Гіпербілірубінемії у новонароджених. Класифікація. Диференційна діагностика. Клініка. Лікування. Профілактика (реферат)

Реферат на тему:

Гіпербілірубінемії у новонароджених. Класифікація. Диференційна
діагностика. Клініка. Лікування. Профілактика

Жовтяниця є один з найбільш розповсюджених симптомів у періоді
новонародженості. Необхідність вивчення жовтяниць новонароджених
обумовлена тим, що:

1) виявляється практично у всіх новонароджених;

2) може бути одним з симптомів різних захворювань у періоді
новонародженості;

3) тяжкість стану новонародженого залежить не тільки від вмісту
білірубіну в сироватці крові, але і від захворювань, при яких вона
реєструється, від супутніх захворювань;

4) підвищення білірубіну вище критичного рівня незалежно від походження
жовтяниці може призвести до інвалідізації або навіть смерті дитини;

5) передбачення виникнення патологічної жовтяниці, знання етіології та
патогенезу, рання діагностика та своєчасне патогенетично обгрунтоване
лікування дозволяє вилікувати дитину або покращити прогноз захворювання.

ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ: Для ранньої дiагностики та лiкування цих станiв
дуже важливо заглибити уявлення про метаболiзм бiлiрубiну у плода та
новонародженого в нормi та патологiі. Початком руйнування гемоглобiну є
розрив альфаметилового зв’язку порфиринового кiльця з наступним
вiдщепленням залiза та утворенням холеглобiну. Це сполучення являє собою
пiгмент жовто-зеленого кольору з вiдкритим тетрапiроловим ланцюгом i
прикрiпленої до неї молекулою глобiну. З холеглобiну при вiдщепленнi
бiлка надалi утворюється бiлiвердин, який вiдновлюється до бiлiрубiну.
При руйнуваннi гемоглобiну залiзо i глобiн використовуються вторинно.
Непрямий бiлiрубiн, що видiляється клiтинами РЕС, в основному надходить
в кров, де при рН 7,4 з’єднується з альбумiнами i частково з альфа-1,
альфа-2 глобулiнами. Утворюється колоїдний розчин-
бiлiрубiно-альбумiновий комплекс ( 1 г бiлку при рН 7,4 може утримати до
15,6 мг бiлiрубiну). З плазми непрямий бiлiрубiн надходить в печiнку, де
кон’югує з глюкуроновою кислотою i видiляється в жовч. Крiм того, з
плазми вiн надходить в iншi органи i системи органiзму. Значна кiлькiсть
його проникає в мiжклiтинну рiдину, в якiй вiн, також як i в плазмi,
знаходиться в зв’язаному з альбумiном станi. Об’єм рiдини i концентрацiя
альбумiну в кровi i мiжклiтиннiй рiдинi приблизно рiвнi. Така ж
рiвновага спостерiгається i в розподiлi бiлiрубiну. Якщо вмiст альбуміну
понижений, як це буває в недоношених дiтей, то вiн не в змозi зв’язати
весь бiлiрубiн. Незв’язаний бiлiрубiн (НБ) бiльш схильний до дифузiї в
тканини i в першу чергу в тканини, якi вмiщують лiпiди
(бiлiрубiнофiльнi). У новонароджених дiтей проникливiсть
гематоенцефалічного бар’єру вище, нiж у дорослих, тому білірубін легше
може проникати в ЦНС. Якщо НБ являє собою нерозчинне у водi сполучення,
то прямий бiлiрубiн (ПБ) добре розчиняється. Розчиннiсть ПБ у водi i
зумовлює виведення його печiнкою та нирками. ПБ не розчиняється в
лiпiдах. Бiосинтез ПБ (бiлiрубiн-дiглюкуронiду) в печiнцi: білірубін, що
утворився в РЕС, не може бути виведений печiнкою, тому що вiн не
розчинний у водi. Тому його видiлення з органiзму повинно попередувати
змiнi фiзико-хiмiчної структури, завдяки чому вiн стає розчинним у водi.
У гепатоцитi до молекули непрямого білірубіну приєднуються 2 молекули
глюкуронової кислоти i утворюється білірубін-дiглюкуронид-сполучення,
яке добре розчинне у водi i дає пряму реакцiю з дiазореактивом. У
новонароджених дiтей в силу тимчасової функцiональної недостатностi
печiнки зв’язування i видiлення білірубіну порушено, чим i пояснюється
наявнiсть в кровi вiльного бiлiрубiну. Білірубін, що утворився у плода,
виводиться з органiзму в основному через плаценту, частково до кiнця
вагiтностi- через печiнку. Білірубін через плаценту проходить у вiльному
стані, тому що сама плацента не може зв’язати його. Виходячи з цього
концентрацiя білірубіну в кровi матерi може бути значно бiльшою, нiж у
плода. Бiльшiсть неонатальних гiпербiлiрубiнемiй супроводжується
пiдвищеним вмiстом незв’язаного білірубіну внаслiдок посиленого його
утворення, порушення екскрецiі або внаслiдок обох причин. При деяких
гіпербiлiрубiнемiях на перший план виступає функцiональна недостатнiсть
печiнки або ураження її паренхими.

Від чого залежить утворення непрямого білірубіну, його негативний вплив
на ЦНС, які фактори мають негативний вплив на процеси його кон’югації:
1) збільшене утворення непрямого білірубіну можливо внаслідок значної
деструкції сенсибілізованих або генетично неповноцінних еритроцитів, їх
зменшеної стійкості в умовах гіпоксії, гіпоглікемії, призначенні великих
доз віт.К, нестачі віт.Е; 2) накопиченню білірубіну сприяє гіпотермія,
збільшення ОЦК (пізня перев’язка пуповини, фетофетальна перфузія),
дегідратація, збільшення гематокритного показника; 3) збільшення
білірубіну відбувається за рахунок крововиливів у шкіру, слизові
оболонки, внутрішні органи внаслідок гіпоксії, пошкодження м’яких
тканин; 4) клінічні спостереження свідчать, що найбільшу небезпеку являє
не загальна концентрація білірубіну у сироватці, а кількість білірубіну,
не зв’язаного з альбуміном; 5) білірубінзв’язуюча здатність плазми крові
зменшується в умовах гіпоальбумінемії, гіпоксії, ацидозу, гіпотермії,
гіперосмолярності, при інфекціях, при введенні екзогенних конкурентів за
зв’язок з альбуміном (антибіотики, сульфаніламіди, кортикостероїди
тощо); 6) головною причиною накопичення непрямого білірубіну є
недостатня активність кон’югаційної функції печінки. Існує залежність за
типом зворотнього зв’язку. Це виявляється у значному збільшенні
непрямого білірубіну при відносно незначному гемолізі при недостатній
кон’югації і мінімальному його накопиченні при достатній кон’югації.

Патогенетично жовтяницi новонароджених можна роздiлити на 5 груп:

I. Пов’язанi з порушенням процесу кон’югацiі білірубіну:
1. Фiзiологiчна. 2. Транзiторна сiмейна гiпербiлiрубiнемiя. 3. З
синдромом Криглера-Найяра. 4. Конституцiйна печiнкова дисфункцiя
Жильберта. 5. Недостатнiсть деяких ферментiв.

II. Пов’язанi з посиленим гемолiзом: 1. Вроджена гемолiтична жовтяниця
Мiнковського-Шоффара. 2. При значному крововиливi. 3. Зумовлена
iнфекцiйними факторами. 4. З вродженою недостатнiстю
глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази. 5. З ерiтроцитолiзом, що зумовлений
тiльцями Гейнца.

III. Пов’язанi з iмунiзацiєю органiзму матерi: 1. Резус-несумiснiсть
кровi матерi i дитини. 2. Несумiснiсть за основними групами системи АВО.
3. Несумiснiсть за другими факторами кровi.

IV. Зумовленi механiчною затримкою жовчi: 1. Вроджена атрезiя жовчних
шляхiв. 2. Здавлення жовчних шляхiв.

V. Зумовленi ураженням паренхiми печiнки: 1. Гепатiт новонародженого (
фетальний гепатiт, що викликаний вiрусом В) 2. Викликаний вiрусом
цитомегалiї, при вроджених токсоплазмозi, лiстерiозi, сепсисi, сифiлiсi.

D

? ?

&

gd? t Концентрацію білірубіну понад 51 мкмоль/л необхідно розцінювати як
патологічну. Після народження дитини концентрація білірубіну в крові
поступово підвищується. Якщо вона становить понад 78-85 мкмоль/л, часто
з’являється незначне жовтяничне забарвлення шкіри. Помірна
гіпербілірубінемія є однією з особливостей періоду новонародженості.
Через 7-8 днів після народження у здорових немовлят ензимна функція
печінки стає активнішою. Цей стан має тісний зв’язок із припиненням
тормозного впливу гормонів плаценти і материнського організму, наявністю
стимулюючої дії токсичного білірубіну на функцію глюкуронілтрансферази,
поліпшенням оксигенації печінки, зі становленням функції ендокринної
системи новонародженого. Важливе значення в гіпербілірубінемії дітей
перших днів життя мають такі моменти: вузькі жовчні протоки, низька
концентрація жовчних кислот. Кишкова екскреція білірубіну протягом
періоду неонатальної адаптації також має свої особливості. У зв’язку з
відсутністю в новонароджених немовлят специфічної мікрофлори, що сприяє
перетворенню прямого білірубіну на стеркобілін, а також за наявності
особливого ферменту В-глюкуронідази стає можливим трансформація його в
непрямий токсичний білірубін. Затримання елімінації меконію протягом 12
годин може спричинити збільшення концентрації непрямого білірубіну в
травному каналі, його реабсорбції і включення в кишково-печінковий цикл,
що збільшує навантаження на відносно низьку ензимну і екскреторну
функцію печінки. Характер і ступінь проникнення білірубіну в
різноманітні тканини організму мають тісний зв’язок з їх афінітетом. У
процесі його розподілення в організмі важливу роль відіграють
васкуляризація тканин, наявність у них значного вмісту фосфоліпідів,
жиру, білків. У перші 2 дні життя дитини білірубін накопичується в
плазмі крові, далі в жировій тканині, котра виконує функцію його
резервуара, на 3-4-й день може проникнути через гематоенцефалічний
бар’єр у ЦНС. Концентрація білірубіну в крові 340-420-540 мкмоль/л є
надто небезпечною. З’єднуючись з структурами нервових кліток, вільний
токсичний білірубін проникає в клітину, негативно впливає на окисне
фосфорилювання, посилює явище гліколізу, змінює синтез білків. Особливий
вплив спрямований на гангліонарні клітини базису мозку, гіпокампа,
мозочка і ядер дна IV шлуночку. За наявності високих концентрацій
білірубіну вони забарвлюються в жовтий колір. Білірубінова енцефалопатія
— найважче ускладнення гіпербілірубінемії. Ядерна жовтяниця — це кінцева
стадія білірубінової енцефалопатії. Розвитку патологічної
гіпербілірубінемії, інтоксикації і енцефалопатії у новонароджених дітей
сприяє низка чинників, а саме: гіпоксія, гіпоглікемія, гіпоальбумінемія,
гіперосмолярність, гіпотермія, дегідратація, інфекція, дисбактеріоз,
порушення фосфоліпідного обміну, ендокринопатія (діабетична фетопатія,
фетальний гіпотиреоз), недоношеність.

КОН’ЮГАЦIЙНА ЖОВТЯНИЦЯ. Зумовлена порушенням процесiв перетворення
непрямого білірубіну. При цiй формi вiдмiчено недостатню активнiсть
ферменту УДФ-глюкоронiлтрансферази, за допомогою якої здiйснюється
перетворення непрямого білірубіну в прямий, в результатi чого в кровi
дитини вiдбувається накопичення непрямого бiлiрубiну при вiдсутностi
посиленого гемолiзу. Ця жовтяниця характеризується вiдсутнiстю
збiльшення печiнки та селезiнки, нормальним вмiстом в кровi ерiтроцитiв,
гемоглобіну, вiльного залiза в плазмi. До цього типу жовтяниць
вiдносяться :

1. Транзиторна жовтяниця. 2. Жовтяниця недоношених. 3. Транзиторна
негемолiтична гiпербiлiрубiнемiя новонароджених. 4. Вроджена гемолiтична
гiпербiлiрубiнемiя з ядерною жовтяницею (Криглера-Найяра).

5. Синдром Жильбера- Мейленграхта. 6. Жовтяниця при гiпертиреозi. 7.
Жовтяниця у дiтей вiд матерiв з цукровим дiабетом. 8. Жовтяниця у дiтей
з обструкцiєю кишечника або пiлоростенозом.

ПЕЧIНКОВА ЖОВТЯНИЦЯ: Зумовлена ураженням паренхiми печiнки внаслiдок
рiзних захворювань, що викликанi бактерiями, вiрусами, простішими. В цих
випадках в кровi пiдвищується рiвень як НБ, так i ПБ. Якщо при цьому
рiвень загального білірубіну перевищує 51-85 мкмоль/л, то установлюється
приблизно постiйне спiввiдношення мiж обома формами білірубіну, причому
рiвень непрямого білірубіну iнодi навiть трохи переважає. Ураження
паренхими печiнки особливо несприятливе для новонароджених в зв’язку з
пониженою функцiональною властивiстю, що зумовлює раннiй розвиток
порушення бiлiрубiнового обмiну.

МЕХАНIЧНА ЖОВТЯНИЦЯ: Зумовлена механiчною затримкою жовчi в
жовчовивiдних протоках в зв’язку з порушенням екскреторної функцiі
печiнки. Характеризується збiльшенням печiнки та селезiнки, накопиченням
в кровi прямого білірубіну, наявнiстю безколiрного стiльця, iнтенсивним
забарвленням сечi. Розвивається при атрезiї жовчних шляхiв, кистi
жовчного протоку, кiльцеподiбнiй пiдшлунковiй залозi, муковiсцидозi,
синдромі згущення жовчі при гемолітичній хворобі новонародженого.

ЛІКУВАННЯ: При наявності жовтяниці проводять лікування, направлене на
виведення білірубіну з організму та підвищення стійкості тканин до
білірубіну — введення 10% розчину глюкози, альбумін, кокарбоксилаза,
вітаміни тощо. Ефективним та поширеним методом при жовтяницях є
світлотерапія. Опромінювання проводять з моменту появи жовтяниці за
допомогою ламп синього та денного світла потужністю 20-40 Вт, кількістю
процедур 6-12 на відстані від дитини 60-75 см. Обов’язково закривають
очі та статеві органи. Методики світлотерапії поділяються на безперервні
та переміжні.Частіше використовується опромінювання безперервно 6 годин
з наступною перервою протягом 2 годин /усього за добу 12 годин/.
Світлотерапія проводиться до зменшення білірубіну до безпечного рівня.
Світло, особливо в діапазоні довжини хвилі від 400 до 500 нм, проникаючи
через шкіру, сприяє перетворенню токсичного білірубіну в нетоксичні
водорозчинні речовини, які виводяться з організму з сечею та
випорожненнями. Ускладненнями при світлотерапії можуть бути: підвищення
температури тіла дитини внаслідок перегрівання, дегідратація, висипки на
шкірі, почастішання випорожнень, синдром “бронзової дитини”. При
лікуванні всіх видів жовтяниць використовують індуктори ферментів, які,
впливаючи на глюкоронілтрансферазну систему печінки, викликають
проліферацію ендоплазматичного ретикулуму, що підсилює синтез жовчних
кислот, які беруть участь в транспорті білірубіну та прискорюють
екскрецію жовчі. Прискорюється метаболізм кортикостероїдів, андрогенів
та інших активних речовин. Це і обумовило застосування фенобарбіталу та
інших індукторів при лікуванні гіпербілірубінемії у новонароджених.
Ефект від їх застосування з’являється не раніше 3-5 доби від початку
лікування. Фенобарбітал при лікуванні жовтяниць призначають з розрахунку
5-10мг/кг маси тіла на добу у три прийома протягом 5-10 днів. При
лікуванні жовтяниць у новонароджених ефективно застосування
ентеросорбентів. Найчастіше використовують ентеросгель з розрахунку 2
г/кг маси тіла на добу (глибоконедоношеним дітям по 1,5г/кг) за 60
хвилин до годування в 20-30 мл кип’яченої води за 3-4 рази; 5% розчин
ентеродезу у 5% розчині глюкози по 5 мл/кг маси тіла на добу в 3-4
прийоми. Застосовуються вуглецеві сорбенти СКН, СУГС, СУМС-1 та інші.

Література

Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов,
И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с.

Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения
ООО.-2001.-63с.

Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск
кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил.

Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ
очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с.

Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у
новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001.

Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та
Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.

Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного /
Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт»,
2005.-262с.

Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк
Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ
„Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та
грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с.

Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных
новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой
С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с.

Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.:
«Издательство БИНОМ»-«Невский Диалект», 2000.

Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное
состояние в норме и при патологии. Киев. «Здоровья», 1989.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *