медицина
Реферат
на тему:
Допомога хворим на соматоформні розлади
Реформування психіатричної допомоги, а саме наближення її до населення,
неможливе тільки у межах існуючих спеціалізованих закладів. Необхідна
інтеграція з іншими медичними закладами, в першу чергу з тими, де
надається первинна медична допомога. Одним з перспективних напрямків
взаємодії психіатричної та загальномедичної служб є організація допомоги
хворим на соматоформні розлади.
Функціональна патологія органів травлення, за даними різних авторів,
зустрічається у 30–70% амбулаторних пацієнтів. При цьому вона займає
третє місце після хронічного соматоформного больового розладу та
синдрому Da Costa і складає 25–36% від загальної кількості соматоформних
розладів [1, 6]. Найбільш відомими формами соматоформних розладів
органів травлення є функціональна диспепсія, пілороспазм і синдром
подразненої кишки. Згідно з МКХ-10 ці форми відносяться до розділу V
«Психічні і поведінкові розлади» та відповідно мають шифри F45.31 —
соматоформна вегетативна дисфункція верхнього відділу травного каналу і
F45.32 — соматоформна вегетативна дисфункція нижнього відділу травного
каналу.
Актуальність цієї проблеми визначається не тільки медичною, але й її
соціальною значущістю. Як правило, хворі на соматоформні розлади,
звертаючись до лікарів-соматологів, піддаються додатковим
лікувально-діагностичним процедурам, вартість яких разом з вартістю
часто неадекватної і малоефективної терапії настільки велика, що
невчасна діагностика цих станів може розглядатися як
соціально-економічна проблема [3]. Більше того, на кожного з таких
хворих витрачається в декілька разів більше часу, ніж на терапевтичних
пацієнтів. У дослідженні, проведеному Б. Любаном-Плоцци (2000),
встановлено, шо особи зі скаргами психосоматичного характеру займають до
50% робочого часу лікаря [2]. Значна частина таких хворих, не отримавши
ефективного лікування в інтерністів амбулаторно, госпіталізується в ті
чи інші терапевтичні стаціонари, зокрема в гастроентерологічні.
Наше обстеження 201 пацієнта гастроентерологічного стаціонару показало,
що депресивні та коморбідні соматоформні розлади були у 62,3% з них. У
той же час такі особи дуже рідко звертаються за допомогою до
лікарів-психіатрів, оскільки «психічно хворими» себе не вважають. Через
існуюче упередження до психіатричних закладів, побоювання стигматизації
населення лікування даної патології може здійснюватися і в закладах
широкого профілю, наприклад у місцевих поліклініках, — але
лікарями-інтерністами, які пройшли спеціалізовану підготовку.
Існуючі складності у терапевтичних підходах багато в чому пов’язані з
особливостями курації даної групи пацієнтів. По-перше, з огляду на
патогенез захворювання, існує необхідність призначення разом із
препаратами, що нормалізують функції органів травлення, психотропних
засобів. По-друге, приймаючи до уваги наявність у таких хворих не тільки
генетично детермінованих особливостей характеру, але й патологічно
сформованих патернів харчувальної поведінки, доцільно включати в
комплекс терапії адекватні психотерапевтичні методики, які б
потенціювали дію медикаментозного лікування.
Надання медичної допомоги пацієнтам з соматоформною вегетативною
дисфункцією органів травлення передбачає можливість лікування або
амбулаторно в умовах місцевої поліклініки, або в так званих
психосоматичних відділеннях. У будь-якому випадку при цьому потрібна
активна участь лікаря-психотерапевта або психіатра у зв’язку з
необхідністю проведення психотерапії чи розширення призначення
психофармакологічних засобів. Наш досвід показує, що процес діагностики
і лікування при соматоформних розладах органів травлення повинен
здійснюватися у чотири етапи.
На першому етапі лікар-інтерніст встановлює діагноз соматоформної
вегетативної дисфункції органів травлення згідно «Римським діагностичним
критеріям» (1992) та критеріями МКХ-10 для рубрик F45.31–32. До
останнього часу це передбачало проведення хворому низки специфічних
діагностичних процедур, таких як іригоскопія або
фіброгастродуоденоскопія та інші, які є досить тривалими та коштовними.
Тому гостро стає питання про створення простої клінічної діагностичної
шкали, яка б дозволила на первинному терапевтичному прийомі поставити
попередній діагноз соматоформного розладу та як можна раніше почати
лікування хворого. Але на сьогодні в нашій країні ще не розроблено
чітких клініко-психологічних критеріїв скринінгової діагностики
соматоформних розладів органів травлення, які б могли бути ефективно
використані лікарями-інтерністами на амбулаторному прийомі. Для
адекватної оцінки стану хворого необхідно зіставити скарги на
гастроінтестинальні негаразди, результати соматичного обстеження з
інтегральною оцінкою психічного стану, особистості пацієнта та стресової
ситуації, що могла стати причиною захворювання. У зв’язку з цим стає
питання про створення таких скринінгових методик. Впровадження в
гастроентерологічну практику доступних психометричних методик дозволить
швидко й адекватно сформулювати діагноз та організувати проведення
адекватної терапії.
На другому етапі, після встановлення діагнозу лікарем-інтерністом, можна
проводити необхідну медикаментозну терапію. Лікування пацієнтів з
соматоформною вегетативною дисфункцією являє собою складну задачу і
потребує комбінованого застосування засобів психофармако- та
соматотропної терапії. Перевага віддається комбінованій терапії із
застосуванням таких класів медикаментозних засобів: спазмолітиків — для
корекції моторної функції травного каналу та купірування алгічного
синдрому; пробіотиків — для нормалізації складу мікрофлори; ферментних
препаратів — для поліпшення процесів всмоктування та ін. Один з
традиційних методів корекції порушень функції органів травлення — це
дієтотерапія.
Вибір психотропного засобу диктується синдромальною структурою
психопатологічних проявів та їх поєднанням з функціональними розладами
травного каналу. При наявності тривожної симптоматики найбільш
ефективними виявляються транквілізатори з додатковою вегетотропною дією,
такі як гідазепам. Ефективними, як правило, можуть бути серотонінергічні
антидепресанти (тіанептин, пароксетин та ін.), до яких при необхідності
додаються прокінетики. Деякі автори відзначають у таких хворих
позитивний комплексний вплив сульпірида не тільки на психопатологічні, а
й на соматичні прояви. Він діє не тільки на тривожно-депресивну
симптоматику, а й зменшує важкість абдоміналгій. Однак сульпірид показав
низьку ефективність, порівняно з тіанептином, при запорах [5, 6]. Щодо
явищ метеоризму та спазму товстої кишки, то вони скоріше зникають на
фоні застосування соматотропних засобів, які входять до складу базисної
терапії. Фармакотерапію завжди слід поєднувати з проведенням тієї чи
іншої психотерапії. Найбільш успішно лікар-інтерніст може застосовувати
раціональну та так звану потенційовану психотерапію.
Якщо на фоні комплексної медикаментозної терапії не настає значного
покращання, то на третьому етапі до лікаря-інтерніста приєднується
психотерапевт. Серед найбільш перспективних психотерапевтичних методик
лікування при пограничних психічних розладах, у тому числі й
соматоформних, сьогодні вважається когнітивно-біхевіоральна терапія.
Висока ефективність і специфічність даного виду психотерапії для
корекції емоційних розладів підтверджена численними дослідженнями [4].
N. Talley et al. (1996) вважають, що успіх застосування
когнітивно-біхевіоральної методики багато у чому визначається впливом на
одну з головних патогенетичних ланок формування соматоформних розладів —
підвищену збуджуваність вегетативної нервової системи з вибірковою
увагою до тілесних функцій та уникаючою поведінкою [7]. Когнітивна
терапія спрямована на перебудову дисфункціонального мислення, що
стимулює негативні емоції, руйнацію несприятливих стереотипів
спілкування [4] Вона допомагає забезпечувати адекватний контроль емоцій
не за рахунок їхнього придушення, а шляхом оптимальної саморегуляції.
Біхевіоральна психотерапія безпосередньо спрямована на подолання
пасивності, реакції уникнення та вегетативної дисфункції. В останні роки
значно підвищився інтерес дослідників і психотерапевтів-практиків до
проблеми підбору найбільш ефективних та найменш тривалих методів
психотерапії [4, 7]. Таким чином, актуальним є питання створення
короткочасної, економічної та ефективної психотерапії хворих на
соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення.
При низькій ефективності амбулаторної терапії хворих із соматоформними
розладами органів травлення на четвертому етапі рекомендується лікування
в умовах спеціалізованого стаціонару. Це можуть бути як відділення
пограничних станів, так і так звані психосоматичні відділення, де
пацієнтам буде надаватися комплексне соматотропне, психофармакотропне і
психотерапевтичне лікування.
Наприкінці слід підкреслити, що проблеми терапії хворих соматоформною
вегетативною дисфункцією органів травлення зумовлені, з одного боку,
стійкістю соматовегетативних розладів, а з іншого — складністю
механізмів їх розвитку. Це можна розуміти як процес переходу емоційних
переживань через складну систему вегетативних порушень у соматичні
симптоми. Серед цих проблем треба визначити три основних. По-перше, це
необхідність правильної та швидкої діагностики даних розладів. По-друге,
це комплексне соматотропне, психотропне та психотерапевтичне лікування,
контроль за яким повинен здійснюватися як лікарем-інтерністом, так і
психіатром. По-третє, це необхідність зниження собівартості лікування.
Результати сучасних досліджень свідчать про наявність у пацієнтів з
соматоформними розладами значних несприятливих економічних наслідків,
пов’язаних із неадекватним наданням їм медичної допомоги [6].
Комплаенс (від англ. compliance — згода, поступливість, догідливість) —
поняття, яке все частіше зустрічається на шпальтах медичної преси [1, 3,
7]. У медичному розумінні під комплаенсом розуміють готовність, бажання,
внутрішній обов’язок пацієнта виконувати призначення лікаря. Стосується
він, в основному, питань оцінки якості медикаментозного лікування
хворих: при прийнятних результатах йдеться про позитивний комплаенс, а
за відсутності даного ефекту — про недостатній або негативний. Терапія
хронічних захворювань органів травлення в останній час невпинно
поповнюється як новими лікарськими засобами, так і залученням до її схем
уже відомих препаратів. У зв’язку з цим і дотепер існують певна
неузгодженість та серйозні протиріччя в лікуванні хронічних захворювань
органів травлення (виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки,
хронічного панкреатиту, хронічного холециститу, гастроезофагеальної
рефлюксної хвороби тощо). Захворюваність системи органів травлення
невпинно зростає [1]. Проблема має важливе соціально-економічне
значення, так як у значної частини населення дана патологія розвивається
у найбільш працездатному віці. Негативний комплаенс призводить до
збільшення частоти рецидивів захворювання, значної тривалості останніх,
і як наслідок — до збільшення ускладнених форм (перфорації, пенетрації,
кровотечі тощо), гнійно-септичних ускладнень (абсцес, флегмона,
перитоніт тощо). Внаслідок цього хворі вимушені певний час перебувати на
лікарняному листку, а частина прооперованих пацієнтів навіть на тривалий
період втрачає працездатність після об’ємних втручань, виконаних з
приводу ускладнень хвороби. Невиконання призначень лікаря та розвиток
гнійно-септичних ускладнень спричиняє 125 000 летальних випадків щорічно
та зумовлює 10–25 % усіх госпіталізацій в США [8]. При цьому негативний
комплаенс зумовлює персистенцію або рецидив інфекції, більш тяжкий
перебіг інфекційного процесу, збільшення вартості лікування, повторну
госпіталізацію, виникнення резистентних штамів мікроорганізмів.
Простежимо основні чинники негативного комплаенсу та спробуємо намітити
можливі шляхи вирішення даної проблеми. Однією з головних причин
незадовільних результатів лікування є недотримання хворими призначень
лікаря, і в цьому слід виділити два фактори — власне хворий і клініцист.
Якісно лікуються, сумлінно проходять профогляди цілеспрямовані на
перспективу пізнання, духовного збагачення або кар’єри особи. Домінуючим
аспектом для них є піклування про сім’ю, оточуючих їх людей. Такі
пацієнти добре усвідомлюють, що для досягнення цих завдань вони повинні
бути здоровими, вихованими на традиціях поваги до суспільства, а також
самоповаги. Однак ці самі причини в залежності від складу характеру
певної особи можуть викликати парадоксальну реакцію, коли заради
досягнення певної мети людина стає одержимою ідеєю, нехтуючи при цьому
власним здоров’ям, відмовляючись від лікування. Некритично ставляться до
свого здоров’я і асоціальні типи населення (особи без визначеного
соціального статусу, алкоголіки, наркомани).
“Інтерес” хворого до медикаментозного лікування також залежить від форми
випуску лікарського засобу, кількості препаратів на один прийом,
кратності прийому останніх, складності схеми терапії, її тривалості
тощо. Парентеральні препарати вводяться в стаціонарі (у тому числі й
денному) ін’єкційним шляхом або крапельно, що дозволяє провести
повноцінний курс терапії, винятком є випадки індивідуальної
непереносимості хворим окремих складових розчину. Набагато складнішою є
ситуація з прийомом пероральних форм лікарських засобів (пігулок,
розчинів). Досить незручним є прийом кількох форм лікарських препаратів,
наприклад, таблеток та гелю тощо.
Значення також має кількість медикаментозних засобів на один прийом.
Нерідко хворий “забуває” випити одну з таблеток або пропускає один або
кілька прийомів препаратів. Чим більша частота прийомів лікарських
препаратів, тим складніше хворому дотримуватися призначень лікаря
(особливо у нічний час). “Сумлінні” пацієнти в залежності від режиму
прийому препаратів складають 20–82 %, однак 50 % лікарських призначень
виконується некоректно [8, 9]. За літературними даними [4–6] повністю
виконують усі призначення лікаря 34 % хворих, частину призначень — 33 %,
зовсім не виконують призначення 33 % пацієнтів. Позитивний комплаенс
досягається при однократному прийомі препарату (протягом доби) в 79,6 %
випадків, при двократному — в 68 %, при трикратному — в 37,7 % випадків
[5].
Схеми терапії хронічних захворювань травного тракту включають препарати
з різною фармакокінетикою. Так, антисекреторний ефект блокаторів
протонної помпи при лікуванні гастродуоденальної виразки триває 12–24
год., блокаторів Н2-рецепторів гістаміну — 12 год., антацидів — 6 год.
тощо. Час вживання різних препаратів відносно прийому їжі нерідко не
співпадає. Так, гастрокінетики та цитопротектори приймають за 30 хвилин
до прийому їжі, блокатори Н2-рецепторів гістаміну — безпосередньо перед
її прийомом, ферменти та спазмолітики — до або під час прийому,
гепатопротектори — під час та після прийому, антациди — через 1,5 год.
після прийому їжі тощо. Крім того, препарати, які входять до схем
терапії, мають свою індивідуальну максимальну тривалість лікування, що
ускладнює їх комплексний прийом. Так, препарати вісмуту не рекомендують
вживати більше 8 тижнів внаслідок небезпеки вісмутової інтоксикації.
Тривалість антисекреторної терапії блокаторами Н2-рецепторів гістаміну
та протонної помпи (понад 6 місяців) регламентується розвитком
рефрактерності до цих препаратів, можливою стимуляцією (ранітидін)
процесів проліферації (розвиток виразкових стенозів), виникненням
процесів атрофії та клітинних мутацій (омепразол). Тривалий курс
медикаментозної терапії (місяць і більше) може бути самостійно
припинений або “скорочений” хворим після досягнення позитивної динаміки
у перебігу захворювання або за відсутності швидкого очікуваного ефекту
від лікування.
Важлива роль лікаря при призначенні тривалого курсу терапії, а також при
використанні великої кількості препаратів полягає у детальному поясненні
хворому необхідності саме такого лікування, його перспектив та можливих
наслідків при самостійному припиненні. Це можливо тільки з урахуванням
особливостей характеру, психоемоційного стану хворого, роду діяльності
та ритму роботи пацієнта, його способу життя і навіть звичок. Важливим є
особистий контакт лікаря з хворим, довіра пацієнта, авторитет
клініциста, його компетентність у даній галузі.
Великої шкоди формуванню позитивного комплаенсу завдає призначення
“зайвих” медикаментозних препаратів, які не діють на патогенетичні ланки
захворювання та не відповідають вимогам доказової медицини. Такі засоби
лікарі, як правило, призначають внаслідок їх фінансової зацікавленості
окремими фармацевтичними компаніями, нерідко не замислюючись про
негативні наслідки цих препаратів та протипоказань до їх застосування в
конкретних випадках.
У патогенетичному лікуванні хронічних захворювань органів травлення
спостерігається повний відхід від монотерапії. І в даному випадку
важливого значення набувають комбіновані лікарські засоби, що
випускаються в одному блістері, або композити, що входять до складу
таблетки або розчинної форми препарату. Як правило, такі форми
лікарських засобів хворі приймають регулярно та проходять повний курс
терапії. До недоліків комбінованих препаратів слід віднести низку
побічних реакцій, яка виникає на фоні їх прийому внаслідок неможливості
зниження дози одного з компонентів лікарського засобу. І в даному
випадку важливим завданням клініциста є попередження розвитку побічних
реакцій, їх вчасне виявлення та усунення. Часто лікарю доводиться
відміняти прийом певного препарату через нездатність визначити, на який
саме компонент виникла побічна дія.
Досить серйозною причиною формування низького лікувального комплаенсу є
власне менталітет лікарського персоналу. Загальноприйняті підходи до
медикаментозного лікування тих чи інших захворювань травного тракту
періодично переглядаються. Однак ряд спеціалістів консервативно
ставиться до таких новацій, не хоче замінювати відпрацьовані та
перевірені багаторічним досвідом лікування хворих схеми терапії (часто
малоефективні та застарілі) новими, більш прогресивними методиками у
зв’язку з недостатньою обізнаністю з новітніми досягненнями медицини.
Однак існує й інша, протилежна зазначеній, проблема, коли призначення
нових схем медикаментозної терапії нав’язується директивним шляхом,
виконується за шаблоном або як данина “моді”. При цьому не враховуються
особливості даного регіону, вік хворих, нерідко відсутні чіткі показання
для призначення даних препаратів. Наприклад, у консервативному лікуванні
виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки широко застосовуються схеми
антибактеріальної терапії з метою ерадикації одного з чинників виразки —
бактерії Helicobacter pylori, запропоновані Маастрихтськими консенсусами
(1996, 2000 рр.). Налякані проблемою глобальності хелікобактеріозу хворі
на патологію травного тракту приймали ерадикуючу терапію за власним
бажанням, попередньо не обстежуючись на наявність мікроорганізму в
шлунку. Це призвело до розвитку резистентних до антибіотиків штамів
Helicobacter pylori, постерадикаційного синдрому, спричинювало зараження
раніше неінфікованих хворих. У зв’язку з цим відбувся перегляд показань
до проведення ерадикуючої терапії, а в постанові Маастрихтського
консенсусу-2 (2000 р.) зазначено, що антибактеріальна терапія за
бажанням пацієнта можлива тільки після консультації гастроентеролога.
Наші власні дані свідчать, що роль Helicobacter pylori у патогенезі
виразкової хвороби шлунка дещо перебільшена — частота виявлення
мікроорганізму при виразках шлунка 1-го типу за Джонсоном не
перевищувала 40 % (проти 60 % за даними літератури) [3]. Згідно з даними
Г. Д. Фадеєнко (2004), частота хелікобактер негативних виразок шлунка та
12-палої кишки за останні роки становила в Україні близько 40 %, що
підтверджує хибність позиції щодо проведення масового антибактеріального
лікування хворих на дану недугу.
І ще одним не менш важливим аспектом негативного комплаенсу є
неможливість хворого вживати призначені лікарем медикаментозні засоби з
економічних причин. Так, сучасна схема противиразкового лікування при
гастродуоденальній виразці потребує значних фінансових витрат. На жаль,
значне збільшення захворюваності на виразкову хворобу за останнє
десятиріччя перевищує зростання платіжної спроможності населення нашої
країни. Це, в свою чергу, призводить до вимушеного припинення хворим
призначеного курсу консервативного лікування, переходом до фітотерапії,
методів нетрадиційної медицини як альтернативи медикаментозному
лікуванню. Частина хворих проходить медикаментозне лікування, приймаючи
препарати-генерики, які значно привабливіші щодо їх вартості, однак
мають низький терапевтичний ефект.
Поняття позитивного лікувального комплаенсу стосується не тільки методів
медикаментозної терапії, а й хірургічного лікування хворих. Наприклад,
виявлення у хворого хронічного калькульозного холециститу є абсолютним
показанням до оперативного втручання. Спроби лікувати такого хворого
консервативним шляхом, у тому числі застосовуючи препарати урсо- та
хемодезоксихолієвої кислоти, уже є негативним комплаенсом. Внаслідок
такого “лікування” виникає небезпека загострення хвороби з розвитком
деструктивних форм холециститу та його ускладнень (механічної жовтяниці,
хронічного панкреатиту тощо). Оперативне втручання в даному випадку, як
правило, буває більш складним, травматичним та об’ємним, а
післяопераційний період перебігає на фоні серйозних морфологічних та
функціональних розладів з боку органів, пов’язаних з жовчовивідною
системою фізіологічно та анатомічно.
Резюмуючи зазначене вище, наведемо результати власних досліджень. На
кафедрі госпітальної хірургії № 1 Національного медичного університету
ім. О. О. Богомольця з 1988 по 2004 рр. лікувався 1071 хворий на
ускладнену виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки. Було прооперовано
870 (81,2 %) хворих. Пріоритетним у хірургічному лікуванні хворих з
гастродуоденальними виразками був органозберігаючий підхід без виконання
ваготомії. Згідно з сучасною концепцією патогенезу, при ускладнених
кровотечею, стенозом, перфорацією пілородуоденальних виразках видаляли
морфологічний субстрат виразки, відновлювали прохідність
гастродуоденального переходу (дуодено- або гастродуоденопластика) (506
хворих). З метою зниження кислотної продукції у ранньому
післяопераційному періоді хворим призначали курс протирецидивного
медикаментозного лікування, який включав сучасні схеми антисекреторної
терапії та, за показаннями, антихелікобактерну терапію. Однак 17 %
хворих, яким було радикально видалено виразку, пройшли неповний курс
медикаментозного лікування, а 8 % — взагалі відмовилися від будь-якого
прийому протирецидивних препаратів з різних причин.
Аналізуючи результати хірургічного лікування ускладнених
гастродуоденальних виразок протягом 5 років, було встановлено, що
найкращими вони були у хворих, яким було видалено морфологічний субстрат
виразки та проведено курс протирецидивного медикаментозного лікування
(позитивний комплаенс) — рецидивна виразка виникла в 4 % випадків. Після
нерегулярного прийому протирецидивних препаратів (недостатній комплаенс)
зазначене ускладнення спостерігалося у 15 % хворих. Найгіршими були
результати у хворих, які відмовилися від будь-якого консервативного
лікування (негативний комплаенс) — Visick IV склав 30 %.
Нами також було проаналізовано строки тимчасової втрати працездатності у
хворих зазначених груп. Слід зазначити, що терміни перебування у
хірургічному стаціонарі хворих з різними видами комплаенсу суттєво не
відрізнялися між собою — (11,2 ё 0,18 ліжко-днів) (p > 0,05). При
відмові від консервативного лікування хворі приступали до роботи навіть
раніше, ніж при проведенні повноцінного лікування. Однак загальна
тимчасова непрацездатність при виконанні пілорокорегуючих та
пілорозберігаючих втручань без ваготомії при позитивному лікувальному
комплаенсі становила 30 ё 0,3 днів, тоді як нерегулярний прийом
протирецидивних препаратів призвів до збільшення строків
непрацездатності до 60 ё 0,2 днів, а негативний комплаенс — до 107,1 ё
0,15 днів (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
