Білково — енергетичне забезпечення новонароджених з перинатальною патологією (реферат)

Реферат на тему:

Білково — енергетичне забезпечення новонароджених з перинатальною
патологією

Після народження активується основний шлях забезпечення організму
енергією – аеробне окислення глюкози. Ендогенним джерелом енергії стає
фосфороліз глікогену, далі активується катаболізм ліпідів, а з 2-го
тижня життя – глюконеогенез на фоні активного ліполізу бурої жирової
тканини. Необхідно відмітити, що за останні 14 тижнів проходить основне
накопичення живильних речовин, які необхідні для подальшої адаптації
дитини до позаутробного життя. Глікоген починає вироблятися з 9-ого
тижня гестації. На ранніх етапах він накопичується у легенях та
серцевому м’язі, а впродовж третього триместру – у печінці та скелетних
м’язах. На швидкість накопичення глікогену негативно впливають
голодування матері, плацентарна недостатність, багатоплідна вагітність.
Активація ферментів глюконеогенезу проходить під впливом гормонів
(глюкагону, катехоламінів), триває до 2 тижнів після народження та не
залежить від гестаційного віку.

Біологічне значення білків у процесах адаптації дитини до нових умов
життя визначається їх чисельними функціями в організмі. На накопичення
білка в недоношених новонароджених впливають різноманітні фактори:
нутритивні, фізіологічні, ендокринні, патологічні. Засвоєння білка
умовно здоровою недоношеною дитиною з гестаційним віком 26-35 тижнів
складає приблизно 70%, а інші 30% піддаються оксидації та секреції. Чим
менший гестаційний вік дитини, тим більш активний білковий обмін у
перерахунку на одиницю маси тіла. Максимальне споживання білків
проходить на 32-му тижні гестації. Вміст білка та білкових фракцій в
новонароджених залежить від стану матері під час вагітності. У ранньому
неонатальному періоді у глибоконедоношених дітей при зниженому рівні
білка та амінокислот проходить зниження вмісту інсуліну та білків, які
приймають участь в транспорті глюкози на рівні клітинної мембрани. Це
призводить до внутрішньоклітинного дефіциту енергії, що зумовлено
залежністю секреції інсуліну та інсуліноподібних факторів росту від
концентрації амінокислот (аргініну, лейцину).

Відразу після народження катаболізм вуглеводів, який характерний для
плода, змінюється катаболізмом ліпідів. Чим менший вік дитини, тим
більший ступінь використання ліпідів як енергетичного матеріалу. Основну
роль у стимуляції ліполізу у перші години життя відіграють
адренокортикотропний гормон плода та адреналін. Важливим депо енергії в
організмі є жирова тканина, яка у дітей має свої особливості: біла
жирова тканина з’являється у плода на 6-му місяці, а бура (гормональна)
жирова тканина — вже на ранніх етапах розвитку. Джерелом енергії остання
стає лише після народження дитини, коли різко зростають потреби в
енергозабезпеченні. Накопичення жирової тканини у плода проходить
переважно за рахунок синтезу ліпідів власно плодом, оскільки перехід
ліпідів через плаценту обмежений. До кінця внутрішньоутробного розвитку
запаси триацилгліцеролів зростають, особливо впродовж останніх 2-3
місяців. Недоношені діти народжуються зі значним дефіцитом жирів, вони
не здатні синтезувати деякі необхідні жирні кислоти з доступних
попередників.

У плода ліпіди використовуються в основному як пластичний матеріал і
мало — на енергетичні потреби. Вони відіграють важливу роль у
функціонуванні мембран, за допомогою яких здійснює складну діяльність
ЦНС. Найбільш високим вмістом ліпідів характеризуються мієлінові
оболонки. У недоношених дітей тяжкі гіпоксично-ішемічні пошкодження
мозку корелюють зі слабким ступенем мієлінізації та більш вираженими
неврологічними порушеннями в майбутньому. Крім того, ліпіди є необхідним
субстратом для синтезу фосфоліпідів (складових сурфактанту),
простогландинів, лейкотриєнів.

Дані про зміну активності ферментів у процесі росту дитини обмежені, а
іноді протилежні. З віком збільшується активність ферментів
фосфорилюючого та вільного окислення, збільшується вміст аденінових та
флавінових нуклеотидів у тканинах, що вказує на інтенсифікацію
окислювально-відновлювальних процесів у тканинах. Активність ферментів
найбільш інтенсивно збільшується у печінці. На ранніх етапах
постнатального життя активність багатьох ферментів знижується, у тому
числі тих, які пов’язані зі специфічними особливостями обміну речовин,
розвитком тканин в антенатальному періоді (ДНК-полімерази, ферментів
гліколізу, пентозофосфатного циклу окислення глюкози). Надзвичайно
низька у новонароджених дітей активність ферментів глюконеогенезу.
Висока активність деяких ферментів у крові новонароджених може бути
зумовлена підвищеною проникливістю клітинних мембран.

Парентеральне живлення — це внутрішньовенне введення живильних
речовинвин білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин,
необхідних для задоволення метаболічних потреб і росту новонародженого.
Парентеральне живлення — особлива форма підтримуючої інфузійної терапії,
яка усуває невідповідність між добовою необхідністю в енергетичних і
пластичних матеріалах і можливістю їх отримання ентеральним шляхом.

Парентеральне живлення призначають тим новонародженим, які з деяких
причин не можуть отримувати ентеральне харчування зовсім або отримують
його в обмеженій кількості. Введення харчових речовин безпосередньо в
кровообіг, обминаючи травний тракт, безумовно нефізіологічне для
організму, оскільки при цьому не задіяні всі захисні та бар’єрні
механізми. Повне парентеральне живлення передбачає поповнення всіх
необхідних для життєдіяльності організму речовин. Часткове
парентеральне живлення застосовується для поповнення частини харчових
компонентів таким чином, щоб їх сумарне введення до організму
(парентеральне й ентаральне) відповідало добовій потребі.

У неонатологічній практиці парентеральне живлення починають
застосовувати після 72 — 96 год життя коли настає певна стабілізація
водно-електролітного обміну, і спостерігають індивідуальну
неспроможність до ентерального живлення.

Основними показниками до проведення парентерального живлення
новонароджених є:

1. Синдром респіраторного розладу (дистрес-синдром і бронхолегенева
дисплазія).

2. Виходжування новонароджених з дуже низькою масою тіла при
народженні, враховуючи малий функціональний об’єм шлунка, незрілість
органів травлення та наявність інших ознак незрілості.

3. Захворювання і вади розвитку органів травлення (некротизуючий
ентероколіт, стійкий пронос, синдром мальабсорбції, атрезія, стеноз
кишок на різному рівні, синдром короткої кишки, омфалоцеле, мальротація,
меконіальний ілеус, трахеостравохідна нориця).

4. Тривале лікування новонароджених, які перебувають у тяжкому стані
внаслідок коми, гострої ниркової недостатності, перитоніту, тяжких
уражень центральної нервової системи з порушенням ковтального і
кашльового рефлексів, у ранній післяопераційний період.

Обов’язковою передумовою проведення парентерального живлення відновлення
об’єму і складу циркулюючої крові (усунення гіповолемії), корекція
гострих порушень водно-мінерального обміну, КОС і нормалізація
мікроциркуляції.

Алгоритм добової програми парентерального живлення:

1. Визначити показання до парентерального живлення, його варіант (повне
або часткове) і потрібну тривалість.

2. Обрати метод (систему) парентерального живлення. У застосуванні
скандинавської системи (методу збалансованого парентерального живлення)
енергетичними субстратами є глюкоза і жирові емульсії. Якщо
застосовується система гіпераліментації, енергетичним субстратом є
концентровані розчини глюкози.

3. Розрахувати загальний об’єм рідини, необхідний дитині на добу.

4. Визначити шляхи забезпечення добової потреби в електролітах,
вітамінах мікроелементах, враховуючи можливі дефіцити.

5. Розрахувати потреби в білку і визначити необхідний об’єм лікарських
препаратів, які є джерелами азоту.

6. Розрахувати об’єм рідини, потрібний для введення препаратів, які є
джерелами енергії. Для цього від об’єму рідини, необхідної дитині
протягом доби, віднімають об’єми розчинів, що містять електроліти,
мікроелементи, амінокислоти, а також об’єми препаратів спеціального
призначення (кров, плазма).

7. Визначити шляхи, послідовність і швидкість уведення.

8. Здійснити контроль проведення парентерального живлення, профілактику
і лікування можливих ускладнень.

Компоненти парентерального живлення. До компонентів
парентерального живлення належать рідина, вуглеводи, електроліти, білки,
ліпіди, вітаміни, мікроелементи. Кількість кожного з перелічених
інгредієнтів визначається ндивідуально, враховуючи масу тіла,
гестаційний вік, загальний стан і результати лабораторного моніторингу.

Енергетичні добові потреби недоношеного новонародженого становлять
440-502 кДж/кг (105 — 120 ккал/кг), у доношеного — 461 кДж/кг (110
ккал/кг) (при ентеральному харчуванні). У разі проведення
парентерального живлення потреба в енергетичних матеріалах знижується на
20 % і становить близько 356- 419 кДж/кг (85 — 100 ккал/кг). Цей рівень
можна, наприклад, забезпечити призначенням на добу 75 мл/кг 25 % розчину
глюкози, 2,5 г/кг розчину амінокислот, 3 г/кг розчину ліпідів, які
вводять у вену.

Зниження енергетичних потреб при парентеральному живленні пов’язане з
повним засвоєнням жирів і вуглеводів, відсутністю енерговитрат на їх
всмоктування, а також з обмеженням рухової активності хворої дитини.

Коливання енергетичних потреб пов’язане з індивідуальними особливостями
організму. Потреби в енергетичних субстратах збільшуються внаслідок
перебування в холодному середовищі, гарячки, збільшення маси тіла в
хворого з гіпотрофією, а також при опіках, травмах, септичних
захворюваннях. У цілому енергетичні потреби дітей, що перебувають на
парентеральному живленні, меншені на 10 — 15 %.

Рідина. Звичайно початкова добова кількість рідини при парентеральному
харчуванні новонароджених становить 80 — 100 мл/кг. Надалі ця кількість
може щодобово постійно збільшуватись на 10 мл/кг, враховуючи динаміку
маси тіла, діурезу і відносної густини сечі, до 150 мл/кг. Об’єм рідини,
яка вводиться, збільшується за наявності патологічних втрат (пронос,
зригування, перебування під тепловим опроміненням, лікування світлом).
Найчутливішими до перевантаження рідиною є новонароджені з синдромом
респіраторного розладу, бронхолегеневою дисплазією, персистуючою
артеріальною протокою, недодостатністю нирок. Збільшення маси тіла понад
20 г/кг за добу у таких дітей ймовірно свідчить про затримку рідини.
Слід враховувати, що в нормі відносна густина сечі становить 1004 —
1012, рівень її утворення — 1 — 3 мл/кг/год. Зцінюючи кількість
одержаної новонародженим рідини, враховують об’єм усіх препаратів,
використаних для парентерального живлення.

2ності організму, яку оцінюють вмістом глюкози в крові і сечі. Завдання
полягає в забезпеченні енергетичних потреб новонародженого без значного
ризику розвитку гіперглікемії, гіперосмолярності, осмотичного діурезу і
зневоднення. Якщо використовується центральний катетер, концентрація
глюкози може бути збільшена до 25 %, при периферійному доступі до вени
концентрація не повинна перевищувати 12,5 %, аби пошкодити прилеглі до
вени тканини.

Максимальна швидкість введення глюкози лімітована існуванням «ниркового
бар’єру», її концентрацією в плазмі крові і залежністю утилізації її від
інсуліну. Відповідно її слід вводити зі швидкістю, яка б не перевищувала
0,6 -0,8 г/кг/год.

Електроліти. Натрій, калій, хлориди, кальцій, магній і фосфати вводить
урахуванням добової потреби і результатів лабораторних досліджень.
Розраховуючи потрібну дозу, беруть до уваги вміст відповідного
електроліту в усіх без винятку препаратах, які призначають хворому.

Натрій є основним позаклітинним іоном. Добова потреба в ньому становить
2 — З ммоль/кг. У новонароджених, що народилися з дуже низькою масою
тіла внаслідок тубулярної незрілості і надмірних ниркових утрат добова
потреба збільшується до 5 — 10 ммоль/кг. Індивідуальна потреба в цих
випадках визначається на підставі даних моніторингу вмісту електролітів
у крові. Цю тактику використовують також щодо новонароджених із
недостатністю серця, гострою недостатністю нирок і в разі застосування
сечогінних засобів. У недоношених новонароджених із персистуючим
метаболічним ацидозом (при ниркових утратах) до 50 % потреби в натрії
можна компенсувати введенням натрію гідрокарбонату.

Калій є основним внутрішньоклітинним іоном, концентрація якого в плазу
крові залежить від КОС і тому лише опосередковано відображає його
загальні запаси в організмі. Добова потреба становить 2 ммоль/кг, вона
може зменшуватися в разі недостатності продукції сечі і збільшуватися
при використанні сечогінних засобів.

Хлориди — переважно позаклітинні аніони, проте секреторні клітини
шлунка, які продукують хлоридну кислоту, також містять досить значну їх
кількість Основним наслідком дефіциту чи надлишку хлоридів є порушення
КОС. Добо ва потреба становить 2 — 4 — 6 ммоль/кг. Ця кількість звичайно
забезпечується автоматично як додатковий ефект від використання для
парентеральною живлення натрію хлориду і калію хлориду.

Практично всі основні запаси кальцію містяться в кістках. Приблизно 50%
загальної кількості кальцію в плазмі крові зв’язано з білками. Унаслідок
цього важливий у клінічному плані рівень іонізованого кальцію може
перебувати у межах норми навіть у разі зниження його загального вмісту в
плазмі крові. Добова потреба в кальції становить 0,25 ммоль/кг; 1 ммоль
кальцію міститься в 4.5 мл 10% розчину кальцію глюконату. Потреба в
кальції може збільшуватись азі призначення сечогінних засобів
новонародженим, які зазнали тяжкої асфіксії, а також народженим від
хворих на цукровий діабет матерів.

Магній фіксований переважно в кістках (60 %), решта запасів локалізована
внутрішньоклітинно. Концентрація магнію в плазмі крові недостатньо
відображає його загальний баланс в організмі внаслідок низького рівня
метаболізму. Проте одним із основних завдань парентерального живлення є
підтримання нормальної концентрації магнію. Добова потреба в ньому
становить близько 0,25 ммоль/кг; 1 ммоль магнію міститься в 1 мл 25 %
розчину магнію сульфату. Рівень магнію в сироватці крові може бути надто
високим у новонароджених, матері яких приймали препарати магнію в
зв’язку з артеріальною гіпертензією і прееклампсією.

Фосфат особливо потрібний для кісткової тканини і відіграє важливу роль
у процесах енергетичного обміну, транспортування кисню, окисного
фосфорилювання. Добова потреба становить 40 — 60 мг/кг і може бути
забезпечена за допо-югою розчину однозаміщеного калію фосфату.

Білки. Для парентерального живлення як білковий компонент використовуть
розчини амінокислот (наприклад, 4 % розчин альвезину, 6 % розчин
трофоміну). Енергетична цінність препаратів — 17 кДж (4 ккал) на 1 г
амінокислот; початкова добова доза — 0,5 г/кг. Дозу щодобово підвищують
на 0,5 г/кг під контролем вмісту аміаку. Максимальна добова доза
амінокислот — 2,5 — 3г/кг. Для зменшення ризику несприятливого впливу
парентерального живлення на печінку потрібно дотримуватись оптимального
співвідношення білкових і небілкових енергетичних джерел. Відомо, що на
2,5 г синтетичних амінокислот має припадати не менше 100 небілкових
калорій. Найвища концентрація розмінів амінокислот при введенні у
периферійні судини не повинна перевищувати 2 %, а в центральні судини —
3 %. Зниження концентрації базового розчину амінокислот досягають шляхом
змішування з розчинами глюкози й електролітів. Швидкість уведення
лімітується темпами утилізації глюкози. У хворих з недостатністю нирок
добова доза амінокислот не повинна перевищувати 1 г/кг за умови
ретельного моніторингу за рівнем аміаку, електролітів і КОС. Швидкість
уведення білкових компонентів парентерального живлення не повинна
перевищувати 0,2 г/кг/год.

Ліпіди. Препарати, що є джерелом жирних кислот, мають найбільшу
енергетичну цінність порівняно з іншими компонентами парентерального
живлення. Вони є дрібнодисперсними, стійкими при зберіганні емульсіями.
Найпоширеніші препарати є 10 % і 20 % розчини інтраліпіду і ліпофундину.
Перевагу віддають 20 % розчину інтраліпіду, в 1 мл якого міститься 8 кДж
(2 ккал). Основними жирними кислотами емульсії є ліпоєва (54 %),
олеїнова (26 %), пальмітинова (9 %) і лінолева (8 %). Сировина для
одержання жиру цієї емульсії — соєва олія, емульгатори — фосфоліпіди
яєчного жовтка, дисперсне середовище — водні розчини гліцеролу. Високий
ступінь емульгування та ізотонічність препарату в разі дотримання
належних умов зберігання і техніки зведення надійно запобігають емболії
і флебіту.

Інтраліпід не змішують з основним розчином для парентерального живлення,
а вводять окремо одночасно із ним за допомогою У-подібного з’єднувача в
центральну або периферійну вену. Перед уведенням жирової емульсії
важливо переконатися, що рівень тригліцеридів у плазмі новонародженого
нормальний. Початкова добова доза 20 % розчину інтраліпіду становить 0,5
г/кг (2,5 мл/кг за добу). Дозу щодоби збільшують на 0,5 г/кг, рівень
тригліцеридів крові слід контролювати через день, тобто після кожного
додатково призначеного 1 г жиру. Середня добова доза жирової емульсії —2
г/кг, максимальна — 3 г/кг. Швидкість уведення інтраліпіду — 0,5/год,
якщо добова доза препарату не перевищує 12 мл. І навпаки, загальну дозу
ліпідів уводять шляхом постійного вливання протягом 24 год; швидкість
інфузії не повинна перевищувати 0,25 — 0,5 г/кг за год. Щоб забезпечити
потребу в есенціальних жирних кислотах (лінолен арахідоновій), достатньо
вводити 0,5 г/кг 20 % розчину інтраліпіду 1 — 2 рази на тиждень.

Дозу інтраліпіду слід зменшувати в разі введення його новонародженим із
сепсисом, синдромом респіраторного розладу (дистрес-синдромом),
тромбоцитопенією і тяжкою білірубінемією. У всіх згаданих випадках
використовують невеликі дози інтраліпіду для забезпечення потреби в
есенціальних жирних кислотах за yмови, що рівень тригліцеридів не
перевищує 1 г/л.

Жирові емульсії можна застосовувати після нормалізації геодинаміки,
відновлення ОЦК, поліпшення мікроциркуляції і зникнення ознак тяжкого
зневоднення. Протипоказаннями до їх призначення є виражена
гіперліпідемія,1 гіперхолестеринемія, недостатність печінки, схильність
до кровотеч, кровилив у мозок, шок, коматозний стан. У разі використання
жирових емульсій можливі ускладнення — як ранні, пов’язані з
неправильно підібраною швидкістю введення препарату, так і пізні,
зумовлені перевантаженням гепатацитів жиром.

Вітаміни. Добові потреби у вітамінах можуть бути забезпечені додаванням
до розчину, що використовується для парентерального живлення,
спеціального препарату, який містить основні жиро- і водорозчинні
вітаміни. Такими препаратами є, наприклад, Pediatric MVI, Beracca С. У 5
мл Pediatric MVI міститься: пантотенової кислоти — 5 мг; біотину — 20
мкг; фолієвої кислоти – 140 мкг, нікотинової кислоти — І7 мг;
рибофлавіну (віт. 82) -1,4 мг; тіаміну (віт. ВІ) -1,2 мг; ретинолу (віт.
А) — 2300 МО; піридоксину (віт. В6)- 1 мг; ціанокобалам: (віт. В12) — 1
мкг; аскорбінової кислоти (віт. С) — 80 мг; кальциферолу (віт. І — 400
МО); альфа-токоферолу (віт. Е) — 7 МО; філохінонів (віт. К)- 200 мкг.

Добова доза Pediatric MVI парентерального живлення становить 1,7 мл/кг,
але не більше 5 мл. За відсутності патентованого полівітамінного
препарату для парентерального живлення добові потреби можуть
забезпечуватися призначенням окремих вітамінних препаратів у відповідних
дозах.

Мікроелементи. Проведення парентерального живлення передбачає
забезпечення насамперед добових потреб у цинку, міді, магнії, хромі,
селені, молібдені, йоді. Аптеки центрів, у яких проводиться
парентеральне живлення, готують спеціальні розчини, що дає змогу
забезпечити наведені нижче добові потреби організму дитини в основних
мікроелементах, (мкг/кг):

цинк — 200 – 400, селен — 2 -3, мідь – 20, молібден — 0,25, манган — 1 —
5,

йод – 1, хром — 0,2

Потрібний моніторинг вмісту міді, цинку, хрому, селену через кожні
чотири тижні парентерального живлення. Частіше визначати вміст
мікроелементів у плазмі крові слід у хворих із холестазом, недостатністю
нирок, а також за підозри на дефіцит або токсичність.

Препарати амінокислот містять певну кількість мікроелементів, проте
рівень останніх варіює. Внаслідок цього розчини амінокислот для
парентерального живлення не беруть до уваги під час розрахунку
забезпеченості організму мікроелементами. За відсутності спеціальних
розчинів, які містять мікроелементи, відповідним джерелом останніх може
бути плазма, яку вводять раз на 5-7 днів із розрахунку 10 мл/кг на добу.

Література

Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов,
И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с.

Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения
ООО.-2001.-63с.

Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск
кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил.

Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ
очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с.

Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у
новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001.

Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та
Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.

Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного /
Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт»,
2005.-262с.

Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк
Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ
„Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та
грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с.

Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных
новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой
С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с.

Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.:
«Издательство БИНОМ»-«Невский Диалект», 2000.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *