ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
Магльований Віталій Анатолійович
УДК: 616.37-002-036.11-06:616-022.1]-089
Значення інфекційного чинника в хірургічному лікуванні гострого
панкреатиту
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Андрющенко В. П. – завідувач кафедри
загальної хірургії Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького МОЗ України.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Гончар М. Г. – завідувач кафедри хірургії
стоматологічного факультету з курсом нових медичних технологій
Івано-Франківського державного медичного університету.
доктор медичних наук, професор Копчак В. М. – керівник відділу хірургії
підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток
Інституту хірургії та трансплантології АМН України.
Провідна установа:
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.
Захист відбудеться 11 травня 2007 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010,
м.Львів, вул. Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України
(79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).
Автореферат розісланий 6 квітня 2007 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Чуклін С. М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема діагностики та хірургічного лікування
гострого панкреатиту (ГП) залишається однією з найбільш актуальних у
невідкладній хірургії органів черевної порожнини. Це пов’язано з низкою
наступних обставин. Отож, за останні роки спостерігають невпинне
зростання кількості хворих на ГП у структурі нозологічних форм
невідкладної абдомінальної хірургії, з домінуванням частки пацієнтів
працездатного віку (Бойко В.В. и соавт., 2003; Бобров О.Е. и соавт.,
2005; Kingston A. et al., 2006). Показники незадовільних результатів
лікування та летальності при цьому виді патології не мають істотної
тенденції до зниження і становлять від 20 % до 45 % у системно-токсичній
фазі і до 80 % при інфікованому панкреонекрозі з розвитком
абдомінального сепсису (Запорожченко Б.С. и соавт., 2006; Криворучко
И.А. и соавт., 2006; Uhl W. еt al., 2002). Простежується чітка тенденція
до збільшення частоти гнійно-септичних ускладнень ГП, що визначає
важкий, прогностично несприятливий перебіг захворювання (Деллинджер Э.П.
2003; Земсков В.С. и соавт., 2003; Дзюбановський І.Я. та співавт.,
2006). На сьогодні, відсутні однозначні погляди на
діагностично-лікувальну, зокрема хірургічну тактику при цьому виді
захворювання
(Десятерик В.І. і співавт., 2000; Павловський М.П. і співавт., 2001;
Копчак В.М. і співавт., 2004; Werner J. et al., 2005).
Серед широкого спектра питань проблеми ГП, особливого значення набуває
з’ясування інфекційного чинника, який, приєднуючись до первинно
асептичного запалення підшлункової залози, призводить до розвитку
інфікованого панкреонекрозу, а також гнійно-некротичного ураження
парапанкреатичної та параколярної клітковини. У зв’язку з тим, увага
дослідників останнім часом спрямована на вивчення характеру інфекційного
чинника, шляхів транслокації мікрофлори та запобіганню виникнення
інфекції, а також боротьби з нею
(Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Саенко В.Ф. и соавт., 2001; Коновалов
Є.П. і співавт., 2006; Nathens A.B. et al., 2004; Runzi M. et al.,
2005). Незважаючи на те, що зазначеній проблемі присвячено низку
публікацій і спеціальних наукових досліджень, як вітчизняних так і
іноземних авторів, вона залишається, у загальному остаточно невирішеною
(Шалимов А.А. и соавт., 2000; Савельєв В.С. и соавт., 2000; Eckerwall G.
et al., 2005; Fernandes-Cruz L. et al., 2006). Отож, на сьогодні
остаточно не з’ясовано характер анаеробної неклостридіальної мікрофлори,
а також її асоціацій, не вивчено особливості мікробних пейзажів у різних
патоморфологічних субстратах – підшлунковій залозі, парапанкреатичній
клітковині, рідинних скупченнях. Відсутня однозначна думка стосовно
термінів інфікування підшлункової залози від моменту початку
захворювання. Немає загальновизнаної класифікації місцевих інфекційних
ускладнень захворювання. Остаточно нез’ясованим залишається широкий
спектр різних аспектів клінічного значення, а саме, врахування
особливостей бактерійного чинника при визначенні діагностичних і
тактичних завдань лікування хворих на ГП. Суперечливими є результати
різних дослідників стосовно антибіотикопрофілактики та
антибіотикотерапії в сучасних умовах. Все це свідчить про остаточну
невирішеність проблеми інфекційного чинника при ГП та доцільність її
подальшого вивчення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота є
фрагментом науково-дослідної роботи Львівського національного медичного
університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького, “Розробити профілактичну
програму, діагностичний алгоритм та лікувальну тактику при
гнійно-запальних процесах м’яких тканин, підшлункової залози та
парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної
відповіді, основану на з’ясуванні особливостей етіологічних чинників,
імунологічної реактивності організму, характеру порушень
зсідально-протизсідальної системи” (держреєстрація № 0100U002259).
Мета і задачі дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування
хворих на ГП на підставі вивчення характеру інфекційного чинника та
оцінки його значення у діагностиці, прогнозуванні перебігу захворювання
та обґрунтуванні лікувальної тактики.
Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання
дослідження:
Здійснити поглиблене вивчення й аналіз характеру аеробної та анаеробної
мікрофлори тканини підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини та
рідинних скупчень у пацієнтів на ГП та його ускладнення.
Окреслити терміни інфікування зон некрозу залози, парапанкреатичної
клітковини, несформованих та сформованих рідинних скупчень.
З’ясувати спектр місцевих інфекційних ускладнень ГП з аналізом їх
якісних, кількісних і бактеріологічних показників та
топографоанатомічних зон утворення. Розпрацювати оригінальну
класифікацію зазначених ускладнень.
Проаналізувати та визначити оптимальний алгоритм мікробіологічних
досліджень для виявлення інфекційного чинника у хворих з ускладненим
перебігом ГП.
Здійснити клінічну оцінку та визначити роль інфекційного чинника у
діагностиці, прогнозуванні перебігу захворювання та обґрунтуванні
лікувальної тактики.
Об’єкт дослідження – хворі на гострий панкреатит і його інфекційні
ускладнення.
Предмет дослідження – бактерійний чинник, його характеристика, значення
для прогнозування перебігу захворювання та визначення лікувальної
тактики.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, апаратні,
інструментальні, патоморфологічні, мікробіологічні, варіаційно –
статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено характер аеробної і
анаеробної мікрофлори тканини підшлункової залози, парапанкреатичної
клітковини, сформованих та несформованих рідинних скупчень у хворих на
ГП та його ускладнення з поглибленим аналізом її характеристик.
Розпрацьовано оригінальну класифікацію місцевих інфекційних ускладнень
гострого панкреатиту (свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір
№ 13949). З’ясовано діагностичну цінність запропонованого полілокального
мікробіологічного збору матеріалу на підставі об’єктивних критеріїв
„Чутливість”, (ДЧ) „Специфічність” (ДС) та „Діагностична ефективність”
(ДЕ); окреслено алгоритм мікробіологічного дослідження. Встановлено, що
терміни інфікування різних патоморфологічних субстратів (тканинних,
рідинних) мікрофлорою залежать від типу її метаболізму та
асоціаційності. Доведено значення інфекційного чинника та його різних
характеристик в оцінці важкості перебігу гострого панкреатиту та його
ускладнень. Вивчено ефективність антибіотикопрофілактики/терапії,
наведено результати чутливості виділеної аеробної та анаеробної
мікрофлори до антибактерійних препаратів. Напрацьовано новий спосіб
селективної корекції внутрішньокишкового гомеостазу у пацієнтів з
гнійно-запальними ураженнями органів панкреатобіліарної зони
(деклараційний патент на винахід № 71470 A). Розпрацьовано новий спосіб
медикаментної корекції метаболічних порушень у післяопераційному періоді
у пацієнтів з гнійно-запальними ураженнями органів панкреатобіліарної
зони (деклараційний патент на винахід № 61614 А). Запропоновано спосіб
оцінки ступеня тяжкості ентеральної недостатності при гострому
панкреатиті (патент на корисну модель № 17948).
Практичне значення одержаних результатів. Запропонований полілокальний
збір матеріалу для мікробіологічного дослідження сприяє виявленню
інфекційного чинника, визначає топографоанатомічну розповсюдженість
інфекційного процесу, віддзеркалює тропність мікроорганізмів до різних
патоморфологічних субстратів. Розпрацьована класифікація місцевих
інфекційних ускладнень ГП чітко окреслює якісні, кількісні,
топографоанатомічні та мікробіологічні характеристики ускладнень, що
сприяє вирішенню діагностично-лікувальних питань. Визначений характер
інфекційного чинника з оцінкою його чутливості до препаратів становить
підґрунтя для оптимально-ефективної антибактерійної терапії у перед- та
післяопераційному періодах. Урахування окремих характеристик мікробного
фактора, як прогностичних критеріїв важкості перебігу ГП дозволяє
уточнювати лікувальну тактику. Напрацьований новий спосіб селективної
корекції внутрішньокишкового гомеостазу сприяє зменшенню кількості
інфекційних ускладнень, нормалізує мікрофлору кишки і відновлює процеси
травлення у пацієнтів з гнійно-запальними ураженнями органів
панкреатобіліарної зони.
Матеріали наукового дослідження впроваджено у навчальний процес кафедри
хірургії, травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинської
державної медичної академії, кафедри хірургії медичного факультету №2
Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова,
кафедри клінічної фармації Харківського національного фармацевтичного
університету, кафедри загальної хірургії та кафедри хірургії факультету
післядипломної освіти ЛНМУ
імені Данила Галицького. Результати дисертації з позитивним ефектом
впроваджено у діяльність хірургічних відділень Клінічної міської
комунальної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) м. Львова,
хірургічних відділень Вінницької, Харківської міських клінічних лікарень
та Ужгородської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним
науковим дослідженням і внеском здобувача у розпрацювання актуальної
проблеми хірургії. Автор самостійно виконав етапи планування дисертації
і літературно-патентного пошуку, опанував методи обстеження, сформував
клінічні групи хворих, брав активну участь у лікуванні хворих, виконував
спеціальні методи дослідження, проводив анкетування та аналіз
результатів. Значна частка хворих основної групи піддана операційному
лікуванню при безпосередній участі автора як асистента. Основні наукові
положення, обґрунтування та висновки, які відображені у дисертації,
належать автору. Співавтори наукових праць, опублікованих за
результатами дослідження, забезпечували консультаційно-технічну допомогу
та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.
Апробація результатів дисертації. Результати й основні наукові положення
дисертації висвітлені на засіданнях кафедри загальної хірургії ЛНМУ
імені Данила Галицького (2004 – 2006 рр.); міжнародній
науково-практичній конференції „Нерешенные и спорные вопросы хирургии
гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003); міжнародній конференції
хірургів “Окремі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2003); науково
практичній конференції „Сучасні аспекти хірургічного сепсису”
(Запоріжжя, 2003); International Weigl Conference (Lviv, 2003);
науково-практичній конференції, присвяченій 50 – річчю кафедри загальної
хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького “Актуальні питання абдомінальної
та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004); науковій конференції
молодих вчених і студентів, присвяченій пам’яті Марти Коритко „Актуальні
питання клінічної та експериментальної хірургії” (Львів, 2004); VII
miedzynarodowe sympozjum studentow I mlodych lekarzy z zakresu chirurgii
I innych specjalnosci zabiegowych (Ustron, Poland 2005);
науково-практичній конференції „Сучасні підходи в діагностиці та
лікуванні ускладнень гострої патології органів черевної порожнини”
(Чернівці, 2005); засіданні Львівського осередку асоціації хірургів
України (Новояворівськ 2006); ІІ Міжнародній науковій конференції
студентів та аспірантів „Молодь та поступ біології” (Львів, 2006);
науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургічної
гепатопанкреатології” (Одеса, 2006); Міжнародній конференції хірургів
„Гострий та хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони”
(Ужгород, 2006).
Публікація результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано
17 друкованих робіт, серед них 7 статей у наукових фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 2 деклараційні патенти на винаходи, 1 патент
на корисну модель та 1 авторське свідоцтво на твір.
Cтруктура дисертації. Дисертація викладена на 187 сторінках друкованого
тексту, містить вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень,
висновки і додатки. Робота ілюстрована 39 таблицями, 24 рисунками, 4
витягами з карт стаціонарних хворих, додатками з копіями актів
впровадження. Список використаних джерел містить 300 посилань.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для реалізації зазначеної мети і
вирішення завдань дослідження комплексному обстеженню піддано 106 хворих
на ГП, яких розділено на дві групи. Для порівняльної оцінки ефективності
розпрацьованих діагностичних і лікувально-тактичних підходів аналіз
клінічного матеріалу проводився двома періодами. Перший, ретроспективний
(2000-2002 роки), охоплював 23 пацієнтів (порівняльна група). Другий
проспективний період (2002-2006 роки) включав 83 пацієнтів (основна
група). Обидві групи хворих були порівняльними за віком, статтю,
важкістю ГП, тривалістю захворювання та наявністю супровідної патології.
У 44 хворих основної групи проводили мікробіологічні дослідження з
виділенням аеробно – анаеробної мікрофлори під час виконання
малоінвазійних або відкритих операційних втручань.
Під час проведення дослідження в основній групі виокремлювалися три,
підпорядковані один одному етапи. Отож, перший етап полягав у
дослідженні мікрофлори з поглибленим аналізом її характеристик (вид, тип
метаболізму, асоціаційність, грам-приналежність, походження) та
з’ясуванні особливостей інфікування різних морфологічних субстратів.
Другий етап передбачав вивчення частоти, особливостей, якісних та
кількісних характеристик гнійно-некротичних ускладнень ГП. Третій етап
мав на меті розпрацювання діагностичних і лікувально-тактичних підходів
із врахуванням особливостей інфекційного чинника у хворих на ГП.
Усі хворі проходили стаціонарне лікування у клініці загальної хірургії
ЛНМУ
імені Данила Галицького на базі ІІ хірургічного відділення КМКЛШМД.
Діагноз гострого панкреатиту та важкість його перебігу у хворих
встановлювали згідно з класифікацією запропонованою Міжнародним
симпозіумом у Атланті (1992р.). При обстеженнях використано
загальноприйняті клінічні, лабораторні і біохімічні методи. Із
додаткових методів застосовували: променеві (ультрасонографія, зокрема
інтервенційна, рентгеноскопія, рентгеноконтрасне обстеження ШКТ),
інструментальні (фіброгастродуоденоскопія, лапароскопія) обстеження.
Обчислювався лейкоцитний індекс інтоксикації та індекс
імунореактивності. Окрім цього, використовували методи у відповідності
до цільових настанов роботи. До них відносилися бактеріологічні методи
вивчення матеріалу при зборі його з тканинних субстратів (некротизована
тканина підшлункової залози, парапанкреатична, параколярна клітковина),
сформованих та несформованих рідинних скупчень під час виконання
малоінвазійних і відкритих операційних втручань. Бактеріологічні
обстеження, які були спрямовані на виявлення та ідентифікацію аеробної і
анаеробної мікробної флори, складалися з двох етапів:
передлабораторного, який полягав у кваліфікованому відборі та
транспортуванні патологічного матеріалу, та лабораторного, який містив
виявлення та ідентифікацію збудників (до роду та виду) з використанням
класичного бактеріологічного дослідження, а також визначення чутливості
до антибіотиків. Виявлення, ідентифікація та з’ясування чутливості
анаеробної мікрофлори проводили, використовуючи транспортні,
ідентифікаційні та тест системи фірми „BioMerieux” (Франція).
Бактеріологічне дослідження передбачало поглиблене з’ясування різних
характеристик мікробного чинника, а саме характеру метаболізму
(аеробний, анаеробний), асоціаційності, грам-ознаки, термінів
інфікування, чутливості до сучасних антибактерійних засобів та наявності
ферменту в-лактамази. Окрім цього проводився розрахунок спеціальних
мікробіологічних коефіцієнтів: Жаккара (g), частоти виявлення (Рі),
постійності (С) та домінування (D), а також здійснювали оцінку
інформаційності діагностичних показників за критеріями ДЧ, ДС і ДЕ.
Отримані результати обчислено методами параметричної (критерій
Стьюдента) і непараметричної (критерій Фішера, чІ) статистики на
персональному комп’ютері з допомогою пакета прикладних програм для
аналізу вислідів медико-біологічних обстежень „Instat”.
Результати власних досліджень. Реалізуючи основне завдання дослідження у
44 хворих основної групи було проведено 147 первинних мікробіологічних
досліджень (122 субопераційний та 25 – матеріал отриманий при
малоінвазійних втручаннях) з використанням аеробної (80) і анаеробної
(67) методів культивування. Встановлено, що в структурі верифікованої
мікрофлори основне місце займали аеробні ентеробактерії (51,1 %), а саме
Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Enterococcus spp., а також анаеробні бактерії (45,5 %) –
Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacteroides spp. та
Veilonella spp (рис. 1).
Рис. 1 Характеристика верифікованої аеробної та анаеробної мікрофлори
Виділені мікроорганізми характеризувалися переважно грам-негативною
ознакою і належали до ентеробактерій, які мають товстокишкове
походження, що є опосередкованим свідченням інтестинального шляху
транслокації мікрофлори при ГП. Аналіз наявності монокультур та
асоціаційності бактерій (рис. 2) констатував домінування
аеробно-анаеробних асоціацій (38,8 %) при чому в поєднанні двох бактерій
(47,4 %) та аеробної монокультури (36,7 %).
Рис 2. Розподіл мікрофлори за типом метаболізму та асоціаційністю
Окрім констатації видового складу мікрофлори та її асоціаційності
здійснено поглиблений аналіз результатів бактеріологічних досліджень із
обчисленням коефіцієнта Жаккара, який є показником екологічної
подібності різних мікроорганізмів. Отож, було показано, що сталість
мікробних асоціацій спостерігали у 22,9 %, у зв’язку з їх екологічною
подібністю і здатністю до співіснування (мутуалізм та синергізм).
Аналіз отриманих вислідів з визначення анаеробної асоціаційності
аеробної мікрофлори, з обчисленням індексів частоти виявлення (Pi),
постійності (С) та домінування (D) (табл. 1), дозволив виявити, що за
показником Pi (80 % і 75 %) мікроорганізми Enterococcus spp. і
Enterobacter aerogenes можна оцінювати як бактерії індикатори
аеробно-анаеробного інфікування.
Таблиця 1
Показники частоти виявлення, постійності та домінування асоціаційності
аеробних мікроорганізмів з анаеробами
Мікроорганізми Асоціація з анаеробом (n) Рі (%) С (%) D (%)
Enterococcus spp. 4 80 6 21,4
Staphylococcus aureus 2 50 3 10,2
Enterobacter aerogenes 6 75 9 31,6
Pseudomonas aeruginosa 3 50 4,5 15,8
Klebsiella pneumoniae 1 33,3 1,5 5,1
Proteus rettgeri 1 25 1,5 5,1
Escherichia coli 1 25 1,5 5,1
За показниками індексів асоціаційності мікрофлори Pi та С виявлено
перевагу грам- позитивної флори (Рі = 78,9 %; С = 45,5 %) над
грам-негативною (Рі = 55,3 %; С = 39,3 %), а також анаеробів (Рі = 73,7
%; С = 42,4 %) над аеробами (Рі = 59,6 %; С = 42,4 %). При чому, серед
аеробних бактерій найвищі показники асоціаційної здатності були в
Enterococcus spp. (Рі = 100%; С = 7,6 %) та Enterobacter aerogenes (Рі =
87,5%; С = 10,6%), а серед анаеробної – у Propionibacterium spp. (Рі =
100 %; С = 3 %), Staphylococcus saccharoliticus (Рі = 85,7 %; С = 9,1 %)
та Peptostreptococcus spp. (Рі = 75 %; С = 9,1 %).
Аналіз результатів бактеріологічних досліджень, а саме
антибіотикочутливості, дозволив виявити, що аеробні бактерії мали
найвищу чутливість до ріфампіцину (55,5 %) та фторхінолонів (39,1 %), а
помірну – до фурамагу (36,4 %) та аміноглікозидів (16,6 %). Високу
чутливість анаеробні бактерії мали до захищених пеніцилінів,
цефалоспоринів ІІ покоління, кліндаміцину та іміпенему (від 91,2 % до
100 %). Встановлено, що у значної частки обстежених спостерігали
полірезистентність флори до антибіотиків аеробних бактерій у 53,9 %, (?5
препаратів) й анаеробів у 52,2 % випадках (?4 препаратів). Окрім цього,
значна кількість штамів (91,2 %) анаеробних грам-негативних
мікроорганізмів виявилися продуцентами ферменту в – лактамази, а отже
доцільним є застосування захищених беталактамних препаратів.
Наступним фрагментом дослідження була оцінка діагностичної
інформаційності полілокального збору матеріалу для бактеріологічних
досліджень та оцінка культивованої мікрофлори з різних патоморфологічних
субстратів, а саме некротизованих тканин підшлункової залози і
парапанкреатичної (параколярної) клітковини, сформованих та
несформованих рідинних скупчень. Встановлено, що застосування методу
полілокального збору матеріалу з використанням аеробно-анаеробного
методу культивування дає можливість достеменно виявити наявність і
оцінити характер інфекційного чинника у різних патоморфологічних
субстратах. Також доведено, що контамінація всіх об’єктів дослідження
відбувалася, переважно, однаковими видами бактерій, причому аеробами у
88,9 % й анаеробами – у 100 % випадків. Діагностичну інформаційність
результатів досліджень розглянено з використанням показників ДЧ, ДС та
ДЕ (табл. 2).
Таблиця 2
Діагностична інформаційність мікробіологічних досліджень
різних патоморфологічних субстратів
Показник Тканинний
(%) Рідинні скупчення
Несформовані (%) Сформовані (%)
Тип метаболізму Аер Анаер Аер Анаер Аер Анаер
ДЧ 75 57,1 72,7 85,7 75 –
ДС 50 100 53,8 70 60 71,4
ДЕ 70 66,6 62,5 76,5 69,2 55,5
Примітки: Аер – аеробний; Анаер – анаеробний.
Встановлено, що показники ДЧ та ДЕ при використанні анаеробного методу
дослідження вмісту несформованих рідинних скупчень були високими
(відповідно 85,7 % і 76,5 %), а при аеробному культивуванні найвищі
показники ДЧ і ДЕ спостерігали при дослідженнях тканинного матеріалу
(відповідно 75 % і 70 %). Обчислення аеробно-анаеробного методу
культивування характеризувалося вищими показниками ДЧ і ДЕ з
несформованих рідинних скупчень (відповідно
77,8 % і 68,3 %). Отже метод полілокального забору матеріалу для
бактеріологічного дослідження істотно розширює діагностичні можливості і
підвищує ефективність мікробіологічного дослідження у порівнянні з
монолокальним збором матеріалу.
На етапі дослідження мікрофлори різних патоморфологічних субстратів та
визначенні термінів їх інфікування було встановлено, що в клінічному
перебігу ГП, з моменту приєднання інфекційного чинника і впродовж усього
періоду захворювання переважає мікрофлора з аеробним типом метаболізму
(40,8 %) та аеробно-анаеробною асоціаційністю (38,8 %). Причому, у
структурі мікробного пейзажу характерною була грам-негативна мікрофлора
(47,9 %), яка виявлялася в усіх субстратах дослідження. Аналіз термінів
інфікування засвідчив, що воно відбувалося переважно в перший тиждень
(68,2 %) і в період понад трьох тижнів (70,6 %) тривалості патологічного
процесу. Встановлено, що для тканинного матеріалу була типовою
контамінація грам-негативним чинником (55,6 %) переважно на третьому
тижні захворювання (44,5 %) з домінуванням аеробних ентеробактерій (66,7
%) Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa і Enterobacter aerogenes.
Інфікування несформованих рідинних скупчень відбувалося переважно
аеробною (40,7 %) грам-негативною (48 %) флорою, однак в короткі терміни
– на другому тижні (40,8 %) перебігу ГП. Серед різних видів бактерій
аеробів домінуючими були Enterobacter aerogenes та Enterococcus spp., а
анаеробів – Bacteroides spp. Інфекційний чинник сформованих рідинних
скупчень представляли аеробно-анаеробні асоціації (46,1 %) з
домінуванням грам-негативного типу (57,2 %) і він виявлявся у терміни
більше трьох тижнів захворювання (53,8 %). Основними видами бактерій при
цьому були анаероби груп Peptostreptococcus spp. та Bacteroides spp., та
аеробів – Pseudomonas aeruginosa. Видовий склад мікрофлори різних
субстратів наведено в таблиці 3.
Таблиця 3
Видовий склад мікрофлори різних субстратів
Субстрат
мікрофлора Тканинний матеріал Рідинні скупчення
рідинні
несформовані сформовані
Рі С Рі С Рі С
аероби
Staphylococcus aureus – – 0,1 6,1 0,3 9,5
Staphylococcus epidermidis 0,1 8,3 0,1 3,1 – –
Enterococcus spp. 0,1 8,3 0,3 12,1 – –
Streptococcus spp. – – – – 0,3 9,5
Enterobacter aerogenes 0,3 16,7 0,4 18,2 – –
Pseudomonas aeruginosa 0,3 16,7 0,1 3,1 0,5 14,3
Escherichia coli 0,3 16,7 0,1 6,1 0,2 4,8
Proteus rettgeri 0,1 8,3 0,1 6,1 0,2 4,8
Klebsiella pneumonia – – 0,2 9,1 – –
Citrobacter diversus – – 0,1 6,1 – –
Candida spp. – – 0,1 6,1 – –
анаероби
Peptostreptococcus spp. 0,3 8,3 0,2 6,1 0,6 23,8
Staphylococcus saccharoliticus 0,7 16,7 0,2 6,1 0,3 9,5
Bacteroides spp. – – 0,6 18,2 0,4 14,3
Veilonella parvula – – 0,3 9,1 0,3 9,5
Propionibacterium spp. – – 0,2 6,1 – –
Actinomyces israelii – – 0,1 3,1 0,1 4,8
З’ясувавши характер і особливості мікрофлори при ГП, було здійснено
спробу опрацювати оригінальну класифікацію місцевих інфекційних
ускладнень захворювання.
Аналіз субопераційних знахідок дозволив констатувати, що інфекційні
ускладнення виникали у різних топографоанатомічних ділянках, а саме в
черевній порожнині, заочеревинному просторі та безпосередньо у
підшлунковій залозі. З’ясування кількісних характеристик дало змогу
ствердити наявність як одного, так і декількох ускладнень в одній або
декількох топографоанатомічних зонах. Для систематизації широкого
спектра ускладнень було запропоновано використання таких термінів, як
„поодинокі”, „множинні” та „поєднані”, що широко застосовуються в
хірургії пошкоджень. Із огляду на отримані наші критерії було
розпрацьовано класифікацію гнійних ускладнень ГП, яка об’єднує
паталого-топографоанатомічні принципи, їх кількісну характеристику та
оцінку мікробного чиннику. Оригінальність розпрацьованої „Класифікації
місцевих інфекційних ускладнень гострого панкреатиту” підтверджено
авторським свідоцтвом на твір № 1389.
Проведений аналіз дав підстави встановити, що поєднані інфекційні
ускладнення спостерігали у 76,3 %, множинні – у 7,9 % і поодинокі – у
15,8 % хворих (рис. 3).
Рис. 3 Структура поєднаних, поодиноких та множинних ускладнень
1/4
a
@
f
?
1/4
ae
>
@
f
`„A
o
o
o
o
o
o
o
o
I?IAEIoessOeOeEE1/2
a$
AEIEIEIIIaeIueIvmbbb
.I0I2I4I6I8I:Ioooooo
I’I®IEI?IoI
Ioooooo
EI?IOIaIeIiI?Ioooooo
I-I Ioooooo
4I6I8I:I
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
