Якість життя, фізична працездатність, міокардіальний резерв та шляхи їх підвищення у вагітних з вродженими вадами серця (реферат)

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧ НИХ НАУК УКРАЇНИ”

МАЛИНОВСЬКА КАТЕРИНА СЕРГІЇВНА

УДК: 618.3: 616.12-053./:616.127/.004.58

Якість життя, фізична працездатність, міокардіальний резерв та шляхи їх
підвищення у вагітних з вродженими вадами серця

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ- 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук

Лук’янова Ірина Сергіївна

Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства

і гінекології АМН України” (м.Київ),

завідувач відділення функціональної діагностики

та пренатальної кардіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Сичов Олег Сергійович

Національний науковий центр “Інститут кардіології

ім. акад. М.Д.Стражеска” АМН України (м.Київ), керівник відділу аритмій
серця;

доктор медичних наук

Яроцький Микола Євгенійович

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ),

професор кафедри акушерства і гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться “ 27 ” листопада 2007р о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Державній установі “Інститут
педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м.Київ, вул.
Мануїльського,8)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи
“Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050,
м.Київ, вул. Мануїльського,8)

Автореферат розісланий “ 25 ” жовтня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вадам серця належить одне з пріоритетних місць в
структурі серцево-судинних захворювань і особливо в клініці
екстрагенітальної патології вагітних [Л.Б.Гутман, В.Е.Дашкевич,
В.И.Медведь, 1995; D.Horstkotte, D.Fassbender, P.Piper et al., 2003;
W.Piesiewicz, A.Goch, Z.Binikowski et al., 2004; G.Veldtman, H.Connolly,
M.Grogan et al., 2004; C.Nelson-Piercy, S.Chakravarti, D.Horstkotte et
al.,2007]. Незважаючи на значні успіхи кардіологів і кардіохірургів в
лікуванні цієї категорії пацієнтів, смертність вагітних з вадами серця
лишається достатньо високою [P.G.Pieper, J.W.Roos-Hesselink, 2004].

Останніми роками серед захворювань серцево-судинної системи у вагітних
значно зросла питома вага вроджених вад серця (ВВС), які сьогодні є
однією з основних причин материнської і перинатальної патології і
смертності [В.И.Медведь, Л.Б.Гутман, 2006].

Зміни гемодинаміки та нейрогуморальних механізмів її регуляції, які
відбуваються під час вагітності у хворих з вадами серця, приводять до
значного функціонального перевантаження міокарду, розвитку гострої чи
прогресування хронічної серцевої недостатності (СН) [А.А.Владимиров,
2000; І.С.Лук’янова, 2003; W.S.Avila, E.G.Rossi, J.A.Ramires et al.
2003; N.Bhatla, S.Lal, G.Behera et al. 2003; M.A.Brown, E.D.Gallery,
2003; J.Yu-Ling Tan, 2007] та погіршення якості життя (ЯЖ) хворих. Саме
характеристиці ЯЖ останнім часом надається велике значення при оцінці
стану хворих [С.Р.Гиляревский, В.А.Орлов, Н.Г.Бенделиани и соавт., 2001;
Д.М.Аронов, В.П.Зайцев, 2002; Б.И. Гельцер, М.В.Фрисман, 2002; S.Mallik,
H.Krumholz, Q.Lin et al., 2005; D.B.Dyke, F.D.Pagani, S.D.Russell et
al., 2007], оскільки вона обумовлена багатьма факторами і є важливим
інструментом в прийнятті рішень стосовно методів лікування і наукових
досліджень [Г.В.Яновский, 2005].

Використання проб з дозованим фізичним навантаженням (ФН) є одним з
найбільш об’єктивних та інформативних методів діагностики резервних
можливостей міокарду, які дозволяють оцінити не тільки функціональний
стан пацієнтки та ефективність лікування, але і ступінь ризику для
матері та плода (Д.М.Аронов, 2000; C.Demers, R.McKelvie, A.Negassa,
S.Yusuf, 2001; J.Tallaj, B.Sanderson, J.Breland et al., 2001;
T.Troosters, J.Vilaro, R.Rabinovich et al, 2002; А.Э.Кутузова,
И.В.Нестерова, С.Л.Иванова и соавт., 2003]. Застосування
навантажувальних проб для оцінки міокардіального резерву дає можливість
ще в ранні терміни вагітності прогнозувати переносимість жінкою
навантаження, що пов’язане з перебігом вагітності та пологів
(М.М.Шехтман, 2005(.

У зв’язку з цим, удосконалення тактики ведення вагітності і пологів,
періоду новонародженості і розробка методів попередження розвитку
терапевтичних і акушерських ускладнень у жінок з вадами серця набувають
соціальної значимості. В той самий час міокардіальний резерв у вагітних
з ВВС вивчений недостатньо, щодо ЯЖ, то в доступній літературі не
знайдено робіт, які були б присвячені цій проблемі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота “Якість життя, фізична працездатність, міокардіальний резерв та
шляхи їх підвищення у вагітних з вродженими вадами серця” виконувалася
в рамках наукових тем відділення серцево-судинної патології вагітних ДУ
“Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” “Розробити
систему допологової підготовки та перинатальної охорони плода при
вроджених вадах серця у матері” (№ державної реєстрації 0107U001072),
“Розробити систему лікувально-профілактичних, реабілітаційних та
організаційних заходів при захворюваннях міокарда у вагітних з
вивченням структурно-функціональних особливостей серця і змін
фето-плацентарного комплексу” (№ державної реєстрації 01.05U000307),
співвиконавцем яких є здобувач.

Мета дослідження. Знизити частоту кардіальних та акушерських ускладнень
у вагітних з вродженими вадами серця шляхом розробки нових підходів до
діагностики та реабілітації, що спрямовані на підвищення фізичної
працездатності, міокардіального резерву та покращення якості життя.

Завдання дослідження:

Вивчити міокардіальний резерв вагітних з вродженими вадами серця в
залежності від стадії та функціонального класу серцевої недостатності.

Проаналізувати особливості перебігу вагітності, пологів і стану
новонародженого у жінок з вродженими вадами серця з урахуванням
толерантності до фізичного навантаження та якості життя.

Розробити критерії контролю міокардіального резерву та переносимості
фізичного навантаження у вагітних жінок з вродженими вадами серця.
Встановити інформативність навантажувальних проб – 6-хвилинної ходьби та
дозованного тестувания на велоергометрі.

Визначити психологічний статус вагітних з вродженими вадами серця за
данними анкети Спілбергера-Ханіна.

Оцінити якість життя вагітних з вродженими вадами серця за стандартними
критеріями Мінесотської анкети та анкети статусу дії Дюка.

Розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів, що
спрямовані на підвищення якості життя, міокардіального резерву та
фізичної працездатності.

Удосконалити терапевтичну тактику підготовки до пологів та розробити
додаткові кардіологічні критерії для вибору методу розродження жінок з
вродженими вадами серця.

Оцінити ефективність розроблених схем лікування в оптимізації
гемодинаміки та підвищенні толерантності до фізичного навантаження в
комплексі загальноприйнятих терапевтичних підходів.

Об’єкт дослідження – вагітність і пологи у жінок з вродженими вадами
серця.

Предмет дослідження – рівень міокардіального резерву, толерантність до
фізичного навантаження, якість життя, психологічний стан.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження, визначення
толерантності до ФН за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою (ТШХ) та
велоергометрії (ВЕМ), психологічного стану на підставі результатів тесту
Спілбергера-Ханіна, показників кардіогемодинаміки за допомогою
ехокардіографії (ЕхоКГ), якості життя за даними Мінесотської анкети та
анкети статусу дії Дюка.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено міокардіальний
резерв вагітних жінок за даними двох навантажувальних тестів з
урахуванням стадії СН, терміну та ускладнень вагітності. Встановлені
особливості переносимості ФН в залежності від міокардіального резерву у
вагітних з ВВС з різним функціональним класом, і визначений коефіцієнт
кореляції показників ТШХ та ВЕМ. Доведена доцільність проведення
інформативного та безпечного тесту з дозованим ФН – ТШХ, який дозволив
об’єктивізувати міокардіальний резерв, результати якого покладені в
основу розробки додаткових кардіальних критеріїв для визначення тактики
розродження.

Встановлено кореляційний взаємозв’язок між показниками ЯЖ, фізичного та
психологічного стану жінок з ВВС в динаміці вагітності і показниками
міокардіального резерву та гемодинаміки.

Обгрунтовані ефективні індивідуально розроблені диференційовані підходи
до лікування, реабілітації та допологової підготовки, які направлені на
покращення ЯЖ, психологічного стану і фізичної працездатності вагітних з
ВВС.

Практичне значення одержаних результатів. Практичній охороні здоров’я
запропоновані методи проведення та оцінки ЯЖ і навантажувальних проб ВЕМ
та ТШХ у вагітних з ВВС. Представлені конкретні критерії оцінки
міокардіального резерву у вагітних з ВВС та можливості використання їх
для вибору тактики ведення вагітності, підготовки до пологів, методу
розродження і розроблення цілеспрямованої терапії. Для оптимізації
гемодинаміки та підвищення толерантності до ФН запропоновані ефективні
реабілітаційні схеми лікування, що включають комплекси індивідуальних
тренуючих фізичних програм у додаток до медикаментозної терапії,
психорелаксу та психотренінгу.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені
в лікувальну практику пологових та кардіологічних відділень
лікувально-профілактичних закладів м.Києва, м.Чернівців, м.Сум,
м.Івано-Франківська.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вибрано тему роботи,
визначено мету та завдання дослідження. Дисертантом самостійно проведено
аналіз наукової літератури та патентно-інформаційний пошук. Самостійно
здійснено обстеження та лікування хворих, виконано навантажувальне
тестування за допомогою ВЕМ і ТШХ, оцінено ЯЖ та психологічний статус.
Автором особисто проведено аналіз клінічного перебігу захворювання і
розвитку вагітності, статистичну обробку, аналіз і узагальнення
отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної
роботи були викладені у вигляді доповідей та тез доповідей у матеріалах
VII Національного конгресу кардіологів України (м. Дніпропетровськ,
вересень 2004р.), науково-практичної конференції з міжнародною участю
“Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации”
(м.Мінськ, травень 2005 р.), наукової конференції молодих вчених з
міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, яка
присвячена памяті акад. В.В.Фролькіса (м.Київ, 27 січня 2006 р.),
наукової конференції молодих вчених ДУ “Інституту педіатрії, акушерства
і гінекології АМН України” (м. Київ, червень 2006 р.), VIIІ
Національного конгресу кардіологів України (м. Київ, вересень 2007р.).

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 9 наукових
робіт, серед яких 5 статей в журналах та 4 тез з’їздів та конференцій.

Отримано рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель №
заявки UA 200706020 від 31.05.2007 “Спосіб діагностики міокардіального
резерву у вагітних з серцево-судинною патологією”.

Обсяг і структура дисертації Дисертація викладена на 159 сторінках
машинописного тексту, проілюстрована 39 таблицями та 16 рисунками, які
займають 4 сторінки. Робота складається з вступу, аналізу літературних
джерел, матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних
рекомендацій. Список використаних літературних джерел складає 288
посилань, що займають 30 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
комплексно обстежено 151 вагітну жінку: у 109 з них (основна група) були
ВВС, 42 соматично здорові жінки склали контрольну групу.

Серед ВВС висока питома вага припадає на вади із збільшеним легеневим
кровообігом — дефект міжшлуночкової або/та міжпередсердної перетинки,
відкрита артеріальна протока (47,6 %); суттєвий відсоток складають
коарктація аорти (12,8 %) і тетрада Фалло (9,3 %), дещо нижчий —
аномалія Ебштейна (4,6 %).

Для оцінки толерантності до ФН у вагітних з вадами серця
використовували проби з дозованим ФН – ТШХ і ВЕМ. За загальноприйнятими
критеріями в залежності від пройденої протягом 6 хвилин дистанції
встановлювали функціональний клас за ТШХ, умовно названий “класом
ходьби” (КХ): при подоланні відстані в межах 426-550 м хворих відносили
до I КХ, 301-425 м – до ІІ КХ, 151-300 м – до ІІІ КХ, при проходженні
дистанції менше 150 м – до IV КХ.

ВЕМ вагітним проводили зранку не раніше ніж через 2 години після
сніданку і здійснювали в положенні вагітної сидячи на велоергометрі
“ВЕ-15” із записом ЕКГ у 12 стандартних відведеннях на самописці “Ucard”
(Україна). Пробу проводили під постійним моніторним контролем ЕКГ за
безперервною східчасто-зростаючою схемою, починаючи з потужності 25 Вт з
наступним збільшенням навантаження на 25 Вт кожні 3 хвилини до появи
змін на ЕКГ і/або розвитку клінічних симптомів, досягненні ЧСС 150
ударів за хвилину, потужності 75 Вт [А.А.Владимиров, 2000; О.М.Елисеев,
1994].

Вивчення структурно-функціонального стану міокарда проводили за даними
ЕхоКГ на апараті “Aloka SSD – 2000 (Японія)” та “SА 9900” (“Medison”
Корея) за методикою L.Teіchholtz і методу дисків (Simpson’s rule);
визначали особливості клапанного апарату та основних гемодинамічних
показників серця.

ЯЖ оцінювали за Мінесотською анкетою (Minnesota Living with Heart
Failure Questionnaire) та анкетою статусу дії Дюка (The Duce Activity
Status Index). Результати анкет ЯЖ були доповнені визначенням
психологічного статусу за шкалою Спілбергера-Ханіна, враховуючи суттєвий
внесок тривало існуючої хвороби на сприйняття життя, оточуючих, свого
стану і, власне, себе.

Проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу
вагітності і пологів, стану плода і новонародженого у 408 жінок з ВВС і
набутими вадами серця з урахуванням характеру вади, стадії СН, розвитку
кардіологічних і акушерських ускладнень.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

В залежності від пройденої відстані при виконанні ТШХ вагітні з вадами
серця були розподілені на 3 групи, що названі “класами ходьби”. В 1
групі (І КХ) було 34 (33,0 %) вагітних, в 2 групі (ІІ КХ) – 56 (54,4 %),
в 3 групі (ІІІ КХ) — 13 (12,6 %) жінок. Пацієнтки 1 групи подолали
відстань 456,8±4,4 м, 2 групи – 388,4±4,0 м (р<0,05), 3 групи - 262,2±13,6 м, (р<0,05). Відповідно до цього навантаження об’єм виконаної роботи становив 804,2±22,9 кГм у пацієнток І КХ, що на 9,7 % перевищувало цей показник у хворих ІІ КХ (726,3±21,5 кГм, р<0,05) і на 40,5 % - ІІІ КХ (478,7±27,0 кГм, р<0,01). Але, якщо такі результати є закономірними, то значення показника, що характеризує гемодинамічну ефективність роботи (ПД2/А), можна розцінювати як об’єктивний додатковий індекс переносимості ФН. Встановлено, що у хворих з вадами серця зі зростанням КХ прогресивно знижується гемодинамічне забезпечення одиниці виконаної роботи: у вагітних І КХ воно було ефективним і становило 1,48±0,06 умов.од. на відміну від хворих ІІ КХ, у яких показник ПД2/А був на 16,2 % вищим (1,72±0,08, р<0,05), і особливо у хворих ІІІ КХ, у яких він склав 2,76±0,23 умов.од. (р<0,05) (рис.1). Незважаючи на те, що за багатьма клінічними і більшістю гемодинамічних параметрів хворі з вадами серця І і ІІ КХ відрізняються несуттєво, саме погіршення гемодинамічного забезпечення одиниці виконаної роботи можна вважати визначальним у зменшенні рівня пройденої дистанції і, таким чином, толерантності до ФН. Це підтверджено при порівнянні з даними ТШХ у здорових вагітних. Не дивлячись на задовільну толерантність до ФН хворих 1 групи, результати їх ТШХ за всіма показниками (окрім рівнів систолічного тиску до і на висоті ФН) значно відрізнялись від таких у здорових вагітних. Всі вагітні контрольної групи за 6 хвилин подолали понад 425 м при більш ефективному гемодинамічному забезпеченні (ПД2/А дорівнював 1,18±0,03 умов.од., р<0,05), що на 25,4% було економніше за виконання навантаження хворими 1 групи (“найлегшими” вагітними). Проведений аналіз виявив розбіжності в рівнях переносимості ФН за даними ТШХ і ФК за клінічними результатами, що базуються на скаргах і даних анамнезу (ФК за NYHA). Привертає увагу низький, за клінічною оцінкою, відсоток хворих з І ФК серед усіх вагітних з вадами серця – всього 2, в той час як за даними ТШХ дистанцію понад 425 м подолали 34 (33,0 %) пацієнтки, що дозволило віднести їх в групу з І КХ. Можна припустити, що клінічно підсвідомо занижується можливість хворої виконувати певний рівень ФН, що обумовлює гіпердіагностику ФК за NYHA. З іншого боку, у 2 (5,9 %) хворих, які пройшли рівень відповідно І КХ, клінічно був встановлений ІІІ ФК (однак, слід відмітити, що в обох випадках реакція на навантаження була неадекватною). В 2 і 3 групах відмічалися аналогічні відмінності, як у бік зниження ФК (у 1,8 % - ІІ ФК і у 23,1 % - ІІІ ФК), так і збільшення (відповідно у 23,2 % і у 30,7 % хворих). Певну роль відіграє прагнення деяких вагітних будь-якою ціною подолати максимальну відстань, припускаючи, що це дасть можливість народжувати самостійно і уникнути оперативного втручання в пологах. Зменшення клінічного рівня ФК порівняно з даними ТШХ (протокол якої вимагає максимально можливої швидкості під час проходження дистанції) можна пояснити особливостями психологічного статусу з підвищенням рівня тривожності і побоюванням ФН. Отримані результати підтверджують думку деяких авторів, які не вважали об’єктивною оцінку ФК за NYHA і не встановили корелятивних зв’язків між ЯЖ і переносимістю ФН за NYHA [Упницкий А.В., 2000]. Тому у вагітних з ВВС ТШХ дозволяє з більшою ймовірністю ніж клінічно об’єктивізувати толерантність до ФН, яке має подолати хвора під час пологів, а фізіологічність, інформативність і простота цієї проби дає можливість використовувати ії у найважчих хворих. З метою більшої верифікації та об’єктивізації переносимості ФН вагітні з ВВС в залежності від реакції на виконання ТШХ були розподілені на 2 групи: з адекватною і неадекватною реакцією. Як адекватну реакцію розцінювали відсутність відчуття серцебиття, задишки, болю в ділянці серця, порушень серцевого ритму, втоми та інших суб’єктивних ознак. У випадках виникнення таких та схожих проявів, через які хворі були змушені зменшити швидкість ходьби, проходячи різні відстані протягом 6 хвилин, реакцію вважали за неадекватну. Адекватна реакція на ФН була у 58 (56,3 %) вагітних, неадекватна реакція - у 45 (43,7 %) хворих. Аналіз результатів ТШХ дозволив встановити збільшення кількості хворих з неадекватною реакцією від І до ІІІ КХ, яку спостерігали лише у 2 (5,9 %) пацієнток І КХ, значно частіше 30 (53,6 %) - при ІІ КХ і у всіх вагітних III КХ. Рівні пройденої дистанції, виконаної роботи та показники гемодинамічної ефективності виконаної роботи у хворих з адекватною та неадекватною реакцією вірогідно відрізнялись в межах одного КХ. Отримані дані дали можливість зробити висновок, що для максимальної об’єктивізації і підвищення інформативності результатів ТШХ необхідно оцінювати не окремі показники, а їх взаємозв’язок, враховуючи рівень пройденої дистанції, що відповідає КХ, показник, який характеризує гемодинамічну ефективність виконаної роботи і враховує рівні ЧСС і АТ на висоті навантаження, і адекватність реакції на навантаження. Встановлено закономірний взаємозв’язок між переносимістю ФН і станом вагітної. Погіршення стану під час вагітності відмічалося у 26,5 % хворих 1 КХ, у 55,3 % – ІІ КХ і у 92,3 % – ІІІ КХ. При цьому лише у однієї пацієнтки 2 групи воно було обумовлено акушерською ситуацією. СН ІІА стадії у вагітних 3 групи мала місце в 46,2 % випадків порівняно з 14,3 % в другій і 2,9 % в першій групах. Необхідно зазначити, що у більшості хворих III КХ (46,2 %) погіршення стану наступило вже в I триместрі вагітності. Дестабілізація гемодинамічної картини у хворих з вадами серця, яка відбувається під впливом навантаження, викликаного вагітністю, приводить до прогресування СН, прояви якої, в свою чергу, обтяжують перебіг вагітності, викликаючи збільшений у порівнянні зі здоровими жінками розвиток акушерських ускладнень. Диференційований аналіз перебігу вагітності у різних за КХ хворих виявив залежність між толерантністю до ФН і частотою розвитку ускладнень вагітності та пологів. Так, якщо між хворими 1 і 2 груп відмінності у рівні основних акушерських ускладнень були відсутні, то в порівнянні з хворими 3 групи розбіжності відмічалися в частоті розвитку раннього токсикозу (46,2% проти 8,8 % в 1 групі, р<0,05), прееклампсії (5,9 % і 41,6 % відповідно, р<0,05), загрози передчасних пологів (25,0 % проти 17,6 % відповідно). Більш важкий в соматичному відношенні стан хворих ІІІ КХ обумовив часте застосування у них оперативних втручань під час пологів – у 75,0 % хворих порівняно з 27,3 % вагітних І КХ і 36,1 % - ІІ КХ. Акушерські щипці були накладені роділлям II КХ у 2,1 % випадків, III КХ – у 33,3 % і жодній хворій І КХ. Розродження шляхом операції кесарева розтину проведено 27,3% вагітним 1 групи, 34,0 % – 2 групи і 41,7 % – 3 групи. Таким чином, необхідність в кесаревому розтині у вагітних 3 групи виникала в 1,5 разів частіше порівняно з 1 і в 1,2 - з 2 групами. Великий відсоток складають пацієнтки, у яких цю операцію проводили через поєднання терапевтичних і акушерських показань, хоча у вагітних 3 групи найчастіше необхідність в ній виникала з терапевтичних причин (рис.2). В плановому порядку кесарів розтин було проведено у 50,0 % хворих 1 групи, у 56,2 % – 2 групи і у 100,0% - 3 групи. Післяпологовий період мав ускладнений перебіг майже у третини хворих 1 і 2 груп (27,3% і 29,8% відповідно) і 66,7 % породіль – 3 групи проти 21,4 % у здорових (p<0,05). Одна пацієнтка 3 групи з синдромом Ейзенменгера померла на 2 добу після пологів (був проведений кесарів розтин) через наростання СН. Встановлена залежність між рівнем КХ і частотою серцевої декомпенсації, яка виникала після пологів: у породілей 3 групи вона траплялася в 16,7 % випадків, що в 7,7 разів частіше, ніж в 2 групі, в той час як у жінок 1 групи прогресування декомпенсації не зафіксовано. Гемодинамічні порушення, які були обумовлені існуванням вади серця, сприяли прогресуванню СН і призвели до виникнення не тільки ускладнень вагітності і пологів, а й розвитку перинатальної патології. Період новонародженості мав патологічний перебіг у 31,8 % матерів 1 групи, 27,7 % - 2-ої і 41,7 % - 3 групи. Щодо розвитку асфіксії, то вона діагностована у 22,7 % дітей 1 групи, у 21,3 % – 2 групи і у 25,0 % – 3 групи. Для порівняння з результатами ТШХ вагітним проводили ВЕМ, яка згідно сучасним даним [О.Й.Жарінов, В.О.Куць, Н.В.Тхор, 2006] серед навантажувальних проб є загальноприйнятим методом оцінки переносимості ФН і визначення міокардіального резерву. При проведенні ВЕМ у жодної хворої не виникали терапевтичні чи акушерські ускладнення ні під час проби, ні після її закінчення та відстроково. У вагітних з ВВС рівень виконаної роботи був в 1,5 рази нижчим у порівнянні зі здоровими жінками (1692,1±115,8 і 2507,1±65,2 кГм, p<0,05), а гемодинамічна ефективність - в 1,8 разів гіршою (1,08±0,08 і 0,60±0,03 умов.од., p<0,05). Порівняльний аналіз отриманих результатів дозволив встановити зменшення рівней порогової потужності, виконаної роботи і зростання гемодинамічних витрат для забезпечення одиниці виконаної роботи при збільшенні КХ від І до ІІІ. Закономірно, що у хворих 1 групи толерантність до навантаження була задовільною, а у хворих 3 групи – суттєво зниженою. Вірогідні відмінності між пацієнтами 1, 2 і 3 груп стосувались рівня виконаної роботи (2286,5±171,8, 1494,5±131,6 і 1160,0±95,3 кГм, р<0,05) і гемодинамічної її ефективності (0,85±0,12, 1,14±0,05 і 1,35±0,09 умов.од. відповідно, р<0,05). Встановлено, що у хворих ІІ КХ про задовільну переносимість ФН можна судити при виконанні рівня роботи не менше 1350 кГм (що відповідає пороговій потужності 50 Вт) і адекватності реакції на ФН. В інших випадках при розробці тактики розродження у хворих ІІ КХ з вадами серця бажано оцінювати міокардіальний резерв в динаміці. r t e ]„uy " R T V X Z \ ^ t   ]„uy [ [ t ? [ [ „@ ]„uy`„@ [ ? & F & х навантажувальних тестів у визначенні переносимості ФН. Застосування двох навантажувальних тестів стало підґрунтям для визначення кореляційних зв’язків між показниками ВЕМ і ТШХ. Встановлено тісну пряму кореляцію з високою вірогідністю між рівнем пройденої дистанції за ТШХ і показниками ВЕМ: значенням порогової потужності (r=0,68, p<0,05) і рівнем виконаної роботи (r=0,69, p<0,05); між рівнями виконаної роботи при ТШХ і ВЕМ (r=0,58, p<0,05), між показниками ПД2/А під час ТШХ і ВЕМ (r=0,77, p<0,05). Високий ступінь кореляції між обома методами дозволяє рекомендувати більш широке застосування простого, безпечного і діагностично значущого ТШХ, результати якого можуть бути використані в якості додаткового критерія оцінки перебігу вагітності і розробки плану ведення пологів у вагітних з ВВС. Аналіз Мінесотських анкет і анкет статусу дії Дюка був проведений у 90 вагітних ВВС і свідчив про зниження ЯЖ, в першу чергу, через симптоми СН і обмеження активності в повсякденному житті. Встановлено вірогідний зворотній кореляційний зв’язок між сумарними показниками ЯЖ, які визначали за даними Мінесотської анкети і результатами анкети Дюка (r=-0,60, p<0,01). Також виявлені кореляційні зв’язки між окремими категоріями Мінесотської анкети ЯЖ (які характеризують симптоми СН, обмеження в щоденному житті, соціальні і психологічні наслідки) і різними категоріями анкети статусу дії Дюка (що визначаються ступенем ФН – від самообслуговування до виконання важкої роботи), показниками психологічного стану, ТШХ і ВЕМ. Оцінка ЯЖ свідчила, що симптоми СН цілком закономірно мали провідне значення у більшості хворих (53,3 %). Обмеження в щоденному житті були переважними категоріями у 30,0 % пацієнток. Менший вплив на ЯЖ мали такі категорії: соціальні (10,0 %) і психологічні наслідки (15,5 %), якість сну (4,4 %), сексуальні порушення (4,4 %). Біля 20 % пацієнток вказували на 2 домінуючі категорії. Не виявлено вірогідних відмінностей по жодному з індексів ЯЖ між вагітними 1 і 2 груп, в той час як хворі ІІІ КХ за всіма параметрами ЯЖ суттєво відрізнялись від показників у пацієнтів І і ІІ КХ. Зі збільшенням КХ підсилюється кореляційний взаємозв’язок між показниками ЯЖ, що вивчаються за Мінесотською анкетою і анкетою статусу дії Дюка, а також прогресивно знижується ЯЖ майже за всіма категоріями, особливо за сумарним показником. Так, сумарний показник ЯЖ за Мінесотською анкетою у вагітних I КХ становив 23,6± 2,4 бали, II КХ – 30,5±2,6 (p>0,05) і III КХ – 60,5±5,8
(p<0,05). Зниження ЯЖ у хворих з ВВС, з найбільшою ймовірністю, обумовлено не тільки наявністю пов’язаних із захворюванням симптомів, які обмежують фізичну активність, але й усвідомленням хворою важкості захворювання і можливих наслідків вагітності, побоюванням ускладнень. Підтвердженням цього стали результати оцінки психологічного статусу вагітних за даними анкети Спілбергера-Ханіна, які виявили збільшення ступеня тривожності у жінок з ВВС в динаміці вагітності. Соматичний і психологічний стани здатні взаємно впливати один на одного, відповідно, покращуючи чи погіршуючи і перебіг захворювання, і ставлення хворої до нього. Про важливість психологічного фактору в оцінці стану самою хворою свідчить той факт, що “Психологічні наслідки захворювання” є однією з категорій Мінесотської анкети, і 15,5 % вагітних виводять її в число домінуючих при оцінці ЯЖ. Для оцінки психологічного стану вагітних з ВВС використовували шкалу Спілбергера-Ханіна, яка дає можливість визначити різні ступені тривожності та її види (реактивна тривожність - емоційна реакція на стресову ситуацію, яка проявляється напругою і занепокоєнням, що може зменшуватись або збільшуватись при зміні діючих факторів; особистісна тривожність - стійка риса суб'єкта, яка віддзеркалює схильність особистості до тривоги і припускає наявність у нього тенденції сприймати досить широке коло ситуацій як загрозливі). В динаміці вагітності виявлено збільшення числа хворих з середнім і високим рівнями реактивної тривожності (з 61,5% в I половині до 93,4 % в II половині, р<0,05) при зменшенні кількості жінок з низьким показником (з 38,5 % до 6,6 %, відповідно, р<0,05). Менш вагомими були зміни особистісної тривожності, що підтверджує незначний вплив на неї тимчасових факторів (зокрема, вагітності). На підставі результатів проведених досліджень розроблена система лікувально-профілактичних заходів, що були спрямовані на покращення ЯЖ, підвищення толерантності до ФН і міокардіального резерву, зменшення психоемоційного напруження і удосконалення тактики ведення вагітності і пологів. Програма лікувально-профілактичних заходів, крім загальноприйнятих методів терапії СН, включала фізичну реабілітацію, тренуючі навантаження, психологічну корекцію (психорелакс, індивідуальну і групову психотерапію), спеціальну допологову підготовку з використанням розроблених додаткових критеріїв для вибору метода розродження жінок з вадами серця, які базуються на визначенні толерантності до ФН за показниками ТШХ з оцінкою адекватності реакції. Пацієнткам рекомендували фізичні тренування (які підбирались індивідуально і складали 50-75 % від порогового навантаження) у вигляді дистанційної ходьби в домашніх умовах і в стаціонарі та заняття з тренуваннями на велоергометрі під контролем методиста в умовах клініки. Для вивчення ефективності розробленої системи 50 вагітних з ВВС були розподілені на 2 групи по 25 жінок: 1 група (основна) включала пацієнток, які пройшли рекомендований курс лікування – фізичну реабілітацію і психотерапію; 2 група (порівняння) об’єднувала хворих, які одержували лише симптоматичну терапію. Проведений аналіз свідчив про ефективність розроблених заходів: покращення загального стану відбулося у 56,0 % жінок основної групи ( в той час як у 52,0 % вагітних групи порівняння він залишався без змін, поліпшився у 36,0 %, а у 12,0 % хворих - погіршився). Інтегральним показником позитивних змін в стані вагітних було покращення КХ, а саме: збільшення числа вагітних I КХ (з 24,0 % до 56,0 %) за рахунок зменшення їх в II КХ і III КХ. Відбулось покращення показника, що характеризує гемодинамічну ефективність одиниці виконаної роботи з 2,02±0,08 до 1,68±0,15 умов.од. (р<0,05). Зафіксовано зменшення (більш ніж вдвічі) частоти неадекватної реакції на ФН і збільшення адекватної реакції в 1,7 разів. Дослідження ЯЖ свідчило про поліпшення сумарного показника Мінесотської анкети, який становив 30,2±1,8 порівняно з 36,2±1,5 до лікування (р<0,05). Оцінка ЯЖ за анкетою Дюка виявила деяке погіршення показників у вагітних обох груп. Слід, однак, зазначити, що у хворих основної групи зниження показників ЯЖ відбулось за рахунок значних фізичних навантажень, в той час як в групі порівняння погіршення стосувалось і тих категорій, які характеризували легкий і середній рівні ФН. У вагітних основної групи, в комплекс лікувальних заходів яких входила і корекція психологічного стану, підвищення рівня обох видів тривожності в динаміці вагітності було незначним і недостовірним: показник реактивної тривожності до лікування становив 32,6±4,6, після лікування – 37,9±2,7 бали (р>0,05), а особистісної тривожності — відповідно 40,8±3,7 і
44,7±3,5 бали (р>0,05). У вагітних групи порівняння зафіксовано значний
ріст тривожності: рівень реактивної тривожності збільшився з 32,0±1,2 до
47,0±1,8 балів (р<0,05), а особистісної з 33,5±4,0 до 50,7±2,9 балів (р<0,05). Одержані дані свідчать про те, що розроблена система допологової підготовки, яка включала фізичну реабілітацію, психологічну корекцію і оптимальний метод розродження з урахуванням міокардіального резерву і толерантності до ФН, сприяла зменшенню частоти ускладнень під час пологів (з 12,2 % в 2000-2004 рр. до 7,2 % в 2005-2006 рр.) і післяпологового періоду (з 41,6 % до 33,7 % відповідно). Частота розродження шляхом операції накладання акушерських щипців знизилась з 12,2 % в 2000-2004 роках до 6,0 % в 2005-2006 роках. При цьому оперативне розродження жінок основної групи лише в 25,0 % випадків проводилося за кардіальними показаннями, в той час як в групі порівняння оперативне розродження здійснено у 60,0 % хворих, з яких у 84,0 % – за кардіальними. Таким чином, визначення міокардіального резерву та фізичної працездатності у вагітних з ВВС є одним з головних показників, що покладені в основу розробки тактики ведення вагітності і пологів. Результати проведеного дослідження дають підстави стверджувати, що використання з цією метою навантажувальних тестів є інформативним методом оцінки толерантності до ФН у такої категорії вагітних. Застосування запропонованих методів фізичної і психологічної реабілітації вагітних сприяло підвищенню толерантності до ФН, зростанню рівнів пройденої дистанції і виконаної роботи, покращенню гемодинамічної ефективності виконаної роботи, зменшенню вдвічі частоти неадекватної реакції і збільшенню в 1,7 разів адекватної реакції на ФН. Ефективність розробленої комплексної терапії, що включає методи фізичної і психологічної реабілітації, дозволяє рекомендувати розроблену систему лікувально-профілактичних заходів до широкого впровадження в практику. ВИСНОВКИ У дисертації наведено клініко-теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання – розробки нових діагностичних та лікувально-профілактичних заходів ведення вагітності з застосуванням додаткових кардіологічних критеріїв вибору тактики ведення пологів, які спрямовані на зниження кардіальних, акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з вродженими вадами серця. У вагітних з вродженими вадами серця мають місце суттєві зміни міокардіального резерву і зниження толерантності до фізичного навантаження, що обумовлено наявністю серцевої недстатності. Вагітність і пологи у жінок з вродженими вадами серця характеризуються значною кількістю кардіальних і акушерських ускладнень, збільшення частоти і важкості яких супроводжується зниженням толерантності до фізичного навантаження і якості життя та погіршенням психологічного стану. Інформативність і діагностичне значення тесту з 6-хвилинною ходьбою у вагітних з вродженими вадами серця підвищується при врахуванні адекватності реакції на дозоване фізичне навантаження і показника, який характеризує ефективність гемодинамічного забезпечення виконаної роботи ПД2/А, що дозволяє об’єктивізувати отримані результати, своєчасно виявити групи підвищеного ризику вагітних з вадами серця, запропонувати індивідуальні режими фізичних тренувань і підготовки до пологів та встановити додаткові кардіальні показники, які слід враховувати при розробці плану ведення пологів у вагітних з вродженими вадами серця. Тест з 6-хвилинною ходьбою дає можливість з більшою ніж клінічно (функціональний клас за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів) ймовірністю оцінити переносимість фізичних навантажень, які хворі з вродженими вадами серця мають подолати під час пологів. Для вагітних з вродженими вадами серця характерним є порушення психологічного стану, на що вказує значне підвищення в динаміці вагітності особистісної і реактивної тривожності. Встановлено взаємозв’язок між психологічним станом вагітних з вродженими вадами серця та толерантністю до фізичного навантаження. Виявлено зниження якості життя вагітних з вродженими вадами серця за результатами Мінесотської анкети і опитувальника статусу дії Дюка, в першу чергу, через симптоми серцевої недостатності, обмеження активності в повсякденному житті і психологічних наслідків. Існує тісний зв’язок між ЯЖ і переносимістю фізичного навантаження, доказом чого є високий ступінь кореляції між сумарним показником якості життя і пороговою потужністю (r=-0,71 за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та r=-0,74 за даними велоергометрії, p<0,05). Доведена залежність між рівнем міокардіального резерву за результатами тесту з 6-хвилинною ходьбою і частотою кардіальних і акушерських ускладнень. Зі збільшенням класу ходьби зростає частота виникнення і прогресування серцевої недостатності, розвитку ускладнень вагітності і оперативного розродження. Встановлено виражений кореляційний зв’язок між пройденою дистанцією за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою і рівнем виконаної роботи за результатами велоергометрії (r=0,61, р<0,01), а також між визначеними обома методами показниками гемодинамічної ефективності (r=0,77, р<0,01), що дає підстави використовувати у вагітних з вродженими вадами серця більш простий, безпечний, інформативний і загальнодоступний тест з 6-хвилинною ходьбою в різні терміни гестації. Розроблена система лікувально-профілактичних заходів, яка включає фізичне тренування і психологічну корекцію, сприяє підвищенню міокардіального резерву і толерантності до фізичного навантаження, покращує якість життя і психологічний стан хворої, що обумовлює зменшення частоти кардіальних і акушерських ускладнень та перинатальної патології. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для визначення міокардіального резерву і толерантності до фізичного навантаження доцільно проводити безпечний, інформативний і простий у виконанні тест з 6-хвилинною ходьбою. З метою максимальної об’єктивізації результатів тесту з 6-хвилинною ходьбою, окрім пройденої дистанції, необхідно визначати показник, який характеризує гемодинамічну ефективність виконаної роботи, враховує частоту серцевих скорочень і рівень артеріального тиску на висоті навантаження, і адекватність реакції на дозоване фізичне навантаження. В залежності від пройденої дистанції виділяють 4 класи ходьби, які необхідно враховувати при призначенні фізичної реабілітації. Режими фізичних тренувань складають 50-75 % від порогового навантаження і призначаються індивідуально у вигляді дистанційної ходьби в домашніх умовах і в клініці та фізичних занять з тренуванням на велоергометрі під контролем методиста в умовах клініки: при І і ІІ КХ рекомендовано дистанційну ходьбу протягом години двічі на день – вранці і в другій половині дня в довільному темпі. В якості тренуючого режиму рекомендовано одноразове прискорення в середині заняття для проходження дистанції, яка в разі адекватної реакції на фізичне навантаження складає 75 % від пройденої під час тесту з 6-хвилинною ходьбою; в разі неадекватної реакції на навантаження тренуючий режим необхідно починати з половинного рівня пройденої хворою дистанції з поступовим нарощуванням відстані; при задовільних гемодинамічних параметрах і самопочутті доцільно збільшувати швидкість ходьби, як під час проведення тесту з 6-хвилинною ходьбою; хворим ІІІ і IV КХ рекомендовано дистанційну ходьбу протягом 30 хвилин з одноразовим прискоренням, яке становить 50 % від результатів ТШХ і тільки вранці; заняття на велоергометрі тривалістю по 20 хвилин тричі на тиждень повинні проводитись з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності під час велоергометрії. На підставі результатів тесту з 6-хвилинною ходьбою встановлені додаткові кардіальні показники, які доцільно враховувати при розробці плану ведення пологів та вибору оптимального методу розродження у вагітних з вадами серця, а саме: хворі І класу ходьби, незалежно від реакції на фізичне навантаження, можуть народжувати самостійно per vias naturalis згідно акушерської ситуації; хворим II класу ходьби з адекватною реакцією на фізичне навантаження пологи можна проводити per vias naturalis, при II КХ і неадекватній реакції на фізичне навантаження - лише за умов показника ПД2/А, який не перевищує 1,90 умов.од.; у хворих III і IV класу ходьби другий період пологів підлягає вкороченню шляхом накладання акушерських щипців. Враховуючи порушення психологічного стану вагітних з вродженими вадами серця (високий рівень реактивної і особистісної тривожності), всім хворим необхідно проводити психотерапію (індивідуальну або групову) і психорелакс. Доцільно створювати “Школи для вагітних з вадами серця”. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Оцінка фізичної працездатності вагітних з вадами серця // Вісник наукових досліджень.- 2005.- № 2.- С.131-132. 2. Використання тесту з 6-хвилинною ходьбою для оцінки міокардіального резерву у вагітних з вадами серця // Вісник наукових досліджень.- 2006.- № 2.- С.15-17. 3. Результати тесту з 6-хвилинною ходьбою у вагітних з вадами серця: характер перебігу оперованих хворих // Буковинський медичний вісник.- 2006.- № 3.- С.55-57. 4.Психо-эмоциональное состояние и толерантность к нагрузке у беременных с пороками сердца // Медико-соціальні проблеми сім’ї.- 2006.- №2.- С.55-57. 5. Якість життя та толерантність до фізичного навантаження у вагітних з вродженими вадами серця.- Співавтори Гутман Л.Б., Лук'янова І.С. // Репродуктивне здоров’я жінки.- 2007.- № 4.- С.105-108. (Автор самостійно проводила навантажувальні тести, анкетування та аналіз отриманих даних). 6. Разработка критериев эффективности лечения и родоразрешения у больных с пороками сердца. – Співавтори: Гутман Л.Б., Кульчицкий С.К.// Тези наукових доповідей Матеріалів VII Національного конгресу кардіологів України.- Дніпропетровськ, 2004 р.- С.327. (Автор самостійно проводила навантажувальні тести, аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, приймала участь в розробці критеріїв ефективності лікування). 7. Значение физических нагрузок в структуре терапевтических мероприятий у беременных с пороками сердца // Тезисы докладов научно-практической конференции з международным участием “Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации”.- Минск, 2005.- С.81. 8. Особенности миокардиального резерва у беременных с пороками сердца (по данным теста с 6-минутной ходьбой) // Тези наукових доповідей наукової конференціі молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії” присвячена пам’яті акад.В.В.Фролькіса.- Київ, 2006.- С.98-99. 9. Міокардіальний резерв і якість життя як критерії для вибору методу розродження вагітних з вадами серця. – Співавтори: Гутман Л.Б., Лук'янова І.С.// Український кардіологічний журнал.-2007.-№ 5.- C.216-217. Матеріали VІІІ Національного конгресу кардіологів України. (Автор самостійно проводила навантажувальні тести, анкетування вагітних, аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, сформулювала висновки). АНОТАЦІЯ Малиновська К.С. Якість життя, фізична працездатність, міокардіальний резерв та шляхи їх підвищення у вагітних з вродженими вадами серця.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія.- ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, Київ, 2007. При комплексному обстежені 109 вагітних з вродженими вадами серця і 42 соматично здорових вагітних визначали якість життя, психологічний стан, структурно-функціональні показники серця за даними ехокардіографії. Толерантність до фізичного навантаження визначали за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою і велоергометрії, між якими був знайдений сильний вірогідний кореляційний зв’язок. На підставі результатів тесту з шестихвилинною ходьбою встановлені додаткові кардіальні показники, яких доцільно дотримуватись при плануванні тактики ведення пологів. Для корекції виявлених порушень були розроблені і впроваджені лікувально-профілактичні заходи, які полягали в проведенні індивідуально підібраних режимів фізичних тренувань в додаток до медикаментозної терапії і психотренінгу, що сприяло покращенню переносимості фізичних навантажень, покращенню якості життя, зменшенню кардіальних, акушерських і перинатальних ускладнень і втрат. Ключові слова: вроджені вади серця, вагітність, фізичне навантаження, якість життя. АННОТАЦИЯ Малиновская Е.С. Качество жизни, физическая работоспособность, миокардиальный резерв и пути их повышения у беременных с врожденными пороками сердца. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – ГУ “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины”, Киев, 2007. Работа посвящена изучению особенностей течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с врожденными пороками сердца в зависимости от толерантности к физической нагрузке, качества жизни, психологического состояния. Для решения поставленных задач комплексно обследованы 109 беременных с врожденными пороками сердца и 42 соматически здоровых беременных, у которых изучали миокардиальный резерв, качество жизни, психологическое состояние, структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии. Для оценки толерантности к физической нагрузке применяли тест с 6-минутной ходьбой и велоэргометрию. В зависимости от результатов теста с 6-минутной ходьбой все больные были разделены на классы ходьбы. Выявлена большая частота развития осложнений беременности (раннего токсикоза, преэклампсии и угрозы преждевременных родов), послеродового периода, оперативного родоразрешения у больных ІІІ КХ. Данные велоэргометрии у больных с разным классом ходьбы достоверно отличались между собой по уровню пороговой мощности, длительности физической нагрузки, уровню выполненной работы и ее гемодинамической эффективности. Между показателями обоих нагрузочных тестов обнаружена сильная корреляция, что позволило рекомендовать к применению у беременных более физиологичный, информативный и безопасный тест с 6-минутной ходьбой. На основании его результатов установлены дополнительные кардиальные критерии, которые целесообразно учитывать при планировании тактики ведения родов. Анализ Миннесотской анкеты и анкеты статуса действия Дюка свидетельствует о существенном снижении качества жизни у беременных с врожденными пороками сердца, в первую очередь, из-за симптомов сердечной недостаточности и ограничений физической активности. Результаты оценки психологического состояния по шкале Спилбергера-Ханина свидетельствовали о значительном увеличении уровня реактивной и, в меньшей степени, личностной тревожности (что объясняется незначительным влиянием на неё преходящих факторов в динамике беременности). Для коррекции выявленных нарушений были разработаны и внедрены лечебно-профилактические мероприятия, заключавшиеся в проведении индивидуально подобранных режимов физических тренировок в дополнение к общепринятой медикаментозной терапии и психотренингу. Рекомендовали дистанционную ходьбу в домашних условиях и занятия на велоэргометре под контролем методиста в клинике. Интенсивность нагрузок составляла 50-75 % от пороговой мощности. Об эффективности проведенных мероприятий свидетельствовало повышение переносимости физических нагрузок, заключавшееся в возрастании пройденной дистанции, улучшении гемодинамической эффективности выполненной работы, увеличении адекватности реакции. Отмечено улучшение качества жизни, уменьшение кардиальных, акушерских и перинатальных осложнений. Ключевые слова: врожденные пороки сердца, беременность, физическая нагрузка, качество жизни. ANNOTATION Malynovska K.S. Quality of life, work capacity, myocardial reserve and approaches to their increasing in pregnant women with congenital heart disease. – Manuscript. Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.11 – cardiology.- SE “Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology AMS of Ukraine”, Kyiv, 2007. The dissertation was dedicated to study work capacity, course of pregnancy, development of complications and to propose the recommendations in order to decrease and prevent disturbances. Life quality, psychological state, structural and functional indexes of heart by echocardiography in 109 pregnant women with congenital heart disease and 42 healthy pregnant women were studied. Tolerance to physical load was estimated with 6-minute walking test and bicycle exercise. High significant correlation between indexes of loading tests was found. On the results of 6-minute walking test additional cardiac criteria for labor and delivery were established. Individual physical training regimens in addition to drug therapy and psychological relaxation in order to correct existed lesions were recommended. Such approaches allowed to increase tolerance to physical load, quality of life and to decrease cardiac, obstetrical and perinatal complications. Key words: congenital heart disease, pregnancy, physical load, quality of life. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ АТ - артеріальний тиск ВВС - вроджена вада серця ВЕМ - велоергометрія ЕКГ - електрокардіографія ЕхоКГ - ехокардіографія КХ -функціональний клас за тестом з 6-хвилинною ходьбою (клас ходьби) ПД - подвійний добуток СН - серцева недостатність ТШХ - тест з 6-хвилинною ходьбою ФН - фізичне навантаження ЧСС - частота серцевих скорочень ЯЖ - якість життя

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *