Відновлення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Юшковська Ольга Геннадіївна

УДК
616.12-005.4:615.838:615.825

Відновлення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу
серця на санаторно-курортному етапі реабілітації

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією ( рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університет(

МОЗ України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Соколовський Валентин Степанович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри спортивно( медицини та валеології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Єжов Володимир Володимирович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгиевського,
завідувач кафедри фізіотерапії

доктор медичних наук, професор Маколінець Василь Іванович,

ДП „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН
України”

завідуючий відділом консервативного лікування та реабілітації

доктор медичних наук, доцент Мацегора Ніна Анатоліївна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри професійної патології, клінічної лабораторної і
функціональної діагностики.

Захист відбудеться 29 листопада 2007 року о 10-й годин( на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного
інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою:
65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського
науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології
за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 26 жовтня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник
Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Починаючи з середини минулого століття, поширення
хвороб системи кровообігу в більшості країн світу набуло епідемічного
характеру. Вони посідають також перше місце в структурі смертності
громадян України (62,5%), на кілька порядків випереджаючи смертність від
злоякісних новоутворень (Лутай М.І., Дорогий А.П., 2002; Шумаков В.О.,
2002). Щороку відбувається зростання показників серцево-судинної
захворюваності. Поширення хвороб системи кровообігу в Україні серед
дорослих та підлітків 2006-го року збільшилось порівняно з 2000-м на
48,9%, а з 2002-м і 2004-м – на 22,9 і 8,0 % відповідно, економічні
збитки внаслідок тимчасової непрацездатності та передчасної смерті
хворих від кардіоваскулярної патології 2006-го року перевищили 2 млрд.
грн. (Гайдаєв Ю.О., Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2007). Ішемічна
хвороба серця (ІХС) є найчастіше спостережуваним захворюванням системи
кровообігу, уражає осіб найбільш соціально затребуваних категорій і, за
образним висловом експертів ВООЗ, належить до так званих прихованих
епідемій людства (Лобода М.В., Бабов К.Д., Фисенко Л.И., Доценко С.А.,
2005; Шумаков В.О., 2007). Значні економічні витрати держави пов’язані з
лікуванням та реабілітацією саме таких хворих (Дзяк Г.В., Коваль О.А.,
2005; Коваленко В.М., Лутай М.І., 2005; Торохтін О.М., 2002,2006;
Маколінець В.І., 2006).

Постійно триває пошук нових напрямів у розв’язанні цілої низки складних
питань щодо медичної реабілітації (МР) даної групи хворих (Следзевська
I.К. та спiвавт., 2000, 2002; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Ежов В.В.,
Андрияшек Ю.И., 2005, 2007; Фісенко Л.І., 2005; Тондій Л.Д.,
Васильєва-Линецька Л.Я., 2006; Пономаренко Г.Н., 2007). Складність і
різноманітність патогенетичних механізмів ІХС зумовили появу численних
підходів до лікування й реабілітації цієї групи хворих. Завдяки
використанню природних та преформованних фізичних чинників було створено
нові патогенетично обумовлені технології ранньої реабілітації та
вторинної профілактики інфаркту міокарда (ІМ) (Міхно Л.Ю., 1996; Фісенко
Л.І., 2004; Следзевська І.К., Шумаков В.О., Бабій Л.М., 2004). Виражений
терапевтичний вплив від застосування фізичних чинників визначається їх
стимулюючою дією на адаптаційно-пристосувальні функції організму,
репаративні процеси тощо (Міхно Л.Ю., 1996; Фісенко Л.І., 2004). При
цьому суттєва перевага фізичних чинників перед медикаментозною терапією
– це відсутність алергізації організму, побічних проявів, а також
звикання до повторного впливу. На думку багатьох авторів, специфічними
особливостями реабілітації хворих на ІХС є нерозривний зв’язок
лікувальних та реабілітаційних заходів, початок їхнього проведення у
ранні терміни, єдність із заходами по вторинній профілактиці, постійний
та поетапний характер відновлювальної терапії. На теперішній час
переконливо доведений позитивний ефект фізичної реабілітації у даної
категорії хворих (Следзевська І.К., 2000; Аронов Д.М., Зайцев В.П.,
2002; Ежов В.В., Андрияшек Ю.И., 2005, 2007; Фісенко Л.І., 2005; Лобода
М.В., Бабов К.Д., 2006). Метааналіз ефективності реабілітаційних
програм, що включають фізичні вправи, свідчить про зниження смертності
при їх реалізації (ЕНО, 1996). Принциповим питанням є визначення
функціональних можливостей пацієнта і відповідного рухового режиму.
Найкращі результати досягаються при ранній та комплексній реабілітації
(Міхно Л.Ю., 1996; Торохтін О.М., 1999,2002; Фісенко Л.І., 2004; Ежов
В.В., Андрияшек Ю.И., 2006).

Хворі на ІХС найчастіше перебувають у розквіті сил, і їхня здатність
продовжувати роботу або повернутися до праці після перенесеного інфаркту
міокарда (ІМ) чи операції аортокоронарного шунтування має величезне
значення як для них самих, так і для суспільства в цілому ( HYPERLINK
«http://www.genepra.odmu.od.ua/vol.php» Волошина Е.Б. , 2006; Лядов
К.В., Преображенский В.Н., 2006). Тим часом повернення таких пацієнтів
до праці не завжди корелює з клінічною ефективністю їхнього лікування і
реабілітації. В умовах постійного збільшення кількості хворих на ІХС і
досить високої вартості їхнього лікування та реабілітації, низькі
показники подальших роботоздатності та працездатності цієї категорії
хворих перетворюються на серйозну соціальну проблему (Тондий Л.Д.,
Васильева-Линецкая Л.Я., Роздильская О.Н., 2001). Низькі показники
якості життя і втрата роботоздатності у таких хворих значною мірою
пов’язані з психологічними чинниками, що зумовлює необхідність
проведення психологічної реабілітації (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2005).
Розв’язання завдання ефективного відновлення здоров’я одужуючих
пацієнтів фахівці вбачають у індивідуально дозованому фізичному
навантаженні, поєднаному з застосуванням підтримуючої медикаментозної
терапії (Бабов К.Д. та співавт. 2007; Лобода М.В. та співавт. 2006; Ежов
В.В., 2003; Лисенюк В.П. та співавт. 2002, 2004). В зв’язку з цим саме
проблема відновлення роботоздатності хворих на ІХС набуває пріоритетного
значення. Згідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я № 528 від
27.12.2001 „Про затвердження Гігієнічної класифікації праці за
показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого
середовища, важкості та напруженості трудового процесу”,
роботоздатність — це стан людини, визначений можливістю фізіологічних і
психічних функцій організму, що характеризує його здатність виконувати
конкретну кількість роботи заданої якості за необхідний інтервал часу.
Тому для всебічного вивчення цього показника украй важливо враховувати
не тільки функціональні можливості серцево-судинної системи та
толерантність до фізичного навантаження, а також і особливості
особистості хворого, його психосоматичний статус.

Сучасні дані свідчать про те, що між системами, які забезпечують
життєдіяльність організму, існують тісні взаємозв’язки (Соколовский
В.С., 2007). Більш того, ці системи становлять єдність, що й визначає
необхідність розробки нових підходів до тестування рівня здоров’я і
розуміння ґенезу його порушень, а також до корекції останніх (
HYPERLINK «http://lib.sportedu.ru/2SimQuery.idc?Author=апанасенко%20г»
Апанасенко Г.Л. , 2007). Патологічний процес у тій або іншій системі
організму може бути зумовлений не тільки патогенною дією на дану
систему, але й дезрегуляційним впливом з боку іншої зміненої системи. За
таких обставин необхідно досліджувати не одну, а всі залучені до процесу
системи (Бабов К.Д., HYPERLINK «http://www.genepra.odmu.od.ua/vol.php»
Волошина Е.Б. , Фисенко Л.И., 2001; Шмакова I.П., 2002). Подібний
підхід обумовлює безперечний інтерес для оцінки впливу ІХС на цілісний
організм, за якої віддалені зміни розвиваються на тлі тривалого
компенсаторного напруження адаптаційних можливостей. У зв’язку з цим
важливо визначити взаємозв’язок, існуючий між патологічними проявами, а
також застосовувати такі методи, які можуть забезпечити інформацію про
загальні зміни в організмі (Носкин Л.А., 2005).

Ішемічна хвороба серця є одним із виразних справжніх психосоматичних
захворювань (Белялов Ф.И., 2004; Амон Г., 2006; Чабан О.С., Хаустова
О.О., 2007). З огляду на те, що психологічні й особистісні особливості
хворих відіграють провідну роль у виникненні, прогресуванні
захворювання, а також у лікуванні та реабілітації цієї категорії
пацієнтів, то вивчення і коригування сприйняття хворим власного стану й
ставлення до хвороби мають важливе значення. Специфіка основного
захворювання у хворих на ІХС пов’язана, здебільшого, з необхідністю
постійно вживати певну кількість лікарських засобів, через що найбільш
оптимальним вибором корекції існуючих психосоматичних розладів за
наявності ІХС є пошук немедикаментозних ефективних способів лікування і
реабілітації. Це пов’язане з тим фактом, що даного часу арсенал
застосовуваних методик для немедикаментозної корекції виявлених порушень
є невеликим, ефективних адресатних методик, враховуючих як соматичні
аспекти захворювання, так і психологічні особливості хворого в контексті
психосоматичного підходу, розроблено недостатньо.

Тому великого значення набувають психолого-педагогічні заходи в умовах
курорту, оскільки часто хворі недооцінюють корисність лікувальної
фізкультури. Доказом такого недооцінювання є лише невелика кількість
осіб, які беруть участь у ранковій гігієнічній гімнастиці, систематично
виконують розпорядження лікаря щодо теренкуру і лікувальної дозованої
ходьби. Проте методик такого роду дії на комплайнс хворих з ІХС
практично не розроблено.

Залишається багато питань і про роль різноманітних чинників ризику ІХС,
їхній вплив на виникнення, перебіг, ускладнення захворювання,
ефективність реабілітації, його найближчий і віддалений прогнози (Сокрут
В.Н., Казаков В.Н., 2003). Всі ці питання мають бути тісно пов’язані з
стратегією і тактикою застосування засобів ЛФК у програмах реабілітації
(Самосюк І.З., Фісенко Л.І., 2006).

Заходи реабілітації базуються і визначаються адаптаційно-компенсаторними
процесами у організмі хворого і такими чинниками, вплив яких на
клінічний стан пацієнта дозволяє мобілізувати наявний резервний
потенціал здоров’я (Следзевська I.К. та спiвавт., 2000, 2002; Мiхно
Л.Ю., 2000; Тондiй Л.Д. та співавт., 2000 та iн.). Потребують подальшого
вивчення також і механізми саногенної дії та критерії і способи
дозування відновних чинників в умовах санаторію. Не повністю розв’язано
також питання щодо упорядкування способів оцінки ефективності відновного
лікування, які поєднують мінімальну інвазивність за достатньої
вірогідності.

Для розроблення адресатних реабілітаційних програм і вдосконалення
вторинної профілактики ІХС необхідно мати в своєму розпорядженні
інформацію про міжособистісні взаємини пацієнтів, їхнє ставлення до
хвороби, призначуваного лікування, а також до свого лікаря і його
рекомендацій. Незважаючи на існуючі дослідження причинно-наслідкових
відношень між соматичними і психічними аспектами ІХС, очевидною є
потреба уточнення ряду невирішених питань (Смулевич А.Б., 2006, Белялов
Ф.И., 2007; Чабан О.С., Хаустова О.О., 2007). Так, менш за все вивчено
порівняльні аспекти психічного статусу, особистісних властивостей і
динаміки психологічного стану хворих на різні форми ІХС, їхнє ставлення
до лікувального процесу і готовність до співпраці з лікарем на етапі
санаторно-курортної реабілітації (комплайнс). Крім того, для оптимізації
реабілітаційних заходів, спрямованих на поліпшення якості життя хворих
на ІХС, вважається за доцільне проводити багатовимірний аналіз чинників,
впливаючих на інтегральний показник “Якість життя”, залежно від
клінічних проявів і наявності інфаркту міокарда в анамнезі. Для
вирішення цих питань уявляється за необхідне застосовувати
психосоматичний підхід, що розглядає стани здоров’я і хвороби як
взаємодію психологічних, соціальних і біологічних чинників (Белялов
Ф.И., 2007).

Викладене вище обґрунтовує актуальність обраної теми, розроблення якої
буде служити методичною основою для проведення ефективної адресатної
медичної реабілітації хворих на ІХС, яка базується на психосоматичному
підході.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідних робіт кафедри спортивної медицини і
валеології Одеського державного медичного університету (№№
держреєстрації 0103 U 007946, 0198 U 007835), які присвячені вивченню
саногенетичних механізмів і диференційованому підбору
корекційно-реабілітаційних заходів у залежності від рівня здоров’я,
напруги адаптаційних резервів, стадії захворювання різних контингентів
населення, де автор була відповідальним виконавцем. Усі розділи робіт
стосовно психофізичної реабілітації виконувалися безпосередньо автором.

Мета роботи: підвищення роботоздатності та якості життя хворих на
ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації шляхом
обґрунтування та застосування психофізичного підходу, спрямованого на
максимальне включення механізмів саногенезу.

Завдання дослідження:

Вивчити ефективність санаторного етапу реабілітації хворих на ІХС шляхом
ретроспективного опрацювання даних санаторних карт та статистичних
показників діяльності кардіореабілітаційного відділення санаторію.

Провести дослідження психофізичного стану хворих та вивчити вплив
психологічних чинників та індивідуальних особливостей особистості на
відновлення роботоздатності та якості життя.

Провести відбір найбільш інформативних інтегральних показників
ефективності дії реабілітаційних програм на організм пацієнтів з ІХС та
розробити на їхньому підґрунті саногенетичний алгоритм оцінки діяльності
основних функціональних систем.

Вивчити можливості оцінки вегетативної регуляції серцевої діяльності та
ехокардіографічних показників функціонального стану серцевого м’яза як
предиктора рівня саногенетичних резервів організму хворого на ІХС.
Оцінити динаміку вегетативних співвідношень за різних видів
реабілітаційних програм.

Оцінити можливості використання шестихвилинного крокового тесту у якості
самостійного індикатора ефективності реабілітаційних програм у хворих на
ІХС.

Обґрунтувати, розробити, впровадити та оцінити ефективність методики
психофізичної реабілітації для хворих на ішемічну хворобу серця.

Виявити чинники, що впливають на участь/неучасть хворих на ІХС у
фізичній реабілітації. Обґрунтувати об’єктивізовану оцінку недостатньої
готовності хворого до співпраці з лікарем (комплайнс), вірогідності
передчасного припинення і незадоволеності лікуванням.

Провести порівняння результатів постреабілітаційного стану хворих, яким
проводили санаторну реабілітацію за загальноприйнятими принципами добору
методик відновного лікування, з результатами пацієнтів, реабілітація
яких будувалася за розробленою програмою, за допомогою саногенетичного
алгоритму.

Розробити систему терапевтичного навчання хворих “Школа кардіологічного
хворого – Університет здоров’я” і оцінити її ефективність для
реабілітації хворих і вторинної профілактики ІХС.

На підставі отриманих результатів розробити і обґрунтувати саногенетичну
концепцію реабілітації, яка ґрунтується на психофізичному напрямку у
відновленні роботоздатності та якості життя.

Об’єкт дослідження: ефективність медичної реабілітації хворих на ІХС на
санаторно-курортному етапі.

Предмет дослідження: роботоздатність та якість життя хворих на ішемічну
хворобу серця, що проходили курс реабілітаційних заходів в умовах
санаторію.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, функціональні,
інструментальні, психологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного
клініко-функціонального і психосоматичного обстеження хворих на ІХС на
санаторно-курортному етапі реабілітації створено концепцію підвищення
ефективності медичної реабілітації, направлену на збільшення
саногенетичних можливостей організму хворих.

Науково обґрунтовано нову систему відновлення стану здоров’я та
роботоздатності хворих з різними формами ІХС з урахуванням показників
діяльності вегетативної нервової системи, психосоматичного стану та
толерантності до фізичного навантаження, яка подана у вигляді процесу
управління здоров’ям.

Обґрунтовано можливість найбільш адекватного здійснення
індивідуалізованої медичної реабілітації хворих на ІХС, яка враховує
індивідуальні особливості психосоматичного стану хворих з позицій
саногенетичного підходу, та запропоновано принципово нову систему оцінки
ефективності реабілітації (патент 65865 А, UA А61Н1/00; патент 6578 U,
UA А61В5/145).

Виділено психологічні предиктори, що впливають на ефективність медичної
реабілітації, динаміку роботоздатності і якості життя хворих на ІХС.
Обґрунтовано об’єктивізовану оцінку недостатньої готовності хворого до
співпраці з лікарем (комплайнс), запропоновано заходи щодо підвищення
комплайнсу.

Встановлено, що покращання якості життя хворих, яким проводився курс
психофізичної реабілітації, пов’язане з поліпшенням їхнього
психологічного статусу, а також зі збільшенням толерантності до фізичних
навантажень.

Вдосконалено критерії встановлення стадій хронічної серцевої
недостатності на підґрунті результатів тесту з шестихвилинною ходьбою.

На підставі результатів верифікації зрушень у спектрах
світлорозсіювання, отриманих під час проведення лазерної кореляційної
спектроскопії ротоглоткових змивів, визначено маркери, які відображають
ефективність реабілітаційної дії. Продемонстровано можливість виявлення
за допомогою методу лазерної кореляційної спектроскопії ротоглоткових
змивів груп ризику виникнення ІХС за скринінгових досліджень популяції з
профілактичною метою.

Розроблено нову систему терапевтичного навчання хворих “Школа
кардіологічного хворого – Університет здоров’я”.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження
продемонструвало доцільність і можливість використовування виявлених
особливостей психосоматичного стану хворих для розроблення
індивідуалізованої схеми медичної реабілітації хворих з різними формами
ІХС.

Результати дослідження свідчать, що під час вибору диференційованої
терапії хворих на ІХС в умовах санаторно-курортної установи необхідно
проводити комплексну інтегральну оцінку параметрів функції
серцево-судинної системи, а також психофункціонального статусу
пацієнтів.

На підставі інформаційного аналізу ентропійних показників лейкоцитарної
формули крові хворих розроблено, ранжировано та впроваджено
інформаційний показник впливу реабілітаційного процесу на організм
хворих.

Вдосконалено критерії оцінки функціонального стану ССС хворих та стадій
серцевої недостатності за результатами тесту з шестихвилинною ходьбою.

Вдосконалено об’єктивні інтегральні критерії щодо поступового розширення
рухових режимів та підбору найбільш індивідуалізованої тривалості
перебування на IV-VII ступенях рухової активності, які базуються на
саногенетичному підході.

Доведено клінічну ефективність використання методу психофізичної
гімнастики в комплексній медичній реабілітації хворих на ІХС на
санаторно-курортному етапі.

За матеріалами дисертаційної роботи розроблено та надруковано методичні
рекомендації, затверджені МОЗ України, отримано 2 патенти на винахід.

Матеріали дисертації впроваджені в практику роботи санаторіїв ЗАТ
«Укрпрофоздоровниця», Одеського обласного лікувально-фізкультурного
диспансеру, застосовуються в навчальному процесі для студентів і
слухачів курсів підвищення кваліфікації на кафедрі спортивної медицини і
валеології Одеського державного медуніверситету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням. Внесок автора у її виконання полягає у виборі напряму та
методів досліджень, формуванні мети і завдань роботи. Проведено аналіз
актуальності та ступеня вивчення проблеми, набрано, сформовано і
статистично опрацьовано комп’ютерну базу даних, підготовлено наукові
дані для публікацій, проведено патентний пошук, підготовлено матеріал і
сформульовано й оформлено винаходи. Методика психофізичної гімнастики
була розроблена у сумісних дослідженнях з завідувачем кафедри спортивної
медицини та валеології ОДМУ д.мед.н., професором Соколовським В.С. та
завідувачем відділення ЛФК клінічного санаторію “Лермонтовський”
Лічінакі О.О., при цьому автору належить наукове обґрунтування дії
психофізичної гімнастики на організм хворих, вимірювання та
інтерпретація фізіологічних маркерів позитивної дії гімнастики, а також
написання та підготовка до друку методичних рекомендацій, статей і
патентів за цією темою, що були опубліковані з зазначеними вище
співавторами. Автором особисто проводилось визначення ступеня рухової
активності хворих, тести з шестихвилинною ходьбою, визначення реакції
хворих на тестування, збір матеріалу для проведення ЛКС-тестів,
анкетування хворих за методиками СМОЛ та „Якість життя”, заняття в
“Школі кардіологічного хворого”. Особисто здійснено узагальнення
отриманих результатів, формування положень, висновків і практичних
рекомендацій роботи, яка виноситься на захист.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
висвітлено й обговорено на ((( Міжнародній науково-практичній
конференції «Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини»
(Одеса, 2001), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції
«Актуальні проблеми фізичного виховання у вузі» (Донецьк, 2001), I
Всеукраїнському з’їзді фахівців зі спортивної медицини і ЛФК
„Перспективи розвитку спортивної медицини і лікувальної фізкультури XXI
століття” (Одеса, 2002), VIII Міжнародній науково-практичній конференції
”Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та
валеології” (Одеса, 2002), ІІ Міжнародній конференції “Інформаційні
технології в охороні здоров(я та практичній медицині” (Київ, 2002),
ювілейній науково-практичній конференції “Психосинергетика — на границе
философии, естествознания, синергетики, медицины и гуманитарных наук”
(Одеса, 2003), ІХ Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні
досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології»
(Одеса, 2003), ІІІ Міжнародній конференції “Інформаційні технології в
охороні здоров(я та практичній медицині (Київ, 2003), ІХ Міжнародній
науково-практичній конференції «Сучасні досягнення спортивної медицини,
лікувальної фізкультури та валеології» (Одеса, 2003), VII Міжнародній
науково-практичній конференції “Наука і освіта ‘2004” (Дніпропетровськ,
2004), ювілейній X Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні
досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології»
(Одеса, 2004), ІII Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка
наукових досліджень 2004” (Дніпропетровськ, 2004), V Міжнародному
конгресі «Эниология XXI века» (Одеса, 2004), XI Міжнародній
науково-практичній конференції «Сучасні досягнення спортивної медицини,
лікувальної фізкультури та валеології» (Одеса, 2005), VI
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Кліматолікування,
лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в
комплексному санаторно-курортному лікуванні» (Євпаторія, 2005),
конференції з міжнародною участю “Валеологія: перші досягнення та
перспективи” (Київ, 2005), I Міжнародній науково-практичній конференції
„Роль фізичної культури як вагомого фактора покращання стану здоров’я
населення і модифікації стилю життя” (Івано-Франківськ, 2006), XII
Міжнародній науково-практичній конференції «Спортивна медицина,
лікувальна фізкультура та валеологія — 2006» (Одеса, 2006), VІІ
Республиканскому конгресі фізіотерапевтів та курортологів „Актуальные
вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии
автономной республики Крым” (Євпаторія, 2007), XIII Міжнародній
науково-практичній конференції «Спортивна медицина, лікувальна
фізкультура та валеологія — 2007» (Одеса, 2007), VII Міжнародній
науково-практичній конференції „Сучасні проблеми курортно-рекреаційної
діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах
глобалізації” (Місхор, 2007).

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 56 наукових праць,
серед них 1 монографія, 22 статті у виданнях, затверджених ВАК України,
31 – у вигляді тез доповідей на конгресах, з’їзді та конференціях,
одержано 2 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 330 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 27 рисунками і 22 таблицями.
Складається з вступу, 11 розділів (огляду і аналізу літератури,
матеріалів і методів дослідження, власних досліджень, аналізу і
обговорення результатів дослідження), висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Перелік
використаної літератури містить 447 посилань, з яких 210 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Курація пацієнтів здійснювалась у період
їхнього перебування в базовому клінічному санаторії «Лермонтовський» (м.
Одеса), під час занять у міських інституціях “Школа кардіологічного
хворого” й “Університет здоров’я”, а також під час катамнестичного
дослідження. Серед хворих було 362 чоловіків і 207 жінок. Середній вік
хворих становив 54,3 ± 10,2, зокрема, для жінок – 50,2 ± 7,8, для
чоловіків – 56,3 ± 11,0 .

У дослідження включено 569 хворих, яким у відповідності до Міжнародної
класифікації хвороб 10-го перегляду було виставлений діагноз — ішемічна
хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз, з порушеннями ритму серця і
провідності, хронічна серцева недостатність I-II А стадії, I-III
функціональні класи. При розподілі хворих за тривалістю захворювання
з’ясувалося, що у 278 хворих давність ІХС менше 5 років, а у 291 —
більше 5 років.

Із загальної кількості обстежених 217 хворих клінічно були у фазі
відновлення після гострого IМ і закінчили повний курс стаціонарного
лікування у кардіологічному відділенні лікарні та проходили курс
реабілітації у спеціалізованому кардіологічному відділенні санаторію. Цю
категорію хворих було віднесено до I клінічної групі. У решти хворих на
ІХС давність перенесеного IМ складала більш 1 року, вони увійшли у II
клінічну групу (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих на досліджувані групи

Інфарктні ураження у обстежених пацієнтів варіювали за локалізацією та
глибиною, але у порівняльному відношенні у хворих I та II клінічних груп
вони були подібними. Серед 217 хворих І клінічної групи під час
надходження до реабілітаційного відділення I клас тяжкості ІМ
встановлений у 24 (11,0%), II — у 90 (41,5%), III – у 103 (47,5%)
пацієнтів.

При розподілі хворих на ІХС на функціональні класи (ФК) за виразністю
хронічної серцевої недостатності користалися критеріями Нью-Йоркської
Асоціації серця (NYHA). Серед обстежених хворих до початку реабілітації
було 137 хворих І ФК, 257 хворих ІІ ФК, 175 хворих ІІІ ФК хронічної
серцевої недостатності (ХСН).

На санаторному етапі реабілітації хворих на інфаркт міокарда
розрізнювали три рухових режими та відповідно три ступеня рухової
активності (СРА): щадний (V ступінь рухової активності);
щадно-тренувальний (VI ступінь рухової активності); тренувальний (VII
ступінь рухової активності). З 24 хворих I класу тяжкості ІМ IV СРА в
стаціонарі засвоїли усі пацієнти. Серед 90 хворих на ІМ II класу
тяжкості — 67 (74,4%) пацієнтів. Серед 103 хворих з III класом тяжкості
ІМ лише 46 (44,7 %). Таким чином, у 80 хворих (36,9 %) рівень фізичної
активності під час надходження на санаторний етап відновного лікування
не відповідав IV ступеню.

Обсяг лікувально-реабілітаційних заходів був побудований згідно до
сучасних схем (Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В., 1995; Лисенюк
В.П., 2001; Коваленка В.М. Лутай М.І., 2004; Следзевська І.К., Шумаков
В.О., Бабій Л.М., 2004). Медикаментозне патогенетичне лікування
проводили згідно затверджених стандартів: аспірин, інгібітори АПФ,
блокатори в-адренорецепторів. Також для запобігання ускладненням ІХС
використовувались: нітрати; гіполіпідемічні препарати; антитромбоцитарні
препарати. Фізична реабілітація складалась зі ранкової гігієнічної
гімнастики, лікувальної гімнастики, дозованої ходьби та механотерапії.
Комплекс фізіотерапевтичних методик включав чотири- або двокамерні
ванни; природні мінеральні ванни (напів- або загальні); альтернативні
керовані фiзiотерапевтичні фактори впливу (електросон, електрофорез
медикаментозних препаратів за загальною або транскардіальною методикою).
У разі необхідності — психотерапія та заняття автотренінгом зі штатним
психотерапевтом санаторію.

Рандомізацію пацієнтів окремо для кожної клінічної групи на досліджувані
групи було здійснено відповідно до парних (основна група) і непарних
(контрольна група) днів надходження до санаторію. Дослідження цілком
відповідало етичним нормам, які висуваються до проведення біомедичних
дослідів.

Пацієнти контрольних груп, 257 хворих, проходили курс реабілітації, який
був побудований згідно з рекомендованою провідними вченими та
загальноприйнятою в Україні для хворих на ІХС в умовах санаторію схемою
та включав: 1) щоденне планове фізичне навантаження – дозована ходьба,
теренкур; тренувальний підйом сходами; індивідуальні та малогрупові
заняття з інструктором ЛФК з виконання фізичних вправ, механотерапію,
масаж; 2) вище зазначений базовий фізіотерапевтичний комплекс; 3)
медикаментозне лікування; 4) дiєтотерапiю, 5) психотерапію та заняття
автотренінгом із штатним психотерапевтом санаторію.

До основних груп ввійшло 312 осіб, які брали участь у розробленій нами
програмі реабілітації, яка також базувалась на загальноприйнятій в
Україні для хворих на ІХС в умовах санаторію схемі і додатково була
запропонована методика психофізичної гімнастики (ПФГ), розрахована на
34,5 год занять протягом 24 днів (рис. 2). Передбачалось проводити
заняття з ПФГ щодня у такий спосіб: протягом тижня хворі мають
опановувати тригодинну програму теоретичних знань стосовно психофізичної
саморегуляції; двогодинну програму набуття практичних навичок у
психофізичній саморегуляції; півторагодинну програму для
емоційно-стресових тренувань, під час яких по мірі опанування навичками
психофізичної саморегуляції створюються екстремальні ситуації у
спортивно-ігровій формі, що дає можливість стежити за динамікою
психофізичного вдосконалення хворого. Після закінчення занять із ПФГ
хворі одержували диференційоване домашнє завдання з урахуванням власного
ступеня підготовки (до 3 годин). Завдяки такій програмі обсяг тижневої
регульованої психофізичної активності зростав до 11 год 30 хв.

Рис. 2 Структура комплексу ПФГ

З метою об’єктивної оцінки стану хворих аналізувалася медична
документація, яку одержували пацієнти під час виписування з
лікувально-профілактичних установ. Катамнестичне вивчення, якому
підлягала 351 особа, проводилося під час повторних курсів
санаторно-курортного лікування пацієнтів і відвідин занять у “Школі
кардіологічного хворого” та “Університеті здоров’я”. Тривалість
катамнезу становила в середньому 3,8 ± 2,1 років (мінімальна – 3 міс,
максимальна – 5 років).

Комплексність досліджуваної проблеми зумовила необхідність щодо
застосування відповідної системи методів – клінічних, лабораторних,
функціональних, інструментальних, психологічних, статистичних.

Ретроспективне вивчення статистичних показників ефективності санаторного
етапу у кардіореабілітаційному відділенні санаторію „Лермонтовський”
проводилося на підґрунті узагальнення даних випадково відібраних
санаторних карт 376 хворих на ІХС, опрацювання звітної щорічної
документації відділення та даних телефонного опитування хворих.

З метою дослідження толерантності пацієнтів до фізичного навантаження
(ТФН) виконувалося велоергометричне тестування з застосуванням
східчастозростаючого навантаження та тест з шестихвилинною ходьбою
(ТШХ). Оцінка пацієнтом ступеня тяжкості виконаного навантаження
проводилася за 10-бальною шкалою Борга.

Хворим у процесі реабілітації виконувалася комп’ютеризована
кардіоритмографія, що забезпечувала багатопараметрову оцінку
функціонального стану серцевого м’яза і систем, регулюючих ритм серцевих
скорочень.

До початку і наприкінці курсу реабілітації проводилося ехокардіографічне
дослідження серця, аналіз динаміки регресу гіпертрофії міокарду, ступеня
і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду лівого шлуночку, змін
електрофізіологічних властивостей міокарду, зменшення виразності
серцевої недостатності в результаті дії комплексу чинників
санаторно-курортної реабілітації.

За допомогою лазерної кореляційної спектроскопії було проведено
дослідження субфракційного складу ротоглоткових змивів, яке забезпечує
багатопараметрову оцінку характеру обмінних процесів і гуморального
імунітету в організмі.

Інформаційний аналіз лейкоцитарної формули периферичної крові, що
полягає у визначенні ентропії лейкоцитарної формули крові хворого,
здійснювався для виявлення інформаційного показника впливу
реабілітаційного процесу.

Інтегральна оцінка психологічного стану проводилася за допомогою тесту
MMPI у варіанті скороченого й адаптованого для хворих на ІХС
багатофакторного опитувальника особистості СМОЛ (”сокращенный
мультифакторный опросник личности” – російський термін).

Визначення якості життя пацієнтів з’ясовувалося з допомогою
стандартизованої методики «Якість життя хворих на серцево-судинні
захворювання».

Результати власних досліджень. Під час першого етапу дослідження —
ретроспективного вивчення статистичних показників ефективності
санаторного етапу реабілітації у кардиореабілітаційному відділенні
санаторію „Лермонтовський”, яке проводилося на підґрунті узагальнення
даних випадково відібраних санаторних карт 376 хворих та опрацьовування
звітної щорічної документації відділення, було встановлено, що 92
(51,4%) хворих ІІ та ІІІ класів тяжкості ІМ поступили на санаторний етап
відновного лікування не досягнувши належного об’єму рухової активності.
При цьому, вивчення клініко-лабораторних показників за даними
результатів виписних епікризів із кардіологічних відділень лікарень
аргументовано доводять можливість переводу хворого на санаторний етап.
При аналізі толерантності до фізичного навантаження наприкінці курсу
реабілітації відмічено приріст показників виконаної роботи у 301 хворого
(80,0%). Зниження об’єму фізичного навантаження не виявлено ні в одному
випадку. У 75 хворих не виявлено змін толерантності до фізичного
навантаження. При зіставленні санаторних карт и даних динаміки фізичної
роботоздатності, було виявлено, що у хворих, котрі на момент надходження
у санаторій засвоїли IV СРА, збільшення фізичної роботоздатності було
вірогідно найбільшим. Порогова потужність навантаження збільшилась у
середньому на (27,4 ± 8,7) Вт, загальна тривалість навантаження
збільшилась на (2,5 ± 0,1) хв. Серед 92 (51,4%) хворих, що поступили на
санаторний етап відновного лікування передчасно, не досягнувши належного
об’єму рухової активності, приріст аналогічних показників був значно
менший, та не досягав вірогідних значень. У міру підвищення класу
тяжкості захворювання рівні об’єму виконаної роботи були істотно нижчими
як до, так і після проведення реабілітаційних заходів. Таким чином, ІІІ
ступінь рухової активності (СРА) у хворих II і III класів тяжкості ІМ не
є абсолютним протипоказанням для початку санаторного етапу відновного
лікування, але необхідно виявити причину низької рухової активності
хворого і прийняти відповідні адресатні заходи щодо підвищення
комплайнсу.

Для вирішення цього питання за допомогою СМОЛ-тесту було проведено
тестування 569 хворих на ІХС, проте оброблялися результати 521 (91,6%)
профілю СМОЛ, оскільки у 28 (8,4%) осіб профілі виявилися невірогідними
(причини невірогідності оброблених профілів, як показник низького
комплайнсу, вивчалися окремо). Кількість балів за оцінними шкалами в
середньому склала (53,7 ( 8,3) Т-балів, за основними – (62,3 ( 9,6)
Т-балів. У результаті аналізу конфігурації профілів СМОЛ за клінічними
шкалами було виділено такі типи профілів: «нормальний» (48 хворих, 9,2%)
– показники за клінічними шкалами не перебільшували 55 Т-балів;
«невротичний» (157 хворих, 30,1%) – підвищення показників за шкалами
“невротичної тріади” (1-ша, 2-га або 3-тя шкали), іноді разом із
підвищенням за 7-ою шкалою, понад 55 Т-балів; «гіпертимний» (41 хворий,
7,9%) – провідний пік за 9-ою шкалою у діапазоні понад 55 Т-балів;
«ригідний» (68 хворих, 12,1%) – провідний пік за 6-ою шкалою;
«занурений» (59 хворих, 11,3%) – показники за всіма клінічними шкалами
нижчі за 50 Т-балів; «депресивний» (123 хворих, 23,6%) – зниження
показників за 9-ою шкалою менш як 45 Т-балів, часто разом зі збільшенням
показника за 2-ою шкалою; «конфліктний» (22 хворих, 4,2% хворих) –
провідний пік за 4-ою шкалою. Решта профілів (2 хворих, 1,6%) мали іншу
конфігурацію (рис. 3). Найбільш часто у цього контингенту хворих
спостерігаються «невротичний» і «депресивний» типи конфігурації
профілів СМОЛ.

При розподілі профілів СМОЛ, що були характерні для хворих на ІМ, котрі
засвоїли у стаціонарі IV ступінь рухової активності та хворих, що
прибули до санаторію із ІІІ СРА, було встановлено наступне. Серед першої
частини хворих переважали „нормальні” та „гіпертимні” профілі, але
вказані переваги не набули вірогідного характеру (рис. 4). Поряд із цим,
відмінності профілів «невротичний» і «депресивний» були вірогідними між
двох груп хворих, що характеризувало групу пацієнтів с більш низьким
рівнем рухової активності як більш психосоматично обтяжену.

Для виявлення взаємозв’язку між фізичною роботоздатністю і особливостями
особистості зіставлялися початкові профілі СМОЛ у хворих з різними ФК.
Виявлено, що з обтяженням порушень у функціональному стані ССС і
збільшенням функціонального класу ІХС ступінь виразності психосоматичних
порушень наростає, що й підтверджувалося порівняльним аналізом
початкових профілів СМОЛ хворих різних ФК (рис. 5).

Рис. 3 Процентний внесок типів конфігурації профілів СМОЛ хворих на ІХС
до початку реабілітації

Рис. 4 Розподіл хворих, що засвоїли у стаціонарі IV СРА та хворих, що
прибули до санаторію із ІІІ СРА, за типами конфігурації профілів СМОЛ

Примітка. *, # – відмінності профілів «невротичний» і «депресивний» є
вірогідними між двох груп хворих ; Р<0,05 Зіставлення початкових усереднених профілів СМОЛ у хворих II і III ФК підтвердило тенденцію наростання ступеня виразності порушень у психічному стані з обтяженням порушень у функціональному стані ССС. Таким чином, хворі III ФК проти хворих I-II ФК зазнають більшої тривоги, хвилювання, побоювання, особливо за стан свого здоров'я і серця. Вони є більш фіксованими на своїх відчуттях і скаргах, астенізованими, депресивними. Отже, у хворих на ІХС з обтяженням порушень у функціональному стані ССС наростає ступінь виразності психічних змін, що підтверджується даними СМОЛ. Ступінь зниження толерантності до фізичного навантаження, за даними велоергометрії, залежав від типів профілю СМОЛ. Потужність останнього ступеня навантаження до санаторно-курортного лікування виявилася найвищою у хворих з "конфліктним" (106,4 ( 15,6 Вт) і "ригідним" (102,7 ( 20,1 Вт) типами СМОЛ, а найнижчою – у підгрупах хворих з "невротичним" (42,8 ( 9,3 Вт), що була вірогідно нижча (Р<0,05), ніж у цілому в групі (91,62 + 6,31 Вт), і з "депресивним" (57,8 ( 8,4 Вт) типами профілю. Рис. 5. Порівняльна характеристика профілів СМОЛ до початку реабілітації у групах хворих з різними ФК СН (Т-бали) Тому цілком доцільною стала потреба корекції психологічного сприйняття хворим соматичного захворювання і з'ясування можливості її здійснення за допомогою саме психофізичної реабілітації хворих на ІХС із застосуванням психофізичної гімнастики (ПФГ). Після проведеного курсу психофізичної гімнастики повторне дослідження психологічних профілів особистості за допомогою СМОЛ-тестування дало такі результати. У І клінічної групі хворих позитивний вплив реабілітаційних заходів виражався помірним зниженням профілю за шкалою F і підйомом профілю за шкалою К. Такі зміни можна трактувати як зменшення рівня тривоги за стан свого здоров'я і потреби щодо допомоги медичних працівників і родичів. Оскільки такі якості покращують соціальну адаптацію, підвищення профілю за шкалою К можна розглядати як прогностично сприятливу ознаку. Підтвердженням позитивної тенденції є і зниження піку за третьою шкалою. Разом з тим спостерігається приріст значень за дев'ятою. Найбільш сприятлива динаміка, що полягала в найбільш виразному прирості потужності виконуваного навантаження під час ВЕМ-тестування, спостерігалася за початкового “нормального” психологічного стану, а також у хворих з “ригідними” і “гіпертимними” профілями СМОЛ. При цьому було відзначено, що за ригідного типу профілю хворих виразне ураження міокарда і коронарних судин поєднувалося з відносно високою фізичною роботоздатністю. Хворі, які закінчили курс ПФР, справлялися з більшим обсягом загального фізичного навантаження і мали, за даними ВЕМ, кращі показники ТФН, ніж хворі, яким психофізичну реабілітацію не здійснювали. Порівняння показників ФРЗ у групах хворих, реабілітація яких базувалася на ПФГ, і в тих, кому проводився стандартний курс санаторно-курортної реабілітації, виявило низку відмінностей. У пацієнтів обох груп статистично вірогідно виявлено збільшення часу виконання велоергометричного тесту (Р<0,05) і зменшення ступеня виразності ішемічних змін на ЕКГ – депресії сегмента ST (Р<0,05). Разом із тим, у групі з застосуванням ПФГ мало місце вірогідне зменшення терміну збереження ішемічної реакції ЕКГ проти такого до реабілітації (Р<0,05), тимчасом як у контрольній групі термін збереження ішемії був зіставлюваним з початковим (Р>0,05). В обох групах відзначалося
збільшення об’єму виконаної роботи більш як в 1,5 разу проти
початкового: в основній групі – від 2927,9±507,2 до 4992,5±557,0 кгм
(Р<0,05), у контрольній – 2563,9±721,7 і 4414,7±552,4 кгм відповідно (Р<0,05). Зростання ТФН у групі з застосуванням ПФГ відбувалося на тлі вірогідного (порівняно з показниками до реабілітації) збільшення максимально досягнутої у процесі велоергометрії ЧСС. Відомо, що чим більшою за зростаючого навантаження є частота пульсу, тим кращі функціональні можливості ССС, тим вище максимальне споживання кисню, а отже, поліпшується ФРЗ і функціональний стан ССС. Група хворих, яким проводили курс психофізичної реабілітації і які сумлінно виконували вказівки методиста справлялася з більшим об'ємом фізичного навантаження і мали кращі показники ТФН за даними ВЕМ-тестування, ніж хворі, яким психофізичну реабілітацію не здійснювали. Так, високі показники ТФН (максимальна потужність навантаження понад 100 Вт і ПД на граничне навантаження понад 278 у.од.) наприкінці курсу реабілітації виявлені у 57 хворих (32,0 %) основної групи і 30 хворих (17,3 %) контрольної (Р<0,05). Фізіологічна реакція на навантаження (за досягнення субмаксимального рівня ЧСС підвищення АТ є адекватним рівню навантаження без несприятливих клінічних і електрокардіографічних змін) була досягнута у вірогідно більшій кількості випадків у хворих основної групи (51 особа) проти такої у 23 хворих контрольної групи (Р<0,05). Після завершення курсу реабілітації відбулося зменшення кількості патологічних реакцій на навантаження, проте ця тенденція не була достовірною, що, без сумніву, пов'язане з більш значними органічними змінами. Серед пацієнтів основної групи після закінчення курсу реабілітації не було осіб з незавершеною пробою, за якої не було досягнуто субмаксимальної ЧСС унаслідок відмови хворого від подальшого виконання навантаження, через болі в литкових м'язах, стомлюваність або інші причини, якщо при цьому були відсутні клінічні або електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда. У контрольній групі було 9 таких осіб. У результаті ранжирування одержаних параметрів СМОЛ-тестування, яке проводилося за шкалою "гіпофункція – гіперфункція", нами було визначено межі центилей для хворих на ІХС. Таким чином, достатній функціональній ємності психологічного стану відповідає інтервал значень від 30 до 50 Т-балів. Напружений дисбаланс відбивають значення >50, але < 70 Т-балів, а також < 30, але >10 Т-балів. І, нарешті, > 70 і < 10 Т-балів відповідають зриву психологічної адаптації до хвороби і патологічному стану. Як один із основних маркерів ефективності санаторно-курортного лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями можуть розглядатися показники фізичної роботоздатності хворого. Вони інтегрально відображають характеристики саногенетичного статусу пацієнта, зумовлені як органічним і функціональним станами ССС, так і особистісними особливостями, ступенем тренованості організму, рівнем його адаптаційних можливостей. З метою вивчення взаємозв'язку між психологічними особливостями та показниками ЯЖ усіх хворих були поділено на дві підгрупи: 1) хворі з задовільними і середніми показниками ЯЖ (-6 і більше балів); 2) хворі з низькими і дуже низькими показниками ЯЖ (менш як -6 балів). Під час порівняльного вивчення результатів психологічного тестування встановлено, що хворі на ІХС із низькими і дуже низькими показниками ЯЖ, згідно з даними стандартизованої методики «Якість життя хворих із серцево-судинними захворюваннями», характеризувалися більш високими показниками за 1-ою, 2-ою, 7-ою, 8-ою шкалами та меншими – за 9-ою шкалою, що відбиває занепокоєння станом свого здоров'я, підвищену тривожність, відлюдність, зниження настрою, схильність до виникнення сумнівів, проти таких показників у хворих із задовільними і середніми показниками ЯЖ. Під час проведення тесту з шестихвилинною ходьбою (ТШХ), як видно з табл.1, середня довжина дистанції, яку долали хворі, залежала від ФК ХСН та зменшувалася пропорційно його зростанню. Нами виявлений факт існування чіткої закономірності процентної складової від належної дистанції в залежності від ФК. Так, хворі на ІХС із серцевої недостатністю І ФК долають у середньому (75,2 ± 8,1) % від належної, розрахованої з урахуванням зросту, віку та ваги. Для другого функціонального класу ці дані зменшуються до (58,3 ± 6,2) %, а для третього до (37,2 ± 7,2) % при досить високій вірогідності міжкласових відмінностей. Таблиця 1 Показники ТШХ обстежених хворих до початку реабілітації (М±m) Показник СН І ФК, n =137 СН ІІ ФК, n =257 СН ІІІ ФК, n =175 Належна дистанція, м 654,2 ± 47,4 637,1 ± 39,8 644,9 ± 46,4 Пройдена дистанція, м 501,3 ± 57,2* 378,4 ± 65,1 227,7 ± 45,4* % від належної дистанції 75,2 ± 8,1* 58,3 ± 6,2* 37,2 ± 7,2* Шкала Борга, бали 2,8 ± 0,02 3,0 ± 0,01 3,1 ± 0,02 Примітка. * – вірогідні відмінності між показниками у групах, Р < 0,05. На нашу думку, цей показник відображає чіткіші критерії фізичної роботоздатності та функціонального стану, чим лише довжина пройденої дистанції. Дані, що були одержані при оцінюванні індивідуального сприйняття навантаження за шкалою Борга, не мали вірогідних відмінностей між ФК. Таким чином, під час первинного обстеження показники ТШХ для хворих основної і контрольної групи між собою не відрізнялися. Проте, при повторному тестуванні хворі основної групи, що займалися по розробленій нами методиці, продемонстрували вірогідно вищі показники приросту пройденої дистанції. Що ж до індивідуального сприйняття навантаження за шкалою Борга, то в основній групі наприкінці курсу реабілітації повторне тестування продемонструвало вірогідні відмінності між функціональними класами. Аналогічні показники в контрольній групі не корелювали з вираженістю клініко-функціональних параметрів. Це пояснюється тим, що саме психологічні особливості належать до низки причин, відповідальних за відсутність лінійної залежності між ступенем виразності серцевої недостатності і показниками фізичної роботоздатності. На нашу думку, отримані результати пов'язані як із впливом психофізичної реабілітації і терапевтичного навчання на особові особливості хворих, так і в позитивному впливі розробленої програми на комплайнс (прихильність до лікування) даної категорії пацієнтів. З метою пошуку взаємозв'язку між показниками функціонального стану, одержаними при проведенні велоергометричного тестування і даними ТШХ, ми виконали кореляційний аналіз із застосуванням параметричної кореляції Пірсона. Ці дослідження продемонстрували наявність сильного прямого зв'язку (r = + 0,87) між визначенням функціональних класів серцевої недостатності за допомогою даних двох методик. У зв'язку з цим доцільнішим в програмах по визначенню ефективності медичної реабілітації використовувати саме ТШХ, враховуючи економічну ситуацію, що склалася, та психосоматичний стан хворих. Загальновідомо, що санаторно-курортній терапії притаманний період післядії. З цієї причини безпосередній результат 20-24-денного перебування хворого у санаторії не можна вважати як остаточний. З метою визначення віддалених результатів зіставлялися ФК СН до початку реабілітації і 13,2 ( 0,4 міс по тому. За рік, що минув після закінчення курсу санаторно-курортної реабілітації, у жодного із спостережуваних хворих не було виявлено зниження ФРЗ. Проте приріст ТФН більш виразно спостерігався в основній групі (Р<0,01). Під час опитування цих хворих було виявлено, що вони самостійно виконували ПФГ протягом року і дотримувалися рекомендацій лікаря і методиста з ПФГ стосовно способу життя, фізичної активності, дієтичних заходів і відмови від шкідливих звичок. І якщо кількість хворих II і III ФК в абсолютному підрахунку не має вірогідних відмінностей, то кількість хворих I ФК в основній групі проти початкових показників збільшилась на 42 особи, тоді як у контрольній групі цей показник збільшився тільки на 13 осіб. Ці результати, безумовно, свідчать про високу ефективність застосовуваного методу. Даний аспект має також велику соціально-економічну значущість, оскільки зменшення ФК часто пов'язане зі зміною групи інвалідності (рис. 6). Для визначення впливу реабілітації на діяльність вегетативної нервової системи (ВНС) досліджуваних хворих було розподілено залежно від типу початкового вегетативного тонусу за показниками симпатовагального індексу LF/HF. Відношення LF/HF понад 0,5, але менше 1,5 вважалося нормотоніею; від 0,2 до 0,5 – парасимпатикотонію; понад 1,5 і до 2,5 ( симпатикотонію; нижче як 0,2 – гіперпарасимпатикотоніею, а понад 2,5 – гіперсимпатикотоніею. Серед усіх обстежених хворих парасимпатиконічний вегетативний тонус визначався у 33 осіб (5,8 %), нормотонічний – у 110 (19,3 %), симпатикотонічний – у 146 (25,7 %) і гіперсимпатикотонічний – у 280 (49,2 %), у жодного обстеженого не було виявлено гіперпарасимпатикотонії. У результаті аналізу впливу ПФГ на статистичні показники варіабельності ритму серця у хворих на ІХС було виявлено вірогідне збільшення середньої тривалості інтервалів R-R від 840,1 ± 28,5 до 1029,6 ± 30,4 мс після закінчення курсу реабілітації і до 1068,2±30,9 мс 1 рік по тому; Р<0,05). Зміни інших статистичних показників варіабельності ритму серця мали менш виразний характер: зросла величина SDANN – від 89,3 ± 4,8 до 94,1 ( 5,7 мс. Примітка. -: арабські цифри – кількість пацієнтів, римські цифри – ФК; - початкові значення; - віддалені результати Рис.6 ФК СН до початку реабілітації та через 13,2 ( 0,4 місяців у пацієнтів із різними схемами реабілітаційної дії Найбільш виразні зміни відбулися у порівнюваних спектральних показниках ВСР, одержаних до і після закінчення курсу ПФР. Можна було відзначити статистично значущі зниження показника LFn і відношення LF/HF (спостерігалося зростання активності парасимпатичної ланки ВНС) у пацієнтів, які займалися за запропонованою нами схемою. Це відбулося за рахунок достовірного зростання в контрольній групі як загальної потужності спектра, так і його низькочастотного і високочастотного компонентів. У процесі реабілітації простежувалося балансування та тенденція до зрушення активності ВНС у бік її парасимпатичного відділу, що виражалося зменшенням симпатовагального індексу і збільшенням внеску високочастотного компонента HFn. Таким чином, ПФР у хворих на ІХС виявилася здатною істотно покращити вегетативний баланс, що виявлялося зниженням відношення LF/HF (2,00 ± 0,21 проти 2,76 ± 0,68 у початковому стані) і було не таким виразним у контрольній групі. Сповільнення ЧСС під впливом регулярних занять з ПФГ можна пояснити збільшенням тонусу парасимпатичної нервової системи, на що вказує збільшення RMSSD і потужності HF (рис. 7). Як механізми подібних змін також можна розглядати зменшення внутрішньої активності синусового вузла, зменшення активності симпатичної нервової системи і зниження чутливості серця до симпатичних впливів у процесі тренування. Крім того, не можна виключити і роль рецепторів напруження правого передсердя під час виконання фізичного навантаження. Таким чином, застосування ПФР не тільки позитивно впливає на ВНС, підвищуючи парасимпатичну активність і барорефлекторну чутливість, але й може у такій спосіб поліпшити прогнозування перебігу захворювання. З метою саногенетичної оцінки регуляції серцевої діяльності було ранжировано, згідно з саногенетичним алгоритмом, показники загальної потужності спектра (ТР) і площі наднизькочастотних складових (VLF). За запропонованою 4-бальною шкалою 1 бал відповідає найменшій потужності спектра (до 30 мс); 2 бали – загальній потужності спектра в діапазоні 31-50 мс і VLF ( 201-800 мс; 3 бали – ТР 51-100 мс і площі наднизькочастотних складових – від 801 до 1600 мс; 4 бали – ТР понад 101 мс і VLF понад 1601 мс. За наявності нормотонії і ваготонії частіше спостерігаються високобальні оцінки і для ТР, і для VLF, ніж у разі гіперсимпатикотонії і симпатикотонії (рис. 8, 9). Рис. 7. Саногенетичний патерн процентних змін основних характеристик ВСР у хворих на ІХС під впливом реабілітаційного курсу Рис. 8. Частоти спостережуваності бальних ранжирів загальної потужності спектра Нормотонічний і ваготонічний типи вегетативного тонусу характеризуються високими характеристиками ТР і VLF, а гіперсимпатикотонічний і симпатикотонічний типи вегетативного тонусу – низькими значеннями тих же параметрів. З цих позицій для характеристики саногенетичного статусу ССС у хворих на ІХС уявляється за можливе обґрунтувати такий кластерний аналіз. За гіперсимпатикотонічного та симпатикотонічного типів вегетативного тонусу функціональна повноцінність відповідає 1 і 2 балам як для ТР, так і VLF, а за ваготонії і нормотонії – 3 і 4 балам як для ТР, так і для VLF. Для визначення ступеня виразності зрушень у ЛК-спектрах ротоглоткових змивів (РГЗ) проводилося порівняння показників, отриманих у групі хворих на ІХС, що перебували на санаторно-курортному етапі реабілітації, з такими в інформаційній групі пацієнтів з так званими нормологічноподібними зрушеннями. Поняття "норма" в медичній практиці є дуже умовним, тому стосовно інформаційної групи пацієнтів краще стверджувати, що це клінічно здоровий контингент осіб, у яких не виявлено ІХС. Рис. 9. Частоти спостережуваності бальних ранжирів наднизькочастотного компонента спектра Гістограма, що відображає субфракційний склад РГЗ, у хворих на ІХС характеризувалася збільшенням внеску в світлорозсіювання першого модального піку частинок. Спостерігалося значне підвищення (до 72,6 %) внеску частинок розміром 0–50 нм порівняно з таким в інформаційній групі. Цей факт пояснюється наявністю вмісту в крові хворих підвищеної кількості хіломікронів, ліпопротеїдів дуже низької і низької густини. Також виявилося процентне зниження частинок розміром 51–400 нм у хворих на ІХС – в середньому до 9,8% проти такого в осіб інформаційної групи, де аналогічний показник був набагато більшим. Дані особливості гістограми можна пояснити зниженим вмістом у крові ліпопротеїдів високої густини. Подібний дисбаланс ліпопротеїдів патогенетично характеризує ІХС, оскільки під час надходження до санаторію у всіх хворих шляхом біохімічних методів дослідження було виявлено зміни ліпідограми в основному за рахунок підвищення рівня загального холестерину в крові, ліпопротеїдів низької густини, коефіцієнта атерогенності. Відзначимо, що в I ФК визначаються найвищий процент спостережуваності нормологічноподібних зрушень і відсутність алергоподібних і алергоаутоімуноподібних зрушень. Часто реєструються комбіновані зрушення, але здебільш початкового ступеня виразності. Нарешті, відзначається невелика кількість так званих неідентифікованих зрушень, зчепленість яких з якою-небудь патологічною напруженістю організму на цьому рівні досліджень ще не може бути встановлена. II ФК характеризується збільшенням внеску катаболічно- і дистрофічноподібних зрушень на тлі зниження частоти спостережуваності нормологічноподібних і таких, які не ідентифікуються. Високим є також відсоток зрушень, що мають анаболічно спрямований тип усереднених розподілів, за якого алергоподібні зрушення відповідають підвищеній екскреції високомолекулярних субстратів (IV зона). При III ФК виразно контрастують аутоімуноподібні зрушення, апріорі більш обтяжені, ніж алергоподібні, що також належать до анаболічно спрямованого типу. У табл. 3 наведено ступінь диференціації ЛК-спектрів РГЗ в залежності від ФК Таблиця 3 Ступінь диференціації метаболічних зрушень ЛКС РГЗ залежно від ФК СН У цій же групі ще нижчим є внесок нормологічних зрушень і таких, що не ідентифікуються. Велика обтяженість зрушень ЛК-спектрів у III ФК порівняно з I і II ФК простежується і на підставі такого факту: у першій і другій групах нормологічні, неідентифіковані й початкові зрушення сумарно відзначаються вірогідно частіше, ніж у третій групі (Р<0,05). У результаті ретроспективного зіставлення початкових даних у пацієнтів, проведену реабілітацію у яких визнано високоефективною, виявлено під час ЛКС РГЗ зниження світлорозсіювальної ефективності II фракції на тлі різкого підвищення світлорозсіювальної ефективності IV фракції, що свідчить про активацію гіперпроліферативних процесів, яка передбачає сприятливий результат. У разі повільної динаміки відновлення і незначного ступеня ефективності реабілітації не відзначалося помітного наростання контрастності у пацієнтів з високою контрастністю II фракції (51-400 нм) (50–70 %). При цьому обов'язковою умовою був помітний внесок фракції IV (понад 2000 нм) на початку курсу реабілітації. У 30 % пацієнтів II фракція до лікування не контрастувала більше 20 %. Разом з тим, у процесі лікування процентний внесок цієї фракції помітно зріс – до 60 %, що при зіставленні результатів означало високий ступінь інтенсифікації репаративних процесів у міокарді. У пацієнтів з високою контрастністю ІІ фракції на початку курсу реабілітації у динаміці відбувалося помітне зниження світлорозсіювального ефекту цієї фракції, що, за апріорними уявленнями, відповідає уповільненню процесів відновлення. Також у цих спостереженнях помітну світлорозсіювальну активність мала I фракція (0-50 нм) (від 20 до 25%), що припускає несприятливий перебіг відновних процесів за рахунок підвищення внеску некробіотичних процесів. У 10% випадків із стабільно високим контрастуючим рівнем ІІ фракції також мала місце розсіювальна активність І фракції (0-50 нм). На підставі наведених результатів можна вважати, що параметрами ЛКС РГЗ, з допомогою яких визначають ефективність відновних заходів, є такі: 1. Підвищена світлорозсіювальна активність II фракції (51-400 нм). 2. Якщо світлорозсіювальна активність II фракції упродовж курсу реабілітації зберігається на високому рівні (швидше внаслідок більш сприятливого фону лікування), то досить позитивною ознакою є зниження світлорозсіювальної активності I фракції за рахунок підвищення світлорозсіювальної активності IV фракції. 3. Клінічно більш ускладненим характером патологічного процесу є підвищена світлорозсіювальна ефективність III фракції (401 – 2000 нм) – від 40 до 60 %. Відповідно, зниження контрастування цієї фракції є сприятливою прогностичною ознакою. Таким чином, підвищення контрастування II фракції свідчить про виразний позитивний ефект реабілітації, загальне поліпшення стану хворого і, в цілому, про сприятливе закінчення хвороби. Подібних висновків можна дійти і в разі зниження контрастування III фракції. Факт наростання внеску в спектрі світлорозсіювання I фракції доводить про наявність некробіотичних процесів, тобто про погіршення стану хворого і не досить ефективне санаторно-курортне лікування. Якщо в спектрі світлорозсіювання зростає концентрація великих частинок, то цей факт може свідчити на користь превалювання процесів агрегації. Значним внеском великих частинок низькомолекулярних фракцій характеризуються дистрофічні або запальні процеси (за запального процесу процентний внесок першої фракції є значно меншим). З огляду на наведені дані, можна дійти висновку, що вірогідне зниження частоти спостережуваності інтоксикаційно-подібних і зростання нормологічних зрушень у ЛК-спектрах РГЗ відбувається в процесі реабілітаційної дії. Для вивчення чинників, впливаючих на участь хворих на ІХС у заняттях із ПФГ, було проведено аналіз показників 67 хворих, які припиняли заняття, і 312 хворих, які закінчили курс зазначеної програми. Згідно з одержаними даними, хворі у виділених підгрупах первісно не розрізнялися за віком, давністю ІМ в анамнезі, термінами тривалості захворювання, втім, істотно вирізнялися за психологічними характеристиками. Усереднений профіль СМОЛ хворих, які іноді припиняли курс ПФГ, був у цілому нижче і відрізнявся від початкового профілю хворих, які повністю закінчили основний курс реабілітації, вірогідно більш низькими показниками за 1-ою і 2-ою шкалами (Р<0,05), що свідчить про більш низький рівень невротизації і тривоги. Ці хворі початково відрізнялися також більш високим рівнем якості життя: -6,9 ( 1,79 проти -9,5 ( 0,34 у тих, хто повністю закінчив цей курс лікування (Р<0,005). Крім того, серед хворих, які не досить сумлінно виконували курс ПФГ, вірогідно рідше – 41% проти 70 % серед хворих, які закінчили основний курс лікування (Р<0,05), зустрічались особи з вищою освітою. Формула прогнозу, що включає показники якості життя і рівня освіти з відповідними коефіцієнтами і знаками, має такий вигляд: “ПФГ” = 0,3*ЯЖ – 0,5*РО – 0,9, де ЯЖ – сумарний показник тесту “Якість життя”, а РО – рівень освіти, набираючий значення: 1 – за середньої або середньо-технічної освіти, а 2 – за вищої. Якщо “ПФГ” <(-3), то у 88,4 % випадків можна прогнозувати регулярне відвідання хворими сеансів ПФГ. Вірогідність прогнозу нерегулярного відвідання за наявності “ПФГ” >(-3)
є недостатньою – лише 47,2 %. Ці дані свідчать про те, що особи з
високим рівнем освіти і низькою якістю життя з найбільшим ступенем
імовірності візьмуть участь у програмі ПФГ. Низький рівень освіти і
висока якість життя є недостатніми чинниками для успішного
прогнозування, чи візьме пацієнт участь у ПФГ, чи відмовиться від
лікування. Імовірно, у цьому випадку вирішальну роль відіграють інші
чинники. Таким чином, можна рекомендувати подану вище формулу для
застосування у практичній охороні здоров’я і під час проведення
скринінгових досліджень.

P

R

T

V

?V

X

Z

?

Ue

1

6

?

1

t :

?????????p

p

p

p

p

$х, які, перебуваючи на санаторно-курортному лікуванні, нерегулярно
відвідують процедури ЛФК, заняття з ПФГ, не займаються лікувальною
ходьбою або припиняють виконання процедур, не закінчивши курсу,
залишається досить високим, що істотно знижує ефективність
реабілітаційного впливу. Проблема залучення пацієнтів до участі в
профілактичних, лікувальних або реабілітаційних заходах все більше
привертає увагу дослідників. Комплайнс залежить від багатьох чинників.
Так, серйозною перешкодою для участі пацієнтів у медичних заходах є
психопатологічні зміни, а також такі чинники, як відносини хворого в
сім’ї, на роботі, його ставлення до медичного персоналу, що здійснюють
вплив на комплайнс. На участь/неучасть у немедикаментозних видах
лікування впливають інші, ніж за традиційного лікування, психологічні
чинники, оскільки немедикаментозні методи потребують від хворого
істотних щоденних зусиль і витрат часу. Нами було створено на базі
клінічного санаторію “Лермонтовський” (м. Одеса) міську “Школу
кардіологічного хворого” (ШКХ), розроблено структуровану програму для
навчання хворих на ІХС, розраховану на 8 занять, з тривалістю кожного
заняття 60 хв, заняття – двічі на тиждень. Нами було проаналізовано
причини, що спонукали хворих відвідувати «Школу». Слід зазначити, що з
207 хворих, які перебували на реабілітації у клінічному санаторії
“Лермонтовський” (104 жінки і 103 чоловіків) і яким було запропоновано
навчання, виявили активне бажання займатися лише 119 осіб (57 жінок і 62
чоловіків). Також заняття відвідували міські хворі, що одержали
відомості про роботу ШКХ із засобів масової інформації (75 жінок і 42
чоловіків).

Серед причин, що спонукали хворих до відвідин занять, провідними були
такі: бажання поліпшити своє лікування, щоб уникнути ускладнень хвороби
(47,8 %); цікавість (15,6 %); бажання одержати конкретну інформацію про
ліки і види лікування (54,1 %). Під час аналізу початкової
поінформованості хворих про своє захворювання було виявлено, що
максимальні знання хворі виявляли стосовно чинників ризику захворювання.
Повний курс навчання закінчили 95 (79,8%) хворих, які проходили
реабілітацію у клінічному санаторії “Лермонтовський”. Решта припинили
відвідини занять з різних причин (завершення лікування в санаторії – 11
осіб, брак часу – 4, погане самопочуття – 6, без пояснення причини –
3). Поліпшення соматичного статусу досягнуте у 117 (92,2%) хворих, у 9
(7,0%) воно не змінилося, 1 (0,8%) припинив навчання у зв’язку з
погіршенням стану.

Аналіз результатів тримісячного катамнестичного телефонного або
поштового анкетування хворих, які навчалися в ШКХ, показав:
поінформованість про чинники ризику ІХС зросла з 44,5 до 100,0%;
щоденний контроль пацієнтів за пульсом і АТ збільшився з 50,0 до 83,2%;
дотримували рекомендацій щодо повторної профілактики ІХС 85,3% (проти
2,6% до навчання в ШКХ); ЯЖ покращала у 94,6%; частота випадків
екстреної госпіталізації у зв’язку із загостреннями ІХС знизилася з 32,4
до 1,8%.

З метою розширення контингенту хворих, що навчаються, і поглиблення
знань пацієнтів про своє захворювання, чинники ризику його розвитку, а
також про запобігання супровідним захворюванням, способи надання само- і
взаємодопомоги у випадках загострення захворювань було створено
громадську організацію “Міській університет здоров’я” (МУЗ), навчання в
якому проводилися в більшому обсязі й за більшою кількістю напрямів.
Річний цикл програми навчання був розрахований на щотижневі вечірні
заняття по два півторагодинні заняття з півгодинною перервою між ними.
Форма навчання в МУЗ – лекційні і практичні заняття, консультаційні
бесіди. Пролонгований курс терапевтичного навчання має цілу низку
незаперечних переваг. Вкрай важливою є спільна діяльність між
реабілітацією у санаторії і навчанням у ШКХ і МУЗ (рис. 10).

Важливим компонентом є можливість залучення широкого кола слухачів, що
забезпечує виявлення серед населення осіб, які належать до групи ризику
розвитку ІХС, а також сприяє широкій превентивній профілактиці цього
захворювання. Незаперечною перевагою схеми терапевтичного навчання
хворих на рівні міського „Університету здоров’я” є можливість
консультування слухачів висококваліфікованими фахівцями з різних галузей
медицини, які проводять заняття в МУЗ, для вчасного направлення хворих
до амбулаторно-поліклінічних і лікувальних установ за місцем проживання,
а також для проходження санаторно-курортного лікування в санаторії
“Лермонтовський” і поглибленого навчання в “Школі кардіологічного
хворого”.

Рис. 10. Система оптимізації терапевтичного навчання хворих

Для визначення ефективності реабілітації оцінку саногенетичного статусу
організму людини пропонуємо проводити, користуючись саногенетичним
алгоритмом. Саногенетичний алгоритм – це вирішальні правила для
діагностики певного саногенетичного статусу на підставі виявлення набору
елементарних діагностичних ознак. Під елементарними діагностичними
ознаками розуміються відхилення результатів вимірювання параметрів
зберігаючих здоров’я систем від нормативів.

Внаслідок застосування саногенетичного алгоритму саногенетический статус
функціональної системи належав до одного з 4-х класів: 1 – варіант
норми; 2 – достатня функціональна ємність; 3 – напружений дисбаланс; 4 –
зрив адаптації і патологічний стан.

Саногенетичний алгоритм аналізу PQRST ґрунтувався на методі побудови
таблиці рішень. Таблиця рішень будувалася на підставі виявлених
елементарних діагностичних ознак і ступеня їхнього відхилення від
нормативу. Для побудови таблиці рішень усі елементарні діагностичні
ознаки залежно від їх значущості розділялися на чотири групи.

Група 1 — нерізка синусова тахікардія або брадикардія, нерізкі зміни
амплітуди зубців та інтервалів, нерізке зрушення вниз сегмента ST (у
межах 0,5 мм або 0,05 мВ).

Група 2 – помірне зниження або збільшення вольтажу зубців Р, R і Т,
зрушення вниз у межах 0,1-0,15 мВ сегмента ST. Додатковими критеріями
були часті екстрасистоли, нерізке сповільнення внутрішньопередсердної,
предсердно-шлуночкової провідності.

Група 3 — деформація зубця Р (збільшення амплітуди, розщеплювання,
розширення), наявність патологічного зубця Q (комплекси типу QR, QS),
мала амплітуда зубців R у більшості відведень, різке (2 мм і більш)
зрушення вниз сегмента ST із сплощенням або інверсією зубця Т, зрушення
інтервалу ST вгору у вигляді монофазної кривої. Додаткові критерії –
порушення ритму (миготлива аритмія, системні, політопні, групові
екстрасистоли) і провідності (блокади).

Група 4 — зміни електричної активності характеризуються як виразні за
двома критеріями й більше (наявність миготливої аритмії, патологічних
зубців Q).

Вирішальні правила для діагностики саногенетичного статусу такі: варіант
норми (висновок робиться за відсутності ознак у всіх чотирьох групах);
достатня функціональна ємність (висновок робиться за наявності хоч би
однієї ознаки в 1-ій групі); напружений дисбаланс (висновок робиться за
наявності хоч би однієї ознаки в 2-ій групі або за наявності більш як 2
ознаки у 1-ій групі); зрив адаптації і патологічний стан (висновок
робиться за наявності однієї з ознак у 4-ій групі або однієї з ознак у
1-ій групі, а також більш як 2 ознаки в 2-ій групі або однієї ознаки в
2-ій групі й не менш як 2 ознаки в 3-ій групі).

Елементарними діагностичними ознаками для аналізу регуляції серцевої
діяльності є відхилення від нормативів показників вегетативної
активності (LFa, HFa), показників вегетативного балансу (LFn, HFn) і
середня частота серцевих скорочень. Патологічні зміни, виявлені з
допомогою кардіомоніторування ЕКГ, залежно від ступеня їхньої виразності
ранжирувались у такий спосіб:

Група 1 — екстрасистолія і парасистолія (до 15 ектопічних комплексів за
1 год); переважання зрушення сегмента ST від ізолінії у межах 1,5 мм;
неадекватність частоти серцевих скорочень режимам діяльності пацієнта.

Група 2 — синусова брадикардія (40-45 за 1 хв) і синусова тахікардія
(понад 90-110 за 1 хв) в умовах спокою; синусова аритмія; міграція водія
ритму; екстрасистолія і парасистолія (до 30 комплексів| за 1 год);
скороминущі атріовентрикулярна блокада I ступеня і неповна блокада ніжок
пучка Гіса; скороминущий синдром укорочення інтервалу PQ без розширення
і деформації комплексу QRS; помірне збільшення або зменшення амплітуди
зубців P, R, S і Т; зрушення сегмента ST від ізолінії у межах 2 мм.

Група 3 — стабільні або скороминущі виразна брадикардія (менш як 40 за 1
хв) і синусова тахікардія (110-130 за хв) в умовах спокою; відсутність
динаміки частоти ритму під час фізичного навантаження; часті (30-60 за 1
год) політопні, поліморфні й групові екстрасистоли; постійні й
пароксизмальні бради- і тахіаритмії з ектопічним джерелом ритму (зокрема
миготлива аритмія і всі види пароксизмальних тахікардій);
синоаурикулярна й атріовентрикулярна блокади II і III ступеня, повні
блокади ніжок пучка Гіса; синдром передчасної деполяризації шлуночків
типу WPW; патологічні рубці Q, комплекси QS; зрушення сегмента ST від
ізолінії понад 2 мм; інверсії або реверсії зубця Т.

Група 4 — частинні (понад 60 за 1 год) політопні, поліморфні і типу R+T
екстрасистоли; складні (поєднані) порушення серцевого ритму, зокрема
ектопічні замісні ритми за повних синоаурикулярної і атріовентрикулярної
блокад; атріовентрикулярний та ідіовентрикулярний ритми під час
мерехтіння і трепетання передсердя й ін.; поєднання двох ознак виразних
змін і більш: наприклад, миготлива аритмія і наявність комплексів QS у
пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда.

Ехокардіографія дозволяє оцінити виразність морфологічних змін у серці,
порушень у внутрішньосерцевій гемодинаміці й скоротності міокарда:

Бал 1 — незначне (до 15% від нормальної величини) збільшення розмірів
порожнин і товщини камер серця; відсутність гіпокінезії міокарда
сегментарного характеру; фракція викиду лівого шлуночка понад 50%.

Бал 2 — збільшення розмірів порожнин і товщини стінок камер серця на
20-25% від нормальної величини; фіброзні зміни клапанів із порушенням
їхньої кінетики, відхиленнями показників амплітуди розкриття і швидкості
діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана в межах 40%
від норми, але без порушення функції клапана, тобто без гемодинамічних
порушень (стеноз або недостатність); стовщення й ущільнення стінок аорти
за нормального її просвіту; локальне (в межах 1-2 сегментів) стовщення
або ущільнення перикарда чи розширення перикардіальної порожнини в межах
0,4 см; гіпокінезія міокарда сигментарного характеру (зокрема, для
лівого шлуночка в межах 25% його площі); дискінезія і акінезія міокарда
на тлі аномальної внутрішньосерцевої провідності; зменшення фракції
викиду лівого шлуночка до 50-36% і зменшення швидкості циркуляторного
вкорочення міокарда лівого шлуночка до 1,10-0,85 с-1 .

Бал 3 — збільшення розмірів порожнин і товщини камер серця більш як на
25% від їх нормальної величини або зменшення розмірів і стоншування
стінок камер серця; ураження клапанних структур з наявністю кальцинозу;
порушення кінетики ураженого клапана з відхиленням показників його
кінетики понад 40% від норми; порушення функції клапана з ознаками
стенозування або недостатності; стовщення або ущільнення перикарда,
розширення понад 0,5 см перикардіальної порожнини в межах 1-2 ділянок
(стінок) серця; акінезія і дискінезія міокарда; фракція викиду менша від
35%.

Бал 4 — наявність двох ознак виразних змін показників і більш, а також
ознак тотального фіброзу і кальцинозу клапанних структур, з акінезією| і
дискінезією міокарда поширеного характеру, розширенням перикардіальної
порожнини понад 0,5 см навколо лівих і правих відділів серця (поза
гострою фазою захворювання це може спостерігатися у разі недостатності
кровообігу), стовщенням і ущільненням перикарда навколо лівих і правих
відділів серця.

ВЕМ є одним із основних методів діагностики, що дозволяє одержати
загальну кількісну характеристику функціональних резервів ССС. При цьому
важливе значення має зіставлення всіх показників: величини порогової
потужності навантаження (показник ТФН), ступеня приросту частоти
серцевих скорочень (хронотропного резерву серця) і артеріального тиску
(інотропного резерву серця), величини подвійного добутку.

ФК I — потужність виконуваного навантаження висока – понад 600 кгм/хв.

ФК II — потужність виконуваного навантаження в межах 400-600 кгм/хв.

ФК III — потужність виконуваного навантаження в межах 150-300 кгм/хв..

ФК IV — потужність виконуваного навантаження менша за 150 кгм/хв.

Оцінка ступеня виразності серцевої недостатності здійснюється за
результатами проведення ТШХ:

1 – ХСН I ФК – від 80 до 65 % від належної дистанції

2 – ХСН II ФК – від 64 до 50 % від належної дистанції

3 – ХСН III ФК – від 49 до 35 % від належної дистанції

4 – ХСН IV ФК – менше 35 %. від належної дистанції

З огляду на виразний психосоматичний аспект ІХС, високу стресогенну
активність больового синдрому, психотравмувальну ситуацію, пов’язану з
ІМ або оперативним втручанням, було закономірним з’ясувати особистісні
характеристики у цій групі хворих. Отже, достатній функціональній
ємності психологічного стану відповідає інтервал значень від 30 до 50
Т-балів відповідно до показників тесту СМОЛ. Напружений дисбаланс
відбивають значення >50, але < 70 балів, а також < 30, але >10 Т-балів.
І, нарешті, понад 70 і менше 10 Т-балів відповідають зриву психологічної
адаптації до хвороби і патологічного стану.

Одним із важливих критеріїв під час проведення саногенетичної експертизи
хворих на ІХС є дослідження якості життя цієї категорії пацієнтів.
Програма психофізичної реабілітації дозволяє формувати у хворих
усвідомлену мотивацію щодо відновлення і самоконтролю, спрямовану
зрештою на зміну поведінки і стилю життя, що сприяє поліпшенню якості
їхнього життя. Достатній функціональній ємності системи відповідає
інтервал значень від -4 до 0 балів. Напружений дисбаланс відбивають
значення >0, але < 6 балів, а також < - 4, але > -10 балів. І, нарешті,
більше + 6 і менше — 10 балів відповідають зриву адаптації до хвороби і
патологічного стану.

Базуючись на розробленому саногенетичному алгоритмі, оцінку динаміки
досліджуваних функцій за даними ЛКС-зрушень у РГЗ можна подати у такий
спосіб:

1. Якщо на початку і після закінчення курсу реабілітації бальні ранжири
ЛКС-зрушень у РГЗ збігаються, то така динаміка позначається як нульова
(0).

2. Якщо наприкінці курсу реабілітації бальний ранжир знижується, то така
динаміка позначається як «+» (при зниженні на 1 бал) і як «++» (при
зниженні на 2 бали).

3. Якщо наприкінці курсу реабілітації бальний ранжир ЛКС-зрушень у РГЗ
підвищується, то така динаміка позначається як «-» (при збільшенні на 1
бал) і як «- -» (при збільшенні на 2 бали).

У лейкоцитарній формулі крові хворих на ІХС також відбувався ряд
компенсаторно-перерозподільних реакцій, що відбивають напруження
адаптаційних механізмів. Визначення ентропії лейкоцитарної формули,
коефіцієнта відносної організації системи (коефіцієнта надмірності) та
інформаційного показника впливу чинника є методом, що дозволяє
інтегрально оцінювати стан саногенетичних резервів організму хворих на
ІХС. Оцінка ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих на
ІХС з позицій теорії інформації є достатньо інформативним і чутливим
новим перспективним методом дослідження. Інформаційний аналіз
лейкоцитарної формули дозволяв розраховувати інформаційний показник
реабілітаційного процесу: ІПВ I – ( 10,0 %; ІПВ II – 7,1 – 10,0%; ІПВ
III – 3,0 – 7,0%; ІПВ IV — ( 3,0%.

Звідси вибігає, що оцінка адаптаційних можливостей організму повинна
здійснюватися тільки на підставі динамічних досліджень. Основними
показниками адаптаційних можливостей будуть кінетичні форми мінливості
окремих внутрішньо- і міжсистемних кореляцій у напрямі їх підстроювання
один до одного.

Якщо в динаміці досліджень спостерігається закономірне зростання (або
зниження) тільки обмеженої кількості внутрішньосистемних і міжсистемних
параметрів від розрахованої «індивідуальної норми» (показник їх
фізіологічної неадекватності), то такий кінетичний характер указуватиме
на функціональне зростаюче напруження в організмі. Причому за величиною
зрушення можна визначити ступінь напруженості, а за виділеними
кластерами, що змінюються, – напрям (тобто диференціювати найбільш
напружені внутрішньо- і міжсистемні кластери). Ранжируваним параметрам
надаються такі бальні оцінки: 1 бал – адаптація, 2 бали – компенсація, 3
бали – субкомпенсація, 4 бали – декомпенсація досліджуваної інтегральної
системи.

Обґрунтована система оцінки саногенетичного профілю дозволяє оцінювати
ступінь функціонального напруження з урахуванням частот
спостережуваності індивідуалізованих станів саногенетичних дезрегуляцій.
При цьому в середньогруповій оцінці підсумовуються відповідні бали,
надані в кожній системі окремим індивідуумам. Зрозуміло, що згідно з
викладеною методикою можна оцінити інтегральний параметр рівня
саногенетичного ушкодження тієї або іншої субпопуляції на підставі
розрахунку частот спостережуваності різних бальних ранжирів з
диференціацією систем, у яких вони реєструвалися.

Резюмуючи викладене вище, можна вважати зазначений комплекс
функціонально-діагностичних досліджень алгоритмом для дій
лікаря-реабілітолога в оцінюванні функціонального стану організму у
хворих на ІХС. Впровадження запропонованого алгоритму дозволить як
раціонально використовувати діагностичні можливості санаторно-курортних
установ охорони здоров’я, так і значно підвищити якість реабілітації
цієї групи хворих.

При зіставленні рис. 11 та рис. 12, котрі наочно демонструють патерн
середньогрупового саногенетичного статусу на підставі ранжируваних
бальних оцінок функціональної ємності різних функціональних систем
організму, цілком зрозуміло що статус хворих I групи більш обтяжений по
показникам комплексу PQRST, показникам ЯЖ та ентропії лейкоцитарної
формули. Патерн хворих ІІ клінічної групи більш обтяжений за показниками
ЛКС-тестування обміну та імунітету та толерантності до фізичного
навантаження. Середньогрупові зміни в кожної з груп відбулися з різнім
ступенем виразності. Найбільші зміни стосуються осей ЯЖ, ТФН, СМОЛ.
Найменш виразні зрушення були виявлені за показниками, що відбивають
напруження в системах обміну й імунітету, ентропії лейкоцитарної формули
крові. Решта значень зайняла проміжне положення.

Таким чином, саногенетичну концепцію реабілітації можна подати у вигляді
процесу управління здоров’ям, що складається з таких етапів: збір і
аналіз інформації про стан об’єкта, його прогнозування; формування
програми дій, що управляють, її реалізація; аналіз адекватності й
ефективності програми, що управляє (зворотній зв’язок) (рис. 13).

Основними принципами саногенетичної концепції оцінки ефективності
медичної реабілітації є такі:

1. Системний підхід, що передбачає як об’єкт дослідження так звану
систему медичної реабілітації, у якій застосовуються такі
взаємопов’язані елементи, як засоби і форми ЛФК, психофізична дія,
природні чинники і медикаментозні засоби, що дозволяють в результаті
відновити роботоздатність і підвищити якість життя пацієнта.

2. Комплексність, що передбачає не тільки лікування ІХС, але і його
первинну та вторинну профілактику, компенсацію можливих негативних
наслідків, спричинених використанням засобів, які входять у цю систему,
на організм людини в цілому.

3. Критерієм ефективності реабілітаційної системи є максимізація
відношення зростання значень показників якості життя до зростання
витрат, зумовлених застосуванням альтернативного варіанта
реабілітаційної системи. У нашому випадку при мінімальному обсязі
матеріальних затрат досягалося значне відновлення роботоздатності та
підвищення якості життя хворих.

Реабілітаційна система, що є сукупністю взаємозалежних елементів, на
меті яких відновити роботоздатність і підвищити якість і тривалість
подальшого життя хворого, як і будь-яка система, зазнає впливу загальних
закономірностей систем – цілісності, комунікативності, інтегративності,
еквіфінальності, здійснюваності. Ці закономірності щодо реабілітаційної
системи можуть бути інтерпретовані у такий спосіб.

Рис. 11. Патерн середньогрупового саногенетичного статусу на підставі
ранжируваних бальних оцінок функціональної ємності різних інтегральних
систем організму хворих на ІХС І клінічної групи до початку курсу
реабілітації і після його закінчення

Рис. 12. Патерн середньогрупового саногенетичного статусу на підставі
ранжируваних бальних оцінок функціональної ємності різних інтегральних
систем організму хворих на ІХС ІІ клінічної групи до початку курсу
реабілітації і після його закінчення

Рис. 13 Система відновлення роботоздатності та якості життя хворих

Закономірність цілісності означає, що сукупне використання всіх
елементів реабілітаційної системи надає синергетичний ефект (ефект
взаємодії усіх елементів системи), який істотно вищий за ефект
автономного, невзаємопов’язаного використання окремих елементів цієї
системи, зокрема, тільки лікарських препаратів і схем медичної
реабілітації поза зв’язком з іншими складовими лікувальної системи.
Наприклад, поза зв’язком з кваліфікацією і спеціалізацією медичного
персоналу (спеціально підготовлені інструктори ПФГ, викладачі ШКХ), що
входить в команду цієї системи, або поза зв’язком з якістю і
можливостями діагностичного і лікувального устаткування, яке має в
своєму розпорядженні реабілітаційна система.

Закономірність комунікативності означає, що реабілітаційна система
повинна розглядатися як підсистема у системі продовження відновлення
роботоздатності і поліпшення якості життя вищого порядку, що включає не
тільки медикаментозні, апаратні, психологічні й бальнеологічні способи
впливу на пацієнта.

Закономірність інтегративності означає, що в реабілітаційній системі
можуть бути виділені системоутворювальні елементи. Такими елементами
слід вважати команду медичного персоналу, комплекс фізичних засобів
реабілітаційної дії, а також комплекс лабораторних досліджень, потрібних
для саногенетичного моніторингу.

Закономірність еквіфінальності виявляється в граничних можливостях
впливу реабілітаційної системи на відновлення фізичної роботоздатності,
тривалість і якість життя пацієнта. Розширення цих можливостей пов’язане
з необхідністю залучення різного роду додаткових ресурсів (матеріальних,
фінансових та ін.). Особливістю граничних можливостей реабілітаційної
системи є їхня жорстка регламентація тривалістю життя людини. Тому
граничними можливостями реабілітаційної системи слід вважати можливості
забезпечення високої якості життя у межах зумовленої тяжкістю
захворювання тривалості подальшого життя.

Закономірність здійснюваності (необхідної різноманітності) означає, що
ступінь різноманітності реабілітаційної системи повинен перевищувати
ступінь різноманітності, що характеризує стан здоров’я хворого. Це
означає, що реабілітаційна система за своїми можливостями впливу на
тривалість і якість життя пацієнта повинна перевищувати можливості, які
є достатніми тільки для лікування конкретного захворювання, на яке
система орієнтована.

Таким чином, можна сформувати запропоновану нами комплексну
реабілітаційну систему, яка б відповідала конкретним умовам. При цьому
така система не обов’язково повинна бути створена в рамках однієї
лікувально-профілактичної установи. Нові інформаційні технології
дозволяють формувати «віртуальні» реабілітаційні системи. Найбільш
ефективним, очевидно, є формування реальних лікувальних систем у рамках
санаторно-курортної системи в тісній інтеграції з медичними НДІ і вищими
навчальними закладами, де є можливості залучення до складу таких систем
фахівців різних галузей медицини.

Останніми роками все більшого значення набуває роль самої людини в
створенні умов, сприяючих збереженню власного здоров’я, її право на
вільне вирішення питань, що стосуються її життя і здоров’я, на їх
ініціацію і контроль. У сучасних умовах, коли значна частина медичних
послуг має сплачуватися пацієнтом, виникають проблеми соціально-етичного
характеру. Однією із них є проблема оцінки готовності пацієнта самому не
тільки обирати методи лікування, але й компенсувати витрати, пов’язані з
користуванням медичними послугами високої категорії, які коштують
дорого. Безсумнівною перевагою запропонованої нами системи є ії
доступність для широких верств населення.

З викладеного вище вибігає, що запропонована система реабілітації
характеризується такими перевагами як висока ефективність,
комплексність, синергізм та можливість інтеграції, доступність для
широких верств населення, неінвазивність та дупліфікованість (можливість
впровадження в інших лікувально-профілактичних закладах). Оцінка
ефективності реабілітаційної дії на організм з позицій концепції
саногенезу є інтегральною, вірогідною та досить інформативною, що й
обґрунтовує застосування саногенетичного підходу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в
розробці та науковому обґрунтуванні психофізичного напрямку у
відновленні роботоздатності та підвищенні якості життя хворих на
ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі як реалізація
саногенетичної концепції у реабілітації.

При вивченні ефективності санаторного етапу реабілітації хворих на ІХС
за даними ретроспективного опрацьовування санаторних карт та
статистичних показників діяльності кардиореабілітаційного відділення
санаторію було встановлено, що до 51,4% хворих ІІ та ІІІ класів тяжкості
ІМ поступають на санаторний етап не досягнув належного об’єму рухової
активності.

Провідним механізмом зниження об’єму рухової активності, функціональних
і компенсаторних можливостей серцево-судинної системи (включаючи
толерантність до фізичних навантажень) у хворих на ІХС є
психофункціональна дезадаптація. Тому психофізичний напрямок
реабілітації цих хворих є пато- та саногенетично обумовленим.

Найбільш інформативними інтегральними показниками ефективності дії
реабілітаційних програм на організм пацієнтів з ІХС є ехокардіографічні
показники ступеня і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду
лівого шлуночку, показники варіабельності серцевого ритму, тесту з
шестихвилинною ходьбою, якості життя хворих, особливості особистості
хворих, дані лазерної кореляційної спектроскопії ротоглоткових змивів та
інформаційного аналізу лейкоцитарної формули.

Оцінка діяльності основних функціональних систем у процесі реабілітації
хворих на ІХС повинна будуватися за таким алгоритмом:

незалежний збір інформації стосовно кожного рівня експресними й
інформативними засобами детекції;

єдина, уніфікована система оцінки функціональної виразності параметрів;

побудова індивідуального паттерну саногенетичного балансу;

вичленовування інформативно значущих динамічних зрушень, що позначають
напрямок і ступінь виразності процесів дезадаптації;

визначення із індивідуально розрахованих векторів дезадаптації
узагальненого внутрішньо-популяційного профілю.

У результаті аналізу зіставлюваних показників варіабельності серцевого
ритму в досліджуваних групах після проведеного етапу санаторно-курортної
реабілітації встановлено, що під впливом пропонованого способу
психофізичної реабілітації в основній групі відбувається вірогідно більш
значуще збільшення потужності спектра варіабельності серцевого ритму і
його окремих спектральних характеристик, що виявлялося зниженням
симпатовагального індексу (2,00 ± 0,21 проти 2,76 ± 0,68 у початковому
стані (Р<0,05)) і було не таким виразним у контрольній групі. Більш виразні зміни ехокардіографічних показників ступеня і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду у групі хворих, яким проводився курс психофізичної реабілітації, пов’язані з корегуючим впливом кінезопсихотерапевтичних вправ, який полягає в створенні умов для формування компенсаторно-пристосовних реакцій, усунення порушень з боку вегетативної нервової систем, нормалізації потреби міокарду в кисні і ритму серцевої діяльності, зменшенні ішемії, що призводе до покращення скоротливої здатності міокарду, яке виявляється в збільшенні ударного індексу на 9,1% та підвищенні фракції викиду на 10,7% (Р<0,05). Застосування у хворих на ІХС розробленої програми реабілітації сприяє підвищенню роботоздатності, що виявляється після закінчення курсу і стає ще більш виразним 13,2 ( 0,4 місяців по тому. Високі показники толерантності до фізичних навантажень наприкінці курсу реабілітації виявлено у 32,0 % основної групи і 17,3 % контрольної (Р<0,05). Фізіологічна реакція на навантаження після курсу була досягнута у вірогідно більшій кількості випадків - у 51 хворого основної групи проти такої у 23 хворих контрольної групи (Р<0,05). Серед пацієнтів основної групи після закінчення курсу реабілітації не було осіб з незавершеною пробою, у контрольній групі було 9 таких осіб. Приріст толерантності до фізичних навантажень за рік, що минув після закінчення курсу, більш виразно спостерігався в основній групі, а саме, 40% хворих основної групи змінили функціональний клас на більш високий (Р<0,01). Тест з шестихвилинною ходьбою може застосовуватися для оцінки ефективності реабілітаційних програм у кардіологічних хворих через його високу ефективність, незначну вартість, можливість інтегральної оцінки психосоматичного стану. Показник процентної складової від належної дистанції розрахованої з урахуванням зросту, віку та ваги чіткіші відображає критерії фізичної роботоздатності та функціонального стану, чим лише довжина пройденої дистанції. Ці показники для хворих на ІХС зі серцевою недостатністю І функціонального класу складають (75,2 ± 8,1) % від належної, для ІІ функціонального класу (58,3 ± 6,2) % та для ІІІ функціонального класу (37,2 ± 7,2) %. Вагомий вплив на показники якість життя мають вік хворих, рівень освіти, функціональний клас і давність інфаркту міокарда в анамнезі. Вірогідно (Р<0,05) найнижчі показники якості життя мають місце у хворих вікової групи 55 років, з вищою освітою, у хворих І клінічної групи ((–10,2) ± 0,4). Покращання якості життя хворих, яким проводився курс психофізичної реабілітації, пов’язане з поліпшенням їхнього психологічного статусу, а також зі збільшенням толерантності до фізичних навантажень. У цих пацієнтів приріст показників якості життя вірогідно більший (у середньому (4,2 ± 0,3) бала), ніж такий у хворих контрольної групи (в середньому 1,8 ± 0,07, Р<0,05). При цьому покращання якості життя більш виразно у осіб, які регулярно відвідували заняття з психофізичної гімнастики і сумлінно ставилися до самостійних тренувань. На участь у процедурах лікувальної гімнастики негативно впливають такі особистісні особливості хворих, як егоцентризм і конфліктність, а також поблажливе ставлення до своїх вад. Такі особливості заважають хворим виявляти готовність до докладання тривалих цілеспрямованих зусиль. Імовірність відмови від участі в заняттях з психофізичної гімнастики є високою у осіб з емоційною сталістю, що призводить до недооцінювання такими пацієнтами ситуації і недостатнього розуміння ними власної відповідальності за своє здоров'я, що вкупі з невисокою обов'язковістю пояснює причину не досить активної участі цієї категорії хворих у медичної реабілітації. Хворим, імовірність участі яких у реабілітаційному процесі є невеликою через низький рівень освіти або наявність певних особистісних особливостей, необхідно до початку лікування провести підвищення мотивації до призначеного виду втручання. Хворим, у яких виявлено психопатологічну симптоматику, за доцільне до початку лікування провести курс поліпшення їхнього психічного стану і підвищення ймовірності участі в терапії з застосуванням фізичних тренувань. Саме застосування психофізичної гімнастики для цієї категорії хворих дозволить лікувати основне захворювання і водночас позитивно впливати на їхній психічний статус. Система терапевтичного навчання хворих, до якої входять взаємопов’язані елементи психофізичної реабілітації, “Школа кардіологічного хворого”, “Університет здоров’я”, дозволяє формувати у цього контингенту пацієнтів усвідомлену мотивацію щодо лікування і самоконтролю, спрямовану на зміну поведінки і стилю життя, що сприяє поліпшенню якості життя. Система терапевтичного навчання хворих надає можливість контролювати віддалені результати лікування і реабілітації у санаторії, проводити опитування й анкетування хворих, дозволяючи зберігати зворотний зв’язок із ними, що й визначає ефективність застосування реабілітаційних схем, дозволяє також виявляти осіб, які належать до груп ризику розвитку ІХС, проводити вторинну профілактику цього захворювання, що сприяє підвищенню ефективності медичної реабілітації. Запропонована концепція реабілітації характеризується такими перевагами як висока ефективність, комплексність, сінергізм та можливість інтеграції, доступність для широких верств населення, неінвазівність та дупліфіціруемість. Оцінка ефективності реабілітаційної дії на організм з позицій концепції саногенезу є інтегральною, вірогідною та досить інформативною, що й обґрунтовує застосування саногенетичного підходу в медичної реабілітації. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ При підборі засобів медичної реабілітації хворих на ІХС разом із загальноприйнятими методами лікарського контролю слід проводити комплексну оцінку психосоматичного статусу з метою уточнення резервних компенсаторних можливостей і прогнозу реалізації програм ВЛ хворих. Доцільно застосовувати комплекс доступних на практиці і неінвазивних саногенетичних методів, що включає методики ТШХ, СМОЛ, «Якість життя», ЛКС-тестування ротоглоткових змивів, інформаційний аналіз лейкоцитарної формули крові, аналіз ВСР, якій дозволяє вивчити функціональний стан ССС, виявити ознаки порушення ТФН, якості регулювання серцевої діяльності, психосоматичні особливості хворих. Оцінку ступеня виразності СН необхідно здійснювати за результатами проведення ТШХ: | 1 – ХСН| I ФК| – від 80 до 65 % від належної дистанції | 2 – ХСН| II ФК| – від 64 до 50 % від належної дистанції | 3 – ХСН| III ФК| – від 49 до 35 % від належної дистанції | 4 – ХСН| IV ФК| – менше 35 %. від належної дистанції Достатній функціональній ємності психологічного статусу відповідає інтервал значень від 30 до 50 Т-балів. Напружений дисбаланс відбивають значення >50, але < 70 Т-балів, а також < 30, але >10 Т-балів, що
означає необхідність та ефективність застосування ПФГ. І, нарешті, > 70
і < 10 Т-балів відповідають зриву психологічної адаптації до хвороби, патологічному стану та необхідності залучення до реабілітаційного процесу фахівця-психотерапевта. Достатній функціональній ємності ранжирування параметра ЯЖ відповідає інтервал значень від – 4 до 0 балів. Напружений дисбаланс відбивають значення >0, але < 6 балів, а також < – 4, але > –10 балів. І, нарешті,
> + 6 і < – 10 балів відповідають зриву адаптації до хвороби і патологічного стану. Параметрами ЛКС РГЗ, з допомогою яких визначають ефективність відновних заходів для хворих на ІХС, є такі: підвищена світлорозсіювальна активність II фракції (51-400 нм) та зниження контрастування III фракції (401 – 2000 нм) – від 40 до 60 % - маркери високої ефективності ВЛ; наростання внеску в спектрі світлорозсіювання I фракції доводить про наявність некробіотичних процесів, тобто про погіршення стану хворого і не досить ефективне санаторно-курортне лікування. Інформаційний аналіз лейкоцитарної формули дозволяє розраховувати інформаційний показник реабілітаційного процесу: ІПВ I – ( 10,0 %; ІПВ II – 7,1 – 10,0%; ІПВ III – 3,0 – 7,0%; ІПВ IV - ( 3,0%. При досягненні ІПВ ( 10,0 % результат реабілітації можливо вважати за „високий”, при ІПВ – 7,1 - 10,0 % - „середній”, ІПВ – 3,0 - 7,0 - „низький”, та якщо ІПВ IV менш за 3,0 %, то реабілітація вважається нерезультативною. При передчасному надходженні на санаторний етап хворих, що не засвоїли у стаціонарі IV ступінь рухової активності, цілком необхідно на етапі адаптації проводити терапевтичне навчання та ПФГ з метою підвищення комплайнсу. Для проведення психологічної реабілітації у пацієнтів з нерізко вираженими психопатологічними змінами показано застосування ПФГ, а у хворих з більш вираженими психопатологічними змінами (особливо депресивними і іпохондричними) – консультація і при необхідності лікування психотерапевта санаторію. Застосування ПФГ дозволить підвищити економічну ефективність санаторно-курортного лікування, оскільки для проведення цієї процедури достатньою є кваліфікація методиста з ЛФК, а залучення психотерапевта потрібне тільки в окремих випадках. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Соколовський В.С., Юшковська О.Г. Лікувальна фізкультура в комплексі санаторно-курортного лікування // Лікувальна фізкультура в санаторно-курортних закладах. – К:. ”Купріянова”, 2005. – С. 6-63. (Дисертанту належить обґрунтування необхідності застосування ЛФК у санаторно-курортному лікуванні, узагальнення основних принципів застосування ЛФК) Соколовський В.С., Запорожан В.М., Кресюн В.Й., Юшковська О.Г. Валеологическая экспертная система - современный подход к выявлению и интерпретации адаптационных сдвигов в организме человека // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 1. - С. 70-72. (Дисертанту належить обґрунтування використання експертної системи, написання та підготовка до друку) Соколовский В.С., Кресюн В.Й., Юшковская О.Г. Донозологическая диагностика адаптационных резервов организма человека: опыт применения и перспективы // ЛФК и массаж . – 2002. - № 1. – С. 33-36. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Соколовський В.С., Юшковська О.Г., Борисюк Б.Б., Лічінакі О.О. Психофізична гімнастика у профілактиці і корекції зрушень, які виникають у функціональній системі дихання вагітних жінок // Одеський медичний журнал. – 2002. - №4. - С. 67-73. (Дисертанту належить обґрунтування використання психофізичної гімнастики, написання та підготовка до друку). Соколовский В.С., Юшковская О.Г. Донозологическая диагностика: состояние и перспективы использования // Інтегративна антропологія – 2003. - №1. – С.60-63. (Дисертанту належить обґрунтування використання донозологічної діагностики, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Якість життя хворих із серцево-судинними захворюваннями // Одеський медичний журнал. – 2003. - № 3. – С. 104-109. Юшковская О.Г. Новый подход к оценке эффективности санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. – 2004. - № 1 – С. 22-26. Юшковська О.Г. Психосоматичний профіль хворих на ішемічну хворобу серця, що знаходяться на санаторному етапі реабілітації // Одеський медичний журнал. – 2004. - № 3. – С. 52-57. Юшковська О.Г. Сучасні підходи до психофізичної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця // Спортивний вісник Придніпров’я. – 2004. - №7. - С. 153 – 155. Юшковская О.Г. Возможности метода лазерной корреляционной спектроскопии при оценке адаптационных реакций организма человека // Спортивная медицина. – 2004. - № 1-2. – С. 139-145. Юшковська О.Г., Лічінакі О.О. Психофізична гімнастика у комплексній реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця// Досягнення біології та медицини. – 2005. - №1. – С. 31-35. (Дисертанту Юшковська О.Г. Якість життя – індикатор психосоматичного статусу та критерій ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця // Одеський медичний журнал. – 2005. - № 6. – С. 68-72. Юшковская О.Г. Саногенетические аспекты физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения // Спортивная медицина. – 2005. - № 1. - С. 87-91. Юшковская О.Г. Интегральная оценка влияния реабилитационного процесса на организм больных ишемической болезнью сердца// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. – 2005. - № 5-6 – С. 51-56. Юшковська О.Г. Вплив психофізичної реабілітації на толерантність до фізичного навантаження хворих на ішемічну хворобу серця // Одеський медичний журнал. – 2006. - № 1. – С. 65-70. Юшковская О.Г. Лазерная корреляционная спектроскопия ротоглоточных смывов как интегральный метод оценки эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца// Спортивная медицина. – 2006. - № 1. - С. С. 141-148. Юшковська О.Г. Терапевтичне навчання хворих - ефективний метод комплексної реабілітації і вторинної профілактики ішемічної хвороби серця // Одеський медичний журнал. – 2006. - № 2. – С. 87-92. Юшковська О.Г. Взаємозв'язок особливостей особистості і показників якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2006. - № 1. - С.8-12. Юшковська О.Г. Концептуальне обґрунтування саногенетичної оцінки ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця // Інтегративна антропологія – 2006. - №1. – С.44-50. Юшковська О.Г. Психофізична реабілітація та психолого-педагогічні заходи на етапі санаторно-курортної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця//Слобожанський науково-спортивний вісник. – 2006. - № 9 – С. 128-132. Соколовский В.С., Юшковская О.Г. Современные валеологические аспекты мониторинга, оценки и коррекции здоровья здорового человека // Педагогіка, психологія та медико-біологічні проблеми фізичного виховання і спорту. – 2006. - № 4 – С. 172-176. (Дисертанту належить проведення експериментальних досліджень, обґрунтування використання експертної системи, написання та підготовка до друку) Гайдаєв Ю.О., Юшковська О.Г., Шульга Р.М. Відновлення фізичної роботоздатності хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі як приоритетний напрямок медичної реабілітації // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2007. - № 2. – С. 3-6. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Шестихвилинний кроковий тест – новий спосіб оцінки ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих зі серцево-судинною патологією// Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2007. - № 3. – С. 18-21. Патент 65865 А, UA А61Н1/00 Спосіб реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця / Соколовський В.С. Лічінакі О.О. Юшковська О.Г. № 2003065505 Заявл. 13.06.2003, Бюл. № 4, 2004 (дисертанту належить науково обґрунтування дії гімнастики на організм хворих, вимір та інтерпретація фізіологічних маркерів позитивної дії гімнастики, а також написання та підготовка до друку) Патент 6578 U, UA А61В5/145 Спосіб оцінки ефективності реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця / Юшковська О.Г. № 20041008166 Заявл. 08.10.2004, Бюл. № 5, 2005 Юшковская О.Г. Вариабельность сердечного ритма как индикатор адаптационных возможностей организма // Тези доповідей ((( Міжнар. науково-практ. конф. «Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини». - Одеса, 2001. - С. 92-93. Юшковская О.Г., Владова В.С., Цвиговская Т.К. Особенности спектральных характеристик адаптационной динамики постинфарктных больных // Тези доповідей ((( Міжнар. науково-практ. конф. «Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини». - Одеса, 2001. - С. 93-95. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Соколовський В.С., Романова Н.О., Юшковська О.Г., Бондарев І.І. Современные интегральные методы оценки здоровья студентов // Наукові праці ІІІ Всеукр. науково-практ. конф. «Актуальні проблеми фізичного виховання у вузі» . - Донецьк, 2001. - С. 140-141. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, вимір та інтерпретація даних, а також написання та підготовка до друку) Соколовский В.С., Юшковская О.Г., Паненко А.В. Валеотипирование как основа индивидуального прогнозирования биологического риска // Матеріали I Всеукраїнського з’їзду фахівців із спортивної медицини і ЛФК „Перспективи розвитку спортивної медицини і лікувальної фізкультури XXI століття”.- Одеса. - 2002. – С. 40-45. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, вимір та інтерпретація даних, а також написання та підготовка до друку) Юшковская О.Г. Качество жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями как интегральный показатель эффективности проводимого лечения и реабилитации // Матеріали I Всеукраїнського з’їзду фахівців із спортивної медицини і ЛФК „Перспективи розвитку спортивної медицини і лікувальної фізкультури XXI століття”. - Одеса. - 2002. – С. 259-261. Соколовский В.С., Пивоваров В.В., Юшковская О.Г., Романова Н.А. Донозологическая диагностика и вопросы оценки адаптационных возможностей организма // Тези доповідей VIII Міжнародної науково-практичної конференції ”Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології”. Одеса. - 2002. – С. 3-6. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, вимір та інтерпретація даних, а також написання та підготовка до друку) Соколовский В.С., Юшковская О.Г., Романова Н.А. Валеологический подход к оценке адаптационных возможностей организма человека // Наукові праці ІІ Міжнародної конференції “Інформаційні технології в охороні здоров(я та практичній медицини”. - Київ. – 2002. - С. 143-146. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, написання та підготовка до друку) Борисюк Б.Б., Юшковская О.Г. Синергетический подход к терапии больных с синдромом вегето-сосудистой дистонии // Материалы юбилейной научно-практической конференции “Психосинергетика - на границе философии, естезствознания, синергетики, медицины и гуманитарных наук”. – Одеса, 2003. – С. 13-15. (Дисертанту належить участь у розробці, апробація методу та підготовка до друку) Соколовский В.С., Юшковская О.Г., Романова Н.А. Саногенез с позиций синергетики // Материалы юбилейной научно-практической конференции “Психосинергетика - на границе философии, естествознания, синергетики, медицины и гуманитарных наук”. – Одеса, 2003. – С.118-120. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, написання та підготовка до друку) Згурская Н. Д., Швед Г. И., Владова В. С., Юшковская О.Г. Использование музыкотерапии как средства санаторно-курортной реабилитации // Тези доповідей ІХ міжнародної науково-практичної конференції «Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології». – Одеса, 2003. – С. 115-117. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Значимість якості життя хворих із серцево-судинними захворюваннями для успіху санаторно-курортної реабілітації // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. – Том 12, № 2. – С. 50. Юшковская О.Г. Оценка адаптационных реакций организма человека методом лазерной корреляционной спектроскопии // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. – Том 12, № 2. – С. 81. Соколовский В.С., Юшковская О.Г. Информационные аспекты определения профилей индивидуальной саногенетической нормы // Наукові праці ІІІ Міжнародної конференції “Інформаційні технології в охороні здоров(я та практичній медицини. - Київ, 2003. - С. 81-84. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Юшковская О.Г. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе реабилитации // Наукові праці ІІІ Міжнародної конференції “Інформаційні технології в охороні здоров(я та практичній медицини. - Київ, 2003. - С. 84-86. Соколовский В.С., Юшковская О.Г., Романова Н.А. Концептуальные основы валеологического подхода в медицине // Тези доповідей ІХ міжнародної науково-практичної конференції «Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології» - Одеса, 2003. – С.3-11. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Юшковская О.Г., Личинаки А.А., Цвиговская Т.К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. Вопросы комплексного подхода // Тези доповідей ІХ Міжнародної науково-практичної конференції «Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології» - Одеса, 2003. – С.212-213. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Вплив психокінетичної гімнастики на психосоматичний стан хворих на ішемічну хворобу серця // Матеріали VII міжнародної науково-практичної конференції “Наука і освіта‘2004”.– Дніпропетровськ, 2004. – Том 47. – С. 75-76. Юшковская О.Г. Актуальность прогнозирования течения, исхода болезни и физической активности больных ишемической болезнью сердца (литературный обзор). // Матеріали Ювілейної X міжнародної науково-практичної конференції "Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології". – Одеса. – 2004. - С. 51-59. Юшковська О.Г., Лічінакі О.О., Владова В.С., Цвиговська Т.К. Психофізична гімнастика у комплексній санаторно-курортній реабілітації хворих // Матеріали Ювілейної X міжнародної науково-практичної конференції "Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології". – Одеса. – 2004. - С.200-202. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Вплив психокінетичної гімнастики на толерантність до фізичного навантаження і психологічний статус хворих на ІХС на санаторному етапі реабілітації // Матеріали ІII міжнародної науково-практичної конференції “Динаміка наукових досліджень 2004”. – Дніпропетровськ, 2004. - Том 11. – С. 75-76. Соколовский В.С., Максименко Е.И., Юшковская О.Г., Соловей Р.Г. Психофизиологические критерии диагностики и лечения пограничных состояний у лиц опасных профессий// Материалы V Международного конгресса «Эниология XXI века». – Одесса, 2004. – С. 220-222. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, вимір та інтерпретація даних, а також написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Прогнозування участі хворих на ішемічну хворобу серця в програмі психофізичної реабілітації // Матеріали XI Міжнародної науково-практичної конференції "Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології". – Одеса, 2005. - С.235-238. Романова Н.А., Соколовский В.С., Юшковская О.Г. Основы методики лечебной физкультуры у детей в условиях санаторно-курортного лечения // Матеріали VI науково-практичної конференції з міжнародною участю “Кліматолікування, лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в комплексному санаторно-курортному лікуванні» (Додаток до журналу “Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія” №3, 2005). - Євпаторія, 2005. – С. 107-108. (Дисертанту належить участь у розробці та апробація методу) Юшковская О.Г. «Школа кардиологического больного» - перспективное направление медицинской валеологии (санологии) // Матеріали конференції з міжнародною участю “Валеологія: перші досягнення та перспективи”. – Київ, 2005. – С.76. Соколовский В.С., Юшковская О.Г., Романова Н.А Здоровье и болезнь. Взгляд с позиций санологии // Матеріали конференції з міжнародною участю “Валеологія: перші досягнення та перспективи”. – Київ, 2005. – С.56. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г. Інноваційна технологія рекреації хворих на ішемічну хворобу серця - ”Школа кардіологічного хворого” // Матеріали І Міжнародної науково-практичної конференції. – Івано-Франківськ, 2006. – С.83-84. Юшковська О.Г. Ефективність методу терапевтичного навчання хворих на ішемічну хворобу серця у комплексної фізичної реабілітації// Матеріали XII міжнародної науково-практичної конференції "Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія". – Одеса, 2006. - С.278-280. Юшковська О.Г., Лічінакі О.О., Цвіговська Т.К. Шляхи підвищення ефективності фізичної реабілітації на санаторно-курортному етапі за допомогою психофізичного тренування // Матеріали XII Міжнародної науково-практичної конференції "Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія". – Одеса, 2006. - С.283-284. (Дисертанту належить наукове обґрунтування, написання та підготовка до друку) Юшковська О.Г., Заярнюк О.С., Шульга Р.М, Снисаренко Т.Ю., Пламеневська С.А., Киносян А.Г. Шляхи підвищення медичної ефективності санаторного етапу реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2007. - №2. - Матеріали VІІ Республиканского конгреса физиотерапевтов и курортологов „Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии автономной республики Крым”. – Євпаторія, 2007.- С.133 (Дисертанту належить наукове обґрунтування, написання та підготовка до друку). Юшковська О.Г. Шляхи підвищення ефективності впливу санаторно-курортного етапу реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця на показники роботоздатності // Матеріали XIII Міжнародної науково-практичної конференції "Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія". – Одеса, 2007. - С.283-284. Юшковська О.Г., Косовєров Є.О., Шульга Р.М. Підвищення об’єму рухової активності хворих як засіб збільшення ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації // Матеріали VII Міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації”. – Місхор, 2007. - С.166-168. (Дисертанту належить експериментальна частина роботи, узагальнення результатів, написання та підготовка до друку). АНОТАЦІЯ Юшковська О.Г. Відновлення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології, Одеса, 2007. У дисертації на підставі комплексного клініко-функціонального і психосоматичного досліджень створена саногенетична концепція підвищення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації, що узагальнює існуючі відомості та дані власних досліджень щодо впливу функціонального стану, психологічних чинників, індивідуальних особливостей особистості і якості життя цієї групи хворих на ефективність реабілітації. Науково обґрунтовано нову систему відновлення стану здоров’я та фізичної роботоздатності хворих з різними формами ІХС з урахуванням показників вегетативного статусу, психосоматичного стану та толерантності до фізичного навантаження, яка подана у вигляді процесу управління здоров'ям. Обґрунтовано можливість найбільш адекватного здійснення індивідуалізованої медичної реабілітації хворих на ІХС з позицій саногенетичного підходу та запропоновано принципово нову систему оцінки ефективності реабілітації. Виділено психологічні предиктори, що впливають на ефективність медичної реабілітації, динаміку роботоздатності і якості життя хворих на ІХС. Ключові слова: санаторно-курортний етап, медична реабілітація, ішемічна хвороба серця, саногенез, психофізична гімнастика. АННОТАЦИЯ Юшковская О.Г. Восстановление работоспособности и качества жизни больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе реабилитации. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.33 – медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. - Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии, Одесса, 2007. Диссертация посвящена решению актуальной научной проблемы, которая состоит в разработке и научном обосновании психофизического направления в восстановлении работоспособности и повышении качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на санаторно-курортном этапе как реализация саногенетическойконцепции в реабилитации. Курация пациентов осуществлялась в период их пребывания в базовом клиническом санатории «Лермонтовский» (г. Одесса), во время занятий в городских институциях “Школа кардиологического больного” и “Университет здоровья”, а также во время катамнестического исследования. Среди больных было 362 мужчин и 207 женщин. Средний возраст больных составлял 54,3 ± 10,2, в частности, для женщин – 50,2 ± 7,8, для мужчин – 56,3 ± 11,0. В исследование включено 569 больных, которым было выставлено диагноз - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (396 больных), с нарушениями ритма сердца и проводимости, хроническая сердечная недостаточность I-II А стадии, I-III функциональные классы. При распределении больных по продолжительности заболевания выяснилось, что у 278 больных давность ИБС меньше 5 лет, а у 291 - больше 5 лет. 217 больных, клинически были в фазе восстановления после острого инфаркта миокарда, закончили полный курс стационарного лечения в кардиологическом отделении больницы и проходили курс реабилитации в специализированном кардиологическом отделении санатория и были отнесены к I клинической группе. У остальных больных ИБС давность перенесенного инфаркта миокарда составляла 1-2 года (112 больных), у 156 больных - 2-5 лет, у 84 больных - больше пяти лет. Эти больные вошли в II клиническую группу. Пациенты контрольных групп, 257 больных, проходили курс реабилитации, который был построен согласно рекомендованным в условиях санатория схема и включал: ежедневную плановую физическую нагрузку – дозированнную ходьба, терренкур; тренировочный подъем по лестнице; индивидуальные и малогрупповые занятия с инструктором ЛФК по выполнению физических упражнений, механотерапию, массаж; базовый физиотерапевтический комплекс процедур; медикаментозное лечение; диетотерапию, психотерапию и занятия аутотренингом со штатным психотерапевтом санатория. В основные группы вошло 312 лиц, которые принимали участие в разработанной нами программе реабилитации, которая также базировалась на общепринятой в Украине схеме, дополненной методикой психофизической гимнастики, рассчитанная на 34,5 часа занятий на протяжении 24 дней. Предусматривалось проводить занятие психофизической гимнастикой ежедневно таким образом: в течение недели больные овладевали трехчасовой программой теоретических знаний относительно психофизической саморегуляции; двухчасовой программой приобретения практических навыков психофизической саморегуляции; полуторачасовой программой эмоционально-стрессовых тренировок. По окончании занятий психофизической гимнастикой больные получали дифференцированное домашнее задание с учетом степени подготовки. В диссертации на основании комплексного клинико-функционального и психосоматического исследований создана саногенетическая концепция повышения работоспособности и качества жизни больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе реабилитации, которая обобщает существующие сведения и данные собственных исследований относительно влияния функционального состояния, психологических факторов, индивидуальных особенностей личности и качества жизни этой группы больных на эффективность реабилитации. Обосновано возможность наиболее адекватного осуществления индивидуализируемой медицинской реабилитации больных ИБС с позиций саногенетического подхода и предложена принципиально новая система оценки эффективности реабилитации. Выделено психологические предикторы, которые влияют на эффективность медицинской реабилитации, динамику работоспособности и качества жизни больных ИБС. Обнаружены факторы, которые влияют на участие больных ИБС в программах медицинской реабилитации. Обоснованно объективизированную оценку недостаточной готовности больного к сотрудничеству с врачом (комплайнс), предложены мероприятия по повышению комплайнса. Разработана новая система терапевтической учебы больных “Школа кардиологического больного – Университет здоровья”. Предложенная система реабилитации характеризуется такими преимуществами как высокая эффективность, комплексность, синергизм и возможность интеграции, доступность для широких слоев населения, неивазионность и возможность внедрения в других лечебно-профилактических заведениях. Оценка эффективности реабилитационного действия на организм с позиций концепции саногенеза является интегральной, достоверной и достаточно информативной, что и обосновывает применение саногенетического подхода. Ключевые слова: санаторно-курортный этап, медицинская реабилитация, ишемическая болезнь сердца, саногенез, психофизическая гимнастика. ANNOTATION Yushkovskaya O.G. Recovering workability and quality of life of patients with ischemic heart disease at the stage of sanatorium-resort rehabilitation. - Manuscript. Thesis on competition of scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.33 - medical rehabilitation, physiotherapy and resort treatment - Ukrainian research institute of medical rehabilitation and resort treatment, Odessa, 2007. In dissertation on the basis of complex clinical-functional and psychosomatic researches sanogenesis conception of increase of workability and quality of life of patients is created with ischemic heart disease on the sanatorium-resort stage of rehabilitation, which summarizes existent information and given own researches in relation to influencing of the functional state, psychological factors, individual features of personality and quality of life of this group of patients with efficiency of rehabilitation. Scientifically grounded new system of proceeding in the state of health and physical workability of patients with the different forms of ischemic heart disease taking into account the indexes of vegetative status, psychosomatic state and tolerance to the physical loading, which is given as the process of management by a health. Grounded possibility of the most adequate realization of the individualized medical rehabilitation of patients with ischemic heart disease from positions of sanogenesis approach and the new system of estimation of efficiency of rehabilitation is offered on principle. It is selected psychological predictors, which influence on efficiency of medical rehabilitation, dynamics of workability and quality of life of patients with ischemic heart disease. Keywords: sanatorium-resort stage, medical rehabilitation, ischemic heart disease, sanogenesis, psychophysical gymnastics. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВЕМ – велоергометрія ВЛ – відновне лікування ВНС – вегетативна нервова система ВСР – варіабельність серцевого ритму ЕКГ – електрокардіографія ЕЛФК – ентропія лейкоцитарної формули крові ЕСР – ентропія серцевого ритму ІМ – інфаркт міокарда ІПВ - інформаційний показник впливу ІХС – ішемічна хвороба серця КЕР - коефіцієнт ефективності реабілітації ЛДХ – лікувальна дозована ходьба ЛКС – лазерна кореляційна спектроскопія ЛФК – лікувальна фізична культура МР – медична реабілітація Нм – нанометри ПФГ – психофізична гімнастика ПФР – психофізична реабілітація СМОЛ – “сокращенный мультифакторный опросник личности” СН – серцева недостатність СРА – ступінь рухової активності ССС – серцево-судинна система СТ – систолічний тиск ТФН – толерантність до фізичного навантаження ТШХ - тест с шестихвилинною ходьбою ФК – функціональний клас ФР – фізична реабілітація ФРЗ – фізична роботоздатність ХСН – хронічна серцева недостатність ЧСС – частота серцевих скорочень ШКХ – школа кардіологічного хворого PAGE 2

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *