.

Цитологічна діагностика і прогнозування малігнізації епітелію шийки матки у вагітних (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
125 3051
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

СУМЕНКО ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК:[618.3-06:618.146-006.6]-076.3

Цитологічна діагностика і прогнозування малігнізації епітелію шийки
матки у вагітних

14.03.09 – гістологія, цитологія, ембріологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспонндент АМН України, доктор медичних наук, професор
Чайковський Юрій Богданович, Національний медичний університет імені
О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри гістології та ембріології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шпонька Ігор Станіславович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри патологічної анатомії та судової медицини;

доктор біологічних наук, професор Стеченко Людмила Олександрівна,
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України,
професор кафедри гістології та ембріології.

Провідна установа:

Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова, кафедра
гістології, цитології та ембріології, МОЗ України, м. Вінниця.

Захист відбудеться “12” квітня 2007 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 08.601.03 при Дніпропетровській державній
медичній академії МОЗ України (49005, м. Дніпропетровськ, вул.
Севастопольська, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “9” березня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Машталір М.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Надзвичайно важливою проблемою сучасного
акушерства та гінекології сьогодні залишаються патології шийки матки
(ШМ), серед яких доброякісні ураження посідають одне з провідних місць.
Дисплазії епітелію шийки матки (ЕШМ) за даними багатьох провідних
спеціалістів є одним з етапів розвитку раку шийки матки (РШМ)
(Вишневская Е.Е., 2002; Коханевич Е.В., 2004; Paraskevaidis Е., 2002).

Відома динамічність змін диспластичного епітелію, серед яких лише у 6%
спостерігається зворотна регресія, а в решті відсотків частина процесів
деякий час характеризується статичністю, у близько 30% дисплазія
прогресує і в 40% переходить в преінвазивний РШМ (Бохман Я.В., 2002;
Сельков С.А. та ін., 2005; Bollen L., 1997).

В Україні в 2001 році захворіло на РШМ близько 5000 жінок, що складає
17,8 на 100 тисяч жіночого населення (Гойда Н.Г., 2000). Слід зазначити
, що за даними національного канцер-реєстру України в період з 1997 по
2001 рік помітна тенденція до зростання захворюваності на РШМ в молодому
дітородному віці 20-24 роки (з 1,7 до 2,9 %) та 30-34 роки (з 14,6 до
18,5 %). Збільшення частоти РШМ в ранньому та середньому репродуктивному
віці (Краснопольський В.І. та ін., 2006) є досить загрозливим чинником,
зважаючи на те, що збільшується кількість жінок, які планують народження
дитини після 30 років.

Вивчення диспластичних процесів у вагітних має також вагоме
медико-соціальне значення, насамперед, через особливості гормонального
гомеостазу у вагітних, що в світлі гормональної обумовленості
гіперпластичних і диспластичних процесів (Вишневская Е.Е., 2000; Holtz
D.O., 2002) набуває більшої гостроти.

Так, відомо, що у значної кількості вагітних діагностується дисплазія
або преінвазивний рак ЕШМ, однак зараз немає єдиної, чи навіть
наближеної до єдиної точки зору як серед науковців, так і клініцистів
щодо лікарської тактики ведення таких жінок. Так, автори Pavlidis N.A.
(2002), Sadler L. з співавторами (2004), Boardman L.A. з співавторами
(2005) рекомендують переривати вагітність та проводити адекватне
лікування, деякі – Вишневська Е.Е. (2000), Урманчеєва А.Ф. (1982), Ward
R.M., Bristow R.E. (2002) – для вибору лікарської тактики відносно
вагітної жінки та подальших можливих пологів попередньо проводять
гістологічне дослідження. Деякі науковці вважають достатньо ефективним
повторне обстеження і лікування в постпартному періоді (Chhieng D.C. та
ін., 2001; Gajewska M., Jabiry-Zieniewicz Z., 2002; Hirai K. та ін.,
2004). Така розбіжність у поглядах зумовлена відсутністю патогенетично
обґрунтованих критеріїв прогнозу перебігу патологічного процесу ЕШМ під
час вагітності.

Таким чином, визначення прогнозу проліферативної активності ЕШМ під час
вагітності у вогнищах дисплазій є актуальним і перспективним науковим
дослідженням.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри
акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика і є фрагментом
науково-дослідної роботи „Патологія репродуктивної функції жінок та
патологія пременопаузи” (номер державної реєстрації 0105U003861).

Мета і завдання дослідження. Удосконалити цитологічну діагностику стану
шийки матки та опрацювати критерії прогнозування при дисплазіях ЕШМ у
вагітних.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання:

Визначити частоту доброякісних, передпухлинних станів “cancer in
situ”(CIS) ЕШМ у вагітних.

Визначити особливості вікового розподілу вагітних жінок із патологією
ЕШМ в кожній із визначених груп.

Вивчити цитоморфологічну структуру ЕШМ і цитологічний фон у вагітних
жінок при доброякісних, передпухлинних процесах, а також при CIS

Дослідити гормональну характеристику за даними кольпоцитології, виділити
кольпоцитологічні типи, які з відомим ступенем достовірності вказують на
несприятливий прогноз.

Визначити взаємозв’язок між характером патологічного процесу ЕШМ та
даними кольпоцитології у вагітних.

Вивчити інформативність способу оцінки активності проліферації клітин за
допомогою методу культивування тканин в дифузійних камерах та дослідити
їх корелятивну залежність з естрогеновими кольпоцитологічними індексами
у вагітних, а також на основі даних клітинної кінетики мікробіоптатів з
вогнищ запальних, диспластичних процесів ШМ та преінвазивних раків
побудувати математичну модель проліферативної активності епітелію шийки
матки.

Розробити математичну модель всіх цитологічних груп вагітних для
прогнозу запальних процесів, дисплазій епітелію і преінвазивного раку
ШМ.

Побудувати ймовірнісну прогностичну таблицю для діагностики дисплазій та
преінвазивного раку ШМ та розробити алгоритм лікарської тактики залежно
від отриманих результатів анамнестичних даних, кольпоцитологічних типів
та естрогенових кольпоцитологічних індексів.

Об’єкт дослідження – шийка матки здорових вагітних жінок та вагітних, у
яких було діагностовано диспластичні зміни епітелію шийки матки.

Предмет дослідження – морфологічні зміни епітелію шийки матки.

Методи дослідження – морфологічний, гістологічний, цитологічний,
кольпоскопічний, кольпоцитологічний – для встановлення морфологічних
змін при вивченні дисплазії та малігнізації ЕШМ у вагітних; статистичний
– для кількісної оцінки структурних змін в епітелії шийки матки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено кольпоцитологічні
типи у вагітних із фоновими та передпухлинними процесами, в тому числі і
при тенденції до малігнізації. Визначено взаємозв’язок між характером та
ступенем вираженості патологічного процесу епітелію шийки матки та
даними гормонального статусу.

Вперше вивчено проліферативну активність клітин з вогнищ патологічних
процесів епітелію шийки матки у вагітних за допомогою методу
культивування тканин у дифузійних камерах. Досліджено корелятивну
залежність між проліферацією клітин у біоптатах вагітних та
естрогеновими кольпоцитологічними індексами.

Розроблено математичну модель у всіх виділених цитологічних групах
вагітних для прогнозу подальшого розвитку запальних процесів, дисплазій
і преінвазивного раку ЕШМ та побудовано ймовірнісну прогностичну таблицю
для діагностики дисплазій і прогнозування малігнізації ЕШМ у вагітних.

Практичне значення одержаних результатів. На основі анамнестичних даних,
визначених кольпоцитологічних типів і естрогенових кольпоцитологічних
індексів розроблено та впроваджено просту математичну логіт-модель для
патологічних процесів ЕШМ та доступну для широкого загалу лікарів
прогностичну таблицю для діагностики дисплазій і преінвазивного раку ЕШМ
у вагітних, що дозволило підвищити ефективність лікування та визначити
прогноз при фонових процесах, дисплазіях і преінвазивному раку ЕШМ.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено розробку основних
теоретичних і практичних положень дисертаційного дослідження, самостійно
проведено цитологічні та кольпоцитологічні дослідження у 3256 вагітних
та у 91 вивчено проліферативну активність клітин у мікробіоптатах за
допомогою методу культивування тканин у дифузійних камерах.

Автором особисто написані всі розділи наукової роботи, сформульовано
висновки та запропоновано практичні рекомендації, також самостійно
проведено статистичну обробку даних, деякі методи математичного аналізу
запрограмовані автором. Розроблена діагностична таблиця дозволяє
визначити ймовірність розвитку дисплазії і/або преінвазивного раку у
вагітних.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення роботи викладено та обговорено на: IX з’їзді
акушерів-гінекологів УРСР (Київ, 1991); Всесоюзному симпозіумі
акушерів-гінекологів (Ленінград, 1991); Європейському міжнародному
конгресі онкологічної гінекології (Венеція, 1991); науково-практичній
конференції онкологів України (Львів, 1992); науково-практичній
конференції акушерів-гінекологів (Донецьк, 1994); І з’їзді онкологів
країн СНД (Москва, 1996); X з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса,
1996); науково-практичній конференції (Київ, 1997); на VII Українському
з’їзді дерматовенерологів (Київ, 1999); ІІ з’їзді онкологів країн СНД
(Київ, 2000); ІІІ Російському форумі „Мати і дитя” (Москва, 2001);
науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України
(Львів, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 наукових праць, які
повністю відображають зміст проведеного дослідження. З них видані у
співавторстві 2 монографії, 4 статті у рекомендованих ВАК України
наукових журналах і збірниках; винаходи – 1 (№ 4882952/14), патенти – 2
(№3440, №4603), рацпропозиції – 1, методичні рекомендації – 1, тези
матеріалів наукових конференцій, конгресів – 13; статті у збірниках – 6.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на
161 сторінці, з яких 130 сторінок залікового принтерного тексту. Робота
складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних
методів дослідження, двох розділів опису власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літературних
джерел. Роботу ілюстровано 37 рисунками, в тому числі 16
мікрофотографіями, та 31 таблицею. Список літературних джерел містить
316 робіт, з яких 182 викладено кирилицею, 134 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У відповідності до мети та завдань
дослідження було проведено цитологічний скринінг 3256 вагітних в першому
триместрі, середній вік котрих склав 26,17±0,83 роки. У 303 вагітних
було виявлено патологічні процеси в ЕШМ.

Вагітних було розподілено на групи: 1 група – 196 вагітних з фоновими
процесами; до 2 групи було включено 82 вагітні жінки з діагностованим
слабким ступенем дисплазії ЕШМ у вагітних та папіломами (Д-1), (ЦІН-1),
(СІУ-НС); 3 група – 25 вагітних жінок із помірно-високим ступенем
дисплазії (Д 2-3), (ЦІН 1-2), (СІУ-ВС); до 4 групи увійшло 6 вагітних
жінок з діагностованим CIS. За даними зарубіжних авторів (Boardman et
al., 2005; Saad et al., 2006). CIS відносять до типу CIN III, і тому,
через складності диференційної діагностики було вирішено на даному етапі
досліджень виділити вагітних Сa in situ ЕШМ в окрему групу. Контрольну,
5 групу, склали 97 здорових вагітних.

Комісією з біоетики Київської медичної академії ім. Шупика (протокол №
13 від 5 грудня 2005 року) встановлено, що проведені дослідження
відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно до Наказу МОЗ
України № 281 від 01.11.2000 р.

Всім групам вагітних було проведено комплексне обстеження, яке включало
цитологічний, бактеріоскопічний, кольпоскопічний, кольпоцитологічний і
морфологічний методи дослідження. Крім того, для 91 вагітної ми провели
поглиблений гістологічний аналіз із визначенням параметрів
проліферативної активності патологічно зміненого епітелію ШМ з оцінкою
кількісних показників: мітотичного індексу (МІ) та ДНК-синтезуючої
функції клітин – індексу мітки (ІМ) методом гісторадіографії в умовах
імплантованих дифузійних камер.

Цитологічний скринінг вагітних жінок, який ми запропонували, передбачав
методику: у вагітної, яка звернулася до лікаря первинно, матеріал для
дослідження забирали із слизової оболонки шийки матки і наносили на
крайову частину предметного скла, де вивчали структуру епітеліальних
клітин і одразу визначали мікрофлору; на серединну частину того ж скла
наносився епітеліальний зразок з бічного склепіння піхви для вивчення
гормонального статусу методом гормональної кольпоцитології.

Матеріал для дослідження забирали у вагітних за допомогою оригінального
„Пристрою для збору біологічного матеріалу” (АС №1806616; рис.1).

Конструкція пристрою дозволила отримати інформативний клітинний матеріал
з поверхні вагінальної частини шийки матки, а також (що особливо
важливо), із зон активної метаплазії. Крім цитологічного і
бактеріоскопічного забору, пристрій забезпечує забір і самозабір
кольпоцитологічного зразка.

Рис. 1. Схема пристрою для збору біологічного матеріалу з поверхні
вагінальної частини шийки матки. 1 – трубка, 2 – фланець, 3, 9 – тримачі
пальців у верхній частині, 4 – вікно, 5 – циліндричний крізний паз, 6 –
качалка, 7 – вісь обертання, 8 – пружина, 10 – рифлена частина, 11 –
шток, 12 – паросток качалки, 13 – вісь, 14 – рифлена торцева частина.

Діагноз дисплазії ЕШМ встановлювали на основі кольпоскопічних,
цитологічних та гістологічних методів дослідження. Фарбування мазків
проводили за методами Папаніколау в модифікації Руденко А.В., Куніци
Л.К., Папенгейма і Романовського. (1952, 1976, 1981). Класифікацію
кольпоскопічних процесів проводили за Коханевич Є.В. (1976). Матеріал
для гістологічного дослідження та для дослідження у дифузійних камерах
забирався прицільно під контролем кольпоскопії з подальшим його
вивченням за загальноприйнятою методикою.

Цитопатологічні зміни ЕШМ класифікували за Папаніколау, за Richart та за
Бетездівською класифікацією. У Бетесдівській класифікації помірний і
високий ступені дисплазії поєднані в одну групу (СІУ-ВС). Враховуючи
часті випадки виявлення гістологічно високого ступеня дисплазії при
цитологічному діагнозі помірного ступеня дисплазії (3б), а також для
більшої онкологічної пильності при патології ШМ у вагітних жінок
помірний і високий ступені дисплазії було об’єднано в одну групу –
помірно-високий ступінь дисплазії (3б-в) та ЦІН-I і ЦІН-II в ЦІН I-II.

Кольпоцитологічні дослідження проводили за Арсеньєвою М.Г. (1977). Нами
визначені індекси естрогенної насиченості організму – еозинофільний
індекс (ЕІ), каріопікнотичний індекс (КІ) та запропоновано (рац.
пропозиція №2172) числовий індекс еозинофільних поверхневих клітин при
вагітності (ЧІЕПКВ). ЧІЕПКВ – це сума числових значень кожного виду
клітин, включаючи „голі” ядра, відповідні ядру проміжного шару клітини,
що є в мазку у вагітних жінок при підрахунку 100 клітин. Кожний тип
клітин епітелію піхви умовно позначали цифровою величиною: поверхневі
еозинофільні клітини – 1,0; поверхневі базофільні клітини – 0,5;
навікулярні, проміжні клітини – 0,0; „голі” ядра при цитолізі – 0,0. По
наростанню ЧІЕПКВ судили про збільшення загрози переривання вагітності,
а його зниження свідчило про нормалізацію гормонального фону і зникнення
чинників, що призводять до мимовільних викиднів.

Для прогнозу проліферативної активності та імовірної малігнізації
диспластичного епітелію ШМ ми застосовували ауторадіографічні методи.
Для визначення проліферативної активності патологічно зміненого епітелію
в умовах імплантованих дифузійних камер визначали мітотичний індекс (МІ)
та індекс мітки (ІМ) за загальноприйнятою методикою.

Статистичний аналіз проводили, використовуючи методи варіаційної
статистики. Для порівнянь внутрішньогрупових та міжгрупових дисперсійних
ознак використовували одно- та багатофакторний дисперсійний аналіз.
Функціональна залежність визначалась методами регресійного аналізу.
Багатомірні спостереження оброблялись статистичними методами з
використанням багатофакторного, дискримінантного та кластерного
аналізів. Для вирішення прогностичних завдань користувались послідовним
статистичним аналізом Вальда (1979). Моделювання проліферативної
активності ЕШМ здійснювалось методами регресійного аналізу. Обробка
отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ.

Результати дослідження та їх обговорення.

Віковий розподіл жінок із патологічними станами ЕШМ демонструє
достовірну перевагу хворих віком до 24 років. Звертають на себе увагу
136 випадків хворих вагітних віком до 24 років із наявністю запальних і
фонових процесів, що більше як у 2 рази перевищує аналогічний показник у
хворих вагітних жінок віком після 25 років. Такий віковий розподіл
свідчив про вірогідне омолодження патологічних процесів ШМ у вагітних.
Так, за літературними даними, пік захворюваності на дисплазію ЕШМ
спостерігається у віці 20-29 років (Миллер А.Б., 1994). У нашому
дослідженні встановлено достовірне зменшення процентної частки вагітних
жінок віком до 24 років у кожній клінічній групі і збільшення процентної
частки вагітних жінок віком від 25-ти до 35 років.

При гістологічному дослідженні ШМ у вагітних 1,2 і 3 груп спостерігались
підвищена васкуляризація і набряк строми, іноді зустрічались ознаки
гострого запалення. Інколи спостерігалась децидуоподібна реакція в
стромі, багатошаровий плоский епітелій був нерідко гіперплазованим.

У різні терміни вагітності при відсутності патології ЕШМ було виділено
такі сприятливі типи кольпоцитологічних мазків: лютеїноподібний,
навікулярний, цитолітичний, які свідчили про нормальний перебіг
вагітності.

При вагітності з гормональними порушеннями характерним є переважно
корніфікаційний тип. При цьому спостерігається змішана піхвова флора, в
структурі епітелію різних шарів переважають поверхневі оксифільні
клітини. Такий тип свідчить про загрозу переривання вагітності.

При різних видах патогенної флори характер змін при цитологічному
дослідженні відрізнявся специфічно до збудника, який спричинював
запалення. Гістологічна та цитологічна картини цервіцитів різної
етіології на фоні патології ШМ (1,2 і 3 групи) характеризувались
вірусними цитопатичними змінами койлоцитарного характеру. При хронічних
запальних процесах поряд із запальною атипією виявлені виразны
дистрофічні зміни в епітеліальних клітинах. В цитограмах спостерігалась
підвищена кількість елементів хронічного запалення, наявність
трихомонад, дріжджоподібних грибів та різних мікроорганізмів.

При вивченні кольпоцитологічних показників у практично здорових вагітних
встановлено, що у переважної більшості вагітних контрольної групи було
визначено навікулярний тип (61,9 % вагітних) і цитолітичний (28,9 %
вагітних) кольпоцитологічні типи, в той час, як лютеальний тип
визначався в 4,12 % випадках. У вагітних контрольної групи ми не
встановили наявність запальних, прекорніфікаційних і корніфікаційних
кольпоцитологічних типів.

При аналізі частоти і питомої ваги кольпоцитологічних типів у кожній із
груп обстежених нами вагітних, встановлено такі кольпоцитологічні типи:
лютеальний, навікулярний, цитолітичний, запальний, прекорніфікаційний,
корніфікаційний та змішаний. Найбільш розмаїта палітра
кольпоцитологічних показників виявлена при запальних та інших фонових
процесах ЕШМ: нормальний кольпоцитологічний тип, запальний,
прекорніфікаційний, корніфікаційний і змішаний. Визначена полігамна
кольпоцитологічна картина, ймовірно, характерна для запальних та фонових
процесів ЕШМ у вагітних. При слабкому і високому ступенях дисплазії (2 і
3 обстежені групи вагітних) нами встановлено патологічні
кольпоцитологічні типи: переважно прекорніфікаційний у 50,0 % випадків і
корніфікаційний до 21,0 %. При високому ступені дисплазії питома вага
патологічних кольпоцитологічних типів збільшується: прекорніфікаційний
тип діагностувався в 56,0 %, а корніфікаційний тип – в 32,0 % випадків
високого ступеня дисплазії у вагітних. Отримані нами результати
кольпоцитологічного обстеження вагітних з дисплазіями ми вважаємо
характерними для цієї патології ЕШМ.

Згідно нашим даним патологічні кольпоцитологічні типи при високому
ступені дисплазії у вагітних розділились аналогічно попередньому ступеню
дисплазії. Виявлена подібність особливостей кольпоцитологічної
характеристики слабкого і високого ступенів дисплазії ЕШМ вказує на
певну спорідненість дисплазій у патогенезі. Визначений нами перетин
кількості прекорніфікаційних і корніфікаційних типів у межах нижнього і
верхнього квартілей (50,0 % усіх даних змінної) кольпоцитологічних типів
у вагітних з слабким та високим ступенями дисплазії, а також із Сa in
situ ЕШМ дає підстави стверджувати, що у вагітних із дисплазією ЕШМ
ймовірно відбувається процес переходу легкого ступеня дисплазії у
важкий, а важкого ступеня дисплазії в Сa in situ.

Нами встановлено естрогенові індекси та визначено їх межі для кожної
групи обстежених вагітних жінок. Ми відмітили, що ЕІ у вагітних із
запальними і фоновими процесами ЕШМ перевищує значення індексу в
контрольній групі в 15 разів, але його значення залишається у визначених
для вагітних нормативних межах (Миллер А.Б., 1994). Значення ЕІ у
вагітних з легким ступенем дисплазії більше як у 20 разів перевищує
нормативні значення і у 1,5 рази значення ЕІ при запальних та фонових
процесах ЕШМ. Середнє значення ЕІ при важкому ступені дисплазії
перевищує показники контрольної групи більше як у 28 разів і майже у 2
рази середні значення ЕІ у групі вагітних із діагностованими запальними
та фоновими процесами. Отже, за отриманими нами даними, у вагітних з
патологією ЕШМ виявляється чітка тенденція до збільшення кількості
естрогенів, про що можуть свідчити визначені нами естрогенові індекси.
Чим агресивніший патологічний процес ЕШМ, тим кількість естрогенів
більша. Узагальнюючий висновок щодо зміни значень всіх естрогенових
індексів правомірний, оскільки в ході проведеного нами дослідження та
визначення значень КІ і ЧІЕПКВ були встановлені аналогічні тенденції.

Показники естрогенових індексів підтверджують, що гормональний стан
вагітних жінок з патологією ЕШМ достовірно відрізняється від
гормонального стану вагітних без патології ЕШМ, також виявлено
корелятивні зв’язки естрогенових індексів з цитологічними і
кольпоцитологічними даними та віком вагітної жінки. Літературні джерела
свідчать про зв’язки цитологічних даних з гормональним статусом жінки
(Арсеньєва М.Г., 1977). Гіперестрогенемія з віком поглиблюється,
оскільки фактори, які її спричинюють, діють постійно без спрацювання
адаптаційних процесів (Дильман В.М., 1983).

Показовим було співставлення групи досліджуваних з преінвазивним раком з
групою вагітних із патологічними станами ЕШМ за віком, яке було
обумовлено віковими особливостями цієї патології, коли зростання
захворюваності відмічено до 30-34 років (Massad S.L. та ін., 2005; Rieck
G.C. та ін., 2006). Визначення у вагітних переважно корніфікаційного і
змішаного кольпоцитологічних типів, поєднаних із запаленням, характерне
для CIS. Отже, виявлені кольпоцитологічні дані можна використовувати для
діагностичного пошуку патології ЕШМ під час вагітності.

Естрогенові індекси при CIS перевищували аналогічні показники при
високому ступені дисплазії майже в 1,5 рази, а при слабкому ступені
дисплазії – майже у 2 рази. Така достовірна різниця показників
естрогенових індексів у жінок з CIS дає підстави виділити їх в окрему
групу

Ряд авторів повідомляють про стрімкий прогрес неопроліферації саме в
другому триместрі вагітності, насамперед повідомляється про зв’язок
злоякісних процесів і вагітності, коли, починаючи з другого триместру
вагітності, прискорюється швидкість росту пухлини (Урманчеева A.Ф.,
1981; Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991; Palle С. та ін., 2000).

Виявлено достовірні гормональні розлади у вагітних з високим ступенем
дисплазії ЕШМ, коли в терміні гестації 12 тижнів еозинофільні індекси
перевищували значення естрогенових індексів з 6-го по 11-й тиждень
вагітності майже в два рази. В результаті проведеного дослідження
встановлено стрімкий розлад гормонального гомеостазу саме з 12-го тижня
вагітності. Визначена нами проліферативна активність нормального ЕШМ у
вагітних дала можливість встановити (р>Aiiu?

¬

AE

E

ae

N

P

O

O

Da

ae

O

&

F

&

F

&

&

&

F

&

F

&

????????ворити про наявність дисплазії ЕШМ. Якщо результат сягає
значення порогу „-”, то пацієнтка здорова. Деякі дослідники доводять
оптимальність застосування послідовного статистичного аналізу в
медико-біологічних науках (Гублер Е.В., 1969), інші ж розглядають їх як
проблемні (Айвазян С.А. та ін., 1983). У виборі методу аналізу ми
покладались на результати „роботи” ймовірнісних прогностичних алгоритмів
в теорії та практиці медицини (Демеденко Е.З., 1981; Каминский Л.С.,
1964). При розробці діагностичної таблиці нами було враховано основні
обмеження: кореляційний зв’язок не перевищував середньої сили, апріорні
ймовірності приймались за рівні, з метою нівелювання випадкових
„флуктуацій” розширяли діапазон коливань показників. Вибір допустимих
значень помилки віднесення обстежуваної до здорових, коли в неї ймовірна
дисплазія чи CIS – 0,1 %, хоча в літературі більш поширене значення 5 %
або 1 % (Гублер Є.В., 1969; Воробьева Л.В. та ін., 1997).

Таким чином, описані нами математичні алгоритми не суперечать основним
законам математичного моделювання і можуть ефективно використовуватись в
теоретичній і практичній онкогінекології.

Отже, результати наших досліджень достовірно демонструють і пояснюють,
що при запальних та фонових процесах ЕШМ проліферативна активність
клітин у вогнищах патології не має загрозливих для організму вагітної
рівнів, а тому необхідно всі заходи спрямовувати на ліквідацію
запального процесу і пролонгацію вагітності. У випадках існування
фонових процесів у вагітних ми пропонуємо використовувати прогностичні
алгоритми для багатоступеневої диференційної діагностики патології ЕШМ і
визначати параметри клітинної проліферації, що сприятиме прийняттю
адекватного рішення. Аналогічну тактику необхідно прийняти у випадках
дисплазії слабкого і помірного ступенів.

При різних ступенях (починаючи вже із слабкого ступеня) діагностованої
дисплазії ЕШМ необхідно передбачати можливість активізації проліферації
епітелію в подальшому (рАнотація Суменко В.В. Цитологічна діагностика і прогнозування малігнізації епітелію шийки матки у вагітних. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.09 – гістологія, цитологія, ембріологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Дніпропетровськ, 2007. Дисертація присвячена вивченню патологічних змін епітелію шийки матки у вагітних, проліферативної активності клітин в осередках патології та удосконаленню цитологічної діагностики стану шийки матки Вперше автором було вивчено зв’язок проліферативних процесів патологічно зміненого епітелію шийки матки з патологічними чинниками організму вагітної жінки та опрацьовано критерії прогнозування при дисплазіях епітелію шийки матки у вагітних. У 309 вагітних у першому триместрі вагітності, середній вік котрих склав 26,17±0,83 роки, було виявлено патологічні процеси в епітелії шийки матки. За даними кольпоцитології проведено дослідження гормонального стану і виділені кольпоцитологічні типи, які з відомим ступенем достовірності вказують на несприятливий прогноз. Побудована математична модель всіх цитологічних груп вагітних для прогнозу запальних процесів, дисплазій епітелію і преінвазивного раку шийки матки. Розроблена проста і доступна для широкого загалу лікарів прогностична таблиця для діагностики дисплазій і преінвазивного раку. Ключові слова: цитологічна діагностика, дисплазія, малігнізація, епітелій шийки матки, прогноз, вагітність. Аннотация Суменко В.В. Цитологическая диагностика и прогнозирование малигнизации епителия шейки матки у беременных. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.09 – гистология, цитология, эмбриология. – Днепропетровская государственная медицинская академия МОЗ Украины, Днепропетровск, 2007. Диспластические процессы шейки матки у беременных имеют ряд особенностей благодаря изменениям в гормональном гомеостазе и могут представлять угрозу для нормального протекания беременности и родов. В нашей работе в результате скринингового обследования 3256 беременных выявлено 196 женщин с воспалительными и фоновыми процессами эпителия шейки матки, 82 с дисплазией слабой степени, 25 с умеренной и высокой степенью дисплазии и 6 с CIS. Выявленное количество случаев CIS у беременных в 951 на 100 000 превышало известные значения заболевания этой патологией в популяции. Средний возраст обследованных нами беременных с патологическими процессами эпителия шейки матки составил 23,26±0,2 года. При неизмененном эпителии шейки матки у 94,85 % беременных наблюдаются благоприятные кольпоцитологические типы. При воспалительных и фоновых процессах определяется наиболее разнообразная картина кольпоцитологических типов, среди которых благоприятные данные определяются только в 5,61 % случаев. При преинвазивном раке шейки матки определяли в 83,33 % корнификационный и в 16,67 % - смешанный типы. Среднее значение эозинофильного индекса в контрольной группе составляло 1,31±0,39; в группе с воспалительными и фоновыми процессами эпителия шейки матки (ЭШМ) - 19,83±0,70; у беременных с дисплазией слабой степени - 27,93±1,41 и у женщин с высокой степенью дисплазии ЭШМ - 36,40±3,32. Значение эозинофильного индекса свыше 15 % у беременных контрольной группы встречалось в 1,03 %, в группе женщин с диагностированными воспалительными и фоновыми процессами - 71,94 %; у беременных с дисплазией слабой степени – в 92,68 %; при дисплазии высокой степени - 96,00 % случаев, что свидетельствовало об усилении гормонального дисбаланса при прогрессирующей патологи эпителия шейки матки у беременных. Математическая модель, построенная методами логистической регрессии, является эффективным средством дифференциальной диагностики воспалительных и фоновых процессов, разных степеней дисплазий эпителия шейки матки и преинвазивного рака и разрешает корректно классифицировать беременных с неизмененным эпителием шейки матки в 89,69 %, с воспалительными и другими фоновыми процессами в 94,39 %; со слабой степенью дисплазии в 100,00 %. Дифференциальная диагностика между высокой степенью дисплазии и преинвазивным раком будет эффективной у 88,00 %. Построенная нами математическая модель митотической активности эпителия шейки матки на основе анализа цитологических и эстрогеновых индексов с учетом возраста беременных позволяет определить пролиферативную активность ЭШМ. Построенная модель охватывает свыше 90 % всех значений митотического индекса (р ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ЕШМ - епітелій шийки матки ЕІ - еозинофільний індекс ІМ - індекс мітки КІ - каріопікнотичний індекс МІ - мітотичний індекс РШМ - рак шийки матки СІУ-ВС - сквамозні інтраепітеліальні ураження високого ступеня ЧІЕПКВ - числовий індекс еозинофільних поверхневих клітин при вагітності ЦІН – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія ШМ - шийка матки CIS - carcinoma in situ Відповідальний за випуск д.мед.н. Машталір М.А. Підписано до друку 26.02.2007 р. Формат 60Ч84 1/16 Папір офсетний. 1,0 ум. друк. арк. Замовлення № 41. Наклад 100 прим. Друкарня НМУ, Київ-57, проспект Перемоги, 34 PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020