Тактика хірургічного лікування дітей з викривленням перегородки носа (автореферат)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ІМ. ПРОФ. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА
АМН УКРАЇНИ ”

КОСАКІВСЬКА ІЛОНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.212.5-007.24-053.2-089

Тактика хірургічного лікування дітей з викривленням перегородки носа

14.01.19 — оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2007

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Лайко Андрій Афанасійович,

Національна медична академія післядипломної

освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри дитячої оториноларингології,

аудіології та фоніатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шидловська Тамара Василівна,

Державна установа “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

АМН України”, завідувач лабораторії професійних порушень голосу і слуху

доктор медичних наук, професор Тишко Федір Олексійович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, професор кафедри
оториноларингології

Захист відбудеться “7” грудня 2007 р. о “11_” год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Державної установи
“Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України ” за
адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи
“Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” за
адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “2” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Шидловська Т.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день накопичено значний
науково-практичний досвід лікування викривлення перегородки носа у
дорослих пацієнтів (А.С. Лопатиш, 1994; С.Б. Безшапочний, Д.І.
Заболотний, 1999; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002, 2006; А.П.
Ковалик, 2005; С.К. Боенко и соавт., 2007; Ф.О. Тишко, 2007;
Krzeski, 2004; Konstantinou, Banos, 2007, та інші). В дитячій
оториноларингології до теперішнього часу лишається невирішеним актуальне
питання про необхідність і можливість широкого застосування хірургічних
втручань при деформаціях перегородки носа. Серед ринохірургів немає
єдиної думки про вікові обмеження проведення септопластики у дітей.
Розробка практично всіх нових методів хірургічних втручань та їх
апробація проводилася на дорослому контингенті населення.

Більшість ринохірургів вважають, що септопластика в дитячому віці не
показана, оскільки це може призвести до порушення росту хряща
перегородки носа, що, в свою чергу, може викликати ускладнення у вигляді
диспропорції лицевого скелету, зовнішнього носа та порушення
архітектоніки порожнини носа. Тому, як правило, операцію відкладають до
статевого дозрівання пацієнта (до 15 років). Деякі автори розцінюють
викривлення перегородки носа як прояв морфо-функціональної асиметрії
організму (А.С. Юнусов, 2000; А.М. Талышинский, Р.Ш. Талышинский, 2002).

Разом з тим, викривлення перегородки носа у дітей зустрічається досить
часто (А.С. Юнусов, 2000; Zielnik-Jurkiewicz, Olszewska-Sosinska, 2007).
Викликаючи утруднення носового дихання, деформація перегородки носа
нерідко є причиною можливих ускладнень з боку внутрішніх органів та
систем і негативно впливає на розвиток організму в цілому, викликаючи
порушення в стані психіки та інтелекту дитини (А.С. Юнусов, М.Р.
Богомильский, 2001).

В останні десятиріччя ряд оториноларингологів стали виконувати
хірургічні втручання з приводу деформації перегородки носа у дітей
старшого і молодшого шкільного віку (В.П. Поддубный, 1991; А.Е. Кицера,
А.А. Борисов, 1993; Г.А. Гаджимерзаев, 1993; М.А. Гурин, 1993; О.В.
Карнеева, М.Р. Богомильский, 1994; М.Я. Козлов, Л.В. Егоров, 1994; Г.Э.
Тимен и соавт., 1996, 1998; А.А. Лайко, 1998, 2004; А.О. Гюсан, 2000;
А.С. Юнусов, М.Р. Богомильский, 2001; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов,
2002, 2006; Chorow, Szamryіo, 2006, та інші).

З точки зору загальної патології і клінічної медицини непропорційний
розвиток лицевого скелету черепа у дітей, що інколи відмічається після
усунення викривлення перегородки носа, на думку більшості авторів, є
наслідком тривалого порушення носового дихання, а не самої операції на
перегородці носа, яка проводиться із збереженням «зони росту».

До теперішнього часу при наявності у дітей викривлення перегородки носа
лишаються суперечливими наступні питання: чи необхідно проводити
септопластику у дітей, оптимальні вікові групи для хірургічного
втручання, показання та протипоказання до хірургічного втручання, обсяг
та методики хірургічних втручань, тактика ринохірурга при наявності
деформації зовнішнього носа та інших супутніх захворювань, ведення
хворих в післяопераційний період, вплив викривлення перегородки носа на
інші органи і системи, зокрема на церебральну гемодинаміку та слухову
функцію.

Все це зумовило необхідність проведення ретельних досліджень в даній
області та розробки нових методів лікування дітей з викривленням
перегородки носа.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота «Тактика хірургічного лікування дітей з викривленням перегородки
носа» є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої
оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної
академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика “Захворювання
верхніх дихальних шляхів і вуха у дітей” (№ держреєстрації 0102U001134).

Мета дослідження: визначити показання до операції у дітей з викривленням
перегородки носа на основі вивчення клінічних, електроакустичних і
електрофізіологічних досліджень та покращити якість септопластики шляхом
розробки нових і вдосконалення існуючих методів.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Дослідити стан церебральної гемодинаміки та слухової функції у дітей
з викривленням перегородки носа.

2. Провести порівняльний аналіз показників реоенцефалографії та слуху на
тони в області конвенціонального (0,125-8 кГц) і розширеного (9-16 кГц)
діапазонів частот до і після операції у дітей з викривленням перегородки
носа.

3. Визначити показання до септопластики у дітей з урахуванням даних
аудіометрії, акустичної імпедансометрії, зокрема тимпанометрії, та
реоенцефалографії.

4. Розробити нові способи хірургічних втручань при деформації
перегородки носа в хрящовому і кістковому відділах та вдосконалити
існуючі.

5. Запропонувати спосіб профілактики гематоми перегородки носа в
післяопераційний період.

6. Вдосконалити методику ведення пацієнтів дитячого віку в
післяопераційний період після септопластики.

Об’єкт дослідження: викривлення перегородки носа у дітей, вплив
деформації перегородки носа на слухову функцію та церебральну
гемодинаміку.

Предмет дослідження: клінічні, електроакустичні та електрофізіологічні
показники слухового аналізатора, мозкового кровотоку, функцій носа.

Методи дослідження: клінічні, електроакустичні, електрофізіологічні,
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше дана характеристика
слухової функції в конвенціональному (0,125-8 кГц) та розширеному (9-16
кГц) діапазонах частот, а також мозкового кровотоку в каротидній та
вертебрально-базилярній системах за даними реоенцефалографії у дітей з
викривленням перегородки носа до і після операції. Вперше установлено
позитивний вплив оперативного втручання на перегородці носа на стан
слухової функції і церебральної гемодинаміки.

Розширені та науково обґрунтовані показання до септопластики у дітей в
залежності від місцевих та загальних проявів деформації перегородки
носа. Вперше запропоновано в якості додаткових критеріїв при визначенні
показань до септопластики у дітей враховувати стан церебральної
гемодинаміки і слухової функції в звичайному та розширеному діапазонах
частот.

Вперше розроблено тканиннозберігаючий спосіб хірургічного лікування
дітей з викривленням перегородки носа в кістковому відділі із
збереженням кісткової тканини в сагітальній площині без її мобілізації.

Розроблено нові способи лікування дітей з деформацією перегородки носа з
відновленням її скелету в хрящовому і кістковому відділах із збереженням
“зони росту”.

Запропоновано ефективні способи профілактики гематоми перегородки носа
після септопластики у дітей.

Вдосконалено методику ведення післяопераційного періоду у дітей із
викривленням перегородки носа. Доведено, що застосування тампонів з
гідроксилірованої полівінілацетатної губки (Merocel та Entocel) в
післяопераційний період має значні переваги перед традиційним методом.

Запропоновані та захищені патентами пристрої для виготовлення хрящових
пластинок і для розшифровки реоенцефалограм (РЕГ).

На наукові розробки отримано 1 патент України на винахід, 6
деклараційних патентів України на винахід та 3 деклараційні патенти
України на корисну модель.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження
показали, що наявність порушення носового дихання, зумовлене
викривленням перегородки носа, у дітей супроводжується порушенням
церебральної гемодинаміки та нерідко призводить до порушення слухової
функції.

Уточнені показання до септопластики у дітей, зокрема доведено, що
додатковими критеріями при визначенні показань до операції у дітей з
викривленням перегородки носа є результати аудіометрії в
конвенціональному і розширеному діапазонах частот та стан церебральної
гемодинаміки за даними реоенцефалографії.

Розроблені нові способи реконструктивних операцій на хрящовому і
кістковому відділах перегородки носа, в тому числі, з використанням
бормашини або долота для витончення кісткового скелету і збереження його
лише в сагітальній площині по серединній лінії, що попереджує флотацію
слизової оболонки і не потребує додаткової його фіксації в
післяопераційний період та не порушує “зони росту”.

Розроблено методику профілактики гематоми перегородки носа в
післяопераційний період шляхом використання клею «Катсил» при
відсутності кровотечі під час операції, або виконанням відповідного
отвору в одному з листків слизової оболонки з подальшою фіксацією їх між
собою за допомогою П-подібних швів.

Проведений порівняльний аналіз різних способів тампонади носа показав,
що найбільш оптимальною на сьогоднішній день є тампонада порожнини носа
з використанням тампонів з гідроксилірованої полівінілацетатної губки
на період від 1 до 4 діб, що сприяє збереженню носового дихання (завдяки
трубкам розташованими в середині тампонів), виключає післяопераційну
кровотечу та надмірне травмування слизової оболонки порожнини носа,
попереджує утворення кірок в порожнині носа і необхідність щоденного її
туалету, запобігає утворенню синехій.

Запропонований пристрій для розрізу хряща дозволяє виготовити якісну
хрящову пластинку заданої товщини за більш короткий час. Пристрій для
розшифровки РЕГ значно прискорює визначення кількісних її показників.

Всі запропоновані методики є простими в роботі і не потребують
додаткового обладнання.

Особистий вклад пошукача полягає в розробці методологічної основи
роботи, адекватної меті та задачам дослідження, в аналізі та
узагальненні спеціальної вітчизняної і іноземної літератури. Дисертант
приймав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні хворих. Автором
самостійно проведено статистичну обробку, аналіз і наукову інтерпретацію
отриманого фактичного матеріалу та розроблено основні положення і
висновки роботи. Окремі підрозділи роботи, в яких викладено результати
електроакустичних та електрофізіологічних обстежень, дослідження
проводились у співавторстві, що відображено в спільних публікаціях, але
ідеї та інтерпретація отриманих результатів належать дисертанту.
Оформлення роботи виконано автором самостійно.

Отримані результати впроваджено в практику роботи ЛОР-відділень
Української дитячої спеціалізованої лікарні (УДСЛ) “ОХМАТДИТ”, Міської
дитячої клінічної лікарні (МДКЛ) № 1 м. Києва, а також в педагогічний
процес кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії
НМАПО імені П.Л. Шупика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на щорічних традиційних конференціях Українського
науково-медичного товариства оториноларингологів (Вінниця, 2001; Київ,
2004; Місхор, 2007), ХІІІ науково-практичній конференції з дитячої
оториноларингології в Польщі (Люблін, 2003), Х з’їзді
оториноларингологів України (Судак, 2005), науково-практичній
конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика (Київ, 2007), на
спільному засіданні співробітників кафедри дитячої оториноларингології,
аудіології та фоніатрії і кафедри оториноларингології НМАПО імені П.Л.
Шупика, лабораторії професійних порушень голосу і слуху Державної
установи ”Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН
України”, ЛОР-відділення УДСЛ “ОХМАТДИТ” та МДКЛ № 1 м. Києва.

Наукові розробки демонструвалися на міжнародних виставках: ІХ міжнародна
виставка навчальних закладів “Сучасна освіта в Україні — 2006” (Київ,
15-17 лютого 2006 р.), ІІІ виставка-презентація “Інноваційні технології
навчання” (Київ, 26-28 жовтня 2006 р.), Х Ювілейна міжнародна виставка
навчальних закладів “Сучасна освіта в Україні — 2007” (Київ, 15-17
лютого 2007 р.); подавалися на конкурси наукових проектів АМН України та
Київської міської державної адміністрації і були відзначені премією АМН
України для молодих вчених (2004 р.) за серію робіт “Діагностика та
лікування викривлення перегородки носа у дітей”, дипломом Київської
міської державної адміністрації та Головного управління освіти і науки
за проект “Хірургічне лікування дітей з викривленням перегородки носа та
аденоїдними вегетаціями” (2004 р.), дипломом та третьою премією
Київської міської державної адміністрації за проект у напрямку
“Діагностика і методи лікування найпоширеніших захворювань” (2004 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 32 наукові роботи (5
самостійних), в тому числі 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, 3 – в зарубіжних виданнях, 8 – в матеріалах з’їздів та
конференцій, 1 патент України на винахід, 6 деклараційних патентів
України на винаходи та 3 деклараційні патенти України на корисну модель,
4 галузеві впровадження.

Структура і об’єм роботи. Дисертація виконана на 157 сторінках
друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів
власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і
практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 25 таблицями та 35
малюнками. Список використаної літератури містить 245 джерел, в тому
числі 167 — кирилицею і 78 — латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методи дослідження та загальна характеристика хворих. Враховуючи мету та
задачі роботи, ми використали комплекс клінічних та інструментальних
методів дослідження, який включав загальний огляд ЛОР-органів,
ринопневмографію, реоенцефалографію, суб’єктивну аудіометрію в
конвенціональному та розширеному діапазоні частот, імпедансну
аудіометрію, дослідження нюхової та мукоциліарної функцій носа.

Обстеження ЛОР-органів включало передню і задню риноскопію, отоскопію,
фарингоскопію, непряму ларингоскопію, пальцеве дослідження носоглотки в
окремих випадках. При передній риноскопії, по мірі необхідності,
використовували оптику (отоскоп або мікроскоп), за показаннями
виконували анемізацію слизової оболонки порожнини носа 0,1% розчином
адреналіну гідрохлориду. При підозрі на наявність риносинуїту призначали
оглядову рентгенографію приносових пазух.

Аудіометричне дослідження проводили у звукоізольованій камері з рівнем
фонового шуму, який не перевищував 30 дБ, за допомогою клінічного
аудіометра АС-40 фірми «Interacoustics» (Данія). Обсяг дослідження
включав визначення шепітної та розмовної мови, виконання дослідів Бінга
та Федерічі, порогову тональну аудіометрію з подачею звукових сигналів
по повітряній та кістковій провідності в діапазоні 0,125-8 кГц та по
повітряній провідності в діапазоні 9-16 кГц, надпорогову тональну
аудіометрію. Старшим дітям також виконували мовну аудіометрію
(визначення 50% порогу розбірливості тесту числівників за методикою
Харшака по повітряній та кістковій провідності і визначення стану 100%
розбірливості мови за даними словесного тесту з використанням таблиць
Г.І. Грінберга та Л.Р. Зіндера). Для визначення прохідності слухової
труби використовували проби Тойнбі, Вальсальви та Політцера.

Функціональний стан барабанної перетинки та слухової труби визначали
методом імпедансометрії з реєстрацією тимпанограми та іпсі- і
контралатерального акустичного рефлексу внутрішньовушних м’язів (АРВМ).
Останній визначали на частоті 0,5, 1 і 2 кГц. Динамічну імпедансометрію
виконували на імпедансометрі “Siemens SD 30” (Німеччина), який через
інтерфейс пов’язаний із PC/XT фірми IBM (США), що дозволяє відображати,
накопичувати та обробляти отриману інформацію.

У осіб контрольної групи пороги слуху на тони в звичайному (0,125-8 кГц)
діапазоні частот не перевищували 10 дБ, а в розширеному (9-16 кГц ) – 20
дБ. Показники мовної аудіометрії знаходились в межах норми. Пороги
диференціації за методикою Люшера на частотах 0,5, 2 та 4 кГц у даної
групи осіб становила відповідно (1,93±0,04), (1,18±0,04) та (1,02±0,04)
дБ. При проведенні імпедансної аудіометрії у осіб контрольної групи були
встановлені наступні результати тимпанометрії: середнє значення
компліансу становило 0,91±0,04 см3, а інтратимпанальний тиск знаходився
в межах норми від -12 до + 17 dPa.

При реєстрації АРВМ у осіб контрольної групи було визначено, що пороги
акустичного рефлексу при іпсілатеральній стимуляції на частотах 0,5, 1
та 2 кГц становлять (85,21±2,31), (85,98±2,42) та (87,08±3,53) дБ, а при
конралатеральній стимуляції (85,52±3,98), (86,98±3,36), (86,97±3,02) дБ
відповідно. Середньостатистичне значення амплітуди АРВМ у осіб
контрольної групи на кожній з досліджуваних частот дорівнювало при
іпсілатеральній стимуляції (0,21±0,003), (0,22±0,002) та (0,22±0,001)
см3 відповідно, а при контралатеральній стимуляції (0,20±0,001),
(0,23±0,003), (0,23±0,002) см3 відповідно.

Дослідження церебральної гемодинаміки проводили методом
реоенцефалографії. Запис реоенцефалограм (РЕГ) виконували з допомогою
комплексу апаратури, що складався з чотирьохканальної реографічної
приставки 4РГ-1М та чотирьохканального електроенцефалографа ЭЭГП-02.
Для вивчення стану гемодинаміки в системі внутрішніх сонних артерій
застосовували фронто-мастоїдальні (Ф-М) відведення. З метою вивчення
гемодинаміки у вертебрально-базилярній системі використовували
окципіто-мастоїдальні (О-М) відведення за методикою Х.Х. Ярулліна (1963,
1967).

Реоенцефалограму оцінювали якісно і кількісно. Кількісний аналіз РЕГ
проводили за допомогою персонального комп’ютера та пристрою власної
конструкції (патент України на винахід № 77838, деклараційний патент
України на корисну модель № 8882).

Ступінь прохідності порожнини носа вивчено з допомогою ринопневмографії
на пневмографі, сконструйованому в Інституті фізики АН України.
Кількісний аналіз кривих проводили з визначенням частоти дихання,
амплітуди кривої носового та ротового дихання, вираховували коефіцієнт
носо-ротового дихання (КНР) шляхом ділення значення амплітуди носового
дихання на показник амплітуди ротового дихання при спокійному і
форсованому диханні, коефіцієнт асиметрії носового дихання. Визначення
КНР дозволило уникнути погрішностей при визначенні показників носового
дихання у пацієнтів з патологією гортані і нижніх дихальних шляхів
(деклараційний патент України на винахід 63311 А).

Нюхову функцію носа досліджували якісним методом, запропонованим В.І.
Воячеком. Рухову функцію слизової оболонки носа досліджували за
допомогою сахаринового тесту.

Результати досліджень та їх обговорення. Під нашим спостереженням
знаходилось 110 пацієнтів із викривленням перегородки носа у віці від 6
до 17 років. Хлопчиків було 77 (70%), дівчаток – 33 (30%). Крім того
були обстежені 20 ринологічно та отологічно здорових осіб у віці від 9
до 17 років, що не мали в анамнезі черепно-мозкових травм,
нейроінфекцій, секреторного отиту, не приймали ототоксичних
антибіотиків, які і склали контрольну групу. Всього обстежено 130 осіб.

Фізіологічні чинники викривлення перегородки носа мали місце у 74
(67,3%), компенсаторні — у 3 (2,7%), травматичні – у 32 (29,1% ),
атипові — у 1 (0,9%) пацієнта.

Клінічні прояви викривлення перегородки носа залежали від форми
деформації та супутніх захворювань. Основною скаргою у дітей з
викривленням перегородки носа було утруднення (97,3%) носового дихання,
а у 2,7% воно було відсутнім. У 17 (15,5%) пацієнтів виявлено порушення
нюху, у 12 (10,9%) – періодичний головний біль, у 2 (1,8%) – нестерпний
головний біль, у 5 (4,6%) – рецидивуючі носові кровотечі, у 2 (1,8%) –
гугнявість, у 5 (4,6%) – підвищена втомлюваність.

Викривлення перегородки носа в хрящовому відділі виявлено у 10 (9,1%), в
кістковому — у 5 (4,6%), в хрящовому і кістковому відділах одночасно — у
95 ( 86,3%) дітей. Серед деформацій перегородки носа частіше
зустрічались гребінь (66,4%) і підвивих (20,9%) чотирикутного хряща. У
31 пацієнта було поєднання 2 і більше видів деформацій, а саме: у 5 –
гребінь і шип, у 14 – гребінь, S – і С- подібна деформація, у 12 –
гребінь і підвивих чотирикутного хряща. У 24 (21,8%) дітей деформація
перегородки носа мала місце зліва, у 28 (25,5%) справа, а у 58 (52,1%) з
обох сторін. У 90% обстежуваних нами дітей мала місце деформація
перегородки носа ІІІ ступеня, а у 10% — деформація ІІ ступеня (за
класифікацією Г.С. Протасевича, 1979).

Враховуючи негативний вплив утрудненого носового дихання на слухову
функцію, проведено дослідження слуху в звичайному і розширеному
діапазонах частот та імпедансометрію.

Було обстежено 60 дітей (120 вух) з викривленням перегородки носа у віці
від 6 до 17 років та 27 дітей (54 вуха) після септопластики. Контрольну
групу склали 20 здорових осіб без патології порожнини носа.

Досліджуючи стан слухової функції у звичайному (0,125-8 кГц) діапазоні
частот, виявлено, що слух на тони по кістковій провідності в усіх дітей
з викривленням перегородки носа і у осіб контрольної групи знаходиться в
межах норми, що свідчить про збереження функції звукосприйняття.

В звичайному діапазоні частот в переважній більшості випадків (79,6%)
порушення звукопроведення спостерігалося на стороні викривлення
перегородки носа. Лише в 20,4% таких дітей пороги сприйняття
повітрянопроведених тонів знаходяться в межах норми. На стороні без
деформації носової перегородки підвищення порогів повітрянопроведених
тонів мало місце у 44,4% обстежених дітей і було значно менш вираженим.
В той же час у більшості (55,6%) пацієнтів сприйняття
повітрянопроведених тонів на стороні без деформації перегородки носа
визначалося в межах норми.

У дітей з викривленням перегородки носа пороги слуху на
повітрянопроведені тони в діапазоні 0,125-8 кГц статистично вірогідно
підвищені на всіх досліджуваних частотах (р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. Ця різниця виявилася трохи більш вираженою при порівнянні даних показників дітей контрольної групи та дітей з викривленням перегородки носа на стороні деформації, порівняно із стороною без деформації носової перегородки. При співставленні порогів сприйняття повітрянопроведених тонів в діапазоні частот 0,125-8 кГц на стороні деформації і без деформації також виявлена статистично вірогідна різниця (р<0,01). У дітей з викривленням перегородки носа має місце також підвищення порогів слуху в розширеному діапазоні частот по всьому діапазоні шкали в порівнянні з контрольною групою (р<0,001). На стороні деформації перегородки носа підвищення порогів слуху є більшим (р<0,01), ніж на протилежній стороні, тобто без деформації. Тобто зниження слуху в розширеному діапазоні частот значно більш виражене, ніж в звичайному діапазоні частот. Крім того, слід відмітити, що підвищення порогів слуху на тони в розширеному діапазоні частот у дітей з викривленням перегородки носа з’являється значно раніше, ніж в звичайному діапазоні частот. Це підтверджується тим фактом, що серед обстежених нами дітей з деформацією перегородки носа підвищення порогів сприйняття повітрянопроведених тонів в звичайному діапазоні частот виявлено у 47 (78,3 %), а в розширеному - у 57 (95 %) осіб. Таким чином, у дітей з викривленням перегородки носа має місце зниження слуху кондуктивного характеру в звичайних діапазонах частот (0,125-8 кГц) у 78,3%, а в розширених (9-16 кГц) - у 95%. Зниження слуху в більшій мірі виявляється на стороні викривлення перегородки носа. На протилежній стороні (без деформації перегородки носа) порушення слухової функції по типу звукопроведення було менш виражене, або слухова функція є в межах норми. Акустичну імпедансометрію виконано у 60 дітей з викривленням перегородки носа. Оскільки в деяких випадках отримано несиметричні тимпанограми, то відсоткові розрахунки проводили не на кількість осіб, а на кількість вух. Аналіз результатів дослідження показав наступне: тимпанограми типу “А” (різних підтипів) мали 40 осіб (80 вух), тобто 66,7%, у 8 осіб (12 вух), або в 10,0% випадків, реєструвалася тимпанограма типу “В”, у 16 осіб (28 вух) - в 23,3% нами була зареєстрована тимпанограма типу “С”. Як правило, всі тимпанограми типу “С” реєструвалися у досліджуваних дітей на стороні деформації перегородки носа. Слід відмітити, що серед пацієнтів з тимпанограмою типу “А” лише у 17 дітей (21,3%) була зареєстрована звичайна тимпанограма цього типу. Як правило, вона реєструвалася зі сторони протилежної деформації перегородки носа. В 34 дітей (42,5%) мала місце тимпанограма типу “Аэ” із зсувом вершини у від’ємний бік від -20 до -50 дПа, а у 29 випадках (36,2%) зареєстрована тимпанограма типу “Аs” із зниженим компліансом, але значеннями інтратимпанального тиску від +20 до -20 дПа. Необхідно зазначити, що АРВМ викликався практично в усіх випадках, за винятком пацієнтів з тимпанограмою типу “В”. В усіх групах досліджуваних дітей спостерігається достовірне зменшення величини компліансу порівняно з контрольною групою. Це стосується і дітей з викривленням перегородки носа, у яких реєструвалися тимпанограми типу А. Так, компліанс у досліджуваних дітей з викривленням перегородки носа, у яких реєструвалися тимпанограми типу А був (0,73±0,06) смі, а в контрольній групі здорових дітей – (0,91±0,04) смі, t=2,5, р<0,05, тобто виявлена статистично вірогідна різниця в зазначених показниках. Ще більша статистично значуща різниця (р<0,01) виявлена в показниках компліансу дітей з викривленням перегородки носа, у яких реєстрували тимпанограми типу Аэ; As і С. У них значення компліансу становили відповідно: 0,41±0,08; 0,32±0,07 та 0,44±0,09 смі. Визначається різниця і в діапазонах інтратимпанального тиску в зазначених групах досліджуваних дітей з викривленням перегородки носа порівняно із здоровими дітьми. Що стосується порогових показників АРВМ, то їх статистично значуще підвищення, порівняно із контролем, відбувалося лише в підгрупі дітей з тимпанограмами “С” при іпсі- і контралатеральній стимуляції на частотах 0,5, 1 та 2 кГц (р<0,01; р<0,05). Проведене дослідження показало, що за даними акустичної імпедансометрії у пацієнтів із викривленням перегородки носа виявляються зміни в звукопровідній системі слухового аналізатора. Про порушення безумовно свідчить наявність у цих хворих тимпанограм типу “В” та “С”. Але слід звернути увагу на той факт, що хоча у більшості обстежених хворих реєструється декілька різновидів тимпанограм типу “А”, проте показники компліансу у них відрізняються від даних контрольної групи (p<0,01). Отже, слід також підкреслити, що у пацієнтів без клінічних ознак тубоотиту вже фіксуються зміни в провідній системі слухового аналізатора за даними динамічної тимпанометрії. Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що при обстеженні пацієнтів із патологією носової порожнини, насамперед із викривленням носової перегородки, слід обов'язково звертати увагу на кількісні показники тимпанометрії, що дозволить виявити у них певні зміни в системі середнього вуха в ранні терміни і своєчасно вдатися до адекватних лікувально-профілактичних заходів. З метою вивчення стану церебральної гемодинаміки при викривленні перегородки носа виконано аналіз реоенцефалограм у 60 пацієнтів (45 хлопчиків та 15 дівчаток) віком від 8 до 17 років. У дітей з деформацією перегородки носа реоенцефалограми вивчалися у 2 групах пацієнтів, в залежності від етіології захворювання. В першій групі (фізіологічні викривлення перегородки носа) було 42, в другій (травматичні викривлення перегородки носа) - 18 пацієнтів. При якісній оцінці виявлено, що до операції підвищення тонусу мозкових судин та утруднення венозного відтоку в каротидній системі в 1 та 2 групах дітей з викривленням перегородки носа має місце в усіх досліджуваних дітей. Практично аналогічні дані за результатами РЕГ спостерігаються і в вертебрально-базилярній системі. Проведена кількісна оцінка РЕГ показала, що стан судин мозку за результатами реоенцефалографії, у дітей з викривленням перегородки носа статистично значуще відрізняється від контрольної групи без наявності викривлення перегородки носа як в ФM, так і в OM відведеннях. При цьому у пацієнтів обох груп, в порівнянні з контрольною, має місце підвищення судинного тонусу головного мозку та утруднення венозного відтоку. Так у дітей 1 групи, порівняно з контрольною групою спостерігається подовження анакротичної (б) фази РЕГ-кривої (р<0,01). Зокрема, справа у зазначених дітей б становила (0,12±0,001) с, а в контрольній групі – (0,102±0,001) с при t=12,73; р<0,001. Це свідчить про наявність підвищеного тонусу мозкових судин у цих дітей. Підвищення тонусу мозкових судин у дітей 1 групи підтверджують і показники дикротичного індексу (ДКІ). Так, справа у дітей з викривленням перегородки носа 1 групи ДКІ становив (61,25±1,47)%, а в контрольній групі – (51,4±2,6)% (t=3,3; р<0,01), зліва ця різниця була ще більш вираженою (t=5,07; р<0,001). У дітей з викривленням перегородки носа 1 групи мало місце і утруднення венозного відтоку в каротидній системі. Про це свідчать показники діастолічного індексу (ДСІ). Так, ДСІ у дітей 1 групи справа становив (68,11±1,64)%, а в контрольній групі – (59,3±2,8)% (t=2,72; р<0,05). Аналогічні порушення в судинах головного мозку виявлені в каротидній системі у обстежуваних дітей 1 групи в лівій півкулі. Нами не виявлено статистично вірогідної різниці між показниками церебральної гемодинаміки у дітей з викривленням перегородки носа фізіологічного характеру та травматичного ґенезу. На основі цього можна зробити висновок про те, що основною причиною порушень стану церебральної гемодинаміки є не перенесена в анамнезі травма носа, а утруднення носового дихання та рефлекторні зміни в організмі, викликані деформацією перегородки носа. Отже, досліджуючи пацієнтів з деформацією перегородки носа, необхідно враховувати як місцеві зміни в порожнині носа, так і загальний вплив даної патології на організм, зокрема показники реоенцефалографії, які характеризують стан мозкових судин, зокрема тривалість анакротичної фази РЕГ-кривої та величину дикротичного і діастолічного індексів, які в такій ситуації є найбільш інформативними. Методи хірургічних втручань при викривленні перегородки носа та їх наслідки. При відборі пацієнта до оперативного втручання проводили оцінку загального соматичного стану, перевіряли показники артеріального тиску, температури тіла, клінічних та біохімічних досліджень крові та сечі. Враховували перенесені раніше хвороби (1 місяць після ГРВІ та 6 місяців після дитячих інфекцій). Проводилась ретельна санація вогнищ хронічної інфекції. Слідкували, щоб на шкірі обличчя не було запальних процесів. Реконструктивно-відновні операції на перегородці носа ми виконували за показаннями, з 6-7-річного віку. Викривлення перегородки носа не завжди є показанням до хірургічного втручання. Останнє, як правило, виконується за наявності певних клінічних проявів даного захворювання. Тому дуже важливим є визначення показань та протипоказань до септопластики, особливо у пацієнтів дитячого віку. Обґрунтовуючи показання та протипоказання до хірургічного лікування викривлення перегородки носа, враховували вік пацієнтів, клінічні прояви як самої деформації перегородки носа, так і її вплив на ЛОР-органи та організм в цілому, тобто доцільність оперативного лікування в кожної дитини вирішувалась індивідуально. Внаслідок вивчення даних літератури та проведення власних досліджень при вирішенні питання про доцільність хірургічного втручання ми прийшли до висновку, що септопластику у дітей слід виконувати при наступних показаннях: утруднення або повне виключення носового дихання, яке зумовлене викривленням перегородки носа; вазомоторні прояви в порожнині носа при наявності гребеня або шипа перегородки, який торкається латеральної стінки порожнини носа; секреторний середній отит, тубоотит при наявності значного викривлення перегородки носа; підвищення повітрянопроведених порогів слуху в звичайному та розширеному діапазоні частот за наявності викривлення перегородки носа; хронічні риносинуїти при викривленні перегородки носа; підвивих чотирикутного хряща в поєднанні з утрудненням носового дихання або з косметичним дефектом; рецидивуючі носові кровотечі при наявності викривлення перегородки носа; деформація зовнішнього носа; атипова деформація перегородки носа, зумовлена наявністю в товщі перегородки зуба, остеоми, кісти, іншого утворення, що не є складовою частиною перегородки носа; головний біль у дітей з викривленням перегородки носа при виявленні підвищеного тонусу судин мозку, утруднення венозного відтоку, спазму судин мозку малого та середнього калібру; утруднення носового дихання, яке супроводжується порушенням церебральної гемодинаміки (підвищення тонусу, утруднення венозного відтоку); порушення нюху респіраторного ґенезу; відставання в розумовому розвитку за наявності деформації перегородки носа. Після введення дитини в наркоз проводили додаткову місцеву анестезію розчином 0,5% новокаїну з 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду з метою гідропрепаровки слизової оболонки разом з окістям і охрястям від кісткових і хрящових структур перегородки носа. Операцію виконували в лежачому положенні дитини на спині з припіднятою головою. Для освітлення використовували лобовий рефлектор, при необхідності користувались операційним мікроскопом. Розтин слизової оболонки, як правило, виконували на лівій стороні, за виключенням, коли перегородка носа була різко викривлена вправо. Цьому сприяло також те, що в переважній більшості випадків, за даними літератури і нашими спостереженнями, викривлення перегородки носа має місце вліво. Форма і місце розтину слизової оболонки залежали від типу і локалізації деформації перегородки носа і визначалися індивідуально. 4 p ? Ue < >

4 r ?

N

?

U

Ue

TH

більшості випадків усунути кісткову деформацію і зберегти при цьому
кісткову основу перегородки носа в сагітальній площині, що проходить
через серединну лінію.

При неможливості відновлення кісткової частини перегородки носа із
збереженням власних тканин, наприклад, при вираженому відхиленні лемеша
від серединної лінії, леміш видаляли, а на його місце імплантували
пластинку виготовлену з чотирикутного хряща. При достатній товщині хряща
проводили його часткову резекцію, за виключенням ділянок в дорзальному і
каудальному відділі шириною не менше 1 см. З видаленого хряща за
допомогою спеціального пристрою (деклараційний патент України на корисну
модель № 10474) виготовляли 2 або 3 пластинки рівномірної товщини,
розрізаючи хрящ в сагітальній площині.

Отримані при цьому тонкі і однакові за площею хрящові пластинки
імплантували на місце видалених чотирикутного хряща і кісткових структур
перегородки носа: лемеша, нижньої частини перпендикулярної пластинки
решітчастої кістки, гребеня піднебінного відростка верхньої щелепи.

При недостатній товщині чотирикутного хряща для відновлення пружності
перегородки носа в кістковому відділі в задній ділянці хряща викроювали
пластину овальної форми на нижній ніжці і переміщували її на місце
видаленого лемеша (деклараційний патент України на винахід № 54996 А).

Реімплантовані хрящові пластинки фіксували П-подібними кетгутовими швами
в такому положенні, щоб досягти контакту з кісткою. При цьому
враховували експериментальні дослідження В.Д. Меланьїна (1978), які
показали, що якщо хрящовий трансплантат, розміщений під окістям і
торкається кістки реципієнта, в подальшому він зростається з нею,
стимулює остеогенез і заміщується кістковою тканиною.

Викривлення премаксили і гребеня піднебінного відростка верхньої щелепи
усували з допомогою бормашини. При цьому особлива увага приділялася
тому, щоб не пошкодити канал а.incisivae.

При наявності викривлення перегородки носа в хрящовій частині
чотирикутний хрящ під час операції максимально зберігали, видаляючи лише
викривлені ділянки.

Так, при горбоподібній деформації хрящ потоншували, видаляючи надлишки
тканини, зберігаючи при цьому хрящ розташований в сагітальній площині,
проведеній по серединній лінії. При значній деформації хряща на
обмеженій ділянці у формі шипа чи невеликого гребеня, частину хряща,
розташовану за межами серединної лінії видаляли. При цьому, інколи на
даній ділянці, після видалення хряща утворювався отвір невеликих
розмірів, що не впливало на результати лікування, оскільки цілісність
слизової оболонки під час операції не порушувалась, а хрящ майже
повністю був збережений по серединній лінії і забезпечував пружність
перегородки носа.

В більшості випадків викривлення хряща локалізувалось в нижній частині
перегородки. При цьому видаляли лише частину хряща, яка значно
відхилялась від серединної лінії. Оскільки вказана деформація, як
правило, поєднувалася зі значним викривленням гребеня піднебінного
відростка верхньої щелепи, то одночасно проводили його потоншення зі
збереженням кістки по серединній лінії. В деяких випадках при цьому
вдавалося зберегти з’єднання між кісткою та хрящем, однак в переважній
більшості випадків виникала необхідність мобілізації хряща по нижньому
краю.

Для попередження можливої деформації перегородки носа у віддаленому
післяопераційному періоді, пов’язаному зі зміщенням нижньої ділянки
чотирикутного хряща, нами, після усунення деформації останнього,
проводилась фіксація його нижньої ділянки до гребеня піднебінного
відростка верхньої щелепи та премаксили за допомогою швів (деклараційний
патент України на корисну модель № 10020). При цьому на увігнутій
стороні хряща наносились паралельні розтини на 2/3 його товщини, а на
випуклій стороні, по можливості уникали відшаровування мукоперихондрію.

При наявності підвивиху чотирикутного хряща тактика хірургічного
втручання залежала від ступеня і форми його деформації. У пацієнтів з
незначним відхиленням хряща в передній частині виконували його резекцію
на ділянці декількох міліметрів. При цьому ми враховували рекомендації
Г.З. Піскунова та С.З. Піскунова (2002) і зберігали опору колюмели. При
викривленні чотирикутного хряща тільки в одній площині (відхилення
вправо чи вліво) операцію проводили за методикою даних авторів
(вертикальний розтин по лінії викривлення, видалення вузької смужки,
переведення хряща в сагітальну площину і фіксація його швами). При більш
вираженій деформації хрящ видаляли в передньому відділі шириною від 5 до
10 мм (у дітей старшого віку), а на місце видаленої ділянки
реімплантували пряму хрящову пластинку, взяту з задніх відділів
чотирикутного хряща. В окремих випадках, коли мала місце деформація
підвивихнутої ділянки хряща лише в середній і нижній його частині,
виконували резекцію хряща зі збереженням смужки у верхній частині не
менше 5 мм завширшки, а для збереження опори колюмели на місце
видаленого хряща імплантували хрящову пластинку, взяту в задній частині
чотирикутного хряща. В одному випадку, коли передня частина
чотирикутного хряща була вигнута дугоподібно під кутом 180є, а сам хрящ
був надмірно еластичним, для створення адекватної опори для кінчика носа
і збереження опори колюмели було виконано розтин хряща в сагітальній
площині по серединній лінії, після чого утворилась додаткова пластинка
хряща до 5 мм завширшки, яка була підшита П-подібними кетгутовими швами
до передньої ділянки чотирикутного. Внаслідок цього було вдвічі
збільшено товщину передньої частини хряща і усунуто його деформацію.

З метою попередження утворення гематоми перегородки носа в
післяопераційному періоді, виконували ретельний гемостаз, при
необхідності з використанням діатермокоагулятора. Після туалету
післяопераційної порожнини на слизову оболонку перегородки носа (зі
сторони охрястя і окістя) поетапно, починаючи з задніх ділянок, наносили
клей “Катсил” у вигляді дрібних крапель на відстані 7-10 мм одна від
одної з подальшим послідовним співставленням ділянок слизової оболонки
між собою або до кісткової основи і чотирикутного хряща і фіксацією їх в
заданому положенні протягом 20-30 секунд (деклараційний патент України
на корисну модель № 3796).

В окремих випадках, коли мала місце підвищена кровоточивість
операційного поля і не було можливості фіксації листків слизової
оболонки з допомогою клею, в одному з листків слизової оболонки
виконували отвір округлої або овальної форми діаметром 3-5 мм, після
чого листки слизової оболонки фіксували між собою П-подібними швами
(деклараційний патент України на винахід № 50044 А).

По закінченні операції виконували передню тампонаду порожнини носа. При
цьому користувались як традиційними марлевими тампонами з 1%
синтоміциновою емульсією, так і тампонами з гідроксилірованої
полівінілацетатної губки (“Mеrocel” та “Entocel”).

В першу добу після операції призначали ліжковий режим. Для профілактики
ускладнень проводили антибактеріальну (перорально, рідше парентерально)
та десенсибілізуючу (антигістамінні препарати ІІ покоління) терапію. При
больових відчуттях в перші 1-2 дні після операції призначали анальгетики
(анальгін, кетанов).

Марлеві тампони з порожнини носа, як правило, видаляли через 24 години,
в окремих випадках через 48 годин, що залежало від характеру
хірургічного втручання. При використанні марлевих тампонів були
відмічені такі недоліки: відсутність носового дихання, значні больові
відчуття в порожнині носа, а нерідко і головний біль, інфікування
тампонів при тривалому їх перебуванні в порожнині носа, больові відчуття
на протязі тривалого часу при видаленні тампонів, наявність кровотечі
після видалення тампонів з порожнини носа, значні реактивні явища в
порожнині носа після видалення тампонів, порушення мукоциліарного
кліренсу, необхідність проведення туалету порожнини носа в
післяопераційному періоді на протязі тривалого часу, інколи утворення
синехій.

Тампони з гідроксилірованої полівінілацетатної губки видаляли не пізніше
чотирьох днів відповідно до інструкції. Використання в післяопераційному
періоді тампонів з гідроксилірованої полівінілацетатної губки дозволяє
забезпечити в більшості випадків адекватне носове дихання, у 5 разів
зменшує час введення тампонів в носову порожнину та у 30 разів зменшує
час видалення тампонів і пов’язані з цим больові відчуття, запобігає
виникненню кровотечі, яка практично завжди має місце при видаленні
марлевих тампонів, зменшує утворення кірок в порожнині носа та набряку
слизової оболонки після видалення тампонів, більш швидко відновлює
мукоциліарний кліренс, запобігає утворенню синехій, позитивно впливає на
загальний стан хворого.

При застосуванні даних тампонів явища післяопераційного риніту були
значно менші, або відсутні, що дозволяло менше втручатися в порожнину
носа, з метою проведення туалету.

На 5-6 добу після операції діти виписувались на амбулаторне лікування. В
подальшому пацієнтів періодично оглядали протягом 7-10 днів, потім –
через 1, 6 та 12 місяців.

В післяопераційному періоді функція війчастого епітелію нормалізується
більш швидко при використанні тампонів з гідроксилірованої
полівінілацетатної губки. Більше того, при застосуванні марлевих
тампонів в перші дні після операції відмічено погіршення мукоциліарного
кліренсу і лише з часом мало місце його відновлення. Це може свідчити
про те, що при використанні марлевих тампонів має місце більш
травматичний вплив на слизову оболонку носа. Аналогічна динаміка
спостерігається і при дослідженні функції нюхового аналізатора. Через 6
місяців порушення нюху І ступеню зберігалось у окремих пацієнтів обох
підгруп.

У 16 (14,6%) дітей викривлення перегородки носа поєднувалось з
деформацією зовнішнього носа. В 14 випадках після завершення
септопластики виконувалась ринопластика по закритій методиці.

При сідлоподібній деформації доступ до спинки носа виконували через
носову перегородку в передньому відділі. З допомогою ножиць
виконували тунель під шкірою, в який згодом розміщували пластинку (в
більшості випадків тришарову), виготовлену з чотирикутного хряща. В
одному випадку хрящовий імплантат для усунення сідлоподібної деформації
зовнішнього носа виготовляли з ребра пацієнта. Після передньої тампонами
носа моделювали правильну форму зовнішнього носа і накладали зовнішню
фіксуючу пов’язку.

Тампони з носової порожнини та зовнішню пов’язку видаляли на 5-6 день.
На протязі цього часу пацієнтам призначались антибіотики.

У дітей зі сколіозом усунення деформації проводили після септопластики
та передньої тампонади носа шляхом мобілізації кісток зовнішнього носа
методом остеотомії. При необхідності застосовування гострих остеотомів,
особливо при горбоподібній деформації, доступ до місця мобілізації
кісток виконували через нижній тунель по Cottle або під верхньою губою.
Доступ до спинки носа, як правило, виконували транссептально в
передньому відділі перегородки носа.

Деформація хрящової частини зовнішнього носа у дітей, які перебували
під нашим спостереженням, була зумовлена викривленням перегородки носа.
Дітей з деформацією носа, яким було б показане хірургічне втручання на
хрящах зовнішнього носа, в нашій групі не було.

Таким чином, при корекції деформації зовнішнього носа у дітей
використовували виключно закриту методику втручання з транссептальним
доступом, а при необхідності доступом під верхньою губою, що дозволило
нам отримати задовільний косметичний ефект і звести до мінімуму
травматизацію тканин носа.

Після хірургічної корекції викривлення перегородки носа у дітей з часом
має місце покращення або відновлення порушених раніше церебральної
гемодинаміки, слуху, дихальної та інших функцій носа, про що свідчать
власні клінічні електроакустичні та електрофізіологічні дослідження.
Так, після септопластики через 1 місяць слухова функція в звичайному
діапазоні частот практично відновлюється у 61,1% і поліпшується у 38,9%,
в розширеному діапазоні частот, відповідно – у 16,7% із 70,4%. При
тимпанометрії після операції також відмічено нормалізацію кількісних та
якісних показників. Жодної дитини з викривленням перегородки носа, яка б
після септопластики мала погіршення слухової функції, нами не виявлено.
При обстеженні дітей у віддаленому післяопераційному періоді відмічено
подальше зниження порогів слуху. Показники реоенцефалографії через 1
місяць після операції у дітей нормалізується або покращується без
додаткового лікування, про що свідчить позитивна статистично значуща
(р<0,01) динаміка тривалості анакротичної фази РЕГ кривої, а також величин дикротичного та діастолічного індексів. Позитивна динаміка слуху та показників реоенцефалографії у дітей після септопластики свідчить про те, що зниження слуху і порушення церебральної гемодинаміки у даної категорії пацієнтів було зумовлене викривленням перегородки носа. З наведених даних можна зробити висновок, що у дітей з викривленням перегородки носа доцільно проводити дослідження церебральної гемодинаміки та слухової функції як в конвенціональному (0,125-8 кГц), так і, особливо, в розширеному (9-16 кГц) діапазоні частот, а результати реоенцефалографії та аудіометрії слід враховувати як додатковий критерій при визначенні показань до септопластики у дітей. Серед інтраопераційних ускладнень у наших пацієнтів мали місце в окремих випадках розриви одного з листків слизової оболонки перегородки носа, які не мали негативних наслідків. Подальше спостереження за пацієнтами проводилось після виписки зі стаціонару через 2 тижні, 1 місяць, 6 місяців і до 5 років. У всіх пацієнтів після септопластики зберігся скелет перегородки носа в хрящовій і кістковій частині. Слизова оболонка порожнини носа мала нормальний стан. Флотації слизової оболонки під час дихання не було виявлено в жодної дитини, які оперувалися за запропонованими методиками. У 1 дитини після підслизової резекції за Кілліаном мала місце флотація перегородки носа. У 2 випадках після септопластики з використанням марлевих тампонів мали місце синехій порожнини носа. У 5 дітей після усунення деформації чотирикутного хряща без додаткової фіксації до кістки спостерігалось незначне (І ступінь) зміщення його від серединної лінії, яке практично не утруднювало носового дихання. Після септопластики з витонченням кістки і хряща, а також при фіксації нижньої частини чотирикутного хряща до кістки, викривлень перегородки носа не спостерігали. Фізичний і розумовий розвиток дітей після септопластики відбувався задовільно. Відмічено зниження кількості супутніх захворювань, які мали місце до хірургічного лікування і були пов’язані з порушенням носового дихання. Так, після операції головний невротичний біль залишився лише у 2 з 14 пацієнтів, причому вони також відзначили зменшення інтенсивності болю одразу після операції. Показовим є також позитивний вплив септопластики на слизову оболонку носа і носових раковин, підтвердженням чого є значне зменшення числа хворих з хронічними риносинуїтами, вазомоторним ринітом та тубоотитом, що співпадає з даними інших авторів (А.С. Юнусов, 2000; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002, та інші). Таким чином, аналіз функціональних результатів хірургічного лікування викривлення перегородки носа показує його ефективність не тільки для відновлення носового дихання, але і для оздоровлення організму в цілому. Це ще раз підтверджує, що викривлення перегородки носа необхідно корегувати в ранньому дитячому віці, не чекаючи розвитку більш виражених ускладнень. ВИСНОВКИ Клінічними, електроакустичними та електрофізіологічними дослідженнями обґрунтовано доцільність враховувати при визначенні показань до хірургічного лікування дітей з викривленням перегородки носа стан церебральної гемодинаміки та слухової функції, а також обґрунтовано і розроблено нові тканиннозберігаючі методи септопластики та власні пристрої. 1. Доведено, що викривлення перегородки носа, яке спричиняє утруднення носового дихання або рефлекторну дію, негативно впливає на розвиток організму дитини в цілому, супроводжується порушенням церебральної гемодинаміки, слухової функції або є причиною розвитку ряду супутніх захворювань, потребує ранньої адекватної корекції. 2. У дітей з викривленням перегородки носа за даними реоенцефалографії виявлені порушення церебральної гемодинаміки як в каротидній, так і в вертебрально-базилярній системах, а саме: підвищення тонусу мозкових судин та утруднення венозного відтоку, а також має місце зниження слуху кондуктивного характеру в звичайному діапазоні частот (0,125-8 кГц) у 78,3%, а в розширеному (9-16 кГц) діапазоні частот у 95%. Зниження слуху у переважної більшості дітей (79,6%) виявляється на стороні викривлення перегородки носа, а без деформації воно менш виражене або слухова функція зберігається в межах норми. 3. Після хірургічної корекції викривлення перегородки носа у дітей з часом має місце покращення або відновлення порушених церебральної гемодинаміки, слуху, дихальної та інших функцій носа. Погіршення слуху у дітей після операції не спостерігається. 4. У дітей з викривленням перегородки носа доцільно проводити дослідження церебральної гемодинаміки та слухової функції як в конвенціональному (0,125-8 кГц), так і, особливо, в розширеному (9-16 кГц) діапазоні частот та враховувати дані реоенцефалографії і аудіометрії як додатковий критерій при визначенні показань до септопластики у дітей. 5. Найбільш оптимальними способами хірургічних втручань при викривленні перегородки носа у дітей є тканиннозберігаючі операції: при деформації кісткової частини перегородки – потоншення кістки із збереженням її товщини 1-2 мм по серединній лінії або заміщення кістки хрящовим автотрансплантатом, а при втручаннях на хрящі – усунення деформації шляхом його потоншення або переведенням хряща в серединне положення (з видаленням, при необхідності, його надлишків, нанесенням відповідних насічок на увігнутій стороні) та фіксацією до кісткових структур перегородки. 6. Для профілактики гематоми перегородки носа в післяопераційний період під час септопластики і фіксації листків слизової оболонки перегородки слід використовувати клей “Катсил”, а при кровоточивості операційного поля доцільно в одному із листків слизової оболонки перегородки носа зробити отвір круглої або П-подібними швами. 7. Застосування тампонів з гідроксилірованої полівінілацетатної губки у дітей після септопластики дозволяє під час передньої тампонади носа зберегти носове дихання, скоротити час, зменшити больові відчуття при їх введенні і видаленні з порожнини носа, запобігти кровотечі з носа після видалення тампонів, зменшити частоту туалету носа, досягти більш швидкого відновлення мукоциліарного кліренсу та попередити утворення синехій. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. У дітей з викривленням перегородки носа слід проводити дослідження церебральної гемодинаміки та слухової функції. При виявленні при цьому порушень, причинно пов’язаних з викривленням перегородки носа слід рекомендувати хірургічне лікування, починаючи з 6-річного віку. 2. При виконанні септопластики у дітей доцільно застосовувати тканиннозберігаючий спосіб операцій із збереженням скелету перегородки носа по серединній лінії після витончення кістки чи хряща, або заміщенням дефектів скелету перегородки хрящовими автотрансплантатами. 3. Після усунення деформації перегородки носа, коли мало місце зміщення чотирикутного хряща, та переведення його в серединне положення, хрящ доцільно фіксувати до кісткової частини перегородки носа по нижньому його краю, що сприяє його стабілізації в сагітальній площині і дозволяє запобігати відхиленню хряща від серединного положення в післяопераційний період. 4. Виготовлення хрящових пластинок для заміщення дефектів скелету перегородки носа доцільно виконувати запропонованим пристроєм, що значно скорочує час і підвищує їх якість. 5. В післяопераційному періоді після септопластики у дітей перевагу слід надавати тампонам з гідроксилірованої полівінілацетатної губки (“Merocel” та “Entocel”) з повітряпровідними трубками, які перед введенням в порожнину носа необхідно змастити синтоміциновою або іншою емульсією, які містять воду та антибіотики. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Косаківська І.А., Косаковський А.Л. Викривлення перегородки носа, зумовлене атиповим розташуванням зуба // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. - № 3. - С. 76. 2. Косаківська І.А., Косаковський А.Л. Модифікація септопластики // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. - № 4. - С. 64-65. 3. Косаківська І.А. Лікування деформацій перегородки носа у дітей // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2004. – Вип. 13. – Книга 2. – С. 505-510. 4. Косаківська І.А., Куреньова К.Ю. Показники акустичної імпедансометрії у дітей з викривленням перегородки носа // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - № 1. - С. 20-23. 5. Косаківська І.А. Стан церебральної гемодинаміки у дітей з деформацією перегородки носа до і після септопластики // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – К., 2007. – Вип. 16. – Книга 3. – С. 155-162. 6. Косаківська І.А., Лайко А.А., Шевцова Т.В. Слухова функція до і після септопластики у дітей з викривленням перегородки носа // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - № 3. - С. 33-39. 7. Косаківська І.А. Післяопераційний догляд за хворими дитячого віку після септопластики // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – К., 2007. – Вип. 16. – Книга 1. – С. 105-110. 8. Пат. 77838 Україна, МПК(2006) А61В5/103. Пристрій для розшифровування реоенцефалограми / А.Л. Косаковський, І.А. Косаківська; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – № а 2005 01245; Заявл. 11.02.2005; Опубл. 15.01.2007, Бюл. № 1. – 3 с. 9. Пат. 43183 А Україна, МПК 7 А61В17/00, А61В1/00. Спосіб лікування викривлення перетинки носа / І.А. Косаківська, А.Л. Косаковський. - № 2001031958; Заявл. 23.03.2001; Опубл. 15.11.2001, Бюл. № 10. – 3 с. 10. Пат. 45187 А Україна, МПК 7 А61В17/24. Спосіб лікування викривлення перетинки носа / І.А. Косаківська. - № 2001064045; Заявл. 13.06.2001; Опубл. 15.03.2002, Бюл. № 3. – 2 с. 11. Пат. 50044 А Україна, МПК 7 А61В17/24. Спосіб лікування викривлення перетинки носа / І.А. Косаківська, А.Л. Косаковський. – № 2001031725; Заявл. 14.03.2001; Опубл. 15.10.2002, Бюл. № 10. – 2 с. 12. Пат. 54996 А Україна, МПК 7 А61В17/00, А61В1/00. Спосіб лікування викривлення перегородки носа / А.Л. Косаковський, І.А. Косаківська; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – № 2002064750; Заявл. 10.06.2002; Опубл. 17.03.2003, Бюл. № 3. – 2 с. 13. Пат. 63311 А Україна, МПК 7 А61В5/00. Спосіб оцінки прохідності порожнини носа / А.Л. Косаковський, С.К.Скляренко, І.А. Косаківська; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – № 2003042841; Заявл. 01.04.2003; Опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1. – 3 с. 14. Пат. 3796. Україна, МПК 7 А61В17/00, А61В1/00. Спосіб лікування викривлення носової перегородки / А.Л. Косаковський, А.А. Лайко, І.А. Косаківська, Г.М. Войтенко; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – № 2004031952; Заявл. 16.03.2004; Опубл. 15.12.2004, Бюл. 12. – 2 с. 15. Пат. 8882 Україна, МПК 7 А61В5/02. Пристрій для розшифровування реоенцефалограми / А.Л. Косаковський, І.А. Косаківська; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – № u 2005 02576; Заявл. 21.03.2005; Опубл. 15.08.2005, Бюл. № 8. – 3 с. 16. Пат. 10020 Україна, МПК 7 А61В17/24. Спосіб лікування викривлення перегородки носа/ А.Л. Косаковський, І.А. Косаківська. - № u 2005 05110; Заявл. 30.05.2005; Опубл. 17.10.2005, Бюл. № 10. – 3 с. 17. Пат. 10474. Україна, МПК 7 А61В17/00. Пристрій для розтину хряща / А.Л. Косаковський, І.А. Косаківська; Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. – № u 2005 04202; Заявл. 04.05.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. – 3 с. 18. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Досвід хірургічного лікування захворювань порожнини носа і глотки при вазомоторних ринітах у дітей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - № 5. - Додаток. - С. 31-32. 19. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Методика септопластики у дітей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3-с. - С. 209-210. 20. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Лікування дітей з викривленням перегородки носа // Матеріали Х конгресу світової федерації лікарських товариств (26-28 серпня 2004 р.). - Чернівці-Київ-Чікаго: СФУЛТ, 2004. – С. 397-398. 21. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Досвід використання тампонів Entocel при септопластиці у дітей // Матеріали Х з’їзду оториноларингологів України (22-25 травня 2005 р.). - Судак: Преса України, 2005.- С. 114. 22. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Хірургічне лікування деформацій перегородки носа у дітей // Матеріали Х з’їзду оториноларингологів України (22-25 травня 2005 р.). - Судак: Преса України, 2005. - С. 115. 23. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Досвід застосування препарату “Аква Маріс” в післяопераційному періоді після септопластики у дітей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб - 2006. - № 3-с. - С. 223-224. 24. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Досвід проведення риносептопластики у дітей // Пластична хірургія та естетична медицина: Матеріали ІІ науково-практичної конференції ВАПРЕХ (7-8 червня 2006 р.). – Київ, 2006. - № 1. – С. 84-85. 25. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Досвід застосування тампонів merocel після септопластики у дітей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - № 3-с. - С. 147. 26. Косаківська І.А., Косаковський А.Л. Спосіб лікування викривлення перегородки носа (№ 182/17/02) // Реєстр галузевих нововведень. - 2002. – Вип. № 16-17. – С. 99. 27. Косаківська І.А. Спосіб лікування викривлення перегородки носа у кістковому відділі (№ 75/20/04) // Реєстр галузевих нововведень. - 2004. – Вип. № 20-21. – С. 51. 28. Косаковський А.Л., Косаківська І.А. Спосіб лікування викривлення перегородки носа у хрящовому і кістковому відділах (№ 76/20/04) // Реєстр галузевих нововведень. - 2004. – Вип. № 20-21. – С. 52. 29. Косаковський А.Л., Косаківська І.А., Лайко А.А., Войтенко Г.М. Спосіб лікування викривлення носової перегородки (№ 112/25/06) // Реєстр галузевих нововведень. - 2006. – Вип. № 24-25. – С. 79. 30. Косаковский А.Л., Косаковская И.А. Хирургическая коррекция деформаций перегородки носа у детей // Российская ринология. - 2005. - № 2. – С. 187. 31. Anatoliy Kossakowskiy, Ilona Kossakiwska. Septoplastyka u dzieci przy skrzywieniach przegrody nosa w czкњci kostnej // XIII Dni Otolaryngologii Dzieciкcej w Lublinie (18-20 wrzesieс 2003). – Lublin, 2003. - S. 28. 32. Kossakovskyy A., Kossakivska I. New methods of septoplasty in children // XLI Zjazd Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologуw Chirurgуw Glowy i Scyi (17-20.06.2004). – Lublin, 2004. - S. 104. АНОТАЦІЯ Косаківська І.А. Тактика хірургічного лікування дітей з викривленням перегородки носа. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 – оториноларингологія. – Державна установа “ Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”, Київ, 2007. Дисертація присвячена визначенню показань до операції у дітей з викривленням перегородки носа на основі дослідження клінічних, електроакустичних і електрофізіологічних досліджень та покращення якості септопластики шляхом розробки нових і вдосконалення існуючих методів. Дисертаційна робота ґрунтується на результатах обстеження і лікування 110 дітей з викривленням перегородки носа та обстеження 20 практично здорових дітей. У дітей з викривленням перегородки носа за даними реоенцефалографії виявлені порушення церебральної гемодинаміки як в каротидній, так і в вертебрально-базилярній системах, а саме підвищення тонусу мозкових судин та утруднення венозного відтоку, а також зниження слуху кондуктивного характеру в звичайному діапазоні частот (0,125- 8 кГц) у 78,3%, а в розширеному (9-16 кГц) діапазоні частот у 95%. Після септопластики має місце покращення або відновлення порушених раніше функцій церебральної гемодинаміки, слуху, дихальної та інших функцій носа. Науково обґрунтовані та розширені показання до септопластики у дітей в залежності від місцевих і загальних проявів деформації перегородки носа. Удосконалено і розроблено нові тканиннозберігаючі способи септопластики із збереженням “зони росту” та ефективні способи профілактики гематоми в післяопераційному періоді. Показано переваги застосування тампонів з гідроксилірованої полівінілацетатної губки перед традиційними марлевими тампонами. Установлено, що викривлення перегородки носа, яке викликає утруднення носового дихання або рефлекторну дію, негативно впливає на розвиток організму дитини в цілому, супроводжується порушенням церебральної гемодинаміки, слухової функції або є причиною ряду супутніх захворювань, потребує ранньої адекватної корекції. Запропоновані пристрої для виготовлення хрящових пластинок і розшифровки реоенцефалограми. Розроблені рекомендації для практичного застосування отриманих результатів. Ключові слова: діти, викривлення перегородки носа, септопластика, слухова функція, церебральна гемодинаміка, реоенцефалографія. АННОТАЦИЯ Косаковская И.А. Тактика хирургического лечения детей с искривлением перегородки носа. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. – Государственное учреждение “Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины”, Киев, 2007. Диссертация посвящена определению показаний к операции у детей с искривлением перегородки носа на основе исследования клинических электроакустических и электрофизиологических исследований и улучшению качества септопластики путем разработки новых и усовершенствования существующих методов. Диссертационная работа основывается на результатах обследования и лечения 110 детей с искривлением перегородки носа и обследования 20 практически здоровых детей. Изучено состояние слуховой функции и церебральной гемодинамики у детей с искривлением перегородки носа до и после септопластики. Установлено, что у детей с искривлением перегородки носа в 78,3% случаев имеет место снижение слуха кондуктивного характера в обычном диапазоне частот (0,125-8 кГц) и у 95% в расширенном (9-16 кГц) диапазоне частот. Снижение слуха в большей мере выявляется на стороне искривления. На стороне без деформации перегородки носа снижение слуха по типу нарушения звукопроведения было менее выраженным или слуховая функция была в пределах нормы. По результатах реоэнцефалографии у детей с искривлением перегородки носа выявлено нарушение церебральной гемодинамики как в каротидной, так и в вертебрально-базилярной системах, а именно: повышение тонуса мозговых сосудов и затруднение венозного оттока. Через один месяц после септопластики наблюдается улучшение или нормализация нарушенных ранее церебральной гемодинамики, слуха, дыхательной и других функций носа. Научно обоснованы и расширены показания к септопластике у детей с учетом общих и местных проявлений деформации перегородки носа. Предложено в качестве дополнительных критериев при определении показаний к септопластике у детей учитывать состояние церебральной гемодинамики и слуховой функции в обычном и расширенном диапазоне частот. Усовершенствовано и разработано новые тканесохраняющие способы септопластики: при деформации в костной части – истончение кости с сохранением ее толщины 1-2 мм по срединной линии или замещение кости хрящевым аутотрансплантатом, а при вмешательстве на хряще – устранение деформации путем его истончения или переведения в срединное положение (с удалением, при необходимости его излишков, нанесением соответствующих насечек на вогнутой стороне) и фиксацией к костным структурам перегородки. Предложены эффективные способы профилактики гематомы перегородки носа в послеоперационном периоде. Усовершенствовано ведение послеоперационного периода у детей с искривлением перегородки носа. Доказано, что использование тампонов из гидроксилированной поливинилацетатной губки имеет значительное преимущество перед марлевыми. Установлено, что искривление перегородки носа, которое вызывает затруднение носового дыхания или рефлекторное действие, отрицательно влияет на развитие организма ребенка в целом, сопровождается нарушением церебральной гемодинамики, слуховой функции или является причиной ряда сопутствующих заболеваний, требует ранней адекватной коррекции. Предложены устройства для изготовления хрящевых пластинок и расшифровки реоэнцефалограммы. Даны рекомендации для практического применения полученных результатов. Ключевые слова: дети, искривление перегородки носа, септопластика, слуховая функция, церебральная гемодинамика, реоэнцефалография. ANNOTATION I.A.Kosakivska Tactics of surgical treatment of children with nasal septum deviation. – Manuscript. Thesis for a Candidate’s degree in Otorhynolaryngology -14.01.19. - Public institution - Institute of Otorhynolaryngology named after Prof. O.S. Kolomiichenko of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv,2007. The thesis is devoted to identification of indications to surgery in children with nasal septum deviation on the grounds of clinical, electro-acoustic and electrophysiological findings and to improvement of septolasty by development of new and modernization of existing techniques. The thesis is based on examination and treatment results of 110 children with nasal septum deviation and findings of examination of 20 apparently healthy children. According to the data of rheoencephalography in children with nasal septum deviation detected were disorders of cerebral hemodynamics both in carotid and vertebrobasilar systems, namely, enhancement of cerebral vessels tone and venous outflow deterioration as well as hearing loss of conductive character observed in the standard frequency range (0.125-8 kHz) in 78.3 % of subjects and in the broadened (9-16kHz) frequency range - in 95%. Improvement or renewal of impaired earlier cerebral hemodinamics, hearing as well as respiratory and other functions of the nose occurred after septoplasty. Science-based and broadened was the list of indications to septoplasty in children making allowance for local and general manifestations of nasal septum deformation. Developed and improved were new tissue –retaining septoplasty techniques with preservation of “growth region” and efficient postoperative methods of haematomaprophylaxis. Demonstrated were benefits of tampons of hydroxylated polyvinylacetate sponges as compared with gauze tampons. Found was that nasal septum deviation, which caused heavy nasal breathing or reflexive actions and affected adversely children’s development on the whole, was followed by impairment of hearing function or it caused a number of concomitant diseases and required early adequate correction since a child being 6 year-old. Suggested were devices for making cartilage plates and rheoencephalography interpretation. Developed were the guidelines on application of the obtained results Key words: children, nasal septum deviation, septolasty, hearing function, cerebral hemodinamics, rheoencephalography. PAGE 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *