Стан мінерального та імунного дисбалансу при різних клінічних формах негоспітальних пневмоній у дітей (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ГОРБАСЬ ВІКТОРІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК: 616.24-002-098-092.19-053.2

Стан мінерального та імунного дисбалансу при різних клінічних формах
негоспітальних пневмоній у дітей

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Медичному інституті Сумського державного університету

Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор

Сміян Олександр Іванович

Медичний інститут Сумського державного університету, завідувач кафедри
педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії та
дитячих інфекцій.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Тяжка Олександра Василівна

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця, МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри педіатрії №
1;

доктор медичних наук, професор

Квашніна Людмила Вікторівна

Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України” (м. Київ), завідувач відділення медичних проблем здорової
дитини та преморбідних станів.

Захист відбудеться 07.02.2008 р. о 13-30 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.04 Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01004, м. Київ,
вул. Толстого, 10.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,1)

Автореферат розісланий 27.12.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор
А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби органів дихання є однією із
найважливіших проблем у сучасній педіатрії, оскільки до цього часу,
незважаючи на існуючі методи профілактики і лікування, вони продовжують
займати значну питому вагу та провідне місце у структурі дитячої
захворюваності [Височина І.Л., 2006; Campbell P.W., Stokes D.C., 1994;
Wang E.L., Long S.S., 1997].

Останніми роками рівень захворюваності на негоспітальну пневмонію (НП) у
дитячому віці має тенденцію до зростання [Амосова Є.М., Бойчак М.П.,
Стефанюк Н.Ф., Сидорова Л.Л., Сяба Н.С., Бутрим А.І., 1998].
Захворюваність на пневмонію серед дітей у віці від 0 до 14 років
минулого століття, за останні роки збільшилася майже у 2 рази порівняно
з 70-ми роками, при цьому зростання загальної чисельності захворюваності
відбувалося за рахунок дітей шкільного віку [Рошаль Л.М., Тамазян Г.В.,
Фенютна Т.В., Черникова С.М., Власенко Т.Ф., 1999].

За останні роки офіційні статистичні дані та результати спеціальних
досліджень свідчать про погіршення стану здоров’я та фізичного розвитку
дитячого населення України. Здебільшого це стосується дітей шкільного
віку, що обумовлено дією комплексу як медико-біологічних, так і
соціальних факторів, пов’язаних з адаптацією дитини до шкільних
навантажень. Висока напруженість адаптаційних механізмів у дитячому віці
під впливом багатьох стресогенних факторів у значній частині випадків
призводить до зриву адаптації та розвитку захворювання [Волосовец А.П.,
Кривопустов С.П., 2003; Майданник В.Г., 2002; Майданник В.Г., Глєбова
Л.П., Сосновська Т.Є., Коваленко Я.Н., 2007; Скальный А.В., Яцык Г.В.,
Одинаева Н.Д., 2002].

Здоров’я дитини значною мірою залежить від повноцінності імунного
захисту, зокрема, високої антиінфекційної резистентності. Система
імунітету одна із перших страждає при дії екстримальних факторів
природного середовища, а її порушення лежать в основі захворювань, які
супроводжуються запальними процесами.

З іншого боку, також важлива роль відводиться підтримці
оптимального мінерального балансу. Недостатність мікроелементів (МЕ)
небезпечна тим, що клінічно довготривало не проявляється і може
призвести до значного порушення обміну речовин.

Усі патологічні стани, в тому числі і НП, тією чи іншою мірою
спричинені дефіцитом, надлишком чи дисбалансом біоелементів.

У зв’язку з цим, актуальним залишається вивчення імунного та
мікроелементного гомеостазу у дітей з пневмонією, що дозволить
використовувати при їх дефіциті у комплексному лікуванні препаратів, які
б мали у своєму складі ті чи інші МЕ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація
є самостійним фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Медичного
інституту Сумського державного університету за темою „Вивчення впливу
несприятливих зовнішніх чинників у Сумській області та стан здоров’я
населення” (номер державної реєстрації 0105 U 002471).

Мета дослідження. Уточнити патогенетичні механізми розвитку НП
шляхом оцінки порушення мікроелементного складу сироватки крові,
розладів з боку імунної системи та обгрунтувати корекцію існуючих
методів лікування.

Задачі дослідження.

1. Встановити особливості клінічної маніфестації та перебігу пневмонії у
дітей залежно від віку, статі та проаналізувати їх взаємозв’язок на
сучасному етапі.

2. Дослідити особливості стану мікроелементного складу сироватки крові у
дітей, хворих на негоспітальну пневмонію.

3. Вивчити стан основних показників імунологічного статусу дітей, хворих
негоспітальну пневмонію, в динаміці захворювання за допомогою оцінки
гуморальної ланки, стану клітинних імунних реакцій та про- і
протизапального інтерлейкіну.

4. Визначити діагностичні ознаки імунного статусу та зміни
мікроелементного складу сироватки крові у дітей, хворих на негоспітальну
пневмонію.

5. З’ясувати та оцінити зв’язок між змінами у біоелементному та
імунному гомеостазі у дітей з пневмонією.

6. Розробити та випробувати оптимальну схему лікування хворих на НП
шляхом корекції біоелементних порушень, а також обгрунтувати доцільність
використання цинктералу в комплексному лікуванні пневмонії у дітей та
вивчити його ефективність.

Об’єкт дослідження: негоспітальна пневмонія у дітей.

Предмет дослідження: стан мікроелементного складу сироватки крові
та стан імунної системи.

Методи дослідження: у роботі використано клінічні, імунологічні,
імуноферментні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлений кореляційний
зв’язок між ступенем активності патологічного процесу в легеневій
тканині при НП та ступенем обумовленості клінічних симптомів і
біоелементним дисбалансом та імунними змінами. Показані зміни у МЕ
гомеостазі та імунному статусі дітей з НП і проаналізований зв’язок між
ними.

Доведене порушення з боку імунної системи, МЕ складу сироватки
крові при НП у дітей та обгрунтовано проведена оптимальна корекція
дисбалансу мікроелементів у сироватці крові у дітей з НП.

Встановлена доцільність застосування у лікувальному комплексі НП
препарату, який містить мікроелемент цинк.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
досліджень для виявлення ознак мікроелементного дисбалансу та імунних
порушень при пневмонії у дітей рекомендовано у клінічній практиці
досліджувати параметри популяцій і субпопуляцій лімфоцитів у крові,
основних класів імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у
сироватці крові, показників фагоцитозу. Дослідження сироваткових IL-4,
IL-8 у дітей з НП дозволяє рекомендувати моніторинг даних показників для
оцінки ефективності та прогнозу захворювання.

На ранніх етапах діагностики НП необхідно включати поряд із
загальноприйнятими методами дослідження визначення мікроелементного
складу сироватки крові. Для підвищення ефективності лікування НП у дітей
шкільного віку рекомендоване використання в комплексному лікуванні
препарату з вмістом цинку на прикладі “Цинктералу”.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати
дисертації впроваджені у практику дитячих лікувальних установ м. Сум,
Чернівців, Івано-Франковська, Тернополя, Запоріжжя. Теоретичні положення
дисертації включені у програму навчання студентів на кафедрі педіатрії
післядипломної освіти Медичного інституту Сумського державного
університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала й
узагальнила основні результати наукових досліджень, обг’рунтувала
актуальність та обсяг досліджень, провела підбір хворих, клінічне
обстеження дітей контрольної групи (КГ) та доповнила комплекс
лабораторного дослідження дітей, хворих на НП. Самостійно забезпечила
організацію та проведення досліджень: імунологічного, дослідження
мікроелементного гомеостазу та лікування дітей, хворих на НП.
Статистично опрацювала і проаналізувала результати досліджень,
інтерпретувала їх, розробила схему терапії виявлених порушень, написала
всі розділи дисертації, сформулювала основні положення та висновки, які
виносяться на захист, оформила дисертаційний матеріал.

Основні результати, наведені у дисертації, отримані автором особисто. У
працях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належать: збір і
систематизація матеріалів, проведення досліджень, статистичне оброблення
й аналіз результатів, підготовка публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної
роботи були оприлюднені на таких наукових конференціях і конгресах: ІII
Всеукраїнській науково-практичній конференції викладачів, студентів та
молодих вчених «Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини»
(Суми, 2004, 2005, 2006, 2007); 78-й Підсумковій науковій конференції
студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Хист” (Чернівці,
2004); VIII Міжнародній науково-практичній конференції „Наука і
освіта’2005” (Дніпропетровськ, 2005); ІХ, Х, XI міжнародних медичних
конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); 66-й
Науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю
„Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2005); конгресі „Медицина
третього тисячоліття” (Харків, 2006); Міжнародна науково-практична
конференція (Ужгород, 2006); IV Конгрес педіатрів України (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 роботу, у
тому числі 5 статей у фахових журналах, визнаних ВАКом України (із них 2
— самостійні).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу,
огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 5 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Зміст
дисертації викладений на 200 сторінках машинописного тексту, з яких
обсяг основного тексту становит 186 сторінок, ілюстрований 50 таблицями
та 9 малюнками, 2 витягами з історії хвороби дитини. Бібліографічний
перелік 210 джерел: 162 найменування українською та російською мовами,
іноземними – 48.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах
комплексного обстеження 131 дитини з діагнозом НП віком від 6 до 18
років, що проходили курс стаціонарного лікування у міській та обласній
дитячих клінічних лікарнях м. Сум. Контрольну групу склали 52 дитини
аналогічного віку.

З метою вивчення клінічної ефективності лікарського препарату
„Цинктерал” у 36 дітей, хворих на НП проведено дослідження ефективності
даного лікарського засобу, який застосовували поряд із традиційною
терапією. Групу порівняння склали 35 дітей з аналогічним клінічним
перебігом захворювання.

Діагностика пневмонії проводилася на підставі інструкції про
діагностику, клінічну класифікацію та лікування НП, затвердженої наказом
МОЗ України за № 18 від 13.01.2005 р.

Дослідження особливостей стану мікроелементного складу сироватки
крові у дітей, хворих на НП, на основі вивчення концентрації цинку,
заліза, хрому та міді проводили методом атомно-абсорбційної
спектрофотометрії.

Вивчення стану основних показників імунологічного статусу дітей,
хворих на НП, здійснювали за допомогою оцінки динаміки імуноглобулінів
G, А, M, вмісту Т- і В-лімфоцитів та їх популяцій, вмісту ІЛ-8 і ІЛ-4, а
також рівня ЦІК у сироватці крові, показників фагоцитозу.

Дослідження імунологічних показників проводилося двічі: в гострий
період і в період стабільного покращання стану дитини.

Визначення кількості Т- і В-лімфоцитів та їх субпопуляцій визначали за
допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням
моноклональних антитіл СD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+ (ТОВ
“Укрмедсервіс”, Донецьк — 2005р.) згідно з методикою виробника. Облік
результатів дослідження проводили за допомогою світлового мікроскопа з
імерційною системою. Вміст імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові
визначали загальноприйнятим методом радіальної імунодифузії в агарі за
G. Mancini et al. (1965). Визначення ЦІК за допомогою методу
преципітації 3,5% розчином поліетиленгліколю.

Концентрацію інтерлейкінів у сироватці крові визначали твердофазним
методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем для ІФА
(ТОВ “Укрмедсервіс”, Донецьк — 2005р.).

Статистичне оброблення отриманих результатів проводилося за
допомогою стандартної статистичної комп’ютерної системи „Microsoft
Excel”, адаптованої до медико-біологічних досліджень з використанням
критерію Стьюдента (t). Проведений кореляційний аналіз вивчених
параметрів опірності організму з наведенням значущих відмінностей
коефіцієнта кореляції (r).

Результати дослідження та їх обговорення. Як показали наші
дослідження, НП найчастіше спостерігалася у дітей молодшого шкільного
віку (р<0,05), в той же час значної різниці в розподілі пневмоній залежно від статі в обстежених дітей нами виявлено не було. Захворюваність дітей на НП істотно збільшувалася в зимовий період. Серед госпіталізованих до лікарні дітей діагноз НП на амбулаторному етапі був установлений тільки у 62% дітей. Найбільша кількість розходжень діагнозу спостерігалася у дітей, госпіталізованих до стаціонару у перші 3 доби та на 3-4-му тижні від початку захворювання. Переважна більшість дітей з НП (116-88,5%) була госпіталізована в терміни від 2 діб до 2 тижнів від початку захворювання. В початковому періоді захворювання (1–3-й день) прийнято 24 (18,3%) дітей, на 4–6-й день – 32 (24,4%). Найчастіше діти потрапляли до лукарні в терміни від 7 до 14 діб - 65 (49,6%) діб. Нами виявлена певна залежність позитивного результату висіву мікрофлори з харкотиння у дітей з НП від строків госпіталізації: у перші дні захворювання відмічалося достовірне збільшення частоти висіву пневмокока, гемофільної палички, мікоплазми (р<0,05). Серед багатьох симптомів, що були виявлені у хворих на НП дітей, найхарактерніші такі: лихоманка впродовж 3 діб і більше, задишка, периферійний цианоз, втягування поступливих місць грудної клітк, кашель, локальні фізикальні зміни в легенях. Патологічний процес у легенях частіше виявлявся з правого боку. За характером запального процесу переважали вогнищеві та вогнищево – зливні ураження легень. Аналіз проведених досліджень з вивчення вмісту мікроелементів Zn, Cu, Fe, Cr у дітей з НП показав, що обмін вищезазначених МЕ у дітей порушений (табл. 1). Так, у 87,5% дітей з НП відмічалися дефіцит цинку в сироватці крові, збільшення рівня міді - у 82,5%. Залізодефіцитний стан був виявлений у 76,5% дітей, хворих на НП, і 70,8% хворих дітей мали знижений рівень хрому. Таблиця 1 Динаміка рівня мікроелементів у сироватці крові у дітей з пневмонією на фоні різних методів лікування Показник, мкмоль/л Основна група Група порівняння до лікування після лікування до лікування після лікування Zn 8,97±0,11 14,93±0,21??? ••• 8,99±0,12 7,97±0,08 +++ Cu 28,67±0,37 24,68±0,44??? ••• 28,61±0,39 27,24±0,37+ Fe 18,37±0,18 20,17±0,30??? ••• 18,39±0,29 18,85±0,29 Cr 8,18±0,12 8,89±0,081 ?••• 8,21±0,15 8,62±0,09+ Примітки: 1) достовірність відмінностей стосовно показників дітей основної групи та групи порівняння (2:4) - ? - р<0,05, ?? - р<0,01,??? - р<0,001; 2) достовірність відмінностей стосовно показників гострого періоду та реконвалесценції в основній групі дітей (1:2) - • - р<0,05, •• - р<0,01, ••• - р<0,001; 3) достовірність відмінностей стосовно показників гострого періоду та реконвалесценції в групі порівняння (3:4) - + - р<0,05, ++ - р<0,01, +++ - р<0,001. У гострий період НП рівень цинку у хворих дітей знижувався практично удвічі (на 42,9%) порівняно з аналогічним показником здорових дітей. У дітей з НП виявлений цинк-дефіцитний стан, який залежить від ступеня тяжкості перебігу в гострий період захворювання (p<0,001), так у дітей з середньоважким перебігом він знижувався на 12 % і на 11 % при тяжкому перебігу. На фоні традиційного лікування відмічалося подальше зниження концентрації цинку в сироватці крові. Концентрація міді у сироватці крові в гострому періоді у дітей з НП достовірно збільшувалася (p<0,001). Дослідження рівня заліза в сироватці крові у дітей, хворих на НП, виявило наявність залізодефіцитного стану. Вміст заліза у сироватці крові в гострому періоді НП у дітей був достовірно знижений (p<0,001). На фоні нормалізації клінічних проявів захворювання дефіцит заліза в сироватці крові зберігався і залишався достовірно низьким (p<0,001). Результати дослідження з визначення рівня хрому в сироватці крові в гострий період НП показали достовірне його зниження порівняно з показником дітей КГ (p<0,001) - його рівень зменшувався на 17% порівняно з контролем. Отже, рівень цинку, міді, заліза та хрому залежить головним чином від тяжкості перебігу захворювання, що можна вважати одним із діагностичних критеріїв оцінки тяжкості стану і характеру перебігу захворювання. Аналіз отриманих результатів дослідження імунологічного статусу показав, що у хворих на пневмонію в гострий період на фоні збільшеної загальної кількості лейкоцитів (p<0,001) відмічалися: достовірне зменшення абсолютної кількості лімфоцитів периферійної крові (р<0,001), зменшення відносної кількості Т–лімфоцитів, значне (р<0,001) зменшення концентрації Т–хелперів, достовірне зниження цитотоксичних лімфоцитів та натуральних кілерів (р<0,001) і підвищений вміст СD 22+-лімфоцитів (р<0,001). Гуморальна ланка імунітету реагувала достовірним збільшенням рівня імуноглобулінів М, G та А (р<0,001). Фагоцитарна ланка характеризувалася зниженням фагоцитарного числа (ФЧ) і фагоцитарного індексу (ФІ) (р<0,001). Показник ЦІК достовірно збільшувався. Спостерігалося виражене пригнічення продукції клітин, відповідальних за реалізацію клітинної імунної відповіді: - CD-3+-, CD-4+-, CD-8+-, CD-16+ - лімфоцитів. Виявлений достовірний середній кореляційний зв’язок між тяжкістю перебігу і вираженістю порушень імунологічного статусу в дітей з НП (r = 0,64 p<0,01). Вираженість порушень імунного статусу в гострий період захворювання залежала від тяжкості перебігу пневмонії і не залежала від віку. В період стабільного покращання стану у дітей усіх вікових груп, незалежно від характеру перебігу захворювання, спостерігалася достовірна (р<0,001) модуляція показників Т- і В- клітинного імунітету, проте повної нормалізації не відбувалося. Показники фагоцитарної активності нейтрофілів зменшувалися в обох вікових групах. У періоді реконвалесценції показники фагоцитозу в обох вікових групах мали тенденцію до нормалізації (р<0,001). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) достовірно збільшувався в гострий період захворювання у всіх вікових групах незалежно від ступеня тяжкості перебігу (р<0,001). Після лікування спостерігалося достовірне зниження рівня ЦІК. Проведений аналіз імунологічних показників у дітей з НП виявив основні тенденції порушень імунологічного статусу. Загалом, виявлені порушення імунологічного статусу у дітей у гострому періоді перебігу НП характеризувались активацією гуморальної ланки імунітету, значним пригніченням клітинної ланки та фагоцитозу і мали певну залежність від гостроти запального процесу, тяжкості перебігу захворювання. У мірі затихання запального процесу і зменшення клінічних проявів пневмонії практично всі досліджені нами імунологічні показники мали тенденцію до нормалізації, однак повної нормалізації показників імунного статусу не відбувалося. Аналіз отриманих даних з визначення цитокінів показав, що у дітей з НП в гострий період хвороби відмічався високий рівень обох інтерлейкінів у сироватці крові (p<0,001). Рівень продукції цитокінів залежав від характеру перебігу захворювання. Більш виражена продукція цитокінів відмічалась у дітей з тяжким перебігом, концентрація яких була достовірно вищою порівняно з їх рівнем у сироватці крові у дітей з середньотяжким перебігом (p<0,001). Знайдений прямий корелятивний зв’язок між тяжкістю стану і рівнем ІЛ-8 (r=0,64, p<0,001), ІЛ-4 (r=0,43, p<0,05). У період реконвалесценції хвороби рівень ІЛ-8 знижувався в 2,1 раза, але залишався достовірно високим стосовно до показників здорових дітей (p<0,001). Рівень ІЛ-4 також знижувався, однак темпи його зниження були значно нижчими – всього на 17%, концентрація якого в період реконвалесценції становила 54,671±0,626 пг/мл. 0 ^ 0 ^ ` ? .8.x/^022P3&46v667&8O:\

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *