Соціально-педагогічна профілактика адиктивної поведінки студентів (на прикладі навчальних закладів і-іі рівня акредитації) (автореферат)

Київський національний університет імені Тараса Шевченка

ГРИГОРОВА ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.366-002-092+616.366-003.7

Морфофункціональна характеристика оболонок жовчного міхура при
хронічному калькульозному холециститі

03.00.11 — цитологія, клітинна біологія, гістологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Київ-2005 Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, лауреат Державної
премії України ГОМОЛЯКО Ірина Володимирівна, Інститут хірургії та
трансплантології АМН України, завідувач лабораторії патоморфології та
цитології

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук КВІТНИЦЬКА-РИЖОВА Тетяна Юріївна,

Інститут геронтології АМН України, завідувач лабораторії морфології та
цитології

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України

ГОРДІЄНКО Вадим Максимович, Національний університет фізичного виховання
і спорту України, професор кафедри спортивної медицини

Провідна установа – Харківський державний медичний університет, кафедра
гістології та ембріології, МОЗ України, м.Харків

Захист відбудеться “1 “ червня 2005 р. о 16.00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.001.38 при Київському
національному університеті імені Тараса Шевченка за адресою: 03022,
Київ, проспект академіка Глушкова, 2/12, біологічний факультет
Київського національного університету імені Тараса Шевченка, ауд. 215

Поштова адреса: 01033, Київ-33, вул. Володимирська, 64, біологічний
факультет, Спецрада Д 26.001.38

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського національного
університету імені Тараса Шевченка за адресою: 01033, м. Київ, вул.
Володимирська, 58.

Автореферат розісланий “26” квітня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат біологічних наук Цимбалюк О.В ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) відноситься
до числа найбільш розповсюджених захворювань людини, частота якого має
тенденцію до зростання. Хоча холецистектомія є поширеним хірургічним
втручанням, а видалені жовчні міхурі — одним із найбільш доступних
об’єктів морфологічного дослідження, уявлення про морфо- та патогенез
ХКХ залишаються досить обмеженими. На сьогоднішній день об’єктивні
критерії оцінки стану жовчного міхура відсутні, а в нечисельних
публікаціях (Левина С.И., 1968; Гилев В.Г. и соавт., 1987; Морозов В.П.,
2000) домінують описові характеристики хронічних змін загального
характеру. Запропоновані різними авторами класифікації хронічного
калькульозного холециститу враховують різні чинники і не відображують
всю різноманітність морфологічних змін (Симотин В.Г. и соавт., 1989;
Червяк П.И. и соавт., 1991). Відсутні дані про ранні етапи морфогенезу
ХКХ.

Існуючі експериментальні моделі холециститу базуються на використанні
штучних агресивних чинників (механічних, термічних) і тому не
відтворюють дійсні умови розвитку холециститу.

Недостатня вирішеність проблеми морфогенезу ХКХ і, відповідно,
патогенезу цього захворювання робить морфологічні дослідження доцільними
і перспективними, а створення нової експериментальної моделі дає змогу
простежити формування ранніх етапів розвитку запалення стінки жовчного
міхура. Використання комп’ютерних технологій та кількісний підхід до
оцінки стану структурних елементів стінки жовчного міхура доцільний,
високоінформативний і перспективний.

Електронномікроскопічні та світлооптичні дослідження епітелію жовчного
міхура, що першим стикається з агресивними факторами середовища,
дозволяють встановити певні структурно-функціональні закономірності його
реагування, що також дає додаткову інформацію про морфогенез ХКХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в межах галузевої наукової програми Інституту хірургії
та трансплантології АМН України за темами: “Вивчити особливості
системних реакцій слизових оболонок травного тракту при хронічному
калькульозному холециститі, розробити на їх основі критерії
прогнозування можливих післяопераційних ускладнень”, номер державної
реєстрації 0196U010221 та “Вивчити кількісні аспекти розвитку
дистрофічних процесів при хронічних запаленнях різної локалізації;
розробити методи діагностики і вивчити можливості їх використання в
комп’ютерних і телекомунікаційних системах”, номер державної реєстрації
0102U000914, в яких дисертант виконувала окремі морфологічні фрагменти.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи – встановити закономірності
морфологічних змін будови стінки жовчного міхура людини при хронічному
калькульозному холециститі та тварин при рефлюкс-холециститі і на основі
клініко-експериментальних співставлень сформулювати уявлення про
морфогенез хронічного холециститу.

Для досягнення мети визначені такі задачі:

1. Вивчити особливості реакцій слизової, м’язової та серозної оболонок
жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі.

2. Вивчити особливості реакції покривного епітелію жовчного міхура на
світлооптичному та ультраструктурному рівнях при хронічному
калькульозному холециститі.

3. Дослідити взаємозв’язки між кількісними характеристиками структурних
елементів стінки жовчного міхура.

4. Вивчити особливості реакцій слизової оболонки жовчного міхура собак і
кролів при експериментальному холециститі.

5. Співставити результати клінічних та експериментальних досліджень та
сформулювати уявлення про морфогенез хронічного калькульозного
холециститу.

Об’єкт дослідження – стінка жовчного міхура людей, собак та кролів.

Предмет дослідження — особливості будови стінки жовчного міхура, її
структурних елементів при хронічному калькульозному холециститі у людини
та при експериментальному рефлюкс-холециститі у собак та кролів.

Методи дослідження – загальногістологічні, електронномікроскопічні;
морфометричні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені об’єктивні
критерії оцінки стану жовчного міхура при ХКХ та визначені числові межі
нормальної, гіперплазованої та атрофічної слизової оболонки жовчного
міхура (СОЖМ); встановлені об’єктивні кількісні характеристики м’язової
оболонки; встановлена відсутність кореляційного зв’язку між кількісними
характеристиками слизової, м’язової та серозної оболонок жовчного
міхура; встановлені кількісні характеристики покривного епітелію та їх
залежність від стану слизової оболонки в цілому; виділені первинні та
вторинні морфологічні реакції СОЖМ.

Вперше створена нова модель рефлюкс-холециститу і на ранній стадії
вивчена динаміка змін СОЖМ тварин (собак і кролів); вивчені зміни будови
жовчного міхура на основі оцінки ранніх етапів морфогенезу холециститу;
вперше показано, що при експериментальному холециститі у собак і кролів
первинні зміни СОЖМ проявляються формуванням 4-х типів реакції:
нормопластичної, гіперпластичної, атрофічної та альтеративно-фіброзної.
Вперше встановлена подібність у частоті і особливостях морфологічних
проявів 4-х типів реакції СОЖМ у людини і тварин, що є
загальнобіологічною закономірністю; в експерименті простежено формування
антирефлюксних клапанів слизової оболонки в області співустя між жовчним
міхуром та тонкою кишкою. Встановлено зв’язок між морфологічними змінами
СОЖМ і рефлюксом та визначено патогенетичне значення рефлюксу, як одного
з важливих факторів морфогенезу хронічного холециститу.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені кількісні
характеристики структур слизової та м’язової оболонок, а також
покривного епітелію жовчного міхура. Визначення цих показників виявилось
діагностично перспективним для оцінки реактивних змін та вікової
трансформації елементів стінки жовчного міхура. Одержана оригінальна
модель рефлюкс-холециститу наближена до природніх умов розвитку цієї
патології у хворих, що дає змогу вивчати ранні етапи ХКХ; подібність
змін СОЖМ у експериментальних тварин та у людини є теоретичним
обгрунтуванням важливої ролі рефлюксу, як одного з факторів патогенезу
хронічного холециститу і дає підстави для розробки профілактичних і
терапевтичних заходів. Використання кількісних параметрів дозволяє
проводити співставлення між результатами морфологічних та функціональних
методів дослідження, а також розглядати жовчний міхур як модельний
об’єкт.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені гістологічні,
електронномікроскопічні та морфометричні дослідження, систематизовані та
узагальнені отримані результати, проведена їх статистична обробка,
підготовлені до публікації наукові праці. Хірургічне забезпечення
експерименту на собаках здійснено д.мед.н., професором Татаршаовим
М.Т.-Б., на кролях — к.мед.н. Хомяком І.В.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
проведених досліджень були викладені та обговорені на республіканській
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії
органів черевної порожнини та урогенітального тракту” в м.Києві (1996)
та конференції “Новые технологии в хирургии” (1997), присвяченій
75-річчю кафедри хірургії КМАПО, засіданні Вченої ради ІКЕХ в м. Києві
(1997) та (2001); VI конгресі патологів України в м. Вінниця (1998),
конференції “Актуальні проблеми панкреато-біліарної та судинної
хірургії”, присвяченій 80-річчю О.О. Шалімова в м.Києві (1998),
конференції “Сучасні методи дослідження в морфології” в м. Полтава
(2003), III конференції з міжнародною участю “Інформаційні технології в
охороні здоров’я та практичній медицині” в м. Києві (2003 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт (4 з них у
фахових журналах, рекомендованих ВАК України), 2 без співавторів.

Обсяг дисертації та її структура. Дисертація викладена на 172 сторінках
машинопису, включає 15 таблиць, 54 мікрофотографії, 5 схем. Робота
складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних
джерел, що містить 261 найменування (з них 145 вітчизняних та 116
іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження будови жовчного міхура
проводили на післяопераційному (n=452) та секційному (n=20) матеріалі.
Стінка органа була отримана після планової холецистектомії у 104
чоловіків (середній вік 49,1±1,3 років) та 348 жінок (середній вік
47,7±2,1 років). Групу контроля з 20 осіб, серед яких 8 чоловіків та 12
жінок (середній вік 58,5±4,2 років), склала вибірка жовчних міхурів,
отриманих під час аутопсій померлих, які не мали патології з боку
біліарної системи, а причинами смерті були розлади серцево-судинної
системи.

Моделювання рефлюкс-холециститу у собак (n=16) і кролів (n=30) виконано
завдяки створенню холецистоєюноанастомозу з використанням компресійних
пристроїв. Метою проведення експерименту було дослідження ранніх стадій
морфологічних змін СОЖМ. Тварин виводили з експерименту передозуванням
10% розчину гексенала в строки 2, 7, 15, 30 та 60 діб. Контрольна група
була представлена інтактними жовчними міхурами собак і кролів,
отриманими під час гострого експерименту.

Обробку клінічного та експериментального матеріалу проводили за
загальноприйнятою гістологічною методикою. Матеріал фіксували в 10%
розчині нейтрального формаліну і виготовляли парафінові зрізи товщиною 7
мкм, забарвлювали гематоксиліном та еозином, азуром II-еозином, за
Ван-Гізон. Наявність нейтральних муцинів визначали за допомогою
ШИК-реакції.

Для елекронномікроскопічного дослідження біоптати стінки жовчного міхура
фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду з додатковою фіксацією в 1,0%
розчині тетроксиду осмію (OsО4) на фосфатному буфері (рН 7,2). Після
цього тканину зневоднювали та заливали в епон-аралдит. На
ультрамікротомі (LKB, Швеція) отримували напівтонкі зрізи, які
забарвлювали азуром II. Ультратонкі зрізи товщиною 20 нм контрастували
ураніл ацетатом та цитратом свинцю за загальновідомою методикою. Зрізи
переглядали та фотографували на електронному мікроскопі JEM-100 S.

Морфометрію виконували за допомогою стандартної масштабної окулярної
сітки, яка містить 256 квадратів (289 вузлів) методом випадкового вибору
у 5 полях зору. Виміри площі слизової та м’язової оболонок, площі
поперечного перерізу судин підсерозного сплетіння робили на ділянці
стінки жовчного міхура, обмеженій рамками масштабної сітки. Площу і
оптичну щільність покривного епітелію міряли на відрізку базальної
мембрани довжиною 100 мкм на комп’ютерному аналізаторі зображення
виробництва МП “АРВЕЛ” з використанням програмного забезпечення
науково-виробничої компанії “ЄВА”.

Чутливість, специфічність та індекс діагностичної ефективності кожного з
морфометричних показників визначали за методом Е.В. Гублера (1978).
Статистична обробка матеріалу була проведена з використанням
комп’ютерної програми “Statistica for Windows”, версія 5.0
фірми-розробника StatSoft Inc., 1984-1995, USA.

Основні результати дослідження. Вивчення групи контролю показало, що
тільки у 15% була виявлена описана в гістологічній літературі типова
рівномірна структура стінки жовчного міхура. У 85% випадків відзначався,
по-перше, помірний поліморфізм будови слизової оболонки та покривного
епітелію, по-друге, зі збільшенням віку людей спостерігалось посилення
вираженості антральної метаплазії та атрофічних процесів. Судинне русло
жовчних міхурів померлих, особливо людей старшого віку, мало ознаки
перебудови. Отже, групу контролю можна вважати такою лише умовно,
оскільки були виявлені зміни, притаманні людям з хронічним холециститом,
але виражені в незначній мірі.

Дослідження елементів будови стінки жовчного міхура при ХКХ встановило
їх значний поліморфізм. При нормопластичному типі реакції розміри
cкладок слизової оболонки суттєво не відрізнялись від норми. При
гіперпластичному типі СОЖМ складки були значно збільшені за кількістю та
розгалужені. Крім того, в цих випадках спостерігалась найбільша
неоднорідність структури: простий папілярний та псевдоаденоматозний тип
гіперплазії та їх сполучення з вторинною атрофією, осередковою
“поліпоподібною” реакцією, антральною та тонкокишковою метаплазією. При
атрофії відмічалось зменшення розмірів та рідке розташування складок
слизової оболонки. Склерозуючі зміни представлені тотальним або
субтотальним фіброзуванням стінки та сплощенням рельєфу СОЖМ.

Запальна лімфоїдна інфільтрація меншого і більшого (у вигляді поодиноких
лімфонодулів) ступеня вираженості була притаманна нормо- і
гіперпластичній реакції СОЖМ, а при атрофії та склерозі зустрічалась
рідко.

Однак, однотипна будова СОЖМ відмічена лише в третині випадків, а в
переважній більшості спостережень мало місце сполучення різних типів
реакції і такий поліморфізм важко було однозначно інтерпретувати. Отже,
для того, щоб віднести морфологічні зміни слизової оболонки до якогось
певного типу, необхідно було визначити найбільш точні і об’єктивні
критерії їх оцінки. Це стало можливим при використанні кількісного
підходу, на базі якого були отримані інтегральні характеристики
чутливості, специфічності та діагностичної ефективності кожного з
досліджених параметрів.

Було встановлено, що для оцінки стану жовчного міхура в цілому
оптимальним є визначення не товщини, а площі слизової оболонки. Саме
показник площі СОЖМ виявився найбільш чутливим, специфічним та
діагностично ефективним. Наприклад, при визначенні гіперплазії ці
характеристики були відповідно 78%, 81% та 80%, а атрофії – 79%, 97% та
88%. Показник площі м’язової оболонки мав нижчі значення чутливості
(73%), специфічності (50%) та індекса діагностичної ефективності
(61,5%), і тому його можна враховувати лише при визначенні атрофічних
змін.

Крім того, необхідно було знайти оптимальну кількість полів зору,
достатніх для встановлення переважного типу реакції СОЖМ з заданим
рівнем допустимої похибки (?<0,05) (табл. 1). Таблиця 1 Допустима похибка значень показника при різній кількості полів зору Показник Допустима похибка 1 поле зору 2 поля зору 3 поля зору 4 поля зору 5 полів зору Площа слизової оболонки при гіперплазії 0,22 0,0484 0,0107 0,0023 0,00052 Площа слизової оболонки при атрофії 0,21 0,0441 0,0093 0,0020 0,00041 Площа м’язової оболонки при атрофії 0,27 0,0729 0,0197 0,0053 0,00144 Отже, при однотипній будові стінки жовчного міхура площу показників достатньо виміряти у 3 полях зору, а у випадках її значної поліморфності - у 5 полях зору. Такий підхід дав змогу з вірогідністю 95% встановити суттєву різницю між групами спостережень і виділити переважний тип реакції СОЖМ не лише за описовими, але й кількісними критеріями. Таким чином, в результаті проведених розрахунків та аналіза наукових робіт (Симотин В.Г. и соавт., 1989) були виділені 4 основні типи реакції СОЖМ - нормопластичний, гіперпластичний, атрофічний та склерозуючий, які спостерігались з частотою відповідно 40%, 33%, 16% та 11%. За допомогою даних морфометрії встановлено, що значення площі слизової оболонки нижче 20х103 мкм2 відповідають атрофії, значення вище 55х103 мкм2 – гіперплазії, а проміжний інтервал значень – нормі. В таблиці 2 наведені середні значення площі слизової та м’язової оболонок, а також площі та оптичної щільності покривного епітелію при різних типах реакції СОЖМ. Таблиця 2 Кількісні характеристики елементів стінки жовчного міхура при різних типах реакції слизової оболонки Середнє значення показника, M±m Показник Нормо- пластичний тип Гіпер-пластичний тип Атрофічний тип Склерозуючий тип Площа слизової оболонки, (х103) мкм2 40,9±1,5 75,8±2,6* 19,1±0,7* 7,1±1,6* Площа м’язової оболонки, (х103) мкм2 44,9±2,6 41,4±2,1** 33,3±2,0* 31,4±2,5* Площа епітелію, (х103) мкм2 2,3±0,1 3,0±0,2* 1,5±0,1* 1,1±0,1* Оптична щільність епітелію, ум.од. 75,9±3,7 76,1±1,8** 76,0±2,0** 68,6±3,4** Примітки: * - достовірність різниці між групою у порівнянні з нормопластичною реакцією (p<0,05); ** - достовірність різниці між групою у порівнянні з нормопластичною реакцією (р>0,05).

Аналіз кількісних характеристик показав, що найбільший коефіцієнт
варіації (CV) був у показника площі слизової оболонки (81%). Для
показників площі м’язів і площі покривного епітелію він склав відповідно
62% і 44%. Найменш варіабельним був показник оптичної щільності епітелію
(CV=17,8%).

Такий підхід дозволив провести порівняльний аналіз та вивчити зв’язки
між станами різних елементів стінки жовчного міхура. Першим вивчався
покривний епітелій, який в нормі виконує функцію реабсорбції, а також в
незначній кількості продукує слиз. Зміни морфофункціонального стану
епітелію передують каменеутворенню і тому їх вивчення дуже важливе.

Було встановлено, що при нормопластичній реакції слизової оболонки
епітелій представлений однорядним шаром призматичних клітин, висота яких
в середньому складала 25,3±4,1 мкм. При гіперплазії слизової оболонки
епітеліоцити були збільшеними, а їх висота становила 35,0±5,2 мкм. При
атрофії в цілому відмічено зменшення висоти епітелію до 17,5±6,1 мкм, а
також значний поліморфізм, обумовлений чергуванням ділянок редукованих
та збережених за структурою клітин. При склерозуючій реакції слизової
оболонки форма епітеліоцитів змінювалась від призматичної до кубічної і,
відповідно, їх висота зменшувалась до 10,1±2,8 мкм.

Існує пряма кореляційна залежність між кількісними показниками площі
слизової оболонки і епітелія при нормопластичній, гіперпластичній та
склерозуючій реакції СОЖМ (відповідно r=0,59; r=0,5; r=0,68) і слабкий
зв’язок — при атрофії (r=0,22) (p<0,05). Останній факт можна пояснити найбільшою нерівномірністю будови і слизової оболонки, і покривного епітелію, що було характерно для атрофічного типу реакції. Це дає підстави розглядати кількісні характеристики покривного епітелію як маркер стану слизової оболонки в цілому. Наведене твердження підкріплюється і даними електронної мікроскопії, які продемонстрували відповідність між ультраструктурними та функціональними характеристиками. Так, при нормо- і гіперпластичній реакції слизової оболонки в апікальній частині покривних клітин спостерігалось значне скупчення секреторних везикул різного розміру. Як правило, в цих випадках відмічались розвинуті мікроворсини плазмолеми, гіпертрофія комплексу Гольджі, добре збережений нуклеарний апарат, повноцінні мітохондрії. При атрофії та склерозуючій реакції слизової оболонки в епітеліоцитах, навпаки, спостерігалась зменшена кількість секреторних везикул, атипія або деструкція комплексу Гольджі, редукованість або відсутність мікроворсин плазмолеми. Крім того, зустрічалось збільшення розмірів ядра, звивистість ядерної мембрани, гіпертрофія ядерця, що свідчило про порушення синтезу нуклеїнових кислот та білка. Був відмічений поліморфізм мітохондрій, представлений вакуолізацією, просвітленням або ущільненням матрикса, зміною їх форми, зовнішньої мембрани, крист, що відповідало зменшенню утворення АТФ. Також непрямим доказом зниження синтетичної функції клітини була гіпертрофія гранулярного ендоплазматичного ретикулуму. Кількість і розміри секреторних везикул епітеліоцитів корелюють з рівнем його функціональної активності (слизопродукуванням), яка впливає на прозорість цитоплазми і находить своє відображення у показнику оптичної щільності клітин. При нормо- та гіперпластичній реакції слизової оболонки продукція слизу була підвищена і оптична щільність епітелію дорівнювала відповідно 75,9±3,7 та 76,1±1,8 ум.од. При атрофії та склерозуючій реакції СОЖМ спостерігалось зниження секреторної активності епітелію, переважання клітин з менш прозорою цитоплазмою і, відповідно, зменшення їх оптичної щільності до 68,6±3,4 ум.од. (p>0,05). Отримані
дані свідчать, що якісні (в тому числі ультраструктурні) і кількісні
характеристики покривного епітелію досить точно відображають загальний
стан СОЖМ і тому їх можна розглядати як критерій атрофічних,
нормопластичних та гіперпластичних змін слизової оболонки в цілому.

2

R

?

a

d   j

A

0

2

1/4

3/4

j

l

O

aaa;YkdY

?азії СОЖМ спостерігалось декілька типів гіпертрофії м’язової оболонки,
а загалом — значна нерівномірність її товщини. При атрофії м’язова
оболонка була потоншеною, відмічалась тенденція до зменшення долі
м’язових волокон і збільшення сполучнотканинних елементів, що було
найбільш виражено при склерозі. Низький коефіцієнт кореляції (r=0,15)
між показниками площі слизової та м’язової оболонок свідчив, що значний
поліморфізм будови м’язової оболонки не залежав від стану СОЖМ. Загалом,
зміни м’язової оболонки при ХКХ можна охарактеризувати як дистрофічні, і
припустити, що вони лежать в основі розвитку функціональних розладів
(дискінезій) жовчного міхура.

Як правило, розвиток дистрофії відбувається на тлі порушення кровообігу
в органі, що має місце і в стінці жовчного міхура. Дослідження
кровоносного русла жовчних міхурів при ХКХ це підтвердило, оскільки в
усіх спостереженнях були виявлені ознаки ішемії різного ступеня
вираженості.

При нормопластичному стані слизової оболонки спостерігалась задовільна
васкуляризація стінки жовчного міхура, хоча відмічалась тенденція до
звуження просвіту капілярів і збільшення їх звивистості. При гіперплазії
СОЖМ в незначній частині випадків було посилення васкулярізації за
рахунок збільшення кількості функціонуючих капілярів. Але в переважній
більшості спостережень мало місце погіршення кровозабезпечення органа,
яке проявлялось у зміні співвідношення діаметрів артеріол і венул,
порушенні паралелізму судин.

При атрофії слизової оболонки спостерігалось звуження просвіту капілярів
зі стазами, розширення венозної ланки судинного русла, явища набрякання,
що свідчило про високу вірогідність розвитку гіпоксії тканин стінки
жовчного міхура. На ультраструктурному рівні в капілярах підслизового
судинного сплетіння відмічалось потоншення ендотеліоцитів, відкладання
значної кількості білків плазми на внутрішній поверхні базальної
мембрани, посилення тенденції до розростання сполучної тканини навколо
судин.

При склерозі відмічались більш значні зміни судин, а саме зменшення
розміру та кількості функціонуючих капілярів, поява безсудинних ділянок,
а також виражена дилятація вен, мікротромби, периваскулярний набряк. На
електронограмах капілярів спостерігалась гідратація цитоплазми та ядер
ендотеліоцитів та перицитів, поява великої кількості піноцитозних
везикул, значна деструкція мітохондрій, перикапілярний набряк,
виникнення вогнищ перивазального запалення. Ці явища свідчили про
дефіцит нормального кровопостачання стінки жовчного міхура.

Крім того, було встановлено, що атрофія та склероз пов’язані з давністю
захворювання і прогресували з віком хворих. Так, у людей молодого віку
та при невеликому терміні захворювання (до 3 років) переважали нормо- та
гіперпластичні реакції СОЖМ, а зі збільшенням віку та тривалості хвороби
наростали атрофічні зміни. Візуально вони проявлялись зменшенням
кількості та розмірів складок слизової оболонки, дистрофією м’язової
оболонки. В кількісному відношенні при вторинних атрофічних змінах в
порівнянні з гіперплазією площа слизової оболонки зменшена в 3,9 рази
(p<0,05), площа м’язів - в 1,2 рази (p<0,05), площа покривного епітелію - в 2,2 рази (p<0,05), оптична щільність епітелію - в 1,2 рази (p<0,05). Отже, нормо- та гіперпластичну реакції СОЖМ, що мають місце у більш молодому віці хворих, можна вважати первинним, а атрофію – вторинним процесом. Однак, можливість дослідити морфологічні зміни стінки жовчного міхура при ХКХ виникає лише після хірургічного втручання, а, отже, ранні етапи морфогенезу цієї хвороби залишаються не вивченими. Для вирішення цього питання необхідно було провести експеримент, який би найбільш точно відтворював процес розвитку захворювання. З цією метою була запропонована нова оригінальна модель рефлюкс-холециститу. При створенні холецистоєюноанастомозу у собак і кролів були використані компресійні пристрої, за допомогою яких вдалось запобігти грубим деформаціям і значним порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура. Співустя між жовчним міхуром та тонкою кишкою характеризувалось м’якими еластичними краями, а кишковий вміст вільно циркулював в порожнині жовчного міхура. Було встановлено, що у піддослідних тварин під дією кишкового вмісту формувались 4 типи реакції СОЖМ. Нормопластична та гіперпластична реакції СОЖМ були найбільш поширеними і сполучались з запальною лімфоїдною інфільтрацією різного ступеня вираженості. Атрофічна та альтеративно-фіброзна (аналог склерозуючої) реакції СОЖМ відмічались з меншою частотою. Результати співставлення частоти їх виявлення у різних біологічних видів наведені в табл. 3. Таблиця 3 Частота різних типів реакції слизової оболонки жовчного міхура в операційному та експериментальному матеріалі (%) Групи Типи реакції слизової оболонки жовчного міхура дослідження Нормо-пластичний Гіпер- пластичний Атрофічний Альтеративно-фіброзний (склерозуючий) Хворі на ХКХ 40 33 16 11 Собаки 50 37,5 6,25 6,25 Кролі 33,3 33,3 30 3,4 Експериментальні дослідження встановили, що у тварин різних біологічних видів, як і у людини, існує подібність реакцій СОЖМ з формуванням 4-х типів морфологічних змін, які розвиваються при подразненні слизової оболонки кишковим вмістом. Отже, закид кишкового вмісту в порожнину жовчного міхура в експерименті можна розглядати як аналог міхурового рефлюксу у людини. Крім того, був відмічений ще один морфологічний феномен, що підтверджує рефлюксний генез змін СОЖМ, - своєрідна “поліпоподібна” гіперпластична реакція слизової оболонки в шийці жовчного міхура людей при ХКХ та в безпосередній близькості до співустя анастомозу у тварин. Детальний аналіз виявив наступне. У піддослідних тварин на 2 добу експерименту відмічалось збільшення розмірів складок слизової оболонки жовчного міхура, яке на 7 добу набувало вигляду папілярної гіперплазії. На 15 добу експерименту з’являлись ознаки аденоматозу і спостерігалось включення вертикально орієнтованих м’язових волокон у власну пластинку слизової оболонки. На 30-60 добу такі утворення мали в своєму складі значну долю м’язів і формували своєрідні циркулярні клапани або складки біля співустя анастомозу, що обмежували закид кишкового вмісту в порожнину жовчного міхура. У собак їх було 3-4, а у кролів - 1-2. На відміну від складок Гейстера, що описані у людини в жовчній протоці, ці “поліпоподібні” утворення є набутими і з’являються протягом незначного проміжку часу. У людини є 2 варіанти таких структур. Перший - це вищезгадані спіралеподібні складки Гейстера в міхуровій протоці, що мають вроджений характер і подібну будову, вважаються дистальним сфінктером і відіграють роль антирефлюксного захисту. Другий – це складки слизової оболонки в шийці жовчного міхура, представлені осередковою гіперпластичною “поліпоподібною” реакцією. Такі утворення складаються з папілярних та тубулярних структур і на незначному проміжку слизової оболонки домінують над іншими, менш вираженими гіперпластичними змінами. Крім того, відмічається включення м’язового компоненту в будову складки слизової оболонки. Отже, формування 2-3 клапанів у шийці жовчного міхура людей при хронічному холециститі можна розцінити як відповідь слизової оболонки на рефлюкс кишкового вмісту. Крім того, в 2-5% випадків гіперплазія сполучалась з шлунковою та кишковою метапластичною перебудовою слизової оболонки, що спричинена дією агресивних чинників (зокрема, кишкового вмісту), і це також може бути віднесено до морфологічних ознак рефлюксу. Виявлені типи реакції слизової оболонки, з одного боку, є закономірною відповіддю на подразнення кишковим вмістом, який потрапляє до жовчного міхура при рефлюксі, а, з другого боку, є об’єктивним показником ступеня опірності дії комплексу патогенних факторів і належать до загальних проявів пристосувально-захисної реакції. Експериментальні дані підтверджують, що під дією кишкового вмісту вже в перші 1-2 місяці формується первинна типова реакція слизової оболонки, причому альтерація, атрофія і фіброз є варіантами саме такої реакції на подразнення. Підсумовуючи результати проведених досліджень, можна зробити висновок, що на ранніх етапах морфогенезу ХКХ важливу роль відіграють рефлюксні процеси, які викликають реактивні зміни слизової оболонки. При цьому ступінь порушення кровообігу в стінці жовчного міхура сприяє хронічному перебігу захворювання, посилює атрофічні процеси слизової та дистрофічні зміни м’язової оболонок. ВИСНОВКИ В дисертаційній роботі встановлені морфологічні характеристики слизової, м’язової, серозної оболонок та покривного епітелію жовчного міхура в нормі та при патології; вивчено морфогенез ранніх стадій експериментального холециститу; встановлена подібність морфологічних змін слизової оболонки жовчного міхура у людини і тварин, що є проявом загальнобіологічної закономірності і свідчить про важливу роль рефлюксу та кишкового вмісту в морфогенезі хронічного холециститу. 1. Будова стінки жовчного міхура людини при хронічному калькульозному холециститі характеризується вираженим поліморфізмом. Виділено 4 типи реакції слизової оболонки: нормопластичний, гіперпластичний, атрофічний та склерозуючий з відповідною частотою 40 %, 33%, 16% і 11%. 2. Площа слизової оболонки жовчного міхура людини змінюється в інтервалі від 0,4х103 до 170х103 мкм2. Значення площі слизової оболонки нижче 20х103 мкм2 відповідають атрофії, вище 55х103 мкм2 - гіперплазії, проміжні значення – нормопластичному стану. 3. Площа покривного епітелію слизової оболонки змінюється в інтервалі від 0,6х103 до 6х103 мкм2, а оптична щільність - від 68,6 до 76,1 ум.од. Оптична щільність епітелію відображає рівень його слизопродукуючої функції. Існує пряма кореляційна залежність між кількісними характеристиками слизової оболонки та покривного епітелію. 4. Площа м’язової оболонки жовчного міхура людини змінюється в інтервалі від 2,7х103 до 123х103 мкм2. Кореляційний зв’язок між кількісними характеристиками слизової та м’язової оболонок відсутній; має місце тенденція до атрофії, пов’язана з віком пацієнтів і тривалістю захворювання (зменшення площі м’язів у 1,2 рази). 5. При експериментальному рефлюкс-холециститі в області співустя і в області шийки жовчного міхура людини формуються характерні клапанні структури, що носять пристосувально-захисний характер. 6. Чотири типи реакції слизової оболонки жовчного міхура у тварин (собак, кролів) при рефлюкс-холециститі спостерігаються з частотою, близькою до такої у людини, і є закономірною відповіддю на подразнення кишковим вмістом. 7. Подібність морфологічних змін в слизовій оболонці жовчного міхура людини при хронічному калькульозному холециститі та на ранніх стадіях експериментального рефлюкс-холециститу свідчить про важливу роль рефлюксних процесів в морфогенезі хронічного холециститу. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Гомоляко І.В., Григорова І.В. Морфологічна характеристика рефлюкс-холециститу // Вісник морфології. - 2000. - №2. - С. 219-220. Дисертантом проведені гістологічні та морфометричні дослідження, підготовлені матеріали до друку. 2. Гомоляко І.В., Ничитайло М.Ю., Григорова І.В., Титаренко С.М. Хронічний калькульозний холецистит та Helicobacter pylori (морфологічне дослідження) // Вісник морфології. - 2001. - №1. - С. 21-23. Дисертантом проведені гістологічні та цитологічні дослідження, опис матеріалу. 3. Гомоляко І.В., Григорова І.В., Швадчин І.О. Морфометричні характеристики слизової оболонки жовчних міхурів при хронічному калькульозному холециститі // Вісник морфології. - 2001. - №2. - С. 196-197. Дисертантом виконані гістологічні, морфометричні та статистичні дослідження. 4. Григорова І.В. Кількісна оцінка слизової оболонки жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - Вип. 1. - С. 61-62. 5. Рефлюкс-холецистит. Новая экспериментальная модель / Гомоляко И.В., Татаршаов М.Т.-Б., Григорова И.В.; Ин-т клинич. и эксперимент. хирургии АМН Украины. - Киев, 1996. - 9 с. - Рус. - Деп. в ГНТБ Украины 12.03.96, № 705- Ук96. Дисертантом виконані гістологічні дослідження, опис матеріалу. 6. Григорова И.В., Татаршаов М. Т.-Б., Гомоляко И.В. Ранние изменения в слизистой оболочке желчного пузыря при экспериментальном рефлюкс-холецистите // Матеріали республіканської науково-практичної конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”. - Київ, 1996. - С. 47-49. Дисертантом виконані гістологічні дослідження, підготовлені матеріали до друку. 7. Татаршаов М.Т.-Б., Гомоляко И.В., Григорова И.В. Особенности тканевой реакции при формировании билиодигестивного анастомоза в эксперименте // Клінічна хірургія. - 1996. - №9. - С. 30-33. Дисертантом виконані гістологічні дослідження, опис матеріалу. 8. Гнатюк Н.Г., Фурманенко Е.Д., Григорова И.В., Букреев В.М., Комаринец В.И. Рефлюкс-гастрит, обусловленный Helicobacter pylori, как причина неудовлетворительного результата холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 1997. - №1. - С. 16-17. Дисертантом виконані гістологічні та цитологічні дослідження, опис матеріалу. 9. Григорова И.В., Клочкова Н.Е., Скумс А.В., Швадчин И.А. Общность морфологических изменений слизистых оболочек желчного пузыря и желудка при желчнокаменной болезни // Сборник научных работ, посвященных 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗУ. Тезисы. - 1997. - С. 46. Дисертантом виконані гістологічні дослідження, опис матеріалу. 10. Гомоляко И.В., Григорова И.В., Хомяк И.В. Изменения слизистой оболочки при экспериментальном холецистите у кроликов // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, Випуск 9, книга 4, Київ. - 2000. - С. 897-900. Дисертантом виконані гістологічні дослідження, опис та підготовка матеріалу до друку. 11. Григорова І.В. Хронічний калькульозний холецистит: співвідношення слизової та м’язової оболонки жовчного міхура // Клінічна хірургія. - 2002. - №5-6. - С. 36. 12. Григорова І.В., Клочкова Н.Є. Співвідношення між слизовою оболонкою та її покривним епітелієм // Матеріали III конференції з міжнародною участю “Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині”. Тези доповідей. - Київ, 2003. - С. 59-60. Дисертантом виконані гістологічні, морфометричні та статистичні дослідження матеріалу. АНОТАЦІЯ Григорова І.В. Морфофункціональна характеристика оболонок жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю 03.00.11 - цитологія, клітинна біологія, гістологія. - Київський національний університет ім.Тараса Шевченка, Київ, 2005. Вcтановлені закономірності морфологічних змін будови стінки жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі у людини. Встановлена пряма залежність між кількісними характеристиками слизової оболонки та її покривного епітелію. Кореляційний зв’язок між площею слизової та м’язової оболонок відсутній. Вивчені ранні етапи розвитку рефлюкс-холециститу у собак і кролів. Виділені 4 первинні типи реакції слизової оболонки та виявлено формування гіперпластичних клапанних утворень, що носять пристосувально-захисний характер і подібні у людини та тварин. Ці явища оцінені як загальнобіологічна закономірність, що свідчить про важливу роль рефлюксу в морфогенезі хронічного калькульозного холециститу. Ключові слова: хронічний калькульозний холецистит, рефлюкс-холецистит, жовчний міхур, морфогенез, морфометрія. АННОТАЦИЯ Григорова И.В. Морфофункциональная характеристика оболочек желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 03.00.11 - цитология, клеточная биология, гистология. - Киевский национальный университет имени Тараса Шевченко, Киев, 2005. Диссертация посвящена изучению роли рефлюкса в морфогенезе хронического калькулезного холецистита на основе анализа структурных изменений слизистой, мышечной и серозной оболочек, покровного эпителия желчного пузыря у людей при этой патологии и при экспериментальном рефлюкс-холецистите, разработке морфометрических критериев их оценки. Исследована стенка желчных пузырей (n=452), полученных после плановой холецистэктомии. Контрольная группа (n=20) представлена секционным материалом желчных пузырей умерших, не имевших патологии со стороны билиарной системы. Модель рефлюкс-холецистита базировалась на создании компрессионного холецистоеюноанастомоза у собак (n=16) и кролей (n=30). Исследование стенки желчного пузыря животных выполнено на 2, 7, 15, 30 и 60 сутки эксперимента. Контрольная группа была представлена интактными желчными пузырями собак и кролей, полученными во время острого эксперимента. Морфометрию выполняли в 5 полях зрения на участке стенки желчного пузыря, ограниченном рамками стандартной масштабной окулярной сетки. Было установлено, что стенка желчного пузыря при ХКХ характеризовалась значительным полиморфизмом структур. Объективным критерием ее оценки служит показатель площади слизистой оболочки, имеющий наиболее высокие значения индекса диагностической эффективности (88%), чувствительности (79%) и специфичности (97%). Это дало возможность выделить 4 основных типа реакции СОЖМ: нормопластический, гиперпластический, атрофический и склерозирующий, которые встречались с частотой 40%, 33%, 16% и 11%. Площадь слизистой оболочки желчного пузыря изменялась в интервале от 0,4х103 до 170х103 мкм2. Значения ниже 20х103 мкм2 соответствовали атрофии, выше 55х103 мкм2 – гиперплазии, промежуточные значения – норме. Площадь эпителия, вычисленная на участке базальной мембраны длиной 100 мкм, изменялась в интервале от 0,6х103 до 6х103 мкм2, а его оптическая плотность - от 68,6 до 76,1 у.е. Оптическая плотность епителия зависит от размеров и количества секреторных везикул и отражает уровень его функциональной активности (слизеобразования). Установлена прямая корреляционная зависимость между количественными характеристиками слизистой оболочки и эпителия: при нормопластическом типе СОЖМ (r=0,59), при гиперплазии (r=0,5), при склерозирующей реакции СОЖМ (r=0,68) и слабая связь - при атрофии (r=0,22) (p<0,05). Таким образом, количественные показатели эпителия могут служить маркером состояния слизистой оболочки в целом. Площадь мышечной оболочки желчного пузыря изменялась в интервале от 2,7х103 до 123х103 мкм2. Этот показатель имел более низкий индекс диагностической эффективности (61,5%), чувствительности (73%) и специфичности (50%). Корреляция между количественными характеристиками слизистой и мышечной оболочек отсутствует. Независимо от типа реакции СОЖМ, в мышечной оболочке наблюдалась стойкая тенденция к дистрофическим изменениям (уменьшение площади в 1,2 раза (р<0,05)), обусловленная нарушениями кровообращения, давностью заболевания и возрастом людей. Кроме того, в этих условиях развивалась вторичная атрофия слизистой оболочки, при которой ее площадь уменьшалась в 3,9 раза (р<0,05). В кровеносном русле стенки желчного пузыря при ХКХ выявлены признаки ишемии разной степени выраженности (в том числе и на ультраструктурном уровне). Модель рефлюкс-холецистита дала возможность проследить ранние реакции СОЖМ на влияние кишечного содержимого в разных группах подопытных животных. Были выявлены те же 4 типа реакции слизистой оболочки, имеющие подобную частоту: нормопластический (у собак 50%, кролей - 33,3%), гиперпластический (соответственно 37,5% и 33,3%), атрофический (соответственно 6,25% и 30%) и альтеративно-фиброзный (соответственно 6,25% и 3,4%). Кроме того, у животных в области соустья анастомоза наблюдалось образование складок-клапанов, препятствующих попаданию кишечного содержимого в желчный пузырь и носящих приспособительно-защитный характер. Подобные структуры наблюдались и в шейке желчного пузыря людей при хроническом калькулезном холецистите. Выявление аналогичных типов реакции, а также дополнительных антирефлюксных структур (“полипоидной” трансформации слизистой) у животных и у человека позволяют оценивать это явление как общебиологическую закономерность, а также свидетельствуют о высокой вероятности развития первичной гиперпластической, нормопластической, атрофической и склерозирующей реакции слизистой оболочки в результате рефлюкса. В целом, рефлюкс можно считать одним из важных факторов морфогенеза хронического калькулезного холецистита. Ключевые слова: хронический калькулезный холецистит, рефлюкс-холецистит, желчный пузырь, морфогенез, морфометрия. SUMMARY Grygorova I.V. Morphofunctional characteristics of gallbladder layers in chronic calculouse cholecystitis. - Manuscript. Dissertation for scientific degree of candidate of biological sciences on speciality 03.00.11 – cytology, cellular biology, histology. – Kyiv Taras Shevchenko National University. Kуіv, 2005. The regularities in morphological changes of structure of human gallbladder wall in chronic calculouse cholecystitis were investigated. Direct relation between quantitative characteristics of mucous membrane and proper epithelium has been found out. There were no correlation between area of mucous and muscle membranes. Early stages of reflux-cholecystitis in dogs and rabbits has been studied. Four initial types of gallbladder mucous reaction and formation of hyperplastic valves (considered to be of an adaptive and protective character) has been distinguished. They are similar both in human and animals have been distinguished. These facts was appreciated as general biological regularity that testifies an important role of reflux in morphogenesis of chronic calculouse cholecystitis. Key words: chronic calculouse cholecystitis, reflux-cholecystitis, gallbladder, morphogenesis, morphometria. PAGE \* Arabic 1 PAGE \* Arabic 20

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *