Селективна невротомія та гетеротопічна міоневротизація в лікуванні контрактур кульшового та колінного суглобів у дітей з церебральним паралічем (автор

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

ГОРЕЛІК Валерія Володимирівна

УДК: 616.831-009.11-053.3-089

Селективна невротомія та гетеротопічна міоневротизація в лікуванні
контрактур кульшового та колінного суглобів у дітей з церебральним
паралічем

14.01.09 – дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Данилов Олександр
Андрійович

Київська медична академія
післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика

завідувач кафедри дитячої
хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Дольницький Олег
Володимирович

професор кафедри дитячої
хірургії

Національного медичного
університету

ім. О.О.Богомольця МОЗ
України

доктор медичних наук

Куценок Яків Борисович

головний науковий
співробітник

Інституту травматології та
ортопедії АМН України

Провідна установа: Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького, кафедра
дитячої хірургії

анестезіології, реаніматології з курсом неонатології

Захист відбудеться 15.12. 2005 року о 13-30 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01601 м. Київ, бульвар Т.
Шевченка 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П.Кримова.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці
Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця
(03057, м.Київ, вул.. Зоологічна,3)

Автореферат розісланий 12.11.2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на те, що питанню профілактики
дитячого церебрального паралічу (ДЦП) надається велике значення,
тенденції до зниження кількості хворих цією патологією немає. Відповідно
до державної статистики, в Україні проживає понад 30 000 дітей хворих
ДЦП (Мойсеєнко Р. О., Мартинюк В. Ю., 2003; Крись-Пугач А. П.,
Кінчая-Поліщук Т.А., 1999; Гойда Н. Г. і співавт., 1997).

Однією з причин рухової недостатності є контрактури суглобів нижніх
кінцівок, ліквідація таких контрактур – важлива умова соціально-трудової
реабілітації. (Козявкін В. І., 1994; Семенова К. А., 1997; Пчеляков А.
В., 2003). Основною причиною порочних установок у суглобах у хворих
церебральним паралічем є м’язовий дисбаланс (Бадалян Л. О., 1988;
Завалишин І.А., 1997; Меженіна Є. П., 1983; Dabney K.W. et al., 1997;
Unnithan V.B., 1998). У той же час не досліджені основні механізми
формування контрактур суглобів нижніх кінцівок у різні вікові періоди,
їхній вплив на розвиток суглобів, структурні й функціональні зміни в
м’язах. Не встановлені показання для певних методів корекції контрактур
залежно від їхнього ступеня й віку хворого (Курако Ю. Л. і співавт.,
1995; Ненько А. М., 2000; Семенова К. А., 1997; Шамарін Т. Г., Бєлова Г.
І., 1999; Abel M.F. et al., 2000).

Хірургічні методи корекції є основним елементом у комплексному лікуванні
контрактур нижніх кінцівок. Найширше розповсюджені способи лікування
контрактур за допомогою, тено- і міотомій, пересадження сухожиль
ретрагованих м’язів з метою перетворення їх із двосуглобних в
односуглобні, дозволяють подовжити кінематичний ланцюг і знизити
патологічний вплив ретрагованих м’язів (Ніколаєва Н. Г., 2003; Ненько А.
М., 2003; Мірзоєва І. І., 1987; Abel M.F., 1999; Nossaman B.C., 1999;
Spruit M., 1997). Однак зазначені методи не відновлюють реципрокну
іннервацію, еластичні й скорочувальні властивості ретрагованих м’язів,
не усувають повною мірою патологічний ефект ко-контракції. Цим
обумовлена велика кількість незадовільних результатів, пов’язаних
насамперед із рецидивами контрактур (Умханов Х. А., 1991; Краснов А. Ф.,
1983; Turker RJ, 2000Cornell MS. 2001.)

Останнім часом усе ширше застосовуються методи функціональної
нейрохірургії (Шабалов В. А.1998; Степаненко А. Ю., 1999; Msaddi A.K.,
1997; Tsymbaliuk V.I., 1991). Однак операції типу Штоффеля частіше
застосовуються як допоміжний метод, оскільки він малоефективний при
наявності фіксованих деформацій (Perricone G., 1980; Deltombe T., 2001).
Не мають значного поширення операції на симпатичних стовбурах (операція
Ройля) і селективні ризотомії через травматичність, а також через
технічні складності, пов’язані з інтраопераційною топічною
електродіагностикою (Gul S.M., 1999; Mooney J.F., 1999; Turi M., 2000).

Завдяки розвитку мікрохірургічної техніки й вивченню механізму
функціональних змін нервової системи дітей, хворих на ДЦП, стало
можливим застосування селективної невротомії з гетеротопічною
реінервацією м’язів для корекції контрактур нижніх кінцівок (Данилов А.
А., Копєйкін І. Г., 1995). У той же час такі операції технічно досить
складні, тривалі, вимагають інтраопераційної електродіагностики, а
наявність двох ліній невральних анастомозів, обумовлених застосуванням
аутонейротрансплантата, знижують кількість новостворених аксонів у
дистальному відрізку нерва і якість невротизації м’яза (Данилов А. А. і
співавт., 2001). Зазначених недоліків позбавлена пряма міоневротизація
(Пейсахович Г. І., 1972; Павлик В. І., Кебуладзе І. М., 1985; Лисайчук
Ю. С., 1998), але методики операцій із застосуванням зазначеного способу
для лікування контрактур нижніх кінцівок у дітей церебральним паралічем
не розроблені.

Таким чином, залишаються невивченими питання дотичних механізмів
формування контрактур кульшових і колінних суглобів, не визначені
оптимальні способи їхньої корекції і їхній вплив на реципрокну
іннервацію, морфофункціональні зміни в м’язах і рухову активність
хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Проведена робота є частиною науково-дослідної роботи на тему “Хірургічні
аспекти репаративної регенерації органів та тканин у дітей з хірургічною
патологією”, яка проводиться на кафедрі дитячої хірургії Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л.Шупика. Реєстраційний №
0102U000987.

Метою дослідження є поліпшення результатів оперативного лікування
контрактур кульшових і колінних суглобів за допомогою вдосконалення
існуючих і розробки нових методів хірургічної корекції.

Завдання дослідження.

Вивчити основні механізми й динаміку формування контрактур кульшових і
колінних суглобів.

Дослідити електроміографічні й морфологічні зміни в м’язах після
селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації.

Визначити вплив селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації
на реципрокну іннервацію й функцію м’язів нижніх кінцівок.

Розробити нові методи оперативного лікування й визначити показання для
різних методів хірургічної корекції контрактур кульшових і колінних
суглобів залежно від ступеня й характеру деформації.

Проаналізувати найближчі й віддалені результати різних методів
хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей
із церебральним паралічем.

Об’єкт дослідження: контрактури кульшового та колінного суглобів у 159
дітей, хворих на церебральний параліч.

Предмет дослідження: визначення ефективності селективної невротомії й
гетеротопічної міоневротизації при хірургічній корекції контрактур
кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем.

Методи дослідження: Для визначення ступеня й характеру контрактур,
змін, які відбуваються у кульшових суглобах, застосовувалися клінічні й
рентгенологічні методи, електрогенез м’язів оцінювався за допомогою
електроміографії, структурні зміни м’язових волокон і регенерація
імплантованих у м’язи нервів вивчалися за допомогою морфологічних
методів.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі клінічних даних
визначені механізми й динаміка формування контрактур кульшових і
колінних суглобів залежно від важкості й тривалості захворювання.
Простежено вплив ступеня контрактури на розвиток кульшового суглоба, що
дало можливість розробити заходи профілактики й лікування його дисплазії
й підвивихів. Досліджений електрогенез м’язів нижніх кінцівок у різних
вікових категорій хворих, які страждають на церебральний параліч, до
оперативного лікування, а також після застосування селективної
невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Вивчено морфологічні зміни
в м’язах, що беруть участь у формуванні контрактур кульшових і колінних
суглобів, до й після селективної невротомії й гетеротопічної
невротизації.

Досліджено вплив селективної гетеротопічної міоневротизації на
реципрокну іннервацію, локомоцію й кінематику рухів у суглобах нижніх
кінцівок. Визначено ефективність різних методів хірургічної корекції
контрактур кульшових і колінних суглобів. Запропоновано методику ранньої
мобілізації хворих у післяопераційному періоді, що дозволяє прискорити
вироблення правильного стереотипу ходьби.

Практичне значення дослідження. Визначено клінічні характеристики
ступенів контрактур кульшових і колінних суглобів і надані рекомендації
для застосування окремих видів їх хірургічної корекції. Розроблено,
апробовано і впроваджено метод селективної невротомії з гетеротопічною
міоневротизацією м’язів-антагоністів для хірургічного лікування
контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним
паралічем. Визначено комплекс способів хірургічної корекції контрактур
кульшових і колінних суглобів, що включає міо-тенотомії, транспозицію
м’язів і втручання на нервових стовбурах. Розроблено рекомендації із
профілактики й лікування підвивихів стегна, обумовлених контрактурами
кульшових суглобів. Вивчено найближчі й віддалені результати хірургічної
корекції залежно від застосовуваних методів лікування.

Розроблені й впроваджені методи лікування дозволили знизити кількість
рецидивів деформацій до 1,3 %, поліпшити рухову активність і
медико-соціальну адаптацію у всіх категорій хворих.

Особистий внесок дисертанта. Вибір теми дисертаційного дослідження й
методологічна побудова дисертації належить науковому керівникові роботи.
Автором самостійно сформульовані мета й завдання дослідження, здійснені
патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури по темі дисертації.
Самостійно вивчені механізми формування контрактур суглобів у хворих із
ДЦП на основі законів біомеханіки. Дисертантом були вибрані
інструментальні методи дослідження, у яких він брав безпосередню участь,
а також виконував усі клінічні дослідження. Обґрунтував метод
селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Автором
самостійно прооперовано 34 (21,4 %) хворих із контрактурами колінних і
кульшових суглобів, у всіх інших операціях він брав участь як асистент.

Впровадження результатів дослідження. Методики, описані в дисертації,
застосовуються в практичній роботі в міських дитячих клінічних лікарнях
№ 1 і № 2 м. Києва, а також на клінічних базах кафедри дитячої хірургії
Буковинської медичної академії. Матеріали по діагностиці й лікуванню
контрактур суглобів у хворих ДЦП впроваджені в лекційний курс на циклах
тематичного вдосконалення кафедри дитячої хірургії КМАПО ім. П.
Л.Шупика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на: Міжнародному симпозіумі “Сучасні питання
нейро-ортопедичного лікування дитячого церебрального паралічу”
(Євпаторія, 2001); З’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); IV
міжнародному Українсько-Боварському симпозіумі “Медико-соціальна
реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров’я” (Євпаторія,
2003); Науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування
дітей” (Київ, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (Харків,
2005). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр
дитячої хірургії КМАПО, дитячої хірургії НМУ, дитячої отоларингології
КМАПО, педіатрії № 2 КМАПО, дитячої анестезіології й інтенсивної терапії
КМАПО, дитячої неврології КМАПО й відділу дитячої урології НДІ урології
АМН України (протокол від 26 квітня 2005 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 3
у спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України, 5 – у збірниках
матеріалів і тезах конференцій і з’їздів. Отримані 2 деклараційні
патенти України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках
машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, глави
“Матеріали й методи дослідження”, трьох глав власних спостережень,
заключної частини, висновків, списку використаної літератури, додатків.
Робота ілюстрована 60 малюнками, 16 таблицями. Список використаних
джерел літератури налічує 213 назв робіт.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У першому розділі проведений огляд літератури. Представлено дані про
етіологію й патогенез ДЦП, його основні клінічні прояви й погляди
авторів на ефективність використання різних методів хірургічного
лікування цієї патології.

Матеріали й методи дослідження. В основу дослідження покладений аналіз
клінічних даних і результатів лікування 159 пацієнтів у віці від 4 до 16
років. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в дитячій
клінічній лікарні № 1 м. Києва, що є базою кафедри дитячої хірургії
КМАПО ім. П. Л. Шупика. Виконано 311 оперативних втручань на 304 нижніх
кінцівках.

Контрольну групу склали 40 дітей з контрактурами кульшових суглобів і
41 дитина з контрактурами колінних суглобів, яким були проведені
оперативні втручання на м’язах і сухожиллях. Основну групу склали 36
дітей з контрактурами кульшових суглобів і 42 хворих з контрактурами
колінних суглобів, яким була зроблена міоневротизація великих сідничних
або широкого медіального м’язів за запропонованою методикою. Групи
рабдомізовані за локалізацією контрактур, статтю й віку, клінічним
ознакам, змінам з боку інших органів і систем.

Хворих зі спастичним тетрапарезом було 11 (14,2 %) – в основній, і 14
(17,3 %) – у контрольній групах, спастичний парапарез (диплегію) мали 61
(78,2 %) дитина в основній і 63 (77,8 %) – у контрольній групах, зі
спастичним геміпарезом було 4 (5,1 %) – в основній, і 3 (3,7 %) – у
контрольній групах, гіперкінетичну форму ДЦП відзначали у 2 (2,5 %)
дітей в основній, і в 1 (1,2 %) – у контрольній групах.

Результати лікування пацієнтів контрольної групи були базовими для
статистичних досліджень. Оцінка результатів проводилася, починаючи з
3-го місяця після хірургічного лікування.

Оцінку результатів лікування проводили з урахуванням динаміки таких
показників: клінічних, рентгенологічних, електроміографічних і
морфологічних.

Дослідження функції суглобів проводилося за допомогою визначення
активних рухів стоячи й лежачи, а пасивних – тільки в положенні лежачи.
Амплітуда рухів у суглобах вимірялася за допомогою кутоміра (гоніометра)
за методикою Маркса. Ефект лікування оцінювався за амплітудою активних і
пасивних рухів у різний термін після оперативного втручання.

При вивченні функції нижніх кінцівок визначалася можливість пацієнта
сидіти, повзати, стояти й ходити. При оцінці функції повзання
визначалася участь в акті руху нижніх кінцівок, їх опороздатність на
зігнуті колінні суглоби й імітацію кроку. Функція ходьби оцінювалася за
здатністю до пересування (самостійно, з додатковою опорою на милиці, з
підтримкою за тулуб, дві або одну руки).

Рентгенологічне дослідження проводилося цифровим стаціонарним
рентгенівським діагностичним апаратом РДК 50/6 “Телеоптик” (Україна).
Рентгенографія кульшових суглобів здійснювалася у фронтальній і
аксіальній площинах. Оцінювалися показники кута нахилу даху вертлюжної
западини – ацетабулярний індекс, шийно-діафізарний кут, кут торсії шийки
стегна, центрально-крайовий кут і кут вертикальної відповідності, а
також наявність структурних змін суглобних поверхонь і кісток.

Електроміографічні дослідження проводилися на електроміографі “Neuro
Screen” заводський № 210900 з діапазоном вимірів від 5 мкВ до 5 мВ.
Визначалися біоелектрична активність м’язів у спокої й при їхньому
максимально можливому довільному скороченні, коефіцієнт реципрокної
іннервації й рефлекс розтягування м’язів.

Біопсійний матеріал у всіх групах брали в блоці з оточуючими тканинами
на рівномірно віддаленому місці від імплантації в м’яз
нерва-невротизатора.

Отримані дані обробляли з використанням методів варіаційної статистики.
Обробку результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми
“Statistica 5/0”.

Основні результати власних досліджень. У третьому розділі подані
результати вивчення механізму формування контрактур суглобів нижніх
кінцівок, рентгенологічних і морфофункціональних змін у м’язах нижніх
кінцівок залежно від характеру й ступеня контрактур, віку хворих і виду
оперативного втручання. За даними проведеного аналізу в спостережуваних
хворих було 3 види контрактур кульшових суглобів: привідні – 16 хворих,
згинально-привідні – 49 хворих і згинально-привідні в поєднанні з
внутрішньо-ротаторними – 11 дітей. Переважали згинально-привідні
контрактури – у 49 (64,5 %) дітей. У колінних суглобах формувалися
тільки згинальні контрактури – у 83 дітей. Механізм формування
контрактур включав кілька етапів. Перший етап – після народження дитини
із ДЦП превалював вплив периферійної нервової системи й відзначалося
посилення тонічних рефлексів. При домінуванні лабіринтового тонічного
рефлексу (ЛТР) формувалися згинальні установки голови, верхніх і нижніх
кінцівок. У вертикальному положенні формувалася характерна поза: тулуб
нахилений уперед, нижні кінцівки зігнуті в кульшових і колінних
суглобах, опора здійснювалася на передні відділи стоп. При посиленні
симетричного шийно-тонічного рефлексу (СШТР) під час нахилу голови
вперед виникає розгинання верхніх і згинання нижніх кінцівок, а при
нахилі голови назад навпаки – розгинання верхніх кінцівок і згинання
нижніх. Цей твердий зв’язок тонічних рефлексів з м’язами до 2-3 років
формував стійкі патологічні синергії й отже – порочні пози й установки.
Другий етап – по мірі наростання рухової активності хворого для
збереження стійкого вертикального положення формувалися компенсаторні
положення тіла в просторі (мал.1). Для збереження вертикального
положення тіла людини необхідно, щоб вектор загального центра ваги (Р –
лінія гравітації) знаходився в межах площі опори (А). Чим більша площа
опори, чим нижче розташований центр ваги й чим ближче до центра площі
опори проходить лінія гравітації, тим міцніша стійкість (мал. 1-I). У
дітей, які страждають на церебральний параліч, при посиленні СШТР
формується розгинальна установка в колінних, гомілковостопних суглобах і
згинальна в кульшових суглобах. Відповідно вектор загального центра ваги
зміщений і знаходиться позаду площі опори (мал. 1-II).

I II
III IV

Мал. 1 Схема формування згинальної контрактури колінного суглоба

О — центр ваги

Р — вектор центра ваги

А — площа опори

Вертикальне положення в таких умовах неможливе, тому хворі змушені
зігнути нижні кінцівки в колінних суглобах, щоб наблизити центр ваги до
точок опори й перемістити опорну поверхню в зону дії вектора центра ваги
(мал. 1-IV). При перевазі ЛТР у дитини формуються згинальні установки у
всіх трьох великих суглобах нижніх кінцівок, і при вертикальному
положенні центр ваги виявляється вище ніж необхідно для стійкого
стояння, а площа опори потрапляє тільки на передній відділ стопи (мал.
1-III). За таких умов ходьба стає неможливою, і хворим необхідно згинати
колінні суглоби під ще більшим кутом, щоб наблизити центр ваги до площі
опори й зблизити точки прикріплення литкових м’язів. У створених умовах
вони перестають виконувати роль згинача стопи, за рахунок чого
збільшується площа опори (мал. 1-IV). Третій етап – з’являвся дефіцит
м’язової функції, коли в м’язі формувалися структурні зміни, знижувалися
їх скорочувальні й еластичні властивості. Це призводило до скорочення
кінематичного ланцюга й обмеження рухів у суглобах.

Таким чином, у формуванні контрактур кульшових і колінних суглобів брали
участь не тільки неспроможні м’язові групи, але й вимушене положення
тіла в просторі. Отже, поки не будуть усунуті первинні причини
виникнення контрактур і не нормалізується співвідношення сил між
агоністами й антагоністами, деформації нижніх кінцівок будуть неухильно
прогресувати.

Функція кістякових м’язів не тільки забезпечує рух у суглобах, але
впливає на розвиток і форму кісток. Дисбаланс м’язів, які оточують
кульшових суглоб, створює умови для виникнення його нестабільності й
затримки розвитку. Результати вивчення рентгенограм кульшових суглобів
подані в таблиці 1.

Кут нахилу даху западини в дітей із церебральним паралічем був
збільшений на 10,4°±6,5° (р<0,05). Шийно-діафізарний кут збільшувався на 21,5°±7,6° (р<0,05). Кут вертикальної відповідності, що визначає ступінь стабільності тазостегнового суглоба у вертикальній площині у всіх обстежених дітей з контрактурами кульшових суглобів, був зменшений на 41,2°±6,3° (р<0,05) при нормі у здорових дітей після 5 років 91°. Центрально-крайовий кут, що служить показником ступеня занурення голівки стегнової кістки у вертлюжну западину, також був зменшений на 11,3°±4,5° (р<0,05). Таблиця 1 Показник (у град.) Вік хворих у роках 4-8 9-12 13-16 Ацетабулярний індекс 23,6±8,1 20,4±6,2 17,1±5,5 Шийно-діафізарний кут 160,8±9,7 146,5±8,2 142,4±5,8 Центрально-крайовий кут (кут Wiberg) 10,4±4,1 15,3±4,2 18,1±5.2 Кут вертикальної відповідності 49,7±4,2 54,4±7,1 52,5±8,1 Рентгенологічні показники розвитку кульшових суглобів у хворих ДЦП При аналізі доопераційних ЕМГ-показників залежно від віку виявлено, що величина електроактивності м’язів має слабко виражену тенденцію до підвищення до 10-літнього віку, надалі вона залишається без динаміки або зменшується (залежно від стану рухової активності хворого) аж до повного біоелектричного “мовчання”, особливо у хворих 14 років і старших, які мають грубі фіксовані контрактури й деформації, що перешкоджають проявам рухової активності. У хворих з контрактурами колінних суглобів біоелектрична активність широкого медіального м’яза стегна не перевищувала 145±18,3 мкВ (р<0,05), у хворих з контрактурами кульшових суглобів біоелектрична активність великих сідничних м’язів не перевищувала 118±25,7 мкВ (р<0,05). У цілому середні значення амплітуди електроактивності м’язів у всіх обстежених хворих були нижчими за аналогічні нормативні показники більше як 2 рази, а максимальні коливання амплітуди були характерні для дітей з легким ступенем ураження. Структурні порушення ЕМГ спостерігалися у всіх обстежених хворих, вони виражалися в збільшенні числа низькоамплітудних поліфазних осциляцій відповідно до ступеня клінічного ураження тих же м’язів. При морфологічному дослідженні виявлено, що до оперативного лікування м’язові волокна не досягали ступеня розвитку дітей з нормальною локомоторною функцією. Співвідношення червоних і білих волокон зрушено убік переваги червоних, що характерно для дітей до 3 років. При поляризаційній мікроскопії в ендомізії зберігаються жирові клітини між поверхово розташованими м’язовими волокнами, місцями також зміна періодичності поперечної розкресленості волокон: світлі диски розширені, що є свідченням порушення функціональної активності, спостерігається збільшення кількості фібробластів і колагенових волокон. Нервові волокна роз’єднані й частково деформовані, між ними значні проміжки внаслідок скупчення аморфної маси. Ендоневрій слабко виражений, а периневрій потовщений. Виявлено зміни барорецепторів (пластинчасті тільця Фатер–Пачіні), які впливають на підтримку спастичности. При електронно-мікроскопічному вивченні цих відділів відзначаються різкі зміни структури саркомірів. Четвертий розділ присвячений аналізу й розробці нових методів хірургічного лікування контрактур нижніх кінцівок. Оперативне лікування дітей з контрактурами кульшових суглобів проводилося при наявності I-IV ступенів деформації. У всіх випадках додатковим фактором на користь операції була нестабільність кульшових суглобів, що виявляється збільшенням ацетабулярного й шийно-діафізарного кута, зменшенням кута Віберга, збільшенням кута антеторсії шийки стегна. Вказані значення були вирішальними при визначенні показань для оперативного лікування в дітей до 6 років з привідними контрактурами I ступеня. Залежно від ступеня й характеру контрактур кульшових суглобів застосовувалися комбінації різних оперативних втручань (табл. 2). Таблиця 2 Види оперативних втручань у дітей з контрактурами кульшових суглобів Вид операції Вік хворих (у роках) 4-8 9-12 13-16 Кількість хворих кількість операцій* міоневротизація великого сідничного м’яза 5 2 - 14 міоневротизація великого сідничного м’яза + міотомія аддукторів 4 2 1 13 міоневротизація великого сідничного м’яза + міотомія аддукторів + міотомія m.iliopsoas 6 6 1 25 міоневротизація великого сідничного м’яза + міотомія аддукторів + міотомія m.iliopsoas + транспозиція m.sartorius + субперіостальна міотомія передньої порції m.gluteus medius - 4 2 12 міоневротизація великого сідничного м’яза + міотомія аддукторів + міотомія m.iliopsoas + субспінальна міотомія m.rectus femoris - - 3 6 Міотомія аддукторів 6 18 11 68 Міотомія аддукторів + міотомія m.iliopsoas + транспозиція m.sartorius + субперіостальна міотомія передньої порції m.gluteus medius - 3 2 10 Разом 21 35 20 148 * Одному хворому проводилося кілька операцій. Оперативне лікування в дітей з контрактурами колінних суглобів проводилося при наявності деформацій III-IV ступеня. Показаннями для оперативного лікування контрактур I, II ступенів були рецидиви після лікування гіпсовими пов’язками й тенденція до прогресування, незважаючи на фіксацію колінних суглобів туторами. Залежно від ступеня й характеру контрактур, а також віку хворого використовувалися такі види оперативних втручань (табл. 3). Таблиця 3 Види оперативних втручань у дітей з контрактурами колінних суглобів Вид операції Вік хворих (у роках) 4-8 9-12 13-16 Кількість хворих кількість операцій* Селективна невротомія з міоневротизацією широкого медіального м’яза стегна 11 2 - 25 Селективна невротомія з міоневротизацією широкого медіального м’яза стегна + транспозиція двоголового м’яза стегна 1 10 12 44 Селективна невротомія з міоневротизацією широкого медіального м’яза стегна + транспозиція двоголового м’яза стегна, напівсухожильної й напівперетинчастої - 2 4 12 Транспозиція м’язів 1 11 14 52 Пластичне подовження сухожиль 3 5 7 30 Разом 16 30 37 163 * Одному хворому проводилося кілька операцій. | ° H Ue " T V X Z \ ^ ` b d f h j l ???l n p r t ? ? ? z | i ‚ OJPJQJ  Oe·····?yyyy! O O O O O O © ” O O O laNeNiNoNueNthNTHTHTHTH6§kd O $ O $ O Oe0) ) O ) ) ) ) O $ O $ O $ O ) ) ) ) O $ O $ O $ O ) ) ) ) O ?и?????и???онтрактурах кульшових суглобів у проміжку між коротким і великим привідними м’язами затискачем формувався канал у напрямку спереду назад і латерально до нижнього сегмента великого сідничного м’яза. Канал формувався поступово без подолання опору (при його наявності змінювався напрямок затиску) через можливість ушкодження медіальної артерії, яка оточує стегнову кістку (arteria circumflexa femoris medialis). Над місцем проекції затискача виконувався розріз, у рані виділялася ділянка великого сідничного м’яза, до якого через сформований тунель проводився нерв. При контрактурах колінних суглобів у м’язово-фасціальному просторі формувався канал у зовнішньому напрямку до верхнього сегмента широкого медіального м’яза. Канал формувався поступово без подолання опору, при його наявності змінювався напрямок затискування для попередження ушкодження стегнової артерії й вени або їхніх гілок. Потім виділявся верхній сегмент широкого медіального м’яза стегна, до якого через сформований канал проводилася задня гілка затульного нерва. Під операційним мікроскопом при збільшенні в 10 разів розтинався епіневрій і виділялося 2-3 групи пучків, кінці яких перетиналися під кутом у 45° з метою збільшення площі зрізу ножицями Міллезі. Пучки фіксували ниткою 7/0 – 8/0 до м’яза периневрально-перимізійними швами. При діаметрі нерва менше 2 мм м’язові пучки перетиналися поперечно й нервовий стовбур фіксувався до їхніх зрізів за допомогою описаної методики. При наявності згинальної контрактури тазостегнового суглоба проводилася тенотомія клубово-поперекового м’яза зі збереженням її м’язової частини. При різко вираженому натягу прямого м’яза стегна, що перешкоджає повному його розгинанню, додатково здійснювалася його субспінальна міотомія. У випадках наявності внутрішньоротаторного компонента контрактури здійснювалася субперіостальна міотомія передньої порції середнього сідничного м’яза, відсікання від місця прикріплення до верхньої передньої ості клубової кістки кравецького м’яза, зсув його в проксимальному напрямку й фіксація черезкістковими швами до бічної поверхні крила клубової кістки. Після операції проводилася іммобілізація гонітними гіпсовими пов’язками з розпіркою в положенні відведення стегон до кута в 140° відносно lin. bispinalis і зовнішньої ротації під кутом 10-15°. При контрактурах колінних суглобів хворому накладалися гонітні гіпсові пов’язки в положенні максимально можливого розгинання, оскільки при повній примусовій корекції можливі перерозтягання й блокування провідності по великогомілковому й малогомілковому нервах. Через 10 днів при знятті швів виконувалася зміна гіпсової пов’язки з усуненням елемента деформації, яка залишилася. Через 14 днів після операції й при відсутності больового синдрому хворого ставили вертикально й починали ходьбу спочатку зі сторонньою допомогою, а потім з милицями (пересування здійснювалося за допомогою повертання таза й змінного переносу кінцівок). Реабілітацію починали через 4 тижні при контрактурах кульшових суглобів і 6 тижнів при контрактурах колінних суглобів. У період реабілітації включалося носіння гонітних туторів. Через 3-4 місяці у хворих з контрактурами колінних суглобів проводився другий етап оперативного лікування. При наявності згинальних контрактур колінних суглобів III ступеня в дітей різних вікових груп або при контрактурах II ступеня в дітей старших 12 років, додатково проводилося пересадження двоголового м’яза стегна на горбистість великогомілкової кістки. При контрактурах IV ступеня, крім транспозиції двоголового м’яза стегна, проводилося пересадження напівсухожильного й напівперетинчастого м’язів на горбистість великогомілкової кістки. У п’ятому розділі представлений аналіз ефективності результатів лікування контрактур із застосуванням різних методів. Оцінка результатів хірургічного лікування проводилася на підставі критеріїв, які дозволяли оцінити: а) ступінь корекції контрактури, наявність рецидивів, динаміку рентгенологічних показників б) наявність фізіологічних і морфологічних змін у м’язах в) стан рухової активності й вплив проведених хірургічних втручань на психоемоційний розвиток дитини і його соціальну адаптацію. Гарний результат: а) досягнута повна корекція контрактур і відсутність рецидивів деформації протягом 5 років після операції, є позитивна динаміка рентгенологічних показників; б) позитивна динаміка електроміографічних і морфологічних показників; в) істотно поліпшувалася рухова активність і психоемоційний розвиток хворого; Задовільний результат: а) отримана повна корекція, але протягом 5 наступних років відбувалося скорочення амплітуди активних рухів, не було достовірної позитивної динаміки рентгенологічних ознак; б) незначна позитивна динаміка електроміографічних і морфологічних показників; в) поліпшувалася рухова активність хворого і його психоемоційний розвиток; Незадовільний результат: а) у післяопераційному періоді отримана повна корекція контрактур, але протягом 5 років виникали їхні рецидиви; б) не було позитивної динаміки морфологічних і електроміографічних показників; в) не покращилися стато-кінетичні можливості й психоемоційний стан дитини; У контрольній групі гарні результати отримані у 12 (14,8 %) дітей, задовільні – в 51 (63 %) і незадовільні – у 18 (22,2 %) хворих. В основній групі гарні результати отримані в 68 (87,2 %) хворих, задовільні – у 9 (11,5 %) хворих, незадовільні – у 1 (1,3 %) дитини (мал. 2). Мал.2. Порівняльна діаграма результатів лікування дітей контрольної (1) і основної (2) груп Ряд 1 – гарні результати Ряд 2 – задовільні результати Ряд 3 – незадовільні результати У дітей з контрактурами кульшових суглобів за критерієм “а”: безпосередньо після оперативного лікування збільшилася амплітуда активних рухів у кульшових суглобах до 50°±4,2° (р<0,05) у контрольній групі й до 60°±3,5°(р<0,05) в основній групі (за 0-прохідним методом). Скорочення амплітуди активних рухів протягом трьох років після операції спостерігалося в 29(72,5 %) дітей контрольної групи й в 4 (11,1 %) – основної. Однак у групі хворих після міо-тенотомій протягом першого року після операції скорочення амплітуди активних рухів склало до 16,5°±5,4° (р<0,05), і до 32,4°±4,1° (р<0,05) впродовж трьох наступних років. А аналогічні показники після операцій на нервових стовбурах склали відповідно 8,1°±1,2° і 9,4°±2,1° (р<0,05) (мал.3). Мал. 3. Порівняльний аналіз скорочення амплітуди активних рухів у кульшових суглобах у різний термін після операції залежно від виду оперативного втручання. Ряд 1 – група хворих після міо- і тенотомій Ряд 2 – група хворих після сполучення міо- і тенотомій з операціями на нервових стовбурах Відновлення рентгенологічних показників кульшових суглобів відзначено в обох групах хворих протягом 2-5 років з моменту операції. Зменшення шийно-діафізарного кута у хворих після операцій на сухожильно-м’язовому апараті протягом двох років склало 5,3° ±2,5° (р<0,05), а у хворих після втручань на нервових стовбурах – 12,4°±1,5° (р<0,05). Кут вертикальної відповідності збільшувався на 4,2° ± 1,3° (р<0,05) у контрольній групі й на 11,6° ± 2,1° (р<0,05) – у основній, зменшувався кут нахилу вертлюжної западини на 2,1° ± 0,8° (р<0,05) у дітей контрольної групи й на 5,2° ± 1,5° (р<0,05) у дітей основної групи. Поступово зникав розрив по лінії Шентона й ставала більш вертикальною зона росту проксимального відділу стегнової кістки. У дітей з контрактурами колінних суглобів за критерієм “а”: у післяопераційному періоді в 21 (51,2 %) хворого контрольної групи був досягнутий бажаний результат, але протягом першого року спостерігалося скорочення амплітуди активних рухів у колінних суглобах на 8,3°± 2,1° (р< 0,05) і на 10,4°±1,2° (р< 0,05) за наступні три роки після проведеного оперативного втручання. В основній групі скорочення амплітуди розгинання відзначено не було, оскільки відбувалося формування нових реципрокних зв’язків. У 3 (7,1 %) хворих основної групи, яким проведене хірургічне лікування у віці старше 14 років, відзначене обмеження активного згинання гомілки до 90°, оскільки у зв’язку з контрактурами III ступеня, вираженими артрогенними змінами їм проводилася транспозиція m. biceps femoris і м’язів групи semi. Рецидиви деформації виникли в 11(26,8 %) хворих контрольної групи (6 з них проведене пластичне подовження гомілки, 5 – транспозиція м’язів згиначів гомілки на горбистість великогомілкової кістки) у термін від 3 до 5 років після операції. Рецидиви виникали у віці 13-15 років, тобто в період інтенсивного росту хворих. В основній групі рецидив деформації виник в однієї дитини (2,4 %), якій були проведені операції тільки на нервових стовбурах. Від самого початку в нього була контрактура III ступеня, яка була усунута гіпсовими пов’язками. Рецидив виник через 6 місяців після операції, тобто в період, коли не сформувалися нові реципрокні зв’язки. За критерієм “б”: у дітей з контрактурами кульшових суглобів амплітуда біоелектричної активності великого сідничного м’яза при довільному скороченні збільшувалася до 251 ± 35 мкВ (р< 0,05) в 7 (19,4 %) хворих основної групи, до 201 ± 65 мкВ (р< 0,05) в 25 (69,4 %) хворих основної групи й до 143 ± 35 мкВ в 8 (20 %) дітей контрольної групи. У дітей основної групи також знижувався коефіцієнт реципрокної іннервації 0,3±0,05 (р<0,05) і з’являлася біоелектрична активність великого сідничного м’яза при активному приведенні стегна – його амплітуда дорівнювала 45±8,4мкВ (р<0,05) у перший рік після операції, а в наступні роки досягала 80±11,6мкВ (р<0,05). У 25 (62,5 %) хворих контрольної групи коефіцієнт реципрокної іннервації залишався високим 0,4±0,08 (р<0,05), а біоелектрична активність великого сідничного м’яза при скороченні аддукторів стегна не визначалася. У 7 (17,5 %) дітей контрольної групи не спостерігалося позитивної динаміки ЕМГ-показників. У дітей з контрактурами колінних суглобів амплітуда біоелектричної активності широкого медіального м’яза стегна при довільному скороченні зросла до 310 ± 45 мкВ (р< 0,05) в 13 (31 %) хворих основної групи, до 255 ± 35 мкВ (р< 0,05) в 25 (59,5 %) хворих основної і в 4 (9,8 %) хворих контрольної групи. У хворих основної групи коефіцієнт реципрокної іннервації знижувався до 0,3±0,06 (р<0,05), зникали рудиментарні позо-тонічні рефлекси, а також з’являлася електрична активність невротизованого м’яза при скороченні м’язів – аддукторів стегна – його амплітуда дорівнювала 80±8,2мкВ (р< 0,05) у перший рік після операції, а в наступні роки досягала 135±10,5мкВ (р< 0,05). У 4 (9,5%) хворих основної і в 26 (63,4 %) хворих контрольної групи амплітуда біоелектричної активності при довільному скороченні залишалася зниженою й становила 145±35 мкВ (р<0,05). Коефіцієнт реципрокної іннервації залишався високим 0,48±0,08 (р<0,05). У 11 (26,8 %) дітей контрольної групи не спостерігалося позитивної динаміки ЕМГ-показників. При морфологічних дослідженнях у невротизованих м’язах через 3 місяці були видні аксони, що розростаються в місці імплантації нерва, які розташовувалися хаотично й мали колби росту. Більша частина нервових волокон розташовувалася по ходу м’язових волокон. До 6 місяця в невротизованому м’язі відзначалася велика кількість рухових нервових закінчень і сформованих аксом’язових синапсів: аксон Т-подібно розгалужувався на довгі й короткі термінали. Паралельно завдяки трофічному впливу пересадженого нерва відбувалося відновлення структури м’язової тканини. Спостерігалося відновлення балансу між волокнами першого й другого типу. Діаметр більшості м’язових волокон наближався до норми, а їхня мікроскопічна й субмікроскопічна будова була близькою до звичайної. Після операцій на м’язах і сухожиллях структурних змін у м’язах не спостерігалося. Виявлені зміни в м’язах нижніх кінцівок свідчили на користь строго цілеспрямованого хірургічного лікування такого виду контрактур. Запропонована методика прямої міоневротизації забезпечувала повноцінне відтворення кінцевих ланок рухових гілок змішаного нерва. За критерієм “в”: 4 (11,1 %) хворих основної групи з контрактурами кульшових суглобів, які до операції повзали без опори на нижні кінцівки й 3 ( 8,3 %) хворих основної групи, у яких до операції спостерігалося сольтаторне повзання, через 6 місяців стали повзати рачки з опорою на колінні суглоби, по черзі переставляючи ноги. У контрольній групі з 4 (10 %) дітей, які повзали за допомогою рук, тільки одна дитина (2,5 %) стала користуватися нижніми кінцівками, імітації кроку не було. У фазу ходьби перейшли 6 (15 %) хворих контрольної групи й 11 (30,6 %) дітей основної групи, причому в контрольній групі почали ходити зі сторонньою допомогою – 4 (10 %) і 2 (5 %) хворих самостійно з додатковою опорою, а в основній групі 6 дітей почали ходити з додатковою опорою й пересувалися самостійно – 5 ( 13,9 %) хворих. При контрактурах колінних суглобів у 36 (85,7 %) хворих основної групи відзначене зниження спастичності й поліпшення рухової активності. Хворі стоять і ходять без додаткової опори. Гарні результати відзначені також у 8 (19,5 %) хворих контрольної групи, яким проведена транспозиція m. biceps femoris на горбистість великогомілкової кістки. У цих дітей початково були контрактури I-II ступеня й вік до 12 років. Хворі стоять і ходять самостійно. 5 (11,9 %) хворих основної групи, у яких були контрактури III-IV ступеня, після операції стояли самостійно, ходили з опорою на палицю. У 9 (21,9 %) хворих контрольної групи, яким проведене пластичне подовження сухожиль, відзначалося зниження сили м’язів, як згиначів, так і розгиначів гомілки, що спричиняло порушення функції ходьби переважно внаслідок обмеження виносу вперед нижньої кінцівки й скорочення довжини кроку, а також зменшення амплітуди активного згинання гомілки. Після проведення оперативного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів усі діти переходили в нову стадію моторного розвитку, у зв’язку з чим значно поліпшувався рівень їхнього психоемоційного розвитку. Однак у хворих основної групи була більш висока мотивація до навчання й краща концентрація уваги. Висновки У дисертації зроблене теоретичне узагальнення й подане нове вирішення наукового завдання по оптимізації хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем за допомогою селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Рішення цього завдання дозволило поліпшити результати лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем за допомогою розробки й удосконалення хірургічних методів їхньої корекції. 1. Спастичність і м’язовий дисбаланс спричиняють морфофункціональні зміни в м’язах, зниження їх еластичних і скорочувальних властивостей, обмеження довжини їхнього лінійного переміщення і, як наслідок, формування контрактур суглобів. Додатковим негативним фактором, що впливає на формування контрактур тазостегнового й колінного суглобів, є порочні установки тулуба, таза й нижніх кінцівок. 2. Основними елементами патологічного формування кульшових суглобів при наявності привідних контрактур є збільшення ШДУ й кута антеторсії. При збереженому м’язовому дисбалансі патологічне формування проксимального метаепіфізу стегна спричиняє його підвивих і вивих. Консервативні методи лікування підвивиху й вивиху стегна без усунення м’язового дисбалансу не дозволяють досягти позитивного ефекту. 3. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація м’язів сприяють поліпшенню електрогенезу м’язів – агоністів і антагоністів, зниженню коефіцієнта реципрокної іннервації і, як наслідок, усуненню патологічного ефекту ко-контракції. 4. Морфологічне дослідження сегментів м’язів показало, що в строки до 7 місяців після їх гетеротопічної невротизації відбувалося формування нових нервово-м’язових синапсів, зміна структури м’яза убік переваги білих м’язових волокон, що є маркером зниження патологічної спастичности м’язів. 5. Основним механізмом позитивного впливу селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації на спастичність і м’язовий дисбаланс є посилення гальмуючого й стимулюючого впливу гама-клітин на альфа- і бета-нейрони, зниження порога сприйняття патологічних рефлексів, відновлення реципрокної іннервації. 6. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація великого сідничного м’яза в сполученні з міо-тенотомією привідних м’язів стегон, ніжного м’яза й тенотомією клубово-поперекового м’яза показана при згинально-привідних контрактурах кульшових суглобів III-IV ступеня й при I-II ступенях у випадках їхнього негативного впливу на формування кульшових суглобів. 7. Селективна невротомія з гетеротопічною міоневротизацією медіального широкого м’яза стегна показана при згинальних контрактурах колінних суглобів I-II ступеня. При контрактурах III-IV ступеня гетеротопічну міоневротизацію вищезгаданого м’яза необхідно поєднати із транспозицією двоголового м’яза стегна й м’язів групи semi залежно від ступеня патологічних змін у м’язах і параартикулярних тканинах. 8. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація великого сідничного м’яза або широкого медіального м’яза стегна в сполученні з міо-тенотоміями дозволило в 88,9 % хворих усунути згинально-привідні й ротаційні контрактури стегон, у 85,7 % контрактури колінних суглобів, у всіх випадках поліпшити координацію рухів і локомоцію ходьби. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИЇ Данилов А.А., Горелик В.В. Хирургическое лечение сгибательных контрактур коленных суставов у больных церебральным параличом // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2003.- №4 (39).-С. 42-46. Данилов А.А., Горелик В.В. Электромиографические и клинические параллели у детей с церебральным параличом после хирургического лечения контрактур нижних конечностей // Хірургія дитячого віку.- 2004.- №2 (3).- С. 74-79. Данилов А.А., Горелик В.В. Хирургическое лечение контрактур тазобедренных суставов у больных церебральным параличом // Ортопедия травматология и протезирование.- 2005.- №2.-С. 29-33. Деклараційний патент на винахід №60728 А (UA) МПК 7 А 61 F 2/32 „Спосіб лікування контрактур кульшових суглобів у хворих з церебральним паралічем” / Данилов О.А., Горелік В.В., Гончар В.В. / Заявл. 11.02.2003. Опубл. 15.10.2003.-Бюл.№10. Деклараційний патент на винахід №65148 А (UA) МПК 7 А 61 F 2/32 „Спосіб лікування згинальних контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем” / Данилов О.А., Горелік В.В., Гончар В.В. / Заявл. 09,06.2003. Опубл. 15.03.2004.-Бюл.№30. Данилов А.А., Мартынюк В.Ю., Горелик В.В., Джихад Абдель Бари, Крамчанинова Е.Г. Пути оптимизации ортопедического лечения деформаций нижних конечностей у больных с церебральным параличом в условиях Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы // „Соціальна педіатрія” / Збірник наукових праць/.- Київ,2001.-С. 261-265. Данилов А.А., Горелик В.В. Мионевротизация как перспективный метод в лечении контрактур тазобедренных и коленных суставов у детей с церебральным параличом // XX з'їзд хірургів України / Матеріали з'їзду /.- Тернопіль, 2002.-С. 308-310. Данилов О.А., Горелік В.В. Клініко-фізіологічні аспекти гетеротопічної міоневротизації у дітей з церебральним паралічем //„Соціальна педіатрія” / Збірник наукових праць/.- Київ,2003.-С. 307-309. Данилов А.А., Горелик В.В. Регенерация нервно-мышечного аппарата у детей с церебральным параличом после прямой мионевротизации мышц // „Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” /Матеріали науково-практичної конференції /.-Харків,2005.-С. 143-144. 10. Данилов А.А., Горелик В.В., Гончар В.В. Сравнительный анализ хирургических методов лечения контрактур нижних конечностей у детей с ДЦП // Достижения и перспективы детской хирургии / Материалы конференции /.- Санкт-Петербург,2002.-С. 116. АНОТАЦІЯ Горелік В. В. Селективна невротомія та гетеротопічна міоневротизація в лікуванні контрактур кульшового та колінного суглобів у дітей з церебральним паралічем. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2005. Дисертація присвячена вирішенню питань розробки ефективних методів хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем. Проведено обстеження, лікування й оцінка ефективності різних оперативних втручань у 159 дітей. На підставі проведених досліджень визначені механізми формування контрактур нижніх кінцівок у дітей із церебральним паралічем, доведений вплив привідних контрактур на патологічний розвиток кульшового суглоба. Вивчені електроміографічні й морфологічні зміни в м’язах до й після оперативного лікування. Установлено, що основним принципом корекції контрактур є найбільш раннє й повне їх усунення до формування патологічних стереотипів у центральній нервовій системі в напрямку зверху вниз. Сформульовано чіткі показання до різних методів хірургічної корекції контрактур залежно від їхнього виду й ступеня, а також віку хворого. Патогенетично обґрунтований, розроблений і впроваджений метод корекції контрактур кульшових і колінних суглобів за допомогою селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації великого сідничного м’яза або широкого медіального м’яза стегна задньою гілкою затульного нерва, що поєднується з міотомією аддукторів стегна, а також транспозицією двоголового м’яза стегна на горбистість великогомілкової кістки. Розроблені методи корекції контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем дозволили досягти гарних результатів лікування в 87,2 % хворих, уникнути рецидивів деформації в 98,7 % дітей за рахунок відновленні реципрокної іннервації й усунення патологічного ефекту ко-контракції. Ключові слова: контрактури суглобів, діти, церебральний параліч, хірургічне лікування, селективна невротомія, гетеротопічна міоневротизація. АННОТАЦИЯ Горелик В.В. Селективная невротомия и гетеротопическая мионевротизация в лечении контрактур тазобедренного и коленного суставов у детей с церебральным параличом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена решению вопросов разработки эффективных методов хирургического лечения контрактур тазобедренных и коленных суставов у детей с церебральным параличом. Проведено обследование, лечение и оценка эффективности различных оперативных вмешательств у 159 детей. У больных имелось 3 вида контрактур тазобедренных суставов: приводящие у 21%, сгибательно-приводящие у 64,5% и сгибательно-приводящие в сочетании с внутри-ротаторными у 14,5% больных. В коленных суставах формировались только сгибательные контрактуры. Проведены клинические, рентгенологические, электромиографические и морфологические методы исследования. На основании проведенных исследований определены механизмы формирования контрактур нижних конечностей у детей с церебральным параличом, когда спастичность и мышечный дисбаланс обуславливают ограничение протяженности линейного перемещения мышц, а в процессе роста негативным фактором являются порочные установки туловища, таза и нижних конечностей. Доказано влияние приводящих контрактур на патологическое развитие проксимального метаэпифиза бедра и при длительном существовании обуславливают его подвывих и вывих. Изучены электромиографические и морфологические изменения в мышцах до и после оперативного лечения. Улучшение электрогенеза мышц агонистов и антагонистов приводит к снижению коэффициента реципрокной иннервации. В сроки до 7 месяцев после гетеротопической невротизации происходило формирование новых нервно-мышечных синапсов, изменение структуры мышцы в сторону преобладания белых мышечных волокон, являющихся маркером снижения патологической спастичности мышц. Установлено, что основным принципом коррекции контрактур являются как можно раннее и полное их устранение до формирования патологических стереотипов в центральной нервной системе, по направлению сверху – вниз. Сформулированы четкие показания к различным методам хирургической коррекции деформаций в зависимости от вида и степени контрактуры, а также возраста больного. Патогенетически обоснован, разработан и внедрен метод коррекции контрактур тазобедренных и коленных суставов посредством селективной невротомии и гетеротопической мионевротизации большой ягодичной мышцы или широкой медиальной мышцы бедра задней ветвью запирательного нерва при контрактурах I-II степени, при контрактурах III-IV степени в сочетании с миотомией аддукторов бедра или транспозицией двуглавой мышцы бедра на бугристость большеберцовой кости. Выявленные изменения в мышцах нижних конечностей свидетельствуют в пользу строго целенаправленного хирургического лечения данного вида контрактур. Предложенная методика прямой невротизации эффективна, она обеспечивают полноценное воспроизводство конечных звеньев двигательных ветвей смешанного нерва, что обеспечивает сберегающий подход при манипуляциях на нижних конечностях. Разработанные методы коррекции контрактур тазобедренных и коленных суставов у детей с церебральным параличом позволили достигнуть хороших результатов лечения у 87,2% больных, избежать рецидивов деформации у 98,7% детей за счет восстановления реципрокной иннервации и устранения патологического эффекта ко-контракции. Ключевые слова: контрактуры суставов, дети, церебральный паралич, хирургическое лечение, селективная невротомия, гетеротопическая мионевротизация. Ключевые слова: контрактуры суставов, дети, церебральный паралич, хирургическое лечение, селективная невротомия, гетеротопическая мионевротизация. SAMMARY Gorelik V.V. Selective neurotomy and heterotopic myoneurotisation in treating contractures of hip and knee joints with children suffering cerebral palsy. – Manuscript. A thesis for the Scholarly Degree of Candidate of Medical Sciences in Speciality 14.01.09 – Pediatric Surgery. – Bohomolets National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2005. The thesis sets out to provide solving the problems of developing efficient surgical methods of treatment of hip and knee joints with children suffering cerebral palsy. There have been investigated, treated and assessed different surgical operations with 159 children. The research conducted determines mechanisms of formation of lower extremities contractures with children suffering cerebral palsy. There has been proved the influence of adduction contractures on pathologic development of a hip joint. There have been studied the electromyographical and morphological muscle changes before and after surgical treatment. The basic principle of contracture correction has been determined to be their earliest elimination prior to formation of pathologic stereotypes in the central nervous system in top-down direction. There have been developed clear indications for different methods of surgical contracture correction depending on their type and degree as well as the patient’s age. There has been grounded, in terms of pathogenetics, developed and implemented the method of contracture correction hip and knee joints by means of selective neurotomy and heterotopic myoneurotisation of the gluteus maximus muscle or the broad medial thigh muscle by the posterior branch of the obturator nerve which is combined with myotomy of thigh adductors as well as the transposition of the biceps muscle of thigh to shinbone tuberosity. The developed methods of contracture correction of hip and knee joints with children suffering cerebral palsy allowed to achieve good results in treating 87,2% of patients, to prevent deformation recurrences with 98,7% of children due to recovery of reciprocal innervation and elimination of pathological effect of co-contraction. Key words: joint contracture, children, cerebral palsy, surgical operation, selective neurotomy, heterotopical myoneurotisation. Підписано до друку 29.10.05 р. Формат 60+90/16. Папір друкарський. Друк офсетний. Умовн.друк.арк. 0,8. Тираж 100 прим. Замовлення № Тов. Переклад виконано у бюро перекладів “Yepanoff”. тел..592-52-06 PAGE \* Arabic 27

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *