Роль структурно-функцiональних змiн стiнки внутрiшньої cонної артерiї у патогенезi атеротромботичного iнсульту (автореферат)

Академія медичних наук України

Інститут неврології, психіатрії та наркології

ПIСОЦЬКА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРIВНА

УДК 616.831-005.1-07-036:616.133

Роль структурно-функцiональних змiн стiнки внутрiшньої cонної артерiї у
патогенезi атеротромботичного iнсульту

14.01.15- нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара
Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України,
керівник відділу судинної патології головного мозку.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки
України Дзяк Людмила Антонівна, Дніпропетровська державна медична
академія МОЗ України, завідувач кафедрою неврології та нейрохірургії.

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки України Зозуля
Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедрою медицини невідкладних
станів.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України, відділ судинної
патології головного мозку (м. Київ).

Захист дисертації відбудеться “12” квітня 2007 р. о 1000 годині на
засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.64.566.01 при Інституті
неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул.
Академіка Павлова 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології,
психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка
Павлова 46).

Автореферат розісланий “10” березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І. Дяченко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку у теперішній час
є однією з головних причин смертності та інвалідизації населення планети
(Маньковський М.Б., Кузнєцова С.М., 1996; Возіанов О.Ф., 1996; Зозуля
І.С., Боброва В.І., 1998; Волошин П.В, Міщенко Т.С., 2002; Ворлоу Ч.П.,
Деннис М.С., 1998).

Кількість випадкiв мозкового інсульту (МІ) у світі постійно зростає, а
смертність внаслiдок їх становить 10% у структурі загальної смертності
населення земної кулі (Bonita et al., 2004). Провідними причинами
розвитку МІ є атеросклероз, артеріальна гіпертензія (АГ), а також їх
поєднання (Міщенко Т.С., 2003; Кузнєцова С.М., 2003; Грицай Н.М., 2004;
Кушнір Г.М., 2004; Дзяк Л.А., 2005; Зозуля І.С., 2005; Пашковський
В.М., 2006). В останні десятиріччя в усьому світі збільшилася
поширеність атеросклерозу та його наслідку — атеротромбозу. Доведено, що
у хворих віком понад 60 років, атеротромбоз знижує очікувану тривалість
життя на 8-12 років (Lopez A.D., Murray T.T., 1998). 52% населення
земної кулі вмирають від клінічних проявів атеротромбозу, що в 2 рази
перевищує смертність внаслідок злоякісних захворювань і в 3 рази —
внаслідок інфекційних хвороб (Зозуля І.С., 2000; Badimon J.J., Fuster
V., 2002).

Атеротромбоз визначається як генералізоване та прогресуюче захворювання
великих артерій, що характеризується нагромадженням ліпідів, запалених
гладком’язових клітин і позаклітинного матриксу у субендотеліальному
просторі з наступним утворенням тромбу (Кухтевич И.И., 1998; Григорова
І.А., 1998; Дзяк Г.В., Коваль О.Л., 1999; Лутай М.І., 2001; Волков В.І.,
2002; Lusis A.J., 2000). Патологічні процеси, які лежать в основі
атеротромбозу (формування атеросклеротичної бляшки (АСБ), її розрив і
тромбоутворення) є загальними для різних басейнів артеріального русла.
Розвиток ускладнень в одному судинному басейні може бути провісником
судинних подій в інших артеріальних басейнах через подібність
патофізіологічних процесів, які відбуваються в артеріальній стінці
(Мішалов В.Г., 2003; Родін Ю.В., 2003; Целуйко В.Й., 2005).

Ішемічний інсульт (ІІ) є гетерогенним станом i передбачає
рiзноманiтнiсть причин та механiзмiв розвитку (Кузнєцова С.М., 2003;
Григорова І.А., 2005; Грицай Н.М., 2005; Євтушенко С.К., 2006).

Проблемі виділення підтипів МІ присвячено багато досліджень (Гусев Е.И.,
Скворцова В.И., 2002; Суслина З.А., 2002; Зозуля І.С., 2006).
Встановлено, що атеротромботичний інсульт (АІ) становить близько 30% у
загальній структурі ІІ (Головченко Ю.І., 2005; Віничук С.М., 2006). В
літературі є окремі дані про важливу роль структурно-функціональних змін
стінки магістральних судин голови та шиї у розвитку цього підтипу
інсульту (Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001; Покровский А.В.,
2003; Зозуля І.С., 2004; Бучакчийська Н.М., 2004; Шкробот С.І., 2004;
Дзяк Л.А., 2004). В деяких роботах досліджувалися особливості клінічного
перебігу АІ (Козьолкін О.А., 2005). Однак дані про точні патогенетичні
механізми його розвитку є неповними. Протягом останніх десятиріч в
літературі активно ведеться дискусія про те, що більш важливе: ступінь
стенозу або структурні особливості АСБ (Джибладзе Д.Н., 2002; Смоланка
В.І., 2005; Зозуля А.І., 2005; Moore W.S., Barnett H.J.M., 2004; Cave
E.M., 2005). Все більш поширеною стає теорія, згідно якої причиною
розвитку МІ є тромбоемболічні ускладнення АСБ. Останніми роками
дослідники сфокусували свою увагу на вивченні мікроскопічної будови АСБ.
Отримані дані свідчать про те, що АСБ не є стабільною структурою, а під
впливом внутрішніх або зовнішніх факторів в ній відбувається ряд
послідовних змін. Метод дуплексного сканування магістральних артерій
надав можливості неінвазивної оцінки будови та стану структури АСБ та їх
причинного взаємозв’язку з розвитком ІІ. Велика увага в літературі в
останні часи приділяється стану комплексу інтима-медіа (КІМ) сонної
артерії та взаємозв’язку його з факторами ризику (ФР) МІ (Homma S.,
Hirose N., 2001; Wang D., 2004; Folkert W., Arie M., 2004). Знання цих
питань дуже важливе в сучасній ангіоневрології для розробки стратегiї
лiкування таких хворих та вторинної профiлактики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до планів Інституту неврології, психіатрії та
наркології АМН України: „Вивчити особливості перебігу цереброваскулярних
порушень у хворих на атеротромбоз і розробити методи діагностики,
лікування та профілактики” (шифр АМН АТ.2.05, № держреєстрації
0105U002334).

Мета дослідження. Визначити роль структурно-функціональних змін стінки
внутрішньої сонної артерії у патогенезі атеротромботичного інсульту для
розробки лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження
ризику розвитку повторного мозкового інсульту.

Для виконання поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу атеротромботичного інсульту.

2. Оцінити структурні зміни речовини головного мозку у гострому та
постінсультному періодах МI.

3. Визначити структурно-функціональні зміни стінки ВСА у обстежених
хворих.

4. Вивчити структурні особливості АСБ у ВСА методом дуплексного
сканування (розміри, форма, особливості структури та ін.) і
проаналізувати взаємозв’язок між ступенем стенозу і будовою АСБ.

5. Визначити взаємозв’язок товщини КIМ ВСА зі ступенем стенозу та ФР МI
у обстежених хворих.

6. На підставі отриманих результатів дослiдження доповнити критерії
постановки дiагнозу АІ та розробити лікувально-профілактичні заходи,
спрямовані на зниження ризику розвитку повторного МІ.

Об’єкт дослідження: хворі на АІ у гострому та постінсультному періодах.

Предмет дослідження: ФР, особливості клінічного перебігу АІ,
структурно-функціональні зміни стінки ВСА, товщина КІМ у хворих на АІ.

Методи дослідження: 1. Клініко-неврологічний із застосуванням
Скандінавської Шкали для оцінки ступеня тяжкості МІ. 2. Комп’ютерна
томографія (КТ) головного мозку. 3. Ультразвукова допплерографiя (УЗДГ)
з дуплексним скануванням для прицільного вивчення стану просвіту судин,
судинної стінки, наявності деформацій судин, АСБ, тромбів, їхньої
структури й розмірів. 4. Біохімічні методи. 5. Статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботi проведено
клініко-інструментальне дослідження хворих на АІ у гострому та
постiнсультному перiодах, представлена комплексна оцінка ФР, які
впливають на розвиток цього підтипу інсульту. Встановлено особливості
клінічного перебігу, структурних змін речовини головного мозку у
гострому та постiнсультному періодах, структурно-функцiональних змiн
стінки ВСА у хворих на АІ. Виявлено cтруктурнi особливості АСБ та
потовщення КIМ ВСА. Визначено основні патогенетичні механiзми АІ, якi є
взаємозалежними та доповнюють один одний. Ними є геодинамічний механізм,
який полягає у зниженнi перфузійного тиску дистальнiше стенозу, та
механізм артерiо-артерiальної емболiї з нестабiльної атеросклеротичної
бляшки.

Вперше визначено і проаналізовано взаємозв’язок потовщення КІМ ВСА зі
ступенем каротидного стенозу, рівнем загального холестерину та
коронарним атеросклерозом. Показано взаємозв’язок ФР МІ, таких як вік,
палiння, ішемічна хвороба серця (IХС), артерiальний тиск (АТ), з
показником товщини КIМ. Визначено, що потовщення КIМ ВСА є маркером
генералiзацiї атеросклерозу та значно збiльшує ризик розвитку МІ.

У роботi наведено дані щодо ролi будови АСБ у розвитку АІ. Доведено, що
механiзм артерiо-артерiальної емболїi i пов’язаний з ним розвиток МІ
насамперед залежать вiд будови АСБ i можуть бути реалiзованими при
рiзному ступеню стенозу.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих
результатів доповнено критерiї постановки дiагнозу АІ, розроблено
алгоритми діагностики патології магістральних судин голови та шиї, що
сприяють найбільш ранньому виявленню групи ризику та відбору хворих для
проведення хірургічного лікування (каротидної ендартеректомiї). З метою
запобігання розвитку повторного МІ показано доцiльнiсть призначення
гiполiпiдемiчних та антитромбоцитарних препаратів хворим, що перенесли
АІ.

Результати дослiдження впроваджено в роботу неврологічних вiддiлень
Центральноi клiнiчноi лiкарнi Укрзалізниці м. Харкова, міської клiнiчної
лiкарнi швидкої та невiдкладної допомоги м. Харкова, мiських лiкарень №1
та №3 м. Кременчука.

Особистий внесок здобувача. Дисертацiйна робота є самостiйним науковим
дослiдженням автора. Дисертант самостійно виконала
патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та іноземної наукової
літератури з дослідженням проблеми, провела добір тематичних хворих.
Здобувачем самостійно розроблений та спланований комплекс клінічних,
інструментальних і лабораторних досліджень. Особисто проведене
клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз комп’ютерних томограм,
допплерограм магістральних судин голови та шиї, опрацювання первинної
документації. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка
до друку публікацій за темою дослідження, написання всіх розділів
дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи
висвітлено на науково-практичній конференції „Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003); IV
Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005);
Пленумі і конференції Науково-практичного товариства неврологів,
психіатрів, і наркологів України „Якість життя хворих на
психоневрологічні розлади та їх родин (медична і соціальна реабілітація
та реінтеграція в суспільство)” (Донецьк-Харків, 2005); Пленумі і
конференції Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та
наркологів України „Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та
наркології” (Одеса, 2006).

Публікації. Результати досліджень, виконаних в рамках дисертації,
подано у 7 друкованих роботах, з них 3 статті у фахових наукових
виданнях (згідно з переліком ВАК України), 1 – самостійна.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 132 сторінках
машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури,
розділу, де розглянуто загальну характеристику хворих та методи
дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків,
списку використаних літературних джерел. Роботу ілюстровано 19
таблицями, 13 рисунками. Список літератури містить 295 джерел, з них 109
вітчизняних і країн СНД та 186 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і задач
було обстежено 98 хворих з атеротромботичним півкульовим МІ у віці від
43 до 78 років. З них 53,1% — з лiвопiвкульовою локалiзацiєю вогнища,
46,9% — з правопiвкульовою. Середнiй вік обстежених хворих складав 62,5
роки. Хворі перебували на стаціонарному лікуванні в неврологічному
відділенні судинної патології мозку Центральної клінічної лікарні
Укрзалізниці м. Харкова. Чоловіки становили 72,4%, жінки — 27,6%
обстежених. Хворі були розподілені на дві групи. I групу складали хворі
у гострому періоді інсульту – 74 (75,5%), II групу – хворі у
постінсультному періоді – 24 (24,5%). Контрольна група включала 30 осіб
вiдповiдного вiку без клінічних ознак цереброваскулярних захворювань.

У всіх обстежених хворих основним етіологічним фактором МІ був
атеросклероз, у 74% випадкiв вiн поєднувався з АГ. У 72,3% хворих були
ознаки IХС, 12 пацiєнтiв (12,2%) перенесли інфаркт мiокарду (ІМ) (більше
року з моменту захворювання). 16,3% з обстежених раніше перенесли ІІ.
Ураження нижніх кiнцiвок з клінічними ознаками переривчастої кульгоби
рiзного ступеню було виявлене у 21,6% хворих. 23% пацієнтів страждали на
цукровий діабет II типу. Враховувалися також i інші ФР розвитку МІ, такі
як паління – у 44 хворих (44,9%), транзиторна ішемічна атака (ТІА) в
анамнезі – у 21 пацієнта (21,4%). Клінічний діагноз АІ встановлювався на
підставі аналізу анамнестичних, клініко-неврологічних даних, результатів
додаткових (КТ, УЗДГ, біохімічних) методiв дослідження. Всiм хворим
проводилося ретельне клiнiко-неврологiчне обстеження за спецiально
розробленою картою. Ступiнь тяжкості iнсульту визначався за допомогою
Скандінавськоi шкали (скорочений варiант) (Saunders E. Et al., 1995).
Вiдповiдно цiй шкалi сума балiв вiд 2 до 6 вiдповiдала тяжкому cтупеню
МI, сума балiв вiд 7 до 14 – МI середньої тяжкостi i сума балiв вiд 15
до 21 – легкому МI. Серед обстежених пацієнтiв бiльшiсть складали хворi
з середнiм та легким ступенем тяжкостi МI – 24,4% та 67,3% відповідно.
Тяжкий МІ складав 8,2%.

Для визначення структурних змін головного мозку та локалізації інсульту
застосовувалася КТ головного мозку. Дослідження виконувалося на
спіральному комп’ютерному томографі „Марконі” 2001 SeleCT (Італія, 2001
р.) за стандартною методикою.

Стан мозкової гемодинамiки та стінки ВСА досліджували за допомогою
дуплексного сканування, що проводилось на апараті Sigma iris 880 CE CD
(Франція, 1998 р). Використовувався кільцевий секторний датчик з
електронною фазованою решiткою частотою 7,5 МГц у взаємно
перпендикулярних площинах з використанням кольорового кодування
допплеровського зсуву частот та корекцiєю кута нахилу ультразвукових
променів до продольної осi судини. Оцінювали: стан просвіту судини, стан
судинної стінки, насамперед товщину КІМ, його ехоструктуру, ехогенність,
форму поверхні, наявність АСБ, їх структуру та розміри. Вимiрювання
потовщення КIМ проводилось у “В” — режимi по заднiй (вiдносно поверхнi
датчика) стiнцi судини на 1,5-2 см проксимальнiше бiфуркацiї. В нормi
товщина КIМ за лiтературними даними коливається вiд 0,9 до 1,1 мм (Лелюк
С.Є., 1997; Poli A., Tremoli E., 1988; Bots M., 1996). Докладно
вивчалися виявленi у просвiтi судини АСБ. Оцiнювалися їх структура,
локалiзацiя, розміри вiдносно як продольного, так i поперечного перерiзу
судини. Оцiнка розмiрiв патологiчних утворювань, які призводили до
стенозування артерiй, проводилася вiдносно площi поперечного перерізу
судини.

З метою вивчення впливу підвищеного рівня загального холестерину на
екстракраніальний атеросклероз досліджували рівень загального
холестерину у свіжій плазмі крові за допомогою наборів для
фотометричного кількісного визначення холестерину у сироватці чи плазмі.

Статистичну обробку матеріалу здійснено на комп’ютері IBM згідно
сучасних вимог за допомогою пакета програм SPSS 10.6. (SPSS Inc., США) з
використанням параметричних методів дослідження, визначенням середнiх
величин (М) та середнiх квадратичних похибок (m). Вiрогiднiсть
розходжень параметрів визначалася за t-критерієм Стьюдента та ?2.
Статистично вiрогiдним вважалось p<0,05. Для визначення зв’язку товщини КІМ ВСА з деякими факторами ризику МІ використовувався кореляційний аналіз. Результати дослідження та їх обговорення. Отримані результати дозволили зробити наступні висновки. У нашому дослідженні АІ частіше розвивався у чоловіків (72,4%). З однаковою частотою як у чоловіків, так i у жінок відзначалися такі ФР АІ, як: АГ (75,4%), ІХС (72,3%), перенесений ІМ (12,2%), ТІА (21,4%), гіперхолестеринемія (57,1%). Цукровий діабет II типу у жінок відзначався майже в 3 рази частіше, ніж у чоловіків. Більше 50% чоловіків палили, у той час як серед обстежених жінок цей показник складав 11%. Із загального числа обстежених хворих у 11,3% чоловіків та у 13,8% жінок відзначався тільки один ФР. В інших випадках – у 29,4% чоловіків та у 34,2% жінок – мало місце поєднання двох факторів ризику. У більшості обстежених хворих відзначалося поєднання трьох і більше ФР. В 41,3% чоловіків поєднувалися: АГ, ІХС, паління, храп уві сні. У 36,7% жінок частіше відзначалося поєднання АГ, цукрового діабету, ІХС. Особливу увагу в роботі було приділено вивченню ТІА, які передували розвитку ІІ. У 21,4% пацієнтів раніше були відзначені ТІА у тому самому каротидному басейні. Клінічні прояви їх були наступними: монокулярна сліпота – у 4 (19,04%) хворих, гемiпарез – у 17 (80,95%) хворих, гемiгіпестезiя – у 11 (52,4%) хворих, мовленеві розлади – у 9 (42,8%) хворих Ретельне клініко-неврологічне обстеження із застосуванням оціночних шкал дозволило виявити клінічні особливості АІ у обстежених хворих. Характерним для більшості хворих (74,6%) був розвиток перших симптомів інсульту вночі та вранці. У всіх хворих мав місце переривчастий, ступеневий початок інсульту з поступовим наростанням симптомів від декількох годин до декількох діб. У клінічній картині пацієнтів, обстежених у гострому періоді АІ, ми відзначали наступні неврологічні симптоми та синдроми: контралатеральний гемiпарез – у 91,9% хворих, центральний парез мiмiчної мускулатури – у 56,8% хворих, гемiгiпестезiї – у 55,4% хворих, порушення м’язового тонусу – у 52,7% хворих, гемiанопсiя – у 29,7% хворих, псевдобульбарний синдром – у 29,7% хворих, рiзнi види афатичних порушень – у 37,7% хворих, дизартрія – у 25,7% хворих, анозогнозiя – у 17,6% хворих, депресія – у 35,1% хворих. Когнітивні порушення різного ступеня вираженості було виявлено у 77% хворих. Такі ж неврологічні симптоми і синдроми спостерігалися і у хворих в постінсультному періоді, але частота поширеності і ступінь вираженості їх були меншими. У 16,7% хворих були виявлені ознаки судинної деменції (16,7%). Такі неврологічні симптоми і синдроми, виявлені в обстежених нами хворих, припускали наявність структурних змін речовини головного мозку, для виявлення яких у роботі був застосований метод КТ головного мозку. У перші 24 години від моменту захворювання КТ була проведена 16,0% хворим, через 24-72 години від початку клінічних проявів – 62,4% хворим, у постінсультному періоді – 24,5% хворим. У результаті проведеного дослідження виділено наступні КТ-ознаки ішемічного інсульту: 1) симптом гіперденсивної артерії; 2) наявність зони зниженої щільності; 3) згладженість борозен; 4) відсутність диференціації сірої та білої речовини, включаючи базальні ядра; 5) нечіткість контурів острівцевої звивини; 6) компресія й/або дислокація серединних структур. Найбільш частою ранньою ознакою ішемічного ураження, що була виявлена у 66,7% хворих, була відсутність чіткої межі між сірою й білою речовиною, включаючи базальні ядра. Згладженість борозен і нечіткість контурів острівцевої звивини виявлено у половини хворих у гострому періоді інсульту. Зниження щільності речовини мозку було прямим рентгенологічним симптомом ішемічного ушкодження в гострій стадії, незалежно від розміру і локалізації вогнища. Усього за даними КТ у 98 хворих було виявлено 116 ішемічних змін. За обсягом у 8 хворих (8,16%) виявлені дуже великі інфаркти, великі інфаркти виявлені у 29 пацієнтів (29,6%), середні – у 61 хворого (62,2%). У пацієнтів з дуже великим інфарктом мозку зона ішемії захоплювала кору головного мозку й підкоркові утворення, поширюючись на тім'яні, лобову й скроневу частки, що клінічно відповідало важкому МІ (рис.1). Характерною для всіх стадій інфарктів у басейні середньої мозкової артерії була форма, наближена до трикутної. У 18 пацієнтів при проведенні КТ виявлено ознаки раніше перенесених порушень мозкового кровообiгу. При КТ-дослідженні у 24 пацієнтів (24,5%) в постінсультному періоді були виявлені постішемічні кісти (рис.2). Рис.1. Комп’ютерна томограма хворого К. з дуже великим АІ у правiй пiвкулi головного мозку. Рис. 2. Комп’ютерна томограма хворого Б. Постішемічна кіста. Для оцінки стану магістральних артерій всім хворим було проведено дуплексне сканування екстракраніального відділу ВСА. Нами був оцінений стан просвіту судин, стан КIМ, наявність деформацій судин, наявність АСБ, тромбів, їхня структура й розміри. Більшість хворих (79%) мали двобічне ураження магістральних артерій і лише у 21,0% пацієнтів був виявлений стеноз ВСА з одного боку. У 45,0% випадках ураження ВСА поєднувалося зі стенозом загальної, зовнішньої сонних артерій, підключичної та хребтових артерій. У 52,0% обстежених хворих мало місце стенозуюче ураження двох судин, в 28,0% - трьох судин, у 16,0% - однієї судини і в 4,0% - чотирьох судин (рис.3). Рис.3. Розподіл досліджених хворих за кількістю уражених артерій. Стенозуючий процес у ВСА був представлений стенозами різного ступеня вираженості. У найбільшої кількості хворих (43,0%) відзначалися “помірні” стенози: від 50% до 70%. Особлива увага приділялася вивченню структури АСБ, виявлених у обстежених хворих. Залежно від будови у відповідності до класифікації Grey-Weale (Gray-Weale A.C. et al., 1988) вони були розділені на 4 групи (рис.4). 4 6 O o 6 f J p i 4 ? O J   „ dh^„ „ dh^„  „ ^„ V?"‡*‡?‡neYOYAneOe?eYYYeee§ dptha$ ??????????? Рис.4. Типи атеросклеротичних бляшок залежно від їх структури. АСБ 1-го типу – гомогенно-гіподенсивні або "м'які" – були виявлені у 12,6% випадків. Бляшки 2-го типу – гетерогенні з переважно гіподенсивним або "м'яким" компонентом – були виявлені у 34,3% випадків. Бляшки 3-го типу – гетерогенні з переважно гіперденсивним або "щільним" компонентом – виявлені у 31,2% випадків, і 4-го типу – гомогенно-гіперденсивні або "щільні" АСБ – становили 21,9%. Отже, у переважній більшості випадків (78,1%) були виявлені нестабільні АСБ 1-го, 2-го й 3-го типів, які могли бути джерелом атеро- і тромбоемболії (рис.5). Рис.5. Допплерограма хворого К. з виявленою гетерогенною з переважно гiподенсивним компонентом АСБ у ВСА. Нами був проаналізований взаємозв'язок між ступенем стенозу ВСА й будовою АСБ. Відзначено, що по мірі збільшення ступеня стенозу, все більша кількість АСБ набуває гетерогенної структури. Представляло інтерес вивчити стан КIМ ВСА у обстежених хворих. У всіх 98 хворих (100,0%) відзначалося потовщення КІМ ВСА різного ступеня. Велика увага приділялася визначенню взаємозв'язку факторів ризику МІ з показником товщини КІМ (таблиця 1). Таблиця 1. Показники товщини КІМ залежно від віку обстежених хворих Вік (роки) Товщина КІМ (мм) 40-60 (n=25) 0,92±0,23 60-70 (n=54) 1,33±0,17 > 70 (n=19) 1,81±0,22

Примітка: для всіх параметрів p<0,05 Як видно з даної таблиці товщина КІМ вірогідно збільшувалася з віком. Ця тенденція була ще наочнішою в осіб з віком понад 70 років. Відомо, що паління викликає незворотні зміни в стінках артерій. За даними різних авторів (Craven T.E., 2000; Polak J., O’Leary D., 2003), цей фактор в 1,5 рази збільшує ризик розвитку ІХС і цереброваскулярних захворювань. У зв'язку з цим нами вивчалося співвідношення товщини КІМ у хворих, що палили та тих, що не палили. Отримані дані показали, що в групі курців (46,9%) середні показники КIМ становили 1,87±0,35 мм, а межi коливань – 1,1 - 2,5 мм. В групі тих, що не палили (53,1%) середні показники КІМ складали 1,08±0,20 мм, а межі коливань – 0,9 - 1,23 мм (для всіх параметрів p<0,05). Аналізуючи вплив такого важливого фактору ризику, як АГ, на стан стінки ВСА, слід зазначити, що у пацієнтів з діастолічним артеріальним тиском (АТ) 95 мм рт. ст. та вище спостерігалася тенденція до збільшення товщини КІМ. За літературним даними існує чіткий взаємозв'язок між коронарним й екстракраніальним атеросклерозом. По даним J. Polak et al.(2001), збільшення товщини КІМ ЗСА на 0,22 мм підвищує ризик розвитку ІІ на 18%, а збільшення її на 0,69 мм – на 23%. За результатами L. Chambless et al. (1998), у чоловіків з товщиною КІМ більше 1,17 мм та у жінок з її значенням більше 0,86 мм приблизно в 2 рази вище ризик виникнення вогнищевої неврологічної симптоматики, ніж у осіб з меншою товщиною КІМ. Нашим завданням було вивчити взаємозв'язок товщини КІМ ВСА й коронарного атеросклерозу. Отримані результати свідчать про те, що існує тісний зв'язок між товщиною КІМ ВСА й атеросклеротичним ураженням коронарних артерій. Особливо чітко цей взаємозв'язок простежувався у хворих з перенесеним ІМ. Так, в групi хворих з IХС (59 осіб) без IМ в анамнезi, товщина КIМ складала 1,36±0,21 мм, у хворих з перенесеним IМ (12 осіб) цей показник становив 1,82±0,22 мм. У хворих без ознак атеросклерозу коронарних судин (27 осіб) товщина КIМ складала 0,96±0,17 мм (для всіх параметрів р<0,05). Отримані дані доводять взаємозв'язок коронарного й церебрального атеросклерозу й підтверджують, що товщина КІМ є маркером генералізації атеросклерозу. З огляду на суперечливі літературні дані про залежність товщини КІМ від рівня загального холестерину, нами був вивчений вплив рівня загального холестерину на показник товщини КІМ ВСА. У хворих з рівнем загального холестерину менше 5,2 ммоль/л, середнє значення товщини КІМ становило 0,93±0,21 мм, у той час як у хворих з рівнем загального холестерину від 5,2 до 6,2 ммоль/л це значення збільшувалося до 1,51±0,35 мм, а в групі хворих з гіперхолестеринемією вище 6,2 ммоль/л товщина КІМ становила 2,05±0,18 мм (для всіх параметрів р<0,05). Кореляційний аналіз залежності товщини КІМ від ФР МІ показав, що найбільш тісна кореляція існує з коронарним атеросклерозом (?=0,627), рівнем загального холестерину (r=0,518), діастолічним АТ (r=0,488), палінням (r=0,463), віком (r=0,347). Ці дані відповідають результатам інших досліджень (Folsom A.R.,2001; Chambless L.E, Shahar E.,2005). Особливий інтерес представляло вивчення відносин товщини КІМ і ступеня стенозу ВСА. Нами було відзначено, що більш високому ступеню каротидного стенозу відповідає більша товщина ВСА (таблиця 2). Таблиця 2. Показники товщини КІМ залежно від ступеня каротидного стенозу. Ступінь стенозу ( %) Середня товщина КІМ (мм) Межі коливань (мм) 30-50% (n=28) 0,91±0,22 0,86-1,24 50-70% (n=42) 1,46±0,28 1,19-1,73 70-90-% (n=28) 2,07±0,33 1,21-2,51 Примітка: Для всіх параметрів р<0,05. Аналізуючи дані таблиці 2, можна дійти висновку, що товщина КІМ є маркером атеросклерозу та значно збільшує ризик розвитку МІ. Таким чином, проведені нами дослідження дозволили визначити роль структурно-функціональних змін стінки ВСА у патогенезі АІ. Важливу роль у розвитку цього підтипу інсульту відіграють два патогенетичні механізми. Порушення мозкового кровообігу можуть розвиватися за рахунок гемодинамічних причин – редукованого кровотоку, який полягає у зниженні швидкості кровообігу дистальніше стенозу. Другим механізмом є артеріо-артеріальна емболія. Під дією гемодинамічної хвилі, що виникає, як правило, внаслідок підвищення АТ, відбувається руйнування АСБ і потрапляння емболiв у власне мозкові артерії. Ці механізми, як правило, взаємозалежні й доповнюють один одний. Так, при зростанні ступеня стенозу (особливо більше 70%) зникає ламінарність потоку і він стає турбулентним. Крім того, значно зростає швидкість кровотоку в місці стенозу. В цих умовах створюється сприятлива можливість для утворення невеликих пристiнкових тромбів на нерівній поверхні бляшки. Останні посиленим потоком крові легко зриваються з люмінальної поверхні бляшки. Крім того, сама АСБ при підвищеному гідродинамічному тиску стає ще більш нестабільною, тобто в цих умовах механізм артерiо-артерiальної емболії може здійснитися й при наявності гемодинамічно значущого стенозу. Отже, навіть в умовах вираженого стенотичного ураження ВСА, можуть бути реалізовані обидва механізми розвитку АІ: як механізм судинно-мозкової недостатності при зниженні перфузійного тиску дистальніше критичного стенозу, так і механізм артеріо-артеріальної емболії з нестабільної АСБ. Нашi дослiдження показали, що значний вплив на стiнку артерiй справляють такi ФР МI, як АГ, палiння, гіперхолестерінемія, IХС та iх поєднання. Нами показано, що оцiнка ехогенностi i товщини КIМ ВСА дає непряму характеристику активностi атеротромботичного процесу i є дуже важливою при виявленнi раннiх стадiй атеросклеротичного ураження судин. Отримані результати дозволили уточнити діагностичні критерії АІ та запропонувати лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику розвитку повторного МІ. Основними критеріями АІ являються: - наявність ФР (паління, АГ, ІХС, цукровий діабет II типу та їхнє поєднання); - розвиток перших симптомів інсульту вночі та вранці; - переривчастий, ступеневий початок інсульту з поступовим наростанням симптомів від декількох годин до декількох діб. - наявність ознак атеросклеротичного ураження інших судинних басейнів; - попередні інсульти, ТІА в одному й тому ж судинному басейні; - відсутність джерела кардіоемболії; - варiабельнi розміри вогнища iшемiї; - наявність каротидного стенозу не менш 50%; - потовщення КІМ; - наявність нестабільної атеросклеротичної бляшки. Тактика лікування хворих повинна визначатися залежно від структурно- функціонального стану стінки ВСА. Так, першим кроком у виявленні стенозуючого процесу є проведення аускультації магістральних судин шиї. При наявності систоличного шуму в областi бiфуркцiї загальної cонної артерії, ТIА або iнших клiнiчних ознак iшемiї мозку необхiдно проведення дуплексного сканування магістральних артерій голови і шиї. У разі виявлення атеросклеротичного стенотичного ураження сонних артерiй доцiльно: при гемодинамiчно незначущих ураженнях (до 50%) проведення УЗДГ принаймі 1 раз на рiк; у випадках виявленої тенденцiї до прогресування – принаймі 1 дослiдження на шiсть мiсяцiв. Якщо ступiнь стенозу у симптомних хворих досягає 70% i бiльше, необхiдна хiрургiчна корекцiя стенозу сонних артерiй. З урахуванням виявлених змін 12 пацієнтам з обстеженої групи була зроблена каротидна ендартеректомія. Після виконаних операцій у кожного хворого була оцінена динаміка неврологічних симптомів. Динамічне допплерографічне дослідження показало, що після проведення каротидної ендартеректомії реконструйовані ділянки сонних артерій були прохідними, внутрішньосудинні утворення в них не виявлялися. Враховуючи, що АСБ є достатньо морфологiчно динамiчним утворенням, не можна недооцiнювати патогенетично найбiльш значнi iї змiни: крововилив у товщу бляшки, неоваскуляризацiю, кальцифiкацiю, виразковiсть iнтими та тромбоз. Кожний з цих факторiв може прямо або непрямо прискорити прогресування стенозу i спровокувати клiнiку гострого порушення мозкового кровообiгу. У зв'язку з цим, на наш погляд, необхiдним є призначення цій категорiї хворих гiполiпiдемiчних препаратiв, в першу чергу – cтатинiв, якi мають i протизапальні властивості. Враховуючи пiдвищений ризик тромбоутворення на поверхнi нестабiльної бляшки, доцiльним є тривале застосування антитромбоцитарних препаратiв. ВИСНОВКИ 1. У дисертаційній роботі приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що полягає у визначенні ролі структурно-функціональних змін стінки внутрішньої сонної артерії у патогенезі АІ з розробкою лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження ризику розвитку повторного МІ. 2. Встановлено, що найбільш частими і однаковими за поширенням серед чоловіків та жінок є наступні ФР атеротромботичного мозкового інсульту: АГ (75,4%), ІХС (72,4%), гіперхолестеринемія (59,1%), ТІА (21,4%), перенесений ІМ (12,6%) та їх поєднання. 3. На основi проведеного дослідження встановлено, що критеріями АІ є: розвиток з поступовим зростанням симптомів від декількох годин до декількох діб; початок захворювання, як правило, вночі або вранці (74,6%); присутність стенозуючого процесу іпсилатеральної сонної артерії не менш 50%; попередні ТІА (21,4%) у одному і тому ж каротидному басейні; наявність ознак атеросклеротичного ураження інших судинних басейнів (атеросклероз коронарних судин – 72,4%, атеросклероз судин нижніх кінцівок – 21,6%); відсутність джерела кардіоемболії; варіабельні розміри вогнища ішемії. 4. Показано, що у патогенезі АІ присутні декілька механізмів, що взаємодоповнюють один одний: механізм судинно-мозкової недостатності при зниженні перфузійного тиску дистальніше критичного стенозу і механізм артеріо-артеріальної емболії з нестабільної АСБ. 5. Проведені дослідження показали, що розвиток атеротромботичних порушень мозкового кровообігу меншою мірою залежить від ступеня стенозу ВСА, а в основному визначається особливостями будови АСБ. У 78,1% хворих були виявлені нестабільні АСБ: гомогенно гіподенсивні або "м'які" у 12,6% випадків; гетерогенні, з переважно гіподенсивним або "м'яким" компонентом, - в 34,3% випадків; гетерогенні, з переважно гіперденсивним або "щільним" компонентом, - у 31,2% випадків. 6. Товщина КІМ ВСА є маркером генералізації атеросклерозу і її потовщення (більше 1,0 мм) прямо корелює з такими ФР МІ, як ІХС (r=0,627), гіперхолестеринемія (r=0,518), діастолічний АТ (r=0,488), паління (r=0,463), вік (r=0,347). 7. З урахуванням важливої ролі структурно-функціональних змін ВСА у патогенезі АІ діагностично-лікувальна тактика з метою запобігання розвитку МІ повинна включати: фізикальне дослідження; дуплексне сканування магістральних артерій голови та шиї; призначення антитромбоцитарних та гіполіпідемічних препаратів. Хворим зі ступенем каротидного стенозу 70% і більше, а також при наявності нестабільної АСБ доцільно проводити хірургічну корекцію. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Песоцкая Е.В. Особенности клинического течения и факторы риска атеротромботического инсульта // Український вісник психоневрології. – Т. 14. – Вип. 3 (48). – 2006. – С. 28-31. 2. Мищенко Т.С., Песоцкая Е.В. Роль каротидной эндартерэктомии в снижении инвалидизации больных, перенесших мозговой инсульт // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – Донецк. – 2004. – № 2 (12). – С. 84-86. (Дисертантом проведено літературний огляд, добір матеріалу та обробка отриманих даних). 3. Мищенко Т.С., Песоцкая Е.В. Состояние магистральных сосудов головы и шеи у больных, перенесших атеротромботический инсульт / У зб.: Актуальні питання медичної науки та практики. – Запоріжжя, 2004. – Вып. 67. – С. 128-132. (Дисертантом проведено літературний огляд, добір матеріалу та обробка отриманих данних). 4. Песоцкая Е.В. Особенности состояния стенки внутренней сонной артерии у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших мозговой инсульт // Проблемы старения и долголетия (IV національний конгрес геронтологів і геріатрів України). – Т. 14 ( прил.). – 2005. – С. 184. 5. Лебединец В.В., Песоцкая Е.В., Ларионова С.В., Иноземцева С.Б. Мультидисциплинарный подход при отборе больных, перенесших ишемический инсульт, для каротидных эндартерэктомий / Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Поленовские чтения”. – С-Пб, 2005. – С. 206-207. (Дисертантом проведено літературний огляд, добір матеріалу, обробка отриманих даних, підготовлено роботу до друку). 6. Песоцкая Е.В., Ларионова С.В. Значение структурно-функциональных особенностей состояния сонных артерий в профилактике мозгового инсульта / Материалы VII международного симпозиума “Новые технологии в нейрохирургии”. – С-Пб, 2004. – С. 132. (Дисертантом проведено літературний огляд, добір матеріалу, обробка отриманих даних, підготовлено роботу до друку). 7. Песоцкая Е.В. Толщина комплекса „интима-медиа” сонной артерии-фактор риска мозкового инсульта / Матеріали науково-практичної конференціі „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування”. – Харків, 2003. – С. 82. АНОТАЦIЯ Пiсоцька О.В. Роль структурно-функцiональних змiн стiнки внутрiшньої сонної артерiї у патогенезi атеротромботичного iнсульту.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.15 – нервові хвороби. – Інститут неврології, психiатрiї та наркологiї АМН України, Харків, 2007. Дисертацiя присвячена визначенню ролі структурно-функціональних змін стінки внутрішньої сонної артерії у патогенезі атеротромботичного інсульту з розробкою лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження ризику розвитку повторного МІ. На підставі даних клінічних, компьютерно-томографічних, допплерографічних та біохімічних досліджень 98 хворих на ішемічний інсульт визначено основні фактори ризику та доповнено діагностичні критерії цього підтипу інсульту. В роботі показано, що основними патогенетичними механiзмами атеротромботичного інсульту є гемодинамiчний механізм, який полягає у зниженнi швидкостi кровообiгу дистальнiше стенозу, та механiзм артерiо-артерiальної емболiї. Визначено і проаналізовано взаємозв’язок потовщення комплексу інтима-медіа внутрішньої сонної артерії зі ступенем каротидного стенозу, рівнем загального холестерину та коронарним атеросклерозом. Показано, що розвиток атеротромботичного інсульту меншою мірою залежить від ступеня стенозу внутрішньої сонної артерії, а в основному визначається особливостями будови атеросклеротичної бляшки. На основі результатів дослідження розроблено лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику розвитку повторного мозкового інсульту. Ключові слова: атеротромботичний інсульт, внутрішня сонна артерія, атеросклеротична бляшка, патогенетичні механізми, комплекс інтима-медіа. АННОТАЦИЯ Песоцкая Е.В. Роль структурно-функциональных изменений стенки внутренней сонной артерии в патогенезе атеротромботического инсульта. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, 2007. В диссертации на основании клинических, компьютерно-томографических, допплерографических, биохимических исследований 98 больных с атеротромботическим инсультом, определена роль структурно-функциональных изменений стенки внутренней сонной артерии в патогенезе этого подтипа инсульта. Было обследовано 74 пациента в остром периоде ишемического инсульта и 24 пациента в постинсультном периоде. У 53,1% очаг ишемии локализовался в левом полушарии головного мозга, у 46,9% - в правом. Изучены основные факторы риска и особенности клинического течения атеротромботического инсульта у обследованных больных. Установлено, что наиболее частыми и одинаковыми по встречаемости среди мужчин и женщин являются следующие факторы риска атеротромботического инсульта: артериальная гипертензия (75,4%), ишемическая болезнь сердца (72,4%), гиперхолестеринемия (59,1%), транзиторная ишемическая атака (21,4%), перенесенный инфаркт миокарда (12,6%) и их сочетание. Особое внимание уделялось структуре атеросклеротических бляшек, выявленных в обследованной группе больных. В зависимости от строения в соответствие с классификацией Grey-Weale они были разделены на 4 группы. Атеросклеротические бляшки 1-го типа – гомогенно-гиподенсивные или "мягкие" – были выявлены в 12,6% случаев. Бляшки 2-го типа – гетерогенные с преобладающим гиподенсивными или "мягким" компонентом – были выявлены в 34,3% случаев. Бляшки 3-го типа – гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или "плотным" компонентом – отмечались в 31,2% случаев. Бляшки 4-го типа – гомогенно-гиперденсивные или "плотные" – составляли 21,9%. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев (78,1%) были выявлены нестабильные атеросклеротические бляшки 1-го, 2-го и 3-го типов, которые могут являться источником атеро- и тромбоэмболии. В результате проведенного исследования определены основные патогенетические механизмы атеротромботического инсульта. Ими являются: гемодинамический механизм, который заключается в редуцированном кровотоке, т.е. снижение скорости последнего дистальнее стеноза и механизм артерио-артериальной эмболии. Под действием гемодинамической волны, которая возникает, как правило, вследствие повышения артериального давления, происходит разрушение атеросклеротической бляшки и попадание эмболов в собственно мозговые артерии. Эти механизмы взаимосвязаны и дополняют друг друга. Показано, что развитие атеротромботических нарушений мозгового кровообращения в основном зависит от строения атеросклеротических бляшек и в меньшей мере от степени каротидного стеноза. Установлена взаимосвязь утолщения комплекса интима-медиа внутренней сонной артерии со строением атеросклеротической бляшки, степенью каротидного стеноза, уровнем общего холестерина, коронарным атеросклерозом. Уточнены критерии постановки диагноза атеротромботического инсульта, а также разработаны лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение риска развития повторного мозгового инсульта. Ключевые слова: атеротромботический инсульт, внутренняя сонная артерия, атеросклеротическая бляшка, патогенетические механизмы, комплекс интима-медиа. ANNOTATION Pisotska O.V. The role of structural functional changes of an internal carotid artery wall in pathogenesis of atherothrombotic stroke. – Manuscript. Dissertation for the candidate science degree of medical in specialty 14.01.15. – Nervous diseases. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology, Academy of Medical Science of Ukraine. Kharkiv, 2007. The dissertation is dedicated to determine the role of structural functional changes of an internal carotid artery wall in pathogenesis of atherothrombotic stroke with the purpose of working out treatment and preventive measures directed to decrease the risk of development of recurrent cerebral stroke. On basis of clinical, CT, Doppler and biochemical examination data in 98 patients with atherotrombotic stroke we defined the main risk factors and added the diagnostical criteria of this subtype of stroke. The investigation carried out showed that the main pathogenetic mechanisms of development of atherothrombotic stroke are a hemodynamic one which lies in reduction of blood circulation distant by from the stenosis and a mechanism of artherio-arterial embolism. It was determined and analyzed correlation of thickening intima-media complex of internal carotid artery with structure of a level of carotid stenosis, a level of cholesterol and coronary atherosclerosis. The data were obtained regarding the role of atherosclerotic plaque in the development of cerebral stroke. Mechanism of artherio-arterial embolism and development of neurologic symptomatics was proved to primarily depend on atherosclerotic plaque structure. Key words: artherothrombotic stroke, internal carotid artery, atherosclerotic plaque, pathogenetic mechanism, intima-media complex, stenosis. ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія АІ – атеротромботичній інсульт АСБ – атеросклеротична бляшка АТ – артеріальний тиск ВСА – внутрішня сонна артерія ІІ – ішемічний інсульт ІМ – інфаркт міокарду ІХС – ішемічна хвороба серця КІМ – комплекс інтима-медіа КТ – комп’ютерна томографія МІ – мозковий інсульт ТІА – транзиторна ішемічна атака УЗДГ – ультразвукова допплерографія ФР – фактори ризику PAGE 1 Гомогенно-гіподенсивні (“м’які”) 12,6% Гомогенно-гіперденсивні (“щільні”) 21,9% Гетерогенні з переважно гіподенсивним компонентом 34,3% Гетерогенні з переважно гіперденсивним компонентом 31,2%

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *