Роль порушень імунітету та неспецифічної резистентності у патогенезі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

КЛИМОВИЦЬКИЙ Федір Володимирович

УДК 616.728.2.-08-039.73-053.2

Роль порушень імунітету та неспецифічної резистентності у патогенезі
асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей

14.03.04 – патологічна фізіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в науково-дослідному інституті травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Золотухін Сергій Євгенович, Донецький державний медичний університет ім.
М. Горького, завідувач відділу патологічної фізіології НДІ травматології
і ортопедії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Казимірко Ніла Казимирівна, Луганський
державний медичний університет, завідувач кафедри патологічної
фізіології

доктор медичних наук, професор Клименко Микола Олексійович, Харківський
державний медичний університет, завідувач кафедри патологічної
фізіології

Провідна установа: Одеський державний медичний університет

кафедра загальної та клінічної патологічної фізіології, МОЗ України,
м.Одеса

Захист відбудеться “8” червня 2004 року о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча,
16).

Автореферат розісланий “7” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Г.А.
Ігнатенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Серед усіх захворювань кульшового суглобу асептичний некроз голівки
стегна (остеохондропатія голівки стегна, хвороба Легг-Кальве-Пертеса)
зустрічається в 25,3 % (Абальмасова Є.А., 1997; Шумада І.В. та
інш.,1990; Wall E.J., 1999). Хворіють діти переважно віком від 4 до 10
років, хлопчики уражаються в 4-5 разів частіше дівчаток. Захворювання
двох суглобів зустрічається в 7-20 % випадків (Гончарова Л.Д., 2001).
Для асептичного некрозу голівки стегнової кістки характерний тривалий
перебіг (від 1,5 до 8 років), у цілому з успішним результатом, але за
умов раннього розвитку деформуючого артрозу (Гафаров А.Я., 1998; Arruda
V.R. et al., 1999).

Актуальність теми. Аналіз захворюваності на асептичний некроз голівки
стегнової кістки (хвороби Пертеса) за останнє десятиріччя свідчить про
значну тенденцію до збільшення питомої ваги дітей з даною патологією.
Так, якщо в 1960-х роках серед ортопедичних захворювань по Донецькій
області хвороба Пертеса зустрічалася у дітей від 0,3 % до 3 % (Жарков
П.Л. та інш., 1973; Усикова Т.Я. та інш., 1999), то у 1988 році її
частота збільшилася до 14,2 %. Заслуговує на увагу те, що постійно
підвищується питома вага даного захворювання в Донецькій області: тепер
вона значно більша (24,9 %), ніж в інших регіонах України, де
захворюваність знаходиться в межах від 7,0 % до 16 % (Климовицький В.Г.
та інш., 1998). У структурі дитячої інвалідності в м. Донецьку дана
патологія займає домінуюче місце – 43,9 % серед дітей із захворюваннями
кульшового суглоба і 56,9 % дорослих інвалідів з дитинства (Усикова
Т.Я. та інш., 2000).

Імунологічні порушення при асептичному некрозі голівки стегнової кістки
вивчені недостатньо. У літературі надані лише розрізнені відомості про
порушення в окремих ланках імунологічної реактивності і неспецифічної
резистентності. Є дослідження, у якому зазначено про сенсибілізацію
організму тканинними антигенами (хряща і синовіальної оболонки) (Куліш
Н.І. та інш., 1991). Досліджень, у яких проведені зіставлення між
імунологічними параметрами і показниками морфологічних змін у голівці
стегнової кістки у динаміці хвороби у дітей немає.

Недостатня вивченість імунологічних порушень у патогенезі асептичного
некрозу голівки стегна у дітей стримує розробку методів прогнозування і
на їх основі динамічних критеріїв тяжкості стану хворих. Застосування на
практиці таких критеріїв для оцінювання ефективності лікувальних
заходів, у тому числі і фармакологічних, буде сприяти кращому
впровадженню передових лікувальних технологій у практику, що підвищить
якість терапії хворих у цілому.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом конкурсних науково-комплексних тем міністерства
охорони здоров’я України: “Вивчити реактивність організму і ішемічні
прояви регенеративно-дистрофічних поразок кульшового суглобу у дітей в
умовах Донецького регіону і розробити методи реабілітації” (1997-1999
р.р.), № держреєстрації 0197U400116 і “Оптимізація методів діагностики і
лікування дітей із хворобою Легг-Кальве-Пертеса” (2001-2003 р.р.), №
держреєстрації 0100U006385.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження з’явилося виявлення
імунологічних порушень у патогенезі асептичного некрозу голівки
стегнової кістки і розробка на основі аналізу імунологічних показників
методик прогнозування тяжкості стану дітей у динаміці хвороби.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:

1. Вивчити зміну найбільш важливих показників імунологічної реактивності
і неспецифічної резистентності у динаміці асептичного некрозу голівки
стегнової кістки.

2. Визначити кореляцію і характер зв’язку між імунологічними показниками
і рентгено-сонографічними змінами в голівці стегнової кістки в динаміці
її асептичного некрозу.

3. Встановити причину запалення і його особливості в динаміці
асептичного некрозу голівки стегнової кістки.

4. Оцінити інформативність імунологічних показників для розробки методів
прогнозування станів організму, що відповідають стадіям асептичного
некрозу голівки стегнової кістки.

5. Розробити методи прогнозування цих станів і установити їх точність.

Об’єкт дослідження – патогенез асептичного некрозу голівки стегна у
дітей.

Предмет дослідження – імунологічні і клініко-інструментальні зміни
показників, що характеризують порушення в ураженому кульшовому суглобі,
імунологічну реактивність і неспецифічну резистентність організму
хворих.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні (опитування, фізичне
обстеження, розрахунок суглобних індексів і амплітуди рухів),
рентгенологічний (рентгенографія кульшових суглобів), ультразвуковий
(сонографія), імунологічні (кількість лейкоцитів, лімфоцитів — СD3+,
СD4+, СD8+, СD22+, активність лімфоцитів у РБТЛ на КонА, на МЛ, на ЛПС,
а також в імуноцитогенетичному дослідженні, визначення фагоцитарної
активності, фагоцитарного індексу, величини НСТ-тесту, рівня ЦІК),
імуноферментні (показники ІЛ-8, ФНП-?), статистичні. Для побудови
прогностичних рівнянь використаний кореляційно-регресійний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені нові фактори
патогенезу асептичного некрозу голівки стегнової кістки, зокрема:

— описано імунологічні порушення, що полягають у зниженні функціональної
активності Т-лімфоцитів і підвищенні фагоцитарної активності макрофагів,
у дисбалансі між кількістю Т- і В-лімфоцитів, а також
Т-імунорегуляторних субпопуляцій, у рості концентрації ЦІК і цитокінів
(ІЛ-8 і ФНП-?);

— виявлено фазний характер імунологічних порушень, що відображають
морфологічні зміни у голівці стегнової кістки при її асептичному
некрозі;

— уточнено початковий етап патогенезу хвороби, що полягає в тому, що
асептичний некроз голівки стегнової кістки формується на фоні
аутоімунного артриту, який обумовлений гіперчутливістю уповільненого
типу. На першій стадії хвороби артрит розвивається внаслідок
сенсибілізації, яка викликана неспецифічною інфекцією, а потім, з
руйнуванням кістки – тканинними антигенами.

Розроблені імунологічні критерії визначення тяжкості стану хворих і
методики прогнозування станів, що відповідають поняттю “практично
здоровий”, а також рентгенологічним змінам, що позначаються як
“неспецифічний артрит”, “стадія імпресійного перелому”, “стадія
фрагментації”.

Практичне значення одержаних результатів. Визначається їх відношенням до
оцінки тяжкості стану хворих з асептичним некрозом голівки стегнової
кістки.

Зокрема, для розробки методик прогнозування в роботі встановлена
інформаційна значимість таких імунологічних параметрів як концентрація
ІЛ-8, ФНП-?, ЦІК, імунорегуляторного індексу – Тх/Тс, величини
НСТ-тесту, фагоцитарного числа, кількості еозинофілів, а також
показників Т- і В-лімфоцитарної активності.

Практичне значення роботи полягає також у розробці самих методів
прогнозування станів, що відповідають поняттю “практично здоровий”, а
також рентгенологічним змінам, що виявляються, які позначаються як
“неспецифічний артрит”, “стадія імпресійного перелому”, “стадія
фрагментації”.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження
застосовуються в клінічної практиці: дитячого відділення обласної
клінічної травматологічної лікарні м.

Донецька, у міській клінічній лікарні швидкої невідкладної медичної
допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова (м. Харків), у міській лікарні № 9
(м. Луганськ), у обласної клінічної лікарні (м. Луганськ), а також
використовуються у педагогічному процесі на кафедрі травматології,
ортопедії з курсами екстремальної та телемедицини ФПО ДонДМУ ім. М.
Горького, на кафедрі травматології та ортопедії Луганського державного
медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у визначенні мети і
задач дослідження, у виборі методичних підходів і здійсненні наукових
досліджень, у клінічному обстеженні і лікуванні дітей з асептичним
некрозом голівки стегнової кістки, у трактуванні результатів
рентгено-сонографічних досліджень, в аналізі результатів лабораторних
досліджень і оцінці їх ролі в патогенезі хвороби. Автором самостійно
виконана статистична обробка результатів дослідження, підготовлені до
друку наукові праці, написані розділи дисертації і автореферат. Здобувач
у дисертації не використовував результати досліджень і ідеї співавторів
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні кафедр патологічної фізіології, травматології й
ортопедії, біохімії і ЦНДЛ Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького (лютий 2004). Основні положення дисертації докладені на
XIII з’їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001 р.).
Матеріали дисертації також були обговорені на обласному
науково-медичному товаристві травматологів-ортопедів (Донецьк, 2000-2002
р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць у фахових
виданнях, затверджених ВАК України (1 із них виконана самостійно).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних
досліджень аналізу і узагальненню одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаніх літературних джерел, що
містить 151 найменувань, (110 кирилицею і 41 латиницею). Роботу
ілюстровано 9 таблицями і 16 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі використані спостереження і
результати дослідження 60 дітей з асептичним некрозом голівки стегна
(хворобою Легг-Кальве-Пертеса), що надійшли на лікування до відділення
травматології та ортопедії для дітей НДІ травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та
ортопедичне відділення дитячого кістково-суглобного санаторію ім. Н.К.
Крупської м. Маріуполя за період 2001-2003 р.

Вік обстежених хворих при надходженні в дані лікувальні установи складав
від 4 до 14 років. З 60 хворих 52 (88 %) були чоловічої статі і 8 (12
%) — жіночої. У 49 (80 %) дітей мало місце однобічне ураження кульшового
суглобу; у 11 (20 %) – двостороннє.

При проведенні імунологічних досліджень була сформована контрольна група
дітей у кількості 10 чоловік віком від 5 до 14 років без соматичних і
ортопедичних захворювань на момент дослідження.

При клінічному обстеженні оцінювали осанку дитини, положення тазу,
ритмічність ходи, стан м’язів сідничної області, м’язів стегна і
гомілки, визначали симптом Тренделенбурга і ознаку Дюшена.
Функціональний стан кульшових суглобів оцінювали по наявності ротаційної
і згинально-приводної контрактур. За допомогою кутоміра визначали
амплітуду рухів у фронтальній і сагітальній площинах; вертикальної — за
допомогою ротатомера.

Усім хворим проводилися рентгенологічні дослідження кульшових суглобів
на рентгенівському апараті ТУР – 700 № 82157-076.

Рентгенологічно стадію хвороби Пертеса визначали за класифікацією С.А.
Ренберга (1964). Ступінь поразки голівки стегнової кістки оцінювали
відповідно до класифікації A. Catterall (1982) по рентгенограмах
суглобів у передньо-задній проекції і у положенні по Лауенштейну. Вимір
ширини суглобної щілини проводили від нижньо-медіального краю епіфіза
голівки стегнової кістки до зовнішнього контуру “фігури сльози”.

Дітям, що лікувалися у відділенні травматології і ортопедії НДІ
травматології і ортопедії ДонДМУ (41 чол.), виконували ультразвукове
дослідження кульшових суглобів з використанням ультразвукового сканеру
“Sonoscop-20” (виробництво “Kranzbuhler”, Німеччина) і лінійних
лічильників з робочою частотою 5 і 7,5 Мгц.

При вивченні імунного статусу дітей з остеонекрозом голівки стегна в
периферичній крові визначали показники клітинного, гуморального
імунітету і неспецифічної резистентності організму.

Клітинні фактори імунітету вивчали у цитотоксичному тесті за допомогою
моноклональних антитіл фірми “Ortho Diagnostic Systems” (USA).
Використовували комерційні моноклональні антитіла класів CD3+ (до
тотальної популяції Т-лімфоцитів), CD22+ (до В-клітин), CD4+ (до
субпопуляції Т-хелперів/індукторів), СD8+ (до Т-супресорів/кілерів).

Для оцінки функціональної активності лімфоцитів за допомогою реакції
бластної трансформації (РБТЛ) використовували різні мітогени:
фітогемагглютінін (ФГА) для визначення функціональної активності
Т-лімфоцитів, конканавалін А (Кон А) для визначення супресорної
активності, мітоген лаконоса (МЛ) для виявлення хелперної активності і
мітоген ліпополісахариду (ЛПС), що активує В-клітини. Додатково до
оцінки функціональної активності Т-лімфоцитів, проведеної в РБТЛ із
застосуванням ФГА, вивчали цю активність і імуноцитогенетичним методом
(Фролов А.К. та інш.,1993). У периферичній крові у хворих також
підраховували загальну кількість лейкоцитів і визначали їхній
лейкоцитарну формулу. У гуморальній ланці імунної системи визначали
рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Рівень ЦІК досліджували
методом преципітації в розчині поліетіленгліколю з молекулярною масою 6
000 дальтон.

Для визначення фагоцитарної активності моно- і полінуклеарів
використовували метод, заснований на поглинанні цими клітинами мікробів
(Staphylococcus aureus, штам 209). При виконанні цього методу
розраховували такі показники: фагоцитарний індекс (ФІ) – відсоток
клітин, що фагоцитують; фагоцитарне число (ФЧ) – середня кількість
бактеріальних клітин, поглинених одним фагоцитом. Додатково до
перерахованих показників визначали бактерицидну активність нейтрофілів у
тесті відновлення нітросинього тетразолію вільним внутрішньоклітинним
киснем (НСТ-тест) за методом В.С. Нагоєва і співавт. (1995).

Для оцінки виразності запальної відповіді організму вивчали в сироватці
крові концентрацію прозапальних цитокінів: інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) і
фактора некрозу пухлин-альфа (ФНП-?). Зазначені цитокіни виявляли
методом твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) із застосуванням в
якості індикаторного ферменту пероксідази хріну. У методиці використані
реактиви виробництва ТОВ “Протеїновий контур” (Росія, С-Петербург).
Дослідження виконували відповідно до інструкції, наданої до набору
реактивів в імунологічній лабораторії Донецького державного медичного
університету.

Всі отримані результати статистично обробляли на персональному
комп’ютері Pentium-IV з використанням ліцензованого пакету прикладної
статистики “Statistica for Windows” виробництва фірми StatSoft Inc.
(1999).

Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи
варіаційної статистики (розрахунок середніх величин, коефіцієнтів
кореляції, оцінка їх вірогідності). Для оцінки вірогідності розходження
середніх величин використовували критерій Стьюдента. Для побудови
прогностичних рівнянь застосовували кореляційно-регресійний аналіз.

Основні результати та їх обговорення. На першому етапі дослідження
проведене вивчення деяких основних показників імунітету і неспецифічної
резистентності організму в динаміці хвороби.

Було встановлено, що в дітей у першій стадії хвороби мав місце незначний
лейкоцитоз зі збільшенням загального числа лейкоцитів у середньому на 27
%. У лейкоцитарній формулі крові спостерігалося збільшення числа
еозинофілів на 50 %. При збільшенні числа лейкоцитів загальне число
лімфоцитів не змінювалося. Між окремими фракціями Т-лімфоцитів, а також
Т- і В-лімфоцитами мало місце порушення співвідношень: зменшувалася
кількість Т-супресорів (CD8+) на 50 % і збільшувалося число В-лімфоцитів
(CD22+) на 33,3 %. По суті, рівень В-лімфоцитів зростав за рахунок
зниження величини супресорної популяції Т-лімфоцитів.

Число клітин, що у РБТЛ було стимульовано ФГА (загальний пул
Т-лімфоцитів), підвищувалося на 15 %. Число клітин, що у РБТЛ було
стимульовано ЛПС (пул В-лімфоцитів) також підвищувалося на 37,6 %. Поряд
з цим була знижена на 18 % частота Т-лімфоцитів, що у своєму каріотипі
мали акроцентричні хромосоми (Л0+2).

В дітей у першій стадії остеонекрозу голівки стегна спостерігалося
підвищення фагоцитарного числа на 40 % і на 301 % величини НСТ-тесту. У
крові хворих значно (у 260 разів) зростала концентрація інтерлейкіну-8
(ІЛ-8). Інші вивчені імунологічні показники не змінювалися.

Характер змін імунологічних показників у дітей свідчив про наявність
порушень, властивих початковому етапу патогенезу хвороби. Напруга
імунітету, що виявляється в лейкоцитозі, у зміні кількості еозинофілів
і співвідношенні субпопуляцій лімфоцитів (зміні кількості активних Т- і
В-лімфоцитів), підвищенні фагоцитарної активності макрофагів і зростанні
концентрації ІЛ-8, ми розглядали як результат стимуляції імунної системи
різними антигенами. Природу цих антигенів пояснювали високі результати
оцінки спонтанного НСТ-тесту, неспецифічного маркера бактеріальної
інфекції, і даного підвищення поглинальної здатності фагоцитів
(Передерій В.Г. та інш., 1995). Підвищення концентрації ІЛ-8 у крові
вказувало на посилення виробки цього цитокіну моноцитами і тканинними
макрофагами для стимуляції хемотаксису і фагоцитарної активності
нейтрофілів (Кашкін К.П.,1998; Яришин А.А., 1997).

Підвищення числа еозинофілів у крові в дітей свідчило про сенсибілізацію
організму, що відбувається, бактеріальними і іншими антигенами.

У більшій мірі аутоімунний характер виявлених порушень у системі
імунітету в першій стадії хвороби відображала величина так званого
імунорегуляторного індексу – Тх/Тс. При нормі 2,0 цей індекс у хворих у
першій стадії хвороби дорівнював 3,0.

На рентгенограмах і сонограмах кульшових суглобів дітей, що випробували
локальну хворобливість, грубих руйнувань елементів суглобів не було,
однак, ознаки запалення там уже були присутні.

У цілому, імунні порушення, що виявляються в дітей у першій стадії
хвороби, були характерні для хронічної бактеріальної інфекції і/або
паразитоносійства.

Вивчення імунологічних показників у дітей в другій стадії хвороби
показало, що в них мали місце зміни, обумовлені зменшенням кількості
Т-супресорів на 44 % у порівнянні з контролем, підвищенням значень
НСТ-тесту на 363 %, рівня ЦІК на 138 %, а також збільшенням концентрації
цитокінів — ІЛ-8 на кілька порядків (у 440 разів) і ФНП-? на 252 %.

При вивченні активності лімфоцитів у РБТЛ було встановлене підвищення
спонтанної активності лімфоцитів на 65 %, зниження активності
Т-лімфоцитів (стимульованої ФГА) на 16 %, підвищення активності
Т-супресорів (стимульованої Кон А) на 25 %. У імуноцитогенетичному
дослідженні частота Т-лімфоцитів, що мали каріотип із двома
акроцентриками (Л0+2), знижувалося на 33 %.

Зміни в імунній системі, що спостерігалися в дітей в другій стадії
асептичного некрозу голівки стегна, були обумовлені порушенням характеру
імунологічного реагування на кількість антигенного матеріалу, що
збільшується. Про зростання рівня антигенів свідчив високий рівень ЦІК.
Про значну сенсибилізацію організму говорили помірно висока величина
числа еозинофілів і зниження кількості Т-супресорів, які у нормі
справляються з “гіперергічними факторами запалення”. На блокаду
функціональної активності, що намітилася, лімфоцитів імунними
комплексами вказували знижені величини функціональної активності
Т-лімфоцитів у РБТЛ і імуноцитогенетичному дослідженні. Активність
кліток, що фагоцитують, залишалася, як і в контролі, високою, хоча вона
була вже менше, ніж у першій стадії хвороби.

Прогресуючий ріст концентрації ІЛ-8 і ФНП-? був обумовлений збільшенням
території збуджених тканин і відбивав реакції не локального, а вже
системної запальної відповіді. Джерелом нових антигенів могли бути
тканини ураженого запаленням кульшового суглобу.

У дітей у третій стадії асептичного некрозу голівки стегна
спостерігалося зниження на 56 % величини фагоцитарного числа при
постійно високому рівні показника НСТ-тесту. Величина цього показника
була на 250 % вище, ніж у дітей контрольної групи. У крові хворих як і
раніше була дуже висока концентрація ЦІК і цитокінів. Рівень ЦІК у 10
разів, ІЛ-8 у 118 разів, а ФНП-? більш ніж у 30 разів перевищували
значення норми.

Порушення в ланках імунологічної реактивності і неспецифічної
резистентності, що виявляються в хворих у третій стадії хвороби,
свідчили про інтенсивний запальний процес у тканинах організму.
Підвищення імунної активності було зв’язано з посиленням стимуляції цієї
системи все зростаючим числом антигенів. Джерелом такої кількості
антигенів могла бути тільки кістково-суглобна деструкція. Її
підтверджували дані рентгенологічного і ультразвукового дослідження.
Так, зокрема, на рентгенограмах виявлялися: розщеплення епіфізу голівки
стегна на великі нерівномірні фрагменти, з яких у подальшому
утворювалися більш дрібні фрагменти. У шийці стегнової кістки мав місце
дифузний остеопороз, на фоні якого диференціювалися ділянки просвітління
з зонами склерозу, розташовані переважно в субхондральному відділі.
Вертлужна впадина в хворих у процесі розвитку хвороби уплощувалася і
розширювалася. Зміни цієї западини у дітей відбувалися в цілому
пропорційно деформації голівки стегнової кістки.

Вивчення показників, що характеризують імунний статус дітей у четвертій
стадії асептичного некрозу голівки стегна, показало, що лейкоцитозу у
дітей уже не було, лейкоцитарна формула була в межах норми. Однак рівень
Т-супресорів (CD8+) був знижений на 62 %, а В-лімфоцитів (CD22+) – на 33
%. Високими залишалися показники НСТ-тесту, ЦІК і концентрації ІЛ-8 і
ФНП-?. Зокрема, величина НСТ-тесту перевищувала значення показників
дітей контрольної групи на 159 %, ЦІК – на 363 %, ІЛ-8 у 80 разів, а
ФНП-? – більш ніж у 3 рази в порівнянні з нормою.

@

^

`

1/4 a L

?

6

8

:

< >

@

^

?

? ? 1/4 a L

1I5\6o6?8b=v>?@IA¶DTHF HpJ?L?L¬L NtQhV$Z:[oiiTH?oooiAAiii??¦¦¦

l’oennaUeUeUeUeUeOOOUeUeUeIEUeOoe?

d?1$^„`„?

З показників, що характеризували функціональну активність лімфоцитів,
тільки В-лімфоцити мали величину активності, що на 27 % була вищою, ніж
у дітей контрольної групи.

Значення змінених показників імунологічної реактивності і неспецифічної
резистентності в четвертій стадії відбивали те, що зберігаються, хоча і
менш виражені, порушення, викликані сенсибілізацією і формуванням стану
гіперчутливості уповільненого типу. Про це, у першу чергу, говорили
низькі показники кількості Т-супресорів і, відповідно, високі величини
імунорегуляторного індексу, рівного в цій стадії 5,0. Підвищені величини
НСТ-тесту свідчили про збережене інфекційне носійство, а високі цифри
концентрації в крові цитокінів – про зменшений, але усе ще існуючий,
запальний процес в ураженому кульшовому суглобі.

На наступних етапах дослідження доцільно було виявлені нами порушення в
імунітеті і неспецифічній резистентності проаналізувати більш детально.
Такий аналіз повинний був передувати розробці методу прогнозу і на його
основі розрахунку прогностичної оцінки тяжкості стану хворих.

Оскільки такі імунологічні показники, як загальна кількість лейкоцитів,
еозинофілів, CD8+ (Т-супресорів), CD22+ (В-лімфоцитів), фагоцитарне
число, величина НСТ-тесту, концентрація ЦІК і цитокінів (ІЛ-8, ФНП-?), а
також деякі показники, що характеризують функціональну активність Т- і
В-лімфоцитів, змінювалися паралельно з порушеннями в уражених суглобах,
то для оцінки тяжкості стану хворих вони і були обрані як показники, що
найбільшою мірою ці порушення і відображали.

Для знаходження зв’язку між рентгенологічними ознаками поразки, що
виявляються, голівки стегна і імунологічних показників крові в динаміці
хвороби в дітей нами виконаний кореляційно-регресійний аналіз.

З рентгенологічних проявів хвороби, як найбільш рання і легко
вимірювана, обрана ознака зміни ширини суглобної щілини. Як відомо,
значення цієї ознаки збільшуються при синовіїті і відновлюються після
припинення запалення.

З огляду на, що вимір величини суглобної щілини звичайно проводяться на
рентгенограмах, розміри яких не абсолютні, нами для
кореляційно-регресійного аналізу узяті відносні значення цієї ознаки.
Величину суглобної щілини у відносній формі виражали за допомогою
показника “К” за формулою:

к = а/с,

де а – величина суглобної щілини в ураженому

кульшовому суглобі, мм;

с – діаметр шийки стегнової кістки на здоровій кінцівці, мм.

З величиною показника “К” були зіставлені усі вивчені нами імунологічні
показники. При такому зіставленні обчислювали коефіцієнти парної
кореляції (r).

У результаті проведеного аналізу було встановлено, що найбільшими
коефіцієнтами парної кореляції були такі, котрі були отримані при
зіставленні значень показника “К” із ФНП-? (r = 0,75, р<0,05), ІЛ-8 (r = 0.66, р<0,05), ЦІК (r = 0,59, р<0,05). З іншими імунологічними показниками був або дуже слабкий ступінь залежності, або коефіцієнти були не достовірними. Величина показника “К” із ФНП-?, ІЛ-8 і ЦІК знаходилася у формі кореляційної залежності, що описувалася наступними регресійними рівняннями: , , , де у – величина показника “К”; х1 – концентрація в крові ФНП-?, пг/мл; х2 – концентрація в крові ІЛ-8, пг/мл; х3 – рівень ЦІК, опт. од. При виборі об'єкта прогнозу ми виходили з рішення найбільш важливих для клініки задач. На наш погляд, такими задачами при асептичному некрозі голівки стегнової кістки у дітей були: - знання стану імунологічної реактивності, при якому відбувається імпресійний перелом голівки стегна; - знання всієї шкали станів, що звичайно відповідає градаціям: “практично здоровий”, “неспецифічний артрит”, друга і третя стадії асептичного некрозу голівки стегна. Для прогнозування факту імпресійного перелому голівки стегна, що підтверджувався даними ультразвукового і рентгенологічного дослідження, нами проаналізовані усі вивчені раніше імунологічні показники в двох групах дітей. У першу групу ввійшли діти підгрупи контролю (n=10) і 10 чоловік, у яких на момент обстеження були ознаки неспецифічного кокситу (n=10), тобто діти, у яких на момент обстеження імпресійного перелому не було. В другу групу ввійшли діти, у яких уже реєстрували різного ступеня імпресійний перелом голівки стегна (n = 19). Інформаційну значимість кожного імунологічного параметра в двох групах дітей знаходили шляхом обчислення прогностичних коефіцієнтів (ПК) по загальній формулі: ПК = 10 lg (P1/P2), де Р1 – частота реєстрації критичної величини показника в групі, де був імпресійний перелом голівки стегна; Р2 – частота реєстрації цієї ж величини показника в групі, у якій не було імпресійного перелому голівки стегна. Отримана в результаті розрахунків величина ПК була логарифмічною мірою інформативності ознаки і виражалася в балах зі знаком “+” чи “-”. Всі оцінені імунологічні показники разом з їх бальною оцінкою поміщали в таблицю. Методика прогнозування факту імпресійного перелому полягала в оцінці імунологічних параметрів, отриманих у хворого, що піддавався тестуванню по згаданій таблиці. Після цього для кожного параметра прогностичних коефіцієнтів, що тестувався, обчислювали їх загальну (сумарну) величину. Якщо сумарна величина всіх прогностичних коефіцієнтів < -20, то робили висновок про відсутність перелому голівки стегна, якщо більше 20 – про наявність перелому. Якщо сумарна величина лежала в інтервалі від –20 до +20, то робили висновок про ймовірну відсутність (чи наявності) перелому в даного хворого у відсотках. Для прогнозування станів дитини в широкому діапазоні значень від “практично здоровий” до третьої стадії асептичного некрозу голівки стегна був застосований кореляційно-регресійний аналіз. Об'єктом прогнозу з'явилися стани, що позначали: “0” - стан “практично здоровий”; “1” - неспецифічний артрит; “2” - друга стадія асептичного некрозу голівки стегнової кістки (стадія імпресійного перелому); “3” - третя стадія асептичного некрозу голівки стегнової кістки (стадія фрагментації). Четверту стадію в об'єкт прогнозу не включали оскільки ті процеси, що лежали в її основі, мали характер видужання, а логіка розробки методу складалася в створенні методу прогнозування для оцінки тяжкості стану хворих на стадіях, що були викликані деструкцією голівки стегнової кістки. Після проведення кореляційно-регресійного аналізу з різними комбінаціями імунологічних показників були побудовані рівняння регресії, що по суті поставленої задачі з'явилися прогностичними рівняннями. Із сукупності прогностичних рівнянь були відібрані такі, котрі мали найбільш високі значення коефіцієнтів кореляції, що розраховуються при зіставленні величин результату прогнозу з відвертими його значеннями. Величина “у” у всіх рівняннях інтерпретувалася таким чином. Якщо при обчисленнях виходило, що “у” < 0,44 – робили висновок, що стан дитини відповідає критерію “практично здоровий”. Якщо вона лежала в інтервалі 1,44 > “у” > 0,44, то робили висновок, що в хворого має місце
неспецифічний артрит (перша стадія). Якщо величина “у” лежала в межах
2,44 > “у” > 1,44, то в хворого був ймовірний імпресійний перелом
голівки стегна (друга стадія). Якщо величина “у” була > 2,44, то у
дитини могла мати місце третя стадія асептичного некрозу голівки стегна.

На контрольній вибірці хворих, що складає з 5 чоловік у стадії
імпресійного перелому і 8 чоловік у третій стадії асептичного некрозу
голівки стегна, по всіх прогностичних рівняннях була встановлена 87 %- а
точність прогнозування стадії хвороби.

Методи прогнозування, розроблені нами, не є альтернативою
рентгенологічним, ультразвуковим, або будь-яким іншим методам
діагностики асептичного некрозу голівки стегна. Вони повинні
застосовуватися в сукупності і тоді вони будуть найбільш корисні для
хворого.

На відміну від перерахованих вище методів діагностики, методи
прогнозування мають перевагу, що полягає у використанні показників
прогнозу для простої оцінки тяжкості стану хворих і вибору ефективного
їхнього лікування.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації подано теоретичне узагальнення і одержано подальший
розвиток нове розв’язання наукової задачи щодо визначення патогенезу
асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей на підставі
вивчення змін імнунологічних показників і розробки, завдяки цьому,
методик прогнозування тяжкості стану дітей в динаміці хвороби.

2. Асептичний некроз голівки стегнової кістки, як основний морфологічний
субстрат хвороби, формується з другої стадії хвороби на фоні артриту.

3. Артрит і асептичний некроз голівки стегнової кістки мають у своїй
основі аутоімунне походження. Сенсибілізація і гіперчутливість
уповільненого типу в першій стадії хвороби обумовлені неспецифічною
інфекцією, а в міру руйнування кістки – тканинними антигенами.

4. Найбільш інформативними показниками імунологічної реактивності і
неспецифічної резистентності, що відображають рентгенологічно і
сонографічно виявлені морфологічні зміни в голівці стегнової кістки при
її асептичному некрозі є: загальна кількість лейкоцитів, эозинофілів,
СD8+ (Т-супресорів), СD22+ (В-лімфоцитів), фагоцитарне число, величина
НСТ-тесту, концентрація в крові ЦІК і цитокінів (ІЛ-8 і ФНП-?), а також
показники, що характеризують функціональну активність Т- і В-лімфоцитів.

5. Між показником “К”, одержаним при обчисленні відносини ширини
суглобної щілини в ураженому суглобі до діаметра шийки стегна на
здоровій кінцівці, і імунологічними показниками ФНП-?, ІЛ-8 і ЦІК у
динаміці хвороби виявлений високий ступінь кореляційного зв’язку. Такий
ступінь кореляційного зв’язку доводить здатність зазначених
імунологічних показників викликати запальний процес в ураженому суглобі.

6. При рішенні задач прогнозування як об’єкт прогнозу доцільно
використовувати стани, що відповідають поняттю “практично здоровий”, а
також рентгенологічним змінам, що виявляються, які позначаються як
“неспецифічний артрит”, “стадія імпресійного перелому” і “стадія
фрагментації”.

7. Розроблені методи прогнозування засновані на оцінці інформативності
імунологічних показників у сукупності (табличний метод) і на рішенні
рівнянь, отриманих за допомогою кореляційно-регресійного аналізу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІІ

Для оцінки тяжкості стану хворих з асептичним некрозом голівки стегнової
кістки доцільно використовувати розроблені нами методики прогнозування.

Прогнозування може здійснюватися за допомогою сумарної оцінки балів,
отриманих шляхом порівняння значень імунологічних показників хворого і
табличних, або ж допомогою рішення прогностичних рівнянь.

1. При використанні табличного методу прогнозування перелому сумарна
величина ПК > 20 підтверджує факт імпресійного перелому, а величина ПК < - 20, навпаки, його виключає (р<0,05). Інтервал значень ознаки від мінімальних до максимальних його значень утворить шкалу кількісної оцінки тяжкості стану хворого, у якого підозрюється імпресійний перелом голівки стегнової кістки. 2. При використанні прогностичних рівнянь тяжкість стану хворого визначається значенням величини розрахункового показника “у”. При “у” < 1,4 – у хворого імпресійний перелом виключається, а при “у” > 1,4,
навпаки, очікується. Поряд з цим область значень “у”, у середньому
відповідна цілому числу, указує про ймовірну стадію хвороби: 1- про
“неспецифічний артрит”; 2 – про “стадію імпресійного перелому”; 3 – про
“стадію фрагментації”. Індивідуальні значення “у”, одержувані по
прогностичних рівняннях, також утворюють кількісну оцінку тяжкості стану
хворого з асептичним некрозом голівки стегнової кістки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Климовицкий Ф.В. Особенности развития болезни Легг-Кальве-Пертеса у
детей, в зоне влияния экологически неблагоприятной среды // Травма.-
2001. — Т. 2, № 1.- С. 107-107.

2. Усикова Т.Я., Донченко Л.И., Цимиданова Н.Б., Климовицкий Ф.В.
Иммунологический статус детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Труды
Крымского медицинского универсистета им. С.И. Георгиевского “Проблемы,
достижения и перспективы развития медико-биологических наук и
практического здравоохранения”, 1999. — Т. 135. — С.154-155. (Особисто
здобувачем проводилося обстеження хворих та аналіз стану Т- і
В-лімфоцитів).

3. Усикова Т.Я., Пащенко Л.И., Саматой О.Н., Климовицкий Ф.В.,
Верещагин С.И., Реуцкий А.В., Цуркан М.А. Некоторые аспекты минерального
обмена у детей с асептическим некрозом тазобедренного сустава //
Травма.- 2000.- Т.1, № 1.- С. 73-76. (Особисто здобувачем проводилося
обстеження хворих та аналіз показників мінерального обміну).

4. Усікова Т.Я., Астахова Є.І, Донченко Л.І., Новічкова В.Г.,
Циміданова Н.Б., Гончарова Л.Д., Богданова Л.В., Верещагін С.І.,
Климовицький Ф.В. Деякі аспекти патогенетичного лікування дітей з
хворобою Легг-Кальве-Пертеса // Вісник ортопедії, травматології та
протезуваня.-1999.- Т.1, № 25.- С. 83-84. (Особисто здобувачем
проводилося обстеження хворих та аналіз стану обміну речовин).

5. Донченко Л.И., Климовицкий Ф.В., Степура А.В., Илюшенко Ю.К.,
Верещагин С.И. Роль иммунных факторов в прогнозе клинического течения
болезни Легг-Кальве-Пертеса // Український медичний альманах. — 2000. —
Т. 3, № 2. — С. 64-65. (Особисто здобувачем проводилося обстеження
хворих та аналіз стану імунної системи).

6. Гончарова Л.Д., Донченко Л.И., Золотухин С.Е., Климовицкий Ф.В.
Диагностическое значение некоторых нарушений клеточного звена иммунной
системы у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Лікарська справа. —
2000. – № 7-8. — С. 44-47. (Автором самостійно вивчено значення порушень
Т-клітинної ланки імунітету у діагностиці хвороби Легг-Кальве-Пертеса).

7. Гайко Г.В., Гончарова Л.Д., Золотухин С.Е., Климовицкий Ф.В.
Диагностическое значение некоторых нарушений обмена веществ у детей с
болезнью Легг-Кальве-Пертеса // Травма, 2001. — Т. 2, № 1. — С. 31-36.
(Особисто здобувачем проводилося обстеження хворих та аналіз стану
обміну речовин).

8. Лебединский А.П., Климовицкий Ф.В., Гончарова Л.Д. Нестабильность
генетического аппарата лимфоидных клеток у больных детей с болезнью
Легг-Кальве-Пертеса // Травма. – Т. 4, № 4. — С. 449-453. (Особисто
здобувачем проводилося обстеження хворих та аналіз стану Т-лімфоцитів).

9. Климовицкий Ф.В., Колесникова А.Г., Лебединский А.П., Гончарова Л.Д.
Изменения показателей неспецифической резистентности организма и
функциональной активности Т-лимфоцитов и их роль в патогенезе
асептического некроза головки бедренной кости у детей // Травма,
2003.-Т.4, № 6.- С. 647-651. (Особисто здобувачем проведено обстеження
та лікування хворих, виконано кореляційні співставлення імунологічних
показників в крові з клініко-рентгенологічнимии показниками перебігу
хвороби).

АНОТАЦІЯ

Климовицький Ф.В. Роль порушень імунітету і неспецифічної резистентності
в патогенезі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей. –
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.03.04 – патологічна фізіологія. – Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2004.

Дисертацію присвячено виявленню імунологічних порушень у патогенезі
асептичного некрозу голівки стегнової кістки і розробці на основі
вивчення імунологічних показників методик прогнозування тяжкості стану
дітей у динаміку хвороби.

Найбільш інформативними показниками імунологічної реактивності і
неспецифічної резистентності, що відбивають рентгенологічно і
сонографічно виявлені морфологічні зміни в голівці стегнової кісти при
її асептичному некрозі є: загальна кількість лейкоцитів, еозинофілів,
СD8+ (Т-супресорів), СD22+ (В-лімфоцитів), фагоцитарне число, величина
НСТ-тесту, концентрація в крові ЦІК і цитокінів (ІЛ-8 і ФНП-?), а також
показники, що характеризують функціональну активність Т- і В-лімфоцитів.
Розроблені нами методи прогнозування засновані на оцінці інформативності
імунологічних показників у сукупності (табличний метод) і на рішенні
рівнянь, отриманих за допомогою кореляційно-регресійного аналізу.

Ключові слова: асептичний некроз голівки стегнової кістки, імунологічні
показники, прогнозування тяжкості стану хворих.

АННОТАЦИЯ

Климовицкий Ф.В. Роль нарушений иммунитета и неспецифической
резистентности в патогенезе асептического некроза головки бедренной
кости у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.03.04 – патологическая физиология. – Донецкий
государственный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины,
Донецк, 2004.

Диссертация посвящена выявлению иммунологических нарушений в патогенезе
асептического некроза головки бедренной кости и разработке на основе
иммунологических показателей методик прогнозирования тяжести состояния
детей в динамике болезни.

В работе использованы клинические (опрос, физическое обследование,
расчет суставных индексов и амплитуды движений), рентгенологические
(рентгенография тазобедренных суставов), ультразвуковые (сонография),
иммунологические (количество лейкоцитов, лимфоцитов — СD3+, СD4+, СD8+,
СD22+, активность лимфоцитов в РБТЛ на КонА, на МЛ, на ЛПС, а также в
иммуноцитогенетическом исследовании, определения фагоцитарной
активности, фагоцитарного индекса, величины НСТ-теста, уровня ЦИК),
иммуноферментные (показатели ИЛ-8, ФНО-?), статистические методы. Для
построения прогностических уравнений использованы методы
корреляционно-регрессионного анализа.

Наиболее информативными показателями иммунологической реактивности и
неспецифической резистентности, которые отражают рентгенологически и
сонографически выявленные морфологические изменения в головке бедренной
кости при ее асептическом некрозе являются: общее количество лейкоцитов,
эозинофилов, СD8+ (Т-супресоров), СD22+ (В-лимфоцитов), фагоцитарное
число, величина НСТ-теста, концентрация в крови ЦИК и цитокинов (ИЛ-8 и
ФНО-?), а также показатели, характеризующие функциональную активность Т-
и В-лимфоцитов.

Установлено, что у детей в первой стадии заболевания имел место
незначительный лейкоцитоз с увеличением общего числа лейкоцитов в
среднем на 27 %. В лейкоцитарной формуле крови обнаруживалось увеличение
числа эозинофилов на 50 %. При увеличении числа лейкоцитов общее число
лимфоцитов не изменялось. Между отдельными фракциями Т-лимфоцитов, а
также Т- и В-лимфоцитов имело место нарушение соотношений: уменьшалось
количество Т- супрессоров (CD8+) на 50 % и увеличивалось число
В-лимфоцитов (CD22+) на 33,3 %. По сути, уровень В-лимфоцитов возрастал
за счет снижения величин супрессорной популяции Т-лимфоцитов.

Число клеток, которые в РБТЛ были стимулированы ФГА (общий пул
Т-лимфоцитов), увеличивалось на 15 %. Число клеток, которые в РБТЛ были
стимулированы ЛПС (пул В-лимфоцитов) также увеличивалось на 37,6 %.
Наряду с этим, была снижена на 18 % частота Т-лимфоцитов, которые в
своем кариотипе имели акроцентрические хромосомы (Л0+2).

У детей в первой стадии остеонекроза головки бедра наблюдалось повышение
фагоцитарного числа на 40 % и на 301 % — величины НСТ-теста. В крови
больных значительно (в 260 раз) возрастала концентрация интерлейкина-8
(ИЛ-8). Другие изученные иммунологические показатели не изменялись.

Характер изменений иммунологических показателей указывал на наличие
нарушений, характерных для начального этапа патогенеза болезни.
Напряжение иммунитета, которое проявляется в лейкоцитозе, в изменении
числа эозинофилов и соотношений субпопуляций лимфоцитов (изменение числа
активных Т- и В-лимфоцитов), повышение фагоцитарной активности
макрофагов и повышение концентрации ИЛ-8, мы рассматривали как результат
стимуляции иммунной системы разными антигенами. Природу этих антигенов
поясняли высокие результаты оценки спонтанного НСТ-теста,
неспецифического маркера бактериальной инфекции.

Повышение концентрации ИЛ-8 в крови указывало на увеличение продукции
этого цитокина моноцитами и тканевыми макрофагами для стимуляции
хемотаксиса и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Разработанные нами методы прогнозирования основаны на оценке
информативности иммунологических показателей в совокупности (табличный
метод) и на решении уравнений, полученных с помощью
корреляционно-регрессионного анализа.

Ключевые слова: асептический некроз головки бедренной кости,
иммунологические показатели, прогнозирование тяжести состояния больных.

ANNOTATION

Klimovitskiy F.V. The role of the immunal breaches and nonspecific
resistention in pathogenesis of aseptic necrosis of the head thighbone
at child’s. — Manuscript.

The dissertation submitted for the candidate of the medical sciences
degree in speciality 14.03.04 — pathological physiology. — Donetsk state
medical university a.n. M. Gorky the HM of Ukraine, Donetsk, 2004.

The dissertation is dedicated to discovery immunal breaches in
pathogenesis aseptic necrosis of the head to thighbone and development
on base immunological factors of the methodses of the forecasting to
gravity of the condition child’s in current disease.

Most informative factor immunological reactivity and nonspecific
resistention, which reflect the roentgenologic and sonographic revealled
morphological changes to head of the thighbone under her aseptic
necrosis are: the gross amount leukocyte, oeozynophiles, CD8+
(Т-supressors), CD22+ (В-lymphocites), phagocytic number, value
NST-test, concentration in shelters CIC and cytocines (IL-8 and TNF-?),
as well as factors, characterizing functional activity T- and
В-lymphocites. Designed by us methods of the forecasting are founded on
estimation informativity of the immunological factors in the aggregate
(the tabular method) and on decision of the equations, got by means of
correlation-regressin analysis.

Keywords: aseptic necrosis of the head to thighbone, immunologic
factors, forecasting to gravity of the condition sicks.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ІЛ — інтерлейкіни

Кон А — конканавалін

ЛПС — ліпополісахарид

МЛ — мітоген лаконоса

НСТ — нітросиній тетразолій

ПК — прогностичний коефіцієнт

РБТЛ — реакція бластної трансформації лейкоцитів

ТЛ(0+2) — Т-лімфоцити (активовані in vivo)

Тх/Тс — імунорегуляторний індекс

УЗД — ультразвукове дослідження

ФА — фагоцитарна активність

ФГА — фітогемаглютінін

ФІ — фагоцитарний індекс

ФНП-? — фактор некрозу пухлини альфа

ФЧ — фагоцитарне число

ЦІК — циркулюючі імунні комплекси

ЦНС — центральна нервова система

CD3+ — Т-лімфоцити

CD4+ — Т-хелпери/індуктори

CD8+ — Т-супресори

CD22+ — В-лімфоцити

PAGE 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *