Роль генетичних факторів у виникненні та розвитку гострої лейкемії у дітей (автореферат)

Академія Медичних Наук УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА трансфузіології

КУЧЕР ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 575.822:577.213.3:616.155.392-053.2-036.1-037

Роль генетичних факторів у виникненні та розвитку гострої лейкемії у
дітей

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Науковому центрі радіаційної медицини АМН України

Науковий консультант: — доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент АМН України БЕБЕШКО Володимир Григорович, Генеральний
директор НЦРМ АМН України, завідувач відділу гематології та
трансплантології Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України

Офіційні опоненти: — доктор медичних наук, професор Гайдукова Світлана
Миколаївна, завідувач кафедри гематології та трансфузіології
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України

— доктор медичних наук, професор ЛОГІНСЬКИЙ Володимир Євстахович,
завідувач лабораторією імуноцитології та генетики пухлин крові Інституту
патології крові та трансфузійної медицини АМН України

— доктор медичних наук НАЛЄСКІНА Леся Анатоліївна, провідний науковий
співробітник відділу механізмів протипухлинної терапії Інституту
експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.
Кавецького НАН України

Провідна установа: Інститут онкології АМН України, науково-дослідне
відділення системних пухлинних захворювань, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “  3 ” квітня 2007 р. о 14 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті
гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ,
вул. М. Берлинського, 12.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та
трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ,
вул. М. Берлинського, 12.

Автореферат розісланий “ 22” лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Г.П. Гащук ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виникнення різної онкогематологічної патології, в
тому числі і гострих лейкемій (ГЛ), часто асоціюється з деякими
індивідуальними особливостями організму. В основі розвитку лейкемій у
дітей, як вважає більшість вчених світу, лежить спадкова схильність до
цього захворювання, однак безпосередньо злоякісна трансформація клітини
виникає в результаті взаємодії певних генетично обумовлених
характеристик індивідуума та чинників навколишнього середовища [Greaves,
Shuster, Wacker, Pullen, 1998, 2003; Doll, Wakeford, 2005]. Все це
обумовлює необхідність проведення поглиблених досліджень генетичних
маркерів ГЛ у дітей з метою виявлення схильності до цього захворювання
та своєчасного прогнозування перебігу лейкемічного процесу. Крім того,
вкрай важливим є удосконалення диференційованих програм терапії ГЛ у
дітей з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта [Rubnitz, Look,
Dreyer, 1998; Buckley, Gilchrist, Ruccione, 2004; Vasmel, Radaskiewicz,
Matthews, 2005].

Доведено, що HLA-специфічності головного комплексу гістосумісності (МНС
— Major Histocompatibidity Complex) є імуногенетичними маркерами з
високим ступенем асоціації щодо гострої лейкемії [Ж.М. Мінченко, Р.П.
Павлюк, О.О. Дмитренко, О.В. Кучер 1985, 1996, 1999, 2003, 2005; Ю.М.
Зарецька, В.М. Абрамов, А.В. Півник, О.Г. Тітова 1998, 2005; Л.Д.
Сєрова, А.П. Тананов 1988, 2003; Behm, Svejgaard, Platz, 1995, 2005;
Klin, Aldrich, 1998, 2001]. Відомі також дані про інформативність
дерматогліфічних показників як генетичних маркерів спадково обумовлених
захворювань [В.П. Войтенко, В.Б. Колодченко О.В. Кучер 1995, 2002;
Wertelecki, Plato, Fraumeni, 1989, 2003, 2004; Gerald, Niswander, 2002;
Opitz, 1996, 2000; Hentschel, Mills, Langner, 2003, 2004]. Накопичено
великий фактичний матеріал про хромосомні аномалії, притаманні різним
морфологічним варіантам лейкемій [Blattner, 1995; Austin, Karp, Dworsky,
2004; Heerema, Sather, 2005].

Однак, дотепер чітко не визначені патогномонічні генетичні маркери для
гострої лейкемії у дітей. Відомо, що комплекси генетичних ознак можуть
обумовлювати виникнення та розвиток лейкемічного процесу. Тому вивчення
патогенетичних механізмів розвитку злоякісного процесу на підставі
комплексної оцінки HLA-специфічностей, невипадкових хромосомних порушень
і особливостей дерматогліфіки є актуальним.

Відомо, що у дітей з лейкеміями певні зміни в дерматоструктурах,
корелюють із нестабільністю каріотипу [Wertelecki, 1995]. В анамнезі
таких дітей зазначається збільшення числа уроджених аномалій та маси
тіла при народженні, а також мимовільних викиднів у матері. Про
схильність до злоякісного росту можуть вказувати і конституціональні
особливості дитини [Crotty, 1998].

Таким чином, для розкриття механізмів лейкемогенезу та визначення ризику
розвитку лейкемічного процесу необхідно комплексне вивчення
імуногенетичних, цитогенетичних, молекулярно-генетичних,
дерматогліфічних показників, спадково-конституціональних особливостей
дитини, а також негативних чинників довкілля.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом НДР Інституту клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, дисертант був відповідальним
виконавцем теми: “Вивчити особливості перебігу лейкемій та лімфом у
дітей і підлітків, які проживають на забруднених радіонуклідами
територіях України, та удосконалити сучасні методи лікування їх у
віддалений період після аварії на ЧАЕС. Розробити та впровадити систему
лікувально-профілактичних заходів у дітей і підлітків груп радіаційного
ризику з онкогематологічної патології” (номер держреєстрації
0102U005694) та виконавцем тем: “Визначити структурні зміни мінеральної
і органічної фаз кісткової тканини і перебудови ДНК у розвитку
радіоіндукованої онкогематологічної патології у постраждалих внаслідок
аварії на ЧАЕС у віддалений період” (номер держреєстрації 0100U003382);
“Вивчення альтернативних джерел стовбурових клітин для трансплантації,
засобів їх накопичення і оцінки функціональних можливостей” (номер
держреєстрації 0101U001452); “Вивчення закономірностей виникнення,
механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених
захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка
системи лікувально-профілактичних заходів, первинної та вторинної
профілактики патологічних станів” (номер держреєстрації 0199U003595);
“Порівняльна характеристика властивостей СД34+ клітин різного походження
для подальшого обґрунтування доцільності їх використання при ауто- і
алотрансплантації” (номер держреєстрації 0103U001409); “Визначення ролі
генетичних систем крові та деяких молекулярно-генетичних маркерів
пухлинних клонів у комплексній оцінці ефективності трансплантації
стовбурових гемопоетичних клітин у хворих на лейкемії та лімфоми” (номер
держреєстрації 0100U003381).

Мета дослідження. Визначити комплекси маркерів схильності до розвитку
гострої лейкемії у дітей, ранньої та диференціальної діагностики і
прогнозування клінічного перебігу лейкемічного процесу для внесення
своєчасної корекції в індивідуальні схеми лікування цих захворювань з
урахуванням спадково-конституціональних особливостей дитини,
дерматогліфічних показників, HLA-специфічностей та
молекулярно-генетичних порушень геному.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості дерматогліфіки, характер розподілу
HLA-специфічностей, якісні та кількісні характеристики стигм
дизембріогенезу у дітей з гострою мієлоїдною лейкемією (ГМЛ) і гострою
лімфобластною лейкемією (ГЛЛ).

Оцінити роль генеалогії та конституціональних особливостей дитини у
виникненні гострої лейкемії.

Визначити найбільш інформативні генетичні маркери щодо особливостей
клінічного перебігу ГЛ у дітей (строків установлення і тривалості першої
клініко-гематологічної ремісії, кількості та виду рецидивів, тривалості
життя пацієнтів).

Визначити генетичні характеристики, притаманні хворим із різними
ускладненнями лейкемічного процесу, що виникають при проведенні
цитостатичної терапії, з метою індивідуалізації програм лікування.

Сформувати комплекси генетичних маркерів гострої лейкемії у дітей і
відібрати найбільш інформативні для виявлення схильності до розвитку
лейкемічного процесу, диференціальної діагностики та прогнозування
клінічного перебігу захворювання на підставі результатів
дискримінантного аналізу кореляційних зв’язків між генетичними
характеристиками.

Розробити бальну шкалу і діагностичний індекс розвитку ГЛ відповідно до
інформативності дерматогліфічних ознак у дитини.

Розробити поетапну комплексну схему генетичного скринінгу з метою
виявлення схильності до виникнення та розвитку гострої лейкемії у дітей,
а також прогнозування перебігу лейкемічного процесу з урахуванням
ускладнень при проведенні цитостатичної терапії.

Об’єкт дослідження. Гостра лімфобластна лейкемія та гостра мієлоїдна
лейкемія.

Предмет дослідження. Клініко-гематологічні особливості захворювання,
генетичні маркери схильності та прогнозу клінічного перебігу ГЛЛ і ГМЛ у
дітей: імуногенетичні, дерматогліфічні, цитогенетичні,
молекулярно-генетичні; стигми дизембріогенезу, особливості анамнезу,
родоводів.

Методи дослідження.

Клініко-лабораторні: клінічні (ініціальні клінічні прояви, особливості
перебігу захворювання: строки встановлення та тривалість першої ремісії,
вид рецидиву, тривалість життя); морфологічні (показники периферичної
крові і мієлограми); цитохімічні (дослідження цитоплазматичних маркерів
мієлоїдного та лімфоїдного паростків гемопоезу); дослідження
імунофенотипу гемопоетичних клітин периферичної крові та кісткового
мозку.

Генетичні: імуногенетичні (HLA-типування: ДНК-типування); цитогенетичне
дослідження каріотипу клітин (за допомогою методу диференціального
забарвлення хромосом); молекулярно-генетичне дослідження (ПЛР);
дерматогліфічне дослідження; якісний і кількісний аналіз стигм
дизембріогенезу; оцінка анамнезу та даних генеалогічного дослідження;
методи математичної статистики (дискримінантний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Обґрунтовано та сформовано
комплекс інформативних генетично обумовлених факторів для виявлення
схильності до розвитку гострої лейкемії у дітей та прогнозування
перебігу захворювання, що базується на результатах дерматогліфічного,
імуногенетичного, клініко-генеалогічного досліджень, результатах аналізу
спадково обумовлених факторів та конституціональних особливостей дитини,
а також наявності первинних невипадкових хромосомних аномалій.

Установлені HLA-специфічності: HLA-B*51, HLA-Cw*07, а також HLA-DRB1*11,
HLA-DQА1*0101 та HLA-DQB1*0505, які є маркерами схильності до розвитку
як гострої лімфобластної так і мієлоїдної лейкемії у дітей. Доведено, що
ризик розвитку ГЛЛ у дітей, крім того, пов’язаний з наявністю в HLA —
генотипі специфічностей HLA-A*33 та HLA-B*27, а розвиток ГМЛ — з
HLA-A*11. HLA-специфічності HLA-A*01, HLA-B*40 та HLA-DRB1*07 слід
вважати маркерами резистентності до ГЛЛ, а HLA-B*08 – до ГМЛ у дітей.

Вперше створено бальну шкалу та діагностичний індекс розвитку гострої
лейкемії відповідно до інформативності дерматогліфічних ознак у хворого.
Доведено, що стигми дизембріогенезу кісткової тканини є асоціативним
маркером ГЛ у дітей. Виявлено зв’язок даних генеалогічного дослідження
(наявність онкологічної патології в родоводах) і конституціональних
особливостей дитини (збільшення маси тіла при народженні, лімфоїдна
гіперплазія тканин носоглоткового кільця) з розвитком гострої лейкемії.
До факторів ризику виникнення ГЛ у дітей віднесено: вік матері на момент
народження дитини, патологічний перебіг вагітності й пологів, а також
професійна специфіка роботи батьків та їх шкідливі звички.

На підставі результатів дискримінантного аналізу родоводів,
анамнестичних даних, конституціональних особливостей дитини, стигм
дизембріогенезу та дерматоструктур, а також особливостей розподілу
HLA-специфічностей вперше визначено інформативні критерії комплексу
генетично обумовлених факторів ризику розвитку ГЛ у дітей та науково
обґрунтовано поетапний скринінг щодо виявлення схильності до
онкогематологічної патології серед дитячого населення.

Установлено зв’язок між ініціальними клініко-лабораторними
характеристиками хворих, особливостями їх фено- і генотипу та розроблено
комплекс критеріїв оцінки прогнозу перебігу лейкемічного процесу у дітей
(строки встановлення і тривалість першої ремісії, кількість та вид
рецидивів, розвиток ускладнень, тривалість життя пацієнтів).

Практичне значення одержаних результатів. Для виявлення схильності до
розвитку гострої лейкемії у дітей та формування груп ризику з
онкогематологічної патології серед дитячого населення обґрунтовано та
розроблено алгоритм поетапного скринінгу на підставі визначених
індивідуальних особливостей фено- та генотипу дитини. Перший етап
скринінгу, який базується на простих й загальнодоступних методах,
дозволяє виявляти схильність до ГЛ і включає анамнестичні дані,
особливості родоводів (обтяженість онкологічною патологією),
дерматогліфічне дослідження (наявність “Дерматокомплексу “Л”), якісний
аналіз стигм дизембріогенезу (епікант, викривлення мізинця, синдактилія
II-III пальців ступнів, готичне піднебіння) і кількісний (більше 5).
Другий етап полягає в аналізі результатів HLA-типування і дозволяє
точніше виявляти схильність до лейкемії з урахуванням морфологічного
варіанту захворювання: HLA-специфічності HLA-A*33, HLA-B*27, HLA-B*51,
HLA-Cw*07, а також HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 та HLA-DQB1*0505 — маркери
схильності до ГЛЛ; HLA-специфічності HLA-A*11, HLA-B*51, HLA-Cw*07, а
також HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 та HLA-DQB1*0505 — маркери схильності
до ГМЛ. Створено систему виявлення схильності до розвитку ГЛ у дітей для
використання в повсякденній клінічній практиці під час проведення
диспансеризації дитячого населення України.

На підставі вивчення кореляційних зв’язків між ініціальними
клініко-лабораторними параметрами, а також генетичними та спадково
обумовленими факторами у дітей із гострою лейкемією розроблено комплекс
критеріїв для прогнозування перебігу лейкемічного процесу, що дає змогу
індивідуалізувати та коригувати тактику лікування хворих на
онкогематологічну патологію. Запропоновано схему прогнозу перебігу ГЛ у
дітей з урахуванням генетичної конституції дитини для впровадження в
практику відділень дитячої гематології.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить ідея дисертаційної
роботи. Автором здійснено аналіз даних літератури і встановлено ступінь
вивчення проблеми. Обґрунтовано актуальність теми та необхідність
проведення досліджень. Сформульовано мету і завдання роботи, здійснено
відбір та опрацювання методик дослідження, сформовано групи
спостереження для подальшого обстеження. Самостійно проведено аналіз
анамнестичних даних, визначені клініко-гематологічні характеристики
хворих, надано оцінку результатам клініко-генеалогічного і
дерматогліфічного досліджень, зіставлено результати клінічних,
цитологічних, біохімічних, цитохімічних, імунологічних, цитогенетичних,
молекулярно-біологічних досліджень. Оцінено результати лікування хворих
і сформовано комп’ютерну базу даних. Самостійно написані всі розділи
дисертації і сформульовано висновки. Автором визначено комплекс
генетично обумовлених факторів, найбільш інформативних для виявлення
схильності до розвитку гострої лейкемії у дітей, а також прогнозування
клінічного перебігу захворювання. Автором науково обґрунтовано поетапну
комплексну схему обстеження дітей з урахуванням їх генетичної
конституції для виявлення схильності до ГЛ і прогнозування перебігу
лейкемічного процесу. Імунофенотипові дослідження проводили на базі
відділу клінічної імунології ІКР НЦРМ АМН України (керівник — д.м.н.,
проф. Д.А. Базика), HLA — генотипування –в лабораторії імуногенетики
(керівник-д.б.н. Ж.М. Мінченко).

Апробація результатів дисертації. Результати наукового пошуку
неодноразово обговорювалися на практичних конференціях відділу
гематології та трансплантології ІКР НЦРМ АМН України (2000–2005 рр.), а
також викладались й обговорювались на наукових форумах: міжнародній
науково-практичній конференції “Актуальные и прогнозируемые нарушения
психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле” (Київ,
1995); науково-практичній конференції “Чернобыль и здоровье детей”
(Київ, 1995); The 2-nd International conference “Long-term health
consequences of the Chernobyl disaster” (Kiev, Ukraine, 1998); The
Annual conference “Risk analysis: opening the process”(Paris, France,
1998); The 2-nd International Conference of Russian speaking medical
doctors, stomatologists and biologists “Critical problems medicine and
biology in the XXI century” (New-York, USA, 1998); The III
scientific-practice conference “Oncogenetic problems: scientific and
applied aspects”(Kiev, Ukraine, 2002); The 7-th Meeting of the European
Hematology Association (Florence, Italy, 2002); The 8-th Annual Congress
of the European Hematologic Association (Lyon, France, 2003);
науково-практичній конференції “Онкологія – XXI” (Київ, 2004); The 9-th
Annual Congress of the European Hematologic Association (Zeneva, 2004);
науково-практичній конференції ”Гематологія та трансфузіологія:
фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 2005).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 32 наукові праці, із
них 21 стаття — у наукових журналах та збірниках, рекомендованих ВАК
України, 10 — тези доповідей. Опубліковано 4 методичні рекомендації,
один інформаційний лист.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 359 сторінках
машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел, який містить 429 назв, і 2 додатків. Роботу
ілюстровано 86 таблицями та 30 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлено
результати комплексного обстеження 337 дітей та підлітків з гострою
лімфобластною (225 осіб) (С 91.0 по МКБ-10) та мієлоїдною лейкемією (112
осіб) (С 92.0 по МКБ-10), віком від одного до 20 років (основна група).
До контрольної групи увійшла 401 практично здорова дитина того ж віку.

Спостереження за хворими в періоди індукції, консолідації ремісії та
реіндукції, а також ретроспективне вивчення 738 історій хвороби
дозволило відстежити динаміку клінічного перебігу лейкемічного процесу у
дітей. Розробки по ГЛЛ проводилися за період з 1993 по 2004 рр., по ГМЛ
— з 1985 по 2004 рр. Діагноз гострої лейкемії встановлювався на підставі
оцінки ініціальної клінічної симптоматики, даних аналізу периферичної
крові, кісткового мозку, цитохімічного, імунофенотипового,
молекулярно-генетичного досліджень клітин пухлинного клону.

Морфологічний варіант ГЛЛ-L1 було діагностовано у 156 пацієнтів (69,3%),
ГЛЛ-L2 — 29 (12,9%), ГЛЛ-L1/2 – 37 (16,4%) та ГЛЛ-L3 – 3 (1,4%).
В-клітинний варіант визначено у 144 дітей (64%), Т-клітинний – у 56
хворих (24,9%). На підставі результатів імунофенотипування верифіковані
підваріанти ГМЛ: у 4 дітей було діагностовано М0-варінт, 11 – М1, 29 –
М2, 10 – М3, 15 – М4, 15 – М4Ео, 11 – М5, 7 — М5а, 5 – М6 та 5 — М7.

Клініко-генеалогічний аналіз базувався на даних про стан здоров’я
родичів пробанда різного ступеня спорідненості в декількох поколіннях,
відомостях про наявність уроджених і спадкових захворювань, а також
контакти з мутагенами довкілля.

Для проведення якісного аналізу стигм дизембріогенезу малі аномалії
розвитку було згруповано залежно від локалізації: аномалії шкіри, її
придатків і м’язів; вади розвитку голови і шиї; кісткові дизморфії; вади
розвитку внутрішніх органів і систем. Для здійснення кількісного аналізу
малих аномалій розвитку обстежені нами діти були розділені на 3 групи:
діти, котрі мають менше 3 стигм; котрі мають від 3 до 5; а також понад 5
стигм дизембріогенезу.

Дерматогліфічне дослідження проводилося у 225 дітей із ГЛЛ і 112 із ГМЛ
за класичною методикою Cummins and Mydlo (1961), в модифікаціях Т.Д.
Гладкової (1966) та І.С. Гусєвої (1986). Дані оброблялися за допомогою
методів варіаційної статистики і кореляційного аналізу з використанням
поліхоричного показника зв’язку ((). У кожної дитини вивчалося 365
ознак; оцінка значущості проводилася за критерієм Пірсона ((2).

Аналізувався розподіл генів системи HLA I і II класів. Генотипування
алельних вариантів HLA I класу (локуси А, В, Сw), II классу (локуси
DRB1, DQA1, DQB1) здійснено у 121 дитини з ГЛЛ, 87 з ГМЛ та 150 дітей
контрольної групи. Статистичний аналіз результатів імуногенетичного
типування проводився з урахуванням нерівномірного зчеплення,
розраховувались відносні коефіцієнти асоціативних зв’язків (RR) і
ступінь їх вірогідності.

У 45 дітей із ГЛЛ і 28 із ГМЛ проводився цитогенетичний аналіз
(G-banding). Ідентифікацію кожної пари хромосом пухлинних клітин та їх
змін здійснювали відповідно до критеріїв ISCN (1985). Для кожного
хворого оцінювали від 20 до 50 метафаз. Враховувалися всі аберації
хроматидного і хромосомного типів (за винятком пробілів), а саме:
транслокації, делеції, інверсії, дицентричні та кільцеві хромосоми,
парні й поодинокі фрагменти.

Молекулярно-генетичне дослідження проводилося у 66 дітей із ГЛЛ і 33 із
ГМЛ. Для підвищення чутливості та специфічності реакції було використано
метод nested — ПЛР, заснований на проведенні 2-етапної ампліфікації
(реампліфікації) молекул-мішеней.

Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася з
використанням множинного кореляційного та регресійного аналізу за
допомогою пакета прикладних програм SPSS–11.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ, їх Аналіз і узагальнення

Для визначення спільних рис та відмінних фенотипових ознак у дітей із
різними варіантами гострої лейкемії були проаналізовані ініціальні
клінічні прояви захворювання (XI). У 145 дітей із ГЛЛ були скарги на
осалгії (64,4%); 98 – прояви геморагічного синдрому (43,5%); у 115
хворих визначалася лімфаденопатія (51,1%); 140 – гепатомегалія (62,2%)
та у 119 – спленомегалія (52,9%). 37 дітей з ГМЛ в ініціальному періоді
захворювання скаржилися на осалгії (33%); 45 – на прояви геморагічного
синдрому (40,2%); у 40 дітей на початковій стадії захворювання
відзначалася лімфаденопатія (35,7%); 77 – гепатомегалія (63,7%); 48 –
спленомегалія (42,9%).

Результати аналізу гемограми у дітей з лейкеміями в період розгорнутих
клінічних проявів хвороби (I гострий період) показали у превалюючої
більшості пацієнтів зниження рівня гемоглобіну, числа еритроцитів і
тромбоцитів у порівнянні з нормативним рівнем. У 36% хворих на ГЛЛ
визначалася анемія різного ступеню важкості. Лейкоцитоз зустрічався у
22,6% дітей, тромбоцитоз — 22,2%. Лейкопенія мала місце у 151 дитини
(67%), тромбоцитопенія – 157 дітей (69,8%). У дітей з ГМЛ анемія
зустрічалася у 41 дитини (36,6%), лейкоцитоз – 37 (33%), лейкопенія – 45
(40,2%), тромбоцитоз – 7 (6,25%), тромбоцитопенія – 53 (47,3%).

За результатами мієлограми кількість бластних форм у кістковому мозку в
гострий період захворювання була в межах від 58 % до 99% (середні
значення при ГЛЛ 86,3+2,5%, при ГМЛ – 66,3+10,4%).

У 102 дітей (45,3%) з ГЛЛ через 3 — 7 років спостерігалися рецидиви
захворювання (ізольований кістковомозковий, комбінований, нейролейкемія,
тестікулярний), причому найчастіше відзначався кістковомозковий рецидив
(67 дітей – 29,8%). Тривалість життя дітей з ГЛЛ без рецидиву становила
75,5 міс., з ГМЛ — 32,9 міс.

Найчастішими ускладненнями під час проведення терапії індукції ремісії є
мікробно-вірусні інфекції (відзначалися у 67% хворих на ГЛЛ та 79% на
ГМЛ). За локалізацією зазвичай спостерігалися бронхолегеневі ускладнення
(46%), патологічні процеси у шлунково-кишковому тракті (33%) і
виразково-некротичні прояви на шкірі (15%). Причому при рецидивах
лейкемії і резистентності до хіміотерапії у 6% хворих розвивався сепсис.
Виражений геморагічний синдром визначався у 35% дітей з ГЛЛ та 45% з
ГМЛ.

У дитячій популяції існують індивідууми з різними генетичними та
конституціональними характеристиками, на підставі яких можна виявляти
схильність до розвитку різних захворювань, у тому числі й
онкогематологічних. Нами встановлено зв’язок між ними, обґрунтовано їх
значущість і внесок у розвиток лейкемії, розроблено поетапну схему
генетичного скринінгу з метою формування груп ризику з
онкогематологічної патології (схема 1).

I ЕТАП

Виявлення схильності до гострої лейкемії на підставі результатів
комплексної оцінки:

Дерматогліфічних показників (I) з урахуванням діагностичної значущості
ознаки щодо бальної шкали (II) та діагностичного індексу (III);

Якісних і кількісних характеристик стигм дизембріогенезу (IV);

Захворювань близьких родичів пробанда по батьківській і материнській
лініях (V);

Професійної специфічності (VI) та шкідливих звичок батьків (VII);

Перебігу вагітності та пологів у матері (VIII);

Група ризику з гострої лейкемії

(помилка прогнозування 3,1%)

II ЕТАП

Виявлення схильності до гострої лейкемії з урахуванням морфологічного
варіанта захворювання

на підставі результатів комплексної оцінки:

Показників I етапу скринінгу;

Група підвищеного ризику з гострої лейкемії

вірогідність реалізації схильності від 0,5 до 0,9(9) (Canonical
Discriminant Functions)

Групи ризику з гострої лейкемії з урахуванням морфологічного варіанта
захворювання

Група ризику з ГЛЛ

Група ризику з ГМЛ

Схема 1. Поетапна комплексна схема генетичного скринінгу для виявлення у
дітей схильності до розвитку гострої лейкемії.

Визначення генетичних маркерів гострої лейкемії у 225 дітей з ГЛЛ та 112
з ГМЛ за результатами дерматогліфічного дослідження на підставі
порівняльного аналізу 365 дерматоструктур у кожної хворої та здорової
дитини показало, що найбільш діагностично значущими для гострої як
лімфобластної, так і мієлоїдної лейкемії у дітей, з урахуванням критерію
Пірсона ((2), є такі показники: закінчення головної долонної лінії А на
одній чи обох долонях у 2 полі, наявність складного візерунка (СВ) на
дистальній фаланзі II та III пальця однієї чи обох рук і величина
гребневої щільності (ГЩ) більше 23 (“Дерматокомплекс “ Л”) (I).

Установлені дерматогліфічні ознаки, які за величиною інформативності та
ступенем вірогідності характерні для гострих лейкемій, що лягло в основу
створення бальної шкали оцінок дерматогліфічних показників при різних
формах ГЛ у дітей (табл. 1) (II). Величина інформативності ознак
визначалася за методикою Шермана, ступінь їх вірогідності – за величиною
коефіцієнта Ст’юдента (t).

Таблиця 1

Бальна шкала оцінок дерматогліфічних показників при різних формах
гострої лейкемії у дітей

Дерматогліфічний показник Бал

Складний візерунок на трьох пальцях 3

Подвійна петля на чотирьох пальцях 4

Центральна кишеня на трьох пальцях 3

Гребнева щільність більше 26 4

Сумарний гребневий рахунок більше 200 4

Складний візерунок на II міжпальцевій подушечці праворуч 5

Завиток на II міжпальцевій подушечці ліворуч 3

Ульнарна петля на лівому тенарі та I міжпальцевій подушечці 4

Складний візерунок на IV міжпальцевій подушечці ліворуч 5

Завиток на лівому гипотенарі 3

S – образний візерунок на правому гипотенарі 3

Т – образний візерунок на правому тенарі та I міжпальцевій подушечці 4

Додатковий пальцевий трирадіус d’ на обох долонях 5

Додатковий пальцевий трирадіус a’ на одній з долонь 4

Закінчення головної долонної лінії A ліворуч у полі 2 4

Закінчення головної долонної лінії В праворуч у полі 4 3

Закінчення головної долонної лінії A праворуч у полі 2 4

Ульнарний зсув лівого осьового трирадіусу 3

Переривчатість папілярних ліній 4

Наявність двох осьових трирадіусів на одній з долонь 4

Усього =SUM(ABOVE) 76

За наявності у дитини 76 балів за шкалою вірогідним (P=0.98) є
можливість розвитку ГЛ.

Окрім того, нами розроблено діагностичний індекс (ДІ) для гострої
лейкемії у дітей на підставі бальної оцінки дерматоструктур (III).

— сума балів ознак, виявлених у дитини;

— сума балів усіх ознак бальної шкали.

Доведено, що чим більше величина діагностичного індексу, тим вище ризик
розвитку в дитини ГЛ.

Установлено зв’язок між дерматогліфічними показниками, найбільш
притаманними дітям з ГЛ, і особливостями перебігу захворювання: для
несприятливого прогнозу стасовно строків установлення першої
клініко-гематологічної ремисії характерні наявність у дитини рисунка на
IV міжпальцевій подушечці та закінчення головної долонної лінії A на
обох руках у 2 полі; для сприятливого прогнозу — рисунок на гіпотенарі
обох рук, ульнарний зсув t на обох долонях та величина ГЩ більше 25. Для
дітей з тривалістю першої ремісії меньш одного року характерні наявність
рисунка на III міжпальцевій подушечці та правому гіпотенарі, наявність
tt’ справа та подвійної петлі (ПП) на I пальці справа, d’ на лівій руці,
а також величина ГЩ більше 25. Для дітей з тривалістю життя меньш одного
року від початку захворювання найбільш характерні рисунок на правому
гіпотенарі, СВ на правих міжпальцевих подушечках та наявність a’ на
правій руці. Вивчення особливостей дерматогліфіки у дітей з різними
ускладненнями, що розвинулися при проведенні поліхіміотерапії (ПХТ),
показало, що для дітей з інфекційними ускладненнями характерні рисунок
на тенарі и наявність tt’ на правій руці, для дітей з вираженим
геморагічним синдромом – рисунок на III долонній подушечці зліва та
наявність центральної радіальної кишені (ЦК-R) на II пальці руки. Для
нейролейкемії характерні рисунок на II долонній подушечці та наявність
a’ на правій руці.

Відомо про відповідність дерматоструктур певним хромосомам, при цьому
наявність визначених патологічних дерматогліфів у дітей, хворих на ГЛ,
свідчить про зміни у відповідних хромосомах і хромосомний дисбаланс
(Williams, Garcia, 1990; Harrich, Pearson, 1998; Biondi , Greaves,
2001). Показано, що характерною рисою хромосомного дисбалансу є чисельні
вади розвитку різних органів і систем (черепно-лицьові дизморфії, пороки
розвитку скелету, серця, нирок) (Cazzaniga, Daniotti, Eden, 1994;
Addison, Masera, Saha, 2000; Wiemels, 2002). Кількісний аналіз стигм
дизембріогенезу в дітей вказав на збільшення майже у 2 рази малих
аномалій розвитку (понад 5) у пацієнтів з лейкеміями порівняно з
контрольною групою (33,8% проти 14,6%). Це свідчить про загальну
генетичну обтяженість дітей з онкогематологічними захворюваннями. Однак
не всі стигми дизембріогенезу рівноцінні за своїм діагностичним
значенням.

Рисунок 1. Стигми дизембріогенезу, найбільш характерні для дітей з
гострими лейкеміями і практично здорових дітей.

Так, у дітей основної групи порівняно з контрольною зазвичай
зустрічаються епікант (46% проти 4% у контрольній), викривлення мізинця
(52% проти 8%), синдактилія II–III пальців ступнів (36% проти 6%),
готичне піднебіння (48% проти 20%). У дітей контрольної групи, як
правило, спостерігаються діастаз прямих м’язів живота (58%) і деформація
вушних раковин (35%) (IV).

Проведений аналіз родоводів дітей основної і контрольної груп по
батьківській і материнській лініях виявив підвищення частоти
онкологічної патології в родинах дітей з ГЛ. Злоякісні новоутворення
різної локалізації реєструвалися в основній групі у 50 осіб (14,8%)
проти 32 (8%) в контролі: у 30 (9%) — по лінії матері проти 18 (4,5%) в
контролі та 20 (5,8%) — по лінії батька проти 14 (3,5%) в контролі (V).
Найбільш притаманні жінкам — рак молочної залози (19 осіб), чоловікам —
рак шлунку (14 осіб).

Таким чином, результати генеалогічного аналізу довели підвищену частоту
онкологічної патології як по батьківській, так і материнській лініях у
родоводах дітей з ГЛ порівняно з контролем.

Для подальшого відбору критеріїв для формування груп підвищеного ризику
виникнення та розвитку онкогематологічних захворювань у дітей нами
вивчалися: особливості перебігу вагітності та пологів у матерів, які
народили хворих на лейкемію дітей; особливості життя дитини до
встановлення діагнозу; конституціональні особливості дітей.
Враховувалися також шкідливі звички та професійна специфіка роботи
батьків.

За результатами наших досліджень, у матерів хворих дітей частіше
спостерігався патологічний перебіг вагітності порівняно з контролем — у
197 жінок (58,5%) основної групи та 139 жінок (34,8%) контрольної групи.
Слід зазначити, що перебіг пологів у матерів хворих дітей частіше, ніж у
контролі, ускладнювався кесаревим розтином, неправильним положенням
плоду, застосуванням допоміжних у пологах спецзасобів, тривалим
безводним періодом, стрімкими пологами (28,8% проти 16,8% ) (VIII).

Порівняльний аналіз маси тіла при народженні дітей основної і
контрольної груп показав, що особи, які надалі захворіли на ГЛ, мали
більшу масу тіла при народженні (за 3600,0) порівняно з контролем (49%
та 25,9% відповідно). Це збігається з даними літератури, котрі свідчать
про наявність більшої маси тіла та росту при народженні у дітей, які
захворіли на лейкемію [Hilden, Frestedt, Moore, 2004]. Отримані дані
дозволили віднести цей показник до факторів ризику розвитку у дитини ГЛ
(IX).

У 62% дітей основної групи виявлено лімфоїдну гіперплазію з боку
носоглоткового кільця (гіперплазія мигдалин і аденоїдів), ускладнену
частими ангінами, що узгоджується з даними І.М. Воронцова у спів. (1985)
та Yeazel, Buckley (1995) щодо конституціонального лімфатизму як фактору
ризику розвитку лейкемій у дітей. Аналіз захворювань, перенесених за 6 —
12 місяців до встановлення діагнозу ГЛ у дітей показав, що найчастіше
зустрічалися вірусні інфекції (43%) та травми кісток (24,1%).

Важливо відмітити, що батьки і матері дітей з ГЛ частіше піддавалися
впливу шкідливих чинників на виробництві та зазвичай палили. Так, 52
матері (15,3%) і 36 батьків (10,8%) дітей основної групи мали контакт із
хімічними речовинами (у контролі 10,2% та 5,6% відповідно); 24 жінки
(7,1%) за характером своєї діяльності щорічно робили діагностичну
флюорографію органів грудної клітини (у контролі — 2,2%) (VI). 49,7%
батьків і 17% матерів основної групи зловживали палінням (у контролі –
27% і 7,9% відповідно) (VII).

На підставі вивчення анамнестичних даних, результатів
клініко-генеалогічного дослідження і конституціональних факторів ризику
розвитку в дитини ГЛ за допомогою дискримінантного аналізу визначено
маркери схильності до захворювання та розроблено критерії щодо
формування груп ризику на першому етапі генетичного скринінгу (рис. 2).

Класифікаційні результати Прогнозування належності дитини до однієї з
груп, %

Немає схильності Є схильність

Реальна належність дитини до однієї з груп, % Немає схильності 99,5 0,5

Є схильність

0

100

Рисунок 2. Результати дискримінантного аналізу на першому етапі
генетичного скринінгу.

Таким чином, для дітей, не схильних до розвитку ГЛ, функція групового
центроїду + 2,66; для дітей, схильних до розвитку лейкемічного процесу,
– 3,21. Слід зазначити, що чим ближче до центроїду розміщується значення
дискримінантної функції, тим подія (схильність дитини до ГЛ чи ні)
більш вірогідна. За класифікаційними результатами щодо визначення
вірогідності події, помилка виявлення хибної схильності складає 0,5%.

Наприклад, у дівчини М., 14 років, яка не увійшла до нашої вибірки,
проаналізовано 113 факторів за критеріями першого етапу генетичного
скринінгу (рис. 3).

Випадок Реальна група Спрогнозована група Вірогідність спрогнозованого
результату Квадрат відстані до центройду Результат дискримінантної
функції

Дівчина М, 14 років 0 0 0,9975 1,88667708 2,44178998

Рисунок 3. Результати дискримінантного аналізу для дівчини М. на першому
етапі генетичного скринінгу.

За результатами дискримінантного аналізу у дівчини М. не виявлено
схильності до розвитку ГЛ з вірогідністю події 0,9975 (значення
дискримінантної функції +2,44; значення групового центроїду +2,66).

На другому етапі генетичного скринінгу для більш точнішого визначення
схильності до ГЛ з урахуванням морфологічного варіанта захворювання у
дітей вивчався розподіл HLA-специфічностей. Установлено, що
HLA-специфічності HLA-B*51 і HLA-Cw*07, а також HLA-DRB1*11,
HLA-DQА1*0101 і HLA-DQB1*0505 є маркерами схильності як до гострої
лімфобластної, так і до гострої мієлоїдної лейкемії у дітей. Крім того,
ризик розвитку ГЛЛ у дітей пов’язаний з HLA-специфічностями HLA-A*33 і
HLA-B*27; ризик виникнення ГМЛ — з HLA-A*11 (X). HLA-специфічності
HLA-A*01, HLA-B*40 і HLA-DRB1*07 варто вважати маркерами резистентності
до ГЛЛ, а HLA-B*08 – до ГМЛ у дітей.

Установлено зв’язок між особливостями розподілу HLA-специфічностей у
дітей та особливостями перебігу лейкемічного процесу. Так, у дітей з
терміном встановлення першої ремісії ГЛЛ пізніше 33 дня від початку
проведення курсу ПХТ виявлене підвищення частоти визначення генів
HLA-A*33, HLA-B*27, HLA-B*51, а також HLA-DQВ1*0101. Їхня частота в
HLA-генотипі склала відповідно 21%, 26,3%, 31,6% і 68,4%, а в групі
дітей з більш раннім терміном встановлення ремісії (до 33 дня ПХТ)
відповідно 5,9%, 13,7%, 14,7% і 22,5% (p<0,05). Для дітей з більш тривалим періодом індукції ГМЛ характерні HLA-A*24, HLA-B*51, HLA-Cw*07 і HLA-DQВ1*0505. Поряд з цим виявлені HLA - специфічності, характерні для дітей з більш сприятливим прогнозом у плані строків установлення першої клініко-гематологічної ремісії. Так, для дітей з ГЛЛ і строком установлення ремісії до 33 дня ПХТ найбільш характерні HLA-A*02, HLA-B*07, HLA-Cw*02 і HLA-DRВ1*11. Їхня частота відповідно склала 29,4%, 13,7%, 19,6% і 24,5%, а в групі дітей з більш пізнім терміном установлення ремісії - 10,5%, 5,3%, 10,5% і 10,5% відповідно. Для дітей з ГМЛ характерними для сприятливого прогнозу щодо строків установлення першої ремісії є HLA-специфічності HLA-A*02 і HLA-DRВ1*11. Для дітей з більшою тривалістю життя від моменту встановлення діагнозу ГЛЛ характерні HLA - специфічності HLA-B*13, HLA-DRВ1*04 і HLA-DQВ1*0301, з меншою тривалістю - HLA-A*24 і HLA-Cw*07. Для дітей з ГМЛ і більшою тривалістю життя характерні HLA-B*13 і HLA-DRВ1*04. Для дітей із гнійно-септичними ускладненнями як з ГЛЛ, так і з ГМЛ найбільш характерний HLA-A*24. Поряд з цим, у дітей з неускладненим інфекційним процесом перебігом захворювання вірогідно частіше виявлявся HLA-Cw*04. Крім того, для дітей з ускладненим перебігом ГЛЛ характерні HLA-B*27 і HLA-DQВ1*0302, неускладненим гнійно-септичними проявами - HLA-B*07 і HLA-DRВ1*15. У дітей з інфекційними ускладненнями ГМЛ при проведенні ПХТ вірогідно частіше виявлявся HLA-DQВ1*0505, з неускладненим перебігом - HLA-A*01, HLA-B*18 і HLA-DRВ1*07. У дітей з вираженим геморагічним синдромом як при ГЛЛ, так і ГМЛ вірогідно частіше виявлялися HLA-B*51 і HLA-DRВ1*11, у групі дітей без геморагічних проявів - HLA-A*02. Крім того, для дітей з ГЛЛ, ускладненої геморагічним синдромом найбільш характерна присутність в HLA-генотипі HLA-A*25 і HLA-B*41, для ГМЛ - HLA-Cw*07. Слід зазначити, що в групі дітей без геморагічних проявів ГЛЛ вірогідно частіше виявлявся Cw*06. Для дітей з ГЛЛ і розвитком нейролейкемії найбільш характерні HLA-специфічності: HLA-A*26, HLA-B*07, HLA-B*27, HLA-Cw*03 і HLA-DQА1*0301. Особливості розподілу генів системи HLA та результати першого етапу скринінгу лягли в основу розробки критеріїв для формування груп ризику з розвитку ГЛ на другому етапі генетичного скринінгу з урахуванням морфологічного варіанту захворювання (рис. 4, 5). Рисунок 4. Результати дискримінантного аналізу за двома функціями щодо визначення у дітей схильності до розвитку ГЛЛ. Аналогічно отримані результати дискримінантного аналізу за двома функціями для визначення у дітей схильності до розвитку ГМЛ. Діагноз Групи спостереження Разом Здоров ГЛЛ ГМЛ Абс. ч. Здоров 401 0 0 401 ГЛЛ 0 190 33 223 ГМЛ 0 19 87 106 % Здоров 100 0 0 100 ГЛЛ 0 85,2 14,8 100 ГМЛ 0 17,9 82,1 100 Рисунок 5. Результати дискримінантного аналізу за двома функціями на другому етапі генетичного скринінгу. Слід зазначити, що на другому етапі скринінгу не відзначалося похибки при визначенні схильності до ГЛ в цілому, однак, з урахуванням морфологічного варіанту - мала місце помилка: 14,8% при визначенні схильності до ГЛЛ та 17,9% - до ГМЛ. Отже, перший етап скринінгу дозволяє виявляти схильність до гострої лейкемії з використанням простих і загальнодоступних методів, що включають дерматогліфічне дослідження (наявність “Дерматокомплексу “Л”), якісний аналіз стигм дизембріогенезу (епікант, викривлення мізинця, синдактилія II-III пальців ступнів, готичне піднебіння) та кількісний (більше 5), вивчення родоводів (обтяженість онкологічною патологією), аналіз акушерського анамнезу (наявність патологічного перебігу вагітності та пологів у матерів), з’ясування впливу шкідливих факторів: шкідливості виробництва та зловживання палінням (рис.6). Дерматогліфічні показники Дерматокомплекс - “Л”: Закінчення головної долонної лінії А в 2 полі Складний візерунок на II чи III пальцях обох рук Величина гребневої щільності більш 23 + Клініко-генеалогічні дані: обтяженість родоводів онкологічною патологією + Стигми дизембріогенезу Кількісні характеристики: більше 5 Якісні характеристики: епікант, синдактилія II-III пальців ступнів, викривлення мізинця Рисунок 6. Критерії формування груп ризику з гострої лейкемії у дітей на першому етапі генетичного скринінгу. Окрім того, враховувалася підвищена маса тіла при народженні дитини, наявність лімфоїдної гіперплазії та найбільш характерні промотори (вірусні інфекції, травми кісток). Другий етап, який включає вивчення особливостей розподілу HLA-специфічностей, дозволяє точніше виявляти у дитини схильність до розвитку ГЛ з урахуванням морфологічного варіанту захворювання. Маркерами схильності до ГЛЛ є HLA-специфічності: HLA-A*33, HLA-B*27, HLA-B*51, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQB1*0505, HLA-DQА1*010; ГМЛ - HLA–A*11, HLA-B*51, HLA–В*08, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 та HLA-DQB1*0505 (рис. 7). Результати I етапу скринінгу + HLA – специфічності, характерні для дітей з гострою лейкемією: ГЛЛ, ГМЛ – HLA-B*51, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101, HLA-DQB1*0505 Крім того: ГЛЛ – HLA-A*33 та HLA-B*27, ГМЛ – HLA-A*11 Рисунок 7. Критерії формування груп ризику з гострої лейкемії у дітей на другому етапі генетичного скринінгу. Створена поетапна система генетичного скринінгу щодо визначення у дітей схильності до розвитку ГЛ дає змогу використовувати її для формування груп підвищеного ризику з онкогематологічної патології під час диспансеризації дитячого населення. Сформовані комплекси генетичних маркерів дозволяють визначати не тільки схильність до розвитку ГЛ, а і прогнозувати перебіг захворювання з урахуванням індивідуальних особливостей дитини. Клініко-гематологічна картина ГЛ у дітей нерозривно пов'язана з індивідуальною реактивністю хворого. Це обумовлює необхідність подальшого пошуку прогностичних критеріїв з метою індивідуалізації програм терапії захворювання. Вкрай важливим для збільшення тривалості життя хворих на онкогематологічну патологію є формування груп ризику на початкових етапах розвитку лейкемічного процесу, заснованих на клініко-лабораторних показниках, результатах імунофенотипування і особливостях генетичної конституції хворої дитини. Такий багатогранний аналіз, при якому поряд з біологічними особливостями лімфо- і мієлобластів враховуються також і генетичні характеристики дитини, найбільш перспективний для вдосконалення терапії гострих мієло- і лімфобластних лейкемій у дітей на основі індивідуальних факторів прогнозу. ¤ ¦ O O unnnnnnnnnnnnennnunnUeUeUeUeUe ¤ ¦ O ¤ ¦ d?th]„yya$ 1/4 Ae AE D V X j l ? ‚ ? ? ¤ ? I I ?? & F & F `„ O?„w ObOfO?„w fOhOcO¦O?„w ¦O?OoOoO?„w oOuOlUpU?„w pUrUIU?U?„w ?UOUJUNU?„w NUPUAUAeU?„w `„pkd U?„w `„pkd? U`UdU?„w dUfU?UoU?„w oUoeUZUe^Ue?„w `„pkdZ ^Ue`UeEUeIUe?„w `„pkd? IUeIUe:Y>Y?„w

>Y@Y®Y?Y?„w

?Y?Y»TH&TH?„w

&TH(TH~TH‚TH?„w

‚TH„THAETHETH?„w

ETHITH6ss:ss?„w

t

d?th

`„

d?th

Q

 

d?th

прогнозу щодо термінів установлення першої клініко-гематологічної
ремісії ГЛЛ і ГМЛ характерна наявність у дитини в HLA-генотипі
специфічностей HLA-A*02 і HLA-DRВ1*11, а в дерматогліфіці — малюнка на
гіпотенарі обох рук, ульнарного зсуву осьового трирадіуса на обох
долонях і величина ГЩ більше 25; для безрецидивної виживаності —
HLA-B*13, HLA-DRВ1*04, відсутність малюнка на міжпальцевих подушечках і
гіпотенарі, відсутність додаткових долонних і пальцевих трирадіусів, а
також величина ГЩ менше 25. Для дітей з неускладненим інфекційним
процесом перебігом лейкемії характерно сполучення HLA-Cw*04 з
відсутністю двох долонних трирадіусів і малюнка на гіпотенарі, з
неускладненим геморагічним синдромом — HLA-A*02 і відсутність СВ на II
пальці руки.

Для несприятливого прогнозу ГЛЛ і ГМЛ щодо термінів установлення першої
клініко-гематологічної ремісії характерно сполучення HLA-B*51 і малюнка
на IV міжпальцевій подушечці; розвитку інфекційних процесів при
проведенні ПХТ — HLA-A*24 і малюнка на тенарі, а також наявність tt’ на
правій руці; геморагічного синдрому — HLA-B*51, HLA-DRВ1*11 і малюнка на
III долонній подушечці ліворуч, а також наявність ЦК-R на II пальці
руки. Для нейролейкемії характерні HLA-A*26, HLA-B*07, HLA-B*27,
HLA-Cw*03 і HLA-DQА1*0301 у сполученні з малюнком на II долонній
подушечці і наявністю a’ на правій руці.

Отже, комплексний розгляд генетичних ознак розширює діагностичні
можливості традиційних клініко-гематологічних методів щодо прогнозування
перебігу захворювання з метою раціональної корекції лікування.
Сформовані комплекси доцільно використовувати для ранньої профілактики
різних ускладнень, що виникають при проведенні цитостатичної терапії, та
призначення адекватної поліхіміотерапії з урахуванням індивідуальних
особливостей хворої дитини.

Відомо, що причиною перетворення нормальної клітини в пухлинну є
генетичні перебудови геному, які супроводжуються змінами кількості та/чи
морфології хромосом, і можуть бути виявлені за допомогою цитогенетичного
методу (G-banding) (Dev, Superneau, Tuck-Muller, 1996; Chen, Martinez,
Kusyk, 2002; Batista, Bhatnagar, Dowling, 2005). Нами проведено
дослідження каріотипу бластних клітин у 45 дітей з ГЛЛ та 28 дітей з
ГМЛ. Структурні перебудови були представлені транслокаціями, делеціями,
інверсією, дуплікацією, ізохромосомою. У процесі цитогенетичних
досліджень клональні порушення каріотипу виявлено у 13 дітей. При цьому
в групі дітей з ГМЛ порушення каріотипу відзначалися у 7 пацієнтів із 19
обстежених, а в групі дітей з ГЛЛ – у 6 дітей із 27. Показано, що
характер і частота порушень каріотипу у дітей з ГЛ залежить від варіанта
та підваріанта захворювання. Складні перебудови генетичного матеріалу,
незважаючи на присутність специфічних прогностично сприятливих
клональних порушень, були несприятливою прогностичною ознакою перебігу
лейкемічного процесу в дітей.

Молекулярно-генетичне дослідження (PCR) проведено у 66 дітей з ГЛЛ і 33
з ГМЛ. У процесі молекулярно-генетичних досліджень методом РТ-ПЛР
маркером клональності були химерні гени, що утворилися в результаті
специфічних хромосомних транслокацій. Серед усіх обстежених дітей
експресію химерних генів виявлено у 28% (28 з 99). При цьому частіше
(р<0,01) вона виявлялася у дітей з ГМЛ (49%, у 16 з 33), ніж у дітей з ГЛЛ (18%, 12 з 66). Аналіз частоти появи експресії окремих химерних генів дозволив виділити химерні гени, характерні для гострої лейкемії в цілому, а також специфічні для ГМЛ і ГЛЛ. Слід зазначити, що в наших дослідженнях маркер клональності був більш інформативним при мієлоїдних варіантах ГЛ, ніж при лімфоїдних. Для ГМЛ специфічними є MLL-AF9, AML-ETO, CBFB-MYH11, для ГЛЛ - BCR-ABLp190 та E2A/PBX1. Серед хворих на ГМЛ транскрипт AML-ETO не був специфічним винятково для М2-ГМЛ, отже його доцільно досліджувати у хворих з різними підваріантами ГМЛ. Транскрипт CBFB-MYH11 у наших дослідженнях був специфічним для М4Ео-ГМЛ, однак в поодиноких випадках виявлявся у дітей з М4-ГМЛ. Отримані результати вивчення каріотипу з урахуванням імунофенотипу бластних клітин свідчать про необхідність проведення комплексних імунологічних, цитогенетичних і молекулярно-генетичних досліджень у дітей з ГЛЛ і ГМЛ для прогнозування перебігу лейкемічного процесу. Слід зазначити, що у дітей основної групи з експресією химерних генів, визначені певні патологічні дерматогліфічні ознаки, присутність яких на пальцях та долонях обумовлюють відповідні хромосоми (табл. 4,5). Таблиця 4 Взаємозв’язок між дерматогліфічними показниками та експресією химерних генів у дітей з ГЛЛ Химерні гени Дерматогліфічні показники E2A-PBX1t(1;19) ЦК-U на 1-3 пальцях лівої руки, ЦК-R на правому мізинці E2A-PBX1t(1;19) ЦК-R на II пальці та мізинці правої руки BCR-ABL p190 t(9;22) LR на I пальці обох рук та лівому мізинці Таблиця 5 Взаємозв’язок між дерматогліфічними показниками та експресією химерних генів у дітей з ГМЛ Химерні гени Дерматогліфічні показники AML-ETO t(8;21) LU на I пальці обох рук та на IV праворуч AML-ETO t(8;21) LR на IV та V пальцях лівої руки AML-ETO t(8;21) LR та LU на обох руках (4 дитини) AML-ETO t(8;21) LR та LU на лівій руці (2 дитини) СBFB-MYH11 inv(16) ДП –U на II пальці лівої та IV пальці правої руки СBFB-MYH11 inv(16) ДП –U на II и III пальцях лівої руки СBFB-MYH11 inv(16) ДП –U на II пальці лівої руки СBFB-MYH11 inv(16) ДП-R на IV пальці правої руки (2 дитини) Тобто, визначені патологічні зміни в дерматоструктурах свідчать про нестабільність певних хромосом. Вивчення взаємозв’язку між ініціальними клініко-лабораторними параметрами та генетичними характеристиками, спадково обумовленими факторами, конституціональними особливостями дітей з ГЛ за допомогою дискримінантного аналізу дало змогу сформувати 4 групи дітей з урахуванням особливостей перебігу захворювання (рис.8, схема 2). Рисунок 8. Результати дискримінантного аналізу щодо прогнозування перебігу гострої лейкемії у дітей. Прогнозування перебігу гострої лейкемії на підставі результатів комплексної оцінки: показників II етапу генетичного скринінгу; Групи дітей з різним перебігом лейкемічного процесу Діти, які померли в першому гострому періоді захворювання (включаючи первинно резистентні форми) (1 група) Діти, які померли в першому рецидиві (2 група) Діти, у яких констатовано перший рецидив і на теперішній час вони перебувають у ремісії (3 група) Діти, які після першого гострого періоду захворювання перебувають в усталеній тривалій ремісії (4 група) Схема 2. Прогнозування перебігу ГЛ у дітей на підставі комплексної оцінки ініціальних клініко-лабораторних параметрів та результатів генетичного моніторингу. До першої групи увійшли діти (ГЛЛ – 10, ГМЛ - 39 осіб), які померли в першому гострому періоді захворювання, включаючи первинно резистентні форми (тривалість життя хворих на ГЛЛ становила 4,5+1,2 міс.; ГМЛ – 2,4+1,3 міс.). До другої групи віднесено пацієнтів (ГЛЛ - 29, ГМЛ - 31 особа), які померли в першому рецидиві (тривалість життя дітей із ГЛЛ становила 6,1+2,2 міс.; із ГМЛ – 11,0+1,4 міс.). У третю групу увійшли діти (ГЛЛ - 72, ГМЛ - 13 осіб), у яких констатовано перший рецидив і нині вони перебувають у ремісії (тривалість життя хворих на ГЛЛ - 26,3+4,1 міс., ГМЛ - 13,0+1,0 міс.). До четвертої групи віднесено дітей (ГЛЛ - 114, ГМЛ - 29), які після першого гострого періоду захворювання перебувають в усталеній тривалій ремісії (насьогодні тривалість життя дітей із ГЛЛ - 75,5+2,4 міс.; ГМЛ – 32,9+2,3 міс) (рис. 9). I група, n ІІ група, n ІІІ група, n ІV група, n ГЛЛ 10 29 72 114 ГМЛ 39 31 13 29 Рисунок 9. Групи хворих на ГЛЛ та ГМЛ із різним клінічним перебігом захворювання. За класифікаційними результатами визначено 93,2% випадків захворювання, коректно віднесених до певної з 4-х груп хворих із різним перебігом лейкемічного процесу. Приводимо результати обстеження 2 дітей, хворих на ГЛ, які не увійшли до основної групи спостереження (рис.10). Випадок Реальна група Спрогнозована група Вірогідність спрогнозованого результату Квадрат відстані до центроїда Результат дискримінантної функції Функція 1 Функція 2 1 1 1 0,996 0,103 -1,901 -0,073 2 4 4 0,995 0,088 1,904 1,459 Рисунок 10. Результати дискримінантного аналізу щодо прогнозування перебігу гострої лейкемії у хлопчика С., хворого на ГЛЛ (перший випадок) та дівчинки К., хворої на ГМЛ (другий випадок). За результатами класифікаційного аналізу з урахуванням значення дискримінантної функції, хлопчика С., 7 років, хворого на ГЛЛ, було віднесено до групи сприятливого прогнозу; дівчинку К., 13 років, з діагнозом ГМЛ - до групи несприятливого прогнозу. В обох випадках результати прогнозування знайшли підтвердження в реальному житті. Отже, вперше науково обґрунтовано поетапну комплексну схему обстеження дітей з огляду на їх генетичну конституцію для виявлення схильності до розвитку ГЛ і прогнозування перебігу лейкемічного процесу. Отримані дані свідчать про те, що комплекси генетичних маркерів певною мірою визначають специфіку патогенетичних механізмів розвитку лейкемічного процесу. Виникнення та розвиток гострої лейкемії у дітей обумовлені комбінованим впливом генетичних, спадково-конституціональних і факторів ризику навколишнього середовища. Комплексна оцінка чинників ризику розвитку ГЛ надала змогу визначити ступінь їх інформативності і на цій підставі сформувати сукупність критеріїв для виявлення схильності до розвитку гострої лейкемії та прогнозування перебігу лейкемічного процесу і призначення терапії на підставі індивідуалізованого підходу. ВИСНОВКИ Дисертаційне дослідження вирішує проблему ролі генетичної конституції як основи схильності дітей до розвитку гострої лейкемії. Сформовано комплекси генетичних маркерів схильності до ГЛ у дітей та прогнозування клінічного перебігу лейкемічного процесу на підставі результатів клініко-лабораторного, спадково-конституціонального, дерматогліфічного, імуногенетичного та молекулярно-генетичного досліджень. З урахуванням індивідуальних особливостей дитини розроблено поетапну комплексну схему генетичного скринінгу для мінімізації частоти виникнення та підвищення ефективності лікування дітей, хворих на гостру лейкемію. 1. Науково обгрунтовано спадково-конституціональні чинники ризику виникнення та розвитку ГЛ у дітей: наявність онкологічної патології в родоводах, конституціональні особливості дитини (збільшення маси тіла при народженні, лімфоїдна гіперплазія тканин з боку носоглоткового кільця), особливості антенатального, пренатального (патологічний перебіг вагітності, пологів), постнатального періодів розвитку дитини, та встановлено їх значущість і зв’язок. Узагальнено чинники, що мали місце за 6-12 місяців до захворювання дитини - вірусні інфекції (43%) та травми кісток (24,1%). Установлено фактори, які можуть впливати на розвиток лейкемічного процесу - професійна специфіка роботи батьків (26,1% проти 15,8% в контролі) та зловживання палінням (66,7 % проти 34,9 % в контролі). 2. Визначено інформативні кількісні та якісні стигми дизембріогенезу, які віднесені до асоціативних маркерів схильності до розвитку онкогематологічних захворювань у дітей. Для дітей з ГЛ найбільш характерні епікант (46% проти 4% в контролі), викривлення мізинця (52% проти 8%), синдактилія II – III пальців ступнів (36% проти 6%), готичне піднебіння (48% проти 20%) та стигми у кількості понад 5 (33,8% проти 14,6%). 3. Встановлено маркери схильності до розвитку ГЛЛ у дітей за показниками дерматогліфікограми: закінчення головної долонної лінії А на одній або двох долонях у 2 полі, наявність СВ на дистальній фаланзі II пальця однієї чи обох рук і величина ГЩ більше 23. Маркерами схильності до розвитку в дитини ГМЛ є наявність ЦК-R на III пальцевій подушечці однієї чи обох рук, закінчення головної долонної лінії А в 2 полі на лівій долоні, величина ГЩ більше 26. Науково обгрунтована бальна шкала та діагностичний індекс відповідно до ранжування встановлених дерматогліфічних ознак. 4. Установлено зв'язок між дерматогліфічними показниками та особливостями перебігу захворювання. Для несприятливого прогнозу характерні наявність у дитини рисунка на III та IV міжпальцевих подушечках і гіпотенарі праворуч, закінчення головної долонної лінії A на обох руках у полі 2; наявність tt’ і СВ на I та II пальцях, а також величина ГЩ більше 25; для сприятливого – наявність рисунка на гіпотенарі обох рук, ульнарний зсув осьового трирадіуса на обох долонях та величина ГЩ меньше 25. 5. Маркерами схильності до ГЛ (лімфобластної та мієлоїдної) у дітей визначені HLA-специфічності HLA-B*51 і HLA-Cw*07, а також HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 і HLA-DQB1*0505. Крім того, ризик розвитку ГЛЛ у дітей пов'язаний з HLA-специфічностями HLA-A*33 і HLA-B*27, а ГМЛ - з HLA-A*11, що свідчить про HLA-генетичну схильність до ГЛ у дітей як одного з механізмів лейкемогенезу. Маркерами резистентності до ГЛЛ у дітей є HLA-A*01, HLA-B*40 і HLA-DRB1*07, до ГМЛ - HLA-B*08. 6. Визначено особливості розподілу HLA-специфічностей у дітей з різним перебігом лейкемічного процесу. Маркерами сприятливого прогнозу ГЛЛ та ГМЛ відносно строків установлення першої клініко-гематологічної ремісії є HLA-A*02 та HLA-DRВ1*11, безрецидивної виживаності - HLA-B*13 та HLA-DRВ1*04, розвитку інфекційних процесів при проведенні ПХТ - HLA-Cw*04, геморагічного синдрому - HLA-A*02. Маркерами несприятливого прогнозу ГЛЛ та ГМЛ відносно строків становлення ремісії є HLA-B*51, розвитку інфекційних процесів при проведенні ПХТ - HLA-A*24, геморагічного синдрому - HLA-B*51 и HLA-DRВ1*11. 7. Сформовано найбільш інформативні комплекси дерматогліфічних ознак та HLA-специфічностей, що корелюють з різними варіантами перебігу захворювання, розвитком ускладнень при проведенні цитостатичної терапії. 8. Для ГМЛ характерні химерні гени AML-ETO і CBFB-MYH11 (для М4Ео варіанта), для ГЛЛ - химерні гени BCR-ABLp190 і E2A/PBX1. Складні поломки в каріотипі клітин пухлинного клону є несприятливою прогностичною ознакою перебігу лейкемічного процесу в дітей, незважаючи на присутність прогностично сприятливих клональних порушень (наприклад, inv(16); +22). 9. Сформовано комплекси генетичних маркерів, що включають найбільш інформативні дерматогліфічні, імуногенетичні показники, стигми дизембріогенезу, спадково-конституціональні характеристики дитини, та розроблено поетапну схему генетичного скринінгу дітей для виявлення схильності до розвитку ГЛ і прогнозування перебігу захворювання, що дало змогу розширити спектр загально визнаних критеріїв формування груп підвищеного ризику з розвитку онкогематологічної патології серед дитячого населення. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Запропоновано поетапну комплексну схему обстеження дітей на підставі визначення генетичних маркерів ГЛ, що включають дерматогліфічні, імуногенетичні показники, стигми дизембріогенезу та спадково-конституціональні характеристики для виявлення у дітей схильності до розвитку захворювань і формування груп ризику з онкогематологічної патології, а також прогнозування перебігу лейкемічного процесу. 2. Потрібно вивчати родоводи (по батьківській і материнській лініях), особливості анамнезу дитини, починаючи з антенатального періоду, його конституціональні особливості; а також з’ясовувати шкідливі звички та професійну специфіку роботи батьків. 3. Під час обстеження дітей слід проводити кількісний та якісний аналіз стигм дизембріогенезу. Для дітей зі схильністю до ГЛ характерні епікант, викривлення мізинця, синдактилія II –III пальців ступнів, готичне піднебіння, а також кількість стигм більше 5. 4. Варто проводити дерматогліфічний скринінг. Характерними дерматогліфічними маркерами схильності до розвитку ГЛ у дітей є: закінчення головної долонної лінії А на одній чи обох долонях у 2 полі, наявність СВ на дистальній фаланзі II чи III пальця однієї чи обох рук і величина ГЩ більше 23. Рекомендовано застосування бальної шкали та діагностичного індексу відповідно до величини інформативності дерматогліфічних ознак. 5. Для визначення у дитини схильності до розвитку ГЛ, а також прогнозування перебігу лейкемічного процесу, слід проводити HLA-типування. Маркерами схильності до ГЛ (лімфобластної та мієлоїдної) у дітей є HLA-специфічності HLA-B*51, HLA-Cw*07, а також HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 та HLA-DQB1*0505. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Романенко А.Ю., Бомко О.І., Кучер О.В. , Ледощук Б.О., Торбін В.Ф. Довгостроковий моніторинг стану здоров’я дітей, потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС (10 років після аварії) //Укр. радіол. журн. (Харків). - №4. – 1996. – С. 24-26 (здобувачем здійснено аналіз десятирічного моніторингу стану здоров’я дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС). 2. Бебешко В.Г., Мінченко Ж.М., Кучер О.В., Павлюк Р.П. Про деякі особливості розподілу антигенів системи HLA у дітей з гострою лімфобластною лейкемією //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. - №6. – С. 25–27 (здобувач визначив та обстежив групи дітей, а також приймав безпосередню участь у визначенні особливостей розподілу антигенів системи HLA у дітей з ГЛЛ). 3. Кучер О.В. Про деякі результати вивчення взаємозв’язку між дерматогліфічними показниками та антигенами системи HLA у дітей з гострою лімфобластною лейкемією //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. - №4. – С. 40-41. 4. Бебешко В.Г., Базыка Д.А., Бруслова Е.М., Дягиль И.С., Клименко В.И., Кучер Е.В., Ляшенко Л.А., Минченко Ж.Н., Чумак А.А., Глузман Д.Ф., Дроздова В.Д. Вопросы патогенеза радиационноиндуцированных лейкемий и дисгемопоэтических синдромов //Журн. АМН України. – 1999. - Т.5, №3. - С. 525-543 (здобувачем розроблено діагностичний індекс з урахуванням значущості генетичних маркерів ГЛ у розвитку захворювання і представлено результати аналізу величини діагностичного індексу у хворих на ГЛ). 5. Бебешко В.Г., Бруслова К.М., Глузман Д.Ф., Абраменко І.В., Базика Д.А., Джуринська О.М., Цвєткова Н.М., Байда Л.К., Кучер О.В., Кузнєцова О.Є., Мочанова Н.Ю., Євко О.І., Єлагін В.В., Галкіна С.Г., Донська С.Б. Оцінка впливу негативних факторів оточуючого середовища на розвиток лейкемій та лімфом у дітей Київської області до та після аварії на ЧАЕС //Гематологія і трансфузіологія. - 2000. - №1 (1). - С. 22-28 (здобувачем надано порівняльну оцінку впливу негативних факторів оточуючого середовища на розвиток гострих лейкемій у дітей до та після аварії на ЧАЕС). 6. Бебешко В.Г., Бруслова К.М., Д.Ф. Глузман Д.Ф., Абраменко І.В., Базика Д.А., Джуринська О.М., Цвєткова Н.М., Костенко А.І., Кучер О.В., Кузнєцова О.Є., Мочанова Н.Ю., Євко О.І., Донська С.Б. Вплив негативних факторів навколишнього середовища на розвиток лейкемій і лімфом у дітей Київської області до та після аварії на ЧАЕС //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. – 2001. - №2 (1). – С. 17–25 (здобувачем проведено аналіз впливу негативних факторів навколишнього середовища на розвиток гострих лейкемій у дітей). 7. Кучер О.В. Дерматогліфічний скринінг у дітей з гострою лімфобластною лейкемією //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. - №6. – С. 37-39. 8. Бебешко В.Г., Бруслова К.М., Базика Д.А., Білько Н.М., Цвєткова Н.М., Талько В.В., Євко О.І., Кучер О.В., Кузнєцова О.Є., Пушкарьова Т.І., Ляшенко Л.О., Чмут Л.О. Механізми розвитку анемій у дітей з лейкеміями, які проживають на забруднених радіонуклідами територіях //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. - 2001. - № 1(1). - С. 6-10 (здобувачем проаналізовано особливості перебігу анемій у дітей, хворих на гострі лейкемії, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях України). 9. Бебешко В.Г., Мінченко Ж.М., Крячок І.А., Кучер О.В., Цвєткова Н.М., Хоменко В.І., Караманешт Є.Є., Науменко О.Л. Перспективи трансплантації кісткового мозку в лікуванні онкогематологічних хворих //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. - 2001. - №1 (1). - С. 29–33 (здобувачем здійснено аналіз світового досвіду, насамперед Європи, в галузі трансплантології, визначено роль ТКМ в лікуванні хворих на онкогематологічну патологію). 10. Бебешко В.Г., Мінченко Ж.М., Цвєткова Н.М., Кучер О.В., Крячок І.А., Клименко С.В. Проблеми трансплантації кісткового мозку в Україні //Трансплантологія. – 2001. – Т.2, №1. – С. 16-22 (здобувачем визначено проблеми з боку генетичного моніторингу при застосуванні трансплантації кісткового мозку у хворих на онкогематологічну патологію). 11. Кучер О.В. Особливості дерматогліфіки у дітей з гострою мієлобластною лейкемією //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. - №1. - С. 27-30. 12. Кучер О.В. Стигми дизембріогенезу у дітей із гострою мієлобластною лейкемією //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. - №3. – С. 42-44. 13. Бебешко В.Г., Бруслова К.М., Кучер О.В., Янкова Л.Я., Беляєва Н.В., Вовк С.С., Джуринська О.М., Азарськова М.В., Усатенко Ж.В., Плотнікова Т.Ю. Лімфоцитози у дітей: клініка, діагностика та профілактика //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. – 2002. - №3 (2). – С. 14–18 (здобувач приймав участь у визначенні особливостей перебігу лейкемічного процесу у дітей в залежності від рівня лімфоцитів периферичної крові). 14. Бебешко В.Г., Базика Д.А., Бруслова К.М., Бєляєва Н.В., Кучер О.В., Цвєткова Н.М., Кузнєцова О.Є., Яцемірский С.М., Євко О.І., Янкова Л.Я., Плотнікова Т.Ю., Гончар Л.О., Пушкарьова Т.І., Іллєнко І.М. Клініко-лабораторні та імунофенотипові особливості гострих лімфобластних лейкемій у дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. – 2003.- №5 (3) - C. 20-24 (здобувачем проаналізовано особливості перебігу лейкемічного процесу у дітей з урахуванням імунофенотипу бластних клітин). 15. Бруслова К.М., Кучер О.В., Яцемирський С.М., Цвєткова Н.М., Кузнєцова О.Є., Янкова Л.Я. Профілактика інфекційних ускладнень у дітей з гострими лімфобластними лейкеміями (ГЛЛ) із застосуванням імуноглобуліну для внутрішньовенного введення //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. - 2004. - №3 (4). - С. 35-39 (здобувачем проведено аналіз інфекційних ускладнень у дітей, хворих на ГЛЛ, з урахуванням їх індивідуальних особливостей). 16. Бебешко В.Г., Мінченко Ж.М., Дмитренко І.В., Кучер О.В., Цвєткова Н.М., Крячок І.А., Мішаріна Ж.А., Кліменко С.В., Хоменко В.І. Клінічне значення молекулярних маркерів пухлинних клонів у пацієнтів з гострими лейкеміями при проведенні трансплантації кісткового мозку //Трансплантологія. – 2004. – Т.6, №2. – С. 61-65 (здобувачем надано оцінку молекулярно-генетичним порушенням як маркерам перебігу злоякісного процесу у хворих на гостру лейкемію). 17. Бебешко В.Г., Цвєткова Н.М., Мінченко Ж.М., Крячок І.А., Кучер О.В., Дмитренко І.В., Хоменко В.І., Дмитренко О.О. Діагностика та лікування ранніх і пізніх ускладнень аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин у хворих з онкологічною та онкогематологічною патологіями //Трансплантологія. - 2004. – Т.5, №1. - C. 50-60 (здобувачем проаналізовані ускладнення аутотрансплантації у хворих на онкогематологічну патологію з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнтів). 18. Бебешко В.Г., Кучер Е.В., Бруслова Е.М. Роль некоторых факторов риска в развитии острых лимфобластных лейкемий у детей //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. – 2005. - №4 (5). - C. 20-25 (здобувачем визначені та проаналізовані деякі генетичні фактори ризику розвитку ГЛЛ у дітей). 19. Бебешко В.Г., Мінченко Ж.М., Бруслова К.М., Дмитренко І.В., Кучер О.В., Дроздова В.Д., Кубаля Н.А. Досвід використання молекулярно-генетичних методів дослідження в діагностиці лейкемій у дітей //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. – 2005. - №6 (5). –С.15-20 (здобувачем визначено прогностичну роль молекулярно-генетичних порушень у ранішній діагностиці гострих лейкемій у дітей). 20. Кучер Е.В., Дмитренко Е.А., Минченко Ж.Н., Бебешко В.Г. Взаимосвязь между дерматоглифическими показателями и генами системы HLA у детей с острой миелобластной лейкемией //Проблеми радіаційної медицини та радіобіології. Збір. наук. праць. – 2005. – Вип.11. – С. 55-59 (здобувачем визначено зв’язок між дерматогліфічними показниками та HLA-специфічностями у дітей з ГМЛ). 21. Бебешко В.Г., Кучер О.В., Бруслова К.М. Деякі фактори ризику розвитку гострих лімфобластних лейкемій у дітей //Современная педиатрия. – 2006. - №3 (12). – С. 197–200 (здобувачем проаналізовано та визначено фактори ризику розвитку ГЛЛ у дітей). 22. Бебешко В.Г., Мінченко Ж.М., Дмитренко І.В., Дмитренко О.О., Кучер О.В., Мішаріна Ж.А., Шляхтиченко Т.Ю., Цвєткова Н.М., Крячок І.А. Молекулярно-генетичні аспекти трансплантації гемопоетичних клітин //Мистецтво лікування. – 2004. - №2. – С. 58-59 (здобувачем визначено молекулярно-генетичні аспекти трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин при лікуванні хворих на онкогематологічну патологію). 23. Bebeshko V.G., Bruslova K.M., Bayida L.K., Los I.P., Tsvetkova N.M., . Koucher H.V., Kuznetsova H.E. Role of the radiating and unradiating factors of the Chernobyl Accident in the development of system diseases of blood of children in the Kiev area //Critical problems medicine and biology in the XXI century: The 2-nd Int. Conf. Of Russian speaking medical doctors, stomatologists and biologists, New-York, USA, October 29 – 30, 1998, P.27. 24. Бебешко В.Г., Минченко Ж.Н., Кучер Е.В., Бруслова Е.М., Мишарина Ж.А., Дмитренко Е.А., Дмитренко И.В. Генетические маркеры острой лейкемии у детей //Мат-ли ІІІ наук. – практич. конф. “Проблеми онкогенетики: наукові та прикладні аспекти”, Київ, Україна, 23-24 травня 2002 р. – Онкология. – 2002. - Vol.4. - С. 6. 25. Tsvyetkova N., Bebeshko V., Kryachok I., Karamanesht E., Borodkin S., Korenkova I., Naumenko H., Chuiskiy V., Samson Y., Koucher H., Minchenko J., Tsyva S., Dmitrenko I., Dmitrenko H., Homenko V. Early infections complications after Autologous Peripheral Blood Stem Cell Transplantation (PBSCT) in different malignancies: single centre experience //Abstracts for the 7th Annual Meeting of the European Hematology Association, Florence, Italy, 6-9 June 2002. - The Hematology Journal, June 2002, Vol.3, Suppl.1, P. 427. 26. Kucher E.V., BebeshkoV.G., Minchenko J.N., Bruslova K.M., Dmytrenko I.V., Dmytrenko E.A. The prediction of acute leukemias current at children //Abstracts for the 8th Annual Congress of the European Hematology Association, Lyon, France, 12-15 June 2003. - The Hematology Journal- 2003.-Vol. 4, Suppl. 2. - P.287. 27. Dmytrenko I.V., Minchenko J.N., Kucher O.V., Fedorenko V.G., Bruslova K.M., Drozdova V.D., Khomenko V.I., Bebeshko V.G. Molecular research of fusion genes in children acute leukemias //Abstracts for the 8th Annual Congress of the European Hematology Association, Lyon, France, 12-15 June 2003. - The Hematology Journal- 2003.-Vol. 4, Suppl. 2. - P.311. 28. Tsvyetkova N., Kryachok I., Minchenko J., Koucher E., Bebeshko V., Karamanesht E., Koren'kova I., Borodkin S., Kostyukova N., Tsyva S., Khomenko V. Еarly and late complications after autologous peripheral blood stem cell transplantation (PBSCT): single centre experience //Abstracts for the 8th Annual Congress of the European Hematology Association, Lyon, France, 12-15 June 2003. - The Hematology Journal.- 2003.-Vol.4, Suppl. 2.-P.77. 29. Bebeshko V.G., Minchenko J.M., Dmitrenko I.V., Kucher E.V. Genetic risk factors of acute leukaemias realization in children suffered from Chernobyl Accident //Abstract Book of the 9th Congress of the European Hematology Association, Geneva Palexpo, Switzerland, 10-13 June 2004. - The Hematology Journal. - 2004.-Vol.5, Suppl. 2. - P.278. 30.Dmytrenko I.V., Bebeshko V.G., Minchenko J.N., Dmytrenko O.O., Tsvetkova N.M., Kucher O.V., Kryachok I.A., Klimenko S.V., Shlyahtichenko T.Y. Association of the molecular-genetic disturbances and markers of various genetic blood systems in patients with oncohematologic pathology with features of disease flowing on different steps of the hemopoetic cells transplantation //Abstracts for 5th Parnas Conference, Kyiv, 2005. – The Ukrainian Biochemical Journal. – 2005. – Vol.77, №2. – P.168. 31. Бебшко В.Г., Кучер О.В., Бруслова К.М., Ляшенко Л.О., Дарчук Л.О. Оцінка перебігу гострих лейкемій з урахуванням характеру стигм дизембріогенезу у дітей //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. Гематологія та трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання. - Мат-ли наук.- практ. Конф. - Київ, 13-14 жовтня 2005 року. – 4(додатковий) (5) 2005. – C. 17-19. 32. Бебешко В.Г., Бруслова К.М., Чумак А.А., Абраменко І.В., Цвєткова Н.М., Кучер О.В., Яцемирський С.М., Кузнєцова О.Є., Колос В.І., Янкова Л.Я., Гончар Л.О. Застосування імуноглобуліну для внутришньовенного введення (ІГВВ) у дітей з онкогематологічними захворюваннями //Укр. ж. гематол. та трансфузіол. Гематологія та трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання. - Мат-ли наук.- практ. Конф. - Київ, 13-14 жовтня 2005 року. – 4(додатковий) (5) 2005. - C. 19-21. АНОТАЦІЯ Кучер О.В. Роль генетичних факторів у виникненні та розвитку гострої лейкемії у дітей. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.31 – гематологія та трансфузіологія. – Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2007. Вперше на сучасному етапі розкриття механізмів лейкемогенезу сформульована і використана концепція ролі комплексу генетичних та спадково обумовлених характеристик для формування груп ризику по виникненню та розвитку гострої лейкемії (ГЛ) у дітей, прогнозування перебігу лейкемічного процесу щодо ремісії, тривалості життя, для упередження розвитку ускладнень при проведенні цитостатичної терапії та своєчасного втручання в тактику лікування з урахуванням індивідуальних особливостей хворої дитини. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми щодо визначення у дітей схильності до розвитку гострої мієлоїдної лейкемії (ГМЛ) і гострої лімфобластної лейкемії (ГЛЛ), а також прогнозування перебігу захворювання й оптимізації тактики лікування на підставі комплексного вивчення результатів клініко-лабораторного, генеалогічного, дерматогліфічного, імуногенетичного і молекулярно-генетичного досліджень. Вперше створено бальну шкалу та діагностичний індекс розвитку ГЛ відповідно до інформативності дерматогліфічних ознак. На підставі дискримінантного аналізу анамнестичних даних, результатів клініко-генеалогічного дослідження, конституціональних особливостей дитини, стигм дизембріогенезу та дерматоструктур, а також особливостей розподілу HLA-специфічностей вперше визначено та науково обґрунтовано комплекс інформативних генетично обумовлених факторів ризику розвитку ГЛ у дітей та розроблено алгоритм поетапного скринінгу щодо виявлення серед дитячого населення осіб, схильних до виникнення онкогематологічної патології. Перший етап скринінгу дозволяє виявляти схильність до ГЛ з використанням простих і загальнодоступних методів, що включають дерматогліфічне дослідження (наявність “Дерматокомплексу “Л”), якісний аналіз стигм дизембріогенезу (епікант, викривлення мізинця, синдактилія II-III пальців ступнів, готичне піднебіння) та кількісний (більше 5), вивчення родоводів (обтяженість онкологічною патологією), аналіз акушерського анамнезу матері (наявність патологічного перебігу вагітності та пологів), з’ясування впливу шкідливих факторів у батьків: зловживання палінням та шкідливості виробництва. Другий етап із включенням в аналіз результатів HLA-типування дозволяє точніше виявляти схильність до лейкемії з урахуванням морфологічного варіанта захворювання. Маркерами схильності до ГЛЛ є HLA-специфічності: HLA-A*33, HLA-B*27, HLA-B*51, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQB1*0505, HLA-DQА1*010; ГМЛ - HLA – A*11, HLA-B*51, HLA – В*08, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 та HLA-DQB1*0505. Установлено зв’язок між ініціальними клініко-лабораторними характеристиками хворих, особливостями їх фено- і генотипу та розроблено комплекс критеріїв для оцінки прогнозу перебігу ГЛ у дітей (строки встановлення і тривалість ремісії, кількість та вид рецидивів, розвиток ускладнень, тривалість життя пацієнтів). Комплексний розгляд генетичних ознак розширює спектр стандартних діагностичних клініко-гематологічних критеріїв щодо прогнозування перебігу захворювання з метою індивідуалізації програм лікування та підвищення її ефективності. Ключові слова: діти, гостра лейкемія, генетичні фактори, схильність, перебіг лейкемічного процесу. АННОТАЦИЯ Кучер Е.В. Роль генетических факторов в возникновении и развитии острой лейкемии у детей. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.31 – гематология и трансфузиология. – Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, Киев, 2007. Впервые на современном этапе раскрытия механизмов лейкемогенеза сформулирована концепция роли комплекса генетических и наследственно обусловленных факторов в формировании групп риска по возникновению и развитию острой лейкемии (ОЛ) у детей, а также прогнозирования течения лейкемического процесса, для профилактики развития осложнений при проведении цитостатической терапии и своевременной коррекции тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка. В диссертации дано теоретическое обобщение и предложено новое научно обоснованное решение проблемы выявления у детей предрасположенности к развитию острой миелоидной лейкемии (ОМЛ) и острой лимфобластной лейкемии (ОЛЛ), а также прогнозирования течения заболевания и оптимизации тактики лечения на основании комплексного изучения анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного, генеалогического, дерматоглифического, иммуногенетического и молекулярно-генетического исследований. Впервые научно обоснована поэтапная схема обследования детей с учетом их генетической конституции для выявления предрасположенности к ОЛ и прогнозирования течения заболевания. Первый этап скрининга позволяет выявлять предрасположенность к развитию ОЛ с использованием простых и общедоступных методов, которые включают дерматоглифичекое исследование, качественный и количественный анализ стигм дизэмбриогенеза, изучение родословной и особенностей течения беременности и родов у матери, а также анамнеза жизни ребенка. Установлена связь между отягощенностью родословной онкологической патологией (14,8% против 8,2% в контроле), конституциональными особенностями ребенка (большая масса тела при рождении, лимфоидная гиперплазия со стороны носоглоточного кольца) и развитием лейкемического процесса. Доказано, что факторами риска развития ОЛ у детей являются возраст матери старше 30 лет (21% против 9% в контроле), патологическое течение беременности (58,5% против 34,8% в контроле) и родов (28,8% против 16,8% в контроле), профессиональная специфика работы родителей (31,5% против 15,8% в контроле). В основной группе 66,7% родителей злоупотребляли курением (34,9% в контроле) (p<0,05 по результатам дискриминантного анализа программного комплекса SPSS - 11). Установлено, что частота и характер стигм дизэмбриогенеза являются ассоциативным маркером ОЛ у детей. У пациентов с лейкемиями стигмы в количестве более 5 отмечались в 2 раза чаще, чем в контроле. Для детей с ОЛ характерны эпикант - 46% (4% в контроле), искривление мизинца - 52% (8% в контроле), синдактилия II –III пальцев стоп - 36% (6% в контроле), готическое небо - 48% (20% в контроле) (p<0,05 по результатам дискриминантного анализа программного комплекса SPSS - 11). Характерными дерматоглифическими маркерами предрасположенности к развитию ОЛЛ у детей являются: окончание главной ладонной линии А на одной или обеих ладонях во 2 поле, наличие сложного узора (СУ) на дистальной фаланге II пальца одной или обеих рук и величина гребневой плотности (ГП) более 23. Характерными для ОМЛ являются: наличие центрального радиального кармана (ЦК–R) на III пальцевой подушечке одной или обеих рук, окончание главной ладонной линии А во 2 поле на левой ладони, величина ГП более 26. У детей с ОЛ выявлена связь между характером распределения дерматоструктур и особенностями течения заболевания (наличие рецидивов, развитие осложнений при проведении ПХТ продолжительность жизни больных). Впервые создана бальная шкала оценок дерматоглифических показателей и диагностический индекс в соответствии с величиной информативности дерматоструктур и степенью достоверности их различий у детей с ОЛ и практически здоровых детей. Второй этап с включением в анализ результатов HLA-типирования позволяет точнее выявлять предрасположенность к лейкемии с учетом морфологического варианта заболевания. Установлено, что HLA-специфичности HLA-B*51 и HLA-Cw*07, а также HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 и HLA-DQB1*0505 являются маркерами предрасположенности как к ОЛЛ, так и к ОМЛ. Кроме того, риск развития ОЛЛ у детей связан с HLA-A*33 и HLA-B*27; риск возникновения ОМЛ - с HLA-A*11. Это свидетельствует об HLA-генетической предрасположенности к ОЛ у детей как одного из механизмов лейкемогенеза. HLA-специфичности HLA-A*01, HLA-B*40 и HLA-DRB1*07 следует считать маркерами резистентности к ОЛЛ, а HLA-B*08 – к ОМЛ. Впервые разработан комплекс генетически обусловленных факторов и инициальных клинико-лабораторных характеристик для прогнозирования течения лейкемического процесса у детей и индивидуализации программ терапии ОЛ для минимизации частоты возникновения рецидивов заболевания и развития осложнений при проведении полихимиотерапии (ПХТ), а также увеличения продолжительности жизни пациентов. Для благоприятного прогноза относительно сроков установления первой клинико-гематологической ремиссии ОЛЛ и ОМЛ характерно наличие у ребенка в HLA-генотипе специфичностей HLA-A*02 и HLA-DRВ1*11, а в дерматоглифике - рисунка на гипотенаре обеих рук, ульнарного смещения осевого трирадиуса на обеих ладонях и величины ГП более 25; для безрецидивной выживаемости - HLA-B*13, HLA-DRВ1*04, отсутствие рисунка на межпальцевых подушечках и гипотенаре, отсутствие дополнительных ладонных и пальцевых трирадиусов, а также величина ГП менее 25. Для детей с неосложненным инфекционным процессом течением лейкемии характерно сочетание HLA-Cw*04 с отстутствием двух ладонных трирадиусов и рисунка на гипотенаре, с неосложненным геморрагическим синдромом - HLA-A*02 и отсутствие СУ на II пальце руки. Для неблагоприятного прогноза ОЛЛ и ОМЛ относительно сроков установления первой ремиссии характерно сочетание HLA-B*51 и рисунка на IV межпальцевой подушечке, развития инфекционных процессов на фоне ПХТ - HLA-A*24 и рисунка на тенаре, а также наличие tt’ на правой руке, геморрагического синдрома - HLA-B*51, HLA-DRВ1*11 и рисунка на III ладонной подушечке слева, а также наличие ЦК-R на II пальце руки. Для нейролейкемии характерны HLA-A*26, HLA-B*07, HLA-B*27, HLA-Cw*03 и HLA-DQА1*0301 в сочетании с рисунком на II ладонной подушечке и наличием a’ на правой руке. Сложные поломки в кариотипе опухолевых клеток, несмотря на присутствие специфических прогностически благоприятных клональных нарушений (например, inv (16); +22), являются неблагоприятным прогностическим признаком течения лейкемического процесса у детей. Для ОМЛ характерны химерные гены MLL-AF9, AML-ETO и CBFB-MYH11 (для М4Ео варианта), для ОЛЛ - химерные гены BCR-ABLp190 и E2A/PBX1. Комплексное рассмотрение генетических факторов расширяет спектр стандартных диагностических клинико-лабораторных критериев для прогнозирования течения заболевания с целью индивидуализации программ терапии для повышения ее эффективности. Ключевые слова: дети, острая лейкемия, генетические факторы, предрасположенность, течение лейкемического процесса. SUMMARY kutcher O.V. Role of genetic factors in origination and progress of acute leukemia in children. - Manuscript Dissertation applied for the scientific degree of the Medical sciences doctor by specialty 14.01.31 – Hematology and Transfusiology. – Hematology and Transfusiology Institute of the AMS of Ukraine, Kyiv, 2007. Concept of genetic and hereditary impact on risk-group selection for acute leukemia (AL) onset and progress in children is for the first time defined within contemporary opinion in leukemogenesis. Leukemic process course, complications prevention under the cytostatic therapy and timely intervention in disease management are also covered by the concept taking into account an individual child’s peculiarities. Thesis provides theoretical summarization and new approach in revealing of predisposition to acute myeloid leukemia (AML) and acute lymphoid leukemia (ALL) in children with predicting the disease course and management optimizing through complex implementation of clinical/laboratory, genealogical, dermatoglyphic, immune-genetic and molecular-genetic assays. Rating scale and diagnostic index of the AL development according to dermatoglyphic data are originally invented. Set of informative genetically-bases risk factors of AL in children is for the first time defined and scientifically substantiated using the discriminative analysis of clinical history, clinical-genealogical examination results, constitutional peculiarities, disembryogenic stigma and dermatostructures accounting both with features of HLA-specificities distribution. Step-by-step screening algorithm is elaborated for revealing of hematological oncology predisposition in pediatric population. First screening stage provides prompts to reveal the predisposition to AL using simple and common tools including dermatoglyphic assay (presence of “L-dermatocomplex”), quality and quantity (6 items and over) analysis of disembryogenic stigma (epicantus, little finger deformity, II-III fingers syndactyly, Gothic palatine), assay of maternal obstetric history (pathology in pregnancy and delivery), role of hazardous environment and bad habits in parents (smoking, occupational risks). Second stage includes HLA-typing results and enables to reveal precisely the predisposition to leukemia accounting for morphological subtype of the disease. The following HLA-specificities comprise predisposition markers for ALL: HLA-A*33, HLA-B*27, HLA-B*51, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQB1*0505, HLA-DQА1*010; ОМЛ - HLA – A*11, HLA-B*51, HLA – В*08, HLA-Cw*07, HLA-DRB1*11, HLA-DQА1*0101 & HLA-DQB1*0505. Initial clinical-laboratory features were linked to patients' genotype and phenotype peculiarities. Complex criteria for AL course prognostication in children are worked out featuring terms of establishing and remission duration, number and kinds of relapses, complications, life span in patients. Complex review of genetic signs broadens the spectrum of standard diagnostic tools in clinical hematology focused on prognostication of disease course aiming individual approach design in management and its efficacy improve. PAGE 39 Діагноз = Здоровий Діагноз = Хворий Канонічна дискримінантна функція Канонічна дискримінантна функція Діагноз = Здоровий Канонічна дискримінантна функція Діагноз =ГЛЛ Діагноз =ГЛЛ Діагноз =ГЛЛ Канонічна дискримінантна функція Канонічна дискримінантна функція Функція 2 Функція 1 Центроїд ГЛЛ Канонічна дискримінантна функція Функція 1 Функція 2 Центроїд ГМЛ ГЛЛ Здоровий Функція 1 Функція 2 Діагноз Канонічна дискримінантна функція Групові центроїди I група II група III група IV група Канонічна дискримінантна функція Функція 1 Функція 2 Групи дітей з урахуванням перебігу лейкемічного процесу

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *