Рецидиви раку прямої кишки. Багатофакторний підхід до прогнозування, поліпшення результатів хірургічного лікування (автореферат)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ЧЕРІПКО ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.351-006+616-002.193+616.089:615.849.1

Рецидиви раку прямої кишки. Багатофакторний підхід до прогнозування,
поліпшення результатів хірургічного лікування

14.01.07 – онкологІя

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Єфетов Володимир

Михайлович, Кримський державний
медичний університет

ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чорний В’ячеслав

Олександрович, Інститут онкології
АМН України, головний

науковий співробітник
науково-дослідного відділення

абдомінальної онкології, м. Київ.

доктор медичних наук, професор
Пойда Олександр

Іванович, Національный медичний
університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри

факультетської хірургії №1, м.
Київ.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, кафедра
онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “21” 09. 2005р. о 1300 годині на
засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН
України

за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інститута онкології АМН
України

(03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий 19.08.2005р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак прямої кишки (РПК) дотепер залишається однією з
локалізацій злоякісних новоутворень, що найбільш часто зустрічаються як
в Україні, так і в більшості країн світу. За даними Національного
канцер-регістру захворюваність на РПК в Україні в 2003 році склала 17,7
випадків на 100 тисяч населення, смертність — 11,5. У Криму ці показники
складають 18,1 і 10,7 випадків на 100 тисяч населення відповідно
(Федоренко З.П. та співавт., 2004).

Лікування хворих РПК є надзвичайно складною проблемою клінічної
онкології. У даний час досягнуті значні успіхи в лікуванні РПК.
Впровадження і широке поширення розширених і комбінованих оперативних
утручань, застосування сучасного анестезіологічного посібника, нових
високоефективних антибіотиків, а також комбінованих і комплексних
методів лікування дозволяють оперувати хворих, що ще недавно вважалися
неоперабельними. Однак ці досягнення дозволили істотно поліпшити лише
безпосередні результати лікування РПК. У той же час віддалені результати
лікування, що оцінюються п’ятирічною виживаністю, за останні три
десятиріччя практично не змінилися (Бондарь Г.В., Башеев В.Х., 1996;
Кныш В.И., 1997; Винник Ю.А. и соавт., 2000; Александров В.Б., 2001;
Кикоть В.А., 2003; Billingham B.P., 1994; Havenga К. et al., 1999).

Це обумовлено тим, що продовжує залишатися гострою проблема, зв’язана з
появою локо-регіональних рецидивів, що поряд з віддаленими метастазами є
головною причиною загибелі цієї категорії хворих (Федоров В.Д., 1987;
Кныш В.И., 1997; Винник Ю.А. и соавт., 2000; Бондарь Г.В. и соавт, 2001;
Кикоть В.О. та співавт., 2003; Horgan A. et al. 1999; Garcia-Aguiar J.
et al., 2001). Незважаючи на безліч робіт, присвячених профілактиці,
діагностиці і лікуванню рецидивів раку прямої кишки (РРПК), вивчення
цієї проблеми є дуже актуальним у зв’язку з їхньою високою частотою і
незадовільними результатами лікування (Севостьянов С.И., Воробьев Г.И.,
1996; Бондарь Г.В. и соавт, 2001; Кикоть В.О. та співавт., 2003; Шалімов
С.О. та співавт., 2003; Khol Н.Р. et al., 1997; Yamada K. et al., 2000;
Mannaerts G.H. et al., 2001; Bohm B. et al., 2001).

Відомості про частоту РРПК відрізняються значною різноманітністю,
обумовленою різним трактуванням поняття «рецидив», характером
досліджуваного матеріалу (клінічний чи секційний), а також різними
методами комбінованого і комплексного лікування первинного РПК. Ці
обставини роблять дуже «строкатими» статистичні показники про частоту
рецидивів, що за даними клінічних спостережень варіює в межах від 7,2 до
30,9% (Воробьев Г.И. и соавт., 1992; Бондарь Г.В. и соавт., 1996; Кныш
В.И., 1997; Кикоть В.А., 2003; Yamamoto Y.T. et al., 1996; Law W.L., Chu
K.V., 2001), а по секційним даним — від 63,4 до 71,9% (Снешко Л.И.,
1976; Кныш В.И., 1997).

Відома безліч факторів, що впливають на частоту рецидивування (ЧР) РПК,
однак вони не систематизовані й існують розбіжності з приводу пріоритету
того чи іншого фактора і їхніх сполучень у розвитку рецидиву (Браун
Е.М., Кикоть В.А., 1996; Кныш В.И., 1997; Шальков Ю.Л. и соавт. 2001).
Проведення багатофакторного аналізу з визначенням сполучень факторів, що
грають вирішальну роль у розвитку рецидиву, має важливе практичне
значення, тому що дозволить прогнозувати появу рецидиву в кожного
конкретного хворого РПК і почати необхідні заходи направлені на його
ранню діагностику і своєчасне лікування.

Незадовільні результати лікування РРПК обумовлені труднощами їхнього
виявлення, у зв’язку з чим діагностика рецидивів на доклінічному етапі
надзвичайно важлива для проведення ефективного лікування (Дикан І.М,
1994; Перевощиков А.Г., 1996; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 1999; Біленко
О.А., Соколов В.М., 2000). Для її здійснення є важливим вивчення
термінів появи і найбільш типових локалізацій рецидивів.

Так само, як і при РПК, при його рецидивах ведучим методом лікування є
хірургічний метод. Однак більш ніж у половини хворих, котрим виконують
операції з приводу рецидивів, виникають небезпечні інтраопераційні
(52,2%) і післяопераційні (62,2%) ускладнення (Севостьянов С.И.,
Воробьев Г.И., 1996). Найбільш часто інтраопераційні ускладнення
виникають при виконанні черевно-промежинних екстирпацій зведеної кишки
(ЧПЕЗК), при рецидивах після черевно-анальних резекцій (ЧАР) (Дедков
И.П., Владимиров В.А., 1982; Ожиганов Е.Л., Кныш В.И., 1986; Федоров
В.Д, 1987; Ефетов С.В., Романенко Н.Л., 1992). У даний час ще
недостатньо розроблені методики хірургічних втручань, що знижували б
частоту цих ускладнень.

Таким чином низька ефективність лікування РРПК обумовлена їх пізньою
діагностикою, несвоєчасним початком лікування і недостатньо розробленими
способами хірургічних втручань, що супроводжуються частими
ускладненнями. Вищеописане положення справ у сучасній онкопроктології
викликає необхідність різнобічного вивчення РРПК із метою підвищення
ефективності їхнього лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно з тематичним планом наукових досліджень Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського і є фрагментом
науково-дослідної теми кафедри онкології: «Множинні злоякісні пухлини»
(№ держреєстрації — 0196U006759, шифр теми — 8.089).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих рецидивами
раку прямої кишки шляхом розробки багатофакторної системи їхнього
прогнозування з оптимізацією моніторінгу і ранньої діагностики, а також
удосконалювання хірургічної тактики.

Задачі дослідження:

1. Провести багатофакторний аналіз причин, що обумовлюють рецидивування
раку прямої кишки і визначити прогностичне значення кожного з факторів,
а також їхніх сполучень.

2. Вивчити локалізацію, джерела і терміни виявлення рецидивів.

3. Зробити аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування
рецидивів.

4. Розробити багатофакторну систему прогнозування розвитку рецидиву у
хворих раком прямої кишки після радикального лікування, що дасть
можливість планувати моніторінг і оптимізувати ранню діагностику
рецидивної пухлини.

5. Розробити спосіб операції при рецидивах у коло-анальному анастомозі
після черевно-анальних резекцій, що дозволив би знизити частоту
інтраопераційних і післяопераційних ускладнень.

6. Зробити оцінку ефективності лікування хворих рецидивами раку прямої
кишки за допомогою розробленої багатофакторної системи прогнозування і
нового способу хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження — хворі, радикально оперовані з приводу раку прямої
кишки.

Предмет дослідження — рецидиви раку прямої кишки.

Методи дослідження — клінічний, ендоскопічний, ультразвуковий,
рентгенологічний, лабораторний, гістологічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше за допомогою
багатофакторного дисперсійного аналізу (БДА) визначено і доведено
спільний вплив різноманіття факторів на розвиток рецидиву раку прямої
кишки. Уперше розроблена багатофакторна система прогнозування розвитку
рецидиву раку прямої кишки (БСП), що включає: метод кількісного
розрахунку ризику розвитку рецидиву з визначенням трьох ступенів ризику,
а також алгоритм моніторінгу в залежності від ступеня ризику з
оптимізацією діагностики, що дозволяє прогнозувати появу рецидивної
пухлини у радикально оперованих хворих і оптимізувати ранню діагностику.
Уперше розроблений і впроваджений спосіб хірургічного лікування
усередкишкових рецидивів раку прямої кишки після черевно-анальних
резекцій, що дозволяє знизити частоту інтраопераційних і
післяопераційних ускладнень (патент України № 57449, 16.06.2003).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено багатофакторну
систему прогнозування розвитку рецидиву раку прямої кишки з оптимізацією
моніторінгу і діагностики, що має важливе значення для диспансеризації
радикально оперованих хворих. Дана система дозволяє скласти
індивідуальний прогноз появи рецидиву для кожного хворого раком прямої
кишки і почати необхідні заходи, спрямовані на його ранню діагностику і
своєчасне лікування. Використання багатофакторної системи прогнозування
дозволяє за рахунок ранньої діагностики і своєчасного початку лікування
підвищити резектабельність і виживаність хворих рецидивами раку прямої
кишки. Розроблено і впроваджено малотравматичний спосіб радикальної
операції при рецидивах раку прямої кишки, локалізованих в області
коло-анального анастомозу після черевно-анальних резекцій — промежинна
ампутація зведеної кишки з рецидивною пухлиною в сполученні з
колостомією, що дозволило значно знизити середню тривалість оперативного
втручання, обсяг крововтрати, частоту інтраопераційних і
післяопераційних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Планування і виконання наукових досліджень
проведено безпосередньо автором за період 2001-2004 рр. Автором
самостійно вивчена література за даною проблемою за останні 25 років;
поставлені мета і задачі дослідження, вивчені історії хвороб і
аналізовані віддалені результати лікування 1490 хворих, радикально
оперованих з приводу раку прямої кишки за 20-річний період; проведений
багатофакторний дисперсійний аналіз причин, зумовлюючих рецидивування
раку прямої кишки, на основі якого розроблена багатофакторна система
прогнозування розвитку рецидиву, що дозволяє скласти прогноз появи
рецидиву у хворих раком прямої кишки, а також планувати моніторінг і
оптимізувати діагностичні заходи. Автор вивчив локалізацію, джерела і
терміни діагностики рецидивів, а також зробив аналіз безпосередніх і
віддалених результатів їхнього лікування. У співавторстві з завідувачем
проктологічним відділенням Кримського республіканського клінічного
онкологічного диспансеру, кандидатом медичних наук Єфетовим С.В. і
лікарем Романенко Н.Л. розробив і впровадив новий спосіб хірургічного
лікування рецидивів раку прямої кишки. Автор самостійно провів збір і
статистичну обробку клінічного матеріалу, сформулював основні положення
і висновки роботи, брав безпосередню участь у хірургічному лікуванні
рецидивів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені у виді доповідей і тез на науково-практичних конференціях:
«Лікування онкологічних хворих похилого віку» (м. Київ, 26-27 вересня,
2002 р); «Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань
органів травлення» (м. Київ, 10-12 вересня 2003 р); «Сучасні проблеми
експериментальної та клінічної онкології» (м. Київ, 4-5 грудня 2003 р),
«Досягнення сучасної медицини» (м. Сімферополь, 15 квітня 2004 р) і ІІІ
з’їзді онкологів країн СНД (м. Мінськ, 25-28 травня 2004 р).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертації опубліковані в 4
статтях наукових журналів, 2 збірниках наукових праць, 4 матеріалах і
тезах конференцій і з’їзду, і 1 деклараційному патенті України.

Упровадження результатів роботи в практику. Метод промежинної ампутації
зведеної кишки з рецидивною пухлиною в сполученні з колостомією при
усередкишкових рецидивах раку прямої кишки після черевно-анальних
резекцій, впроваджений у практичну діяльність Кримського
республіканського клінічного онкологічного диспансеру, Ялтинської
міської лікарні, Сімферопольської центральної районної клінічної
лікарні, Керченського онкологічного диспансеру, Євпаторійського МТМО, що
підтверджується актами упровадження від 26.06.03 р, 21.01.04 р, 26.08.04
р, 15.12.04 р, 24.02.05 р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 4
розділів, закінчення, висновків і списку літератури. Викладена на 164
сторінках, містить 7 малюнків і 33 таблиці. Список літератури містить
269 джерел. З них 178 вітчизняних і 91 закордонних на 25 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Виходячи з мети і поставлених задач, був
розроблений наступний методичний підхід. Спочатку шляхом аналізу
віддалених результатів радикального лікування хворих РПК, оперованих за
20-річний період, були вивчені частота виникнення рецидивів і фактори,
що впливають на неї, локалізація, джерела, терміни діагностики
рецидивів, а також безпосередні і віддалені результати їхнього
лікування. Проведений аналіз дозволив оцінити недоліки існуючої системи
диспансеризації хворих РПК, а також способу хірургічного лікування
усередкишкових рецидивів після ЧАР (ЧПЕЗК) і визначити шляхи їхнього
поліпшення. Рішення цих питань дозволило досягти стабільної основи для
розробки нової багатофакторної системи прогнозування розвитку рецидивів
раку прямої кишки з оптимізацією моніторінгу і ранньої діагностики, а
також нового способу хірургічного лікування рецидивів, що дозволили
поліпшити безпосередні і віддалені результати лікування хворих РРПК.

Для з’ясування причин, що обумовлюють рецидивування РПК, нами були
піддані аналізу зведення про 1490 хворих, радикально оперованих із
приводу РПК у Кримському республіканському клінічному онкологічному
диспансері (КРКОД) за період з 1.01.79 р по 31.12.98 р, простежених у
віддалений термін. Пацієнти, яким були зроблені паліативні і
симптоматичні операції, нами не враховувалися. Вивчали ЧР у залежності
від: статі, віку, процентного вмісту лімфоцитів у загальному аналізі
крові, локалізації пухлини, форми її зросту, гістологічної будови і
морфологічної диференціровки пухлини, глибини інвазії пухлиною кишкової
стінки, стану регіонарних лімфовузлів, поширення пухлини по колу
кишкової стінки, наявності стенозу прямої кишки, рухливості пухлини, а
також виду й обсягу оперативного втручання і методу лікування РПК.

Серед 1490 хворих було 825 (55,4±1,3%) жінок і 665 (44,6±1,3%) чоловіків
у віці від 17 до 87 років (Р<0,001). Хворі старші 60 років склали 54,8±1,3%. Відповідно до міжнародної класифікації TNM (5-е видання, 2001) пухлина в стадії Т1 діагностована у 3,5±0,5% хворих, Т2 - у 5,6±0,6%, Т3 - у 69,7±1,2%, Т4 - у 21,2±1,1%; N0 - у 61,2±1,3%, N1 - у 29,6±1,2%, N2 - у 9,2±0,7%; І стадія - у 9,1±0,7%, ІІ стадія - у 52,1±1,3%, ІІІ стадія - у 38,8±1,3% хворих. У залежності від поширення пухлини по колу кишкової стінки - у 36,3±1,2% хворих первинна пухлина була циркулярною; у 63,7±1,2% - вона займала частину кола (менш 1/2) кишкової стінки (Р<0,001). У 37,0±1,2% хворих були виявлені явища стенозу прямої кишки, що проявлялись субкомпінсованою непрохідністю товстої кишки; у 63,0±1,2% - стенозу відзначено не було (Р<0,001). У 63,5±1,2% хворих первинна пухлина була рухливою, у 36,5±1,2% - малорухливою (Р<0,001). При гістологічному дослідженні (відповідно до міжнародної гістологічної класифікації пухлин кишечнику Морсон Б.К., Собин П.Г., 1981) у більшості пацієнтів - 83,2±1,0% була діагностована аденокарцинома різного ступеня диференціювання: високодиференційована - у 59,4±1,4%, помірнодиференційована - у 26,4±1,3%, низькодиференційована - у 14,2±1,0 %; у 10,2±0,6% - слизова аденокарцинома; у 3,2±0,5% - персневидноклітинний рак; у 2,2±0,4% - плоскоклітинний рак; у 1,1±0,3% - недиференційований рак. Первинна пухлина локалізувалася в 14,1±0,9% хворих - у ректосигмоїдному відділі прямої кишки, у 21,2±1,1% - у верхньоампулярному відділі, у 30,2±1,2% - у середньоампулярному, у 29,1±1,2% - у нижньоампулярному і у 5,4±0,6% - в анальному відділі. Екзофітні пухлини діагностовані - у 51,3±1,3% хворих, змішані - у 29,3±1,2%, ендофітні - у 19,4±1,0%. Комбіноване лікування (передопераційна променева терапія + операція) було проведено 64,7±1,2% пацієнтів, 35,3±1,2% - проводилося тільки хірургічне лікування (Р<0,001). Трансанальні видалення пухлини (ТВП) - були зроблені 2,5±0,4% хворих, черезчеревні резекції (ЧЧР) - 13,8±0,9%, ЧАР - 31,4±1,2%, операції Гартмана (ОГ) - 17,6±1,0%, черевно-промежинні екстирпації (ЧПЕ) - 34,7±1,2%. ТВП - вироблялися хворим з високим ризиком абдомінальних операцій, обумовленим декомпенсованою супутньою патологією і при екзофітних пухлинах із глибиною інвазії Т1-Т2. Комбіновані оперативні втручання були виконані 18,4±1,0% хворих. У 34,5±1,2% хворих при надходженні в стаціонар в загальному аналізі крові була відзначена лімфопенія (менш 19%), у 65,5±1,2% - зміст лімфоцитів був у межах норми (Р<0,001). Для аналізу ролі досліджуваних факторів у розвитку рецидивів був використаний багатофакторний дисперсійний аналіз із застосуванням техніки розрахунків трьохфакторних неортогональних комплексів (Плохинский Н.А., 1970). У результаті БДА, була розроблена БСП розвитку рецидиву раку прямої кишки, що включає метод кількісного розрахунку ризику розвитку рецидиву з визначенням трьох ступенів ризику, а також алгоритм моніторінгу в залежності від ступеня ризику з оптимізацією діагностичних заходів. До розробки БСП моніторінг полягав в оглядах хворих РПК без обліку факторів ризику розвитку рецидиву: у перший рік після операції - один раз у три місяці, у наступні роки - один раз у шість місяців довічно. При диспансерних оглядах у комплекс обов'язкових діагностичних заходів входили: огляд і пальпація перианальної області, пальпація живота, ректальне і вагінальне дослідження (у тому числі огляд за допомогою ректального і вагінальних дзеркал), пальцьове дослідження протиприродного заднього проходу. Додатково, за показниками (при наявності клініки рецидиву) виконували ректороманоскопію чи фіброколоноскопію з біопсією, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого тазу і заочеревинного простору, іригоскопію, видільну урографію, пункційну чи ексцизійну біопсію. Після розробки БСП, для своєчасної діагностики рецидивів, нами був розроблений алгоритм моніторінгу в залежності від ступеня ризику розвитку рецидиву з оптимізацією діагностичних заходів. Моніторінг за хворими з низьким ступенем ризику розвитку рецидиву не відрізнявся від традиційної схеми моніторінгу що застосовувався в нашій клініці. Моніторінг за хворими із середнім ступенем ризику розвитку рецидиву включав більш часті огляди хворих: у перший рік після операції - один раз на місяць, у другий рік - один раз у два місяці, у наступні роки - один раз у шість місяців довічно. Найбільш ретельне спостереження було встановлено за хворими з високим ступенем ризику розвитку рецидиву: у перші два роки - щомісячні огляди, у третій-п'ятий роки - один раз у три місяці, в наступні роки - один раз у шість місяців довічно. Для оптимізації ранньої діагностики рецидивів комплекс обов'язкових діагностичних заходів був розширений за рахунок регулярних ендоскопічних і ультразвукових досліджень (з ендоскопічною і пункційною біопсією), а додаткових - за рахунок виконання комп'ютерної і магнітно-резонансної томографії. Для оцінки впливу розробленої БСП на ефективність лікування хворих РРПК порівняли дві групи хворих. Контрольну групу склали 172 хворих, оперованих із приводу РПК у період з 1.01.1997 р по 31.12.1998 р, що спостерігалися по традиційній схемі моніторінгу. Дослідну групу склали 162 хворих, оперованих з 1.01.1999 р по 31.12.2000 р, що спостерігалися по БСП з оптимізацією моніторінгу і діагностики. Проводячи порівняльний аналіз контрольної і дослідної груп, було встановлено, що за статтю, віком і іншими факторами групи були репрезентативні (табл. 1). За аналізований період часу обчислена частота рецидивів склала 10,3±0,8% (154 з 1490 хворих). Для одержання більш достовірних даних про ефективність лікування хворих РРПК, нами також аналізовані зведення про результати лікування в КРКОД ще 43 пацієнтів з рецидивами, що раніше були радикально оперовані з приводу РПК в інших лікувальних установах. Таким чином, загальне число хворих із РРПК, аналізоване в дисертації склало 197 чоловік: 126 (64,0±3,4%) жінок і 71 (36,0±3,4%) чоловіків (Р<0,001). Вік хворих з рецидивами варіював від 22 до 78 років. У 13,2±2,4% пацієнтів діаметр рецидивної пухлини не перевищував 3 см., у 38,1±3,5% - від 3 до 6 см., у 48,7±3,6% - більш 6 см. У залежності від ступеня рухливості було виявлено, що в 43,1±3,5% пацієнтів рецидивна пухлина була рухливою, у 9,6±2,1% - малорухливою, у 47,2±3,6% - нерухливою. У 25,4±3,1% хворих при діагностиці рецидиву були виявлені різні ускладнення: у 9,6±2,1% - промежинна нориця, у 14,7±2,5% - явища субкомпенсованої непрохідності товстої кишки, у 1,0±0,7% - навколопухлинний абсцес. Оперативні втручання були зроблені 60,9±3,5% хворих із РРПК. У всіх повторно оперованих хворих малася гістологічна верифікація діагнозу. У 68,3±3,7% хворих рецидивна пухлина мала будову аденокарциноми, у 16,5±2,9% виявлена слизова аденокарцинома, у 5,7±1,8% - персневидноклітинний рак, у 7,0±2,0% - плоскоклітинний рак, у 2,5±1,2% - недиференційований рак. Гістологічна будова первинної і рецидивної пухлини збіглася у всіх хворих. Таблиця 1 Характеристика хворих включених у дослідження Фактор Дослідна группа (n=162) Контрольна група (n=172) n М±m, % n М±m, % Р Середній вік, роки 62,3±4,2 61,4±4,3 >0,05

Чоловіки 76 46,9±3,9 79 45,9±3,8 >0,05

Жінки 86 53,1±3,9 93 54,1±3,8 >0,05

Наявність лімфопенії (<19%) 22 13,6±2,7 26 15,1±2,7 >0,05

Локалізація пухлини — ректосигмоїдний

(відділ прямої кишки) — верхньоампулярний

— середньоампулярний

— нижньоампулярний

— анальний 18

11,1±2,5

20

11,6±2,4

>0,05

34

21,0±3,2

40

23,3±3,2

>0,05

52

32,1±3,7

48

27,9±3,4

>0,05

50

30,9±3,6

54

31,4±3,5

>0,05

8

4,9±1,7

10

5,8±1,8

>0,05

Форма зросту — екзофітна

пухлини — змішана і ендофітна 92

56,8±3,9

110

64,0±3,7

>0,05

70

43,2±3,9

62

36,0±3,7

>0,05

Високо — і помірнонодиференційована аденокарцинома

123

75,9±3,4

140

81,4±3,0

>0,05

Низькодиференційовані і

плоскоклітинний раки

39

24,1±3,4

32

18,6±3,0

>0,05

Глубина інвазії — Т1-2

— Т3-4 15

9,3±2,3

20

11,6±2,4

>0,05

147

90,7±2,3

152

88,4±2,4

>0,05

Стан регіонарних — N0

лімфовузлів: — N1-2 112

69,1±3,6

122

70,9±3,5

>0,05

50

30,9±3,6

50

29,1±3,5

>0,05

Наявність циркулярної пухлини

зі стенозом прямої кишки

97

40,1±3,8

54

31,4±3,5

>0,05

Наявність малорухливої пухлини 36 22,2±3,3 46 26,7±3,4 >0,05

Вид операції з приводу РПК — ЧЧР

— ЧАР

— ОГ

— ЧПЕ 22

13,6±2,7

24

14,0±2,6

>0,05

39

24,1±3,4

47

27,3±3,4

>0,05

46

28,4±3,5

43

25,0±3,3

>0,05

55

33,9±3,7

58

33,7±3,6

>0,05

Комбіновані операції 23 14,2±2,7 17 9,9±2,3 >0,05

Комбінований метод лікування 62 38,3±3,8 60 34,9±3,6 >0,05

Статистичний аналіз отриманих результатів зроблений за допомогою методів
варіаційної статистики. Вірогідність розходження оцінювали за критерієм
Стьюдента, взаємозв’язок між параметрами — за коефіцієнтом кореляції
(Лакин Г.Ф., 1990; Лапач С.Н. и соавт., 2000). Аналіз виживаності хворих
РРПК робили за допомогою актуаріального методу (Двойрин В.В., Клименков
А.А., 1985).

Результати власних досліджень і їхнє обговорення. Спочатку дослідження
була зроблена систематизація організованих факторів шляхом поділу їх на
3 великі групи дисперсійних факторних комплексів (Фк): 1-а група (Фк1) —
фактори, зв’язані з біологічними особливостями організму: ф1 (стать), ф2
(вік), ф3 (процентний уміст лімфоцитів у загальному аналізі крові); 2-а
група (Фк2) — фактори, зв’язані з первинною пухлиною: ф1 (локалізація
пухлини), ф2 (форма зросту, гістологічна будова і ступінь морфологічної
диференціровки пухлинних клітин), ф3 (глибина інвазії пухлиною кишкової
стінки, стан регіонарних лімфатичних вузлів, поширення пухлини по колу
кишкової стінки і наявність стенозу прямої кишки, рухливість пухлини);
3-я група (Фк3) — фактори, зв’язані з характером проведеного лікування:
ф1 (вид операції), ф2 (обсяг операції), ф3 (метод лікування).

Основою формування дисперсійних комплексів з’явилося застосування
поняття градації фактора – значення фактора в його динамічному ряді, що
давало максимальне розходження в групах з рецидивами і без них. Аналізу
піддавався коефіцієнт градації фактора (G), що обчислювали за допомогою
розробленої нами формули (1). Коефіцієнт градації фактора являє собою
відношення частот аналізованого фактора в групах з рецидивами і без них:

G = Fr / Fnr = (Gі / Gr) / (Gі’ / Gnr)
(1)

Де: G – коефіцієнт градації фактора; Fr = (Gі / Gr) – частота
спостереження аналізованого фактора в групі з рецидивами; Fnr = (Gі’ /
Gnr) – частота спостереження аналізованого фактора в групі без
рецидивів; Gі – чисельність спостережень аналізованого фактора в групі з
рецидивами; Gі’ – чисельність спостережень аналізованого фактора в групі
без рецидивів; Gr – чисельність групи з рецидивами (у наших
спостереженнях Gr = 154); Gnr – чисельність групи без рецидивів (у наших
спостереженнях Gnr = 1336).

На наступному етапі дослідження був визначений внесок часток впливу
організованих і неорганізованих факторів у розвиток РРПК по кожному
факторному комплексу. У комплексі Фк1 внесок часток впливу
неорганізованих факторів склав 84,98%, організованих — 15,02% (Р<0,05); у Фк2 - 9,54% і 90,46% (Р<0,05); у Фк3 - 89,89% і 10,11% відповідно (Р<0,05). Так як дисперсійний аналіз для кожного факторного комплексу являв собою самостійне статистичне дослідження, то надалі, для простоти аналізу представлялося раціональним нормувати внески організованих факторів по всіх трьох комплексах до 100%. Такий метод дозволяв інтегрально оцінювати досліджувані внески впливу всіх організованих факторів. У результаті аналізу загального внеску факторних комплексів у розвиток рецидиву, сформовані комплекси розділилися на групу менш значних - Фк1 (12,99%, Р<0,05) і Фк3 (8,75%, Р<0,05) і більш значних - Фк2 (78,26%, Р<0,01). Інтегральний критерій по комплексах Фк1, Фк2 і Фк3 вираховувався як арифметична сума складових їхніх факторів (ф1, ф2 і ф3). У факторному комплексі Фк1 найбільш значний і достовірний вплив на ЧР робили: фактор віку 60,25%, Р<0,05) і фактор процентного вмісту лімфоцитів у периферічній крові (36,45%, Р<0,05). У хворих молодше 40 років ЧР була в 4 рази вище (38,2±5,9%) у порівнянні з пацієнтами 40 років і старше (9,0±0,8%, Р<0,001). Вірогідно частіше рецидиви зустрічалися у хворих з вихідною лімфопенією (менш 19%), у порівнянні з пацієнтами, у яких рівень лімфоцитів у периферичній крові був у межах норми - 19-37% (24,9±1,9% і 2,7±0,5% відповідно, Р<0,001). Найменший вплив на ЧР у комплексі Фк1 робив фактор статі (3,30%, Р<0,05). У жінок рецидиви були виявлені частіше в порівнянні з чоловіками (12,0±1,1% і 8,3±1,1% відповідно, Р<0,05). Незважаючи на це, ми вважаємо, що отримана вірогідність відбиває лише різні можливості діагностики рецидивів у чоловіків і жінок і не робить істотного впливу на ЧР. Найвагомішим й у високому ступені значним у наших спостереженнях був факторний комплекс Фк2. Найбільший вплив на ЧР у порівнянні з іншими факторами комплексу Фк2 робив фактор форми зросту пухлини. Якщо при екзофітній формі зросту рецидиви були виявлені лише в 1,6±0,5% хворих, то при ендофітних пухлинах вони зафіксовані в 38,1±2,9% (P<0,001). Рецидиви вірогідно частіше виявлені у хворих з низькодиференційованими залозистими і плоскоклітинним раками (26,3±2,1%) у порівнянні з хворими, у яких були діагностовані високо - і помірнодиференційовані аденокарциноми (3,9±0,6%, P<0,001). Нами було відзначено достовірне збільшення ЧР при поразці пухлиною всіх шарів кишкової стінки і, особливо при поширенні за її межі (параметри Т3 і Т4) у порівнянні із хворими, в яких глибина інвазії кишкової стінки відповідала параметрам Т1 і Т2 (10,9±0,8% і 4,4±1,8% відповідно, Р<0,01). При відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах рецидиви були виявлені в 3 рази рідше, ніж при їхній наявності (5,7±0,8% і 17,6±1,6% відповідно, Р<0,001). Найбільш часто рецидиви виявлялися при ІІІ стадії захворювання в порівнянні з І й ІІ стадіями (17,6±1,6% і 5,7±0,8% відповідно, Р<0,001). Істотний вплив на ЧР робила локалізація пухлини: чим дистальніше локалізувалася пухлина в прямій кишці, тим частіше виявлялися рецидиви. Так, при локалізації пухлини в анальному відділі прямої кишки рецидиви були виявлені майже в 4 рази частіше, ніж у ректосигмоїдному відділі (22,5±4,7% і 5,7±1,6% відповідно, Р<0,001). Менш виражений вплив на ЧР у Фк2 робили фактори, що характеризують поширення пухлини по колу кишкової стінки, наявність стенозу прямої кишки і ступінь рухливості пухлини. Ризик рецидивування зростав у хворих з циркулярними (18,1±1,7%), малорухливими (17,6±1,6%) пухлинами, з явищами стенозу прямої кишки (19,0±1,7%), у порівнянні з нециркулярними (5,9±0,8%), рухливими (6,1±0,8%) і без явищ стенозу (5,2±0,7%) (Р<0,001). У зв'язку з тим, що сама по собі наявність стенозу не могла робити впливу на ЧР, а виявлявся він найчастіше при циркулярних пухлинах, то надалі два ці фактори (наявність стенозу і поширеність пухлини по колу кишкової стінки) ми оцінювали як один фактор. У факторному комплексі Фк3 найбільш значними виявилися фактори обсягу операції і методу лікування РПК. Застосування комбінованого методу лікування вірогідно знижувало ЧР (9,0±0,9%) у порівнянні з хірургічним методом (12,7±1,5%, Р<0,05). Рецидиви частіше виявлялися після виконання комбінованих операцій (37,2±2,9%) у порівнянні з некомбінованими (4,3±0,6%, Р<0,001). Внесок фактора "вид операції" у Фк3 виявився незначним і не робив достовірного впливу на частоту появи рецидивів (1,0%, Р>0,05).

У результаті БДА була зроблена інтеграція отриманих даних у загальну
картину впливу факторів вивченого генерального комплексу (1490 хворих)
на рецидивування, а також визначена сприятлива і несприятлива градація
кожного фактора (табл.2). При цьому внесок окремого фактора був оцінений
за рівнем загального внеску в кожнім з дисперсійних комплексів і
позначений як коефіцієнт ризику розвитку рецидиву «К» (або коефіцієнт
рецидивування).

На підставі проведеного БДА і з урахуванням даних, представлених у табл.
2, нами був розроблений метод кількісного розрахунку ризику розвитку
рецидиву (формула 2). Ризик розвитку рецидиву (R) розраховувався шляхом
підсумовування попарних добутків коефіцієнтів сприятливості і
коефіцієнтів ризику розвитку рецидиву кожного окремого фактора (див.
табл. 2).

th

& &
&»&.&0&2&6&:&<&@&()0)<)@)B)F)X)uoeueU?Ae?Ae?Ae?Ae?Ae?Ae?Ae????Ae?Ae?UFUF UFUFUFUFUFUFUFUFUFUFUFUFUFUFUFUFU 0 ° u ue th ? B O O O O $ O O O O ¶1/2A1/2Ae1/2U0?kdA r?? O O O O O O $ O O O O O O ????th????? (2) Де: R – ризик розвитку рецидиву, виражений у %; kі – коефіцієнт сприятливості і-го фактора (у попарному добутку приймає значення „0” при сприятливій градації фактора і „1” - при несприятливій); Kі – коефіцієнт ризику розвитку рецидиву і-го фактора (виражений у %); ? – сума попарних добутків коефіцієнтів сприятливості (kі) і коефіцієнта ризику розвитку рецидиву (Kі). Таблиця 2 Вихідні дані для розрахунку ризику розвитку рецидиву Оцінювані фактори Градація фактора Сприятлива (k=0) Несприятлива (k=1) Коефіцієнт ризику розвитку рецидиву (К), % Вік хворих Старші 40 років Молодші 40 років 7,83* Відсоток лімфоцитів в загальному аналізі крові Більше 19% Меньше 19% 4,74* Локалізація пухлини Ректосигмоїдний і верхньоампулярний відділи Середньоампулярний, нижньоампулярний і анальний відділи 6,68* Форма зросту пухлини Екзофітна Змішана і ендофітна 20,84* Гістологічна будова і ступінь морфологічної диференціровки пухлини Високо – і помірно- диференційована аденокарцинома Плоскоклітинний і низькодиференційо-вані раки 18,33* Поширення пухлини по колу кишки і стеноз Нециркулярна (без стенозу) Циркулярна (наявність стенозу) 0,48* Рухливість пухлини Рухлива Малорухлива 3,24* Т Т1-Т2 Т3-Т4 12,60* N N0 N1- N2 16,08* Метод лікування РПК Комбінований Хірургічний 4,21* Обсяг операції Некомбінована Комбінована 4,44* Примітка:* - вірогідність судження Р<0,05. Надалі, становило практичний інтерес апробувати розроблений спосіб прогностичної оцінки ризику розвитку рецидиву за допомогою коефіцієнта рецидивування "К" для оцінки ефективності і значності критерію "R". З цією метою аналізована нами група з 1490 хворих РПК була розділена на три субгрупи, для котрих сумарні значення коефіцієнтів рецидивування знаходилися в інтервалах: менш 25%, від 25 до 50% і більш 50% (табл.3). Як видно з табл. 3, чим вище було сумарне значення коефіцієнта рецидивування,тим вище імовірність розвитку рецидивної пухлини. Найбільш високий ризик появи рецидиву відзначався у хворих із сумарним значенням "К" більш 50%. Таблиця 3 Ризик розвитку рецидиву при різних сумарних значеннях коефіцієнта рецидивування Сумарне значення коефіцієнта рецидивування (К), % <25% 25-50% >50%

Число хворих у групі 1061 398 31

Число хворих з рецидивами 37 88 29

Ризик розвитку рецидиву в групі (R), % 3,49±0,56*** 22,11±2,08***
93,55±4,41***

Примітка: *** — вірогідність розходження між групами — Р<0,001. Алгоритм використання описаного підходу для практики можна представити у виді трьох ступенів ризику розвитку рецидиву: 1) низький – хворі з сумарним значенням коефіцієнта рецидивування менш 25% (ризик розвитку рецидиву - 3,49±0,56%); 2) середній – хворі із сумарним значенням коефіцієнта рецидивування від 25 до 50% (ризик розвитку рецидиву - 22,11±2,08%); 3) високий – хворі із сумарним значенням коефіцієнта рецидивування більш 50% (ризик розвитку рецидиву - 93,55±4,41%). Проведені дослідження з'явилися основою для розробки нової багатофакторної системи прогнозування розвитку рецидивів у хворих РПК після радикального лікування, що включала: аналіз факторів ризику розвитку рецидиву з розрахунком ступеня ризику в кожному конкретному випадку, а також алгоритм моніторінгу за хворими в залежності від ступеня ризику з оптимізацією діагностичних заходів. На наступному етапі дослідження була зроблена оцінка впливу розробленої БСП на ефективність лікування хворих РРПК шляхом порівняння двох груп хворих, що спостерігалися по традиційній схемі моніторінгу (контрольна група) і по БСП (дослідна група). Порівнювали в залежності від локалізації РРПК терміни діагностики рецидивів, резектабельність і трирічну виживаність хворих. У табл. 4 показаний розподіл хворих в дослідній і контрольній групах у залежності від ступеня ризику розвитку рецидиву. Таблиця 4 Розподіл хворих в дослідній і контрольній групах у залежності від ступеня ризику розвитку рецидиву Ступінь ризику розвитку рецидиву Дослідна група (n=162) Контрольна група (n=172) n М±m, % n М±m, % Р Низька 71 43,8±3,9 69 40,1±3,7 >0,05

Середня 83 51,2±3,9 94 54,7±3,8 >0,05

Висока 8 4,9±1,7 9 5,2±1,7 >0,05

У хворих дослідної групи рецидиви були діагностовані в 23 із 162
(14,2±2,7%) випадків; у хворих контрольної групи – в 21 із 172
(12,2±2,5%, Р>0,05). Усередкишкові рецидиви діагностовані у 10
(43,5±10,3%) хворих дослідної, і у 11 (52,4±10,9%) – контрольної групи
(Р>0,05); позакишкові – у 13 (56,5±10,3%) і у 10 (47,6±10,9%) хворих
відповідно (Р>0,05).

Переважна більшість рецидивів (91,3%) в дослідній і контрольній групі
(81,0%), була діагностована протягом перших двох років спостереження
Середній термін діагностики усередкишкових рецидивів в дослідній групі
склав 8,2±1,4 міс., в контрольній — 16,5±1,8 міс. (Р<0,05); позакишкових - 12,2±1,3 міс. і 18,4±2,1 міс. відповідно (Р<0,05). Таким чином, в дослідній групі представилося можливим на 8,3 міс. раніш діагностувати усередкишкові рецидиви і на 6,2 міс. позакишкові в порівнянні з контрольною групою хворих. Радикальні хірургічні втручання удалося виконати 73,9±9,2% хворих дослідної і 42,9±10,8% контрольної групи (Р<0,05). При усередкишковій локалізації рецидивної пухлини в дослідній групі радикальні втручання удалося виконати 90,0±9,5% хворих, у контрольній - 45,5±15,0% (Р<0,05); при позакишковій - 61,5±13,5% і 40,0±15,5% відповідно (Р<0,05). Трирічна виживаність хворих дослідної групи склала 73,9±9,2%, контрольної - 42,9±10,8% (Р<0,05). Отже, використання БСП дозволило за рахунок ранньої діагностики рецидивів і своєчасного початку їхнього лікування підвищити резектабельність при усередкишковому розташуванні рецидивної пухлини на 44,5%, при позакишковому – на 21,5%, а трирічну виживаність – на 31,0%. Вивчення локалізації рецидивів, у залежності від виду хірургічного лікування РПК дозволило установити, що після сфінктерзберігаючих операцій (СЗО) вірогідно частіше були виявлені усередкишкові рецидиви в порівнянні з позакишковими (7,9±0,9% і 1,6±0,4% відповідно, Р<0,05), після екстирпацій прямої кишки навпаки – частіше виявлені позакишкові рецидиви і в край рідко усередкишкові (10,2±1,3% і 0,6±0,3%, Р<0,05). Переважна більшість рецидивів після СЗО (79,2-85,0%) локалізувалася по лініях швів анастомозів (після ЧЧР і ЧАР) і ушитої кукси прямої кишки (після ОГ). Відзначено достовірну різницю в частоті усередкишкових рецидивів, що виявлялись в області анастомозів (після ЧЧР, ЧАР і ОГ) і колостоми (після ОГ і ЧПЕ) - 7,8±0,9% і 0,5±0,3% (Р<0,05). Для визначення джерела усередкишкових рецидивів, була вивчена ЧР у залежності від дистальної границі резекції прямої кишки після 935 СЗО; і проведене патогістологічне вивчення дистальної і проксимальної лінії резекції прямої кишки в 50 вилучених макропрепаратах після ЧАР і ОГ при котрому у 12 випадках глибина інвазії пухлиною кишкової стінки відповідала параметру Т3, а в 38 - Т4. На підставі протоколів операцій, вироблених у клініці, дистальна границя резекції вироблялася не менш чим на 3-5 см. від нижнього краю пухлини. У результаті аналізу ЧР було встановлено, що рецидиви виявлялися однаково часто, як при видаленні 3 см. кишкової стінки нижче пухлини (8,5±2,6%), так і при розширенні границі резекції до 5 см. (8,0±1,5%) і більше (7,5±1,2%), тобто дистальна границя резекції прямої кишки не впливала на ЧР (Р>0,05). У
жодному з 300 зрізів вивчених препаратів, по лініях резекції кишкової
стінки (проксимальної і дистальної) не було виявлено пухлинного зросту.
Отримані дані дозволили нам зробити припущення про те, що найбільш
ймовірним джерелом появи усередкишкових рецидивів після СЗО були ракові
клітини, що імплантувалися по лінії кишкових швів.

Більшість РРПК (74,7±3,5%) було діагностовано протягом перших двох років
спостереження після зробленого оперативного втручання. Нами була
виявлена залежність термінів діагностики рецидивів від методу лікування
РПК і виду оперативного втручання. Переважна більшість рецидивів —
98,5±1,5% після хірургічного лікування була виявлена в терміни до двох
років після операціїі і лише 1,5±1,5% пізніше двох років (Р<0,001). Разом з тим, після комбінованого лікування (із застосуванням передопераційної променевої терапії) до двох років виявлено 56,3±5,3% рецидивів, пізніше двох років - 43,7±5,3%. Отже в наших спостереженнях комбіноване лікування, знижуючи ЧР (у порівнянні з хірургічним методом) сприяло збільшенню терміну безрецидивного періоду. Після СЗО 80,9% рецидивів виявлені в найближчі 18 міс. після операцій, що на наш погляд свідчить про кращі можливості їхньої діагностики в порівнянні з рецидивами після ЧПЕ, 62,5% котрих виявлені пізніше18 міс. Найчастішими операціями, що вироблялися нами з приводу рецидивів, були операції "типу ЧПЕ" (25,0%), видалення рецидивних пухлин у тканинах промежини і малого тазу (18,3%), а також колостомії (17,5%). Операбельність склала 60,9±3,5%, резектабельність - 42,6±3,5%. Як операбельність так і резектабельність при усередкишкових рецидивах виявилася вірогідно вище (70,9±4,2% і 48,7±4,6%) у порівнянні з позакишковими (46,2±5,6% і 33,7±5,3%) (Р<0,05). Даний факт обумовлений різними можливостями діагностики цих пухлин. Виконання повторних хірургічних втручань із приводу РРПК відрізняється підвищеною складністю і частими ускладненнями, серед яких переважають масивні кровотечі з вен крижового сплетення, травми сечоводів, сечового міхура, розкриття просвіту кишки з пухлиною. Складність виконання повторних втручань обумовлена порушеними топографо-анатомічними взаєминами органів малого тазу в наслідок рубцьово-спаєчного процесу після первинної операції і променевої терапії, а також пухлинною і запальною інфільтрацією тканин. В нашій клініці у 37,5±4,4% оперованих із приводу РРПК хворих відзначалися різні ускладнення. Післяопераційна летальність склала 5,0±2,0% (4,8±2,3% - після радикальних операцій, 5,6±3,8% - після симптоматичних і спробних). Найбільша кількість ускладнень була відзначена після ЧПЕЗК, виконаних при рецидивах після ЧАР. При виконанні тринадцяти ЧПЕЗК було відзначено шістнадцять ускладнень у десяти пацієнтів (76,9%): у восьми хворих виникла профузна кровотеча з вен крижового сплетення, у чотирьох випадках відбулося розкриття просвіту кишки з пухлиною, у одного хворого були ушкоджені обидва сечоводи. Дані ускладнення, привели до розширення обсягу оперативних втручань, значної крововтрати, порушень абластики, збільшення тривалості операції. Післяопераційні ускладнення відзначені у трьох хворих (у двох нагноєння післяопераційної рани, в одного – післяопераційний перитоніт). Вмер один хворий від сечового перитоніту, що виник у наслідок ятрогенної травми обох сечоводів. Аналіз інтраопераційних ускладнень ЧПЕЗК при рецидивах, локалізованих в області коло-анального анастомозу, показав, що більшість з них виникало на етапах мобілізації проксимальної частини зведеної кишки, що знаходилася на значному віддаленні від рецидивної пухлини. Для профілактики ускладнень нами розроблений новий спосіб операції – промежинна ампутація зведеної кишки (ПАЗК) з рецидивною пухлиною й анальним каналом у сполученні з колостомією (патент України №57449, 16.06.2003), що відрізнявся простотою і малою травматичністю. В основу способу було покладене виключення складного і небезпечного абдомінального етапу операції – виділення всієї зведеної кишки з фляків малого тазу, шляхом заміни його на ампутацію зведеної кишки з рецидивною пухлиною з промежинного доступу. Показаннями для виконання ПАЗК була наявність гістологічно верифікованої рецидивної пухлини, що локалізується в області коло-анального анастомозу (верхній полюс котрої не повинний бути вище 7 см. від задньопроходного отвору), переважно у пацієнтів літнього віку, з важкою супутньою патологією і з ускладненим перебігом захворювання (наявність кишкової непрохідності, навколопухлинного абсцесу). ПАЗК виробляється в два етапи. Спочатку виконують лапаротомію (абдомінальний етап), під час якої визначають ступінь поширення пухлинного процесу і формують двудульний протиприродний задній прохід (ДПЗП), по можливості на дистальному відрізку низхідної ободової кишки. Це робиться для зменшення довжини і наступного найбільш ефективного дренування ділянки ампутованої зведеної кишки, що закінчується сліпо. Після формування ДПЗП переходять до другого (промежинного) етапу операції. На цьому етапі роблять електроексцизію рецидивної пухлини з анальним каналом, зведеною кишкою і її брижею, відступив від верхнього краю пухлини на 10 см. Після прошивання ампутованої зведеної кишки апаратом УО-60 препарат видаляють, а куксу занурюють у кисетний шов. Промежинна рана тампонується. У хворих з високим ризиком оперативного втручання (похилий вік, важка супутня патологія) етапи операції робили з розривом у часу (у двох хворих). Тобто, спочатку виконували абдомінальний етап операції (формування ДПЗП), а в наступному (через два тижня) робили промежинний етап. Таке роз'єднання етапів операції значно легше переноситься хворими. З метою визначення ефективності даного втручання, при усередкишкових рецидивах після ЧАР, локалізованих в області коло-анального анастомозу порівняли дві групи хворих (табл.7). Таблиця 7 Характеристика хворих включених у дослідження Фактор Дослідна група (ПАЗК) n=10 Контрольна група (ЧПЕЗК) n=13 Чоловіки 7 6 Жінки 3 7 Середній вік, роки 60,0 52,0 Середній розмір рецидивної пухлини (см.) 4,7 5,1 Високо - і помірнодиференційована аденокарцинома 8 9 Низькодиференційовані і плоскоклітинний раки 2 4 Форма зросту - екзофітна пухлини: - змішана і ендофітна 4 5 6 8 Глубина інвазії: - Т1-2 - Т3-4 4 6 6 7 Стан регіонарних - N0 лімфовузлів - N1-2 3 4 7 9 Комбіновані операції 6 7 Проведена променева терапія з приводу первинного РПК 9 11 Контрольну групу склали 13 хворих, яким були виконані ЧПЕЗК. В дослідну групу увійшли 10 хворих, яким були зроблені ПАЗК. Завдяки застосуванню ПАЗК нам удалося цілком уникнути інтраопераційних ускладнень, що виникали при ЧПЕЗК, знизити середній обсяг інтраопераційної крововтрати з 1193 мл. до 120 мл., середню тривалість оперативного втручання з 3 годин 14 хвилин до 1 години 32 хвилин. Після 10 ПАЗК відзначене лише одне післяопераційне ускладнення – нагноєння лапаротомної рани. Летальних випадків не було. У трьох хворих ПАЗК були виконані з паліативною метою (виявлені метастази в печінці). Простота втручання, незначна його тривалість, низька травматичність, а також можливість виконання етапів операції з розривом у часу дозволяли виконувати ПАЗК у літніх хворих, а також у хворих з важкою супутньою патологією. Одним з найбільш важливих критеріїв ефективності лікування хворих РРПК, також як і інших онкологічних хворих є оцінка віддалених результатів. У наших спостереженнях (197 хворих РРПК) 3-х річна виживаність після радикального лікування склала 52,6±5,5%, 5-ти річна - 29,6±4,9%, середня тривалість життя - 4,5±0,4 роки, а медіана часу життя - 4,3 роки. Середня тривалість життя після паліативних операцій склала - 14,2 міс., після симптоматичних операцій - 8,6 міс., після спробних операцій - 7,8 міс.. Після паліативного лікування середня тривалість життя склала 10,9 міс., а медіана часу життя - 9,8 міс., у той час, як після проведення симптоматичної терапії - 5,6 і 5,8 міс. відповідно (Р<0,001). Найбільш сприятливі віддалені результати при паліативному лікуванні спостерігалися після хіміо-променевої терапії (середня тривалість життя - 13,1 міс., медіана часу життя - 13,0 міс.), найменш сприятливі – після хіміотерапії (середня тривалість життя - 7,0 міс., медіана часу життя - 6,5 міс.). 3-х річна виживаність після радикальних ЧПЕЗК склала 75,0±12,5% (9 із 12 простежених хворих), ПАЗК – 71,4±17,1% (5 із 7) (Р>0,05); 5-ти річна – 41,7±14,2% (5 із 12) і 42,9±18,7% (3 із 7)
відповідно (Р>0,05).

Таким чином,. розроблені нами багатофакторна система прогнозування
розвитку РРПК і спосіб хірургічного лікування рецидивів дозволяють
домогтися поліпшення результатів лікування за рахунок зниження частоти
інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, а також підвищення
резектабельності і виживаності хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної
наукової проблеми – підвищення ефективності лікування хворих рецидивами
раку прямої кишки шляхом розробки багатофакторної системи їхнього
прогнозування з оптимізацією моніторінгу і діагностики, а також
удосконалювання хірургічної тактики.

1. У сучасних умовах незадовільні результати лікування хворих рецидивами
раку прямої кишки обумовлені пізньою діагностикою рецидивів,
несвоєчасним початком їхнього лікування і недостатньо розробленими
способами повторних хірургічних втручань.

2. Розроблена багатофакторна система прогнозування розвитку рецидиву
раку прямої кишки з оптимізацією моніторінгу і діагностики є ефективним
прогностичним критерієм що має важливе практичне значення для
диспансеризації хворих, радикально оперованих із приводу раку прямої
кишки.

3. Розроблений шляхом багатофакторного аналізу метод кількісного
розрахунку трьох ступенів ризику ризику розвитку рецидиву дозволяє
скласти індивідуальний прогноз появи рецидиву в кожному конкретному
випадку, а алгоритм моніторінгу стану хворих з оптимізацією діагностики
— почати необхідні заходи, спрямовані на його ранню діагностику і
своєчасне лікування.

4. Рецидиви після сфінктерзберігаючих операцій у більшості випадків
(79,2-85,0%) локалізуються по лінії швів анастомозів, і кукси прямої
кишки. Найбільш ймовірним джерелом їхньої появи є імплантовані на
раньових поверхнях ракові клітини, у зв’язку з чим профілактика
рецидивів повинна бути спрямована на попередження імплантації.

5. Після сфінктерзберігаючих операцій 80,9±4,2% рецидивів виявляється в
найближчі 18 міс., що свідчить про кращі можливості їхньої діагностики в
порівнянні з рецидивами після екстирпацій прямої кишки, 62,5±6,5% котрих
виявлені пізніше18 міс..

6. Розроблений спосіб промежинної ампутації зведеної кишки при рецидивах
після черевно-анальних резекцій дозволив скоротити в порівнянні з
черевно-промежинною екстирпацією зведеної кишки тривалість операції
вдвічі, зменшити обсяг крововтрати в 10 разів, уникнути інтраопераційних
ускладнень без збитку для радикалізму і показаний при локалізації
пухлини в області коло-анального анастомозу (верхній полюс котрої не
вище 7 см. від задньопроходного отвору), переважно у пацієнтів літнього
віку, з важкою супутньою патологією і з ускладненим перебігом
захворювання.

7. Використання багатофакторної системи прогнозування розвитку рецидивів
раку прямої кишки дозволило за рахунок ранньої діагностики і своєчасного
початку лікування підвищити резектабельність хворих із усередкишковими
рецидивами з 45,5±15,0% до 90,0±9,5% (Р<0,05), а з позакишковими - з 40,0±15,5% до 61,5±13,5% (Р<0,05). При цьому трирічна виживаність підвищилася з 42,9±10,8% до 73,9±9,2% (Р<0,05). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Хворим раком прямої кишки після радикального лікування необхідне складання індивідуального прогнозу появи рецидиву шляхом кількісного розрахунку ризику розвитку рецидиву. 2. Хворих з низьким ступенем ризику розвитку рецидиву необхідно спостерігати перший рік після операції не рідше одного разу кожні 3 міс., у наступні роки – один раз в 6 міс. довічно; хворих із середнім ступенем ризику необхідно спостерігати перший рік – кожен місяць, другий рік – кожні 2 міс., у наступні роки – один раз в 6 міс. довічно. 3. За хворими з високим ступенем ризику розвитку рецидиву раку прямої кишки необхідно щомісячне спостереження протягом перших двох років після операції, у наступні три роки – кожні три місяці, а потім один раз у 6 міс. довічно. 4. При кожному огляді хворих, радикально оперованих із приводу раку прямої кишки для раннього виявлення рецидиву необхідно робити клінічне, ендоскопічне, ультразвукове дослідження і за показниками комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію. 5. Хворим з рецидивами в області коло-анального анастомозу після черевно-анальних резекцій прямої кишки для профілактики інтра- і післяопераційних ускладнень показане виконання промежинної ампутації зведеної кишки за запропонованим нами способом. Дана операція показана при локалізації пухлини в області коло-анального анастомозу (верхній полюс якої не вище 7 см. від задньопроходного отвору), переважно у пацієнтів літнього віку, з важкою супутньою патологією і з ускладненим перебігом захворювання. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Черипко О.Н. Рецидивы рака прямой кишки: современное состояние проблемы. // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т.5, №.2- С.214-219. Черипко О.Н. Факторы, влияющие на частоту возникновения рецидивов рака прямой кишки // Онкология. – 2002. - Т.4, №3. - С.206-208. Ефетов С.В., Черипко О.Н. Хирургическое лечение рецидивного рака прямой кишки // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 2002. - Т.138, часть 1. – С.88-93. (Автором визначена залежність локалізації рецидивів від виду хірургічного лікування раку прямої кишки та джерела рецидивування; вивчені безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування рецидивів раку прямої кишки). Ефетов С.В., Черипко О.Н. Промежностная ампутация низведенной кишки при рецидивах рака после брюшно-анальных резекций // Український медичний альманах. – 2003. - Т.6, №3. – С.47-49. (Автор провів зрівняльний аналіз інтра - і післяопераційних ускладнень, середньої тривалості операції, обсягу крововтрати, летальності і віддалених результатів в залежності від виду хірургічного лікування рецидивів, локалізованих у коло-анальному анастомозі). Деклараційний патент на винахід №57449А від 16.06.2003р. „Спосіб хірургічного лікування рецидивів раку прямої кишки”. Єфетов С.В., Романенко М.Л., Черіпко О.Н. (Україна). Бюл. №6. (Автор брав участь у розробці і впровадженні способу промежинної ампутації зведеної кишки при рецидивах після черевно-анальних резекцій). Ефетов С.В., Романенко Н.Л., Черипко О.Н. Тактика хирургического лечения рецидивов рака прямой кишки после брюшно-анальных резекций у больных пожилого возраста // Злоякісні новооутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2002. - Вип.4. – С.71-72. (Автор вивчив ускладнення і летальність у пацієнтів похилого віку в залежності від виду хірургічного лікування рецидивів, локалізованих в коло-анальному анастомозі). Ефетов С.В., Черипко О.Н. Новый способ хирургического лечения рецидивов рака прямой кишки // Злоякісні новооутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2003. - Вип.6. – С.30-31. (Автором обгрунтовані переваги і цілесообразність способу промежинної ампутації зведеної кишки при рецидивах після черевно-анальних резекцій). Черипко О.Н. Результаты хирургического лечения рецидивов рака прямой кишки // VI конф. молодих онкологів України „Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології”: Тези доп. (Київ, 4-5 грудня, 2003р.). – К., 2003. - С.64. Ефетов С.В., Черипко О.Н. Хирургическая профилактика интраоперационных осложнений, возникающих при выполнении полостных операций по поводу рецидивов рака прямой кишки // III cъезд онкологов и радиологов СНГ: Матер. съезда. – Минск, 2004. – С.141-142. (Автором обгрунтована цілесообразність промежинної ампутації зведеної кишки при рецидивах раку після черевно-анальних резекцій для профілактики ускладнень). Черипко О.Н. Влияние вида оперативного лечения рака прямой кишки на локализацию и частоту рецидивов // III cъезд онкологов и радиологов СНГ: Матер. съезда. – Минск, 2004. – С.178. АНОТАЦІЯ Черіпко О.М. Рецидиви раку прямої кишки. Багатофакторний підхід до прогнозування, поліпшення результатів хірургічного лікування. – Рукопис. Дисертация на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.07 – онкологія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2005. У роботі наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми – підвищення ефективності лікування хворих рецидивами раку прямої кишки шляхом розробки багатофакторної системи їхнього прогнозування з оптимізацією моніторінгу і діагностики, а також удосконалювання хірургічної тактики. Уперше за допомогою багатофактоного дисперсійного аналізу розроблено багатофакторну систему прогнозування розвитку рецидиву раку прямої кишки що включає: метод кількісного розрахунку ризику розвитку рецидиву з визначенням трьох ступенів ризику, а також алгоритм моніторингу в залежності від ступеня ризику з оптимізацією діагностики, що дозволяє прогнозувати появу рецидивної пухлини У радикально оперованих хворих і оптимізувати ранню діагностику. Використання багатофакторної системи прогнозування дозволяє за рахунок ранньої діагностики і своєчасного початку лікування підвищити резектабельність і виживаність хворих рецидивами раку прямої кишки. Розроблений і впроваджений малотравматичний спосіб радикальної операції при рецидивах раку прямої кишки, локалізованих в області коло-анального анастомозу після черевно-анальних резекцій - промежинна ампутація зведеної кишки з рецидивною пухлиною в сполученні з колостомією, що дозволив значно знизити в порівнянні з черевно-промежинною екстирпацією зведеної кишки середню тривалість оперативного втручання, обсяг крововтрати, частоту інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. Ключові слова: рак прямої кишки, рецидив, частота, багатофакторний аналіз, прогноз, хірургічне лікування. АННОТАЦИЯ Черипко О.Н. Рецидивы рака прямой кишки. Многофакторный подход к прогнозированию, улучшение результатов хирургического лечения. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена актуальной проблеме – повышению эффективности лечения больных рецидивами рака прямой кишки путем разработки многофакторной системы их прогнозирования с оптимизацией мониторинга и диагностики, а также совершенствования хирургической тактики. На большом исследовательском материале (1490 радикальных операций) изучены причины, обусловливающие рецидивирование рака прямой кишки, локализация, источники, сроки диагностики рецидивов, а также непосредственные и отдаленные результаты их лечения. С помощью многофакторного дисперсионного анализа определено и доказано совместное влияние многообразия факторов на развитие рецидива. Разработана многофакторная система прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки, включающая: метод количественного расчета риска развития рецидива, а также алгоритм мониторинга в зависимости от степени риска с оптимизацией ранней диагностики, позволяющая прогнозировать развитие рецидива у больных после радикального лечения и оптимизировать лечебную тактику. Установлены три степени риска развития рецидива рака прямой кишки: низкая (риск развития рецидива 3,49±0,56%), средняя (риск развития рецидива 22,11±2,08%) и высокая (риск развития рецидива 93,55±4,41%). Изучены сроки диагностики рецидивов, резектабельность в зависимости от локализации и выживаемость в двух группах больных, наблюдавшихся по традиционной схеме мониторинга (172 наблюдения) и по многофакторной системе прогнозирования с оптимизацией мониторинга и диагностики (162 наблюдения). Использование многофакторной системы прогнозирования позволило за счет ранней диагностики повысить резектабельность больных с внутрикишечными рецидивами с 45,5±15,0% до 90,0±9,5% (Р<0,05), а с внекишечными – с 40,0±15,5% до 61,5±13,5% (Р<0,05). При этом трехлетняя выживаемость повысилась с 42,9±10,8% до 73,9±9,2% (Р<0,05). Установлено, что рецидивы после сфинктерсохраняющих операций в большинстве случаев (79,2-85,0%) локализуются внутрикишечно - по линии швов анастомозов и культи прямой кишки, а наиболее вероятным источником их появления являются имплантировавшиеся на раневых поверхностях раковые клетки, в связи с чем профилактика рецидивов должна быть направлена на предупреждение имплантации. Установлено, что после сфинктерсохраняющих операций 80,9±4,2% рецидивов выявляется в ближайшие 18 мес., что свидетельствует о лучших возможностях их диагностики по сравнению с рецидивами после экстирпаций прямой кишки, 62,5±6,5% которых выявлено позже 18 мес. Разработан малотравматичный способ радикального лечения рецидивов рака прямой кишки при локализации опухоли в области коло-анального анастомоза - промежностная ампутация низведенной кишки в сочетании с колостомией, позволяющий по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией низведенной киишки сократить продолжительность операции вдвое, уменьшить объем кровопотери в десять раз и избежать интраоперационных осложнений без ущерба для радикализма. Данный способ хирургического пособия показан при наличии рецидивной опухоли в области коло-анального анастомоза локализующейся не выше 7 см. от заднепроходного отверстия, преимущественно у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией и осложненным течением заболевания. Таким образом, разработанные многофакторная система прогнозирования развития рецидивов рака прямой кишки и способ хирургического лечения рецидивов позволяют добиться улучшения результатов лечения за счет снижения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также повышения резектабельности и выживаемости больных. Ключевые слова: рак прямой кишки, рецидив, частота, многофакторный анализ, прогноз, хирургическое лечение. ANNOTATION Cheripko O.N. Relapces of a cancer of a rectum. Multifactorial approach to prognostication, improvement of results of surgical treatment. – Manuscript. Thesis for a Candedate degree in medical sciences by speciality 14.01.07 – oncology. – Institute of oncology of AМS of Ukraine, Kiev, 2005. In work theoretical generalization and the new decision of an actual scientific problem – increases of efficacy of patient’s treatment with relapses of a cancer of a rectum is resulted by development of multifactorial system of their prognostication with optimization of monitoring and diagnostics, and also perfection of surgical tactics. For the first time with the help of the multifactorial dispersive analysis the multifactorial system of forecasting of development of relapse of a cancer of a rectum including is developed: a method of quantitative calculation of risk of development of relapse with definition of three degrees of risk, and also algorithm of monitoring depending on a degree of risk with optimization of diagnostics, allowing to prognosis occurrence of a recurrent tumor in considerably operated patients and to optimize early diagnostics. Use of multifactorial system of forecasting allows due to early diagnostics and the duly beginning of treatment to increase resectability and survival rate of patients with relapses of a cancer of a rectum. It is developed and introduced not very traumatic way of radical operation at relapses of a cancer of a rectum located in area of colo-anal anastomosis after abdomino-anal resections – perineal amputation of the epicolysed gut with a recurrent tumor in a combination with colonostomy which has allowed to lower considerably in comparison with abdomono-anal extirpation of epicolysed gut average duration of operation, volume of blood loss, frequency of intraoperative and postoperative complications. Key words: cancer of a rectum, relapse, frequency, multifactorial analysis, prognostication, surgical treatment. СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ РПК – рак прямої кишки РРПК – рецидиви раку прямої кишки ЧР – частота рецидивування БДА – багатофакторний дисперсійний аналіз БСП – багатофакторна система прогнозування розвитку РРПК ЧПЕ – черевно-промежинна екстирпація прямої кишки ЧПЕЗК – черевно-промежинна екстирпація зведеної кишки ПАЗК – промежинна ампутація зведеної кишки ТВП – трансанальне видалення пухлини прямої кишки ЧАР – черевно-анальна резекція прямої кишки ЧЧР – черезчеревна резекція прямої кишки ОГ – операція Гартмана СЗО – сфінктерзберігаючі операції ДПЗП – двудульний протиприродний задній прохід PAGE \* Arabic 23

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *