Прогнозування та профілактика порушень лактації у жінок групи ризику (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ХАЩА ІВАН ІВАНОВИЧ

УДК 618.4+618.635

Прогнозування та профілактика порушень лактації у жінок групи ризику

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Ужгородському Національному університеті МОіН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор

Жук Світлана Іванівна,

Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри
військової хірургії з курсом гінекології

Провідна установа

Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України, кафедра акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться “_09__”_лютого__ 2007 року о _12_ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_29__”_грудня__ 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До пріоритетних наукових напрямів експерти ВООЗ
(2004) відносять дослідження з проблем охорони здоров’я жінок у
післяпологовому періоді, однією з найважливіших серед яких є порушення
лактації, що виявляється в 50-60%, а за даними деяких авторів – до 80%
від числа матерів, які годують (Н.М. Громницька, 2001; В.А. Потапов та
співавт., 2004). Грудне вигодовування розглядається як невід’ємна
частина репродуктивного процесу, що є ідеальним способом вигодовування
дитини (А.А. Корсунский и соавт., 2005). В даний час у ряді економічно
розвинутих країн відмічається стійка тенденція до збільшення грудного
вигодовування, а також до його охорони та медико-соціальної підтримки
(P.D. Hill et al., 2003).

Однією з головних причин відмови від грудного вигодовування є
недостатність секреції молока, а пов’язане з нею раннє переведення на
штучне вигодовування несприятливо позначається на розвитку та здоров’ї
дитини (В.А. Маляр та співавт., 1999; М.В. Лук’яненко, 2002).

В останнє десятиліття більшість клініко-фізіологічних досліджень
зв’язана з розробкою питань, що стосуються ендокринних аспектів порушень
лактації, а їх безпосередній розвиток пов’язують з дизадаптаційними
порушеннями в системі мати-плацента-плід (Н.А. Морозова, 1998; І.І.
Трещак, 2002). Крім того, простежується тенденція до широкого
використання медикаментозних і немедикаментозних засобів, що переважно
впливають на синтез пролактину (М.М. Чобей, 1999; Л.И. Тутченко и
соавт., 2003). Разом з тим, розробка адекватних
лікувально-профілактичних заходів у різні періоди лактації є досить
важкою, що пов’язують зі складністю нейрогормональної регуляції
лактації, неоднозначністю трактування низки питань, що стосуються
патогенезу порушень лактації, а також нерідко коротким періодом
позитивного ефекту по завершенню прийому препаратів. Нині накопичено
теоретичні й експериментальні дані про регуляторну роль лейкоцитів у
процесах секретоутворення в молочній залозі, а також про значення
судинних змін у період лактації (О.О. Бобкова, 1999; Р.А. Васюк, 2003).
Однак ці факти, на наш погляд, вимагають проведення серйозних клінічних
досліджень, що дозволить поглибити знання про механізми патогенезу
порушень лактації на сучасному етапі.

Однією з важливих сторін досліджуваної проблеми є розробка способів та
засобів керування порушеною лактаційною функцією, у тому числі й шляхом
корекції дизадаптаційних порушень у фетоплацентарному комплексі. Крім
того, не до кінця вирішеним є також питання впливу абдомінального
розродження на якісно-кількісні зміни грудного молока та можливість
раннього прикладання до груді новонароджених відразу після операції.

Все вищевикладене свідчить про актуальність досліджуваної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства
та гінекології медичного факультету Ужгородського Національного
університету “Репродуктивне здоров’я жінок в умовах екологічного
навантаження і природного дефіциту йоду”, № держ. реєстрації:
0103V001831 та кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
“Прогнозування, профілак-тика, лікування та реабілітація порушень
репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”, № держ. реєстрації:
0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження: зниження частоти
порушень лактації у породілей на підставі вивчення особливостей її
патогенезу та розробки системи прогнозування, профілактики та лікування.

Завдання дослідження:

Вивчити основні причини і фактори ризику порушень лактації на сучасному
етапі.

З’ясувати особливості частоти і ступеня вираженості порушень лактаційної
функції у жінок, розроджених через природні пологові шляхи та за
допомогою операції кесарева розтину.

Вивчити особливості формування та функціонування системи
мати-плацента-плід у жінок з факторами ризику порушень лактації з
урахуванням ендокринних і дисметаболічних порушень та встановити
можливий їх взаємозв’язок з розвитком порушень лактації.

Вивчити морфологічні особливості клітин молозива й активність
деструктивних процесів у молочній залозі наприкінці вагітності та в
пуерперальному періоді залежно від способу розродження та розвитку
порушень лактації.

З’ясувати якісні (біохімічні, імунологічні) зміни грудного молока у
жінок без та з порушенням лактації залежно від способу розродження.

Встановити основні особливості кровоплину в молочних залозах наприкінці
вагітності та в пуерперальному періоді залежно від способу розродження
та наявності порушень лактації.

Розробити інформативні діагностичні критерії оцінки передлактаційної
підготовки молочних залоз у жінок з факторами ризику порушень лактації
та запропонувати нову методику прогнозування таких порушень у жінок без
та з факторами ризику на підставі використання нейромережевої
комп’ютерної програми.

Розробити і впровадити в практику охорони здоров’я алгоритм
лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти і ступеня
вираженості порушень лактації у жінок, розроджених через природні
пологові шляхи та шляхом операції кесарева розтину на підставі
використання медикаментозних і немедикаментозних засобів.

Об’єкт дослідження – порушення лактації у породілей.

Предмет дослідження – основні причини і фактори ризику порушень
лактації, функціональний стан фетоплацентарного комплексу, морфологічні
особливості клітин молозива, кількісний та якісний склад молока, стан
кровоплину в молочних залозах, прогнозування, лікування, профілактика.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, допплєрометричні,
кардіотокографічні, реографічні, ендокринологічні, біохімічні,
імунологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено порівняльний
аналіз клінічного перебігу вагітності, пологів і стану плода у жінок із
різними факторами ризику порушень лактації, що дозволило показати їх
роль в патогенезі порушень лактації та встановити частоту і ступінь
вираженості зазначених порушень залежно від способу розродження. Вперше
показано, що порушення в системі мати-плацента-плід у жінок з факторами
ризику порушень лактації характеризуються дисгормональними і
дисметаболічними змінами, що починаються з 28 тижнів та проявляються
достовірним зниженням вмісту плацентарного лактогену, естріолу,
хоріонічного гонадотропіну, пролактину й б-мікроглобуліну фертильності
на фоні одночасного збільшення рівня кортизолу, плацентарного
б1-мікроглобуліну, трофічного в-глікопротеїду і
тестостерон-естрадіолзв’язуючого глобуліну.

Вперше вивчено нові аспекти патогенезу порушень лактації, що
полягають в участі лімфоїдних клітин у розвитку цитотоксичних реакцій, а
кіллерна активність лейкоцитів тісно зв’язана з їх здатністю до адгезії
на поверхні клітин, що видаляються. Встановлено, що інтенсивна реакція
клітин лімфоїдної системи при фізіологічному перебігу лактації сприяє
швидкому видаленню зруйнованих клітин з порожнини альвеол і вивідних
проток молочної залози.

Вперше встановлено активність кислої фосфатази і мієлопероксидази в
молозиві, що вказує на посилення деструктивних процесів у молочній
залозі в передлактаційному періоді та на ранніх стадіях лактогенезу,
коли завершується формування альвеолярної структури залози. При цьому їх
інтенсивність є закономірно вищою у жінок з нормальною лактацією та
помітно зниженою у жінок з факторами ризику порушень лактації.

Вперше показано, що якісні зміни грудного молока у жінок з факторами
ризику порушень лактації залежать від способу розродження й
характеризуються після кесарева розтину достовірним зниженням вмісту
лактози, лактоферину, церулоплазміну, трансферину, загального білка,
казеїну, ліпідів, вітамінів С і Е, а також імуноглобулінів класів А, М і
G. Після природного розродження якісні зміни грудного молока носять менш
виражений характер і полягають у достовірному зменшенні рівня
лактоферину, загального білка ліпідів та імуноглобуліну класу А.

Вперше при оцінці основних особливостей кровоплину в молочних залозах
наприкінці вагітності встановлено регулярні, симетричні реографічні
хвилі з крутим підйомом анакроти, а при аналізі даних диференційованих
реограм визначено високу швидкість кровонаповнення судин, що слід
розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на посилення доставки
кисню до тканин. Порушення регіонарного кровоплину після розродження
залежать від його способу з переважанням порушень еластичності й тонусу
судин молочних залоз після кесарева розтину.

Вперше розроблено і впроваджено нову методику індивідуального
прогнозування порушень лактації у жінок із різними факторами ризику на
основі нейромережевої комп’ютерної програми.

Науково обгрунтовано нову поетапну лікувально-профілактичну
методику у жінок із різними факторами ризику порушень лактації.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено основні фактори
ризику і причини розвитку порушень лактації у жінок в порівняльному
аспекті. Показано основні особливості клінічного перебігу акушерських і
перинатальних ускладнень, структуру ступенів їх тяжкості та
взаємозв’язок між собою і розвитком порушень лактації.

Розроблено і впроваджено методику індивідуального прогнозування порушень
лактації у жінок із різними факторами ризику на підставі нейромережевої
комп’ютерної програми із використанням клінічних, ехографічних,
реографічних, ендокринологічних, імунологічних та біохімічних даних.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і
ступеня вираженості порушень лактації у жінок із різними факторами
ризику на підставі поетапного використання медикаментозної та
неме-дикаментозної терапії.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу
та патентну інформацію з проблеми порушень лактації.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься
карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей
преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, післяпологового
періоду та стану плода. Проведено комплексне клініко-лабораторне і
функціональне обстеження 100 жінок із різними факторами ризику порушень
лактації (50 з яких розроджено через природні пологові шляхи і 50 –
шляхом операції кесарева розтину), які отримували загальноприйняті
лікувально-профілактичні заходи (І основна група), та 100 жінок з
аналогічною патологією, котрі отримували запропоновану методику
лікувально-профілактичних заходів (ІІ основна група). Контрольну групу
складали 100 первородящих без акушерської та соматичної патології, 50 з
яких було розроджено через природні пологові шляхи і 50 – абдомінальним
шляхом за сукупністю відносних показань в інтересах плода.

Лабораторні дослідження включали ендокринологічні, біохімічні,
імунологічні, морфологічні й статистичні методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів
дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та
практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику
та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на наукових конференціях Ужгородського Національного
університету (м. Ужгород, 1999; 2000; 2001; 2002); на засіданнях
Київського та Закарпатського обласних відділень асоціації
акушерів-гінекологів України (2000; 2001; 2002); на ІV та V пленумах, на
ХI з’їзді асоціації акушерів-гінекологів України (м. Івано-Франківськ
2000; м. Київ, 2001; м. Миколаїв, 2002; м. Очаків, 2004; м. Харків,
2004; м. Львів, 2005); на конференціях “Актуальні питання
репродуктивного здоров’я жінок” (м. Київ, 2002, 2003, 2004, 2005); на
міжнародній школі-семінарі ”Досягнення та перспективи перинатальної
медицини” (Київ, лютий 2006) та на І-ій спеціалізованій медичній
виставці „Здоров”я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри
акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Результати дослідження
використовуються в практичній роботі Ужгородського міського
перинатального центру, Центру охорони здоров’я матері та дитини
Київської області, пологового будинку № 1 м. Києва, пологових будинків
мм. Мукачеве, Хуст, Свалява та в навчальному процесі на кафедрах:
акушерства та гінекології медичного факультету Ужгородського
Національного університету; акушерства, гінекології та перинатології
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 робіт, з яких 21 – у
провідних наукових фахових журналах, причому 22 роботи – самостійні.
Отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 274
сторінках комп’ютерного друку та складається зі вступу, огляду
літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та
лікувально-профілактичним заходам; 9 розділів власних досліджень,
обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій,
бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 364 джерела, з
яких 227 кирилицею та 137 латинікою.

Дисертація ілюстрована 103 таблицями та 40 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для досягнення поставленої мети та вирішення завдань нами було обстежено
300 жінок, яких було розподілено на такі групи і підгрупи: контрольна
група – 100 первородящих без факторів ризику порушень лактації, з яких
контрольна А підгрупа – 50 жінок, розроджених через природні пологові
шляхи, та контрольна Б підгрупа – 50 жінок, розроджених шляхом операції
кесарева розтину; І група – 100 жінок з факторами ризику порушень
лактації, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні
заходи, з яких І А підгрупа – 50 жінок, розроджених через природні
пологові шляхи, та І Б підгрупа – 50 жінок, розроджених абдомінальним
шляхом; ІІ група – 100 жінок з різними факторами ризику розвитку
порушень лактації, які отримували запропоновані нами прогностичні та
лікувально-профілактичні заходи, з яких ІІ А підгрупа – 50 жінок,
розроджених через природні пологові шляхи, і ІІ Б підгрупа – 50 жінок,
розроджених шляхом операції кесарева розтину.

До основних факторів ризику порушень лактації ми відносили: вік (до 18
та після 35 років); початкову екстрагенітальну патологію (захворювання
щитовидної залози, печінки, цукровий діабет та ін.); багатоплідну
вагітність, плацентарну недостатність, гестаційну анемію, прееклампсію
тощо.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи полягали у
використанні дієтотерапії, окситоцину, ліпоєвої кислоти, кокарбоксилази,
вітамінів групи Р та В, а також у впливі ультразвуком на молочні залози
(С.Н. Гайдуков и соавт., 1999).

Відмітною рисою запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів є
поетапний підхід:

1. У першій половині вагітності – медикаментозна корекція шляхом
використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал,
хофітол, легалон).

2. У другій половині вагітності – медикаментозна корекція
плацентарної недостатності (актовегін, мілдронат, інстенон);
профілактика прееклампсії (малі дози гідроокисетилкрохмалю; комплекси
вітамінів і мінералів – матерна, магне-В6); лікування гестаційної анемії
(препарати заліза – сорбіфер дурулес; фолієва кислота).

3. Напередодні розродження – медикаментозна корекція шляхом використання
комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон);
стимулятори ендогенного пролактину (церукал, піроксан). Фізичний вплив
на молочні залози поляризованим світлом низької енергії в комплексі
допологової підготовки (5-7 днів).

4. Після розродження – обов’язковим компонентом запропонованих
лікувально-профілактичних заходів було раннє прикладання до груді та
вільний режим грудного вигодовування. Медикаментозна корекція шляхом
використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал,
хофітол, легалон); стимулятори ендогенного пролактину (церукал,
піроксан). Фізичний вплив на молочні залози поляризованим світлом
низької енергії в першу добу в беззупинному режимі (щодня 2-3 сеанси), а
надалі – залежно від стану лактації.

На додаток до медикаментозної терапії використовували місцево на молочні
залози поляризоване світло низької енергії за допомогою лампи
“Bioptron-2” у поєднанні з Oxy Spray по 1 хвилині через 6-8 годин
упродовж 10 днів. “Bioptron-2” випромінює поляризоване світло низької
енергії та у широкому діапазоні (400-2000 нанометрів), що діє на
мембрани клітин і збільшує кількість імунорецепторних клітин. Крім того,
поліпшується мікроциркуляція в тканинах та підсилюється розмноження
фібробластів. Поєднане використання Oxy Spray сприяє насиченню тканин
киснем і поліпшує проникність судинної стінки. Лампа “Bioptron-2”
офіційно зареєстрована і дозволена до застосування МОЗ України.

Для проведення досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої
вносили всі дані клінічних, функціональних і лабораторних методів
дослідження. Надалі всі отримані результати було опрацьовано на
комп’ютері за допомогою стандартних і спеціально розроблених програм.

Ехографічні дослідження проводили на ультразвукових апаратах
“Toshiba-250 AA“ та “Siemens Versa Plus”. Кардіотокографічне
дослідження – на апараті “Biosys“ непрямим способом. Для оцінки
функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль (БФП),
використовуючи методику A.M. Vintzileos у модифікації Г.М. Савельєвої
(1998). Допплєрометричні дослідження кровообігу у функціональній системі
мати-плацента-плід проводили на тих же ультразвукових апаратах, що
дозволяють отримувати зображення досліджуваної судини з наступною
реєстрацією допплєрограм. Застосовували комбінований датчик з частотою
3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, й частотний фільтр на рівні 100
Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровоплину (КШК), за
якої основне значення має співвідношення між швидкостями кровоплину в
різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) та
систоло-діастолічне відношення (СДВ). У наших дослідженнях ми
використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у
функціональній системі мати-плацента-плід у ІІІ триместрі вагітності,
запропоновані А.І. Стрижаковим та співавт. (1998).

Для оцінки кровообігу в молочній залозі у період лактації
використовували метод реографії, що надає інформацію про величину
кровоплину в досліджуваній ділянці судинного русла, а також про тонус й
еластичність судинної стінки (В.Г. Скопичев и соавт., 2001). Реографічні
дослідження проводили за допомогою реографа „Biocomb-5” (Угорщина).

У всіх обстежених жінок досліджували вміст у периферичній крові деяких
гормонів: пролактину (Прл); естріолу (Е3); прогестерону (П);
плацентарного лактогену (ПЛ); хоріонічного гонадотропіну (ХГ); кортизолу
(К); дегідроепіанандростерону-сульфату (ДГЕА-С); тестостерону (Т);
17-оксипрогестерону (17-ОП) та плацентарних білків: б-фетопротеїну;
плацентарного б1-мікроглобуліну (ПАМГ-1 або РР12); б2-мікроглобуліну
фертильності (АМГФ або РР14); трофічного Я-глікопротеїду (ТБГ або SP1) і
тестостерон-естрадіолзв’язуючого глобуліну (SSBG). Визначення гормонів і
плацентарних білків проводили як радіоімунологічним, так і
імуноферментним аналізом за загальноприйнятими методиками (О.Г. Резніков
та співавт., 2002).

Для більш детального вивчення стану лактації ми вважали за доцільне
вивчити в динаміці післяпологового періоду (1, 3, 7 і 14 доби) ряд
показників, які відображують місцеві зміни безпосередньо в материнському
молоці: об’єм молока, вміст лактози, казеїну, загального білка, ліпідів,
вітамінів С та Е, концентрації імуноглобулінів класів M, G та
секреторного імуноглобуліну А, лактоферину, трансферину і церулоплазміну
(Г.И. Назаренко, 2002). Цитологічне дослідження клітин молозива
вагітних і жінок, які годують, проводили за загальноприйнятою методикою
(С.Н. Гайдуков и соавт., 2002).

Математичні методи дослідження було виконано згідно з рекомендаціями
О.П. Мінцера (2003) з використанням комп’ютера „Pentium-IV”.

Основними методологічними принципами при обробці результатів
лабораторних досліджень були наступні:

визначення декількох параметрів в одній пробі крові та молока для
комплексної оцінки;

динамічне спостереження за показниками у всіх групах пацієнток;

зіставлення лабораторних показників із клінічними даними та результатами
функціональних методів дослідження.

Оцінку діагностичної значущості гормональних показників проводили за
критеріями їх прогностичної цінності з використанням наступних
параметрів:

чутливість тесту на клінічну патологію, що обчислюється за формулою:
а/(а+в)Ч100%;

специфічність тесту на клінічну патологію, що обчислюється за формулою:
d/(с+d) Ч100%;

помилково-негативна помилка (%)б =100-чутливість;

помилково-позитивна помилка (%)в =100-специфічність;

юден-індекс (%)J=100-(б+ в) або (б+ в)-100.

Значення а, в, с і d наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Параметри для визначення клінічної значущості

показників, що вивчались

Клінічні випадки Результати тесту Сума

патологія норма

Патологія за клінікою a b a+b

Норма за клінікою c d c+d

Сума a+c b+d a+b+d+c

Мірою діагностичної цінності тесту є юден-індекс, що включає як
помилково-позитивну, так і помилково-негативну помилки. Ідеальний
діагностичний тест повинний мати б і в=0, а юден-індекс=100%. Малоцінним
для клініки є тест, що має б і в >50%, причому юден-індекс у цьому
випадку наближається до 0.

Статистична обробка досліджуваного матеріалу включала опрацювання всієї
бази даних із частотним аналізом параметрів із дискретними і
беззупинними значеннями (N, M±m, д, мінімальні й максимальні значення,
асиметрія й ексцес). Достовірність різниці середніх пар обчислювали за
допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера, а також додатково
непараметричними методами (за критерієм Ван Дер Вардена) для рядів із
розподілом, що відрізняється від нормального. Аналіз взаємозв’язків між
явищами проводили з розрахунком коефіцієнта кореляції r та кореляційного
відношення – t. Для виявлення ступеня сполученості між
антропометричними ознаками, що варіюють, матері та новонародженого було
використано метод кореляційного аналізу, що дозволяє визначити силу й
тісноту зв’язку між цими показниками, а також його спрямованість.
Графіки оформлювали за допомогою програм „Microsoft Excell 7.0”. Для
створення комп’ютерної експертної оцінки системи перспективного
прогнозування порушень лактації використовували технологію нейромережних
медичних експертних систем (О.П. Мінцер та співавт., 2003).

Автор висловлює глибоку вдячність професору О.П. Мінцеру – завідувачу
кафедрою медичної інформатики НМАПО ім. П.Л. Шупика за допомогу при
проведенні статистичних досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед широкого спектру факторів
ризику порушень лактації ми виділяли наступні: соматична і гінекологічна
захворюваність ендокринного генезу; вік жінок до 18 і старше 30 років;
ускладнення гестаційного періоду (гестаційна анемія, прееклампсія,
плацентарна недостатність); патологія при розродженні (аномалії
пологової діяльності, дистрес плода) та ускладнення пуерперального
періоду (геморагічні та гнійно-запальні).

При аналізі основних параметрів клінічної характеристики обстежених
жінок необхідно відмітити, що їхній середній вік достовірно не
відрізнявся за групами (контрольна – 23,1±2,1 року, І – 25,1±1,4 року і
ІІ – 25,3±1,6 року). Разом з тим, в основних групах відмічено високий
рівень як юних первородящих (І група – 12,0% і ІІ – 10,0%), так і жінок
старше 30 років (І група – 38,0% і ІІ – 40,0%).

Серед основних факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних
ускладнень, у тому числі й порушень лактації, в останні роки виділяють
(Г.И. Герасимович, 2001; Н.М. Громницька, 2001) фонову генітальну та
екстрагенітальну патологію. Відповідно до отриманих нами результатів у
жінок основних груп найчастіше зустрічалися хронічні запальні процеси
геніталій (І група – 30,0% і ІІ – 28,0%) і патологічні зміни шийки матки
(І група – 22,0% і ІІ – 24,0%). При аналізі частоти супутньої соматичної
захворюваності слід виділити переважання нейроциркуляторної астенії (І
група – 20,0% і ІІ – 22,0%) і тироїдної патології (І група – 18,0% і ІІ
– 16,0%).

Отримані дані про перебіг вагітності свідчать, що у жінок контрольної
групи ускладнення в І половині вагітності мали місце тільки в поодиноких
випадках. На відміну від цього, в І групі була дещо вищою частота
гестаційної анемії (18,0%), респіраторної вірусної інфекції (11,0%),
раннього токсикозу (10,0%) і загрози переривання вагітності (12,0%).
Після 20 тижнів вагітності збереглася аналогічна закономірність, що
полягала в явному переважанні у жінок І групи таких ускладнень, як
анемія вагітних (контрольна група – 23,0% і І – 61,0%), плацентарна
недостатність (контрольна група – 8,0% і І – 55,0%), загроза передчасних
пологів (контрольна група – 4,0% і І – 15,0%) та прееклампсія різного
ступеня тяжкості (контрольна група – 4,0% і І – 19,0% відповідно). Крім
того, у 13,0% пацієнток І групи мали місце Rh- і АВ0-конфлікт різного
ступеня вираженості.

Клінічний перебіг пологів у жінок І групи характеризувався високим
рівнем різних ускладнень: передчасний розрив плодових оболонок
(контрольна група – 12,0% і І – 30,0%), аномалії пологової діяльності
(контрольна група – 6,0% і І – 22,0%), дистрес плода (контрольна група –
4,0% і І – 18,0%) та акушерські кровотечі (контрольна група – 4,0% і І –
12,0% відповідно). Крім цього, встановлено високу частоту передчасних
(16,0%) і запізнілих пологів (10,0%), серед основних причин
недоношування явно переважав передчасний розрив плодових оболонок
(75,0%).

З огляду на наявність підгрупи пацієнток, розроджених абдомінальним
шляхом (І Б підгрупа), особливий інтерес становлять дані про структуру
показань до абдомінального розродження. Так, якщо в контрольній Б
підгрупі основним показанням було тазове передлежання крупного плода
(84,0%), то в І Б підгрупі можна було виділити три основних показання:
дистрес плода (24,0%), неефективне лікування аномалій пологової
діяльності (22,0%) та рубець на матці (22,0%).

Як свідчать отримані нами результати, у контрольній групі основна
частина дітей (92,0%) народилися в задовільному стані. Порівняно з цим,
у І групі частота інтранатальної асфіксії складала 28,0%. Такі ж
розбіжності спостерігалися і при оцінці рівня інтраамніального
інфікування (контрольна група – 2,0% і І – 11,0%). Аналізуючи структуру
інтранатальної асфіксії, слід вказати на переважання в І групі легкого
(42,9%) і середнього ступенів її тяжкості (35,7%), а в кожному п’ятому
випадку – тяжкої інтранатальної асфіксії (21,4%). Аналогічна
закономірність збереглася й у неонатальному періоді: різноманітна
частота постгіпоксичної енцефалопатії (контрольна група – 3,0% і І –
25,0%); тільки в І групі реалізація внутрішньоутробного інфікування
(9,0%) та в поодиноких випадках розвиток геморагічного синдрому (2,0%)
та гіпербілірубінемії (3,0%). Перинатальні втрати в наших спостереженнях
були відсутні.

Отже, як переконливо свідчать результати клінічних досліджень,
пацієнтки І групи мають високий ризик розвитку акушерських і
перинатальних ускладнень, що одночасно призводить надалі і до розвитку
порушень лактації. З огляду на наявність взаємозв’язку між
функціональним станом фетоплацентарного комплексу і наступним станом
лактації встановлені клінічні особливості диктують необхідність більш
поглибленого вивчення особливостей гормональних змін, концентрації
плацентарних білків і ряду основних функціональних параметрів для
розробки більш ефективних лікувально-профі-лактичних і прогностичних
методик.

Знання особливостей гормональних змін при нормальному й ускладненому
перебігу вагітності дозволяє не тільки запобігати можливим ускладненням
гестаційного періоду, діагностувати внутрішньоутробний стан плода, але й
прогнозувати стан новонародженого. Крім того, в останні роки в
літературі з’явилися повідомлення про наявність взаємозв’язку між
гормональними змінами під час вагітності та станом лактації після
розродження, однак на якому рівні здійснюється цей взаємозв’язок, до
кінця ще не з’ясовано (Г.М. Савельева и соавт., 2001).

У механізмах імунологічної резистентності організму матері до
семіалогенного плода важливу роль відіграють синтезовані плацентою
білки. Володіючи могутньою імуносупресивною активністю, ці білки беруть
участь в пригніченні трансплацентарної реакції матері, забезпечуючи
розвиток імунологічної толерантності вагітної жінки до генетично
чужорідного плода (Э.П. Кокорина, 2005).

Аналіз динаміки SР1 протягом усього періоду спостереження показав, що
його рівень збільшується в міру прогресування вагітності в обох групах.
Так, концентрація досліджуваного показника до 36 тижнів вагітності в 3-4
рази перевищувала вміст цього гормону, характерний для 20 тижнів в І та
контрольній групах. При аналізі рівня SР1, що є маркером плодової
частини плаценти, під час вагітності відмічалося достовірне зниження
такого у групі жінок з факторами ризику порушень лактації порівняно з
контрольною групою після 28 тижнів вагітності (контрольна група –
168,2±14,3 мкг/мл і І – 114,1±12,1 мкг/мл; р<0,05) та аж до розродження (контрольна група – 170,4±12,0 мкг/мл і І – 110,5±10,8 мкг/мл; р<0,05). Загальна тенденція збільшення рівня SР1 у міру прогресування вагітності зберігалася, однак цифрові значення даного показника не досягали рівнів, характерних для контрольної групи. Крім того, чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 86,1%, а специфічність – 70,7%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 13,7% і помилково-позитивна – 20,5%. Юден-індекс становив 60,4%, причому істотно варіював залежно від терміну вагітності – від 48,2% у 28-32 тижнів до 69,8% – у 36-40 тижнів. РР12 є маркером материнської частини плаценти, і основна секреція його відбувається в амніотичну рідину, тоді як сироватка крові характеризується монотонно низькими його значеннями протягом усього періоду гестації (В.Е. Радзинский и соавт., 2002). Рівень РР12 у пацієнток контрольної групи протягом усього періоду спостереження був тонічно низьким і коливався від 12 до 20 нг/мл, дещо знижуючись в міру прогресування вагітності. Концентрація РР12 у групі жінок з факторами ризику порушень лактації була в межах 15,0-23,0 нг/мл у терміни від 20 до 40 тижнів вагітності. Отже, вміст РР12 в основній групі перевищував його рівень, характерний для контрольної групи. Дуже показовим є той факт, що чутливість даного показника, як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації, складала 84,1%, а специфічність – 67,4%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 12,5% і помилково-позитивна – 14,1%. Юден-індекс становив 58,6%, причому істотно варіював залежно від терміну вагітності – від 48,1% у 28-32 тижнів до 69,7% – у 36-40 тижнів. РР14, як і РР12, є маркером материнської частини плаценти (В.Е. Радзинский и соавт., 2002). Динаміка РР14 протягом усього періоду спостереження в обох групах мала тенденцію до зниження в міру збільшення терміну вагітності. Тільки в 28-32 тижні (контрольна – 105,4±8,8 нг/мл і І – 131,8±16,2 нг/мл; р<0,05) та в 36-40 тижнів (контрольна – 67,4±8,3 нг/мл і І – 114,6±10,1 нг/мл; р<0,05) вміст даного показника був достовірно вищим у жінок з факторами ризику порушень лактації. Чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 85,8%, а специфічність – 70,1%. Помилково негативна помилка дорівнювала 12,8% і помилково-позитивна – 14,7%. Юден-індекс становив 58,6%, причому істотно не варіював залежно від терміну вагітності. Аналіз динаміки синтезу SSBG протягом всього періоду спостереження виявив достовірні розбіжності між групами тільки після 32 тижнів (контрольна група – 576,2±20,1 нмоль/л і І – 679,1±16,2 нмоль/л; р<0,05), що збереглося і напередодні розродження (контрольна – 451,6±35,0 нмоль/л і І – 573,5±27,1 нмоль/л; р<0,05). Чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 84,9%, а специфічність – 72,6%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 11,9% і помилково-позитивна – 15,6%. Юден-індекс становив 59,2%, причому істотно не варіював залежно від терміну вагітності. Особливий інтерес становлять дані про вивчення вмісту б-ФП у динаміці гестаційного періоду. Отримані результати свідчать про наявність достовірних розбіжностей між групами у бік збільшення вмісту б-ФП у жінок з факторами ризику порушень лактації після 28 тижнів вагітності (контрольна група – 167,8±12,3 мкг/л і І – 224,1±14,1 мкг/л; р<0,05) і до 36-40 тижнів (контрольна – 100,4±10,1 мкг/л і І – 192,4±10,4 нмоль/л; р<0,05). Досить показовим є той факт, що чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 89,8%, а специфічність – 73,2%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 13,2% і помилково-позитивна – 21,3%. Юден-індекс становив 63,7%, причому істотно варіював залежно від терміну вагітності – від 49,2% у 28-32 тижні до 78,7% – у 36-40 тижнів. Отже, комплексне визначення гормонів і плацентарних білків, що характеризують, з одного боку, стан плаценти, а з іншого – стан плода, дозволило скласти цілісне уявлення про особливості ендокринних взаємовідношень у динаміці вагітності у жінок з факторами ризику порушень лактації та виявити найточніші критерії, що дозволяють оцінити внутрішньоутробний стан плода і прогнозувати результат вагітності, а в наступному й лактації. Таким чином, як показали результати проведених досліджень, жінки з факторами ризику порушень лактації мають високу частоту порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу. Це підтверджується значним рівнем дисгормональних змін, порушень вироблення плацентарних білків, ехографічними, допплєрометричними і кардіотокографічними змінами, що свідчить про складний генез порушень у системі мати-плацента-плід, що на сьогоднішній день до кінця не вивчений. З метою адекватної оцінки стану лактації проведено дослідження клітинного складу молозива у вагітних обох груп. Аналіз клітинного складу молозива під час гестаційного періоду дозволив виявити ряд особливостей, що простежуються в періоді лактогенезу (Р.О. Моісеєнко та співавт., 2001). Виявилося, що для 68,0% жінок контрольної групи була характерною наявність у мазку значної або помірної кількості середніх за величиною молочно-жирових кульок. У більшості випадків молочно-жирові кульки були у вигляді конгломератів із включенням у них клітин. Ці клітини були представлені соматичними і лімфоїдними елементами. Епітеліальні клітини розташовувалися як окремо, так і в комплексах із включенням лейкоцитів, форма яких досить різноманітна. У ряді випадків (46,0%) відмічалася значна кількість соматичних клітин і лейкоцитів, частина з яких знаходилась в стані розпаду, сюди ж відносились залишки ядер і цитоплазми. У 26,0% випадків у молозиві виявлялися окремі молочно-жирові кульки переважно середніх розмірів. Привертав увагу той факт, що в мазках, багатих на епітеліальні клітини і лейкоцити, велика частина їх знаходилась в стані агрегації. При мікроскопічному дослідженні молозива, проведеному в породілей контрольної групи, також виявлено ряд закономірних змін, що полягають у тому, що, як і при вагітності, лейкоцити в більшості випадків знаходились в стадії агрегації. Причому найчіткіше цей феномен визначався там, де відмічався значний вихід лейкоцитів (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 2003). Залежність між феноменом агрегації лейкоцитів і лактацією полягає в більш високих значеннях об’єму молока при вираженій агрегації лейкоцитів. Оцінюючи морфологію мазків жінок контрольної групи, можна зазначити, що на 2-3 добу після пологів прогресувало збільшення молочно-жирових кульок, а кількість лейкоцитів порівняно з першою добою зменшувалася. Дана цитологічна картина свідчила про завершення формування альвеол молочної залози і початок функціонування альвеолоцитів. Раніше відмічалася наявність агрегатів лімфоїдних клітин, виявлених у секреті молочної залози в період вагітності та на початкових етапах лактогенезу. Очевидно, цей ефект пов’язаний, з одного боку, зі зміною адгезивних властивостей клітинних поверхонь, а з іншого – може бути проявом контактної взаємодії клітин у ході кооперативної відповіді (И.И. Грачев и соавт., 2004). Для вивчення даного питання додатково проведено скенуючу електронну мікроскопію клітин молозива за умов, що виключають їхню травматизацію. Дослідження агрегатів клітин молозива за допомогою скенуючого електронного мікроскопа дозволило виявити характерні відмінності їхньої форми і рельєфу клітинної поверхні. При цьому звернуто увагу, що сплощені клітини, що мають злегка хвилеподібну поверхню, прилягають безпосередньо до підкладки. У безпосередньому контакті з нею і розпластаними клітинами знаходяться численні сферичні клітини, для яких характерний складчастий рельєф клітинної поверхні. За цими морфологічними ознаками клітини в складі агрегату можна ідентифікувати як макрофаги, що контактують з активованими Т-лімфоцитами. Отримані дані, поряд з вивченням морфологічного складу молозива, указують на участь лімфоїдних клітин у розвитку цитотоксичних реакцій, а кіллерна активність лейкоцитів тісно зв’язана з їх здатністю до адгезії на поверхні клітин, що видаляються (М.В. Лук’яненко, 2002). Тому можна припустити, що інтенсивна реакція клітин лімфоїдної системи при фізіологічному перебігу лактації сприяє швидкому видаленню зруйнованих клітин з порожнини альвеол і вивідних проток молочної залози. При вивченні порівняльних аспектів у пацієнток різних підгруп (розроджених через природні пологові шляхи й абдомінальним шляхом), встановлено різний ступінь зміни цитологічного складу молока, але тільки після розродження. При вивченні цитологічного складу молозива у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації було виявлено ряд характерних рис, властивих даній групі жінок. Так, аналіз клітинного складу ще під час вагітності показав, що в мазках практично не утримуються молочно-жирові кульки, а за клітинним складом секрет молочної залози був вкрай убогим. На першу добу після розродження у 28 жінок контрольної А підгрупи та у всіх жінок Б підгрупи мазок був бідним на молочно-жирові кульки, а клітинний склад секрету також був досить убогим – поодинокі епітеліальні клітини й нечисленні лейкоцити. При вивченні агрегатного стану виявлено відсутність агрегації лейкоцитів. В інших 22 спостережень у контрольній А підгрупі молочні жирові кульки в мазку були присутні помірною кількістю, соматичні клітини та лейкоцити поодинокі в полі зору. Особливий інтерес становить той факт, що в першому випадку на другу добу після розродження мазок, як і раніше, характеризувався бідним клітинним складом, а істотного збільшення кількості молочно-жирових кульок не відмічалось навіть на 7-му добу після розродження. В другому випадку відмічалась тенденція до збільшення кількості молочно-жирових кульок та зменшення числа лейкоцитів і соматичних клітин, починаючи з 3-го дня після розродження. Проведений порівняльний аналіз цитологічного складу молозива і молока у жінок різних груп і підгруп дозволив зробити висновок, що за наявності агрегації лейкоцитів молозива і достатнього виходу клітинних елементів у першу добу після розродження з наступним їх швидким зниженням можна говорити про достатню лактацію. У тих випадках, коли відсутня агрегація лейкоцитів і відмічається незначний вихід клітинних елементів, характерна знижена секреція молока і розвиток порушень лактації. Безумовно, отримані результати необхідно враховувати при розробці нової прогностичної методики. Вивчення активності мієлопероксидази сегментоядерних лейкоцитів молозива в контрольній групі дозволило виявити певні закономірності. Як свідчать отримані дані, середній цитохімічний коефіцієнт у жінок наприкінці вагітності істотно не відрізнявся від результатів, отриманих на 1-шу добу після розродження, причому незалежно від методу. Одним з пояснень такої закономірності є те, що серед лейкоцитів молозива зустрічалися клітини, що виявляли різну активність ферменту, а частина з них не давала позитивної реакції на цей фермент. У місцях локалізації пероксидази виявлялися гранули, забарвлені в коричневий колір або визначалося дифузне забарвлення цитоплазми клітин. На 3-тю добу після пологів у жінок контрольної групи незалежно від способу розродження відмічалося достовірне збільшення середнього цитохімічного коефіцієнта (з 0,81±0,04 до 1,22±0,06 ум. од.; р<0,05), що зберігалося аж до 14-ої доби після пологів. При визначенні активності кислої фосфатази підраховували відсоток клітин, що дають позитивну реакцію на даний фермент. Наприкінці вагітності в жінок контрольної групи 5,6±0,4% лейкоцитів молозива давали позитивну реакцію на кислу фосфатазу. Після розродження даний показник не зазнавав достовірних змін (р<0,05) незалежно від способу розродження. В обстежених жінок І групи наприкінці вагітності та після розродження велика частина лейкоцитів (близько 96%) не давала реакції на пероксидазу або виявляла слабку реакцію, а середній цитохімічний коефіцієнт був у межах 0,50 ум. од. протягом всього післяпологового періоду. При вивченні активності кислої фосфатази у жінок з факторами ризику порушень лактації число позитивно реагуючих клітин під час вагітності та після розродження коливалося в межах 5,0-6,0%. Це дозволяє зробити вивсновок, що істотних розбіжностей у розподілі ферменту в лейкоцитах молозива у жінок обстежуваних груп і підгруп не виявлено. В поодиноких соматичних клітинах, що присутні тільки у жінок з факторами ризику порушень лактації, також виявлялася активність даного ферменту. Тут слід зазначити, що висока активність кислої фосфатази в моноцитах, макрофагах і соматичних клітинах молозива, що є маркером лізосом, – досить примітний факт, тому що лізосоми з’являються в ті періоди життя, коли виникає необхідність значного руйнування і видалення клітинного матеріалу молочної залози. Висока активність пероксидази, що є одним із цитотоксичних факторів, також свідчить на користь морфонекротичних процесів на етапі передлактаційної підготовки молочних залоз. Отримані дані про активність кислої фосфатази і мієлопероксидази вказують на активність деструктивних процесів у молочній залозі в передлактаційному періоді та на ранніх стадіях лактогенезу, коли завершується формування альвеолярної структури залози, причому їхня інтенсивність закономірно вища у жінок контрольної групи з нормальною лактацією. При оцінці основних кількісних і якісних показників грудного молока ми вважали за доцільне розглянути окремо всі показники у жінок з факторами ризику порушень лактації, розроджених через природні пологові шляхи (І А підгрупа) та шляхом операції кесарева розтину (І Б підгрупа) щодо контрольної групи. Серед основних якісних показників лактаційної функції жінок провідне значення відводять змінам об’єму молока (О.О. Новикова, 2001). Отримані дані наочно вказують на зниження кількості виділеного молока, починаючи з 1-ої доби, причому залежно від способу розродження (контрольна група – 73,8±7,1 мл, І А підгрупа – 60,4±3,2 мл; р<0,05 і І Б – 40,4±2,8 мл; р<0,01) та закінчуючи на 14-ту добу пуерперального періоду (контрольна група – 662,4±24,8 мл, І А підгрупа – 481,5±28,2 мл; р<0,05 і І Б – 372,7±26,2 мл; р<0,01). З огляду на той факт, що постановка самого діагнозу і встановлення ступеня тяжкості залежать від показників об’єму молока, ми можемо констатувати наявність порушень лактації в 90,0% жінок з факторами ризику, причому І ступ. був у 19,0% пацієнток, ІІ ступ. – у 35,0%, ІІІ ступ. – у 29,0% і ІV ступ. – у 17,0% пацієнток І групи. У І А підгрупі це співвідношення складало 22,0 : 40,0 : 30,0 : 8,0%, а в І Б – відповідно 16,0 : 30,0 : 28,0 : 26,0%. Встановлені розбіжності дозволяють відмітити негативний вплив кесарева розтину (із приводу дистресу плода, неефективного лікування аномалій пологової діяльності та рубця на матці) на кількісні показники грудного молока, що слід враховувати при розробці комплексу прогностичних і лікувально-профілактичних заходів. При оцінці рівня лактози в грудному молоці нами встановлено відсутність достовірних розбіжностей між контрольною групою та І А підгрупою в усі досліджувані терміни (р>0,05). Поряд з цим, у жінок з факторами ризику
порушень лактації, розроджених абдомінальним шляхом, відмічено
достовірне зниження досліджуваного показника, починаючи з 1-ої доби
(контрольна група – 63,2±2,3 г/л і І Б – 42,2±2,2 г/л; р<0,05) і закінчуючи 14-ою добою після кесарева розтину (контрольна група – 68,6±2,3 г/л і І Б – 42,2±2,2 г/л; р<0,05). Порівняно з цим, зміни вмісту лактоферину носили аналогічний характер у жінок з факторами ризику порушень лактації незалежно від способу розродження і полягали у достовірному зниженні цього показника протягом усього досліджуваного періоду: 1-ша доба (контрольна група – 3,2±0,3 г/л, І А підгрупа – 2,1±0,2 г/л; р<0,05 і І Б – 2,0±0,2 г/л; р<0,05) і 14-та доба після розродження (контрольна група – 3,6±0,3 г/л, І А підгрупа – 2,3±0,2 г/л; р<0,05 і І Б – 2,2±0,2 г/л; р<0,05). На відміну від цього, концентрація церулоплазміну достовірно не змінювалась у жінок з факторами ризику порушень лактації, розроджених через природні пологові шляхи, порівняно з контрольною групою (р>0,05). Після
абдомінального розродження цей показник був достовірно зниженим протягом
усього післяопераційного періоду, починаючи з 1-ої (контрольна група –
0,3±0,03 г/л і І Б – 0,1±0,01 г/л; р<0,05) та закінчуючи 14-ою добою (контрольна група – 0,4±0,03 г/л і І Б – 0,1±0,01 г/л; р<0,05). Аналогічна закономірність мала місце і при оцінці вмісту трансферину на 1-шу (контрольна група – 3,0±0,3 г/л і І Б – 1,4±0,1 г/л; р<0,05) і 14-ту доби (контрольна група – 3,1±0,3 г/л і І Б – 1,3±0,1 г/л; р<0,05). ’ A 0 J r ? ? ’ ” A 4 J r ? oe d?th d¬th ?????th?$ kekUm&tbyaz*~–~?~Ae~AE~$†b?@?oe?&???2‘*•ooeaooooYOOOIIAaaaaaAA d?th`„Ae { { { { yx A ???th???????th?$?????th?$?а відміну від цього, зміни з боку казеїну носили достовірний характер тільки в І Б підгрупі, починаючи з 3-ої доби після кесарева розтину (контрольна група – 1,6±0,1 г/л і І Б – 1,0±0,1 г/л; р<0,05), що зберігалось і до 14-ої доби (контрольна група – 1,7±0,1 г/л і І Б – 1,0±0,1 г/л; р<0,05). Безумовно, одним із найбільш значущих показників грудного молока є вміст ліпідів (С.П. Онопченко, 2003). Отримані нами результати свідчать, що у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації даний показник був достовірно нижчим порівняно з таким в контрольній групі, причому залежно від способу розродження. Так, це було характерно як для 1-ої доби (контрольна група – 32,1±3,0 г/л, І А підгрупа – 20,4±1,2 г/л; р<0,05 і І Б – 15,2±1,4 г/л; р<0,01), так і для 14-ої доби після розродження (контрольна група – 44,2±2,8 г/л, І А підгрупа – 31,8±2,4 г/л; р<0,05 і І Б – 21,2±2,1 г/л; р<0,01). Вітамінний склад грудного молока має дуже важливе значення для адекватного фізичного розвитку дітей 1 року життя (О.М. Лук’янова та співавт., 2004). Виходячи з отриманих нами результатів, на 1-шу добу після розродження вміст вітаміну С не мав достовірних розбіжностей залежно від факторів ризику розвитку порушень лактації та способу розродження (р>0,05). Поряд з цим, уже на 3-тю добу після пологів було
відмічено достовірне зменшення досліджуваного параметра, причому залежно
від способу розродження (контрольна група – 98,6±6,4 мкмоль/л, І А
підгрупа – 72,4±5,4 мкмоль/л; р<0,05 і І Б – 50,4±4,1 мкмоль/л; р<0,01), що цілком збереглося і до 14-ої доби пуерперального періоду (контрольна група – 68,4±5,2 мкмоль/л, І А підгрупа – 42,4±3,1 мкмоль/л; р<0,05 і І Б – 30,6±2,4 мкмоль/л; р<0,01). Дещо інша картина спостерігалася при оцінці вмісту вітаміну Е. Так, якщо на 1-шу добу після розродження достовірні розбіжності між групами були відсутні, що збереглося в І А підгрупі протягом усього досліджуваного періоду (р>0,05), то в підгрупі І Б даний показник був достовірно нижчим щодо
контрольної групи, причому як на 3-тю (контрольна група – 2,5±0,2
мкмоль/л і І Б – 1,7±0,1 мкмоль/л; р<0,05), так і на 14-ту доби після розродження (контрольна група – 3,1±0,3 мкмоль/л і І Б – 1,8±0,1 мкмоль/л; р<0,01). Імунологічні аспекти грудного молока мають дуже важливе значення при оцінці його якісного складу на всіх етапах досліджень (К.Н. Прозоровская и соавт., 2003). Отримані результати свідчать, що вміст IgG у грудному молоці не мав достовірних розбіжностей між контрольною групою та І А підгрупою (р>0,05). Однак при розродженні жінок з факторами ризику
розвитку порушень лактації абдомінальним шляхом нами відмічено
достовірне зниження даного показника в усі досліджувані терміни,
починаючи з 1-ої доби (контрольна група – 0,7±0,02 г/л і І Б – 0,3±0,01
г/л; р<0,05) та аж до 14-ої (контрольна група – 0,4±0,02 г/л і І Б – 0,1±0,01 г/л; р<0,05). Дещо іншу картину виявлено при оцінці вмісту ІgА. Так, на 1-шу добу достовірні розбіжності між контрольною групою та І А підгрупою були відсутні (контрольна група – 3,3±0,2 г/л, І А підгрупа – 3,2±0,2 г/л; р>0,05 і І Б – 2,1±0,2 г/л; р<0,01). З 3-ої доби розбіжності набували більш вираженого характеру (контрольна група – 1,6±0,1 г/л, І А підгрупа – 0,8±0,05 г/л; р<0,05 і І Б – 0,5±0,04 г/л; р<0,01) та зберігалися аж до розродження (контрольна група – 1,3±0,1 г/л, І А підгрупа – 0,6±0,04 г/л; р<0,05 і І Б – 0,4±0,01 г/л; р<0,01). Найменш виражені розбіжності між контрольною групою та основними підгрупами було відмічено при аналізі вмісту ІgМ у грудному молоці. Вони полягають у відсутності достовірних розбіжностей між контрольною групою та І А підгрупою (р>0,05), однак у І Б підгрупі вони носили достовірний
характер з 1-ої (контрольна група – 0,4±0,01 г/л і І Б – 0,2±0,01 г/л;
р<0,05) до 14-ої доби після кесарева розтину (контрольна група – 0,4±0,01 г/л і І Б – 0,2±0,01 г/л; р<0,05). Отримані результати свідчать про виражений імунний дисбаланс грудного молока, що мав місце у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації, особливо у разі їх абдомінального розродження. Безумовно, одним з основних аспектів патогенезу порушень лактації є зміна вмісту Прл в плазмі крові в пуерперальному періоді (Ш.А. Рагимова и соавт., 2001). Виходячи з отриманих нами результатів, можна констатувати достовірне зниження вмісту цього гормону в жінок з факторами ризику порушень лактації, причому залежно від способу розродження. Так, ці зміни були характерними вже з 1-ої доби після пологів (контрольна група – 3841,4±124,5 нмоль/л, І А підгрупа – 3073,1±120,8 нмоль/л; р<0,05 і І Б – 2271,4±108,6 нмоль/л; р<0,01) та до 14-ої доби (контрольна група – 5124,4±140,8 нмоль/л, І А підгрупа – 4278,7±130,7 нмоль/л; р<0,05 і І Б – 3073,6±108,7 нмоль/л; р<0,01). Отже, як свідчать результати оцінки якісних і кількісних показників грудного молока у жінок без та з факторами ризику розвитку порушень лактації, дане ускладнення має досить складний генез, що прямо залежить від функціонального стану фетоплацентарного комплексу. Отримані результати, особливо щодо наявності дисгормональних, дисметаболічних та імунологічних порушень, необхідно враховувати при розробці нових прогностичних і лікувально-профілактичних заходів. Особливості кровопостачання молочних залоз значною мірою визначаються специфікою секреторного процесу. Пропускна здатність мікроциркуляторного русла зумовлена діаметром, числом й особливостями включених у кровоплин мікросудин (В.Г. Скопичев и соавт., 2001). Від цього залежить не тільки проходження крові по мікросудинах, але й приплив метаболітів і трансендотеліальний транспорт речовин. Аналіз отриманих реограм наприкінці вагітності показав, що для жінок контрольної групи характерні регулярні, симетричні реографічні хвилі з крутим підйомом анакроти. Як свідчать дані диференційованих реограм, характерною була висока швидкість кровонаповнення судин, що слід розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на посилення доставки кисню тканинам. При оцінці основних даних реограм у пуерперальному періоді необхідно більш докладно зупинитися на змінах конкретних показників у жінок контрольної групи та основних підгруп на 1-шу, 3-тю, 7-му і 14-ту доби. Як свідчать отримані дані, достовірні розбіжності між контрольною та І А підгрупою відсутні тільки з боку двох параметрів: кута підйому анакротичної частини хвилі та відношення часу висхідної частини хвилі до тривалості усієї хвилі (р>0,05). При аналізі інших параметрів
встановлено достовірне зниження, причому залежно від способу
розродження, реографічного індексу (контрольна група – 1,12±0,05 ум.
од., І А підгрупа – 0,81±0,06 ум. од.; р<0,05 і І Б – 0,55±0,03 ум. од.; р<0,01), амплітудно-частотного показника (контрольна група – 1,33±0,05 ум. од., І А підгрупа – 1,02±0,07 ум. од.; р<0,05 і І Б – 0,67±0,05 ум. од.; р<0,01) та розмаху дифреограм (контрольна група – 8,62±0,71 ум. од., І А підгрупа – 6,17±0,51 ум. од.; р<0,05 і І Б – 4,21±0,32 ум. од.; р<0,01) на фоні одночасного збільшення співвідношення часу висхідної та низхідної хвиль (контрольна група – 39,67±1,92 ум. од., І А підгрупа – 50,12±3,78 ум. од.; р<0,05 і І Б – 62,83±4,64 ум. од.; р<0,01). Крім того, у І Б підгрупі відмічено достовірне зниження кута підйому анакротичної частини хвилі (контрольна група – 58,62±4,18 ум. од., І А підгрупа – 50,41±5,21 ум. од.; р>0,05 і І Б – 34,91±2,59 ум. од.;
р<0,05) та підвищення відношення часу висхідної частини хвилі до тривалості усієї хвилі (контрольна група – 27,19±2,18 ум. од., І А підгрупа – 30,24±1,41 ум. од.; р>0,05 і І Б – 37,58±2,69 ум. од.;
р<0,05). Аналогічна закономірність цілком збереглася на 3-тю і 7-му доби. Порівняно з цим, на 14-ту добу зміни між контрольною групою та І А підгрупою мали місце тільки з боку одного параметра – розмаху дифреограми (р<0,05). У жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації, розроджених абдомінальним шляхом, достовірні розбіжності стали носити менш виражений характер, про що свідчить збільшення коефіцієнта достовірності з 0,01 до 0,05. Отже, аналіз об’ємної та диференціальної реограм наприкінці вагітності та після розродження переконливо свідчить про виражені порушення регіонарного кровоплину в жінок з факторами ризику порушень лактації. Таким чином, як показали результати проведених досліджень на даному етапі, патогенез порушень лактації є досить складним процесом із включенням дисгормональних, дисметаболічних та імунологічних порушень; відбувається з вираженими змінами кількісного і якісного складу грудного молока на фоні зміни мікроциркуляції в молочній залозі наприкінці вагітності та в перші два тижні після розродження. Встановлені нові аспекти патогенезу порушень лактації дають нам право по-новому трактувати складні процеси змін лактогенезу на сучасному етапі. Використання комп’ютерних нейронних мереж для вирішення завдань перспективного прогнозування порушень лактації у пацієнток із різними факторами ризику являє собою досить просту й інформативну технологію (А.П. Минцер, 2003). Технологію створення нейромережевих експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 “Neuro-Master”) розроблено й удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора О.П. Мінцера, якому автор висловлює глибоку подяку за допомогу в роботі над цим розділом. Медичні завдання завжди звужуються інтуїтивно та мають ймовірну відповідь. Навіть найдосвідченіший лікар навряд чи скаже, що він упевнений у діагнозі чи в прогнозі на всі сто відсотків. Тому рішення, прийняті експертними системами, повинні бути ймовірними. Не випадково більшість діагностичних систем, заснованих на формальних правилах, не отримали широкого практичного застосування. Метою даного етапу роботи було створення комп’ютерної нейроме-режевої експертної системи, ввівши в яку кілька даних про вагітну, лікар міг би отримати ймовірний прогноз виникнення порушень лактаційної функції. У результаті застосування процедури мінімізації з 162 вихідних навчальних параметрів було залишено 31, на базі яких усі нейромережі змогли навчитися поставленим перед ними завданням. У таблиці 2 наведено середні показники значущості залишених параметрів, а самі параметри розташовано в порядку зменшення їхньої значущості. Таблиця 2 Середня відносна значущість навчальних параметрів 1. Порушення лактації при попередніх пологах 0,172 2. Відмова від грудного вигодовування при попередніх розродженнях 0,171 3. Зниження концентрації пролактину в сироватці крові після розродження 0,170 4. Вік до 18 років 0,165 5. Вік понад 35 років 0,164 6. Тироїдна патологія до вагітності 0,164 7. Супутнє ожиріння 0,161 8. Резус і АВ0-конфлікт 0,160 9. Прееклампсія тяжкого ступеня 0,159 10. Гестаційна анемія ІІІ-ІV ступ. 0,159 11. Затримка внутрішньоутробного розвитку за симетричним варіантом 0,157 12. Багатоводдя 0,156 13. Маловоддя 0,154 14. Зниження концентрації естріолу 0,153 15. Зниження концентрації плацентарного лактогену 0,153 16. Зниження концентрації хоріонічного гонадотропіну 0,151 17. Зниженння коцентрації пролактину під час вагітності 0,151 18. Зниження концентрації прогестерону під час вагітності 0,147 19. Зміни концентрації плацентарних білків 0,146 20. Загроза переривання в І половині вагітності 0,146 21. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості 0,146 22. Гестаційна анемія І-ІІ ступ. 0,146 23. Загроза передчасних пологів 0,144 24. Затримка внутрішньоутробного розвитку за асиметричним варіантом 0,143 25. Акушерські кровотечі при розродженні 0,142 26. Гестаційна анемія в І половині вагітності 0,141 27. Аномалії пологової діяльності при розродженні 0,141 28. Дистрес плода 0,141 29. Респіраторна вірусна інфекція під час вагітності 0,138 30. Порушення менструального циклу в анамнезі 0,137 31. Ранній початок статевого життя 0,137 Після формування комплекту навчальних нейромереж було створено комп’ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: блоку введення даних, блоку виведення розрахункових параметрів соматотипування та блоку виведення результатів прогнозу. Усі дані знаходяться в стандартній таблиці формату Paradox 5.0, що дозволяє зберігати інформацію про необмежену кількість пацієнток. До цього запису за допомогою блоку введення первинних даних користувач вносить інформацію про вагітну: дані соматотипування, анамнез, спадковість тощо. Натиснувши на панелі кнопку “тест”, користувач може отримати інформацію про прогнозовані експертною системою різні порушення лактаційної функції. Виведена при тестуванні інформація носить ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача, яка, на її думку, імовірність того чи іншого прогнозованого показника. При тестуванні в таблиці виводиться також інформація у відомих відповідях (якщо вони були занесені користувачем), що корисно для контролю системи у випадках, коли відповіді вже стали відомі. У процесі використання експертної системи та накопичення даних про більше число жінок, існує можливість додаткового навчання нейромережі, у результаті чого ефективність прогнозу підвищується. Програму було протестовано на прикладі 100 жінок із факторами ризику порушень лактації. Результати тесту наведено в таблиці 3. Таблиця 3 Результати тестування жінок № п/п Вид прогнозу Кількість правильних відповідей 1. Прогноз виникнення порушень лактації 90 (94,5%) 2. Прогноз виникнення порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу 69 (86,3%) 3. Прогноз виникнення затримки внутрішньоутробного розвитку плода 67 (83,8%) 4. Прогноз виникнення дисгормональних порушень з боку статевих гормонів 65 (81,3%) 5. Прогноз виникнення змін концентрації плацентарних білків 65 (81,3%) 6. Прогноз розвитку кількісних змін в грудному молоці 62 (80,5%) 7 Прогноз розвитку якісних змін в грудному молоці 61 (80,0%) Таким чином, кількість правильних прогнозів щодо розвитку порушень лактації в середньому становила 94,5%. При прогнозуванні параметрів кількісної та якісної змін молока допускалися відхилення в межах ±1,5 за кожним показником, при цьому правильність прогнозу складала в середньому 88,9%. Широке впровадження наведеної методики прогнозування порушень лактації у жінок із факторами ризику їх розвитку дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Аналізуючи клінічну ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів, необхідно відмітити відсутність алергічних реакцій та індивідуального несприйняття всіх запропонованих лікарських препаратів. Для більш адекватної оцінки отриманих результатів нами обрано дещо інший методологічний підхід, що полягає в оцінці порівняльних аспектів в І та ІІ групах без поділу на підгрупи. Одним з основних моментів запропонованої методики є раннє прикладання новонародженого до груді та вільний режим грудного вигодовування, що цілком відповідає сучасним вимогам ВООЗ (Р.В. Богатирьова та співавт., 2001). Як свідчать результати проведених досліджень, використання запро-понованої методики дозволяє поліпшити клінічний перебіг гестаційного процесу, що, у свою чергу, є небайдужим і для лактаційної функції матері. При аналізі перинатальної патології слід вказати на помітне зменшення частоти інтранатальної асфіксії (з 28,0 до 15,0%) та інтраамніального інфікування (з 16,0 до 7,0%). У структурі асфіксії новонароджених слід відмітити збільшення в ІІ групі рівня асфіксії легкого ступеня (з 42,9 до 80,0%) при одночасному зниженні тяжких її форм (з 21,4 до 6,7%). У ранньому неонатальному періоді спостерігалося зниження частоти постгіпоксичної енцефалопатії (з 25,0 до 13,0%) та реалізації інтраамніального інфікування (з 9,0 до 5,0% відповідно). Особливий інтерес становлять дані щодо зміни рівня Прл протягом гестаційного періоду (Р.О. Моісеєнко та співавт., 2001). Досить показовим є той факт, що достовірні розбіжності між основними групами починаються з 28 тижнів вагітності й полягають у достовірному підвищенні досліджуваного показника при використанні запропонованої нами методики в 28-32 тижні (І група – 3081,5±195,3 нмоль/л і ІІ – 3886,9±246,4 нмоль/л; р<0,05), що надалі зберігається аж до розродження (І група – 4251,8±219,8 нмоль/л і ІІ – 5187,8±207,6 нмоль/л; р<0,05). Отже, як переконливо свідчать результати проведених досліджень, використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації дозволяє ефективно коригувати як дисгормональні порушення з боку фетоплацентарного комплексу, так і синтез основних плацентарних білків. В остаточному підсумку це впливає на клінічний перебіг вагітності, пологів і стан новонароджених, а також на функцію лактації. З метою оцінки ефективності запропонованих лікувально-профілак-тичних заходів проведено дослідження клітинного складу молозива у вагітних і породілей, які отримували лікування за різними методиками. При вивченні порівняльних аспектів у пацієнток різних груп встановлено різний ступінь зміни цитологічного складу молока, але тільки після розродження. Так, у пацієнток ІІ групи відмічався більш високий рівень молочно-жирових кульок. При вивченні агрегатного стану виявлено виражену агрегацію лейкоцитів у жінок ІІ групи. Крім того, у цій же групі спостерігалася тенденція до збільшення кількості молочно-жирових кульок і зменшення числа лейкоцитів і соматичних клітин, починаючи з 3-го дня після розродження. Проведений порівняльний аналіз цитологічного складу молозива і молока у жінок різних груп дозволив зробити висновок, що за наявності агрегації лейкоцитів молозива і достатнього виходу клітинних елементів у першу добу після розродження з наступним їх швидким зниженням можна говорити про достатню лактацію, що було характерно при використанні запропонованої методики. В обстежених жінок І групи наприкінці вагітності та після розродження велика частина лейкоцитів (близько 96%) не давала реакції на пероксидазу або виявляла слабку реакцію, а середній цитохімічний коефіцієнт був у межах 0,50 ум. од. протягом усього післяпологового періоду. Порівняно з цим, у ІІ групі 62,0% лейкоцитів давали позитивну реакцію на пероксидазу, а середній цитохімічний коефіцієнт складав більше 1,0 ум. од. протягом усього пуерперального періоду. При вивченні активності кислої фосфатази у жінок І групи число позитивно реагуючих клітин під час вагітності та після розродження коливалося в межах 5,0-6,0%. В ІІ групі цей показник був значно вищим – 25,0-30,0%. Слід зазначити, що висока активність кислої фосфатази в моноцитах, макрофагах і соматичних клітках молозива, що є маркером лізосом, – досить примітний факт, тому що лізосоми з’являються в ті періоди життя, коли виникає необхідність значного руйнування і видалення клітинного матеріалу молочної залози. Висока активність пероксидази, що є одним із цитотоксичних факторів, також свідчить на користь морфонекротичних процесів на етапі передлактаційної підготовки молочних залоз. Отримані дані про активність кислої фосфатази і мієлопероксидази вказують на активність деструктивних процесів у молочній залозі в предлактаційному періоді та на ранніх стадіях лактогенезу, коли завершується формування альвеолярної структури залози, причому їхня інтенсивність є закономірно вищою в жінок, які отримували запропоновані лікувально-профілактичні заходи. Оскільки постановка самого діагнозу і встановлення ступеня тяжкості залежать від показників об’єму молока, ми можемо констатувати наявність порушень лактації в 90,0% жінок з факторами ризику, причому І ступ. був у 19,0% пацієнток, ІІ ступ. – у 35,0%, ІІІ ступ. – у 29,0% і IV ступ. – у 17,0% пацієнток І групи. У І А підгрупі це співвідношення складало 22,0 : 40,0 : 30,0 : 8,0%, а в І Б – відповідно 16,0 : 30,0 : 28,0 : 26,0%. Порівняно з цим, у ІІ групі частота порушень лактації складала 60,0%, причому І ступ. був у 42,0%, ІІ ступ. – у 38,0%, ІІІ ступ. – у 14,0% і IV ступ. – у 6,0% обстежених. За підгрупами це співвідношення склало в ІІ А відповідно 44,0 : 40,0 : 14,0 : 2,0%; у ІІ Б – 40,0 : 36,0 : 14,0 : 10,0%. Отримані результати біохімічних досліджень, вітамінного та імунологічного складу грудного молока свідчать про ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів та підвищення рівня порушень лактації І і ІІ ступ. порівняно з жінками, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. Особливий інтерес становлять дані щодо зміни вмісту Прл в плазмі крові. Відповідно до отриманих результатів, дані в І А і ІІ А підгрупах достовірно не відрізнялися між собою (р>0,05). Разом з тим, завдяки
використанню запропонованої методики удалося достовірно підвищити
концентрацію Прл у пацієнток, розроджених абдомінальним шляхом з 1-ої (І
Б – 2271,4±108,6 нмоль/л і ІІ Б – 3073,6±121,4 нмоль/л; р<0,05) по 14-ту добу після кесарева розтину (І Б – 3073,6±108,7 нмоль/л і ІІ Б – 4193,5±112,8 нмоль/л; р<0,05). Необхідно зазначити, що особливості кровопостачання молочних залоз значною мірою визначаються специфікою секреторного процесу. Пропускна здатність мікроциркуляторного русла зумовлена діаметром, числом та особливостями включених у кровоплин мікросудин. Від цього залежить не тільки проходження крові по мікросудинах, але й приплив метаболітів і трансендотеліальний транспорт речовин (Т.М. Мехтиева и соавт., 2003). Аналіз отриманих реограм наприкінці вагітності показав, що для жінок контрольної та ІІ груп характерні регулярні, симетричні реографічні хвилі з крутим підйомом анакроти. Як свідчать дані диференційованих реограм, для цих же пацієнток характерна висока швидкість кровонаповнення судин, що слід розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на посилення доставки кисню до тканин. При оцінці основних даних пуерперального періоду необхідно докладніше зупинитися на змінах конкретних показників у жінок основних підгруп, які отримували різні лікувально-профілактичні заходи на 1, 3, 7 і 14-ту доби. Як свідчать отримані дані, достовірні розбіжності між І А і ІІ А підгрупами відсутні з боку всіх досліджуваних параметрів (р>0,05). При
аналізі основних параметрів у жінок, розроджених абдомінальним шляхом,
на 1-шу добу встановлено достовірне збільшення кута підйому анакротичної
частини хвилі (ІІ А підгрупа – 34,91±2,59 ум. од. і ІІБ – 50,95±3,45
ум. од.; р<0,05) та розмаху дифреограм (ІІ А підгрупа – 4,21±0,32 ум. од. і ІІ Б – 6,13±0,28 ум. од.; р<0,05) на фоні одночасного зниження співвідношення часу висхідної та низхідної хвиль (ІІ А підгрупа – 37,58±2,69 ум. од.; р<0,05 і ІІ Б – 32,87±2,54 ум. од.; р<0,05). На 3-тю добу після розродження достовірні розбіжності між контрольною групою та ІІ А підгрупою з боку всіх параметрів були відсутні (р>0,05).
Порівняно з цим, у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину,
та які отримували запропоновану нами методику, порівняно з
загальноприйнятою, відмічено достовірне збільшення реографічного індексу
(ІІ А підгрупа – 0,52±0,03 ум. од. і ІІ Б – 0,92±0,06 ум. од.; р<0,05) та амплітудно-частотного показника (ІІ А підгрупа – 0,63±0,06 ум. од. і ІІ Б – 1,04±0,05 ум. од.; р<0,05) на фоні одночасного зниження співвідношення часу висхідної та низхідної хвиль (ІІ А підгрупа – 65,42±5,12 ум. од. і ІІ Б – 49,13±1,84 ум. од.; р<0,05). На 7-му добу після розродження зміни між контрольною групою та ІІ Б підгрупою мали місце лише з боку одного параметра – реографічного індексу (р<0,05), а на заключному етапі, на 14-ту добу, достовірні розбіжності між контрольною та ІІ групою цілком були відсутні (р>0,05).

Отже, аналіз об’ємної та диференціальної реограм наприкінці вагітності
та після розродження переконливо свідчить про позитивний вплив
запропонованої методики на стан регіонарного кровоплину в жінок з
факторами ризику розвитку порушень лактації.

При оцінці віддалених наслідків використовуваних
лікувально-профілактичних заходів нами було вивчено порівняльні аспекти
тривалості лактації в жінок контрольної групи та основних підгруп.
Отримані результати свідчать, що середня тривалість лактації в
контрольній групі складала 9,1±0,7 місяця. При зіставленні аналогічного
показника в основних підгрупах установлено відсутність достовірних
розбіжностей тільки в ІІ А підгрупі (р>0,05). В інших випадках
розбіжності носили достовірний характер (контрольна група – 9,1±0,7 міс;
І А – 5,1±0,3 міс, р<0,05; ІІ Б – 3,4±0,1 міс, р<0,01 і ІІ Б – 5,5±0,2 міс, р<0,05). Ці дані вказують на високий ступінь ефективності запропонованої методики. На додаток до цього, нами вивчено патологію молочних залоз, що мала місце протягом 1 року після розродження. Виходячи з наведених даних, можна констатувати більш високий рівень захворюваності у пацієнток І групи з боку всіх нозологічних форм: лактостаз (контрольна група – 2,0%, І – 14,0% і ІІ – 6,0%), тріщини сосків (контрольна – 3,0%, І – 10,0% і ІІ – 4,0%) і мастит (контрольна – 1,0%, І – 10,0% і ІІ – 4,0%). Аналізуючи особливості фізичного розвитку дітей 1 року життя, нами було проведено порівняльну оцінку соматичної захворюваності й становлення основних параметрів статокінетичної функції дітей різних груп. Як свідчать отримані результати, нам вдалося знизити частоту інфекційно-алергічних захворювань і нормалізувати становлення основних статокінетичних функцій, що дозволяє поліпшити основні параметри фізичного розвитку дітей 1 року життя. Таким чином, як показали результати проведених досліджень, профілактика порушень лактації на сучасному етапі є досить складним процесом із включенням комплексу медикаментозних і немедикаментозних засобів, що дозволяють коригувати дисгормональні та імунологічні порушення, впливати на кількісний і якісний склад грудного молока, поліпшити мікроциркуляцію в молочній залозі наприкінці вагітності та в перші два тижні після розродження, а також знизити частоту патології молочних залоз і поліпшити якість життя дітей 1 року життя. Одержані результати дають нам право рекомендувати розроблену методику для широкого використання в практичній охороні здоров’я. ВИСНОВКИ У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства щодо зниження частоти порушень лактації у породілей на підставі вивчення особливостей їх патогенезу та розробки системи прогнозування, профілактики та лікування. Основними факторами ризику порушень лактації є: вік до 18 років (12,0%) і понад 30 років (40,0%); соматична (38,0%) і генітальна (36,0%) патологія ендокринного генезу; гестаційна анемія (61,0%); плацентарна недостатність (55,0%); прееклампсія (19,0%); аномалії пологової діяль-ності (22,0%); дистрес плода (18,0%) та акушерські кровотечі (12,0%). Частота розвитку порушень лактації у жінок групи ризику має зв’язок із способом розродження: після природного розродження – 80,0%, після кесарева розтину – 100,0%. У структурі порушень лактації після природних пологів І ступ. складає 22,0%, ІІ ступ. – 40,0%, ІІІ ступ. – 30,0% і IV ступ. – 8,0%. Після абдомінального розродження в структурі порушень лактації І ступ. складає 16,0%, ІІ ступ. – 30,0%, ІІІ ступ. – 28,0% і IV ступ. – 26,0% відповідно. У жінок з факторами ризику порушень лактації мають місце порушення в системі мати-плацента-плід, які характеризуються дисгормональними та дисметаболічними порушеннями, що починаються з 28 тижнів і проявляються достовірним зниженням вмісту естріолу (до 501,4±31,2 нмоль/л), хоріонічного гонадотропіну (до 152,8±15,1 нмоль/л), пролактину (до 3081,5±195,3 нмоль/л) та б-мікроглобуліну фертильності (до 131,8±16,2 нг/мл) на фоні одночасного збільшення рівня кортизолу (до 1974,2±113,5 нмоль/л), плацентарного б1-мікроглобуліну (до 21,4±1,6 нг/мл), трофічного Я-глікопротеїду (до 114,1±12,1 мкг/мл) і тестостерон-естрадіолзв’язуючого глобуліну (до 679,1±16,2 нмоль/л). У жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації встановлено характерні відмінності структури агрегатів клітин молозива, їхньої форми і рельєфу клітинної поверхні, що полягають в сплощенні клітин, які мають злегка хвилеподібну поверхню і прилягають безпосередньо до підкладки. В передлактаційному періоді та на ранніх стадіях лактогенезу, коли завершується формування альвеолярної структури залози, встановлено активність кислої фосфатази і мієлопероксидази, що вказує на посилення деструктивних процесів у молочній залозі, причому їхня інтенсивність закономірно вища у жінок з нормальною лактацією та помітно знижена у жінок з факторами ризику порушень лактації. Якісні зміни грудного молока у жінок з факторами ризику порушень лактації залежать від способу розродження та характеризуються після кесарева розтину достовірним зниженням вмісту лактози, лактоферину, церулоплазміну, трансферину, загального білка, казеїну, ліпідів, вітамінів С і Е, а також імуноглобулінів класів А, М і G. Після природного розродження якісні зміни грудного молока носять менш виражений характер і полягають у достовірному зменшенні рівня лактоферину, загального білка ліпідів та імуноглобуліну класу А. В молочних залозах наприкінці вагітності встановлено зміни кровонаповнення судин, які за даними реограм характеризуються високою швидкістю, що слід розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на посилення доставки кисню до тканин. Зміни регіонарного кровоплину залежать від способу розродження з переважанням порушень еластичності й тонусу судин молочних залоз після кесарева розтину. Найбільш інформативними діагностичними критеріями в оцінці передлактаційної підготовки молочних залоз у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації є дослідження агрегатного стану лейкоцитів молозива, проведення реографічних досліджень молочних залоз та визначення кислої фосфатази та мієлопероксидази в молозиві. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації дозволяє знизити їх частоту після природного розродження з 80,0 до 50,0%, а після кесарева розтину – з 100,0 до 70,0% з переважанням І-ІІ ступ. вираженості на фоні одночасного посилення кровоплину в молочних залозах і поліпшення якісного складу грудного молока. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою зниження частоти порушень лактації у жінок з високим ступенем ризику необхідно використовувати поетапний підхід: У першій половині вагітності - медикаментозна корекція шляхом використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон). В другій половині вагітності - медикаментозна корекції плацентарної недостатності (актовегін, мілдронат, інстенон); профілактика прееклампсії (малі дози гідрооки-сетилкрохмалю; комплекси вітамінів і мінералів – матерна, магне-В6); лікування гестаційної анемії (препарати заліза – сорбіфер дурулес; фолієва кислота). Напередодні розродження - медикаментозна корекція шляхом використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон); стимулятори ендогенного пролактину (церукал, піроксан). - фізичний вплив на молочні залози поляризованим світлом низької енергії в комплексі допологової підготовки (5-7 днів). Після розродження - як обов’язковий компонент запропонованих лікувально-профілактичних заходів раннє прикладання новонародженого до груді та вільний режим грудного вигодовування. - медикаментозна корекція шляхом використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон); стимулятори ендогенного пролактину (церукал, піроксан). - фізичний вплив на молочні залози поляризованим світлом низької енергії в перші доби в безперервному режимі (щодня 2-3 сеанси), а потім – залежно від стану лактації. Для ефективного прогнозування порушень лактації необхідно використовувати комп’ютерную нейромережеву експертну систему, засновану на динамічному аналізі 31 основного показника, наведеного в таблиці 4. Таблиця 4 1. Порушення лактації при попередніх пологах 0,172 2. Відмова від грудного годування при попередніх розродженнях 0,171 3. Зниження концентрації пролактину в сироватці крові після розродження 0,170 4. Вік до 18 років 0,165 5. Вік понад 35 років 0,164 6. Тироїдна патологія до вагітності 0,164 7. Супутнє ожиріння 0,161 8. Резус і АВ0-конфлікт 0,160 9. Прееклампсія тяжкого ступеня 0,159 10. Гестаційна анемія ІІІ-ІV ступ. 0,159 11. Затримка внутрішньоутробного розвитку за симетричним варіантом 0,157 12. Багатоводдя 0,156 13. Маловоддя 0,154 14. Зниження концентрації естріолу 0,153 15. Зниження концентрації плацентарного лактогену 0,153 16. Зниження концентрації хоріонічного гонадотропіну 0,151 17. Зниженння коцентрації пролактину під час вагітності 0,151 18. Зниження концентрації прогестерону під час вагітності 0,147 19. Зміни концентрації плацентарних білків 0,146 20. Загроза переривання в І половині вагітності 0,146 21. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості 0,146 22. Гестаційна анемія І-ІІ ступ. 0,146 23. Загроза передчасних пологів 0,144 24. Затримка внутрішньоутробного розвитку за асиметричним варіантом 0,143 25. Акушерські кровотечі при розродженні 0,142 26. Гестаційна анемія в І половині вагітності 0,141 27. Аномалії пологової діяльності при розродженні 0,141 28. Дистрес плода 0,141 29. Респіраторна вірусна інфекція під час вагітності 0,138 30. Порушення менструального циклу в анамнезі 0,137 31. Ранній початок статевого життя 0,137 СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ: 1. Хаща І.І. Сучасні медико-соціальні аспекти гіпогалактіїї // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2001. – Вип. 10. – Кн. 3. – С. 837-841. 2. Хаща И.И. Гипогалактия как медико-социальная проблема // Актуальні проблеми акушерства та гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. – Вип. 7. – Київ-Луганськ, 2002. – С. 81-85. 3. Хаща И.И. Клинико-лабораторные критерии регуляции лактации при послеродовых гнойно-септических заболеваниях // Актуальні проблеми акушерства та гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. – Вип. 8. – Київ-Луганськ, 2002. – С. 60-63. 4. Хаща І.І. Актуальні аспекти лактації при післяпологових гнійно-септичних захворюваннях// Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2002. – Вип. 11. – Кн. 3. – С. 588-591. 5. Хаща И.И. Особенности лактационной функции женщин в условиях совместного пребывания матери и новорожденного // Актуальні проблеми акушерства та гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. – Вип. 9. – Київ-Луганськ, 2003. – С. 77-81. 6. Хаща І.І. Вплив спільного перебування матері і новонародженого на лактаційну функцію жінок // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2003. – Вип. 12. – Кн. 3. – С. 44-47. 7. Хаща І.І. Механізми формування рефлексів виведення молока у породілей // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 5. – С. 96-98. 8. Хаща И.И. Патофизиологические особенности формирования рефлексов выведения молока у родильниц // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т. 8, № 3. – С. 33-36. 9. Вдовиченко Ю.П., Хаща І.І. Сучасні шляхи зниження гіпогалактії у жінок з пізнім прикладанням новонародженого до груді // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – 2003. – Вип. 21. – С. 215-218. Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку. 10. Хаща І.І. Особливості стану лактації породілей з пізнім прикладанням новонародженних до груді // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 4. – С. 88-91. 11. Хаща И.И. Гипогалактия у женщин с поздним прикладыванием новорожденных к груди // Актуальні проблеми акушерства та гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. – Вип. 11. – Київ-Луганськ, 2004. – С. 77-83. 12. Хаща І.І. Вікові аспекти гіпогалактії після абдомінального розродження // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – № 4. – С. 76-80. 13. Хаща И.И. Пути снижения гипогалактии у женщин с анемией беременных // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – № 3. – С. 47-52. 14. Хаща І.І. Профілактика гіпогалактіїї у юних первородящих // Одеський медичний журнал. – 2004. – № 6. – С. 84-86. 15. Хаща І.І. Вплив анемії вагітних на розвиток гіпогалактії та її профілактика на сучасному етапі // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. – Вип. 23. – 2004. – С. 194-198. 16. Вдовиченко Ю.П., Хаща И.И. Прогнозирование и профилактика фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии у женщин с сопутствующим ожирением // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – № 2. – С. 39-42. Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку. 17. Хаща І.І. Особливості кровоплину молочної залози при нормальній лактації на її порушеннях // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – № 6. – С. 87-89. 18. Хаща І.І. Особливості клітинного складу молозива при нормальній лактації та ії порушеннях // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2004. – Вип. 13. – Кн. 6. – С. 107-111. 19. Хаща И.И. Особенности состояния лактации у женщин с факторами риска гипогалактии // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – № 3. – С. 25-29. 20. Вдовиченко Ю.П., Хаща І.І. Прогнозування та профілактика гіпогалактії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – № 5. – С. 69-72. Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку. 21. Хаща И.И. Профилактика фетоплацентарной недостаточности и первичной гипогалактии у юных первородящих // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 1. – С. 42-45. 22. Хаща І.І. Захисні фактори грудного молока у жінок з високим ризиком виникнення гіпогалактії // Вісник наукових досліджень. – 2005. – № 2. – С. 96-98. 23. Хаща И.И. Особенности лактации при послеродовой инфекции // Тез. докл. науч.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья” // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 1. – С. 130. 24. Хаща И.И. Медико-социальные аспекты гипогалактии на современном этапе // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатологии” // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 1. – С. 139. 25. Хаща И.И. Современные аспекты снижения частоты гипогалактии у пациенток с гестационной анемией // Тез. докл. науч.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья” // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – № 2. – С. 160. Деклараційні патенти на корисну модель: Патент № 7272, затв. 15.06.2005, бюл. № 6; МПК 7 А61К 35/78; А61N5/00. Спосіб профілактики гіпогалактії / Вдовиченко Ю.П., Хаща І.І. Патент № 8452, затв. 15.08.2005, бюл. № 8; МПК 7 А61В 10/00. Спосіб прогнозування гіпогалактії / Вдовиченко Ю.П., Хаща І.І. АНОТАЦІЯ Хаща І.І. Прогнозування та профілактика порушень лактації у жінок групи ризику. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. – Київ, 2006. Дисертація присвячена проблемі порушень лактації у жінок з чинниками ризику. Метою роботи є зниження частоти порушень лактації на підставі вивчення клініко-морфологічних, біохімічних та ендокринологічних чинників в їх патогенезі, а також розробки та упровадження прогностичних і лікувально-профілактичних заходів. Вивчено нові аспекти патогенезу порушень лактації, що полягають в участі лімфоїдних клітин у розвитку цитотоксичних реакцій, а кіллерна активність лейкоцитів тісно пов’язана з їх здатністю до адгезії на поверхні клітин, що видаляються. Це дозволяє припустити, що інтенсивна реакція клітин лімфоїдної системи за фізіологічного перебігу лактації сприяє швидкому видаленню зруйнованих клітин з порожнини альвеол і вивідних проток молочної залози. Показано, що якісні зміни грудного молока у жінок з чинниками ризику розвитку порушень лактації залежать від способу розродження і характеризуються після кесарева розтину достовірним зниженням вмісту лактози, лактоферину, церулоплазміну, трансферину, загального білка, казеїну, ліпідів, вітамінів С і Е, а також імуноглобулінів класів А, М і G. Після природного розродження якісні зміни грудного молока носять менш виражений характер і полягають в достовірному зменшенні рівня лактоферину, загального білка, ліпідів та імуноглобуліну класу А. Все це в сукупності дозволило розробити і впровадити поетапні практичні рекомендації та алгоритм дій лікаря щодо зниження частоти порушень лактації у жінок з чинниками ризику. Ключові слова: прогнозування, профілактика, порушення лактації. ANNOTATION Khashcha I.I. Forecasting and preventive infringements of a lactation at women group risk. – Manuscript. Thesis for a degree of doctor of medical sciences by specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology. – P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. – Kiev, 2006. Тhe dissertation is devoted to a problem hypogalactia at women with risk factors. The purpose of work is decrease in frequency hypogalactia on the basis of studying clinical-morphological, biochemistrical and endocrinological factors in patogenesise, and also development and introductions prognostical and treatment-and-prophylactic actions. New aspects patogenesise hypogalactia which consist in participation lympfoidal cells in development cytotoxical reactions are investigated, and killer activity of leukocytes is closely connected to their ability to adhesion on a surface cells that allows to assume, that intensive reaction of cells lympfoidal at physiological current of a lactation results systems in fast removal of the destroyed cells from a cavity of alveoluses and channels dairy glands. It is shown, that qualitative changes of chest milk at women with risk factors hypogalactia depend on a way delivery and the M and G are characterized after cesarean sections authentic decrease in the maintenance of lactose, lactoferrine, ceruloplazmine, transferrine, the common fiber, casein, lipides, vitamins C and Е, and also antibodies of classes A. The ambassador labour qualitative changes of chest milk have less expressed character and consist in authentic reduction of a level lactoferrine, the common fiber, lipides and an antibody of a class of A. All has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency hypogalactia at women with risk factors. Keywords: forecasting, preventive maintenance, infringements of a lactation. АННОТАЦИЯ Хаща И.И. Прогнозирование и профилактика нарушений лактации у женщин группы риска. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. – Киев, 2006. Диссертация посвящена проблеме нарушений лактации у женщин с факторами риска. Целью работы является снижение частоты нарушений лактации на основе изучения клинико-морфологических, биохимических и эндокринологических факторов в их патогенезе, а также разработки и внедрения прогностических и лечебно-профилактических мероприятий. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными факторами риска нарушений лактации являются: возраст до 18 лет (12,0%) и свыше 30 лет (40,0%); соматическая (38,0%) и генитальная (36,0%) патология эндокринного генеза; гестационная анемия (61,0%); плацентарная недостаточность (55,0%); преэклампсия (19,0%); аномалии родовой деятельности (22,0%); дистресс плода (18,0%) и акушерские кровотечения (12,0%). Частота нарушений лактации у женщин с основными факторами риска составляет после естественного родоразрешения 80,0%, а после кесарева сечения – 100,0%. В структуре нарушений лактации после родов І ст. составляет 22,0%, ІІ ст. – 40,0%, ІІІ ст. – 30,0% и IV ст. – 8,0%. После абдоминального родоразрешения в структуре нарушений лактации І ст. составляет 16,0%, ІІ ст. – 30,0%, ІІІ ст. – 28,0% и IV ст. – 26,0% соответственно. Нарушения в системе мать-плацента-плод у женщин с факторами риска нарушений лактации характеризуются дисгормональными и дисметаболическими нарушениями, которые начинаются с 28 недель и проявляются достоверным снижением содержания плацентного лактогена, эстриола, хорионического гонадотропина, пролактина и б-микроглобулина фертильности на фоне одновременного увеличения уровня кортизола, плацентарного б1-микроглобулина, трофического в-гликопротеида и тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина. При изучении агрегатов клеток молозива женщин с факторами риска развития нарушений лактации установлены характерные отличия их формы и рельефа клеточной поверхности, что заключаются в уплощении клеток, которые имеют слегка волнообразную поверхность и прилегают непосредственно к подкладке. В непосредственном контакте с ними и распластанными клетками находятся многочисленные сферические клетки, для которых характерен складчатый рельеф клеточной поверхности, что позволяет их идентифицировать как макрофаги, которые контактируют с активированными Т-лимфоцитами. Результаты изучения морфологического состава молозива указывают на участие лимфоидных клеток в развитии цитотоксических реакций, а киллерная активность лейкоцитов тесно связана с их способностью к адгезии на поверхности клеток, которые удаляются. Это позволяет допустить, что интенсивная реакция клеток лимфоидной системы при физиологическом течении лактации приводит к быстрому удалению разрушенных клеток из полости альвеол и выводных проток молочной железы. Установленная активность кислой фосфатазы и миелопероксидазы указывает на усиление деструктивных процессов в молочной железе в предлактационный период и на ранних стадиях лактогенеза, когда завершается формирование альвеолярной структуры железы, причем их интенсивность закономерно выше у женщин с нормальной лактацией и заметно снижена у женщин с факторами риска нарушений лактации. Качественные изменения грудного молока у женщин с факторами риска нарушений лактации зависят от способа родоразрешения и характеризуются после кесарева сечения достоверным снижением содержания лактозы, лактоферрина, церулоплазмина, трансферрина, общего белка, казеина, липидов, витаминов С и Е, а также иммуноглобулинов классов А, М и G. После естественного родоразрешения качественные изменения грудного молока носят менее выраженный характер и заключаются в достоверном уменьшении уровня лактоферрина, общего белка липидов и иммуноглобулина класса А. При оценке основных особенностей кровотока в молочных железах в конце беременности установлены регулярные, симметричные реографические волны с крутым подъемом анакроты, а при анализе данных дифференцированных реограмм характерна высокая скорость кровенаполнения сосудов, что следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на усиление доставки кислорода тканям. После родоразрешения нарушения регионарного кровотока зависят от его способа с преимущественным нарушением эластичности и тонуса сосудов молочных желез после кесарева сечения. Наиболее нформативными диагностическими критериями в оценке предлактационной подготовки молочных желез у женщин с факторами риска нарушений лактации являются исследования агрегатного состояния лейкоцитов молозива, проведения реографических исследований молочных желез и определения кислой фосфатазы и миелопероксидазы в молозиве. Использование предложенных лечебно-профилактических мероприятий у женщин с факторами риска гнарушений лактации позволяет снизить ее частоту после естественного родоразрешения с 80,0 до 50,0%, а после кесарева сечения – с 100,0 до 70,0% с преимуществом І-ІІ ст. выраженности на фоне одновременного усиления кровотока в молочных железах и улучшения качественного состава грудного молока. Ключевые слова: прогнозирование, профилактика, нарушения лактации. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ДГЕА-С –дегідроепіандростерону-сульфат; Е3 – естріол; ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку; ІР – індекс резистентності; ІФА – імуноферментний аналіз; К – кортизол; КТГ – кардіотокографія; ПЛ – плацентарний лактоген; Прл – пролактин П – прогестерон; РАП – рухова активність плода; СДВ КШК – систолічно-діастолічне відношення кривих швидкостей кровоплину; Т – тестостерон; ТП – тонус плода; УЗД – ультразвукове дослідження; ЦПВ – церебрально-плацентарне відношення; ФПН – фетоплацентарна недостатність; ХГ – хоріонічний гонадотропін; 17-ОП – 17-оксипрогестерон; РР12 (ПАМГ-1) – плацентарний б1-мікроглобулін; РР14 (АМГФ) – б2-мікроглобулін фертильності; SР1 (ТБГ) – трофобластичний в-глікопротеїд; SSBG – тестостеронестрадіолзв’язуючий глобулін. PAGE 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *