Прогнозування і профілактика тромботичних ускладнень в аку-шерській практиці (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА

КОСТЮК ОЛЕКСАНДР ГРИГОРОВИЧ

УДК 611-018.5:616.37:616.61:616.37-002

Морфофункціональні особливості підшлункової залози та нирок при
набряковій формі гострого панкреатиту

(експериментальне дослідження)

14.03.01 — нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі оперативної хірургії та топографічної
анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.
Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Півторак Володимир Ізяславович,

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор

кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гумінський Юрій Йосипович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
професор кафедри нормальної анатомії

доктор медичних наук, професор Ковальський Михайло Павлович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

Провідна установа: Івано-Франківський державний медичний університет,
кафедра нормальної анатомії

Захист відбудеться “28” вересня 2005 р. о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.05.600.02 при Вінницькому національному
медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця,
вул. Пирогова 56).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України
(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

Автореферат розісланий “9” серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.В. Власенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) є складною і досі невирішеною
проблемою сучасної медицини (Кулачек Ф.Г. і співавт., 1999; Шалимов А.А.
и соавт., 2000; Земсков В.С., Ковальская И.А., Кручина Е.А., 2000;
Даценко Б.М., Тамм Т.І., Крамаренко К.О., 2004; Шор Н.А. и соавт.,
2004.; Bredley E.L.,1999; Citone G. et al., 2001; Coyle W.J. et al.,
2002; Connor S. et al., 2003; Gerontol, J. 2003; Isenmann R. et al.,
2004).

Аналіз даних сучасної літератури свідчить про те, що, незважаючи на
багаточисельні дослідження, які стосуються структури підшлункової залози
(ПЗ) при ГП, залишаються невисвітленими питання перебігу набрякової
форми гострого панкреатиту. Тим більше, що за даними клінічних
досліджень на цю форму захворювання ПЗ страждає 70-80% хворих
панкреатитом (Савельев В.С. и соавт., 2003; Короткий В.М., Скидан Р.Ю.,
Колосович І.В., 2004; Благовестнов Д.А. и соавт., 2004).

В роботах українських вчених (Ковальський М.П. і співавт., 1996, 1997,
2000) звертається увага на ураження судинного русла, нервових елементів
підшлункової залози при експериментальній патології. Встановлені
індивідуальні параметри ПЗ (об’єм та лінійні розміри) відповідно до
антропометричних ознак на основі комп’ютерної томографії та
ультразвукового дослідження (Гумінський Ю.Й., 2000).

У літературі існують різні погляди на прогноз розвитку набряку в ПЗ при
ГП (Нечитайло М.Е. и соавт., 2000; Доманский Б.В. и соавт., 2000;
Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Ткаченко А.А., 2001; Eland I.A. et al.,
2002; Hughes C.B. et al. 1996; Kramer K.M. et al., 1999). Ряд авторів
(Савельев В.С. и соавт., 1999; Баскакова З.И., Бечик С.Л., Харлашкина
А.В., 2001; Дехтярёва И.И., 2003; Семенюк Ю.С., 2003) за результатами
клінічних і експериментальних досліджень доводять, що в ПЗ після
розвитку набряку та його лікування морфологічних змін не залишається.
Залоза набуває звичної форми, стає м’якою на дотик, у повному об’ємі
відновлюється її функція. Інші дослідники (Бойко В.В. и соавт., 2002;
Шалімов О.О., Копчак В.М., Тодоров І.М., 2003; Uhl W. et al., 2002;
Connor S. et al., 2003) стверджують протилежне, пов’язуючи легку форму
запального процесу в ПЗ з подальшим розвитком, при певних умовах, як
важкої форми захворювання так і хронічного запалення ПЗ. Причому, на
базі експериментальних досліджень, вони вказують, що при набряковій
формі ГП зміни ПЗ не підлягають повному зворотному розвитку.

Перебіг ГП не обмежується розвитком лише разового запального процесу в
ПЗ, а частіше відбувається його повторення (Coyle W.J. et al., 2002). У
наукових літературних джерелах ми не знайшли даних, які б висвітлювали
морфологічні та функціональні зміни при набряковій формі ГП в динаміці
після кожного наступного її запалення.

В сучасних умовах не вирішена проблема функціонування єдиної нирки при
різних захворюваннях, особливо ГП. Єдина нирка зустрічається від одного
до трьох випадків на тисячу населення, питома вага нефректомій складає
від 14% до 27% від загальної кількості хірургічних втручань серед
урологічних хворих (Кузин Н.М., 1999; Люлько О.В. і співавт., 2003;
Сажин В.П., Авдовен-ко А.Л., Юришев В.А., 2004; Levin T.L. et al., 1997;
Slakey D.P. et al., 1997). Нефректомія в умовах експерименту є моделлю
для вивчення механізмів компенсації та адаптації нирки.

У літературі ми не знайшли інформації про динаміку панкреатогенних
морфологічних змін у нирках в умовах ниркової недостатності при єдиній
нирці, що виникають при гострому панкреатиті. Недостатньо вивчена
особливість морфофункціональних змін нирки в процесі ентеродетоксикації
сучасними ентеросорбентами.

Тому вирішення проблеми потребує подальшого пошуку, нових досліджень та
поглибленого вивчення структурних і функціональних змін ПЗ та нирок в
умовах розвитку ГП, застосування нових патогенетично обґрунтованих
ефективних ліків, які б давали можливість зменшити розвиток ендогенної
інтоксикації при ГП (Шкварковський І.В., 2004).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
затверджена вченою радою стоматологічного факультету Вінницького
національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України
(протокол №4 від 14 березня 2002 року).

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом наукових
досліджень кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії
Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова і є
фрагментом планової наукової роботи «Розробити та експериментально
обґрунтувати нові методи хірургічного лікування захворювань органів
черевної порожнини» (№ державної реєстрації 0101U006801). У її виконанні
автор провів дослідження структури ПЗ та нирки при моделюванні
рецидивного ГП та набрякової форми ГП на фоні єдиної нирки в умовах
медикаментозної корекції та без неї.

Мета дослідження. Встановити особливості структурних і функціональних
змін підшлункової залози та нирок в умовах розвитку набрякової форми
гострого панкреатиту, єдиної нирки, застосування медикаментозної
корекції в експерименті.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості динаміки морфофункціональних змін в ПЗ і нирках при
моделюванні набрякової форми рецидивного ГП.

Встановити морфофункціональні зміни в ПЗ і єдиній нирці при ГП
набрякової форми без лікування.

Встановити особливості перебігу та морфофункціональні зміни в ПЗ і
єдиній нирці при набряковій формі ГП в умовах консервативного лікування.

Визначити характер змін показників сироватки крові: гомоцистеїну,
сечовини, креатиніну, молекул середньої маси при набряковій формі ГП і
єдиній нирці.

Об’єкт дослідження: морфофункціональні зміни в організмі при гострому
панкреатиті.

Предмет дослідження: структурно-функціональні особливості ПЗ і нирок при
набряковій формі ГП в умовах рецидивного перебігу, єдиної нирки,
застосування консервативної терапії та без неї.

Методи дослідження: морфологічні (макроскопічний, мікроскопічний,
морфометричний, гістохімічний та електронномікроскопічний), які
дозволили встановити структурні зміни в ПЗ і нирках, біохімічні (рівень
гомоцистеїну, сечовини, креатиніну, молекул середньої маси) — для
визначення характеру перебігу гострого панкреатиту та функціональної
активності ПЗ і нирки, статистичний – для об’єктивізації одержаних
кількісних даних та вияснення ступеню взаємозв’язків між показниками
функції ПЗ і нирок та ендогенної інтоксикації.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше при моделюванні
рецидивного гострого панкреатиту встановлено, що наслідком першого
ініціювання набрякової форми ГП є розширення міжчасточкових прошарків
сполучної тканини, а після другого та третього – відбувається
прогресування панкреосклерозу, що супроводжується явищами атрофії
ацинусів і наявністю лімфоїдно-макрофагальних інфільтратів.

Вперше в ПЗ і єдиній нирці при набряковій формі ГП виявлені структурні
зміни, які в умовах консервативної терапії характеризуються появою
непоширених вогнищ склерозу в стромі залози. Більш значний розвиток
елементів сполучної тканини в стромі залози ніж у тканинах нирки
встановлено через 6 місяців від початку експерименту.

Вперше на основі застосування сорбенту Силлард-П у комплексній
консервативній терапії набрякової форми ГП у тварин з єдиною ниркою
досягнуто зменшення ендогенної інтоксикації, нормалізації біохімічних
показників крові та зменшення розвитку елементів сполучної тканини в
стромі ПЗ і тканинах нирки.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволили
доповнити відомості про патогенез морфофункціональних змін підшлункової
залози та нирок при триразовому розвитку набрякової форми ГП, що є
основою для розробки нових методів попередження розвитку патологічних
змін у цих органах. Нові дані про особливості перебігу ГП в умовах
єдиної нирки важливі для розробки адекватної корекції захворювання в
післяопераційному періоді.

Динаміка вмісту гомоцистеїну в сироватці крові при розвитку набрякової
форми ГП в умовах єдиної нирки (після нефректомії) дозволяє прогнозувати
стан перебігу ГП. Застосування Силларду П у комплексній консервативній
терапії ГП (набрякової форми) в умовах єдиної нирки сприяє зменшенню
розвитку гнійно-запальних процесів у ПЗ і нирці.

Матеріали роботи можуть бути використані для обґрунтування та розробки
нових способів лікування.

Наукові результати дисертації впроваджені в програму навчального процесу
та для використання в науковій роботі на кафедрах нормальної анатомії,
оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова, Тернопільського державного
медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького, Буковинського державного
медичного університету та Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний
пошук, аналіз джерел наукової літератури, визначена актуальність
проблеми, сформульовані мета та задачі дослідження, обґрунтовано вибір
методів дослідження. Здобувачем особисто виконано експериментальне
моделювання гострого панкреатиту та ниркової недостатності, зроблено
статистичний аналіз результатів, сформульовано основні теоретичні та
практичні положення роботи.

Спільно зі співробітниками науково-дослідного центру Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова здійснено
морфологічні та біохімічні дослідження. Здобувачем особисто написані всі
розділи дисертації. Аналіз та узагальнення одержаних результатів,
обґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. У
наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний
матеріал, отриманий дисертантом у процесі виконання досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено в
доповідях та обговорено на 3-му національному конгресі анатомів,
гістологів, ембріологів, і топографоанатомів України (Київ, 2002);
міжнародному конгресі “Розвиток в морфологічних, експериментальних та
клінічних дослідженнях положень вчення В.М.Шевкуненка про індивідуальну
мінливість будови тіла людини (Полтава, 2003); Пироговських читаннях
(Вінниця, 2004); 5-му міжнародному конгресі з інтегративної антропології
(Вінниця, 2004); підсумковій науковій конференції молодих вчених ВНМУ
ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 2005).

Робота апробована на спільному засіданні кафедр оперативної хірургії та
топографічної анатомії, нормальної анатомії, патологічної анатомії,
нормальної та патологічної фізіології, гістології, загальної,
факультетської та госпітальної хірургії, онкології, медичної біології,
науково-дослідного центру Вінницького національного медичного
університету ім. М.І.Пирогова (березень 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць (з
них 4 у співавторстві), які повністю відображають зміст проведеного
дослідження. Отримано авторське свідоцтво на винахід. 4 праці
опубліковано в рекомендованих ВАК України наукових журналах (з них 3
самостійних).

Обсяг та структура дисертації Дисертація викладена українською мовою на
154 сторінках, з яких 101 сторінка залікового тексту і складаються із
вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох
розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів
дослідження, висновків та списку літературних джерел, який включає — 320
робіт, з них 203 викладені кирилицею, 117 латиницею. Робота ілюстрована
— 69 рисунками та 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. У відповідності до мети та задач
дослідження, експеримент був проведений на 62 статевозрілих безпородних
собаках масою від 12 до 22 кг. Тварини утримувалися в умовах віварію не
менше 2 тижнів до початку дослідів. Перед дослідом впродовж 12 годин
тварин не годували, за 15-20 хвилин до операції їм вводили
внутрішньом’язово 1% розчин димедролу і 2,5% розчин аміназину по 1 мл.
Потім внутрішньоплеврально вводили 2% розчин гексеналу або тіопенталу
натрію з розрахунку 40 мг на 1 кг маси тіла.

В експерименті тварини були розподілені на 4 серії досліджень. Першу
серію дослідження репрезентували 15 собак, яким через кожні 3 місяці
після створення моделі набрякової форми ГП її знову моделювали.

Тваринам другої (12), третьої (12), четвертої (12) серій експерименту
через 3 місяці після правосторонньої нефректомії створювали модель
набрякової форми ГП.

Тваринам другої серії після створення моделі ГП в післяопераційному
періоді консервативна терапія не проводилась.

Тваринам третьої серії після створення моделі ГП в післяопераційному
періоді проводили консервативну терапію (знеболюючі, спазмолітики,
антибіотики, глюкоза, фізіологічний розчин та ін.).

Тваринам четвертої серії, крім звичайної консервативної терапії гострого
панкреатиту додатково застосовували сорбент Силлард-П (нетоксична
аморфна форма дисперсного діоксиду кремнію).

Контрольну групу склали 11 тварин: у трьох виконували лише лапаротомію;
три тварини для обґрунтування розвитку набрякової форми ГП через 2 доби
після його моделювання були виведені із досліду; у п’яти тварин після
правосторонньої нефректомії протягом 3-6 місяців проводили біохімічні
дослідження крові, після чого вони були виведені з експерименту.

Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету
ім.. М.І. Пирогова (протокол №1 від 23 вересня 2003 р.) встановлено, що
проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам
згідно наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.

Після закінчення терміну спостереження, тварин виводили з досліду шляхом
передозування наркозу з дотриманням основних вимог до евтаназії,
викладених у додатку 4 “Правил проведения работ с использованием
экспериментальных животных” затверджених наказом №755 від 12.08 1977
року МОЗ СРСР “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных
форм работы с использованием экспериментальных животных”. Забір
матеріалу для гістологічних досліджень проводили через 90, 180, 270 діб
спостереження в усіх серіях експерименту. На розтині тварин, виведених
із досліду або тих, що загинули, досліджували стан органів, наявність
рідини в черевній та грудній порожнинах, вимірювали ширину ПЗ в місці
прилягання до 12-палої кишки, ширину, довжину та товщину нирки,
проводили фотодокументування макропрепаратів.

Для гістологічного дослідження забирали шматочки ПЗ і нирки, які
фіксувались у 10% водному нейтральному розчині формаліну, потім
проводили через батарею спиртів і заключали в парафін за
загальноприйнятим методом. Парафінові зрізи фарбували
гематоксиліном-еозином, за Ван-Гізон, толуідиновим синім,
резорцин-фуксином за Вейгертом. Свіжозаморожені зрізи ПЗ та нирок
товщиною 10 мікрон, виготовлені в кріостаті, використовували для
визначення активності сукцинатдегідрогенази (СДГ) за Нахласом.
Активність моноамінооксидази (МАО) визначали гістохімічно за методом
Гленнера.

Для електронно-мікроскопічного дослідження кусочки ПЗ та нирок фіксували
в 2,5% розчині глутаральдегіду на 0,1М фосфатному буфері і дофіксовували
в 1% розчині чотирьохокису осмію на фосфатному буфері, 1% розчині
танінової кислоти, зневоднювали в батареї спиртів зростаючої
концентрації та ацетоні, проводили в сумішах ацетону та епону і заливали
в капсулах чистим епоном. Напівтонкі та ультратонкі зрізи готували на
ультрамікротомі УМПТ-4. Напівтонкі зрізи розташовували на предметному
склі та фарбували 1% розчином метиленового синього. Ультратонкі зрізи
вкладали на мідні опорні сіточки та контрастували уранілацетатом та
цитратом свинцю за Рейнольдсом.

Всім тваринам проводили визначення рівня гомоцистеїну (ГЦ) в сироватці
крові до початку експерименту, через 3, 7, 14, 30 діб після нефректомії
та через 3, 7, 14, 30, 60 діб після створення моделі ГП. Рівень
загального ГЦ визначали після утримання від їжі впродовж 12 год. методом
високоефективної рідинної хроматографії на апараті НР-1100 “Hewlett
Packard” (США) після відновлення дисульфідів трибутилфосфіном та
наступною їх дериватизацією з парахлормеркурібензоатом (Ільченко О.В. і
співавт., 2002; Пентюк О.О. і співавт., 2003).

При біохімічних дослідженнях визначали: загальний білок сироватки крові
біуретовою реакцією, вміст креатиніну в сироватці крові визначали за
реакцією Яффе (метод Поппера), сечовини сироватки — за кольоровою
реакцією з діацетилмонооксимом наборами «Lachema». Визначення білірубіну
в крові проводили за диазореакцією в присутності акселератора (метод
Ієндрашека) (Меньшиков В.В. и соавт., 1987; Камишин А.В. и соавт.,
2000). Цукор крові – глюкозооксидантним методом.

Ступінь накопичення токсичних продуктів в організмі оцінювали за
«токсичністю» сироватки крові експериментальних тварин, досліджуючи
концентрацію молекул середньої маси (МСМ) за скринінговим методом Н.І.
Габріелян та співавт. (1982).

Додатково визначали коефіцієнт розподілу (К), який виражався
співвідношенням рівня абсорбції при 280 нм до її рівня при 254 нм. Крім
того визначався лейкоцитарний індекс інтоксикації за методикою
Каль-Калифа (1949) у модифікації Островського (1983).

Статистичну обробку отриманих результатів провели в програмі “STATISTICA
5.5” компанії StatSoft (ліцензійний № AXXR910A374605FA, належить ЦНІТ
ВНМУ ім. М.І.Пирогова) з використанням параметричних і непараметричних
методів оцінки отриманих результатів. Окрім описової статистичної
обробки даних, визначали достовірність різниці значень між дослідними
групами при нормальності розподілів за критерієм Стьюдента, а в інших
випадках – за допомогою U-критерію Мана-Уітні. Для визначення
взаємозв’язків між показниками використовували метод параметричної
кореляції Пірсона та непараметричної кореляції Спірмена.

Результати досліджень та їх аналіз. У тварин першої серії дослідження
повторне запалення ПЗ моделювали через кожні три місяці, після
попереднього, що давало змогу дати відокремлену та порівняльну оцінку
загальному стану тварин та прослідкувати динаміку морфологічних змін ПЗ
і нирок після кожного запалення ПЗ.

Після першого моделювання ГП загальний стан тварин характеризувався тим,
що вже на другу добу вони вільно піднімались, активно реагували на
оклик. На третю добу вони пили воду. Після другого моделювання ГП
подібний стан у них спостерігався лише на 4-5 добу, тоді як після
третього запалення ПЗ тільки на 7-8 добу післяопераційного періоду. Крім
того нами встановлено негативний вплив повторного запалення ПЗ на
виживання тварин. Якщо після першого запалення ПЗ падіжу собак не
спостерігалось, то вже після другого моделювання набрякової форми ГП,
загинули дві тварини, після третього — 4 тварини від розвитку
деструктивної форми ГП.

Аналіз динаміки змін показників лейкоцитів у периферичній крові показав,
що реакція організму тварин після кожного моделювання ГП практично
однакова. Після першого запалення кількість лейкоцитів у периферичній
крові зростала і становила (12,587±3,165) х 109/л, після другого
(12,358±1,269) х 109/л, після третього (11,058±0,836) х 109/л. Постійна
тенденція до зростання кількості лейкоцитів крові тварин спостерігалась
на 5 добу після кожного запалення ПЗ (рис. 1).

Рис. 1. Зміна кількості лейкоцитів крові після кожного моделювання
запалення ПЗ.

Встановлена закономірність, яка полягає у зменшенні товщини ПЗ після
кожного моделювання ГП, як через 15 хвилин, так і через кожні три місяці
від початку експерименту (рис. 2).

Товщина ПЗ через 15 хвилин після першого моделювання ГП становила
1,74±0,16 см, при другому 1,36±0,06 см, а після третього — 1,03±0,11 см,
при початковій величині 1,14±0,08 см. Ще більш показовим була зміна
даного показника через три місяці після кожного запалення, де
спостерігалось поступове зменшення товщини ПЗ. Якщо після першого
запалення вона становила 0,81±0,08 см, після другого 0,7±0,07 см, то вже
після третього 0,51±0,06 см. Таким чином, з кожним рецидивом запалення
захисна реакція на пошкодження ПЗ зменшується.

Встановлені макроскопічні зміни підтверджуються мікроскопічними
дослідженнями ПЗ. З кожним наступним моделюванням ГП крім ознак гострого
запалення виявлялись процеси атрофії паренхіми, та зростання ознак
склерозу. Якщо через 3 місяці після першого запалення ПЗ у паренхімі при
гістологічному досліджені змін не виявлено, то в стромі спостерігались
окремі вогнища збагачення грубими колагеновими волокнами. Крім того
відмічалася наявність вогнищ перидуктальної лімфогістіоцитарної
запальної інфільтрації з невеликою кількістю нейтрофілів.

Рис. 2. Зміна товщини ПЗ (в см) після кожного моделювання ГП.

Після другого запалення ПЗ (легка форма ГП) спостерігається подальше
накопичення елементів сполучної тканини, яка розташована в стромі залози
між її часточками. Наростають також явища перидуктального склерозу.
Більш виражені зміни в паренхімі залози розвиваються після третього
запалення, коли відмічається атрофія ацинусів і часточок. Останні
спостерігаються у вигляді поодиноких, різних розмірів утворень. Крім
того, серед широких прошарків сполучної тканини відмічалась облітерація
кровоносних судин та зменшення їх калібру. Встановлено прогресивне
розростання сполучної тканини між частками. В ділянках перидуктального
склерозу спостерігалися вогнища запальної інфільтрації. Усе це свідчить
про те, що в ПЗ після кожного моделювання ГП поступово наростають
морфологічні зміни, які ведуть до зниження не тільки адаптаційних
можливостей, а й самої функції ПЗ. З кожним наступним запаленням
вищезгадані явища в ПЗ зростають, що можна характеризувати як розвиток
хронічного панкреатиту.

В умовах набрякової форми ГП після третього запалення ПЗ значно
зменшується активність сукцинатдегідрогенази та моноамінооксидази й
проявляється наявністю малої кількості зерен і крупних брил синього та
рожевого кольору формазану, які хаотично розташовувалися в стромі ПЗ.
Зустрічаються місця, в яких формазан практично відсутній.

P

^

|

J

P

R

T

V

X

Z

\

^

|

??q?|

~

?

®

a ae J

?

e

@ B ? aaaaaaAAAAaaaaaaaaaaaa!

O

O

??????????евній порожнині зміни в нирках носять зворотний характер
(Шабад А.А. и соавт., 1994; Шалимов А.А. и соавт., 1997).

При електронно-мікроскопічному дослідженні тканини ПЗ після третього
моделювання набрякової форми запалення, в ацинарних клітинах встановлено
розширення ендоплазматичної сітки та неоднорідність еухроматину.

При рецидивному перебігу набрякової форми ГП встановлено, що кожне
наступне моделювання ГП веде до збільшення загибелі тварин від розвитку
деструктивного панкреатиту при зростанні морфологічних змін паренхіми та
строми залози, які розвиваються, після кожного наступного моделювання
запалення ПЗ та призводять до атрофії лівої частки ПЗ.

Набрякову форму ГП в умовах єдиної нирки тварини другої серії перенесли
задовільно. Вони, як і тварини з двома нирками, на 5-6 добу після
моделювання ГП вживали корм, самостійно пересувались, реагували на
подразники. Проте, на четверту добу розвитку панкреонекрозу й
вогнищевого некрозу епітелію звивистих канальців загинула одна собака.
Інші тварини, що вижили, через 9 діб за загальною поведінкою, прийомом
корму майже нічим не відрізнялись від інтактних собак.

Через три місяці після моделювання ГП на фоні єдиної нирки,
спостерігалися структурні зміни аналогічні тим, що відмічались у тварин
через три місяці після розвитку ГП з двома нирками. Паренхіма ПЗ
практично не пошкоджена, строма збільшується за рахунок розростання
сполучної тканини.

У тварин виведених із досліду через 6 та 9 місяців від початку
експерименту, ознаки розростання сполучної тканини відмічено не тільки
між часточками ПЗ, а й між ацинусами паренхіми залози.

В єдиній нирці відмічено компенсаторне її збільшення (за трьома
параметрами — довжина, ширина, товщина). Так, її довжина через 6 місяців
дорівнювала 5,9-6,0 см; ширина 2,8-3,0 см; товщина 1,5-1,9 см при
початкових параметрах: довжина 5,2-5,4 см; ширина 2,4-2,6 см; товщина
1,2-1,3 см. Об’єм правої нирки при видалені становив 8,5±0,7 см3, лівої
через 3 місяці — 12,4±2,0 см3, через 6 місяців – 15,6±2,5 см3 (рис. 3).

При мікроскопічному дослідженні нирки через три місяці після створення
моделі набрякової форми ГП виявлені: зерниста дистрофія, повнокрів’я,
периваскулярний набряк, — зміни, які носять зворотній характер. Разом з
тим, спостерігається атрофія окремих канальців і заміщення їх сполучною
тканиною на фоні помірної гіпертрофії більшості нефронів.

Рис. 3. Об’єм єдиної лівої нирки через 3-6 місяців після нефректомії в
порівнянні з об’ємом правої нирки після її видалення.

У тварин, виведених через 6-9 місяців після розвитку набрякової форми ГП
в єдиній нирці крім відмічених компенсаторних явищ, спостерігалися зміни
між окремими клубочками – проліферація фібробластів і збільшення
кількості колагенових волокон.

Моделювання набрякової форми ГП у тварин з єдиною ниркою викликає
збільшення показників гомоцистеїну в сироватці крові в порівнянні зі
станом тварин в даний період після нефректомії (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка рівня гомоцистеїну в сироватці крові до та після
створення моделі ГП у тварин з єдиною ниркою без медикаментозної
корекції (мкмоль/л).

Рівень гомоцистеїну в сироватці крові, як фактор ризику розвитку
тромбозу судин (House J.D. et al., 1998) при гострому панкреатиті в
умовах ниркової недостатності, мав тенденцію до підвищення після
нефректомії в усіх експериментальних серіях. За даними літератури
ниркова недостатність викликає значну гіпергомоцистеїнемію, що
пояснюється зниженою функціональною діяльністю нирок в елімінації
гомоцистеїну з сироватки крові (House J.D., Brosnan M.E., Brosnan J.T.,
1998). За даними Jacobsen D.W. (1998) рівень гомоцистеїну менше 10
мкмоль/л вважається нормальним; 10-15 мкмоль/л — субнормальним; 15-25
мкмоль/л розцінюється як легка гіпергомоцистеїнемія; 25 –50 мкмоль/л –
як середня; більше 50 мкмоль/л – як важка.

Виходячи з таких критеріїв, після нефректомії показники гомоцистеїну
сироватки крові знаходилися в межах норми або були субнормальними.
Моделювання набрякової форми ГП у тварин з єдиною ниркою викликає легку
форму гіпергомоцистеїнемії, незважаючи на традиційне лікування ГП (третя
серія дослідів).

Застосування Силларду-П (четверта серія дослідів) не приводить до
підвищення показників гомоцистеїну сироватки крові вище субнормальних.
Вказаний факт вимагає проаналізувати також показники “токсичності”
крові. Зростання показників креатиніну в сироватці крові у тварин другої
та третьої серій свідчить про зниження фільтраційної здатності нирок та
поступове зростання ниркової недостатності. Застосування Силларду П
(четверта серія дослідів) збільшує фільтраційну здатність нирок, про що
свідчить зниження показників креатиніну в сироватці крові.

Разом з тим, при лікуванні гострого панкреатиту показники “токсичності”,
незважаючи на зростання, нижчі ніж у тварин другої серії (р<0,05). Застосування ентеросорбенту Силлард-П змінює стан ендогенної інтоксикації організму протягом експерименту, про що свідчить достовірне зниження показників МСМ. Коефіцієнт розподілу К також вище одиниці, що виключає септичний стан тварин. Між показниками гомоцистеїну сироватки крові та МСМ встановлений прямий сильний кореляційний зв’язок (коефіцієнт кореляції для другої серії тварин – 0,97; для третьої серії – 0,94; для четвертої - 0,92). Статистично значиме підвищення рівня гомоцистеїну корелює з показниками рівня креатиніну (коефіцієнт кореляції для першої серії тварин – 0,97; для другої серії – 0,90; для третьої - 0,80). Зростання показників креатиніну в сироватці крові після нефректомії та створення моделі набрякової форми ГП у тварин з єдиною ниркою без медикаментозної корекції говорить про зниження фільтраційної здатності нирок та поступово зростаючу ниркову недостатність (табл. 1). Таким чином, порушення обміну гомоцистеїну, яке закономірно наростає зі зростанням ниркової недостатності, спостерігається при моделюванні набрякової форми гострого панкреатиту після нефректомії. Таблиця 1 Динаміка показників креатиніну в сироватці крові після нефректомії та створення моделі набрякової форми ГП у тварин з єдиною ниркою без медикаментозної корекції (ммоль/л) До створення моделі Нефректомія Панкреатит через 90 діб після нефректомії 3 доба 7 доба 14 доба 30 доба 3 доба 7 доба 14 доба 30 доба 60 доба 0,047? 0,003 0,147? 0,052 0,251? 0,004 0,375? 0,045 0,540? 0,33 0,732? 0,089 0,797? 0,096 0,836? 0,097 0,830? 0,124 0,785? 0,080 На основі експериментальних робіт сформувалось уявлення про дію надлишку гомоцистеїну на ендотелій судин, що проявлялась у пригніченні його антикоагулянтних та стимуляції прокоагулянтних властивостей. Однак механізми тромбогенної дії гіпергомоцистеїнемії остаточно не з’ясовані (Selhub J., 1999; Medina M., Urdiales J., Amores-Sanchez M., 2001). Порушення шляхів метаболізму при дефіциті вітамінів В6 та В12 приводить до переходу гомоцистеїну з печінки в кров, тобто, до гіпергомоцистеїнемії (Пентюк А.А. и соавт., 2003). Гомоцистеїн є проміжним продуктом обміну метіоніну в організмі, у нормальних умовах метаболізується в процесі двох основних реакцій: реметилювання з участю ферментів метилентетрагідрофолатредуктази та метіонінсинтетази, вітаміну В12 як кофактора та 5-метилтетра-гідрофолату як донора метильної групи; і сульфування при участі ферменту цистатіонін-синтетази в присутності вітаміну В6. Разом з тим, пошкодження ендотелію судин ПЗ, різке уповільнення кровотоку, аж до повного стазу, підвищення функції зсідання крові є причиною раннього утворення тромбів насамперед у дрібних венозних судинах. Показники креатиніну, МСМ збільшувалися при розвитку запального процесу в ПЗ і рівномірно зменшувалися при застосуванні консервативної терапії. Усі тварини третьої серії, після розвитку ГП і застосуванні консервативної терапії вже на другу добу самостійно піднімались, реагували на подразники, на третю добу вони почали вживати воду. Відновний період у них на 2 доби наступав швидше, ніж у тварин усіх інших груп дослідів без лікування. Ще раніше нормалізація загального стану тварин спостерігалась у групі тварин четвертої серії, яким додатково застосували препарат Силлард-П у поєднанні з консервативною терапією. Таким чином, тварини даної серії були більш активні в порівнянні з попередньою серією собак, які отримували лише консервативну терапію. Результати гістологічного дослідження ПЗ у тварин, які лікувалися консервативно й виведені з досліду (через 3, 6 та 9 місяців) показали заміщення ексудату сполучною тканиною багатою колагеновими волокнами, під капсулою залози спостерігалися лімфогістіоцитарні інфільтрати. Товщина лівої долі ПЗ в ділянці її прилягання до дванадцятипалої кишки становила 0,9-1,0 см при початкових показниках 1,1-1,2 см. Нирка, навпаки, була дещо збільшеною в об’ємі порівняно з початковим об’ємом (р<0,05). Гіпертрофія нирки в певній мірі пов’язана з компенсаторною функціональною діяльністю. Проведена комплексна консервативна терапія тваринам четвертої серії дала можливість, поряд з компенсаторним збільшенням тканин нирки, уникнути значних змін в її гістоструктурі. Проте, в нирці зустрічається зерниста дистрофія епітелію звивистих канальців, повнокрів’я. Поряд з функціональною напруженістю структур нирки відмічена зворотність виявлених процесів. При гістологічному вивченні тканин ПЗ у тварин четвертої серії відмічено наявність незначного склерозу, тобто росту сполучної тканини між часточками ПЗ, що може служити основою для поступового розвитку хронічного панкреатиту. Таким чином, проведене експериментальне дослідження дозволило встановити, що повторне запалення легкої форми ГП веде в кінцевому результаті до розвитку умов для хронічного перебігу запального процесу в ПЗ, а також негативно впливає на перебіг наступних рецидивів ГП. Наявність змін в нирках у цих умовах має абортивний характер. Консервативна терапія з застосуванням препарату Силлард-П у значній мірі покращує перебіг ГП, швидше нормалізує загальний стан тварин і практично до мінімуму зводить розвиток морфологічних змін як в ПЗ, так і в єдиній нирці. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у встановленні особливостей перебігу й морфофункціональних змін у підшлунковій залозі і нирках тварин при набряковій формі рецидивного гострого панкреатиту, а також його розвитку в умовах єдиної нирки. Це завдання вирішене комплексом морфологічних, біохімічних та статистичних досліджень. Через 3 місяці після третього запалення ПЗ при набряковій формі рецидивного гострого панкреатиту відбувається зменшення товщини ПЗ в 2,4-2,5 рази без змін параметрів нирок. В умовах єдиної нирки (після нефректомії) через 6 місяців спостерігається збільшення об’єму нирки в 1,4-1,8 рази при зменшенні товщини ПЗ на 24,1%. Рецидиви набрякової форми ГП в експерименті морфологічно характеризуються розладами гемомікроциркуляції, процесами альтерації в паренхімі та інтрадуктальному епітелії, серозноексудативним з наявністю нейтрофілів запаленням, яке змінюється проліферацією клітин строми залози. Внаслідок першого ініціювання набрякової форми ГП розширюються міжчасткові прошарки сполучною тканиною. Після другого й третього запалення відбувається прогресування панкреосклерозу, що супроводжується явищами атрофії ацинусів і появою лімфоїдно-макрофагальних інфільтратів. Однократне запалення ПЗ без лікування спричиняє розвиток склеротичних змін в кірковій і мозковій речовині єдиної нирки, що не спостерігалося при триразовому запаленні ПЗ в умовах двох нирок. Структура ПЗ і єдиної нирки у тварин при набряковій формі ГП через три місяці в умовах консервативної терапії характеризується наявністю на цей термін непоширених вогнищ склерозу в стромі залози. Встановлено, що через 6 та 9 місяців від початку експерименту, строма залози збільшується за рахунок розростання сполучної тканини. Після третього запалення ПЗ при електронно-мікроскопічному дослідженні встановлена недостатня функція ацинарних клітин, яка проявляється розширенням ендоплазматичної сітки, конденсацією хроматину. В ПЗ виявлено зниження рівня активності сукцинатдегідрогенази та моноаміноксидази. У тварин після нефректомії, не зважаючи на компенсаторну гіпертрофію контрлатеральної нирки, спостерігається довгострокове підвищення показників креатиніну, сечовини, молекул середньої маси в сироватці крові яке слід розцінювати як прояви латентної функціональної недостатності. Зростаючий характер показників гомоцистеїну спостерігається вже після нефректомії. Достовірне їх збільшення встановлено після нашарування набрякової форми ГП, що корелює з показниками креатиніну й молекул середньої маси. Застосування сорбенту Силлард–П у комплексній консервативній терапії набрякової форми ГП у тварин з єдиною ниркою сприяє зменшенню ендогенної інтоксикації, нормалізації біохімічних показників крові та зменшенню розвитку сполучної тканини в стромі залози й кірковій та мозковій речовині нирки. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ При рецидивному панкреатиті необхідно враховувати, що з розвитком кожного наступного запалення зростають явища атрофії ацинусів ПЗ та прогресують вогнища панкреосклерозу в стромі залози. У комплексній консервативній терапії при розвитку набрякової форми ГП у хворих, особливо з єдиною ниркою, необхідно проводити ентеродетоксикацію сорбентами (Силлард – П), що сприяє зменшенню ендогенної інтоксикації. Підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові в патогенезі розвитку ГП після нефректомії визначає необхідність профілактики тромбоемболічних ускладнень венозної судинної системи залози. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Костюк О.Г. Морфологічні зміни в підшлунковій залозі при триразовому її запалені // Вісник морфології. - 2003. - №2.- С. 227-228. Костюк О.Г. Перебіг гострого панкреатиту при повторному запаленні підшлункової залози // Вісник проблем біології і медицини – 2003. - Вип.3 - С.110-112. Костюк О.Г. Морфологічні зміни в нирках при експериментальному рецидивному гострому панкреатиті (набрякова форма) // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2004.- №1.- С. 17-19. Півторак В.І., Костюк О.Г. Гіпергомоцистеїнемія при набряковій формі гострого панкреатиту після нефректомії // Український морфологічний альманах. - 2004. - Т.2, №1. - С.61-65. (Здобувач провів експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку). Костюк О.Г., Півторак В.І. Перебіг набрякової форми гострого панкреатиту в умовах єдиної нирки // Актуальні питання морфології : наукові праці ІІІ національного конгресу, анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України. Киів, 21-23 жовтня 2002. За редакцією професора Ю.Б. Чайковського. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- С. 163-164. (Здобувач провів експериментальні дослідження, узагальнив отримані результати, підготував матеріали до друку). Костюк О.Г., Жученко С.П., Півторак В.І. Залежність функцій підшлункової залози від її геометричної будови // Матеріали V міжнародного конгресу з інтегративної антропології. - Вінниця. - 2004. - №2.- С.37-58. (Особистий внесок полягає у зборі матеріалу, його обробці та аналізі). Костюк Г.Я., Жученко С.П., Кадощук Т.А., Жученко А.С., Костюк А.Г., Потолочний І.П., “Дренаж” Авторское свидетельство СССР №1673129, А 61М 25/00 №4415906/14, 4415907/14; Заявлено 25.04.88; опубл. 30.08.91, Бюл. №32.-С.17. (Здобувачем особисто зібрані та проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, проведені експериментальні дослідження). АНОТАЦІЯ Костюк О.Г. Морфофункціональні особливості підшлункової залози та нирок при набряковій формі гострого панкреатиту (експериментальне дослідження). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01. – нормальна анатомія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2005. Дисертацію присвячено експериментальному дослідженню морфофункціональних змін підшлункової залози (ПЗ) і нирок при моделюванні набрякової форми рецидивного гострого панкреатиту (ГП) та при набряковій формі ГП в умовах єдиної нирки. Досліди проведені на 62 статевозрілих собаках. Встановлено, що наслідком рецидивів набрякової форми гострого панкреатиту є розширення міжчасточкових прошарків сполучною тканиною, після другого та третього рецидиву відбувається прогресування панкреосклерозу, що супроводжується явищами атрофії ацинусів і появою лімфоїдно-макрофогальних інфільтратів. Структурні зміни в ПЗ в умовах єдиної нирки при консервативній терапії набрякової форми ГП через три місяці характеризуються наявністю на цей термін непоширених вогнищ склерозу в стромі залози. Більш значне розростання сполучної тканини в стромі залози встановлено через 6 та 9 місяців від початку експерименту. Після нефректомії встановлено зростання показників гомоцистеїну в сироватці крові, яке достовірно посилювалось після нашарування набрякової форми ГП. Доведена кореляційна залежність гіпергомоцистеінемії зі зростанням показників креатиніну та молекул середньої маси сироватки крові. На основі застосування сорбенту Силлард-П в комплексній консервативній терапії набрякової форми гострого панкреатиту у тварин з однією ниркою досягнуто зменшення ендогенної інтоксикації, нормалізації показників молекул середньої маси, креатиніну, сечовини сироватки крові та зменшення розростання сполучної тканини в стромі підшлункової залози і тканинах нирки. Ключові слова: підшлункова залоза, нирки, панкреатит, регенерація. АННОТАЦИЯ Костюк А.Г. Морфофункциональные особенности поджелудочной железы и почек при отечной форме острого панкреатита (экспериментальное исследование). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, 2005. Диссертация посвящена экспериментальному исследованию морфофункциональных изменений поджелудочной железы (ПЖ) и почек при моделировании отечной формы рецидивного острого панкреатита (ОП), и при отечном остром панкреатите в условиях единственной почки. Экспериментальное исследование проведено на 62 половозрелых собаках, которые распределены на 4 серии. В работе использованы морфологические, биохимические, статистические методы исследования. Животным первой серии исследования повторные воспаления ПЖ вызывали через каждые три месяца, после предыдущего, что давало возможность дать однозначную и сравнительную оценку общему состоянию животных и проследить за динамикой морфологических изменений поджелудочной железы и почек. Повторное воспаление поджелудочной железы отрицательно влияло на выживаемость животных. Через три месяца после первого воспаления поджелудочной железы при гистологическом исследовании в строме наблюдались отдельные очаги грубых коллагеновых волокон. Кроме того, местами вокруг отдельных протоков отмечались очаги перидуктальной лимфогистиоцитарной инфильтрации. После второго воспаления ПЖ наблюдалось дальнейшее разрастание соединительной ткани в паренхиме железы, с разделением ее долек и ацинусов. Более выраженные изменения в паренхиме железы наступают после третьего воспаления. Констатируется прогрессивное разрастание соединительной ткани между дольками, атрофия ацинусов, облитерация кровеносных сосудов с уменьшением их калибра. В областях перидуктального склероза отмечены очаги воспалительной инфильтрации. Установлено, что рецидивы отёчной формы ОП характеризовались расстройствами гемодинамики, процессами альтерации в паренхиме и интрадуктальном эпителии ПЖ. Развивалось серозно-эксудативное воспаление с наличием нейтрофилов, которое замещалось пролиферацией клеток стромы железы. После каждого моделирования ОП постепенно нарастают морфологические изменения в ПЖ, которые ведут к снижению не только адаптационных возможностей, но и функции ПЖ. У животных второй серии, которым моделировали отечную форму ОП в условиях единственной почки, через три месяца возникали структурные изменения, характеризующиеся появлением небольших очагов склероза в строме ПЖ. У животных, выведенных из опыта через 6-9 месяцев, признаки склероза были отмечены не только в междольковой соединительной ткани, но и между ацинусами. В почках через три месяца после создания модели ОП выявлены микроскопические изменения, которые носили обратимый характер: зернистая дистрофия, полнокровие, периваскулярный отек. Местами встречались очаги атрофии отдельных канальцев и замещение их соединительной тканью. В последующие сроки (6-9 месяцев) явления атрофии канальцев нарастали. Более интенсивно восстановление общего состояния животных наблюдалось при применении консервативной терапии, у животных 3 серии. После нефрэктомии выявлено увеличение показателей гомоцистеина в сыворотке крови, которое достоверно увеличивалось после наслоения отёчной формы ОП. Доказана корреляционная зависимость между гипергомоцистеинемией и увеличением показателей креатинина, молекул средней массы в сыворотке крови. Применение консервативной терапии незначительно снижало возросшие показатели. Применение сорбента Силлард-П в комплексной консервативной терапии отёчной формы ОП животным четвёртой серии способствует уменьшению эндогенной интоксикации, нормализации показателей гомоцистеина, молекул средней массы, креатинина, мочевины в сыворотке крови, а также снижает развитие соединительной ткани в строме ПЖ и тканях почки. Ключевые слова: поджелудочная железа, почки, панкреатит, регенерация. SUMMARY Kostyuk O.G. Morphophunctional peculiarities of the pancreatic gland and kidneys during edematic form of acute pancreatitis(experimental examination). – Manuscript. Dissertation to obtain a scientific degree of Master of Medical Science on speciality 14.03.01 – normal anatomy – National Pirogov Memorial Medical University. Ministry of Health and Secure of Ukraine, Vinnytsia, 2005. This dissertation is dedicated to the experimental examination of morphophunctional changes of pancreatic gland (PG) and kidneys during simulation of edematic form of relapsing acute pancreatitis (AP) and during edematic form of AP in conditions of a single kidney. Examinations were made on 62 puberal dogs. It was ascertained that expantion of interlobule layer by connective tissue is an after action of relapsing of edematic formof acute pancreatitis, after the second and the third pancreosclerosis is on the way of progress, and it is followed by the phenomenon of atrophy of acinus and appearance of lymphoidomacrophagal infiltrates. Structural changes in PG in conditions of a single kidney during conservative therapy of the edematic form of AP in 3 months are characterized by appearance for this time of the focuses of sclerosis in the strome of the gland which are not wide spread. More significant development of the connective tissue in strome of the gland was ascertained in 6 and 9 months since the beginning of the experiment. After nephrectomy a growth of homocysteine index in blood plasm was ascertained, which strengthened for certain after forming layers of edematic form of AP. Interdependance hyperhomocysteinemy with the growth of creatine index and molecules of middle mass of blood plasm was proved. On the basis of using the preparation “Sillard - P” in the combined conservative therapy of edematic form of acute pancreatitis with animals that have one kidney, a decrease of endogenous intoxication was achieved, and also normalization of molecule index of middle mass, creatine, blood plasm and a decrease in development of the connective tissue in the strome of pancreatic gland and tissues of kidneys. Key – words: pancreatic gland, kidneys, pancreatitis, regeneration. Підписано до друку 27.07.2005 р. Замовл. № 1017. Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,8 Друк офсетний. Тираж 100 примірників. Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56. PAGE \* Arabic 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *