МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П. Л. ШУПИКА
Кучин Юрій Леонідович
УДК: 616.24-008.4-084-08:616.24-001.31
Профілактика та лікування дихальної недостатньості у хворих з контузією
легень
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана
в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця
МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Глумчер Фелікс Семенович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Лісецький Віталій Адамович,
Українська військово-медична академія МОЗ України, професор кафедри
анестезіології і реаніматології;
доктор медичних наук, професор
Клігуненко Олена Миколаївна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних
станів ФПО.
Провiдна установа
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини
невідкладних станів та анестезіології, м.Харків.
Захист відбудеться “21” квітня 2006 р. о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ,
вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “17” березня 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор
Т.Г. Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Частка пацієнтів з травмою грудної клітки у
загальній травматичній смертності перевищує 25% (Kollmorgen D. та
співавт., 1994). Контузія легень (КЛ) є найчастішим пошкодженням грудної
клітки при політравмі. За різними даними при поєднаній травмі КЛ
спостерігається у 17-20% хворих з оцінкою за шкалою тяжкості поєднаних
пошкоджень (ISS) >15 (Cohn S., 1997; Cohn S., Zieg P. та співавт.,
1997). У пацієнтів з політравмою в недавно проведеному дослідженні
(Miller P. та співавт., 2001) КЛ була поєднана з черепно-мозковою
травмою (ЧМТ) у 35% випадків, з переломами великих кісток кінцівок – у
20%, з переломами тазу – 14%, травмою живота – 24%, переломи ребер
діагностувалися у 71% пацієнтів, 6% постраждалих мали флотуючий сегмент
грудної клітки (ГК). В іншому дослідженні (Van Eeden S. та співавт.,
1989) поєднані пошкодження мали 54% постраждалих з контузією легень.
Причиною дихальної недостатності тяжкого ступеню, що потребує тривалої
респіраторної підтримки у більшості випадків є гострий респіраторний
дистрес синдром (ГРДС) (Pepe P.. та співавт., 1982; Croce M. та
співавт., 1999; Ware L. та співавт., 2000; Moomey Ch. та співавт.,
1998). Розвиток ГРДС не тільки подовжує строки перебування хворих на
штучній вентиляції легень (ШВЛ), а й значно погіршує прогноз
захворювання. Частота розвитку ГРДС коливається від 22% у пацієнтів з
помірною контузією до 82% у постраждалих з тяжкою КЛ, складаючи в
середньому 43% серед усіх постраждалих з контузією (Miller P. та
співавт., 2001).
За різними даними від 40 до 57% постраждалих з КЛ потребують ШВЛ
(Stellin G. та співавт., 1991; Johnson J. та співавт., 1986). У
дослідженні Tybursky, пролонговану ШВЛ застосовували у 25% хворих, а
при тяжкій контузії – у всіх постраждалих (Tyburski J. та співавт.,
1999). У дослідженні Kollmorgen (Kollmorgen D. та співавт., 1994) 52%
постраждалих потребували тривалої респіраторної підтримки, включаючи
всіх пацієнтів з летальними випадками та 49% виживших. У дослідженні
Stellin (Stellin G. та співавт., 1991) тільки 16% пацієнтів не
потребували респіраторної підтримки, у 32,5% постраждалих ШВЛ тривала
більше 5 діб.
Летальність при контузії легень за даними різних авторів коливається від
10 до 40% (Lewis R. та співавт., 1982; Hoff S. та співавт., 1994;
Truncey S. та співавт., 1990; Shackford S. та співавт., 1986). Значною
мірою вона залежить від тяжкості поєднаних пошкоджень, особливо ЧМТ,
віку постраждалих та розвитку ускладнень. У дослідженні Stellin (Stellin
G. та співавт., 1991) загальна летальність серед пацієнтів з контузією
легень склала 22%: від 20% у постраждалих молодше 60 років до 42% у
старшій віковій групі. У дослідженні Miller (Miller P. та співавт.,
2001) загальна летальність серед пацієнтів з ізольованою контузією
легень складала 12%. У ретроспективному дослідженні Kollmorgen
(Kollmorgen D. та співавт., 1994) загальна летальність серед пацієнтів з
ізольованою КЛ за 5-річний період склала 10%, з них 7% постраждалих
загинули від легеневої недостатності.
Таким чином, на сьогоднішній день в лікуванні хворих з контузією легень
питання респіраторної підтримки залишається вельми актуальним. Не
зважаючи на впровадження сучасних методів ШВЛ летальність серед
пацієнтів з контузією залишається високою, особливо при ускладненому
перебігу останньої. При цьому, на досить високому рівні залишається і
летальність, безпосередньо пов’язана з ДН. Загальний підхід до
респіраторної підтримки пацієнтів з КЛ не виділяється від інших форм ГДН
і не враховує особливостей патофізіології контузійного пошкодження
паренхіми легень. Врахування останнього може значним чином покращити
результати лікування хворих з цією патологією.
Зв’язок теми дисертації з науковими програмами, планами і темами.
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри
анестезіології і інтенсивної терапії НМУ ім. О.О. Богомольця “Вивчення
особливостей патогенезу, клініки, анестезіологічного забезпечення та
інтенсивної терапії травматичної хвороби у пацієнтів різних вікових
груп” (Державний реєстраційний номер № 0102V000792).
Мета дослідження полягає у покращенні результатів лікування у хворих з
контузією легенів шляхом удосконалення методу респіраторної підтримки.
Завдання дослідження. Виходячи з мети, були поставлені наступні завдання
дослідження:
Встановити фактори, що впливають на тривалість респіраторної підтримки,
строки лікування у відділенні інтенсивної терапії та виживаємість
пацієнтів з тяжкою контузією легень.
Вивчити інформативність показника рідини грудної клітки, визначеного
методом імпедансокардіометрії для оцінки тяжкості пошкодження паренхіми
легень та прогнозування результатів лікування пацієнтів з тяжкою
контузією легень.
Проаналізувати захворюваність на вентилятор-асоційовану пневмонію серед
постраждалих з контузією легень та встановити фактори ризику її розвитку
у цієї категорії пацієнтів.
Дослідити ефективність застосування позитивного тиску в кінці видиху при
проведенні штучної вентиляції легень у пацієнтів з тяжкою контузією
легень в різні строки від отримання пошкоджень.
Визначити ефективність та безпечність застосування штучної вентиляції
легень в положенні лежачи на животі у пацієнтів з тяжкою контузією
легень.
Вивчити ефективність та безпечність застосування вентиляції в положенні
сидячи у пацієнтів з тяжкою контузією легень.
Проаналізувати результати впровадження сучасних методів респіраторної
підтримки у постраждалих з тяжкою контузією легень.
Об’єкт дослідження – контузією легень внаслідок ізольованої травми
грудної клітки та політравми.
Предмет дослідження – дихальна недостатність (PaO2/FiO2 300), які
потребували застосування ШВЛ в зв’язку з вентиляційною ДН внаслідок
поєднаної ЧМТ.
Третя група, яка була контрольною по відношенню до другої, включала 24
пацієнтів без травми грудної клітки, якім проводилась ШВЛ в зв‘язку з
ЧМТ.
Четверта, або ретроспективна, група. З метою порівняння результатів
лікування після впровадження нових методів респіраторної підтримки, було
проаналізовано 44 історій хвороб пацієнтів з діагнозом тяжкої контузії
легень, які знаходились у ВАІТ у 1991-1998 роках.
В залежності від конкретних задач досліджень з числа хворих першої групи
виділялись окремі підгрупи пацієнтів, описані безпосередньо у
відповідних підрозділах.
Крім методів, які рутинно використовуються в клінічній практиці, для
оцінки газообміну проводився аналіз газів артеріальної крові, оцінка
еластичних властивостей легень та їх порушення проводилась з
розрахуванням легеневого комплаєнса за величинами тиску плато,
дихального об’єму і рівня ПТКВ, рівень рідини грудної клітки визначали
методом ІКМ.
В статистичний обробці, враховуючи переважно неправільний характер
розподілу в групах, застосовували непараметричні критерії оцінки.
Описова статистика, приведена в роботі, включає медіану та квадратильний
розмах (діапазон між 25 та 75 процентилями). Статистично значимою
різницю між показниками вважали при ймовірності справедливості нульової
гіпотези менше 5% (р300), а ШВЛ проводилась з приводу вентиляційної ДН внаслідок
ЧМТ. До контрольної групи увійшло 24 пацієнта без торакальної травми.
Пацієнти досліджуваної і контрольної груп були подібними за
демографічними показниками, тяжкістю отриманих пошкоджень та загального
стану. Профілактична антибіотикотерапія до встановлення діагнозу
пневмонії в обох групах не відрізнялась.
Загальна кількість ВАП у досліджуваній групі склала 12 з 23 пацієнтів
(52,17%), в контрольній групі – 8 з 24 пацієнтів (33,3%). При порівнянні
захворюваності на ВАП в групах за критеріями Пірсона (р=0,312) та Фішера
(р=0,244), достовірної різниці в захворюваності на ВАП між групами не
було. Для виключення фактору тривалості самої ШВЛ ,що міг впливати на
захворюваність, було застосовано метод Каплана-Маєра, при якому було
оцінено функцію захворюваності, тобто ймовірність того, що у пацієнта не
виникне ВАП протягом певного періоду застосування ШВЛ.
В обох групах найбільша щільність захворюваності на ВАП припадала на
період до 10 доби спостереження, так само подібними були і розрахункові
ризику розвитку ВАП у групах.
Візуалізація захворюваності на ВАП між групами, проведена на основі
аналізу кумулятивної долі не захворівших (метод Каплана-Меєра),
продемонстрована на малюнку 1.
Мал. 1. Кумулятивна доля не захворівших на ВАП в досліджуваній та
контрольній групах.
Криві захворюваності, продемонстровані на малюнку, не виявили достатньої
різниці між групами візуально. Для кількісної оцінки різниці між групами
було застосовано F-критерій Коксу (F=1,805; р=0,112), що також не
показав наявності статистично значимого зв’язку між показниками.
Аналіз захворюваності на ВАП серед пацієнтів з дихальною недостатністю
внаслідок КЛ.
Найбільша щільність захворюваності на ВАП у нашому дослідженні припадала
на період до 10 доби спостереження. Другий пік захворюваності припадає
на період, починаючи з 18 доби проведення ШВЛ. Малюнок 2 демонструє
криву функції ризику для розвитку ВАП серед пацієнтів з контузією
легень.
Мал. 2. Крива функції ризику розвитку ВАП у пацієнтів з тяжкою контузією
легень.
Графік демонструє зростання ризику розвитку ВАП починаючи з 2-ї доби з
максимумом на 5-6-ту добу проведення ШВЛ. Другий пік ризику припадає на
9-10-ту добу, після чого спостерігається тимчасова сталість ризику. На
початку 3-го тижня вентиляції визначається прогресивне збільшення цього
показника, що, ймовірно, вже пов’язано з впливом ВАП на тривалість
респіраторної підтримки.
Кореляційна залежність розвитку ВАП визначалась з трьома показниками:
оцінками за ISS (р=0,0003) та LIS (р=0,022), а також коефіцієнтом
PaO2/FiO2 (р=0,029). Для подальшого аналізу пацієнти були розділені на
групи в залежності від розвитку ВАП. В першу групу ввійшли 27 пацієнтів,
у яких розвинулась ВАП, в другу – 35 пацієнтів, які не захворіли на
пневмонію. При порівняння у групах, статистично значима різниця
визначалась у оцінці за ISS: 24 (20-29) у пацієнтів без ВАП в порівнянні
з 32 (26-34) балами у пацієнтів з ВАП (р=0,001), пошкодженням легень за
LIS: 2,3 (2,0-2,5) в порівнянні з 2,5 (2,0-3,0) балами у пацієнтів з ВАП
(р=0,027) та коефіцієнтом PaO2/FiO2: 129,3 (118,2-172,0) проти 112,0
(92,0-141,7) мм рт. ст. в групі пацієнтів з ВАП (р=0,03).
Порівняння результатів лікування між групами пацієнтів, розподілених за
розвитком на ВАП, показало достовірну різницю між групами у термінах
респіраторної підтримки: 16 (14-32) діб у групі з ВАП в порівнянні з 14
(12-16) діб в групі пацієнтів, у яких ВАП не розвинулась (р=0,021), та
тривалості лікування хворих у ВІТ: 25 (16-41) діб у групі з ВАП в
порівнянні з 18 (15-21) діб серед пацієнтів без пневмонії (р=0,021). У
групі ВАП померло 5 пацієнтів (18,5%) в порівнянні з 2 пацієнтами в
групі без пневмонії (5,7%). Порівняння груп за допомогою критерію
Пірсона (р=0,24) та Фішера (р=0,223) показало відсутність достовірної
різниці між групами.
Отже, високі значення при оцінці за шкалами ISS та LIS та низький
респіраторний коефіцієнт асоціювалися з підвищеним ризиком розвитку ВАП
у хворих з контузією легень. Розвиток ВАП подовжував тривалість
респіраторної підтримки та строки лікування постраждалих у ВІТ.
Аналіз летальних випадків у пацієнтів з тяжкою контузією легень.
Серед 62 пацієнтів з тяжкою КЛ померло 7 пацієнтів. За даними аутопсії
причиною смерті 4 пацієнтів була ЧМТ, 1 пацієнта – ТЕЛА та 2 хворих –
пневмонія. Загальна летальність склала 11,3%, летальність з легеневих
причин – 3,2%.
При порівнянні показників між групами померлих на етапах лікування і
виживших пацієнтів визначалась статистично значима різниця у показниках
очікуваної летальності, оціненої за шкалою TRISS: 24 (18-49) % серед в
подальшому померлих пацієнтів в порівнянні з 14 (12-22) % у виживших
пацієнтів, наявності поєднаної ЧМТ тяжкого ступеню, яка була у 42,9%
померлих та 5,5% виживших – р=0,016. Значимий вплив на виживаємість
пацієнтів з контузією легень справляв також стан травматичного шоку при
поступленні, що потребував великих об’ємів інфузійної терапії (р=0,001)
та трансфузії препаратів крові (р=0,008). Статистично значимої різниці в
демографічних показниках, ступенем тяжкості пошкодження легень та
коефіцієнті PaO2 / FiO2 при поступленні та інших аналізуємих показниках
в нашому дослідженні не було.
Проспективне дослідження ефективності застосування ПТКВ у пацієнтів з
контузією легень.
З числа постраждалих 1-ї групи було виділено дві підгрупи в залежності
від тактики застосування методу. До основної підгрупи ввійшло 14
пацієнтів, у яких застосовували ПТКВ, рівень якого встановлювався за
методом Сутера, починаючи з першої доби від контузії, до контрольної –
15 пацієнтів у яких ПТКВ протягом перших 3-х діб не застосовували.
Пацієнти були подібними за демографічними показниками, тяжкістю
отриманих пошкоджень, тяжкістю пошкодження легень та тяжкістю
загального стану на момент включення.
Дослідження безпосереднього ефекту застосування ПТКВ проводили протягом
5 діб спостереження. При цьому у хворих проводився аналіз газів
артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині з Vt =5-6 мл/кг без
ПТКВ. Після цього встановлювався рівень ПТКВ, визначених за методом
Сутера, інші параметри ШВЛ та фракційний вміст кисню в дихальній суміші
залишали незмінним. Через 30 хвилин вентиляції у вказаному режимі
повторно проводився аналіз газів артеріальної крові, який порівнювався з
вихідним. Ефективність методу оцінювали за результатами лікування
пацієнтів.
Повторні вимірювання показників газів артеріальної крові в перші дві
доби спостереження показали відсутність вірогідної різниці між
будь-якими показниками. На 3 добу спостереження визначалися тільки
зростання SaO2. Починаючи з 4 доби спостереження при застосуванні ПТКВ в
порівнянні з вентиляцією без ПТКВ значиме покращення оксигенації
артеріальної крові (Таб.1).
Таблиця 1.
Результати повторних вимірювань газів артеріальної крові протягом
4 доба спостереження 5 доба спостереження
Без ПТКВ 30’ ПТКВ Без ПТКВ 30’ ПТКВ
PаO2,
мм рт. ст. 114,4
(94,5-132,6)
140,2
(116,5-144,1)
p=0,004 136,4
(104,0-153,9)
–
,
B
D
p
$&J??¶
?
TH
–
”
$
&
(
*
,
B
????„?¤???B
p
r
”
$&J?A¶
?
TH
?????
??
`„
$1$G$If`„a$
(143,4-218,9)
p=0,001
PаО2/FіО2,
мм рт. ст. 228,8
(189,0-265,2)
280,4
(233,0-288,2)
p=0,004 272,8
(208,0-307,8)
368,6
(286,8-437,8)
p=0,001
SaO2, %
98,0
(97,3-98,3)
98,6
(97,6-98,9)
p=0,001 98,3
(97,9-98,9)
98,4
(97,9-99,1)
p=0,343
Qs/Qt, % 12,3
(9,0-14,3)
8,4
(6,4-12,3)
p=0,001 11,9
(10,7-12,3)
8,0
(7,0-10,0)
p=0,001
При порівнянні показників газів артеріальної крові у пацієнтів
досліджуваної та контрольної підгруп протягом 5 діб спостереження не
спостерігалось статистично значимої різниці між групами спостереження за
жодним з показників газового та кислотно-основного складу артеріальної
крові. Порівняння статичного легеневого комплайнсу протягом 5 діб
спостереження також не виявили достовірної різниці.
Тривалість респіраторної підтримки в групах була подібною: 12 (8-15) діб
у групі дослідження проти 11 (9-14) діб у контрольній групі (р=0,613).
Так само достовірної різниці не було в термінах лікування постраждалих в
умовах ВІТ: 16 (13-21) проти 16 (13-21) діб у досліджувані та
контрольній групах відповідно (р=0,432).
Серед пацієнтів контрольної групи вижили всі пацієнти, у досліджуваній
групі летальний наслідок був у 1 пацієнта (7,1%). Різниця в летальності
серед пацієнтів досліджуваної та контрольної груп не була достовірною
(р=1,0 за критерієм Фішера). Слід зауважити, що в обох групах
летальність значним чином відрізнялась від очікуваної при розрахунках за
шкалою TRISS (в середньому 13% для пацієнтів обох груп).
Таким чином, рутинне застосування ПТКВ у хворих з КЛ в перші дві доби
від травми є невиправданою мірою. Застосування ПТКВ достовірно
покращувало оксигенацію тільки після 3-ї доби від контузії легень. До
застосування методу раніше цього терміну треба підходити індивідуально,
з урахуванням реакції на ПТКВ показників газообміну та герметичності
паренхіми легень.
Проспективне дослідження ефективності застосування ШВЛ в позиції лежачи
на животі у пацієнтів з контузією легень.
Для визначення ефекту вентиляції в положенні на животі на газообмін в
1-шу, 3-тю, 5-ту та 7-му добу від початку застосування методу у 22
постраждалих відібраних з І групи дослідження проводили повторний аналіз
газів артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині та через 30 хвилин
після ШВЛПЖ при однакових параметрах вентиляції. З метою оцінки
клінічної ефективності методу було виділено контрольну групу з 15
пацієнтів, яким за показниками газообміну ШВЛПЖ не проводили.
Пацієнти досліджуваної та контрольної груп на момент включення були
подібними за демографічними показниками, тяжкістю отриманих пошкоджень
за шкалами ISS та TRISS, тяжкістю пошкодження легень за LIS та
загальною тяжкістю стану за шкалами RTS та APACHE II.
В таблиці представлені результати повторних вимірювань газів
артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині та через 30 хвилин після
повороту на живіт.
Таблиця 2.
Гази артеріальної крові при ШВЛ в положенні на спині та через 30 хвилин
після повороту на живіт
ШВЛ в положенні на спині ШВЛ в положенні на животі
1 доба PaO2, мм рт.ст. 69,1
(60,1-77,6) 101,4
(91,8-112,6)*
SaO2, % 93,1
(91,4-95,3) 96,4
(94,1-97,1)*
Qs/Qt, % 21,5
(17,2-24,2) 15,7
(14,2-17,3)*
3 доба PaO2, мм рт.ст. 84,4
(82,1-88,7) 141,4
(134,6-151,6)*
SaO2, % 96,7
(95,6-97,3) 98,4
(97,3-99,4)*
Qs/Qt, % 18,0
(14,4-19,4) 11,1
(9,4-14,0)*
5 доба PaO2, мм рт.ст. 92,6
(89,5-93,9) 153,6
(148,5-177,5)*
SaO2, % 98,0
(97,4-98,3) 99,4
(99,0-99,8)*
Qs/Qt, % 13,6
(12,2-14,9) 8,3
(7,7-9,6)*
7 доба PaO2, мм рт.ст. 95,0
(93,4-96,4) 151,5
(143,4-169,9)
p=0,028
SaO2, % 99,2
(99,1-99,2) 99,4
(99,0-99,4)
p=0,249
Qs/Qt, % 10,8
(9,6-12,2) 6,9
(6,2-8,3)
p=0,046
Примітка: *p Підписано до друку 14.03.2006 р. Формат 60х90/16. Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9. Тираж 100. Зам. 334. ____________________________________________ “Видавництво “Науковий світ””® Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р. м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504. 227-87-13, 227-87-15, 8-050-525-88-77
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
