МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. І. ПИРОГОВА
ВАЛІД КАМАЛЬ АБД ЕЛЬ САЛАМ АТІА
УДК 618.11-006.21.55-089
ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ
ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ СКЛЕРОКІСТОЗНИХ
ЯЄЧНИКІВ
14.01.01- акушерство і гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Анатолій Миколайович Рибалка, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завiдуючий кафедрою акушерства і гінекології № 1.
Офіційні опоненти: доктор медичний наук, професор Борис Федорович Мазорчук, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завiдуючий кафедрою акушерства і гінекології №1.
доктор медичних наук, професор Віктор Миколайович Бєсєдін, Львівський державний медичний університет, завiдуючий кафедрою акушерства і гінекології №1.
Провідна організація: Дніпропетровська медична академія МОЗ України.
Захист відбудеться 22 червня 1999 року о 12 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради К. 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова за адресою:
286018 м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету за адресою:286018 м. Вінниця, вул.Пирогова, 56.
Автореферат розісланий 19 травня 1999 року.
Вчений секретар Спеціалізованої
Вченої Ради,
кандидат медичних наук, доцент Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема перитонеальної неплідності після клиновидної резекції яєчників з приводу синдрому склерокістозних яєчників (CСКЯ) знаходиться в центрі уваги сучасної гінекологічної ендокринології. Ця проблема має велике медичне і соціальне значення, так як ефективність хірургічного лікування по відношенню до відновлення генеративної функції складає від 24 до 63% (В. Ф. Швець, 1997).
На думку більшості авторів, одним із найбільш ефективних методів відновлення менструальної і генеративної функції при типовій формі СКЯ є оперативне лікування (В. И. Кулаков .,1997; А. Г. Хомасуридзе ,1997; D. Paul et al.,1997).
В останні роки з’явилися дані про використання лапароскопічної електропунктури, термокаутеризації, лазерної лапоризації яєчників як методів лікування хворих з синдромом СКЯ, які дозволяють уникнути розвитку спайкового процесу в черевній порожнині (Т. Г. Гуреев,1998; В.Ф. Швець, 1998; J. Farhi et al., 1995).
Механізми лікувального ефекту клиновидної резекції і демедуляції яєчників, питання про клінічні структури яєчника, які відповідальні за підвищену секрецію андрогенів, зрушення в секреції гонадотропних і статевих гормонів до теперішнього часу не одержали вичерпного пояснення.
По мірі накопичення відомостей про вивчення віддалених результатів оперативного лікування опубліковані повідомлення про розвиток спайкового процесу навколо маткових труб та яєчників у 58-100% жінок, який може служити механічним фактором неплідності (Ю. К. Памфамиров , 1987; Е. А. Алиева, 1992).
Недивлячись на постійну розробку нових методів хірургічного лікування синдрому СКЯ, вони не знаходять широкого застосування при операціях у хворих з даною патологією. У зв’язку з цим актуальність проблеми профілактики перитонеальної форми неплідності, обумовленої оперативним втручанням на яєчниках, пошуку і вдосконалення техніки операції в теперішній час не викликає сумнівів.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Робота виконана в рамках наукової проблеми 14. 01. 01- акушерство і гінекологія Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського. Шифр теми 1.27 № держреєстрації 0196 ИО 14531.
Мета роботи. Розробка найбільш оптимального, патогенетично обгрунтованого методу хірургічного лікування для підвищення ефективності відновлення генеративної функції, профілактики перитонеальної форми неплідності у жінок з синдромом склерокістозних яєчників.
Задачі дослідження.
1. Вивчити і виділити характерні риси клінічного і гормонального профілю у хворих з типовою формою синдрому склерокістозних яєчників.
2. Вивчити клініко-генеалогічний аспект сімейної схильності до захворювання синдромом склерокістозних яєчників.
3. Вивчити особливість морфологічної структури видаленої тканини яєчника.
4. Провести порівняльний аналіз особливостей частоти утворення спайок і розвитку трубно-перитонеальної неплідності після лапаротомічного і лапароскопічного доступів у хворих з синдромом склерокістозних яєчників.
5. Вияснити частоту і характер розвитку внутрішньочеревних зрощень в області додатків матки у жінок, які прооперовані методом демедуляції яєчників у ранньому післяопераційному періоді.
6. Порівняти віддалені результати ефективності демедуляції і діатермокоагуляції яєчників стосовно до відновлення менструальної, генеративної функції.
7. Провести ехографічну оцінку яєчників і функціональний стан маткових труб методом гістеросальпінгографії до і після різних хірургічних методів лікування ССКЯ.
8. Виявити вплив методу демедуляції і діатермокоагуляції яєчників на екскрецію гонадотропних гормонів, естрогенів, прогестерону, андрогенів.
9. Вивчити особливості морфологічних змін в яєчниках в умовах експерименту при використанні діатермопунктури.
10. Розробити та обгрунтувати практичні рекомендації по впровадженню лікувальної тактики у хворих з синдромом склерокістозних яєчників.
Наукова новизна роботи. Проблема вибору виду хірургічного лікування при ССКЯ представляє не тільки теоретичне, але й практичне значення в розділі відновлення репродуктивної функції.
У роботі вперше на сучасному клініко-лабораторному рівні проведено порівняння результатів хірургічного лікування ССКЯ з застосуванням лапароскопічного і лапаротомічного доступів. Для вивчення ефективності демедуляції яєчників створений спеціальний інструментарій, розроблена методика операції.
Проведене лапароскопічне дослідження дозволило вивчити загоювання прооперованого яєчника, описати стан черевної порожнини, перебіг раннього післяопераційного періоду.
Видалення мозкового шару яєчника за допомогою трубчастого ножа з накладанням гемостатичного, підоболочного, заглибного, перехресного шва довзоляє знизити рівень андрогенів, максимально зберегти корковий шар яєчника, який містить фолікули, зменшити збільшені яєчники до нормальних розмірів.
Вперше доведено, що застосування вдосконаленого методу хірургічного лікування супроводжується значним зменшенням внутрішньочеревних зрощень навколо додатків матки, дозволяє знизити частоту такого ускладнення, як перитонеальна і трубна неплідність. Показана безумовно більш висока ефективність даного методу в порівнянні з звичайною клиновидною резекцією яєчників.
Вияснена картина морфологічних змін в яєчниках після електричної дії. Зниження запальної реакції у відповідь на дію, в її безкровності, асептичності, дозволяє використати діатермопунктуру в якості альтернативного способу лікування ССКЯ.
Одночасне використання сучасного комплексу клінічних, гормональних, ультразвукових і морфологічних методів дослідження довзолило уточнити критерії діагностики типової форми ССКЯ і показання до хірургічного лікування.
Науково- пратичне значення роботи. Аналіз хірургічного лікування хворих з ССКЯ з використанням клиновидної резекції яєчників показав негативну роль останньої у розвитку трубно-перитонеальної неплідності.
Запропонований спосіб демедуляції яєчників трубчастим ножем з накладанням гемостатичного, підоболочного, заглибного, перехресного шва.
Клініко-лапароскопічне обгрунтування в хірургічній практиці модифікованого методу демедуляції і лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників дозволяє різко зменшити спайкоутворення в області додатків матки, знизити частоту розвитку трубно-перитонеальної неплідності, відновити ендокринну функцію організму.
Підтверджено, що в результаті розробленої техніки операції і лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників активізується гонадотропна функція гіпофізу, рівень тестостерону значно знижується. Контрольна лапароскопія дозволяє більш детально вивчити стан процесів, зв’язаних із спайкоутворенням, його профілактикою і лікуванням. Теоретичне значення роботи полягає в тому, що вона є продовженням дослідження в пошуку нових способів хірургічного лікування і шляхів зниження перитонеальної форми трубної неплідності, а також у виясненні спадкового фактору в етіології розвитку ССКЯ.
Особистий вклад здобувача. Одержані дані є результатом самостійної роботи дисертанта.
Особисто здобувачем проведено 107 гінекологічних операцій на яєчниках у хворих з синдромом СКЯ, гормональні досліждення, метросальпінгографії, а також експериментальна частина роботи на піддослідних тваринах.
По закінченні клінічних досліджень дисертантом проведений аналіз результатів і зроблені практичні висновки. Матеріал дисертації знайшов своє відображення в наукових статтях, які написані як самостійно, так і в співавторстві, раціоналізаторських пропозиціях, методичних рекомендаціях за темою дисертації.
Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на: клінічній конференції лікарів 2-го пологового будинку м. Сімферополя 1997 року; республіканській конференції акушерів-гінекологів Автономної Республіки Крим 1998 р.; проблемній комісії Кримського медичного університету з хірургічних спеціальностей № 4 від 02. 10. 98 р.; спільному засіданні кафедри акушерства і гінекології № 1 і кафедри акушерства і гінекології № 2 від 26. 01. 99 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт і 4 рац. пропозиції.
Об’єм і структура роботи. Дисертація викладена на 143 сторінках машинописного тексту, складається із введення, огляду літератури, розділів, які присвячені матеріалам і методам обтеження, власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, який містить 211 джерел, із них: 88 – на іноземних мовах. Робота ілюстрована 13 таблицями , 10 малюнками.
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
В основу наших досліджень були покладені спостереження за 395 хворими з типовою формою синдрому СКЯ, яким проведено хірургічне лікування. В першу групу ввійшли 48 хворих, яким проведена демедуляція яєчників за допомогою трубчастного ножа з наступним накладанням обвивного, перехресного, заглибного , підоболочного шва.
Трубчастим ножем обертальними рухами навколо поздовжної осі циркулярно розсікається капсула в області маткового відділу яєчника і підлягаюча тканина без розсікання білочної оболонки до трубного відділу. Викроєну мозкову речовину яєчника, яка відповідна внутрішньому діаметру трубчастного ножа і довжині яєчника, видаляють зігнутими ножницями. Обвивним, перехрестним, заглибним, підоболочним швом проводиться гемостаз утвореного тунелю з метою запобігання утворення залишкових порожнин і гематом у прооперованому яєчнику. Циркуляторний поверхневий розріз в області маткового кінця яєчника прикривається дублікатурою з капсули яєчника за допомогою 2 відкрилових швів.
Для здійснення поставлених задач були вивчені віддалені результати хірургічного лікування у 295 хворих 2-ої групи, яким була проведена двобічна клиновидна резекція яєчників.
Встановлена частота і відсоток хворих, які продовжують страждати неплідністю в зв’язку з розвитком спайкового процесу після хірургічного лікування. Проведений аналіз повторних лапаротомій у 82 жінок, які перенесли у минулому операцію клиновидної резекції і у 5 демедуляції яєчників.
Третю групу склали 52 жінки, яким проведена лапароскопічна діатермокоагуляція яєчників.
При встановленні діагнозу були використані слідуючі методи дослідження: клініко-генеалогічне обстеження, яке включало докладний аналіз, дані загального і гінекологічного статусу. Для оцінки гірсутизму використовували шкалу D. Ferriman et al. (1961) ,з визначенням середнього гірсутного гормонального та індиферентного ожиріння, яке оцінювалося за величиною індексу Кетле. Усім жінкам проводили оглядову рентгенографію черепу в двох проекціях, ехографію яєчників, надниркової залози. Для діагностики прохідності маткових труб використовували рентгеногістеросальпінгографію. Виключали чоловічий фактор неплідності. Для оцінки стану репаративних процесів в яєчниках і питання раннього спайкоутворення в ранньому післяопераційному періоді проводилася лапароскопія. Ступінь розвитку спайок навколо яєчників оцінювали згідно I. Hulka et al. (1978), відповідно 4 -м стадіям.
Для уточнення форми синдрому СКЯ і контролю хірургічного лікування проводили гормональне дослідження: визначення екскреції 17-кетостероїдів і 17-оксикетостероїдів у добовій сечі; визначення в плазмі крові лютеїнезуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) гормона, тестостерону (Т), тироксину (Т4), кортизолу (К), пролактину (ПРЛ), прогестерону (П), естрадіолу (Е2). Кров і сечу для дослідження брали на 7-8 і 20-21 дні менструального циклу, аналогічні дослідження проведені на 7 і 20 день після хірургічного втручання.
Проведені функціональні проби- прогестеронова, дексаметазонова, кломіфенова. Функціональний стан яєчників визначали за допомогою тестів функціональної діагностики, даних гістологічного дослідження зскребків слизової матки.
Резерктована тканина яєчників у хворих з синдромом СКЯ, а також в умовах експерименту на тваринах піддавалася гістологічному дослідженню. Гістопрепарати забарвлювали гематоксилін-еозином, пірофуксином по ВАН – Гізону. Результати досліджень піддавалися статистичній обробці, згідно рекомендаціям А. И. Васильевой і В. С. Крисевича (1989).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
До початку періоду обстеження і лікування вік хворих з синдромом СКЯ коливався від 16 до 39 років, в середньому він склав у хворих 1-ї групи – 26,4±0,12 років, 2-ї – 26,25±0,14, 3-ї групи – 26,9±1,6 років. Їх основними скаргами були порушення менструального циклу, неплідність, патологічний ріст волосся на обличчі і тілі. Усі хворі були жіночними, вторинні статеві ознаки у них булі достатньо розвинутими.
Вивчення сімейного анамнезу показало, що у найближчих родичів ( 1-а група- 18,7%, 2-а- 32,2%, 3-я- 24,4%) відмічалися порушення менструальної та репродуктивної системи і прояви гірсутизму. У 56,7% випадках СКЯ характеризується спадковою схильністю. Дане захворювання зустрічалося в кожної другої дочки, що народилася від матері, яка страждала синдромом СКЯ.
Виявлено високий інфекційний індекс у періодах дитинства і статевого дозрівання (кір, хронічний тонзиліт, ревматизм, паротит, гепатит). За віковим складом ( Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
