Поєднані форми внутрішньоутробних інфекційпатогенез акушерських і перинатальних ускладнень та їх профілактика (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П. Л. ШУПИКА

УДК 686.98(578.825.12((618.33(616-053.31( -06-085

КОРЧИНСЬКА ОКСАНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Поєднані форми внутрішньоутробних інфекцій(патогенез акушерських і
перинатальних ускладнень та їх профілактика

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук

Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу
сексопатології та андрології;

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра акушерства та гінекології №2, м. Львів

Захист дисертації відбудеться “15”_06____ 2007 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “24”_04_ 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Романенко Т. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Внутрішньоутробне інфікування плоду є однією з
найважливіших проблем сучасного акушерства та перинатології. Частота
його, за даними різних авторів, коливається від 6 до 53%
(Э. К. Айламазян и соавт., 2003; Л. В. Бегаль та співавт., 2004).
Значущість проблеми поєднаних TORCH –інфекцій визначається негативним
впливом їх на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, а
також є причиною великого спектру перинатальної патології.

У жінок, інфікованих TORCH-патогенами, кількість ускладнень під час
вагітності і пологів вдвічі більше, ніж у здорових. Значно збільшена
частота оперативних втручань (особливо кесаревого розтину), що
обумовлено порушенням стану плоду. Майже 90% новонароджених у таких
жінок народжуються в стані асфіксії різного ступеня важкості, що в 12
разів більше, ніж у здорових. Спостерігається збільшення частоти
синдрому дизадаптації, так само як і проявів гіпоксично -ішемічного
ураження центральної нервової системи та гепатолієнального синдрому,
висока перинатальна смертність. Це диктує необхідність розробки
інформативних діагностичних критеріїв ураження плоду при інфікуванні
матері поєднаними формами TORCH-патогенів, а також ефективних
профілактично-лікувальних заходів для цих жінок та їх новонароджених
дітей (В. П. Адаскевич, 2001; В. А. Аковбян, 2002; С. О. Крамарев та
співавт., 2003).

В Україні частота поєднаних форм TORCH-інфекцій офіційно не
реєструється. Широкомасштабних популяційних досліджень по вивченню їх
розповсюдженості не проводилося. Перинатальні інфекції залишаються
епідеміологічно некерованою проблемою і поки що не піддаються
терапевтичному контролю як під час вагітності, так і після народження
інфікованої дитини (Н. М. Ковалева, 2000; И. В. Лахно и соавт., 2004;
В. В. Леонова, 2005).

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій у даному напрямку,
досліджувану проблему не можна вважати цілком вирішеною. На наш погляд,
у першу чергу, це стосується етіопатогенетичної ролі поєднаних форм
TORCH-інфекцій у розвитку плацентарної недостатності, невиношування,
прееклампсії й анемії вагітних, а також можливості шляхів їх зниження.

Все вищевикладене свідчить про актуальність досліджуваної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства
та гінекології Ужгородського національного університету “Репродуктивне
здоров’я жінок в умовах екологічного навантаження і природного дефіциту
йоду” (№ держ.реєстрації 0103V001831) та кафедри акушерства, гінекології
та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація
порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”(№ держ.
реєстрації: 0101U007154).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало зменшення рівня
акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з поєднаними формами
TORCH–інфекцій на основі вивчення деяких особливостей патогенезу цих
ускладнень (мікробіоценоз родових шляхів, показники імунітету, системи
гемостазу, еритропоезу, функціонування фетоплацентарного комплексу) та
розробка і впровадження в практику системи профілактичних, лікувальних
та реабілітаційних заходів.

Для досягнення вказаної мети були окреслені наступні задачі:

1. Вивчити структуру ускладнень вагітності, пологів та перинатальний
розвиток плоду в жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій.

2. Дослідити умови формування та особливості функціонального стану
фетоплацентарного комплексу у вагітних з поєднаними формами
TORCH–інфекцій.

3. Вивчити стан гемодинаміки в системі мати-плацента-плід за допомогою
допплерометрії у вагітних з поєднаним TORCH – інфікуванням.

4. Вивчити стан плаценти у жінок із поєднаними формами TORCH–інфекцій.

5. Визначити особливості вірусологічного статусу та мікробіоценозу
пологових шляхів у вагітних з поєднаним TORCH–інфікуванням.

6. Визначити зміни показників системного імунітету при поєднаному
TORCH–інфікуванні у вагітних.

7. Вивчити стан систем еритропоезу та гемостазу у вагітних з поєднаними
формами TORCH–інфекцій.

8. Вивчити мікробіологічний та вірусологічний статуси у новонароджених
від матерів з поєднаними формами TORCH-інфекцій.

9. Визначити у жінок з поєднаним TORCH–інфікуванням віддалені наслідки
розродження для матері та новонародженого протягом першого року після
пологів.

10. Розробити систему профілактично-лікувально-реабілітаційних заходів
для жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій та показати їх
ефективність.

Об’єкт дослідження – поєднані форми TORCH–інфекцій у вагітних.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів та стан
новонароджених, функціональний стан фетоплацентарного комплексу,
системного імунітету, гемостазу, еритропоезу, вірусологічний статус,
мікробіоценоз пологових шляхів.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, допплерометричні,
кардіотокографічні, ендокринологічні, імунологічні, гемостазіологічні,
морфологічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний
аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового та
неонатального періодів у жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій.
Встановлено, що найчастіше має місце поєднання цитомегаловірусної з
токсоплазмозною та цитомегаловірусної з хламідійною інфекцією. Вперше
встановлено, що найбільш часто у цих вагітних розвивається анемія,
загроза переривання вагітності, плацентарна недостатність, прееклампсія,
гіпоксія плоду, і показано взаємозв’язок цих ускладнень зі змішаними
формами TORCH–інфекцій. Це довело необхідність покращення
профілактично-лікувальних та реабілітаційних заходів для даної групи
пацієнток.

Вперше з’ясовані нові ланки патогенезу анемії, невиношування,
плацентарної недостатності та прееклампсії у жінок із поєднаними формами
TORCH–інфекцій. Зокрема, доведено первинну роль гемоциркуляторних
порушень та вторинний характер гормональних у фетоплацентарному
комплексі, що є наслідком патологічних змін структури плаценти
(переважання міжворсинкового фібриноїду, строми ворсин та їх ангіоматоз
на фоні достовірного зниження питомого об’єму судинного русла плаценти,
епітелію ворсин та термінальних спеціалізованих ворсин) при змішаних
формах TORCH–інфекцій. Вперше встановлено характерні зміни системи
імунітету у вагітних з поєднаним TORCH–інфікуванням: зниження Т-хелперів
без достовірної зміни вмісту в крові Т-супресорів; зменшення природніх
кіллерів; пригнічення проліферативної активності лімфоцитів вже з ранніх
строків вагітності; нейтропенія зі зниженням функціональної активності
нейтрофілів.

Вперше встановлено роль змішаних TORCH–інфекцій у виникненні хронічного
ДВЗ синдрому з тривалою, помірно вираженою внутрішньосудинною
гіперкоагуляцією з утворенням тромбоцитарно-фібринових згортків в
капілярному руслі, в тому числі, в плаценті з формуванням недостатності
її функції. Вперше встановлено пригнічуючий вплив TORCH–патогенів на
ядровмісні еритроїдні попередники в кістковому мозку, що продовжується
аж до стадії ретикулоцитів периферійної крові і призводить до зниження
гемоглобіну з розрахунку на один еритроцит з ранніх термінів вагітності.

Вперше встановлено, що у вагітних з поєднаним TORCH–інфікуванням
зазнають змін структурно-функціональні властивості мембран еритроцитів,
а саме: зростання аномальних форм кров’яних тілець, що мають виражену
агрегаційну здатність, збільшення гідрофільності та активація
перекисного окислення ліпідів, зростання активності фосфоліпази А2 в
них. Це призводить до гідролізу клітинних фосфоліпідів, появи токсичних
продуктів, що збільшують проникність мембран, а також накопичення
арахідонової кислоти – безпосереднього попередника простагландинів,
зростання синтезу яких є важливою передумовою виникнення прееклампсії та
гіперкоагуляції.

Вперше встановлено особливості вірусологічного статусу та мікробіоценозу
пологових шляхів у жінок зі змішаними формами TORCH–інфекцій, що
полягають у виникненні дизбіозу піхви вже з ранніх термінів вагітності,
що створює передумови для післяпологових інфекційно-запальних
захворювань та збільшує ризик виникнення інфекційних ускладнень у
новонароджених.

Вперше встановлено, що ризик інфікування плоду не корелює з абсолютними
показниками специфічних імуноглобулінів класу G, а також наявністю
специфічних імуноглобулінів класу М. Доведено, що виявлення ДНК
збудників у біосубстратах є на сьогоднішній день основним критерієм
діагностики активної інфекції у вагітної, високого ризику
внутрішньоутробного інфікування плоду та сигналом до призначення
специфічного лікування.

Вперше вивчено віддалені наслідки розродження для жінок з поєднаним
TORCH–інфікуванням протягом першого року після пологів. Встановлено
високу частоту запальних процесів, фонових захворювань, дисплазії шийки
матки та порушень оваріально-менструального циклу, а також реактивацію
цитомегаловірусної та токсоплазменної інфекції в значної кількості
пацієнток.

Вперше проведено аналіз стану здоров’я дітей з поєднаним
TORCH–інфікуванням, що встановив значний відсоток гіпоксично-ішемічної
енцефалопатії, судомного та гіпертензійно-гідроцефального синдромів,
відставання у фізичному та психомоторному розвитку протягом перших 6
місяців життя дитини. Характерними ускладненнями після 6 місяця життя
були: прогресуюча гідроцефалія, дитячий церебральний параліч,
епілептиформний та синдром пірамідної недостатності, а також
захворювання інших життєвоважливих органів (пневмонія, нефрит, гепатит).

Науково обгрунтовано алгоритм дій лікаря з метою профілактики,
лікування, реабілітації жінок з поєднаними формами TORCH–інфекцій для
зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень і показано їх
ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. З(ясовані головні чинники
ризику виникнення і ланки патогенезу анемії вагітних, невиношування,
плацентарної недостатності, прееклампсії у жінок із змішаними формами
внутрішньоутробних інфекцій.

Встановлені особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних
ускладнень, ступені їх важкості та взаємозв’язок між собою. Визначено
клінічну ефективність профілактично-лікувально-реабілітаційної системи
при поєднаних формах TORCH–інфекцій у вагітних, а також жінок і
новонароджених у віддаленому після родів періоді.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зменшення рівня і
ступеня важкості акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із
поєднаними формами TORCH-інфекцій на основі поетапного використання
патогенетично обгрунтованої терапії.

Результати досліджень впроваджені у практику роботи міського
перинатального центру м. Ужгород, Центру охорони здоров’я матері та
дитини Київської області, пологового будинку № 1 м. Києва, та у
навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології і охорони
материнства та дитинства Ужгородського національного університету,
кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література
та патентна інформація з проблеми поєднаних внутрішньоутробних інфекцій.

Розроблені спеціальні індивідуальні карти вагітних, роділь, породіль та
новонароджених для з(ясування особливостей становлення менструальної,
репродуктивної функцій, соматичного статусу жінки, виникнення
акушерських та перинатальних ускладнень в перебігу гестації, родів,
післяродового та неонатального періодів. Здійснено комплексне, з
використанням вищевказаних методів, обстеження 100 жінок із поєднаними
формами TORCH-інфекцій, яким призначили загальноприйняті
лікувально-профілактичні заходи (І основна група), і 100 жінок з такою ж
патологією, серед яких була впроваджена розроблена нами методика (ІІ
основна група).

Особисто дисертантом здійснений статистичний аналіз отриманих
результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані
висновки, дано практичні рекомендації, які впроваджені в лікарську
практику, що має своє відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на наукових конференціях Ужгородського національного
університету (м.Ужгород, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); на засіданнях
Київського та Закарпатського обласних відділень Асоціації
акушерів-гінекологів України (2002, 2003, 2004, 2005); V пленумі та ХІ
з(їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2001; м.
Миколаїв 2002); на конференціях “Актуальні питання репродуктивного
здоров(я жінок“ (м.Київ, 2002), “Актуальні аспекти перинатології”
(м. Київ, 2002), “Актуальні аспекти репродуктології” (м. Київ, 2004).
Отримано 2 деклараційних патенти України: “Спосіб лікування анемії
вагітних у жінок з цитомегаловірусною інфекцією” (№7917,
затв.15.07.2005, бюл. №7, МПК 7 А61К39/395, А61Р31/20) та “Спосіб
лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з цитомегаловірусною
інфекцією” (№8487, затв.15.08.2005, бюл. №8, МПК 7 А61К39/395,
А61Р31/20).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства,
гінекології та перинатології і акушерства та гінекології №1, 2
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 роботи, усі – у наукових
провідних фахових журналах, затверджених переліком ВАК України, причому
22 роботи – самостійні. Оформлено два деклараційні патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 354
сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури,
розділу, присвяченого методам досліджень; 8 розділів власних досліджень,
обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій,
бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 333 джерела, з
яких 237 кирилицею та 96 латинікою.

Дисертація ілюстрована 89 таблицями та 16 рисунками, усі рисунки
розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і задач
нами було обстежено 300 жінок, серед яких 200 — із поєднаними формами
внутрішньоутробних інфекцій, які, в свою чергу, були поділені на дві
групи: І група — 100 жінок із поєднаними формами TORCH — інфекцій, яким
призначали загальноприйняті профілактично-лікувальні заходи. Ця група
була розподілена на дві підгрупи: Іа — 50 жінок із цитомегаловірусною та
токсоплазменною інфекцією; Іб — 50 жінок із цитомегаловірусною та
хламідійною інфекцією. ІІ група – 100 пацієнток із поєднаними формами
TORCH – інфекцій, яким призначали розроблену нами методику. Цю групу
також поділено на дві підгрупи: ІІа — 50 жінок із цитомегаловірусною та
токсоплазменною інфекцією; ІІб — 50 жінок із цитомегаловірусною та
хламідійною інфекцією. До контрольної групи увійшло 100 соматично
здорових першородячих вагітних без поєднаного TORCH–інфікування.

До загальноприйнятих профілактично-лікувальних заходів входили вітамінні
комплекси з мікроелементами, реологічно активні речовини та дезагреганти
(реополіглюкін з еуфіліном, діпірідамол, пентоксіфілін), імуномодулятори
(імунал, спленін). При розробці нашої методики основний акцент було
зроблено на принцип індивідуального комплексного етіопатогенетичного
підходу до ведення жінок з поєднаними формами TORCH — інфекцій. Основні
етапи ведення даного контингенту пацієнток були наступними:

Преконцепційна підготовка включала застосування фолієвої кислоти в дозі
0,010 г тричі на добу, вітамінного комплексу Прегнакер – по одному драже
в день протягом 12 тижнів та імуномодулятора Гропринозину – 1000 мг
тричі на добу протягом 7 діб (всього 3 курси з інтервалом у 3 тижні).
Обов(язковим компонентом передгравідарної підготовки була санація
хронічних вогнищ інфекції. Вагітність рекомендували лише при лабораторно
підтвердженій відсутності реактивації поєднаних TORCH – інфекцій.

Гестаційний період. У терміни вагітності 10-12, 20-22 та 32-34 тижні при
реплікативній формі хронічної цитомегаловірусної інфекції призначали
ін(єкції імуноглобуліну людини антицитомегаловірусного в дозі 1,5 мл
внутрішньом(язово один раз в 5 днів курсом 5 ін(єкцій. У подальшому 1
дозу вказаного препарату (1,5 мл) вводили з профілактичною метою 1 раз в
10 днів курсом 5 ін(єкцій. Додатково призначали препарат Протефлазид за
схемою: перший тиждень – 5 крапель тричі на день, 2-3 тижні – 10 крапель
тричі в день, 4 тиждень – 8 крапель тричі на день. При супутньому
хламідіозі призначали препарат Вільпрафен в дозі 500 мг двічі в день
протягом 14 днів. При поєднанні цитомегаловірусної інфекції з
токсоплазменною додатково приміняли Роваміцин. Препарат призначали при
підтвердженні реактивації хронічної форми інфекції по 3 млн. МО тричі на
добу протягом 2 тижнів.

Обов(язковим елементом терапії була санація статевих шляхів жінки
препаратом “Бетадін” (по 1 свічці двічі на добу протягом 7 днів). Для
запобігання розвитку дизбіотичних явищ у вагітних в період проведення
вищевказаної терапії призначали мультипробіотик “Симбітер
концентрований”. Його призначали по одній дозі на добу вранці натще.
Курс лікування складав 3 тижні. Для покращення реологічних властивостей
крові, що має важливе значення у профілактиці можливих ускладнень у
вагітних з реплікативною формою хронічної цитомегаловірусної інфекції в
поєднанні з хламідійною чи токсоплазменною, ми вважали за доцільне
призначення препаратів гідроксіетильованого крохмалю: Рефортан 6% та
Стабізол 6%. Інфузійну терапію проводили курсами по 5 днів кожен у
10-12, 20-22 та 32-34 тижні вагітності. Доза вказаних препаратів
становила 10 мг на кілограм ваги.

Для профілактики розвитку анемії, що часто зустрічається при поєднаних
формах TORCH – інфекцій ми призначали препарат Ранферон-12 (Ranbaxy),
властивості якого обумовлені фармакологічними ефектами його компонентів.
Препарат призначали всередину, між прийомами їжі, по 1 капсулі 2 рази на
добу. Для профілактики та корекції виявлених порушень у системі
“мати-плацента-плід” ми вважали за доцільне призначення препаратів
Глутаргін та Ліпін. Глутаргін призначали по 3 таблетки тричі на добу
протягом трьох тижнів. Ліпін призначали у дозі 10 мг/кг маси тіла 1 раз
на день. Препарат вводили внутрішньовенно повільно. Курс лікування
складав 5-7 днів у 10 – 12, 20 – 22 та 32 – 34 тижні.

Медична реабілітація. З метою профілактики можливої реплікації
цитомегаловірусу у післяродовому періоді, який може передаватися
новонародженій дитині через материнське молоко, ми вважали за доцільне
призначення повторного курсу препарату імуноглобуліну людини
антицитомегаловірусного за вказаною вище схемою та препарату
Протефлазид. Актуальним залишалося і прийом породіллями препаратів
Прегнакер та Ранферон-12.

З метою діагностики поєднаної TORCH-інфекції застосовували протокол,
який передбачав три рівні, а саме: перший рівень (скринінговий) –
визначення методом імуноферментного аналізу в крові специфічних антитіл
класу IgG. Другий рівень – визначення методом ІФА в крові специфічних
антитіл класу IgМ, а також аналіз слини та сечі на клітини – цитомегали.
Третій рівень – визначення методом полімеразної ланцюгової реакції ДНК
ЦМВ в крові, сечі, слині, цервікальному секреті, ДНК токсоплазми в крові
та сечі, ДНК хламідій в крові,сечі та зішкрібах цервікального епітелію,
кон’юнктиви та задньої стінки глотки у дітей. Реплікативні форми
поєднаних TORCH-інфекцій підтверджувалися (або виключалися) на основі
протокольного дослідження з визначенням ДНК збудника хоча б в одному
біосубстраті та клітин- цитомегалів в слині та сечі при ЦМВІ.

Цитологічні дослідження включали мікроскопію осадів ранніх проб сечі та
слини (забарвлення за Романовським-Гімза, збільшення 7х90),
центрифугованих при 3000 обертів/хв. протягом 10 хв. Матеріалом для
мікробіологічних досліджень були: вміст піхви, цервікального каналу та
уретри. Вміст піхви відбирали за допомогою стерильного одноразового
шприца з приєднанням до нього стерильного підключичного катетеру
одноразового застосування. Одержаний матеріал у кількості 1 мл
переносили в пробірку, що містить транспортне середовище сКС–199, яку
щільно закривали гумовою пробкою та впродовж 1,5–2 годин доставляли в
лабораторію.

Гемостазіологічні дослідження включали наступне. Вивчення первинного
гемостазу полягало у проведенні проби щипка, симптому джгута
(Кончаловського), визначенні часу кровотечі за методом Дюка, кількості
(G. Brecher et al., 1951), адгезії (Т. А. Одеська та співавт., 1971, в
модиф. М. В. Кінах, 1989) та агрегації тромбоцитів, ретракції кров’яного
згустка (Є. П. Іванов, 1989). Стан вторинного гемостазу вивчали шляхом
визначення часу зсідання крові (P. J. Lee, P. A. White, 1913),
каолін-кефалінового часу зсідання (J. Gaen еt al., 1968),
протромбінового індексу (A. J. Quick, 1935), кількості фібриногену
(Р. А. Рутберг, 1961). Антикоагулянтна активність вивчалася шляхом
визначення тромбінового часу (Р. М. Біггс, М. Г. Макфарлайн, 1962),
толерантності плазми до гепарину (S. Sigg, 1952, в модиф. М. В. Кінах та
співавт., 1988), активності антитромбіну-ІІІ (Ю. Л. Кацадзе,
М. А. Котовщикова, 1972). Показники посткоагуляційної фази включали
спонтанний лізис крові (Е. П. Иванов, 1983) та час лізису
еуглобулінового згортка (В. П. Балуда, З. С. Баркаган, 1980).
Морфологічна оцінка підвищеної внутрісудинної активації тромбоцитів
здійснювалася за методом А. С. Шитікової та співавт. (1996 р.).

Для аналізу морфологічних форм еритроцитів використовували класифікацію
Б. В. Іонова та А.М.Чернухи (1981). Визначення гемоглобіну в окремому
еритроциті здійснювалося цитофотометричним методом. Використаний нами
цитофотометричний метод базується на використанні методики Бугера-Бера
(1975). В роботі був використаний цитофотометр МІФ-К (компактний
фотометричний інтегруючий мікроскоп). Тонкі мазки крові фіксувалися
протягом 10 хвилин розчином метанолу. Вивчали по 50 окремо лежачих
еритроцитів кожного мазка. Параметри гідрофобності та упорядкованості,
що свідчать про мікров”язкість та гідрофільність ліпідного бішару
еритроцитів визначали за допомогою електронного парамагнітного резонансу
(ЕПР) на спектрометрі фірми “Е-4 Varian” (США). Рівень кінцевих та
проміжних продуктів перекисного окислення ліпідів вивчали
спектрофотометрично з використанням методу В.Б.Гаврилової (1983) при
довжині хвилі 233 нм. Розрахунок перекисного окислення ліпідів
здійснювали в умовних одиницях екстинкції на 1 мг ліпідів. Активність
фосфоліпази А2 визначалася з використанням моноспецифічних сироваток та
реакції імунодифузії по Ouchtloni в модифікації Н.І.Хромкової і
Т.І.Абелева.

Оцінка імунологічного статусу включала визначення субпопуляцій
імунокомпетентних клітин, реакцію бласттрансформації лімфоцитів,
фагоцитоз та тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест).
Субпопуляції лімфоцитів визначали за диференційними антигенами
(маркери), які є на поверхні лімфоцитів визначених субпопуляцій: СД3+ —
антигени Т-лімфоцитів, які відповідають поряд з фагоцитами за імунну
відповідь у запальному процесі; СД4+ — ідентифікаційні маркери
Т-гелперів/індукторів; СД8+ — поверхневі маркери субпопуляцій
Т-супресорів, СД4+/СД8+ — імунорецепторний індекс — розмір
гелперно-супресорного співвідношення; СД16+ — ідентифікаційні маркери
природніх кіллерів; СД20+- ідентифікаційні маркери В-лімфоцитів. Для
оцінки субпопуляцій лімфоцитів був використаний метод лазерної проточної
цитофлюориметрії з приміненням відповідних моноклональних антитіл фірми
“Orto Diagnostic Systems Inc.” (США). Реакція бласттрансформації
вивчалася за методикою Д. К. Новикова та В. І. Новикової (1979). Для
оцінки функціональної активності нейтрофілів периферичної крові
застосовували тест фагоцитозу (Р. В. Петров та співавт., 1983).
Окисно-відновний потенціал нейтрофілів вивчали шляхом постановки
НСТ-тесту (Б. С. Нагоєв, М. Г. Шубич, 1981).

Ехографічні та допплерометричні дослідження були виконані на
ультразвукових апаратах Toshiba 250 A та Siemens Sonoline SL — 250.
Протокол ультразвукового обстеження в першому триместрі вагітності
містив наступні дані: розташування плідного яйця, вимірювання
куприко-тім(яного розміру ембріону, наявність або відсутність ознак
життя (серцебиття та рухи), кількість плодів, дані огляду матки та
ділянки придатків. У другому та третьому триместрах вагітності окремо
виділяли: ознаки життя плоду, кількість плодів, положення та
передлежання, визначали кількість амніотичної рідини (нормальна,
підвищена, знижена), встановлювали локалізацію плаценти з обов(язковим
визначенням взаєморозташування плаценти та внутрішнього вічка матки.
З(ясовували гестаційний вік плоду за допомогою вимірювання
біпаріетального розміру голівки та довжини стегна. Для визначення ваги
плоду додатково вимірювали окружність, площу та середній діаметр живота
плоду. Обов(язково ідентифікували такі елементи анатомії плоду як череп,
шлуночки мозку, мозочок, хребет, серце, шлунок, нирки, сечовий міхур,
кінцівки та місце входження пуповини в передню черевну стінку плоду.

Показники біофізичного профілю плоду включали дихальні рухи плоду,
рухову активність та тонус плоду, реактивність (нестресовий тест) та
кількість амніотичної рідини (за F. A. Маnning, 1980).

Для виявлення порушень матково-плацентарного та плодового кровотоку нами
використаний метод допплерометрії. Застосовували комбінований датчик з
частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, і частотний фільтр на
рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку
(КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями
кровотоку в різні фази серцевого циклу. Нормативні показники кривих
швидкостей кровотоку в маткових артеріях та артерії пуповини визначали
згідно числових значень, розроблених М. В. Медведєвим (1999). При цьому,
використовували класифікацію ступеню важкості порушень
матково-плацентарного та плодового кровотоку, розроблену
М. В. Медведєвим (1996).

Оцінка результатів антенатальної кардіотокограми здійснювалась нами за
шкалою Ф.Аріас (1989) на апаратах Hewlett Packard Series 50; Biomedica
O.T. E. 2226. При цьому, визначали такі параметри як базальна частота
серцебиття (уд./хв.), визначення частоти серцебиття плоду у відповідь на
його шевеління, базальну варіабельність, зміни частоти серцебиття плоду
у відповідь на скорочення матки. Оцінка інтранатальної кардіотокограми
здійснювалася за шкалою Е.P.Lyons et al. (1979), яка містила наступні
параметри: базальний рівень (уд./хв.), амплітуда осциляцій (уд./хв.),
частота осциляцій (циклів/хв.), децелерації, акцелерації.

Вивчення ендокринологічного статусу включало визначення
радіоімунологічним методом вмісту наступних речовин: прогестерону,
естрадіолу, естріолу, плацентарного лактогену, хоріонічного
гонадотропіну. Вищевказані дослідження були проведені з використанням
тест-систем фірми “Алкор-Био” (Росія).

Морфологічне дослідження плаценти включало вивчення її маси, розмірів,
візуальну оцінку інфарктів, крововиливів, ділянок звапнення, стану
пуповини і плодових оболонок. Ми використовували такі методи
дослідження: цитологічний, гістологічний та гістостереометричний.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями
О. П. Мінцера (1987). Достовірність відміни пар середніх визначалась за
допомогою критеріїв Ст(юдента та Фішера, а також, додатково, —
непараметричними методами (за критерієм Ван Дер Вардена) для рядів із
розподілом, відмінним від нормального. Для встановлення взаємозв(язку
між окремими явищами визначався коефіцієнт кореляції r. Всі цифрові дані
оброблені методами варіаційної статистики на комп’ютері „Pentium-IV”.

Результати досліджень та їх обговорення. Для внутрішньоутробних інфекцій
характерне ураження плоду збудниками з розвитком клінічно гострого,
хронічного, малосимптомного або безсимптомного інфекційного процесу.
Згідно з літературними даними, не менше 10% дітей внутрішньоутробно
інфікується різними мікроорганізмами (В. П. Адаскевич, 2001;
Р. Ф. Айзетулов, 2003). 80–90% внутрішньоутробних інфекцій обумовлені
збудниками хронічних персистуючих в організмі матері хвороб. Найбільший
ризик інфікування плоду спостерігається при первинній інфекції у
вагітної жінки. Відомо також, що екстрагенітальні захворювання матері
послаблюють захисні властивості плоду і сприяють його інфікуванню
(Э. А. Баткаев и соавт., 2001; Е. И. Барановская и соавт., 2004).
Аналізуючи отримані нами дані, можемо підтвердити високу ступінь
інфікування вагітних поєднаними формами ТОRCH-інфекцій: у 85%
спостережень мало місце наявність двох збудників в організмі вагітної.
Три і більше збудника зустрічалися набагато рідше — в 12,5% випадків, а
інфікування одним TORCH-патогеном – в решті 2,5%. Наші дані засвідчують
високу розповсюдженість в популяції віруса цитомегалії, що співпадає з
даними літератури (П. Н. Баскаков, Е. Н. Лященко, 2004; Ю. П. Вдовиченко
и соавт., 2004). Літературні дані засвідчують, що на кожну дитину з
ознаками ЦМВІ припадає щонайменше 10 інфікованих дітей без клінічних
симптомів захворювання, у яких згодом виявляються ураження ЦНС, органів
слуху та зору (Н. Ю. Владимирова и соавт., 2001). У всіх вищевказаних
85% випадків одним із збудників був вірус цитомегалії.Поєднання його з
токсоплазмою у вказаній групі зустрічалося в 41,25% спостережень. У
26,25% випадків цитомегаловірус діагностували в поєднанні з хламідійною
інфекцією. В решті 17,5% спостережень діагностували цитомегаловірусну
інфекцію разом з ВПГ1/2 або уреа- чи мікоплазмозом. В 12,5% випадків
наявності трьох і більше збудників ТОRCH-інфекцій в організмі вагітних в
10% це було поєднання цитомегаловірусної інфекції з токсоплазмозом та
хламідіозом чи ВПГ1/2 інфекцією.

Таким чином, як показує зроблений нами аналіз розповсюдженості різних
ТОRCH-патогенів серед вагітних, що були розроджені в Ужгородському
пологовому будинку за період 2000-2005 роки, найбільш частим збудником є
вірус цитомегалії в поєднанні з токсоплазмою, а також хламідіозом. Тому,
в подальших наших дослідженнях ми вели науковий пошук, обмежившись
групами вагітних, що були інфіковані ЦМВ та токсоплазмою чи ЦМВ та
хламідіями.

Як показали результати наших досліджень, у жінок, інфікованих збудниками
кількох ТОRCH-інфекцій, достовірно частіше мають місце такі ускладнення
в перебігу вагітності як анемія вагітних (72%); загроза переривання
(62%); хронічна плацентарна недостатність (58%) з переважанням
субкомпенсованих форм (36%); пізні гестози (46%); ранні токсикози
вагітних (14%) та загострення хронічної соматичної патології (14%).
Отримані нами дані співпадають з результатами досліджень інших авторів
(Н. М. Ковалева, 2000; Л. И. Королева, 2000; В. Г. Радионов и соавт.,
2004). На нашу думку, висока частота ускладнень в перебігу вагітності у
жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій обумовлена негативним впливом
збудників на розвиток та функціонування комплексу “мати-плацента-плід”.
В теперішній час втрата плоду є маркером аутоімунного процесу, а
тріггером – бактерії та віруси. Маючи в своїй структурі антигени, що
подібні до людських, вони викликають імунологічне “засліплення”
макроорганізму, індукуючи в той же час каскад аутоімунних реакцій. Це
приводить до формування вторинного імунодефіциту, підвищення ризику
внутрішньоутробного інфікування плоду та реологічних порушень у
фетоплацентарному комплексі. Така ситуація провокує розвиток
вищеперерахованих ускладнень вагітності. В умовах супресії клітинної
ланки імунітету відбувається реактивація латентної інфекції та ризик її
дисемінації в організмі вагітної, при цьому, вирішальне значення
належить стану імунологічної реактивності: зменшення абсолютної та
відносної кількості Т-лімфоцитів, низька проліферативна відповідь
лімфоцитів, зниження реакцій бластної трансформації. Окрім того, під час
вагітності відбувається збільшення продукції кортикостероїдів,
підвищується вміст прогестерона та естрогенів, починає циркулювати
хоріонічний гонадотропін, що усе разом має імуносупресивний вплив. У
другому триместрі вагітності розвивається стан рефрактерності або
гіпореактивності системи інтерфероногенезу, що також сприяє вищевказаним
комплікаціям. Слід особливо зазначити, що серед форм плацентарної
недостатності у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій домінують
передчасне старіння плаценти на фоні маловоддя (22%) та багатоводдя
(14%). Синдром затримки розвитку плоду за симетричним варіантом на фоні
первинної плацентарної недостатності становить 8%, асиметричний варіант
– 24%.

Відомо, що змішані форми ТОRCH-інфекцій грають ведучу роль в розвитку
передчасних пологів (О. С. Прилуцький, 2003). У наших дослідженнях
загроза розвитку їх становила 38%, а в 4% спостережень вагітність
завершилася народженням недоношених дітей.

Несприятливі умови розвитку та функціонування плацентарного комплексу на
фоні поєднаних форм ТОRCH-інфекцій мали в своєму наслідку чисельні
ускладнення в перебігу родового акту. Найбільш часто зустрічалися такі
комплікації як передчасний розрив плодових оболонок (56%), патологічний
прелімінарний період (42%), первинна та вторинна слабості родової
діяльності (40%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (24%). У 4%
спостережень патологічні зміни в судинах плацентарного ложа мали своїм
наслідком передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Третій
та ранній післяродовий періоди часто набували патологічного перебігу з
розвитком травм родових шляхів (62%), гіпотонії матки (32%) та кровотеч
внаслідок щільного прикріплення плаценти (14%). Зрозуміло, що частота
втручань серед жінок, інфікованих поєднаними ТОRCH-патогенами, в родах
була вищою, ніж в контрольній групі: епізіо- та перінеотомія – 64%
родостимуляція оксітоцином або ензапростом мала місце в 32%, накладання
акушерських щипців – 4%, спостережень. Ручна ревізія матки з наступним
масажем її на кулаці (32%) та ручне відділення плаценти (14%) достовірно
частіше проводилися серед роділь, інфікованих збудниками ТОRCH-інфекцій.
Питома вага абдомінального розродження достовірно була більшою серед
жінок, інфікованих цитомегаловірусом, токсоплазмою та хламідіями (32%),
причому серед основних показань до кесаревого розтину переважали
неефективність медикаментозної терапії первинної та вторинної слабості
родової діяльності (12%); прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що
не піддається медикаментозній корекції (10%); субкомпенсована
плацентарна недостатність у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом
або вік яких перевищував 35 років і роди були першими (8%) та важкий
ступінь прееклампсії (2%).

Як показали результати вивчення особливостей перебігу післяродового
періоду, у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій підвищена частота
таких ускладнень як ранева інфекція (28%); гіпогалактія (22%);
післяродовий ендометрит (12%), що є закономірним явищем з урахуванням
імунного статусу та високої частоти комплікації в родах, які вимагають
оперативних втручань, серед вагітних зазначеної групи. Слід відмітити,
що вказані закономірності перебігу родів та післяродового періоду при
інфікуванні окремими TORCH–патогенами знаходимо і в друкованих працях
вітчизняних та зарубіжних авторів (В. А. Аковбян, 2002;
Б. М. Венцківський, Л. А. Жабіцька, 2005; Z. Hagay et al., 1996;
T. Lazzarotto et al., 2003)

Логічним є висновок про те, що вагітні зі змішаними формами
ТОRCH-інфекцій належать до групи високого ризику розвитку перинатальних
ускладнень, насамперед, гіпоксії плоду. Гіпоксія є універсальним
чинником ураження головного мозку плоду. У відповідь на цей стан
виникають метаболічні та гемодинамічні порушення, що зумовлюють розвиток
патології центральної нервової системи у дитини різного типу та ступеню
важкості (Л. Ф. Вахитова, 2004). Це, в свою чергу, вимагає розробки
стратегії профілактично-лікувальних заходів у цій групі вагітних,
спрямованих на нормалізацію метаболічних порушень, корекцію кровообігу в
системі “мати-плацента-плід” та використання адекватних тактик ведення
вагітності та пологів у жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій як
таких, що належать до групи високого ризику розвитку гіпоксичних уражень
ЦНС плоду.

Отримані нами результати вказують на наявність у вагітних, інфікованих
цитомегаловірусом, токсоплазмою та хламідіями симетричної (8%) та
асиметричної (24%) форм затримки внутрішньоутробного розвитку плоду.
Причому, перша мала місце в групі вагітних, що були інфіковані
цитомегаловірусом в поєднанні з токсоплазмою. Асиметрична ж переважала у
жінок на фоні цитомегаловірусної та хламідійної інфекції. Навіть за
умови відсутності вказаного синдрому, у новонароджених від матерів зі
змішаними формами ТОRCH-інфекцій середня маса тіла була достовірно
нижчою, ніж в контрольній групі (2815,2(178,5 г та 3345,5(276,5 г;
р(0,05).

Загальновизнаним є факт, що асфіксія новонароджених є патогенетичним
продовженням внутрішньоутробної гіпоксії плоду (Ю. П. Вдовиченко,
А. В. Ткаченко, 2002; А. Н. Гайструк та співавт., 2001; M. Lopez-Hurtado
et al., 1999). Тому, закономірним є високий рівень даного виду
ускладнення серед новонароджених матерів з поєднаними формами
ТОRCH-інфекцій (36%). Оскільки, на фоні інфікування
компенсаторно-адаптаційні можливості фетоплацентарного комплексу в
умовах родового стресу є зниженими, не викликає здивування отримані нами
результати аналізу важкості асфіксії новонароджених в І основній групі:
важка форма – 8% спостережень, середньоважка – 20%, легка – 8% випадків.
При вивченні даних літератури встановлено, що асфіксія новонароджених
супроводжується зниженням показників об(ємного транспорту кисню, явищами
метаболічного ацидозу та гіперкапнії, підвищенням в’язкості крові та
високими показниками гематокриту (Ю. С. Паращук и соавт., 2001;
Л. В. Пипа, 2001). Ці дані дозволяють обгрунтовано розширяти показання
до кесаревого розтину як засобу розродження вагітних з поєднаними
формами TORCH–інфекцій у зв’язку з високим ризиком гіпоксичних уражень
ЦНС плоду. Нами виявлено також, що вираженість клінічних неврологічних
проявів у періоді новонародженості залежить від ступеня їх важкості. При
цьому, яскравість симптоматики зростала від функціональних гіпоксичних
уражень ЦНС до поєднання ішемічних та геморагічних гіпоксичних
пошкоджень. В даному випадку, на нашу думку, основна стратегія лікування
полягає в тому, щоб терапевтичні заходи припали на фазу оборотних
порушень і, таким чином, вдалося б мінімізувати вогнище ураження та
зберегти можливо більшу кількість нервових клітин, які функціонують.
Після проминання гострої фази стратегія терапії має нейропротекторний та
стимулюючий характер. Нами досліджено ранні та пізні ускладнення, що
виникали у дітей, які перенесли асфіксію новонароджених. Нижче вказані
ускладнення були серед 2% дітей контрольної групи і мали місце в І
основній групі у 22% дітей (р(0,001). Серед ранніх ускладнень
(розвинулися в перші години або дні життя) діагностували: ураження ЦНС у
вигляді набряку мозку та внутрішньочерепних крововиливів у 18% дітей,
зміни серцево-судинної системи (легенева гіпертензія, транзиторна ішемія
міокарду) – в 12%, зміни з боку легень (набряк, аспіраційний синдром,
вторинний дефіцит сурфактанту) – у 8% випадків, дисфункція нирок у
вигляді набряку інтерстицію – у 4% спостережень. Серед пізніх ускладнень
(розвинулися після 7 доби життя дитини) домінували неврологічні – у 24%
спостережень. Серед них на долю гіпоксично-ішемічної енцефалопатії
припало 16%, гіпертензійно-гідроцефальний синдром мав місце в 4% та
судомний синдром – в 4% спостережень. Достовірних відмінностей по
підгрупах І основної групи виявлено не було. Серед новонароджених
матерів зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій достовірно частіше
діагностували інфекційно-запальні захворювання (26%), серед яких
вроджена пневмонія (12%), гепатит (4%), кон(юнктивіт та фарингіт (6%). У
двох дітей матерів з цитомегаловірусною та токсоплазмозною інфекціями
діагностували менінгоенцефаліт. Перинатальні втрати у жінок з поєднаними
формами ТОRCH-інфекцій склали 30 ‰.

Усе вищевикладене дозволяє зробити висновок про необхідність розробки
диференційованого підходу до профілактики та лікування ускладнень
вагітності серед жінок з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування
плоду. Ситуаційна терапія повинна призначатися суворо індивідуально в
залежності від особливостей анамнезу, даних об(єктивного обстеження та
клінічного перебігу вагітності з обов(язковим врахуванням комплексної
оцінки стану системи “мати-плацента-плід” на основі клінічних,
лабораторних, функціональних методів дослідження.

Аналіз результатів ехографічного дослідження стану фетоплацентарного
комплексу у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій дозволив
виділити характерні ультразвукові маркери при інфікуванні
ТОRCH-патогенами: в першому триместрі – низьке прикріплення плідного
яйця (18%) та зменшення розміру амніотичної порожнини (6%), в
другому–третьому триместрах – гіперехогенні включення в структурі
плаценти (26%), маловоддя (22%), гіпертрофія плаценти (18%), багатоводдя
(14%), гіпотрофія плаценти (12%). Великого діагностичного значення набув
метод допплерометрії об(ємних швидкостей кровотоку в маткових артеріях
та артерії пуповини плоду. Результати наших досліджень показали, що ІА
та ІБ ступені важкості порушень матково-плацентарного та плодового
кровотоку мали місце у 22% випадків серед вагітних з поєднаними формами
ТОRCH-інфекцій. ІІ ступінь важкості порушень кровотоку (як маткового,
так і плодового) мала місце лише в І основній групі (36% випадків) без
достовірної різниці по підгрупах. Встановлені при ехографічному та
допплерометричному дослідженні ФПК зміни підтверджувалися і даними
антенатальної кардіотокографії згідно шкали Ф. Аріаса (1989):
патологічна антенатальна кардіотокограма реєструвалася в 26%
спостережень в 32-34 тижні та 29% випадків – в 36-38 тижнів вагітності.
Інтранатальна кардіотокограма виявила інтранатальну гіпоксію плоду
легкого ступеню в 58% та важкого – в 8% спостережень.

Підтвердженням порушень функціонування системи “мати-плацента-плід” у
жінок зі змішаними ТОRCH-інфекціями стали результати дослідження
гормональної функції фетоплацентарної системи. Як відомо, функцію
фетоплацентарної системи значною мірою характеризує концентрація
естріолу, оскільки в умовах плацентарної недостатності знижується
продукція гормону печінкою плода (А. П. Милованов, 1999). За отриманими
даними, рівень естріолу у вагітних з ТОRCH-інфекціями був нижчим
нормальних величин, які спостерігаються при фізіологічній вагітності,
починаючи з 32 тижнів (29,78±2,24 у Іа і 29,76±2,22 у Іб підгрупах проти
34,47±2,48 нмоль/л у контрольній; p<0,05). Така ж закономірність спостерігалася і при визначенні динаміки естрадіолу (67,34±2,50 у Іа і 67,45±2,14 у Іб підгрупах проти 72,78±2,90 нмоль/л у контрольній; p<0,05) та прогестерону (603,12±11,10 у Іа і 601,24±12,22 у Іб підгрупах проти 659,18±13,40 нмоль/л у контрольній; p<0,05). Така тенденція зберігалася і в 36–38 тижнів вагітності. Відомо, що естрогени викликають фізіологічну гіпертрофію та гіперплазію міометрія, сприяють розм(якшенню шийки матки, беруть участь у розвитку та регуляції пологової діяльності, впливають на обмінні процеси, стимулюють ріст плода (В. Є. Дашкевич та співавт., 2001, 2004). Оскільки у вагітних з поєднаними формами TORCH - інфекцій рівень естріолу знижений, то за рахунок його дефіциту можна пояснити розвиток тих чи інших ускладнень, характерних для цієї патології (слабкість пологової діяльності, субінволюція матки в післяпологовому періоді). Секреція плацентарного лактогену у вагітних з ТОRCH-інфекціями була нижчою порівняно з показниками при фізіологічній вагітності. Плацентарний лактоген є маркером функції синцитіотрофобласта плодової частини плаценти. Зниження його рівня, властиве вагітним цієї групи, свідчить про розвиток у них плацентарної недостатності (189,58±14,32 у Іа і 189,36±13,74 у Іб підгрупах проти 241,14±16,17 нмоль/л у контрольній; р<0,05). Як показали наші подальші дослідження, рівень хоріонічного гонадотропіну у жінок зі змішаними формами інфекцій достовірно відрізнявся від його показника при фізіологічній вагітності, що проявлялося зниженням рівня ХГ в І основній групі як у 32-34 (239,42±17,21 у Іа і 239,42±17,21 у Іб підгрупах проти 295,32±19,26 нмоль/л у контрольній; р<0,05), так і в 36-38 тижнів вагітності (302,14±14,32 у Іа і 301,68±13,67 у Іб підгрупах проти 358,64±32,74 нмоль/л у контрольній; р<0,05). Поява достовірних відмінностей в рівнях плацентарних гормонів у третьому триместрі вагітності свідчить, на нашу думку, про вторинний характер гормональних зрушень у фетоплацентарному комплексі, що є наслідком первинних гемоциркуляторних змін. Це підтверджують і результати патоморфологічних досліджень послідів жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій. При цьому, характерними знахідками є гіпертрофія або гіпотрофія плаценти, зони ішемічних інфарктів на материнській поверхні її, неоднорідність ворсинчастого дерева, з переважанням проміжних диференційованих ворсин, зони склеєних ворсин з відсутністю епітелію та незначною кількістю капілярів, переважно вузьких. Зміни судинного русла характеризувалися значним звуженням просвіту артеріол опорних ворсин та вираженою ектазією венул. Загалом, у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій в структурі плаценти переважали, порівняно з групою контролю, міжворсинковий фібриноїд, строма ворсин та їх ангіоматоз на фоні достовірного зниження питомого об”єму по відношенню до інших складових плаценти судинного русла, синцитіокапілярних мембран, епітелію ворсин та термінальних спеціалізованих ворсин. На нашу думку, виявлені зміни в структурі посліду при змішаних ТОRCH-інфекціях є основою виникнення недостатності функцій фетоплацентарного комплексу. Як показали наші дослідження, у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій зазнають змін гуморальна та клітинна ланки імунітету вже з ранніх строків вагітності: відмічається зниження Т-гелперів (465±20,0 у Іа і 450±18,0 у Іб підгрупах проти 600±15,0 в мкл крові у контрольній; р<0,05) без достовірної зміни вмісту в крові Т-супресорів, зменшення вмісту природніх кіллерів, що знищують клітини, уражені ТОRCH-патогенами (110±15,4 у Іа і 105±14,5 у Іб підгрупах проти 200±13,5у мкл крові у контрольній; р<0,05). Проліферативна активність лімфоцитів у жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій була знижена вже з ранніх строків (24,5±11,4 у Іа і 26,0±10,8 у Іб підгрупах проти 58,4±9,5 у контрольній; р<0,05) і залишалася низькою в другому (27,0±12,1 у Іа і 23,5±11,6 у Іб підгрупах проти 59,8±10,1 у контрольній; р<0,05) та третьому (26,7±10,7 у Іа і 25,8±10,4 у Іб підгрупах проти 57,4±11,3 у контрольній; р<0,05) триместрах вагітності. В той же час, як в першому, так в другому-третьому триместрах мала місце нейтропенія (2,3±0,6 у Іа і 2,4±0,5 у Іб підгрупах проти 4,8±1,5Х109/л у контрольній; р<0,05 – у 10–12 тижнів; 2,1±0,7 у Іа і 2,2±0,6 у Іб підгрупах проти 4,7±1,3Х109/л у контрольній; р<0,05 – в 26–28 тижнів; 2,0±0,5 у Іа і 2,1±0,4 у Іб підгрупах проти 4,6±1,1Х109/л у контрольній; р<0,05 – у 36–38 тижнів) зі ниженням функціональної активності нейтрофілів, що є наслідком пригнічення гранулопоезу ТОRCH-патогенами та передумовою активації умовно-патогенної бактеріальної флори організму вагітних, яке, в свою чергу, може призвести до обтяження перебігу вагітності та стану внутрішньоутробного плоду (фагоцитарний індекс склав 34±4,2 у Іа і 32±5,1 у Іб підгрупах проти 65±8,4% у контрольній; р<0,05; фагоцитарне число становило 1±0,3 у Іа і 1±0,4 у Іб підгрупах проти 2±0,2 у контрольній; р<0,05; відновлення нітросинього тетразолію склало 46±5,4 у Іа і 47±4,8 у Іб підгрупах проти 95±10,5 од.млн.кл. у контрольній; р<0,05) ). V X Z \ ^ ` ( * V ` l n t z ¦ Ae AE 4 \ ` ? I e "` x ¦ 4 ` ? O e dh „Ae`„Ae /esssssssssssssssssssssssssssssssssseOssssss o Hа і 50,6±3,4 у Іб підгрупах проти 35,5±6,5% у контрольній; р<0,05) та агрегації тромбоцитів (35,6±2,4 у Іа і 36,4±1,6 у Іб підгрупах проти 26,5±2,5% у контрольній; р<0,05); ретракції кров’яного згортка (69,8±3,2 у Іа і 68,8±2,2 у Іб підгрупах проти 58,7±3,3% у контрольній; р<0,05). Тромбоцитограма при змішаних TORCH–інфекціях характеризувалася достовірним зростанням активованих форм тромбоцитів, зокрема, дискоехіноцитів (38,8±1,1 у Іа і 37,9±2,2 у Іб підгрупах проти 10,5±1,2% у контрольній; р<0,05) на фоні зменшення вмісту неактивних дискоцитів (48,8±5,1 у Іа і 49,7±4,2 у Іб підгрупах проти 85,3±3,7% у контрольній; р<0,05), що призводило до зростання числа малих (5,4±0,3 у Іа і 5,5±0,7 у Іб підгрупах проти 2,4±0,6% у контрольній; р<0,05) і великих (0,4±0,01 у Іа і 0,4±0,02 у Іб підгрупах проти 0,09±0,002% у контрольній; р<0,05) тромбоцитарних агрегатів. Порушення коагуляційного гемостазу у жінок зі змішаними TORCH–інфекціями вже з 10–12 тижнів вагітності характеризувалися вкороченням часу зсідання крові за Лі Уайтом (3,2±0,8 у Іа і 3,1±0,6 у Іб підгрупах проти 6,3±0,7 хв. у контрольній; р<0,05), зростанням протромбінового індексу (108,0±5,0 у Іа і 107,0±5,0 у Іб підгрупах проти 95,0±4,0% у контрольній; р<0,05), кількості фібриногену (6,3±0,1 у Іа і 6,4±0,2 у Іб підгрупах проти 3,2±0,6 г/л у контрольній; р<0,05), активності фібринази (105,5±2,7 у Іа і 104,9±2,8 у Іб підгрупах проти 68,0±3,2 с у контрольній; р<0,05). Зміни антикоагулянтної активності полягали у зростанні тромбінового часу (22,0±1,5 у Іа і 21,5±1,0 у Іб підгрупах проти 15,0±0,5 с у контрольній; р<0,05) та підвищенні толерантності плазми до гепарину (2,2±0,3 у Іа і 2,3±0,2 у Іб підгрупах проти 4,5±0,5 хв. у контрольній; р<0,05). Показники посткоагуляційної фази при поєднаних TORCH–інфекціях також достовірно відрізнялися у жінок досліджуваних груп (спонтанний лізис – 8,2±1,1 у Іа і 8,0±1,5 у Іб підгрупах проти 16,8±2,5% у контрольній; р<0,05; лізис еуглобулінів – 465,0±20,5 у Іа і 468,5±18,5 у Іб підгрупах проти 335,5±10,5 хв. у контрольній; р<0,05). Саме тому, вагітні з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій потребують, на нашу думку, строгого контролю їх гемостазіологічних показників та своєчасної ліквідації виявлених порушень з включенням в комплекс лікувальних заходів низькомолекулярних кровозамінників. Як показали отримані нами дані, у вагітних зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій має місце пригнічення еритропоезу та зміна структурно-функціональних властивостей еритроцитарних мембран. Зниження вмісту гемоглобіну з розрахунку на 1 еритроцит, що мало місце вже на ранніх етапах вагітності (23,9±0,5 у Іа і 23,6±0,3 у Іб підгрупах проти 31,1±1,4 відн.од. у контрольній; р<0,05), свідчить про пригнічуючий вплив ТОRCH-патогенів на ядровмісні еритроїдні попередники в кістковому мозку і продовжується аж до стадії ретикулоцитів периферійної крові. Встановлений факт свідчить про наявність додаткової передумови виникнення анемії вагітних та гіпоксії внутрішньоутробного плоду в жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій. Встановлені зміни мали місце як у 26–28 (21,8±0,9 у Іа і 21,7±0,5 у Іб підгрупах проти 26,7±1,2 відн.од. у контрольній; р<0,05), так і 36–38 тижнів (19,8±0,6 у Іа і 20,0±0,3 у Іб підгрупах проти 25,6±1,1 відн.од. у контрольній; р<0,05). У цій групі пацієнток зміни структурно-функціональних властивостей мембран еритроцитів полягають у зростанні кількості аномальних форм еритроцитів (стоматоцити, ехіноцити, деструктивні форми), що мають виражену агрегаційну здатність (65,8±3,6 у Іа і 65,5±2,1 у Іб підгрупах проти 31,5±4,8% у контрольній; р<0,05), зниження гідрофобності (0,52±0,02 у Іа і 0,51±0,04 у Іб підгрупах проти 0,78±0,02 відн.од. у контрольній; р<0,001) та активації перекисного окислення ліпідів в мембранах червоних кров(яних тілець (малоновий диальдегід стаовив 205,3±4,1 у Іа і 204,9±3,8 у Іб підгрупах проти 110,6±3,8 відн.од. у контрольній; р<0,05), зростання активності фосфоліпази А2 (484,2±10,8 у Іа і 485,1±10,8 у Іб підгрупах проти 370,5±8,5 нг/мл у контрольній; р<0,05). Усе вищевказане призводить до гідролізу клітинних фосфоліпідів та появи токсичних продуктів, що збільшують проникливість мембран, звільнення арахідонової кислоти – безпосереднього попередника простагландинів, зростання синтезу яких у жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій є однією з передумов виникнення артеріальної гіпертензії та гіперкоагуляції. Загальновідомим є той факт, що виникнення післяпологових інфекційних ускладнень корелює зі зниженням колонізаційної резистентності піхви вагітних та породілей (О. Л. Антонова, 2002; О. П. Сельнікова та співавт., 2000). Нами встановлено достовірне зниження вмісту лактобацил (56,0±1,5 у Іа і 54,0±2,0 у Іб підгрупах проти 94,0±2,5% у контрольній; р<0,05), біфідобактерій (1,5±0,5 у Іа і 1,0±0,5 у Іб підгрупах проти 3,0±0,5% у контрольній; р<0,05) та пропіоновокислих бактерій (1,0±0,3 у Іа і 1,5±0,2 у Іб підгрупах проти 2,0±0,5% у контрольній; р<0,05) у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій на фоні достовірного зростання в їх піхвових біотопах умовно-патогенних мікроорганізмів, починаючи з ранніх термінів вагітності (41,5±1,3 у Іа і 43,5±1,4 у Іб підгрупах проти 3,0±0,5% у контрольній; р<0,05). Виявлені порушення поглиблювалися з прогресуванням вагітності. Це створює передумови для достовірного зростання частоти післяпологових інфекційно-запальних захворювань та збільшує ризик виникнення інфекційних ускладнень в новонароджених у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій. Нами встановлено, що у вагітних з поєднаними ТОRCH-інфекціями має місце дизбіоз піхви з ранніх термінів вагітності. Так, кількісне дослідження мікрофлори піхви у жінок з поєднаними TORCH – інфекціями встановило, що в 1 мілілітрі вагінального секрету міститься достовірно більше колонієутворюючих одиниць умовно-патогенних мікроорганізмів (4,85±0,15 у Іа і 4,78±0,12 у Іб підгрупах проти 2,65±0,25 КУО/мл у контрольній; р<0,05). На фоні існуючих порушень гуморальної та клітинної ланок імунітету у пацієнток даної групи умовно-патогенна флора починає синтезувати у значних концентраціях цитотоксичні субстанції, ферменти що призводять до руйнації плодових оболонок, гідролізу цервікального слизу та молекул секреторного імуноглобуліну А, руйнуючи основні фактори захисту з наступним проникненням патогенів у навколоплідні води з розвитком хоріоамніоніту та післяпологових гнійно-септичних ускладнень у породіллі та новонародженого. Окрім цього, бактеріальна фосфоліпаза А2 розщеплює ліпіди мембран амніоцитів з наступним розвитком передчасної родової діяльності. Саме тому, на нашу думку, важливими є профілактично-лікувальні заходи, спрямовані на попередження виникнення дизбіозу піхви у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій, що, в кінцевому результаті, сприятиме покращенню результатів розродження. Вивчення вірусологічного статусу у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій проводилося згідно вищевказаного протоколу, що включав три рівні. Як показали результати наших досліджень, ризик інфікування плоду не корелює з абсолютними показниками специфічних IgG, а також наявністю IgМ. Таким чином, принципово некоректним є призначення специфічної терапії вагітним та новонародженим з урахуванням лише абсолютних показників IgG, без врахування наявності чи відсутності наростання їх у динаміці, а також ігнорування ризику зараження плоду при відсутності специфічних IgM в крові вагітної. На нашу думку, виявлення ДНК збудників у біорідинах методом полімеразної ланцюгової реакції є на сьогоднішній день основним критерієм діагностики активної інфекції у вагітної, високого ризику внутрішньоутробного інфікування плоду та сигналом до призначення специфічної терапії пацієнтці. Результати наших досліджень вказують на те, що в новонароджених від матерів зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій втрата ваги в пологовому стаціонарі перевищує 9%, а початок її відновлення припадає на початок другого тижня життя дитини, що, на нашу думку, є закономірним наслідком патологічного перебігу вагітності та дизбіотичних порушень організму дітей матерів з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій. Мікробіологічні порушення в організмі цих новонароджених є основою для виникнення септичних станів. Цей факт вимагає від лікарів обов(язкового проведення спрямованої колонізації дітей матерів з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій мультикомпонентними пробіотиками. При вивченні вірусологічного статусу новонароджених нами використовувався трьохрівневий протокол, що і для вагітних. У наших дослідженнях частота реалізації внутрішньоутробного інфікування вірусом цитомегалії склала 22%. При цьому, у новонароджених титри анти-ЦМВ IgG перевищували такі у матерів в 3-4 рази, виявлялися анти-ЦМВ IgM, клітини- цитомегали частіше діагностували в сечі (у вагітних - в слині), ДНК цитомегаловірусу – в крові, сечі та слині. Нами в одному випадку була встановлена інвазія токсоплазмами плоду, в інших спостереженнях титри анти-токсоплазменних IgG новонароджених були рівні або менше відповідних титрів у матерів, а до 6 місячного віку зникли у всіх досліджуваних дітей; були відсутні анти-токсоплазменні IgM та ДНК токсоплазми в крові та сечі новонароджених, за винятком одного випадку. Це підтверджує думку більшості сучасних авторів, що ризик вродженого токсоплазмозу навіть при реактивації хронічної інфекції у вагітної є дуже низьким (Л. В. Пипа, П. П. Григоренко, 2004). Щодо хламідійної інфекції, то реалізація внутрішньоутробного інфікування цим збудником у наших дослідженнях склала 8%, що було підтверджено специфічними антихламідійними IgM в крові новонароджених, збільшеними у порівнянні з материнськими у 3-4 рази титрами специфічних IgG та виявленням хламідійної ДНК в крові, сечі, епітелії зішкрібів кон”юнктиви та задньої стінки глотки у дітей. Для об’єктивної оцінки перебігу віддаленого після родів періоду нами були вивчені показники генітальної, екстрагенітальної патології, а також мікробіологічний та вірусологічний статуси через 3, 6 та 12 місяців після розродження. Звертає на себе увагу висока частота фонових захворювань та дисплазій шийки матки (26% через 3, 11% через 6 та 16% через 12 місяців), запальних процесів жіночих статевих органів (21% через 3, 12% через 6 та 14% через 12 місяців) і порушень оваріально-менструального циклу (18% через 3, 9% через 6 та 7% через 12 місяців). В структурі соматичної патології домінували загострення хронічних захворювань нирок (17% через 3, 15% через 6 та 15% через 12 місяців), ендокринопатії (15% через 3, 11% через 6 та 12% через 12 місяців), захворювань ЛОР-органів (10% через 3, 13% через 6 та 11% через 12 місяців), легенева патологія (10% через 3, 11% через 6 та 9% через 12 місяців). Зберігалися явища дизбіозу вагінального біотопу як через 3, 6 так і 12 місяців після родів. При вивченні вірусологічного статусу у віддаленому післяродовому періоді у жінок з поєднаним TORCH-інфікуванням згідно трьохрівневого протоколу нами діагностовано реплікацію вірусу цитомегалії у 64% пацієнток через 3, 31% –через 6 та 42% через 12 місяців після пологів. Реактивація токсоплазменної інфекції мала місце в 8% спостережень через 3, 4% – через 6 та 7% через 12 місяців після пологів. Усе вищенаведене свідчить про наявність виявлених під час вагітності порушень гомеостазу і у віддаленому після родів періоді у жінок зі змішаними формами TORCH–інфекцій. Як показав аналіз стану здоров’я дітей, інфікованих збудниками розглянутих нами TORCH-патогенів (22%), в 14% випадків було діагностовано відставання у фізичному та психомоторному розвитку протягом перших 3–6 місяців життя. Ускладнення з боку ЦНС включали: синдром пірамідної недостатності (6%), прогресуючу гідроцефалію та дитячий церебральний параліч (4%), порушення мовного розвитку (4%), епілептиформний синдром (2%). Погресуюча втрата слуху та патологія зорового сприйняття були встановлені у 4% випадків. Вроджена пневмонія була діагностована у 12% дітей, при цьому захворювання характеризувалося тривалим перебігом, з розвитком астматичного компоненту у 7% спостережень. Вроджений гепатит мав місце у 4% спостережень, причому у 2% випадків супроводжувався геморагічним синдромом. Вроджений нефрит був діагностований у 2% випадків, причому обидвоє дітей померли на 3 та 4 добу перебування в стаціонарі. Таким чином, як показали результати наших досліджень, поєднані форми TORCH-інфекцій негативно впливають на розвиток дітей та стан їхнього здоров’я у віддаленому після родів періоді, зумовлюючи дефекти фізичного та ментального розвитку, захворювання життєво-важливих органів (мозок, легені, печінка, нирки), навіть із летальним наслідком. Як показали вищенаведені результати досліджень, вагітні з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій складають групу високого ризику з виникнення акушерських та перинатальних ускладнень. Загальноприйняті профілактично-лікувальні заходи не є достатньо ефективними в запобіганні реалізації внутрішньоутробного інфікування плоду з усіма витікаючими негативними наслідками. Про високу ефективність запропонованої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи ведення жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій як при вагітності, так і післяродовому періоді свідчать отримані дані, які характеризують акушерські та перинатальні наслідки розродження пацієнток цієї групи. Клінічний перебіг вагітності на фоні використання запропонованої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи характеризувався достовірним зниженням частоти невиношування вагітності (34% проти 62% у І основній; р(0,05), анемії вагітних (30% проти 72% у І основній; р(0,05), хронічної плацентарної недостатності (24 % проти 58%; у І основній; р(0,05) та пізніх гестозів (23% проти 46% у І основній; р(0,05). Слід окремо зазначити, що в цій групі пацієнток в жодному випадку не було зареєстровано важкого ступеню анемії, передчасних пологів, первинної плацентарної недостатності та синдрому затримки розвитку плоду за симетричним варіантом, декомпенсованої хронічної плацентарної недостатності, прееклампсії важкого ступеню та еклампсії. Виявлені ускладнення в гестаційному процесі маніфестували в ІІ основній групі в більш пізніх термінах вагітності, аніж в І основній (після 26-28 тижня), мали легкий перебіг, добре піддавалися терапії. Відповідно, скорочувався і термін перебування вагітних на лікуванні в акушерському стаціонарі та пов(язані з цим матеріальні затрати. Закономірно, що покращення перебігу вагітності сприяло зниженню частоти ускладнень родового акту серед жінок ІІ основної групи, в якій достовірно рідше, ніж в І основній, реєструвалися передчасний розрив плодових оболонок (22% проти 56% у І основній; p<0,05), первинна та вторинна слабкість родової діяльності (20% проти 40% у І основній; p<0,05), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (10% проти 24% у І основній; p<0,05) та взагалі були відсутні передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти й істинне вростання плаценти, які вимагали б екстренного оперативного втручання. Використання розробленої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи дало змогу у значній кількості випадків уникнути серед жінок ІІ основної групи травм родових шляхів (28% проти 62% у І основній; p<0,05) та маткових кровотеч (14% проти 32% у І основній; p<0,05), що закономірно знизило частоту оперативних втручань в цій групі пацієнток. Важливим також є той факт, що частота кесаревого розтину серед жінок, яким призначали розроблений нами профілактично-лікувальний комплекс достовірно була нижчою, ніж в І основній групі (12% проти 32% у І основній; p<0,05). Екстирпація матки в ІІ основній групі не виконувалась в жодному спостереженні. Серед акушерських показань до кесаревого розтину у жінок ІІ основної групи переважали ті ж, що і в І основній, але з достовірно меншою питомою вагою їх: прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що не піддається медикаментозній корекції (5% проти 10% у І основній; p<0,05), неефективність медикаментозної терапії слабості родової діяльності (4% проти 12% у І основній; p<0,01) та субкомпенсована хронічна плацентарна недостатність при наявному обтяженому акушерському анамнезі у вікових першородячих (3% проти 8% у І основній; p<0,05). Своєчасна терапія виявлених дизбіотичних порушень серед вагітних ІІ основної групи призвела до достовірного зниження частоти раневої інфекції (12% проти 28% у І основній; p<0,05) та післяродового ендометриту (2% проти 12% у І основній; p<0,01). Зниження частоти оперативних втручань та можливість раннього прикладання новонародженого до грудей на фоні використання запропонованої нами методики забезпечили зниження частоти гіпогалактії в цій групі жінок (10% проти 22% у І основній; p<0,05). Через 3 місяці після пологів у жінок, серед яких була застосована розроблена нами профілактично-лікувально-реабілітаційна система, достовірно рідше, аніж в І основній групі мали місце доброякісні та диспластичні процеси шийки матки (12% проти 26%; р<0,05); запальні процеси жіночих статевих органів (10% проти 21%; р<0,05); порушення оваріально-менструального циклу (7% проти 18%; р<0,05). Достовірно рідше мало місце загострення хронічної екстрагенітальної патології серед жінок ІІ основної порівняно з І основною групою: ендокринопатії (8% проти 15%; р<0,05), захворювання нирок (7% проти 17%; р<0,05), ЛОР-органів (4% проти 10%; р<0,05), легенева патологія (5% проти 10%; р<0,05). Така ж тенденція спостерігалася і через 6 та 12 місяців після пологів. Вищезазначені особливості обумовлені, на наш погляд, ефективним пригніченням реплікації вірусу цитомегалії, токсоплазми, ліквідацією збудника хламідіозу в організмі пацієнток ІІ основної групи і покращенням показників імунологічного, мікробіологічного та вірусологічного статусів. Так, у жінок ІІ основної групи спостерігався нормальний біоценоз піхви через 3, 6 і 12 місяців після родів, а реплікація цитомегаловірусу мала місце лише у 8% через 3, 5% спостережень – через 6 та 2% через 12 місяців після пологів. Реактивація токсоплазменної інфекції була відсутня в усіх випадках в ІІ основній групі як через 3, так і через 6, 12 місяців після пологів. Оптимізація перебігу вагітності та родового акту позитивно відобразилася на перинатальних наслідках розродження в групі жінок, серед яких була використана розроблена нами профілактично-лікувально-реабілітаційна система. Недоношеність та симетрична форма синдрому затримки плоду взагалі були відсутні в ІІ основній групі, а асиметрична форма вказаного синдрому реєструвалася лише як І ступінь. Середня вага новонароджених ІІ основної групи достовірно була більша, ніж в І основній (3185,5±112,4 г проти 2815,2±178,5 г; p<0,01). Асфіксія новонароджених важкого ступеню була відсутня в ІІ основній групі, з превалюванням легкого ступеню її у вказаній групі (8%). Достовірно нижчою серед дітей, матері яких отримували нашу профілактично-лікувально-реабілітаційну систему, була частота ранніх (аспіраційний синдром, одиночні внутрішньо-черепні крововиливи) – 8% проти 22% у І основній (p<0,05) та пізніх (гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, гіпертензійно-гідроцефальний та судомний синдроми) – 8% проти 24% у І основній (p<0,05) ускладнень і гнійно-запальних захворювань (8% проти 26% у І основній; p<0,05). Перинатальні втрати були відсутні в ІІ основній групі, а реалізація внутрішньоутробного інфікування була зведена до мінімуму (2% проти 22% у І основній; p<0,01). У віддаленому після родів періоді у 2% дітей, матері яких отримували розроблену нами систему, був підтверджений діагноз гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Однак, це захворювання відрізнялося відносно сприятливим перебігом, високою ефективністю призначеної терапії, відсутністю затримки психомоторного розвитку. Вроджена пневмонія, яка мала місце у 2% дітей матерів ІІ основної групи характеризувалася відносно легким перебігом, швидким зворотнім розвитком процесу при лікуванні та відсутністю повторних епізодів захворювання протягом першого року життя. Вроджений нефрит та вроджений гепатит не був діагностований в жодному випадку серед дітей матерів, котрі отримували розроблену нами профілактично-лікувально-реабілітаційну систему. Клінічне покращення перебігу вагітності, родів, післяродового та неонатального періодів, здоров’я матері та дитини у віддаленому після родів періоді на фоні використання запропонованої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи є закономірним наслідком оптимізації функціонування фетоплацентарного комплексу, системи гемостазу, імунітету, еритропоезу та усунення явищ дизбіозу піхвового біотопу. Таким чином, як показали результати наших досліджень, здійснення ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду відповідно до основних принципів розробленої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи дає позитивні результати у вигляді зниження частоти серйозних акушерських та перинатальних ускладнень і покращує стан здоров’я жінок та дітей у віддаленому після родів періоді при поєднаних формах ТОRCH-інфекцій. Враховуючи широку розповсюдженість ТОRCH-патогенів та відсутність тенденцій до її зниження в найближчі роки, використання нашої профілактично-лікувально-реабілітаційної системи є дієвим засобом у збереженні здоров(я нації. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення проблеми поєднаних форм внутрішньоутробних інфекцій та їх несприятливого впливу на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, розвиток та стан внутрішньоутробного плоду та новонародженого, а також розвиток дитини у віддаленому після родів періоді. Це довело необхідність розробки профілактично-лікувально-реабілітаційної системи з метою покращення стану здоров’я матері та плоду, новонародженого та дитини у віддаленому після родів періоді. 1. У жінок з поєднаними формами TORCH-інфекцій перебіг вагітності найчастіше ускладнюється анемією вагітних (72%), загрозою переривання вагітності (62%), хронічною плацентарною недостатністю (58%) з переважанням субкомпенсованих форм (36%), пізніми гестозами (46%), ранніми токсикозами (14%) та загостренням хронічної екстрагенітальної патології (14%). Характерними комплікаціями родового акту у жінок з поєднаними формами внутрішньоутробних інфекцій є передчасний розрив плодових оболонок (56%), патологічний прелімінарний період (42%), первинна та вторинна слабість родової діяльності (40%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (24%). Третій та ранній післяродовий періоди часто набувають патологічного перебігу, ускладнюючись травмами родових шляхів (62%) та гіпотонією матки (32%). Питома вага абдомінального розродження складає 32%, причому, основними показаннями до кесаревого розтину є слабість родової діяльності (12%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що не піддається медикаментозній корекції (10%), субкомпенсована плацентарна недостатність у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом або вік яких перевищував 35 років і роди були першими (8%). Має місце високий відсоток синдрому затримки розвитку плоду у даній групі пацієнток з переважанням асиметричної форми (24%) супроти симетричної форми його (8%). Асфіксія новонароджених важкого ступеню має місце у 8%, середньоважка – 20%, легка – 8% спостережень. Перинатальні втрати складають 30‰. Реалізація внутрішньоутробного інфікування має місце у 22% випадків. 2. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій порушується стан внутрішньоутробного плоду, що має своє вираження в показниках кардіотокографії: тахі- або брадікардія, зменшення варіабельності ритму, поява пізніх та варіабельних децелерацій; даних ультразвукового дослідження: передчасне старіння плаценти на фоні маловоддя (22%) та багатоводдя (14%), гіпертрофія (18%) та гіпотрофія плаценти (12%); результатах вивчення біофізичного профілю плоду (оцінка 6–4 бали мала місце у 58% випадків); порушенні гормональної функції фетоплацентарного комплексу, а саме: зниження концентрації естріолу, естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену та хоріонічного гонадотропіну з 32–34 тижнів вагітності. 3. При поєднаних формах TORCH-інфекцій має місце порушення гемодинаміки в системі “мати–плацента–плід”, починаючи з другого триместру вагітності (частота ІА та ІБ ступенів важкості порушень матково-плацентарного та плодового кровотоку складає 22%, ІІ ступінь – 36%), що проявляється підвищенням систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини і / або маткових артеріях на фоні зниження пульсаційного індексу та індексу резистентності, що є наслідком підвищення судинного опору в матково-плацентарному ложі, створюючи несприятливі умови для росту та розвитку внутрішньоутробного плоду. 4. При гістологічному дослідженні плацент жінок з поєднаним TORCH-інфікуванням має місце домінування в субхоріальній та центральній зонах поздовжніх ворсин з поодинокими термінальними гілками, повна облітерація ареріол в опорних ворсинах 2 та 3 порядку, базальний децидуіт з дифузною інфільтрацією сегментоядерними лейкоцитами. При гістостереометричній характеристиці компонентів плаценти у даній групі пацієнток переважають такі компоненти плаценти як міжворсинковий фібриноїд, зближення ворсин, строма ворсин та ангіоматоз їх на фоні достовірного зниження питомого об’єму судинного русла, епітелію ворсин, синцитіокапілярних мембран та термінальних спеціалізованих ворсин. 5. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій вже з ранніх термінів вагітності мають місце зміни мікробіоценозу родових шляхів зі зниженням вмісту лактобацил, біфідо – та пропіоновокислих бактерій з одночасним зростанням рівня умовно-патогенних збудників, причому, виявлені патологічні зрушення піхвового біотопу поглиблюються з прогресуванням вагітності. Вивчення вірусологічного статусу вагітних зі змішаними TORCH-інфекціями засвідчує відсутність взаємозв’язку між рівнем специфічних антитіл та реплікацією збудника. Про імовірну активацію TORCH-патогенів свідчить наростання титрів імуноглобулінів класу G в динаміці (інтервал 2 тижні) у 2 рази при токсоплазмозі, хламідіозі та 4 – при ЦМВІ. Виявлення специфічних імуноглобулінів класу М не є ознакою реактивації TORCH-інфекції при стабільних титрах імуноглобулінів класу G в динаміці. Необхідним слід вважати виявлення ДНК TORCH-патогену як мінімум в одному біосубстраті для підтвердження реплікації збудника в організмі жінки. 6. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій відмічається достовірне зниження Т-хелперів, природних кіллерів, хелперно-супресорного співвідношення, нейтропенія та зниження функціональної активності нейтрофілів. Вказані зміни фіксуються, починаючи з ранніх термінів вагітності (10–12 тижнів). 7. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій має місце зрушення основних гемостазіологічних показників в бік гіперкоагуляції, починаючи з першого триместру вагітності. При цьому, має місце зростання пулу активованих форм тромбоцитів, що призводить до утворення тромбоцитарних агрегатів, що утруднюють мікроциркуляцію. Це є фактом формування хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з порушенням мікроциркуляції, в тому числі, в судинах плацентарної площадки. У вагітних з поєднаним TORCH-інфікуванням змінюються еритропоез та структурно-функціональні властивості еритроцитарних мембран, що має наступні особливості: зниження середнього вмісту гемоглобіну з розрахунку на один еритроцит; зниження вмісту нормальних з одночасним зростанням кількості патологічних форм еритроцитів (стоматоцити, ехіноцити, деструктивні форми); підвищення гідрофільності мембран еритроцитів; активація перекисного окислення ліпідів та зростання активності фосфоліпази А2. Усе це призводить до порушення функціональних властивостей мембран еритроцитів, підвищує агрегаційну здатність їх та ризик гемолізу і сприяє гіпоксії тканин організму вагітної. Причому, вказані порушення мають місце уже в першому триместрі вагітності, прогресують з її розвитком і однаково виражені при всіх формах TORCH-інфекцій. 8. Мікробіологічний статус новонароджених від матерів з поєднаним TORCH-інфікуванням характеризується дизбіотичними порушеннями (різке зниження вмісту лактобацил, відсутність біфідо- та пропіоновокислих бактерій з одночасним зростанням рівня стафіло- та стрептококів, грибів роду Кандида, кишкової палички, корінебактерій, ентерококів та пептострептококів), що призводить до виражених гастроінтестинальних порушень та високого ризику септичних захворювань. У жінок зі змішаними TORCH-інфекціями реалізація внутрішньоутробної інфекції серед новонароджених складає: вірусом цитомегалії 22%, хламідіями – 8%, токсоплазмами – 1%, причому імовірність внутрішньоутробного інфікування плоду збудниками не залежить від рівня імуноглобулінів класу G у вагітної. 9. У жінок з поєднаними TORCH-інфекціями віддалені наслідки розродження для матері характеризуються високою частотою фонових захворювань та дисплазій шийки матки (26% через 3, 11% через 6 та 16% через 12 місяців), запальних процесів жіночих статевих органів (21% через 3, 12% через 6 та 14% через 12 місяців) і порушень оваріально-менструального циклу (18% через 3, 9% через 6 та 7% через 12 місяців). В структурі соматичної патології домінують загострення хронічних захворювань нирок (17% через 3, 15% через 6 та 15% через 12 місяців), ендокринопатії (15% через 3, 11% через 6 та 12% через 12 місяців), захворювання ЛОР-органів (10% через 3, 13% через 6 та 11% через 12 місяців), легенева патологія (10% через 3, 11% через 6 та 9% через 12 місяців). Віддалені наслідки для новонароджених від матерів з поєднаним TORCH-інфікуванням характеризуються відставанням у фізичному та психомоторному розвитку (14%), синдромом пірамідної недостатності (6%), прогресуючою гідроцефалією та дитячим церебральним паралічем (4%), порушенням мовного розвитку (4%) та погресуючою втратою слуху і патологією зорового сприйняття (4%), епілептиформним синдромом (2%). 10. Для зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій розроблено профілактично-лікувально-реабілітаційну систему, яка включає застосування комплексу вітамінів прегнакер, імуномодулятора гропринозин та фолієвої кислоти на етапі передгравідарної підготовки; під час вагітності – специфічний імуноглобулін людини антицитомегаловірусний, протефлазид, при супутньому хламідіозі – вільпрафен, токсоплазмозі – роваміцин, санацію статевих шляхів – бетадин; з метою профілактики дизбіотичних явищ – мультипробіотик “Симбітер концентрований”; для покращення реологічних властивостей крові – рефортан, стабізол; з метою профілактики та лікування анемії – ранферон–12; для профілактики і лікування плацентарної недостатності – глутаргін та ліпін; в післяродовому періоді актуальним залишається призначення препаратів прегнакер, ранферон–12, протефлазид та імуноглобулін людини антицитомегаловірусний. 11. Використання розробленої профілактично-лікувально-реабілітаційної системи сприяє покращенню показників матково-плацентарного кровообігу, систем імунітету, гемостазу, еритрону, усуненню дизбіотичних явищ пологових шляхів та клінічних показників, зокрема зниження частоти загрози переривання вагітності (34% проти 62% у І основній; р<0,05); анемії (30% проти 72% у І основній; р<0,05); хронічної плацентарної недостатності (24% проти 58% у І основній; р<0,05); пізніх гестозів (23% проти 46% у І основній; р<0,05). Достовірно зменшилася питома вага ускладнень родового акту: передчасний розрив плодових оболонок (22% проти 56% у І основній; р<0,05); первинна та вторинна слабкість родової діяльності (20% проти 40% у І основній; р<0,05); прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (10% проти 24% у І основній; р<0,05). Частота кесаревого розтину достовірно знизилася з 32% до 12%. Покращилися перинатальні наслідки розродження: симетрична форма синдрому затримки розвитку плоду була відсутня (у І основній групі – 8%); зменшилася питома вага асиметричної форми вказаної патології (10% проти 24%; p<0,05); асфіксії новонароджених середнього ступеню (4% проти 20%; p<0,01), неврологічних порушень (16% проти 46%; р<0,05) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (2% проти 22%; p<0,01). Асфіксія важкого ступеню не фіксувалася (в І основній – 8%); перинатальні втрати були відсутні (проти 30‰ в І основній групі). Віддалені наслідки розродження характеризувалися для матерів зниженням доброякісних та диспластичних процесів шийки матки (12% проти 26%; р<0,05); запальних процесів жіночих статевих органів (10% проти 21%; р<0,05); порушень оваріально-менструального циклу (7% проти 18%; р<0,05); ендокринопатій (8% проти 15%; р<0,05), захворювань нирок (7% проти 17%; р<0,05), легеневої патології (5% проти 10%; р<0,05), хвороб ЛОР-органів (4% проти 10%; р<0,05). Перебіг гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у дітей, матері яких отримували розроблену нами систему, вирізнявся високою ефективністю призначеної терапії та відсутністю затримки психомоторного розвитку. Вроджена пневмонія, яка мала місце у 2% дітей матерів ІІ основної групи характеризувалася відносно легким перебігом, швидким зворотнім розвитком процесу при лікуванні та відсутністю повторних епізодів захворювання протягом першого року життя. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень вагітності, пологів і порушень стану внутрішньоутробного плоду та новонародженого. 2. В умовах жіночої консультації діагностика поєднаних форм TORCH–інфекцій повинна здійснюватися за протоколом, що включає три рівні: І – скринінг, що дає змогу виявляти специфічні IgG в крові жінок; ІІ – виявлення специфічних IgM, повторне визначення специфічних IgG (для виявлення динаміки наростання їх), знаходження клітин – цитомегалів; ІІІ – виявлення специфічної ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції в біосубстратах. Під час вагітності вище наведене протокольне дослідження повинно проводитись щонайменше один раз в триместрі. 3. Для зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій слід застосовувати розроблену нами профілактично-лікувально-реабілітаційну систему. Преконцепційна підготовка: фолієва кислота (0,010 г тричі на добу), вітамінний комплекс прегнакер (1 др. в день) протягом 12 тижнів та імуномодулятор гропринозин (1 г тричі на добу протягом 7 днів, всього – три курси з інтервалом три тижні). 4. При поєднаних формах ТОRCH-інфекцій ведення гестаційного періоду повинно здійснюватись наступним чином: в терміни вагітності 10-12, 20-22 та 32-34 тижні при реплікативній формі хронічної ЦМВІ - ін(єкції імуноглобуліну людини антицитомегаловірусного (1,5 мл внутрішньом(язово один раз в 5 днів, на курс – 5 ін(єкцій, в подальшому – 1,5 мл один раз в 10 днів, всього 5 ін’єкцій), препарат протефлазид за схемою (перший тиждень – 5 крапель тричі в день, другий – третій тижні – 10 крапель тричі в день, четвертий тиждень – 8 крапель тричі в день). При супутньому хламідіозі доцільним є призначення вільпрафену (500 мг двічі в день протягом 14 днів), а при токсоплазмозі – роваміцину (протягом 10-14 днів по 3 млн. МО тричі в день). Обов(язковим елементом терапії є санація статевих шляхів вагітних препаратом бетадін (одна свічка двічі на добу протягом 7 днів). Для запобігання розвитку дизбіотичних явищ в період проведення вищевказаної терапії слід призначати мультипробіотик “Симбітер концентрований” курсом три тижні (одна доза на добу вранці натще). В терміни вагітності 10-12, 20-22 та 32-34 тижні для покращення реологічних властивостей крові, що має важливе значення у профілактиці можливих ускладнень у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій доцільним є застосування препаратів гідроксіетильованого крохмалю: рефортан 6% та стабізол 6% (курс лікування - 5 днів). Для профілактики розвитку анемії у вищевказані строки вагітності слід призначати препарат ранферон-12 (1 капсула двічі на добу). Профілактика та корекція порушень у системі “мати-плацента-плід” ефективна при використанні у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій препаратів глутаргін (3 таблетки тричі в день протягом 3 тижнів) та ліпін (10 мг/кг внутрішньовенно один раз в день протягом 5-7 днів). 5. У вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій з метою профілактики післяродових ускладнень доцільним є призначення препаратів прегнакер (1 драже тричі на добу), ранферон-12 (1 капсула двічі на добу), імуноглобуліну людини антицитомегаловірусного та препарату протефлазид, що мають виражену антивірусну та імуномодулюючу дію. 6. Діти від матерів з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій повинні перебувати на диспансерному обліку не лише в дільничного педіатра, але і в невропатолога та окуліста як такі, що становлять групу високого ризику виникнення неврологічних та офтальмологічних ускладнень. Доцільним є проведення вищевказаного трьохрівневого протокольного дослідження на наявність поєднаних форм ТОRCH-інфекцій в період новонародженості та у віці 3, 6 і 12 місяців. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ: 1. Корчинська О. О. Вплив цитомегаловірусної інфекції на перебіг вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів // Науковий вісник Ужгородського ун-ту, серія “Медицина”.-2001.-вип.15.-С.151-153. 2. Корчинская О. А. Актуальные аспекты акушерской и перинатальной патологии у женщин с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук.праць. -Київ-Луганськ, 2002. - вип.7. - С.34-37. 3. Корчинська О. О. Актуальні аспекти перебігу цитомегаловірусної інфекції у вагітних і новонароджених // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №1.-С. 62–64 4. Корчинская О.А. Перинатальные аспекты цитомегаловирусной инфекции // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. – Зб. наук.праць. – Київ-Луганськ, 2002. - вип.8.- С.35-38. 5. Корчинська О. О. Порівняльні аспекти акушерської патології при різноманітних формах цитомегаловірусної інфекції //Одеський медичний журнал.-2002.-№2.-С.52-53. 6. Корчинська О. О. Клініко-імунологічні аспекти різних форм цитомегаловірусної інфекції у породіль та їх немовлят // Медико-соціальні проблеми сім’ї.-2002. - т. 7, №2. –С. 27–29 7. Корчинська О. О. Особливості перебігу пізніх гестозів у вагітних, інфікованих вірусом цитомегалії // Науковий вісник Ужгородського ун-ту, серія “Медицина”.-2002.-вип.17.-С.186-189. 8.Корчинська О.О. Вплив цитомегаловірусної інфекції на розвиток акушерської і перинатальної патології // Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ,2002.- вип.11, кн.3 .-С.537-540. 9.Корчинська О.О. Особливості формування фетоплацентарної недостатності у вагітних, інфікованих цитомегаловірусом // Науковий вісник Ужгородського ун-ту, серія “Медицина”.-2003.-вип.19.-С.74-77. 10.Корчинская О.А. Роль цитомегаловирусной инфекции в генезе преждевременных родов // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.наук.праць.-Київ-Луганськ, 2003.-вип.9. -С.41-46. 11. Корчинська О.О. Актуальні аспекти передчасних пологів на фоні цитомегаловірусної інфекції // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2003.-вип.12, кн.3.-С.56-61. 12. Корчинская О.А. Особенности подготовки к беременности женщин, инфицированных цитомегаловирусом // Медико-соціальні проблеми сім’ї.-2003.-т.8, №.2-С.47-52. 13.Корчинська О.О. Передгравідарна підготовка жінок, інфікованих цитомегаловірусом // Одеський медичний журнал.-2003.-№.5-С.67-70. 14.Корчинська О.О. Цитомегаловірусна інфекція як фактор ризику розвитку анемії вагітних // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2003.-№.4-С.79-84. 15.Корчинська О.О. Лікування залізодефіцитної анемії у вагітних, інфікованих вірусом цитомегалії // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”.-2003.-вип.21.-С.226-230. 16.Корчинская О.А. Коррекция нарушений в системе мать-плацента-плод у женщин с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.наук.праць.-Київ-Луганськ, 2004.- вип.11.- С.47-53. 17.Корчинська О.О. Профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2004.-№4.-С.58-61. 18.Корчинская О.А. Влияние различных форм цитомегаловирусной инфекции на перинатальные исходы родоразрешения // Медико-соціальні проблеми сім’ї.-2004.- т. 9, №3.-С.84–86 19.Корчинська О.О. Вплив цитомегаловірусної інфекції на розвиток анемії та перинатальні наслідки розродження // Зб.наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2004.-вип.13, кн.6.-С.189-193. 20.Вдовиченко Ю.П., Корчинская О.А. Пути снижения перинатальной патологии у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.наук.праць. - Київ-Луганськ, 2005.- вип.12.- С.12-16. Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, набрано клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи 21. Корчинська О. О. Поєднані форми внутрішньоутробних інфекцій( патогенез акушерських і перинатальнихускладнень та їх профілактика // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006.-№5.-С.91-97. 22. Корчинська О. О. Мікроекологічна система піхви та вірусологічний статус вагітних з поєднаними формами TORCH–інфекцій // Репродуктивное здоровье женщины.-2006.-№3.-С.194–198. 23. Корчинская О.А. Влияние различных форм цитомегаловирусной инфекции на иммунный статус родильниц // Тез.докл.научн.-практ.конф. “ Актуальные аспекты перинатологии”. - Репродуктивное здоровье женщины.-2002.-№1.-С.139. Деклараційні патенти на винахід 1. Патент №7917, затв. 15.07.2005 р., бюл. №7; МПК 7 А61К39/395, А61 Р31/20. Спосіб лікування анемії вагітних у жінок з цитомегаловірусною інфекцією / Вдовиченко Ю. П., Корчинська О. О. Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, набрано клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. 2. Патент №8487, затв. 15.08.2005 р., бюл. №8; МПК 7 А61К39/395, А61 Р31/20. Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією / Вдовиченко Ю. П., Корчинська О. О. Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, набрано клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. АНОТАЦІЯ Корчинська О. О. Поєднані форми внутрішньоутробних інфекцій( патогенез акушерських і перинатальних ускладнень та їх профілактика. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007. Дисертація присвячена проблемі поєднаних форм TORCH–інфекцій у вагітних та новонароджених. Вивчено нові ланки патогенезу акушерських та перинатальних ускладнень з врахуванням показників функціонування фетоплацентарного комплексу, систем імунітету, гемостазу, еритрону, мікробіоценозу та вірусологічного статусу вагітних зі змішаним TORCH–інфікуванням. Встановлені особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних ускладнень, ступені їх важкості та взаємозв'язок між собою. Визначено клінічну ефективність профілактично-лікувально-реабілітаційної системи при поєднаних формах TORCH–інфекцій у вагітних, а також жінок і новонароджених у віддаленому після родів періоді. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зменшення рівня і ступеня важкості акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із поєднаними формами TORCH-інфекцій на основі поетапного використання патогенетично обгрунтованої терапії. Ключові слова: поєднані форми TORCH–інфекцій, акушерські та перинатальні ускладнення, профілактика, лікування, реабілітація. ANNOTATION Korchynska O. O. Mixed Forms of Intrauterine Infections: Obstetrical and Perinatal Complications Pathogenesis and Their Prophylaxy - Manuscript. Thesis for a doctor’s degree. Speciality 14.01.01 – obstetrics and gynaecology. – P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kiev, 2007. The dissertation is devoted to a problem of mixed TORCH-infections of pregnants and newborns. The new parts of obstetrical and perinatal complications pathogenesis are investigated including the parameters of phoeto-placental complex function, immunity, haemostasis and erythron systems, microbiological and viral status of pregnats with mixed TORCH-infections. The peculiarities of obstetrical and perinatal complications clinical current, degrees of their heaviness and interrelations between itself are discovered. The clinical efficiency of prophylactic – treatment –reabilitative system at pregnants and newborns with mixed TORCH-infections is determined. To reduce the level and degree of heaviness of obstetrical and perinatal complications at women with mixed TORH-infections practical recommendations based on pathogenetik – proved therapy are developed and introduced. Key words: mixed TORCH-infections, obstetrical and perinatal complications, prophylaxy, treatment, reabilitation. АННОТАЦИЯ Корчинская О. А. Сочетанные формы внутриутробных инфекций( патогенез акушерских и перинатальних осложнений и их профилактика. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.01 – акушерство и гинекология. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена проблеме сочетанных форм TORCH– инфекций у беременных и новорожденных. Изучены новые звенья патогенеза акушерских и перинатальних осложнений с учетом показателей функционирования фетоплацентарного комплекса, систем иммунитета, гемостаза, эритрона, микробиоценоза и вирусологического статуса беременных со смешанным TОRСH- инфицированием. Установлены особенности клинического течения акушерских и перинатальных осложнений, степени их тяжести и взаимосвязь между собой. Определена клиническая эффективность профилактически-лечебно-реабилитационной системы при сочетанных формах TORCH– инфекций у беременных, а также женщин и новорожденных в отдаленном после родов периоде. Разработаны и внедрены практические рекомендации с целью уменьшения уровня и степени тяжести акушерских и перинатальних осложнений у женщин с сочетанными формами TORCH- инфекций на основе поэтапного использования патогенетически обоснованной терапии. Для снижения частоты акушерской и перинатальной патологии у беременных с сочетанными формами TORCH-инфекций разработана профилактически-лечебно-реабилитационная система, которая включает применение комплекса витаминов прегнакер, иммуномодулятора гропринозин и фолиевой кислоты на этапе предгравидарной подготовки; во время беременности – специфический иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный, протефлазид, при сопутствующем хламидиозе – вильпрафен, токсоплазмозе – ровамицин, санацию половых путей – бетадин; с целью профилактики дисбиотических явлений – мультипробиотик “Симбитер концентрированный”; для улучшения реологических свойств крови – рефортан, стабизол; с целью профилактики и лечения анемии – ранферон–12; для профилактики и лечения плацентарной недостаточности – глутаргин и липин; в послеродовом периоде актуальным остается назначение препаратов прегнакер, ранферон–12, протефлазид и иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный. Использование разработанной профилактически-лечебно-реабилитационной системы привело к улучшению показателей маточно-плацентарного кровообращения, систем иммунитета, гемостаза, эритрона, устранению дисбиотических нарушений родовых путей и клинических показателей, в частности, снижения частоты угрозы прерывания беременности, анемии, поздних гестозов, хронической плацентарной недостаточности. Достоверно уменьшился удельный вес осложнений родов: преждевременный разрыв плодных оболочек, первичная и вторичная слабость сократительной активности матки, прогрессирующая интранатальная гипоксия плода. Достоверно снизилась частота кесаревого сечения. Улучшились перинатальные исходы родоразрешения: симметричная форма синдрома задержки развития плода и асфиксия тяжёлой степени не фиксировались, уменьшился удельный вес асимметрической формы указанной патологии, асфиксии новорожденных средней степени, неврологических нарушений и реализации внутриутробного инфицирования. Перинатальные потери отсутствовали. Отдаленные последствия родоразрешения характеризовались для матерей снижением частоты воспалительных процессов женских половых органов, доброкачественных и диспластических процессов шейки матки, нарушений овариально-менструального цикла, заболеваний почек, ЛОР-органов, эндокринопатий, легочной патологии. В отдаленном после рождения периоде у детей, матери которых получали разработанную нами систему, достоверно снизился удельный вес неврологических нарушений, заболеваний легочной, гепатобилиарной систем и почек. Течение их отличалось отсутствием тяжёлых форм патологии, высокой эффективностью проводимой терапии, отсутствием задержки психомоторного развития. Ключевые слова: сочетанные формы TORCH– инфекций, акушерские и перинатальные осложнения, профилактика, лечение, реабилитация. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АП – артерія пуповини; АТ – артеріальний тиск; БП – базальна пластина; БПП – біофізичний профіль плоду; ДВЗ-синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові; ДРП – дихальні рухи плоду; ДНК – дезоксирибонуклеаза; Е – естріол; Ед – естрадіол; Ер – еритроцит; ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку( ІФА – імуноферментний аналіз; КТГ – кардіотокографія; КУО – колонієутворюючі одиниці; МА – маткова артерія; МВПР – міжворсинковий простір; МФ - материнський фібриноїд; НСГ – нейросонографія; ОНВ – об”єм навколоплідних вод; ПДФ – продукти деградації фібрину; Пг – прогестерон; ПІ - протромбіновий індекс; ПЛ – плацентарний лактоген; ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція; ПТБ – периферійний трофобласт; ПФ - плодовий фібриноїд; РАП – рухова активність плоду; СМА – середньомозкова артерія; СВ - строма ворсин; СДВ КШК – систоло-діастолічне відношення кривих швидкостей кровотоку; СЗП – ступінь зрілості плаценти; СКМ - синцитіо-капілярна мембрана; СП – структура плаценти; СРВ – судинне русло всіх ворсин; CD3+ - активні Т-лімфоцити; CD4+ - Т-гелпери; CD8+ - Т-супресори; CD16+ - природні кіллери; CD20+ - В-лімфоцити; CD23+ - активні В-лімфоцити; ТП – тонус плоду; Тр – тромбоцити; УЗД - ультразвукове дослідження; Фб – фібриноген; ФПК – фетоплацентарний комплекс; ХГ – хоріонічний гонадотропін; ХП – хоріальна пластина; ХПН – хронічна плацентарна недостатність; ЦМВ – цитомегаловірус; ЦМВІ – цитомегаловірусна інфекція; IgG – імуноглобуліни класу G; IgM – імуноглобуліни класу М.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *