Перспективи розвитку хірургії раку дистального відділу шлунка (автореферат)

Міністерство охорони здоров’я України

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького

На правах рукопису

Бондар Володимир Григорович

УДК 616.33-006.6.-089

Перспективи розвитку хірургії раку дистального відділу шлунка

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

Доктора медичних наук

Донецьк — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького, МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Яковець Юрій Іванович, Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького, професор кафедри онкології.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, член-кореспондент НАН та АМН України, професор
Ганул Валентин Леонідович, Інститут онкології АМН України, завідувач
науково-дослідного відділення торакальної онкології;

2. Доктор медичних наук, професор Щепотін Ігор Борисович, Національний
медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри
онкології;

3. Доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри онкології.

Провідна установа: Інститут експериментальної патології, онкології і
радіобіології ім.Р.Є.Кавецького, відділ механізмів протипухлинної
терапії, НАН України, м.Київ.

Захист відбудеться “25” жовтня 2006 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному
медичному університеті ім. М.Горького за адресою: 83003, Україна,
м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003, Україна,
м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “23” 09. 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор І.І.Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак шлунка займає перше місце серед злоякісних пухлин
шлунково-кишкового тракту (Онкологічні захворювання в Україні 1993 –
2003 рр., Київ. – 2004). Ця проблема залишається однією з центральних в
сучасній клінічній онкології, що само по собі говорить про її
актуальність. Високий рівень захворюваності, особливо серед чоловічого
населення. Переважну більшість хворих виявляють в III-IV стадіях
захворювання, а своєчасна діагностика I-II стадії залишається поки що
основним завданням вітчизняної охорони здоров’я.

Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є хірургічний, але лише
20-30% хворих виконується радикальне втручання. На сьогоднішній час, як
показує аналіз літератури і власний клінічний досвід, не можна визнати
задовільними безпосередні та віддалені результати лікування раку шлунка.
Летальність після дистальних резекцій шлунка за даними різних авторів,
складає від 4 до 15%. Несприятливими факторами, обтяжуючими перебіг
раннього післяопераційного періоду, є ускладнення протягом основного
захворювання і супутня патологія. Показники післяопераційної летальності
хворих з ускладненими формами значно перевищують такі при радикальних
втручаннях з приводу неускладненого раку шлунка. Близько 23% пацієнтів
при госпіталізації в стаціонар мають анемію різного ступеня вираження, а
20% хворих мають стеноз, їх стан потребує корекції. Особливо високий
відсоток несприятливих завершень операцій спостерігається після
розвиненої кровотечі, а також при виконанні комбінованих резекцій шлунка
з приводу місцево-розповсюдженого пухлинного процесу.

Евакуаторні порушення у вигляді демпінг-синдрому, рефлюкс-езофагіту
розвиваються у 35-57% хворих, які перенесли дистальні субтотальні
резекції шлунка за типом Більрот-II. Внаслідок цього, у деяких хворих
через 4-6 місяців після операції позитивна динаміка поступово змінюється
на негативну.

Нині під клінічним одужанням хворого з пухлиною шлунка розуміють не лише
радикальне вилікування, але й повернення пацієнта до колишнього
соціально-психологічного стану, який забезпечує активну
суспільно-трудову діяльність.

Викладене вище послужило підставою для проведення подальшого
дослідження, заснованого на вивченні безпосередніх та віддалених
функціональних результатів з застосуванням розроблених способів
дистальної резекції шлунка.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом міжкафедральної НДР: “Розробка методів, які підвищують
ефективність комбінованого і комплексного лікування злоякісних пухлин
основних локалізацій на основі рандомізованих досліджень”, яка
виконувалась на кафедрах онкології та онкології, променевих методів
діагностики і лікування ФПО Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького, (№державної реєстрації 0101У007973, шифр УН 02.04.08).
Автором розроблено спосіб резекції шлунка та проведено його впровадження
у схему комплексного лікування раку дистального відділу шлунка при його
ускладненому перебігу.

Мета дослідження: підвищити якість життя хворих на рак дистального
відділу шлунка і покращити безпосередні та віддалені функціональні
результати шляхом розроблення та застосування нових способів
реконструкції шлунково–кишкового тракту.

Задачі дослідження:

Розробити нові функціонально активні хірургічні способи
гастроєюнопластики для лікування раку дистального відділу шлунка.

Обґрунтувати вибір обсягу видаляючої частини шлунка в залежності від
локалізації і форми росту пухлини дистальних відділів шлунка.

Проаналізувати частоту післяопераційних ускладнень у залежності від
способу відновлення шлунково-кишкового тракту.

Обґрунтувати функціональну ефективність розроблених гастроєюнопластичних
способів хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу
шлунка.

Проаналізувати віддалені результати лікування раку дистального відділу
шлунка після розроблених способів гастроєюнопластики у порівнянні з
загальноприйнятими.

Обґрунтувати доцільність застосування розроблених способів у хворих на
ускладнений рак, місцеворозповсюджені та дисеміновані його форми при
виконанні комбінованих і паліативних операцій.

Проаналізувати результати соціально-трудової реабілітації хворих на рак
дистального відділу шлунка та оцінити якість життя.

Об’єкт дослідження: хворі на рак дистального відділу шлунка.

Предмет дослідження: ефективність і надійність розроблених способів
реконструктивної гастроєюнопластики при виконанні різних обсягів
дистальної резекції шлунка при раку.

Методи дослідження: клінічні (опитування, фізикальне обстеження),
морфологічні (цитологічний, гістологічний), інструментальні
(ендоскопічний, рентгенологічний, УЗД, радіологічний
(гастросцинтиграфія), статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Проаналізовані інтра- і
післяопераційні ускладнення, особливості перебігу післяопераційного
періоду і причини розвитку ускладнень після використання розроблених
способів оперативних втручань. Вивчений механізм функціональної
активності кукси шлунка у різні строки після операції за допомогою
ендоскопії, рентгенографії, гастросцинтиграфії, доведена їх висока
ефективність у порівнянні з найбільш розповсюдженими способами резекції
шлунка.

Вперше доведено, що антирефлюксний механізм активно перистальтуючої
петлі тонкої кишки, котра бере участь в ізоляції зони
гастроентероанастамозу від вільної черевної порожнини, є складним і
багатокомпонентним, що і пояснює її ефективність у порівнянні з іншими
методиками.

Вірогідно установлено зниження частоти пострезекційних ускладнень у
хворих, оперованих з використанням пластичних способів після резекції
шлунка у порівнянні з хворими контрольної групи при вивченні віддалених
функціональних результатів.

Проаналізовані показники відновлення працездатності та інвалідизації
хворих, оперованих за розробленими способами. Встановлено, що значна
частка пацієнтів зберігає працездатність, а частина з них повертається
до колишньої роботи.

На підставі аналізу одержаних результатів розроблені показання до
резекції у залежності від розповсюдження і форми росту пухлини.
Розроблені практичні рекомендації до впровадження і використання нових
способів хірургічного лікування раку дистального відділу шлунка.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше в клінічній практиці на
основі пластичних властивостей тонкої кишки розроблені нові способи
гастроєюнопластики. Використання розроблених методик дистальних резекцій
шлунка з ізоляцією кукси від вільної черевної порожнини в умовах
спеціалізованих клінік, які займаються проблемами лікування раку шлунка,
забезпечує високу надійність гастроентероанастомозу та вперше
сформованої малої кривизни і знижує частоту ускладнень хірургічного
профілю. При наявності у хворого ускладнених форм перебігу раку
дистального відділу шлунка розроблені способи дозволяють виконати у
повному обсязі радикальні, паліативні і комбіновані резекції шлунка та
уникнути розвитку тяжких післяопераційних ускладнень, продовжити життя
хворим і створити найбільш сприятливі умови для проведення додаткового
лікування. При наявності змішаного росту пухлини в дистальному відділі
шлунка дають можливість диференційно виконувати різні за обсягом
резекції. Продемонстрована ефективність розроблених способів резекції
шлунка за результатами п’ятирічного виживання, проаналізовані можливості
соціальної реабілітації досліджуваних груп хворих. Використання
розроблених методик гастроєюнопластики при дистальній резекції шлунка є
хірургічною профілактикою постгастрорезекційних ускладнень і забезпечує
стійкий функціональний ефект протягом усього подальшого життя.

Практичне значення результатів даного дослідження підтверджено
авторським свідоцтвом № 1737791 “Способ резекции желудка при раке” МКИ А
61 В 17/00 / Г.В. Бондарь, В.Г. Бондарь, В.В. Шевченко. – № 4683256/14;
Заявл. 28.03.89; Опубл. 30.04.92, Бюл. №3. – 2 с.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувальний процес у
Донецькому обласному протипухлинному центрі (акт впровадження від
24.08.1992 року), у відділенні абдомінальної хірургії Донецького
обласного клінічного територіального об’єднання ім.М.Калініна (акт
впровадження від 16.10.1995 року), в хірургічному відділенні Інституту
невідкладної і відновної хірургії АМН України (акт впровадження від
11.09.1995 року), на кафедрі госпітальної хірургії № 2 ДонДМУ (акт
впровадження від 01.09.1995 року), у міській лікарні № 16 (акт
впровадження від 01.01.1998 року), в Одеському обласному онкологічному
диспансері (акт впровадження від 01.03.2006 року), у Горлівському
онкологічному диспансері (акт впровадження від 10.08.2000 року).

Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького (акт впровадження від
01.09.1992 року).

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку,
обсягу і методів вивчення, у формуванні мети і задач роботи, визначенні
контингенту контрольної і дослідної груп, проведенні клінічних та
інструментальних обстежень, створенні бази даних та в аналізі одержаних
результатів, узагальненні результатів дослідження, формулюванні
висновків, оформленні дисертації, впровадженні в хірургічну практику
розроблених методів хірургічного лікування раку шлунка. Автор не
використовував ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи
обговорені на: VIII з’їзді онкологів УССР Київ, 1990; наук.-практ.
конференції м. Донецьк 1992, респ. наук.-практ. конф. Львів 1992;
наук.-практ. конф. онкологів України (23-24 вересня 1993 р.). Донецьк;
наук.-практ. конфер. онкологів України 17-18 червня 1993 Керч;
наук.-практ. конфер. онкологів України “Роль та місто
облонко-диспансерів в організації онкологічної допомоги населенню
України” Полтава, 9-10 червня 1994 р; ювілейній конф., присвяч. 75-річчю
проф. Л.Г. Завгороднього. Донецьк: ДонДМУ 1994; IX з’їзду онкологів.
Вінниця. 13-15 вересня 1995р. Київ. 1995; 1 з’їзд онкологів стран СНД
(3-6 грудня 1996 г.). Москва; міжнар. наук. конф “Актуальні питання
сучасної хірургії. Нові шляхи в хірургії” (18-20 вересня 1997 р.).
Ужгород, 1997, наук.-практ. конф. “Нове в діагностиці та лікуванні
онкологічних захворювань органів травлення” (10-12 вересня 2003 р.).
Київ, 2003, ІІІ з’їзд онкологів та радіологів СНД: (25-28 мая 2004 г.).
Мінськ, 2004; засіданнях Вченої ради Донецького державного медичного
університету, на клінічних конференціях та кафедральних засіданнях
Донецького обласного протипухлинного центру.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 27 статтях наукових
журналів, 21 тезах, матеріалах з’їздів, конференцій, симпозіумів, 1
авторському свідоцтві.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 362 стор.
комп’ютерного тексту, складається із вступу, 8 розділів, заключення,
висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, включає 40
таблиць на 18 стор. і 21 рисунок на 15 стор. Покажчик літератури містить
444 джерела на 42 стор.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В Донецькому обласному протипухлинному
центрі виконані різні за обсягом дистальні резекції 1121 хворому на рак
антрального відділу шлунка в період з 1986 по 1999 рр. За розробленими у
клініці способами виконано 810 субтотальних резекцій з ізоляцією кукси
шлунка від вільної черевної порожнини, 132 хворим виконана субкардіальна
резекція шлунка з параперитонізацією і за загальноприйнятою методикою
Більрот-II з ентеро-ентероанастомозом – 179 хворим. Джерелом інформації
послужили амбулаторні карти, історії хвороб оперованих хворих, наркозні
карти, протоколи операцій, описання результатів патологоанатомічних
розтинів, вивчення макро- і мікропрепаратів, дані лабораторних
досліджень, протоколи МСЕК. Хворі до операції з метою встановлення
діагнозу, локалізації, розповсюдження основного захворювання,
комплексно обстежені рентгенологічно з використанням загальноприйнятих
методик рентгеноскопії, рентгенографії, у тому числі в умовах подвійного
контрастування. Проводилось ендоскопічне дослідження шлунка з біопсією
слизової у різних його анатомічних відділах. Для визначення характеру
розповсюдження пухлинного процесу, виявлення фонових захворювань,
супровідної патології пацієнтам виконувалась комп’ютерна томографія,
ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного
простору і малого тазу. В ранньому і віддаленому післяопераційному
періоді, а також по закінченню 5-річного терміну після проведеного
лікування, здійснювали вивчення функції кукси шлунка, печінки і
жовчовивідних шляхів з використанням традиційної рентгенографії та за
допомогою радіонуклідної динамічної гастросцинтиграфії. З метою оцінки
морфологічного стану слизової оперованого шлунка здійснювали в динаміці
ендоскопічне дослідження, а при наявності скарг – повторну біопсію у
різних його відділах.

Аналіз результатів дослідження проводився з використанням адекватних
статистичних методів у пакеті MedStat (Лях Ю.Є., Гурьянов В.Г., 2005) і
Statistica (StatSoft Inc., 1999) .

При описанні результатів дослідження у випадку нормального закону
розподілу наводяться значення середньо-арифметичного (M) та помилки
середнього (m), у випадку відмінності закону розподілу вивчаючої
величини від нормального – медіани та її помилки. Для оцінки частоти
зустрічання ознаки використовувалось її відсоток із зазначенням або
помилки частки, або 95% вірогідного інтервалу (ВІ). Порівняння середніх
значень показників двох вибірок здійснювали за критеріями Стьюдента,
Вілкоксона або за методом кутового перетворення Фішера.

Побудова математичних моделей проводилася методами нейромережевого
моделювання. Оптимізація порогу прийняття рішення здійснювалась методом
побудови кривих операційних характеристик (ROC процедура).

Віддалені результати лікування оцінювали методом побудови кривих
виживання, а їх порівняння – логранговим критерієм. Для оцінки
ефективності пропонованого методу оперативного втручання розраховувався
показник зниження абсолютного ризику (ЗАР), який визначався як різниця
частки негативних завершень у дослідній і контрольній групах.

Порівняння показників післяопераційних ускладнень та післяопераційної
летальності з результатами провідних зарубіжних клінік, які займаються
даною проблемою, здійснювалось шляхом проведення мета-аналізу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Найбільше число хворих
– 664 (375 чоловіків і 289 жінок) – дослідної групи оперовано у віці від
50 до 69 років, що склало 70,5(1,5% від загальної кількості оперованих.
Значна частка хворих – 493 (52,3(1,6%) – похилого і старечого віку.
Хворих, яким за 70 років прооперовано 12,5(1,5%. Необхідно відзначити,
що серед оперованих переважали чоловіки – 539 (57,2(1,6%), жінок було
403 (42,8(1,6%). В чоловічій групі субтотальна дистальна резекція
виконана в 454 (84,2(1,6%) випадках, а субкардіальна резекція – у 85
(15,8(1,6%). Серед жінок дослідної групи у 88,3(1,6% також виконана
субтотальна дистальна резекція шлунка – 356 спостережень, а
субкардіальна резекція – у 47 (11,7(1,6%) випадках. Таким чином, як
чоловікам, так і жінкам переважно виконували субтотальну дистальну
резекцію шлунка з гастроєюнопластикою.

Контрольну групу склали 179 хворих, оперованих за способом Більрот-II з
ентеро-ентероанастомозом у обсязі субтотальної резекції.

Найбільша кількість – 137 (76,5(3,2%) хворих, які перенесли хірургічне
втручання в інтервалі 50 – 69 років (табл. 1). Звертає увагу той факт,
що у віці 30 – 39 років оперовано 1,7(1,0% хворих, а понад 70 років
7,3(1,9%, що відповідає загальнопопуляційному рівню захворюваності у
нашому регіоні.

У дослідній групі пухлина локалізувалась в антральному відділі в
86(1,1%, на межі антрального відділу і нижньої третини тіла – у 14(1,1%.
В контрольній групі в 91,1% пухлина локалізувалась в антральному
відділі, у 8,9% — біля межі тіла шлунка. Вибір обсягу хірургічного
втручання у більшій мірі визначається локалізацією пухлини, ступенем її
розповсюдження у шлунку і за його межами, характером росту,
морфологічними особливостями. Для контролю радикальності виконаного
втручання проводили морфологічне дослідження стінки шлунка на рівні її
резекції, яке підтвердило адекватність виконаного обсягу резекції,
відсутність пухлинних клітин по її межі.

Треба відзначити, що серед 942 хворих дослідної групи 810 (86,0(1,1%)
перенесли субтотальну резекцію шлунка, 132 (14,0(1,1%) – субкардіальну
резекцію, тому що у них переважали розповсюджені форми раку дистального
відділу шлунка зі змішаним та інфільтративним ростом. В ході проведеного
дослідження встановлено, що у хворих, які перенесли субкардіальну
резекцію, перша і друга стадії пухлинного процесу виявлені тільки серед
чоловічої групи, однак статистично значущої відмінності розподілу
хворих, які перенесли субкардіальну резекцію, за стадіями захворювання
у залежності від статі, не виявлено (p=0,13).

Звертає на себе увагу той факт, що в основної маси пацієнтів дослідної
групи переважала III стадія пухлинного процесу – 630 (66,8(1,5%) хворих,
з них IIIА стадія діагностована у 508 (53,9(1,6%) пацієнтів. I стадія
раку шлунка констатована у 163 (17,3(1,2%) хворих. IV стадія відзначена
у 119 (12,7(1,1%) випадках. Відмінність розподілу хворих за стадіями
захворювання для чоловіків і жінок статистично значуща, p=0,03. У групі
хворих з першою і другою стадією пухлинного процесу переважали жінки –
101 (25,1(2,2%) пацієнтка, у той час як питома вага чоловіків склала
17,1(1,6% — 92 хворих. При цьому у групі пацієнтів з III (А і Б) стадією
переважали чоловіки – 374 (69,4(2,0%) випадки. Подібний розподіл
відзначений також при IV стадії раку шлунка: чоловіків – 73 (13,5(1,5%)
пацієнти, жінок – 46 (11,4(1,6%).

Таблиця 1

Розподіл хворих за стадіями захворювання

Стадія захворювання Дослідна група Контрольна група

абс. знач. M(m,% абс. знач. M(m,%

I 163 17,3(1,2 3 1,7(1,0%

II 30 3,2(0,6 24 13,4(2,5%

IIIA 508 53,9(1,6 101 56,5(3,3%

IIIБ 122 13,0(1,1 23 12,8(2,1%

IV 119 12,6(1,1 28 15,6(2,7%

Усього 942 100,0 179 100,0

Основна кількість пацієнтів контрольної групи оперована з Ш стадією
процесу – 124 (69,3(3,4%), з I стадією – 3 (1,7(1,0%), II стадією – 24
(13,4(2,5%). У значної частини хворих діагностована IV стадія – 28
(15,6(2,7%). У 51 (28,5(3,4%) хворого виконана паліативна резекція
шлунка, у тому числі в 12 випадках у зв’язку з неможливістю видалення
віддалених метастазів: у печінку – у 7, яєчники і парієтальну очеревину
– у 4, в одному випадку не видалений метастаз Шніцлера, і в 39 випадках
у позаочеревинних лімфатичних вузлах.

Таблиця 2

Розподіл хворих за характером виконаних операцій

Групи Характер операцій

паліативні радикальні

Дослідна, n=942 241 (25,6 (1,4%) 701 (74,4(1,4%)

Контрольна, n=179 51 (28,5(3,4%) 128 (71,5(3,4%)

При аналізі статистичних даних дослідної групи видно, що в 701
(74,4(1,4%) випадку операції виконані радикально, у 241 (25,6(1,4%) –
носили паліативний характер. Частота метастатичного ураження лімфатичних
вузлів знаходилась у прямій залежності від гістологічної структури,
форми росту і розповсюдження пухлинного процесу. При морфологічному
вивченні видалених препаратів у 825 (87,6(1,1%) випадках виявлені
метастази в регіонарні лімфатичні вузли, відмінність характеру ураження
регіонарних лімфатичних вузлів для чоловіків і жінок статистично
значуща, p=0,005. У 478 (50,7(1,6%) хворих метастазами були уражені
перигастральні лімфатичні вузли, розташовані вздовж малої і великої
кривизни на відстані менше 3-х см від первинної пухлини, що відповідало
критерію N1, причому в чоловічій групі дослідних хворих даний характер
ураження зустрічався вірогідно (p=0,004) частіше – 296 (54,9% ВІ
50,7%–59,1%) випадків, ніж у жіночій – 182 (45,1% ВІ 40,3%–50,0%). В 320
(34,0(1,5%) випадках було встановлено ураження лімфатичних вузлів,
розташованих більш ніж на 3 см від первинної пухлини, включаючи
лімфатичні вузли уздовж лівої шлункової, правої шлунково-сальникової,
селезінкової, черевної і загальної печінкової артерії (N2), при цьому
спостерігалась зворотна закономірність – 158 (29,3(2,0%) і 162
(40,2(2,4%) хворих, відповідно. У 27 (2,9(0,5%) хворих виявлено ураження
парааортальних та ін. лімфатичних вузлів – N3. У дослідній групі хворих
метастази у віддалені органи та анатомічні структури найчастіше
спостерігались в паренхіму печінки – у 16 (1,7(0,4%) пацієнтів. На
другому місці за частотою зустрічання у хворих, які перенесли дистальну
субтотальну або субкардіальну резекції шлунка, були виявлені метастази в
яєчники – 14 (1,5(0,4%) і парієтальну очеревину – 14 (1,5(0,4%)
випадків. Метастаз Шніцлера мав місце у 12 (1,3(0,4%) хворих, Вірхова –
9 (1,0(0,3%) пацієнтів. Сполучене ураження двох і більше органів
установлено в п’яти (0,5(0,2%). Загальна кількість хворих з
гематогенними та імплантаційними метастазами виявлені у 7,5(0,9%
випадків.

В дослідній групі в гістологічній структурі пухлини превалювали
аденокарциноми різного ступеня диференціювання – 665 (70,6(1,5%).
Найчастіше виявлені низькодиференційовані аденокарциноми – 381
(40,4(1,6%) пацієнт. Значно рідше високодиференційовані аденокарциноми –
226 (24,0(1,4%) хворих, на частку помірнодиференційованих аденокарцином
припало – 58 (6,2(0,8%) хворих. Недиференційовані форми раку шлунка
діагностовані у 277 (29,4(1,5%) випадках. Звідси випливає, що на частку
низько- і недиференційованих, тобто найагресивніших форм епітеліальних
пухлин шлунка припадає 658 (69,9(1,5%) пацієнтів.

При патоморфологічному дослідженні видалених препаратів у оперованих
хворих контрольної групи в 144 (80,4(3,0%) випадках діагностована
аденокарцинома. З них у 83 (46,3(3,7%) чоловік установлена високо- і
помірнодиференційована аденокарцинома, а в 61 (34,1(3,5%) хворого – її
низькодиференційована форма. У 35 (19,6(3,0%) пацієнтів установлений
недиференційований рак. На частку низько- і недиференційованих форм
епітеліальних пухлин шлунка припадає 96 (53,6(3,7%) випадків. При
вивченні видалених препаратів в 141 (78,8(3,1%) випадку виявлені
метастази в регіонарних лімфовузлах, причому не виявлено суттєвої
різниці у частоті метастазування в залежності від глибини інвазії
пухлиною стінок шлунка.

Аналіз результатів досліджень глибини пухлинної інвазії показав, що у
889 (94,4(0,8%) хворих дослідної групи і у 170 (94,9(3,8%) хворих
контрольної групи неопластичний процес не поширювався за межі серозної
оболонки шлунка. У 122 (12,9(1,1%) пацієнтів дослідної і у 21
(11,7(2,4%) контрольної групи пухлина локалізувалась в межах слизового і
підслизового шарів стінки шлунка. Практично у кожного п’ятого хворого
дослідної групи (18,4(1,3%) глибина інвазії обмежувалась м’язовим шаром,
а в контрольній групі – у 30 (16,8(2,8%) хворих. Необхідно відзначити,
що у 594 хворих (63,1(1,6%) дослідної і у 119 (66,5(3,5%) контрольної
групи пухлина проростала усі шари стінки шлунка. Розповсюдження
пухлинного процесу на сусідні органи і тканини мало місце у 53
(5,6(0,8%) пацієнтів дослідної і у 9 (5,0(1,6%) контрольної груп.

У 767 (81,4(1,3%) хворих дослідної і 141 (78,8(3,1%) контрольної групи
перебіг основного захворювання ускладнився анемією і стенозом різного
ступеня тяжкості. При цьому в дослідній групі анемія середнього і
тяжкого ступеня діагностована у 165 (17,5(1,2%) пацієнтів, а
декомпенсований стеноз – у 112 (11,9(1,1%) спостереженнях. У контрольній
групі у 27 (15,1(2,7%) хворих була анемія середнього і тяжкого ступеня,
декомпенсований стеноз діагностований у 19 (10,6(2,3%) випадках. У цієї
категорії хворих у 277 (36,1(1,7%) пацієнтів дослідної і 46 (32,6(3,9%)
контрольної груп був клінічно тяжкий перебіг хвороби, їх стан вимагав
спеціальної корекції, тоді, як решта – 490 (63,9(1,7%) і 95 (67,4(3,9%)
хворих, відповідно, спеціальної підготовки не вимагали і були оперовані
в плановому порядку за розробленими способами, в середньому через 3 дні
після госпіталізації.

Застосування комбінованих операцій з приводу розповсюджених пухлин
шлунка в значній мірі розширює показання до радикальних втручань і
збільшує резектабельність, оскільки метастатичні форми раку складають
значну питому вагу серед хворих на дану патологію. Таким чином, на 241
паліативне втручання 49 (20,3(2,6%) склали комбіновані, і на 701
радикальне втручання тільки 4 (0,6(0,3%) випадки носили комбінований
характер. Після комбінованих операцій у хворих дослідної групи різні
ускладнення в ранньому післяопераційному періоді діагностовані у 19
(35,8(6,6%) пацієнтів, з них обумовлені оперативним втручанням на
органах черевної порожнини – в 11 і загостренням супровідних соматичних
захворювань – у 8 хворих. Після операції померло 7 пацієнтів.

В контрольній групі комбіновані резекції виконані 9 хворим (5,0(1,6%),
паліативних 8 і одна радикальна. У найближчому післяопераційному періоді
в 4 хворих, які перенесли комбіновану резекцію, розвинулися ускладнення:
у 2 пацієнтів зумовлені оперативним втручанням і у 2-х – загостренням
супутньої патології. Таким чином, летальність у цій групі склала
33,3(15,7%.

Ускладнення в післяопераційному періоді об’єднані у 3 групи. Перша група
– ускладнення, які зустрічаються при будь-якому оперативному втручанні
(пневмонія, інфаркт, інсульт і т.і.). Друга група – ускладнення,
пов’язані з виконанням операцій у черевній порожнині (післяопераційні
кровотечі, абсцеси, утворення спайок і т.і.). Третя група – ускладнення,
зумовлені особливостями способу резекції шлунка (неспроможність кукси
дванадцятипалої кишки, неспроможність швів кукси шлунка і неспроможність
швів гастроєюнального анастомозу).

Аналіз результатів лікування 165 хворих дослідної групи з анемією
середнього і тяжкого ступеня вираження показав, що у 33,0(4,7% чоловіків
і 29,2(5,6% жінок мали місце ускладнення в ранньому післяопераційному
періоді. У структурі ускладнення на першому місці стоять ускладнення
збоку респіраторного апарату, вони складають 34,2(6,6% від загального
числа ускладнень, а на другому місці (25,0(6,0%) ускладнення збоку
органів черевної порожнини. При цьому більша половина померлих у
ранньому післяопераційному періоді мали ускладнення збоку органів
черевної порожнини. Загальна післяопераційна летальність у цій групі –
9,1% (ВІ 5,2%–13,9%). Серед чоловіків даної групи летальність у зв’язку
з виниклими ускладненнями склала 10% (ВІ 4,9%–16,7%), тоді як у жінок –
7,7% (ВІ 2,4%–15,5%); відмінність не є статистично значущою (p=0,82).

Із 112 хворих дослідної групи з декомпенсованим стенозом вихідного
відділу шлунка ускладнення в ранньому післяопераційному періоді
діагностовані у 59 пацієнтів, що склало 52,7% (ВІ 43,3%–61,9%).
42,4(6,4% хворих мають ускладнення, пов’язані з виконанням операції в
черевній порожнині і 32,2(6,1% — ускладнення збоку респіраторного
апарату. Загальна летальність у цій групі хворих склала – 12,5% (ВІ
7,0%–19,3%).

У 665 хворих дослідної групи в доопераційному періоді не було клінічно
значущих ускладнень протягом основного захворювання. З них у 72
(10,8(1,2%) в післяопераційному періоді виявлені ускладнення.
Встановлено, що найчастіше у структурі ускладнень спостерігалась
патологія скипаючої системи крові – 45,8(5,9%, причому у жінок
статистично значущо (p=0,045) частіше (21 хвора), ніж у чоловіків (12
пацієнтів), відношення ризиків (ВР)=2,1 (ВІ 1,1–4,3); ускладнення збоку
органів черевної порожнини (27 хворих – 37,5(5,9%) практично з однаковою
частотою (відмінність не є статистично значущою, p=0,87) діагностовані
як серед чоловіків, так і серед жінок (14 і 13 спостережень,
відповідно). Необхідно відзначити, що в даній групі пацієнтів не
спостерігались випадки неспроможності швів зони гастроентероанастомозу і
вперше сформованої малої кривизни. Загальна летальність у даній групі
пацієнтів склала 2,6% (ВІ 1,5%–3,9%) – 17 хворих, причому 1,4% (ВІ
0,6%–2,4%) – 9 випадків, обумовлені ускладненнями збоку скипаючої
системи крові.

Проведений аналіз ускладнень в ранньому післяопераційному періоді у
хворих, оперованих за розробленими методиками, показав, що їх загальна
кількість складає 183 (19,4% ВІ 17,0%–22,0%) випадки. В дослідній групі
летальність після субтотальної дистальної резекції склала 39 (4,8(0,8%)
хворих, після субкардіальної резекції – 7 (5,3(2,0%) хворих. Усього в
дослідній групі у найближчому післяопераційному періоді померло 46 (4,9%
ВІ 3,6%–6,4%) пацієнтів, основними причинами смерті стали ускладнення,
зумовлені наявністю супровідної патології.

При аналізі 179 хворих, оперованих в контрольній групі, у найближчому
післяопераційному періоді виявлено – 51 (28,5% ВІ 22,1%–35,3%)
ускладнення. Звертає на себе увагу той факт, що найчастіше у структурі
ускладнень спостерігались ускладнення збоку органів черевної порожнини –
41,2(6,9%. Друге місце за частотою займає ускладнення збоку дихальної
системи – 25,5(6,1%. Всього в найближчому післяопераційному періоді
серед хворих контрольної групи померло 10 (5,6% ВІ 2,7%–9,4%) чоловік.
Необхідно відзначити, що серед померлих у ранньому післяопераційному
періоді від виниклих ускладнень збоку органів черевної порожнини
(3,3(1,3%) померла більша половина хворих.

Розроблені способи субтотальної і субкардіальної резекції шлунка при
раку його дистального відділу забезпечують зниження (p=0,01) загальної
частоти найближчих післяопераційних ускладнень, у порівнянні з
традиційною операцією за Більрот-II на 9,1% (ВІ 2,4%–16,5%) від 28,5%
(ВІ 22,1%–35,3%) до 19,4% (ВІ 17,0%–22,0%), головним чином, за рахунок
відсутності неспроможності швів малої кривизни, зони
гастроентероанастомозу та зниження кількості гнійно-септичних ускладнень
завдяки одержаному ефекту параперитонізації.

У хворих контрольної групи найчастішою причиною, котра призвела до
летального завершення, був перитоніт, що виник як результат
неспроможності швів гастро-ентероанастомозу. У дослідній групі основними
причинами смерті були панкреанекроз і тромбоемболія легеневої артерії,
ці хворі мали до операції ускладнений перебіг основного захворювання.
Інші причини летальних завершень спостерігались в одиничних випадках.

Використання нових способів дистальної резекції шлунка дозволило
скоротити кількість ранніх післяопераційних ускладнень і знизити
післяопераційну летальність.

Після проведеного лікування з стаціонару для диспансерного спостереження
і подальшого амбулаторного лікування було виписано 896 хворих дослідної
групи, простежені віддалені результати лікування 744 хворих. З 169
пацієнтів (контрольної групи) простежені віддалені результати лікування
136 оперованих. Для оцінки факторів, які впливають на результати
лікування (тривалість перебування в стаціонарі, можливості проведення
хіміотерапії) була побудована статистична дискримінантна модель
прогнозування цих результатів. На підставі аналізу побудованої
нейромережевої дискримінантної моделі виявлено набір факторів, які в
найбільшій мірі визначають час перебування в стаціонарі хворих на рак
дистального відділу шлунка, яким були виконані субтотальна резекція
шлунка і субкардіальна резекція шлунка за методикою клініки. До цих
факторів були віднесені: вік пацієнта, декомпенсований стеноз, супутня
патологія.

Отже, пацієнти у більш молодшому віці, в яких був відсутним ускладнений
перебіг хвороби (стеноз, виражена супутня патологія), знаходились в
стаціонарі більш тривалий час, що пояснюється необхідністю проведення їм
спеціального лікування. З моделі також випливає, що основними факторами,
які перешкоджають проведенню протипухлинної терапії в найближчому
післяопераційному періоді, є похилий вік, некомпенсовані форми
ускладнення пухлинного процесу і виражена супутня патологія. Подальше
неспецифічне лікування таким хворим проводилося за місцем мешкання.

При рентгенологічному дослідженні виявлено, що у функціональному
відношенні значно вигідніше використовувати спосіб субтотальної резекції
шлунка з обгортанням кукси вільно перистальтуючою петлею тонкої кишки.
При цьому евакуація контрастної речовини з кукси шлунка у оперованих
пацієнтів за розробленою методикою носить порційний характер в 424
(66,7(1,9%) випадках і у 37 (27,2(3,8%) хворих при Більрот-II
(відмінність статистично значуща, p<0,001). У 603 (94,8(0,9%) пацієнтів після субтотальної резекції шлунка кукса мала кулеподібну форму, досить виражений газовий міхур в зоні дна кукси шлунка, у цих хворих установлений порційний тип евакуації, тонус кукси у цих випадках був задовільним. В решті випадків 33 (5,2(0,9%) хворих кукса шлунка мала конусовидну форму, що, насамперед, пов’язано з низьким тонусом кукси або його відсутністю. При Більрот-II кукса шлунка знаходилась у лівому підребер’ї, мала постійні розміри і переважно конусовидну форму – 124 (91,2(2,4%) випадки, що обумовлено розмірами шлунково-кишкового анастомозу (3,0 см і більше) з косовертикальною або горизонтальною орієнтацією його в просторі і первісним гіперкінезом кукси шлунка. У хворих після субтотальної резекції шлунка з обгортанням, активна моторна діяльність кукси і гастроентероанастомозу констатована у 424 (66,7(1,9%) пацієнтів, у той час як у хворих, які перенесли резекцію шлунка за Більрот-II, вона відзначена лише у 37 (27,2(3,8%) (відмінність статистично значуща на рівні р<0,001). Незалежно від способу операції, перистальтична активність резектованого шлунка виявилась нижчою, ніж активність неоперованого шлунка. Необхідно відзначити, що прискорений тип евакуації з кукси шлунка частіше спостерігався при виконанні способу за Більрот-II – 12 (8,8(2,4%) випадків, на відміну від субтотальної резекції шлунка за вивчаючою методикою – 33 (5,2(0,9%) випадки. Звичайно, від характеру евакуації залежав і час самої евакуації, він виявився значно більшим – 49,0 ± 5 при субтотальній резекції шлунка на відміну від Більрот-II – 29,0±4,0 (P<0,05). При цьому нормальний час повної евакуації із шлунка здорової людини складає близько 60 хв., таким чином час евакуації з кукси шлунка у хворих, оперованих за розробленою методикою, наближується до фізіологічної норми. Динамічна гастросцинтиграфія за досліджуваний період виконана 42 хворим після субтотальної резекції шлунка з обгортанням кукси тонкою кишкою у строки від року до 5 років і більше. За контрольну групу були узяті результати обстежень 22 хворих, яким виконана дистальна резекція шлунка з приводу раку за методикою Більрот-II з ентеро-ентероанастомозом. Візуальна оцінка одержаних зображень дозволила непрямо оцінити стан кукси резектованого шлунка, визначити форму, положення, розміри, тонус, розподіл радіофармпрепарату. Комп’ютерна обробка результатів дозволила окреслювати ділянки інтересу зони кукси шлунка і тонкої кишки і, тим самим, одержувати такі показники, як фракція евакуації харчової грудки у відсотках і середній час (Т сек.) транзиту харчової грудки у цих зонах, побудова динамічних кривих. Кукса шлунка у хворих, які перенесли субтотальну резекцію з обгортанням тонкою кишкою, мала кулеподібну форму, при цьому тонус кукси був збережений і простежувались перистальтичні хвилі, на висоті яких мало місце порційне поступання імпрегнованої страви через зону гастроентероанастомозу. У хворих після резекції за Більрот-II кукса шлунка атонічна, має форму конуса, перистальтика не простежується, евакуація їжі носить нерівномірний характер, в окремих випадках відзначається швидке випорожнення у вигляді “провалу”. В результаті проведених гастросцинтиграфічних досліджень виявлені суттєві (р<0,05) відмінності у швидкості і характері евакуації з кукси шлунка в основній і контрольній групах хворих. Резюмуючи дані динамічної гастросцинтиграфії у хворих, оперованих за різними методиками, виявлені суттєві відмінності як у часі, так і в характері евакуації страви з кукси шлунка. При аналізі динамічних кривих була відзначена відсутність початкового періоду затримки евакуації у хворих, оперованих за методикою Більрот-II, однак в усіх пацієнтів, яким була виконана субтотальна резекція шлунка з обгортанням кукси тонкою кишкою, час затримки евакуації складав у середньому 4 ( 0,3 хв. Прискорена евакуація з кукси шлунка відзначалась у 2 (9,0(6,1%) хворих після резекції шлунка за Більрот-II, причому в 1 з них евакуація проходила за типом “провалу”, у 3 (7,1(4,0%) хворих після субтотальної резекції також відзначена прискорена евакуація. Порційно-прискорена евакуація спостерігалась у 9 (21,4(6,3%) хворих, яким виконана субтотальна резекція шлунка з обгортанням кукси тонкою кишкою і в 14 (63,6(10,3%) після резекції за Більрот-II. Порційна евакуація виявлена у 30 (71,4(7,0%) хворих, які перенесли субтотальну резекцію шлунка, 6 (27,3(9,5%) хворих після резекції шлунка за Більрот-II (відмінність статистично значуща, p=0,002). При аналізі результатів гастросцинтиграфії у 5 пацієнтів з прискореним типом евакуації діагностована тяжка форма демпінг-синдрому. Необхідно відзначити, що 3 хворим виконана субтотальна резекція шлунка за методикою, розробленою в клініці, 2 пацієнтам виконана резекція шлунка за Більрот-II. При візуальній оцінці гастросцинтиграм кукса шлунка, незалежно від способу операції, мала конусовидну форму, тонус її був знижений, простежувалась поверхнева перистальтика. У хворих, оперованих за Більрот-II, після прийому пробного сніданку, імпрегнованого радіофармпрепаратом, він іде великими порціями у відвідну кишку. При цьому, в одного хворого через 5 хв. після початку сканування у куксі шлунка не визначалось радіофармпрепарату, який практично не затримувався у куксі, а безперервним струмом поступав у відвідну кишку, що вкладається у поняття блискавичного випорожнення. В іншого хворого через 5 хв. доза у куксі шлунка склала 20%, а через 10 хв. вона в ній не відзначалася. Незалежно від часу евакуації, вигляд її був однаковим, вміст безперешкодно виливався у дилятовані петлі відвідної кишки. Після субтотальної резекції шлунка за методикою клініки з прийомом пробного сніданку, визначався час початкової експозиції евакуації у зв’язку зі спазмом відвідної кишки у зоні гастро-ентероанастомозу до 4,0±0,3 хв., з подальшим швидким переміщенням вмісту у відвідну кишку. Середній час половинного випорожнення кукси у цих хворих склав 23±2 хв. Необхідно відзначити, що запираюча функція, яку повинна виконувати тонка кишка, що обгортає куксу шлунка, – відсутня. Причиною цього є погрішність у техніці виконання операції хірургом, тобто, у неправильному виборі довжини петлі кишки, яка бере участь в обгортанні кукси шлунка. При правильному виконанні способу субтотальної дистальної резекції шлунка з обгортанням кукси тонкою кишкою остання сприяла збільшенню часу перебування харчових мас у куксі шлунка, порівняно з резекцією шлунка за Більрот-II, уникнути “провалу” хімусу у відвідну кишку, майже в усіх хворих забезпечити наближене до нормального часу перебування страви у куксі шлунка. Для оцінки стану шлунково-кишкового анастомозу нами проводилось фіброгастроскопічне дослідження. При цьому визначали його форму, діаметр, характер скорочувальної й замикаючої функцій, наявність або відсутність рефлюксу. В обстежених хворих виділили типові форми шлунково-кишкового анастомозу: щілиноподібну й овальну. Відзначена залежність між формою анастомозу, його діаметром та участю у формуванні рефлюкс гастриту. Овальна форма шлунково-кишкового анастомозу частіше (p<0,001) зустрічалась після резекції шлунка за Більрот-II в 99 (72,8(3,8%) випадках, ніж після субтотальної резекції шлунка з обгортанням його тонкою кишкою – 33 (5,2(0,9%) хворих. Такий вид анастомозу мав недостатню замикаючу і скорочувальну здатність. Ступінь рефлюксу в куксу шлунка у цих умовах залежав не тільки від форми, але і від діаметра анастомозу й участі його в перистальтиці. Широкий (4-5 см) гастроентероанастомоз при Більрот-II, у випадку повздовжного розсічення порожньої кишки, при наявності потовщених, набряклих стінок, звичайно був пасивний і не перешкоджав закиду тонкокишкового вмісту в куксу шлунка. Вузький (2,0-2,5 см) овальний гастроентероанастомоз мав місце в 33 хворих після субтотальної резекції шлунка за методикою клініки й у 87 хворих після резекції шлунка за Більрот-II, він перешкоджав рефлюксу кишкового вмісту в куксу шлунка, але цілком його не попереджував. Слизова оболонка зони анастомозу і дистального відділу кукси шлунка набрякла, гіперемована з ділянками атрофії. Така нехарактерна ендоскопічна картина у хворих після субтотальної резекції шлунка з обгортанням його вільноперистальтуючою петлею тонкою кишкою обумовлена погрішностями в техніці накладення анастомозу. Нормальний стан слизової оболонки кардіоезофагеального переходу при ендоскопічному дослідженні спостерігався в 605 (95,1(0,9%) хворих після субтотальної резекції шлунка й у 126 (92,6(2,2%) – після Більрот-II. Езофагіт дистального відділу стравоходу зустрічався при субтотальній резекції шлунка і при резекції шлунка за Більрот-II у 41 хворого. В процесі ендоскопічного дослідження обов'язково виконували прицільну гастробіопсію (3-5 біоптатів) із зони анастомозу й у 3-5 см вище нього для морфологічної оцінки стану слизової оболонки шлунка з використанням стандартних гістологічних методик. У хворих після операції за Більрот-II у 100% випадків визначається виражений хронічний атрофічний гастрит зі стоншенням слизової оболонки. Залози розташовуються рідко і нерівномірно, гастрит з гибеллю до 50% залоз мав місце в 12 (8,8(2,4%) хворих. У власному шарі слизової виражена лімфо-гістіоцитарна інфільтрація, а іноді і склероз. Кишкова метаплазія визначається постійно і поширюється не тільки в покривно-ямковому епітелії, але й у залозах. При дослідженні слизової оболонки кукси шлунка практично в усіх ділянках виражена дисплазія епітелію 2-3 ступеня. Це являє загрозу малігнізації. Тяжка дисплазія виявлена в 48 (35,3(4,1%) хворих. Розвиток рефлюкс-гастриту з фавеолярною гіперплазією покривного епітелію і вираженою дисплазією його через 6,5 років після операції за Більрот-II призвів до розвитку високодиференційованої аденокарциноми в куксі у 2 хворих. У 113 (17,8(1,5%) пацієнтів після субкардіальної резекції шлунка за нашою методикою виявлений поверхневий гастрит, який проявляється посиленням слизоутворення в покривному епітелії, клітини якого змінюють свою форму, часто сплощуються, межі між ними нечіткі. У власному шарі слизової оболонки на рівні ямок відзначена невелика інфільтрація клітинами лімфоїдного ряду, при цьому вони декілька розширені. У 521 (81,9(1,5%) хворого, оперованого за розробленою у клініці методикою субтотальної резекції шлунка з обгортанням його тонкою кишкою, розвивається хронічний атрофічний помірно виражений гастрит кукси. В її слизовій залози розташовуються відносно рівномірно, а у власному шарі відзначається невелика лімфо-плазмоцитарна інфільтрація. Кишкова метаплазія виражена слабко і представлена одиничними бокаловидними клітинами в покривному епітелії. Диспластичні зміни не визначаються. Аналізуючи результати морфологічного дослідження слизової оболонки кукси шлунка й зони гастро-ентероанастомозу, можна зробити висновок про те, що зміни в слизовій носять менш глибокий характер після резекції за розробленою методикою. При цьому відсутні тяжкі дисплазії і малігнізації. У той час, як ці патологічні стани у хворих після операцій за Більрот-II відзначаються досить часто. 0 oeeoeUeoeoeoeoeoeUeoeoeoeoeoeoeoeoeoeoeoeoeoeoeoe ? 1/4 e . 0 „?`„? „A ¤`„A ? ??????????? ??? ????? ??? `„A „A`„A AE „?`„?a$ „ yyyy^„ `„? th Oe0”yw + + + < o u hAes·B* „A`„A Cупі 636 (72,3±1,5%) хворим виконана дистальна субтотальна резекція шлунка з обгортанням її кукси привідною петлею тонкої кишки, 108 (12,3±1,1%) пацієнтам виконана субкардіальна резекція шлунка. В результаті проведеного первинного огляду у 59 хворих інвалідизуюча патологія визначена не була, з них 54 пацієнти після субтотальної резекції за розробленою у клініці і 5 хворих після резекції шлунка за Більрот-II. В результаті первинного огляду хворих, які перенесли дистальну резекцію шлунка, 106 одержали першу групу інвалідності, з них 7,9(1,1% після субтотальної резекції, 36,1(4,6% після субкардіальної резекції і 12,5(2,8% після резекції шлунка за Більрот-II. При порівнянні розподілу хворих за групами інвалідності виявлена статистично значуща (p<0,001) відмінність. При цьому інвалідність була знята у 8,5% (ВІ 6,5%–10,8%) хворих, які перенесли СТР, 0% (ВІ 0,0%–1,8%) хворих, які перенесли СКР і 3,7% (ВІ 1,2%–7,5%) хворих, які перенесли Б-II. Порівнюючи частоту зняття інвалідності для хворих, які перенесли СТР і Б-II, можна відзначити статистично значуще (p=0,03) зниження ризику інвалідності на 4,8% ВІ>0,8%) для хворих дослідної групи.

Необхідно відзначити, що в розглянутій групі хворих протягом першого
року після проведеного оперативного втручання від продовження хвороби
померло 2 хворих (0,3(0,2%) після субтотальної резекції, 21 (19,4(3,8%)
після субкардіальної резекції і 6 (4,4(1,8%) після резекції шлунка за
Більрот-II (для усіх груп відмінність статистично значуща на рівні
p<0,025). Залежно від тяжкості загального стану при проведеному первинному огляді, хворі розділені на три підгрупи: з компенсованим, субкомпенсованим і декомпенсованим станом. При компенсованому стані пацієнти не пред’являли скарг збоку шлунково- кишкового тракту, у них не виявлялось суттєвих відхилень у загальноклінічних і біохімічних аналізах крові, ці пацієнти вели активний спосіб життя, як правило, зберігали працездатність. У цій групі хворих переважали хворі, які перенесли субтотальну резекцію шлунка, вони склали 227 (35,7(1,9%) чоловік. Хворі з субкомпенсованим станом періодично пред’являли диспепсичні скарги різного характеру, змушені були обмежувати разовий обсяг вживаючої їжі, в клінічних і біохімічних аналізах крові цих хворих були зрушення до нижніх меж норми, нерідко виходячи за її межі. Пацієнти цієї групи могли самостійно обслуговувати себе і нерідко вони працевлаштовувались на роботу, котра не потребувала великих фізичних навантажень, однак у цієї категорії хворих часто відзначалась втомленість до кінця робочого дня. Субкомпенсований стан був характерним для хворих, які перенесли резекцію шлунка за Більрот-II – 82 (60,3(4,2%). При декомпенсованому стані хворі пред’являли різні скарги, характерні для порушень в роботі шлунково-кишкового тракту, в клінічних і біохімічних аналізах крові констатовані суттєві відхилення від нормальних величин, характерною особливістю цієї групи хворих було те, що практично в усіх був дефіцит маси тіла більше 10%. Більша частина пацієнтів з декомпенсованим загальним станом з трудом обслуговувала себе і, відповідно, ці пацієнти професійно були не придатні. У структурі цього стану переважали хворі, які перенесли субкардіальну резекцію шлунка – 23 (21,3(3,9%). Необхідно відзначити, що в розглядуваній групі хворих протягом першого року після проведеного оперативного втручання від продовження хвороби померло 2 хворих (0,3(0,2%) після субтотальної резекції, 21 (19,4(3,8%) після субкардіальної резекції і 6 (4,4(1,8%) після резекції шлунка за Більрот-II. Демпінг-синдром спостерігався у 5,2% (ВІ 3,6%–7,0%) хворих, які перенесли СТР, 13,9% (ВІ 8,0% – 21,1%) хворих, які перенесли СКР і 8,8% (ВІ 4,6%–14,2%) хворих, які перенесли Б-II. Проводячи процедуру множинного порівняння для цих груп, можна відзначити статистично значуще (p=0,02) зниження ризику демпінг–синдрому для хворих дослідної групи, порівняно з хворими, які перенесли СКР, у той же час статистично значущої відмінності частоти його прояву між групами хворих, які перенесли СКР і Б-II, не виявлено (p=0,58). У 705 (80,1(1,3%) хворих після дистальних резекцій шлунка апетит збережений. У розглянутій групі з 636 хворих, які перенесли субтотальну резекцію шлунка з ізоляцією його кукси від вільної черевної порожнини, даний стан мав місце у 534 (84,0(1,5%) пацієнтів і в 64 (59,3(4,7%) із 108 після субкардіальної резекції. Звертає на себе увагу, що у хворих після резекції шлунка за Більрот-II апетит був знижений у 29 (21,3(3,5%) хворих. Дану обставину можна пояснити швидкою евакуацією їжі із зони гастроентероанастомозу і внаслідок цього її меншим засвоєнням. У 317 хворих, які перенесли дистальні резекції при наявності у них синдрому агастральної астенії, в результаті проведеного лікування 159 (76,1(3,0%) хворим після субтотальної резекції змогли купіювати даний патологічний стан. Вищезгаданий показник у групі хворих після резекції за Більрот-II і субкардіальної резекції склав, відповідно 52,5(6,5% - 31 пацієнт і 49,0(7,1% - 24 пацієнти. 115 пацієнтів, які одержали коригуючу терапію, перенесли субтотальну резекцію з вираженими явищами гастриту кукси шлунка, відзначили позитивний ефект 102 (88,7(3,0%) хворих, з 36 хворих після субкардіальної резекції шлунка покращання стану констатовано у 14 (38,9(8,1%), а після резекції шлунка за Більрот-II у 19 (38,8(7,0%) з 49 хворих (відмінність статистично значуща, p<0,001). Отримані результати лікування гастриту кукси шлунка при різних обсягах його резекції корелюють зі способом формування гастроентероанастомозу при відновленні безперервності шлунково-кишкового тракту. Демпінг-синдром тяжкого ступеня з дефіцитом маси тіла до 20 кг став основною причиною інвалідності у 6 (4,4(1,8%) хворих контрольної групи, а у сполученні з гастритом кукси шлунка – у 3 пацієнтів - 2,2(1,3%. У більшості, 597 (67,8(1,6%) хворих, відзначена різна варіабельність зниження ваги, у порівнянні з їх фізіологічним стандартом. Особливо значним було зниження ваги в групі хворих з тяжкими пострезекційними ускладненнями з дефіцитом маси тіла до 20%. При цьому, втрата ваги в першу чергу пояснюється вираженням характеру і клінічної картини ускладнень. Особливо значною вона була в пацієнтів з тяжким демпінг-синдромом і/або ентероколітом – 95 (10,8(1,0%) хворих, дефіцит ваги свідчив про недостатнє надходження в організм живильних речовин внаслідок глибоких порушень процесів травлення. В той час, як у групі пацієнтів з відсутністю клінічних проявів пострезекційних ускладнень загальний стан пацієнтів оцінювався як “добрий”, і в них маса тіла наближалася до фізіологічної норми. Аналізуючи вищевикладене, можна дійти такого висновку: різні порушення харчування в багатьох хворих можуть бути обумовлені обсягом резекції шлунка. Однак їхня частота і тяжкість значною мірою обумовлені індивідуальністю організму, а також наявністю або відсутністю в післяопераційному періоді функціональних порушень, розвиток яких, у свою чергу, залежить від методик хірургічного втручання. У хворих з вираженим демпінг-синдромом після субтотальної резекції шлунка і проведеного лікування вдалося досягти позитивного клінічного ефекту у 97,0(3,0% випадків. Після субкардіальної резекції шлунка у 80(10,3% хворих змогли досягти стійкого зменшення проявів тяжкого демпінг-синдрому й у 75(12,5% хворих після резекції шлунка за Більрот-II. З 95 хворих, що одержували симптоматичну терапію ентероколіту, позитивний ефект вдалося досягти не у всих хворих. Однак хочеться відзначити, що 59,5(7,6% хворих після субкардіальної резекції і 53,3(10,9% після резекції за Більрот-II мали потребу в проведенні повторного медикаментозного лікування і підтримуючих курсах фітотерапії. В дослідній групі хворих глікемічний синдром найчастіше зустрічався у пацієнтів після субкардіальної резекції шлунка в 9,3±2,8% спостережень, після резекції шлунка за Більрот-II – 5,1±1,9%, субтотальної резекції – 3,1±0,7% (відмінність статистично значуща на рівні p=0,01). В основному це були хворі після субкардіальної резекції шлунка – 8 і після резекції шлунка за Більрот-II – 5 пацієнтів. Хворі, які перенесли субтотальну резекцію шлунка за методикою, розробленою в клініці, медикаментозної корекції потреби не мали. Рефлюс-езофагіт спостерігався у 4,9±0,9% пацієнтів після субтотальної резекції шлунка, 7,4±2,2% у хворих після резекції шлунка за Більрот-II і у 2,8±1,6% хворих після субкардіальної резекції шлунка (статистично значущих відмінностей не виявлено, p=0,26). Курс лікування тривав не менше 2-х місяців. Після настання ремісії для попередження загострення необхідний тривалий прийом підтримуючих доз лікарських препаратів. В усіх хворих після субтотальної і субкардіальної резекції шлунка, при наявності рефлюкс-езофагіту в результаті проведеного лікування була одержана стійка ремісія, у той час, як 2 хворих, оперованих за способом Більрот-II, незважаючи на проведену терапію, вимагали подальшого лікування. В усіх 49 оперованих хворих з гіпохромною анемією в результаті проведеного лікування досягався позитивний ефект. Однак 2 з 8 хворих після субкардіальної резекції і 1 з 8 після резекції шлунка за Більрот-II мали потребу в проведенні повторних курсів. У той час, як після субтотальної резекції шлунка повторного лікування вимагали 6,1±4,2% хворих. В основу визначення груп інвалідності лягли: нозологічна одиниця, стадія захворювання, клінічна група, вид лікування, яке проводиться, функціональний стан оперованого органа, наявність супровідної патології, а також здатність пацієнта повернутися до доступної суспільно-корисної праці. Необхідно відзначити, що мала кількість спостережень серед групи хворих, яким виконана субкардіальна резекція (7 пацієнтів), обумовлена тією обставиною, що показанням до виконання даного обсягу оперативного втручання стали ендофітний або змішаний характер росту пухлини і її агресивні гістологічні варіанти (низькодиференційовані аденокарциноми, персневидноклітинний, недиференційований і некласифікований рак) при наявності III – IV ст. захворювання. Ця обставина в більшості пацієнтів послужила причиною розвитку продовження хвороби і стала основним інвалідизуючим фактором у 28,6±17,1% оглянутих з першою групою інвалідності, а в 1 пацієнта інвалідизуючою патологією був дефіцит маси тіла більше 20 кг. Для 71,4(2,4% хворих підставою для встановлення II – III групи інвалідності стали різного ступеня тяжкості постгастрорезекційні ускладнення. Один пацієнт з III гр. інвалідності продовжував свою трудову діяльність за основною спеціальністю, тому що в його роботі були відсутні протипоказані фактори і була можливість дотримуватися режиму харчування. Двом пацієнтам були змінені умови праці, залишивши їх працювати за місцем свого працевлаштування. Один пацієнт був пенсіонером без обмеження свого трудового режиму. Аналізуючи групу з 292 хворих, переоглянутих на МСЕК через 5 років, прооперованих за розробленою у клініці методикою в обсязі субтотальної резекції шлунка з ізоляцією його кукси від вільної черевної порожнини, з формуванням штучного параперитоніуму, встановлено, що основна частина – 189 (64,7±2,8%) пацієнтів є потенційно працездатними, з них 149 (78,8±3,0%) хворих оглянуті на III гр. інвалідності, а в 40 (21,2±3,0%) немає інвалідизуючої патології. При цьому 28 (9,6±1,7%) чоловік продовжують працювати за своєю основною спеціальністю, а 12 (4,1±1,2%) не працюють у зв'язку з виходом на пенсію зі своєї основної роботи. 89 (30,5±2,7%) пацієнтів працевлаштовані, однак змінили умови праці і були переведені на “легку працю”. В процесі спостереження 20,5±2,4% (60 хворих) пішли на пенсію, однак залишалися працездатними. Інвалідизуюча патологія, яка призвела до втрати працездатності, мала місце в 103 хворих 35,3±2,8%. Основною причиною, що призвела до стійкої втрати працездатності, стало продовження основного захворювання у 24 (8,2±1,6%) хворих з першою групою інвалідності й у 68 (23,3±2,5%) хворих з 4 клінічною групою, які переоглянуті на другу групу інвалідності, й 11 (3,8±1,1%) пацієнтів, у яких підставою для присвоєння їм другої групи інвалідності послужили виниклі тяжкі пострезекційні ускладнення внаслідок перенесеного оперативного втручання з настанням виражених обмежень життєдіяльності і які призвели до соціальної дезадаптації. При вивченні існуючих даних на 43 хворих, оперованих за методикою Більрот-II, за результатами огляду МСЕК після закінчення п'ятирічного терміну спостереження ми одержали такі дані, які говорять про те, що в 9,3±4,4% пацієнтів у результаті генералізації і рецидиву хвороби була встановлена I гр. інвалідності. Демпінг-синдром 2-3 ступеня тяжкості й анемія стали основною інвалідизуючою патологією в 4 хворих, яким виставлена II гр. інвалідності, а в 11 (25,6±6,7%) пацієнтів мала місце 4 клінічна група. Потенційно працездатними після резекції шлунка за Більрот-II стали 24 (55,8±7,6%) оглянутих. При цьому в 3 хворих (7,0%) інвалідизуюча патологія була відсутня, хворі почували себе задовільно, продовжуючи працювати за основною спеціальністю. Серед хворих, оперованих за розробленим способом субтотальної резекції шлунка, до активного способу життя повернулися 189 (64,7%, ВІ 59,2%–70,1%) хворих, а до трудової діяльності – 117 (40,1%, ВІ 34,5%–45,7%). Серед хворих, оперованих в обсязі субкардіальної резекції шлунка, відповідно, 2 (28,6%, ВІ 1%–73,2%) хворих, а до праці – 1 (14,3%, ВІ 0%–56,4%) пацієнт. Потенційно працездатних пацієнтів після резекції шлунка за Більрот-II – 24 (55,8%, ВІ 40,5%–70,6%), з них до праці повернулися 13 (30,2%, ВІ 17,2%–45,1%) хворих. П’ятирічне виживання оперованих хворих на рак дистального відділу шлунка розраховувалось по відношенню до простежених хворих з виписаних на амбулаторне лікування. Установлено, що п’ятирічне виживання статистично значущо (p<0,001) пов’язано зі стадією раку шлунка. Так, для хворих, оперованих на I стадії захворювання, п’ятирічне виживання склало 91,6% (ВІ 85,5% – 96,1%), на II – 55,0% (ВІ 39,1% – 70,4%), III – 34,4% (ВІ 30,8% – 38,1%), IV – 0% (ВІ 0% –1,5%). Порівнюючи п’ятирічне виживання між групами, можна відзначити, що статистично значущої відмінності не виявлено (p=0,12) лише для 5-річного виживання для хворих, оперованих з II і III стадією, в решті випадків спостерігається зменшення (p<0,001) п’ятирічного виживання при ускладненому перебігу хвороби. Таблиця 3 Кумулятивне (() п’ятирічне виживання оперованих хворих на рак шлунка за стадіями в залежності від виконаної операції. Вид операції Стадії раку шлунка ( 5- S(5) при усіх стадіях I II III IV n S(5) n S(5) n S(5) n S(5) СТР n=636 107 98 (91,6±2,7) 22 12 (54,5±10,6) 496 182 (36,7±2,2) 11 – 292 (45,9±2,0) СКР n=108 20 7 (35,0±10,7) 88 – 7 (6,5±2,4) Б-II n= 136 18 10 (55,6±11,7) 90 33 (36,7±5,1) 28 – 43 (31,6±4,0) Примітка. В дужках наведено М±m,%. Кумулятивне п’ятирічне виживання у хворих дослідної групи склало 45,9% (ВІ 42,1%–49,8%), для резекції шлунка за Більрот-II – 31,6% (ВІ 24,0%–39,7%), відмінність статистично значуща (p=0,003). Відзначене збільшення кумулятивного п’ятирічного виживання у хворих, яким виконана субтотальна резекція шлунка з обгортанням привідною петлею тонкої кишки у порівнянні з Більрот-II, пов’язано з тим, що серед хворих, яким виконана субтотальна резекція шлунка за методикою клініки, була найбільша кількість хворих, оперованих у I-й стадії пухлинного процесу – 107 хворих (17,1(1,5% від простежених хворих після субтотальної резекції) і, відповідно, проживших 5 років і більше – 98 (91,6(2,7%) пацієнтів, що не могло не позначитись на результатах кумулятивного п’ятирічного виживання. Розрахунки медіанного значення виживання для кожної з груп дали такі результати: для хворих, що підлягли субтотальній резекції шлунка – 4,0(0,1 років, субкардіальній резекції – 2,0(0,1 років, резекції шлунка за Більрот-II – 3,0(0,1 років. Для порівняння кривих виживання був використаний логранговий критерій. Установлена статистично значуща відмінність кривих виживання для хворих, які підлягли субтотальній резекції шлунка у порівнянні з хворими, що зазнали субкардіальної резекції (p<0,001) і хворими, для яких виконана резекція шлунка за Більрот-II (p=0,007). Також статистично значущо (p<0,001) відрізняються криві виживання для хворих, які підлягли субкардіальній резекції шлунка, у порівнянні з хворими, для яких виконана резекція шлунка за Більрот-II. У першу чергу необхідно відзначити, що вірогідність відмінностей результатів між субтотальною резекцією шлунка, резекцією шлунка за Більрот-II і субкардіальною резекцією не повинна розглядуватись як практично значуща, оскільки субкардіальна резекція виконувалась пацієнтам з більш агресивним перебігом захворювання при ендофітному і змішаному рості пухлини. При аналізі п’ятирічного виживання хворих (S(5) при усіх стадіях) на рак шлунка, залежно від анатомічного типу росту пухлини, не виявлено статистично значущої відмінності (p=0,27) між ендофітним (11,4(3,4%) і змішаним (19,1(2,2%) типами росту пухлини, для екзофітного ж росту п’ятирічне виживання (60(2,3%) статистично значущо відрізняється (p<0,001). При аналізі п’ятирічного виживання хворих (S(5) при усіх видах операції) на рак шлунка в залежності від проростання пухлиною серозної оболонки (таблиця 8.4) не виявлено статистично значущої відмінності при другій (p=0,24) і четвертій (p>0,9) стадіях
захворювання, при третій стадії захворювання відмінність статистично
значуща (p<0,001). Отримані нами функціональні результати у хворих дослідної групи перевершують дані досліджень, які стосуються хворих контрольної групи. Мета-аналіз літературних даних 9 найповніших джерел і даних автора, проведений методом побудови форест-графіків, показав, що розроблені способи в хірургічному лікуванні раку дистального відділу шлунка за частотою післяопераційних ускладнень і летальності не гірші від відповідних показників провідних зарубіжних клінік, які займаються даною проблемою. Велика за обсягом субкардіальна резекція шлунка, яка виконувалась за показниками онкологічного радикалізму, за найближчими, віддаленими і функціональними результатами успішно конкурує з класичним варіантом дистальної резекції. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування раку дистального відділу шлунка говорить про те, що впровадження в клінічну практику розроблених нами варіантів пластичних резекцій дозволяє зменшити тяжкість, а в окремих випадках попередити розвиток пострезекційних ускладнень, тим самим підвищити рівень соціально-трудової адаптації до нових умов життя в даної категорії хворих. ВИСНОВКИ: В дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової проблеми – хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу шлунка шляхом створення і застосування нових гастроєюнопластичних способів субтотальної і субкардіальної резекції шлунка, що дозволяє підвищити резектабельність до 50,1(0,6%, забезпечити функціональну надійність гастро-ентероанастомозу, знизити частоту післяопераційних і віддалених постгастрорезекційних ускладнень, відсоток інвалідизації хворих. 2. Розроблені способи субтотальної і субкардіальної резекції шлунка при раку його дистального відділу забезпечують зниження (p<0,01) загальної частоти найближчих післяопераційних ускладнень, у порівнянні з традиційною операцією за Більрот-II на 9,1% (ВІ 2,4%–16,5%) від 28,5% (ВІ 22,1%–35,3%) до 19,4% (ВІ 17%–22%), головним чином за рахунок відсутності неспроможності швів малої кривизни, зони гастроентероанастомозу і зниження кількості гнійно-септичних ускладнень завдяки отриманому ефекту параперитонізації. Результати мета-аналізу показують, що післяопераційне ускладнення і летальність нижчі відповідних показників провідних зарубіжних клінік, які займаються даною проблемою. 3. Субтотальна і субкардіальна дистальні резекції шлунка в комбінації із запропонованими способами гастроєюнопластики у хворих на рак дистального відділу шлунка забезпечують високу функціональну ефективність анастомозу завдяки вільній перистальтиці петлі тонкої кишки з її брижею, які обгортають куксу шлунка, вперше сформовану малу кривизну і лінію гастроентероанастомозу. 4. Розроблені способи дистальної резекції шлунка з функціонально активною гастроєюнопластикою у хворих на рак дистального відділу шлунка забезпечують зниження (p<0,001) частоти рефлюкс-гастриту (у порівнянні з контрольною групою хворих) з 36,0% (ДІ 28,1%–44,3%) до 9,1% (ВІ 7,2%–11,3%). 5. Дистальна резекція шлунка з функціонально активною гастроєюнопластикою у хворих на рак дистального відділу шлунка дозволяє розширити показання до її виконання і знижує кількість ускладнень при високих факторах ризику, таких як анемія, стеноз вихідного відділу шлунка у вікових групах понад 50 років, в осіб з ускладненими формами раку і супутньою патологією. 6. Вибір обсягу видаляючої частини дистального відділу шлунка залежить від локалізації, форми росту і гістоструктури пухлини: показаннями до виконання субтотальної дистальної резекції шлунка є переважно антральна локалізація, екзофітний або змішаний ріст і помірний ступінь диференціювання пухлини; субкардіальну дистальну резекцію шлунка доцільно здійснювати при ендофітному і змішаному типі росту, низькому ступені диференціювання та антральній локалізації пухлини, або при екзофітному рості та локалізації пухлини на межі антрального відділу і тіла шлунка. 7. Застосування субтотальної і субкардіальної дистальних резекцій шлунка в комбінації з функціонально активною гастроєюнопластикою у хворих на рак дистального відділу шлунка дозволяє розширити показання до виконання комбінованих і паліативних операцій, що забезпечило післяопераційну летальність у цієї групи хворих на рівні 13,2% (ВІ 5,4%–23,8%). 8. Медіана виживання для хворих після субтотальної резекції шлунка склала 4,0(0,1 роки, субкардіальної резекції – 2,0(0,1 роки, резекції шлунка за Більрот-II – 3,0(0,1 роки. Установлена статистично значуща відмінність кривих виживання для хворих, які підлягли субтотальній резекції шлунка у порівнянні з хворими, що зазнали субкардіальної резекції (p<0,001) і хворими, яким виконана резекція шлунка за Більрот-II (p=0,007). 9. Способи субтотальної дистальної резекції шлунка з функціонально активною гастроєюнопластикою у хворих на рак дистального відділу шлунка забезпечують відсутність інвалідизуючої патології і можливість повернення до трудової діяльності 8,5% (ВІ 6,5%–10,8%) хворих у порівнянні з 3,7% (ВІ 1,2%–7,5%) хворих, оперованих за методикою Більрот-II (p=0,03). 10. Нові гастроєюнопластичні способи субтотальної і субкардіальної резекції шлунка, які забезпечують високу ефективність лікування, якість життя хворих на рак дистального відділу шлунка, впроваждені в провідних клініках Донецька, Одеси, Маріуполя, Москви, і вони можуть бути широко використані в умовах онкологічних центрів і диспансерів. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ В умовах спеціалізованих клінік, котрі займаються проблемами лікування раку шлунка, рекомендуємо використовувати розроблені методики дистальних резекцій шлунка з ізоляцією кукси від вільної черевної порожнини, тому що вони забезпечують високу надійність швів гастроентероанастомозу і вперше сформованої малої кривизни і знижують частоту ускладнень хірургічного профілю. При наявності у хворого ускладнених форм перебігу раку дистального відділу шлунка рекомендуємо використовувати розроблені способи, які дозволяють виконувати у повному обсязі радикальні, паліативні і комбіновані резекції шлунка та уникнути розвиток тяжких післяопераційних ускладнень, продовжити життя хворим, створити найбільш сприятливі умови для проведення додаткового лікування. Рекомендуємо використовувати розроблені методики гастроєюнопластики при дистальній резекції шлунка, тому що вони є хірургічною профілактикою постгастрорезекційних ускладнень і забезпечують стійкий функціональний ефект на протязі усього подальшого життя. Після виконання комбінованих, паліативних та умовно радикальних операцій з використанням розроблених способів необхідно проведення додаткової спеціалізованої протипухлинної терапії. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Бондарь В.Г. Возможности сохранения направленного пассажа после субтотальной резекции желудка // Клиническая онкология. – 1992. – Вып. 12. – С. 30 – 32. Бондарь В.Г. Непосредственные результаты субкардиальной резекции желудка // Клінічна хірургія. – 1993. - № 5. – С. 32 - 34. Бондар В.Г. Результаты хирургического лечения рака желудка // Клінічна хірургія. – 1997. - №9,10. – С. 62 - 64. Бондарь В.Г. Пострезекционные осложнения у больных, оперированных по поводу рака дистального отдела желудка // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. – Т.9, № 4. – С. 514 – 516. Бондарь В.Г. Комбинированное вмешательство по поводу местнорас-пространенного рака дистального отдела желудка // Клінічна хірургія. – 2004. - №1. – С. 24-26. Клименков А.А., Бондарь Г.В., Звездин В.П., Итин А.Б., Патютко Ю.И., Кулаевская В.П., Губина Г.И., Бондар В.Г., Попович Ю.А. Опыт использования муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака // Хирургия. – 1989. - №5. – С. 109 – 111. Автор показав переваги використання муфтоподібного стравохідно-тонкокишкового анастомозу. Бондар В.Г., Суганяка В.Г. Редкие комбинированные вмешательства при первичном раке оперированного желудка // Клиническая хирургия. – 1992. - № 5. – С. 21 - 24. Автор навів приклади деяких комбінованих втручань. Бондарь Г.В., Суганяка В.Г, Бондар В.Г. Комбинированные операции с резекцией ободочной кишки по поводу местно-распространенного рака желудка // Клінічна хірургія. – 1993. - № 2. – С. 26 – 28. Автор показав переваги одномоментних комбінованих операцій з резекцією ободової кишки. Думанский Ю.В., Псарас Г.Г., Бондарь В.Г., Никулин И.В., Суганяка В.Г. Непосредственный результат хирургического лечения рака культи желудка // Клінічна хірургія. – 1993. - № 3. – С. 37 - 39. Автор вивчив безпосередні результати хірургічного лікування хворих на рак кукси шлунка. Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондар В.Г. Реконструкция пищеварительного тракта после гастрэктомии путем создания функционально активных анастомозов // Журнал АМН України. – 1997. – Т.3, № 2. – С. 312 – 319. Автор вивчив віддалені результати. Бондарь В.Г., Попович А.Ю., Поливанов А.К., Никулин И.В. Рефлюкс-эзофагит и рубцовый стеноз муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза после выполнения гастрэктомии по поводу рака // Клінічна хірургія. – 1998. - №1. – С. 30 – 31. Автором проведений аналіз ускладнень, виникаючих після описаних операцій, і розроблені способи їх профілактики. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Рак желудка – проблемы и возможности восстановительной хирургии // Журнал АМН України. – 1999. – Т.5, № 3. – С. 589 – 595. провів науковий огляд існуючих способів. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Ладур А.И., Борота А.В., Пасарас Г.Г., Бондар В.Г. Первично-восстановительные комбинированные операции при раке желудка, прорастающем в толстую кишку // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. – Вип. 10. – С. 69 – 72. Автор показав перевагу і можливість виконання первинно-відновних комбінованих операцій. Забудкин А.Ф., Бондар В.Г., Попович А.Ю., Комендант В.В. Эндолимфатические инфузии високих доз 5-ФУ у больных раком желудка // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. - № 12. – С. 92-95. Автором проаналізовані результати застосування 5-ФУ у хворих на рак шлунка Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович Ю.А., Бондарь В.Г. Рак желудка. 30 лет поиска: успехи и проблемы // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. – Т.9, № 4 . – С. 520 – 522. Автор проаналізував результати роботи клініки і літературні дані за останній час. Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Звездин В.П., Псарас Г.Г., Заика А.Н., Готовкин С.И. Гастрэктомия, профилактика ближайших и отдаленных осложнений // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. – Т.9, № 4 . – С. 532 – 534. Автор вивчив найближчі ускладнення і показав доцільність виконання відновлення шлунково-кишкової безперервності. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Думанский Ю.В., Бондарь В.Г. Перспективы пластической хирургии рака желудка (обзор литературы и собственных исследований) // Журнал АМН України. – 2001. – Т.7, № 2. – С. 260 – 274. дана научная оченка перспективам развития онко-хирургии Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Заика А.Н. Рак желудка сегодня: профилактика, диагностика, лечение // Международный медицинский журнал. – 2002. - №4. – С. 118 – 123. Автором вивчені безпосередні, віддалені та функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак шлунка. Бондарь В.Г., Богданов Б.А., Остапенко Ю.В. Медицинская и социальная реабилитация больных, оперированных по поводу рака дистального отдела желудка // Международный медицинский журнал. - 2002. – Т.8, № 3. – С. 105 – 107. Автором проведений статистичний аналіз матеріалів віддалених результатів лікування хворих на рак шлунка на матеріалах обласної МСЕК. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Думанский Ю.В., Бондарь В.Г. Реконструкция пищеварительного тракта после полного удаления желудка // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2002. – Т.11, № 2. – С. 179 – 181. Автором проведений аналіз ускладнень після виконаних реконструктивних операцій з приводу раку шлунка. Ладур А.И., Бондар В.Г., Совпель О.В., Сидюк А.В., Башеева Л.А. Полиорганный рак пищеварительного канала // Хірургія України. – 2003. - 1(5). – С. 46 – 50. Автором описано природу поліорганного раку. Бондар В.Г., Остапенко Ю.В., Бондарь Г.В. Хирургическое лечение распространенного рака дистального отдела желудка // Клінічна хірургія. – 2003. - № 6. – С. 5-7. Автором проаналізовані безпосередні та віддалені результати. Бондар В.Г., Танасичук-Гажиєва Н.В., Остапенко Ю.В., Богданов Б.А., Кузьменко Я.В. Радіонуклідна оцінка моторноевакуаторної функції кукси шлунка у хворих, оперованих з приводу раку дистального відділу // Український радіологічний журнал. – 2003. - № 2. – С. 152 – 153. Автором виконано радіосцинтиграфічне дослідження хворих, які перенесли дистальну резекцію шлунка, і проаналізована моторно-евакуаторна функція. Бондарь В.Г. Богданов Б.А., Остапенко Ю.В., Заика А.Н., Бондарь Г.В., Дистальная резекция при малигнизированной хронической язве желудка // Хірургія України. – 2004. – 2 (10). – С. 54-57. Автором оцінені функціональні результати лікування хворих при малігнізації хронічної виразки. Бондарь В.Г., Васильев В.В., Остапенко Ю.В., Лисовенко Н.И., Макарова Е.Н. Профилактика инфекционных состояний у больных злокачественными новообразованиями // Медицина неотложных состояний. – 2005. - №1. – С. 73 – 75. Автор проаналізував інфекційний стан онкологічних хворих. Бондарь В.Г., Ияд Бакер, Заика А.Н. Субкардиальная резекция по поводу рака желудка // Клінічна хірургія. – 2005. – № 7. - С. 5 – 8. Автор проаналізував функціональний стан оперованих хворих на рак шлунка. Бондар Г.В., Попович А.Ю. Бондар В.Г., Заика А.И., Болюх Б.А., Попович Ю.А. Рак желудка. На пути к решению проблемы // Хирургия Украины. – 2006. - №1(17). – С. 8-12. Автором проведений аналіз ускладнень після виконаних операцій з приводу раку шлунка. Способ резекции желудка при раке: А.с. № 1737791, МКИ А 61 В 17/00 / Г.В. Бондарь, В.Г. Бондарь, В.В. Шевченко. – № 4683256/14; Заявл. 28.03.89; Опубл. 30.04.92, Бюл. №3. – 2 с. Бондарь В.Г., Звездин В.П., Шевченко В.В., Думанский Ю.В., Никулин И.В. Искусственный жом из петли кишки при операциях на желудке // Современные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии: Материалы Всесоюзного симпозиума (26-27 июня 1986 г.). – Курган, 1986. – С.60-61. Звездин В.П., Шнырева Л.И., Готовкин С.И., Бондарь В.Г. Профилактика осложнений хирургического лечения рака желудка // Тез. докл. VIII съезда онкологов УССР. - Киев, 1990. - С. 556-588. Бондарь В.Г., Астафьев О.И., Музалева А.Н. Радиоизотопный метод в оценке эффективности искусственного жома культи желудка // Юбилейный сборник науч. тр., посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ, Донецьк, 1992, Т.1. - С. 29. Бондарь Г.В., Бондарь В.Г., Салиев Ю.А., Шевченко В.В. Симптоматические операции при опухолевом стенозе привратника // Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга: Тезисы докладов научн.-практ. конф. - Донецк, 1992. - С. 50. Егоров А.Н., Поливанов А.К., Бондарь В.Г. Применение гипербарической оксигенации в дифференциальной диагностике начальных стадий рака желудка. ”Сучасні методи профілактики та ранньої діагностики злоякісних пухлин” // Матеріали респ. наук.-практ. конф. - Львів, 1992. - С. 23. Бондарь В.Г. Изучение функций энтеро-энтеростомий в профилактике пострезекционных осложнений // Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих: Матеріали наук.-практ. конф. онкологів України (23-24 вересня 1993 р.). – Донецьк, 1993. - С. 52. Бондарь В.Г. Пластические операции при раке желудка // Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих: Матеріали наук.-практ. конф. онкологів України (23-24 вересня 1993 р.). – Донецьк, 1993. – С. 48-49 Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Бондарь В.Г., Семикоз Н.Г., Готовкин С.И. Место пластической хирургии в комбинированном и комплексном лечении рака желудочно-кишечного тракта // Матеріали наук-практич. конфер. онкологів України 17-18 червня 1993. – Керч, 1993.- С. 12. Бондарь Г.В., Бондарь В.Г. Думанский Ю.В., Звездин В.П., Яковец Ю.И., Попович А.Ю. Ближайшие результаты гастрэктомий // Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих: Матеріали наук.-практ. конф. онкологів України (23-24 вересня 1993 р.) – Донецьк, 1993. - С. 47-48 Салиев Ю.А., Никулин Ю.В., Бондарь В.Г., Шевченко В.В. Способ хирургического пособия при неоперабельном раке дистального отдела рака желудка // Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих. Матеріали наук.-практ. конф. онкологів України 23-24 вересня 1993р. - Донецьк. - 1993. - С. 181. Попович А.Ю., Забудкин А.Ф., Бондарь В.Г. Эндолимфальная химиотерапия в комбинированном лечении гастроэзофагеального рака // Матеріали науково-практич. конф. онкологів України. 17-18 червня 1993. – Керч, 1993. – С. 41 Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондар В.Г. Осложненный гастроэзофагеальный рак, непосредственные результаты лечения // Матеріали наук.-практич. конфер. онкологів України “Роль та місто облонко-диспансерів в організації онкологічної допомоги на-селенню України” Полта-ва, 9-10 червня 1994 р. - С. 54 Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Яковец Ю.И., Бондарь В.Г., Попович А.Ю., Звездин В.П., Фефелов А.И., Никулин И.В. Непосредственные результаты лечения рака желудка // Тезисы докладов юбилейной конф., посвящ. 75-летию проф. Л.Г. Завгороднего – Донецк: ДонМИ, 1994. - С. 54. Салієв Ю.О., Бондар В.Г., Шевченко В.В. Симптоматичні операції при пухлинному стенозі пілоруса // Тез. доп. IX з’їзду онкологів. Вінниця. 13-15 вересня 1995р. Київ. - 1995. - С. 202. Бондарь В.Г., Кайряк О.В. Лисовская Н.Ю. Иммунологические аспекты органоспецифического метастазирования // 1 съезд онкологов стран СНГ: Материалы съезда (3-6 декабря 1996 г.). – М., 1996. – Ч. 1. - С. 137-138 Бондарь В.Г., Богданов Б.А. Непосредственные и отдаленные результаты субкардиальной резекции мобилизованного желудка // Сб. научн. трудов молодых учених и специалистов, посвящ. 65-летию ДонГМУ. – Донецк: ДонГМУ, 1996. - С. 19-22. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Думанский Ю.В., Бондарь В.Г. Реконструктивная пластика после полного удаления желудка // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии // Сб. научн. тр. - Минск: НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ БР. - 1996. - С. 134-138. Бондарь Г.В., Бондарь В.Г. Ладур А.И. Комбинированные и паллиативные операции при раке желудка // Актуальні питання сучасної хірургії. Нові шляхи в хірургії: Матеріали міжнар. наук. конф. (18-20 вересня 1997 р.). – Ужгород, 1997. – С. 159. Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Ладур А.И., Суганяка В.Г. Первично-восстановительные резекции толстой кишки при распространенном раке желудка / Проблемы колопроктологии. - Вып. 16. - Респ. сб. научн. тр. / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Г.И.Воробьева, д.м.н. И.Л.Халифа. М.-ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. - 1998. - С. 221-223. Бондар В.Г., Ладур А.И., Совпель О.В., Сидюк А.В. Полиорганный рак пищеварительного канала // Злоякісні новоутворення: Матеріали наук.-практ. конф. “Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення” (10-12 вересня 2003 р.). – Київ, 2003. – Вип. 6. – С. 45 Бондарь В.Г., Ладур А.И., Кравцова В.Н., Совпель О.В., Сидюк А.В., Ищенко Р.В. Полиорганная хирургия органов брюшной полости при раке // Ш съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезд (25-28 мая 2004 г.). – Минск, 2004. – Ч. ІІ. – С. 96. Бондар В.Г. Перспективи розвитку хірургії раку дистального відділу шлунка. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2006. В дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової проблеми – хірургічного лікування хворих на рак дистального відділу шлунка шляхом створення і застосування нових єюнопластичних способів субтотальної і субкардіальної резекції шлунка, що дозволяє підвищити резектабельність до 50,1(0,6%, забезпечити функціональну надійність гастро-ентероанастомозу, знизити частоту післяопераційних і віддалених постгастрорезекційних ускладнень у порівнянні з традиційною операцією за Більрот-II на 9,1% (ВІ 2,4% – 16,5%) від 28,5% (ВІ 22,1% – 35,3%) до 19,4% (ВІ 17% – 22%) та відсоток інвалідизації хворих. Це є можливим за рахунок відсутності неспроможності швів малої кривизни, зони гастроентероанастомозу і зниження кількості гнійно-септичних ускладнень, завдяки одержаному ефекту параперитонізації В Донецькому обласному протипухлинному центрі виконані дистальні резекції 1121 хворому на рак антрального відділу шлунка в період з 1986 по 1999 рр. За розробленими в клініці способами виконано 810 субтотальних резекцій з ізоляцією кукси шлунка від вільної черевної порожнини, 132 хворим виконана субкардіальна резекція шлунка з параперитонізацією і за загальноприйнятою методикою Більрот-II з ентеро-ентероанастомозом – 179 хворих. Використання розроблених методик гастроєюнопластики при дистальній резекції шлунка є хірургічною профілактикою постгастрорезекційних ускладнень і забезпечує стійкий функціональний ефект протягом усього подальшого життя. Ключові слова: рак шлунка, дистальна резекція шлунка, єюногастропластика, пострезекційні ускладнення. Бондарь В.Г. Перспективы развития хирургии рака дистального отдела желудка. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2006. В диссертации дано теоретическое обоснование и новое решение научной проблемы – хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка путем создания и применения новых еюнопластических способов субтотальной и субкардиальной резекции желудка, что позволяет повысить резектабельность до 50,1(0,6%, обеспечить функциональную надежность гастро-энтероанастомоза, снизить частоту послеоперационных, и отдаленных постгастрорезекционных осложнений, процент инвалидизации больных. В Донецком областном противоопухолевом центре произведены различные по объему дистальные резекции 1121 больному раком антрального отдела желудка в период с 1986 по 1999 гг. По разработанным в клинике способам выполнено 810 субтотальных резекций с изоляцией культи желудка от свободной брюшной полости, 132 больным произведена субкардиальная резекция желудка с параперитонизацией и по общепринятой методике Бильрот-II с энтеро-ентероанастамозом – 179 больных. Разработанные способы резекции желудка при раке дистального отдела обеспечивают снижение (p=0,01) общей частоты ближайших послеоперационных осложнений, в сравнении с традиционной операцией по Бильрот-II на 9,1% (ДИ 2,4% – 16,5%) от 28,5% (ДИ 22,1% – 35,3%) до 19,4% (17% – 22%), главным образом, за счет отсутствия несостоятельности швов малой кривизны, зоны гастроэнтероанастомоза и снижения количества гнойно-септических осложнений благодаря полученному эффекту параперитонизации. Субтотальная и субкардиальная дистальные резекции желудка в комбинации с предложенными способами еюнопластики у больных раком дистального отдела желудка обеспечивают высокую функциональную эффективность анастомоза благодаря свободной перистальтике петли тонкой кишки с ее брыжейкой, окутывающих культю желудка, вновь сформированную малую кривизну и линию гастроэнтероанастомоза. Разработанные способы дистальной резекции желудка с функционально активной еюнопласикой у больных раком дистального отдела желудка обеспечивают снижение (p<0,001) частоты рефлюкс-гастрита (в сравнении с контрольной группой больных) с 36,0% (ДИ 28,1%–44,3%) до 9,1% (ДИ 7,2%–11,3%). Дистальная резекция желудка с функционально активной еюнопластикой у больных раком дистального отдела желудка позволяет расширить показания к ее выполнению и снижает количество осложнений при высоких факторах риска, таких как анемия, стеноз выходного отдела желудка в возрастных группах старше 50 лет, у лиц с осложненными формами рака и сопутствующей патологией. Выбор объема удаляемой части дистального отдела желудка зависит от локализации, формы роста и гистоструктуры опухоли: показаниями к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка являются преимущественно антральная локализация, экзофитный или смешанный рост и умеренная степень дифференцировки опухоли; субкардиальную дистальную резекцию желудка целесообразно осуществлять при эндофитном и смешанном типе роста, низкой степени дифференцировки и антральной локализации опухоли, либо при экзофитном росте и локализации опухоли на границе антрального отдела и тела желудка. Применение субтотальной и субкардиальной дистальных резекций желудка в комбинации с функционально активной еюнопластикой у больных раком дистального отдела желудка позволяет расширить показания к выполнению комбинированных и паллиативных операций, что обеспечило послеоперационную летальность у этой группы больных на уровне 13,2% (ДИ 5,4%–23,8%). Медиана выживаемости для больных после субтотальной резекции желудка составила 4,0(0,1 года, субкардиальной резекциии – 2,0(0,1 года, резекции желудка по Бильрот-II – 3,0(0,1 года. Установлено статистически значимое отличие кривых выживаемости для больных после субтотальной резекции желудка в сравнении с пациентами, перенесшими субкардиальную резекцию (p<0,001) и больными, которым выполнена резекция желудка по Бильрот-II (p=0,007). Разработанные способы обеспечивают отсутствие инвалидизирующей патологии и возможность возврата к трудовой деятельности у 8,5% (ДИ 6,5%–10,8%) больных по сравнению с 3,7% (ДИ 1,2%–7,5%) больных, оперированных по методике Бильрот-II (p=0,03). Внедрение новых еюнопластических способов субтотальной и субкардиальной резекции желудка обеспечивает высокую эффективность лечения, качество жизни больных раком дистального отдела желудка и могут быть широко использованы в условиях онкологических центров и диспансеров. При осложненных формах течения рака дистального отдела желудка разработанные способы позволяют выполнять в полном объеме радикальные, паллиативные и комбинированные резекции желудка и избежать развития тяжелых послеоперационных осложнений, продлить жизнь больным и создать наиболее благоприятные условия для проведения специального лечения. При наличии смешанного роста опухоли в дистальном отделе желудка позволяют дифференцированно выполнять различные по объему резекции. Использование разработанных методик гастроеюнопластики при дистальной резекции желудка является хирургической профилактикой постгастрорезекционных осложнений и обеспечивает стойкий функциональный эффект на протяжении всей дальнейшей жизни. Ключевые слова: рак желудка, дистальная резекция желудка, еюногастропластика, пострезекционные осложнения. Bondar V. G. Perspectives for development of surgical treatment of patients with cancer of distal part of stomach. – А manuscript. Dissertation for the Doctor of Medical science degree on specialty 14.01.07 – Oncology. – Donetsk State Medical University after M. Gorky, Donetsk, 2006. In the dissertation theoretical basis and new solution of scientific problem – surgical treatment of patients with the cancer of distal part of stomach by means of creating and using of new jejunoplastic methods of subtotal and subcardiac gastric resection - is given. This method allows to increase resectability up to 50.1±0.6%, provides functional reliability of gastroenteroanastomosis, decreases frequency of postoperational and distant postgastroresectional complications, percentage of disabling. In Donetsk Regional Oncological Centre 1121 patient with cancer of antral part of stomach were performed various in extent distal resections. During the period 1986-2000 years 810 subtotal resections with isolation of gastric remnant against abdominal cavity, 132 subcardiac gastric resections with paraperitonization were performed using worked-out methods. 179 patients were operated using Bilrot-II method with entero-enteroanastomosis. Usage of worked-out methods of gastrojejunoplastic during distal gastric resection appears to be the surgical prophylaxis of postgastroresectional complications and provides stable functional effect during further life. Key words: gastric cancer, distal stomach resection, jejunogastroplastic, postresectional complications.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *