Патоморфологія проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ГОРБОКОНЬ Наталя Миколаївна

УДК 618.146-006.6-08-059:616.89-008.9+612.621.31]-055.26

Патоморфологія проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного
раку шийки матки

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті імені
М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Волос Лілія Іванівна,

Донецький державний медичний університет імені М.Горького МОЗ України,
провідний науковий співробітник відділу патоморфології Центральної
науково-дослідної лабораторії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Задорожна Тамара Данилівна,

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (м.Київ),
завідуюча лабораторії патоморфологічних досліджень

доктор медичних наук, професор

Гичка Сергій Григорович,

Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини,
завідувач кафедри патологічної анатомії

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра патологічної та топографічної
анатомії (м.Київ)

Захист відбудеться «_22__»_березня__ 2007 року о ___ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця (03057, м.Київ, проспект Перемоги,
34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця (03057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий «___»____________ 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.М. Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Передрак і рак шийки матки (РШМ) в Україні та
багатьох країнах світу за показниками захворюваності та смертності на
сьогодні займає лідируючі позиції в структурі злоякісних неоплазій
жіночої репродуктивної системи (Л.І. Воробйова зі співавтор., 2004; М.В.
Купрієнко зі співавтор., 2005). Постійно зростаючий інформаційний потік
з питань, що стосуються передраку та раку шийки матки, нерівномірно
висвітлює різні сторони цієї проблеми. Як показав проведений нами
систематичний огляд і метааналіз вітчизняної та зарубіжної літератури,
до 97% всіх публікацій присвячені епідеміологічним і клінічним аспектам
досліджуваної проблеми, зокрема пошуку нових ефективних схем лікування
(Н.Ф. Лігірда, К.О. Галахін., 2002; Г.В. Бондар із співавтор., 2003;
Л.І. Воробйова зі співавтор., 2004; R. Narimatsu et al., 2005; М.
Spitzer et al., 2006). Більшість авторів підкреслюють, що результати
морфологічного дослідження є не лише теоретичним, але й практичним
підгрунтям для розробки індивідуалізованих, ефективних схем лікування
(К.О. Галахін із співавтор., 2001; О.В. Палійчук, 2005; J.P. Baak,
2006). Разом з тим, сучасна морфологічна діагностика передракових і
ракових процесів потребує принципово інших підходів. Це положення
особливо стосується онкопатології шийки матки, оскільки сучасні методи
лікування хворих на важку дисплазію, рак in situ та інвазивний рак
принципово відрізняються (Л.І Воробйова із співавтор., 2004; М.В.
Купрієнко із співавтор., 2005; P.A. Disilvestro et al., 2006).

Імуногістохімічні методики дослідження з використанням моноклональних
антитіл у сполученні з морфометричними методами оптимізували сучасну
діагностику пограничних станів та початкових проявів неоплазій шийки
матки, підвищивши ймовірність встановлення гістогенезу й ступінь
диференціювання пухлини (C. Aoyama et al., 2005; Queiroz et al., 2006).

Більшість зарубіжних публікацій, які стосуються морфологічного
імуногістохімічного типування тканин, ретельно висвітлюють їх окремі
ознаки, обмежуючись лише констатацією фактів (Z. Combos et al., 2005; C.
Xu et al., 2005; C. Queiroz et al., 2006). Роботи ж, результуючі
комплексні морфологічні дослідження дисплазій, карциноми in situ та
інвазивного раку шийки матки із застосуванням сучасних технологій,
аналізом й узагальненням даних, у сучасній, зарубіжній і вітчизняній
літературі відсутні. Отже, такі дослідження є насправді актуальними.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження
є фрагментом планової НДР кафедри онкології, променевих методів
діагностики та лікування ФПО Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького: «Розробити методи, які підвищують
ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин
основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень» (№
держравної реєстрації 0101U007973, шифр теми: УН 02.04.08). Автором
безпосередньо проведене комплексне морфологічне дослідження
проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки
із застосуванням сучасних імуногістохімічних та морфометричних методів.

Мета дослідження: встановити інформативні структурні, зокрема —
імуноморфологічні ознаки проліферативної дисплазії, початкового та
інвазивного раку шийки матки для оптимізації диференційного діагнозу та
прогнозу.

Досягнення мети передбачало вирішення наступних задач:

Верифікувати з використанням імуногістохімічних методик морфологічні
ознаки проліферативної (важкої) дисплазії, початкового та інвазивного
раку шийки матки.

Встановити кількісні структурні параметри дисплазії важкого ступеня,
початкового та інвазивного раку шийки матки різного ступеня катаплазії.

Розробити алгоритм розмежування вказаних патологічних процесів шийки
матки на підставі результатів комплексних структурних досліджень.

Визначити скерованість морфологічних показників проліферативної
дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки у прогностичному
вимірі.

Об’єкт дослідження: розмежування проліферативних процесів в шийці матки.

Предмет дослідження: патоморфологія проліферативної (важкої) дисплазії,
початкового (раку in situ) та інвазивного раку шийки матки.

Методи дослідження. За допомогою загальногістологічних, гістохімічних,
морфометричних, імуноморфологічних (використання моноклональних антитіл
до панцитокератинів, віментину, колагену IV типу, CD3, CD4, CD8, CD20,
CD31, СD68, PCNA) методів дослідження вивчена патоморфологія і визначені
основні кількісні структурні параметри проліферативної дисплазії,
початкового та інвазивного раку шийки матки. Статистична обробка
отриманих результатів здійснювалася за допомогою програми Excel на
комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. В залежності від виду розподілу
вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та
використовувалися інші програми з пакета «Статистика».

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі результатів
оглядових, селективних, гістохімічних, імуногістохімічних та
морфометричних методів дослідження встановлено, що основним
інформативним і достовірним (р<0,05) характерним морфологічним проявом проліферативної дисплазії, карциноми in situ та інвазивної плоскоклітинної карциноми шийки матки є порушення співвідношення сукупності певних середньогрупових показників – мітотичного індексу, відсотка патологічних форм мітозів, стану базальної мембрани, питомого об'єму судин мікрогемоциркуляторного русла, щільності і характеру розподілу перифокальних клітинних інфільтратів, прогресія яких є прогностично несприятливою ознакою. Встановлено, що інформативними і достовірними (р<0,05) морфологічними ознаками для розмежування проліферативної дисплазії та карциноми in situ є показники мітотичного індексу і відсоток патологічних форм мітозів. Додатковими ж морфологічними критеріями в диференційній діагностиці проліферативної дисплазії і карциноми in situ є щільність розподілу клітинних інфільтратів (107,67(6,38 і 123,35(6,21), питома вага плазмоцитів (9,19(0,03% і 3,86(0,06%) і тканинних базофілів (1,13(0,03% і 1,61(0,05%) в структурі клітинних інфільтратів (р<0,05). Отримано пріоритетні дані про те, що ранніми морфологічними ознаками початкової інвазії плоскоклітинного раку шийки матки є наявність панцитокератин-позитивних епітеліальних комплексів або клітин в субепітеліальній стромі у сполученні з фрагментацією і вогнищевим лізисом базальної мембрани, зниженням інтенсивності або відсутністю в ній експресії колагену IV типу. Аргументовано, що в якості додаткового диференційно-діагностичного критерію інвазивного раку і карциноми in situ можуть бути використані показники співвідношення CD4+/CD8+лімфоцитів, а також питомої ваги CD8+лімфоцитів і макрофагів у складі перифокальних клітинних інфільтратів. Загалом розроблено діагностичний алгоритм та визначено скерованість морфологічних показників проліферативної (тяжкої) дисплазії, початкового (in situ) та інвазивного раку шийки матки. Практичне значення одержаних результатів. Встановлення характерних ознак проліферативної (важкої) дисплазії, карциноми in situ та інвазивного раку шийки матки з визначенням найінформативніших морфологічних показників прогнозу на підставі результатів кількісного та якісного порівняльного аналізу з задіянням сучасних методів може бути використане і вже використовується в роботі патологоанатомічних відділень для оптимізації діагностики та диференційної діагностики вищезазначених станів. У клінічній практиці гінекологічних та онкологічних стаціонарів ці дані корисні для прогнозування клінічного перебігу патологічних процесів й розробки обґрунтованої індивідуальної тактики лікування пацієнток. Результати дослідження можна також використати у педагогічному процесі на кафедрах патологічної анатомії, акушерства і гінекології та онкології. Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література за темою дисертації, оброблений архівний матеріал, виконані дослідження з комплексного якісного та кількісного гістологічного, гістохімічного, імуноморфологічного та морфометричного вивчення біопсійного й операційного матеріалу хворих на проліферативну дисплазію, початковий та інвазивний рак шийки матки. Проведений порівняльний аналіз передракових станів та раку шийки матки, статистично оброблений фактичний матеріал, узагальнені результати, написані та проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані всі положення і висновки роботи. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на ХІ з'їзді онкологів України (Київ-Судак, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів” (Тернопіль, 2006), засіданні Донецького обласного відділення асоціації патологів України (2006), засіданнях Донецького обласного відділення асоціації онкологів України (2005, 2006), а також на наукових семінарах відділу патоморфології ЦНДЛ при Дон ДМУ ім. М. Горького (2005-2006) й засіданні РПК “Патологічна анатомія” МОЗ й АМН України (2005). Публікації. Результати дисертації опубліковані у 5 статтях фахових наукових журналів а також у матеріалах та тезах з'їзду і наукової конференцій (дві роботи). Структура та обсяг дисертації. Результати дисертації викладено українською мовою на 161 сторінці принтерного тексту (обсяг тексту основної частини - 117 сторінок). Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи дослідження”, трьох розділів за результатами власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих даних, висновків, списку використаних джерел (всього 174 посилання) вітчизняних та зарубіжних авторів. Дисертацію проілюстровано 14 таблицями, 42 рисунками (з 61 фотографією і 3 графіками). ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матеріал та методи дослідження. Передусім нами було предметно вивчено 150 випадків патології шийки матки. Основну групу для клініко-морфологічного аналізу склав матеріал, отриманий у патологоанатомічному відділенні Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К Гусака АМН України. Решта була надана патологоанатомічним відділенням Донецького обласного протипухлинного центру. Для роботи використано гістологічні препарати, парафінові блоки, мокрий залишок та свіжий операційний і біопсійний матеріал хворих на дисплазії, початковий та інвазивний рак шийки матки за десятирічний період (з 1996 по 2006 роки). З доступних архівних документів (амбулаторних карт, історій хвороб, журналів реєстрацій біопсійного та операційного матеріалу) було взято всю необхідну інформацію, включаючи вік пацієнток, клінічні та кольпоскопічні дані. Всі 150 спостережень розподілені нами на три основні групи залежно від типу патології. Першу групу склали 75 випадків дисплазії різного ступеня важкості: 20 – легкого ступеня, 20 – помірного ступеня важкості, а 35 припадали на тяжку дисплазію. Другу групу складали 40 спостережень початкового, інтраепітеліального раку шийки матки (рак in situ). Третя група кумулювала 35 спостережень інвазивного плоскоклітинного раку різного ступеня катаплазії. Інвазивні плоскоклітинні карциноми шийки матки залежно від гістологічного типу (згідно з класифікацією ВООЗ) були розподілені на три основні групи: 1) високодиференційовані плоскоклітинні зроговілі; 2) великоклітинні незроговілі; 3) низькодиференційовані дрібноклітинні незроговілі. Більшість випадків складали великоклітинні незроговілі раки (16 випадків). Найменша кількість припадала на низькодиференційовані дрібноклітинні незроговілі карциноми (8 випадків). Група хворих на рак in situ шийки матки також була неоднорідною за ступенем диференціювання: 22 випадки склали високодиференційовані інтраепітеліальні карциноми, 13 cпостережень були віднесені до низькодиференційованого плоскоклітинного раку in situ; 5 випадків мали морфологічні ознаки і високодиференційованої, і низькодиференційованої плоскоклітинної карциноми, тобто належали до змішаного типу. Аналіз розподілу хворих за віком показав, що значну частину наших спостережень становили жінки працездатного та соціально-активного віку. Більшість випадків дисплазій припадають на вікову категорію 31-40 років (27 спостережень, або 36%). Більша частина спостережень початкового (13 випадків, 32,5%) та інвазивного плоскоклітинного раку (11 випадків, або 31,4%) відмічена у віковій групі 41-50 років, що співпадає з даними світової статистики. Нами проведено комплексне гістологічне, гістохімічне, імуногістохімічне та морфометричне дослідження тканини шийки матки. Шматочки фіксували в 10% розчині холодного нейтрального формаліну (pH 7,4) протягом 24 годин. Після дегідратації їх заливали у високоочищений парафін з полімерними добавками (Richard-Allan Scientific, США) при температурі не вище 60°С. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною (5(1 мкм), які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, на еластику за Вейгертом, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3 й ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. З кожної групи методом випадкових чисел відібрані дослідження для імуногістохімічного типування. Парафінові зрізи наносили на предметне скло зі спеціальним адгезивним покриттям, далі депарафінували у ксилолі за стандартною схемою та проводили регідратацію. При цьому зрізи піддавали, так званій, тепловій індукції епітопного повернення (HIER). Для демаскування антигенів (відновлення антигенної структури) регідратовані зрізи підлягали термічній обробці в розчині Target Retrieval Solution (DAKO, Данія) і прогріванню їх на водяній випарній бані GFL1023 при t = 90-95є С протягом 20-30 хвилин або у мікрохвильовій печі з урахуванням рекомендацій фірми виробника антитіл. Після блокування неспецифічного зв’язування білка протеїновим блоком (DAKO) та ендогенної пероксидазної активності – пероксидазним блоком (DAKO) проводили трьохетапну імуноферментну реакцію. На першому етапі наносили немічені первинні антитіла. Використовували мишачі моноклональні антитіла (МАТ) до панцитокератинів (клон АЕ1/АЕ3). Для виявлення елементів базальної мембрани використовували мишачі моноклональні антитіла до колагену IV типу (клон CIV22). Для характеристики клітинних інфільтратів строми використовували специфічні антитіла до антигенів різних субтипів лімфоцитів, макрофагів, фібробластів. Для ідентифікації Т-лімфоцитів наносили мишачі моноклональні антитіла до CD3 (клон F7.2.38, DAKO), Т-хелперів - до CD4 (клон 1F6-Novocastra), T-лімфоцитів супресорів – моноклональні антитіла до CD8 (клон 1А5-Novocastra), В-лімфоцитів – моноклональні антитіла до CD20 (клон L26, DACO) макрофагів - антитіла до CD68 (клон PG-M1, DAKO). Для виявлення фібробластів використовували мишачі моноклональні антитіла до віментину (клон Vim3V4, DACO). Кращому виявленню судин мікроциркуляторного русла сприяло нанесення антитіла до CD31 (клон JC70A, DACO). Для визначення проліферативного потенціалу клітин застосовували мишачі антитіла до PCNА, ядерного антигену проліферації (клон PC10, DACO). На другому етапі додавали сполучні вторинні біотильовані мишачі антитіла, потім – стрептавідин, кон’югований з пероксидазою хрону. Кількість пероксидази, котра зв’язувалася з гістологічним препаратом, визначали за допомогою гістохімічної реакції, за субстрат використовували діамінобензидин DAB+ (DAKO). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою полімерної cистеми детекції DAKO ENVISION+. Препарати дозабарвлювали гематоксиліном Маєра. Далі забарвлені зрізи заключали в напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO). Гістологічне дослідження здійснювалось за допомогою мікроскопа Olympus AX 70 (Японія). Інтерпретацію результатів імуногістохімічного забарвлення проводили відповідно до типу реакції. При використанні МАТ до панцитокератинів, віментину та СD68 макрофагів оцінювали відповідно кольорові реакції в цитоплазмі плоскоепітеліальних клітин, фібробластів і макрофагів. При використанні МАТ до CD3, CD4, CD8 та CD20 враховували мембранне забарвлення. При оцінці експресії PCNА за позитивне вважалося забарвлення у проекції ядер клітин коричневого кольору різної інтенсивності. Експресію колагену IV типу оцінювали напівкількісним методом: 0 – відсутнісь реакції: + - слабка; ++ - помірна; +++ - інтенсивна експресія. В нормі колаген IV типу інтенсивно експресується у базальній мембрані епітелію, стінках судин, сполучнотканинних компонентах строми та нервів. При кількісній оцінці ступеня патоморфозу, питомого об’єму паренхіми, строми, судин МГЦР, мітотичного та апоптотичного індексу ми ґрунтувалися на класичних принципах морфометрії, викладених у монографії Г.Г.Автандилова (2002). Дослідження препаратів у прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Япония) із цифровою відеокамерою Olympus DP50, з’єднаною з персональним комп’ютером. Мікрофотографування та морфометричне вивчення препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3.2 (фірма SoftImaqinq, Німеччина) згідно рекомендаціям виробника програмного забезпечення. Всі мікрофотографії виконані за допомогою фотоцифрової апаратури Olympus DP50 і зберігаються в базі даних комп’ютеру ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Статистичну обробку цифрових даних проводили у середовищі ліцензійної копії комп’ютерної програми Excel (версія ХР, Microsoft®Corp.) шляхом програмування відповідних алгоритмів розрахунків. Морфологічне та морфометричне вивчення гістологічних препаратів проведено на базі патологоанатомічного відділення, лабораторії фундаментальних досліджень Інституту невідкладної та відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України та відділу патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (завідувач – професор В.Г. Шлопов.). Результати досліджень та їх обговорення. Детальне вивчення дисплазій показало, що зі збільшенням ступеня тяжкості значно зростає проліферативний потенціал клітин багатошарового плоского епітелію, що підтверджується різким збільшенням кількісних показників проліферативної активності (мітотичного індексу, ядерно-цитоплазматичного відношення, відсотку клітин з позитивною реакцією до PCNА). Підвищується ступінь катаплазії та атипії епітеліальних клітин. Присутні виразніші зміни в підлеглій стромі - як судин та волокнистих структур, так й імунокомпетентних клітин. Це свідчить про активацію імунної системи. Все вищезазначене вкотре переконує в тому, що дійсно передраковим станом є дисплазія тяжкого ступеня. Саме вона і викликає труднощі при диференційній діагностиці з початковим плоскоклітинним раком, тому для подальшого аналізу ми відібрали ці випадки. Подальшому дослідженню підлягали 110 спостережень (35 дисплазій тяжкого ступеня, 40 карцином in situ, 35 інвазивних плоскоклітинних карцином). Враховуючи ту обставину, що при диференційній діагностиці “тяжкої дисплазії” і карциноми in situ у патолога виникають особливі труднощі оцінки ступеня проліферації, ми свідомо обрали термін “проліферативна дисплазія”, який часто використовують в іншомовних джерелах, що вбачається нам цілковито логічним і прийнятним. Для визначення найінформативніших морфологічних критеріїв проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки нами проведений комплексний порівняльний аналіз якісних і кількісних показників структури епітеліального компонента, базальної мембрани і строми. Основною принциповою відмінністю проліферативної дисплазії є втрата стратифікації шарів і вертикальної анізоморфності за рахунок тотальної базально-клітинної гіперактивності, порушення дозрівання і диференціювання епітеліальних клітин. Епітеліальний пласт побудований з відносно мономорфних, щільно розташованих клітин округло-овальної і витягнутої форми, орієтованих перпендикулярно щодо базальної мембрани. Ядра більшої частини клітин - гіперхромні, оточені вузьким ободком базофільної цитоплазми. На різних рівнях помітні поодинокі мітози. В карциномах in situ шийки матки, особливо при високодиференційованій формі, в епітеліі відзначається значний клітинний поліморфізм. Ядра клітин різних розмірів та форми: округлі, витягнуті, місцями великі, різко гіперхромні, спотворені, зі щільним хроматином, відрізняються поліхроматизмом. Розподіл та орієнтація їх безладна. На всіх рівнях відзначено безліч мітозів, серед яких більшість складають патологічні форми. Структура інвазивного плоскоклітинного раку представлена поліморфними солідними комплексами плоских атипових епітеліальних клітин, переважно полігональної форми, розташованих серед пучків пухкої волокнистої сполучної тканини. Клітинний і ядерний поліморфізм значно виражені. Більша частина пухлинних епітеліальних клітин мають великі гіпохромні та нормохромні ядра, серед яких зустрічаються й гіперхромні. Багато мітозів, в тому числі й патологічних. Цитоплазма переважної більшості клітин високодиференційованого внутрішньоепітеліального та високодиференційованого інвазивного раків добре розвинута, еозинофільна. В карциномах in situ, на відміну від дисплазій, в епітелії були відзначені вогнища безладного розташування клітин з формуванням своєрідних завихрень (так звана “самоінвазія клітин”). У високодиференційованому внутрішньоепітеліальному та інвазивному раках виражені морфологічні ознаки апоптозу у вигляді апоптотичних клітин й апоптотичних тілець, в той час як в проліферативних дисплазіях наявність апоптотичних тілець мала ексквізитний характер. Аналіз показників проліферативної активності показав, що мітотичний індекс має чітку тенденцію до підвищення від проліферативної дисплазії до карциноми in situ та інвазивого раку, складаючи відповідно 12,42±0,87‰, 17,98±0,87‰ і 18,57±0,82‰. Причому, різниця між показниками при проліферативній дисплазії і карциномі in situ достовірна (р<0,05), що є одним із основних об’єктивних інформативних морфологічних критеріїв диференційної діагностики вищевказаних процесів. Відсоток патологічних мітозів також має тенденцію до збільшення з 6,21±0,13 при проліферативній дисплазії до 82,64±2,81 – при карциномі in situ і 93,31±3,56 – при інвазивному раку. Міжгрупова різниця показників достовірна (р<0,05) і різко виражена між дисплазіями та внутрішньоепітеліальним раком, що є достовірним об'єктивним морфологічним критерієм для диференційної діагностики. Односкеровані тенденції у зміні показників мітотичного індексу і відсотка патологічних мітозів свідчить про те, що збільшення мітотичного індексу при внутрішньоепітеліальних та інвазивних раках відбувається переважно за рахунок патологічних форм. Імуногістохімічне дослідження з МАТ до ядерного антигену проліферації (PCNА) показало, що відсоток клітин з позитивною реакцією до PCNА високий при всіх видах неоплазій з чіткою тенденцією до збільшення з 81±6,4% при проліферативній дисплазії до 94±3,2% - при інвазивному раку. Така ж тенденція має місце при оцінці індексу накопичення PCNА в ядрах епітеліальних клітин. Міжгрупова різниця цих показників буде достовірною тільки при крайніх значеннях, тому інформативність їх для диференційної діагностики сумнівна. При ШИК-реакції у більшості випадків проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного низькодиференційованих плоскоклітинних раків глікоген виявлявся лише в деяких клітинах поверхневого шару. Натомість, більшість клітин високодиференційованих початкових та інвазивних плоскоклітинних раків містили ШИК-позитивні гранули у достатній кількості, котрі іноді зливалися. В більшості епітеліальних клітин як проліферативних дисплазій, так і початкових та інвазивних раків при імуногістохімічному дослідженні з моноклональними антитілами до панцитокератинів виявлялась позитивна цитоплазматична реакція коричневого кольору. Тому для диференційного діагнозу проліферативної дисплазії і раку in situ використання цього методу дослідження недоцільне, а при інвазивних раках він необхідний для ідентифікації вогнищ інвазії, що актуальне при мікроінвазивних процесах. " $ & 4 ? Ae ” & ( T /iaeaeaeaeaeOeOeOeEaeEEEEEEEEaeae ?????????????????? >Ue4n5v63/4;(AhEDHrJaKzRZW8\v]?a?a?aDhAekbooeeaOOaaIIAEAE?«?OO

`„?

~

2 6&ueCpI0,05), тому він неінформативний для
диференційної діагностики. В структурі лімфоцитів при проліферативній
дисплазії, початковому та інвазивному раку найменший відсоток складають
В-лімфоцити (СD20+), причому показник їх питомої ваги практично не
відрізняється при різних неоплазіях, маючи мінімальне значення при раку
in situ (3,31(0,14%) і максимальне – при інвазивному раку (3,35(0,13%),
тому як відмітна ознака він не інформативний. Більш виразні зміни
відбуваються в субпопуляції Т-лімфоцитів. У всіх трьох групах неоплазій
питома вага СD8+лімфоцитів перевищує питому вагу СD4+, однак
співвідношення їх відмінне при різних видах неоплазій. При важкій
дисплазії питома вага СD8+лімфоцитів незначно перевищує таку
СD4+лімфоцитів (відповідно 41,19(2,37% і 40,76(2,53%); співвідношення
СD4+/СD8+ складає 0,99. При початковому раку має місце виразніша, але не
достовірна різниця у питомій вазі СD8+ і СD4+ (відповідно 43,63(2,42% і
40,73(2,56%); співвідношення СD4+/СD8+ — 0,94. При інвазивному раку
різниця в питомій вазі СD8+ і СD4+ достовірна (р<0,05), відповідно 49,91(2,35% і 38,53(2,47%; співвідношення СD4+/СD8+ - 0,78, що можна використати в якості додаткового інформативного критерію у діагностиці інвазивних раків. Зменшення співвідношення СD4+/СD8 від дисплазій до інвазивного раку обумовлено протилежною тенденцією в зміні показників питомої ваги СD4+ і СD8+: зменшення СD4+ і збільшення СD8+. Причому, збільшення показника питомої ваги СD8+лімфоцитів від внутрішньоепітеліального раку до інвазивної карциноми (відповідно 43,63(2,42% і 49,91(2,35%) є достовірною інформативною ознакою, яку можна використовувати в диференційній діагностиці між цими процесами. Серед інших клітин інфільтратів значні зміни відбуваються у питомій вазі плазмоцитів. При проліферативній дисплазії плазмоцити є другою клітинною популяцією після лімфоцитів, їх питома вага складає 9,19(0,03%, що достовірно перевищує загальну питому вагу макрофагів, тканинних базофілів і нейтрофілів. Найменшою клітинною популяцією при дисплазіях є тканинні базофіли. Питома вага останніх достовірно збільшується з 1,13(0,03% до 1,61(0,05% при карциномі in situ. Присутня тенденція до різкого достовірного зниження питомої ваги плазмоцитів до 3,86(0,06% при внутрішньоепітеліальному раку і 1,13(0,05% - при інвазивному. Достовірне зниження питомої ваги плазмоцитів є інформативним додатковим критерієм в диференційній діагностиці усіх видів неоплазій. Питома вага макрофагів має тенденцію до підвищення від 2,64(0,17% (при проліферативній дисплазії) до 2,75(0,14% - (при карциномі in situ) і 3,29(0,15% - при інвазивному плоскоклітинному раку. Різниця цього показника між початковим та інвазивним раком є достовірною (р<0,05), що є додатковим морфологічним критерієм в діагностиці цих станів. Таким чином, основною структурною ознакою проліферативної дисплазії шийки матки є порушення стратифікації і вертикальної анізоморфності багатошарового плоского епітелію за рахунок тотальної базально-клітинної гіперактивності, порушення дозрівання і диференціювання епітеліальних клітин. Внутрішньоепітеліальні раки, маючи формальну подібність до проліферативних дисплазій, відрізняються більш виразним клітинним поліморфізмом і значною проліферативною активністю, що документується достовірним збільшенням мітотичного індексу (з 12,42±0,87‰ при дисплазіях до 17,98±0,87‰ - при карциномі in situ) і відсотка патологічних мітозів (з 6,21±0,13% при дисплазіях до 82,64±2,81% - при карциномі in situ). Зміни з боку БМ і клітинно-волокнистих структур строми при дисплазіях і початковому раку однотипні, відрізняються лише за ступенем виразності, тому можуть бути використані тільки як допоміжні ознаки при диференційній діагностиці. Характерною рисою інвазивних раків є наявність пухлинної тканини за межами БМ, яка зазнає значних змін, що проявляються набуханням, розщепленням, виникненням дефектів, зниженням чи відсутністю експресії колагену IV типу. Отже, методи, спрямовані на візуалізацію БМ та ідентифікацію вогнищ інвазії, є кращими в якості маркерів диференційної діагностики інвазивних раків. Підводячи підсумки комплексного дослідження і порівняльного аналізу морфології та морфогенезу проліферативної дисплазії, карциноми in situ й інвазивного плоскоклітинного раку шийки матки, слід підкреслити, що навіть найінформативніші і достовірні морфологічні ознаки окремо самі собою не є абсолютними критеріями для постановки патогістологічного діагнозу. Алгоритм диференційної діагностики й оптимізації діагнозу в кожному конкретному випадку повинен базуватися на сукупності об'єктивних, достовірних критеріїв і найінформативніших додаткових морфологічних ознак. Реалізація такого підходу не лише сприяє удосконаленню власне діагностики, а й суттєво дозволяє визначити скерованість морфологічних показників при досліджуваних неоплазіях. ВИСНОВКИ В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у встановленні інформативних морфологічних характерних ознак проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки для оптимізації диференціального діагнозу та прогнозу. За даними комплексного аналізу встановлено, що універсальним інтегральним морфологічним проявом проліферативної дисплазії, карциноми in situ та інвазивної плоскоклітинної карциноми шийки матки є порушення співвідношення сукупності визначених середньогрупових показників – мітотичного індексу, відсотка патологічних форм мітозів, стану базальної мембрани, питомого об’єму судин мікрогемоциркуляторного русла, щільності та характеру розподілу перифокальних клітинних інфільтратів. Прогресія цього ?структурного дисбалансу? є прогностично несприятливою ознакою. Документовано інформативність і достовірність (р<0,05) для розмежування проліферативної (тяжкої) дисплазії та карциноми in situ показників мітотичного індексу й відсотка патологічних форм мітозів у багатошаровому плоскому епітелії, які відповідно дорівнюють 12,42±0,87‰ і 6,21±0,13% (при проліферативній дисплазії) та 17,98±0,87‰ і 82,64±2,81%, (при карциномі in situ), збільшення значень яких прогностично несприятливе. Показано, що додатковими морфологічними критеріями в диференційній діагностиці проліферативної дисплазії і карциноми in situ (р<0,05) є щільність розподілу клітинних інфільтратів (відповідно 107,67(6,38 і 123,35(6,21), а також питома вага плазмоцитів (9,19(0,03% і 3,86(0,06%) і тканинних базофілів (1,13(0,03% і 1,61(0,05%) в структурі клітинних інфільтратів. Визначено, що наявність панцитокератин-позитивних епітеліальних комплексів чи клітин в субепітеліальній стромі у сполученні з фрагментацією і осередковим лізисом базальної мембрани, зниженням інтенсивності або відсутністю експресії колагену IV типу і вогнищевим скупченням лімфо-макрофагальних клітин є ранніми морфологічними ознаками початкової інвазії плоскоклітинного раку шийки матки. Аргументовано, що співвідношення CD4+/CD8+лімфоцитів (0,78), показники питомої ваги CD8+лімфоцитів (49,91(2,35%) і макрофагів (3,29(0,15%) у складі перифокальних клітинних інфільтратів інвазивного раку порівняно з відповідними показниками при карциномі in situ (0,94; 43,63(2,42% і 2,75(0,14%) мають достовірні відмінності (р<0,05) і можуть бути використані в якості додаткового диференційно-діагностичного критерію. Встановлено, що міжгрупове збільшення показника питомого об’єму судин мікрогемоциркуляторного русла при дисплазії (0,0785(0,0093), карциномі in situ (0,0964(0,0102) та інвазивній карциномі (0,1197(0,0087) є одним з істотних достовірних (р<0,05) морфологічних проявів пухлинної прогресії в ектоцервіксі. Представлені комплексні структурні критерії розмежування проліферативних дисплазій, початкових та інвазивних раків шийки матки доцільні для використання у практиці патологоанатомічних відділень і в спеціалізованих імуногістохімічних лабораторіях, а також у педагогічному процесі на кафедрах патологічної анатомії, акушерства і гінекології та онкології. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Горбоконь Н.М. Дiагностичні морфологiчнi критерії цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї та мiкроiнвазивного раку шийки матки // Питання експериментальної та клінічної медицини.–2006.–Вип.10, Т1.–С.198-202. Горбоконь Н.М. Передракові процеси та рак шийки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2006.–Т.7, №1.–С.116-120. Горбоконь Н.М. Морфологічні зміни при раку in situ та інвазивній плоскоклітинній карциномі шийки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины.–2006.–Т.7, №2.–С.230-235. Горбоконь Н.М. Застосування імуноморфологічного типування в диференціальній діагностиці тяжкої дисплазії та інвазивного раку шийки матки // Вісник наукових досліджень.–2006.–№3 (44).–С.115-117. Горбоконь Н.М. Морфологічна характеристика строми інтраепітеліальних неоплазій та інвазивних раків шийки матки // Медико-соціальні проблеми сім’ї.–2006.–Т.11, №1.–С. 65-68. Горбоконь Н.М. Морфологічна характеристика дисплазій CIN I, II, III та карциноми in situ шийки матки // Матеріали XI з’їзду онкологів України.–Судак, 2006.–С.90. Горбоконь Н.М. Застосування імуноморфологічного типування в диференціальній діагностиці тяжкої дисплазії та інвазивного раку шийки матки // Морфологічний стан тканин у нормі та при моделюванні патологічних процесів (Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю)–Тернопіль, 2006.–С.35-37. АНОТАЦІЯ Горбоконь Н.М. Патоморфологія проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2007. Дисертація містить теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі – встановлення інформативних морфологічних ознак проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки для оптимізації диференційного діагнозу і прогнозу. Матеріалом слугували 150 випадків паталогії шийки матки. В роботі застосовані сучасні оглядові, селективні, морфометричні, гістохімічні та імуногістохімічні (використання антитіл до панцитокератинів, ядерного антигену проліферації (PCNA), віментину, колагену IV типу, CD3, CD4, CD8, CD68, CD31) методи. Якісна та кількісна оцінка одержаних за їх допомогою результатів уможливили розробку об'єктивних критеріїв. Встановлено, що універсальним інтегральним морфологічним проявом проліферативної дисплазії, карциноми in situ та інвазивної плоскоклітинної карциноми шийки матки є порушення співвідношення сукупності средньогрупових показників – мітотичного індексу, відсотка патологічних форм мітозів, стану базальної мембрани, питомого об’єму судин мікрогемоциркуляторного русла, щільності й характеру розподілу перифокальних клітинних інфільтратів, прогресія яких є прогностично несприятливою ознакою. Ключові слова: шийка матки, проліферативна дисплазія, карцинома in situ, інвазивний плоскоклітинний рак, патоморфологічна диференційна діагностика. АННОТАЦИЯ Горбоконь Н.Н. Патоморфология пролиферативной дисплазии, начального и инвазивного рака шейки матки. – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2007. Диссертация содержит теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной задачи - установления основных отличительных морфологических признаков пролиферативной дисплазии, начального и инвазивного рака шейки матки для оптимизации дифференциального диагноза и прогноза. Материалом для исследования служили 150 случаев патологии шейки матки. В работе применены современные методы морфологического, морфометрического, гистохимического и иммуногистохимического исследования с использованием антител к панцитокератинам, ядерному антигену пролиферации (PCNA), виментину, коллагену IV типа, CD3, CD4, CD8, CD68, CD31 с качественной и количественной оценкой полученных результатов, что позволило определить объективные критерии. На завершающем этапе исследования был проведен сравнительный анализ между пролиферативными дисплазиями, карциномами in situ и инвазивными плоскоклеточными раками. В результате комплексного морфологического исследования установлено, что даже наиболее информативные и достоверные морфологические признаки сами по себе не являются абсолютными критериями для постановки патогистологического диагноза. Алгоритм дифференциальной диагностики для оптимизации диагноза в каждом случае должен базироваться на совокупности объективных, достоверных критериев и наиболее информативных дополнительных морфологических признаков. Основным информативным и достоверным (р<0,05) отличительным морфологическим проявлением пролиферативной дисплазии, карциномы in situ и инвазивной карциномы эктоцервикса является нарушение соотношения совокупности определенных среднегрупповых показателей – митотического индекса, процента патологических форм митозов, состояния базальной мембраны, удельного объема сосудов микрогемоциркуляторного русла, плотности и характера распределения перифокальных клеточных инфильтратов. Прогрессирование этих изменений является прогностически неблагоприятным признаком. Установлено, что информативными и достоверными (р<0,05) отличительными морфологическими признаками пролиферативной дисплазии и карциномы in situ являются показатели митотического индекса и процент патологических форм митозов в многослойном плоском эпителии, соответственно равные при пролиферативной дисплазии 12,42±0,87‰ и 6,21±0,13% , при карциноме in situ - 17,98±0,87‰ и 82,64%±2,81%. Их рост является прогностически неблагоприятным признаком. Показано, что дополнительными морфологическими критериями в дифференциальной диагностике пролиферативной дисплазии и карциномы in situ являются плотность распределения клеточных инфильтратов (107,67(6,38 и 123,35(6,21), удельный вес плазмоцитов (9,19(0,03% и 3,86(0,06%) и тканевых базофилов (1,13(0,03% и 1,61(0,05%) в структуре клеточных инфильтратов (р<0,05). Наличие панцитокератин-позитивных эпителиальных комплексов или клеток в субэпителиальной строме в сочетании с фрагментацией и очаговым лизисом базальной мембраны, снижением интенсивности или отсутствием экспрессии коллагена IV типа и очаговым скоплением лимфо-макрофагальных клеток являются ранними морфологическими признаками начальной инвазии плоскоклеточного рака шейки матки. Соотношение CD4+/CD8+лимфоцитов, показатели удельного веса CD8+лимфоцитов и макрофагов в составе перифокальных клеточных инфильтратов инвазивного рака (0,78, 49,91(2,35%, 3,29(0,15%) в сравнении с соответствующими показателями карциномы in situ (0,94, 43,63(2,42%, 2,75(0,14%) имеют достоверные отличия (р<0,05) и могут быть использованы в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия. Документировано, что межгрупповое увеличение показателя удельного объема сосудов микрогемоциркуляторного русла при дисплазии (0,0785(0,0093), карциноме in situ (0,0964(0,0102) и инвазивной карциноме (0,1197(0,0087) является одним из существенных достоверных (р<0,05) морфологических проявлений опухолевой прогрессии в шейке матки. Установленные основные гистологические, гистохимические, иммунногистохимические и морфометрические отличительные морфологические признаки пролиферативних дисплазий, начальных и инвазивных раков шейки матки могуть быть использованы в практике патологоанатомических отделений и в специализированных иммунногистохимических лабораториях для оптимизациии диагностики и дифференциальной диагностики. Ключевые слова: шейка матки, пролиферативная дисплазия, карцинома in situ, инвазивный плоскоклеточный рак, патоморфологическая дифференциальная диагностика. ANNOTATION Gorbokon N.N. Pathomorphology of proliferative dysplasia, early and invasive carcinoma of the cervix uteri. – Manuscript. Dissertation on competition of scientific degree of the candidate of medical sciences in a speciality 14.03.02 - pathological anatomy. – National О.Bogomolets Medical University, Kiev, 2007. In a thesis the theoretical substantiation and new scientific solution of the actual task - installation of basic distinctive morphological indications proliferative dysplasia, early and invasive carcinoma of the cervix uteri for optimization of the differential diagnosis and prognosis is given. As a material for a research 150 cases of tumour cervix uteri and dysplasia have served. In work the modern methods morphological, morphometric, hystochemical and immunohystochemical of a research with use of antybody to pancytokeratin, nuclear proliferative antigen (PCNA), vimentin, collagen IV of a type, CD3, CD4, CD8, CD68, CD31 with a qualitative and quantitative evaluation of obtained outcomes are applied, that has allowed to receive objective criterions. Is established, that basic informative and authentic (р<0,05) distinctive morphological manifestation proliferative dysplasia, early and invasive carcinoma of the cervix uteri the violation of a relation of a population defined of indexes – mitotic index, interest of the pathological forms mitosis, condition basement membrane, specific volume of microvessels, denseness and character of distribution perifocal cells infiltrates is, which progression is prognostic a unfavorable indication. Key words: cervix uteri, proliferative dysplasia, carcinoma in situ, invasive carcinoma, pathomorphological differential diagnostics. PAGE 19

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *