Патологічний прелімінарний період (патогенез, прогнозування, профілактика і лікування) (автореферат)

Інститут пед0456атрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

Савченко Сергій Євгенійович

УДК 618.4-08:616-092-036-084

Патологічний прелімінарний період (патогенез, прогнозування,
профілактика і лікування)

14.01.01 ( Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ ( 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ),
завідувач акушерського відділення

екстрагенітальної патології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор,

Жук СВІТЛАНА ІВАНІВНА,

Українська військово-медична академія МО України (м. Київ), професор
кафедри військової хірургії

доктор медичних наук, професор,

сенчук анатолій якович,

Медичний інститут Української асоціації народної

медицини (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться “ 24 ” квітня 2007 року о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушер-ства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 19 ” березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Метою державних заходів щодо збереження та зміцнення
репродуктивного здоров’я населення є зниження материнської та
перинатальної захворюваності й смертності, в структурі яких одне з
основних місць продовжують займати ускладнення пологів.

Передумовою нормального пологового акту є фізіологічний прелімінарний
період (ФПП). Патологічний прелімінарний період (ППП), як одна з форм
порушень скоротливої діяльності матки, призводить до збільшення
кількості різноманітних ускладнень пологів, підвищує ризик материнської
та перинатальної смертності, несприятливо позначається на стані матері
та дитини в майбутньому (Б.М.Венцківський та співавт., 2000; С.И.Жук,
2001).

Частота ППП залишається незмінно високою і за даними різних авторів
коливається від 5 до 68 % (В.Є.Дашкевич та співавт., 2001; В.М.Запорожан
та співавт., 2005). Від 11 до 58 % пологів після ППП ускладнюється
слабкістю пологової діяльності (СПД), частота оперативних втручань
становить від 8 до 41 %, гіпоксії плода і асфіксії новонароджених — до
35 % (П.Н.Баскаков та співавт., 2003).

Одним із суттєвих питань наукового та практичного акушерства лишається
етіологія ППП, його симптоматика, особливості перебігу, роль у розвитку
аномалій пологової діяльності, вплив на стан плода та новонародженого.

На сьогоднішній день існують розбіжності у поглядах і неоднозначне
розуміння проблеми ППП. Вищезазначена патологія розглядається у різних
посиланнях як ускладнення заключного періоду вагітності (Ю.В.Раскуратов,
1995; Э.К.Айламазян, 1999 ), як один з проявів СПД (В.В.Абрамченко,
1997), первинна форма некоординованих скорочень міометрію
(Н.В.Оноприенко та співавт., 1995) та як передпологова гіпертонічна
форма дисфункції скоротливої діяльності матки (И.С.Сидорова, 2000).
Висловлюється думка (Е.А.Чернуха, 2001), що ППП – це захисна реакція
організму вагітної, спрямована на початок пологової діяльності при
відсутності достатньої підготовки організму до пологів, яка реалізується
через підвищення дискоординованої скорочувальної діяльності матки,
спрямованої на визрівання шийки матки та її розкриття. Виявлені ознаки
порушення матково-плацентарного кровообігу, гормональної та імунної
дисфункції, макро- і мікроморфологічних змін в плаценті у обстежених
жінок дали підставу розглядати дану патологію як маніфестацію
плацентарної недостатності (О.В.Ремнева, 1996; С.Є.Регушевський, 2003).

В регуляції пологової діяльності суттєва роль належить центральним
нейро-гормональним механізмам, які формують пологову домінанту,
недостатність формування якої в ЦНС є однією з основних причин розвитку
ППП (М.М.Асатова та співавт., 1999). За останні роки в патогенезі ряду
захворювань та патологічних станів, в тому числі у вагітних
(В.В.Подольський, 1996; С.М.Янюта, 2002), розглядається можливість
розвитку дистресу внаслідок порушення взаємовідносин в системі
нейрогуморальної регуляції з наступним формуванням дезадаптації
організму, що, безумовно, може мати суттєву роль і при акушерській
патології, в тому числі в формуванні ППП .

Не дивлячись на велику кількість досліджень з цієї проблеми, багато її
аспектів залишаються не до кінця вирішеними. Відсутні конкретні дані
щодо частоти та тривалості даної патології у здорових вагітних,
недостатньо вивчені патогенетичні механізми ППП та аномалій пологової
діяльності, що розвинулись на його фоні, а саме роль стресогенних
факторів, факторів нейро-гуморальної та нейро-ендокринної регуляції
організму, гормонів фетоплацентарного комплексу та їх рецепторів. Не
визначено значення цитокінів та ендотеліального фактору вазорелаксації –
оксиду азоту (NO), у розвитку ППП. Відсутні розробки щодо прогнозування
та профілактики цієї патології. Терапія ППП на теперішній час має
переважно симптоматичний характер, не розроблено програми ведення
пологів в залежності від перебігу прелімінарного періоду (ПП) і причин
його порушення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження,
результати яких наведено в дисертації, є фрагментами комплексних НДР
«Вивчення клінічних та патогенетичних особливостей, розробка
профілактики і лікування патологічного прелімінарного періоду з метою
запобігання перинатальних ускладнень» (№ державної реєстрації
01.00U000143), «Розробити нові технології прогнозування, профілактики
та терапії аномалій пологової діяльності з урахуванням характеру
прелімінарного періоду» (№ державної реєстрації 01.03U002247), виконаних
відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України.

Мета дослідження – зниження частоти акушерських та перинатальних
ускладнень шляхом розробки сучасних технологій прогнозування та
комплексу лікувально-профілактичних заходів при патологічному
прелімінарному періоді на основі створення наукової концепції
патогенетичних механізмів його розвитку.

Задачі дослідження:

Провести аналіз частоти і тривалості ППП у здорових жінок, структури
порушень пологової діяльності, стану плода і новонародженого з
урахуванням характеру ПП.

Визначити роль стресогенних факторів в патогенезі аномалій пологової
діяльності

Дослідити стан стрес-реактивності при ППП за показниками
стрес-реалізуючої (кортизол, адреналін, норадреналін) та
стрес-лімітуючої (серотонін, ПГ Е2, NO, L-аргінін) ланок системи
нейроендокринної регуляції функцій організму.

Оцінити участь тиреоїдних гормонів (ТГ) у забезпеченні розвитку
адаптаційних стрес-зумовлених реакцій та визначити патогенетичне
значення цитокінового профілю в регуляції пологової діяльності.

Вивчити особливості гормонального стану фето-плацентарного комплексу при
ППП та визначити роль рецепторів статевих гормонів міометрію у розвитку
порушень пологової діяльності.

Провести експериментальні дослідження по вивченню впливу стресу на
скоротливу діяльність матки, шляхом визначення стрес-індукованих змін
чутливості міометрію до простагландинів та окситоцину.

Вивчити скоротливу функцію матки та стан плода при аномаліях родової
діяльності за даними УЗД та КТГ.

Розробити математичну модель прогнозування ППП та аномалій пологової
діяльності з урахуванням характеру ПП.

На основі аналізу отриманих даних патогенетично обгрунтувати, розробити
і впровадити в практику комплекс лікувально-профілактичних заходів при
ППП, оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження – ППП, пологи, стан плода і новонародженого.

Предмет дослідження – фактори ризику ППП, нейро-гормональні порушення в
системі мати-плацента-плід-новонароджений.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні,
радіоімунологічні, морфологічні, імуногістохімічні, експериментальні,
математико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в акушерстві на основі
комплексного обстеження жінок з урахуванням їх стресостійкості та
результатів експериментальних досліджень розроблена концепція ППП як
проблеми зриву адаптаційних можливостей організму.

Принципово новим в роботі є системний підхід до оцінки показників, що
характеризують стан різних систем адаптації організму як підтвердження
концепції дезадаптації та виснаження компенсаторних можливостей
організму жінки при ППП та СПД, що розвинулась на його фоні.

Вперше, доведено, що порушення стрес-реактивності під впливом
стресогенних факторів є провідною ланкою розвитку ППП, що дозволило
співставити етапи розвитку пологової діяльності зі стадіями загального
адаптаційного процесу.

Виявлено нові ланки патогенезу ППП, а саме порушення стрес-адаптивності
(значно більші, ніж при ФПП, концентрації кортизолу, адреналіну (А) і
простагландину (ПГ) Е2 і менші – норадреналіну (НА) та серотоніну(СТ),
що виникає у жінок з низькою стресостійкістю і високим
стреснавантаженням. Показано, що СПД після ППП розвивається внаслідок
некоординованих змін стрес-реалізуючої (значне зменшення концентрації
кортизолу і НА при підвищенні А і співвідношення А/НА) та
стрес-лімітуючої (зменшення концентрації СТ і ПГ Е2 та зростання –
L-аргініну та NO) ланок системи нейроендокринної регуляції на фоні змін
тиреоідного гомеостазу, стану цитокінової системи, рецепторного апарату
міометрію (збільшення співвідношення показника експресії антигену
рецепторів прогестерону до показника експресії антигену рецепторів
естрогенів) та порушень гормональної функції фето-плацентарного
комплексу.

Одержані дані стали теоретичною передумовою для розробки принципово
нових підходів до профілактики та лікування патологічного прелімінарного
періоду із застосуванням методів психологічної адаптації.

На підставі комплексної оцінки результатів проведених досліджень
патогенетично обгрунтовано і розроблено удосконалений комплекс
лікувально-профілактичних заходів при патологічному прелімінарному
періоді з використанням сучасних технологій діагностики, прогнозування
та терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено діагностичні
критерії та фактори ризику ППП, представлено алгоритм прогнозування ППП
та СПД на його фоні.

Розроблено і впроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів,
який включає: методи психологічної адаптації вагітних з групи високого
ризику розвитку ППП та аномалій пологової діяльності; комплекс
лікувальних заходів для вагітних з ППП та при СПД, що розвинулась на
тлі ППП; адекватне знеболювання в пологах.

Для роділь з СПД після ППП рекомендовано підтримку: професійну (медичну)
– персонал пологового відділення, психотерапевт; соціальну – чоловік,
близькі родичі.

Впровадження результатів дослідження. Запропонований алгоритм
прогнозування та принципи профілактики, лікування та акушерської тактики
при ППП впроваджено в практику роботи акушерських клінік Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, лікувальних закладів
м. Києва, Київської, Харківської, Чернівецької, Донецької,
Дніпропетровської та Запорізької областей.

Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому
процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, а також на
курсах інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним
науковим дослідженням. Автором вибрано і обґрунтовано тему, визначено
мету і завдання дослідження, розроблено програму роботи. Біохімічні,
гормональні, імунологічні, експериментальні та патоморфологічні
дослідження виконані за участю здобувача. Автором теоретично
обґрунтовано і розроблено диференційовану систему
лікувально-профілактичних заходів при ППП і вивчена їх ефективність.
Дисертантом особисто розроблено алгоритм прогнозування ППП та СПД на тлі
ППП, проведено всю статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та
узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки
роботи. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до
друку наукові праці, виступи.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені на ХІ, ХІІ
з’їздах акушерів-гінекологів України (Київ, 2001, Донецьк, 2006),
Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (2000, 2002, 2003,
2004), на наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (2000, 2002, 2004), ХІІ Всесвітньому конгресі
міжнародного товариства по вивченню гіпертензії при вагітності (Франція,
2000), ХVI Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Швеція, 2003),
10-му Всесвітньому конгресі ендокринологічної гінекології (Польща,
2002), ХVII Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Чілі, 2003),
Міжнародному форумі з народження (Італія, 2005), науково-практичній
конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003,
2005, 2006), 2-му Міжнародному симпозіумі “Біоетика – шлях до світових
стандартів” (Харків, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 32 наукові роботи, в
тому числі 24 (з них 8 без співавторів) – у фахових виданнях, 1 – розділ
в монографії, 5 – у збірниках наукових праць.

За матеріалами роботи отримано 2 патенти на винахід: 63166 A «Спосіб
прогнозування патологічного прелімінарного періоду» — Київ, 2003; 70045
A «Спосіб лікування патологічного прелімінарного періоду» – Київ, 2003.

Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 311 сторінках тексту,
складається з вступу, огляду літератури, методів дослідження, 5 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 14 рисунками та
55 таблицями, що займають 12 сторінок. Список літератури містить 521
джерело і займає 49 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань проведено клініко-статистичний аналіз частоти і тривалості ППП у
здорових жінок, структури порушень пологової діяльності, стану плода і
новонародженого з урахуванням характеру ПП за матеріалами 1624 історій
пологів, які мали місце в клініках Інституту ПАГ АМН України за 10 років
(1993-2004 рр). Поглиблене комплексне клініко-параклінічне обстеження
проведено у 300 здорових вагітних, з них 200 з ППП (основна група) і 100
жінок з ФПП – контрольна група

Для визначення рівня стресогенного навантаження у вагітних з ППП
проведено ретроспективний аналіз соціально-економічних і
медико-біологічних стресогенних факторів, представлених в розробленій з
цією метою уніфікованій анкеті. Для вивчення індивідуальної
стресостійкості використана спеціальна анкета (М.Г.Айрапетянц и соавт.,
1982; Н.М.Жаничева и соавт., 1984), яка адаптована для вагітних. У
кожної жінки визначали суму балів, яка характеризувала її адаптивність,
емоційність і тривожність. За одержаними балами визначали індекс
стресостійкості (С.М.Янюта, 2002).

За допомогою флюорометричних методів дослідження вивчали стан
стрес-реактивності шляхом визначення в крові вмісту А і НА (метод
Е.Ш.Матліної і співавт. (1974) та СТ (метод С.Юденфреда, 1965).
Використовувались реактиви стандартні АО («Хімлаборреактив»). Рівень ПГ
Е2 визначали імуноферментним методом з використанням стандартних
тест-наборів фірми «AMERSHAM».

З метою вивчення ролі NO в патогенезі ППП було визначено концентрацію
нітратів та нітритів за методом Грисса (1989). Концентрацію L-аргініну в
крові аналізували фотометричним методом, в основу якого покладена
реакція L-нафтола з гіпобромідним реактивом (И.Н.Коренман, 1975).

Концентрацію в сироватці крові тиреотропного гормону (ТТГ),
трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4) визначали радіоімунологічним методом
з використанням стандартних наборів Immunotech (Чехія).

Вміст цитокінів визначали імуноферментним методом з використанням тест
системи IMMUNOTECH — Франція. Дослідження проводились за методиками
виробника.

Про стан фето-плацентарного комплексу судили по екскреції естрогенів
(естріолу), що визначались за методом I.Ittrich в модифікації
С.Д.Булієнко та співавт. (1973). Вміст у сироватці крові естріола,
естрадіола, прогестерону, пролактину, кортизолу досліджували
радіоімунологічним методом з використанням стандартних КІТ ХОП ИБОХ АНБ
(Білорусь).

42 біоптати матки, які отримані у ході оперативного розродження,
досліджені імуногістохімічними методами: непрямий стрептавідин –
пероксидазний метод виявлення експресії антигену рецепторів до
прогестерону та естрогенів. При цьому застосовували також
напівкількісний метод оцінки рівня експресії антигенів рецепторів до
естрогенів та прогестерону в міометрії (Remmele W., Stegner H., 1981).

Оцінка стану плода проводилась наступними методами: підрахування
кількості рухів плода матір’ю протягом фіксованих інтервалів часу;
нестресовий тест (НСТ), біофізичний профіль плода (БПП). Ультразвукове і
допплерометричне дослідження здійснювали за допомогою апарату «Aloka
SSD-2000», який оснащено блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового
допплеровського картирування. За допомогою допплерографії визначали стан
матково-плацентарного і плодового кровотоку. Для оцінки кривих швидкості
кровотоку в артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода
вираховували індекс резистентності (ІР) і пульсаційний індекс (ПІ).

Для оцінки стану плода і скоротливої діяльності матки в пологах
використовували кардіомонітор фірми «Kranzbuhler» (Німеччина). Для
стандартизації параметрів кардіотокографії (КТГ) використовувалась шкала
Fisher W.M. (1976). Для клінічної оцінки скоротливої діяльності матки в
пологах використовували шкалу, запропоновану у 1984 р. Ю.М.Караш,
попередньо доповнивши її числовими значеннями деяких параметрів,
отриманих на фетальному моніторі «Kranzbuhler» (Німеччина). Діагноз СПД
встановлювався після динамічного спостереження за роділлею протягом 8
годин у латентній фазі і 4 годин у активній фазі (мінімально допустима
середня швидкість розкриття в латентній фазі – 0,3 см/год, активній фазі
– 1 см/год).

При проведенні експериментальних досліджень впливу ПГ Е2, F2б на
скоротливу активність м’язів матки щурів у різні терміни вагітності
використано 42 препарати міометрію вагітних самок білих безпородних
щурів вагою 220-240 г. Дослідження впливу ПГ Е2, F2б, окситоцину та
гексопреналіну на скоротливу активність м’язів матки щурів, що зазнали
стрес під час вагітності, проведено на 56 препаратах міометрію
(контроль – 20 препаратів міометрію вагітних самок білих щурів, які
знаходились у стандартних умовах віварію). Для оцінки впливу стресу на
чутливість міометрію до відповідної біологічно активної сполуки
розраховували величину ЕD50 – концентрацію досліджуваної речовини, яка
забезпечує ефект в розмірі 50 % від максимально можливого, за який
приймали ефект окситоцину у концентрації 4,6.10–2 МО/л.

Для оцінки суттєвість різниці між показниками, представленими середніми
величинами використовували t-критерій Стьюдента. Оцінка різниці у
розмірах часток (відсотків) двох виборок проводилась за критерієм (
(кутового перетворення Фішера). Алгоритм прогнозування створений на
основі патометричної процедури розпізнавання, розробленої Є.В.Гублером з
співавторами (1978, 1990). Математична обробка медичних даних виконана
за допомогою спеціального програмного забезпечення, що реалізує вказані
методи і алгоритм прогнозування на комп’ютері.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений
клініко-статистичний аналіз 1624 історій пологів показав, що ППП
відмічено у 204 вагітних, що складає 12,6 %.

Вік вагітних коливався від 16 до 44 років. Встановлено, що жінок з ППП у
віці до 21 року та старше 30 років було майже у 2 рази більше, ніж жінок
з ФПП, а у віці від 21 до 25 років суттєво менше (27,4 проти 39,0 %, p < 0,05). Отже, як дуже молодий, так і більш старший вік жінки під час вагітності може бути фактором ризику ППП. Серед жінок з ППП було достовірно менше тих, що проживають у зареєстрованому шлюбі, і у 2 рази більше самотніх. За отриманими нами даними, серед обстежених жінок, у яких перебіг вагітності ускладнювався ППП, переважну частину склали службовці та студентки (78,4 проти 58,5 % у жінок після ФПП, p < 0,05), що вказує на те, що ППП частіше розвивається у жінок, професійна діяльність яких пов’язана з психоемоційним навантаженням та розумовою працею. Аналіз частоти ускладнень I половини вагітності виявив більш високу частоту загрози переривання та ранніх гестозів у жінок з ППП, у II половині – відмічена висока частота прееклампсії. Причому прееклампсія у цих жінок мала більш тяжкий перебіг: якщо частота прееклампсії легкого ступеня вища на 30,0 %, ніж у жінок з ФПП, то середнього – майже в 3 рази (11,3 проти 3,8 % відповідно, p<0,05). Більш ніж у 2 рази вища у жінок основної групи частота передчасних пологів. Звертає на себе увагу особливо висока частота плацентарної недостатності (36,3 проти 8,8 % у жінок з ФПП, p<0,05). ППП у обстежених вагітних характеризувався довготривалістю, інтенсивністю больових відчуттів, порушенням режиму сна та активності: відсутність структурних змін шийки матки на тлі переймоподібних болів у 169 (82,8 %) жінок; відсутність біологічної готовності організму до пологів (шийка, естрогений фон) у 152 (74,5 %); порушення добового ритму сна у 185 (90,7 %); порушення психоемоційного стану (неврівноваженість, дратівливість, плаксивість) у 159 (77,9 %) вагітних. Тривалість ППП коливалась від 20 годин до 8 діб. У половини жінок (51,0 %) ППП розвивався за 2 доби до пологів, у 7,8 % - тривав більше 5 діб. Найчастішим ускладненням пологів був передчасний вилив навколопло-дових вод, який відмічено у 105 (51,5 %) жінок з ППП (проти 23,5 % у жінок з ФПП, p < 0,05). Висока також частота гіпоксії плода в пологах (54,4 проти 31,3 % відповідно, p < 0,05). Слабкість пологових сил спостерігалась у (36,3 %) роділь з ППП (19,8 % у жінок з ФПП, p < 0,05), дискоординація пологової діяльності у 11,3 та 4,1 % відповідно (p < 0,05). Кесарів розтин проведено у 12,7 % жінок після патологічного та у 7,3 % після ФПП (p < 0,05). Фактори, що приводять до патології скоротливої діяльності матки в підготовчому періоді та пологах, сприяють розвитку ряду ускладнень і в післяпологовому періоді. Порушення інволюції матки спостерігалось у 12,7 % породіль після ППП (проти 5,3 % після ФПП, p < 0,05). У 4,4 % жінок розвинулась пізня післяпологова кровотеча, гнійно-септичні ускладнення у вигляді ендометриту та інфікування ран промежини виникли також у 4,4 % жінок після ППП. 40,2 % дітей від жінок з ППП (проти 21,1 % від жінок з ФПП, p < 0,05) народились в різних ступенях асфіксії, що обумовило порушення перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації: у них більша втрата маси тіла та повільніше її відновлення, вища частота дизадаптаційних синдромів (у 33,6 % - гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, у 55,8 % дітей розлади мікроциркуляції). Таким чином, проведений клініко-статистичний аналіз показав, що ППП суттєво погіршує перебіг пологів, стан плода та новонародженого. З метою встановлення ролі стресогенних факторів у патогенезі ППП за допомогою спеціальної анкети, адаптованої для вагітних, були проведені дослідження у 75 соматично здорових жінок з ППП та 75 здорових жінок з ФПП. Проведений аналіз величини стресогенного навантаження показав, що суттєве стресогенне навантаження (високий та помірний рівень), яке може спричинити виникнення хронічного психо-емоційного стресу, зареєстровано у 3/4 вагітних з ППП (76,0 %), тоді як у жінок з ФПП - лише у половини (49,3 %), а відсоток жінок з низьким рівнем стресогенного навантаження при ФПП у 2 рази вищий (50,7 проти 24,0 % у жінок з ППП, p < 0,05), з високим – вдвічі нижчий (18,7 проти 36,0 % відповідно, p < 0,05). За одержаними нами даними, серед вагітних з ППП суттєво нижчий (більш в чотири рази) відсоток жінок з високим рівнем стресостійкості (14,7 проти 65,3 % у вагітних з ФПП, p < 0,05) та значно вищий – з низьким (56,0 проти 12,0 %, p < 0,05). Отже, фактор низької стресостійкості є суттєвим для розвитку ППП. Проведено дослідження психологічного стану у 100 здорових вагітних з проявами ППП в залежності від характеру порушень в пологах, серед яких у 60 виникли аномалії пологової діяльності (І група), а у 40 – в пологах не виявлено порушень скоротливої діяльності матки (ІІ група). ІІІ групу (контролю) склали 40 роділь з фізіологічним перебігом ПП і пологів. Суттєве стресогенне навантаження (помірний та високий рівень), яке може спричинити виникнення хронічного психо-емоційного стресу, зареєстровано у 96,6 % обстежених вагітних з ППП, у яких потім розвинулась СПД. У 1 групі переважну більшість (67,7 %) склали жінки з низьким рівнем стресостійкості, тоді як у 2 та 3 групах всі жінки мали високий або помірний рівень. Серед жінок 1 групи не було виявлено ні однієї з високим рівнем стресостійкості (Іс > 1), що свідчить про високий ризик
стресогенних порушень як з боку жінки, так і з боку плода. Все це
свідчить про те, що скоротлива діяльність матки в значній мірі залежить
від психоемоційного стану роділлі, адекватності її нервової системи.

Нейро-ендокринна реакція на стрес характеризується каскадом секреторних
процесів, які ініціюються гормонами гіпофізарно-наднирникової та
симпато-адреналової систем. Проте стрес-реактивність складається з
синхронних змін багатьох інших показників гормонального гомеостазу, які
відносяться до систем стрес-реалізації та стрес-обмеження. У зв’язку з
тим, що більшість з вищезазначених чинників стрес-реактивності
відіграють особливу роль в індукції пологової діяльності та розвитку її
патології, важливого теоретичного та практичного значення набуває
дослідження змін стрес-реактивності у вагітних напередодні та під час
пологів з урахуванням перебігу ПП та пологової діяльності.

Стан стрес-реалізуючої ланки у вагітних оцінювали за екскрецією
катехоламінів (КА) із сечею та вмістом кортизолу в крові вагітної. У
вагітних в ПП, незалежно від його перебігу, сумарна екскреція КА суттєво
не відрізнялась (табл. 1). Проте, звертають на себе увагу достовірні
відмінності концентрацій основних моноамінів –А та НА, та показника їх
співвідношення (А/НА). Так при ППП, порівняно з показниками при ФПП,
визначена достовірно більша концентрація А на 26,7 % і менша на 17,9 %
? НА. Тому показник А/НА значно вищий при ППП (0,44±0,12), ніж при ФПП
(0,29±0,11).

Пологовий процес активізує симпато-адреналову систему. У роділь з
неускладненим перебігом пологів, не залежно від характеру ПП, визначено
суттєве зростання сумарної екскреції КА, головним чином, за рахунок
збільшення концентрації НА, і зниження до оптимального, для підтримання
ритмічного скорочення міометрію, співвідношення А/НА. СПД після ППП
розвивається у жінок при достовірно менших показниках сумарних КА
(117,8±4,55 проти 139,4±6,49 нмоль/л у роділь з неускладненою пологовою
діяльністю після ФПП, p<0,05), при цьому концентрація НА – менша (p<0,05), а адреналіну – більша (p<0,05). Співвідношення А/НА у жінок даної групі становило 0,85±0,18, що достовірно вище, ніж у жінок інших груп, (p < 0,05). Концентрація кортизолу, який, на думку більшості дослідників, відіграє вирішальну роль в ініціації пологової діяльності, в крові вагітних жінок при ППП більша на 12,9 %, порівняно з такою у роділь з ФПП (p < 0,05). При СПД концентрація цього кортикостероїду була достовірно меншою на 27,3 %. Отримані результати свідчать про підвищену активність стрес-реалізуючої системи у жінок з ППП порівняно з вагітними перед пологами при ФПП, що може мати негативні наслідки в пологах. Для з’ясування ролі порушень нейро-гуморальної регуляції організму у розвитку аномалій пологової діяльності після ППП, аналіз отриманих даних необхідно проводити в порівнянні з показниками стрес-лімітуючої ланки. Концентрація СТ, одного з найважливіших активаторів пологової діяльності, в крові вагітних з ППП була на 31,1 % менша ніж при ФПП і становила (125,4(17,3) проти (182,1(12,2) мкмоль/л, (p < 0,05). Концентрація СТ в крові у жінок з СПД після ППП була на 39,9 та 29,6 % менша ніж у роділь при нормальному перебігу пологів після ФПП та ППП відповідно. ПГ Е2 володіє значними стрес-протекторними властивостями і може також виконувати роль утеротоніка. Встановлено, що при ППП вміст ПГ Е2 на 13,9 % більший, ніж при ФПП (p < 0,05). У жінок зі СПД, що розвинулась на тлі ППП, концентрація ПГ Е2 була достовірно меншою на 43,7 %, ніж у роділь після ФПП. Простежується паралельність змін концентрацій кортизолу, який запускає синтез простагландинів з арахідонової кислоти, та ПГ Е2. Дослідження останніх років показали, що оксид азоту (NO), який є універсальним регулятором, що приймає участь практично у всіх фізіологічних процесах, має виражені захисні властивості при стресорних впливах. Система L-аргінін-NO має певний вплив на стан міометрію: сприяє встановленню стану спокою матки (нормотонусу) під час вагітності, а зниження виробництва NO перед початком пологової діяльності пов’язане з формуванням пологової домінанти і зростанням чутливості міометрія до контрактильних речовин. Аналіз показників системи L-аргінін-NO в сироватці крові та сечі вагітних напередодні пологів показав, що у жінок з ППП концентрації NO в обох біологічних середовищах та L-аргініну в крові достовірно нижчі (p<0,05), що може бути однією з причин гіпертонусу при ППП. Не зважаючи на значне стресорне навантаження, якого зазнає роділля, в фізіологічних пологах зареєстровані найменші концентрації NO (36,9(4,0 та 120,5(6,2 мкмоль/л відповідно в крові та сечі) та L-аргініну (89,4(6,8 мкмоль/л), що свідчить про модулюючий вплив вагітності і пологів на генерацію та спектр дії системи L-аргінін-NO. Виявлено підвищення концентрації NO в сироватці крові та в сечі роділь, у яких на фоні ППП розвинулась СПД (p < 0,05). Не виключено, що підвищення рівня ендотеліальних факторів у роділь після ППП призводить до зниження скоротливої активності матки і це може бути однією з ланок патогенезу розвитку ускладнень пологів. У більшості клінічних та експериментальних досліджень доведено, що емоційний стрес призводить до суттєвих зрушень тиреоідного статусу, наслідком яких є зниження вмісту гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) в плазмі крові. Аналіз отриманих даних показав, що концентрація ТТГ в крові у роділь з СПД, яка розвинулась на тлі ППП, достовірно менша ніж в крові жінок з нормальним перебігом пологів (3,7±0,8 проти 12,7±1,9 мМО/л, p<0,05) і не перевищує показники норми для невагітних (0,4 – 4,0 мМО/л). На нашу думку це пов’язано зі зменшенням концентрації кортизолу, НА, СТ та ПГ у жінок після ППП і є наслідком зниження норадреналін- та серотонін-залежної продукції ТТГ. Концентрації Т4, на відміну від високоактивного Т3, в венозній крові роділь обох груп достовірно не відрізняється. Показники Т3 в венозній крові жінок з СПД, яка розвинулась на фоні ППП (4,35±1,4 нмоль/л), а внаслідок цього і співвідношення Т3/Т4 (0,021±0,009), достовірно більші, порівняно з результатами в контрольній групі (2,2±0,7 нмоль/л та 0,011±0,06 відповідно, p<0,05). Таким чином, у жінок з неускладненою пологовою діяльністю ТТГ значно підвищується при нормальних показниках високоактивного Т3, що є основним діагностичним критерієм субклінічного гіпотиреозу, який має транзиторний характер. Розвиток даного стану є фізіологічною реакцією адаптації організму в пологах, що виникає внаслідок стрес-активації гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоідної вісі. Встановлено, що у жінок з аномаліями пологової діяльності, які розвинулись після ППП, концентрація ТТГ знаходилась в межах норми, а показники ТГ перевищували норму і дані групи контролю, що свідчить про порушення адаптивних процесів, а зареєстроване збільшення вмісту ТГ в крові жінки є ознакою хронізації стресу. Визначене зростання концентрації ТГ, напевно, є відповіддю на стрес, якого зазнав організм жінки під час тривалої підготовки до пологів при ППП і це вплинуло, за системою зворотного негативного зв’язку, на синтез ТТГ. Клінічних ознак гіпертиреозу у роділь основної групи не було виявлено. Це пов’язано з тим, що активні ТГ в сироватці перебувають у динамічній рівновазі. Але, на нашу думку, підвищена концентрація Т3 негативно відображається на скоротливій діяльності міометрію. ТГ ініціюють метаболізм СТ і підсилюють вплив А на в-адренорецептори і таким чином сприяють розвитку аномальної пологової діяльності. Результати вивчення концентрації ТТГ в крові плаценти і судинах пуповини свідчать про участь плаценти і плода в формуванні тиреоідного гомеостазу жінки в пологах. Показово, що у роділь з СПД концентрація ТТГ в венозній крові (3,7±0,8 мМо/л) менша ніж в плацентарній крові (4,6±0,9 мМо/л) і в пуповинній вені (5,7±0,8 мМо/л), що, на нашу думку, свідчить про компенсаторне збільшення синтезу тропного гормону плацентою, а також, можливо, про трансплацентарний транспорт гормонів. Менший показник вмісту ТТГ в пуповинній артерії (3,8±0,8 мМо/л), порівняно з таким в пуповинній вені (5,7±0,8 мМо/л), свідчить про участь плода в метаболізмі тропних гормонів. Інформативним виявилося порівняння концентрацій ТГ в крові матері і в плаценті. Від функціонального стану плаценти та її активності залежить розподілення тиреоідних гормонів в різних біологічних середовищах жінки в пологах. У всіх обстежених жінок показники Т4 та Т3 в венозній крові більші, ніж в плацентарній крові. І це є свідченням значної напруженості процесів дейодування ТГ. Проте у роділь з СПД, яка розвинулась після ППП, в плацентарній крові концентрація Т4 значно нижча, ніж у жінок з неускладненою пологовою діяльністю (155,6±11,4 проти 186,2±10,3 нмоль/л, p<0,05), а Т3 вища (2,7±0,3 проти 1,5±0,1 нмоль/л відповідно, p<0,05), тобто в плаценті у жінок з СПД подальший метаболізм Т3, для забезпечення плода додатковою кількістю йоду, уповільнений і це може негативно відобразитися в подальшому на стані новонародженого. Концентрації ТГ в судинах пуповини відображають тиреоідний статус плода, напруженість споживання ТГ в процесах його обміну. Аналіз результатів дослідження свідчить про залучення плода у формування відповіді тиреоідної системи на стрес в пологах. У роділь з СПД концентрації Т3 (1,86±0,1 нмоль/л) та Т4 (158,6±11,8 нмоль/л) в крові пуповинної артерії достовірно менші, ніж у жінок з фізіологічною пологовою діяльністю (4,72±1,3 та 218,7±12,5 нмоль/л відповідно, p<0,05), що свідчить про зниження тиреосинтезуючої функції, збільшення метаболізму ТГ, а також про значні потреби організму плода у Т3 і напруженість у нього Т3–залежних процесів. Отримані результати вказують на те, що в пологах при хронізації стресу в плаценті і у плода активізуються процеси по забезпеченню тиреоідного гомеостазу, але зміни кількісних співвідношень регулюючих факторів (рівні ТТГ, кортизолу, НА, СТ та ін.) не можуть забезпечити необхідної компенсаторної реакції. Результати досліджень останніх років свідчать про те, що прозапальні цитокіни, такі як інтерлейкіни–1в (ІЛ–1в), ІЛ-6 та фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б) приймають участь в формуванні фізіологічних та патофізіологічних реакцій на емоційне напруження. Отримані нами результати вказують значну напруженість адаптаційних змін в імунній системі. Так, при ППП зареєстровані достовірно вищі, ніж при ФПП концентрації прозапальних цитокінів: ІЛ–1в (238,3(38,4 проти 149,7(20,4 пкг/мл, p<0,05), ІЛ-6 (205,7(25,1 проти 75,3(15,6 пкг/мл, p<0,05) та ФНП-б (248,4(26,9 проти 157,0(23,4 пкг/мл, p<0,05), та нижчі опозиційного протизапального ІЛ-10 (98,2(14,6 проти 154,1(20,4 пкг/мл, p<0,05). Передчасна генералізована відповідь імунної системи під час ПП, є однією з ознак його патологічності. Активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової та симпато-адреналової систем призводить до зриву локальності функціонування цитокінової системи, що виражено більше у жінок при ППП, ніж при ФПП. При неускладненій пологовій діяльності після ФПП продовжує збільшуватися рівень вищезазначених прозапальних цитокінів (ІЛ–1в до 253,3(21,2; ІЛ-6 – 150,1(23,1 та ФНП-б до 296,3(27,4 пкг/мл) і зменшуватися вміст протизапального ІЛ-10 (129,4(26,9 пкг/мл). Визначений характер стрес-зумовлених змін свідчить про координовану гіперфункцію імунної системи. При слабкості пологової діяльності після ППП розвиваються порушення адаптивних процесів, а саме стадія виснаження, яка характеризується некоординованими змінами показників: зменшенням концентрації ІЛ–1в до 206,6(32,7 пкг/мл, ФНП-б (213,6(36,8 пкг/мл) та ІЛ-10 (67,8(11,1 пкг/мл) та збільшенням вмісту ІЛ-6 (220,9(31,2 пкг/мл), концентрація якого у жінок даної групи найбільша. У роділь після ППП пологова діяльність розвивалась нормально при показниках цитокінового профілю, що не відрізнялись від отриманих в крові жінок з нормальним перебігом пологів після ФПП (ІЛ–1в – 283,2(32,1; ІЛ-6 – 191,4(18,1; ФНП-б – 311,5(31,8 та ІЛ-10 –116,7(25,3 пкг/мл). Виявлені особливості цитокінового профілю підтверджують роль співвідношення сили та тривалості дії стресу та потенціальних можливостей захисних сил організму жінок з нормальним перебігом пологів після ФПП. Стресорна модифікація реактивності гормонів фето-плацентарного комплексу (ФПК) може стати однією з периферичних ланок порушень функціонування нейроендокринної системи в ПП та в пологах. Тому дослідження гормонів ФПК ми проводили з позицій їх участі в розвитку стрес-адаптаційних процесів при ППП та СПД, що розвинулась на його фоні. За нашими даними, концентрації пролактину в крові жінок при ППП та ФПП достовірно не відрізнялись (251,7(8,2 проти 250,9(9,6 нмоль/л), тому, враховуючи функціональну плейотропність та неоднозначну роль даного гормону в процесах стрес-адаптації, не встановлено його ролі в розвитку ППП. Вивчення показників екскреції естріолу показало, що у вагітних з ППП концентрація даного гормону становила 47,0 ( 2,8 проти 73,7( 8,8 нмоль/с у жінок з ФПП (p < 0,05). В крові у вагітних з ППП показники даного гормону також були достовірно нижчими, ніж у вагітних контрольної групи (103,2(5,79 проти 121,4(4,1 нмоль/л, p < 0,05). Отримані результати вказують на можливість зменшення блокування естріолом естрадіолових рецепторів, зниження естроген-залежного синтезу ПГ Е2 та ТТГ у обстежених жінок з ППП, що впливає на скоротливу діяльність матки та знижує стресостійкість організму роділлі. Концентрації естрадіолу, синтез якого більше ніж естріолу, залежить від стану наднирників та гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи матері, у жінок з ППП та ФПП достовірно не розрізнялись (43,7(2,23 і 45,1(2,32 нмоль/л відповідно, р>0,05). Рівень прогестерону, стероїдного
гормону плацентарного походження, у вагітних з ППП достовірно вищий ніж
у жінок з ФПП (408,4(6,5 і 378,3(13,7 нмоль/л відповідно, p < 0,05), як і показник співвідношення прогестерону та естрадіолу (П/Е) (9,33, і 8,38 відповідно p < 0,05). Таким чином, підвищена концентрація прогестерону і більший показник П/Е поряд із зниженням екскреції естріолу у вагітних з ППП можуть бути одною з патогенетичних ланок розвитку даного ускладнення, що є обгрунтуванням вибору засобів медикаментозної корекції. В крові жінок з нормальною пологовою діяльністю та СПД (табл. 2) концентрації прогестерону та естрадіолу суттєво не відрізняються. Проте співвідношення прогестерону та естрадіолу у роділь з СПД, що розвинулась після ППП, вище на 16,9 % (p < 0,05). Отримані дані свідчать про нерівномірність розповсюдження прогестерону та естрадіолу в крові матері, плацентарній та пуповинній крові при розвитку СПД на фоні ППП. У роділь з СПД концентрація прогестерону в пуповинних судинах та в плаценті вища ніж у крові жінок: на 42,4 % в вені пуповини , на 21,1 % в артерії пуповини та на 40,2 % в плацентарній крові. Показник венозно-артеріальної різниці, який більшою мірою відображає функціональний стан плода і його регулюючий вплив на пологову діяльність, становив 93,8±4,9 нмоль/л. У жінок з неускладненою пологовою діяльністю концентрація прогестерону в венозній крові роділлі і в пуповинній артерії достовірно не відрізнялись, проте були достовірно нижчими ніж в крові пуповинної вени і в плацентарній крові. Концентрація прогестерону у пуповинній вені була на 34,8 % більшою ніж в пуповинній артерії, що свідчить про високу активність процесів перетворення прогестерону в тканинах плода, зокрема на попередники синтезу естрогенів та кортизол, один з провідних стрес-реалізуючих факторів, який ініціює пологову діяльність. У жінок з СПД, порівняно з жінками контрольної групи, концентрація прогестерону достовірно більша лише в крові пуповинної артерії (на 18,3 %), що призводить до суттєвого зменшення венозно-артеріальної різниці (на 40,3 %), і свідчить про зниження активності процесів дезактивації та утилізації гормону в тканинах плода та зменшення його впливу в індукції пологової діяльності при ППП. У роділь з СПД виявлено достовірно менші, ніж у жінок контрольної групи, концентрації естрадіолу в усіх середовищах, окрім материнської крові. Так, в крові плаценти концентрація гормону менша на 14,1 %, а в крові пуповинної вени та артерії - на 23,7 та 18,7 % відповідно, що призвело до зменшення, порівняно з контролем, більше ніж вдвічі венозно-артеріальної різниці. У роділь з СПД концентрація естрадіолу достовірно нижча у крові вени та артерії пуповини, ніж в крові жінки та в плаценті (відповідно на 22,6 та 32,8 % ніж в крові жінки та на 24,6 % і 30,4 %, ніж в плаценті). Аналіз показника співвідношення концентрації прогестерону і естрадіолу (П/Е) виявив відмінності його значень у вивчаємих біологічних середовищах. Відомо, що зменшення показника П/Е наприкінці вагітності є одним з критеріїв готовності організму жінки до пологів. У жінок з СПД співвідношення П/Е у різних середовищах, достовірно збільшене порівняно з контрольною групою: на 16,9 % в материнській крові; на 37,9 % – в пуповинній вені; на 48,3 % - в крові артерії пуповини та на 26,5 % - в крові плаценти, що може бути однією з ендокринних ознак непідготовленості жінок до пологів та можливості розвитку СПД. Визначена нами недостатня гормональна активність фето-плацентарного комплексу, в ПП та під час пологів, дозволяє припустити, що зниження стрес-адаптивності організму вагітної і роділлі опосередкується через зрушення співвідношень прогестерону і естрадіолу, а це може призводити до СПД. Для з’ясування ролі рецепторної системи матки у розвитку порушень пологової діяльності досліджена імуноморфологічна характеристика міометрію шляхом оцінки рівня експресії антигенів рецепторів до естрогенів та прогестерону за індексом імунореактивності (IRS). В біоптатах міометрію жінок, яким кесарів розтин проведено у плановому порядку в терміні пологів до початку пологової діяльності, виявлена експресія антигену рецепторів до прогестерону (11,33±0,44) була значно більшою, ніж до естрадіолу (4,11±0,26). Це співпадає з сучасними поглядами про провідну роль експресії антигену рецепторів прогестерону в підтримці феномену “прогестеронового блока” в міометрії під час вагітності (S.Y.Oh et al., 2005). У зв'язку з тим, що гормональна регуляція функції органу визначається балансом різнонаправлених впливів, найбільш коректним є аналіз не абсолютних значень рівня експресії антигену рецепторів до прогестерону та естрогенів в міометрії, а їх співвідношення (IRS-П/IRS-Е), яке за нашими даними, у жінок даної групи склало 2,84. При нормальній пологовій діяльності IRS рецепторів прогестерону знизився, порівняно з допологовими показниками, на 32,2 %, а естрадіолу підвищився майже вдвічі, що призвело до значного падіння співвідношення IRS-П/IRS-Е (0,98). ? e l huP huP huP huP //ooooo/ooeoYooo/oooo//// " 3/4 ( f 2 l e huP huP huP huP huP huP huP huP huP 9?=?>”?bAaeBFDEE”FlGIHLI2JfKdMzO>Q0X3/4Yi[,]¤_ae`Oc0f,lTHrcccccccccUUUUU
UUUUUUUUUUU

&

F

???????????%????????%???

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

huP

???????????’????????кспресія антигену рецепторів естрадіолу у жінок з
СПД (5,85±0,22) зросла на 42,3 % порівняно з показниками отриманими до
розв’язання пологів, проте вона була достовірно меншою на 27,3 %, ніж
при неускладненій пологовій діяльності. Внаслідок недостатнього
(порівняно з нормальною пологовою діяльністю) збільшення IRS рецепторів
естрогенів, показник співвідношення IRS-П/IRS-Е (1,55) у роділь з СПД
достовірно менший, ніж у вагітних до пологів, і одночасно з цим – вищий,
ніж у жінок з фізіологічним перебігом ПП та пологів.

Аналіз отриманих результатів дозволяє припустити, що індукція і характер
пологової діяльності залежать не від показників концентрації
рецепторів, а від динаміки змін співвідношення IRS-П/IRS-Е після початку
маткових скорочень. Нормальна пологова діяльність можлива при
динамічному та максимально можливому зменшенні співвідношення
IRS-П/IRS-Е.

Виходячи з цього, можна зробити висновок, що в регуляції пологової
діяльності великого значення набуває стан рецепторного апарату, тобто
скорочувальна активність матки залежить не від концентрація статевих
стероїдів в периферійній крові, а від чутливості до них клітин
міометрію.

Серед найбільш інформативних методів експериментального вивчення
патогенезу акушерської патології та її фармакологічної корекції є
дослідження in vitro скоротливої активності ізольованих препаратів
міометрію з визначенням параметрів ізометричного скорочення м’язів при
моделюванні патологічних станів.

Проведені нами дослідження показали, що міометрій щурів в різні терміни
вагітності (7-й, 14-й та 19-й дні обстеження) характеризується різною
чутливістю до утеротонічних сполук. Отримані результати свідчать про
поступове підвищення чутливості міометрію до ПГ F2б із збільшенням
терміну вагітності. Чутливість міометрію до ПГ Е2 зменшується в середині
вагітності (14-й день обстеження) і поступово відновлюється напередодні
пологів (19-й день обстеження). Звертає на себе увагу здатність ПГ F2б,
на відміну від ПГ Е2, наприкінці вагітності (19-й день обстеження) не
лише підвищувати амплітуду м’язових скорочень, але і збільшувати
базальний тонус міометрію.

Експериментальне вивчення патогенезу стрес-індукованих порушень
скоротливої діяльності матки в ПП проводили шляхом визначення впливу
утеротонічних (ПГ Е2, F2б, окситоцину) та токолітичних (гексопреналіну)
сполук на параметри скоротливої активності ізольованих препаратів
міометрію (базальний тонус, частоту, амплітуду та інтеграл скорочень) у
інтактних щурів та у тварин, що перенесли стрес під час вагітності. Для
оцінки впливу стресу на чутливість міометрію до відповідної біологічно
активної сполуки розраховували величину ЕD50 – концентрацію
досліджуваної речовини, яка забезпечує ефект в розмірі 50 % від
максимально можливого, за який приймали ефект окситоцину у концентрації
4,6.10–2 МО/л.

На 21-й день вагітності чутливість міометрію щурів до ПГ F2б на порядок
вища, ніж до ПГ Е2 (концентрації ЕD50 становили відповідно 0,39·10–11
моль/л та 0,61·10–10 моль/л). Ще менш чутливим є міометрій до дії
окситоцину (ЕD50 якого склав 0,53·10–4 ОД/л). В2-адреноміметик
гексопреналін викликав дозозалежне зниження тонусу міометрію щурів в
діапазоні досліджених концентрацій.

Виявлені зміни чутливості міометрію щурів, які зазнали імобілізаційного
стресу на протязі останнього тижня вагітності, до вивчених біологічно
активних речовин свідчать про зниження чутливості міометрію до дії ПГ
(на 21-й день обстеження концентрація ЕD50 ПГ F2б – 0,57·10–10 моль/л
та ПГ Е2 – 0,26·10–9 моль/л). Значних змін чутливості міометрію щурів,
які зазнали хронічного стресу, до окситоцину та гексопреналіну не
виявлено.

Враховуючи важливу роль ПГ у розв’язуванні і підтримці пологової
діяльності, при екстраполяції цих даних на умови клініки, зміни подібні
тим, що виявлені при дослідженні чутливості міометрію щурів, які зазнали
стресу, можуть лежати в основі стрес-індукованих порушень перебігу ПП та
пологів.

В проведених дослідженнях було встановлено, що напередодні та під час
пологів відбуваються значні зміни в організмі жінки на
нейро-гуморальному, фізіологічному, психічному рівнях, що дозволяє
розглядати ПП та роди як стадії загального адаптаційного синдрому.

Для фізично-здорових, емоційно-стабільних жінок з високою
стресостійкістю очікувані пологи та дітонародження є позитивною
стресовою подією, з швидкою мобілізацією захисних сил організму
(еустрес), першою стадією якої є ФПП (стадія тривоги), що
характеризується підвищенням концентрації стрес-реалізуючих факторів
(кортизолу, КА), а другою – неускладнені пологи (стадія
резистентності), які розвивались на фоні синхронних змін систем
стрес-реалізації та стрес-обмеження (підвищення сумарних КА, із значним
переважанням НА, концентрації кортизолу, СТ і ПГ Е2), збільшення
активності гіпофізарно-тиреоідної вертикалі, координованої гіперфункції
імунної системи, оптимального гормонального балансу ФПК і рецепторного
апарату міометрію.

У жінок з низькою стресостійкістю, високою тривожністю, негативним
ставленням до пологів, процес дітонародження є емоційно-негативною
подією. Очікування пологів в такому випадку є першою стадією (реакцією
тривоги), а ППП розвивається як друга стадія (стадія резистентності)
загально-адаптаційного процесу при значній функціональній дезінтеграції
стрес-адаптивності (значно більші, ніж при ФПП, концентрації кортизолу,
А і ПГ Е2 та менші – НА та СТ). СПД у роділь після ППП розвивається як
стадія виснаження (дистрес) при порушенні стрес-реактивності, а саме при
асинхронних змінах показників стрес-реалізуючої (значне зменшення
концентрації кортизолу і НА при підвищенні А і співвідношення А/НА) та
стрес-лімітуючої (зменшення показників концентрації СТ, ПГ Е2 та
підвищення концентрації NO і L-аргініну) ланок системи нейроендокринної
регуляції стресу на фоні змін ФПК, тиреоідного стану та цитокінової
системи.

У роділь після ППП пологова діяльність розвивалась нормально, якщо
реакція адаптації не переходила в стадію виснаження. Розвиток нормальної
пологової діяльності у жінок після ППП підтверджує роль співвідношення
сили та тривалості дії стресу та потенціальних можливостей захисних сил
організму.

При ППП доцільно проводити оцінку стану плода, в першу чергу, за
розрахунком його біофізичного профілю у сполученні з даними
допплерометрії. У жінок з ППП бальна оцінка як кожного з параметрів БПП,
так і сумарного показника БПП суттєво нижча, ніж при фізіологічному
перебігу ПП (7,41±0,25 проти 9,92±0,05 балів, р < 0,05). Загальна оцінка БПП зменшувалась при збільшенні тривалості ППП більше 48 годин (5,38±0,43). Це ще раз підтверджує той факт, що ППП негативно позначається на стані плода, особливо при тривалості його більше 2 діб. При тривалому ППП за даними Допплер-УЗД виявлено достовірне зростання ПІ та ІР в артеріях плаценти та пуповини (1,102±0,031 та 0,684±0,020 проти 0,941±0,023 та 0,624±0,028 відповідно, р < 0,05), яке поряд з появою патологічної дикротичної виємки (40 проти 20 %) вказує на можливі порушення кровотоку і початкові процеси декомпенсації життєзабезпечення плода. Ще більш несприятливим показником є підвищення індексів в аорті, що свідчить про дистрес плода. Динаміка змін вивчаємих індексів у мозкових артеріях (зниження при ППП до 48 годин і підвищення при тривалому ППП) може вказувати на прогресуючий дистрес плода і навіть термінальні стани у деяких жінок з тривалим ППП. Із 100 обстежених нами жінок з ППП нульовий або реверсний кровоток виявлено у 3 (3 %) жінок при тривалому патологічному періоді, що стало показанням до термінового розродження шляхом кесаревого розтину. Оцінку скоротливої діяльності матки в ПП проводили за допомогою токографії. Найхарактернішою ознакою патологічного перебігу ПП за даними токографії є підвищення базального тонусу міометрію (у всіх обстежених вагітних з ППП). При цьому скоротлива діяльність матки може здійснюватись з такими ж токографічними параметрами, але скорочення характеризуються болючістю і неефективністю. Більшу болючість, ніж при ФПП, при такій же силі скорочення можна пояснити участю у матковому скороченні судинної системи матки та порушеннями психосоматичного стану жінки, що показано нами вище. Кардіомоніторне спостереження при слабкості пологової діяльності виявило у 93,3 % жінок гіподинамічний тип кривої (оцінка за модифікованою шкалою Ю.М.Караш менше 3 балів). У 6,7 % жінок відмічено гіпердинамічний тип кривої (більше 9 балів). Гіпоксія плода в пологах (оцінка за шкалою Fisher менше 8 балів) зареєстрована у 28 (93,3 %) роділь з СПД після ППП (декомпенсована – у 23,3 %) і у 35 (58,3 %) – без СПД (p < 0,05). Це виражалось у виході БЧСС та амплітуди миттєвих осциляцій за межі норми, зменшенні частоти осциляцій, відсутності акцелерацій, появі пізніх та варіабельних децелерацій. Допплерографічні дослідження, проведені в першому періоді пологів, при розкритті шийки матки 4-6 см, показали, що у вагітних з ППП, у яких розвинулась СПД, показники ПІ та ІР поза переймами достовірно вищі (p < 0,05). Це свідчить про посилення периферичного опору в судинах плаценти та розвиток гіпоксії плода. Вимірювання вказаних індексів під час перейми показало достовірне зростання їх при нормальній пологовій діяльності (p < 0,05), що підтверджує ефективність перейм. На відміну від цього, у роділь з СПД під час перейми не реєструвалась достовірна зміна ПІ та ІР. Це дає підстави зробити висновок про недостатню силу маткових скорочень. Однією з задач даного дослідження було створення алгоритмів прогнозування і діагностики ППП та прогнозування СПД після ППП. Для виявлення стресогенних факторів ризику було проаналізовано 44 показники, які мають стресорний вплив. В результаті аналізу відібрано 11 показників, що мають найвищу інформативність (рис. 1). При обстеженні жінки визначаються значення прогностичних показників і розраховується сума прогностичних коефіцієнтів, яка порівнюється з порогами, при перевищенні яких виноситься рішення про високий або підвищений ризик ППП, що вже на ранніх термінах вагітності дозволяє віднести таку жінку до групи ризику і своєчасно провести відповідні профілактичні заходи. Розроблені також алгоритм діагностики ППП та двохетапний алгоритм прогнозування СПД на тлі ППП, які є високоінформативними, малоінвазивними, не потребують додаткових затрат і дозволять вчасно починати відповідні лікувально-профілактичні заходи. Аналіз і узагальнення отриманих результатів дозволили розробити патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів, який включає (рис. 2): метод психологічної адаптації вагітних з групи високого ризику виникнення ППП; комплекс лікувальних заходів для вагітних з ППП; методи психологічної адаптації для вагітних групи ризику по виникненню аномалій пологової діяльності після ППП; тактику ведення пологів, комплекс лікувальних заходів та метод адекватного знеболення при слабкості пологової діяльності, що розвинулась на тлі ППП. Розроблений нами алгоритм прогнозування ППП дозволяє в умовах жіночої консультації на основі оцінки стресогенних факторів ризику уже з ранніх термінів вагітності виділити вагітних з високим та середнім ризиком виникнення ППП. Цим жінкам необхідно проводити профілактику даного ускладнення, в основу якої покладено метод психологічної адаптації - метод символдрами (кататимно-імагінативна психотерапія за Льойнером). Заняття під керівництвом психотерапевта, які полягають у фантазуванні в формі позитивних образів, проводяться до досягнення ефекту (покращення психологічного стану) трьома курсами по 4-7 занять в терміни 12-14, 26-28 і напередодні родів - 36-38 тижнів вагітності. Показано, що після застосування профілактичного методу психологічної адаптації у вагітних з групи високого ризику виникнення ППП покращився психологічний стан (зменшилась тривожність, збільшилась адаптивність і стресостійкість), частота ППП зменшилась майже в два рази. Враховуючи провідну роль порушень стрес-адаптаційних процесів та гормонального гомеостазу в патогенезі ППП розроблений медикаментозний комплекс для вагітних з ППП, спрямований на покращання психоемоційного стану жінки, зупинення переймоподібних скорочень, зменшення больових відчуттів, прискорення дозрівання шийки матки, покращання фето-плацентарного кровотоку та обміну речовин. Для роділь з СПД після ППП ми рекомендуємо підтримку: професійну (медичну) – персонал пологового відділення, психотерапевт; соціальну – чоловік, близькі родичі. Медикаментозна тактика при слабкості пологової діяльності визначається фазою періоду розкриття (латентна чи активна), станом плодового міхура, станом роділлі і плода. При СПД, що розвинулась в латентну фазу періоду розкриття, при відсутності показань до абдомінального розродження, проводиться акушерський сон-відпочинок і медикаментозну терапію для призупинення перейм, розм’якшення шийки матки, зменшення больових відчуттів, покращання обміну речовин та фето-плацентарного кровообігу. Якщо після сну-відпочинку пологова діяльність не відновлюється, для родопідсилення проводиться амніотомія і одразу, при відсутності протипоказань, вводиться препарат ПГ Е2 (Простенон). При СПД, яка розвинулась в активну фазу періоду розкриття з цілим плодовим міхуром, проводиться амніотомія. При відсутності активної пологової діяльності протягом 45-60 хв вводиться препарат ПГ F2б (Ензапрост). Для оптимізації анестезіологічного забезпечення пологів, за погодженням жінки, використовується методика знеболювання шляхом введення в епідуральний простір місцевого анестетика (лідокаін) разом з наркотичним анальгетиком (фентаніл), що дозволяє зменшити дозу місцевого анестетика, який може викликати розвиток побічних ефектів у матері та плода. При відсутності родопідсилюючого ефекту через 4 години показано оперативне розродження. Для оцінки ефективності рекомендованого комплексу терапії ППП вагітні з цим ускладненням методом рандомізації розподілені на 2 групи: до основної увійшли 60 жінок, яким застосовували розроблені нами схеми лікування, 50 жінок, що отримували традиційну терапію (но-шпа, анальгін, дімедрол), склали групу порівняння. Виявлено позитивний вплив розробленої терапії на гормональний стан ФПК. У жінок основної групи підвищився рівень естрадіолу (48,2±2,0 проти 43,1±2,2 нмоль/л до лікування, p<0,05) та знизився прогестерону (366,1±11,2 проти 407,0±5,9 нмоль,л, p<0,05), в результаті чого підвищилось співвідношення П/Е, що є необхідною передумовою для розвитку пологової діяльності. Виявлене достовірне збільшення вмісту естріолу в сечі жінок після проведеного лікування до 71,5(9,3 проти 38,9±4,1 ммоль/доб, що свідчить про покращання стану плода. Використання запропонованого лікувального комплексу дозволило знизити частоту СПД (23,3 проти 40,0 % у групі порівняння, p<0,05), зменшити середню тривалість пологів (13,9 проти 16,3 години), частоту гіпоксії плода (40,0 проти 60,0 % відповідно, p<0,05) та асфіксії новонароджених (73,3 проти 56,0 % відповідно, p<0,05). Дослідження ефективності лікування СПД після ППП проведено у 80 здорових жінок, які методом рандомізації розділені на 2 групи: основну групу склало 40 роділь, які отримували запропоновану нами схему лікування. 40 роділлям групи порівняння проведено лікування згідно чинних методичних рекомендацій “Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности”. У 2 (5 %) жінок основної групи в зв’язку з відсутністю ефекту родопідсилення через 4 години проведено оперативне розродження. У 2 групі оперативне розродження проведено 5 (12,5 %) жінкам. Проведене лікування слабкості пологових сил як за традиційною схемою, так і за запропонованою нами, достовірно посилює пологову діяльність, що підтверджується даними інструментальних досліджень. За даними КТГ гіпоксія плода в пологах зареєстрована у 10 (25,0 %) роділь основної групи проти 18 (45,0 %) жінок групи порівняння (p < 0,05). Відповідно, при народженні асфіксія відмічалась у 50,0 % дітей жінок основної групи проти 75,0 % у жінок групи порівняння (p<0,05). Таким чином, доведена ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів при ППП, що проявляється у зменшенні частоти ППП на 53,8 % та зниженні частоти ускладнень в пологах (слабкість пологової діяльності – на 41,8 %, гіпоксія плода і асфіксія новонародженого – на 23-45 %), дає підстави рекомендувати його для широкого впровадження в практику. ВИСНОВКИ У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення механізмів і факторів, що сприяють розвитку ППП, та стану різних систем адаптації в єдиному комплексі мати-плацента-плід-новонароджений і на цій основі – патогенетичному обгрунтуванні та розробці комплексу прогностичних, діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень. Клініко-статистичний аналіз показав, що частота ППП у здорових жінок складає 12,6 %. У цих жінок відмічена висока частота ускладнень вагітності та пологів, серед яких найчастіше зустрічається загроза переривання (42,2 %), плацентарна недостатність (36,3 %), передчасний вилив навколоплодових вод (51,5 %), гіпоксія плода в пологах (54,4 %), слабкість пологових сил (36,3 %), асфіксія новонароджених – 40,2 %, що обумовлює високу частоту дизадаптаційних синдромів (гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС – 33,6 %, розлади мікроциркуляції у дітей – 55,8 %). Скоротлива діяльність матки значною мірою залежить від психоемоційного стану роділлі, адекватності її нервової системи, на що вказує суттєве стресогенне навантаження, яке зареєстровано у 3/4 вагітних з ППП (76,0 %). Більшість вагітних (85,3 %) мали помірну або низьку стресостійкість, що свідчить про реальну можливість стресогенних порушень. Стрес-зумовлені зміни нейроендокринної системи у жінок впливають на перебіг ПП та пологів. Під час ФПП і при нормальній пологовій діяльності відмічається активація стрес-реактивності (підвищення концентрації кортизолу, КА, СТ, ПГ Е2). У жінок з ППП визначені порушення стрес-адаптивності (значно більші, ніж при ФПП, концентрації кортизолу, А і ПГ Е2 і менші – НА та СТ). СПД після ППП розвивається внаслідок некоординованих змін стрес-реалізуючої (значне зменшення концентрації кортизолу і НА при підвищенні А і співвідношення А/НА) та стрес-лімітуючої (зменшення показників концентрації СТ і ПГ Е2 та зростання – L-аргініну та NO) ланок системи нейроендокринної регуляції. Порушення пологової діяльності після ППП розвивається при відносно менших концентраціях ТТГ і більших концентраціях ТГ у крові жінок та при значному зменшенні цих показників у крові з артерії пуповини. Відсутність збільшення концентрації ТТГ при СПД свідчить про пригнічення гіпофіз-тиреоідної системи, як однієї з основних в мобілізації захисно-пристосовних реакцій організму матері і плода в пологах. При координованій гіперфункції імунної системи – підвищення концентрації в крові прозапальних цитокінів (ІЛ–1в, ІЛ-6 та ФНП-б) і зменшення концентрації протизапального ІЛ-10, розвивається ефективна скоротлива діяльність. При СПД після ППП розвивається стадія виснаження адаптивних процесів, яка характеризується некоординованими змінами показників цитокінового профілю (зменшення концентрації ІЛ–1в, ФНП-б та ІЛ-10 та збільшення концентрації ІЛ-6). Стрес-індуковані зміни гормональної функції фето-плацентарного комплексу є однією з ланок порушень нейроендокринної системи при ППП. Розвиток СПД після ППП не залежить від концентрації прогестерону та естрадіолу, а відбувається при вищих показниках співвідношення П/Е та при морфофункціональних змінах рецепторного апарату міометрію (збільшенні співвідношення показника експресії антигену рецепторів прогестерону до показника експресії антигену рецепторів естрогенів). Зменшення венозно-артеріальної різниці концентрації прогестерону та естрадіолу в судинах пуповини у жінок зі слабкістю пологової діяльності свідчить про уповільнення метаболізму гормонів, зміни функціонального стану плода, та його вплив на регуляцію пологової діяльності. ППП негативно впливає на стан плода, особливо при тривалому його перебігу, про що свідчить знижена сумарна оцінка БПП (5,38±0,43 при тривалості ППП більше 48 годин), зростання ПІ та ІР в артеріях плаценти, пуповини та аорті, спочатку зниження, а потім зростання ПІ та ІР у мозкових артеріях, що може вказувати на прогресуючий дистрес плода. Гіпоксія плода в пологах після ППП зареєстрована у 93,3 % роділь з СПД (декомпенсована – у 23,3 %) і у 58,3 % – без СПД (p < 0,05). При СПД не відмічається зростання ПІ та ІР під час перейми, що відповідає недостатній силі маткових скорочень. За даними експериментальних дослідження міометрій щурів в різні терміни вагітності характеризується різною чутливістю до ПГ Е2 та F2б. Для ПГ F2б характерним є поступове підвищення чутливості міометрія зі збільшенням терміну вагітності, а для ПГ Е2 - зменшення в середині вагітності з поступовим відновленням напередодні пологів. Чутливість міометрію до ПГ F2б перед пологами на порядок вища, ніж до ПГ Е2. ПГ F2б, на відміну від ПГ Е2, не лише підвищує амплітуду маткових скорочень, а і збільшує базальний тонус матки. Міометрій щурів, що зазнали імобілізаційного стресу, характеризується зниженням чутливості до ПГ, що може лежати в основі порушень перебігу ПП у жінок при хронічному стресі. Математичний аналіз дозволив виділити найбільш інформативні фактори ризику виникнення ППП та на цій основі розробити алгоритм прогнозування, який дозволяє вже на початку вагітності прогнозувати 3 можливих стани (високий, підвищений та низький ризик виникнення ППП). Застосування алгоритму дозволяє вчасно виділити вагітну у групу ризику по виникненню ППП і застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи. Точність алгоритму складає 90,0 %. Патогенетично обґрунтовано і розроблено лікувально-профілактичний комплекс, що включає метод психологічної адаптації вагітних з групи високого ризику виникнення ППП; комплекс лікувальних заходів для вагітних з ППП; методи психологічної адаптації для вагітних групи ризику по виникненню аномалій пологової діяльності після ППП; комплекс лікувальних заходів при СПД, що розвинулась на тлі ППП; адекватне знеболювання в пологах. Ефективність запропонованого комплексу проявляється у досягненні нормальної пологової діяльності, зменшенні частоти ускладнень в пологах (СПД– на 35 %, гіпоксія плода і асфіксія новонародженого – на 20 %), що дає підстави рекомендувати його для широкого впровадження в практику. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Можливість виникнення ППП в умовах жіночої консультації уже з ранніх термінів вагітності можна визначати, застосовуючи алгоритм прогнозування цього ускладнення, який на основі оцінки стресогенних факторів дозволяє виділити вагітних з високим та підвищеним ризиком виникнення ППП. Цим жінкам для профілактики даного ускладнення доцільно застосовувати метод психологічної адаптації - заняття під керівництвом психотерапевта проводяться до досягнення ефекту (покращення психологічного стану) трьома курсами по 4-7 занять в терміни 12-14, 26-28 і напередодні родів - 36-38 тижнів вагітності. При встановленні діагнозу патологічного прелімінарного періоду для зупинення переймоподібних скорочень, зменшення больових відчуттів, покращання фето-плацентарного кровотоку: гініпрал – в вену крапельно 10 мкг в 400 мл 5 % глюкози; верапаміл – 0,04 г всередину за 15 хилин до інфузії гініпралу; анальгін – в м’язи глибоко 2 мл 50 % розчину; дротаверин – в м’язи повільно 2 мл 2 % розчину. Для проведення сну-відпочинку вводять під контролем лікаря-анестезіолога: діазепам – в вену, дуже повільно, 2-4 мл 0,5 % розчину в 20 мл 5 глюкози; при відсутності сну – натрію оксибутірат 20 % розчин в дозі 0,07–0,12 г/кг на 5 % розчині глюкози в вену повільно з швидкістю 1– 2 мл в 1 хв. Після закінчення сну при відсутності родової діяльності: для покращання психоемоційного стану – діазепам (всередину по 0,005 г); для зупинення скорочень міометрію – гініпрал (0,0005 г 4-6 рази на день), верапаміл (0,04 г 3-4 рази на день), для прискорення дозрівання шийки матки – Простін Е2 (1 мг динопростону у 2,5 мл геля для введення у заднє склепіння піхви), дротаверин (0,04 г 3 рази на день); для покращання обміну речовин: оротат калію (0,5 за 1 годину до їди), атф-лонг, аскорбінова кислота (0,5 г 1 раз на день). При встановленні діагнозу слабкості пологової діяльності після ППП, що розвинулась в латентну фазу періоду розкриття, при задовільному стані роділлі і плода проводиться акушерський сон-відпочинок протягом 2-3 годин. Перед початком проведення сну-відпочинку вводяться наступні препарати: унітіол – 5 % розчин (1 мл на 10 кг маси тіла роділлі), аскорбінова кислота 5% розчин (2 мл на 5 мл унітіолу) розчинених у 20 мл 40 % розчину глюкози в вену повільно з наступним повторенням введення кожні 3-4 години в пологах; Магне-В6 – 3 таблетки внутрішньо; мілдронат – 5 мл 10 % розчину одноразово в вену повільно; дротаверин – 2 мл 2 % розчину в м’язи або всередину по 0,04 г в таблетках Для досягнення сну-відпочинку вводять: натрію оксибутират – 20 % розчин в дозі 0,07–0,12 г/кг на 5 % розчині глюкози в вену повільно з швидкістю 1–2 мл в 1 хв. Для родопідсилення, якщо встановлено, що пологова діяльність після сну-відпочинку не відновилась, проводиться амніотомія після попереднього введення: дротаверин – 2 мл 2% розчину в м’язи; унітіол – 5 % розчин (1 мл на 10 кг маси тіла роділлі), аскорбінова кислота 5 % розчин (2 мл на 5 мл унітіолу) розчинених у 20 мл 40 % розчину глюкози в вену повільно з наступним повторенням введення кожні 3-4 години в пологах. Одразу при відсутності протипоказань вводять: Простагландин Е2 – Простенон по 1 мл 0,1 % спиртового розчину, розчинивши в 500 мл 5 % глюкози в вену спочатку зі швидкістю 5-8 кр./хв., через кожні 5-10 хв. швидкість введення збільшуючи на 5 кр.; кальцію хлорид – 10 мл 10 % розчину на 20 мл 40 % розчину глюкози в вену. При СПД після ППП в активну фазу періоду розкриття з цілим плодовим міхуром проводиться амніотомія, з попереднім введенням: дротаверин – 2 мл 2 % розчину в м’язи; унітіол – 5 % розчин (1 мл на 10 кг маси тіла роділлі), аскорбінова кислота 5 % розчин (2 мл на 5 мл унітіолу) розчинених у 20 мл 40 % розчину глюкози в вену повільно з наступним повторенням введення кожні 3-4 години в пологах При відсутності активної родової діяльності протягом 45-60 хв. вводять: препарат ПГ F2б – Ензапрост – 5 мг в вену попередньо розчинивши в 500 мл 5 % розчину глюкози чи ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 6-8 крап./хв. Враховуючи провідну роль стресогенних факторів у виникненні слабкості пологової діяльності на тлі ППП пологи у цих жінок бажано проводити при професійній (психолог або підготовлений акушер) та соціальній (чоловік, близькі родичі та ін.) підтримці, із застосуванням психокоригуючих методик з метою контролю, регулювання та трансформації болю. При відсутності родопідсилюючого ефекту через 4 години показано оперативне розродження. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Характеристика метаболічних порушень у вагітних контрольованих територій // Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної психо-неврологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи. - Київ: Чорнобильінтерінформ, 1997. - С.29-32 (співавт.: Тутченко Л.І., Травянко Т.Д., Яковлєв О.О., Радиш Т.В., Тищенко В.К., Кульчицький С.К., Сергієнко С.В.) – збір матеріалу, підготовка до друку. Особливості гормонального стану материнсько-плодового комплексу вагітних, постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильський АЕС // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина". 2000. – Вип.12. – С.200-202 (співавт.: Давидова Ю.В., Хомінська З.Б., Коломійченко Т.В., Бітаєва В.О., Мокрик О.М.) – збір матеріалу, підготовка до друку. Патологічний прелімінарний період (огляд літератури) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. - № 2. – С.118-121 (співавт.: Дашкевич В.Е., Кирильчук М.Є.) – основна ідея, аналіз даних літератури, підготовка до друку. Перебіг вагітності, пологів, стан плода та новонародженого у здорових вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Буковинський медичний вісник – 2001. – Т.5, № 2-3. - С.94 -95 (співавт. Кирильчук М.Є.) – основна ідея, аналіз даних, формулювання висновків. Нейрогуморальні механізми адаптації організму вагітної і плода до родового стресу // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 4. - С. 48-51 (співавт.: Дашкевич В.Є., Янюта С.М., Круть Ю.Я.) – збір первинного матеріалу, аналіз даних. Роль стрессогенных факторов в возникновении и патогенезе патологического прелиминарного периода // Здоровье женщины. – 2002. - № 2 (10). – С.6-7 (соавт.: Дашкевич В.Е., Янюта С.Н., Коломийченко Т.В., Кирильчук М.Е., Латышева З.М.) – збір первинного матеріалу, статистична обробка даних. Пологи у здорових вагітних з фізіологічним та патологічним прелімінарним періодом // Вісник наукових досліджень. – 2003. - № 1. – С.166-167 (співавт.: Кирильчук М.Є., Янюта С.М., Карпенко О.П.) – аналіз даних, формулювання висновків. Применение Метилэргобревина для профилактики и лечения гипотонических и атонических маточных кровотечений // Здоровье женщины. – 2003. - № 4 (16). – С.18-20 (соавт.: Дашкевич В.Е., Цыпкун А.Г., Коломийченко Т.В, Мокрик А.Н.) – збір первинного матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку. Прогнозування патологічного прелімінарного періоду // Здоровье женщины. – 2004. - № 2 (18). – С.9-11 (співавт.: Дашкевич В.Є., Коломійченко Т.В.) –основна ідея, збір первинного матеріалу, аналіз даних. Подходы к терапии беременных с патологическим прелиминарным периодом // Здоровье женщины. – 2005. - № 1 (21). – С.30-33. Особливості нейро-гуморального та гормонального статусу вагітних з патологічним прелімінарним періодом // ПАГ. – 2005. - № 1. – С.71-74. Психологічна адаптація вагітних групи ризику по виникненню патологічного прелімінарного періоду // Вісник наукових досліджень. – 2005. - № 2. – С.133-134. Особливості гормональної функції фетоплацентарного комплексу при аномаліях пологової діяльності // Вісник наукових досліджень. – 2005. - № 4 (41). – С.12-13. Стан стрес-регулюючих систем у вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2006. – Т.11, № 3. – С.60-61. Фактори ризику застосування кесаревого розтину при слабкості пологової діяльності, що розвинулась на тлі патологічного прелімінарного періоду // Вісник наукових досліджень. – 2006. - № 2. – С.6-7 (співавт.: Янюта С.М., Коломійченко Т.В., Бітаєва В.О.) – аналіз даних, формулювання висновків. Особливості акушерського анамнезу, соціального статусу, перебігу вагітності і пологів у жінок з патологічним прелімінарним періодом // ПАГ. – 2006. – № 5. – С.57-59 (співавт.: Дашкевич В.Є., Т.В.Коломійченко) – аналіз даних, статистична обробка. Стресіндуковані зміни тиреоїдного гомеостазу у роділей // ПАГ. – 2006. –№ 6. – С.59-61. Ефективність комплексу лікувальних заходів для вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Ліки України. – 2006. – Листопад, № 105. – С.71-73 (співавт.: Т.В.Коломійченко, М.Є.Кирильчук) – основна ідея, формулювання висновків. Зміни чутливості міометрію до простагландинів в динаміці вагітності у щурів (експериментальні дослідження) // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического зравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского. – 2006. – Т.142, ч.ІІ. – С.208-210 (співавт.: Ципкун А.Г.) – аналіз даних, підготовка до друку. Комплекс лікувальних заходів при слабкості пологової діяльності на тлі патологічного прелімінарного періоду // Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. - № 1 (30). – С.87-90. Тиреоідний гомеостаз у жінок зі слабкістю пологової діяльності, що розвинулась після патологічного прелімінарного періоду // ПАГ. – 2007. - № 1. – С.77-80. Імунологічний статус вагітних з мітральним стенозом ревматичного походження // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Зб.наук.праць. - Київ-Луганськ, 2000. – Вип.4. - С.307-211(співавт.: Савченко Н.В.) – основна ідея, аналіз даних. Стан симпатико-адреналової та серотонінергичної систем у вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Зб.наук.праць Асоціації акуш.-гінек. України. – Київ: Фенікс, 2001. - С.554-556 (співавт.: Бондаревський Л.А., Коломійченко Т.В., Апресова К.Г.) - аналіз даних, формулювання висновків. Роль порушень стану фетоплацентарного комплексу при патологічному прелімінарному періоді // Зб. наук.праць Асоціації акуш.-гінек. України. – К.: Інтермед, 2004. – С.640-643 (співавт.: Коломійченко Т.В., Бітаєва В.О., Кирильчук М.Є., Близнюк З.В.) – збір первинного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків). Материнско-плодовые взаимоотношения при пороках сердца у беременных // Питання перинатології. Матеріали наук. розробок. - Одеса, 1995. - С.26-29 (співавт.: Дашкевич В.Є., Гутман Л.Б., Мокрик Г.А., Тутченко Л.И., Янюта С.Н.) – аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку. Опыт применения простагландинов Е2 производства фирмы “Фармация и Апджон” для подготовки шейки матки и индукции родов у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Матер.респ.наук.-практ.конф. “Простагландини в сучасному акушерстві”. - Київ, 1999.- С.34-38 (соавт.: Дашкевич В.Е., Давыдова Ю.В.) – збір первинного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків. Патент 63166 A UA, МПК 7 А 61 В10/00. Спосіб прогнозування патологічного прелімінарного періоду / Дашкевич В.Є., Савченко С.Є., Коломійченко Т.В.; І ПАГ АМН України – № 2003021200; Заявл. 11.02.2003; Опубл. 15.01.2004. Бюл. № 1. Патент 70045 A UA, МПК 7 А 61 К 31/00. Спосіб лікування патологічного прелімінарного періоду / Дашкевич В.Є., Савченко С.Є., Савченко Н.В., Коломійченко Т.В.; І ПАГ АМН України – № 20031212238; Заявл. 24.12.2003; Опубл. 15.09.2004. Бюл. № 9. Anti stress protective mechanisms in preparation to delivery in pregnant women with arterial hypertension // Official Journal of hypertension in pregnancy. Abstracts from the 12th world congress of the international society for the study of hypertension in pregnancy. – 2000. – V.19, suppl.1– Р.83 (co-auth.: Dashkevich V.E., Davidova J.V., Michaylenko E.E.) – збір первинного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків. Mechanisms of maternal and fetal adaptation to delivery stress In arterial hypertension // Abstract book of the 16th European Congress of Obstetrics and Gynaecology (EAGO/EBCOG). June 6-9, 2001. Malmo, 2001. – P.6 (co-auth.: Dashkevich V., Krut U., Dvulit M.) – збір первинного матеріалу, аналіз даних. The peculiarities of hormonal homeostasis in the pathologic preliminary period // The European Journal of Gynecological Endocrinology. – 2002. – V. 16, Suppl. 1. - P.64-65 (co-auth.: Dashkevich V.E, Yanuta S.N., Davydova J.V., Kirilchuk M.E.) – аналіз даних, формулювання висновків. The role of stress factors in the development of pathologic preliminary period // International Jornal of Gynecology&Obstetrics. XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. November 2-7, 2003. Santiago, Chile. Wednesday, November 5. – 2003. – V. 83, suppl. N. 3. – P.88 (co-auth.: Yanuta S., Davydova J., Kolomyichenko T., Prysyazhnyuk V.) – аналіз даних, формулювання висновків, підготовка до друку. Анотація Савченко С.Є. Патологічний прелімінарний період (патогенез, прогнозування, профілактика і лікування) – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2006. Робота присвячена патогенетичному обгрунтуванню та розробці комплексу прогностичних, діагностичних та лікувально-профілактичних заходів при патологічному прелімінарному періоді. Вперше розроблена концепція патологічного прелімінарного періоду як проблеми зриву адаптаційних можливостей організму. Вперше доведено, що стресогенні фактори є провідними чинниками розвитку патологічного прелімінарного періоду. Визначені зміни в організмі жінки на психоемоційному, нейрогуморальному та функціональному рівнях дозволили співставити етапи розвитку пологової діяльності зі стадіями загального адаптаційного процесу. Виявлено нові ланки патогенезу патологічного прелімінарного періоду, а саме порушення стрес-адаптивності, що виникає у жінок з низькою стресостійкістю і високим стреснавантаженням. Показано, що слабкість пологової діяльності після патологічного прелімінарного періоду розвивається внаслідок некоординованих змін стрес-реалізуючої та пригнічення стрес-лімітуючої ланок системи нейроендокринної регуляції на фоні змін тиреоідного гомеостазу, стану цитокінової системи, рецепторного апарату матки та порушень гормональної функції фето-плацентарного комплексу. Встановлено діагностичні критерії та фактори ризику патологічного прелімінарного періоду, створена математична модель та алгоритм прогнозування патологічного прелімінарного періоду та слабкості пологової діяльності на його фоні. Патогенетично обгрунтовано і розроблено удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів при патологічному прелімінарному періоді та слабкості пологової діяльності з застосуванням методів психологічної адаптації. Ключові слова: патологічний прелімінарний період, слабкість пологової діяльності, стрес, адаптація, профілактика, лікування. Аннотация Савченко С.Е. Патологический прелиминарный период (патогенез, прогнозирование, профилактика и лечение) – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2006. Работа посвящена патогенетическому обоснованию и разработке комплекса прогностических, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при патологическом прелиминарном периоде. Впервые разработана концепция патологического прелиминарного периода как проблемы срыва адаптационных возможностей организма под влиянием стрессогенных факторов при низкой стрессоустойчивости и нарушениях психоэмоционального состояния женщины, что подтверждено результатами экспериментальных исследований по изучению влияния стресса на .сократительную деятельность матки Принципиально новым в работе является системный подход к оценке показателей, характеризующих состояние различных систем адаптации организма как подтверждение концепции дезадаптации и истощения компенсаторных возможностей организма женщины при патологическом прелиминарном периоде и слабости родовой деятельности, развившейся на этом фоне. Впервые доказано, что стрессогенные факторы являются ведущими факторами развития патологического прелиминарного периода. Выявленные изменения в организме женщины на психоэмоциональном, нейрогуморальном и функциональном уровнях позволили сопоставить этапы развития родовой деятельности со стадиями общего адаптационного процесса. Выявлены новые звенья патогенеза патологического прелиминарного периода, а именно нарушение стресс-адаптивности (существенно более высокие, чем при физиологическом прелиминарном периоде, концентрации кортизола, адреналина и простагландина Е2 и низкие – норадреналина и серотонина), возникающее у женщин с низкой стрессоустойчивостью и высокими стрессовыми нагрузками. Показано, что слабость родовой деятельности после патологического прелиминарного периода развивается вследствие некоординированных изменений стресс-реализующих (значительное снижение концентрации кортизола и норадреналина при повышении адреналина и соотношения А/НА) и угнетения стресс-лимитирующих (снижение концентрации серотонина и ПГ Е2) звеньев системы нейроэндокринной регуляции на фоне изменений тиреоидного гомеостаза (относительное снижение концентрации ТТГ и увеличение ТГ в крови женщины при значительном уменьшении показателей в крови артерии пуповины), состояния цитокиновой системы (уменьшение концентрации ИЛ–1в, ФНО-б и ИЛ-10 и увеличение концентрации ИЛ-6)., нарушений гормональной функции плацентарного комплекса (увеличение соотношения прогестерон/эстрадиол) и рецепторного аппарата матки (увеличение соотношения экспрессии антигенов рецепторов прогестерона к экспрессии антигенов рецепторов эстрогенов). Установлены диагностические критерии и факторы риска патологического прелиминарного периода, создана математическая модель и алгоритм прогнозирования патологического прелиминарного периода и слабости родовой деятельности на его фоне. Полученные данные стали теоретическим основанием для разработки принципиально новых подходов к профилактике и лечению патологического прелиминарного периода с использованием методов психологической адаптации. Патогенетически обоснован и разработан усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий метод психологической адаптации беременных из группы высокого риска развития патологического прелиминарного периода; комплекс лечебных мероприятий для беременных с ППП; методы психологической адаптации для беременных группы риска по возникновению аномалий родовой деятельности после ППП; комплекс лечебных мероприятий при слабости родовой деятельности; адекватное обезболивание в родах. Эффективность предложенного комплекса проявляется в достижении нормальной родовой деятельности, снижении частоты осложнений в родах (слабость родовой деятельности – на 35 %, гипоксия плода и асфиксия новорожденного – на 20 %), что дает основания рекомендовать его для широкого внедрения в практику. Ключевые слова: патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, стресс, адаптация, профилактика, лечение. Summary Savchenko S.E. Pathological preliminary period (pathogeny, prognostication, prophylaxis and treatment) – Manuscript. Thesis for scientific degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.01. - obstetrics and gynecology. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2006. The work is dedicated to the pathogenetic basing and elaboration of the complex of prognostic, diagnostic, treatment and preventive measures arrangements during pathological preliminary period. It is the first time when a conception of pathological preliminary period was worked out as a problem of failure elasticity of the organism. It is first time when it was proved that stressors become leading factors of the development of pathological preliminary period. Revealing of the changes in the organism of woman on the psycho-emotional, neurohumoral and dynamic levels allow to compare stages of development of uterine contractions with stages of general adaptation period. Revelation of new components of pathogenesis of pathological preliminary period, namely: functional disintegration of stress-adaptability, which was developed in women with low stress- steadiness and high mental stress. It is shown, that powerless labor after pathological preliminary period is developed as a result of incoordinate changes in stress- realization and oppression of stress-limited stages of the neuroendocrine regulation system against a background of changes of thyroid homeostasis, condition of cytokine’s system, receptor system of uterus and disorders oh hormonal functions of placental complex. There were established diagnostic criteria’s and risk factors of prognostication of pathological preliminary period and powerless labor on it’s basis. In these work we developed fundamentally new approaches to the preventive measures and treatment of the pathological preliminary period with the usage of up-to-date technologies of diagnostic, prognostication and therapy. Key words: pathological preliminary period, powerless labour, stress, adaptation, preventive measures, treatment. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ А – адреналін БПП – біофізичний профіль плода ІЛ – інтерлейкін ІР – індекс резистентності КА – катехоламіни НА – норадреналін ПГ – простагландин П/Е – співвідношення прогестерон/естрадіол ПІ – пульсаційний індекс ПП – прелімінарний період ППП – патологічний прелімінарний період СПД – слабкість пологової діяльності СТ – серотонін Т3 – трийодтиронін Т4 – тироксин ТГ – тиреоідні гормони ТТГ – тиреотропний гормон ФНП – фактор некрозу пухлини ФПП – фізіологічний прелімінарний період ЕD50 – концентрація досліджуваної речовини, яка забезпечує ефект в розмірі 50 відсотків від максимально можливого IRS – індекс імунореактивності

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *