Особливості стану фетоплацентарного комплексу та корекція його порушень у жінок з загибеллю плода в минулому (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

ГРЕБІНІЧЕНКО ГАННА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616-053.1+618.36-059:615.2:618.333-071.1

Особливості стану фетоплацентарного комплексу та корекція його порушень
у жінок з загибеллю плода в минулому

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник
відділення патології вагітності та пологів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології

член-кореспондент НАН, АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства та гінекології №1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “26”березня 2004 року о _12_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9 ).

Автореферат розісланий “_24_”лютого__2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота ускладнень вагітності та пологів у
більшості країн світу неухильно зростає, що пов’язують із суцільним
погіршенням екологічної ситуації, прискоренням темпу життя,
психо-соціальним напруженням у суспільстві, а в Україні також
несприятливими економічними умовами (Астахов В.М., 1998; Лук’янова О.М.
і співавт., 1998; Богатирьова Р.В., 1999; Гойда Н.Г., 1999;
Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. 2000; Москаленко В.Ф. і співавт.,
2001; Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П., 2001). Серед різноманітних
ускладнень вагітності найтяжчим і непоправним є внутрішньоутробна
загибель плода (ВЗП). В структурі мертвонароджень, що дорівнює в
Україні від 19 до 22 випадків на 1000 народжених живими і мертвими,
частота антенатальної загибелі плода становить від 40 до 60% (Шадлун
Д.Р. і співавт., 1999, 2000). Серед усіх випадків невиношування на
завмерлу вагітність припадає до 30% (Коломійцева А.Г. і співавт., 2002;
Fox H., 1997). Висока частота цього фатального ускладнення істотно
відбивається на показниках народжуваності та перинатальної смертності в
популяції. Оскільки соціальні умови не сприяють підвищенню рівня
народжуваності, зменшення репродуктивних втрат серед бажаних вагітностей
набуває особливого значення (Сердюк А.М., 1997).

Дослідження останнього десятиліття дозволили певною мірою розкрити
етіологію та патогенез ВЗП. Так, встановлено роль інфекції,
гормонального дисбалансу, імунних та, особливо, автоімунних порушень,
екстрагенітальних захворювань, віку, техногенних чинників, хронічного
стресу, тощо (Буткова О.І., 1997; Дмитриев Д.А., 2000; Діденко Л.В. і
співавт., 2001; Запорожан В.М., Міщенко В.П. 2001; Дубосарська Ю.О.,
Сенчук А.Я., 2003; Ahlenius I. Et al., 1995; Dahl L.B. et al., 2000;
Karin P. et al., 2002). Важливим здається наявність тісного зв’язку між
цими чинниками, їх взаємозалежність, здатність підсилювати негативний
вплив одне одного. Найбільш важливими патогенетичними механізмами
вважаються недостатність інвазії позаворсинчастого цитотрофобласта в
спіралеподібні артерії та реологічні порушення в межворсинковому
просторі (Милованов А.П., 1999; Fanaroff A.A., Martin J.R., 1997; Fox
H., 1997).

ВЗП не тільки стає вкрай болючою психоемоційною травмою для родини, але
й справляє довготривалий негативний вплив на репродуктивне здоров’я,
призводить до ускладненого перебігу наступних вагітностей (Коломійцева
А.Г. і співавт., 2002; Armstrong D., 2001; Cote-Arsenault D. et al.,
2001; Robson S. et al., 2001). Разом з тим, не вивчено патофізіологічні
механізми порушень стану плода під час наступної вагітності у жінок з
ВЗП в анамнезі. З позицій сучасного розуміння ролі різних ланок
кровотоку в системі мати-плацента-плід, рецептор-медіаторної та
рецептор-гормональної взаємодії у забезпеченні нормального утробного
розвитку логічно припустити, що порушення саме цих процесів лежать в
основі фетоплацентарної недостатності (ФПН) та інших ускладнень
вагітності у таких пацієнток. Якщо таке припущення виправдається, можна
чекати, що корекція виявлених порушень дозволить поліпшити стан плода і
зменшити перинатальні втрати у жінок із ВЗП в анамнезі.

Зв(язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України. Вона є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи
відділення патології вагітності та пологів „Вивчити материнсько-плодові
взаємовідносини у жінок групи ризику розвитку завмерлої вагітності і
розробити методи її прогнозування і профілактики” ( № держреєстрації
01.98. VІ 000726).

Мета дослідження – знизити частоту порушень стану плода і
новонародженого та перинатальну захворюваність у жінок з
внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі шляхом вивчення у них
стану фетоплацентарного комплексу, уточнення деяких механізмів його
порушень та удосконалення діагностичних та лікувально-профілактичних
заходів для таких вагітних.

Завдання дослідження:

Встановити частоту фетоплацентарної недостатності та інших ускладнень
вагітності і пологів у жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в
анамнезі (клініко-статистичні розробки за даними архіву за останні 5
років).

У вагітних з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі вивчити
особливості функціонування системи мати-плацента-плід за даними
допплерометрії кровотоку в основних судинах та рівнів деяких гормонів.

Визначити особливості будови плаценти та пуповини у обстежених жінок за
даними морфологічних, морфометричних та імуногістохімічних досліджень.

Вивчити у даних вагітних стан нейроендокринної адаптації за даними
показників деяких гормонів (кортизол, серотонін, адреналін та
норадреналін) та анкетних методів (тест Спілбергера).

У здорових жінок та жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в
анамнезі, провести експериментальні дослідження з вивчення чутливості
адрено-, холіно-, серотоніно-, та простагландінових рецепторів
плацентарних судин до відповідних біологічних речовин, визначити
рецепторну чутливість цих судин до деяких спазмолітичних засобів шляхом
порівняння ефективних доз препаратів та використати отримані результати
при удосконаленні лікувально-профілактичного комплексу.

На підставі отриманих даних удосконалити комплекс
лікувально-профілактичних заходів для вагітних з внутрішньоутробною
загибеллю плода в минулому та показати його ефективність.

Об(єкт дослідження – фетоплацентарний комплекс у вагітних жінок з
загибеллю плода в минулому.

Предмет дослідження – фетоплацентарна система, система
материнсько-плодового кровообігу, психоемоційний стан вагітних,
стрес-асоційовані гормони.

Методи дослідження – клініко-статистичний, клінічні, анкетний,
ультразвукові, кардіотокографічний, гормональні, експериментальний,
морфологічні, імуногістохімічний, математико-статистичний аналіз
отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше у вагітних з ВЗП в минулому отримані дані про ранній розвиток ФПН
та затримку внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода.

Показано, що у цих жінок має місце зв’язок між розвитком ускладнень
перебігу вагітності (загроза аборту, ФПН, ЗВУР плода) та порушеннями
нейроендокринної адаптації до довготривалого психоемоційного напруження.

За допомогою доплерометрії кровоплину в судинах мати-плацента-плід
показано наявність обмеженого кровотоку в маткових артеріях в другому і
третьому триместрах вагітності у жінок з ВЗП в минулому, та представлено
ознаки обумовленого гіпоксією перерозподілу кровообігу у плода.

Наведено характеристику патологічних змін в плаценті у вагітних з ВЗП в
минулому (порушення функціонування матково-плацентарного бар’єру на
макро- і мікрорівні, наявність ФПН) та продемонстровано наявність
компенсаторного ангіонеогенезу за даними імуногістохімічних досліджень
(збільшення експресії росткового фактору в ендотелії дрібних фетальних
судин).

Проведені експериментальні дослідження дали можливість оцінити зміни
чутливості рецепторного апарату плацентарних судин, які виникають
внаслідок ФПН, та дали напрямок для удосконалення
лікувально-профілактичного комплексу для вагітних з загибеллю плода в
анамнезі.

Уперше науково обґрунтовано застосування лікувально-профілактичних
заходів з використанням м’яких транквілізаторів рослинного походження
(Ново-пасит), препаратів, які впливають на мікроциркуляцію,
ангіонеогенез, внутрішньоклітинний метаболізм (актовегін) та препаратів
з антиоксидантною, мембранопротекторною дією (хофітол).

Практичне значення одержаних результатів.

Показано, що вагітні з ВЗП в минулому є групою високого ризику розвитку
ФПН. Удосконалено комплекс діагностичних заходів, щодо обстеження жінок
з ВЗП в минулому. З урахуванням результатів проведених клінічних,
патоморфологічних, імуногістохімічних та експериментальних досліджень
розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів для попередження
та терапії ФПН у цієї групи жінок, який проводиться тричі під час
вагітності (в 12-14, 24-26 та 32-34 тижні) та складається з препаратів,
спрямованих на нормалізацію психічного стану та систем нейроендокринної
адаптації (Ново-пасит), поліпшення мікроциркуляції, стимуляцію
ангіонеогенезу та внутрішньоклітинниого метаболізму (актовегін) та
препаратів з антиоксидантною, мембранопротекторною дією (хофітол).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена
методологія дослідження, проведено патентний пошук, вивчення літератури.
Проведено аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальної
захворюваності у жінок з ВЗП в анамнезі за даними клініки за останні 5
років. Самостійно проведено спостереження за станом внутрішньоутробного
плода в динаміці, оцінка психоемоційного стану вагітних, набір і
підготовка біологічного матеріалу, контроль за ефективністю лікування.
Експериментальні дослідження проведені сумісно з керівником лабораторії
патологічної фізіології та клінічної фармакології проф. А.Г.Ципкуном.
Аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, оформлення
дисертаційної роботи, практичні рекомендації для лікарів зроблено
самостійно.

Апробація роботи. Результати досліджень, що включені до дисертації. були
викладені на наукових конференціях молодих вчених Інституту педіатрії,
акушерства і гінекології (Київ, 2000, 2003), на пленумі асоціації
акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, 2000), на ХІ з’їзді
асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на
науково-практичній конференції Інституту педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з яких 6
– у журналах, затверджених переліком ВАК України та два деклараційні
патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках
друкованого тексту, що складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів та методів досліджень, шести розділів власних досліджень та
розділу експериментальних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих
результатів, висновків і покажчика літератури, що включає 229
вітчизняних і зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 45 таблицями, 6
рисунками і 7 мікрофото, які займають 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об(єкт, методи та методологія досліджень. Клініко-статистичний аналіз
проводився на базі архівного матеріалу акушерських клінік І ПАГ АМН
України за 1998-2002 роки. Вивчались історії вагітності та пологів всіх
жінок, які мали в анамнезі ВЗП в будь-якому терміні.

Для визначення поставлених у роботі задач було проведене комплексне
обстеження 170 жінок у динаміці вагітності, з них 120 з ВЗП в анамнезі
(основна група) та 50 здорових жінок з фізіологічним перебігом
вагітності та пологів (контрольна група). Основна група була поділена на
дві групи, використовуючи принцип рандомізації. Перша група (70
вагітних) отримувала симптоматичну терапію виявлених ускладнень
вагітності згідно загальноприйнятим методикам, в другій групі (50
вагітних) проводились розроблені нами комплексні
профілактично-лікувальні заходи. Обстеження проводились у жіночій
консультації та акушерських клініках І ПАГ АМН України. Критеріями
відбору жінок були: наявність в анамнезі ВЗП в будь-якому терміні,
відсутність грубої екстрагенітальної патології, спадкових захворювань
або значних вад статевих органів, які могли б призвести до ВЗП.

Поза загальноприйнятими клініко-лабораторними та інструментальними
дослідженнями проводились допплерометрія кровотоку в судинах плода і
плаценти (Медведев М.В., 1996), визначення рівнів гормонів
фетоплацентарного комплексу (ФПК), психоемоційного стану вагітних та
гормонів стресу, експериментальні дослідження.

Кардіотокографія проводилась антенатально після 32 тижнів вагітності за
допомогою кардіомонітору „Біомедіка” (Італія) та оцінювалась за шкалою
H. Krebs та співавт. (1978). Ультразвукове обстеження плода і плаценти
проводилось за допомогою апарату Aloka-630 SSD (Японія) з
допплерометричним датчиком. Рівень хоріонічного соматомамотропіну (ХМ)
визначали радіоімунним методом за допомогою діагностичних наборів ХОП
ІБОХ АНБ (Білорусь), рівень добової екскреції естріолу з сечею
визначався за методом Іттріха в модіфікіції С.Д.Булієнка та співавт.
(1973).

Психоемоційний стан вагітних вивчався за допомогою анкет Спілбергера.
Екскреція адреналіну та норадреналіну визначався флюорометричним методом
Е.М.Матліної та співавт. (1975), вміст серотоніну в сиворотці крові –
флюорометричним методом С.Юденфреда (1965).

Дослідження плацент проводилось за допомогою морфологічних методів
(забарвлення препаратів гематоксилін-еозіном та пікрофуксіном за
Ван-Гізон) та імуногістохімічних – виявлення рецепторів
васкулярно-ендотеліально росткового фактору (росткового фактору
ендотелію судин, vascular endothelial growth factor, VEGF) з
використанням первинного антитіла (І anti human VEGF monoclonal
antibody, mouse serum), ( Clark DE et al., 1996).

Експериментальні дослідження чутливості адрено-, холіно-, серотонінових
та простагландінових рецепторів плацентарних судин проводились на
ізольованих судинах плаценти методом „цукрового мостика” з використанням
відповідних концентрацій миметиків (адреналін, норадреналін, серотоніну
адипінат, простагландини Е2 та F2() та антагоністів (тропафен,
анаприлін, новокаїн, морфін, метилергометрин). Скоротливу активність
судинних препаратів вивчали в ізометричному режимі за допомогою
механотрона 6МХ1С.

Проводилась оцінка спазмолітичної активності препаратів еуфіліну,
партусистену та ніфедіпіну по відношенню до плацентарних судин,
попередньо тонізованих норадреналіна гідротартратом або простагландином
F2( в стандартній концентрації. Дослідження препаратів проводилось в
кількох концентраціях з подальшим розрахунком ЕД50 – середньої
ефективної дози, яка викликає ефект 50% від максимального.

Результати досліджень оброблено згідно правил медичної статистики
(О.П.Мінцер, 1991), з використанням програмного забезпечення Microsoft
Excel 7.0. Для оцінки вірогідності результатів використовувались
критерії Ст’юдента, Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений
клініко-статистичний аналіз за даними 9763 історій вагітності та
пологів показав, що питома вага пацієнток з ВЗП в анамнезі становила від
5,9% до 7,9%. Цей контингент жінок виявився групою ризику щодо розвитку
загрози переривання вагітності (74,5%), ФПН (59,6%), гіпоксії (57,2%),
затримки розвитку (12,4%) та повторної загибелі плода (6,9%). Було
зареєстровано вірогідне зростання частоти розвитку ФПН, гіпоксії плода,
затримки його розвитку та повторної загибелі у вагітних з більшою
кількістю випадків ВЗП в анамнезі (р<0,05). Патологічні пологи мали місце у 41,5% вагітних з ВЗП в анамнезі. Частота розродження цих жінок шляхом кесарського розтину складала 31,2%. Серед найбільш поширених ускладнень перебігу пологів були передчасний вилив навколоплідних вод (41,4%) та інтранатальна гіпоксія плода (17,4%). Частота народження дітей з оцінкою за Апгар менше 7 балів складала 26,0%. Аналіз частоти ускладнень неонатального періоду показав, що найбільш частою патологією були асфіксія (30,3%), гіпотрофія (12,5%), недоношеність (5,9%) та незрілість (7,8%) новонароджених. Частота зазначених ускладнень була вищою в групі жінок з більшою кількістю випадків ВЗП в анамнезі (р<0,05). Частота направлення новонароджених до відділення інтенсивної терапії складала відповідно в групах з одним та двома і більше випадками ВЗП в анамнезі 22,6% і 45,0%. Аналіз ваги новонароджених показав вірогідне збільшення частоти народження дітей масою менше трьох кілограмів у жінок з більшою кількістю випадків ВЗП в минулому, яка дорівнювала відповідно 18,4% та 40,0% в групах з одним та двома і більше випадками ВЗП в анамнезі (р<0,05). Таким чином, результати вивчення архівного матеріалу показали наявність чисельних ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок, які мали в минулому ВЗП, і підтвердили необхідність детального вивчення патогенетичних механізмів виникнення цих ускладнень та розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів для таких вагітних. З метою вирішення зазначених завдань проведено вивчення перебігу вагітності, пологів та особливостей стану ФПК у 120 вагітних з ВЗП в анамнезі. Клінічна характеристика першої та другої груп вагітних показала, що за віком, рівнем екстрагенітальної захворюваності, частотою патологічних процесів статевих органів та порушень менструального циклу групи були репрезентативні. Було знайдено вірогідне зростання частки жінок віком 30 років і старше в групах вагітних з ВЗП в анамнезі порівняно з контролем (р<0,05). Хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції частіше були в наявності у вагітних з ВЗП в анамнезі (45,0%) ніж у вагітних контрольної групи (10,0%), р<0,05. Також мало місце значне підвищення частоти хронічних запальних захворювань статевих органів в групах жінок з ВЗП в минулому порівняно з контролем (р<0,05). Частота „ерозій” шийки матки становила у жінок з ВЗП в анамнезі 43,3%, хронічних сальпіногооофоритів 36,7%, що вірогідно перевищувало аналогічні показники контрольної групи (р<0,05), і може свідчити про значну роль інфекційних та автоімунних факторів в розвитку ВЗП. Частота ускладнень перебігу вагітності в першій групі вагітних з ВЗП в анамнезі була наступною. Загроза переривання вагітності мала місце в І триместрі у 72,8% пацієнток, в ІІ – у 68,6%, та в ІІІ – у 42,9%. Анемія виявлялась у 25,7%, ранній токсикоз у 22,8%, прееклампсія – у 20,0% вагітних першої групи. Ознаки ФПН мали місце у 61,4%, СЗРП – у 15,7%, гіпоксії плода у 57,1% жінок першої групи. Повторна загибель плода відбулась у двох пацієнток першої групи в І триместрі і у двох – в ІІІ триместрі, що складає загальну частоту повторної загибелі плода в цій групі 5,7%. Решта 66 жінок першої групи народили живих дітей. Патологічні пологи мали місце у 30,9%, частота розродження шляхом операції кесарського розтину становила 20,6%. Основними ускладненнями в пологах були передчасний вилив навколоплідних вод (30,9%) та інтранатальна гіпоксія плода (30,3%). 24,2% немовлят народились з оцінкою за Апгар менше 7 балів, 19,7% потребували лікування в умовах відділення інтенсивної терапії. Частка немовлят, вагою 3000,0 грам та менше становила 22,7%. При дослідженні стану ФПК були отримані наступні дані. Результати КТГ показали достовірне (р<0,05) зниження у вагітних з ВЗП в анамнезі, порівняно з контролем, частоти миттєвих осциляцій, амплітуди та тривалості акцелерацій, пов’язаних із рухами плода або фізіологічною переймою. У 22,3% випадків було зафіксовано наявність децелерацій. 19,4% вагітних з ВЗП в анамнезі мали низьку оцінку КТГ за шкалою H. Krebs та соавт. (ареактивний тест), що свідчить про наявність внутрішньоутробного страждання плода. В одному випадку через тиждень після проведення КТГ, на 33 тижні вагітності відбулась внутрішньоутробна загибель плода (оцінка дорівнювала 6 балів). Визначення рівня ХМ у жінок з ВЗП в анамнезі показало, що має місце підвищення цього показника в ІІ триместрі вагітності (104,3±7,5 нмоль/л), порівняно з контролем (78,2±4,7 нмоль/л). Можливо, здатність ХМ покращувати надходження поживних речовин до плода призводить до потреби в підвищеній продукції цього гормону в умовах погіршення обміну між матір’ю та плодом. У ІІІ триместрі у вагітних з ВЗП в минулому рівень ХМ підвищувався порівняно з показниками ІІ триместру, але був вірогідно меншим (142,1±9,1 нмоль/л) за аналогічний показник контрольної групи (180,8±10,0 нмоль/л), що було розцінено як прояв виснаження гормонпродукуючої функції плаценти внаслідок прогресування ФПН. Аналіз екскреції естріолу у вагітних з ВЗП в анамнезі показав, що в ІІ триместрі вона перевищувала контрольний рівень (36,5±3,1 та 19,1±2,0 мкмоль/добу відповідно). У ІІІ триместрі, навпаки, рівень екскреції естріолу у вагітних першої групи був достовірно нижче (30,8±5,7 мкмоль/добу) ніж в контрольній (67,7±3,6 мкмоль/добу). Взагалі, у вагітних з ВЗП в анамнезі не спостерігалось прогресивного зростання цього показника, як це буває при фізіологічній вагітності. Напруження синтезу естріолу, яке змінюється його виснаженням, на нашу думку, відповідає процесам компенсації та декомпенсації ФПН. Дані УЗД вагітних з ВЗП в анамнезі свідчать, що в І триместрі переважали зміни, пов’язані з загрозою переривання вагітності (70,0%). В двох випадках відбулась повторна ВЗП. У ІІ триместрі ознаки загрози переривання вагітності мали місце у 30% вагітних з ВЗП в анамнезі. У 25,7% з’являлись дистрофічні зміни в плаценті, передчасне старіння плаценти було у 31,0%. СЗРП в цих умовах розвився у трьох вагітних, що може бути пояснено великими компенсаторними можливостями плаценти. В ІІІ триместрі переважали зміни, пов’язані порушеннями в структурі плаценти (гіпотрофія в 13,2%, дистрофічні зміни в 48,5% та передчасне старіння в 44,1% випадків), що призвело до ЗВУР плода у 11 вагітних, виникненню гіпоксії та антенатальної загибелі плода (2 випадки). Дослідження показників гемодинаміки в системі мати-плацента-плід проводилось у 40 у вагітних першої групи. Виявилось, що в ІІ триместрі у цих жінок мало місце підвищення індексів судинного опору в маткових артеріях та артеріях стінки матки, що свідчить про відсутність фізіологічного зниження швидкості і збільшення об’єму кровоплину в цих судинах В термінальних гілках артерій пуповини мала місце тенденція до зниження індексів резистентності, що можливо є проявом компенсаторного зниження швидкості циркуляції крові в них, спрямованого на покращення умов для обміну між матір’ю та плодом. В аорті плода у жінок з ВЗП в минулому показники індексів судинного опору в ІІ триместрі знаходились в межах норми, в ІІІ триместрі було зареєстровано підвищення пульсаційного індексу (ПІ). В артеріях пуповини в ІІІ триместрі було знайдено тенденцію до підвищення ПІ. Зазначені зміни свідчать про централізацію кровообігу плода внаслідок гіпоксії з переважним кровопостачанням серця та мозку та констрікцію судин нижньої половини тіла плода, пуповини та плаценти. При дослідженні кровообігу в венозному протоці плода у вагітних з ВЗП в минулому було знайдено підвищення максимальної швидкості крові в ньому, порівняно з контролем, в ІІІ триместрі, що також свідчить про наявність гіпоксичного перерозподілу кровообігу плода. Проведення диференційованого аналізу показників допплерометрії дозволило визначити, що у 25% вагітних мали місце значні порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу. В цій підгрупі мало місце значне підвищення індексів судинного опору в маткових артеріях та артеріях стінки матки як в ІІ, так і в ІІІ триместрі. Також було зареєстровано вірогідне підвищення індексів судинного опору в артеріях пуповини та аорті плода як в ІІ, так і в ІІІ триместрі. Це супроводжувалось збільшенням максимальної швидкості току крові в венозному протоці (табл. 1). Таблиця 1 Параметри допплерометричних показників у підгрупі з вираженою гіпоксією плода (M±m) Назва судини Показники судинної резистент-ності Контрольна група (n=30) Вагітні І групи з вираженою гіпоксією плода (n=10) 22-25 тижнів 30-34 тижні 22-25 тижнів 30-34 тижні Маткова артерія ПІ РІ 0,78±0,02 0,51±0,05 0,61±0,02 0,45±0,07 (1,86±0,03)*** (0,78±0,05)*** (0,77±0,02)* 0,56±0,04 Аркуатні артерії ПІ РІ 0,48±0,02 0,34±0,03 0,446±0,032 0,302±0 ,021 (0,59±0,03)* (0,45±0,02)* (0,55±0,031)* (0,42±0,03)* Артерії пуповини ПІ РІ 1,24±0,03 0,70±0,04 0,96±0,02 0,58±0,04 (1,60±0,02)*** 0,78±0,03 (1,46±0,04)*** (0,72±0,04)* Плацентарні артерії ПІ РІ 0,49±0,021 0,39±0,02 0,467±0,024 0,321±0,02 0,515±0,024 0,397±0,027 0,492±0,021 (0,398±0,03)* Аорта плода ПІ РІ 1,76±0,04 0,749±0,05 1,702±0,086 0,731±0,04 (1,98±0,05)* 0,85±0,02 (2,50±0,12)*** (0,86±0,02)* СМА ПІ РІ 1,722±0,05 0,746±0,04 1,624 ±0,04 0,742±0,03 (1,245±0,01)*** (0,615±0,07)* - - Венозний проток Vmax 32,4±3,1 36,7±3,2 (64,9±3,2)*** (86,4±3,2)*** Примітки: вірогідність різниці показників відносно контрольної групи * - р < 0,05, *** - р < 0,001 Були знайдені наступні зміни судинної резистентності середньої мозкової артерії (СМА) в цій підгрупі. В двох випадках мало місце значне підвищення резистентності СМА в 33 тижні вагітності (плоди з ЗВУР), що свідчить про спазм мозкових судин внаслідок ацидозу в крові плода, який виникає при некомпенсованій гіпоксії. В семи випадках мало місце значне зниження індексів судинного опору в СМА (цефаліко-плацентарний індекс менший за одиницю), що свідчить про зниження резистентності судин головного мозку з метою покращення їх кровопостачання. В одному випадку на 32 тижні вагітності було зареєстровано персистуючий характер кровоплину в СМА плода – плід загинув антенатально через тиждень. Вивчення будови плацентарного бар’єру у жінок з ВЗП в минулому показало, що в більшості досліджень (64,3%) в усіх структурах починаючи з пуповини, децидуальної оболонки та ворсинок, були виявлені зміни, які свідчать про порушення функціонування матково-плацентарного бар’єру на макро- і мікрорівні та наявність ФПН. Знайдені ділянки вогнищевого некрозу в децидуальній оболонці та патологічні зміни в її судинах свідчать про порушення її трофіки внаслідок неповноцінної гестаційної перебудови спіралеподібних судин. Вогнищеві порушення кровообігу в міжворсинковому просторі є проявом патології реологічних умов в ньому, та призводять до значного погіршення умов для обміну між плодом та матір’ю. ` x $ T V X Z \ ^ ` x ’ ¦ ? E B D n ® o ? O O o a$ o ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ня прозору, наявність ендотеліальних клітин артерій з пікнотичними ядрами, що виступають в прозір судин, свідчать про існування у частини жінок з ВЗП в анамнезі хронічного ангіоспазму. Ознаки хронічного ангіоспазму були знайдені також в судинах стовбурових ворсин та ворсин середнього калібру плаценти (строма їх при пофарбуванні за ВанГізоном фуксінофільна, склерозована, стінка потовщена). Відбувається формування патологічного кола, коли гіпоксія призводить до спазму стовбурових фетальних судин, що обмежує приток крові до термінальних ворсин та ще більше погіршує надходження кисню до плода. Повнокров’я фетальних судин, з утворенням синусоїдів є компенсаторною перебудовою фетальних судин яка спрямована на покращення обміну між матір’ю та плодом. При електронно-мікроскопічному дослідженні плацент було знайдено спрасування мікроворсинок, зменшення кількості вільних та пов’язаних рибосом, дискомплектація цитоплазматичного ретикулуму та зміни в мітохондріях синцитіотрофобласту, що свідчать про зменшення абсорбційної поверхні трофобласту, зниження обмінних та пластичних процесів в плацентарному бар’єрі, порушення процесів енергоутворення та зниження поглинання кисню синцитієм. Спостерігалися зміни в ендотеліальних клітинах фетальних судин, які відповідають виснаженню компенсійно-пристосувальних реакцій (їх потоншення, зменшення розміру ядер, а також кількості цитоплазматичних органел). Виявленою компенсаторно-пристосувальною реакцією, за даними імуногісто-хімічного дослідження, було збільшення експресії рецепторів росткового фактору VEGF (vascular endothelial grows factor) в ендотелії дрібних фетальних судин, а також поблизу синцитіокапілярних мембран та вузликів росту в плацентах з вираженими змінами ворсинкового компоненту, що свідчіть про підсилення ангіонеогенезу внаслідок гіпоксії (Ahmed A. et al., 2000). При дослідженні психоемоційного стану у вагітних з ВЗП в анамнезі було знайдено значне підвищення рівнів ситуаційної і особистої тривожності на протязі всієї вагітності, що співпадає з даними Franche R.L. et al (2001) та Cote-Arsenault D. et al (2001), які свідчать, що жінки після попередніх перинатальних втрат ніколи не перестають турбуватись і нервувати, неспроможні відновити емоційну стабільність та мають високий рівень стресорного навантаження. Дослідження стрес-асоційованих гормонів показало наявність значних меж коливань їх рівнів у жінок з ВЗП в анамнезі, тому було проведено диференційований аналіз розподілу показників відносно рівня, визначеного в контрольній групі, окремо для кожного триместру вагітності. Аналіз рівнів кортизолу в крові показав наявність напруження функції кори наднирникових залоз у 50% жінок з ЗП в анамнезі в І триместрі. Починаючи з ІІ триместру, відбувається поступове зниження функції кори наднирникових залоз, яке реєструється в 38,9% випадків в ІІ та в у 52,6% вагітних в ІІІ триместрах (рис. 1). Рис. 1. Зміни вмісту кортизолу в крові вагітних з загибеллю плода в анамнезі При дослідженні рівнів добової екскреції адреналіну та норадреналіну (НА) було знайдено поступове зниження функціональної напруги симпато-адреналової системи (САС) у вагітних з ВЗП в анамнезі. При цьому, активність медіаторної ланки САС переважає над активністю її гормональної (адреналової) ланки, що може сприяти обмеженню притоку материнської крові до межворсинкового простору на рівні маткових артерій та їх гілок, оскільки вазопресивний ефект НА більш сильний та стійкий, ніж адреналіну. (рис. 2) Рис.2. Характер екскреції адреналіну та норадреналіну у вагітних з ВЗП в анамнезі Згідно роботам Ф.З.Меєрсона (1981, 1984), знайдені зміни функції САС та наднирникових залоз відповідають процесу адаптації організму до довготривалої стресорної ситуації, та, вірогідно, мають в групі обстежених вагітних протективне значення. В зв’язку з цим, привертає увагу підгрупа жінок в якій на протязі всієї вагітності зберігаються високі рівні екскреції катехоламінів. Було визначено, що частота народження плодів вагою 3000,0 грамів та менше складає в цій підгрупі 30%. При диференційному аналізі вмісту серотоніну в крові вагітних з ВЗП в минулому, було знайдено, що приблизно у половини цих жінок має місце постійно високое напруження функції стрес-лімітуючої серотонінергічної системи (рис. 3). Рис.3. Зміни вмісту серотоніну в крові вагітних з ВЗП в анамнезі У третини жінок з ВЗП в анамнезі на протязі всієї вагітності існує зниження даної функції, можливо внаслідок виснаження, або через вихідну фенотипічну неповноцінність даної системи захисту організму при стресі, яка проявляється відсутністю адаптації та звикання організму до довготривалого впливу стресогенного подразника та постійною надмірною реакцією на нього. Слід зазначити що у 50% жінок зі зниженим рівнем серотоніну в крові спостерігались дуже високі рівні екскреції катехоламінів з сечею. Відомо, що окрім лімітування стрес-реакції шляхом обмеження збудження адренергічних центрів, серотонін має безпосередній вплив на гладеньком’язові волокна судинної стінки і матки, та здатен підсилювати продукцію окситоцину (Анисимова М.И. и соавт., 1985). Ми вважаємо, що захисна гіперпродукція серотоніну в організмі вагітної жінки з ВЗП в анамнезі сприяє виникненню загрози переривання вагітності (Винницький О.И., 1981, Мискевич Н.И. и соавт., 1983) та обмеженню кровопостачання плода за рахунок констрикторної дії на маткові і плацентарні судини. При оцінці спазмолітичної активності еуфіліну, партусистену та ніфедіпіну по відношенню до плацентарних судин жінок з ВЗП в анамнезі, попередньо тонізованих норадреналіна гідротартратом або ПГ F2(, було знайдено, що у пацієнток з ФПН мало місце суттєве (на 1 порядок) зниження чутливості судин до спазмолітичної дії цих препаратів, при чому при дослідженні на судинах, попередньо тонізованих норадреналіна гідротартратом зниження чутливості зареєстровано для всіх досліджених речовин, а при тонізації простагландином F2( - лише по відношенню до еуфіліну та ніфедіпіну. Знайдене зниження здатності плацентарних судин до розслаблення у відповідь на стимулятори різного механізму дії (?-міметики, блокатори кальцієвих каналів, еуфілін), вірогідно, є наслідком гіпоксії та призводить до формування хронічного спазму судин пуповини та плаценти при ФПН у жінок з ВЗП в анамнез, що за даними літератури є частиною гіпоксичного перерозподілу кровообігу плода. Використання розробленого лікувально-профілактичного комплексу призвело до поліпшення психоемоційного стану вагітних, нормалізації материнсько-плодового кровообігу, зниження частоти порушень в ФПК та деяких ускладнень перебігу вагітності і пологів. При порівнянні психоемоційного стану в групах вагітних з ВЗП в анамнезі, які отримували розроблений лікувально-профілактичний комплекс (друга група) та загальноприйняту терапію (перша група), було визначено, що рівень особистої тривожності у них достовірно не відрізнявся на протязі всієї вагітності. Оскільки процес формування рівня особистої тривожності в залежності від інтенсивності дії стресорних чинників є тривалим і складним, корекція визначених змін у вагітних з ВЗП в минулому потребує втручання психолога. Але, було знайдено зниження ситуаційної тривожності в ІІІ триместрі у вагітних другої групи, що було розцінено як комплексний вплив використання рослинних транквілізаторів та зниження частоти ускладнень вагітності у цих жінок, що призвело до зменшення рівня стресогенних навантажень. Аналіз показників судинного опору в другій групі вагітних показав, що середні показники судинної резистентності маткових артерій та артерій стінки матки не відрізнялись від контролю. Лише в 10% відсотків випадків мали місце порушення маткового кровотоку та гемодинамічні порушення, обумовлені гіпоксією плода – підвищення індексів судинної резистентності в артеріях пуповини та аорті. Зниження судинного опору в середній мозковій артерії було зареєстровано в двох випадках, що призвело до зниження цефаліко-плацентарного індексу нижче одиниці і свідчить про перерозподіл кровоплину плода на користь мозку. Підвищення опору СМА, який обумовлений ацидотичними зрушеннями в крові плода внаслідок гіпоксії, знайдено не було. Найбільш частою патологічною знахідкою було підвищення максимальної швидкості крові в венозному протоці – у 50% вагітних другої групи, але в чверті випадків це не супроводжувалось змінами в інших судинах і не давало підстави думати про наявність вираженої гіпоксії плода у цих жінок. При аналізі рівню ХМ та екскреції естріолу з сечею у вагітних другої групи було відмічено достовірне зростання цих гормонів в ІІІ триместрі вагітності відносно показників першої групи (р<0,05). Вивчення морфологічних особливостей плацент у жінок другої групи показало, що виражені зміни ворсинкового компоненту, пуповини, децидуальної оболонки, спіралеподібних судин були знайдені лише в 33,3% випадків. У решти жінок зміни в плаценті відповідали терміну гестації і не відрізнялися від групи контролю. У вагітних, яким проводились розроблені профілактично-лікувальні заходи має місце зниження частоти загрози переривання вагітності в ІІ триместрі з 70,6% до 32,7%, в ІІІ триместрі з 47,1% до 22,9%. Також відмічено вірогідне зменшення частоти розвитку ФПН до 34,0% та гіпоксії плода до 24,0% в другій групі порівняно з першою (р<0,05). Мала місце тенденція до зниження частоти повторної загибелі плода, яка дорівнювала 5,7% в першій групі та 4,0% в другій та СЗРП з 15,7 до 8,0%. Крім того вірогідно знизилась частота гострої інтранатальної гіпоксії плода в другій групі (14,6%) порівняно з 30,3% в першій (р<0,05). Частота народження дітей вагою 3000,0 грам та менше становила 22,7% та 12,5% (0,05<р<0,1), частка дітей з оцінкою за Апгар менше 7 балів – 24,2% та 10,4% в першій та другій групах відповідно (р<0,05). ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти порушень стану плода і новонародженого та перинатальної захворюваності у жінок, які мали загибель плода в анамнезі, шляхом вивчення у них стану фетоплацентарного комплексу, уточнення деяких механізмів його порушень, та удосконалення діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для таких вагітних За даними клініко-статистичних досліджень встановлено, що питома вага жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі складає від 5,9% до 7,9% всіх вагітних. Цей контингент жінок є групою ризику щодо розвитку загрози переривання вагітності (74,5%), фетоплацентарної недостатності (59,6%), внутрішньоутробної гіпоксії (57,2%), затримки розвитку (12,4%) та повторної загибелі плода (6,9%). Частота патологічного перебігу пологів у цих вагітних становить 41,5%. 21,8% дітей від матерів з загибеллю плода в анамнезі мають вагу менше 3000,0, 30,4% немовлят народжуються в асфіксії різного ступеня важкості, 26% потребують лікування в умовах відділення інтенсивної терапії. Перебіг теперішньої вагітності у жінок, які мали в минулому внутрішньоутробну загибель плода, супроводжується загрозою переривання вагітності у 72,8%, повторною загибеллю плода у 5,7%, розвитком прееклампсії в 25,7% випадків, фетоплацентарної недостатності в 61,4%, гіпоксії плода в 57,1%, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода в 15,7% випадків. Перинатальна смертність в зазначеній групі вагітних становить 28,6‰. У жінок з загибеллю плода в анамнезі під час наступної вагітності мають місце порушення функції фетоплацентарного комплексу, які проявляються змінами рівнів гормонів (зниження рівня хоріонічного соматомамотропіну та екскреції естріолу в ІІІ триместрі) та КТГ плода (зниження частоти миттєвих осциляцій, амплітуди та тривалості акцелерацій, поява децелерацій). У вагітних, які мали в минулому внутрішньоутробну загибель плода, мають місце порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід: підвищення індексів судинного опору в маткових артеріях та артеріях стінки матки в другому і третьому триместрах вагітності, що призводить до гіпоксії та перерозподілу кровообігу плода (підвищення індексів судинного опору в артеріях пуповини та аорті плода, підвищення максимальної швидкості току крові в венозному протоці, зниження цефаліко-плацентарного індексу менше одиниці). Вивчення особливостей будови плацент у жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в минулому показало, що в більшості досліджень (64%) в усіх структурах, починаючи з пуповини, децидуальної оболонки та ворсинок, мають місце зміни, які свідчать про порушення функціонування матково-плацентарного бар’єру на макро- і мікрорівні та наявність фетоплацентарної недостатності. Оцінка експресії рецепторів росткового фактору в ендотелії дрібних фетальних судин, за даними імуногістохімічного дослідження, виявив її збільшення, що є маркером компенсаторного ангіонеогенезу в плацентах з вираженими змінами ворсинкового компоненту. У жінок з загибеллю плода в анамнезі мають місце порушення в основних системах нейроендокринної адаптації організму (симпатоадреналовій, серотонінергічній та наднирникових залоз) та психоемоційному стані (підвищення рівнів особистої та реактивної тривожності на протязі всієї вагітності), що може сприяти появі загрози переривання вагітності, обмеженню кровопостачання плаценти та затримці розвитку плода. Експериментальні дослідження встановили у вагітних з загибеллю плода в минулому при наявності фетоплацентарної недостатності зменшення чутливості плацентарних судин до спазмолітичних засобів, що було розцінено як прояв гіпоксичного пошкодження клітинних мембран та рецепторного апарату ендотелію плацентарних судин та обумовило використання препаратів, які покращують внутрішньоклітинний метаболізм і мають антиоксидантні та мембранопротекторні властивості (актовегін, хофітол). Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів з використанням м’якіх рослинних транквілізаторів (Ново-пасит), препаратів, спрямованих на корекцію порушень мікроциркуляції та поєднаних з нею гіпоксичних зрушень на клітинному рівні (актовегін, хофітол), який сприяє підвищенню компенсаторних можливостей фетоплацентарного комплексу в умовах фетоплацентарної недостатності шляхом поліпшення мікроциркуляціїї, стимуляції ангіонеогенезу, покращення внутрішньоклітинного метаболізму в умовах гіпоксії, стабілізації функціонування клітинних мембран та рецепторного апарату. Використання розробленого комплексу у вагітних, які мали загибель плода в анамнезі, сприяє позитивним змінам їх психоемоційного стану (зниження рівня реактивної тривожності), поліпшенню гемодинаміки в системі мати плацента-плід (нормалізація маткового та плодового кровотоку), та зниженню частоти ускладнень перебігу вагітності, порушень стану плода і новонародженого (зменшення частоти загрози переривання вагітності в другому триместрі з 70,6%, до 32,7%, в третьому – з 47,1% до 22,9%, фетоплацентарної недостатності з 61,4% до 34%, затримки внутрішньоутробного розвитку плода з 15,7% до 8%, народження дітей в асфіксії з 30,3 до 14,3%). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Всі вагітні жінки, які мають в анамнезі внутрішньоутробну загибель плода, є групою високого ризику щодо розвитку фетоплацентарної недостатності і порушення стану плода. Всі жінки з загибеллю плода в минулому повинні бути ретельно обстежені в умовах жіночої консультації з метою з’ясування причин загибелі плода (інфекційні чинники, імунні та автоімунні, гормональні, генетичні тощо) та підготовлені до наступної вагітності шляхом корекції визначених зрушень (із застосуванням імуномодуляторів, гормональних, антибактеріальних, противірусних препаратів тощо). Всім вагітним з загибеллю плода в анамнезі рекомендується консультація психолога та психологічна підтримка з боку акушера-гінеколога. У вагітних цієї групи необхідно використання всіх доступних методів оцінки стану фетоплацентарного комплексу (кардіотокографія, ультразвукове обстеження, визначення рівнів гормонів фетоплацентарного комплексу тощо) з обов’язковим використанням допплерометричного обстеження стану гемодинаміки в системі мати-плацента-плід. На протязі вагітності рекомендується проводити три курси профілактики фетоплацентарної недостатності, в 12-14, 24-26 та 32-34 тижні вагітності в умовах денного стаціонару, з використанням Ново-паситу (5мл тричі на день), хофітолу (2 драже тричі на день) та актовегіну (по 5 мл внутрішньовенно, крапельно на 250 мл ізотонічного розчину глюкози, через день); курс лікування 14 днів. В разі виявлення ознак розвитку фетоплацентарної недостатності вагітні повинні бути госпіталізовані до відділення акушерської патології стаціонару, або проводити лікування в умовах денного стаціонару з використанням розчину хофітола (10 мл внутрішньовенно) – курс лікування 10 ін’єкцій, та актовегіну (по 5 мл внутрішньовенно, крапельно на 250 мл ізотонічного розчину глюкози, щоденно). СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Коломійцева А.Г., Буткова О.І., Гребініченко Г.О. Ультразвукова діагностика стану плода у вагітних, що мали внутрішньоматкову загибель плода в анамнезі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – № 6. – С. 80-82. (Аналіз даних ультразвукового дослідження, переклад резюме, підготовка до друку). Задорожня Т.Д., Арчакова Т.М., Гребініченко Г.О. Структурні зміни та особливості апоптозу у плаценті при внутрішньоматковій загибелі плода // Перинатологія та педіатрія. – 2000. - № 4. – С. 7-8. (Набір і підготовка біологічного матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку). Тетерін В.В., Гребініченко Г.О. Стан внутрішньоутробного плода у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. – № 3. – С. 89-92. (Спостереження за станом плода, аналіз даних, підготовка до друку). Ципкун А.Г., Гребініченко Г.О. Фармакологічна характеристика плацентарних судин жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі // Український медичний альманах. – 2001. – Т.4, № 1. – С.175-178. (Забір зразків плацент для експериментального дослідження, аналіз даних, підготовка до друку). Ципкун А.Г., Буткова О.І., Гребініченко Г.О. Зміни чутливості рецепторів плацентарних судин до біологічно активних речовин у жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі та їх роль в обґрунтуванні фармакотерапії // Ліки. – 2002. - № 5-6. – С. 121 – 125. (Забір зразків плацент для експериментального дослідження, аналіз даних). Гребініченко Г.О. Особливості нейроендокринної адаптації вагітних із загибеллю плода в анамнезі // Перинатологія та педіатрія. – 2003. - № 6. – С. 13 – 15. Буткова О.І., Гребініченко Г.О. Стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з внутрішньоматковою загибеллю плода в минулому // Збірник наукових праць Асоціації акушерів - гінекологів України – Київ: Абрис, 2000. – с.535-537. (Аналіз даних ультразвукового дослідження, переклад резюме, підготовка до друку). Коломійцева А.Г., Тетерін В.В., Гребініченко Г.О. Ризик для плода при цитомегаловірусному інфікуванні // Збірник наукових праць Асоціації акушерів - гінекологів України – Київ: „Фенікс”, 2001. – с.327-330. (Аналіз даних, підготовка до друку). Спосіб профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі. Патент України 38912 А від 15.05.2001. Бюл. № 4 (Участь в вивченні ефективності профілактично-лікувального комплексу, оформленні документів), співавтори Коломійцева А.Г., Буткова О.І., Діденко Л.В., Жабченко І.А. Спосіб реабілітації невагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі на етапі планування вагітності з урахуванням етіопатогенезу. Патент України 53889 А від 17.02.2003. Бюл. № 2. (Участь в вивченні ефективності реабілітаційного комплексу, оформленні документів), співавтори Коломійцева А.Г., Буткова О.І., Діденко Л.В., Яремко А.Є., Черненко Т.С. Morphology and immunohistochemistry of apoptosis in the placenta, following intrauterine fetal death // Placenta. – 2000. – V. 21, № 7. – P.40. (Забір зразків плацент для патоморфологічного дослідження, аналіз даних, підготовка до друку), співав. Задорожня Т.Д., Арчакова Т.М. АНОТАЦІЯ Гребініченко Г.О. Особливості стану фетоплацентарного комплексу та корекція його порушень у жінок з загибеллю плода в минулому. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України. - Київ, 2004. У роботі представлено дані про особливості перебігу вагітності та пологів, стану фетоплацентарного комплексу та нейроендокринної адаптації у жінок, з загибеллю плода в анамнезі. Показано, що у них мають місце порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, які призводять до формування фетоплацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії та затримки розвитку плода. Виявилось, що ці порушення у значній мірі обумовлені змінами рівнів основних стрес-асоційованих гормонів та порушенням рецепторної чутливості ендотелія плацентарних судин до деяких спазмолітичних та біологічно активних речовин. Представлено наукове обґрунтування та показана ефективність застосування розробленого лікувально-профілактичного комплексу для вагітних з загибеллю плода в анамнезі, який спрямовано на корекцію порушень психоемоційного стану, нормалізацію гемодинаміки та підтримку компенсаційних процесів в системі мати-плацента-плід. Ключові слова: вагітність, пологи, загибель плода, фетоплацентарний комплекс, материнсько-плодовий кровообіг, психоемоційний стан, нейроендокринна адаптація. АННОТАЦИЯ Гребиниченко А.А. Особенности фетоплацентарного комплекса и коррекция его нарушений у женщин с гибелью плода в прошлом. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Щупика МЗ Украины. - Киев, 2004. В работе приведены данные об особенностях течения беременности и родов, состоянии фетоплацентарного комплекса и нейроэндокринной адаптации у женщин, имевших в прошлом внутриматочную гибель плода. Впервые изучены показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод у женщин с внутриутробной гибелью плода в анамнезе. Продемонстрировано, что раннее развитие фетоплацентарной недостаточности в этой группе беременных обусловлено повышенной резистентностью в кровеносной системе матки, что ухудшает доставку материнской корви в межворсинчатое пространство и, соответственно, условия для всех видов обмена между матерью и плодом. Важную роль в этой ситуации играют изменения уровней стресс-ассоциированных гормонов, имеющих вазопрессивное и утеротоническое воздействие (серотонин, адреналин, норадреналин), обусловленные наличием в данной группе беременных хронического психоэмоционального стресса. При недостаточных компенсаторных возможностях плаценты развивающаяся фетоплацентарная недостаточность приводит к возникновению гипоксии плода. В ходе обследования были обнаружены признаки перераспределения плодового кровотока в пользу сердца и головного мозга, обусловленного гипоксией: повышение резистентности аорты плода и сосудов пуповины, и снижение резистентности средней мозговой артерии. Хронический ангиоспазм сосудов пуповины приводит к еще большему ухудшению материнско-плодового обмена и усугублению гипоксии, замыкая таким образом патологический круг. Наличие хронического спазма сосудов пуповины и стволовых сосудов плаценты подтвердилось при морфологическом исследовании плацент. Выявленной компенсаторной реакцией был ангионеогенез в мелких сосудах ворсин (по оценке степени экспрессии эндотелиального фактора роста). Экспериментальное исследование чувствительности рецепторов эндотелия плацентарных сосудов к спазмолитическим и биоактивным веществам показало нарушение функционирования рецепторного аппарата, обусловленное фетоплацентарной недостаточностью. Показано, что для профилактики и лечения выявленных нарушений фетоплацентарного комплекса у беременных с гибелью плода в анамнезе целесообразно использовать препараты, которые улучшают микроциркуляцию, стимулируют ангионеогенез, улучшают внутриклеточный метаболизм в условиях гипоксии, стабилизируют функционирование клеточных мембран и рецепторного аппарата (актовегин, хофитол). Кроме того, у этих беременных, обязательно проводить коррекцию психоэмоционального состояние. Использование данного лечебно-профилактического комплекса приводит к снижению частоты осложнений течения беременности и родов, а также уменьшает степень повреждения состояния плода и новорожденного. Ключевые слова: беременность, роды, фетоплацентарный комплекс, материнско-плодовое кровообращение, психоэмоциональное состояние, нейроэндокринная адаптация. ANNOTATION Grebinichenko G.O. State of fetal-placental complex and its disorders correction in women with previous fetal death. – Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 – obstetrics and gynecology. - P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education, Ukrainian Ministry of Health Protection. - Kiev, 2004. In the work there are given data about pregnancy and delivery course, state of fetal-placental complex and neuro-endocrine adaptation in women with previous intrauterine fetal death. These women are shown to have hemodynamics’ disorders in the system mother-placenta-fetus, which lead to fetal-placental insufficiency forming, fetal hypoxia and growth retardation. It was found out, that these processes are highly connected with main stress-associated hormones’ changes and disorders of placental vessels’ endothelial receptors sensitivity to some spasmolytic and bioactive substances. The scientific ground and efficiency of management complex for pregnant patients with previous intrauterine fetal death is given, which consists of psycho-emotional disorders correction, improvement of hemodynamics and support of compensational processes in the system mother-placenta-fetus. Key words: pregnancy, delivery, intrauterine fetal death, fetal-placental, maternal-fetal blood flow, psycho-emotional state, neuro-endocrine adaptation. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВЗП – внутрішньоутробна загибель плода ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку КТГ – кардіотокографія НА – норадреналін ПІ – пульсаційний індекс САС – симпато-адреналова системи СЗРП – синдром затримки розвитку плода СМА – середня мозкова артерія УЗД – ультразвукове дослідження ФПК – фетоплацентарний комплекс ФПН – фетоплацентарна недостатність ХМ – хоріонічний соматомамотропін людини

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *