Особливості патогенезу, клініки та лікування сполученого перебігу неспецифічних захворювань легенів і ішемічної хвороби серця (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ
ЛІКУВАННЯ І МЕДИЧНОЇ КЛІМАТОЛОГІЇ ім. І.М.СЕЧЕНОВА

КІЛЕССА ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.13-004.6+616.24-002+161.233-002+161.248:612.017.1:616-005

Особливості патогенезу, клініки та лікування сполученого перебігу
неспецифічних захворювань легенів і ішемічної хвороби серця

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Ялта – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім.
С.І  Георгієвського МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч
науки і техніки України, Солдатченко Сергій Сергійович,

завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології ФПО Кримського державного
медичного університету ім. С.І.  Георгієвського, директор Кримського
республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів
лікування та медичної кліматології ім. І.М.  Сєченова МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович

завідувач відділенням медичних інформаційних систем та комп’ютерних
технологій Кримського республіканського науково-дослідного інституту
фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.  Сєченова
МОЗ України;

доктор медичних наук,
професор, Мостовий Юрій Михайлович

завідувач кафедри пропедевтичної терапії Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

доктор медичних наук, професор,

Асмолов Олександр Костянтинович

завідувач кафедри фтизіопульмонології Одеського медичного університету
МОЗ України

Провідна установа: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. 
Яновського АМН України

Захист відбудеться 20.01. 2006 р. о _____14____ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському
науково-дослідному інституті фізичних методів лікування та медичної
кліматології ім. І.М.  Сєченова МОЗ України (98603, м. Ялта, вул.
Полікуровська, 25).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського
республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів
лікування та медичної кліматології ім. І.М.  Сєченова МОЗ України
(98603, м. Ялта, вул. Полікуровська, 25).

Автореферат розісланий 18.12. 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.Ф. П’янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Медичне значення неспецифічної патології органів
дихання — пневмонії, хронічного обструктивного захворювання легенів і
бронхіальної астми, — а також ішемічної хвороби серця в першу чергу
визначається зростаючою захворюваністю і смертністю як від розвитку
ускладнень при кожній нозологічній одиниці патології окремо, так і
особливо у випадках наявності у хворих коронарною хворобою серця —
бронхолегеневих захворювань (Кубышкин В.Ф. і співавт., 1995; Москаленко
В.Ф., Коваленко В.М., 2001; Фещенко Ю.И., 2002; Перцева Т.А. і співавт.,
2001).

У свою чергу, уповільнити розвиток ускладнень захворювань, зокрема,
таких принципово значущих в популяції патологій як хронічне обструктивне
захворювання легенів, бронхіальна астма, можливо лише шляхом їх ранньої
діагностики з оцінкою багатофакторних «зовнішніх» і «внутрішніх»
аспектів генезу хвороб і прийняття відповідного лікарського рішення
(Солдатченко С.С. і співавт., 2000; Савченко В.М., 2003). На жаль, факт
високої захворюваності бронхолегеневої патології в даний час в основному
констатується на етапі клінічно вираженого процесу, у тому числі і вже
на етапі наявності ускладнень, присутності сполучених захворювань, що і
породжує зрештою високу інвалідизацію і смертність. Разом з цим,
наявність сполученої патології легенів і ІХС створює істотні труднощі в
їх лікуванні. Так, при поєднанні бронхообструктивної патології і ІХС
неможливо призначити? ?-адреноблокатори; при лікуванні серцевої
недостатності базисними засобами інгібіторами АПФ і діуретиками, у
випадках наявності супутнього бронхообструктивного синдрому у хворих
може спостерігатися посилення кашлю, підвищення в’язкості крові.
Використання нітратів, ?-адреноблокаторів, антагоністів повільних
кальцієвих каналів у хворих на стенокардію і розвинуту у них пневмонію,
пов’язано з небезпекою виникнення артеріальної гіпотензії, гострої
серцево-судинної недостатності. Вищесказане свідчить про насущну
необхідність розглядати проблеми в пульмонологічній і кардіологічній
практиці у великому числі конкретних клінічних ситуацій в єдиному блоці.
Проте, розглядаючи ці питання, в першу чергу необхідно враховувати той
факт, що різні клінічні варіанти ІХС мають один морфологічний базис —
атеросклероз коронарних артерій

( Карпов Р.С., 1999; Чазов Е.И., 2002).

Атеросклероз же, згідно існуючим переконанням (Давыдовский И.В., 1966) є
не випадкове захворювання, а природно-видове явище, що з неминучістю
розвивається не тільки в старечому, але і в зрілому віці.

Згідно епідеміологічним дослідженням частоти ураження атероскле-розними
утвореннями — ліпідними плямами (смужками), фіброзними бляшками і
атерокальцинатами, в різні вікові періоди, були одержані наступні дані
(Вихерт А.М., 1985). У віці 10-19 років в коронарних артеріях
атеросклерозні утворення виявляються у 65 % представників чоловічої
статі і 62 % жіночої, при цьому у 18 % чоловіків і 5 % жінок
спостерігаються фіброзні бляшки. На третьому десятилітті життя лише у
11-12 % чоловіків і жінок в коронарних артеріях немає атеросклерозних
утворень, причому у 46% чоловіків і 33 % жінок є фіброзні бляшки. У
четвертому десятилітті — лише у 4 % чоловіків і 7 % жінок немає
атеросклерозних уражень, а в п’ятому десятилітті — відповідно у 1%
чоловіків і 4% жінок. У шостому десятилітті фіброзні бляшки реєструються
відповідно у 97 % чоловіків і 90 % жінок, атерокальциноз — відповідно у
68 % і 42 %. Надалі в більш старших вікових групах реєструється все
більше зростаюча частота кальцинозу, і в середньому до 80 років площа
кальцинозу досягає вже 80 % низхідної гілки лівої коронарної артерії.
Останні масштабні вибіркові епідеміологічні дослідження в окремих
великих містах СНД дозволили виявити збільшення частки «важких» форм
атеросклерозу — атерокальцинозу (Жданов В.С. і співавт., 2001) Останніми
роками до раніше відомих морфологічних форм атеросклерозу також були
віднесені — гіперплазія інтими, по типу подушкоподібних потовщень,
дистрофічні зміни внутрішньої еластичної мембрани, а також доліпідні
зміни — мікроскопічні пристінкові тромби, що складаються з фібрину і
тромбоцитів, які надалі інкорпоруються в судинну стінку (Шехонин Б.В. і
співавт., 1990; Чазов Е.И., 2001; Жданов В.С. і співавт., 2002),
ремоделювання судин, що виражається в їх розширенні і звуженні (Gazes
P.C., 1988). Істотно змінилися уявлення про ураження атеросклерозними
утвореннями калібру судин. Так, якщо раніше вважали (Герц С.Д., Курган
А., 1990), що атеросклерозні утворення локалізуються лише в аорті і
гілках, що відходять від неї, а в коронарних артеріях в їх проксимальних
відділах, до межі проникнення артерій в м’язову тканину, то в даний час
вважається, що відбувається і ураження мінімальними атеросклерозними
змінами середніх і дистальних сегментів артерій, зокрема, в коронарних
артеріях, в їх субепікардіальних шлуночкових гілках, що знаходить свій
клінічний вираз в розвиткові варіантної стенокардії, стенокардії
напруги, порушень серцевого ритму, блокад ніжок пучка Гіса і
функціональної неспроможності серця (Цапаева Н.Л., 1999).

Важливою класичною морфологічною особливістю атеросклерозу є циклічність
його перебігу (Цинзерлинг В.Д., 1929; Титов В.Н., 2001; Жданов В.С. і
співавт., 2002). Тривалі періоди ремісії, що тривають деколи роками і
десятиліттями, характеризуються незмінністю структури атеросклерозних
елементів, тоді як для періодів загострення атеросклерозу характерні
зміни у вигляді атеронекрозу, пристінкового тромбозу, крововиливів в
атеросклерозні утворення, розшарування судин (Чазов Е.И., 2001). Moreno
R.R. (1998) вважає, що атеронекроз виникає в результаті розлогого
атеросклерозного утворення в ділянці ліпідного ядра, в зоні присутності
макрофагів.

Проблема ж сполученого перебігу неспецифічних захворювань легенів і
ішемічної хвороби серця впродовж останніх десятиліть знаходиться в
центрі уваги як пульмонологів, так і кардіологів, але при цьому існують
деколи діаметрально протилежні погляди на ту роль, яку відіграють
неспецифічні захворювання легенів в посилюванні тяжкості перебігу
ішемічної хвороби серця (Александрова О.А., Маркина С.С., 1983; Лазебник
Л.Б. і співавт., 1992), і тому вона навряд чи може вважатися вирішеною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
складовою частиною республіканської науково-дослідної теми
«Патогенетична роль і корекція порушень нейроімуноендокринної системи і
системи гемостазу при захворюваннях серцево-судинної, бронхолегеневої і
травної систем», розробленої в Кримському державному медичному
університеті ім. С.І.Георгієвського, номер державної реєстрації
0102U006361, шифр — 02/8.

Мета дослідження — встановити особливості клініки і патогенезу
сполученого перебігу пневмонії, хронічного обструктивного захворювання
легенів, бронхіальної астми і ішемічної хвороби серця і запропонувати
патогенетично обгрунтоване лікування, що враховує виявлені особливості.

Задачі:

1. Вивчити особливості клініки сполученого перебігу пневмонії,
хронічного обструктивного захворювання легенів, бронхіальної астми і
ІХС.

2. Розкрити особливості системного імунного і гемокоагуляційного
потенціалів у хворих сполученою неспецифічною бронхолегеневою патологією
і ІХС.

3. Вивчити імунні і гемокоагуляційні властивості імунокомпетентних
клітин атеросклерозних утворень і розкрити місцеві причини розвитку
атеронекрозу, стабілізації і реконструкції атеронекротично змінених
утворень.

4. Виявити залежність між змінами місцевого і системного
імуногемо-коагуляційних потенціалів у хворих неспецифічною
бронхолегеневою патологією і розвитком умов, що призводять до
дестабілізації коронарного атеросклерозу.

5. Встановити роль порушень функціонального стану макрофагів легенів,
бронхіального епітелію і лімфоцитів внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
в генезі і прогресії запального бронхолегеневого процесу.

6. Вивчити роль дисфункції імунітету, гемостазу і імунної регуляції
гемостазу у хворих серцевою недостатністю як чинників розвитку
плеврального випоту, пневмонії, застійної серцевої недостатності.

7. Дослідити патогенетичне значення кріоглобулінемії і атерокальцинозу в
механізмах посилювання дисфункцій систем імунітету і гемостазу у хворих
сполученою неспецифічною бронхолегеневою патологією і ІХС.

8. Розробити патогенетично обгрунтовану імунокоригуючу терапію для
профілактики і лікування загострень хронічних форм ІХС у хворих із
сполученою неспецифічною бронхолегеневою патологією.

Об’єкт дослідження: хворі сполученою неспецифічною бронхоле-геневою
патологією і ішемічною хворобою серця.

Предмет дослідження: патологічні прояви сполученого перебігу
неспецифічного захворювання легенів і ішемічної хвороби серця.

Методи дослідження:

— хворих: клінічні (опитування, огляд, фізикальне і загальноклінічне
обстеження), рентгенологічний (органів грудної клітки),
електрокар-діографічний, ехокардіографія, бронхоскопічна, функціональні
(комплекс спірометричних тестів), лабораторно-біохімічні, цитологічні,
гістохімічні, імунологічні, культуральні методи досліджень.

Методи аналізу:

— медичної інформації: систематизація і табулювання первинних даних,
програми управління базами даних, програми сполучення баз даних з
програмами обробки даних, програми угрупування і статистичної обробки
даних.

— результатів дослідження хворих: методи стандартної статистики
варіаційних рядів.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що неспецифічні
запальні захворювання органів дихання — пневмонія, хронічне обструктивне
захворювання легенів і бронхіальна астма є основоположною умовою для
загострення хронічних форм ішемічної хвороби серця. При цьому, існує
пряма залежність між ступенем інтенсивності запалення органів дихання і
розвитком гострих форм ІХС.

За допомогою культуральних методів дослідження атеросклерозних утворень
було виявлено, що антигени мікроорганізмів, нейтрофільні гранулоцити,
тромбін є індукторами проліферації і подальшого цитолізу пінявих клітин
і лімфоцитів атеросклерозних утворень. Встановлено, що альтерація,
проліферація і цитоліз імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень
і каскад атеролітичних реакцій, що розвивається, лежать в основі
формування атеронекрозу і атеротромбозу. Ліпідні атеросклерозні
утворення у однієї людини мають різну готовність, рівно як і
резистентність до атеролізу. Виявлено, що часовий проміжок від початку
альтерації атеросклерозних утворень до припинення атеролізу складає в
середньому 10-14 діб.

Доведено, що при пневмонії, загостренні хронічного обструктивного
захворювання легенів і бронхіальної астми існують патогенетичні
механізми, здатні ініціювати запальні зміни в атеросклерозних
утвореннях.

Виявлено, що кріоглобулінемія сприяє посилюванню дисфункції імунітету,
неспецифічної резистентності і надає прокоагулянтну дію.

Встановлено, що для адекватної функціональної діяльності макрофагів
легенів необхідні дві умови — їх аерація і гемоциркуляція в паренхімі
легені, у разі припинення яких розвивається «сіре спечінкування», потім
цитоліз макрофагів.

Зареєстровано, що атипові біомінерали — атерокальцинати, уроліти і
холеліти мають властивості впливати на параметри гемостазу.

Документовано, що прогресія серцевої недостатності супроводжується
наростаючою дисфункцією систем імунітету, неспецифічної резистентності і
гемостазу, що є патогенетичною основою для розвитку пневмонії,
плеврального випоту, загострення сполученої бронхообструктивної
патології, формування застійної серцевої недостатності.

Виявлено, що прокоагулянтні властивості плевральної рідини в значній
мірі визначаються вмістом в ній клітинних елементів — лімфоцитів.

Розроблені методи отримання атеросклерозних утворень in vitro,
декальцинації атерокальцинатів за допомогою остеокластів в умовах in
vitro, декальцинації атерокальцинатів за допомогою
етилендиамінтетраоцетової кислоти, оксалату натрію.

На підставі одержаних даних розроблено патогенетичні обгрунтоване
лікування сполученої неспецифічної бронхолегеневої патології і ІХС,
основане на ліквідації «зовнішніх» умов для розвитку і підтримки
запальних реакцій з боку атеросклерозних утворень коронарних артерій.

Виявлено, що у хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання
легенів і бронхіальну астму спостерігається зниження рецепторної і
проліферативної активності бронхіального епітелію, а під дією тимічного
гуморального чинника спостерігається зростання його рецепторної і
проліферативної активності.Встановлено, що в розвиткові атрофічних
процесів в слизовій оболонці бронхів істотну роль відіграє редукція
мікроциркуляторного русла, що виникає в результаті мікротромбоутворення
в ньому.

Відмічено, що лімфоцити лімфатичних вузлів у померлих хворих на ІХС в
умовах in vitro під впливом розчинів тимічного гуморального чинника
(тимогену) і антигенного матеріалу (туберкуліну) володіють більш
вираженою проліферативною активністю, ніж спонтанною або при дії окремо
взятого препарату тимусу або антигену, що є патогенетичною основою для
розробки підходів до тривалого застосування тимічних гуморальних
чинників у хворих хронічними формами ІХС.

Практична значущість одержаних результатів. Результати досліджень
розширюють розуміння патогенетичної суті несприятливого поєднання
неспецифічних захворювань легенів і ІХС, за рахунок розшифровки
механізмів розвитку умов запалення з боку ліпідних атеросклерозних
утворень, реалізація яких здійснюється за допомогою механізмів
імунітету, неспецифічної резистентності і гемостазу.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику методи корекції змін систем
імунітету, неспецифічної резистентності і гемостазу направлені на
ліквідацію і попередження умов для розвитку запальних змін в ліпідних
атеросклерозних утворень, лікування і профілактики загострення хронічних
форм ІХС у хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання
легенів, бронхіальну астму.

Результати досліджень дозволили зробити наступні винаходи: «Спосіб
імунокорекції» (Патент України 24892А, МПК 61К 35/12 №97031460,
заявлений 28.03.97); «Спосіб сукупної корекції імунітету та гемостазу»
(Патент України 23515А, МПК 61К 35/55, А 61К 9/00 №97041751, заявле-ний
15.04.97); «Спосіб імуномодуляції» (Патент України 61508А, МПК 7А61К
35/00 №2003021411, заявлений 18.02.2003); «Спосіб профілактики серцевої
недостатності у хворих на пневмонію» (Патент України 2002065266, МПК
7А61В 5/00, А61В 10/00 №2002065266, заявлений 26.05.2002); «Спосіб
лікування пневмонії» (Патент України 63542А, МПК А61В 5/00 №2003043937,
заявлений 29.04.2003). Автор винаходів «Спосіб лікування хворих на
ішемічну хворобу серця» (Патент України, 50509А, МПК 6А61Р 5/44
№2002020825, заявлений 01.02.2002); «Спосіб лікування серцевої
недостатності» (Патент України 70194А, МПК 7А61К 35/78 №20031212877,
заявлений 29.12.2003); «Спосіб лікування ішемічної хвороби серця»
(Патент України, 52336А МПК А61К37/00, А61К37/24 №2002042913, заявлений
11.04.2002); «Спосіб лікування серцевої недостатності» (Патент України,
63782А МПК А61К38/00, А61М15/08 №2003065892, заявлений 25.06.2000).

Впровадження результатів в практику. Результати досліджень впроваджені в
роботу республіканського протитуберкульозного диспансеру,
пульмонологічного відділення 7-ої міської лікарні, 2-ої міської
клінічної лікарні м. Сімферополя, клінічної лікарні на ст. Сімферополь,
центральних районних лікарень Сімферопольського і Білогірського районів,
республіканського діагностичного центру, республіканського шпиталю
інвалідів Вітчизняної війни.

Особистий внесок здобувача. Здобувач, на підставі клінічних
спостережень, аналізу історій хвороб, патологоанатомічних висновків
померлих в Сімферопольському протитуберкульозному диспансері за період з
1981 по 1991 роки вивчив основні причини смерті хворих літнього і
ста-речого віку, обгрунтував необхідність тематики роботи з профілактики
і лікування сполученої кардіальної і бронхолегеневої патологій. Оволодів
всіма лабораторними методами вивчення імунітету, гемостазу і
фібринолізу, розробив метод органотипового культивування атеросклерозних
утворень, метод визначення активності ХІІІ чинника згортання крові.
Розробив і впровадив в клінічну практику метод інтенсивної
протизапальної терапії як базисну умову для лікування і профілактики
загострень атеросклерозу у хворих на пневмонію, хронічні обструктивні
захворювання легенів і бронхіальну астму.

Автор обстежував самостійно хворих, проаналізував клінічні, імунологічні
і біохімічні показники. Автор володіє всіма основними методами
обстеження хворих, які використані в дисертації.

Апробація результатів досліджень. Матеріали дисертаційної роботи були
представлені і обговорені на: міжнародному симпозіумі «Физиология и
патология гемостазу» (м. Сімферополь, 1994 р.); IV щорічному
Санкт-Петербурзькому нефрологічному семінарі (м. Санкт-Петербург, 1996
р.); науковій конференції «Актуальні питання теоретичної та клінічної
медицини на сучасному рівні» (м. Полтава, 1996 р.); республіканському
симпозіумі «Хронічні обструктивні захворювання людей похилого та
старечого віку» (м. Київ, 1997 р.); І національному конгресі з клінічної
імунології і алергології (м. Алушта, 1998 р.); ІІІ з’їзді імунологів і
алергологів СНД (м. Сочі, 2000 р.); ювілейних наукових сесіях Кримського
державного медичного університету, присвячених 105-і 106-річчю з дня
народження С.І.Георгієвського (м. Сімферополь, 2003-2004 рр.);
засіданнях респуб-ліканського товариства терапевтів (1996-2004 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 64 праці. З них в
науково-медичних журналах України — 20 (самостійних — 13), в збірках
наукових праць — 10 (самостійних — 7), в тому числі 27 в зареєстрованих
у ВАК Україна видан-нях, в збірках матеріалів і тез конференцій — 25
(самостійних — 10). Опубліковано 9 авторських свідоцтв на винаходи.

Структура і об’єм дисертації. Дисертація викладена на 306 сторінках
машинописного тексту, містить 82 таблиці, 18 рисунків, 5 розділів огляду
літератури, 7 розділів власних досліджень, обговорення одержаних
результатів, висновків, практичних результатів і рекомендацій, списку
ви-користаної літератури. Список використаних джерел містить 363 роботи,
що складає 36 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи досліджень. Під нашим спостереженням перебувало 423
хворих. У категорію хворих із сполученим перебігом неспецифічних
захворювань легенів і ІХС були включені наступні групи хворих. 1-а група
— 26 хворих на позагоспітальну пневмонію з клінічними і
елект-рокардіографічними ознаками загострення ІХС, в 2-у групу — 27
хворих на позагоспітальну пневмонію і стабільну ІХС, в 3-ю — 31 хворий
на хронічні обструктивні захворювання легенів і загостренням ІХС, в 4-у
— 33 хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів і стабільної
ІХС, в 5-у — 21 хворий на бронхіальну астму і загостренням ІХС, в 6-у —
25 хворих на бронхіальну астму і стабільну ІХС, в 7-у — 29 хворих на
хронічні форми ІХС. Крім цього, в окремі групи були виділені хворі, яким
проводилося лікування, згідно розробленому нами способу. У цих
дослідженнях хворих на пневмонію і загострення ІХС було 17 осіб, хворих
на пневмонію і стабільну ІХС — 26 осіб, хворих на хронічні обструктивні
захворювання легенів і загострення ІХС — 16 осіб, хворих на хронічні
обструктивні захворювання легенів і стабільну ІХС-21 особа. У ряді
досліджень були включені хворі на позагоспітальну пневмонію — 27 осіб і
хронічні обструктивні захворювання легенів — 15 осіб, без явних
клініко-електрокардіографічних ознак ішемічної хвороби, для проведення
спеціальних досліджень.

Окрім цього, для вивчення особливостей змін імунітету і гемостазу, як
чинників виникнення неспецифічної запальної патології органів дихання
були досліджені хворі на серцеву недостатність, викликану ішемічною
хворобою серця. Хворих на І стадію серцевої недостатності було 21 особа
ІІА стадію — 22 людини ІІБ стадію — 29 осіб ІІІ стадією — 40 осіб.

Як об’єкт досліджень за динамікою клініко-лабораторних змін при
проведенні інтенсивної імуностимулюючої терапії при критичних і
загрожуючих життю станах, було вибрано 11 осіб. Віковий діапазон
обстежених хворих варіював від 51 до 87 років. В групу контролю (норма)
ввійшли особи, у яких при повному клінічному і лабораторному обстеженні
не виявлено патології: добровольці (студенти) і люди, що знаходилися в
клініці для вирішення спірних діагностичних питань — 28 осіб.

Діагноз ішемічної хвороби серця був верифікований ще до етапу
спостереження і обстеження нами хворих. До клінічних хронічних форм ІХС
віднесені: стабільна стенокардія, постінфарктний кардіосклероз,
стабільне порушення серцевого ритму, стабільна стадія серцевої
недостатності. До клінічних ознак загострення хронічної ішемічної
хвороби серця віднесені: гострий коронарний синдром, гостро виникле або
прогресуюче порушення серцевого ритму, прогресія серцевої недостатності.

Матеріалом досліджень служили: кров, сеча, бронхоальвеолярні змиви
(БАЗ), одержані при проведенні бронхоскопії, плевральна рідина, а також
зразки легеневої тканини, одержані intra operationеm, зразки тканин
артерій, аорт з атеросклерозними елементами, тканини легенів, печінки,
нирок, лімфатичних вузлів, одержані post mortem, зразки атипових
біомінералів (ангіолітів, уролітів, холелітів), одержаних як post
mortem, так і intra operationem.

Діагностику захворювань проводили на підставі комплексних клінічних
рентгенологічних, бронхоскопічних, електрокардіографічних досліджень,
реєстрацією параметрів зовнішнього дихання.

Визначали: субпопуляції лімфоцитів по диференційованих антигенах CD 3+
CD4+, CD 8+, CD 19+ клітин, лімфоцити, що вступають в реакцію бластної
трансформації під дією фітогемагглютиніну (Чернушенко Е.Ф., Когосова
Л.С., 1981), вміст інтерлейкіну 1 (Gery J. et al.,1972), інтерлейкіну 2
(De Vos C., Libert W., 1984); концентрацію сироваткових імуноглобулінів
А, М,G (Mancini G. et al., 1965), тест інгібіції міграції лімфоцитів
(Soborg M., Bendixen G., 1967); концентрацію фібронектину в плазмі крові
методом імуноферментного аналізу, рівень циркулюючих імунних комплексів
(Digeon M., et al., 1977), рецепторну активність моноцитів до С3b і Fc
фрагментів IgМ і IgG (Romanes D.G. et al., 1976); вміст НСТ-позитивних
моноцитів і нейтрофілів крові (Park B.H. et al., 1968); пероксидазну
активність полінуклеарів і пінявих клітин атеросклерозних утворень
(Грэхем-Кноль., 1963). Визначали вміст CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 19+ в
тканині атеросклерозних утворень. Здійснювали органотипове культивування
тканини (Килесса В.В., 1998) атеросклерозних утворень в умовах дії
антигенів різних мікроорганізмів, а також ендотоксину, грамнегативної
кишкової палички, тромбіну, лейкоцитів хворих на пневмонію, здорових
донорів з оцінкою ступеня проліферації клітин (Гольдберг Е.Д., і
співавт., 1992), згідно якої виділяють кластери — <50 клітин (5-10 - малі, 10-20 - середні, 20-40 - великі) і колонії (50-100 клітин - малі, 100-200 - середні, 200-500 - великі, більше 500 - гігантські); проводили визначення рецепторів до С5 компоненту комплемента на епітеліальних клітинах бронхів; досліджували проліферативну активність епітеліальних клітин (Адамс Р., 1983), функціональні властивості макрофагів легенів і лімфоцитів лімфатичних вузлів в культурі тканини, функціональні властивості лімфоцитів, виділених з плевральної рідини. Для дослідження систем гемостазу використовували наступні методи його оцінки: визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), визначення концентрації фібриногену і продуктів деградації фібрину (ПДФ) методом твердофазного імуноферментного аналізу, визначення вмісту фібриногену "В" в периферичній крові; визначення активності антитромбіну ІІІ (Белицер В.А. і співав., 1987); визначення активності ХІІІ чинника згор-тання крові; визначення активності кров'яного активатора плазміногену (Januszko T., Dubinska L., 1965); визначення урокіназної активності сечі (Jamamoto S., 1971); визначення плазмінової активності і активності актива-тора плазміногену (Astrup T., Mullertz S., 1952); дослідження прокоагулянтної і фібринолітичної активності кріоглобулінів (Килесса В.В., 2003), їх дія на аутологічні нейтрофіли, прокоагулянтну і фібринолітичну дію атеро-кальцинатів (Килесса В.В., 2003), дослідження клітиннозалежних механізмів гемостазу і фібринолізу нейтрофілів (Пуртов А.В. і співав., 1988), імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень (Килесса В.В., 1998). Результати власних досліджень та їх обговорення. Нами на аналітичному етапі роботи над історіями хвороб і патологоанатомічними висновками померлих хворих, проведеному за період з 1981 по 1991 рр. було встановлено, що у хворих, померлих в результаті розвитку ускладнень пневмонії, у віковому діапазоні від 40 до 76 років була зареєстровано атеросклерозне ураження аорти і гілок, що відходять від неї, в 98,6 % випадків, з атероматозними, атеронекротичними і атеротромботичними змінами різної локалізації в 33,4 % випадків. У померлих хворих, що страждали на хронічне обструктивне захворювання легенів, у віковому діапазоні від 54 до 86 років, у всіх 100 % випадків морфологічно описаний атеросклероз аорти і гілок, що відходять від неї, у 23 % померлих зареєстровані атеронекротичні і атеротромботичні зміни різної локалізації, зокрема в 9,2 % випадків з локалізацією в коронарних артеріях. Клінічні спостереження за хворими на пневмонію і хронічні обструктивні захворювання легенів, а також аналіз патологоанатомічних висновків, до-зволили зробити наступні висновки: загострення ІХС спостерігаються у хворих на пневмонію в гостру фазу пневмонії, в більшому числі випадків (82,4%) і меншого ступеня (17,6 %), у фазу клініко-рентгено-логічного вирішення захворювання, на 14-21 добу; у хворих сполучення хронічного обструктивного захворювання легенів і ІХС несприятливо реалізується у вигляді загострення ІХС у фазу загострення хронічного обструктивного захворювання легенів, у хворих із сполученням бронхіальної астми і ІХС, загострення бронхіальної астми, у свою чергу, асоційоване із загостренням хронічного обструктивного захворювання легенів. Візуальний огляд атеросклеротично змінених судин, проведений при патологоанатомічних дослідженнях, дозволив констатувати наступні факти. Атеросклерозне ураження судин носить поширений (системний) характер. Атеронекрозу піддаються виключно ліпідні атеросклерозні утворення, але не піддаються атеронекрозу фіброзні бляшки і атерокальцинати, проте, ліпідні атеросклерозні утворення, що оточують атерокальцинати, піддаються атеронекротичним змінам. Атеросклерозні утворення в аорті і гілках, що відходять від неї, знаходяться на різних етапах розвитку у кожної конкретної людини. На етапі експериментально - лабораторного дослідження причинності розвитку атеронекрозу, проводилися досліди в умовах культури тканини атеросклерозних утворень і результат дії на них різних чинників, що присутні при запаленні або його викликають. Було встановлено, що якщо в контрольних дослідженнях в ліпідних атеросклерозних утвореннях зареєстровані великі кластери пінявих клітин і великі кластери лімфоцитів, то після стимуляції атеросклерозних утворень антигенами пневмококу, стрептококу, стафілококу реєструвалися малі колонії лімфоцитів і пінявих клітин, після ж дії ендотоксину грамнегативної кишкової палички, туберкуліну, вакцини БЦЖ, продигіозану, розчину тромбіну - великі колонії пінявих клітин і лімфоцитів, а після дії лейкоцитів, одержаних від хворих на пневмонію, а також лейкоцитів хворих на пневмонію разом з антигенами пневмококу - гігантські колонії пінявих клітин лімфоцитів. При цьому, проліферуючі лімфоцити несуть на своїй поверхні CD 3+, CD 4+, CD 8+ маркерів. Інтенсифікація стимулюючої проліферативної активності імунококомпетентних клітин атеросклерозних утворень супроводжується подальшим інтенсивним цитолізом клітин, посиленням фібринолітичної (активаторної) активності атеросклерозних утворень. Так, якщо нативні фрагменти атеросклерозних утворень, оброблені розчином тромбіну, демонстрували свою активаторну активність вже в першу добу спо-стережень, викликаючи площу зон лізису фібринових пластин, рівної 53,31 ± 4,10 мм2, то нічим не оброблені нативні фрагменти атеросклерозних утворень проявили активаторну активність лише на 3-ю добу спостережень, викликавши лізис площею 19,67 ± 4,37 мм2 (р < 0,001). У свою чергу, активатор плазміно-гену індукує трансформацію плазменогеноподібного білка-апо(а), що входить в значній мірі до складу фракції ліпопротеїдів високої щільності, в плазмін, що безпосередньо викликає і лізис фібринової строми атеросклерозних утворень, і сприяє атеролітичним реакціям. Підтвердженням того факту, що відбувається лізис фібринової строми ліпідних атеросклерозних утворень є наступні дані. Так, в ліпідних утвореннях, що не піддалися атеронекрозу, вміст в одиниці об'єму тканини рівень ПДФ склав 0,5 ± 0,06 мкг/мл на од. білка, тоді як в тканині, взятій з межі атеронекрозу - 4,2 ±0,21 мкг/мл на од. білка (p<0,01). Утворення плазміну з плазміногеноподібною субстанцією апо(а) під дією активатора - є не миттєвий процес, як у випадках активізації плазміно-гену активатором. Так, під впливом активатора стрептокінази в перші 6-12 годин фракція ЛПВП ліпідних атеросклерозних утворень, до складу якої входить апо(а), не проявляла плазмінової активності, через 24 години площа зон лізису складала 21,53 ± 2,17 мм2, через 48 годин - 54,24 ± 3,15 мм2 (р < 0,01). Безпосередня індукція проліферації імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень і асоційована з нею активізація фібринолітичної структури атеросклерозних утворень, рівно як і вплив надмірної кількості принесених ззовні пінявих клітин, призводить до атеролізу ліпідних атеросклерозних елементів. У культурі тканин ліпідних атеросклерозних утворень часовий проміжок від моменту одноразової дії на ліпідні атеросклерозні утворення до припинення процесу атеролізу, складає в середньому 10-14 діб. Інтерпретуючи ці дані, можна припустити, що в умовах in vivo розвиток клі-нічних проявів дестабілізації атеросклерозного процесу після індукції імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень, може відбутися у вищезазначені терміни. Важливим, на наш погляд, є питання. Чи здатні ліпідні атеросклерозні утворення до атеролізу без атеронекрозу, оскільки це дозволило б наблизиться до розробки підходів до фармакологічної індукції атеролізу, як консервативного методу лікування атеросклерозу, що протікає на стадії ліпідних утворень. В умовах in vitro було встановлено, що якщо ліпідні атеросклерозні утворення проінкубувати з розчинами активаторів плазміногену - урокіназою або стрептокіназою, то утворення в атероскле-розних елементах плазміноподібного агента у фрагментах, оброблених стрептокіназою, відбувається вже в першу добу, а у фрагментах, оброблених урокіназою, між 1-2 добами і при цьому, відбувається спонтанний атероліз. Але з іншого боку, якщо взяти до уваги, що атероліз може бути супутнім проявом, то виникає насущна необхідність його інгібіції. Як показали дослідження, якщо в контролі атеронекротичні утворення викликали лізис фібринової пластини площею, рівною 112,4 ± 4,11 мм2, то такі ж утворення, оброблені 1 % розчином амінокапронової кислоти викликали лізис, рівний 78,2 ± 2,21 мм2 (р < 0,001), а оброблені розчином контрикалу (100 од. препарату в 1 мл. 0,15 М NaCl викликали лізис, рівний лише 21,2 ± 1,3 мм2. При дослідженні вмісту CD + лімфоцитів і пінявих клітин в нативних атеросклерозних утвореннях, одержаних post mortem, було встановлено, що якщо в незмінених ліпідних атеросклерозних утвореннях, в стандартизованому об'ємі тканини кількість CD 3+ лімфоцитів складала 13,3 ± 2,1 %, то в узятих з меж атеронекрозу - 38,3 ± 3,3 % (р < 0,001), CD 4+ лімфоцитів - відповідно 5,2 ± 1,8 % і 20,2 ± 2,5 % (р < 0,001); CD 8+ лімфоцитів - 7,1 ± 2,3 % і 21,2 ± 2,4 %, CD 19+ лімфоцитів - 8,4 ± 0,3 % і 21,3 ± 2,8 % (р < 0,001); кількість виділеної субпопуляції пінявих клітин - 38,3 ± 3,3 % (р < 0,001); НСТ-позитивних пінявих клітин відповідно - 9,3 ± 2,4 % і 27,2 ± 3,5 % (р < 0,001). Для підтвердження того факту, що антиген здатний активізувати макрофагальну систему пінявих клітин нативних атеросклерозних утворень, після обробки ліпідних атеросклерозних утворень, взятих з незміненої тканини розчином продигіозану, вміст НСТ-позитивних пінявих клітин склав 22,4 ± 2,9 % (p < 0,001). При дослідженні мієлопероксидазної активності пінявих клітин в нативних атеросклерозних утвореннях також було встановлено, що в ділянках, взятих із зон з атеронекрозу, спостерігалися гігантські і великі колонії пінявих клітин, серед яких 11,2 ± 3,1 % були мієлопероксидазнопозитивними, тоді як в незмінених утвореннях клітинні угрупування були представлені малими і середніми колоніями із вмістом мієлопероксидазнопозитивних клітин рівним 9,3 ± 2,2 %, (р > 0,5), що в
свою чергу підтверджує першорядне значення факту абсолютного збільшення
клітинної маси в атеросклерозних утвореннях для розвитку
атеронекротичних змін. Досліджуючи можливо існуючі місцеві (обумовлені
атеронекрозом) причини тромбоутворення, проводили порівняльну оцінку
прокоагулянтної активності екстрактів атеросклерозних утворень,
внаслідок чого було встановлено, що водно — сольові екстракти, одержані
з ділянок близьких до атеронекротичних зон, продемонстрували свій вплив
на укорочення активованого часткового тромбопластиного часу, який склав
32,5 ± 1,8 сек, тоді як екстракти з незмінної тканини мали активований
частковий тромбопластиновий час, рівний 51,2 ± 2,4 сек (р < 0,001). Для диференціації причинності укорочення АЧТЧ проведена порівняльна оцінка впливу екстрактів,одержаних із зон, близьких до атеронекрозу, на кефаліновий і каоліновий часі і встановлений вплив водно - сольових екстрактів на параметр - кефаліновий час, що вказує на наявність тромбопластичної активності в ділянках, близьких до атеронекротичних. Враховуючи, що за даними Баркаган З.С. і співавт. (1995) як тільки мононуклеарні фагоцити здатні синтезувати тромбопластин, то можна припустити, що такою здатністю володіють і піняві клітини, особливо під час їх проліферації із звільненням тромбопластину при їх цитолізі. Очевидно ця обставина і є однією з причин розвитку пристінкового тромбозу при атеронекрозі. Атеротромбоз може спонтанно ліквідуватися або викликати часткову або повну оклюзію судини. Це регулюється рівнем фібринолітичної активності і рівнем інгібіторного потенціалу, в спектрі якого істотну роль відіграє фібрин - що стабілізує чинник (XIIIa - чинник). При дослідженні активності XIII - чинника в поверхневих і центральних ділянках, пристінково розташованих тромбів, було виявлено, що поверхнева активність склала 69,3 ± 4,3 %, а в центральних ділянках - 267,4 ± 12,3 % (р < 0,001). Даний факт свідчить про різний ступінь "зрілості" атеронекротичних мас і їх готовності до спонтанного або індукованого зовні тромболізису. Тим часом відомо, що атерокальциноз розвивається виключно з атеротромботичних мас (Вихерт А.М. і співавт., 1970). Як показали власні дослідження, атерокаль-цинати не є біологічно інертною тканиною, а мають дію на параметри імунітету гемостазу. Так, атерокальцинати адгезують на своїй поверхні моноцити, при чому адгезія моноцитів у хворих на пневмонію статистично достовірно вище, ніж у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень і здорових донорів. Так само атерокальцинати адгезують на своїй поверхні тромбоцити і якщо індекс адгезії тромбоцитів крові здорових донорів склав 0,43 ± 0,08, то індекс адгезії тромбоцитів крові хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів був рівний 0,59 ± 0,07 (р < 0,05), а хворих на пневмонію - 76,3 ± 7,9 (р < 0,001). Атерокальцинати мають прокоагулянтну дію на плазмові чинники згортання крові за рахунок активізації XII - чинника. Так, під впливом проінкубованих в плазмі атерокальцинатів її згортаюча активність зростала практично в два рази, причому згортаюча активність плазм була вища у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів - 2,2 ± 0,3 хвил і особливо у хворих на пневмонію - 1,2 ± 0,4 хвил, тоді як в контролі - 3,1 ± 0,4 хвил. Разом з цим, атерокальцинати активують і Хагеман - залежний фібриноліз. Встановивши факт істотної патогенетичної значущості атерокальцинатів, виникає проблема їх ліквідації. З цією метою нами в умовах in vitro проведений аналіз хімічних декальцинуючих препаратів і встановлено, що найбільш інтенсивна декальцинація відбувається під дією розчину етилендиамін-тетраоцетової кислоти, але при цьому спостерігається інгібіція фібринолітичній активності, що є біологічним фактом залежності фібринолізу від іонів кальцію. Вивчивши в модельованих культуральних умовах причинність запальних змін в атеросклерозних утвореннях, на наступному етапі розглянуті умови формування чинників для індукції запальних процесів в атеросклерозних утвореннях у хворих на хронічні обструктивні захворю-вання легенів, бронхіальну астму і хронічні форми ІХС. При дослідженні вмісту CD 3+ лімфоцитів в периферичній крові у хворих на пневмонію і хронічні форми ІХС встановлено, що у хворих першої клінічної групи - хворі на пневмонію із загостренням ІХС під час надходження вміст CD 3+ лімфоцитів складав 31,2 ± 1,3 %, тоді як у хворих на пневмонію без загострення ІХС - 47,1 ± 0,9 % (р < 0,001), у хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС - 46,3 ± 1,1 %, ХОЗЛ без загострення ІХС - 49,3 ± 1,2 % (р < 0,1), у хворих на БА із загостренням ІХС - 48,3 ± 0,8 %, БА без загострення ІХС - 50,2 ± 1,4 % (р < 0,5). Тоді, як у хворих на хронічні форми ІХС - 56,6 ± 1,4 % (у всіх випадках р < 0,01), при нормі 67,2 ± 3,4 %. Вивчення вмісту CD 4 + лімфоцитів дозволило також виявити динаміку до зменшення вмісту даної субпопуляції клітин. Так, зокрема якщо у здорових донорів вміст CD 4+ лімфоцитів складав 44,3 ± 1,7 %, то у хворих 7-ої клінічної групи - 37,1 ± 0,8 % (р < 0,001), у хворих першої - 26,1 ± 1,2 %, другої - 29,3 ± 1,7 %, третьої - 31,3 ± 1,4 %, п'ятої - 35,3 ± 1,5 % (у всіх випадках р < 0,001). Динаміка вмісту CD 8+ лімфоцитів у хворих клінічних груп характеризувалася зниженням вмісту супресорів у хворих на пневмонію із загостренням ІХС до 12,2 ± 1,4 %, при нормі 21,6 ± 1,2 % і ригідністю даного параметра у хворих з бронхообструктивною патологією і ІХС, що зокрема виразилося у вмісті CD 8+ лімфоцитів у хворих 4-ої клінічної групи рівної 18,1 ± 0,6 %, у хворих 5-ої групи - 19,2 ± 0,4 % (р > 0,5). Рівень інтерлейкіну

2 був понижений як у хворих на хронічні форми ІХС і досягав 146,6 ± 4,1
од/мл (р < 0,05), при нормі 170,0 ± 12,1 од/мл, так і із бронхолегеневою патологією в сполученні з хронічними формами ІХС. Зокрема, у хворих першої клінічної групи під час надходження рівень інтерлейкіну 2 складав 151,1 ± 2,5 од/мл, у хворих з 4-ої клінічної групи - 142,5 ± 2,7 од/мл (р < 0,05). Дисфункція Т-клітинної ланки імунітету пов'язана із зниженням активності гуморальної ланки імунітету, що зокрема знайшло своє віддзеркалення в зменшенні концентрації в сироватці крові імуноглобулінів класів А, М, G. Так, зокрема, в гостру фазу запальних змін у хворих 1-ої клінічної групи концентрація Ig A була понижена 1,11 ± 0,2 г/л, у хворих 4-ої групи до 1,42 ± 0,6 г/л (при нормі 2,16 ± 0,11 г/л) (р < 0,001). Концентрація IgG знижувалася у хворих першої групи до 7,1 ± 0,9 г/л (при нормі 14,8 ± 1,5 г/л), третьої групи - 8,9 ± 0,5 г/л. Гіпофункція Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету одночасно супроводжувалася частковою або тотальною активізацією клітинної ланки системи неспецифічної резистентності. Так, рівень інтерлейкіну 1 досяг в гостру фазу запального процесу у хворих першої клінічної групи і склав 14,1 ± 0,5 І.П., у здорових донорів - 10,1 ± 1,1 І.П., у хворих на хронічні форми ІХС - 6,3 ± 0,2 І.П., відповідно р1 < 0,02, р2 < 0,001, але не спостерігалося підвищення рівня ІЛ-1 у хворих на ХОЗЛ і ІХС. Зокрема, у хворих четвертої клінічної групи рівень ІЛ-1 складав 6,5 ± 0,4 І.П. (р2 < 0,5), п'ятої групи - 6,2 ± 0,4 І.П. (р2 > 0,5), що може знайти своє пояснення низькою активністю
макрофагів — резидентів в забезпеченні реакцій систем імунітету і
неспецифічної резистентності при бронхообструктивній патології. Разом з
цим, низький рівень ІЛ-1 у хворих на хронічні форми ІХС може відображати
початкову низьку функціональну активність мононуклеарних фагоцитів при
даній патології, а значить, дає можливість припускати інертність
розвитку імунних реакцій і відповідно високу агресивність бактерійних і
вірусних агентів при інфікуванні ними.

Разом з цим, у всіх групах спостерігалася активізація кисневозалежних
механізмів моноцитів і нейтрофілів периферичної крові. Так, зокрема
кількість НСТ-позитивних моноцитів у хворих 1-ої клінічної групи під час
надходження складала 29,1 ± 1,3 % (у нормі — 12,3 ± 1,5 %), у хворих
7-ої групи — 16,2 ± 0,5 % (р1 < 0,001; р2 < 0,001), у хворих 4-ої - 18,3 ± 0,9% (р1 < 0,001; р2 < 0,5). При вивченні вмісту НСТ-позитивних нейтрофілів були одержані дані, представлені на рис.1. Як видно з представленого рис.1. максимально високий вміст НСТ - позитивних нейтрофілів було у хворих на пневмонію із загостренням ІХС і складав 27,3 ± 1,6 % (р1 < 0,001), у хворих 2-ої клінічної групи - 19,3 ± 2,1 % (р1 < 0,02; р4 < 0,01). У хворих з бронхообструктивною патологією і ІХС кількість НСТ-позитивних нейтрофілів була нижча, ніж у хворина пневмонію і ІХС, але проте статистично достовірно перевищувала як показник норми, так і кількість НСТ-позитивних нейтрофілів у хворих на хронічні форми ІХС. Звертає на себе увагу той факт, що перед випискою із стаціонару у хворих на пневмонію і ІХС активність киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів периферичної крові була статистично достовірно підвищеною, ніж у здорових донорів і складала 16-17 % і відповідно 13,1 + 1,6 % (р < 0,05). Дослідженню активності киснезавлежних механізмів бактерицидності, оцінених за допомогою НСТ-тесту, мають велике значення в прогнозуванні загострення ІХС. Так, Кратнов Е.А.(2002) показав, що підвищення НСТ-тесту нейтрофілів відбувається в середньому за 8 діб до розвитку гострого коронарного синдрому, летальних випадків. Досліджуючи мієлопероксидазну активність нейтрофілів периферичної крові, було встановлено, що у всіх хворих нейтрофіли мали мієлопероксидазну активність, проте при патології спостерігався феномен мієлоперокси-дазозалежного пошкодження і цитолізу, що виявлялося утворенням псевдоподий, деструкцією ядра і самої клітини. Так, якщо у здорових донорів 2,1 ± 0,8 % нейтрофілів було з псевдоподіями, а 1,1 ± 0,5 % із зруйнованим ядром і у хворих на хронічні форми ІХС дані показники статистично достовірно не відрізнялися, то у хворих на хронічні форми ХОЗЛ і ІХС вміст пошкоджених нейтрофілів відповідно склав 8,1 ± 1,1% і 8,5 ± 0,9 %, а у 2,5 ± 0,6 % нейтрофілів спостерігалося руйнування цитоплазматичної мембрани (у всіх випадках р<0,01), у хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС дані параметри характеризувалися відповідно наступними величинами - 14,1 ± 2,1 %, 14,2 ± 1,1 %, 9,4 ± 0,5 %. Найбільший вміст пошкоджених нейтрофілів зареєстрований у хворих на пневмонію із загостренням ІХС і відповідно ці показники склали - 31,4 ± 4,5 %, 29,2 ± 4,1 % і 12,1 ± 2,1 % (у всіх випадках р < 0,001 при порівнянні з групами здорових донорів і хворих на хронічні форми ІХС). Виявлене нами явище мієлопероксидазозалежного пошкодження і руйнування нейтрофілів в периферичному кровотоку, свідчить про факт цитолізу, який може вносити істотні зміни у ферментативний спектр крові. На тлі активізації клітинних механізмів неспецифічної резистентності спостерігалося зниження концентрації фібронектину в плазмі крові. Якщо його концентрація в нормі складала 393,5 ± 6,2 міліграм/мл, то зокрема у хворих 1-ої групи його рівень склав 171,2 ± 10,2 міліграм/мл (р1 < 0,001), у хворих 3-ої групи - 293,2 ± 4,5 міліграм/мл (р1 < 0,001), у хворих 6-ої - 317,4 ± 5,2 міліграм/мл (р < 0,001), що може свідчити про його споживання як при формуванні повних циркулюючих імунних комплексів, рівень яких підвищений у хворих всіх 7 груп, але особливо - у хворих 1-ої клінічної групу, де склав 0,395 ± 0,05 од.опт.щіл. (при нормі - 0,194 ± 0,11 од.опт.щіл.), так і в результаті споживання його у фібриноутворюючих процесах. Сполучною ланкою між системами імунітету, неспецифічною резистентністю, є фібронектин, який також здатний забезпечувати стійку фіксацію ендотеліального пласта до базальної мембрани і зменшення його концентрації сприяє полегшенню деендотелізації в аорті та її гілках (Шехонин Б.В. і співавт., 2002). Як вже повідомлялося, принципове значення для активізації імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень є дія на них тромбіну. Так, аналіз вмісту фібриногену "В" в периферичній крові у обстежених хворих дозволив виявити, що у хворих 1-ої клінічної групи була найбільша частота реєстрації наявності фібриногену "В" у 19 з 26 хворих, яка свідчить про значну вираженість тромбінемії. Активність антитромбіну ІІІ, рівна в нормі 100,0 ± 2,5 % , була понижена у хворих з хронічними формами ІХС до 87,3 ± 2,2 % (р<0,001), у хворих же загостренням ІХС активність АТ-ІІІ знижувалася до 51,3 ± 2,3 % (р1 < 0,001; р2 < 0,001). При цьому активність АТ-III перед випискою не досягала величини не тільки норми, але і рівня активності АТ-III у хворих на ІХС. У хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС під час надходження активність АТ-III була статистично достовірно нижча, ніж у хворих на ХОЗЛ і ІХС і відповідно складала 64,2 ± 2,5 % і 73,4 ± 1,8 % (р4 < 0,01). Перед випискою рівень активності АТ-III у цих груп хворих підвищувався, і досягав величин 79,3 ± 2,5 % і 82,5 ± 1,9 % (р4 < 0,1). У групах хворих на бронхіальну астму і ІХС активність АТ-III складала в середньому 83 % і перед випискою цей показник залишався тим самим. Разом з цим спостерігалося посилення ініціації згортання крові, що виражалося в укороченні АЧТЧ, которий досягав 31,3 ± 2,2 сек у хворих 1-ої групи, 42,2 ± 1,5 сек у хворих 3-ої групи, 45,3 ± 1,6 сек у хворих 5-ої групи, тоді, як в нормі АЧТЧ складав 52,3 ± 2,1 сек. У всіх випадках статистична достовірність відмінностей з нормою. Паралельно з цим реєструвалося збільшення концентрації в крові фібриногену, при цьому максимальна концентрація фібриногену зареєстрована у хворих на пневмонію із загостренням ІХС і склала 6,21 ± 0,16 г/л, тоді як у хворих на пневмонію і ІХС даний показник склав 5,81 ±0,12 г/л (р4 < 0,001). Перед випискою в групах хворих на пневмонію і ІХС концентрація фібриногену продовжувала залишатися вище, ніж у здорових донорів і складала відповідно 4,91 ± 0,12 г/л, 4,72 ± 0,13 г/л і 3,5 ± 0,12 г/л (р1 < 0,001, р2 < 0,5). У хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС, а також у хворих на ХОЗЛ і ІХС концентрація фібриногену відповідно складала - 5,22 ± 0,13 г/л і 4,74 ± 0,12 г/л (р1 < 0,001, р2 < 0,5). Перед випискою концентрація фібриногену в цих групах хворих так само була вища за норму. У групах хворих на бронхіальну астму і ІХС спостерігалися аналогічні тенденції. Принципове значення у формуванні стійкості фібринових депозитів і тромбів до дії фібринолітичних агентів має активність XIII чинника згортання крові. Встановлено, що якщо у здорових донорів його активність становила 100,1 ± 1,5%, то у хворих на ІХС вона склала 134,3 ± 2,8 % (р1 < 0,001), у хворих же першої групи - 236,7 ± 5,2% (р1 < 0,001, р2 < 0,001), у хворих другої групи - 218,2 ± 4,1 % (р1 < 0,001, р2 < 0,001). Перед випискою в цих групах активність чинника Лакі - Лоранда становила, відповідно - 196,3 ± 3,4 % і 163,2 ± 4,1 % (р1 < 0,001, р4 < 0,001). Діаметрально протилежна тенденція спостерігається у хворих з бронхообструктивною патологією і ІХС. Так, зокрема, у хворих третьої групи активність чинника Лакі - Лоранда склала 64,3 ± 3,2 %, у хворих четвертої групи - 66,3 ± 2,9 %, п'ятої і шостої - відповідно, 43,3 ± 1,8 % і 46,2 ± 2,8 % (р1 < 0,001). Дане зниження активності XIII - чинника у хворих на ХОЗЛ і ІХС може бути поясненням точки зору (Братчик А.М., 1993), згідно якої бронхообструктивні захворювання у фазі ремісії пом'якшують перебіг ІХС. Розвиток прогресуючої гіперкоагуляції пов'язаний з прямо пропорційною депресією фібринолітичної активності крові, яка, зокрема у хворих 1-ої групи, була понижена, і АКАП склала 53,2 ± 2,1 % (р1< 0,001), у хворих 2-ої групи - 63,3 ± 1,7 % (р1 < 0,001, р4 <0,001), у хворих 3-ої групи - 73,1 ± 1,9% (р< 0,01), 4-ї - 75,3 ± 2,2%,5-ї -82,1 ± 2,4 %, 6-ї - 86,2 ± 2,3 %(р1< 0,001). Перед випискою АКАП у всіх групах була статистично достовірно нижча, ніж у здорових донорів. Істотну роль у формуванні гемокоагуляційного потенціалу мають нейтрофільні гранулоцити, які здатні викликати прискорення утворення еуглобулінових згустків. Так, зокрема, якщо у здорових донорів цей параметр склав 5,3 ± 0,4 хвил, то у хворих на пневмонію - 1,1 ± 0,4 хвил (р1< 0,001), у хворих ХОЗЛ і ІХС - 2,5 ± 0,4 хвил (р1< 0,01). Враховуючи ту обставину, що згідно описаному нами вище факту цитолізу нейтрофілів периферичної крові, залежного від надмірної активності мієлопероксидази у хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів і ІХС, то слід вважати, що внесок активованих нейтрофілів у формуванні гемокоагуляційних порушень достатньо означаємо. Разом з цим, нейтрофіли інгібірували лізис еуглобулінових згустків. Так, якщо у здорових донорів еуглобуліни з нейтрофілами лізувалися за 86,2 ± 2,4 хвил, то у хворих на ХОЗЛ і ІХС за 169,4 ±7,7 хвил (р < 0,001), у хворих із загостренням ІХС і пневмонією за 263,3 + 10,1 хвил (р< 0,001). Перед випискою ці показники зберігали тенденцію до підвищення і відповідно склали 124,2 + 4,5 хвил і 162,5 ± 12,5 хвил ( р1< 0,001, р3 < 0,05). Вивчення впливу інгібітору активатора плазміногену, виділеного з крові печінки post mortem, дозволило виявити його здатність пригнічувати як спонтанну, так і індуковану активаторну активність плазми крові. Урокіназна активність сечі (рис.2 ) у обстежених хворих знижувалася практично прямо пропорціонально ступеню інтенсивності запального бронхолегеневого очного і досягала максимального зниження практично на 50 % у хворих на пневмонію і ІХС. Разом з цим, у випадках з уратурією, кристалічний осад сечі мав істотну фібринолітичну активність, так площа зон лізису надосадка сечі складала 63,9 ± 6,6 мм2, то рівний об'єм суспензії кристалів викликав лізис, рівний 237,7 ± 18,8 мм2, (р < 0,001), що є свідоцтвом здатності сечової кислоти утворювати комплексні з'єднання з урокіназою. Звертав на себе увагу і біологічний факт лізису кристалів уратов в ході фібринолізу. Виявивши факт фібринолізу під впливом кристалів уратів, в плані уточнення можливості наявності фібринолітичної активності у уролітів, було проведено відповідне дослідження, а також була проведена порівняльна оцінка фібринолітичних властивостей інших атипових біомінералів - холе - і ангіолітів. Встановлено, що максимальною фібринолітичною активністю володіють уроліти, при цьому вони піддаються деструкції, мінімальній - холеліти, без деструкції. Ангіоліти займають по своїй фібринолітичній активності проміжне положення, а під час фібринолізу з них походить вимивання ліпідно-білкових компонентів і тоді ангіолити набувають підвищеної крихкості. Таким чином, у хворих на хронічні форми ІХС спостережувана дисфункція систем імунітету, неспецифічної резистентності і гемостазу може бути чинником системного характеру, що призводить до виникнення пневмонії. У хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів у фазу його загострення і бронхіальну астму і хронічні форми ІХС спостерігається посилення системних змін, нейтрофільних гранулоцитів, що проявляються активізацією функції, депресією Т і В імунітету, гіперко-агуляцією і тромбінемієюй, що формує спектр умов для ініціації, запальних реакцій з боку ліпідних атеросклерозних утворень. ` b o ? ? F H J b ? a a ae ae e e i i ? o O „ ??????????бробка епітеліальних клітин розчином тималіну призводила до статистично достовірного зростання рецепторної активності епітеліальних клітин. У хворих на пневмонію рецепторна активність зросла до 58,4 ± 3,3 % (р < 0,001), у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів - до 56,2 ± 2,5 % (р < 0,001), у хворих на бронхіальну астму - до 61,4 ± 3,9 % (р < 0,001). У зв'язку з тим, що рецепторна активність епітеліальних клітин в контрольних дослідженнях як без обробки розчином тималіну, так і після обробки розчином тималіну складала відповідно 69,3 ± 3,5 % і 70,2 ± 3,1 % (р > 0,5), а у хворих з бронхолегеневою патологією статистично
достовірно зменшений вміст тимус-залежної рецепторної активності
бронхіального епітелію, то можна вважати, що у хворих з бронхолегеневою
патологією або спостерігається початковий дефіцит тимічних гуморальних
чинників, або зниження рецепторної активності клітин до вищезгаданих
чинників.

Дослідження проліферативної активності бронхіального епітелію дозволили
виявити, що зниження проліферативної активності також викликане тимічною
недостатністю епітеліальних клітин. Так, якщо у хворих на хронічні
обструктивні захворювання легенів спонтанна проліферативна активність
складала 7,4 ± 1,9 %, тоді як після обробки епітеліальних клітин
розчином тималіну проліферативна активність підвищувалася до 18,5 ± 2,6
%, у хворих на бронхіальну астму — відповідно з 10,2 ± 2,2 % до 26,3 ±
2,5 % (р < 0,001). Ендоскопічні спостереження, проведені у хворих на пневмонію, дозволили встановити факт одностороннього, локального ендобронхіту, спостережуваного на стороні ураження у випадках відсутності ознак хронічного дифузного бронхіту. При цьому, на стороні запалення спостерігалося спонтанне зниження рецепторної активності, практично в 2 рази, зменшення проліферативної активності в 3 рази, зменшення фібринолітичної активності епітелію в 2 рази. Виявленими нами факт тимічної недостатності епітеліальних клітин може надалі послужити основою для вдосконалення "інгаляційного" лікування бронхообструктивної патології. Для вивчення механізмів розвитку атрофічних змін в бронхах досліджували роль мікротромбоутворення в генезі редукції слизистої оболонки бронхів мікроциркуляторного русла (матеріал одержаний post mortem), це дозволило нам констатувати той факт, що у вогнищах атрофії міститься 45,7 ± 5,4 скупчень мікрогранул, що містять фібрин(оген), тоді як в зонах без атрофії - 135,6 ± 18,2 скупчень мікрогранул ПДФ (р < 0,001), що свідчить про те, що мікротромбоутворення є одним із чинників редукції слизистої оболонки бронхів мікроциркуляторного русла. Дана обставина дозволяє вважати, що в умовах локальної або системної гіперкоагуляції і циркуляції фібринмістких комплексів, розвивається зокрема ураження слизистої оболонки бронхіального дерева. Лікарям-клініцистам достатньо давно відомі факти провокацій нападів стенокардії, виникнення пневмонії, загострення хронічного обструктивного захворювання легенів, після дії на організм низько-температурного навколишнього середовища. Поясненням цього факту є ангіоспастичні реакції. Тим часом, проведені нами in vitro дослідження дозволили виявити наступні явища. При температурі рівної 37°С не спостерігається утворення кріоглобулінів ні в сироватці, ні в гепаринизованій плазмі, тоді як при температурі рівної 10°С відбувається утворення кріоглобулінів в гепаринизованій плазмі, при температурі 34°С, кріоглобуліни утворюються як в гепаринизованій плазмі, так і сироватці крові. Кріопреципітуюча активність стастично достовірно вище у хворих на ІХС, пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів, ніж у здорових людей. При взаємодії кріоглобулінів з нейтрофілами відбувається статистично достовірне збільшення активності киснезалежних механізмів бактерицидності (НСТ-тест), як у здорових людей з 10,5 ± 1,1 % до 22,1 ± 2,1 % (р < 0,001), так і у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів з 16,5 ± 1,1 % до 21,4 ± 2,3 % (р < 0,001), хворих на ІХС - з 16,2 ± 4,4 % до 24,2 ± 2,5 % (р < 0,001); у хворих на пневмонію з результатно високою активністю НСТ-тесту - 22,3 ± 2,2 %, після дії кріоглобулінів, не спостерігалося збільшення НСТ-тесту, що може бути пояснено повною активацією клітин вже в результаті наявного інтенсивного запального процесу. Кріоглобуліни мають спонтанну фібринолітичну активність, але утворення кріоглобулінів у сироватці носить необоротний характер. При вивченні чинників, в умовах культури тканини, нормального функціонування найважливіших елементів неспецифічної резистентності - легеневих макрофагів, було встановлено, що їх життєдіяльність забезпечується двома чинниками - аерацією і адекватною гемоциркуляцією, при усуненні ж цих чинників розвивається по - перше -"сіре спечінкування" легені, і по-друге - цитоліз макрофагів, що в свою чергу може лежати в основі деструктивних процесів в легеневій тканині. При дослідженні пролі-феративної активності лімфоцитів, виділених з лімфатичних вузлів хворих, померлих від ускладнень ішемічної хвороби серця, був встановлений факт зниження даної здатності, яка стимулюється в умовах дії на них антигену - туберкуліну і тимічного гуморального чинника. Однією з серйозних проблем в кардіопульмонологійній практиці є виникнення застійних пневмоній, розвиток плеврального випоту. При дослідженні генезу даних явищ було встановлено, що прогресія серцевої недостатності супроводжується і прогресуючою депресією Т-клітинної лан-ки імунітету. Так, якщо у хворих із серцевою недостатністю І стадії вміст СD 3+ лімфоцитів складав 50,2 ± 2,2 %, то у хворих на СН ІІІ-стадії - 44,1 ± 1,7 % (р < 0,001), вміст CD4+ лімфоцитів у хворих на СН І стадію складав 38,1 ± 1,5 %, у хворих на СН ІІІ стадію - 32,1 ± 1,6% (р<0,01), при цьому спостерігається наростання супресорно-кілерної активності. Так, якщо у хворих на СН І стадію вміст CD 8+ лімфоцитів складав 16,1 ± 1,5 %, то у хворих на СН ІІІ стадію - 19,2 ± 1,6 % (р < 0,05). При аналізі стану гуморальної ланки імунітету, була встановлена тенденція до підвищення активності CD19+ лімфоцитів, з одночасним зниженням рівнів імуноглобулінів А, М і G і зростанням рівня циркулюючих імунних комплексів, активацією киснезалежних механізмів бактерицидності моноцитів периферичної крові. При прогресії серцевої недостатності зареєстровано зниження рівня фібронектину в плазмі крові. Так, якщо при І стадії серцевої недостатності концентрація фібронектину складала 264,4 ± 5,6 міліграм/мл, то у хворих на СН ІІ Б стадію - 238,5 ± 6,9 міліграм/мл (р < 0,05), у хворих на ІІІ стадію серцевої недостатності - 194,5 ± 7,2 міліграм/мл, що статистично достовірно нижче. Разом з цим, у міру прогресії серцевою спостерігається підвищення активності киснезалежних механізмів бактерицидності моноцитів з 16,2 ± 1,5 % при І стадії СН до 19,2 ± 1,9 % при СН ІІІ ст. Враховуючи те, що дана патологія носить хронічний характер, то варто і вважати, що має місце хронічний уповільнений системний запальний процес у хворих на хронічую серцеву недостатність. При вивченні системи гемостазу у хворих на серцеву недостатність було встановлено, що як лейкоцити, так і субпопуляція нейтрофілів має прокоагулянтну дію, причому, у міру прогресії серцевої недостатності спостерігається посилення прокоагулянтних властивостей клітин. Зареєст-роване зниження здатності лімфоцитів експресувати рецептори до урокінази. Зокрема, якщо при СН І стадії 11,1 ± 1,8 % лімфоцитів експресували рецеп-тори до активатора плазміногену, то у хворих на СН ІІІ стадію - 8,6 ± 1,4 % (р < 0,005). Встановлено також прогресуюче укорочення АЧТЧ з 46,2 ± 2,1 секунд у хворих на І стадію серцевої недостатності до 31,2 ± 2,4 секунд у хворих на ІІІ стадєю (р<0,001), збільшення концентрації фібриногену в плазмі крові, зниження активності антитромбіну ІІІ до 86,2 ± 2,2 %. Фібринолітична активність крові у хворих на серцеву недостатність характеризувалася зменшенням активаторної активності крові з 82,3 ± 2,5 % до 70,2 ± 2,1 % (р < 0,001), урокіназної активності сечі з 86,4 ± 1,7 % до 62,3 ± 2,5 % у хворих від першої стадії серцевої недостатності до третьої. Генез гіпофункції фібринолізу пов'язаний і з розвитком дистрофії в органах безпосередньо регулюючих рівень фібринолітичних агентів. Водно-сольові екстракти дистрофічно зміненої тканини легенів пригнічували активаторну активність на 25 %, нирок - на 50 %. Разом з цим, на тлі депресії фібринолітичної активності спостерігається зростання концентрації продуктів деградації фібрин(огену). Так, якщо в контрольних дослідженнях вміст ПДФ складав 0,158 ± 0,012 мг/л, то при СН ІІ А ст. вміст ПДФ складав 0,275 ± 0,015 мг/л, у хворих на СН ІІІ стадію 0,277 ± 0,018 мг/л. Дані зміни характеризуються наявністю хронічного синдрому внутрішньосудинного згортання крові, що протікає на стадії гіперкоагуляції. Розвиток плеврального випоту у хворих на застійну серцеву недостатність традиційно трактується виключно як результат патології серця. Разом з цим, нерідко клітинний склад плевральної рідини представлений лімфоцитами, що вимагає проведення диференціальної діагностики. Для цієї мети прийнятно проведення реакції бластної трансформації лімфоцитів, виділених за допомогою флотації на градієнті щільності, з туберкуліном і антигеном, одержаним з екстракту тканини легені 0 (I) групи крові. Застосування даного підходу дозволило не тільки констатувати факт наявності аутосенсибілізації лімфоцитів до антигена тканини легені у хворих із застійною серцевою недостатністю, але і провести диференціальну діагностику з плевральним випотом туберкульозної етіології. Було встановлено, що плевральна рідина у хворих із серцевою недостатністю, ускладненою плевральним випотом, має прокоагулянтні властивості. Так, додавання надосадка плевральної рідини, одержаного у хворих із застійною серцевою недостатністю до еуглобулінів, виділеним із крові здорових донорів, викликало укорочення часу згортання на 50 % і подовження часу лізису згустків також на 50 %. Дану обставину необхідно враховувати при виробництві плевральної пункції, оскільки евакуація плевральної рідини зв'язана з можливим надходженням в кровотік прокоагулянтних агентів, що спричиняє за собою посилення системної гіперкоагуляції, маніфестацію ІХС. Одержані теоретичні відомості про роль запальної відповіді в генезі загострень ішемічної хвороби серця дозволили розробити методи профілактики і лікування хворих на пневмонію, хронічне обструктивне захворювання легенів і бронхіальну астму і із загостренням ішемічної хвороби серця. Так, використання внутрішньоструменевого або краплинного розчину преднізолону з розрахунку 10-15 міліграм на 10 кг маси 2 рази на добу або розчину дексаметазону, в середньому 1 міліграм на 10 кг маси тіла, впродовж 5-7 діб, на тлі базисного лікування, що включає застосування антибактеріальних засобів, препаратів кардіологічної групи, дозволило істотним чином змінити хід реакцій з боку систем імунітету неспецифічної резистентності і гемостазу. Якщо у хворих на пневмонію і загострення ІХС вміст НСТ-позитивних моноцитів складав під час надходження 28,2 ± 2,2 %, то на 7-10 доби спостережень вміст НСТ-позитивних моноцитів було рівний 17,2 ± 2,4 % (р < 0,001), у хворих на пневмонію без загострення ІХС, відповідно 26,4 ± 2,4 % і 16,3 ± 1,9 % (р < 0,001). Вміст СД 8+ лімфоцитів у хворих на пневмонію і загострення ІХС під час надходження складав 11,2 ± 1,8 %, на 7-10 добу спостережень - 16,2 ± 1,9 % (р < 0,01); кількість НСТ-позитивних нейтрофілів під час надходження у хворих на пневмонію із загострення ІХС складала 26,4 ± 1,4 %, на 7-10 добу лікування - 16,2 ± 1,9 % (р < 0,001). При дослідженні динаміки активованого часткового тромбо-пластинового часу було встановлено наступне. Так, якщо під час вступу АЧТЧ складав у хворих на пневмонію із загостренням ІХС 30,2 ± 2,4 с, то на 7-10 добу спостережень - 46,2 ± 2,2 с (р<0,001); активність кров'яного активатора плазміногену зросла з 54,2 ± 2,3 % до 84,3 ± 2,5 % (р < 0,001). При аналізі результатів імунологічних і гемостазіологічних змін у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів і ІХС, констатовано наступне. Так, якщо вміст CD 3+ лімфоцитів у хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС під час вступу складав 45,4 ± 2,2 %, то на 7-10 добу спостережень - 54,3 ± 2,5 %. Кількість НСТ-позитивних нейтрофілів в периферичній крові - відповідно 19,1 ± 1,6 % і 15,3 ± 1,4 % (р < 0,05), АЧТЧ - 41,1 ± 1,6 с і 46,2 ± 2,2 с (р<0,05), активність АТ-ІІІ зросла з 66,1 ± 1,9 % до 84,3 ± 2,2 % (р < 0,001). Дані зміни реєструвалися на 7-10 день захворювань, тоді як у хворих, що не одержували глюкокортикостероїди, аналогічна тенденція реєструвалася лише до моменту виписки. Позитивна динаміка лабораторних показників знайшла і своє віддзеркалення в клінічній картині захворювань. Одержані відомості про те, що у міру прогресії серцевої недостатності спостерігається активізація гіперкоагуляції і системної запальної відповіді, пригнічення урокіназосинтетичної і видільної функцій нирок, дозволили розробити і апробувати в клінічній практиці метод лікування застійної серцевої недостатності, який оснований на застосуванні відомих засобів і використання одноразової флеботомии з кровопусканням в об'ємі 10 мл на 10 кг маси і попереднім введенням внутрішньовенно крапельно розчину преднізолону в кількості 10-15 міліграма на 1 кг маси або розчину декса-метазону з розрахунку 1 міліграм на 10 кг маси. Препарат розчиняють в 200,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Клінічний ефект виражається в істотному збільшенні діурезу на 2-3 доби після введення, відновленні фармакологічного ефекту діуретиків. Динаміка лабораторних показників свідчить про зниження інтенсивності киснезалежних механізмів бактерицидності моноцитів периферичної крові з 19,1 ± 1,8% до 14,1 ± 1,5% (р < 0,05) через 4-6 днів, активізації урокіназосинтетичної функції нирок, що виражається в зростанні урокіназної активності сечі з 58,3 ± 2,5 % до 71,1 ± 3,2 % (р < 0,01). Вважаємо, що позитивний ефект викликаний з одного боку, інгібіцією запального процесу і залежних від імунокомпетентних клітин механізмів регуляції гемостазу, з іншого боку, незначна крововтрата призводить до активізації юкстагломерулярного апарату нирок, функці-ональне значення якого полягає як в продукції реніну, еритропоетину так і урокінази, про що і свідчить підвищення її рівня в сечі. Таким чином, у хворих на пневмонію, загострення хронічного обструктивного захворювання легенів, бронхіальую астму і різні хронічні клінічні форми ІХС, виникає загроза загострення ішемічної хвороби серця, що викликає необхідність швидкого купірування запального процесу, який здатний індукувати і запальні зміни з боку атеросклерозних утворень. ВИСНОВКИ До даного дослідження існуючі уявлення про проблему сполученого перебігу неспецифічних запальних захворювань органів дихання і ішемічної хвороби серця були недостатніми для коректного підходу до лікування хворих зі сполученою патологією. У дисертації подано наукове рішення проблеми клінічної пульмонології, що виражається в розробці і використанні імунокоригируючої терапії хворих із сполученою патологією неспецифічних запальних захворювань легенів і ішемічної хвороби серця, направленої на інгібіцію синдрому системної запальної відповіді, до якої залучаються імунокомпетентні клітини ліпідних атеросклерозних утворень, відповідальні за розвиток атеронекротичних і атеротромботичних змін, які у свою чергу, зумовлюють загострення ішемічної хвороби серця. 1. У хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів, бронхіальну астму і хронічні форми ішемічної хвороби серця, бронхолегенева патологія є чинником ризику загострення кардіальної патології. Ступінь ризику загострення ішемічної хвороби серця знаходиться в прямій залежності від інтенсивності бронхолегеневого запального процесу. 2. Загострення хронічних форм ішемічної хвороби серця при сполученому перебігу з пневмонією в 82,4 % випадків доводиться на гостру фазу пневмонії і в 17,6 % випадків на фазу її клініко-рентгенологічного вирішення. У хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів і хронічні форми ішемічної хвороби серця загострення ішемічної хвороби серця відбувається в період вираженого запального процесу в бронхіальному дереві. У хворих на бронхіальну астму і хронічні форми ішемічної хвороби серця також спостерігається загострення ішемічної хвороби серця в період маніфестації клінічних проявів бронхіальної астми. 3. Розвиток пневмонічної інфільтрації, загострення бронхо-обструктивного синдрому супроводжується генералізованими змінами з боку систем імунітету, неспецифічної резистентності, гемостазу і імунної регуляції гемостазу, що знаходить свій вираз в дисфункції Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету, активізації функціональної активності моноцитів і нейтрофілів периферичної крові, гіперкоагуляції і тромбінемії. 4. Утворення пневмонічної інфільтрації в легеневій тканині є результатом порушення функцій мукоциліарного апарату бронхіального дерева, які безпосередньо знаходять свій вираз в пригніченні локальної або дифузної рецепторної активності до С5-компоненту комплемента, про-ліферативної активності бронхіального епітелію, депресії тимусзалежних механізмів, регулюючих рецепторну і проліферативну активність епіте-ліальних клітин. 5. Функціонування макрофагів легенів пов'язано з високим показником киснезалежних механізмів бактерицидності, що досягають за оцінкою НСТ-тесту 71,3 ± 5,4 %. В умовах аноксії загибель макрофагів наступає в серед-ньому, через 12 годин. Розвиток "сірого спечінкування" легеневої тканини викликано фагоцитуванням макрофагами легенів еритроцитів в умовах зовнішньої аноксії і блокади гемоциркуляції і в умовах культури тканини розвивається в середньому через 6 діб. 6. Ліпідні атеросклерозні утворення є імунокомпетентною тканиною, що містить піняві клітини і лімфоцити, які здатні до прояву у відповідь реакцій при дії на них. 7. В умовах культури тканини ліпідних атеросклерозних утворень встановлено, що атеролітичні реакції, варіантом яких є розвиток атеро-некрозу, є кінцевим виразом змін запального характеру. 8. Альтерацію тканини ліпідних атеросклерозних утворень викликають імунокомпетентні клітини самих утворень, після дії на них антигенів мікроорганізмів, тромбіну, нейтрофілів периферичної крові. Максимальною активністю володіють нейтрофіли у хворих на пневмонію. Проліферація пінявих клітин і лімфоцитів призводить до масивного цитолізу клітин, активізації фібринолітичних агентів, лізису фібринової строми ліпідних атеросклерозних утворень і безпосередньо лежать в основі атеролітичного процесу. 9. Атипові біомінерали атерокальцинати не є біологічно інертною тканиною, а здатні до активізації ХІІ чинника згортання крові, адгезують на своїй поверхні моноцити і тромбоцити, що в свою чергу може сприяти мікротромбоутворенню і мікротромбоемболізму. 10. Атипові біомінерали - атерокальцинати, уро- і холеліти мають фібринолітичну активність. Максимальний ступінь вираженості фібринолітичної активності властивий уролітам, мінімальний - холелітам. Атерокальцинати мають проміжну активність. В процесі фібринолітичної ре-акції атерокальцинати піддаються деградації. 11. Утворення кріоглобулінів призводить до активізації ними киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів. Кріоглобуліни можуть сприяти виникненню гемоциркуляторних порушень, але при цьому, мають фібринолітичну активність. Кріоглобулінемічні властивості, фібринолітична активність кріоглобулінів істотно вище у хворих на ішемічну хворобу серця, пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів, ніж у здорових осіб. 12.Запропонований патогенетично обгрунтований підхід до профілактики і лікування загострення ішемічної хвороби серця, що протікає у хворих із сполученим перебігом неспецифічної бронхолегеневої патології, оснований на застосуванні комплексного лікування з інтенсифікацією протизапального лікування, за рахунок парентерального застосування глюкокортикостероїдів, що сприяє зниженню інтенсивності киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів і моноцитів, гіперкоагуляції в середньому до 7-10 діб лікування. 13.Виявлено, що у хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, спостерігається дисфункція Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету з активізацією функціональної активності моноцитів і нейтрофілів периферичної крові, вираженість яких посилюється у міру прогресування серцевої недостатності. 14. Доведено, що дисфункція імунітету, формування аутосенсибілізації лімфоцитів до тканини легенів, прогресуюча гіперкоагуляція є чинниками розвитку бронхолегеневої патології у хворих із хронічною серцевою недостатністю, обумовленою ішемічною хворобою серця. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Отримані результати дозволяють розглядати перебіг хронічних неспецифічних захворювань легенів в сполученні з ішемічною хворобою серця не ізольовано один від одного, що якоюсь мірою можна пояснити різною органною локалізацією захворювань, а патологічними станами, які об'єднані єдністю систем неспецифічної резистентності, імунітету і гемостазу. Принципове значення має той факт, що ліпідні атеросклерозні утворення, що містять в своєму складі імунокомпетентні клітини - піняві клітини, субпопуляції лімфоцитів не є байдужими свідками тих змін, при яких відбувається індукція діяльності імунокомпетентних клітин, локалізованих в органах, причетних до систем імунітету і неспецифічної резистентності. Повторно індукована при бронхолегеневій запальній патології активність імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень призводить до розвитку атеролітичних реакцій, одним з яскравих проявів якої є атеронекротичні зміни, що призводять до загострення ІХС. Тому, першорядне значення для профілактики і лікування розвинутих загострень ІХС з бронхолегеневою патологією буде максимальна заборона діяльності імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень, що досягається в умовах адекватної антибак-теріальної терапії, використання базисних засобів лікування ішемічної хвороби серця, а також проведення інтенсивної протизапальної терапії з парентеральним використанням в середньотерапевтичних дозах глюко-кортикостероїдів протягом 5-7 днів. Враховуючи той факт, що виникнення пневмонії, загострення хронічної бронхолегеневої патології, обумовлено як місцевими причинами - порушеннями рецепторної і проліферативної тимусзалежної активності бронхіального епітелію, так системними дисфункціями Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету, гемокоагуляцією, у тому числі і імуноопо-середкованої , спостережувані у хворих з хронічними формами ІХС, з тенденцією до прогресії у міру посилювання серцевої недостатності, є патогенетично обгрунтованим тривале використання імунозамісної терапії фармакологічними препаратами вилочкової залози. Запропоновані лабораторні ознаки, що свідчать про загрозу розвитку загострення хронічних форм ішемічної хвороби серця у хворих із сполученим перебігом бронхолегеневої патології: гіперфібриногенемія, наявність фібриногену "B", висока активність кисневозалежних механізмів ба-ктерицидності нейтрофілів і моноцитів, уратурія. На додаток до базового нормативного лікування рекомендується використовувати спеціальні лікувальні методики в показаних випадках: - ендотрахеальне введення 0,005 % розчину мірамістину для лікування гнійного ендобронхіту; - раннє проведення хворим на пневмонію з метою ліквідації локальної бронхообструкції, на тлі використання антибактеріальних і протизапальних засобів, санаційних бронхоскопій з використанням 0,15% розчину діоксидину, приготованого на водному розчині фурациліну (1:5000); - використання високих доз препарату тимічних гормональних чинників, зокрема розчину тималіну, що вводиться внутрішньом'язово по 10 міліграм кожну годину, до 80 міліграм, при лікуванні критичних станів, викликаних бактерійною патологією. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Килесса В.В. Хронический бронхит и ишемическая болезнь сердца: новые патогенетические точки соприкосновения // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №2. - С.33-36. 2. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Килесса В.В. Иммунные и фибринолитические свойства эпителиальных клеток бронхиального дерева в норме и патологии // Сборник научных работ юбилейных чтений, посвященных 130-летию кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ХГМУ. -Харьков, 1997. - С.139-141 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів. 3. Гришин М.Н., Килесса В.В., Кривошеин Ю.С. Антисептик "Мирамистин" в местной терапии абсцессов легкого // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2000. - №3. - С.117-119 – Дисертантом особисто проведено лабораторні дослідження та аналіз отриманих результатів. 4. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Пшено А.А., Килесса В.В. Капилляротромбоз - причина развития атрофии слизистой оболочки бронхов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь, 1998. - Т.134, Ч.1. - С.284-288 – Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів. 5. Белоглазов В.А., Килесса В.В. Ингакорт в лечении острой пневмонии у лиц пожилого м старческого возраста // Матеріали наукових праць ІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - К., 1998. - С.185 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів. 6. Килесса В.В. Способность аполипопротеина (А) трансформироваться под влиянием активаторов плазминогена в плазмин // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции к 110-летию грязелечебницы "Мойнаки".- Евпатория, 1997. - С.73-74. 7. Каменев В.Ф., Килесса В.В. Генез иммунодепрессии у больных хроническими формами ишемической болезни сердца // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции к 110-летию грязелечебницы "Мойнаки". - Евпатория, 1997. - С.73 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів. 8. Белоглазов В.А., Килесса В.В., Федосеева В.М. Регионарная (ингаляционная) и системная иммунокорригирующая терапия препаратами тимуса в пульмонологической практике // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней". - Харьков, 1997. - С.11 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз клінічної єффективності. 9. Килесса В.В. Индуцируемая антигенами и вакциной БЦЖ пролиферация пенистых клеток атеросклеротических образований // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней". - Харьков, 1997. - С.47-48. 10. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Килесса В.В. Закономерности развития эпителиальных клеток бронхиального дерева в норме и патологии // Вісник проблем біології та медицини. - 1997. -Вып. 16. - С.77-79 – Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів. 11. Гришин М.Н., Килесса В.В., Кривошеин Ю.С. Влияние мирамистина на местный иммунитет бронхиального дерева у больных неспецифическим эндобронхитом // Аллергология и иммунология. Материалы ІІІ съезда иммунологов и аллергологов СНГ. (Сочи, Россия, 16-20 сентября 2000). -2000. - Т.1, №2. - С.80 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів. 12. Килесса В.В. Роль иммунокомпетентных клеток атероскле-ротических образований в генезе атеронекроза и артериального бронхита // Аллергология и иммунология. Материалы ІІІ съезда иммунологов и аллергологов СНГ. (Сочи, Россия, 16-20 сентября 2000). -2000. - Т.1, №2. - С.160. 13. Килесса В.В. Нейтрофильный лейкоцитоз, фагоцитоз нейтрофилами - условия повышения концентрации фактора Хагемана // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь, 2002. - Т.138, Ч.ІІ. - С.104 (Тезисы первой открытой научно-практической конференции ІІ медицинского факультета Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского). 14. Килесса В.В., Какура Э.С., Чамбель Л.Л. О неблагоприятном сочетании хронических обструктивных заболеваний легких с гиперергией к туберкулину // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь, 2002. - Т.138. - Ч.ІІ. - С.104 (Тезисы первой открытой научно-практической конференции ІІ медицинского факультета Крымского го-сударственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского) – Дисертантом особисто сформульовано мету дослідження та проаналізованно одержені результати. 15.Килесса В.В. Активность ХІІІ фактора свёртывания крови атеронекротически измененных аорт // Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні: Матеріали доповідей наукової конференції 20 травня 1996 р. - Полтава, 1996. - С.172. 16. Килесса В.В. Особенности фибринолитической активности атеросклеротических образований в аорте и коронарных артериях // Физиология и патология гемостаза: Международный симпозиум. - Симферополь; Полтава, 1994. - С.21-22. 17. Каменев В.Ф., Килесса В.В. Влияние лимфоцитов, нагруженных урокиназой, на фибринолитический потенциал внутренней выстилки коронарных артерий // Физиология и патология гемостаза: Международный симпозиум. - Симферополь; Полтава, 1994. - С.20-21 – Дисертантом особисто проведено лабораторні дослідження та їх аналіз. 18. Шелег В.А., Каменев В.Ф., Килесса В.В. Показатели активности иммунной и фибринолитической систем в оценке эффективности лечения больных атеросклерозом высокими дозами тималина // Физиология и патология гемостаза: Международный симпозиум. - Симферополь ; Полтава, 1994. - С.61 – Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів. 19. Федосеева В.М., Килесса В.В. Активность ХІІІ фактора свёртывания крови у больных формами НВЗЛ, в том числе в сочетании с ИБС // Наукові записки. Щорічник. - К., 1997. -Вип.1, Ч.ІІ. - С.502 – Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів. 20. Килесса В.В. Концепция атеросклероза как неоангиобластогенеза // Наукові записки. Щорічник. - К., 1997. - Вип.1, Ч.ІІ. - С.235-236. 21. Килесса В.В., Гордеева Г.И. Особенности фибринолитических свойств мочи у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. Урокиназа кристаллического осадка мочи и уролитов, спонтанная деструкция уролитов // Сборник трудов IV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. 25-28 июня 1996 г. - Санкт-Петербург, 1996. - С.164-195 – Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів. 22. Каменев В.Ф., Килесса В.В., Белоглазов В.А., Шелег В.А., Беленький А.И. Роль почек в регуляции фибринолитического потенциала организма у больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем: Матер. Укр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ялта, 1996. - Ч.ІІ. - С.35 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів. 23. Белоглазов В.А., Федосеева В.М., Килесса В.В. Тималин - стимулятор пролиферации бронхиального и кишечного эпителия у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом в эксперименте in vitro // Імунологія та алергологія. - 1998. - №4. - С.32-35 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу, лабораторні дослідження та їх аналіз. 24. Каменев В.Ф., Килесса В.В. Иммунная и фибринолитическая системы при сердечной недостаточности, развившаяся на фоне кардиального атеросклероза // Лікарська справа. - 1997. - №4. - С.64-67 – Дисертантом особисто проведено набір та аналіз клінічного матеріалу. 25. Килесса В.В. О механизмах формирования гемокоагулянтных свойств плеврального выпота // Імунологія та алергологія. - 2002. - №1. - С.49-53. 26. Килесса В.В. Влияние температурных режимов на интенсивность образования криоглобулинов и их фибринолитических свойств. Взаимодействие криоглобулинов с нейтрофилами // Імунологія та алерго-логія. - 2003. - №2. - С.52-55. 27. Килесса В.В. Особенности изменений в системе гемостаза у больных пневмонией, хроническим бронхитом, протекающим на фоне ИБС // Імунологія та алергологія. - 2002. - №4. - С.24-26. 28. Килесса В.В. О влиянии атерокальцинатов на активность фактора Хагемана и адгезирующую способность клеток крови // Імунологія та алергологія. - 2003. - №3. - С.50-53. 29. Килесса В.В. Фибринолиз липидных атеросклеротических образований // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр.Крым. мед. ин-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь,1995. - Т.131. - С.155-157. 30. Килесса В.В. Роль пенистых клеток в генезе атеросклеротического геморраго-троботического синдрома // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь, 1996. - Т.132, Ч.1. - С.248-251. 31. Килесса В.В. Антигенемия - существенная причина обострения ИБС // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь,1998. - Т.134, Ч.1. - С.114-120. 32. Килесса В.В., Баженов В.М. Функциональная взаимосвязь между мононуклеарно-фагоцитарной системой и системой гемостаза. Математическая оценка // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь,1998. - Т.134, Ч.ІІ. - С.121-125 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу, лабораторні дослідження та їх аналіз. 33. Килесса В.В. Сравнительная оценка влияния оксалата натрия, цитрата натрия, трилона Б на деминерализацию атерокальцинатов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь,1999. - Т.135, Ч.1. - С.56-59. 34. Килесса В.В., Килесса А.В. Иммунотерапия при стрессе // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т.5, №4. - С.34-36 – Дисертантом особисто сформульовано мету дослідження, набір матеріалу та проаналізованно одержені результати. 35. Килесса В.В. Иммунные механизмы развития обострений атеросклеротической болезни // Научно-практическая конференция, посвя-щенная 105-летию со дня рождения С.И.Георгиевского: Сб. тез. - Симфе-рополь, 2003. - С.20-21. 36. Килесса В.В. Значение пенистых клеток в атерогенезе // Тезисы 1-ой духовно-медицинской конференции, посвященной 35-летию со дня представления профессора медицины В.Ф.Войно-Ясенецкого. - Симферополь, 1996. - С.35-36. 37. Килесса В.В. Трансформация аполипопротеина (А) в плазми-ноподобное вещество - условие регрессии липидных атеросклеротических образований // Актуальні проблеми сучасної медицини: Зб. наук. праць молодих вчених-медиків України. - Запоріжжя,1997. - С.30-32. 38. Белоглазов В.А., Килесса В.В., Федосеева В.М. Закономерности развития пневмосклероза у больных бронхообструктивными заболеваниями в пожилом возрасте // Хронічні обструктивні захворювання легень у людей похилого та старечого віку: Матер. симп. 28 травня 1997 р. - К., 1997. - С.14-15 – Дисертантом особисто сформульовано та обгрунтовано мету дослідження, набір матеріалу та аналіз отриманих результатів. 39. Белоглазов В.А., Братчик А.М., Килесса В.В., Кущенков И.К. Новый подход к оценке функциональной взаимосвязи // IV Всесоюзная научная конференция "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза": Тез. докл. - М., 1990. - С.36-37 – Дисертантом особисто проведено набір матеріалу та його аналіз. 40. Гиас Дибан, Кущенков И.К., Килесса В.В. Клеточные механизмы регуляции фибринолиза у больных бронхиальной астмой // IV Всесоюзная научная конференция "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза": Тез. докл. - М., 1990. - С.49-50 – Дисертантом особисто проведено набір матеріалу та його аналіз. 41. Килесса В.В. Фибринолитическая активность поли- и мононуклеарных лейкоцитов в норме и патологии // IV Всесоюзная научная конференция "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза": Тез. докл. - М., 1990. - С.71-72. 42. Килесса В.В. Атеросклероз-неоангиобластогенез с реконструкцией ангиобластического типа кроветворения. Теория // Збірка тез І національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації. - К.,1998. - С.155-156. 43. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Килесса В.В. Иммунные свойства эпителия бронхиального дерева и причины их изменений // Збірка тез І національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації. - К.,1998. - С.155-156 – Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторних обстежень, а також аналіз отриманих результатів. 44. Гришин М.Н., Кривошеин Ю.С., Килесса В.В. Эффективность использования мирамистина в лечении неспецифической эмпиемы плевры (клинико-иммунологическое исследование) // Імунологія та алергологія. - 1999. - №1-2. - С.90-94 – Дисертантом особисто проведено лабораторні дослідження та аналіз отриманих результатів. 45. Килесса В.В. Влияние цитокинов гранулоцитов и циклофосфана на новообразования иммуно-компетентных клеток атеросклеротических образований // Таврический медико-биологический вестник. - 1999. - №1-2. - С.60-63. 46. Килесса В.В. К вопросу об атерогенезе и перспективах его дальнейшего изучения // Таврический медико-биологический вестник. - 1999. - №1-2. - С.97-99. 47. Шелег В.А., Килесса В.В. Причины снижения фибринолитической активности у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - Т.3, №1-2. - С.138-140 – Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу, лабораторні дослідження та їх аналіз. 48. Килесса В.В. О некоторых условиях деятельности макрофагов легких // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - №5. - С.80-82. 49. Килесса В.В. Фибринолитические свойства уро-, ангио- и холелитов // Таврический медико-биологический вестник. - 1998. - №3-4. - С.57-59. 50. Килесса В.В. Роль нейтрофильных гранулоцитов в развитии системной гиперкоагуляции и фибринолиза // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т.6, №1. - С.69-72. 51. Килесса В.В. Динамика изменения уровня антитромбина ІІІ при неспецифических воспалительных заболеваниях легких // Таврический медико-биологический вестник. - 2001. - Т. 4 , №1-2. -С.45-47. 52. Килесса В.В. Особенности экскреции урокиназы при вторичной уратурии // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - Т.3, №3-4. -С.79-81. 53. Килесса В.В. О использовании цитрата натрия в качестве гипокоагуляционного и противовоспалительного средства // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т.6, №2. -С.63-65. 54. Килесса В.В., Килесса Г.С. Активизация функции нейтрофильных гранулоцитов - фактор риска обострения атеросклероза // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь, 2002. - Т.138, Ч.1. - С.104-107 – Дисертантом осо-бисто сформульовано мету дослідження, проведено набір матеріалу та проаналізованно одержені результати. 55. Килесса В.В. Пероксидазная активность пенистых клеток атеросклеротических образований и развитие атеронекроза // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических науки и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь, 2004. - Т.140, Ч.ІІІ. - С.88-91. 56. Білоглазов В.О., Кілесса В.В., Федосєєва В.М. Патент України 24892 А, МПК А61К35/12. Спосіб імунокорекції №97031460, заявлено 28.03.97 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 1998. - №6. - С.3.1.59 – Дисертантом обгрунтований новий спосіб лікування та доведені його переваги перед прототипом. 57. Кілесса В.В., Білоглазов В.А., Федосєєва В.М. Патент України 23515А, МПК 61К35/55, А61К9/00 Спосіб сукупної корекції імунітету та гемостазу, №97041751, заявлено 15.04.97 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 1998. - №4. - С.3.1.60 – Дисертантом обгрунто-ваний новий спосіб лікування, та доведені його переваги перед прототипом. 58. Кілесса В.В., Притуло Л.Ф., Білоглазов В.А. Патент України 61508А, МПК 7А61К 35/00 Спосіб імуномодуляції, №2003021411, заявлено 18.02.2003 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2003. - №11. - С.4.49 – Дисертантом обгрунтований новий спосіб лікування та проведено аналіз кліничних позитивних змін. 59. Кілесса В.В., Притуло Л.Ф. Патент України 55089, МПК 7А61В5/00; А61В10/00 Спосіб профілактики серцевої недостатності у хворих на пневмонію, №2002065266, заявлено 26.06.2002 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2003. - №3. - С.4.16 – Дисертантом обгрунтований новий спосіб лікування та аналіз кліничних позитивних змін. 60. Кілесса В.В. Патент України 50509А, МПК 6А61Р5/44. Спосіб ліку-вання хворих на ішемічну хворобу серця, №2002020825, заявлено 01.02.2002 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2002. - №10. - С.4.58. 61. Кілесса В.В. Патент України 52336А, МПК А61К37/00, А61К37/24. Спосіб лікування ішемічної хвороби серця, №2002042913, заявлено 11.04.2002 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2002. - №12. - С.4.45. 62. Кілесса В.В. Патент України 63782А, МПК А61К38/00, А61М15/08. Спосіб лікування серцевої недостатності, №2003065892, заявлено 25.06.2000 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2001. - №1. - С.4.60. 63. Кілесса В.В., Кілесса А.В. Патент України 63542А, МПК А61В5/00. Спосіб лікування пневмонії, №2003043937, заявлено 29.04.2003 // Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2004. - №1. - С.4.17 – Дисер-тантом обгрунтована мета винаходу та клінично доведено його перевагу над прототипом. 64. Кілесса В.В. Патент України 70194А, МПК 7А61К35/78. Спосіб лікування серцевої недостатності, №20031212877, заявлено 29.12.2003// Офіційний бюллетень "Промислова власність". - 2004. - №9. - С.4.49. АНОТАЦІЯ Кілесса В.В. Особливості патогенезу, клініки і лікування сполученого перебігу неспецифічних захворювань легенів і ішемічної хвороби серця. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова, Ялта, 2005. В дисертації представлено наукове вирішення проблеми клінічної пульмонології, що виражається в розробці патогенетичних підходів до профілактики і лікування загострень хронічних форм ІХС у хворих з бронхолегеневою патологією - пневмонією, загострень хронічного обструктивного захворювання легенів, бронхіальною астмою і ІХС. Оптимізація фармакологічного підходу до вирішення існуючої проблеми заключається в комплексному лікуванні хворих з використанням імуномодулюючих препаратів, що впливають на патогенетичні ланки бронхолегеневої патології і ІХС. Даним дослідженням також вирішена проблема причинності виникнення бронхолегеневої патології у хворих із серцевою недостатністю, зумовленої ІХС і розроблені патогенетичні підходи до корекції змін систем імунітету і гемостазу у даних хворих. Ключові слова: клінічна пульмонологія, пневмонія, хронічне обструктивне захворювання легенів, бронхіальна астма, ішемічна хвороба серця, системна запальна відповідь. АННОТАЦИЯ Килесса В.В. Особенности патогенеза, клиники и лечения сочетанного течения неспецифических заболеваний легких и ишемической болезни сердца. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. -Крымский республиканский научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова, Ялта, 2005. В диссертации представлено научное решение проблемы клинической пульмонологии, выражающееся в разработке патогенетических подходов к профилактике и лечению обострений хронических форм ИБС у больных сочетанным течением бронхолегочной патологии - пневмонии, обострения хронического обструктивного заболевания легких и бронхиальной астмы и ИБС. Для решения поставленных задач были обследованы 423 больных. В категорию больных с сочетанным течением неспецифических заболеваний легких и ИБС были включены следующие группы больных. 1-я группа - 26 больных внегоспитальной пневмонией с клиническими и элек-трокардиографическими признаками обострения ИБС, во 2-ю группу - 27 больных внегоспитальной пневмонией и стабильной ИБС, в 3-ю - 31 больной хроническим обструктивным заболеванием легких и обострением ИБС, в 4-ю - 33 больных хроническим обструктивным заболеванием легких и стабильной ИБС, в 5-ю - 21 больной бронхиальной астмой и обострением ИБС, в 6-ю - 25 больных бронхиальной астмой и стабильной ИБС, в 7-ю - 29 больных хроническими формами ИБС. Помимо этого, в отдельные группы были выделены больные, которым проводилось лечение, согласно разработанным нами способом. В этих исследованиях больных пневмонией и обострением ИБС было 17 человек, больных пневмонией и стабильной ИБС - 26 человек, больных хроническим обструктивным заболеванием легких и обострением ИБС - 16 человек, больных хроническим обструктивным заболеванием легких и ИБС 21 человек. В ряде исследований были включены больные внегоспитальной пневмонией - 27 человек и хроническим обструктивным заболеванием легких - 15 человек, без явных клинико-электрокардиографических признаков ишемической болезни, для проведения специальных исследований. Кроме этого, для изучения особенностей изменений иммунитета и гемостаза, как факторов возникновения неспецифической воспалительной патологии органов дыхания были исследованы больные сердечной недостаточностью, вызванной ишемической болезнью сердца. Больных І стадией сердечной недостаточности было 21 человек, ІІА стадией - 22 человека, ІІБ стадией - 29 человек, ІІІ стадией - 40 человек. В качестве объекта исследований за динамикой клинико-лабораторных изменений при проведении интенсивной иммуностимулирующей терапии при критических и угрожаемых жизни состояниях, было выбрано 11 человек. Возрастной диапазон обследованных больных варьировал от 51 до 87 лет. Результаты исследования документируют, что у больных пневмонией и ишемической болезнью сердца, обострением ХОЗЛ и ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и ИБС, имеет место развитие комплекса изменений в системах иммунитета, неспецифической резистентности и гемостаза, которые предрасполагают и реализуют развитие воспалительных изменений в атеросклеротических образованиях коронарных артерий. Сущность этих изменений заключается в дисфункции Т - клеточного и гуморального звеньев иммунитета, роста уровня циркулирующих иммунных комплексов, гипофибронектинемии. Данные проявления дисфункций сопровождаются ростом активности кислородозависимых механизмов бактерицидности моноцитов и нейтрофилов и миелопероксидазозависимого повреждения нейтрофилов. Последним обстоятельствам принадлежит главенствующая роль в генезе дестабилизации атеросклеротических образований. Другим важным механизмом обусловливающим обострение ИБС, является наличие тромбинемии. В свою очередь тромбинемия развивается в результате каскада гемокоагуляционных изменений, выражающегося в укорочении АЧТВ, гиперфибриногенемии, снижении активаторной активности крови, росте влияния активированных нейтрофильных гранулоцитов на процессы гемокоагуляции, снижении урокиназовыделительной функции почек. При этом выявлено, что у больных пневмонией и ИБС дисфункция урокиназовыделительной функции почек сопровождается экскрецией кристаллов мочевой кислоты, уратов, которые адсорбируют активатор плазминогена. У больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями и ИБС снижение урокиназовыделительной функции почек обусловлено гипоксической нефропатией. Непосредственное реализация деструктивных изменений в атеросклеротических образованиях развивается вследствие того, что липид-ные атеросклеротические элементы представляют собой иммуно-компетентную ткань, в состав которой входят макрофаги - пенистые клетки и лимфоциты. Под влиянием антигенов микроорганизмов - пневмококка, стафилококка, эндотоксина грамнегативной кишечной палочки, туберкулина, вакцины БЦЖ, тромбина, а также лейкоцитов больных пневмонией, происходит интенсивная пролиферация пенистых клеток и лимфоцитов, синтез активатора плазминогена, трансформация апо(а) в плазмин, лизис фибриновой стромы атеросклеротических образований, массивный цитолиз иммунокомпетентных клеток, что в совокупности приводит к развитию атеронекроза. Цитолиз же пенистых клеток сопровождается освобождением синтезированного в них тромбопластина, что способствует атеротромбозу. Пристеночный атеротромболизис возможен как спонтанный, так и индуцированный, при условии превалирования фибринолитических факторов над их ингибиторами, среди которых существенную роль играет фактор Лаки - Лоранда и ингибитор активатора плазминогена, синтезируемый в печени. Процессы дестабилизации и стабилизации атеросклеротических образований обусловлены совместным действием иммунокомпетентных клеток и стимулирующими факторами и протекают в среднем 10-14 суток. Проведенное нами исследование позволили установить, что развитие пневмонической инфильтрации, при проникновении бактериального возбудителя аэрогенно, вызвано локальным, или диффузным нарушением дренажной функции бронхов, заключающимся в тимус - зависимой гипофункции рецепторного аппарата эпителиальных клеток, снижении тимус - зависимой пролиферативной активности их. При изучении условий функционирования легочных макрофагов было выявлено, что их деятельность протекает в условиях аэрации и обеспечения легочной ткани кровью, при нарушении же этих условий развивается "серое опеченение" лёгкого, цитолиз макрофагов. Полученные данные позволили разработать патогенетические подходы к профилактике и лечению обострений ИБС у больных сочетанным течением пневмонии, ХОЗЛ, бронхиальной астмы и ИБС, заключающиеся в комплексном лечении больных с акцентом на противовоспалительную терапию, предполагающую ис-пользование глюкокортикостероидов вводимых парентерально. Продолжительность введения глюкокор-тикостероидов составляет 5 - 7 суток. Данный подход обеспечивает быстрое устранение проявлений системного воспалительного процесса, которое подтверждается лабораторно. При изучении причинности предраспо-ложенности больных сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС, к возникновению пневмонии, развитию плеврального выпота, было установлено, что в основе данных явлений лежит прогрессирующая по мере усугубления сердечной недостаточности, дисфункция систем иммунитета и неспецифической резистентности, которая носит системный и пролонгированный характер. При этом также наблюдается гиперкоагуляция, снижение активности кровяного активатора плазминогена, урокиназосинтетической функции почек, которые является существенным механизмом развития застойной сердечной недостаточности. Генез возникновения плеврального выпота у больных застойной сердечной недостаточностью лимфоцитарного характера обусловлен как развитием застойных явлений, так и формированием аутоиммунитета по отношению к лёгочной ткани. Прокоагулянтные свойства плеврального выпота определяются, в том числе и пролиферативной активностью лимфоцитов. На основании полученных данных были обоснованы патогенетические подходы к комплексному лечению данных больных, основанные на стимуляции урокиназосинтетической функции почек. Ключевые слова: клиническая пульмонология, пневмония, хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, системный воспалительный ответ. SUMMARY Kilessa V.V. The particularities of pathogenesis, clinics and treatment of combined course of non-specific diseases of lungs and ischemic heart disease. - Manuscript. Thesis for receiving of degree of doctor of medicine on speciality 14.01.27 - pulmonology. Crimea republic research institute of physical methods of treatment and medical climatology named after I. M. Sechenov, Yalta, 2005. The thesis presents scientific decision of the problem of clinical pulmonology consisting of working out pathogenetic approaches to prevention and treatment of exacerbation of chronic form of IHD in patients with pneumonia, exacerbation of chronic obstructive lung disease, bronchial asthma, taking the course in combination with ischemic heart disease. Optimizing of pharmacologic approaches to the solution of this problem consisting of complex therapy of patients with immunomodulated preparations effecting on pathogenetic links of bronchopulmonary pathologies and IHD. The present research helps to solve the problem concerning the reasons of development of bronchopulmonary pathology in patients with heart failure caused by IHD and work out pathogenetic approaches to correction of changes of immunity and hemostasis. Key words: clinical pulmonology, pneumonia, chronic obdtructive lung disease, bronchial asthma, ischemic heart disease, systemic inflammatory response. СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АКАП – активність кров?яного активатора плазміногену АТ – III – антитромбін III АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час ІЛ-* - інтерлейкін ІХС –ішемічна хвороба серця ПДФ - продукти деградації фібрин (огену) ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легенів Ig -імуноглобуліни CD – кластери діференцерівки PAGE \* Arabic 42 19,3+2,1 17,2+1,2 18,3+1,5 17,3+0,8 14,2+0,8 27,3+1,6 19,2+1,1 1,2,3,4,5,6,7? групи обстежених хворих 13,1+1,6 Рис.1. Вміст НСТ – позитивних нейтрофілів у обстежених хворих(%) 1 2 3 4 5 6 7 Контроль Рис.2. Урокіназна активність сечі у обстежених хворих (%). 100,0+2,3   84,2+2,4   76,3+1,8 75,3+2,2     64,4+2,5 65,3+2,4         54,3+2,8                           46,3+2,2                                                                                              

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *