Особливості мрт-семіотики уражень центральної нервової системи при туберозному склерозі та нейрофіброматозі (автореферат)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДОВИЧЕНКО ВЛАДИСЛАВ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 616-073.8:681.3:616.831/.832-006-056.7-073.756.8

Особливості мрт-семіотики уражень центральної нервової системи при
туберозному склерозі та нейрофіброматозі

14.01.23 – променева діагностика та променева терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України, в Київському міському
консультативно-діагностичному центрі ГУОЗ та МЗ м. Києва та в
Науково-практичному центрі променевої діагностики АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Бабій Яків Степанович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри радіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Рогожин Володимир Олексійович,

клініка „БОРИС”,

директор радіологічного центру

доктор медичних наук, професор

Рижик Валер’ян Миколайович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри променевої діагностики, променевої терапії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,
кафедра радіології з курсом радіаційної медицини, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 20 червня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43)

Автореферат розісланий 15 травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Факоматози – група вроджених порушень розвитку, при
яких вражаються органи і тканини ектодермального походження, насамперед
центральна нервова система (ЦНС), шкіра, сітківка ока, внутрішні органи
[Barkovich A.J., 1996]. Незважаючи на рідкість цих захворювань в
загальній популяції (найчастіший з цієї групи захворювань зустрічається
нейрофіброматоз (НФ) – один випадок на 3000-5000 новонароджених),
приблизна кількість хворих на НФ в Україні може становити близько 10
тисяч чоловік [Цимбалюк В.І. та Квасніцький М.В., 2003]. Загальна
частота туберозного склерозу (ТС) може становити один випадок на
6-10 тисяч новонароджених [Franz D.N., Glauser T.A., 2005].

Шкіряні прояви при ТС та НФ-1 відіграють важливу роль в діагностиці цих
розладів, але не завжди присутні при народженні, з’являються і
розвиваються з віком пацієнта, що віддаляє час встановлення діагнозу.
Відсутність характерної клінічної картини, наявність стертих форм,
полісистемність, спадковий характер захворювання та значна частота
спонтанних мутацій залишають проблему діагностики ТС та НФ-1 актуальною
проблемою медичних дисциплін. Включення до діагностичних критеріїв
патоморфологічного субстрату, необхідність специфічного лікування,
можливість розвитку тяжких ускладнень, розвиток та прогресування пухлин,
необхідність ранньої соціальної адаптації дітей з НФ-1 підвищують роль
методів візуалізації в діагностиці цих захворювань, роблять необхідним
визначення уражень ЦНС в ранні строки.

Широке впровадження магнітно-резонансної томографії (МРТ) в медичну
практику і використання її для діагностики ТС та НФ-1 потребують
вивчення і уточнення відомих фактів та досягнень. МРТ-семіотика уражень
ЦНС у пацієнтів з ТС старшого віку добре вивчена і висвітлена в
літературі [Божко О.В. и соавт., 2001]. Однак недостатньо вивчені
особливості МРТ-семіотики уражень у дітей грудного віку. Дискутується
питання стосовно можливостей визначення уражень головного мозку при ТС у
дітей грудного віку [Shepherd C.W. et al., 1995; Baron Y., Barkovich
A.J.,1999]. Залишається неясним характер впливу ступеня зрілості
мієлінізації паренхіми головного мозку на визначення уражень за
допомогою МРТ. Дискутується питання стосовно зв’язку радіологічних
знахідок з неврологічними проявами. Одні автори [Takanashi J.  еt al.,
1995] вважають, що чіткого зв’язку між радіологічним знахідками та
неврологічними порушеннями не існує. Інші автори кількість горбів кори у
пацієнта пов’язують з клінічними проявами порушення функції головного
мозку [O’Callaghan F.J.K. et al., 2004], з віком виникнення судом та їх
тяжкістю [Shepherd C.W. et al., 1995], порушеннями психічного розвитку
[Bolton P.F. et al., 2002]. Не висвітлено питання щодо зв’язку між типом
ураження кори головного мозку та віком виникнення судом. Недостатньо
вивчено особливості МРТ-семіотики вогнищевих уражень головного мозку при
НФ-1, так званих яскравих об’єктів нейрофіброматозу (ЯОН). Дискутується
питання стосовно зв’язку ЯОН з пухлинами головного мозку [A. De Winter
et al., 1999; Griffiths P.D. et al., 1999]. Вище згадане свідчить про
актуальність обраної теми і необхідність проведення систематизованих
досліджень в цьому напрямку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна
робота є фрагментом теми «Ефективний вибір зображень в клінічній
практиці при захворюваннях центральної нервової системи, голови та шиї»,
яку розробляє кафедра радіології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. РК № 0101V000236. Здобувач є
співвиконавцем теми.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності
діагностики ТС та НФ-1 шляхом використання МРТ для визначення уражень
ЦНС. Для досягнення мети необхідним є вирішення наступних завдань:

Вивчити та уточнити особливості МРТ-семіотики уражень ЦНС у пацієнтів з
ТС різного віку.

Визначити характер впливу незрілої мієлінізації паренхіми головного
мозку на визначення уражень на МРТ-зображеннях у пацієнтів з ТС грудного
віку.

Визначити залежність між ураженнями головного мозку при ТС та віком
виникнення у пацієнта судом.

Порівняти можливості КТ та МРТ у визначені уражень головного мозку у
пацієнтів з ТС.

Уточнити особливості МРТ-семіотики ЯОН при НФ-1 залежно від локалізації
та імпульсної послідовності (ІП), що застосовується.

Визначити імовірний зв’язок ЯОН з пухлинами головного мозку у пацієнтів
з НФ-1.

Об’єкт дослідження – пацієнти з встановленим діагнозом ТС та НФ-1.

Предмет дослідження – МРТ-семіотика уражень ЦНС у пацієнтів з ТС та
НФ-1. При ТС вивчалися ураження кори головного мозку, ураження білої
речовини, субепендимальні вузлики (СЕВ). При НФ-1 вивчалися ЯОН.

Методи дослідження – загальне клінічне обстеження, МРТ з використанням
різних ІП, КТ, методи статистичної обробки результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в вітчизняній практиці
узагальнено дані літератури, вивчено та уточнено особливості
МРТ-семіотики уражень головного мозку при ТС – горбів кори,
трансмантильної дисплазії; уражень білої речовини; СЕВ залежно від віку
пацієнта. Встановлено співвідношення різних типів уражень кори головного
мозку у пацієнтів з ТС різного віку. Встановлено, що у пацієнтів з ТС на
МРТ-зображеннях з високою частотою визначаються горби кори “ядерного”
типу. Особливості МРТ-семіотики уражень кори цього типу сприяють їх
виявленню у пацієнтів старше шести місяців і ускладнюють їх виявлення у
пацієнтів молодше шести місяців. Менш часто у пацієнтів з ТС старше
року, однак з високою частотою у пацієнтів віком до шести місяців
визначаються горби кори “острівного” типу. Особливості

МРТ-семіотики горбів “острівного” типу сприяють їх виявленню у пацієнтів
віком до шести місяців. Доведено, що незріла мієлінізація паренхіми
головного мозку у пацієнтів з ТС віком до шести місяців сприяє
визначенню на МРТ-зображеннях уражень білої речовини і ускладнює
визначення горбів кори „ядерного” типу. Встановлено зворотний зв’язок
між віком виникнення судом та кількістю горбів кори, уражень білої
речовини, наявністю у пацієнта з ТС горбів кори “острівного” типу.
Показано, що у пацієнтів з ТС на МРТ-зображеннях визначається більша
кількість горбів кори і уражень білої речовини порівняно з
КТ-зображеннями. Уточнено особливості МРТ-семіотики ЯОН у пацієнтів з
НФ-1 залежно від їх локалізації та ІП. Встановлено, що ЯОН з високою
частотою зустрічаються у пацієнтів віком до 15 років і визначаються на
МРТ-зображеннях у пацієнтів старше року. Показано, що ЯОН є одним із
ранніх ознак НФ-1. Встановлено зворотний зв’язок між кількістю ЯОН та
віком пацієнта. Встановлено, що пацієнти, у яких ЯОН супроводжуються
пухлинами головного мозку, мають більшу кількість ЯОН.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнення МРТ-семіотики
уражень ЦНС при ТС та НФ-1 у пацієнтів різного віку дає можливість більш
широкого і ефективного використання МРТ для визначення уражень ЦНС та
встановлення діагнозу ТС та НФ-1 в ранні строки, коли клінічні прояви ще
не мають характерної картини, скорочує термін встановлення діагнозу,
сприяє своєчасному і адекватному лікуванню, плануванню контрольних
досліджень, ранній соціальній адаптації хворих.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження
впровадженні в практику КМКДЦ, НПЦ променевої діагностики АМН України,
використовуються у навчальному процесі на кафедрі радіології НМАПО
ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми та основна ідея дослідження
належить науковому керівнику д.мед.н., проф. Бабію Я.С. Аналіз та
інтерпретація МРТ-зображень проводилася автором особисто та
співавторами: зав. кабінетом МРТ НДЦ променевої діагностики АМН України
к.мед.н. Мироняк Л.А., зав. відділом променевої діагностики КМКДЦ Лазар
С.І., лікарями КМКДЦ Болговою І.М. та Яковенко О.В. Внесок автора
дисертації є основним і полягає у виборі напрямків дослідження,
обґрунтуванні актуальності проведення дослідження, в постановці мети,
формуванні завдань. Особисто здобувачем сформовано базу даних, проведено
статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, сформульовано
висновки дослідження, здійснено підготовку та написання наукових
публікацій, написання та остаточне оформлення всіх розділів дисертації.
Запозичення і використання ідей та розроблень, що належать співавторам,
не було.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднено та
обговорено на Українській науково-практичній конференції “Діагностична
та інтервенційна радіологія” (Донецьк–Слов’яногірськ, 18-19 вересня
2002 р.); на Українській конференції молодих радіологів (Київ, 29-30
січня 2003 р.); на Українській науково-практичній конференції “Актуальні
питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії” (Полтава, 18-20 травня 2005 р.); на
Українській науково-практичній конференції “Стандартизація
рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного та магнітно-резонансного
досліджень в діагностиці органів та систем” (Вінниця, 6-7 червня
2006 р.); на Конгресі рентгенологів і рентгенолаборантів України
(КРРУ-2007) (Алушта, 24-26 квітня 2007 р.). Основні результати та
висновки роботи заслухані та обговорені на засіданні кафедри радіології
НМАПО ім. П.Л.Шупика 22.02.2007 р.

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 10 роботах, в тому
числі в шістьох статтях в науково-практичному фаховому журналі
“Променева діагностика, променева терапія” та в збірці наукових робіт
асоціації радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”,
які є визнаними ВАК України; в тезах конференцій – 4.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках
друкованого тексту і складається з вступу; основної частини з наступними
розділами: огляд літератури, матеріал та методи дослідження; двох
розділів викладення результатів; двох розділів аналізу та узагальнення
результатів дослідження; висновків; практичних рекомендацій; списку
використаних джерел, який на 15 сторінках містить 162 джерела (дев’ять –
кирилицею і 153 – латиницею). Робота ілюстрована 24 рисунками та
діаграмами, 25 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика пацієнтів та критерії їх відбору до дослідження.

До дослідження незалежно від віку та статі включено 43 пацієнта, яким
було проведено МРТ за медичними показаннями та встановлено діагноз ТС у
відповідності до діагностичних критеріїв [Roach E.S., Sparagana S.P.,
2004] (табл. 1) та 32 пацієнта, яким було проведено МРТ за медичними
показаннями та встановлено діагноз НФ-1 у відповідності до діагностичних
критеріїв [Crawford A.H., 2006] (табл. 2).

Таблиця 1

Діагностичні критерії комплексу туберозного склерозу

Великі ознаки: ангіофіброми обличчя або бляшки лобної ділянки; нігтьова
або навколонігтьова фіброма нетравматичного походження; депігментовані
плями (більше 3); шагреневі бляшки (сполучнотканинний невус); множинні
вузлові гамартоми сітківки ока; горб кори ; субепендимальний вузлик;
субепендимальна гігантоклітинна астроцитома; рабдоміома серця, одиночна
або множинні; лімфангіоміоматоз ; ангіоміоліпома нирки 2

Малі ознаки: множинні випадково поширені ділянки гіпоплазії емалі зубів;
гамартоматозний поліп прямої кишки ; кіста кістки; міграційні смуги в
білій речовині головного мозку 1, 4, ; фіброми ясен; гамартома
позаниркової локалізації 3; безбарвна бляшка сітківки ока; ураження
шкіри по типу “конфетті”; множинні кісти нирок 3

Остаточний діагноз ТС: дві будь-які великі ознаки або одна велика плюс
дві малі. Вірогідний діагноз ТС: одна велика і одна мала ознаки.
Припустимий діагноз: одна будь-яка велика ознака або дві чи більше малих
ознак.

Таблиця 2

Діагностичні критерії нейрофіброматозу-1

Для встановлення діагнозу НФ-1 необхідним є наявність двох або більше з
наступних ознак:

шість або більше плям кольору кави з максимальним діаметром понад 5 мм у
дітей допубертатного віку і понад 15 мм у постпубертатному віці;

дві або більше нейрофіброми будь-якого типу або одна плексиформна
нейрофіброма;

множинні пігментні плями у пахвинних та пахових ділянках;

оптична гліома;

два або більше вузликів Ліша (пігментна гамартома райдужної оболонки);

різноманітні ураження кісток такі, як дисплазія клиноподібної кістки,
витончення коркового шару довгих кісток або псевдоартроз;

перший ступінь спорідненості з пацієнтом, якому встановлено діагноз НФ-1
за цими критеріями.

Ретроспективно проаналізовано МРТ-зображення головного мозку 43
пацієнтів з ТС віком від трьох тижнів до 20 років. Середній вік –
4,46±5,49±0,84 роки (медіана – 2; 95% Conf. – 1,69). Серед пацієнтів 24
(55,8%) особи були чоловічої статі і 19 (44,2%) осіб – жіночої. Для
визначення вікових особливостей МРТ-семіотики уражень головного мозку
пацієнтів поділено на три групи за віком, в якому вперше проведено МРТ:
1) діти віком до шести місяців – вісім (18,6%) осіб; середній вік –
3,13±1,36±0,48 міс. (медіана – 3,5; 95% Conf. – 1,13); 2) діти віком від
семи до 12 міс. – 11 (25,6%) осіб; середній вік – 8,27±1,19±0,36 міс.
(медіана – 8; 95% Conf. – 0,80); 3) пацієнти старше одного року – 24
(55,8%) особи; середній вік – 7,62±5,62±1,15 років (медіана – 5,5; 95%
Conf. – 2,38). Для визначення зв’язку між віком виникнення судом та
кількістю і типом уражень головного мозку пацієнтів поділено на групи за
віком, коли вперше виникли судоми: 1) пацієнти, у яких судоми виникли
протягом першого місяця життя – сім осіб віком від трьох тижнів до
восьми місяців; середній вік – 4,57±3,05±1,15 міс. (медіана – 4; 95%
Conf. – 2,82); 2) пацієнти, у яких судоми виникли протягом перших 2-12
місяців життя – 19 осіб віком від трьох місяців до 10 років; середній
вік – 22,73±29,03±6,66 міс. (медіана – 8; 95% Conf. – 13,99);
3) пацієнти, судоми у яких виникли у віці старше року – 17 осіб віком
від двох до 20 років; середній вік – 9,06±5,91±1,43 років (медіана – 7;
95% Conf. – 3,04). Для порівняння можливостей МРТ та КТ у виявлені
уражень головного мозку при ТС проведено аналіз даних, отриманих на МРТ-
і КТ- зображеннях у дев’яти пацієнтів віком від чотирьох місяців до 20
років. Середній вік складав 7,56±6,93±2,31 років (медіана – 4; 95% Conf.
– 5,32). Ретроспективно проаналізовано МРТ-зображення головного мозку 32
пацієнтів з НФ-1 віком від одного до 24 років. Середній вік –
10,22±5,76±1,01 років (медіана – 11,5; 95% Conf. – 2,07). Серед
пацієнтів 20 (62,5%) осіб були чоловічої статі і 12 (37,5%) осіб –
жіночої.

Методи дослідження. Протоколи МРТ-досліджень. МРТ 37 пацієнтам з ТС та
20 пацієнтам з НФ-1 проведено в КМКДЦ на магнітно-резонансному томографі
з напруженістю магнітного поля 0,5 Т. У всіх пацієнтів отримано
Т2-зважені зображення (Т2-ЗЗ) з використанням ІП SE (TR/TE:
2500-3500/90-150 ms) в аксіальній площині з товщиною зрізу 4-5 мм та
прогалиною між зрізами 1-2 мм; Т1-зважені зображення (Т1-ЗЗ) з
використанням ІП GE (TR/TE: 30/13 ms; FA: 30є) в сагітальній площині з
товщиною зрізу 5-8 мм та прогалиною між зрізами 2-4 мм; Т1-ЗЗ з
використанням ІП SE (TR/TE: 500-600/15-25 ms) в корональній або в
аксіальній площині з товщиною зрізу 6 мм та прогалиною між зрізами 1 мм.
МРТ шістьом пацієнтам з ТС та 12 пацієнтам з НФ-1 проведено на базі НДЦ
променевої діагностики АМН України на магнітно-резонансному томографі з
напруженістю магнітного поля 1,5 Т. У всіх пацієнтів отримано Т2-ЗЗ з
використанням ІП SE (TR/TE: 3900-5500/90-100 ms) в аксіальній,
сагітальній та корональній площинах з товщиною зрізу
4-5 мм та прогалиною між зрізами 1-2 мм;  Т1-ЗЗ з використанням ІП SE
(TR/TE: 450-600/12-15 ms) в корональній та в сагітальній площинах з
товщиною зрізу 5 мм та
прогалиною між зрізами 1 мм. У п’яти пацієнтів додатково отримано зображ
ення з використанням ІП FLAIR (TR/TE/ТІ: 9000/110/2500-2700 ms) в
аксіальній площині з товщиною зрізу 5 мм. КТ виконано дев’ятьом (20,9%)
пацієнтам з ТС. Зображення субтенторіальних і супратенторіальних
структур отримано з товщиною шару 3 і 7 мм відповідно.

Аналіз отриманих зображень. Отримані зображення проаналізовані двома
рентгенологами, які мають досвід роботи на МРТ і обізнані в
нейрорадіології дитячого віку, але не були обізнаними з клінічною
картиною пацієнтів. Оцінювались кількість, розмір, форма окремо уражень
кори, уражень білої речовини, СЕВ при ТС та ЯОН при НФ-1, їх
локалізація, поширеність, контури, інтенсивність сигналу (ІС) на
зображеннях з використанням різних ІП. Остаточні висновки стосовно
уражень були зроблені на основі спільного рішення рентгенологів. Якщо
два рентгенологи спільне рішення прийняти не могли, вирішальне значення
мала точка зору здобувача. Якщо ознаки ураження незалежно від типу були
сумнівними, його не враховували. Ми розрізнювали горби кори двох типів:
так звані горби “ядерного” та горби “острівного” типу за Nixon J.R.
[Nixon J.R. et al., 1989]. Горб кори “ядерного” типу визначався як
вогнище патологічної ІС, яке локалізувалося безпосередньо в підкорковій
ділянці в межах звивини та/або поширювалося на кору. У випадку поширення
на сусідні звивини горб вважався як одне ураження. Форма борозен та
звивин суттєво від нормальної картини не відрізнялася. Коли горб займав
дві сусідні звивини, а поглиблена борозна та кора навколо неї утворювали
“острівець” сірої речовини на фоні зони патологічної ІС, такий горб
розглядався як горб “острівного” типу. В обох випадках враховувалося
збільшення або зменшення звивин, потовщення кори. Так звані горби 1 і
2-го типу по Pellizzi [Braffman B.H. et al., 1992] розглядалися як горби
“ядерного” типу. Трансмантильна дисплазія визначалася як ураження, яке
поширювалося на всю товщу півкулі великого мозку від кори до стінки
шлуночка. Ураження білої речовини при ТС визначалися як вогнища
патологічної ІС у вигляді лінійних смуг, клиноподібних уражень,
максимальний розмір яких орієнтований в радіальному напрямку, або як
ураження, які не мали конкретної форми. СЕВ визначалися як вузликові
утворення неправильної форми, що розташовані в стінках шлуночків та
випинаються в порожнину шлуночка і не є причиною оклюзійної
гідроцефалії. ЯОН визначалися як вогнища або ділянки патологічної ІС в
базальних ядрах, таламусі, в середньому мозку, мосту та продовгуватому
мозку, ніжках та в білій речовині півкуль мозочка.

Статистичні методи обробки отриманих даних. Після створення бази даних в
Microsoft Excel за допомогою програмних пакетів SPSS v13.0, StatSoft
Statistica v6.0 та SigmaPlot  8.0, інтегрованих в операційну систему
Windows ХР, використовувались наступні методи статистичної обробки:
1) t-критерій Стьюдента та критерій Вілкоксона – для визначення
достовірності розходжень між кількістю уражень, виявлених у пацієнтів
різних груп, для перевірки гіпотези про рівність даних, що отримані при
використані різних ІП; 2) кореляційний аналіз з обчисленням парних
коефіцієнтів лінійної кореляції (к.л.к.) Пірсона та коефіцієнта рангової
кореляції (к.р.к.) Спірмена; однофакторний дисперсійний аналіз та
регресійний аналіз – для визначення зв’язку між віком пацієнта та
кількістю уражень головного мозку (горбів кори різних типів, уражень
білої речовини, ЯОН); між віком виникнення судом при ТС та кількістю
уражень головного мозку. При дисперсійному та регресійному аналізах в
якості незалежного чинника розглядався вік пацієнта, вік виникнення у
пацієнта судом, в якості залежної змінної – кількість уражень головного
мозку. Рівень значимості був прийнятий р<0,05. При оформлені результатів статистичного аналізу використані методи візуалізації та графічного представлення матеріалу. У роботі наведено дані у форматі: середнє значення (М) ± стандартне відхилення (SD) ± стандартна похибка (SE) (діапазон; медіана; 95% Conf. – рівень довіри). Результати дослідження. Особливості МРТ-семіотики уражень центральної нервової системи при туберозному склерозі. Горби кори головного мозку виявлено у 95% (n=41 з 43) пацієнтів. У 97,5% (n=40 з 41) пацієнтів спостерігалися двосторонні ураження півкуль великого мозку. Ураження великого мозку та мозочка спостерігалися у 2,5% (n=1 з 41) пацієнтів. У 2,5% (n=1 з 41) пацієнтів виявлено гемімегаленцефалію, у 5% (n=2 з 41) – трансмантильну дисплазію. Випадки гемімегаленцефалії і трансмантильної дисплазії виявлено виключно у пацієнтів віком до одного року, тоді як випадок ураження мозочка – у пацієнта старше року. Всього у 41 пацієнта виявлено 416 горбів кори на Т2-ЗЗ і 387 горбів – на Т1-ЗЗ. У пацієнтів віком до шести місяців на Т2-ЗЗ і Т1-ЗЗ в середньому виявлено однакову кількість уражень. У пацієнтів віком від семи місяців і старше (2 і 3 групи) на Т2-ЗЗ виявлено 10,20±6,74±1,14 (діапазон – 0-27; 95% Conf. – 2,31) проти 9,37±6,36±1,07 горбів кори (діапазон – 0-27; 95% Conf. – 2,18), які були виявлені у пацієнтів цих двох груп на Т1-ЗЗ (t=2,50; p=0,018; Z=-2,366; p=0,018). В середньому на Т2-ЗЗ виявлено 13,8±9,01±4,03 горбів кори (діапазон – 4-27; медіана – 12; 95% Conf. – 11,19) проти 16,8±10,56±4,73 горбів (діапазон – 5-32; медіана – 15; 95% Conf. – 13,12), які були виявлені на FLAIR-зображеннях (t= -4,24; p=0,013), отриманих у п’яти пацієнтів старше шести місяців, тобто на 21,7% (n=69 проти 84) горбів менше. Однак для остаточних висновків стосовно інформативності FLAIR-зображень при ТС наша серія спостережень мала, до того ж на FLAIR-зображеннях горби кори втрачали характерну зональну структуру. Горби кори на Т2-ЗЗ і Т1-ЗЗ характеризувалися зональною структурою – наявністю центральної (підкоркової) і периферичної (коркової) частин. У пацієнтів другої і третьої груп центральна частина горба незалежно від типу визначалася як вогнище підвищеної ІС відносно ІС білої речовини на Т2-ЗЗ у 99,4% (n=173 з 174) і 99,5% (n=182 з 183) горбів кори і зниженої ІС відносно ІС білої речовини на Т1-ЗЗ у 99,4% (n=164 з 165) і 100% (n=163) горбів кори відповідно. Вогнище локалізувалося в підкорковій ділянці в межах однієї звивини або поширювалось на сусідні. Контур вогнища з боку кори – чіткий, повторює форму звивини, з боку білої речовини – нечіткий, вгнутий або випуклий. Іноді межа між центральною частиною горба і ураженням білої речовини не визначалася. ІС центральної частини горба – найбільша безпосередньо в підкорковій ділянці, знижується в напрямку білої речовини на Т2-ЗЗ і підвищується на Т1-ЗЗ. У пацієнтів молодше шести місяців на Т2-ЗЗ ІС центральної частини 40,7% (n=24 з 59) горбів була вищою за ІС немієлінізованої білої речовини; 55,9% (n=33 з 59) горбів – близькою до ІС немієлінізованої білої речовини і у 3,4% (n=2 з 59) горбів – нижчою. На Т1-ЗЗ ІС центральної частини 96,6% (n=57 з 59) горбів була нижчою або близькою до ІС немієлінізованої білої речовини і в 3,4% (n=2 з 59) випадків – вищою. Так звану „реверсію” сигналу з віком пацієнта, яка описана в більш ранніх роботах [Braffman B.H., 1992], в горбах кори “ядерного” типу ми не спостерігали. ІС коркової частини горбів на Т2-ЗЗ була близькою до ІС незміненої кори або дещо підвищеною у 97,8% (n=179 з 183) горбів, виявлених у пацієнтів старше року, у 86,8% (n=151 з 174) горбів – у пацієнтів віком 7-12 місяців і у 66,1% (n=39 з 59) горбів – у пацієнтів віком до шести місяців. Незалежно від віку пацієнта такий характер сигналу коркової частини спостерігався у 95,6% (n=366 з 383) горбів „ядерного” типу і у 10,3% (n=3 з 29) горбів „острівного” типу. У пацієнтів віком до шести місяців зниження ІС на Т2-ЗЗ спостерігалося у 33,9% (n=20 з 59) горбів. При цьому гіпоінтенсивна коркова частина спостерігалася в усіх горбах „острівного” типу (n=12 з 12) і у 13,3% (n=6 з 45) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів віком 7-12 місяців зниження ІС коркової частини відносно ІС незміненої кори спостерігалося у 13,2% (n=23 з 174) горбів. При цьому гіпоінтенсивна коркова частина спостерігалася в усіх горбах „острівного” типу (n=11 з 11) і у 6,8% (n=11 з 162) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів старше року на 2,2% (n=4) горбів з гіпоінтенсивною корковою частиною 75% (n=3 з 4) випадків приходиться на горби “острівного” типу і 25% – на випадок горба мозочка. Таким чином, незалежно від віку пацієнта на Т2-ЗЗ коркова частина визначалася гіпоінтенсивною відносно незміненої кори у випадку гемімегаленцефалії, в усіх випадках трансмантильної дисплазії (n=2), у 89,7% (n=26 з 29) горбів кори „острівного” типу і у 4,4% (n=17 з 383) горбів „ядерного” типу. На Т1-ЗЗ ІС коркової частини горбів кори була близькою до ІС нормальної кори у 97,8% (n=159 з 163) горбів, виявлених у пацієнтів старше року, у 90,1% (n=150 з 165) горбів – у пацієнтів віком 7-12 місяців і у 52,5% (n=31 з 59) горбів – у пацієнтів молодше шести місяців. У пацієнтів молодше шести місяців підвищення ІС коркової частини спостерігалося у 47,5% (n=28 з 59) горбів кори. При цьому підвищення ІС коркової частини спостерігалося в усіх (n=12 з 12) горбах „острівного” типу і у 31,1% (n=14 з 45) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів віком 7-12 місяців, підвищення ІС коркової частини спостерігалося у 9,9% (n=15 з 165) горбів кори. При цьому підвищення ІС коркової частини спостерігалося в усіх (n=11 з 11) горбах „острівного” типу і у 1,96% (n=3 з 153) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів старше року підвищення ІС коркової частини горбів спостерігалося в 2,2% (n=4 з 163) випадків за рахунок горба мозочка і горбів “острівного” типу. Таким чином, незалежно від віку пацієнта гіперінтенсивна коркова частина горбів кори на Т1-ЗЗ спостерігалася в усіх випадках гемімегаленцефалії (n=1), трансмантильної дисплазії (n=2), горба мозочка (n=1), у 89,7% (n=26 з 29) горбів “острівного” типу і у 4,2% (n=15 з 354) горбів “ядерного” типу. В середньому найбільшу кількість горбів виявлено у пацієнтів віком 7-12 міс. – 15,82±4,31±1,29 (діапазон – 11-27; медіана – 15; 95% Conf. – 2,89), тоді як у пацієнтів молодше шести місяців – 7,35±5,63±1,99 (діапазон – 0-13; медіана – 9; 95% Conf. – 2,89) (t=-3,71; p=0,002; Z=-2,380; р=0,017) і старше року – 7,63±6,08±1,24 горбів (діапазон – 0-21; медіана – 6,5; 95% Conf. – 2,57) (t=4,014; p=0,000; Z=-2,449; р=0,014) Така розбіжність в кількості горбів кори може бути пов’язана як з різною чутливістю МРТ у визначенні цих уражень у пацієнтів різного віку, так і з істинною різною кількістю горбів у пацієнтів різних вікових груп. Повідомлення [Shepherd C.W. et al., 1995] про залежність між більшою кількістю горбів і виникненням інфантильних спазмів у пацієнта протягом першого року життя та існуюча загальноприйнята точку зору, що ураження головного мозку при ТС розвиваються до 22 тижня гестаційного віку і надалі залишаються стабільними [Baron Y., Barcovich A.J., 1999], ставлять під сумнів припущення щодо меншої реальної кількості горбів у пацієнтів молодше шести місяців, оскільки у всіх них спостерігалося раннє виникнення того чи іншого типу судом. Більш того, наявність великої кількості горбів кори у пацієнтів віком 7-12 місяців посередньо свідчить про зв’язок між віком виникнення судом і загальною кількістю горбів у пацієнта, оскільки у всіх (n=11 з 11) пацієнтів другої групи судоми виникли протягом першого року життя, тоді як у пацієнтів старше року судоми виникли протягом першого року життя лише у 29,2% (n=7 з 24) пацієнтів. У 16,3% (n=7 з 43) пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя, в середньому виявлено 13,43±7,93±2,99 горбів кори (діапазон – 2-27; медіана – 13; 95% Conf. – 7,34) проти 11,95±5,48±1,26 горбів (діапазон – 0-20; медіана – 13; 95% Conf. – 2,64), виявлених у 44,2% (n=19 з 43) пацієнтів, судоми у яких виникли протягом 2-12 місяців життя, і проти 5,59±5,11±1,24 горбів (діапазон – 0-21; медіана – 4; 95% Conf. – 2,63), виявлених у 39,5% (n=17 з 43) пацієнтів, судоми у яких виникли у віці старше року. Якщо між середніми перших двох груп достовірної відмінності не визначено, то середні першої і третьої (t=2,902; p=0,008), другої і третьої (t=3,586; p=0,001), перших двох і третьої (t=3,779; p=0,000) груп є вірогідно відмінними. При цьому можна говорити про наявність зворотного зв’язку між віком виникнення судом та кількістю горбів кори у пацієнта (к.л.к. Пірсона: r=-0,432; p=0,004; к.р.к. Спірмена: r=-0,506; p=0,001; лінійний регресійний аналіз: F=9,419; t=-3,069; p=0,004). Таким чином, можна припустити, що менша кількість горбів кори у пацієнтів старше року зумовлює пізню появу судом і менш імовірно пов’язана з особливостями зображення. Менша кількість горбів кори у пацієнтів віком до шести місяців більш імовірно пов’язана з особливостями характеру сигналу цих уражень і недооцінкою їх кількості, ніж має місце реальна менша кількість уражень. Дійсно, у пацієнтів віком до шести місяців ІС центральної частини 55,9% (n=33 з 59) горбів була близькою до ІС немієлінізованої білої речовини, а горби були виявлені завдяки патологічній ІС коркової частини або завдяки спотворенню нормальної будови кори. Виходячи з цього, можна припустити, що значна кількість горбів кори у пацієнтів з ТС віком до шести місяців на МРТ-зображеннях може не визначатися. 4 6 P r ? a ??? ???? 4 6 d N P t ? a ?? ??? ??? ?? ?? ?? ??? ] – 0,19). Відмінність середніх першої і третьої (t=2,94; р=0,006), другої і третьої (t=2,91; р=0,006) груп та зворотний зв’язок між віком пацієнта та горбами кори “острівного” типу (к.л.к. Пірсона: r=-0,337; p=0,027; к.р.к. Спірмена: r=-0,400; p=0,008; логарифмічний регресійний аналіз: F=10,534; t=-3,246; p=0,002) наводять на думку, що виникнення судом протягом першого року життя пов’язано не тільки з кількістю горбів кори взагалі, а і з наявністю у пацієнта горбів “острівного” типу. Горби “острівного” типу виявлено у 71,4% (n=5 з 7) пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя; у 47,4% (n=9 з 19) пацієнтів, у яких судоми виникли протягом 2-12 місяців, і у 17,6% (n=3 з 17) пацієнтів, у яких судоми виникли не раніше другого року життя. У пацієнтів, судоми у яких виникли протягом першого місяця, середня кількість горбів “острівного” типу складала 1,71±2,06±0,78 (діапазон – 0-6; 95% Conf. – 1,90); у пацієнтів, судоми у яких виникли протягом 2–12 місяців життя – 0,74 ±0,93±0,21 (діапазон – 0-3; 95% Conf. – 0,45) і у пацієнтів, судоми у яких виникли у віці старше року – 0,18±0,39±0,10 (діапазон – 0-1; 95% Conf. – 0,20). При цьому можна говорити, що між середніми першої і третьої груп (t=3,04; р=0,006), другої і третьої груп (t=2,30; р=0,028) та першої і другої (t=2,29; р=0,0279) груп існує відмінність. В цілому у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого року життя, середня кількість горбів “острівного” типу складала 1,0±1,36±0,27 горб (діапазон – 0-6; 95% Conf. – 0,55) проти 0,18±0,39±0,10 (діапазон – 0-1; 95% Conf. – 0,20) у тих, у кого судоми виникли у віці старше року (t=2,43; р=0,02; Z=-2,555; р=0,011). Таким чином, незважаючи на незначну загальну і середню кількість горбів кори “острівного” типу у пацієнтів з ТС та враховуючи частоту, з якою горби цього типу визначаються на МРТ-зображеннях у пацієнтів, судоми у яких виникли протягом першого року життя, можна говорити про наявність зворотного зв’язку між віком виникнення судом і наявністю у пацієнта горбів кори “острівного” типу (к.р.к. Спірмена: r=-0,502; p=0,001; логарифмічний регресійний аналіз: F=19,193; t=-4,381; p=0,000). Цей зв’язок може свідчити про більшу епілептогенність горбів кори „острівного” типу порівняно з горбами “ядерного” типу внаслідок більш вираженої дисплазії кори. Ураження білої речовини виявлені у всіх пацієнтів. Всього виявлено 347 уражень. В 66,6% (n=231 з 347) випадків ураження білої речовини визначалися як лінійні радіальні смуги, в 31,4% (n=109 з 347) випадків – як вогнища клиноподібної форми і в 2% (n=7 з 347) випадків – невизначеної форми. У пацієнтів старше року ІС уражень білої речовини на Т2-ЗЗ в усіх випадках була дещо нижчою за ІС центральної частини горбів кори або близькою до ІС нормальної кори. На Т1-ЗЗ виявлено 5% (n=5 з 99) уражень від числа виявлених на Т2-ЗЗ. При цьому 20% (n=1 з 5) уражень були гіперінтенсивними і 80% (n=4 з 5) – гіпоінтенсивними відносно білої речовини. У пацієнтів молодше шести місяців всі ураження були гіпоінтенсивними відносно немієлінізованої білої речовини на Т2-ЗЗ і гіперінтенсивними на Т1-ЗЗ. Разом з тим, на Т2-ЗЗ було виявлено 94% (n=110 з 117) уражень від числа виявлених на Т1-ЗЗ. Однак достовірних переваг Т1-ЗЗ над Т2-ЗЗ у пацієнтів цієї вікової групи ми не визначили. Крім того, як на Т1-ЗЗ, так і на Т2-ЗЗ ми спостерігали велику кількість уражень в білій речовині лобових та тім’яних часток з подібним характером сигналу, але які були крапчастими на зображеннях в усіх трьох площинах і рахуванню не підлягали. У пацієнтів віком від семи до 12 місяців на Т1-ЗЗ було виявлено 32,1% уражень від числа виявлених на Т2-ЗЗ. В цілому у пацієнтів старше шести місяців у визначенні уражень білої речовини спостерігалася явна перевага Т2-ЗЗ над Т1-ЗЗ (t=5,336; р=0,000). У пацієнтів віком від семи до 12 місяців на Т2-ЗЗ ураження мали змішаний сигнал або високий у 83,2% (n=109 з 131) випадків і у 16,8% (n=22 з 131) випадків – знижений сигнал. На Т1-ЗЗ 69,0% (n=29 з 42) уражень були гіперінтенсивними відносно білої речовини і 31,0% (n=13 з 42) уражень – гіпоінтенсивними. Слід зазначити, що у одного пацієнта в цій віковій групі можна було спостерігати ураження з різною ІС. В середньому найбільшу кількість уражень білої речовини виявлено у пацієнтів молодше шести місяців – 14,6±10,01±3,6 (діапазон – 1-25; медіана – 17,5; 95% Conf. – 8,44), дещо меншу у пацієнтів віком 7-12 міс. – 11,9±6,4±1,9 (діапазон – 5-24; медіана – 11; 95% Conf. – 4,28) і найменшу – 4,1±2,5±0,5 (діапазон – 1-10; медіана – 4; 95% Conf. – 1,05) у пацієнтів старше року. Зворотний зв’язок між віком пацієнта та кількістю виявлених уражень білої речовини (к.л.к. Пірсона: r=-0,404; p=0,007; к.р.к. Спірмена: r=-0,506; p=0,001) може бути пов’язаний як з особливостями характеру сигналу цих уражень, так і з тяжкістю клінічної картини. Найбільшу кількість уражень білої речовини виявлено у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя – 15,3±7,9±3,0 (діапазон – 1-25; медіана – 17; 95% Conf. – 7,3) проти 9,2±7,3±1,7 уражень (діапазон – 1-24; медіана – 6; 95% Conf. – 3,5), виявлених у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом 2-12 місяців, і проти 3,8±2,5±0,6 уражень (діапазон – 1-10; медіана – 3; 95% Conf. – 1,3) – у пацієнтів, у яких судоми виникли у віці старше року. Можна говорити про відмінність між середніми першої і третьої груп (t=5,43; р=0,000), між середніми другої і третьої груп (t=2,885; р=0,007) і, що між віком виникнення судом та кількістю уражень білої речовини існує зворотний зв’язок (к.л.к. Пірсона: r=-0,343; p=0,024; к.р.к. Спірмена: r=-0,639; p=0,000). Таким чином, більша кількість уражень білої речовини у пацієнтів з ТС віком до шести місяців віддзеркалює більш поширений процес порушення розвитку кори головного мозку і пов’язана, як з тяжкістю клінічної картини, так і з особливістю характеру сигналу уражень. Субепендимальні вузлики визначено у всіх пацієнтів. Всього виявлено 297 СЕВ. Найбільшу кількість СЕВ виявлено у пацієнтів молодше шести місяців – 8,88±2,85±1,01 (діапазон – 3-11; медіана – 10; 95% Conf. – 2,38), дещо меншу – 7,64±2,69±0,81 (діапазон – 1-10; медіана – 8; 95% Conf. – 1,80) у пацієнтів віком 7-12 міс. і найменшу – 5,92±3,03±0,62 (діапазон – 2-14; медіана – 5,5; 95% Conf. – 1,05) у пацієнтів старше року. Найбільша кількість СЕВ визначалася вздовж передніх рогів та центральних частин бічних шлуночків. У дітей віком до шести місяців СЕВ були однорідної структури і в усіх випадках виглядали гіпоінтенсивними на Т2-ЗЗ та гіперінтенсивними на Т1-ЗЗ відносно немієлінізованої білої речовини, що сприяло їх визначенню. В ході мієлінізації СЕВ ставали ізоінтенсивними до мієлінізованої білої речовини. У пацієнтів віком 7-12 місяців на Т2-ЗЗ 95,2% (n=80 з 84) СЕВ мали однорідну структуру та ІС нижчу за ІС білої речовини. На Т1-ЗЗ однорідна структура спостерігалася у 97,6% (n=82 з 84) СЕВ, а ІС була близькою до ІС мієлінізованої білої речовини. У пацієнтів старше року ІС СЕВ на Т2-ЗЗ була нижчою за ІС сірої або білої речовини в 93,7% (n=133 з 142) випадків, в тому числі у 73,2% (n=104 з 142) СЕВ ІС наближалась до ІС кісток внаслідок звапнень. На Т1-ЗЗ ІС 49,3% (n=70 з 142) СЕВ була близькою до ІС білої речовини і в 50,7% (n=72 з 142) випадків – вищою. Неоднорідний характер сигналу спостерігався в 19,4% (n=14 з 72) випадків. В 4,8% (n=4 з 84) випадків у пацієнтів віком 7-12 місяців і в 6,3% (n=9 з 142) випадків у пацієнтів старше року на Т2-ЗЗ спостерігалися СЕВ кільцеподібної форми. При цьому у 23% (n=3 з 13) СЕВ спостерігалася гіпоінтенсивна центральна частина з гіперінтенсивним периферичним кільцем і у 77% (n=10 з 13) СЕВ – гіперінтенсивна центральна частина з гіпоінтенсивними периферичним кільцем. У пацієнтів, судоми у яких виникли протягом першого місяця життя, в середньому виявлено 9,1±2,3±0,9 СЕВ (діапазон – 5-11; медіана – 10; 95% Conf. – 2,16) проти 6,9±2,9±0,7 (діапазон – 1-11; медіана – 8; 95% Conf. – 1,41) – у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом 2-12 місяців і проти 6,0±3,2±0,8 (діапазон – 2-14; медіана: 5; 95% Conf. 1,65) – у пацієнтів, у яких судоми виникли у віці старше року. Однак говорити можна тільки про відмінність між середніми першої і третьої груп (t=2,34; р=0,029). Лінійного зв’язку між кількістю СЕВ та віком виникнення у пацієнта судом не виявлено, однак наявність зворотного зв’язку між віком виникнення судом та кількістю СЕВ можна припустити (к.р.к. Спірмена: r=-0,430; p=0,004; логарифмічний регресійний аналіз: F=7,911; t=-2,813; p=0,008). Порівняльна оцінка можливостей КТ та МРТ у визначені уражень головного мозку при ТС. Горби кори виявлено у 77,8% (n=7 з 9) пацієнтів на КТ- і у 88,9% (n=8 з 9) пацієнтів – на МРТ-зображеннях. В середньому на КТ-зображеннях виявлено 2±1,58±0,53 (діапазон – 0-4; медіана – 2; 95% Conf. – 1,21) проти 8±4,85±1,6 горбів кори (діапазон – 0-15; медіана – 7; 95% Conf. – 3,73), виявлених на МРТ-зображеннях (t=-5,196 p= 0,001; Z= -2,527 p=0,012). Ураження білої речовини на МРТ-зображеннях визначено у всіх пацієнтів, тоді як на КТ-зображеннях – у 22,2% (n=2 з 9). В середньому на КТ-зображеннях виявлено 0,4±1,0±0,3 (діапазон – 0-3; медіана – 0,8; 95% Conf. – 0,78) проти 8,4±7,8±2,6 уражень (діапазон – 1-24; медіана – 5,9; 95% Conf. – 5,97), виявлених на МРТ-зображеннях (t=-3,386 p=0,01; Z=-2,666 p=0,01). СЕВ виявлені у всіх пацієнтів як на КТ-, так і на МРТ-зображеннях. На КТ-зображеннях виявлено на 2,7% СЕВ більше порівняно з МРТ-зображеннями, однак достовірних переваг КТ над МРТ ми не визначили. Середня кількість СЕВ, виявлених на КТ-зображеннях, складала 8,2±2,9±0,97 (діапазон – 5-14; медіана – 7) проти 8±3,35±1,1 СЕВ (діапазон – 2-14; медіана – 7), виявлених на МРТ-зображеннях. Особливості МРТ-семіотики уражень центральної нервової системи при нейрофіброматозі-1. Яскраві об’єкти нейрофіброматозу виявлено у 78,13% (n=25 з 32) пацієнтів і у 86,2% (n=25 з 29) пацієнтів віком до 15 років. У 88% (n=22 з 25) пацієнтів ЯОН визначалися в блідій кулі, у 64% (n=16 з 25) – в ніжках та в білій речовині півкуль мозочка, у 40% (n=10 з 25) пацієнтів – в мосту та продовгуватому мозку, у 32% (n=8 з 25) – в таламусі, у 32% (n=8 з 25) – в середньому мозку і у 24% (n=6 з 25) пацієнтів – у внутрішній капсулі. В цілому у 25 пацієнтів виявлено 141 ураження. При цьому 31,2% (n=44 з 141) ЯОН визначалися в блідій кулі, 31,2% (n=44 з 141) – в ніжках та в білій речовині півкуль мозочка, 10,64% (n=15 з 141) – в таламусі, 9,93% (n=14 з 141) – в середньому мозку, 9,93% (n=14 з 141) – в мосту та продовгуватому мозку і 7,1% (n=10 з 141) – у внутрішній капсулі. Розміри вогнищ коливалися від 3 до 50 мм. Однобічні ураження спостерігалися в 12,10% (n=17 з 141) випадків в блідій кулі, у внутрішній капсулі, в таламусі. Незначний об’ємний вплив спостерігався в 2,13% (n=3 з 141) випадків, при цьому всі ураження локалізувалися в блідій кулі. ІС ЯОН на Т2-ЗЗ в усіх випадках була близькою або нижчою за ІС спинномозкової рідини і вищою за ІС сірої речовини. 73,76% (n=104 з 141) ЯОН мали вогнищевий характер і відносно чіткі контури. 26,24% (n=37 з 141) ЯОН визначалися у вигляді вогнищ з нечіткими контурами або у вигляді ділянок дифузного підвищення ІС. На Т1-ЗЗ ЯОН виявлено у 56% (n=14 з 25) пацієнтів. При цьому виявлено 22,7% (n=32 з 141) ЯОН з числа ЯОН, виявлених на Т2-ЗЗ. На Т1-ЗЗ в 71,88% (n=23 з 32) випадків ЯОН визначалися як вогнища із зниженою і в 28,12% – з підвищеною ІС. При цьому в 44,45% (n=4 з 9) випадків визначалися вогнища з однорідним підвищенням ІС і в 55,55% (n=5 з 9) випадків – у вигляді “мішені” з гіперінтенсивним кільцем та ізоінтенсивною або гіпоінтенсивною центральною частиною. Вогнища з підвищеною ІС на Т1-ЗЗ визначалися виключно в блідій кулі і їх доля складала 20,45% від числа ЯОН в блідій кулі, що визначалися на Т2-ЗЗ. Найбільшу кількість ЯОН виявлено у пацієнтів віком від одного до чотирьох років (n=6 з 32) – 7,5±5,2±2,1 (діапазон – 0-13; медіана – 9,5; 95% Conf. – 5,50). Дещо менше – 5,78±2,63±0,87 ЯОН (діапазон – 3-10; медіана – 5; 95% Conf. – 2,03) виявлено у пацієнтів віком від п’яти до 10 років (n=9 з 32) і найменшу кількість ЯОН виявлено у пацієнтів віком від 11 років і старше (n=17 з 32) – 2,58±2,57±0,62 (діапазон – 0-6; медіана – 3; 95% Conf. – 1,32). Між середньою кількістю уражень, виявлених у пацієнтів віком до чотирьох років і пацієнтів старше 10 років (t=2,412; p=0,025) та між середньою кількістю уражень, виявлених у пацієнтів від п’яти до 10 років і у пацієнтів старше 10 років (t=2,559; p=0,019) визначено достовірну відмінність. У пацієнтів старше 15 років ЯОН не визначалися. Зворотний зв’язок між кількістю ЯОН і віком пацієнта (к.л.к. Пірсона: r=-0,581; p=0,01) посередньо свідчить про минущий характер цих уражень. Більша кількість ЯОН у дітей віком до 10 років, на нашу думку, пов’язана з більш тяжким перебігом хвороби. У 37,5% (n=12 з 32) пацієнтів виявлено гліому зорових шляхів (n=9 з 32), гліому покриву середнього мозку (n=2 з 32) і гліому мосту (n=1 з 32). При цьому 75% пацієнтів, у яких виявлено пухлину головного мозку – діти віком до 10 років. У пацієнтів (n=12 з 32), у яких ЯОН супроводжувалися пухлинами головного мозку, на Т2-ЗЗ в середньому виявлено 6,25±3,11±0,89 (діапазон – 0-10; медіана – 6; 95% Conf. – 1,97) проти 3,30±3,68±0,82 ЯОН (діапазон – 0-13; медіана – 2; 95% Conf. – 1,73) (t=2,317; p=0,027), виявлених у пацієнтів (n=20 з 32), у яких пухлини головного мозку визначено не було. Це може свідчити про зв’язок ЯОН з пухлинами головного мозку (к.р.к. Спірмена: r=0,427; p=0,015). Однак, якщо з дослідження виключити пацієнтів, у яких ЯОН на МРТ-зображеннях визначено не було, то достовірної відмінності між середніми цих двох груп не відмічається. Більша кількість ЯОН у пацієнтів, у яких ЯОН супроводжуються пухлинами головного мозку може свідчити про те, що діти з НФ-1, які мають велику кількість ЯОН, можуть мати більший ризик розвитку пухлин ЦНС, особливо у віці до 10-12 років. На це звертають увагу інші автори [Griffiths P.D. et al., 1999]. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне обґрунтування, узагальнення і нове вирішення наукового завдання променевої діагностики – визначення особливостей МРТ-семіотики уражень ЦНС у пацієнтів з ТС та НФ-1 різного віку, що передбачає підвищення ефективності діагностики ТС та НФ-1 шляхом використання МРТ. У 95% пацієнтів з ТС на МРТ-зображеннях головного мозку визначаються горби кори, які мають складну зональну структуру та особливості характеру сигналу залежно від ступеня зрілості паренхіми головного мозку та ІП. Горби кори “ядерного” типу визначаються у 93% пацієнтів. Особливості МРТ-семіотики уражень цього типу сприяють їх визначенню на МРТ-зображеннях у пацієнтів старше шести місяців. „Реверсія” сигналу для горбів “ядерного” типу, як прийнято вважати, не є характерною. У 62,5% пацієнтів віком до шести місяців і у 25% пацієнтів старше року, визначаються горби кори “острівного” типу. Особливості семіотики горбів “острівного” типу сприяють їх виявленню на МРТ-зображеннях у пацієнтів віком до шести місяців. Особливості МРТ-зображення головного мозку внаслідок незрілої мієлінізації паренхіми у пацієнтів з ТС віком до шести місяців сприяють визначенню уражень білої речовини і ускладнюють визначення горбів кори „ядерного” типу. Існує зворотний зв’язок між віком виникнення судом та кількістю горбів кори у пацієнта, кількістю уражень білої речовини, наявністю у пацієнта горбів кори “острівного” типу. На МРТ-зображеннях визначається більша кількість горбів кори та уражень білої речовини порівняно з КТ-зображеннями. У визначенні СЕВ можливості МРТ і КТ є рівними. ЯОН з високою частотою (86,2%) визначаються у пацієнтів з НФ-1 віком від одного до 15 років. Між віком пацієнта та кількістю ЯОН існує зворотний зв’язок. Найчастіше ЯОН спостерігаються в блідій кулі (88%), в ніжках та в білій речовині мозочка (64%), менш часто – в мосту, продовгуватому мозку (40%), в таламусі та середньому мозку (32%), у внутрішній капсулі (24%). На Т2-ЗЗ ЯОН визначаються у вигляді вогнищ (73,8%) або ділянок (26,2%) з підвищеною ІС. 20,5% ЯОН в блідій кулі на Т1-ЗЗ визначаються у вигляді вогнищ з рівномірним або кільцеподібним підвищенням ІС. Пацієнти з НФ-1, у яких ЯОН супроводжуються пухлинами головного мозку, мають більшу кількість ЯОН. Практичні рекомендації Проведене дослідження обґрунтовує необхідність більш широкого впровадження МРТ в клінічну практику для визначення уражень ЦНС у пацієнтів з підозрою на ТС та НФ-1 незалежно від віку пацієнта. Рекомендовано вважати МРТ „золотим стандартом” у визначенні уражень ЦНС у пацієнтів з підозрою на ТС та НФ-1, а також у спостереженні за динамікою уражень ЦНС у пацієнтів з ТС та НФ-1. Протокол МРТ-дослідження має включати Т2-ЗЗ та Т1-ЗЗ в різних площинах у пацієнтів молодше року. У пацієнтів старше року додатково слід використовувати ІП FLAIR. У випадку відсутності характерних уражень головного мозку на МРТ- зображеннях у пацієнтів з підозрою на ТС для визначення звапнених субепендимальних уражень рекомендується використовувати КТ. Ураження головного мозку при ТС на МРТ-зображеннях відрізняються різноманітністю проявів і можуть бути симульовані ураженнями іншого генезу, що робить необхідним проведення диференціальної діагностики. Враховуючи високу частоту і характерну картину на МРТ-зображеннях, ЯОН слід розглядати як ранній додатковий діагностичний критерій НФ-1. Пацієнти з НФ-1 віком до 10-12 років, у яких на МРТ-зображеннях визначається велика кількість ЯОН, можуть мати більший ризик розвитку пухлин ЦНС, тому потребують контрольних досліджень. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Бабий Я.С., Болгова И.М., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике нейрофиброматоза (обзор литературы) // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії: збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2004. – C. 5-20. (Здобувач провів пошук літературних джерел та доступних медичних ресурсів Інтернету за даною темою, аналіз наукової інформації, написання та підготовку статті до друку). Бабий Я.С., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В., Яковенко Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений головного мозга при туберозном склерозе // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 2. – С. 42-47. (Здобувач приймав участь в аналізі КТ- та МРТ-зображень. Особисто здобувачем створено базу даних, проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку). Бабий Я.С., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В., Яковенко Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений головного мозга при туберозном склерозе. Сообщение 2 // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 3. – С. 52-57. (Здобувач приймав участь в аналізі КТ- та МРТ-зображень. Особисто здобувачем створено базу даних, проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку). Бабий Я.С., Болгова И.М., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений головного мозга при нейрофиброматозе-1. Яркие объекты нейрофиброматоза // Променева діагностика, променева терапія: Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії: збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2005. – C. 75-79. (Здобувач приймав участь в аналізі МРТ-зображень. Особисто здобувачем створено базу даних, проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку). Бабій Я.С., Лазар С.І., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В., Яковенко О.В. Ураження головного мозку при туберозному склерозі по даним магнітно-резонансної томографії та їх зв’язок з віком виникнення судом // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 4. – C. 56-61. (Здобувач приймав участь в аналізі МРТ-зображень. Особисто здобувачем створено базу даних, проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку). Бабій Я.С., Лазар С.І., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В., Яковенко О.В. Можливості магнітно-резонансної томографії у визначенні уражень головного мозку при туберозному склерозі у дітей раннього віку // Променева діагностика, променева терапія. – 2007. – № 1. – C. 49-57. (Приймав участь в аналізі МРТ-зображень. Особисто здобувачем створено базу даних, проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання та підготовку статті до друку). Бабий Я.С., Удовиченко В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике факоматозов // Променева діагностика, променева терапія: Матеріали Української науково-практичної конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” (м. Донецьк–Слов'яногірськ, 18–19 вересня 2002 р.) – Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2002. – C. 153-154. (Здобувач підготував тези та доповів). Удовиченко В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике поражений головного мозга при туберозном склерозе // Променева діагностика, променева терапія: Матеріали Української конференції молодих радіологів (м. Київ, 29-30 січня 2003 р.) – Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – К., 2003. – C. 138-139. (Здобувач підготував тези та доповів). Мироняк Л.А., Удовиченко В.В. Випадок ураження мозочка при туберозному склерозі // Матеріали Української науково-практичної конференції “Стандартизація рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем” (м. Вінниця, 6-7 травня 2006 р.). Рентгенологія практика. – 2006. – № 2. – С. 5. (Підготував тези та доповів). Бабій Я.С., Лазар С.І., Мироняк Л.А., Удовиченко В.В. Особливості МРТ-семіотики уражень центральної нервової системи при туберозному склерозі та нейрофіброматозі // Конгрес рентгенологів і рентгенолаборантів України (КРРУ-2007) (м. Алушта, 24-26 квітня 2007 р.). Рентгенологія практика. – 2007. – № 2. – С. 76. (Здобувач підготував тези та доповів). АНОТАЦІЯ Удовиченко В.В. Особливості МРТ-семіотики уражень центральної нервової системи при туберозному склерозі та нейрофіброматозі. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика та променева терапія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2007. Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики туберозного склерозу (ТС) та нейрофіброматозу-1 (НФ-1) шляхом використання МРТ для визначення уражень ЦНС. Узагальнено дані літератури, вивчено та конкретизовано особливості МРТ-семіотики уражень головного мозку при ТС залежно від віку пацієнта. Встановлено, що ураження головного мозку при ТС мають вікові особливості. Встановлено зворотний зв’язок між віком пацієнта та горбами кори „острівного” типу (коефіцієнт кореляції Пірсона: r=-0,337; p=0,027), кількістю „міграційних смуг” в білій речовині (коефіцієнт кореляції Пірсона: r=-0,404; p=0,007). Встановлено зворотний зв’язок між віком виникнення судом та кількістю горбів кори (коефіцієнт кореляції Пірсона: r=-0,432; p=0,004), наявністю у пацієнта горбів кори “острівного” типу (коефіцієнт кореляції Спірмена: r=-0,502; p=0,001), кількістю „міграційних смуг” в білій речовині (коефіцієнт кореляції Пірсона: r=-0,343; p=0,024). Встановлено зворотний зв’язок між кількістю ЯОН та віком пацієнта (коефіцієнт кореляції Пірсона: r=-0,581; p=0,01). Пацієнти, у яких ЯОН супроводжуються пухлинами головного мозку, мають більшу кількість ЯОН (t=2,317; p=0,027). Дослідження обґрунтовує необхідність широкого впровадження МРТ в клінічну практику для визначення уражень ЦНС у пацієнтів з підозрою на ТС та НФ-1. Ключові слова: магнітно-резонансна томографія, головний мозок, туберозний склероз, горб кори, “міграційні смуги” в білій речовині, субепендимальний вузлик, трансмантильна дисплазія, нейрофіброматоз-1, яскраві об’єкти нейрофіброматозу. ABSTRACT Udovychenko V. The MRI semiotics peculiarities of the central nervous system lesions in tuberous sclerosis and neurofibromatosis. – Manuscript. The dissertation work on the receipt of a scientific degree of the candidate of medical sciences in specialty 14.01.23 – diagnostic radiology and radiotherapy. – Institute of Oncology of AMS of Ukraine, Kyiv, 2007. The aim of this study is to increase efficiency of diagnostics of the central nervous system lesions in tuberous sclerosis (TS) and neurofibromatosis-1 (NF-1) by use MRI. The semiotics peculiarities of the brain lesions in TS and those depend on patient age were studied. It was established the brain lesions in TS have age related characteristics on MR images. There was a negative correlation between patient’s age and the “sulcal island” type of the cortical tubers (Pearson correlation coefficient: r=-0.337; p=0.027), white matter abnormalities (Pearson correlation coefficient: r=-0.404; p=0.007). There was a negative correlation between age of patients when they had their first seizer onset and number of cortical tubers (Pearson correlation coefficient: r=-0.432; p=0.004), the “sulcal island” type of the cortical tubers (Spearman correlation coefficient: r=-0.502; p=0.001), number of linear migration lines in white matter (Pearson correlation coefficient: r=-0.343; p=0.024). There was a negative correlation between number of NBO and patient’s age (Pearson correlation coefficient: r=-0.581; p=0.01). Patients with NF-1 who had NBO in associations with brain tumor had grater number of NBO compare to patients who had NBO only (t=2,317; p=0,027). Key words: magnetic resonance imaging, brain, tuberous sclerosis, cortical tuber, cerebral white mater “migration tracts”, subependymal nodule, neurofibromatosis-1, neurofibromatosis bright objects. АННОТАЦИЯ Удовиченко В.В. Особенности МРТ-семиотики поражений центральной нервной системы при туберозном склерозе и нейрофиброматозе. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика и лучевая терапия. – Институт Онкологии АМН Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики туберозного склероза (ТС) и нейрофиброматоза-1 (НФ-1) путем применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для выявления поражений центральной нервной системы. Ретроспективно проведен анализ МРТ-изображений головного мозга 43 пациентов с установленным диагнозом ТС и 32 пациентов с установленным диагнозом НФ-1. В работе обобщены данные литературы, изучена и уточнена МРТ-семиотика поражений головного мозга – бугров коры, “миграционных полос” в белом веществе, субэпендимальных узелков у пациентов с ТС разного возраста, так называемых ярких объектов нейрофиброматоза (ЯОН) у пациентов с НФ-1. Установлено, что у 93% пациентов с ТС определяются бугры коры “ядерного” типа. Особенности МРТ-семиотики бугров этого типа способствуют их выявлению у пациентов старше шести месяцев. Так называемая “реверсия” сигнала, как принято считать, для бугров коры этого типа не характерна. Менее часто (25%) у пациентов с ТС старше года, однако с высокой частотой (62,5%) у пациентов в возрасте до шести месяцев определяются бугры “островного” типа. Особенности семиотики бугров этого типа способствуют их выявлению у пациентов в возрасте до шести месяцев. С высокой частотой у пациентов с ТС выявляются изменения в белом веществе головного мозга – “миграционные полосы”. Показано, что незрелая миелинизация паренхимы головного мозга у пациентов с ТС в возрасте до шести месяцев способствует выявлению поражений белого вещества и затрудняет выявление бугров коры “ядерного” типа. Установлена обратная связь между возрастом возникновения судорог и количеством бугров коры (коэффициент линейной корреляции Пирсона: r=-0,432; p=0,004), количеством поражений белого вещества (коэффициент линейной корреляции Пирсона: r=-0,343; p=0,024), наличием у пациента бугров коры “островного” типа (коэффициент ранговой корреляции Спирмена: r=-0,502; p=0,001). Установлено, что ЯОН с высокой частотой (86,2%) выявляются у пациентов с НФ-1 в возрасте от одного до 15 лет. Наиболее часто ЯОН определяются в бледном шаре (у 88% пациентов), в ножках и белом веществе мозжечка (64%), менее часто – в продолговатом мозге (40%), в таламусе и среднем мозге (32%), во внутренней капсуле (24%). На Т2-взвешенных изображениях ЯОН определяются в виде очагов (73,8%) или участков диффузного повышения сигнала (26,2%). 20,5% ЯОН, выявленных в бледном шаре на Т2-взвешенных изображениях, на Т1-взвешенных изображениях определяются в виде очагов с диффузным повышением сигнала или очагов кольцевидной формы с гиперинтенсивной периферической и изоинтенсивной или гипоинтенсивной центральной частью. Между количеством ЯОН и возрастом пациентов установлена обратная связь (коэффициент линейной корреляции Пирсона: r=-0,581; p=0,01). Установлено, что у пациентов, у которых ЯОН сопровождаются опухолью головного мозга, выявляется большее количество ЯОН (t=2,317; p=0,027). Проведенное исследование обосновывает более широкое применение МРТ в клинической практике для определения поражений головного мозга у пациентов с подозрением на ТС и НФ-1. Предложено считать МРТ “золотым стандартом” в выявлении поражений головного мозга при ТС и НФ-1. Предложено считать ЯОН дополнительным диагностическим критерием НФ-1. Пациенты, у которых на МРТ-изображениях определяется большое количество ЯОН, нуждаются в контрольных исследованиях, поскольку могут иметь больший риск возникновения опухоли. Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, головной мозг, туберозный склероз, бугор коры, “миграционные полосы” в белом веществе, субэпендимальный узелок, нейрофиброматоз-1, яркие объекты нейрофиброматоза. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ІС – інтенсивність сигналу ІП – імпульсна послідовність ІП FLAIR – імпульсна послідовність інверсія–відновлення з пригніченням сигналу від рідини ІП GE – імпульсна послідовність градієнтного ехо ІП SE – імпульсна послідовність спінового ехо к.л.к. – коефіцієнт лінійної кореляції к.р.к. – коефіцієнт рангової кореляції КТ – комп’ютерна томографія МРТ – магнітно-резонансна томографія НФ – нейрофіброматоз НФ-1 – нейрофіброматоз-1 Т1-ЗЗ – Т1-зважені зображення Т2-ЗЗ – Т2-зважені зображення TE – час ехо ТІ – час інверсії TR – час повтору ТС – туберозний склероз СЕВ – субепендимальний вузлик ЦНС – центральна нервова система ЯОН – яскраві об’єкти нейрофіброматозу Якщо дисплазія кори головного мозку і міграційні смуги в білій речовині мають місце одночасно їх слід розглядати як одну ознаку комплексу ТС, а не дві. Якщо мають місце лімфангіоміоматоз і ангіоміоліпома нирки для встановлення остаточного діагнозу повинні бути присутніми інші ознаки КТС. Пропонується гістологічне підтвердження. Радіологічне підтвердження є достатнім. Один із експертів рекомендував вважати, що наявність трьох і більше радіальних міграційних смуг складає велику ознаку.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *