Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої профузною шлунково-кишковою кровотечею (експеримент

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Пєєв Станіслав Борисович

УДК 616.33-005.1-039.35-085-089

Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та
дванадцятипалої кишки, ускладненої профузною шлунково-кишковою
кровотечею (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2004

Дисертацєю є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України (м. Харків).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, заступник
директора з наукової роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії
АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Люлько Іван Володимирович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Лагода Олександр Євгенович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри загальної
хірургії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра хірургії.

Захист дисертації відбудеться 18.06.2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної
медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.05. 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доцент
Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом спостерігається зниження кількості
оперативних втручань з приводу неускладнених гастродуоденальних виразок
завдяки застосуванню сучасних противиразкових препаратів, що підвищило
роль хірургії ускладнених форм виразкової хвороби (B. L. Bleau, 1997;
В.Ф. Саєнко зі співавт., 1998; В.Т. Зайцев зі співавт., 1990). Однак,
коли оперативне втручання здийснюється на фоні тяжкої кровотечі,
поєднання кровотечі та перфорації, кровотечі та стенозування вихідного
відділу шлунка, виникають численні післяопераційні ускладнення (10-65%),
підвищується післяопераційна летальність (10-25%), а при розвитку
поліорганної недостатності летальність становить 50-60% ( Г.К. Жерлов
зі співавт., 2001; І.Я. Дзюбановський зі співавт., 1998; B. L. Bleau,
1997; В.І. Десятерик, 1996; Н.В. Федорова зі співавт., 1991).

Поглиблене вивчення патофізіологічних порушень при поліорганній
недостатності дозволило визначити ключові ланки цього ланцюга, які
відповідають за прогресування патологічного процесу (наприклад, травма,
тяжка кровотеча, поширений перитоніт та ін.) та перебіг ускладнень,
різні медіатори загальної відповіді (П.Г. Кондратенко зі співавт.,
2000; А.Е. Король зі співавт., 2000; F. Tamion, 1997).

Встановлено, що вісь “кишечник – печінка” є своєрідним пусковим
механізмом у розвитку поліорганних порушень у хворих із профузною
кровотечею виразкової етіології, а їхньою основою є ішемічні та
реперфузійні ушкодження кишечника та печінки (П.Г. Кондратенко зі
співавт., 2000; F. Tamion, 1997; H. Shinohara, 1996; Н.Ф. Каньшина зі
співавт., 1991). Купферовські клітини та ендотелій судин вважаються
джерелом генерування вільних радикалів, цитокинів та інших пептидів, які
регулюють судинний тонус. Зазначені процеси призводять до розвитку
дисфункції ендотелію судин, і цьому відводиться одна з головних ролей у
виникненні ішемічних та реперфузійних ушкоджень внутрішніх органів у
невідкладній хірургії (T.M. Fruchterman, 1998; І.А. Сокирченко, 1993;
L.J. Colemont, 1991). При цьому роль вазоконстрикторів (ендотелін-1,
ангіотензин-II, простагландин Е та ін.) у реалізації цих процесів, за
даними літератури, є провідною (B. Batfistini, 1998; M.A. Banda, 1996;
G.D. Botfoms, 1991). Відкритим залишається питання про засоби
профілактики та лікування ішемічних і реперфузійних ушкоджень, зокрема
кишечника та печінки.

Перевага органозберігальних операцій у хворих на виразкову хворобу
шлунка та дванадцятипалої кишки є безперечною (В.Ф. Саєнко зі співавт.,
1998; В.Т. Зайцев зі співавт., 1990), однак досі дискутується питання
щодо переваг того чи іншого способу операцій. Поєднання виразок на
передній та задній стінках дванадцятипалої кишки, “гігантські” виразки,
виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, “низькі” постбульбарні виразки
дванадцятипалої кишки супроводжуються численними післяопераційними
ускладненнями (післяопераційний панкреатит, проривання швів та ін.).
Відсутність чітких критеріїв при оцінці різних варіантів хірургічного
втручання диктує необхідність удосконалити існуючі та розробити нові
методи хірургічного лікування зазначеної категорії хворих, що, за даними
літератури, не має однозначного розв?язання.

З огляду на вищевикладене можна відзначити, що проблема допомоги хворим
із профузною кровотечею виразкової етіології містить низку невирішених
питань, які визначають перспективу іх подальшого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України і становить фрагмент комплексної НДР В.М.1.99 “Вдосконалення
методів діагностики та лікування постгеморагічної гіпоксії та
поліорганної недостатності у хворих з виразковою хворобою шлунка та
дванадцятипалої кишки, ускладненою важкою кровотечею” (№ держ. реєстр.
0100U003485).

Мета дослідження. Удосконалення існуючих і створення нових методів
хірургічного лікування у хворих із профузною кровотечею виразкової
етіології з урахуванням корекції ішемичних та реперфузійних ушкоджень
кишечника та печінки для зниження післяопераційних ускладнень і
летальності.

Задачі дослідження.

Розробити нові методи й удосконалити існуючі методи хірургічного
лікування хворих із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки,
ускладненою профузною кровотечею.

Обґрунтувати нові методи спрямованої корекції виявлених порушень з
урахуванням розвитку ішемічних та реперфузійних ушкоджень у спланхнічній
ділянці.

Оцінити характер порушень загальної і спланхнічної екстракції кисню та
процесів перекисного окиснення ліпідів та ультраструктурних порушень
кишечника й печінки у щурів при індукуванні ГШКК в експерименті.

Оцінити діагностичну та прогностичну значущість С-реактивного білка в
системному та портальному кровотоках у хворих із профузною кровотечею
виразкової етіології.

Вивчити динаміку змін ендотеліну-1 і кортизолу, визначити їхню роль у
формуванні адаптаційно-компенсаторних реакцій у відповідь на профузну
кровотечу виразкового генезу.

Оцінити ефективність запропонованого лікувально-тактичного підходу у
хворих із профузною виразковою кровотечею порівняно з традиційними
методами лікування.

Об’єкт дослідження – хворі з профузною кровотечею виразкової хвороби
шлунка і дванадцятипалої кишки та тварини з експериментальним
моделюванням ГШКК.

Предмет дослідження – ультраструктурні порушення ентероцитів та
гепатоцитів, а також ендотелію судин тонкої кишки й печінки у щурів у
різні строки при моделюванні гострої крововтрати (20% ОЦК); порушення
перекисного окиснення ліпідів у печінці щурів та екстракції кисню;
співвідношення С-реактивного білка у системному та спланхнічному
кровотоках у хворих, оперованих у зв’язку із профузною кровотечею
виразкового генезу.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, розрахунок показників
транспорту кисню, імунологічні, імуноферментні, морфологічні. Для
виявлення джерела кровотечі хворим виконувалася
фіброгастродуоденоскопія, а в післяопераційному періоді – динамічне
ангіографічне дослідження (портографія). Отримані дані були статистично
опрацьовані.

Наукова новизна отриманих даних. Робота є комплексним дослідженням, у
якому виявлено нові шляхи профілактики розвитку поліорганних порушень у
хворих із профузною кровотечею виразкової етіології.

Підтверджено, що тварини з експериментальним моделюванням гострої
шлунково-кишкової кровотечі (ГШКК) (20% ОЦК) мали виражені стійкі
порушення загальної та кишкової екстракції О2 (REO2), що позначилося на
зниженні загальної REO2 вже через 2 години від початку експерименту,
підвищенні цього показника через 6 годин (включення компенсаторних
механізмів) із подальшим його зниженням протягом усіх строків
експерименту. REO2 ШКТ знижувалось вже через 2 години після виникнення
кровотечі і прогресуюче зменшувалося. При цьому визначалося підвищення
вмісту МДА у плазмі крові, взятої з воротної вени та гомогенату печінки
щурів. У системному кровотоці рівень МДА не підвищувався протягом усіх
строків дослідження, що, імовірно, пояснюється збереженням
детоксикаційної функції печінки в ці терміни дослідження. Отримані дані
свідчать про те, що на фоні гіпоксії в кишковій стінці у печінці
розвиваються морфологічні ушкодження, які проявляються гіпоксичним
ураженням органел, гепатоцитів та ентероцитів, що супроводжується
індукуванням процесів перекисного окиснення ліпідів у спланхнічному
кровотоку.

Виявлено, що у хворих із профузною кровотечею виразкової етіології в
першу добу після операції визначається виражена гіпопротеїнемія, високі
концентрації С-реактивного білка, АсТ, АлТ, ЛФ, креатиніну і сечовини,
як у системному, так і в спланхнічному кровотоках. У більшості хворих у
відповідь на масивну крововтрату відзначається компенсаторна периферична
вазоконстрикція і підвищення загального периферичного опору судин, що
пов?язано зі збільшенням у плазмі крові вазоконстриктора ендотеліну-1 і
кортизолу.

Отримані експериментальні та клінічні дані дозволили розробити нові
способи хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки,
ускладненої профузною кровотечею (Деклараційний патент України № 43623 А
Бюл. №11 від 17.12.2001 “Спосіб лікування виразкової хвороби
дванадцятипалої кишки,” Деклараційний патент України № 572 10 А Бюл. № 6
від 16.06.2003 “Спосіб хірургічного лікування кровоточивих
навколососкових виразок дванадцятипалої кишки”), а також новий спосіб
детоксикації організму (Деклараційний патент України № 45643А Бюл. № 4
від 15.04.2002 “Спосіб детоксикації організму”), спрямований на корекцію
портального кровотоку, фармакологічний захист тонкої кишки та печінки
від ішемічних і реперфузійних уражень, що дозволяє зменшити кількість
післяопераційних ускладнень і летальність в даної категорії хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Визначення концентрації
С-реактивного білка, біохімічних показників у системному та
спланхнічному кровотоках разом із оцінюванням параметрів кислотно-лужної
рівноваги (КЛР) дозволяє виявити на різних стадіях категорію тяжкохворих
з гострою шлунково-кишковою кровотечею і намітити напрямки профілактики
та лікування в них поліорганної недостатності (ПОН).

Упровадження результатів дослідження в практику. У практику хірургічних
відділень МКЛШКД, лікарні №25 Орджонікідзевського району м. Харкова,
лікарні №26 Дзержинського району м. Харкова впроваджені такі розробки
здобувача: хірургічна тактика та нові способи хірургічного лікування
хворих із тяжкою крововтратою виразкового генезу, а також тактика
ведення цих хворих у післяопераційний період з прогнозуванням
гнійно-септичних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Автор виконав інформаційний та аналітичний
огляд наукової літератури за темою дисертації, визначив мету та задачі
дослідження. Експериментальна частина роботи, а саме, оцінка моделювання
ГШКК у щурів, забір матеріалу для дослідження, а також більша частина
клінічної роботи, впровадження методик дослідження в оперованих хворих
були проведені здобувачем самостійно. Було проаналізовано фактичний
матеріал і розроблено основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
були представлені на науково-практичній конференції, присвяченій 80
річчю від дня народження проф. Д.Ф. Скрипниченка “Нові тенденції в
хірургії 21-го століття” (м. Київ, 2001), на засіданні Харківського
товариства хірургів (м. Харків, 2002), XX з’їзді хірургів України (м.
Тернопіль, 2002), на конференції “Новобітні біотехнології, сучасна
фармакологія. Медицина-діагностика та методи лікування” (м. Харків,
2002), науковій сесії “Медицина третього тисячоліття ”(м. Харків, 2003).

Публікації. Матеріали проведених досліджень і отриманих результатів
відображені у 7 публікаціях, серед яких – 5 статей у рекомендованих ВАК
України виданнях. За темою дисертації отримано 3 деклараційних патенти
України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація надрукована на 184 сторінках
машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, власних
спостережень, аналізу результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури, додатків. Робота містить
20 таблиць, 16 фотографій, 12 рисунків. У списку використаних джерел –
276 робіт, 115 з яких – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний
характер. Експериментально було досліджено 48 білих щурів-самців лінії
Вістар, масою 200-250 гр. Утримання, догляд і методи експериментальної
роботи з тваринами відповідали загальноприйнятим нормам (І.П. Западнюк
зі співавт., 1974).

Усі тварини були розподілені на 2 групи. У першу групу (основну) ввійшли
28 щурів, яким була змодельована гостра крововтрата в просвіт кишкового
тракту. Вісім щурів загинуло, що склало 29,5%. У загиблих 8 щурів були
вивчені причини смерті. У 20 щурів, які вижили, вивчали транспорт кисню,
показники перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ), а також ультраструктуру
кишкової стінки та печінки. У другій групі (контрольній) було 20 щурів,
яким проводили стимулювальну операцію (лапаротомію та релапаратомію) у
періода дослідження. Експеримент складався з 5 серій, у кожній серії по
4 щури. Строки дослідження були такі: 2, 6, 12, 24, 48 і 72 години.

Основою клінічної частини було вивчення хірургічного лікування 100
хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкового генезу. Вік
пацієнтів – від 17 до 80 років. Всі вони перебували на лікуванні з 2000
по 2002 рр. в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України.
Всі хворі були розподілені на 2 однорідні групи.

Перша група – порівняння: 45 хворих, оперованих у період 2000-2001рр., у
яких було проаналізовано результати лікування.

Друга група – основна: 55 хворих, оперованих у період 2001-2002 рр. із
застосуванням запропонованої тактики оперативного лікування та
післяопераційного догляду із урахуванням профілактичних засобів
ішемічних і реперфузійних уражень кишечника та печінки.

На день операції у всіх обстежених хворих було проведене оцінювання
фізичного стану за шкалою АРАСНЕ ІІ; в обох групах більшість хворих
отримала 20 балів за даною шкалою (відповідно 84,4% та 78,2% хворих). За
цим показником хворі були рандомізовані (Х2=1,417, р=0,492).

Розподіл хворих за статтю та віком серед оперованих був таким: чоловіків
було 75 (75%), жінок – 25(25%); у віці до 60 років було 84 хворих (84%).
Групи хворих порівнювали також за досліджуваними показниками, (Х2=7,282,
р=0,122). Залежно від локалізації виразкового процесу у 15,6% хворих
першої групи та у 21,8% другої було виявлено виразкову хворобу шлунка;
виразковою хворобою дванадцятипалої кишки було уражено 82,2% серед
хворих першої клінічної групи і 69,1% – серед другої; поєднання виразок
шлунка та дванадцятипалої кишки відзначено у 2,2% хворих першої і 9,1%
другої групи. За локалізацією виразкового субстрату групи хворих були
рандомізовані (х2=3,026, р=0,220).

Усі хворі були ургентно прооперовані на висоті профузної кровотечі. У
більшості випадків хворим двох груп із виразкою шлунка та виразкою
дванадцятипалої кишки було проведено органозберігальні операції (86,7% –
у першій та 89% – у другій групі), тобто видалення виразкового
субстрату. Групи хворих також порівнювались за характером проведеного
оперативного втручання (х2=3,111, р=0,508).

У дисертаційній роботі, крім загальноклінічних досліджень, відображено
також результати динамічного обстеження фізичного стану хворих за шкалою
АРАСНЕ ІІ (W. Knaus et. al., 1985) визначено рівень С-реактивного білка
у сироватці крові за допомогою тест-системи фірми CORMAY (Швейцарія). У
пробах артеріальної та венозної крові визначено показники
кислотно-лужного стану з урахуванням об’ємного вмісту О2 в артеріальній
та змішаній венозній крові; реакцію на масивну крововтрату оцінювали за
рівнем ендотеліну-1 за допомогою ІФА та рівнем кортизолу у плазмі крові
радіоімунним методом, застосовуючи набір реагентів “Рио-Кортизол”, а
також за загальним периферичним опором судин за допомогою розробленї у
ІЗНХ АМНУ автоматизованої системи розташування реограм (І.А. Криворучко,
1996). Також проводились дослідження загального білірубіну, АлТ, АсТ,
ЛФ, загального білка, а також рівня сечовини й креатиніну.

У нашому дослідженні була застосована така апаратура: фіброволоконний
відеоендоскоп Fujion EVE W-88A (Японія); ангіографічний апарат “Tridoros
Optimatis-1000 (Siеmens, Німеччина); кислотно-лужний аналізатор АВС-1
“Radiometer” (Данія); ультрамікротом УМТП-6; електронний мікроскоп
ЕМВ-100 БР.

Результати досліджень опрацьовані на комп’ютері “Intel-Pentium ІІІ”із
використанням пакета прикладних статистичних програм “Біостатистика”
(Росія); визначали середнє арифметичне варіаційного ряду (М) та середнє
квадратичне відхилення (±?). Вірогідність різниці параметрів визначали
за критерієм Стьюдента (t), за допомогою якісного аналізу між
показниками, які характеризували функціональний стан серцево-судинної
системи, встановили лінійну залежність і кореляцію.

Результати дослідження. Проведені нами дослідження показали, що при
експериментальній шлунково-кишковій кровотечі (ШКК) існують і
проявляються стійкі порушення загальної та кишкової екстракції О2, які і
призводять до зниження REO2 ШКТ уже через 2 години від початку
експеримента: спостерігалося підвищення цього показника через 6 годин
(включення компенсаторних механізмів) та подальше його зниження. Цей
процес супроводжувався підвищенням рівня МДА у плазмі крові, що було
підтверджено аналізом крові з воротної вени, та гомогенату печінки у
щурів, в усі терміни досідження. На фоні гіпоксії у кишковій стінці та в
печінці розвиваються морфологічні ушкодження, які проявляються як
гіпоксичні ураження органел гепатоцитів та ентороцитів з елементами
деструкції мембранних систем та, передусім, мітохондріального апарату.
Крім того, відбуваються зміни з елементами деструкції ендотеліальних
клітин синусоїдних капілярів із руйнуванням цитоплазматичної мембрани,
повернутої до просвіту капіляра. Через осередки деструкції цитомембран
здійснюється вихід цитоплазматичних структур у просвіт капіляра, що
супроводжується індукуванням процесів перекисного окиснення ліпідів у
спланхнічному кровотоці. Все це зумовлює гепатоцелюлярну відповідь у
вигляді синтезу білків “гострої фази”, цитокінів та інших медіаторів (R.
Makhija, A. N. Kingsnoth, 2002; B. Batistini, P. Dussault, 1998).

Усім госпіталізованим хворим із профузною кровотечею виразкової
етіології проводили інфузійно-трансфузійну терапію; 7 (15,6%) хворим
групи порівняння і 8 (14,5%) хворих основної – інотропну підтримку
допаміном (5-15 мкг/кг/хв.).

Вісім (17,8%) хворих групи порівняння та 9 (16,4%) основної групи були
прооперовані в перші години від моменту госпіталізації з приводу
тривалої кровотечі, підтверджені екстренною фіброгастродуоденоскопією
(ФГДС); 37 (82,2%) хворих групи порівняння та 46 (83,6%) були
прооперовані з приводу рецидиву профузної ГШКК, яка виникла на фоні
проведеної гемостатичної терапії.

Обов’язковою умовою при проведенні оперативного втручання є висічення
виразкового субстрату для забезпечення стійкого гемостазу (таблиця 1).
Наступною вимогою, враховуючи отримані нами експериментальні та клінічні
дані, є канюляція портальної системи шляхом реканалізації пупкової вени
для проведення портальної гемоделюції, сорбції та введення відповідних
лікарських препаратів, що дозволило покращити як спланхнічний кровотік,
так і функціональний стан органів зони спланхнікусу. Подібний підхід
нами застосовувався у всіх хворих основної групи. Крім цього, усім
хворим основної групи, під час операції трансназально вводили тонкий
зонд за дуоденоєюнальний перехід (на 10-15 см) для проведення раннього
(через 12-24 години) ентерального зондового годування аби покращити
бар’єрну функцію кишечника та трофологічного статусу цих хворих.

При локалізації виразкового субстрату на малій кривизні шлунка ми
застосовували локальне висічення в межах здорових тканин, гастропластику
та один із видів пілоропластики. Ваготомії в такому випадку не
виконували, оскільки вважаємо, що проведена мобілізація малої кривизни
шлунка є “прототипом“ селективної проксимальної вагатомії. Виконання
пілоропластики є необхідним етапом операції, оскільки розвиток
моторно-евакуаторних порушень шлунка негативно впливає на перебіг
післяопераційного періоду та лікування хворих.

При наявності великих виразок інтермедіальної зони, при виразках, які
переходять на задню та передню стінки або на одну із стінок шлунка, при
виразках задньої стінки шлунка ми виконували “ступінчасту” резекцію
шлунка, застосовуючи зшивальний апарат УКЛ-60. Відновний етап
здійснювали накладанням дворядного терміно-термінального
гастродуоденоанастомозу.

Найбільші технічні труднощі у лікуванні хворих викликають виразки, які
кровоточать, у кардіальному відділі та на дні шлунка. У такої категорії
хворих ми виконували висічення виразки з одним із видів ваготомії
(селективної або стовбурової) і доповнювали поза слизовою
пілоропластикою за Дивером-Бурденом-Шалімовим. З метою запобігання
порушення прохідності кардіоезофагеального переходу, а також
недостатності швів ми застосовували розроблену в нашій клініці методику
ушивання, яка складається з езофагофундоплікації та френопексії.

Таблиця 1

Розподіл хворих за характером виконаного оперативного втручання.

Вид операції Група хворих

порівняння основна

абс. % абс. %

Ступінчаста резекція 1/2

шлунка. 4 13,3 6 11,0

Висічення виразки шлунка + пілоропластика 3 8,9 6
21,8

Висічення виразки шлунка та дванадцятипалої кишки +
пілородуоденопластика

1

4,4

5

3,6

Висічення виразки дванадцятипалої кишки + розшірювальна

пілородуоденопластика,

у тому числі

СВ

СПВ

37

73,4

38

63,6

Всюго: 45 100 55 100

Примітка: (2=3,111, р=0,508

У 23 хворих основної групи із локалізацією виразки, яка кровоточить, на
задній стінці дванадцятипалої кишки з пенетрацією у підшлункову залозу,
ми застосували спосіб хірургічного лікування, який полягає у частковому
висіченні виразки та виведенні кратера виразки за межі просвіту
дванадцятипалої кишки. Після цього ми брали пасмо великого сальника,
тампонували кратер виразки і потім ним же (пасмом) закривали задню
стінку гастродуоденального анастомозу у вигляді дублікатури. Патент
України № 43623А (від 17.12.2001). Даний спосіб попереджає розвиток у
післяопераційний період кровотечі з виведеного поза просвітом кратера
виразки, а також додатково укріплює задню стінку лінії швів.

Найбільш складними в технічному плані є виразки, які кровоточать у
ділянці великого дуоденального сосочка і які є загрозою ушкодження
жовчної або головної панкреатичної протоки при виконанні гемостазу. У
таких випадках ми 3 хворим основної групи застосовували розроблену в
нашій клініці методику, яка полягає у вирізанні виразки із виведенням
поза просвітом великого дуоденального сосочка та папілосфінктеротомії,
ушиванням передньої стінки холедоха в задню губу анастомозу і
викроюванням із слизової оболонки задньої стінки проксимального кінця
дванадцятипалої кишки рівнобедреного трикутника таким чином, щоб основа
цього трикутника знаходилася на лінії анастомозу на відстані близько 0,3
см, а верхівка та його стінки накрили вустя холедоха. Операцію
закінчували або контактною холецистомою, або дренуванням холедоха за
Доліотті (патент України на винахід № 57210А від 16.06.2003). Перевага
застосування цієї методики полягає в тому, що трикутник, сформований із
слизової оболонки, є клапаном, який перешкоджає потраплянню їжі до
холедоха, тим самим попереджуючи розвиток висхідного холангіту та
панкреатиту.

e

F Z

?

B

D

F

H

J

b

?

ae

ae

e

e

&

„‘H? ?o †§”«X®??‚?„???oeiieeeeeeeeeeeaeeeYYeeeeN

лої кишки, що кровоточить, а в 3 випадках виразка шлунка. Наступний етап
хірургічного лікування полягає в обов’язковому вирізанні другої виразки,
оскільки її збереження загрожує рецидивом кровотечі в ранньому
післяопераційному періоді і повторною операцією.

У 14,5% хворих основної групи, яким здійснювали під час операції
інотропну підтримку симпатоміметиками, від виконання ваготомії ми
відмовилися, тому що подовження часу операції в них було вкрай
небажаним. Надалі таким хворим у післяопераційному періоді ми
здійснювали противиразкову терапію.

Усім хворим основної групи на фоні проведеної інфузійно-трансфузійної
терапії виконували внутрішньопортальну гемодилюцію шляхом безперервного
введення розчину Рінгера-Локка (30-40 крап./хв.) із додаванням
вазоактивних препаратів протягом 5-6 діб після операції. Хворим, у яких
діагностували портальну гіпертензію, з метою купірування “портальної
кризи” та детоксикації проводили порто-портальний (18 хворих) або
системно-портальний (12 хворих) плазмафарез за розробленою нами
методикою (патент України № 45643А від 15.04.2002). Дана методика
детоксикації організму була обґрунтована отриманими нами
експериментальними та клінічними даними, а також тим фактором, що на
фоні профузної гострої кровотечі відбувається централізація кровообігу
із гіпоперфузією тонкої кишки, її гіпоксії, що є пусковим моментом
запуску каскаду реакцій, які індукують перекисне окиснення ліпідів у
спланхнічному кровотоці з ураженням ендотелію мікроциркулярного русла
тонкої кишки та синусоїдних капілярів із розвитком у хворих ентеральної
та печінкової недостатності.

Після стабілізації показників гемодинаміки усім хворим основної групи
застосовували систему низькокалорійного (1500 ккал/доб) раннього
ентерального зондового годування (РЕЗГ), яка виконувалася через 12-24
години після операції і полягала в ентеральному введенні
глюкозо-сольових розчинів у співвідношенні 1:1 із подальшим переходом на
ентеральне зондове годування (“Нутрилан МСТ”, “Фемілак”) із додаванням
ферментів (креон).

Поряд із цією методикою хворим основної групи після стабілізації
гемодинаміки під кінець першої доби після операції ми застосовували
очищувальні сифонні клізми з лактулозою (300 мл сиропу лактулози + 700
мл Н2О), що дозволило провести очищення кишечника від вилитої крові у
просвіті ШКТ, оскільки при потраплянні крові в просвіт ШКТ під дією
ферментів та соляної кислоти відбувається розкладання компонентів крові
до азотистих основ, що призводить до розвитку печінкової енцефалопатії у
цієї категорії хворих.

При формуванні адаптаційних реакцій у хворих із профузною кровотечею
виразкового генезу встановлено, що артеріальний тиск (АТсер.) та
загальний периферичний опір судин (ЗПОС) були перед операцією відповідно
вищими у хворих, які вижили (відповідно в середньому на 22,8% та на
59,3%), що зумовлено більш високим рівнем вазоконстриктору ендотеліну-1
(ЕТ-1) перед операцією в цих пацієнтів (в середньому на 10,6%). При
цьому рівень кортизолу плазми крові у хворих, які не вижили, був також
вірогідно (р<0,05) нижчим, ніж показник у хворих, що вижили ( в середньому на 25,5%). Проведені нами дослідження між рівнем АТсер. та ЗПОС, з одного боку, та рівнем ЕТ-1 плазми крові у хворих із профузною кровотечею, з другого боку, показали, що між досліджуваними показниками, існує лінійна залежність, для якої характерною є наявність сильного корелятивного позитивного зв’язку між АТсер та ЕТ-1 (r=0,72, р=0,01) (рис.1, 2). Вивчення динаміки деяких біохімічних показників свідчить, що у хворих з кількістю балів АРАСНЕ ІІ < 10 (перша підгрупа) є помірна гіпопротеїнемія. На 5-6-ту добу після операції запроваджена терапія сприяла вірогідному підвищенню рівня загального для системного (в середньому на 10,4%) і спланхнічного (у середньому на 9,7%) кровотоку у порівнянні з першою післяопераційною добою. Однак різниця показників, які вивчались, у верхній порожнистій та воротній венах не є вірогідною статистично протягом усього дослідження. У хворих із кількістю балів АРАСНЕ ІІ ?10>20 (друга підгрупа) спостерігалася така ж, але більш
виражена динаміка показників, які вивчались; це виявилося у вигляді
більшого зростання середніх значень загального білірубіну, печінкових
ферментів, сечовини та креатиніну сироватки крові порівняно з першою
підгрупою хворих. Однак рівень загального білірубіну у воротній вені був
на 11,3% вищим, ніж у верхній порожнистій вені протягом першої доби
після операції і на 17,4% у 3-тю добу після операції. При цьому
статистично значущі відмінності між вмістом АлТ (в середньому на 17,8%)
та АсТ (в середньому на 20,3%) у спланхнічному та системному кровотоках
відзначалися на 5-6-ту добу після операції. Рівні сечовини та креатиніну
сироватки також суттєво відрізнялись на 3-тю добу (відповідно на 15,7%
та 33,3%) і у 5-6-ту добу (відповідно 23,8% та 24%) після операції. Ще
більш виражені відмінності досліджуваних показників виявлено у хворих
третьої підгрупи (АРАСНЕ ІІ ?20 балів).

У хворих із масивною крововтратою виникали системні запальні реакції,
що проявилося у вигляді лейкоцитозу. При цьому кількість лейкоцитів у
периферичній крові залежить від ступеня тяжкості стану хворих; ці
відмінності статистично вірогідні між підгрупами у хворих основної
групи. Рівень лейкоцитів у хворих другої підгрупи був у середньому на
39,4% вищим, ніж у першої (р<0,05), а у третій на 98,9% (р<0,01). При вивченні С-реактивного білка у спостережуваних хворих, нами було відзначено істотне зростання даного показника, причому динаміка його змін залежала від тяжкості стану хворих: у другій підгрупі цей показник перевищував у середньому на 22,4% (р<0,001), а у третій – на 38,5% (р<0,001) середні значення названого показника, у хворих першої групи (таблиця 2). Таблиця 2 Показники С-реактивного білка та лейкоцитів у хворих основної групи з профузною кровотечею ППоказник Підгрупа хворих Р 1 (n=14) 2 (n=16) 3 (n=12) С-реактивний білок, мг/мл 142,2(25,2 174,1(40,3 196,9(16,5 р=0,000 р1=0,028, р2=0,000 Лейкоцити крові, 109/л 9,5(0,73 13,24(3,4 18,9(9,02 p=0,001, p1=0,054 p2=0,002 Примітка: р – вірогідність між 1-шою та 2-гою підгрупами; р1 – вірогідність між 2-гою та 3-тью підгрупами; р2 – вірогідність між 1-шою та 3-тью підгрупами. При вивченні динаміки портального тиску відповідно до тяжкості стану хворих встановлено, що у хворих першої підгрупи (АРАСНЕ ІІ < 10 балів) середній рівень портального тиску під час операції був у межах норми (124,5±13,01 мм рт. ст.). Однак його рівень помітно підвищувався у залежності від стану хворих, що проявлялося збільшенням середніх значень портального тиску у хворих другої (АРАСНЕ ІІ ?10>20 балів) та третої
(АРАСНЕ ІІ ?20 балів) груп, відповідно на 27,7% та 62,2% (р<0,001). Порівнюючи результати хірургічного лікування хворих із профузною кровотечею виразкової етіології, можна відзначити таке. При проведенні комплексної консервативної терапії і РЕЗГ у хворих основної групи спостерігається більш високий рівень загального білка у третю добу, в середньому на 14,5% (р<0,001). При цьому до 5-6 операційної доби показник загального білка у хворих основної групи становив у середньому 71,3±3,5г/л, що на 14% вище, ніж середні показники у групі порівняння в ті ж самі строки дослідження. На 5-6 добу після операції показник тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ ІІ знизився у всіх проаналізованих хворих (рис. 3). Однак динаміка змін розглянутого показника у хворих основної групи вірогідно відрізнялася: у хворих першої підгрупи (АРАСНЕ ІІ <10 балів) цей показник у 5-6 добу після операції в середньому на 28,9% був нижчим, ніж у контрольній групі у ці ж строки дослідження, у другій (АРАСНЕ ІІ ? 10<20 балів) – у середньому на 32% (р<0,001) (рис.3). Рівень С-реактивного білка також знижувався на 5-6- добу після операції. Втім слід визначити, що вірогідні відмінності нами були виявлені у хворих другої (АРАСНЕ ІІ ? 10<20) і третьої (АРАСНЕ ІІ >20) балів підгруп – у них показник, який
вивчався, в основній групі в середньому був нижчий на 36,4% та 39,6%,
ніж у контрольній групі в ті ж самі строки дослідження (р<0,05). На фоні комплексної консервативної терапії, яка проводилась на 5-6 добу після операції, спостерігалася позитивна динаміка показників, які відображають функціональний стан печінки, у всіх хворих відзначено більш значну нормалізацію показників, які вивчались (р<0,05). На фоні розроблених технологій комплексного лікування хворих із профузною кровотечею виразкового генезу у хворих основної групи виявлено меншу кількість гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді, ніж у групі спостереження, і не відзначено жодного випадку неспроможності лінії швів анастомозу, тоді як у групі порівняння неспроможність лінії швів анастомозу спостерігалась у 4,4% випадків з одним летальним кінцем. При цьому використання РЕЗГ у хворих основної групи дозволило знизити ризик розвитку пневмонії та респіраторного дістрес синдрому у дорослих (РДСД) у післяопераційному періоді на 83,8% у порівнянні із контрольною групою. У всіх хворих, яких ми аналізували, було виявлено дисфункцію печінки, яка у 9 (20%) випадках ускладнень розвитком печінкової енцефалопатії та летальним кінцем у двох пацієнтів. У хворих основної групи розвиток печінкової енцефалопатії спостерігався тільки у 2 (3,6%) випадках і не призвів до летального кінця в жодному з них (таблиця 3). Післяопераційна летальність в основній групі становила 3,6% хворих, а у групі спостереження – 17,7% хворих. Таблиця 3 Характер ускладнень і летальність в аналізованих хворих Характер ускладнень Група порівняння (n= 45) Основна група (n= 55) кількість хворих летальність кількість хворих летальність абс. % абс. % абс. % абс. % Пневмонія, РДСД 5 11,1 2 40 1 1,8 1 100 Гостра сердцево-судинна недостатність 5 11,1 3 60 2 3,6 1 50 Печінкова енцефалопатія 9 20 2 22,2 2 3,6 – – Гнійно-септичні ускладнення з боку післяопераційної рани 3 6,7 – – 3 5,5 – – Неспроможність лінії швів анастомозу 2 4,4 1 50 – – – – Інфекції сечових шляхів 3 6,7 – – 2 3,6 _ _ Разом: 27 60 8 17,8 10 18,1 2 3,6 Примітка: (2=14,700, р=0,003 Висновки У роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання, пов’язаного з покращенням результатів лікування хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкового генезу, шляхом розробки та впровадження нових методів хірургічного лікування хворих із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, а також профілактики ішемічних й реперфузійних ушкоджень кишечника та печінки. Запропоновані технології хірургічного лікування гастродуоденальних виразок, які кровоточать, (органозберігальні та органощадні операції), доповнені пластичним методом укріплення лінії швів, дозволяють у 1,5 рази знизити кількість ускладнень у післяопераційному періоді. Застосування селективної детоксикації воротної вени на фоні корекції спланхнічного кровотоку, раннього ентерального зондового годування (1500 ккал/доб) та колоносанації у ранньому післяопераційному періоді сприяє поліпшенню гіперметаболічної стресорної реакції, покращенню нутритивної функції кишечника і зниженню розвитку ранніх поліорганних порушень на 33,1%. Гостра крововтрата (20% ОЦК) в просвіт ШКТ в експериментальних тварин супроводжується вираженими порушеннями системної та кишкової екстракції кисню, а також вираженою активацією перекисного окислення ліпідів у спланхнічному кровотоці з розвитком деструктивних змін мембранних систем клітин кишечника і печінки. Вісь “кишечник?печінка” відіграє суттєву роль у розвитку поліорганних порушень при профузних кровотечах виразкового генезу, а гепатоцелюлярна відповідь у цих хворих характеризується синтезом білків “гострої фази”, підвищення рівня яких найбільш виражено у спланхнічному кровотоці в перші три доби. Рівень адаптаційно-компенсаторних реакцій у відповідь на тяжку крововтрату залежить від рівня ЕТ-1 (прямий механізм) і кортизолу (непрямий механізм) плазми крові. Розроблений індивідуалізований хірургічний підхід із застосуванням запропонованих методик хірургічного лікування хворих із профузною кровотечею дозволив знизити летальність з 17,7% до 3,6%. Практичні рекомендації Отримані у дослідженні результати дозволяють рекомендувати в широку клінічну практику хворим, оперованим на висоті профузноі кровотечі виразкової етіології, наступне: Обов'язковою умовою при проведенні оперативного втручання є видалення виразкового субстрату для досягнення стійкого гемостазу, доповненого одним із видів ваготомії. Хворим, яким проводиться до чи під час оперативного втручання інотропна підтримка симпатоміметиками, необхідно виконувати мінімальний обсяг операції у вигляді висічення виразки, що кровоточить, без виконання ваготомії. Хворим із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з локалізацією на задній стінці з пенетрацією в підшлункову залозу необхідно виконувати часткове висічення виразки і виведення кратера виразки поза просвітом дванадцятипалої кишки, з подальшою тампонадою кратера пасмом великого сальника і зміцнення цим же пасмом великого сальника задньої стінки гастродуоденального анастомозу у вигляді дублікатури. Даний спосіб попереджає розвиток кровотечі в післяопераційному періоді з виведеного поза просвітом кратера, а також неспроможність лінії швів анастомозу. При навколососочкових дуоденальних виразках необхідно виконувати висічення виразки, виведення поза просвітом великого дуоденального сосочка, папілосфінктеротомію, ушивання передньої стінки холедоха в задню губу анастомозу і викроювання зі слизової оболонки проксимального кінця дванадцятипалої кишки трикутника, з переміщенням його верхівки та стінок у зону холедоходуоденоанастомозу. Перевагою даної методики є попередження розвитку висхідного холангіту та панкреатиту в післяопераційному періоді. У післяопераційному періоді даному контингенту хворих необхідно проводити внутрішньюпортальну гемодилюцію шляхом беззупинного введення розчину Рінгера-Локка (30-40 крап/хв) з додаванням вазоактивних препаратів протягом 5-6 діб, а хворим, у яких діагностуєтся портальна гіпертензія, з метою купірувания “портальної кризи” і детоксикації необхідно проводити порто-портальний чи системно-портальний плазмафарез. Дана методика детоксикації організму дозволяє поліпшити перфузію тонкого кишечника та попередити запуск каскаду реакцій, які індукують перекисне окислення ліпідів у спланхнічному кровотоці, і розвиток у хворих ентеральної та печінкової недостатності. Використання раннього ентерального зондового годування (1500 ккал/доб) і колоносанації у ранньому післяопераційному періоді із селективною детоксикацією воротної вени в цієї категорії хворих дозволяє поліпшити гіперметаболічну стресорну реакцію та покращити нутритивну функцію кишечника. Список опублікованих робіт за темаю дисертації Криворучко И.А., Бойко В.В., Донец Н.П., Пеев С.Б.. Профилактика полиорганных нарушений у больных, оперированных на высоте острого желудочно-кишечного кровотечения язвенного генеза // Збірник наукових праць співробітників КМАПО – Київ, 2001. вип.10, кн. 4. С. 313-318. Здобувачем проведено клінічне спостереження за хворими у після операційному періоді під час проведення терапії, аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Пеев С.Б. Роль кишечника в патогенезе системных нарушений при острой кровопотере: экстракция кислорода и перекисное окисление липидов. // Харківська хірургічна школа – 2002, № 3(4). – С. 70-74. Бойко В.В., Криворучко И.А., Пеев С.Б., Донец Н.П. Хирургическое лечение “низких” язв двенадцатиперстной кишки на высоте профузного кровотечения. // Харківська хірургічна школа – 2002, № 4(5). – С. 80-82. Здавувач проаналізував результати лікування хворих, брав участь в підготовці та написанні статті. Донец Н.П., Вовк В.А., Пеев С.Б. Коррекция печеночной недостаточности при хирургическом лечении осложненных гастродуоденальных язв. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т.1. С. 214-215. Здобувач розробив методи корекції печінкової недостатності у хворих з гастродуоденальнимі кровотечами та провів аналіз отриманих результатів. Бойко В.В., Криворучко И.А., Пеев С.Б., Донец Н.П., Сарьян И.В., Османов Р.И., Красивский С.Л., Нетиков Д.А.. Прогноз и профилактика рецидива кровотечений из язв гастродуоденальной зоны у больных с тяжелыми кровотечениями. // Харківська хірургічна школа. – 2003. №1(6). – С.65-67. Здобувач провів набір клінічного маиеріалу, обробку результатів дослідження, оформив статтю. Криворучко И.А., Вовк В.А., Пеев С.Б., Белозеров И.В. Ургентная хирургия патологии кардиального отдела желудка. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т.1. – С.288-289. Здобувач провів обробку результатів дослідження і брав участь в написанні статті. Пеев С. Б., Пеев Б.И., Профилактика ишемических и реперфузионных повреждений кишечника у больных оперированных на высоте профузного кровотечения язвенной этиологии. // Международный медицинский журнал. – 2003. - №2, Т.9. – С. 89-94. Здобувач розробив методи корекції ішемічних і реперфузійних уражень кишечника у хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкової етіології та брав участь в написанні статті. Анотація Пєєв С.Б. Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ускладненої профузною шлунково-кишковою кровотечею. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2004. Дисертаційна робота є експериментально-клінічним дослідженням, в основу якого покладене вивчення тварин з експериментальним моделюванням гострої крововтрати в просвіт шлунково-кишкового тракту (20% ОЦК) та хворих з профузною кровотечею виразкової етіології. У роботі представлено комплексний хірургічний підхід до лікування хворих із профузною кровотечею виразкового генезу, а також профілактику в післяопераційному періоді ішемічних та реперфузійних ушкоджень кишечника та печінки. Розроблений індивідуалізований хірургічний підхід у хірургічному лікуванні хворих із профузною кровотечею виразкового генезу в основній групі порівняно з групою спостереження дозволив знизити кількість ускладнень у післяопераційному періоді в 1,5 рази, розвиток ранніх поліорганних порушень – на 33,1%, загальну летальність – з 17,7% до 3,6%. Ключові слова: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хірургічна тактика, профілактика ішемічних та реперфузійних ушкоджень тонкого кишечника і печінки. Аннотация Пеев С.Б. Особенности хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной профузным желудочно-кишечным кровотечением. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Днепропетровская государственная медицинская акдемия, Днепропетровск, 2004. Диссертационная работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование, в основу которого положено изучение животных с экспериментальным моделированием острой кровопотери в просвет желудочно-кишечного тракта (20% ОЦК) и больных с профузным кровотечением язвенной этиологии. В работе представлен комплексный хирургический подход к лечению больных с профузным кровотечением язвенной этиологии, а также профилактика в послеоперационном периоде ишемических и реперфузионных повреждений кишечника и печени. Экспериментальные исследования проведены на 48 белых крысах – самцах линии Вистар массой 200-250г. Все животные были разделены на две группы: основную и контрольную. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при моделировании острого желудочно-кишечного кровотечения имеются выраженные стойкие нарушения общей и кишечной экстракции О2. Это сопровождалось повышением в плазме крови, взятой из воротной вены крыс, и гомогенате печени содержания малонового диальдегида. Наряду с этим, на фоне гипоксии в кишечной стенке и в печени развиваются морфологические повреждения, которые проявляются гипоксическим поражением органелл гепатоцитов и энтероцитов с элементами деструкции мембранных систем и, прежде всего, митохондриального аппарата, а также возникают изменения с элементами деструкции эндотелиальных клеток синусоидных капилляров с разрушением цитоплазматической мембраны, обращенный в просвет капилляра. Клинический раздел работы основан на сравнительном изучении результатов хирургического лечения 100 больных, оперированных на высоте профузного кровотечения язвенного генеза в возрасте от 17 до 80 лет, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 2000 по 2002гг. Все больные были разделены на две однородные группы: основную и сравнения. В клинической части работы показано, что у больных с профузным кровотечением язвенной этиологии в первые сутки после операции определяется выраженная гипопротеинемия, высокие концентрации С-реактивного белка, АсТ, АлТ, ЩФ, креатинина и мочевины как в системном, так и в спланхническом кровотоке. У большинства больных в ответ на массивную кровопотерю отмечается компенсаторная периферическая вазоконстрикция и повышение общего периферического сопротивления сосудов, что связано с увеличением в плазме крови вазоконстрикторов эндотелина-1 и кортизола. Полученные экспериментальные и клинические данные дали возможность разработать новый способ детоксикации организма, направленный на коррекцию портального кровотока и фармакологическую защиту тонкого кишечника и печени от ишемических и реперфузионных повреждений, так же разработаны новые способы хирургического лечения язвы задней стенки и околососочковой язвы двенадцатиперстной кишки. На фоне разработанных технологий комплексного лечения больных с профузными кровотечениями язвенного генеза у больных основной группы отмечено снижение числа гнойных осложнений в послеоперационном периоде в 1,5 раза, снижение развития ранних полиорганных нарушений – на 33,1% , уменьшение общей летальности – с 17,7% до 3,6%. Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическая тактика, профилактика ишемических и реперфузионных повреждений тонкого кишечника и печени. Summary Peev S.B. Surgical treantment for gastroduodenal ulcer at the patients with profuse haemorrhaeg. – Manuscript. The dissertation for a Candidate?s of Medical Sciences degree by speciality 14.01.03. – surgery. – Dniepropetrovsk State Medical Academy, Dniepropetrovsk, 2004. The dissertation presents an expiremental clinical research on the basis of animal experimental modeling of the acute blood loss in the gastrointestinal tract lumen (20 per cent circulating blood volume) and the patients with profuse haemorrhage of ulcer etiology. The work presents the comlex surgical approach to the treatment of the patents with profuse bleeding caused by ulcer and postoperative prevention of ishaemec and reperfusion injuries of intestines and liver. The obtained experimental and clinical findings enabled the elaboration of new methods in surgical treatment of duodenal ulcer complicated with profuse haemorrhaeg and in detoxication of the organism. On the ground of the laborated technologies for the complex treatment for the profuse haemorrhaeges of ulcer genesis the patients of the clinical group developed 1,5 fold reduced purulent postoperative complications, reduced by 33.1 per cent early polyorganic disorders, reduced total mortality from 17.7 to 3.6 per cent. Key words: gastroduodenal ulcer, surgical tactics, ischemic and reperfusion small intestine injuries and hepar. Підписано до друку 17.05.04 р. Замовлення № 84/16. Тираж 100 прим. Ум. друк. арк. 1,16 Формат 60х84 1/16 Надруковано у друкарні ЧФ “Стиль-Іздат” 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. PAGE 20 Рис. 1 Лінійна залежність між рівнями АТср.та ЕТ-1 плазми крові хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкового генезу 30 40 50 60 70 80 50 30 40 АТ ср, мм рт.ст. ЕТ-1 (пкг/мл) r = 0,94 p ( 0,001 Рис. 2 Лінійна залежність між рівнями ЗПОС та ЕТ-1 плазми крові хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкового генезу 900 1000 1100 1200 1300 1400 50 30 40 ЗПОС, дин ( с/см–5 ЕТ-1 (пкг/мл) r = 0,72 p ( 0,011 0 5 10 15 20 25 бали 1-я 2-я 3-я Підгрупа хворих Перша група (вихід) Друга група (вихід) Перша група (5-6-та доба) Друга група (5-6-та доба) Рис. 3 Динаміка змін кількості балів за шкалою APACHE II. Примітка: * – вірогідність між показниками групи порівняння й основної групи у відповідний термін дослідження. * * * * *

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *