Особливості добового профілю артеріального тиску, центральної, церебральної гемодинаміки, стану автономної нервової системи та їх медикаментозна корек

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ВОЛОШИНА ІРИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.12-008.331.1+616.831-

005+616.839]-072

Особливості добового профілю артеріального тиску, центральної,
церебральної гемодинаміки, стану автономної нервової системи та їх
медикаментозна корекція у хворих з артеріальною гіпертензією,
асоційованою з патологією екстракраніальних артерій

14.01.02– внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ- 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті.

доктор медичних наук, професор

Візір Вадим Анатолійович,

Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри
госпітальної терапії-1.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Дейнега Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної
освіти, завідувач кафедри терапії, фізіотерапії і курортології;

заслужений діяч науки і техніки АР Крим, доктор медичних наук, професор
Кубишкін Володимир Федорович, Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри госпітальної терапії-1
першого медичного факультету.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра
госпітальної терапії-1 і профпатології.

Захист відбудеться 05.07.2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. у Запорізькому державному
медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69095, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 03.06.2005 р.

В. о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор Крайдашенко О.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найбільш
розповсюджених синдромів при серцево-судинних захворюваннях. На фоні АГ,
яка є одним з основних факторів ризику будь-якої судинної патології,
відбулося значне підвищення показників захворюваності і поширеності
церебросудинних хвороб — на 18% та 28% відповідно у порівнянні з 1998р
[Коваленко В.М., 2004]. Незважаючи на стабілізацію показника смертності
від усіх цереброваскулярних хвороб в Україні, спостерігається стійке
зростання летальності від судинних уражень мозку, зумовлених
артеріальною гіпертензією [Вінничук С.М., 1996; Верещагін Н.В., 1997;
Коваленко В.М., 2004]. Вивчення стенозуючих уражень екстракраніальних
артерій, які найчастіше є причиною розвитку церебральної ішемії [Пышкина
Л.И., 1995; Візір А.Д., 1996; Хилько В.А., 1998; Hedera P., 1998; Візір
В.А. та ін., 2001; Субботина Н.С., 2002; Малахoв В.О., 2004], видається
найбільш перспективним.

Практично завжди, при будь-яких формах церебральної патології, виникає
дисфункція автономної нервової системи, яка призводить до нестійкості
гомеостазу, біоритмологічних розладів та відображається на інтегративній
діяльності людини [Зозуля І.С., 1998; Вейн А.М., 2003; Дейнега В.Г. та
співав., 2003]. Добовий ритм артеріального тиску у хворих з артеріальною
гіпертензією становить значний інтерес в плані вивчення розвитку і
прогресування ураження органів-мішеней при цьому захворюванні
[Ольбинская Л.И., 1998; Рогоза А.Н., 2002; Сіренко Ю.М., 2003]. Останнім
часом багато уваги приділяється прогностичній цінності показників
добового моніторування артеріального тиску. Значущість цих результатів
полягає як у можливості передбачити вірогідність розвитку
серцево-судинних ускладнень, так і у кореляційному зв’язку між
параметрами добового моніторування артеріального тиску та ступенем
ураження органів-мішеней у хворих на артеріальну гіпертензію [Fratolla
A., et al., 1993; Kario K., 2001; Staessen J.A., et al. 1994; Шальнова
С.А., 2002].

Важливим патогенетичним механізмом виникнення артеріальної гіпертензії
та її прогресування є судинні ушкодження на рівні структур спинного
мозку та стовбуру головного мозку [Akimura T., et al. 1995; Geiger H.,
et al. 1998; Levy E.I., et al., 1998; Візір В.А. та ін., 2001], при яких
порушуються барорефлекторні механізми регуляції АТ, виникає дисфункція
автономного контролю серцево-судинної діяльності.

Останніми роками велике значення приділяється вивченню механізмів
виникнення вегетативної дисфункції у хворих з серцево-судинною
патологією, а також способів її діагностики та впливу різних
медикаментозних засобів [Зозуля І.С., 1998; Мачерет Е.Л., 2000; Вейн
А.М., 2003]. Хоча велика кількість наукових робіт була присвячена
застосуванню аналізу варіабельності серцевого ритму, порушення якої є
проявом вегетативної дисфункції, а саме при гострих коронарних
синдромах, стенокардії [Singh J.P., 1998; Stein P., 2000], дані щодо
аналізу ВСР при артеріальній гіпертензії залишаються суперечливими.

Аспекти взаємозв’язку між наявністю стенотичних уражень
екстракраніальних артерій й перебігом АГ, добовими змінами й
варіабельністю АТ залишаються маловивченими та дискусійними [Szimai
I.G., et al. 1993; Sander D., Klingelh?fer J., 1996; Pierdomenico S., et
al., 1997]. Недостатньо вивчені також питання особливостей
варіабельності серцевого ритму при артеріальній гіпертензії залежно від
локалізації стенотичних уражень хребтових або сонних артерій. Не
висвітлений взаємозв’язок між коливаннями артеріального тиску протягом
доби та показниками варіабельності серцевого ритму при 24-годинному
моніторуванні, адже майже доведено, що середньодобові значення АТ та ЧСС
дозволяють більш точно оцінити індивідуальний ризик серцево – судинних
ускладнень порівняно з клінічними вимірюваннями [Perski A., 1992; Ohkubo
T., 1998]. Питання взаємозв’язку між показниками ДМАТ та ВСР і віком
хворих, топографічною локалізацією оклюзивно – стенотичних уражень
артерій, ступенем серцево – судинного ремоделювання є недостатньо
вивченими, не менш перспективною є розробка шляхів медикаментозної
корекції цих порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є
фрагментом планової науково – дослідної роботи кафедри госпітальної
терапії №1 Запорізького державного медичного університету „Роль порушень
нейро-імунно-ендокринних взаємовідносин в розвитку експериментальної і
клінічної патології” (№ державної реєстрації 0103 U 000937). Автором
здійснено обстеження хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії та
проведено їх диференційоване лікування залежно від наявності у них
патології екстракраніальних артерій.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – встановити особливості
добового профілю артеріального тиску, центральної, церебральної
гемодинаміки, стану автономної нервової системи у хворих з артеріальною
гіпертензією, асоційованою з патологією хребтових та сонних артерій, і
шляхи їх медикаментозної корекції.

У відповідності до мети дослідження були поставлені такі завдання:

дослідити особливості добового профілю артеріального тиску у хворих з
артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних
артерій, порівняно з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ;

дослідити характер клінічної картини вегетативних порушень за допомогою
анкетування та вивчити показники варіабельності серцевого ритму у хворих
з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних
артерій, та хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії;

оцінити стан церебральної гемодинаміки у хворих з артеріальною
гіпертензією залежно від наявності у них стенотичних уражень
магістральних артерій голови та шиї та ступінь їх ремоделювання;

дослідити залежність показників добового моніторування артеріального
тиску та варіабельності серцевого ритму від топографічної локалізації
стенотичних уражень екстракраніальних артерій при артеріальній
гіпертензії;

визначити взаємозв’язок між показниками центральної та периферичної
гемодинаміки, добового моніторування артеріального тиску та
варіабельності серцевого ритму у хворих на артеріальну гіпертензією з
різним станом церебральної гемодинаміки;

оцінити реактивність автономної нервової системи на функціональні тести
при артеріальній гіпертензії, асоційованій з патологією
екстракраніальних артерій, та гіпертонічній хворобі ІІ стадії;

оцінити вплив периндоприлу та амлодіпіну на клінічний стан, показники
варіабельності серцевого ритму, добовий профіль артеріального тиску,
центральну, периферичну та церебральну гемодинаміку, ступінь
ремоделювання артерій у хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою
з патологією екстракраніальних артерій, та хворих на гіпертонічну
хворобу ІІ стадії.

Об’єкт дослідження – хворі з артеріальною гіпертензією, асоційованою з
патологією екстракраніальних артерій.

Предмет дослідження – показники добового моніторування артеріального
тиску, стан та реактивність автономної нервової системи, варіабельність
серцевого ритму, церебральна гемодинаміка, ендотеліальна дисфункція у
хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією
екстракраніальних артерій.

Методи дослідження – ультразвукове дослідження і дуплексне сканування
екстракраніальних артерій з визначенням параметрів мозкового кровотоку,
ступеня ендотеліальної дисфункції та судинного ремоделювання;
анкетування хворих, аналіз варіабельності серцевого ритму, проведення
функціональних тестів для оцінки стану автономної нервової системи;
двомірна ехокардіографія для визначення морфофункціонального стану
серця; добовий моніторинг артеріального тиску.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що хворі з
патологією екстракраніальних артерій мають більш тяжкий перебіг
артеріальної гіпертензії порівняно з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ
стадії, в 22% випадків характеризуються наявністю нічної гіпертонії.
Стенотичні ураження вертебральних артерій асоціюються з вищими рівнями
артеріального тиску, більш значною редукцією варіабельності серцевого
ритму, стенотичні ураження сонних артерій – з порушенням добових
профілів артеріального тиску та інверсією добової ритмічної активності
автономної нервової системи. Показано, що патологія екстракраніальних
артерій голови у хворих з артеріальною гіпертензією характеризується
значним ступенем ремоделювання судинної стінки та призводить до
вірогідного зниження сумарної об’ємної швидкості мозкового кровотоку
порівняно з практично здоровими особами та хворими на гіпертонічну
хворобу ІІ стадії. Вперше визначено, що синдром вегетативної дистонії
виявляється у 68,3% хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з
патологією екстракраніальних артерій, та характеризується
гіпореактивністю усіх відділів автономної нервової системи, вираженою
стабілізацією серцевого ритму протягом доби. Встановлено, що амлодіпін
покращує кровопостачання головного мозку у осіб з патологією
магістральних артерій голови, а периндоприл не погіршує церебральний
кровоплин у хворих на артеріальну гіпертензію.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено, що проведення
добового моніторування артеріального тиску та ЕКГ у хворих з
артеріальною гіпертензією дозволяє здійснити точну діагностику перебігу
захворювання, особливо в нічний період. При наявності у хворих з
артеріальну гіпертензію симптомокомплексу метеочутливості, порушень
терморегуляції, емоційних розладів, інверсії добового ритму
артеріального тиску та гіпореактивності автономної нервової системи
необхідно проводити доплерографію екстракраніальних артерій для
виключення стенотичних судинних уражень. Хворим з артеріальною
гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних артерій, з
адекватним або надмірним нічним зниженням артеріального тиску вночі слід
з обережністю призначати периндоприл внаслідок ймовірного виникнення
ішемічних ускладнень. Перебіг артеріальної гіпертензії в значній мірі
залежить від наявності ураження хребтової або сонної артерії.
Комбіноване стенотичне ураження судин різних артеріальних басейнів
характеризується найбільш тяжким перебігом артеріальної гіпертензії.

За результатами роботи отримано патент України 69271 А, МПК А61К31/00
„Спосіб лікування цереброішемічної форми артеріальної гіпертензії”.
Одержані результати впроваджено в практичну роботу терапевтичного та
кардіологічного відділень медико-санітарної частини заводу
„Радіоприлад”, медико-санітарної частини заводу „Комунар”, Запорізької
обласної клінічної лікарні, міських клінічних лікарень №6 та №10,
Дніпрорудненської міської лікарні, а також в навчальний процес кафедр
терапевтичного профілю Запорізького державного медичного університету та
Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний
пошук, проведений аналіз наукової літератури. Власноруч проведено
клінічне обстеження та анкетування всіх пацієнтів, дослідження
параметрів мозкового кровотоку методом доплерографії, добовий моніторинг
АТ та ЕКГ, ехокардіографія, функціональні проби, самостійно проводилось
призначення антигіпертензивної терапії і контроль її ефективності.
Особисто проаналізовано результати дослідження, проведена їх статистична
обробка, написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані
висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались та обговорювались на міжнародній науково – практичній
конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2002),
всеукраїнській науково – практичній конференції студентів та молодих
вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та
профілактичної медицини” (Донецьк, 2002), другій міжнародній медичній
конференції студентів й молодих лікарів (Плевен, Болгарія, 2003),
науково – практичній конференції студентів та молодих вчених
Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною
участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), науково –
практичному симпозіумі „Варіабельність серцевого ритму: від
найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення” (Харків, 2003),
науково–практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної
гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми” (Київ,
2004), VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених
(Тернопіль, 2004). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні
кафедр госпітальної терапії-1, госпітальної терапії-2, клінічної
фармакології, фармації і фармакотерапії, неврології Запорізького
державного медичного університету 24 лютого 2005 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з
яких 4 статті у наукових фахових виданнях; 5 робіт написано без
співавторів, отримано один патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 34 таблицями, 24 рисунками. Дисертація
складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку літератури, що містить 290 джерел (з них 97
кирилицею, 193 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Обстежено 120
пацієнтів з артеріальною гіпертензією першого — третього ступеня (за
класифікацією Європейського товариства гіпертензії та Європейського
товариства кардіологів (2003), у віці 23-77 років (середній вік — 51±1,7
років). Чоловіки склали 46,6% (56 осіб), жінки — 53,4% (64 особи). Жінки
залучались у дослідження при відсутності клінічних проявів клімаксу. Усі
хворі з АГ, включені у дослідження, в залежності від результатів
проведеної імпульсно-хвильової дуплексної кольорової доплерографії
загальних, внутрішніх сонних та вертебральних артерій, були розподілені
на дві клінічні групи. У першу групу спостереження були включені 60
пацієнтів (29 чоловіків, 31 жінка) з наявністю патології ЕКА, в
структурі якої переважав атеросклероз (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих першої групи за характером та топографічною локалізацією
уражень екстракраніальних артерій

Топографія та характер ураження Кількість випадків

Атеросклеротичний стеноз (всього):

загальної сонної артерії

внутрішньої сонної артерії

вертебральної артерії

поєднаний стеноз двох артерій 41 (68,3%)

14 (23,3%)

14 (23,3%)

7 (11,7%)

6 (10%)

Подовження (звитість, перегин, петлеутворення) 15 (25%)

Гіпоплазія (вроджена аномалія) 2 (3,3%)

Екстравазальна компресія 2 (3,3%)

Середній вік пацієнтів становив 53,8±3,1 роки. Середня тривалість
підвищення АТ у групі — 9,7±1,9 років.

Другу клінічну групу склали 60 хворих (27 чоловіків, 33 жінки) на
гіпертонічну хворобу ІІ стадії без стенотичних уражень та порушень
кровотоку по екстракраніальних судинах. Середній вік пацієнтів становив
49,5±2,6 років. Середня тривалість захворювання у групі склала 9,05±2,1
років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб (14 чоловіків,
16 жінок), середній вік становив 46,1±2,6 роки.

Методом випадкової вибірки хворі кожної клінічної групи були розділені
на дві підгрупи по 30 осіб у кожній в залежності від застосованої
терапії. Лікування здійснювали інгібітором АПФ периндоприлом у дозі 4-8
мг один раз на добу та дігідропірідіновим антагоністом кальцію —
амлодипіну бесілатом у дозі 5-10 мг одноразово на добу. Усі підгрупи
хворих були порівняні за вихідними клініко – анамнестичними
характеристиками. Тривалість спостереження складала 3 місяці (90
календарних днів).

Програма клініко-інструментального обстеження складалась з вивчення
даних суб’єктивного та анамнестичного характеру, соматичного статусу;
лабораторних загальноклінічних та біохімічних аналізів, ЕКГ спокою у 12
стандартних відведеннях; офтальмоскопії. Верифікація добового профілю та
рівня АТ здійснювалась методом ДМАТ з подальшим комп’ютерним аналізом
даних. Стан автономної нервової системи оцінювали, інтегруючи результати
спеціального анкетування [А.М.Вейн, 2003] та показників ВСР, для аналізу
яких використовувалася реєстрація ЕКГ протягом 5 хвилин та 24 годин.
Реактивність автономної нервової системи досліджували при проведенні
функціональних проб (Вальсальви та ортостатичної). Стан мозкового
кровотоку був оцінений за допомогою імпульсно-хвильової дуплексної
кольорової доплерографії. Товщина інтимо – медіального сегмента
загальної сонної артерії визначалась методом сонолокації для оцінки
процесу ремоделювання судин. В пробі з реактивною гіперемією плечової
артерії оцінювали механічну функцію ендотелію за допомогою дуплексного
сканування. Структурно – функціональні характеристики серця
реєструвались за допомогою двовимірної ехокардіографії і імпульсно –
хвильової доплерографії.

Статистичну обробку отриманих даних виконували методом варіаційної
статистики з використанням програми Statistica 6,0 for Windows,
обчисленням середніх арифметичних величин, проведенням кореляційного
аналізу. Вірогідність різниць при порівнянні середніх арифметичних і
коефіцієнтів кореляції визначали за допомогою t-критерію Стьюдента.
Результати наведені у вигляді M ? m, де M – середнє арифметичне, а m –
похибка середньої арифметичної величини.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. При аналізі показників
ДМАТ встановлено, що середньодобові та максимальні значення САТ і ДАТ
були вірогідно вищими у хворих першої клінічної групи порівняно з
аналогічними показниками в другій та контрольній групах. Так, в першій
групі спостереження показники САТ24г на 6,3% (p<0,05), ДАТ24г - на 4% (p<0,05), Астмах - на 5,5% (p<0,05) та ДАТmax - на 5,2% (p<0,05) були більшими за аналогічні значення в другій групі спостереження. Рівні середньоденного САТ, середньонічних САТ і ДАТ в першій групі хворих були вищими, ніж в другій групі на 6% (p<0,05), 7,4% (p<0,05), 3,8% (p>0,05)
відповідно. Рівні „офісного” АТ вірогідно не відрізнялись серед хворих з
АГ.

Варіабельність САТ за добу та окремі її періоди у хворих з патологією
ЕКА та середньодобова і середньоденна ВарСАТ у хворих на ГХ ІІ ст. були
вірогідно вищими за нормативні значення. ВарДАТ у хворих з АГ обох
клінічних груп була більшою за контрольну групу, але її значення не
перевищували верхню межу норми. Індекси часу гіпертонії, що
характеризують рівень та тяжкість АГ, були вірогідно вищими за порогові
нормативні значення. У хворих першої групи спостереження значення
„індекс часу” САТ (72,2%) було істотно більшим порівняно з аналогічним
показником другої групи (64,8%, p<0,05). Структура добових профілів АТ значно варіювала у обстежених осіб. Більшість пацієнтів контрольної групи (73,4%) мали добовий профіль АТ типу „dipper”; 7 пацієнтів (23,3%) характеризувались недостатнім зниженням АТ в нічний час, у одної особи добовий індекс САТ перевищував 22%. У хворих першої групи спостереження адекватне нічне зниження АТ спостерігалось в 30% випадків, добовий профіль „non – dipper” було верифіковано у 28 осіб (47%), зареєстровано одного пацієнта з профілем „over – dipper”. Патологічний добовий ритм „night – peaker” був зареєстрований у 22% випадків. В другій клінічній групі 61% осіб характеризувались недостатнім нічним зниженням АТ, двохфазний профіль АТ відмічено в 32% спостережень, кількість хворих з нічною гіпертонією становила 7%. Аналіз добових коливань ВСР у здорових осіб продемонстрував наявність узгодженості циркадних ритмів, що проявлялось фізіологічним коливанням рівнів SDNN та TP, зі збільшенням їх значень уночі. Відзначено зростання LF та LF/HF у денний період, що відображає домінування активності симпатичної нервової системи у даний час, а також збільшення рівнів rMSSD, pNN50, HF зі зменшенням співвідношення LF/HF в пасивний період. У всіх хворих з АГ спостерігалась значуща редукція показників ВСР порівняно з аналогічними в контрольній групі. Так, у хворих на ГХ ІІ ст. показник SDNN24г був нижчим на 39% (p<0,05), TP24г – на 36% (p<0,05), спектральні показники LF24г та HF24г були меншими, ніж контрольні значення на 39,7% (p<0,05) та 54,4% (p<0,05), однак, їх співвідношення за добу на 50,2% перевищувало аналогічний показник у здорових осіб, що свідчило про відносно значуще домінування симпатичної активності в денний період. В групі хворих з АГ, асоційованою з патологією ЕКА, спостерігалась більш значна редукція показників ВСР, ніж у пацієнтів другої клінічної групи та у здорових осіб: середньодобовий рівень SDNN був нижчий на 43,7% (p<0,05), TP – на 59,7% (p<0,05), LF – на 64,1% (p<0,05), HF – на 68,5% (p<0,05) порівняно з аналогічними в контрольній групі. Незначна різниця між показниками LF/HFдень та LF/HFніч свідчила про відсутність істотних добових коливань вегетативної активності у цієї групи хворих. Добовий ритм АТ значно вплинув на значення ВСР. Так, у хворих першої групи спостереження з „нічною гіпертонією” спостерігалось збільшення симпатичної активності на 27,9% (p<0,001), аніж в підгрупі пацієнтів з адекватним нічним зниженням АТ, а в пасивний період показник SDNN був менший на 39,3% (p<0,05), rMSSD – на 38,5% (p<0,05), SDANN – на 32,9% (p<0,05), pNN50 – на 42,1% (p<0,05), ТР – на 10,5% (p<0,05), HF – на 33,1% (p<0,05) та LF – на 34,7% (p<0,05). В другій групі спостереження хворі з недостатнім нічним зниженням АТ мали вірогідне нижчі рівні SDNN 24г (на 24,9%, p<0,05), pNN50 24г (на 32,3%, p<0,05) та HF24г (на 39,8%, p<0,05) порівняно з аналогічними значеннями у пацієнтів з двофазним ритмом АТ, а особи з „нічною гіпертонією” характеризувались вірогідно вищими показниками ультранизькочастотних коливань. Рис. 1. Товщина інтимо – медіального сегмента загальної сонної артерії. Товщина інтимо – медіального сегмента загальної сонної артерії (див. рис. 1) була вірогідно більшою у хворих першої клінічної групи порівняно з пацієнтами другої клінічної групи (на 9,2%, p<0,001) та практично здоровими особами (на 46,9%, p<0,001). Судинне ремоделювання було тісно пов’язано з усіма показниками ДМАТ у хворих з патологією ЕКА, в той час як у другій групі спостереження вірогідні кореляційні взаємозв’язки були виявлені між ТІМС ЗСА, ВарАТ та добовим індексом САТ. Так, коефіцієнт лінійної кореляції у хворих першої групи спостереження між ТІМС ЗСА та середньодобовими САТ і ДАТ склав r=+0,69 (p<0,05) і r=+0,63 (p<0,05) відповідно; між ТІМС та денною варіабельністю САТ r=+0,58 (p<0,05); між ТІМС та ступенем нічного зниження САТ r = - 0,47 (p<0,05). Коефіцієнт лінійної кореляції у хворих на ГХ ІІ ст. між ТІМС та САТ24г і ДАТ24г склав r=-0,29 (p>0,05) і
r=-0,24 (p>0,05) відповідно; між ТІМС та денною варіабельністю САТ
r=-0,34 (p<0,05); між ТІМС ЗСА та ступенем нічного зниження САТ r = + 0,37 (p<0,05). Характеристики церебральної гемодинаміки у здорових осіб і в хворих на ГХ ІІ ст. не різнились між собою, в той час як у пацієнтів з патологією ЕКА було відзначено вірогідне зменшення об’ємної швидкості кровотоку у магістральних судинах до мозку по всіх басейнах, що позначилось на сумарному значенні FV (табл. 2). Таблиця 2 Значення об’ємного мозкового кровотоку у обстежених осіб Показник Група контролю (n=30) Клінічна група №1 (n=60) Клінічна група №2 (n=60) FV ВСА, мл/хв. 630,2±15,23 476,3±16,44І* 640,3±16,15№ FV ХА, мл/хв. 220,7±12,14 154,5±13,74І* 235,6±11,49№ ?FV, мл/хв. 850,8±19,24 630,8±18,22І* 875,9±18,88№ ПРИМІТКИ: № - p>0,05 порівняно з контрольною групою; ? — p<0,05 порівняно з контрольною групою; * - p<0,05 порівняно з показником в другій групі спостереження При аналізі характеру мозкової гемодинаміки в залежності від ступеня нічного зниження АТ встановлено, що в першій групі спостереження значення ?FV у хворих з профілем АТ “non-dipper” було на 26,6% (p<0,05) менше, а у хворих з профілем “peaker” – на 36,4% (p<0,05) менше сумарної об’ємної швидкості мозкового кровотоку, ніж у пацієнтів з профілем АТ “dipper”. У хворих на ГХ ІІ ст. ступінь нічного зниження АТ практично не впливав на показники мозкової гемодинаміки. На перебіг АГ та регуляцію серцевого ритму у хворих першої групи спостереження значно вплинула локалізація стенотичних уражень ЕКА. Так, при наявності патологічного кровоплину в басейнах хребтових артерій вірогідно вищими виявились рівні систолічного артеріального тиску за добу (на 4,4%, p<0,05), денний період (на 4,5%, p<0,05), максимальні значення САТ (на 5,9%, p<0,05), варіабельності САТ за добу (на 10,7%, p<0,05), денний період (на 13,4%, p<0,05) та САТ і ДАТ за нічний період (на 15,5% і 11,6%, p<0,05 відповідно) порівняно з хворими, що мали стенотичні ураження в басейнах сонних артерій. Хворі з комбінованими стенотичними ураженнями артерій, порівняно з середньогруповими значеннями, мали вірогідно вищі рівні САТ 24г (на 9,1%, p<0,05), ДАТ24г (на 5,4%, p<0,05), САТmax та (на 6,6%, p<0,05), а також ДАТmax (на 8,4%, p<0,05), денного САТ (на 10,1%, p<0,05), нічного САТ (на 7,4%, p<0,05). У хворих зі стенозами сонних артерій виявився найменшим по групі показник добового індексу САТ (на 13,2%, p<0,05), що було зумовлено великою кількістю хворих з нічною гіпертонією – 40,6%. Найменші значення SDNN та TP було зареєстровано в підгрупах з ураженням хребтових артерій та комбінованим ураженням судин. Хворі з патологією хребтових артерій мали вірогідно нижчі порівняно з хворими, які мали ураження сонних артерій, показники RMSSD та pNN50, а також усі спектральні показники за обидва періоди доби з мінімальними протягом 24 годин коливаннями, що свідчило про значну стабілізацію серцевого ритму. Пацієнти з локалізацією стенозів в сонних артеріях, порівняно з іншими хворими, мали вищі значення ВСР за усі періоди доби та характеризувались інверсією активності симпатичного відділу автономної нервової системи – зі збільшенням її в нічний час (найвище значення LF/HF в пасивний період по групі– 2,74±0,26). I ? - ® i $ z | O oe - " $ < ? 3/4 A E I ??????I I i ? ) U U --@&aeAEAEAE¦¦???cc U h®Z) & F U U U U $ U U U U U ??????????их з АГ порівняно з аналогічними в контрольній групі. Найбільші значення розміру ЛП, КСР ЛШ, КДР ЛШ, КСО ЛШ, ЗПСО були зареєстровані у хворих першої групи спостереження. ХОК у хворих з патологією ЕКА був на 12,7% (p<0,05) менший за аналогічний у здорових осіб і на 18,1% (p<0,05) - ніж в другій групі спостереження. Індекс маси міокарда в першій групі спостереження був на 17% (p<0,05) більшим, ніж в другій. Кореляційний аналіз залежності показників систолічної і діастолічної функцій ЛШ від значень ДМАТ та ВСР в основних клінічних групах хворих виявив ряд особливостей. Так, між середньодобовим САТ та фракцією викиду ЛШ r= -0,45 (p<0,05), між САТ 24г та E/A r= -0,30 (p<0,01) в першій групі спостереження, в другій r= -0,35 (p<0,05) між САТ 24г та ФВ ЛШ r= -0,40 (p<0,01) між САТ 24г та E/A. Кореляційний зв’язок високої сили виявився між варіабельністю САТ і ДАТ та розмірами лівого передсердя в обох клінічних групах. Збільшення варіабельності АТ протягом доби також асоціювалось зі збільшенням кінцево – систолічного та кінцево – діастолічного розмірів ЛШ. Ступінь нічного зниження САТ в обох групах хворих добре корелював зі значенням співвідношення пікових швидкостей раннього та передсердного наповнення ЛШ (E/A, у.од.). Кореляційний аналіз зв’язків між показниками ВСР та функціональним станом ЛШ у хворих обох клінічних груп дозволив з’ясувати вірогідну пряму залежність між значеннями LF/HF та розмірами лівого передсердя, прямі зв’язки середньої сили між LF/HF – КСО, pNN50 – ФВ ЛШ. Істотні взаємозалежності показників ВСР та діастолічної функції ЛШ були відсутні. Діагностичний алгоритм дослідження автономної нервової системи починався з анкетування, яке містило клінічні ознаки функціональних порушень, що визначались за бальною системою. В контрольній групі синдром вегетативної дисфункції був діагностований у чотирьох осіб (13,3%). Найчастішими проявами були плямиста гіперемія на шиї, обличчі та грудях при зовнішньому огляді – 3 випадки (75%), локальне підвищення потовиділення (75%), порушення функції шлунково – кишкового тракту (гіперсалівація, нудота, схильність до закрепів при відсутності органічної патології) – 3 випадки. Частота виявлення синдрому вегетативної дисфункції в першій групі спостереження становила 68,3% (41 випадок). Для цих хворих характерною була наявність погіршення самопочуття при змінах погоди, погана переносимість холоду, спеки, духоти. У 34 випадках (82,9%) було діагностовано симптоми порушеного потовиділення та наявність емоційних розладів (апатія, різкі зміни настрою, прояви гніву). У хворих на ГХ ІІ ст. синдром вегетативної дисфункції був встановлений у 17 осіб (28,3%). Найпоширенішими симптомами у хворих на ГХ ІІ ст. відзначено погіршення самопочуття при різких змінах метеоумов - 15 випадків (88,2%), наявність гіпервентиляційного синдрому (порушення глибини й частоти дихання, почуття „нестачі” повітря) - 13 випадків (76,5%), емоційні розлади (роздратованість, почуття схвильованості і страху) - 13 випадків (76,5%). В половині випадків у цих хворих спостерігались лабільність АТ та пульсу. Після анкетування здійснювався запис ЕКГ протягом п’яти хвилин з паралельною побудовою RR-інтервалограми та подальшим візуально – логічним та математичним аналізом. Встановлено, що у практично здорових осіб на РКГ візуально розрізнялись три основні види міжсистолічних інтервалів: з високочастотною періодичністю (s-хвилі), що відповідають парасимпатичним впливам на серцевий ритм; інтервали з низькочастотною періодичністю та високою амплітудою коливань (m-хвилі), які відповідають симпатичним впливам, та інтервали з дуже низькочастотною періодичністю – l-хвилі. У хворих на ГХ ІІ ст. були виявлені два основні типи РКГ у стані спокою. На РКГ першого типу спостерігалось виражене домінування симпатичних хвиль постійної періодичності з високою амплітудою. Перший тип РКГ найчастіше виявлявся у хворих на ГХ ІІ ст. віком до 50 років зі схильністю до тахікардії, лабільності пульсу та АТ. Пацієнти другої групи спостереження віком понад 50 років, у яких переважно спостерігались вегето – судинні кризи, гіпервентиляційний синдром, мали другий тип РКГ, візуально іншого вигляду – також з домінуючою симпатичною періодичністю, але m-хвилі мали низьку амплітуду. Більшість хворих з АГ, асоційованою з патологією ЕКА, характеризувались наявністю на РКГ вираженої стабілізації серцевого ритму, візуальною відсутністю симпатичних та парасимпатичних хвиль. Періодика РКГ була представлена повільними хвилями з тривалим періодом коливань. При проведенні проби Вальсальви та активної ортостатичної проби у пацієнтів з патологією ЕКА було відзначено гіпореактивність симпатичної і парасимпатичної ланок автономної нервової системи. Це проявилось найменшим коефіцієнтом Вальсальви, який є інтегративним показником функціонування механізмів барорефлексу, та співвідношенням 30/15, що характеризує функцію блукаючого нерву, порівняно з аналогічними показниками в другій та контрольній групі. Хворі на ГХ ІІ ст. при проведенні направленого тестування мали нормальну або підвищену реактивність автономної нервової системи. Кількість хворих з „нічною гіпертонією” після лікування в обох групах спостереження становила 3,3%. Через 3 місяці лікування периндоприлом середньодобові рівні АТ у хворих з патологією ЕКА знизились на 31,4/13,6 мм рт.ст., на - 20% САТ, на 15% - ДАТ, у хворих на ГХ ІІ ст. – на 14% САТ, на 13% - ДАТ, не впливаючи на вихідну ЧСС. Лікування амлодіпіном в першій групі хворих сприяло зниженню середньодобового САТ на 16%, ДАТ – на 14%; в другій групі САТ знизився на 13%, ДАТ – на 11%. Отримані дані дозволяють зробити висновок про порівняний антигіпертензивний ефект периндоприлу та амлодіпіну у хворих з АГ. Значення T/P для периндоприлу становило 73%, амлодіпіну – 82%, що підтверджує доцільність однократного прийому цих препаратів, їх ефективність протягом доби. Під впливом як інгібітора АПФ, так і антагоніста кальцію відбувалась нормалізація варіабельності АТ, зменшення індексів часу, пульсового АТ. Ефективна дія препаратів в нічний час привела до значного збільшення добових індексів в обох клінічних групах. Так, після лікування периндоприлом в другій групі не спостерігалось хворих з „нічною гіпертонією”, а в першій групі частота виявлення типу “night-peaker” становила 10%, причому на 6,7% (p<0,05) збільшилась кількість хворих з надмірним нічним зниженням АТ. Вочевидь, надмірне нічне зниження АТ виникло внаслідок незмінної перфузії мозку під впливом периндоприлу - результати роботи не продемонстрували істотних змін об’ємної швидкості кровотоку по ЕКА впродовж лікування іАПФ у всіх хворих з АГ. Після лікування амлодіпіном частота виявлення „нічної гіпертонії” в обох групах спостереження становила 3,3%, а кількість хворих з надмірним зниженням АТ вночі не збільшувалась. Амлодіпін привів до вірогідного збільшення FV в усіх екстракраніальних артеріях у хворих першої групи спостереження, рівень сумарної мозкової перфузії при цьому збільшився на 4% (p<0,05). У хворих на ГХ ІІ ст. амлодіпін істотно не змінював швидкісні характеристики церебральної гемодинаміки. Більшість показників ВСР під впливом лікування обома препаратами змінювалась однонаправлено. Так, у пацієнтів з патологією ЕКА інгібітор АПФ збільшував загальну потужність спектру ТР за добу на 41,3% (p<0,05), показник парасимпатичного тонусу HF – на 63,9% (p<0,05), низькочастотні коливання – на 43,6% (p<0,05); амлодіпін сприяв приросту ТР на 47,3% (p<0,05), LF - на 79,8% (p<0,05) та HF – на 98% (p<0,05). Аналогічні показники в другій групі спостереження збільшились на 23,7% (p<0,05), 93,2% (p<0,05) та 36,1% (p<0,05) відповідно. Периндоприл нормалізував циркадні коливання ВСР у хворих першої групи та істотно зменшував домінування симпатичної активності у хворих на ГХ ІІ ст. протягом усіх періодів доби – коефіцієнт LF/HF за добу зменшився на 22% (p<0,05). В процесі лікування периндоприлом кількість хворих з синдромом вегетативної дисфункції зменшилась вдвічі. Амлодіпін сприяв відновленню парасимпатичної активності у хворих першої групи спостереження на 125,6% (p<0,05), а у хворих на ГХ ІІ ст. високочастотні коливання в нічний час зросли на 52,7% (p<0,05), що позначилось на редукції симпато – парасимпатичного коефіцієнту. Кількість хворих з діагностованим синдромом вегетативної дистонії в першій групі спостереження під впливои амлодіпіну зменшилась на 52,4% (p<0,05), в другій групі – на 50% (p<0,05). На фоні лікування наочно був продемонстрований зворотній процес ремоделювання сонних артерій. Так, ТІМС загальної сонної артерії при лікуванні периндоприлом зменшилась на 4,3% (p<0,05) у хворих з патологією ЕКА, на 9,3% (p<0,05) - у хворих на ГХ ІІ ст. Амлодіпін сприяв регресу ТІМС загальної сонної артерії на 6,8% (p<0,05) в першій групі, на 7,3% (p<0,05) в другій. Терапія інгібітором АПФ привела до зменшення індексу маси міокарду ЛШ на 5,1% (p<0,05), ЗПСО - на 19,9% (p<0,05) в першій групі спостереження, а в другій - на 3,4% (p>0,05) та 18,7% (p<0,05) відповідно. Амлодіпін зменшував ІММЛШ у хворих з патологією ЕКА на 6% (p<0,05), ЗПСО – на 31,2% (p<0,05), у хворих на ГХ ІІ ст. – на 4,1% (p>0,05) та на 13,9%
(p<0,05) відповідно. Антигіпертензивне лікування значно покращило механічну функцію ендотелію у всіх хворих з АГ. Потік – обумовлена ендотелійзалежна дилатація плечової артерії після терапії периндоприлом у хворих з патологією ЕКА збільшилась з 1,16% до 6,25%, у хворих на ГХ ІІ ст. – з 4,46% до 6,88%. Амлодіпін теж покращував функціональний стан ендотелію, однак в меншій мірі, ніж периндоприл. Так, потік – залежна дилатація плечової артерії у хворих першої групи спостереження збільшилась з 1,14% до 4,18%, а у хворих другої групи – з 4,48% до 5,28%. Таким чином, результати дослідження свідчать, що перебіг артеріальної гіпертензії у хворих з патологією екстракраніальних артерій характеризується високою частотою „нічної гіпертонії”, в значній мірі залежить від локалізації стенотичного ураження, супроводжується вірогідним зниженням сумарної церебральної перфузії та маніфестними порушеннями з боку автономної нервової системи. Внаслідок різнонаправленого впливу на церебральну гемодинаміку, антигіпертензивне лікування слід призначати, враховуючи кінетичні характеристики мозкового кровотоку. ВИСНОВКИ У дослідженні вирішене конкретне наукове завдання внутрішніх хвороб щодо оцінки стану автономної нервової системи, особливостей порушень добового профілю артеріального тиску, церебральної гемодинаміки у хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією сонних і хребтових артерій, та показані шляхи їх медикаментозної корекції периндоприлом та амлодіпіном. Артеріальна гіпертензія характеризується наявністю патологічних добових ритмів артеріального тиску; частота „нічної гіпертонії” у хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних артерій, становить 22%, а у хворих на гіпертонічну хворобу - 7%. Локалізація стенотичних уражень визначає ритмологічні характеристики, а саме: патологічний кровоплин в хребтових артеріях асоціюється з вищими рівнями артеріального тиску та його варіабельності, а стенози сонних артерій – з порушенням добових ритмів артеріального тиску та інверсією активності автономної нервової системи. Регуляція серцевого ритму в найбільшій мірі пригнічується при комбінованих стенозах екстракраніальних артерій та при стенотичних ураженнях хребтових артерій. Сумарний об’ємний мозковий кровоток у хворих з патологією екстракраніальних артерій складає 631 мл/хв., що є вірогідно нижчим, ніж у практично здорових осіб (851 мл/хв.) та хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії (876 мл/хв.). Перебіг артеріальної гіпертензії у хворих з патологією екстракраніальних артерій в 68,3% випадках супроводжується синдромом вегетативної дистонії з тотальним пригніченням варіабельності серцевого ритму, гіпореактивністю усіх ланок автономної нервової системи та порушенням її циркадної ритмічності, тоді як при гіпертонічній хворобі автономна дисфункція діагностується у 28,3% пацієнтів, а вегетативна реактивність виявляється підвищеною або нормальною з відносним домінуванням симпатичної активності, переважно в денний період. У хворих з патологічним церебральним кровоплином перебіг артеріальної гіпертензії залежить від ступеня ремоделювання артерій: збільшення товщини інтимо-медіального сегмента загальної сонної артерії асоціюється з підвищенням середньодобових рівнів систолічного та діастолічного артеріального тиску (r=+0,69; r=+0,63), денної варіабельності систолічного артеріального тиску (r=+0,58) та ступенем нічного зниження систолічного артеріального тиску (r = - 0,47). Порушення добової динаміки артеріального тиску супроводжується зменшенням фракції викиду лівого шлуночка (r=0,45 в першій групі спостереження, r=0,51 – в другій) та порушенням діастолічної функції серця, а підвищення активності симпатичної ланки автономної нервової системи асоціюється зі збільшенням кінцево–систолічного об’єму лівого шлуночка (r=0,35; r=0,49). Периндоприл і амлодіпін вірогідно знижують артеріальний тиск у всіх хворих з артеріальною гіпертензією, зменшують підвищену варіабельність, особливо у пацієнтів з “нічною гіпертонією”, сприяючи досягненню „цільового” артеріального тиску у 93,3% й 96,7% хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії та у 80% й 90% пацієнтів з патологією екстракраніальних артерій. Антигіпертензивні препарати неоднозначно впливають на церебральну гемодинаміку: амлодіпін збільшує мозкову перфузію у хворих з патологією екстракраніальних артерій та не впливає на об’ємну швидкість мозкового кровотоку у хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії; периндоприл не погіршує сумарну перфузію головного мозку у всіх хворих з артеріальною гіпертензією, причому виявляє суттєвіше відновлення механічної функції ендотелію порівняно з амлодіпіном. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Добове моніторування артеріального тиску необхідно включати в алгоритм обстеження хворих зі стенотичними ураженнями екстракраніальних артерій, оскільки ці пацієнти характеризуються високою частотою „нічної гіпертонії”. Ортостатична проба та маневр Вальсальви з подальшим аналізом варіабельності серцевого ритму необхідно проводити для оцінки функціонального стану автономної нервової системи у хворих з артеріальною гіпертензією. Для поліпшення церебрального кровообігу у хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних артерій, показане застосування амлодіпіну як препарату вибору. Периндоприл слід призначати хворим на гіпертонічну хворобу з адекватним кровопостачанням головного мозку. СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Волошина І.М. Динаміка показників добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму у хворих на цереброішемічну форму артеріальної гіпертензії // Запорож. мед. журн.-2004.-№4.-С.103-106. Визир В.А., Волошина И.Н. Диагностическое значение вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией: современное состояние проблемы и нерешенные вопросы // Запорож. мед. журн.-2003.-Т.1, №6.-С.47-49. (Автором самостійно проведений аналіз літератури, клінічне обстеження хворих, аналіз результатів). Визир В.А., Волошина И.Н., Заика И.В. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики.-Запоріжжя, 2003.-Вип.11.-С.168-176. (Автор самостійно виконала клінічне й інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку даних, готувала статтю до друку). Візір В.А., Волошина І.М., Демиденко О.В., Приходько І.Б. Порівняльна оцінка впливу ніфедіпіну – ретард та амлодіпіну на показники добового профілю артеріального тиску, структурно – функціональний стан серця і великих судин у хворих на гіпертонічну хворобу // Мед. перспективи.-2005.-Т.1; №1.-С.45-50. (Автором особисто проведене добове моніторування артеріального тиску у всіх хворих, проаналізовано показники варіабельності серцевого ритму, здійснено статистичну обробку даних, підготовлено статтю до друку). Волошина І.М. Зв’язок між плазмовим вмістом ендотеліну-1 і процесами ремоделювання серця і артерій у хворих на артеріальну гіпертензію // Матеріали міжнарод. наук. – практ. конф. молодих вчених “Вчені майбутнього”. –Одеса, 2002.-С.60. Voloshyna I. Relationship between nocturnal blood pressure decline abnormality and vascular remodeling progression // Abstr. 2nd Medical Scientific Conference for Students and Young Doctors.- Pleven, - 2003.-P.69. Волошина І.М. Добовий профіль артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію, асоційовану з оклюзійно – стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій // Матеріали 58 наук. – практ. конф. студентів та молодих вчених Національного медичного ун-ту ім. О.О. Богомольця з між народ. участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”.-Київ, 2003.-С.135. Волошина І. Вплив периндоприлу на добовий профіль артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію // Матеріали VIII Міжнарод. мед. конгресу студентів і молодих учених.-Тернопіль, 2004.-С.10. Визир В.А., Березин А.Е., Волошина И.Н. Нарушение вариабельности сердечного ритма как маркер автономной дисфункции у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с окклюзионно – стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий // Вісн. Харківського нац. ун-ту ім. В.Н.Каразіна.-2003.-№581.-С.41-42. (Автор особисто здійснював аналіз варіабельності серцевого ритму, проводив статистичну обробку отриманих даних, готував тези до друку). Візір В.А., Волошина І.М. Вплив периндоприлу на добові циркадні коливання варіабельності ритму серця та артеріального тиску у пацієнтів з гіпертонічною хворобою // Матеріали Укр. наук. – практ. конф. “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми”.-К.,-2004.-С.39. (Автором вивчено вплив інгібітору АПФ на показники добового моніторування артеріального тиску, самостійно здійснено аналіз отриманих даних, статистичну обробку, підготовлено тези до друку). Пат. 69271 А Україна, МПК А61К31/00. Спосіб лікування цереброішемічної форми артеріальної гіпертензії / Візір В.А., Волошина І.М., Деміденко О.В. (Україна). - №20031212274; Заявл. 24.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл.№4. АНОТАЦІЯ Волошина І.М. Особливості добового профілю артеріального тиску, центральної, церебральної гемодинаміки, стану автономної нервової системи та їх медикаментозна корекція у хворих з артеріальною гіпертензією, асоційованою з патологією екстракраніальних артерій. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2005. Дисертація присвячена вивченню особливостей перебігу артеріальної гіпертензії, церебральної гемодинаміки та стану автономної нервової системи у хворих з патологією екстракраніальних артерій з метою підвищення ефективності лікування. Встановлено, що для хворих з недостатнім кровопостачанням головного мозку характерним є наявність нічної гіпертонії, що спостерігається у 22% випадків, та значне ремоделювання судинної стінки з супутньою дисфункцією ендотелію. Перебіг артеріальної гіпертензії та варіабельність серцевого ритму у цих хворих в значній мірі залежить від топографічної локалізації стенотичних уражень. Встановлено, що функціональний стан автономної нервової системи при наявності патології екстракраніальних артерій порушується в 68,3% випадків та характеризується зниженням барорефлекторної чутливості, гіпореактивністю усіх відділів автономної нервової системи, вираженою стабілізацією серцевого ритму протягом доби. Вегетативна реактивність при ГХ ІІ ст. виявляється підвищеною або нормальною. В результаті проведеного дослідження показані особливості впливу периндоприлу та амлодіпіну на добову динаміку АТ та стан церебральної гемодинаміки, доведена доцільність призначення антагоністу кальцію для лікування АГ, асоційованої з патологією ЕКА, а периндоприлу – для лікування ГХ ІІ стадії без порушень мозкового кровотоку. Ключові слова: стенотичні ураженні сонних та хребтових артерій, добовий профіль артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму, церебральна гемодинаміка, автономна нервова система. АННОТАЦИЯ Волошина И.Н. Особенности суточного профиля артериального давления, центральной, церебральной гемодинамики, состояния автономной нервной системы и их медикаментозная коррекция у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с патологией экстракраниальных артерий.- Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. - Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2005. Диссертация посвящена изучению особенностей течения артериальной гипертензии (АГ), состоянию церебральной гемодинамики и автономной нервной системы у больных с патологией экстракраниальных артерий (ЭКА) с целью повышения эффективности их лечения. Обследовано 120 больных с АГ (средний возраст 51±1,7 года), из них 60 – с документированной патологией сонных и позвоночных артерий, 60 – без стенотических поражений и нарушений пространственной ориентации ЭКА. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (средний возраст 46,1±2,6 года). Исследованы показатели суточного мониторирования артериального давления, вариабельности сердечного ритма на 5-минутных и 24-часовых отрезках ЭКГ, с проведением функциональных проб для оценки реактивности автономной нервной системы, параметры центральной и церебральной гемодинамики, оценена степень ремоделирования артерий и степень выраженности эндотелиальной дисфункции. Установлено, что тяжесть и прогрессирование АГ тесно ассоциированы с наличием стенотических поражений экстракраниальных артерий. Пациенты с патологией ЭКА характеризовались более высокими уровнями среднесуточного и пульсового артериального давления (АД), его вариабельности, показателями “нагрузки давлением” и наименьшей степенью ночного снижения АД, чем больные гипертонической болезнью ІІ стадии (ГБ II ст.). Частота выявления “ночной гипертонии” в группе больных с патологией ЭКА составила 22%, а среди больных ГБ II стадии – 7%. Показано, что уровень системного АД при локализации стенотических сосудистых поражений в позвоночных артериях достоверно выше, чем АД у больных со стенозами сонных артерий. При этом патология сонных артерий ассоциируется с инверсией суточного ритма АД и активности автономной нервной системы, а поражение позвоночных артерий – со значительной редукцией показателей вариабельности сердечного ритма. Выявлено, что наличие патологии ЭКА приводит к достоверному снижению суммарной объемной скорости мозгового кровотока и составляет 630,81±18,22 мл/мин., тогда как у больных ГБ II стадии и у практически здоровых лиц перфузия головного мозга составляет 875,93±18,88 мл/мин. и 850,81±19,24 мл/мин. соответственно. При этом ремоделирование артерий тесно ассоциировано с повышением среднесуточных уровней систолического и диастолического АД (r=+0,69; r=+0,63), дневной вариабельностью АД (r=+0,58) и степенью ночного снижения АД (r = - 0,47). Установлено, что при ГБ II стадии синдром вегетативной дисфункции диагностировался в 28,3% случаев, а при сопутствующей патологии ЭКА – в 68,3%. Особенностями вегетативной реактивности у больных ГБ II стадии выявилось повышение симпатической активности на фоне умеренного снижения парасимпатических влияний и барорефлекторной чувствительности. Функциональное состояние автономной нервной системы у пациентов со стенотическими поражениями ЭКА характеризовалось значительным снижением барорефлекторной чувствительности, гипореактивностью симпатического и парасимпатического отделов, стабилизацией ритма в ответ на направленное тестирование. Продемонстрирована высокая антигипертензивная эффективность периндоприла и амлодипина, показана их возможность уменьшать избыточную вариабельность АД и модифицировать патологические суточные профили АД. При этом выявлено, что периндоприл не влияет на объемный мозговой кровоток у всех больных с артериальной гипертензией, а амлодипин увеличивает перфузию головного мозга у больных с патологией ЭКА. Установлено, что препараты сравнимы по способности влиять на обратный процесс ремоделирования артерий, а по способности восстанавливать функцию эндотелия преимущество выявлено у периндоприла. Ключевые слова: стенотические поражения сонных и позвоночных артерий, суточный профиль артериального давления, вариабельность сердечного ритма, церебральная гемодинамика, автономная нервная система. SUMMARY Voloshyna I.M. Peculiarities of 24-hour blood pressure profile, central and cerebral hemodynamic, status of autonomic nervous system in hypertensive patients with pathology of extracranial arteries.-Manuscript. Dissertation on competition of the candidate of medical science degree in speciality 14.01.02 – internal disease. – Zaporizhzhya State Medical University, Zaporizhzhya, 2005. The dissertation is devoted to study the peculiarities of arterial hypertension, cerebral hemodynamic and autonomic nervous system status in hypertensive patients with pathology of extracranial arteries with the aim of improving their treatment and prognosis. It was revealed that patients with brain hypoperfusion, in 22% cases characterized by pathological blood pressure profile type “night-peaker”. They also have increased arterial wall-thickness associated with endothelial dysfunction. Blood pressure levels and heart rate variability depend on localization of stenotic lesions in vertebral or carotid arteries. Patients with extracranial arteries stenotic lesion in 68,3% cases characterized by autonomic nervous system dysfunction with hyporeactivity both sympathetic and parasympathetic parts and heavy heart rate stabilization. In hypertensive patients without stenotic lesions autonomic reactivity is increased or normal. The results of this study demonstrate antihypertensive effects of perindopril and amlodipine and its influence on cerebral hemodynamic in hypertensive patients with different level of brain perfusion. Key words: carotid and vertebral arteries stenotic lesions, blood pressure profile, heart rate variability, cerebral hemodymanic, autonomic nervous system. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ - артеріальна гіпертензія АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент ВарАТ - варіабельність артеріального тиску ВСА внутрішні сонні артерії ВСР - варіабельність серцевого ритму ГХ - гіпертонічна хвороба ДАТ - діастолічний артеріальний тиск ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску ЕКА ЗПСО екстракраніальні артерії загальний периферичний судинний опір ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка КДР КСО КСР кінцево-діастолічний розмір кінцево-систолічний об’єм кінцево-систолічний розмір ЛП - ліве передсердя ЛШ - лівий шлуночок РКГ - ритмокардіограма САТ - систолічний артеріальний тиск ТІМС ФВ LF/HF SDNN TP LF HF товщина інтимо-медіального сегменту фракція викиду симпато-парасимпатичний коефіцієнт стандартне відхилення RR-інтервалів загальна потужність спектру низькочастотні коливання спектру -високочастотні коливання спектру PAGE \* Arabic 1 1,09 1,19 0,81

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *