.

Особливості діагностики та лікування нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
107 2898
Скачать документ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БОНЦЕВИЧ РОМАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.24-002.1-056.24-089-02:615.859]-07-085

Особливості діагностики та лікування нозокоміальних пневмоній у хворих
хірургічного профілю

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий керівник член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична
академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії та
ендокринології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Ячник Анатолій Іванович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.
Ф. Г. Яновського АМН України, провідний науковий співробітник
клініко-функціонального відділення;

доктор медичних наук, професор Петренко Василь Іванович, Національний
медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри
фтизіатрії з курсом пульмонології

Провідна установа Інститут терапії ім. Л. Т. Малої АМН України, відділ
пульмонології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “24” жовтня 2005 р. о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті
фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680,
м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М.
Амосова, 10).

Автореферат розісланий “23” вересня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж. Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Проблема лікування хворих нозокоміальними інфекціями залишається однією
з найважливіших у клінічній медицині. Однією з основних нозокоміальних
інфекцій є нозокоміальна пневмонія (НП) (Фещенко Ю. И., 2001; Яковлев
С. В., 2002; Перцева Т. О., 2002). Ризик її виникнення складає 0,5–5 % і
більше, що залежить від багатьох факторів: профілю відділення (ризик
виникнення більше в хірургічних та реанімаційних відділеннях),
епідемічного стану в ньому, своєчасності лікувальних та профілактичних
заходів. НП збільшує термін госпіталізації хворого та значно підвищує
вартість лікування (Фещенко Ю. І., 2001; H. Eode, M. Raffenberg, R.
Erbes et al., 2002).

Учені відмічають, що актуальним є питання своєчасної та адекватної
діагностики НП у клініці. Звідси виникає проблема розбіжності
патологоанатомічних та клінічних діагнозів, що пов’язана з недостатньою
увагою серед лікарів стаціонарів до загрози виникнення НП. Через це
частота пневмоній за протоколами розтинів може значно перевищувати
рівень НП, які діагностовано в стаціонарах (Черемисина И. А., 2000).

Найчастіше збудниками НП є грампозитивні (Гр+) коки, представники
сімейства Enterobacteriaceae та Pseudomonas aeruginosa (Яковлев С. В.,
2002; Зубков М. Н., Зубков М. М., 2003; Фещенко Ю. И., 2004). Однак
спектр потенційних збудників суттєво різниться не тільки по країнах, а
навіть по містах, лікарнях та окремих відділеннях. У той же час є
проблема якісної мікробіологічної діагностики.

Однією з найбільш актуальних є тема лікування хворих на НП. Головними є
наступні питання: комбінована й монотерапія, терміни початку лікування,
його тривалість, критерії ефективності та скасування; деескалаційна,
ступінчаста терапія, антибіотикорезистентність мікроорганізмів. Лікарі
нетерапевтичного профілю погано знають вимоги антибіотикотерапії (АБТ)
та антибіотикопрофілактики, припускаються “типових” помилок: призначення
нераціональних антибактеріальних препаратів (АБП), недотримання шляхів,
кратності введення та дози АБП (Ершов А. Л., 2000; Гиссенс И. К., 2001).

Не менш важливими є питання профілактики НП. Одним з найбільш значущих
методів профілактики НП вчені вважають підвищення освітнього рівня
медичного персоналу і хворих (National Nosocomial Infections
Surveillance, 1999, 2003). У нашій країні проблеми профілактики НП та
особливо освітні заходи в цьому напрямку опрацьовані недостатньо.

У цілому, проблеми НП відносно добре вивчені для хворих відділень
реанімаційного профілю, але існує серйозна нестача інформації щодо
особливостей НП серед хворих загальнохірургічних відділень.

У зв’язку з вищевказаним, робота була спрямована на оптимізацію
діагностики, лікування та профілактики НП у хворих хірургічного профілю,
що є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана на кафедрі факультетської терапії та ендокринології
Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА) і є фрагментом
науково-дослідницької роботи “Вивчення особливостей перебігу захворювань
бронхолегеневої системи (хронічний бронхіт, бронхіальна астма,
пневмонія) у віковому аспекті та розробка схем комплексної профілактики
й лікування” (№ держреєстрації 0199V002120, шифр теми IH.09.99).

Мета дослідження – оптимізувати діагностику, лікування і профілактику
нозокоміальної пневмонії у хворих хірургічного профілю.

Завдання дослідження:

проаналізувати частоту розповсюдженості нозокоміальних пневмоній;

виявити характерні етіологічні фактори в залежності від профілю
відділень;

вивчити клініко-лабораторні особливості нозокоміальної пневмонії в
залежності від профілю відділень;

оцінити ефективність застосування різних антибактеріальних препаратів та
їх комбінацій при лікуванні нозокоміальної пневмонії;

розробити і провести серед медперсоналу інформаційно-освітні медичні
програми та заходи щодо профілактики нозокоміальних інфекцій, оцінити їх
корисність та ймовірний вплив на зміну рівня нозокоміальних пневмоній у
відділеннях лікарні;

на основі отриманих даних дослідження розробити рекомендації стосовно:
а) своєчасної діагностики і профілактики нозокоміальної пневмонії у
відділеннях загальнохірургічного профілю; б) раціонального лікування
цього захворювання.

Об’єкт дослідження – нозокоміальна пневмонія у хворих хірургічного
профілю.

Предмет дослідження – особливості діагностики та лікування
нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю, поширеність
нозокоміальних пневмоній, освітньо-інформаційні заходи з профілактики
нозокоміальних інфекцій і нозокоміальних пневмоній.

Методи дослідження:

Аналіз епідеміологічного стану: аналіз історій хвороб, журналів
консультацій, протоколів розтину.

Виявлення НП та оцінка особливостей перебігу: збір анамнезу, клінічне
обстеження хворих, рентгенографія органів грудної клітки, оцінка
загальноклінічних аналізів.

Мікробіологічна діагностика:

дослідження мокротиння з використанням накопичувальних та селективних
живильних середовищ;

дослідження крові на стерильність з використанням комбінованих
аеробно-анаеробних твердо-рідких середовищ;

використання селективних добавок і тестів для ідентифікації окремих
видів мікроорганізмів (МО);

визначення чутливості МО до антибактеріальних препаратів з використанням
диско-дифузійного методу.

Оцінка ефективності лікування: облік скарг, об’єктивних симптомів,
клінічної динаміки, показників загальноклінічних аналізів, даних
мікробіологічного дослідження.

Анкетування лікарів з метою визначення їх освітнього рівня, проведення
освітньо-інформаційних заходів серед медперсоналу (лекцій, бесід,
поширеності друкованих матеріалів).

Статистичний і математичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше було проведено аналіз
рівнів НП у клініці та їх порівняння з рівнями за даними протоколів
розтину, визначені рівні гіпо- та гіпердіагностики НП у клініці.

Визначені особливості перебігу та клініко-лабораторних проявів
нозокоміальної пневмонії у хворих хірургічного профілю в залежності від
виду збудника, часу виникнення та варіанта перебігу захворювання.

Уперше була розроблена та застосована схема мікробіологічної діагностики
збудників НП з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій. Були
визначені характерні збудники НП, вивчена їх чутливість до основних АБП.

Були вдосконалені схеми антибактеріальної терапії НП та проведена оцінка
їх ефективності.

Як методи профілактики, вперше були розроблені та застосовані серед
медперсоналу інформаційно-освітні заходи, спрямовані на зменшення рівня,
структури та наслідків НП у стаціонарах хірургічного профілю; оцінена їх
корисність, ефективність та ймовірний вплив на рівень НП у клініці.

Практичне значення одержаних результатів:

встановлено, що випадки НП недостатньо ефективно діагностуються у
клініці, тому доцільно надавати підвищену увагу можливості виникнення НП
у стаціонарах;

виділені групи хворих хірургічного профілю, у яких існує найбільший
ризик розвитку НП;

визначено найбільш поширені мікроорганізми у відділеннях хірургічного
профілю та встановлена їх чутливість до сучасних АБП;

з урахуванням клінічних та мікробіологічних властивостей НП розроблені
рекомендації щодо лікування НП у відділеннях хірургічного профілю;

показана необхідність проведення освітніх програм серед медперсоналу з
профілактики НП; розроблені інформаційно-освітні матеріали, які
спрямовані на зниження рівня НП шляхом вирішення проблемних питань у
персоналу медичних закладів.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати досліджень увійшли до спільних методичних рекомендацій АМН
України, МОЗ України та Інституту фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф. Г. Яновського “Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика,
лікування, профілактика” (м. Київ, 2004), впроваджені в практику роботи
міських клінічних лікарень №№ 4, 6 м. Дніпропетровська, міської
клінічної лікарні № 2 м. Кривого Рогу, обласної клінічної лікарні ім.
І. І. Мечнікова м. Дніпропетровська, діагностичного центру ДДМА, кафедри
факультетської терапії та ендокринології ДДМА, кафедри госпітальної
терапії № 1 і профпатології ДДМА. Основні положення роботи
використовують у лекційних та семінарських заняттях зі студентами на
курсі факультетської терапії, а також при заняттях з інтернами,
клінічними ординаторами, магістрами та аспірантами кафедр.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх
викладених у роботі положень. За безпосередньою участю автора було
проведено клінічний відбір хворих, виконані лікувально-діагностичні
заходи, розроблені та проведені інформаційно-освітні програми, здійснено
епідеміологічний аналіз. У динаміці проаналізовані дані клінічного
спостереження, результати основних та додаткових методів дослідження, а
також – мікробіологічного та рентгенологічного методів. Автором в
повному обсязі проведений аналіз ефективності діагностичних, лікувальних
та освітніх заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення
результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювались на науково-практичних кафедральних
(2002–2004), лікарняних (6-та міська клінічна лікарня, 2004) та
академічних (ДДМА, 2003-2004) конференціях, положення роботи включені у
матеріали доповідей та лекцій, які висвітлювались на засіданнях
обласного терапевтичного товариства (м. Дніпропетровськ, 2004), на
міжнародних науково-практичних конференціях молодих учених: “Медицина –
здоров’я XXI сторіччя” (м. Дніпропетровськ, 26–28 вересня 2002 р.),
“Вчені майбутнього” (м. Одеса, 14–16 жовтня 2004 р.), “Актуальні
проблеми клінічної і теоретичної медицини” (м. Дніпропетровськ, 26–28
жовтня 2004 р.); науково-практичній конференції “Терапевтичні читання
пам’яті акад. Л. Т. Малої” (м. Харків, 20-21 травня 2004 р.); в школах з
антибіотикотерапії (м. Дніпропетровськ, 2003-2004), на 12-му
Національному конгресі з хвороб органів дихання (Росія, м. Москва,
2002), 23-му Міжнародному конгресі з хіміотерапії (Південно-Африканська
Республіка, м. Дурбан, 2003), 13-у конгресі Європейського респіраторного
товариства (Австрія, м. Відень, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових статей у
профільних наукових журналах (4 з них – у журналах, що атестовані ВАК
України). Опубліковано дві тези у профільних наукових журналах та 6 тез
у збірниках праць наступних конгресів і конференцій: 12-го Національного
конгресу з захворювань органів дихання (м. Москва, 2002), 23-го
Міжнародного конгресу з хіміотерапії (м. Дурбан, 2003), 13-го конгресу
Європейського респіраторного товариства (м. Відень, 2003), 6-го конгресу
турецького торакального товариства (м. Анталія, 2003), Міжнародної
науково-практичної конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (м.
Одеса, 2004).

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 145
сторінках друкованого тексту, в 19 таблицях, ілюстровані 25 рисунками.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали
і методи дослідження”, 5 розділів власних досліджень, обговорення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаної літератури, який налічує 192 джерела, в тому числі 119
вітчизняних і 73 англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Проведений поточний та ретроспективний
аналіз 5540 історій хвороб за 2000–2003 рр. у хірургічних,
терапевтичному і неврологічному відділеннях; проведено дослідження 276
протоколів розтину у міському патологоанатомічному бюро; до клінічного
дослідження було залучено 57 хворих на НП; до освітніх заходів було
залучено 83 лікаря хірургічного профілю.

До клінічного дослідження було залучено 57 хворих на НП з середнім віком
57,1 ± 4,52 року, які знаходились на лікуванні у 6-й та 9-й міських
клінічних лікарнях м. Дніпропетровська протягом 2001–2004 рр. Серед них
було 33 чоловіка (57,9 %) та 24 жінки (42,1 %). Діагноз НП встановлювали
на підставі результатів клінічного обстеження та даних рентгенографії з
урахуванням критеріїв і рекомендацій наказу № 311 МОЗ України (1999),
CDC (“Centres of Diseases Prevention”, Атланта, США, 1994) і CPIS
(“Clinical pulmonary infection score”, 1998).

Встановлення діагнозу НП проводилось згідно з наказом МОЗ України № 499
від 2003 р. Проводилась оцінка тяжкості перебігу та ризику летального
кінця (СDС, США, 1997, Яковлєв С. В., 2000). Визначався варіант
клінічного перебігу НП (типовий, малосимптомний (в’ялий) або прихований(
за критеріями, запропонованими Домниковою Н. П. (1999).

Забір матеріалу проводився відповідно до рекомендацій вітчизняних і
міжнародних стандартів (наказ МОЗ України № 311, 1999; Зубков М. Н.,
Зубков М. М., 2000; Wenzel R., 2000). Доставка клінічного матеріалу в
лабораторію здійснювалася не пізніше 2 годин після його забору. Посів
проводився на накопичувальні та селективні живильні середовища (НПО
“Питательные среды”, Росія та “BioMerieux”, Франція) з використанням
збагачуючих добавок. Для діагностики пневмококів використовували
слайдекс-тести “PneumoKit, Streptococcus pneumoniae” (“BioMerieux”).
Забір крові проводився при підвищеній температурі тіла більш ніж 38 °С у
аеробне та анаеробне комбіноване (твердо-рідке) живильне середовище
“Hemoline performance DUO” (“BioMerieux”). Чутливість мікроорганізмів
визначалася з використанням дисків “Becton Dickinson” (США) або дисків
“Науково-дослідницького центру фармакотерапії” (Росія) на агарах АГВ
(НПО “Питательные среды”) або/та Мюллер-Хинтон (“BioMerieux”).

Стартова терапія НП у більшості випадків мала емпіричний характер
згідно з протоколом. Провідними препаратами, які ми застосували для
лікування НП, були ципрофлоксацин (переважно “Ципринол”, виробництва
“КРКА”, Словенія) та цефтриаксон (“Лендацин”, виробництва “Лек”,
Словенія; “Роцефін”, виробництва “Хофман-ля-Рош”, Швейцарія, або
вітчизняний, виробництва “КМП” чи “Борщагівський ХФЗ”). Після одержання
результатів бактеріологічного дослідження, за необхідності, ми робили
корекцію терапії. Визначалася клінічна й мікробіологічна ефективність
застосовуваних препаратів та безпека терапії. Відміна АБП здійснювалась
на третю добу стабільно нормальної температури, однак не раніше 7-ї
доби.

Критеріями виключення із дослідження були: туберкульоз, ВІЛ-інфекція, що
були діагностовані протягом перебування хворого у стаціонарі.

У залежності від профілю відділень пацієнти були поділені на 2 групи:
хворі відділень хірургічного профілю (Група-1, Г-1) – основна група (42
хворих) та хворі відділень нехірургічного профілю (Група-2, Г-2) –
порівняльна група (15 хворих).

Для з’ясування вихідного рівня знань медперсоналу з питань профілактики
НП, а також для оцінки рівня знань наприкінці термінів дослідження нами
була розроблена і застосована анкета. До першого анкетування
(проводилося в квітні-травні 2002 року) було залучено 65
лікарів-хірургів, до повторного (проводилося через 1,5 року, у
листопаді-грудні 2003 року) – 58 лікарів-хірургів. Протягом періоду між
анкетуваннями ми проводили ряд освітньо-інформаційних заходів для
лікарського і середнього медичного персоналу: лекції на лікарняних
конференціях і у відділеннях, бесіди з лікарями і медсестрами, поширення
у відділеннях “листівок” з рекомендаційними матеріалами щодо контролю та
профілактики НІ і НП. Через півтора року проведений аналіз частоти
поширеності НП у стаціонарах хірургічного профілю. На підставі анкет
оцінені вихідні й підсумкові знання лікарів, якість і корисність
освітніх програм. Групами порівняння для лікарів, які пройшли навчання,
стали лікарі-хірурги, що були проанкетовані в 2003 році та не проходили
навчання.

З метою визначення рівня НП у стаціонарних відділеннях проводився
ретроспективний аналіз 5540 історій хвороб за 2000–2003 рр. у
хірургічних, терапевтичному і неврологічному відділеннях. Крім того, ці
дані також альтернативно визначені шляхом аналізу результатів
терапевтичних консультацій у інших відділеннях.

З метою визначення рівня діагностичних помилок та випадків недостатньої
діагностики пневмонії в клінічній практиці проведено дослідження 276
протоколів розтину у міському патологоанатомічному бюро.

Робота виконувалась за допомогою персонального комп’ютера, з
використанням наступних програм: StarOffice 5.2, OpenOffice 1.1, MS Word
97-XP, MS Excel 97-XP, Statistica 6.0. Для статистичного аналізу
застосовувались рекомендації з монографії “Статистические методы в
медико-биологических исследованиях с использованием Excel” за редакцією
С. Лапача (2000), рекомендації і навчальні матеріали з Інтернет-сайтів
HYPERLINK “http://www.statsoft.ru” www.statsoft.ru і HYPERLINK
“http://www.spss.com” www.spss.com . У статистичному аналізі
враховувались такі фактори: тип даних (кількісні, якісні, порядкові),
закон розподілу даних (нормальний, не нормальний), кількість груп
порівняння, взаємовідношення груп (залежні, незалежні). Було застосовано
наступні статистичні методи: t-критерій Ст’юдента, U-критерій
Уілкоксона–Мана–Уітні, знаковий, одновибірковий Уілкоксона,
Вальда–Вольфовича, двовибірковий Колмогорова–Смирнова, z-критерій
потужності та кутове перетворення Фішера.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Розповсюдженість нозокоміальної пневмонії. У міському
патологоанатомічному бюро проаналізовано 276 протоколів розтину, серед
яких враховувалися хворі, які були в стаціонарах різного профілю більше
2-х діб та в яких на момент надходження у стаціонар і перші 2 дні не
було пневмонії. Встановлено, що у померлих в стаціонарах хворих
пневмонія присутня за даними розтинів майже у половині випадків (48,1
%). Але у клініці її було діагностовано значно рідше – у 30,4 %
випадків, причому лише у 27,6 % випадків правильно. Збіглись клінічний і
патологоанатомічний діагнози в 90,9 % випадків від кількості клінічних
діагнозів пневмонії та 57,5 % від кількості померлих хворих з
патологоанатомічним діагнозом “пневмонія”. У 5 випадках мала місце
гіпердіагностика пневмонії клінічно (випадки не підтверджені на
розтині), що склало 9,1 % від усіх клінічних діагнозів “пневмонія” та
5,7 % від патологоанатомічних. Клінічно пневмонія не була виявлена у 37
випадках (67,3 % від усіх клінічних діагнозів та 42,5 % від кількості
померлих хворих з патологоанатомічним діагнозом “пневмонія”) – це були
випадки гіподіагностики, відмічена достовірна розбіжність діагнозів (р ¦’ ? 6 ?6 8 O O ’ ?????????¤?¤???rI¦JTKLLbM4O6O–OOeUOU?ZoZ1/4c3/4cEhIh@lllfoho¤sBv?????a?? ??C?Caaa»aaaa & ¤ ¤ нетяжкій НП переважно застосовували монотерапію ципрофлоксацином або цефтриаксоном. В інших випадках, або за наявності серйозних “модифікуючих” факторів, віддавали перевагу використанню комбінації цих препаратів з аміноглікозидами, метронідазолом, макролідами, між собою. Фактори, що сприяли вибору між цефтриаксоном та ципрофлоксацином на користь цефтриаксону: попередня терапія ципрофлоксацином або іншим фторхінолоном, НП з нетяжким перебігом, ранні НП, похилий вік, наявність клінічних, епідеміологічних даних щодо Гр+ МО. На користь призначення ципрофлоксацину впливали: попередня терапія цефтриаксоном або іншим ?-лактамним АБП, пізні НП, абдомінальне оперативне втручання, наявність клінічних, епідеміологічних даних щодо Гр– МО. При ймовірності аспірації до комбінації додавали переважно метронідазол. При таких пневмоніях також вважаються високоефективними аміноглікозидами, фторхінолони і карбапенеми, як засоби з хорошою антианаеробною та антиграмнегативною дією. При встановленні етіологічної ролі MRSA було передбачено призначення глікопептидів. У Г-1 (хворі хірургічного профілю) попередню антибактеріальну терапію (з моменту госпіталізації) отримували 32 хворих (71,1 %), частіше це були метронідазол (19,7 %), цефтриаксон (18,2 %), гентаміцин (15,2 %) та цефазолін (13,6 %). Середня тривалість АБТ у хворих на НП складала 8,4 ± 0,70 дня. Провідними АБП першої лінії були цефтриаксон (35,7 % від усіх АБП) і ципрофлоксацин (32,1 %), що застосувались у вигляді монотерапії (69,0 %) або у комбінаціях (31,0 %) з аміноглікозидами, макролідами, метронідазолом. У 3 випадках (7,1 %) терапія першої лінії була недостатньо ефективною або неефективною. У 7 (16,7 %) випадках протягом лікування НП серед хворих хірургічного профілю була призначена АБТ другої лінії. У всіх випадках призначення АБТ 2-ї лінії вдалось досягнути позитивного клінічного результату. Клінічне одужання у Г-1 спостерігалося на 8,16 ± 0,82 добу. При рентгенологічному дослідженні через 10–14 діб позитивна динаміка була відмічена у 90 % випадків. При повторному дослідженні мокротиння патогенні МО у діагностично значимому титрі знайдені у 4 (9,1 %) випадках. У Г-2 (хворі нехірургічного профілю) попередню АБТ отримувало достовірно (р 66
%) та дуже хорошу (> 85 %) активність по відношенню до усіх встановлених
патогенних мікроорганізмів, а щодо двох найбільш проблемних – Kl.
pneumoniae і Ps. aeruginosa – майже найкращу серед усіх
антибактеріальних препаратів (на рівні карбапенемів). Найнижчу
чутливість серед усіх мікроорганізмів до вивчених антибактеріальних
препаратів було встановлено у Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, а також у
St. aureus і Acinetobacter spp.

При своєчасному призначенні антибактеріальної терапії ципрофлоксацином
або цефтриаксоном (з використанням визначального протоколу) чи їх
комбінацій з аміноглікозидами, метронідазолом або між собою, атрибутивна
летальність від нетяжкої нозокоміальної пневмонії у відділеннях
загальнохірургічного профілю відсутня, а клінічна ефективність лікування
досягає 92,9 %.

Встановлено, що освітньо-інформаційні заходи, що проводяться серед
лікарів-хірургів та середнього медичного персоналу з проблем
нозокоміальної інфекції та нозокоміальної пневмонії, сприяють підвищенню
рівня їх знань у цій сфері, мають позитивні відгуки та побажання
проводити заходи в наступному, та, ймовірно, впливають на зниження рівня
захворюваності на нозокоміальну пневмонію. Найбільш проблемними серед
лікарів-хірургів, яким у майбутньому слід надати більше уваги, лишаються
питання щодо ймовірності розвитку нозокоміальної пневмонії, ризику її
летального кінця, шляхів проникнення збудників у легені, профілактики
поширення резистентних форм мікроорганізмів, джерел патогенів у
стаціонарі, факторів ризику розвитку нозокоміальної пневмонії та
раціональної антибіотикотерапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Враховуючи можливість прихованого та малосимптомного перебігу
нозокоміальної пневмонії, надавати підвищену увагу можливості розвитку
нозокоміальної пневмонії у стаціонарах, особливо у пацієнтів з
попереднім оперативним втручанням і антибактеріальною терапією.

У випадках розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих хірургічного
профілю стартову терапію доцільно починати з ципрофлоксацину або його
комбінацій з цефалоспоринами 3-4 поколінь, аміноглікозидами
(амікацином), метронідазолом; альтернативою може бути монотерапія
карбапенемами або фторхінолонами 3-4 покоління. Антибактеріальна терапія
повинна призначатись своєчасно.

З метою покращання рівня знань медичного персоналу з питань профілактики
нозокоміальних інфекцій і нозокоміальних пневмоній та раціональної
антибактеріальної терапії, доцільна розробка та активне впровадження у
лікувальних закладах інформаційно-освітніх заходів у цьому напрямку.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Перцева Т. O., Бонцевич Р. O. Лікування хворих на нозокоміальну
пневмонію // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2002. – № 3-4. – С. 11–15.
Проведена підготовка розділів: вимоги до лікування, особливості
антибактеріальної терапії, лікування при відомому збуднику.

Перцева Т. А., Бонцевич Р. А. Особенности этиологической диагностики и
лечения нозокомиальной пневмонии // Мистецтво лікування. – № 4. – 2003.
– С. 31–35. Проведена підготовка розділу “Особливості діагностики”,
зроблено аналіз даних мікробіологічного дослідження.

Перцева Т. А., Бонцевич Р. А. Опыт использования ципринола в лечении
нозокомиальной пневмонии у пациентов отделений хирургического профиля //
Укр. хіміотерапевт. журн. – 2003. – № 1. – С. 28–31. Проведений набір та
лікування частини хворих, підготовка статті.

Бонцевич Р. О. Оцінка ефективності терапії нозокоміальної пневмонії при
недиференційованому збуднику // Медичні перспективи. – № 2. – 2004. – С.
59–62.

Бонцевич Р. А. Влияние образовательных программ на уровень
заболеваемости нозокомиальными пневмониями в отделениях хирургического
профиля // Укр. хіміотерапевт. журн. – № 3-4 (18). – 2003. – C. 28–30.

Бонцевич Р. А., Перцева Т. А. Различия в антибактериальной
чувствительности штаммов Staphylococcus aureus при ранней и поздней
нозокомиальной пневмонии // Укр. пульмонол. журн. (тези доп. III з’їзду
фтизіатрів і пульмонологів України). – 2003. – № 2 (40). – С. 121.
Проведений аналіз чутливості штамів Staphylococcus aureus.

Перцева Т. А., Бонцевич Р. А. Ципринол в лечении поздних нозокомиальных
пневмоний // Укр. пульмонол. журн. (тези доп. III з’їзду фтизіатрів і
пульмонологів України). – 2003. – № 2 (40). – С. 301. Проведено
лікування частини хворих, підготовку тез.

Бонцевич Р. А., Киреева Т. В. Анализ структуры нозокомиальных пневмоний
в отделениях общехирургического профиля // Пульмонология (тез. докл.
12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Москва,
11–15 ноября 2002 г.). – 2002, прилож. – С. 396. Проведено аналіз
історій хвороб.

Pertseva T. O., Konopkina L. I., Bontsevych R. O. Prevalence of
nosocomial pneumonia in patients of the general surgical departments //
Eur. Respir. J. (abst. of the 13th ERS Annual congress, Vienna, Sep. 27
– Oct. 1, 2003). – 2003. – V.22., Suppl.45. – Р. 335s. – Publ. P2117.
Проведено скринінг пацієнтів, аналіз поширеності нозокоміальної
пневмонії, підготовку докладу.

Konopkina L. I., Bontsevych R. O., Kireeva T. V. Differences in
antibacterial strain sensitivity of Klebsiella pneumoniae at early and
late nosocomial pneumonia // 6th Annual Congress of Turkish Thoracic
Society (abst.). – Antalya, 23-26 April, 2003 – Antalya, 2003. – P. 44.
– Publ. PS174. Проведено підбір частини хворих, аналіз чутливості штамів
Klebsiella pneumoniae.

Bontsevych R., Pertseva T., Kireeva T. Etiological features of
nosocomial pneumonia in patients of the general surgical departments //
23rd International Congress of Chemotherapy (abst.). – Durban, South
Africa, 7-9 June, 2003. – Durban, 2003. – P. 61. – Publ. MO108.
Проведено підбір частини хворих, аналіз мікробіологічних даних.

Bontsevych R., Pertseva T. Divergence in diagnostic of pneumonia
according to clinical and pathologoanatomical data // 23rd International
Congress of Chemotherapy (abst.). – Durban, South Africa, 7-9 June,
2003. – Durban, 2003. – P. 61. – Publ. MO109. Проведено аналіз
протоколів розтину.

Попович Я. В., Бонцевич Р. O. Локальні рекомендації щодо лікування
негоспітальної та госпітальної пневмонії // “Вчені майбутнього”: Тез.
доп. Міжнародної науково-практичної конференції молодих учених. – м.
Одеса, 14-16 жовтня 2004 р. – Одеса, 2004. – С. 57-58. Проведено підбір
хворих з нозокоміальною пневмонією, аналіз мікробіологічних даних.

АНОТАЦІЯ

Бонцевич Р. О. Особливості діагностики та лікування нозокоміальних
пневмоній у хворих хірургічного профілю. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. – Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Київ, 2005.

За допомогою епідеміологічного, клініко-рентгенологічного,
мікробіологічного досліджень та освітньо-інформаційних методів виявлені
епідеміологічні, етіологічні, клінічні особливості нозокоміальних
пневмоній (НП) у хворих відділень хірургічного профілю, оцінено
ефективність антибактеріальної терапії.

Встановлено, що випадки НП недостатньо ефективно діагностуються у
клініці, визначені рівні гіпо- та гіпердіагностики НП. Виділено групи
хворих хірургічного профілю, які мають найбільший ризик розвитку НП.
Визначено найбільш поширені мікроорганізми у відділеннях хірургічного
профілю, встановлена їх чутливість до сучасних антибактеріальних
препаратів. З урахуванням клінічних та мікробіологічних властивостей НП
розроблено рекомендації щодо її лікування у хворих відділень
хірургічного профілю. Визначений рівень знань медперсоналу з питань НП.
Показана необхідність проведення освітніх програм з профілактики НП та
розроблені відповідні інформаційно-освітні матеріали.

Ключові слова: нозокоміальна пневмонія, хворі відділень хірургічного
профілю, епідеміологія, етіологія, діагностика, лікування, профілактика,
освітні програми.

SUMMARY

Bontsevich R. A. Features of diagnostics and treatment of nosocomial
pneumonias in patients of surgical department. – Manuscript.

Thesis for the degree of a candidate of medical sciences in speciality
14.01.27 – pulmonology. – Institute Phthisiology and Pulmonology named
after F. G. Yanovsky AMS of Ukraine, Kyiv, 2005.

On the base of epidemiological, microbiological, clinical and
roentgenological findings and educational methods epidemiological,
etiological and clinical features of nosocomial pneumonias (NP) in
patients of surgical department were revealed. The efficiency of
antibacterial therapy was appreciated.

It was established, that cases of NP were insufficiently effectively
diagnosed in clinic. Levels of hypo-and hyperdiagnostics of NP were
determined. The most important risk factors of NP development were
allocated. The most widespread microorganisms in surgical departments
were determined. It was established their sensitivity to modern
antibacterial medicines. It was developed recommendations of NP
treatment in patents of surgical departments taking into account
clinical and microbiological properties of disease. The level of medical
staff knowledge on NP questions was determined. It was shown the
necessity of carrying out the educational programs on NP prophylaxis.
There were also developed corresponding informational and educational
materials.

Key words: nosocomial pneumonia, patients of surgical departments,
epidemiology, etiology, diagnostic, treatment, prophylaxis, educational
methods.

АННОТАЦИЯ

Бонцевич Р. А. Особенности диагностики и лечения нозокомиальных
пневмоний у больных хирургического профиля. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.27 – пульмонология. – Институт фтизиатрии и
пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2005.

С помощью эпидемиологического, клинико-рентгенологического,
микробиологического исследований и образовательно-информационных методов
выявлены эпидемиологические, этиологические, клинические особенности
нозокомиальных пневмоний (НП) у больных отделений хирургического
профиля, оценена эффективность методов лечения и образовательных
программ.

Установлено, что случаи НП недостаточно эффективно диагностируются в
клинике. На основании данных 276 протоколов вскрытий умерших больных
определены уровни клинической гипо- и гипердиагностики пневмоний.
Установлено, что гиподиагностика может превышать 40 %. Определен уровень
распространенности НП в отделениях хирургического профиля. Выявлено, что
он может существенно изменяться со временем, в зависимости от улучшения
качества диагностирования, проводимых образовательно-информационных
профилактических мероприятий.

Выделены группы больных хирургического профиля, которые имеют наибольший
риск развития НП. Определено, что большинство НП в отделениях
хирургического профиля поздние, нетяжелого течения, достоверно чаще
возникают у пациентов с предшествующей антибактериальной терапией и
оперативным вмешательством, локализуются чаще в правой нижней доле.
Определены уровни НП со скрытым и малосимптомным вариантами течения:
скрытое течение чаще встречается среди больных отделений хирургического
профиля, а малосимптомное – среди больных отделений нехирургического
профиля. У больных хирургического профиля в целом отмечена лучшая
динамика выздоровления, чем у пациентов с НП из нехирургических
отделений.

С использованием современных методов микробиологической диагностики
выявлены наиболее распространенные микроорганизмы в отделениях
хирургического (Kl. pneumoniae (18,2 %), St. aureus (15,2 %), Ps.
aeruginosa і Str. spp. (по 15,1 %)( и нехирургического профиля (St.
aureus (23,1 %), Str. pneumoniae та Str. spp. (по 15,4 %)(, определена
их чувствительность к современным антибактериальным препаратам.
Наихудшая чувствительность среди всех микроорганизмов (МО) к изученным
антибактериальным препаратам (АБП) была установлена у Kl. pneumoniae,
Ps. aeruginosa, а также – у St. aureus и Acinetobacter spp. Установлены
характерные клинические особенности НП в зависимости от этиологического
фактора. Установлено, в каком проценте случаев возбудитель не
выявляется, а в каком можно выявить 2 значимых микроорганизма.
Установлены антибактериальные препараты с максимальной и минимальной
активностью, как к отдельно взятым возбудителям, так и в целом. Среди
АБП худшей активностью к госпитальным штаммам МО обладали пенициллин,
ампициллин, эритромицин, клиндамицин и левомицетин; наилучшей –
карбапенемы, фторхинолоны и цефепим. По некоторым позициям у
цефтриаксона (один из препаратов выбора стартовой терапии НП), в
сравнении с другими цефалоспоринами 3-го поколения, отмечено снижение
активности. Это может быть связано с распространенным и, зачастую,
необоснованным его использованием. Ципрофлоксацин (второй из препаратов
выбора стартовой терапии НП) показал хорошую и очень хорошую активность
по отношению ко всем выделенным патогенным МО, а по отношению к двум
самым проблемным – Kl. pneumoniae и Ps. aeruginosa – практически
наилучшую среди всех АБП (на уровне карбапенемов).

С учетом клинико-анамнестических особенностей больных проведена
антибактериальная терапия НП. Она проводилась согласно протоколу
ципрофлоксацином, цефтриаксоном или их комбинациями с аминогликозидами,
метронидазолом или между собой. Тактика лечения отвечала требованиям о
максимально быстром назначении потенциально максимально активных АБП.
Эффективность лечения при таком подходе достигла 92,9 %. Были сделаны
соответствующие рекомендации. Разработаны и проведены
информационно-образовательные мероприятия, направленные на профилактику
нозокомиальных инфекций. Путем анкетирования 65 врачей-хирургов были
определены уровни знаний врачей в этом вопросе, выявлены проблемные
вопросы. В течение 1,5 лет проводились образовательные программы в виде
лекций, бесед в отделениях, распространения печатных материалов. По
окончании проведения информационно-образовательных мероприятий, оценки
их эффективности (показан достоверный прирост уровня знаний врачей,
отмечено снижение уровня нозокомиальных инфекций в стационаре) были
сделаны практические рекомендации о целесообразности широкого
использования таких мероприятий.

Таким образом, выявленные в работе особенности структуры, течения и
лечения НП, эффективности образовательных программ позволяют улучшить
качество оказываемой медицинской помощи пациентам отделений
хирургического профиля.

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, больные отделений
хирургического профиля, эпидемиология, этиология, диагностика, лечение,
профилактика, образовательные программы.

БОНЦЕВИЧ Роман Олександрович

Особливості діагностики та лікування

нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю

(Автореферат)

Друк ТОВ “Барвікс”

49005, м. Дніпропетровськ, вул. Сімферопольська, 17

Підписано до друку 18.07.2005 р.

Папір офсетний. Різографія.

Умовн. авт. арк. 0,9

Тираж 150 прим. Зам. № 776

Безкоштовно

PAGE 23

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020