Оптимізація лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з ушкодженнями тазу при політравмі (автореферат)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ПІПІЯ Гоча Гурамович

УДК: 718.19 – 001.5 – 073 – 089: 616 – 037

Оптимізація лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з
ушкодженнями тазу при політравмі

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, провідний науковий співробітник
Інституту травматології та ортопедії АМН України

Лябах Андрій Петрович;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Попов Василь Антонович, завідувач кафедри

травматології та ортопедії № 2

Національної медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Лобанов Григорій Вікторович, професор кафедри травматології, ортопедії
та військово-польової хірургії Донецького державного медичного
університету

ім. М. Горького МОЗ України.

Провідна установа: Інститут патології хребта та суглобів

ім. проф. М.І. Ситенка АМН України.

Захист відбудеться 27.03.2007 р. о.13-30..на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН
України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 25.02.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради
С.С. Страфун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров`я,
близько 45% населення планети мешкає в урбанізованих регіонах, де
постійно підвищується рівень травматизму та змінюється його структура,
збільшується число постраждалих з поєднаними та множинними
пошкодженнями. Останнє десятиріччя характеризується ростом частоти
техногенних катастроф, землетрусів, терористичних актів, локальних війн.
Збільшення кількості травм у всьому світі лишається однією з актуальних
соціально-економічних проблем сучасності. Щорічно в світі від травм гине
біля 2,5 млн. чоловік. В структурі сучасного травматизму, особливо у
великих промислових центрах, кількість поєднаних травм має значну вагу
(Гур`єв С.О., 2003, Мазуренко О.В., 2003).

Збільшення травматизму за останні роки призвело також до росту числа
постраждалих з важкими пошкодженнями тазу, котрі в структурі політравми
складають від 26 до 42 % (Барамія Н.М., 2002). Травми тазу небезпечні як
в гострому періоді у зв’язку з імовірністю профузної кровотечі та
пошкодженням внутрішніх органів, так і у віддаленому періоді – через
тяжкість ступеня стійкої непрацездатності. Пошкодження тазу
характеризуються множинністю переломів, розривами зчленувань, поєднанням
з травмами органів черевної порожнини і заочеревинного простору, які
істотно обтяжують загальний стан постраждалого і посилюють розлади
життєво-важливих функцій, в першу чергу, гемодинаміки. При цьому
відмічається зростання питомої ваги нестабільної травми тазу в структурі
пошкоджень. Так, якщо в 60-і роки вона складала 9 %, то в 90-і роки вже
– 70,3 % (Лобанов Г.В., 2000; Школьников Л.Г., 1996). Летальність при
ізольованих пошкодженнях тазу, за даними різних авторів, складає від 5 %
до 25 % (Цибуляк Г.Н., 1999; Дятлов М.М., 2001; Кукуруз Я.С., 2001). При
політравмі значна крововтрата та шок, з розвитком поліорганної
недостатності, ще більш ускладнюють лікування та наслідок. Тому
летальність у постраждалих з поєднаними пошкодженнями тазу вища, і
складає від 27,4 % до 48,5 % (Пастернак В.Н., 1998; Шейко В.Д., 2001;
Costa P., 1991).

Останнім часом актуальність проблеми знайшла відображення у ряді
дисертаційних робіт, присвячених вдосконаленню медичної допомоги
постраждалим з травмою тазу та покращенню анатомо-функціональних
результатів лікування (Пастернак В.М., 1998; Лобанов Г.В., 2000;
Бондаренко В.В., 2003; Оксимец В.М., 2004). Розроблені і впровадженні
апарати зовнішньої фіксації (АЗФ), визначені показання і технології їх
застосування при різних пошкодженнях тазу. Суттєво розширені теоретичні
уявлення про методики позавогнищевої фіксації нестабільних пошкоджень
тазу.

Все це, безумовно, оптимізує результати лікування постраждалих з
пошкодженнями тазу; при цьому враховуються такі критерії, як зниження
летальності, а відносно зниження інвалідності – відновлення
опороздатності. В той же час в доступній нам літературі ми не знайшли
робіт, що відображають віддалені анатомо-функціональні результати
лікування переломів кісток тазу при політравмі; як впливають лікувальні
заходи на показники летальності; тактику щодо вибору методів фіксації
тазу і часові показання до їх використання.

Вивчення цих питань сприятиме розробці та впровадженню системи етапної
спеціалізованої травматологічної допомоги постраждалим з пошкодженнями
тазу при поєднаній травмі, дозволить знизити летальність і поліпшити
результати лікування даної категорії пацієнтів.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом державної НДР Українського науково-практичного
центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф “Травматична
хвороба у постраждалих з пошкодженнями тазу внаслідок впливу
екстремальних чинників антропо-техногенного походження” № держреєстрації
0103U0006037.

Мета дослідження. Зниження летальності і покращення результатів
лікування постраждалих з пошкодженнями тазу при поєднаній травмі на
основі диференційованого підходу до стабілізації тазового кільця і
оптимізації лікувально-діагностичного процесу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-нозологічну структуру пошкоджень у постраждалих з
поєднаними травмами тазу і визначити вплив тяжкості переломів кісток
тазу на результати лікування при політравмі.

2. Вивчити структуру та причини летальності по клінічних групах
постраждалих при поєднаній травмі тазу.

3. Розробити уніфіковану схему прийняття клініко-організаційних рішень
при наданні спеціалізованої медичної допомоги постраждалим з поєднаними
пошкодженнями тазу і вивчити позитивну роль її застосування.

4. Розробити пристрій для ургентного остеосинтезу нестабільних переломів
кісток тазу і довести необхідність стабілізації тазового кільця в
найкоротші терміни після травми.

5. Розробити схему бальної оцінки результатів пошкоджень тазу та їх
наслідків і вивчити віддалені анатомо-функціональні результати лікування
постраждалих з нестабільними пошкодженнями тазу при політравмі.

Об’єкт дослідження – поєднані пошкодження тазу.

Предмет дослідження – хірургічне лікування пошкоджень тазу.

Методи дослідження. Клініко-рентгенологічний, магніторезонансний,
медико-статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів:

1) вперше вивчена клініко-нозологічна структура пошкоджень у
постраждалих з поєднаною травмою тазу;

2) вперше розроблена уніфікована схема прийняття клініко-організаційних
рішень при наданні спеціалізованої медичної допомоги постраждалим з
травмою тазу при політравмі;

3) вперше визначені основні причини летальності, характер і структура
помилок та ускладнень при лікуванні постраждалих з поєднаною травмою
тазу;

4) вперше доведена позитивна роль стабілізації тазового кільця при
нестабільній травмі тазу в найкоротші терміни після травми апаратами
зовнішньої фіксації і розробленим пристроєм (тазові щипці);

5) вперше вивчені віддалені анатомо-функціональні результати лікування
постраждалих з поєднаними пошкодженнями тазу за розробленою схемою
бальної оцінки результатів пошкоджень тазу та їх наслідків.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків та
рекомендацій. Достовірність положень і висновків роботи верифікована
результатами клінічного і медико-статистичного досліджень, підтверджена
практичним використанням розробленої уніфікованої схеми надання
невідкладної медичної допомоги постраждалим з поєднаними пошкодженнями
тазу.

Наукове значення роботи. Полягає в суттєвому доповненні і подальшому
розвитку сучасних поглядів на проблему політравми з позицій зменшення
летальності та ускладнень, і покращенням анатомо-функціональних
результатів лікування постраждалих з поєднаними пошкодженнями тазу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені рекомендації по
лікуванню постраждалих з переломами кісток тазу при поєднаній травмі з
визначенням показань та оптимальних термінів по стабілізації тазового
кільця і впровадження уніфікованої схеми надання невідкладної медичної
допомоги дозволило знизити летальність на 11,9 %, ускладнень на 10,2 %,
а також покращити віддалені результати лікування на 3,3 бали (згідно
впровадженої в практику схеми оцінки результатів пошкоджень тазу та їх
наслідків).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначений напрямок і
методологія дослідження; проведений збір та аналіз фактичного матеріалу,
розроблені схема оцінки наслідків пошкоджень тазу та їх наслідків і
запропоновано пристрій для ургентної стабілізації тазового кільця;
проведена статистична обробка отриманих результатів, обґрунтовані
основні положення, висновки та рекомендації для подальшого впровадження
результатів дисертаційної роботи.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати
дисертаційної роботи викладені на засіданнях вченої ради УНПЦ ЕМД та МК
(м. Київ, 2003, 2004, 2005 рр.); Науково-практичній конференції,
присвяченій 50-річчю Обласної клінічної травматологічної лікарні м.
Донецька, 2003 р.; Російському національному конгресі “Человек и его
здоровье” (Санкт-Петербург, 2005 р.); Науково-практичній конференції,
присвяченій 30-річчю Київської міської лікарні № 17, 2005 р.; II
Всеукраїнській конференції „Політравма – сучасна концепція надання
медичної допомоги” (Київ, 2006 р.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 5 друкованих роботах у
виданнях, сертифікованих ВАК України. Отримано деклараційний патент
України № 14615 на розроблений пристрій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках
друкованого тексту, вона складається з вступу, 5 розділів, висновків,
списку літератури. Робота ілюстрована 23 рисунками та 27 таблицями.
Список використаних джерел складає 309 найменувань, з них – 77 іноземних
авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач були
застосовані клініко-рентгенологічний, магніторезонансний і
медико-статистичний методи. Матеріалом для роботи став аналіз
результатів лікування 635 постраждалих з поєднаною травмою тазу, які
знаходились на лікуванні у відділенні політравми КМКЛ ШМД за період 2000
– 2004 роки. Чоловіків було 404 (63,6 %), жінок – 231 (36,4 %);
мінімальний вік – 14 років, максимальний – 92 роки. Середній вік
постраждалих склав 42,1 рік.

Для оцінки тяжкості травми тазу використана класифікація АО, в якій
основним критерієм є стабільність тазового кільця:

Тип “А” – стабільний таз;

Тип “В” – ротаційно (горизонтально або частково) нестабільний таз;

Тип “С” – вертикально нестабільний таз.

Під час поступлення постраждалого до стаціонару, для визначення рівня
свідомості застосовували шкалу ком Глазго (Glasgow Com Scale).

Пацієнти з поєднаними нестабільними пошкодженнями тазу по типу “В” і “С”
були відібрані для подальшого аналізу, з них сформовано дві клінічні
групи: контрольна і основна. До контрольної групи увійшли 213
постраждалих, які лікувалися в 2000 – 2002 рр., а в основну – 130
постраждалих, які лікувалися в 2003 – 2004 р. На відміну від
контрольної, при лікуванні постраждалих основної групи застосовували
розроблений нами пристрій і схему прийняття клініко-організаційних
рішень при поєднаній травмі тазу.

В гострому періоді особливого значення надавали рентгенологічному і
радіологічному дослідженню, які дозволяли не тільки встановити наявність
перелому тазових кісток, але й прогнозувати етапність оперативного
лікування, запідозрити можливе пошкодження тазових органів і навіть
певною мірою передбачати вірогідність виживання постраждалих.

Застосовували рентгенографію тазу в передньо-задній (прямій) проекції з
захватом обох кульшових суглобів; косі проекції під кутом 40°, по
Pennal, Tile, Waddel (1980), орієнтованих на “вхід” (верхня апертура
тазу) і “вихід” (нижня апертура тазу).

По передньо-задній рентгенограмі оцінювали стан переднього і заднього
краю вертлюгової западини та її даху, сльози Kohler-а;
попереково-сідничної лінії (задня колона), відповідної дійсному краю
тазу; клубово-лобкової лінії (передня колона).

Проекція верхньої апертури дозволяла обстежити вхід в таз, зміщення
уламків кісток тазу в передньо-задньому (сагітальна площина) напрямі,
чотиригранну пластинку, крижово-клубові суглоби.

Проекція нижньої апертури дозволяла обстежити вихід з тазу, заднього
краю вертлюгової западини і замикального отвору; зміщення догори або
донизу половини тазу, передньої частини гілок лобкових та/або сідничних
кісток.

Після оцінки тяжкості пошкодження тазу по прямій рентгенограмі, якщо
дозволяв стан постраждалого, в показаних випадках (з метою оцінки
передньої і задньої колон тазу) проводили рентгенографію тазу в косих
проекціях під кутом 45°, орієнтованих на передню (замикальний схил) і
задню (клубовий схил) колони по Летурнелю.

При пошкодженнях заднього відділу тазового кільця для деталізації
анатомії пошкодження і зміщення відламків, проводили КТ тазу. При цьому
для планування оперативного втручання у ряді випадків використовували
тривимірну реконструкцію.

Як правило, виконували п’ять стандартних перетинів в горизонтальній
площині: на рівні передньо-верхніх остюків клубових кісток,
крижово-клубових суглобів, дахи вертлюгових западин, середини
вертлюгової западини і самий низький скан – через нижні гілки лобкових
кісток. Також виводилися трипроекційні зображення, які дають можливість
остаточної просторової оцінки щілини перелому в його тривимірній
характеристиці.

Обстеження пацієнтів у віддалений період після травми, для оцінки
анатомо-функціонального результату, проводили за допомогою розробленої
нами схеми, в основу якої покладені принципи оцінки віддалених
результатів лікування травм опорно-рухового апарату і травм тазу,
запропонованого Э.Р. Матиссом (1983 р.) і S.A. Majeed (1989 р.).

Схема оцінки включала 10 клініко-рентгенологічних показників:

1) біль;

2) відновлення пошкодженої кістки (нормальних анатомічних
взаємостосунків кісткових уламків);

3) анатомічне укорочення кінцівки на стороні пошкодження;

4) трофіка м’яких тканин;

5) судинні порушення нижньої кінцівки;

6) неврологічні порушення;

7) інфекційні ускладнення травми або проведеного лікування;

8) косметичний дефект, обумовлений травмою або її лікуванням;

9) порушення функції сечостатевої системи;

10) повернення до праці.

Кожний показник оцінювали за п’ятибальною шкалою. По кожному з
показників вищий бал – “5”, ставили при його відповідності нормі. Таким
чином, сума балів при оптимальному результаті складала – 50, мінімально
можлива оцінка – 10.

Для отримання вірогідних результатів і достовірного обґрунтування
висновків, формування бази даних виконували на основі закону великих
чисел, а аналіз зібраного матеріалу проводили відповідно законам
медичної статистики.

Клініко-нозологічна структура пошкоджень у постраждалих з поєднаною
травмою тазу та вплив тяжкості травми тазу на летальність і результати
лікування при політравмі. Частіше за інші зустрічалися постраждалі в
результаті дорожньо-транспортних пригод (66 %). При побутовій травмі
летальність була найвищою і складала 46,4 % (велика частина з них – в
результаті падіння з третього і вище поверхів). 46,0 % випадків
припадала на стабільні пошкодження тазу по типу “А”, потім по типу “В” –
28,2 % і рідше всіх – по типу “С” – 25,8 %.

При політравмі черепно-мозкова травма поєднувалась з травмою тазу в 82,4
% випадків, травма органів грудної клітки – в 58,6 % випадків, черевної
порожнини – 48,2 %.

Найвищий показник летальності спостерігали при поєднанні травми тазу з
пошкодженнями чотирьох анатомо-функціональних областей (85,2 %).

Пошкодження печінки відмічали в 22,1 % випадків, пошкодження
сечовивідних шляхів (сечовий міхур, уретра) – в 13,9 % випадків,
селезінки – 13,4 % випадків, товстої та тонкої кишок – 10,3 % випадків,
нирок – 10,2 %. Але в більшості випадків спостерігали пошкодження двох і
більше органів черевної порожнини в поєднанні з травмою тазу. При цьому
летальність досягала від 65,7 % до 100 %.

Виявлено, що пошкодження тазу в 57,9 % випадків поєднувалися з
переломами кісток гомілки, в 23,5 % випадків – переломами стегнової
кістки і летальність при цьому досягала 52,2 % – 85,7 %. При поєднанні
пошкоджень тазу з переломами обох стегнових кісток і кісток обох
гомілок, спостерігали 100 % летальність.

Із загального масиву померлих з поєднаними пошкодженнями тазу, більшість
(58,1 %) загинула протягом перших діб після госпіталізації, що було
обумовлено вкрай тяжкими, часто не сумісними з життям пошкодженнями
(більше 49 балів за шкалою РТS); 70,7 % з них загинули протягом 1 — 6
годин. Протягом 1 — 3 доби померло 14,4 %, на 4 — 6 добу – 9,2 %, після
шести діб – 18,2 % постраждалих. Причому за останні роки спостерігали
зростання додобової летальності в досліджуваній групі постраждалих на
20,5 %.

Виявлена роль тяжкості травми тазу на результат лікування. Так, при
поєднаній легкій (тип А) травмі тазу летальність склала 20,5 %. При
збільшенні тяжкості травми тазу, відповідно збільшувалася летальність:
при типі В летальність склала 46,4 %, при типі С – 77,4 %.

При ретроспективному аналізі виявлена ведуча роль стабілізації тазового
кільця в максимально можливий короткий термін після травми: серед
постраждалих, яким тазове кільце було стабілізовано протягом перших двох
годин (з моменту госпіталізації) летальність склала 28,1 %, після двох
годин – 40,0 %. Летальність же серед постраждалих, яким з різних причин
стабілізацію тазового кільця не проводили, склала 66,8 %.

Надалі у постраждалих, що вижили, після стабілізації загального стану,
при незадовільному стоянні уламків, з метою більш точного відновлення
анатомічних співвідношень, проводили заміну методу фіксації: замість АЗФ
проводили внутрішню фіксацію.

Проведено 113 операцій по стабілізації тазового кільця: АЗФ – 73;
пластинами – 31; лавсаном – 4; 8-подібним серкляжем – 5.

Таким чином, вивчення клініко-нозологічної структури пошкоджень тазу у
постраждалих з політравмою показало домінуючий вплив тяжкості травми
тазу на протікання і результат травматичної хвороби. Це було
підтверджено зростанням летальності в групі з важкою (тип С) травмою
тазу на 56,9 % в порівнянні з групою легких (тип А) травм тазу. В той же
час, зростання додобової летальності за період 2000 – 2004 рр. свідчить
про тенденцію до більш тяжких поєднаних пошкоджень тазу та скорочення
часу доставки постраждалих в стаціонар з місця події. Наприклад, в 2003
р. питома вага переломів кісток тазу по типу “С” склала 12,8 %, а в 2004
р. – 20,9 %.

Отримані результати свідчать, що більш тяжкі пошкодження – типи “В” і
“С”, обумовлюють більш високу летальність, а для тих пацієнтів, що
вижили – гірший анатомо-функціональний результат. Серед чинників, що
впливають у цих постраждалих (з травмою тазу при політравмі) на
летальність, найбільше значення мав термін стабілізації тазового кільця.

Оперативне лікування мало перевагу перед консервативним не тільки в
плані зниження летальності, але і покращення віддалених
анатомо-функціональних результатів. При цьому, якщо в перші години після
травми необхідна ургентна стабілізація тазового кільця, то надалі
проведені операції по зміні методу фіксації (зовнішня фіксація на
внутрішній остеосинтез), завдяки точній анатомічній репозиції та
стабільної фіксації уламків, дозволили покращити віддалені результати
лікування.

Діагностика та лікування постраждалих з поєднаними ушкодженнями тазу.
Об’єм обстеження, послідовність лікувально-діагностичних заходів, та їх
характер залежав, в першу чергу, від загального стану постраждалого та
ступеня порушення вітальних функцій організму. Під час госпіталізації до
стаціонару всі постраждалі були оглянуті хірургом відділення політравми,
нейрохірургом, травматологом, реаніматологом, анестезіологом (при
необхідності – іншими фахівцями). За наявності травматичного шоку або
мозкової коми, постраждалого направляли в протишокову палату (ПШП), а
при підозрі на внутрішньочеревні пошкодження – безпосередньо в
операційну, де одночасно з протишоковими заходами виконували оптимальний
об’єм діагностичних методів: рентгенологічні, клініко-лабораторні
дослідження, плевральні пункції, торакоцентез, лапароцентез та інші. Це
давало можливість проведення лікувально-діагностичного процесу без
затримки, за рахунок чого був скорочений час передопераційної підготовки
з достатньо повним встановленим діагнозом, який був необхідний для
виявлення розладів життєво важливих функцій організму, визначення
ступеня тяжкості травми, прогнозу, показань і послідовності оперативних
втручань. Всім постраждалим проводили дослідження червоної крові,
біохімічних показників і коагулограми. Обов’язковою була катетеризація
сечового міхура, а за наявності макрогематурії – ретроградна
уретроцистографія.

Тяжкість пошкодження постраждалих оцінювали за шкалою PTS, на основі
якої, з метою оптимізації процесу надання медичної допомоги постраждалим
з поєднаними пошкодженнями тазу, нами розроблена уніфікована схема
прийняття клініко-організаційних рішень (рис. 1). Згідно цієї схеми,
постраждалі, оцінка тяжкості пошкоджень яких не перевищувала 19 балів,
проходили повний об’єм обстеження і передопераційної підготовки (при
необхідності): загальні аналізи крові та сечі (ЗАК, ЗАС), рентгенографії
(Rg), комп’ютерні томографії (КТ), ультразвукові дослідження (УЗД),
любмальні пункції (LP) та інші. Частина з них прямувала в операційну (за
наявності травми інших органів, що вимагали оперативного лікування), а
решту для подальшого лікування направляли у відділення політравми.

Постраждалі з тяжкістю пошкоджень 20 – 34 балів з шкалою РТS, були в
стані шоку і без ознак шоку. Останні проходили повний об’єм обстеження
аналогічно постраждалим, у яких оцінка тяжкості пошкоджень не
перевищувала 19 балів, і за відсутності ознак недостатності
функціонування систем життєзабезпечення та порушення свідомості, котрі
потребували лікування у відділення реанімації та інтенсивної терапії
(ВРІТ), прямували до відділення політравми. А постраждалі з ознаками
шоку потрапляли в протишокову палату (ПШП). Всі постраждалі, ступінь
тяжкості травми котрих відповідав 34 і вище балам, знаходилися в
шоковому стані. Тому вони зразу ж прямували в ПШП для продовження
початої на догоспітальному етапі протишокових, реанімаційних і
лікувально-діагностичних заходів (інфузійно-трансфузійна терапія,
інтубація трахеї, катетеризація центральних вен та ін.). Серед
постраждалих в ПШП, у яких були пошкодження тазу по типу “С”, в
терміновому порядку накладали тазові щипці з метою стабілізації тазового
кільця, паралельно з іншими лікувально-діагностичними заходами. Потім
постраждалі подавалися в операційну, де проводилося оперативне лікування
краніальних, торакальних, абдомінальних, скелетних та інших пошкоджень.
Після закінчення оперативних втручань постраждалі поступали до ВРІТ, де
продовжували лікувально-діагностичні заходи. Після стабілізації
загального стану постраждалих переводили до відділення політравми для
подальшого лікування. При необхідності пацієнтів готували для проведення
необхідних відстрочених оперативних втручань (заміна методу фіксації
переломів та інші).

Переломи кісток тазу (особливо нестабільні) при множинних і поєднаних
пошкодженнях являли пряму загрозу життю постраждалого через масивну
некеровану кровотечу в заочеревинний простір і внутрішньотазову
клітковину. Гостра крововтрата при нестабільних переломах кісток тазу
досягала 2500 — 3500 мл. До цих цифр додавався і об’єм крововтрати при
пошкодженнях органів черевної порожнини, грудної клітки, довгих кісток
скелету та значних крововиливах в м’які тканини. Кровотеча, у меншій
мірі, але продовжувалась і після стабілізації тазового кільця. Показники
червоної крові за перші години після травми не відображали тієї
катастрофи в організмі постраждалого, яка виникає при важкій поєднаній
травмі тазу, більш того, в цей час вони були близькими до норми, а через
2 – 3 години прогресивно знижувались, не зважаючи на інфузію крові і
кровозамінників.

З огляду на це, основою лікування при масивній кровотечі була його
зупинка шляхом стабілізації тазового кільця за допомогою АЗФ та/або
тазових щипців, при одночасному застосуванні всього комплексу
медикаментозної та інфузійно-трансфузійної терапії. Адекватна за
об’ємом, швидкістю та складом трансфузійна терапія включає застосування
2 – 3 л кровозамінників у вигляді колоїдів та кристалоїдів. Далі,
струминне вливання не менше 2 л плазми і свіжоцитратної крові з терміном
зберігання не більше 2 діб. Послідовність оперативних втручань
визначалась наявними пошкодженнями, серед яких виділяли домінуючу,
конкуруючу та супутню травму. В першу чергу ліквідувалися пошкодження,
які загрожували життю постраждалого.

Для ургентної фіксації вертикально нестабільних переломів кісток тазу
(тип “С”) з метою зупинки (зменшення швидкості) кровотечі з
пресакральних судинних сплетінь, нами був розроблений пристрій, який ми
назвали тазовими щипцями (деклараційний патент України № 14615).
Пристрій вдало поєднує простоту конструкції, можливість накладання
протягом 5 — 10 хвилин на таз пацієнта, який лежить на спині, при цьому
тіло постраждалого залишається нерухомим; не перешкоджає проведенню
інших діагностичних та/або лікувальних заходів (урологічних, на органах
черевної порожнини та ін.); забезпечує стабільну фіксацію, достатньої
для безперешкодної зміни положення тіла постраждалого (перекладання).

* N 0

^

b

E

th

????????

?????????

2

????$

??????( * (

^

`

b

E

?????????

?????????????

AE

E

?????????

????$?Серед постраждалих з важкою поєднаною нестабільною травмою тазу
(тип С), яким своєчасно були накладанні тазові щипці, вижило 62,5%.

При цьому тазові щипці та АЗФ накладали на перші 3-4 доби, а потім у
показаних випадках (коли зберігалося зміщення відламків) проводили
заміну методу фіксації. При незадовільній репозиції в АЗФ в 40 випадках
ми виконали внутрішній остеосинтез тазу, як правило, у відстроченому
порядку через тяжкість загального стану постраждалих. В чим ранні
терміни вдавалося провести заміну методу фіксації із зовнішнього на
внутрішній, тим кращим був віддалений анатомо-функціональний результат
лікування. В 32 випадках проводили остеосинтез переднього відділу тазу,
а у 8 постраждалих з вертикально-нестабільними пошкодженнями тазу був
виконаний накістковий остеосинтез одночасно і вентрального, і
дорзального відділів. Для остеосинтеза крижово-клубового зчленування
застосовували пахово-клубовий хірургічний доступ, який дозволяв
ідентифікувати і обстежувати крижово-клубовий суглоб, анатомічно усунути
зміщення і стабілізувати суглоб пластинами.

У 29 пацієнтів операції проводили у випадках свіжих (до 3 тижнів)
пошкоджень, у 10 – в терміни від 4 до 10 тижнів, а у одного через 3
місяці після травми. Слід сказати, що у ряді випадків переломи лобкової
кістки під час операції виявлялися більш складними, ніж можна було
очікувати на підставі рентгенограм і томограм. Це виявлялося наявністю
багатьох дрібних кісткових фрагментів, котрі не мали зв’язку з
тканинами. Їх репозиція та остеосинтез викликали певні технічні
складності, в двох випадках настільки значні, що адекватним рішенням
було видалити декілька фрагментів і замістити дефект лобкової кістки
кортикально-спонгіозним аутотрансплантатом з гребеня клубової кістки. У
14 постраждалих відзначали скарги на дизурію, з них в 13 випадках
відламки і фрагменти лобкової кістки деформували стінку сечового міхура,
а в 3 випадках зміщений фрагмент був розташований безпосередньо біля
шийки сечового міхура. В жодному з цих випадків на оглядовій
рентгенограмі тазу неможливо було запідозрити подібне зміщення, і лише
використання КТ і рентгенографії входу в таз дозволяли підтвердити
здогадку, що виникла на підставі скарг і клінічної картини.

Коли важкий перебіг травматичної хвороби не дозволяв провести внутрішній
остеосинтез, а вертикальне зміщення напівтазу не вдавалося усунути в
АЗФ, додатково застосовували скелетний витяг на стороні пошкодження. При
такому лікуванні не завжди вдавалося ідеально репонувати пошкодження
дорзального відділу тазового кільця, не скорочувався при цьому і час
стаціонарного лікування.

Постраждалим в досліджуваній групі, окрім оперативних втручань на тазу,
проведені 1062 операції. Серед них: трепанація черепа – 12, операції на
органах грудної клітки (торакоцентез, торакотомія) – 230, операції на
органах черевної порожнини (лапароцентез, лапаротомія, надлобкова
епіцистостомія, релапаротомія та ін.) – 630, операції на опорно-руховому
апараті (окрім тазу) – 151, трахеостомій – 39.

Результати лікування постраждалих с нестабільною травмою тазу при
політравмі, помилки і ускладнення. Розділ містіть порівняльний аналіз
результатів лікування по клінічних групах, помилки і ускладнення.

Порівняна часу стабілізації тазового кільця показало значне скорочення в
основній групі (50 хвилин) проти контрольної (170 хв.). В контрольній
групі на тазі проведено 50 операції. Оперативна активність склала 23,5
%. А в основній групі проведено 63 операцій і оперативна активність
склала 48,4 % (різниця – 24,9 %). Скорочення часу ургентної стабілізації
тазового кільця та підвищення оперативної активності у хворих основної
групи позитивно вплинули на зниження летальності. В контрольній групі
летальність склала 65,7 %, а в основній – 53,8 %. Таким чином, в
основній групі постраждалих летальність вдалося зменшити на 11,9 %.

Повноцінна репозиція і максимально можливе відновлення анатомічних
співвідношень при пошкодженнях тазу є заставою до зменшення ускладнень і
поліпшення віддалених результатів. Ми порівняли віддалені результати
лікування у постраждалих по клінічних групах, які були вивчені у 12
пацієнтів контрольної групи і у 24 – основної групи (всі 36 пацієнтів з
пошкодженнями тазу по типу С). Анатомо-функціональний результат у
пацієнтів контрольної групи склав в середньому 43,9 бали, а основний –
47,2 бали.

Не дивлячись на технічну складність, оперативне лікування переломів тазу
дає кращі анатомо-функціональні результати. Ускладнення, що
зустрічались, були, обумовлені не самою ідеєю оперативного лікування, а
погрішностями хірургічної техніки і недотриманням тактичних принципів. З
ускладнень зустрічались: пошкодження L-5 корінця – 4 (3 – в контрольній
групі, 1 – в основній), перелом пластини – 3 (в контрольній групі),
міграція фіксатора – 9 (8 – в контрольній групі, 1 – в основній),
розхитування стрижнів АЗФ – 8 (6 – в контрольній групі, 2 – в основній),
нагноєння рани – 15 (12 – в контрольній групі, 3 – в основній),
остеомієліт кісток тазу – 4 (3 – в контрольній групі, 1 – в основній).
Таким чином, в контрольній групі ускладнення відмічені в 35 випадках
(16,4 %), а в основній – 8 (6,2 %). Отже, частота ускладнень скоротились
на 10,2 %.

Таким чином, завдяки скороченню проміжку часу з моменту госпіталізації
до стабілізації тазу на 120 хвилин, підвищенню оперативної активності на
24,9 %, застосуванню тазових щипців і розробленої уніфікованої схеми
прийняття клініко-організаційних рішень надання допомоги постраждалим з
поєднаними травмами тазу, вдалося знизити летальність на 11,9 %, а
ускладнення на 10,2 %. Застосування описаних заходів сприяло також
поліпшенню віддалених анатомо-функціональних результатів лікування в
основній групі постраждалих з нестабільними переломами кісток тазу в
середньому на 3,3 бали. Ці дані представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Порівняльна характеристика результатів лікування постраждалих з
поєднаною травмою тазу по клінічних групах

Критерії Контрольна група Основна група

Оперативна активність (%) 23,5 48,4

Час до стабілізації тазу (хв.) 170 50

Летальність (%) 65,7 53,8

Ускладнення (%) 16,4 6,2

Віддалені результати (бали) 43,9 47,2

Чинниками, які негативно впливали на результат лікування, були: біль в
ділянці клубово-крижових суглобів (після важких травм задніх відділів
тазу), дизуричні явища (після великих розривів лонного симфізу в
поєднанні з пошкодженням сечового міхура і уретри), слабкість ерекції,
диспареунія (при неправильно зрощених переломах переднього відділу
тазу).

Поєднане пошкодження тазу – тяжка травма для організму і зростання
тяжкості пошкодження тазу обумовлює летальність. Для лікування
постраждалих з поєднаними пошкодженнями тазу важлива кожна хвилина.
Величезне значення мав максимально повний об’єм надання першої медичної
допомоги як на догоспітальному, так і на ранньому госпітальному етапі.

До прямих обов’язків бригади швидкої медичної допомоги є не тільки
термінова доставка постраждалого в стаціонар, але й оцінка тяжкості його
стану і початок лікувальних заходів: іммобілізація, знеболення,
трансфузійна терапія і, при необхідності, інтубація трахеї. Нерідко
такі, здавалося б, всім відомі заходи не проводили. Слід завжди
пам’ятати, що нестабільні пошкодження тазу – результат дії величезної
енерготравмуючої сили і прагнути попередити розвиток гострого
респіраторного дистрес синдрому і поліорганної недостатності. Потім, під
час вступу до стаціонару, не зважаючи на велику кількість шкал оцінки
тяжкості пошкодження, часто недооцінювали реальну катастрофу в організмі
постраждалого. Перекладання постраждалого доходило до 6-8 разів (для
транспортування в рентген-кабінет, протишокову палату, кабінет
сонографії, операційну) і при стабільній гемодинаміці погіршувало
загальний стан хворого, в результаті наступала декомпенсація
гемодинаміки з різким зниженням артеріального тиску. Аналогічно, близькі
до норми показники червоної крові, не відображають реальної крововтрати.
Навіть при своєчасно початому адекватному відновленню крововтрати (за
об’ємом і швидкістю), показники червоної крові невпинно погіршуються
протягом 2 — 3 діб. Тому у жодному випадку не можна чекати появи низьких
показників гемоглобіну, еритроцитів та ін., а негайно починати
трансфузію препаратами крові і кровозамінників зразу ж після виявлення
клінічних ознак нестабільної травми тазу, оскільки саме гіповолемічний
шок, в результаті невідновленої крововтрати, є причиною загибелі
більшості постраждалих з важкою поєднаною травмою тазу. Нами проведений
ретроспективний аналіз результатів судово-медичних розтинів 210
померлих. В 63,3% випадків знайдені ознаки масивної, невідновленої
крововтрати; масивні гематоми в зоні пошкоджень тазу, малокрів’я
внутрішніх органів, ознаки “шокової нирки” та/або легені, плями Мінакова
під ендокардом лівого шлуночка. Такі ознаки виявлені у 87,6% померлих з
пошкодженням кісток тазу по типу “С”, у 58,1% померлих з пошкодженням
тазу по типу “В”.

В результаті аналізу медичних карт стаціонарних хворих виявлено, що
незважаючи на значну крововтрату, яка завжди супроводжує важку травму
тазу, переливання крові і її компонентів не проводили в 32,4 % випадків,
проводили в об’ємі менше 500 мл в 38,2% випадків, в об’ємі 1000 мл – в
23,5 %, більше 1000 мл – лише в 5,9 % випадків. Це пов’язано з
неадекватною організацією служби крові в лікарні: недостатнім об’ємом
заготівлі крові і частою її відсутністю, розміщенням відділення
переливання крові на віддаленні від протишокової, палати реанімаційного
відділення і операційної.

До прорахунків лікування слід віднести також рідке і пізнє застосування
АЗФ і тазових щипців для стабілізації тазового кільця в перший –
“золотий час” після госпіталізації. Тазові щипці не перешкоджають
виконанню лапаротомії або остеосинтезу стегнової кістки, оскільки вони
обертаються навколо своєї осі без зменшення бічної компресії на таз і їх
накладення вимагає не більше 5 – 10 хвилин. Багато травматологів і
дотепер не переконані в необхідності стабілізації тазу при вертикально
нестабільних пошкодженнях тазу в межах “золотого часу”. Тому охоче
передають хворого хірургу для виключення внутрішньої кровотечі або
реаніматологу, для проведення інтенсивної терапії, між тим тільки у
виняткових випадках інтенсивне лікування доцільно проводити без
попередньої стабілізації тазу, яка покращує шанси пацієнта на виживання
і є могутнім кровоспинним засобом.

Зустрічалися погрішності технічного характеру: неадекватне проведення
стрижнів АЗФ (на глибину 2 – 3 см і неміцна фіксація їх в крилах
клубових кісток), недостатня репозиція розриву симфізу (хоча в свіжих
випадках він легко репонується); накладення апарату з двох стрижнів і
однієї штанги, що не забезпечує достатньо міцної фіксації при
нестабільних переломах кісток тазу і легко розхитується; недооцінка
скелетного витягу при зміщенні напівтазу вгору (тим більше що часто,
через важкий перебіг травматичної хвороби унеможливлюється відкрита
репозиція і МОС заднього відділу тазу пластинами).

Таким чином, вивчення результатів лікування і аналіз ускладнень показав,
що основною помилкою в лікуванні постраждалих з поєднаною травмою тазу
була недостатня увага до пошкоджень тазу, як чинника, який визначає
виживання на травмованого.

Вищесказане дозволило нам сформулювати положення про те, що будь-який
випадок політравми слід розглядати як потенційно небезпечний в плані
нестабільної травми тазу. Відсутність настороженості в аспекті можливих
пошкоджень тазу, свідчить про недостатню оцінку лікарями впливу цих
пошкоджень на летальність. Внаслідок цього фіксацію тазу проводили
пізно, що збільшувало показники летальності. Так, серед пацієнтів з
пошкодженнями тазу по типу “В” і “С”, яким провели оперативну фіксацію
тазового кільця в перші години після травми, летальність склала 33,3 %;
в той же час серед постраждалих, у яких стабілізацію тазу не проводили,
летальність зростала до 66,8 %.

Звертало увагу на себе рідке використання внутрішнього остеосинтезу при
переломах переднього напівтазу, що зв’язано, в основному, з анатомічною
складністю доступу. В той же час, аналіз віддалених результатів показав,
що внутрішній остеосинтез, особливо при переломах переднього півкільця,
забезпечує кращий анатомо-функціональний результат лікування.

ВИСНОВКИ

1. Травма тазу з порушенням цілості тазового кільця відноситься до
найбільш тяжких ушкоджень опорно-рухового апарату, а як складова частина
політравми при відсутності несумісних із життям ушкоджень внутрішніх
органів та головного мозку, є основною причиною летальності, а для
виживших постраждалих – інвалідності.

2. Пошкодження тазу у хворих з політравмою поєднуються з
черепно-мозковою в 82,4 % випадків, органів грудної клітки – в 58,6 %
випадків, органів черевної порожнини – в 48,2 % випадків, пошкодженнями
інших відділів опорно-рухового апарату – в 60,8 % випадків. Тяжкість
пошкоджень тазу визначається наростанням нестабільності перелому і
збільшенням зміщення: тип “А” — 46,0 % випадків, тип “В” — 28,2 %
випадків, тип “С” — 25,8 % всіх випадків пошкоджень тазу.

3. Тяжкість пошкоджень тазу у постраждалих з політравмою є основним
чинником, що впливає на перебіг і результат травматичної хвороби,
збільшуючи летальність з 20,5 % у хворих зі стабільними переломами (тип
“А”) до 77,4 % у постраждалих з вертикально-нестабільними переломами
(тип “С”). Серед померлих з поєднаною нестабільною травмою тазу, 58,1 %
гинуть протягом перших 24 годин після госпіталізації.

4. Летальність у постраждалих з пошкодженнями тазу при політравмі
напряму залежить від оперативної стабілізації тазового кільця і досягає
66,8 % при консервативному лікуванні, 40,0 % при стабілізації після 2
годин і є найменшою (28,1 %) у хворих, яким стабілізацію тазового кільця
проводять протягом перших 2 годин з моменту госпіталізації.

5. Будь-якого постраждалого з політравмою слід розглядати як потенційно
небезпечного в плані нестабільної травми таза. Використання розробленого
нами пристрою для ургентної фіксації тазу дозволило провести превентивну
стабілізацію тазового кільця, яка не перешкоджає подальшим
лікувально-діагностичним заходам. Летальність у постраждалих з
пошкодженням тазу по типу С, в лікуванні яких застосовувалася ургентна
стабілізація тазового кільця тазовими щипцями склала – 37,5 %, у
постраждалих, яким цього не було зроблено – 65,7 %.

6. Використання розробленої нами схеми прийняття клініко-організаційних
рішень у постраждалих з поєднаними пошкодженнями тазу дозволило зменшити
летальність на 11,9 %, кількість ускладнень на 10,2 % і поліпшити
віддалені результати лікування на 3,3 бали.

Практичні рекомендації. Для оптимізації надання допомоги постраждалим з
поєднаною травмою тазу необхідно дотримуватися розробленої уніфікованої
схеми прийняття клініко-організаційних рішень.

Будь-який випадок політравми слід розглядати як потенційно небезпечний в
плані нестабільної травми тазу. Необхідно в найкоротший строк в
ургентному порядку стабілізувати його за допомогою тазових щипців та/або
АЗФ.

Враховуючи, що показники червоної крові в перші години після травми не
відображають тієї катастрофи, яка відбувається при поєднаній
нестабільній травмі тазу, необхідно негайно починати трансфузію
препаратів крові та кровозамінників.

Для поліпшення віддалених анатомо-функціональних результатів лікування
бажана заміна методу фіксації: АЗФ на внутрішній
стабільно-функціональний остеосинтез з точною анатомічною репозицією
уламків.

СПИСОК ПРАЦЬ

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Барамія Н.М., Антонюк Н.Г., Жученко П.И., Марциняк С.М., Ковальчук
В.Н., Піпія Г.Г. // Лікування переломів кісток у потерпілих є закритою
торакоабдомінальною травмою. – Клінічна хірургія. – 2002. – №9. – С.
37-39.

Автор провів ретроспективний аналіз результатів лікування пацієнтів з
поєднаною травмою тазу.

2. Бурлука В.В., Кукуруз Я.С., Пипия Г.Г. Опыт хирургического лечения
нестабильных повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у
пострадавших с сочетанной травмой // Травма. – 2003. – Том 4, №5. – С.
530-532.

Автор провів ретроспективний аналізі результатів хірургічного лікування
пацієнтів з поєднаною нестабільною травмою тазу.

3. Анкин Л.Н., Пипия Г.Г., Лябах А.П., Анкин Н.Л. Некоторые возможности
снижения летальности и инвалидности у пострадавших с сочетанными
повреждениями таза // Орт., травм. и протезирование. – 2005. – №4. – С.
– 53-57.

Автор провів вивчив причини летальності та інвалідності хворих з
поєднаною травмою тазу, обґрунтував положення про необхідність
стабілізації тазу в найкоротший термін після травми.

4. Пипия Г.Г. Погружной остеосинтез при лечении нестабильных повреждений
переднего отдела таза // Вісник ортопедії, травматології та
протезування. – 2005. – №12. – С. 52-57.

5. Гурьев С.Е., Лябах А.П., Пипия Г.Г., Ковальчук В.Н. Травма таза как
компонент множественных повреждений // Збірник наукових праць
Української військово-медичної академії. Випуск 17. – 2006. – С. –
426-435.

Автор проаналізував результати лікування пацієнтів з поєднаною
нестабільною травмою тазу, сформулював висновки 1 та 4.

6. Деклараційний патент на корисну модель u № 14615 Україна, А61В17/58;
Тазові щипці/ Анкін Л.М., Піпія Г.Г., Бурлука В.В., Деркач В.М., Лябах
А.П., Анкін М.Л.; u 2005 11733; Заявл.09.12.2005; Опубл. 15.05.2006 //
Проміслова власність. Офіційний бюлетень. – 2006. – Книга 1. – № 5. – с.
46 – 47.

Автору належить ідея вдосконалення техніки накладання щипців, завдяки
новому способу з’єднання бокових штанг до основної.

АНОТАЦІЯ

Піпія Г.Г. Оптимізація лікувально-діагностичного процесу у постраждалих
з ушкодженнями тазу при політравмі. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. Інститут
травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена актуальної проблемі лікування постраждалих з
поєднаною травмою тазу. В основу дисертації лягли результати лікування
635 постраждалих з даною травмою. Вивчена клініко-нозологічна структура
у постраждалих з пошкодженнями тазу і показано вплив тяжкості
нестабільної травми тазу на результат лікування при політравмі.

Доведена позитивна роль стабілізації тазового кільця в найкоротший строк
після травми. Розроблені “Тазові щипці” для ургентної стабілізації тазу
протягом 5 – 10 хвилин.

Розроблена уніфікована схема прийняття клініко-організаційних рішень,
завдяки якій вдалося скоротити проміжок часу стабілізації тазу з моменту
госпіталізації на 120 хвилин.

Оцінку віддалених результатів лікування проводили за розробленою схемою.

Застосування вищевказаних комплексних заходів дозволило зменшити
кількість ускладнень на 10,2 %, знизити показники летальності на 11,9 %
і поліпшити віддалені анатомо-функціональні результати лікування в
основній групі постраждалих в середньому на 3,3 бали (за розробленою
схемою).

Ключові слова: політравма, нестабільні пошкодження тазу, лікування,
віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Пипия Г.Г. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у пострадавших
с повреждениями таза при политравме. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Институт
травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена актуальной проблеме лечения пострадавших с
сочетанными повреждениями таза. В основу диссертации легли результаты
лечения 635 пострадавших с данной травмой. Были использованы
клинико-рентгенологический, магниторезонансный и медико-статистический
методы исследования. Для получения вероятных результатов и достоверного
обоснования выводов, формирование базы данных выполнялись на основе
закона больших чисел, а анализ собранного материала проводили
соответственно законам медицинской статистики.

Из пациентов с нестабильными травмами таза созданы две клинические
группы (основная – 130 пострадавших и контрольная 213) с тяжелыми (тип В
и С по классификации АО) сочетанными повреждениями таза.

Изучена клинико-нозологическая структура у пострадавших с сочетанными
повреждениями таза, влияние тяжести нестабильной травмы таза на исход
лечения при политравме и причины летальности.

Установлено, что из общего массива умерших с сочетанными повреждениями
таза, большинство (58,1 %) погибают в течение первых суток после
госпитализации, как правило, от невосполненной кровопотери. При этом
показатели красной крови, в первые часы после травмы часто бывали
близкими к норме. Но даже при своевременно начатом адекватном
восполнении кровопотери (по объему и скорости), показатели красной крови
упорно уменьшались в течение 2 – 3 суток. Поэтому необходимо немедленно
начинать трансфузию препаратами крови и кровезаменителей, тотчас же
после обнаружения клинических признаков нестабильной травмы таза.
Произведен ретроспективный анализ результатов судебно-медицинских
вскрытий 210 пострадавших. В 63,3% случаев обнаружены признаки
массивной, невосполненной кровопотери; обширные гематомы в зоне
повреждений таза, малокровие внутренних органов, признаки “шоковой”
почки и/или легкого, пятна Минакова под эндокардом левого желудочка.
Среди них такие признаки выявлены у 87,6% пострадавших с повреждением
костей таза по типу “С”, в 58,1% – у пострадавших с повреждением таза по
типу “В”.

В результате проведенных исследований доказана положительная роль
стабилизации тазового кольца в кратчайший срок после травмы. Разработаны
“Тазовые щипцы” для ургентной стабилизации таза в течение 5 – 10 минут,
которые не препятствуют дальнейшему лечебно-диагностическому процессу.

Предложены пути оптимизации процесса оказания медицинской помощи
пострадавшим с сочетанными повреждениями таза. Для этой цели разработана
унифицированная схема принятия клинико-организационных решений,
благодаря которой удалось сократить промежуток времени стабилизации
таза, с момента поступления, на 120 минут.

Проведен анализ наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при
лечении пострадавших с сочетанной травмой таза и определены основные
принципы их профилактики и лечения. Установлено, что неблагоприятные
исходы лечения пострадавших с сочетанной травмой таза обусловлены не
самой идеей оперативного лечения, а погрешностями хирургической техники
и несоблюдением тактических принципов. Несмотря на техническую
сложность, оперативное лечение переломов таза дает лучшие
анатомо-функциональные результаты.

Приведенными в работе клиническими примерами доказано, что полноценная
репозиция и максимально возможное восстановление анатомических
соотношений при повреждениях таза является залогом уменьшения осложнений
и улучшению отдаленных результатов.

Вышесказанное позволило нам сформулировать положение о том, что любого
пациента с политравмой следует рассматривать как потенциально опасного в
смысле переломов костей таза. Отсутствие настороженности в отношении
возможных повреждений таза свидетельствуют о недостаточной оценке
(врачами) влияния этих повреждений на летальность.

Для объективной оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов
лечения применяли разработанную схему, которая позволяет оценить
результат лечения в баллах (минимальная сумма баллов – 10, Максимальная
– 50).

Применение вышесказанных комплексных мероприятий позволили уменьшить
количество осложнений на 10,2 %, снизить летальность на 11,9 % и
улучшить отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения в основной
группе пострадавших с нестабильными переломами костей таза в среднем на
3,3 балла (по разработанной схеме бальной оценки исходов переломов таза
и их последствий).

Ключевые слова: политравма, нестабильные повреждения таза, лечение,
отдаленные результаты.

ANNOTATION

Pipia G.G. Optimization of diagnostic and treatment plan for victims of
multiple trauma with pelvis injury. – Manuscript.

The thesis is presented for candidate’s degree medical sciences on
speciality 14.01.21 – traumatology and orthopedics. Institute of
traumatology and orthopedics of AMS of Ukraine, Kyiv, 2007.

Treatment of 635 patients with injured pelvis trauma and polytrauma was
studied and analyzed. The degree of pelvis instability was the major
factor in the results of treatment.

Early pelvis stabilization had very good effect on recovery. Special
“pelvis forceps” for pelvis stabilization were developed and allowed
stabilization during 5-10 minutes. Special clinical protocol, used
during hospitalization period helped to reduce time for stabilization to
120 minutes from the time of admission.

The long term results of our study analyzed using special protocol.

Our methods helped to reduce the rate of complications by 10,2 %,
mortality by 11,9 %. Follow – up of clinical function in the basic group
were improved by 3,3 point.

Key words: polytrauma, unstable pelvis injures, treatment, follow – up
of clinical function.

Рис. 1. Уніфікована схема прийняття клініко-організаційних рішень при
лікуванні постраждалих з поєднаними пошкодженнями тазу.

Заміна методу фіксації тазу і проведення інших операцій

Відділення політравми

Стабілізація загального стану

Відділення реанімації та інтенсивної терапії

(продовження лікувально-діагностичного процесу)

Операційна політравми:

дообстеження і оперативне лікування краніальних, тора кальних і
абдомінальних пошкоджень, стабілізація тазу АЗФ

Наявність травми, котра на момент поступлення не потребує оперативного
лікування

Наявність травми інших органів потребуючих оперативного лікування

Стабілізація тазового кільця тазовими щипцями

Перелом кісток тазу по

типу С

Перелом кісток тазу по

типу В

Повний обсяг обстеження в приймальному відділенні

ПРОТИВОШОКОВА ПАЛАТА

ШОК

Без ознак шоку

Ступінь тяжкості пошкоджень по PTS

більше 34 балів

Ступінь тяжкості пошкоджень по PTS

20-34 балів

Ступінь тяжкості пошкоджень по PTS

1-19 балів

Огляд постраждалого спеціалістами, оцінка загального стану та тяжкості

Поступлення постраждалого в приймальне відділення

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *