Оптимізація діагностичного алгоритму диспепсії як синдрому і як захворювання (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ПУШКАРЕНКО Ольга Анатоліївна

УДК: 616.33-008.1:616.33-009:616-071

Оптимізація діагностичного алгоритму диспепсії як синдрому і як
захворювання

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб медичного факультету
Ужгородського національного університету МОіН України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Горленко Олеся Михайлівна,

Ужгородський національний
університет МОіН України,

завідувач кафедри дитячих
хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ткаченко Світлана Кузьмівна,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор

Банадига Наталія Василівна,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа – Національний медичний університет імені О.О.
Богомольця МОЗ України,

кафедра педіатрії №1, м. Київ

Захист відбудеться „14” березня 2007 р. о 11.00 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 35.600.04, при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул.
Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий „13” березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту,
що проявляються симптомами диспепсії, привертають до себе все більшу
увагу лікарів-гастроентерологів (Бабак О.Я., 2004). Цікавість
дослідників до цієї проблеми пов’язана з великою поширеністю
диспепсичних порушень серед дорослих і дітей – від 20 до 50% (Римарчук
Г.В., Полякова С.І., 2001; Бабак О.Я., 2004) та наявністю різної тактики
діагностики і нераціональної терапії (Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец
Г.В., 2002; Бабак О.Я., 2004). Присутність диспепсичних симптомів
суттєво знижує якість життя хворих і приводить до виникнення органічних
змін та формування хронічної патології (Римарчук Г.В., Полякова С.І.,
2001; Лук’янова О.М., 2002).

У світовій практиці диспепсія розглядається як два поняття: в широкому
значенні слова – як синдром, а у вузькому (тоді вона зазвичай
називається невиразковою або функціональною диспепсією) – як самостійне
захворювання, при якому больовий і диспепсичний синдроми сумісні. Тому,
виходячи із сучасних уявлень, старі стереотипи щодо хронічного гастриту
і/або хронічного дуоденіту не правомірні. Хронічний гастрит і дуоденіт –
це поняття насамперед морфологічні і мають право на життя тільки після
морфологічного вивчення біоптатів слизової оболонки шлунка, а не при
клінічному обстеженні (Передерій В.Г., 1997).

У педіатрії особливо важливо вирішити проблему функціональної диспепсії
(ФД) у зв’язку із частою мізерністю морфологічних змін ШКТ у дітей з
вираженим клінічним симптомокомплексом (Ейберман А.С., 2001). Останніми
роками чітко прослідковується тенденція до значного „омоложення”
гастродуоденальної патології у дітей. Статистичні дані по Україні за
2000-2001 роки (Бюлетень МОЗ України, Київ, 2001) теж вражають: понад
2,2 млн. дітей хворіють на патологію органів травлення. У структурі
захворюваності гастродуоденальної зони у дітей на ФД відводиться 10-15%
(Білоусов Ю.В., 2002). Необхідність більш чіткого виділення
функціональних порушень у педіатричній клініці також зумовлена
особливостями критичних періодів росту і розвитку дитини, станом
адаптаційних і регуляторних систем. Будь-які функціональні порушення є
початковим проявом органічного процесу, в тому числі і в травній системі
(Салмова В.С., Філін В.А., Тріфанова І.В. та ін., 1994).

Незважаючи на велику кількість досліджень з даної тематики (Ейберман
А.С., 2001; Бельмер С.В., Хавкин А.І., 2002; Корниенко Е.А., 2002;
Щербаков П.Л., 2003; Римарчук Г.В., 2001; Білоусов Б.В., 2002; Ігнатова
Т.Б., 2003; Пошехонова Ю.В., 2003; Салтанова С.Д., 2003; Drossman A.,
1999, 2006; Rasguin A., 2006), багато питань потребують деталізації для
пояснення патогенезу функціональної диспепсії, особливо в дитячому віці.
Зокрема, залишаються невирішені практичні питання з алгоритму
встановлення діагнозу „Функціональна диспепсія” (Ейберман А.С., Тріфонов
В.Д., Мухіна Ю.Г, 2001). По суті це метод виключення інших захворювань,
в основі якого – проведення диференціальної діагностики диспепсичних
проявів. Тому є потреба оптимізації диференціально-діагностичних
критеріїв як функціональної диспепсії, так і синдрому диспепсії з
урахуванням маркерів ранньої діагностики для своєчасного виявлення
передпатологічних станів та створення ефективної системи
профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на поліпшення та
збереження стану здоров’я дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження є фрагментом науково-дослідної держбюджетної теми „Екзо- та
ендоекологія дитячого організму, мінеральний гомеостаз і шляхи його
корекції”, номер державної реєстрації 0105U007683, яка виконується на
кафедрі дитячих хвороб Ужгородського національного університету.
Здобувач є співвиконавцем даного дослідження.

Мета дослідження: удосконалити діагностику диспепсії у дітей на підставі
комплексної оцінки клініко-лабораторних та інструментальних показників
для чіткої диференціації функціональної диспепсії і синдрому диспепсії.

Завдання дослідження:

1. Виявити і проаналізувати особливості клінічного перебігу диспепсії в
обстежених дітей.

2. Провести скринінг лабораторних та інструментальних досліджень хворих
із диспепсичними скаргами.

3. Визначити роль дисбалансу окисно-відновних процесів у формуванні
особливостей клінічного перебігу функціональної диспепсії та синдрому
диспепсії.

4. Вивчити секреторну та моторно-евакуаторну функцію шлунка у дітей з
диспепсією шляхом експрес-рН-метрії та ультразвукового дослідження.

5. Оцінити стан вегетативної нервової системи у хворих із диспепсією.

6. На підставі багатофакторного аналізу виділити провідні моменти
розвитку диспепсії як синдрому і як окремого захворювання та розробити
таблицю індивідуального прогнозування різного ступеня протікання
диспепсичних проявів.

Об’єкт дослідження: диференціально-діагностичні критерії диспепсії у
дітей.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні та інструментальні особливості,
стан вільнорадикального окислення ліпідів (ВРОЛ), моторно-евакуаторна
функція шлунка (МЕФШ), стан вегетативної нервової системи у хворих із
диспепсичними проявами.

Методи дослідження: моніторинг клініко-анамнестичних даних, загальні
клініко-лабораторні аналізи (загальний аналіз крові, загальний аналіз
сечі), копрологічне дослідження для характеристики топіки ураження і
ступеня виразності порушень травної функції шлунково-кишкового тракту,
імуноферментний аналіз крові для визначення антитіл до Неlicobacter
pylori, бактеріологічне дослідження калу для діагностики різного ступеня
виразності дисбіозу кишок, біохімічні обстеження (у тому числі
визначення активності антиоксидантного ферменту каталази, визначення
рівня малонового диальдегіду для оцінки стану системи вільнорадикального
окислення ліпідів), морфологічні методи (взяття біоптатів слизової
оболонки шлунка (СОШ) з подальшим забарвленням мазків
гематоксилін-еозином та за методом Гімза) для встановлення глибини та
характеру морфологічних змін СОШ, інструментальні обстеження
(езофагофіброгастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження, комп’ютерна
експрес-рН-метрія, ритмокардіографія для оцінки стану вегетативної
нервової системи).

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі вперше проведеного
комплексного клініко-лабораторного, інструментального, біохімічного,
морфологічного досліджень отримано нові дані про особливості перебігу
диспепсичних проявів у дітей. Розширені існуючі дані щодо частоти та
особливостей інфікування Н.рylori у дітей із ФД та СД. Доведено, що при
ФД заселення СОШ Н.рylori з найбільшим відсотком проявляється у хворих
із виразковоподібним варіантом. У випадку дискінетичного варіанту
Н.рylori частіше діагностується при сповільненій моторно-евакуаторній
функції шлунка, що розкриває деякі патогенетичні чинники розвитку
порушень моторики шлунка. Отримані нові дані про діагностичну та
прогностичну цінність оцінки гістологічної картини, яка є одною із
презентативних в диференціальній діагностиці функціональної диспепсії та
синдрому диспепсії.

Вперше оцінено моторно-евакуаторну функцію шлунка у дітей з ФД і у дітей
із СД ультразвуковим методом за Лемешко З.А. Доповнені відомості про
стан кислототвірної функції шлунка при різних варіантах протікання
функціональної диспепсії.

З’ясовано, що при всіх варіантах СД спостерігається активація ПОЛ, яка
зумовлена, передусім, інфікуванням Н.рylori, значною тривалістю
захворювання, морфологічними змінами у слизовій оболонці шлунка.

Встановлено, що для хворих із ФД дисбаланс нервової регуляції
проявляється фазою напружених адаптаційно-компенсаторних механізмів і
свідчить про наявність певних резервів організму в цілому. У хворих із
СД вегетативні порушення глибші і характеризуються фазою відносної
компенсації, що призводить до швидкого виснаження енергетичних запасів
організму. Це дозволяє використовувати ритмокардіографію для ранньої
діагностики диспепсії.

Шляхом багатофакторного аналізу та розробки моделей приналежності до
певних груп науково обгрунтований та представлений в таблиці
індивідуального прогнозування за Вальде диференціальний підхід до
діагностики диспепсії із визначенням ступеня ризику розвитку органічного
стану.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність даної
наукової роботи полягає в тому, що розроблено і впроваджено в практичну
медицину рекомендації стосовно диференціального підходу до діагностики
ФД і СД у дітей у вигляді таблиці індивідуального прогнозування за
Вальде.

Апробовано в клінічній практиці неінвазивний та інформативний метод
діагностики МЕФШ за Лемешко З.А., який донедавна використовувався у
дорослій терапевтичній гастроентерології. Рекомендовано виявляти
порушення МЕФШ, оцінювати стан вегетативної нервової системи для ранньої
діагностики і призначення адекватної терапії хворим із диспепсичними
проявами з метою профілактики хронізації процесу.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету і завдання
дисертаційної роботи, проведено інформаційно-патентний пошук, підібрано
та сформовано групи дітей, що підлягали дослідженню. Самостійно зібрано
і оброблено матеріал методом статистики та математичного аналізу. Автор
запровадила в практичну дитячу гастроентерологію ультразвукову
діагностику порушень моторики шлунка; сформулювала всі положення роботи
і висновки, здійснила узагальнення результатів роботи та їх оцінку.
Автором самостійно обгрунтовані практичні рекомендації та реалізовано їх
впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
висвітлені і обговорені на обласній науково-практичній конференції
(Ужгород, 2004), на Всеукраїнському симпозіумі педіатрів „Вплив
екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004), на
науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій
60-річчю Ужгородського національного університету (Ужгород, 2005), на
наукових конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського
національного університету (№№ 59, 60, Ужгород, 2005, 2006).

Публікації на тему дисертації. Основні положення дисертації викладено в
одній монографії та семи наукових статтях у фахових виданнях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках
друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, клінічної
характеристики обстежених дітей та опису матеріалів і методів
дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків,
рекомендацій щодо наукового і практичного застосування здобутих
результатів, переліку використаних джерел, який містить 292 джерел (з
них 91 — іноземних авторів), викладених на 25 сторінках. Робота
ілюстрована 54 таблицями, 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у дисертації
завдань було відібрано 125 дітей віком 7-15 років з диспепсичними
проявами, яким виставлявся основний діагноз „Хронічний гастрит із
збереженою, підвищеною чи зниженою секреторною функцією шлунка, стадія
загострення або неповної ремісії” згідно діагностичних критеріїв та
рекомендацій провідних науково-дослідних інститутів. У ряді випадків був
присутній супутній діагноз (диспанкреатизм (28,0±4,02%), хронічний
холецистит, стадія ремісії (8,80±2,53%), дискінезія жовчевивідних шляхів
по гіпотонічному (22,40±3,73%) і гіпертонічному (2,40±1,37%) типах,
дисбіоз кишок (4,80±1,91%), лямбліоз (8,80±2,53%), аскаридоз
(5,60±2,06%), ентеробіоз (1,60±1,12%), синдром подразненої кишки
(1,60±1,12%), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (2,40±1,37%)). Після
проведених додаткових обстежень сформовано дві групи хворих: 1 група
пацієнтів із ФД (n=50) і 2 група пацієнтів із СД (n=75).

Обстеження хворих із диспепсією проводилося на базі обласної дитячої
поліклініки і лікарні м. Мукачева та діагностичного відділення дитячої
лікарні м. Ужгорода. Деякі додаткові методи дослідження здійснювалися на
кафедрі біохімії, на кафедрі анатомії, на кафедрі нормальної і
патологічної фізіології Ужгородського національного університету та на
базі морфологічного відділення обласного онкодиспансера в м. Ужгороді.

Робота складалася з трьох етапів. Першим етапом було здійснення
клінічного обстеження, що включало вивчення скарг хворого, детальний
збір анамнестичних даних із з’ясуванням початку захворювання та можливих
причин виникнення. Дані досліджень заносили у спеціально розроблену
карту обстеження хворого.

Другий етап включав повне лабораторно-інструментальне обстеження
вибраного контингенту хворих для чіткої верифікації діагнозів –
функціональна диспепсія і синдром диспепсії та виділення основних
моментів розвитку кожного з них. Здійснювали загальні клінічні аналізи
крові та сечі, біохімічний аналіз крові, визначали активність ферментів
підшлункової залози в крові та сечі, дуоденальне дослідження на
наявність лямблій, дослідження калу на активність трипсину, копрологічне
дослідження, бактеріологічне дослідження калу. Первинна діагностика
Н.рylori-інфекції проведена за допомогою ІФА крові (діагностична
ферментна тест-система “ХелікоБест – антитіла”). Серед інструментальних
методів використовувалася езофагофіброгастродуоденоскопія (Реntax FB –
24) з метою візуалізації запальних явищ слизової оболонки стравоходу,
шлунка, дванадцятипалої кишки та порушень моторики у вигляді
дуоденогастрального і гастроезофагеального рефлюксів. Подальша біопсія,
виготовлення гістологічних зрізів і фарбування гематоксилін-еозином та
за методикою Гімза виконувалися для морфологічної характеристики
слизової оболонки шлунка та визначення Н.рylori в біоптатах.
Топографічну експресгастро-рН-метрію проводили за допомогою мобільного
портативного реєстратора рН-метричної інформації уздовж шлунка (методика
Чернобрового В.Н., 1990). УЗД органів черевної порожнини здійснювали
апаратом ALOKA – SSD – 500, Scanner – 200, Pie medical.

При встановленні діагнозу „Функціональна диспепсія” були враховані
наступні Римські критерії II (1999):

1. Постійна або рецидивуюча диспепсія (біль або дискомфорт у верхній
частині черева по середній лінії, що триває не менше 12 тижнів за
останній рік).

2. Відсутні докази органічного захворювання при ретельному зборі
анамнезу, ендоскопічному обстеженні верхніх відділів травного тракту і
УЗД органів черевної порожнини.

3. Відсутність полегшення після дефекації або зв’язку диспепсії із
зміною частоти і форми випорожнень.

Сьогодні єднальна нарада Міжнародної робочої групи з удосконалення
діагностичних критеріїв функціональних захворювань шлунково-кишкового
тракту впроваджує Римські III діагностичні критерії (2006), відповідно
до яких функціональна диспепсія характеризується не виразковоподібним,
дискінетичним чи змішаним варіантами протікання захворювання, а двома
синдромами (постпрандіальний дистрес-синдром і синдром епігастрального
болю). Проте нові критерії ще не впроваджено в практичну діяльність
українських гастроентерологів, тому актуальними є Римські критерії II.

На третьому етапі у хворих 1-ї та 2-ї груп здійснювалося детальне
вивчення МЕФШ шляхом ультразвукового дослідження за методикою Лемешко
З.А. Даний метод донедавна використовувався в дорослій гастроентерології
і не був апробований серед дітей. Методика ультразвукової оцінки МЕФШ
заслуговує на увагу, особливо у дітей, з приводу нетравматичності та
точності виміру таких показників, як період напіввиведення зі шлунка,
частота перистальтичних хвиль, амплітуда перистальтики.

Стан вегетативної нервової системи вивчався за даними ритмокардіографії.
Реєстрація та аналіз кардіограми в положенні стоячи і лежачи
здійснювалася за допомогою апаратно-програмного комплексу „Варіокард”.

Стан вільнорадикального окислення ліпідів оцінювали шляхом визначення
концентрації малонового диальдегіду та активності каталази в еритроцитах
(за методом Овсянникової Я.М., 1999).

Крім того, здійснювалася порівняльна характеристика результатів
вищевказаних досліджень з даними обстеження у контрольній групі: у 38
дітей – вивчення титрів венозної крові, у 10 дітей — вивчення показників
ритмокардіографії, у 29 дітей — вивчення процесів перекисного окислення
ліпідів і стану антиоксидантної системи, у 12 дітей — вивчення МЕФШ.

Аналіз та обробка отриманих результатів обстеження хворих здійснювалися
за допомогою комп’ютерної системи Мicrosoft Ехсеl 7.0, статистичного
пакета програми Statistica 5.5. Розподіл параметричних критеріїв у
групах оцінювався на нормальність за допомогою критерію Шапіро-Вілкса.
Оскільки розподіл більшості параметричних показників не був гаусівський
(нормальний), то їх описування проводилося шляхом подачі медіани,
мінімум-максимум і нижній-верхній квартилі. Порівняння параметричних
показників у групах здійснювалося за допомогою критерію Манна-Уітні.
Аналіз взаємозв’язку двох ознак проводився за методом Спірмена з
визначенням коефіцієнта кореляції с. У разі нормального розподілу
описова статистика включала визначення середнього значення та його
похибки. Порівняння двох незалежних груп за однією ознакою здійснювалося
з використанням t-критерія (Ст’юдента) для незалежних вибірок.
Кореляційний аналіз проводився за методом Пірсона з обчисленням
коефіцієнта кореляції r, коефіцієнта множинної кореляції R і коефіцієнта
детермінації r1.

Для багатофакторного аналізу застосовували метод множинної регресії у
разі багатофакторних моделей передбачення належності до певної групи.

Розроблялася таблиця індивідуального прогнозування методом послідовного
неоднорідного математичного аналізу за Вальде з обчисленням коефіцієнта
інформативності для діагностики функціональної диспепсії і синдрому
диспепсії та прогнозування перебігу захворювання .

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічних даних показав,
що у пацієнтів з ФД (1 група), порівнюючи з хворими із СД (2 група),
статистично достовірно виділено такі основні симптоми, як біль в
епігастрії, частіше ниючого характеру (60,0±6,90%, р<0,01) і не пов’язаний з їдою (78,0±5,86%, р<0,001); дискомфорт у верхній половині живота (84,0±5,18%, р<0,001), раннє насичення (62,0±6,86%, р<0,002) та відчуття переповнення після прийому звичайного об’єму їди (52,0±7,07%, р<0,02). Домінуючими були і скарги на поганий апетит, погрішності у харчуванні, зниження маси тіла та симптоми астеновегетативного або інтоксикаційного синдрому (загальна слабкість, швидка втомлюваність, головний біль, емоційна лабільність). У більшості хворих на ФД клінічний анамнез достовірно тривав менше 3 років (78,0±5,90%, р<0,001). З невеликою різницею між групами спостерігалися такі симптоми – відрижка кислим, проноси та закрепи, хоча частіше при синдромі диспепсії. Скарги у хворих з ФД мали виражене емоційне забарвлення. При оцінці характеру перебігу ФД встановлено, що загалом домінував змішаний варіант (60,0±6,93%). Визначалася також залежність варіанту ФД від віку дитини. Так, якщо змішаний варіант у дітей у віці 7-11 та 12-15 років зустрічався з однаковою частотою (відповідно 62,0±9,10% і 57,10±11,10%, р<0,8), то виразковоподібний варіант частіше мав місце у дітей 12-15 років, ніж у дітей 7-11 років (відповідно 28,60±10,20% і 3,40±3,40%, р<0,05), а дискінетичний варіант – у дітей 7-11 років по відношенню до дітей 12-15 років (відповідно 34,50±8,98% і 14,30±7,80, р<0,1). Отже, з віком спостерігалося зменшення частоти дискінетичних варіантів та збільшення виразковоподібних. Для дітей із СД більш характерними були біль у правому і лівому підребер’ях (49,33±5,77%, р<0,001 і 24,0±4,93%, р<0,001) частіше гострого характеру і пов’язаний з їдою (58,67±5,69%, р<0,001), блювота та відрижка гірким (32,0±5,39%, р<0,05 і 20,0±4,62%, р<0,001), тривалість клінічного анамнезу більше 3 років (52,0±5,80%, р<0,001). При оцінці Н.рylori-інфікованості, встановлено, що у хворих із СД інфікування Неlicobacter pylori достовірно переважає (54,67±5,75%, р<0,05) над таким у групі із ФД (30,0±6,48%) і корелює із гістологічними змінами в слизовій оболонці шлунка та сповільненим періодом напіввиведення із шлунка. На відміну від ФД при СД Н.рylori-інфікованість достовірно зростала відповідно до віку. Частіше реєструвався позитивний титр антитіл (1:40) у 2-й групі пацієнтів, ніж у 1-й групі (56,1±7,75% і 26,67±11,42% відповідно, р<0,05). При ФД заселення СОШ Н.рylori з найбільшим відсотком проявлялося у хворих із виразковоподібним варіантом (85,70±14,30%). У випадку дискінетичного варіанту Н.рylori частіше діагностувався при сповільненій моторно-евакуаторній функції шлунка. Цитоморфологія показала, що у дітей із ФД виявлено слабкий ступінь контамінації Н.рylori слизової оболонки шлунку (77,78±10,08%, р<0,01), а у дітей із СД - помірний ступінь контамінації (47,40±11,80%, р<0,5). Н.рylori частіше визначався в біопсійному матеріалі антрального відділу СОШ, ніж фундального, як при ФД, так і при СД. За даними копрологічних знахідок переважно у дітей з СД були виявлені порушення травлення в тонкому кишечнику (наявність зерен крохмалю у великій кількості), порушення ендокринної функції підшлункової залози (наявність зерен крохмалю та нейтрального жиру у великій кількості), порушення травлення в проксимальному відділі товстого кишечнику (наявність перетравленої клітковини, крохмалю у великих кількостях та йодофільної флори в 2-й групі). Зміни дистального відділу товстого кишечнику (виявлення слизу та лейкоцитів у невеликій кількості) спостерігалися у дітей обох груп. При бактеріологічному дослідженні калу виявлена різна ступінь виразності дисбіозу кишок у 9,33±3,40% пацієнтів із СД. Дані езофагофіброгастродуоденоскопії показали розповсюдженість запальних процесів частіше в шлунку, ніж в ДПК у пацієнтів 2-ї групи та відсутність запальних явищ ДПК у пацієнтів 1-ї групи. Причому тотальне та антральне ураження шлунка частіше діагностувалося у хворих із СД, ніж при ФД (відповідно 46,67±5,80% і 24,0±6,04%, р<0,01, 46,67±5,80% і 28,0±6,35%, р<0,05). Наявність дуоденогастрального рефлюксу, як у 1-й (30,0±6,48%), так і у 2-й (34,67±5,40%) групах свідчить про значну роль порушень моторики шлунка і ДПК у розвитку диспепсії. Виявлені лямблії при дуоденальному зондуванні у 14,67±4,09% пацієнтів із СД можуть бути однією з причин розвитку у них диспепсичних проявів. Найважливішим кроком у постановці діагнозу було цитоморфологічне дослідження, за результатами якого в роботі були виділені основні критерії ФД: нормальна гістологічна картина (48,0±7,07%) та помірна лімфоплазмоцитарна інфільтрація слизової оболонки шлунка (52,0±7,07%), яка є зворотним процесом. Помірна лімфоплазмоцитарна інфільтрація корелювала за методом множинної кореляції з наявністю Helicobacter pylori, дуоденогастральним рефлюксом, гіперемією антрального відділу шлунка та збільшенням концентрації малонового диальдегіду і активності каталази (R=0,84, r1=0,71). Ці дані підтверджуються множинною регресією, яка дозволяє виділити такі найвагоміші фактори розвитку передпатологічного стану, як наявність візуальних запальних змін, помірна лімфоплазмоцитарна інфільтрація, Н.рylori -інфікування, ДГР. В групі з СД візуалізувалися більш виражені запальні процеси, які були залежні від Н.рylori-інфікованості (особливо лімфоїдні фолікули з гермінативними центрами, r=0,48, р<0,05), наявності ДГР (кишкова метаплазія, r=0,33, р<0,05), тривалості захворювання (r=0,5, р<0,05) та корелювали з показниками вільнорадикального окислення ліпідів (r=0,43, р<0,05). Регресійний аналіз виділив з великої кількості факторів розвитку СД тільки морфологічні зміни, а саме виражену лімфоплазмоцитарну інфільтрацію (коефіцієнт регресії b=0,54, р=0,001) та кишкову метаплазію (коефіцієнт регресії b=0,57, р=0,001). P dha$ $ ¦ P //////iiiaeUaeaeIA????® dh dh^„? @ @ *-oeeeoaaaaaaaaaaaaUIA H?N‚P RvU?WOYe\Aeaoegijiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa v ooooooaUooooooooNNNA? 10,0±5,50%) та дискінетичному (15,40±10,42%) варіантах, ніж у хворих 2-ї групи (24,33±4,95%). В загальному прослідковувалися закономірності, тобто при сповільненій МЕФШ частіше зустрічалася гіпоацидність (r=0,3, р<0,05), при прискореній МЕФШ – гіперацидність (r=0,3, р<0,05). Ультразвукове обстеження черевної порожнини показало патологічні зміни у пацієнтів із СД з боку підшлункової залози, жовчного міхура та печінки. Такі ехоознаки, як гіперехогенні включення у 10 (13,33±3,92%) хворих; підвищена загальна ехогенність – у 17 (22,67±4,71%) хворих розцінено як ознаки фібротизації підшлункової залози; а збільшення підшлункової залози - у 24 (32,0±5,39%) хворих; потовщена капсула – у 1 (1,33±1,32%) хворого свідчили про наявність набряку підшлункової залози у хворих із СД. Виявлено зміни жовчного міхура (анатомічні проблеми у 8 (10,67±3,50%), потовщення та ущільнення стінки жовчного міхура – у 15 (20,0±4,62%), розширення жовчного міхура – у 3 (4,0±2,26%), ознаки застою жовчі – у 19 (25,33±1,52%), підвищення скоротливої функції – у 2 (2,67±1,86%)) та печінки (збільшення передньо-заднього розміру – у 4 (5,33±2,59%), підвищена ехогенність – у 4 (5,33±2,59%) хворих), що свідчать про патологію гепатобіліарної системи. На третьому етапі проводилося дослідження МЕФШ за методикою Лемешко З.А. у дітей, які пройшли повне клініко-лабораторно-інструментальне обстеження. ФД характеризувалася в основному сповільненим ПНВШ (58,0±6,98%), нормальною ЧПХ (68,0±6,60%) та поверхневою АП (44,0±7,62%). При синдромі диспепсії було виявлено глибші зміни і серед показників МЕФШ переважають: сповільнений ПНВШ (77,42±7,50%), сповільнена ЧПХ (48,40±8,98%) та поверхнева АП (51,60±9,0%) (рис.1). Рис. 1 ПНВШ у пацієнтів із ФД (1 група) та СД (2 група) При функціональній диспепсії виявлена перевага сповільненої моторики шлунка (58,0±6,98%), що корелює з такими клінічними проявами, як дискомфорт у верхній половині черева (r=0,63, р<0,001), раннє насичення (r=0,75, р<0,001), відчуття переповнення після прийому звичайного об’єму їди (r=0,64, р<0,001). Вище вказані симптоми характеризували дискінетичний варіант протікання захворювання у 26,0±6,20% дітей із ФД. Це підтверджується множинним коефіцієнтом кореляції (R=0,73) та коефіцієнтом детермінації (r1=0,53), що показує долю сповільненого ПНВШ у розвитку клінічних проявів дискінетичного варіанту і регресійним аналізом, який виділяє такі найбільш значимі і прогностичні показники дискінетичного варіанту, як дискомфорт (р=0,02) та сповільнений ПНВШ (р=0,05). На відміну від СД при ФД достовірно частіше зустрічалося помірне сповільнення евакуації (р<0,02), що проявлялося сповільненням ПНВШ і одного із додаткових показників – ЧПХ чи АП та нормальною евакуацією із дискоординацією скоротливої активності шлунка (р<0,05). Для останньої характерне виявлення нормального ПНВШ і сповільнення або прискорення одного із додаткових показників. Прискорена моторика шлунка, що знайдена тільки у 8,0±3,84% хворих при ФД, корелювала з наявністю гострого болю (r=1, р<0,001). Останній пов’язаний з їдою (r=0,62, р<0,001) і є одним із основних патогенетичних чинників виразковоподібного варіанту захворювання, який діагностовано у 14,0±4,90% дітей із ФД. Даний варіант часто супроводжував гіперацидність (R=0,49, r1=0,57), Н.рylori-інфікування (R=0,46, r1=0,21), ДГР і наявність тотальної гіперемії СОШ (R=0,63, r1=0,4). Ендоскопічна картина представлена тотальним гастритом, що, згідно з нашими результатами, корелює з виявленням Н.рylori, частіше у фундальному відділі та ДГР (R=0,63, r1=0,40). Регресійний аналіз серед найвагоміших факторів розвитку виразковоподібного варіанту виділяє, поряд із прискореним ПНВШ, гіперацидністю, ще й ваготонію (р=0,03). Для дисмоторних порушень була характерна наявність вираженого за частотою і тривалістю ДГР, що наявний у 15 (30,0±6,48%) дітей із ФД з переважанням при сповільненому ПНВШ і у 11 (35,48±8,59%) дітей із СД з перевагою при холециститі, ДЖВШ за гіпотонічним та гіпертонічним типами. Змішаний варіант протікання захворювання у дослідженні не показував сильного чи середнього зв’язку з досліджуваними параметрами, що свідчить про неспецифічність та багатофакторність у розвитку такого типу ФД. При СД нормальної моторики не діагностовано, і серед порушень переважає сповільнена моторна функція (77,42±7,50%), яка має зв’язок із такими симптомами, як ниючий біль, біль, пов’язаний з їдою, дискомфорт, раннє насичення, відчуття переповнення після їди (R=0,74, r1=0,55). Даний тип порушення моторики корелює і з інфікованістю Н.рylori (r=0,44, р<0,05), що свідчить про певну роль Н.рylori у розвитку сповільненої МЕФШ. Прискореній МЕФШ (22,58±7,50%) відповідають такі симптоми, як гострий біль та печія (R=0,52, r1=0,27). Серед даних інструментального дослідження прослідкована кореляція між прискореною моторикою шлунка, ГЕР і гіперацидністю (R=0,40, r1=0,16). Виявлення рефлюксів часто поєднане, зокрема, ДГР корелює з ГЕР (r=0,41, р<0,05). Достовірним при синдромі диспепсії, на відміну від ФД, виявилося сповільнення евакуації при спазмі воротаря (р=0,05). Справжнє (виражене) сповільнення евакуації (за всіма показниками), справжнє (виражене) прискорення евакуації (за всіма показниками) та помірне прискорення евакуації шлунка рівною мірою виразності (при нормальних значеннях ЧПХ чи АП) характерні, як для ФД, так і для СД. У хворих із СД порушення МЕФШ було не одним, а асоціювало з дисмоторними порушеннями різних відділів ШКТ та гепатобіліарної системи, що клінічно діагностовано, як: дискінезія жовчевивідних шляхів за гіпотонічним типом (22,60±7,50%), рефлюкс-езофагіт (3,20±3,10%), дискінезія жовчевивідних шляхів за гіпертонічним типом (3,20±3,10%), синдром подразненої кишки (3,20±3,10%). Зміни моторики були пов’язані зі станом вегетативної нервової системи. Так прослідковувався зв’язок між швидкою евакуацією шлунка та хвилями високої частоти, які характеризують вплив парасимпатичної системи на рухову функцію шлунка (r=0,56, р=0,01). Прямий середньої сили зв’язок виявлено між сповільненням евакуації та загальною потужністю спектра, яка свідчить про напруженість адаптаційних процесів в організмі (r=0,5, р=0,005). Порушення моторики шлунка, а особливо сповільнення, позначується і на стані перекисного окислення ліпідів, що оцінювався за рівнем МДА (r=0,4, р=0,03). Вивчення показників стану вільнорадикального окислення ліпідів, як неспецифічних маркерів важкості перебігу захворювання, теж дає можливість запідозрити передпатологічні стани. Найбільші цифри показників ПОЛ та АОЗ характерні для хворих із СД. Так, концентрація малонового диальдегіду крові в групі із СД становила 5,29 [3,49-8,37] (1,79-12,81) ммоль/л, що майже удвічі перевищило норму (2,53 [2,01-3,29] (1,7-4,06) ммоль/л, р<0,001). Активність каталази у пацієнтів цієї групи була збільшена до 1022 [852-1122] (637-1650) мкмоль/мг/Нb/хв., р<0,004) у порівнянні з нормою (927,5 [732,25-978] (635-988) мкмоль/мг/Нb/хв.). Загалом не знайдено статистичної значимості між показниками ПОЛ в контрольній групі і у групі із ФД (МДА - 2,9 [2,24-3,99] (2,15-5,83) ммоль/л, р<0,1887; каталаза – 887 [852-1002] (637-1120) мкмоль/мг/Нb/хв., р<0,4, критерій Манна-Уітні), проте, після детального вивчення виділяються групи дітей із високими значеннями ПОЛ, причиною яких може бути Н.рylori-інфікування. У хворих із СД до сприяючих факторів розвитку високого рівня МДА можна віднести не тільки Н.рylori-інфікування, а й глибші морфологічні зміни СОШ, тривалість клінічного анамнезу більше 3 років, що підтверджується при порівнянні груп за методом Манна-Уітні та кореляційному аналізі за методом Спірмена. Підсумовуючи дані ритмокардіографії, відзначено порушення рівноваги між симпатичною і парасимпатичною системами, що обумовлено дезінтеграцією надсегментарних відділів вегетативної нервової системи. Прослідковано поглиблення порушень стану ВНС у міру важкості патологічного процесу – від ФД до СД. В дебюті розвитку змін вегетативного балансу відмічалося компенсаторне посилення активності симпатичного відділу при ортопробі у відповідь на посилення активності парасимпатичного відділу ВНС у хворих із ФД. Це характеризує собою фазу напружених адаптаційно-компенсаторних механізмів та свідчить про наявність певних резервів організму в цілому при ФД. При СД розвивався наступний етап вегетативних порушень, що характеризувався недостатньою активацією симпатичного контуру у відповідь на підвищення активності парасимпатичного відділу ВНС та різким зниженням рівня загальної потужності спектра. Великий відсоток хвиль наднизької частоти свідчив про централізацію регуляторних впливів і активацію вищих вегетативних центрів (гіпоталамусу, лімбічної системи), що на нашу думку, було зумовлено важкістю захворювання. Тобто, при навантаженні органи і системи працюють у більш напруженому режимі, ніж це необхідно, що призводить до швидкого виснаження і надмірного використання енергетичних запасів організму. Подібний характер вегетативних порушень відображає фазу відносної компенсації, яка виявлена у хворих із СД. Дані дослідження свідчать про те, що між ФД і СД важко провести чітку межу. Для диференціальної діагностики цих двох станів потрібен повний комплекс клінічних та лабораторно-інструментальних обстежень. Своєчасне та правильне трактування клінічних симптомів, діагностування початкових змін вегетативної нервової системи, стану перекисного окислення ліпідів, порушень моторики та секреції шлунка, Н.рylori-інфікування з помірною лімфоплазмоцитарною інфільтрацією сміливо можна використовувати, перш за все, для діагностики передорганічних станів. Для практичного застосування вищевказаних даних розроблена таблиця індивідуального прогнозування за Вальде (табл. 1), за допомогою якої виявляються три групи дітей: група дітей з діагностованою ФД із сприятливим прогнозом (від 259 до 769 балів), група дітей з ФД, які підлягають увазі (від 258 до (-252) балів), група дітей з ФД із високим ризиком розвитку СД (від (-253) до (-762) балів). Таблиця 1 Діагностичні критерії прогнозування різного протікання диспепсії у дітей на основі даних клініко-анамнестичних та лабораторно-інструментальних досліджень за Вальде з урахуванням коефіцієнта інформативності Ознака Градація ознаки Прогностичний коефіцієнт (ПК) Коефіцієнт інформативності 1 2 3 4 Біль в епігастрії Гострий -48 6,9 Ниючий 26 3,5 Біль, пов’язаний з їдою Так -43 7,9 Ні 38 8,7 Інші клінічні симптоми дискомфорт у верхній половині живота 26 4,9 раннє насичення 26 3,6 відчуття переповнення після їди 23 2,5 відрижка гірким -100 9 Блювота -30 2,4 Тривалість клінічного анамнезу більше 3 років -38 5,6 менше 3 років 21 3,15 Позитивний титр АТ до АГ Н.pylori Є -22 2,3 Нема 18 1,8 Концентрація малонового диальдегіду: 2,24-3,99 ммоль/л і менше 36 6,12 4,0-8,37 ммоль/л і більше -27 4,59 Активність каталази: 732,25-1002 мкмоль/мг/Нb/хв 20 2,4 менше 732,25 або більше 1002 мкмоль/мг/Нb/хв -23 2,76 Продовж. табл. 1 1 2 3 4 Дані езофагофіброгастродуоденоскопії відсутність запальних явищ шлунка і ДПК 105 21 антральна гіперемія слизової оболонки шлунка -22 2,1 тотальна гіперемія слизової оболонки шлунка -29 3,3 секреторна рідина із слизом в шлунку -22 4,5 секреторна рідина із слизом і жовчю в шлунку -52 3,5 Секреторна функція шлунка Нормоацидність 38 7,1 Гіперацидність -27 3 Гіпоацидність -46 4,2 Моторно-евакуаторна функція шлунка помірне сповільнення евакуації 70 4,5 справжнє (виражене) сповільнення евакуації -18 1,5 сповільнення евакуації при спазмі воротаря -47 3,7 справжнє (виражене) прискорення евакуації -80 4,36 Н.рylori-інфікованість при сповільненому періоді напіввиведення із шлунка -26 4,4 Стан вегетативної нервової системи фаза напружених адаптаційно-компенсаторних механізмів 34 5,95 фаза відносної компенсації -29 3,9 Цитоморфологічна картина слизової оболонки шлунка нормальна гістологічна картина 118 26,4 помірна лімфоплазмоцитарна інфільтрація 121 29,5 Гістологічний метод визначення Н.pylori слабкий ступінь контамінації Н.pylori слизової оболонки шлунка 27 4,8 помірний ступінь контамінації Н.pylori слизової оболонки шлунка -33 4,2 відсутність контамінації Н.pylori слизової оболонки шлунка 22 7,8 Отже, в результаті проведеного дослідження виділено провідні моменти розвитку диспепсії та розроблено таблицю індивідуального прогнозування різного ступеня протікання диспепсичних проявів з метою оптимізації диференціально-діагностичних критеріїв диспепсії як синдрому і як захворювання та створення системи ціленаправленої профілактики органічної патології ШКТ у дітей. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії, яке полягає в удосконаленні діагностики диспепсичних проявів у дітей шляхом комплексного клініко-лабораторного, інструментального, біохімічного та морфологічного досліджень з метою диференціації диспепсії на функціональну та органічну. 1. Клінічний перебіг функціональної диспепсії характеризується достовірною перевагою таких основних симптомів, як ниючий біль в епігастрії (60,0±6,90%), біль, не пов’язаний з їдою (78,0±5,86%), дискомфорт у верхній половині живота (84,0±5,18%), раннє насичення (62,0±6,86%) та відчуття переповнення після їди (52,0±7,07%), тривалістю менше 3 років (78,0±5,90%). Для органічної диспепсії характерна достовірна перевага гострого болю (42,67±5,70%), болю, що пов’язаний з їдою (58,67±5,69%), нудота (49,33±5,77%) та відрижка гірким (20,0±4,62%), тривалістю більше 3 років (52,0±5,80%). 2. Скринінг лабораторних та інструментальних досліджень показав, що основним у диференціації шлункової диспепсії є морфологічний критерій. А саме – виражена лімфоплазмоцитарна інфільтрація (83,87±6,60%) і кишкова метаплазія (9,68±5,30%) при синдромі диспепсії та нормальна гістологічна картина (48,0±7,07%) і помірна лімфоплазмоцитарна інфільтрація (52,0±7,07%), що є зворотнім процесом, при функціональній диспепсії. 3. Моторна функція шлунка при функціональній диспепсії характеризується сповільненим періодом напіввиведення із шлунка (58,0±6,98%), що корелює з дискомфортом, раннім насиченням, відчуттям переповнення і переважає при дискінетичному варіанті, нормальною частотою перистальтичних хвиль (68,0±6,60%) та поверхневою амплітудою перистальтики (44,0±7,62%). Достовірно частіше при функціональній диспепсії зустрічається помірне сповільнення евакуації, нормальна евакуація із дискоординацією скоротливої активності. При синдромі диспепсії переважають глибші зміни: сповільнений період напіввиведення із шлунка (77,42±7,50%), сповільнена частота перистальтичних хвиль (48,40±8,98%) та сповільнена амплітуда перистальтики (51,60±9,0%). Достовірним при синдромі диспепсії виявилося сповільнення евакуації при спазмі воротаря (р=0,05) та переважання Н.рylori-інфікованості при сповільненому періоді напіввиведення із шлунка (р<0,01). 4. Результати експресгастро-рН-метрії залежні від варіанту протікання функціональної диспепсії. В цілому нормоацидність характерна для хворих із функціональною диспепсією з перевагою при змішаному (66,60±8,60%) та дискінетичному (84,60±10,42%) варіантах, а гіперацидність – для дітей із синдромом диспепсії. 5. Вегетативний дисбаланс у хворих із функціональною диспепсією проявляється фазою напружених адаптаційно-компенсаторних механізмів та свідчить про наявність певних резервів організму в цілому. Наступний етап вегетативних порушень - фаза відносної компенсації - призводить до швидкого виснаження і надмірного використання енергетичних запасів при синдромі диспепсії. 6. Шляхом багатофакторного аналізу виділено основні моменти розвитку диспепсії як синдрому і як окремого захворювання, що представлені у спеціальній таблиці індивідуального прогнозування різного ступеня протікання диспепсії у дітей. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 1. Враховуючи високу інформативність оцінки стану вегетативної нервової системи у диференціації диспепсичних проявів, слід проводити визначення показників адаптаційно-компенсаторних механізмів організму для ранньої діагностики функціональної диспепсії і синдрому диспепсії. 2. Хворим із проявами диспепсії рекомендовано проводити ультразвуковий метод оцінки моторно-евакуаторної функції шлунка за методом Лемешко З.А. з метою виявлення порушень моторики верхнього відділу шлунково-кишкового тракту для вибору правильної тактики лікування. 3. Пропонується використовувати таблицю індивідуального прогнозування ступеня ризику розвитку синдрому диспепсії для виявлення хворих із передпатологічними станами, а саме – з помірною лімфоплазмоцитарною інфільтрацією, дуоденогастральним рефлюксом, Н.рylori-інфікованістю, із змінами в системі вільнорадикального окислення ліпідів, із напруженням адаптаційних резервів організму з метою наступної корекції та попередження хронізації процесу. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Горленко О.М., Пушкаренко О.А., Шкода-Ульянова Н.В. Диспепсія: синдром, захворювання: Монографія. – Ужгород, 2005. – 140 с. (Здобувачем самостійно проведено: збір матеріалу та підготовку монографії до друку). Дослідження нуклеїнового обміну у дитячого контингенту в умовах ендемічної зони / О.М. Горленко, Н.М. Маляр, В.Ю. Коваль, О.Ю. Александров, О.А. Пушкаренко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. – 2004. – № 24. – С. 166–167 (Здобувачем самостійно проведено: збір та узагальнення матеріалу). Корелятивні зв’язки диспепсії та ланок гомеостазу дитячого організму, шляхи корекції / О.М. Горленко, Н.Г. Мальованик, О.А. Пушкаренко, М.Л. Щербак, Н.В. Шкода-Ульянова, В.В. Попадинець, К.Я. Кірей // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. – 2005. – № 26.– С. 114–117 (Здобувачем самостійно проведено: аналіз даних літератури, збирання та узагальнення матеріалу). Порушення мінерального гомеостазу у школярів з гепатобіліарною патологією, шляхи корекції / О.М. Горленко, О.Ю. Александров, А.І. Томей, О.А. Пушкаренко, Н.Г. Мальованик, Г.Б. Цяпець, О.А. Передрій // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. – 2005. – № 26. – С. 110–113 (Здобувачем самостійно проведено: збір та узагальнення матеріалу). Пушкаренко О.А. Багатофакторний аналіз диспепсії у дітей // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина” . – 2005. – № 25.– С. 75–78. Оцінка моторно-евакуаторної функції у дітей із функціональною диспепсією / О.М. Горленко, О.А. Пушкаренко, С.І. Герасисмюк, В.Ю. Северин, А.Л. Потокі, Н.Г. Мальованик // Сучасна педіатрія. – 2006. – № 2. – С. 155–157 (Здобувачем самостійно проведено: аналіз даних літератури, збирання, узагальнення матеріалу та підготовку статті до друку). Горленко О.М., Пушкаренко О.А. Функціональна диспепсія і синдром диспепсії: основні етапи у діагностиці та прогнозуванні // Сімейна медицина. – 2006. – № 3. – С. 59–62 (Здобувачем самостійно проведено: аналіз даних літератури, збирання, узагальнення матеріалу та підготовку статті до друку). Горленко О.М., Пушкаренко О.А. Діагностичне та прогностичне значення головних виявів функціональної диспепсії та синдрому диспепсії у дітей // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 6. – С. 23–30 (Здобувачем самостійно проведено: аналіз даних літератури, збирання, узагальнення матеріалу та підготовку статті до друку). АНОТАЦІЯ Пушкаренко О.А. Оптимізація діагностичного алгоритму диспепсії як синдрому і як захворювання. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2007. Робота присвячена удосконаленню діагностики диспепсії у дітей на підставі комплексної оцінки клініко-лабораторних та інструментальних показників для чіткої диференціації функціональної диспепсії і синдрому диспепсії. Вперше оцінено моторно-евакуаторну функцію шлунка у дітей з ФД і у дітей із СД неінвазивним та високоінформативним ультразвуковим методом за Лемешко З.А. Встановлено, що у дітей із диспепсичними проявами переважає сповільнена МЕФШ. Розширені наявні дані щодо частоти та особливостей інфікування Н.рylori у дітей із ФД та СД. Шляхом багатофакторного аналізу запропоновані прогностичні критерії при оцінці гістологічної картини слизової оболонки шлунка, при вивчені стану вільнорадикального окислення ліпідів та стану вегетативної нервової системи з метою виділення групи дітей із підвищеним ризиком розвитку передорганічних станів. Для практичного застосування розроблена таблиця індивідуального прогнозування за Вальде для чіткого розподілу дітей із ФД на групи ризику за розвитком органічних захворювань верхнього відділу травної системи. Ключові слова: диспепсія, діти, багатофакторний аналіз. АННОТАЦИЯ Пушкаренко О.А. Оптимизация диагностического алгоритма диспепсии как синдрома и как заболевания. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2007. В диссертации приведено новое решение научной задачи современной педиатрии, которое выражается в усовершенствовании диагностики диспепсических проявлений у детей путем комплексного клинико-лабораторного, инструментального, биохимического и морфологического обследований с целью дифференциации диспепсии на функциональную и органическую. Проведённые исследования показали, что для клинического течения функциональной диспепсии характерны достоверные преимущества таких симптомов, как ноющая боль в эпигастрии (60,0±6,90%), боль, не связанная с приёмом пищи (78,0±5,86%), дискомфорт в верхней половине живота (84,0±5,18%), раннее насыщение (62,0±6,86%) и ощущение переполнения после еды (52,0±7,07%). Синдром диспепсии характеризируется частыми острыми болями в эпигастральной области (42,67±5,70%), болью, которая зависит от приёма пищи (58,67±5,69%) и длительностью заболевания более 3 лет (52,0±5,80%). Основной причиной диспепсических проявлений есть нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Как при ФД, так и при СД в основном определяется медленная МЭФЖ, которая коррелирует с дискомфортом, ранним насыщением и ощущением переполнения в эпигастрии. Впервые оценено МЭФЖ у детей с ФД и СД ультразвуковым методом по Лемешко З.А. Это неинвазивный, высокоинформативный метод диагностики нарушений моторики, который предпочтителен в детском возрасте. Доказано, что при ФД инфицирование Н.рylori чаще определяется при язвенноподобном варианте. В случае дискинетического варианта – при медленной МЭФЖ, что раскрывает некоторые патогенетические особенности развития нарушений моторики желудка. Получены данные о диагностической и прогностической ценности гистологического исследования, с помощью которого выявлены главные критерии ФД – умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и нормальная гистологическая картина. Показано, что при всех вариантах СД происходит активация системы перекисного окисления липидов, которое обусловлено Н.рylori-инфицированием, длительностю заболевания и морфологическими изменениями в слизистой оболочке желудка. Установлено, что для больных с ФД за данными ритмокардиографии дисбаланс вегетативной нервной системы проявляется фазой напряжённых адаптационных и компенсаторных механизмов. У больных с СД вегетативные нарушения более выражены и проявляются фазой относительной компенсации. В результате проведённого многофакторного анализа выделены прогностические критерии при оценке гистологической картины слизистой оболочки желудка, при изучении состояния свободнорадикального окисления липидов по уровню малонового диальдегида и активности каталазы, при определении нарушений со стороны вегетативной нервной системы, при изменениях моторики желудка, при оценке кислотообразующей функции желудка и определении Н.рylori-инфицирования для диагностики группы риска развития СД. Разработана таблица индивидуального прогнозирования по Вальде с целью дифференцировки диспепсии на функциональную и органическую для практического применения в педиатрии. Ключевые слова: диспепсия, дети, многофакторный анализ. ANNOTATION Pushkarenko O.A. Optimization of diagnostic algorithm of dyspepsia as a syndrome and as an illness. – Manuscript. The dissertation for obtaining the scientific degree of the candidate of medical sciences in a speciality 14.01.10 – pediatrics. Lviv national university named after Danylo Halytskyi of Ministery of Health Defence of Ukraine, Lviv, 2007. The dissertation is devoted to the perfection of the childrens’ dyspepsia diagnostics on the grounds of complex appraisal of clinical-laboratory and instumental indexes for the clear differentiation between the functional dyspepsia (FD) and dyspepsia syndrome (DS). The motor-evacuatory function of the stomach (MEFS) in children with FD and DS was evaluated for the first time by non-invasive and highly informative ultrasound method by Lemeshko Z.A. It was observed that in children with dyspepsia symptoms prevails slowed-down MEFS. The existing data concerning frequency and peculiarities of infection H.pylori in children with FD and DS had been extended. Prognostic criteria were suggested by multi-factor analysis in the evaluation of histological picture of the stomach’s mucous membrane in studying the condition of vegetative nervous system in order to distinguish the group of children with increased risk of the development of pre-organic conditions. For the practical use there was developed a table of individual prognosis by Valde for the clear differentiation of children with FD into risk groups concerning the development of organic illnesses of the upper part of digestive system. Key words: dyspepsia, children, multi-factor analysis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АП – амплітуда перистальтики АОЗ – антиоксидантний захист ВНС – вегетативна нервова система ВРОЛ – вільнорадикальне окислення ліпідів ГЕР – гастроезофагеальний рефлюкс ДГР – дуоденогастральний рефлюкс ДПК – дванадцятипала кишка ДЖВШ – дискінезія жовчевивідних шляхів ЕФГДС – езофагофіброгастродуоденоскопія ІФА – імуноферментний аналіз МЕФШ – моторно-евакуаторна функція шлунка МДА – малоновий диальдегід Н.рylori – гелікобактер пілорі ПНВШ – період напіввиведення зі шлунка ПОЛ – перекисне окислення ліпідів РКГ – ритмокардіографія СОШ – слизова оболонка шлунка СД – синдром диспепсії ЧПХ – частота перистальтичних хвиль ФД – функціональна диспепсія УЗД – ультразвукове дослідження ШКТ – шлунково-кишковий тракт PAGE 22

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *