Мікробіоценоз піхви при загрозі переривання вагітності і його корекція (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ХЕПАТРАУД АППОЛІНЕР

УДК 616. 98:618.215-055.26

Мікробіоценоз піхви при загрозі переривання вагітності і його корекція

14.01.01 – акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Нагорна Вікторія Федорівна, Одеський державний медичний університет МОЗ
України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1.

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович,
Український НДІ морської медицини МОЗ України, завідувач відділу
гінекології

— доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна,
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського
МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології ФПО

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ.

Захист відбудеться 23.02.2005 р. о_14__годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті МОЗ України (65026, м. Одеса, Валіховський пров,
2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного
медичного університету МОЗ України (65026, м. Одеса, Валіховський пров,
2).

Автореферат розіслано 21.01. 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Проблеми невиношування вагітності і інфекції як причини невиношування, а
також інфекції як причини післяпологових септичних ускладнень є вкрай
актуальними для усього світу: для країн Європи, Азії. За даними ВООЗ,
високий відсоток ускладнень цієї патології зустрічається в країнах
африканського континенту – 90%, в тому числі і в Центральноафриканській
республіці – 14%.

Не дивлячись на істотний прогрес, досягнутий за останні десятиріччя в
акушерстві і гінекології, проблема невиношування вагітності до
теперішнього часу залишається однією з найскладніших (Серова О.Ф.,
Федорова М.В., Полетаев А.Б., 1999; Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н.,
Плужникова Т.А., 2002). Невиношування вагітності — універсальний
показник реакції організму на будь-який вираз неблагополуччя матері,
плоду, чинників навколишнього середовища, професійно-виробничих і інших
несприятливих чинників (Сидельникова В.Н., 1999; Кошелева Н.Г., Аржанова
О.Н., Плужникова Т.А., 2002).

Загроза переривання вагітності є одним з найпоширеніших видів
ускладнення гестації. Природа цієї патології поліетіологічна (Кошелева
Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А., 2002). Певне значення в патогенезі
переривання вагітності має активація місцевих чинників: простагландинів,
цитокінів, кінінів, гормонів і чинників зростання, медіаторів, систем
фібринолізу і згортання крові. В перериванні вагітності другої половини
істотну роль грає підвищення збудливості і скоротливої діяльності матки
під впливом вищезазначених чинників. Не дивлячись на численні і
різноманітні причини, всі автори частіше виділяють інфікування родових
шляхів (Анастасьева В.Г., 1998; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В.,
2003).

У останнє десятиріччя у жінок багатьох країн світу відзначене зростання
інфекцій піхви, які міцно займають перше місце в структурі акушерсько —
гінекологічних захворювань. На загальному фоні збільшення частоти
хламідіозу, тріхомоніазу, гонореї і інших сексуально — трансмісивних
захворювань спостерігається збільшення частоти інфекцій піхви, що
протікають з участю мікроорганізмів, які входять до складу нормальної
мікрофлори піхви. Стало ймовірним, що нормальна флора статевих шляхів за
певних умов набуває патогенних властивостей, а її представники стають
збудниками цілого ряду хвороб. Це примушуує більш пильно досліджувати
стан мікробіоценозу піхви як потенційного резервуару мікробів —
збудників, які можуть викликати патологічний процес (Кира Е.Ф., Симчера
И.А., 2002).

У вагітних в структурі генітальних інфекцій переважають порушення
мікробіоценозу піхви. Частота порушення мікробіоценозу пологових шляхів
під час вагітності у жінок групи ризику акушерської патології складає, в
середньому, 40-65% (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В., 2003). При
цьому вагітність є чинником ризику розвитку інфекцій, що викликаються
умовно-патогенними мікроорганізмами і мікроорганізмами із слабкою
вірулентністю і чинниками агресії.

Клінічне значення інфекційних захворювань геніталій визначається тим, що
вони збільшують ризик розвитку таких ускладнень як мимовільний викидень,
передчасні пологи, невчасне вилиття навколоплідних вод, хоріоамніоніт,
внутрішньоутробне інфікування плоду, народження дітей з низькою масою
тіла. В післяпологовому періоді порушення в балансі мікрофлори піхви
можуть стати причиною серйозних інфекційних ускладнень у породіль:
метроендометриту, ендометриту, перитоніту, сепсису. Крім того,
мікроорганізми пологових шляхів породіль являються одним з головних
чинників колонізації організму новонароджених (Кира Е.Ф., 1998). У 84%
новонароджених цієї групи матерів є характерні ознаки
внутрішньоутробного інфікування. Ці дані свідчать про контамінацію
збудниками генітальних інфекцій порожнини матки до пологів.

Порушення мікробіоценозу піхви у вагітних в 40-60% призводить до
інфекційних захворювань шийки матки. Потім до запального процесу
залучаються навколоплідні оболонки, інфекційний агент проникає в
амніотичну порожнину і розвивається так званий синдром інфекції
навколоплідних вод, до проявів якого відносяться хоріодецидуїт,
фунікуліт, зараження плоду. Морфологічні і функціональні зміни в
плаценті призводять до формування плацентарної недостатності (П.И.
Денисов, А.И. Волобуев, А.Я. Красильникова, Н.И. Ермоленко, 1997).
Фетоплацентарна недостатність у вагітних з порушеннями мікробіоценозу
спостерігається в 2-4 рази частіше, ніж у здорових вагітних (П.И.
Денисов, А.И. Волобуев, А.Я. Красильникова, Н.И. Ермоленко, 1997).

Вживання етіотропної антибактеріальної терапії може дозволити понизити
частоту цих ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дана дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри
акушерства і гінекології № 1 Одеського державного медичного університету
«Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за
умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції» (№
держреєстрації 0199U004330).

Мета дослідження:

Зниження перинатальної захворюваності і смертності у жінок із загрозою
переривання вагітності в різні терміни гестації шляхом вивчення
патогенного, умовно-патогенного, сапрофітного складу мікробіоценозу
піхви, розробка і вживання етіотропних методів санації організму
вагітної.

Задачі дослідження:

Вивчити спеціальний і загальносоматичний анамнез у вагітних з загрозою
переривання вагітності в різні терміни гестації і акушерські ускладнення
цієї патології.

Визначити біоценоз піхви у вагітних І-ІІ-ІІІ триместрів фізіологічної
вагітності.

Визначити біоценоз піхви у вагітних із загрозою переривання в І-ІІ-ІІІ
триместрах гестації.

Визначити гормональну функцію плаценти у жінок з загрозою переривання
вагітності із зміненим біоценозом піхви.

Розробити комплексні методи (місцеве і загальне лікування) санації
вагітної при загрозі переривання вагітності із зміненим біоценозом
піхви.

Оцінити ефективність, упровадити в практику лікувальних установ
розроблені методи лікування загрози переривання вагітності із зміненим
біоценозом піхви.

Об’єкт дослідження: мікробіоценоз піхви вагітних жінок при загрозі
переривання вагітності.

Предмет дослідження: загроза переривання вагітності.

Методи дослідження: загальноклінічні і спеціальні акушерські,
мікроскопічні, бактеріологічні, радіоімунні і імуноферменті (визначення
рівня плацентарних гормонів), фізичні (ультразвукові з доплерометрією),
цитологічні (гормональна кольпоцитологія).

Наукова новизна одержаних результатів:

— показана роль патогенних, умовно-патогенних і сапрофітних
мікроорганізмів в розвитку загрози переривання вагітності;

— показано, що загроза переривання вагітності розвивається на фоні
порушення мікробіоценозу піхви у вигляді збільшення числа не тільки
окремих патогенних збудників, але і різних асоціацій на фоні зниження
числа лактобактерій;

— показано, що загроза переривання вагітності, що розвивається на фоні
порушеного мікробіоценозу, супроводжується порушенням гормональної
функції плаценти і порушенням кровотоку в маткових судинах;

— показано, що обстеження вагітної з загрозою переривання вагітності
вимагає дослідження мікробіоценозу піхви;

— показано, що лікування загрози переривання вагітності на фоні
порушеного біоценозу піхви повинне включати системну антибактеріальну
терапію;

— показано, що порушення мікробіоценозу піхви під час вагітності частіше
викликають мікробні асоціації (27%), ніж представники TORCH-групи
інфекцій.

Практичне значення одержаних результатів:

— показана необхідність бактеріологічного дослідження патогенної,
умовно-патогенної і сапрофітної флори піхви у вагітних з загрозою
переривання вагітності;

— розроблений метод комплексного лікування вагітних із загрозою
переривання, що включає методи корекції порушеного мікробіоценозу піхви
системної і локальної дії;

— запропонований метод дозволяє диференційований підхід до призначення
лікування залежно від характеру мікрофлори;

— запропонований метод дозволив скоротити або відмовитися від вживання
медикаментозних гормональних препаратів.

Особистий внесок претендента.

Особистий внесок автора полягає в проведенні інформаційного патентного
пошуку, курації, нагляді, лікуванні всіх хворих (клінічне і поглиблене
дослідження, курація, ведення протягом всієї вагітності, пологів,
родорозрішення). Автору належать розробка методів лікування, статистична
обробка наукових аналізів, інтерпретація одержаних результатів,
оформлення матеріалів для публікації, а також формулювання основних
положень і висновків дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації були представлені на Міжнародній
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2003,2004), на науково-практичній конференції Одеського
філіалу Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2003), на
науково-практичній конференції ГКБ № 2 і пологового будинку № 7,
обласної клінічної лікарні (Одеса, 2002-2003).

Робота виконана на клінічній базі пологового об’єднання № 7 р. Одеси.
Бактеріологічні дослідження виконані в ліцензованій бактеріологічній
лабораторії санітарно-епідеміологічної станції залізничної лікарні м.
Одеси.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них 5 — у
виданнях, затверджених ВАК України. Одержано 4 патенти на винаходи.

Структура і обсяг дисертації.

Основний текст дисертаційної роботи викладений на 147 машинописних
сторінках, ілюстрований 28 таблицями і 20 рисунками, складається з
введення, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу
і обговорення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури складається з 209
джерел, з яких 145 – вітчизняних та російськомовних і 64 — іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження.

Під наглядом знаходилося 160 вагітних жінок, середній вік яких склав
25±0,6 в основній групі, 24±0,8 — в групі порівняння і 25±0,7 років — в
контрольній групі, в терміні гестації 6-32 тижня. У 140 вагітних
діагностовано загрозу переривання вагітності в різні терміни гестації,
яка супроводжується різними формами порушення мікробіоценозу піхви
(бактеріальний вагіноз, вагініт, вагінальний кандидоз). Всі вагітні були
розділені на 2 клінічні групи, зіставлені за основними характеристиками:
основна (1 група) — 110 вагітних, з яких у 60 — був знайдений
бактеріальний вагіноз, у 20 — вагінальний кандидоз і у 30 – вагініт; і
група порівняння (2 група) — 30 вагітних, з яких у 15 виявлений
бактеріальний вагіноз, у 6 — вагінальний кандидоз і у 9 — вагініт.
Контрольна група — 20 здорових вагітних з фізіологічним перебігом
вагітності, нормальним біоценозом і благополучним акушерським і
гінекологічним анамнезом.

Всі вагітні жінки були обстежені із застосуванням загальноклінічних і
спеціальних акушерських, мікроскопічних, бактеріологічних і
імуноферментних (визначення рівня плацентарних гормонів), фізичних
(ультразвукові з доплерометрією), цитологічних (гормональна
кольпоцитологія) методів дослідження.

Як діагностичний матеріал для мікроскопічних бактеріологічних досліджень
використовували вагінальний вміст (160 проб). Для з’ясування причин
загрози переривання вагітності, що супроводжується порушеннями
мікробіоценозу піхви патогенними мікроорганізмами, досліджені
бактеріологічні виділення з піхви (140 проб).

Вивчення мікроекології піхви включало комплексну оцінку результатів
культуральної діагностики і мікроскопії нативного матеріалу,
вагінального відокремлюваного, забарвленого по Граму. При культуральному
дослідженні визначали якісний і кількісний склад вагінального секрету,
узятого із заднього зведення піхви. Вивчення і ідентифікація виділених
мікроорганізмів ґрунтувалися на зіставленні морфологічних, культуральних
і біохімічних властивостей. У всіх пацієнток виконувалися амінний тест
і рН-метрія вагінальної рідини. Стан біоценозу піхви оцінювали за
змістом лактобацил, наявністю патогенних і умовно-патогенних
мікроорганізмів з кількісним визначенням, а також кількістю лейкоцитів і
епітеліальних кліток.

Бактеріологічне дослідження проводили якісним методом з використанням
набору селективних диференціально-діагностичних живильних середовищ. По
кількості всіх видів бактерій в 1 мл виділень визначали кількість
колоній, що виросли, з урахуванням ступеня розведення посіяного
матеріалу і представляли у вигляді колоніутворюючих одиниць на 1 мл
(КУО/мл). Матеріал одержували до початку антибактеріальної терапії.
Матеріал для посіву при визначенні чутливості брали із заднього зведення
піхви з дотриманням правил асептики, з їх подальшим введенням у
відповідний набір живильних середовищ з метою виділення чистих культур
різних видів мікроорганізмів. Ідентифікація флори аероба проводилася
мірно, за методом Голда — на відповідні середовища: на середовище Ендо,
на кров’яний агар 5%, на жовточносольовий агар, на середовище Сабуро, на
сироватковий агар, на кров’яно-телуровий агар. Дослідження анаеробів
проводили в тіогликолевому середовищі, твином 80, збагаченому вітаміном
К, тіогликолевому середовищу з навіграмоном (налідіксиновою кислотою),
тіогликолевому середовищу з канаміцином і жовчю. Облік, підрахунок і
виведення кількості концентрації мікробів колоніутворюючих одиниць в 1
мл проводили по таблиці (наказ МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 р. “Об
унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования,
применяемых в клинико — диагностических лабораториях лечебно —
профилактических учреждений”). Визначення чутливості мікроорганізмів до
антибіотиків проводилося методом дифузії в агар із застосуванням дисків
(наказ МОЗ СРСР № 250 від 13.03.1975 р. “Об унификации методов
определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим
препаратам”). Кольпоцитологічним критерієм загрози переривання
вагітності вважали підвищення каріопікнотичного індексу до 30% і більш
при терміні вагітності до 12 тижнів і відповідно до 15% і більш — при
терміні 13-28 тижнів (Травянко Т.Д., Сольский Я.П., 1989; Земляна,
1993). Визначення рівня гормонів — плацентарного лактогену, естрадіолу
і прогестерону — здійснювалося методом імуноферментного аналізу
(програма “Магеллан” на апараті “Текан” (Австрія) в МЧП “Панамія” при
пологовому будинку № 1 м. Одеси (ліцензія № 327607 від 13.05.2002 р.).
При цьому використовувалися реактиви фірм DSL (США); і “Human”
(Німеччина). Дослідження кровотоку в маткових артеріях і артерії
пуповини проводилися на ультразвуковому апараті
“Dornier-JU800(Німеччина), забезпеченому доплерівським датчиком.

Основне лікування полягало у вживанні загальноприйнятого лікування в
поєднанні з системною антибактеріальною терапією (ампіцилін, оксацилін)
і місцевою інтравагінальною, антисептичною дією (еубіотики — біокефір,
лазерне опромінювання, далацин), диференційованого залежно від характеру
мікрофлори. Для процедур лазерного лікування використовувався лазерний
апарат Стрежень ІІ, контактна дія низькоїнтенсивного лазерного
випромінювання, оптичної насадки (ОН-3) (Київ, Україна).

Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою комп’ютера
ІВМ РС АІ 481 і пакету стандартних програм «Statgraph» і «Foxgraph», а
також за допомогою мікрокалькулятора «Casgo scientific calculator
fx-312» (Каминский Л.С., 1964; Новиков Е.А., 1995).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У спостережуваних вагітних із загрозою переривання вагітності в
анамнезі вагітність протікала на фоні запальних захворювань шийки матки
— 53%, анемії — 74,5%, багатоводдя — 10%, маловоддя — 7,2%,
ізосенсібілізації по АВО — 6,7%, ОРВІ — 3,6%, ангіни — 3,3%, обтяженого
акушерсько-гінекологічного анамнезу — 80,0%. Вивчення менструальної
функції показало настання менархе приблизно в однаковому віці: 12,8±0,2
років в 1-й групі; 12,8±0,2 — в 2-й групі і 13,6±0,5 — в 3-й групі. В
3-й групі не було знайдено жінок з пізнім менархе (після 15 років), тоді
як в 1-й групі воно було виявлено в 3 випадках (2,7%) ; і в 2-й групі —
у 2 (6,7%). Звертає на себе увагу той факт, що першовагітних в
контрольній групі було 18 (90,0%), в основній групі — 78 (71,0%) і 24
(80,0%) — в групі порівняння. Повторновагітних було 2 (10%) в
контрольній групі, 32 (29,1%) — в основній, 6 (20,0%) — в групі
порівняння. У вагітних контрольної групи не було виявлено запальних
захворювань і обтяженого акушерського анамнезу. Частота виникнення
загрози переривання вагітності виникала в ранньому терміну вагітності у
50% випадків.

При цитологічному дослідженні було визначено вірогідне підвищення
відсоткового вмісту клітин поверхневих шарів епітелію, що свідчило про
підвищення секреції естрогену. Каріопікнотичний індекс склав 15-25%
(р?0,05).

При бактеріоскопічному і бактеріологічному дослідженні вміст, узятий із
заднього зведення піхви вагітних контрольної групи, мав наступну
характеристику: нормальний видовий склад мікрофлори піхви виявлений у 20
(100%) вагітних, чистота вагінальних мазків відповідала ІІ ступеню,
показник рН-метрії в межах норми (4,5±0,05). Кількісний склад
резидентної флори був представлений в основному лактобацилами, які
висіялися у 100% вагітних в кількості 105-106 КУО/мл.

У жінок з загрозою переривання вагітності в порівнянні з контрольною
групою виявили істотне (р<0,05) зниження лактобацил <105 КУО/мл, чистота вагінальних мазків відповідала III-IV ступеню обсіменіння, показник рН-метрії склав 5,6±1,4%. Чим більшою була кількість лактобацил у вагінальному пейзажі, тим вище ступінь захисної функції. Зниження або відсутність вагінальних лактобацил викликає порушення мікробіоценозу піхви. При вивченні складу мікроорганізмів піхви було ідентифіковано 132 строго анаеробних і 112 аеротолерантних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів аеробів. Структура мікробіоценозу піхви всіх вагітних наведена в табл. 1. Істотних відмінностей в спектрі цих мікроорганізмів у обстежених вагітних не виявлено. Проте їх співвідношення було різним залежно від типу мікробіоценозу піхви. В контрольній групі з нормоценозом у вагітних основної і групи порівняння з вагінальним кандидозом цей показник склав 1,3:1, тоді як у вагітних основної і групи порівняння з вагінітом і бактерійним вагінозом в мікрофлорі піхви переважав анаеробний компонент - 2,6:1,3 (р<0,05). Таблиця 1 Мікроорганізми, виділені з піхви у обстежуваних вагітних Мікроорганізми Тип біоценозу Група Контрольна (Нормоценоз), n = 20 Основна, n = 110 Порівняння, n = 30 В. кандидоз, n = 20 Вагініт, n = 30 Б.вагіноз, n = 60 В. кандидоз, n = 6 Вагініт, n = 9 Б.вагіноз, n = 15 Lactobacill 18 13 6 8 3 2 4 Staphylococcus 9 8 11 14 1 2 3 Streptococcus 2 - 4 15 - 1 2 Peptococcus 1 - 1 2 - - 1 Peptostreptococcus 4 - 2 4 - 1 1 Gardnerella vaginalis - 3 5 11 1 2 3 Bacteroides 2 - 2 5 - 1 1 Enterobacterium 2 3 4 8 2 - 2 Fusobacterium 3 - 3 5 - 2 2 Candida albicans - 20 2 - 3 2 2 Bifidobacterium 17 9 2 3 2 2 2 Proteus vulgaris - - 1 - - - - Corynebacterium 2 - 1 3 - 1 1 Кількість мікроорганізмів в КУО/мл 103-105 104-106 105-107 107-109 104-106 105-107 107-109 При аналізі отриманих даних встановлено, що в контрольній групі з нормоценозом, а також вагітних основної і групи порівняння з вагінальним кандидозом загальна кількість мікроорганізмів склала 103-106 КУО/мл вагінального вмісту. При бактерійному вагінозі і вагініті вагітних основної і групи порівняння воно досягало 107-109 КУО/мл (р<0,05). Як видно з рисунка 1, вивчення видового складу вагінальної мікрофлори у вагітних контрольної групи показало, що лактобацили склали 52,5±11,1%, менший відсоток займали інші мікроорганізми . У вагінальній мікрофлорі жінок з загрозою переривання вагітності, яка супроводжується порушенням біоценозу піхви, основної групи і групи порівняння було виявлено збільшення питомого вмісту патогенних мікроорганізмів і їх асоціацій зі зниженням кількості лактобацил. В результаті проведеного клініко-мікробіологічного вивчення мікрофлори піхви під час вагітності було встановлено, що у 20 (12,5%) обстежених вагітних визначався нормоценоз. Були виявлені порушення біоценозу піхви: бактеріальний вагіноз - у 46,9%, вагініт - у 24,4% і у 16,2% - вагінальний кандидоз. Одержані нами дані узгоджуються з результатами, опублікованими раніше іншими авторами, які встановили, що ведуча роль в порушенні біоценозу піхви належить бактерійній мікрофлорі, ступеню інфікованості статевих шляхів і характеру асоціацій мікроорганізмів (Анастасьева В.Г., 1998; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов Т.В., 2003). A ae , ` , R – U A ???A A , , R T e ae P ± ¤ O O O uoeuoeuoeuoeuoeuoeuoeuoeuoeuoeuoeuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiueaeaeaeaeO eOOeaeaeEeaeaeaeaea O O $ O O $ O O $ O O $ O O O O $ O O $ O O $ O O $ O O $ O O ???????0,05) підвищення цих показників в маткових артеріях і артерії пуповини у всіх термінах. Показники основної і групи порівняння між собою не відрізнялись (р>0,05).

Одержані результати вивчення матково-плацентарного кровотоку у
обстежуваних вагітних з загрозою переривання вагітності свідчили про
порушення кровотоку в матково — плацентарному комплексі, що указувало на
дефіцит об’єму циркулюючої крові, підвищення периферичної судинної
резистентності порівняно з такою при фізіологічній вагітності.

Для оцінки стану фетоплацентарного комплексу у здорових вагітних і у
вагітних з загрозою переривання вагітності визначали вміст естрадіолу,
прогестерону і плацентарного лактогену, адекватно тим, що відображають
його функцію. Проведені дослідження рівня даних гормонів в динаміці
фізіологічної вагітності показали вірогідне (р<0,01) підвищення рівнів гормонів з наростанням терміну вагітності, забезпечуючи зростаючі потреби плоду, який розвивається. При дослідженні фетоплацентарного комплексу у вагітних з загрозою переривання вагітності в терміні 20-24 і 28-32 тижні вагітності було встановлено вірогідне (р<0,01) зниження естрадіолу, прогестерону і плацентарного лактогену в основній групі і групі порівняння в порівнянні з показниками контрольної групи. Показники основної групи і групи порівняння між собою не відрізнялися (р>0,05).
Виявлені значні зміни концентрації естрадіолу, прогестерону і
плацентарного лактогену вже в 20 тижнів вагітності свідчать про
порушення гормональної функції плаценти, тобто розвиток плацентарної
недостатності, і створюють несприятливі умови для внутрішньоутробного
розвитку плоду. Ймовірно, тривало діючі етіологічні чинники можуть
привести до виснаження функції фетоплацентарного комплексу, зриву його
компенсаторних механізмів, що спричиняє внутрішньоутробну загибель
плоду.

Таким чином, дослідження кількісних характеристик функціонального стану
фетоплацентарного комплексу у вагітних з загрозою переривання вагітності
в 20-32 тижні показало, що рівень естрадіолу, прогестерону і
плацентарного лактогену вірогідно понижений, що певною мірою пов’язане
із змінами кровотоку у фетоплацентарному комплексі, формуванням
фетоплацентарної недостатності, є наступним моментом патогенезу у
вагітних з загрозою переривання вагітності.

Для корекції порушення мікробіоценозу піхви, викликаної патогенною,
умовно — патогенною мікрофлорою жінок з загрозою переривання вагітності,
нами вибрані антибіотики групи ряду пеніциліну (ампіцилін, оксацилін) не
тільки через їх високий ступінь чутливості, але й унаслідок їх ступеня
безпеки, що підтверджують Garland (1996) і Гуртовой Б.Л. (1996),
відносячи антибіотики групи пеніцилінів до категорії А — препаратів, які
застосовуються великою кількістю вагітних жінок без яких-небудь доказів
їх впливу на збільшення частоти розвитку природженої потворності або
ушкоджувальної прямої або непрямої дії на плід. Доведена безпека їх
вживання під час вагітності у зв’язку з відсутністю фетального ризику.
Для лікування жінок з загрозою переривання вагітності основної групи
застосовувалося лікування в сполученні з системною антибактеріальною і
місцевою терапією (інтравагінальне лазерне опромінювання, біокефір,
далацин), диференційованою залежно від характеру флори. Дане лікування
одержали 110 вагітних основної групи: в ранньому терміні 6-19 тижнів —
60 вагітних; в 20-24 тижні — 30 вагітних; в більш пізньому терміні
(28-32 тижні) — 20 вагітних. З них 40 одержали місцеву інтравагінальну
лазерну дію один раз в день, загальним курсом 5-7 сеансів, 5-10 мін
експозиції, 1,5-2,5 мкВ. Показниками для вживання лазерного
опромінювання з’явилися порушення мікробіоценозу піхви, викликані
інфікуванням пологових шляхів представниками TORCH-групи інфекцій
(хламідіоз), порушення матково — плацентарного кровотоку, а також (в
окремих випадках) нечутливість збудника до антибіотиків. 40 вагітних
одержали після обробки піхви розчином 1:1000 фурациліну місцево
інтравагінальну аплікацію 0-1% жирності 2,0 мл біокефіру 8-10 процедур і
пероральне його введення. Показником до введення еубіотика (біокефіру)
з’явилося порушення мікробіоценозу піхви, викликане Candida albicans, E.
Coli, Klebsiella і ін., і зниження кількості лактобактерій. 30 вагітних
одержували місцеве інтравагінальне введення 2 г вагінального крему
кліндаміцину «Далацин» 1 раз на день протягом трьох днів, в ІІ і ІІІ
триместрі вагітності. Підставою для вживання препарату “Далацин” явилось
порушення мікробіоценозу піхви з наявністю Gardne-rella vaginalis,
Peptostrectococcus, Bacteroides fragilis і ін., зниження кількісного
складу лактобактерій. Для лікування вагітних групи порівняння
використовували тільки медикаментозне лікування (дюфастон, турінал,
партусістен, мікрофолін). Лікування проводили в термінах 6-32 тижня.

Клінічний ефект комплексного лікування визначали через 5-7 днів:
відзначалось поліпшення самопочуття, апетиту, зникали скарги на болі
внизу живота, в поперековій області, зникали клінічні симптоми загрози
переривання вагітності (зниження збудливості тонусу матки), наступила
нормалізація всіх лабораторних показників, спостерігалася нормалізація
мікробіоценозу піхви, припинення виділень, зростання
лактобіфідобактерій.

Після використаних методів лікування в оцінці стану мікробіоценозу піхви
показники основної і контрольної груп між собою не відрізнялися.
Відзначено, що чистота вагінальних мазків відповідала ІІ ступеню, рН —
4,5±0,2, а також зростання лактобацил (>106 КУО/мл). Склад мікрофлори
піхви після лікування наведений на рис. 2.

Визначене вірогідне (р<0,05) збільшення кількості лактобацил, 46,7%, загальне число вагінального вмісту склало <105 КУО/мл в основній групі і не відрізнялося від показників контрольної групи, а в групі порівняння ці зміни не спостерігалися. Показники поверхневих клітин вірогідно (р<0,05) знизилися у всіх термінах і досягли показника контрольної групи (р>0,05).

В результаті проведеного лікування у вагітних основної групи визначене
вірогідне (р<0,05) зниження всіх показників швидкості кровотоку в маткових артеріях і артеріях пуповини у всіх термінах (20-32 тижні), яке не відрізнялося від показників контрольної групи. Оскільки ці показники визначаються станом кровотоку в системі мікроциркуляції, можна припустити, що під впливом комплексного лікування (антибактеріального з місцевою дією) відбувається зняття периферичного спазму і поліпшення гемодинаміки в судинах мікроциркуляторного русла. Відзначено поліпшення показників гормональної функції фетоплацентарного комплекса (вірогідне (р<0,05) їх збільшення) до рівня контрольної групи. Таке підвищення можна розцінити як відповідь фетоплацентарного комплексу на дію подразника - етіотропної і місцевої терапії. Медикаментозне лікування в групі порівняння не призводило до істотних змін рівня плацентарного лактогену, прогестерону в терміні 20-32 тижні. Збереження низького рівня концентрації цих гормонів, мабуть, обумовлено порушенням мікроциркуляції в плаценті і переважанням дегенеративно-склеротичних процесів над компенсаторно-пристосовними. Результати досліджень показали, що більш ефективним лікування було в ранньому терміні вагітності: 6-19 тижнів - 96,6%, в терміні 20-24 тижні - 90,0% в порівнянні з більш пізнім терміном - 75,5% основної групи після порівняння з 70,0% вагітних групи порівняння, які одержали медикаментозне лікування без антибактеріальної і місцевої терапії. Про ефективність проведеного лікування загрози переривання вагітності свідчила і відсутність різниці між показниками основної і контрольної груп в оцінці стану новонароджених за шкалою Апгар в терміні 6-19 тижнів (8,11±0,12) і в терміні 20-24 тижні (8,08±0,12), а також низький показник в терміні 28-32 тижні (7,75±0,11). У вагітних групи порівняння оцінка новонароджених за шкалою Апгар не залежала від терміну вагітності, в якому почато лікування: 6-19 тижнів - 7,70±0,10; 20-24 тижні - 7,47±0,18; 28-32 тижні - 7,33±0,18 і не досягала значення контрольної групи (8,34±0,11 балів). Слід зазначити, що у вагітних основної групи, які одержували загальноприйняте лікування в сполученні з місцевою антибактеріальною і місцевою (інтравагінальний, антисептичний вплив) терапією з порушенням мікробіоценозу піхви при загрозі переривання вагітності, середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар вірогідно (р<0,05) вище, ніж у новонароджених, матері яких в цьому ж терміні одержали тільки медикаментозну терапію. Важливим показником ефективності лікування являється ступінь порушення внутрішньоутробного росту плоду, основним критерієм якого є оцінка маси тіла новонародженого в перцинтілях відповідно гестаційному терміну (38±39 тижнів). Виділяють показники, які відповідають 90-25-й перцинтілі (норма), 25-10-й перцинтілі (гіпотрофія), менше 10-ї перцинтілі (важка форма гіпотрофії) і більше 90-ї перцинтілі (крупний плід). При народженні більшість новонароджених основної групи (83,6%) і 63,3% групи порівняння мала нормальну масу тіла. Гіпотрофію було діагностовано у 13,6% новонароджених основної групи і у 33,3% - групи порівняння. Важка форма гіпотрофії не зустрічалася. Крупний плід було діагностовано у 2,7% вагітних основної групи і в 3,3% випадків - групи порівняння. Слід зазначити, що частота гіпотрофії серед новонароджених групи порівняння була в 2,4 рази вище, ніж в основній групі. Також було діагностовано внутрішньоутробну гіпоксію плоду легкого ступеня в 3 випадках, важкого ступеня - в 1, зниження м’язового тонусу і рефлексу – в 1, кон'юнктивіту - в 2, синдром дихальних розладів і відмова від їжі - в 3 випадках. Післяродових і післяопераційних ускладнень в основній групі не було, а в групі порівняння у 6,6% пацієнток спостерігалися ендометрит, лохометра і метроендометрит. Слід зазначити, що більш високими були характеристики новонароджених, матері яких одержали комплексне загальноприйняте лікування в поєднанні з системним антибіотиком і місцевим (інтравагінальною, антисептичною дією). Таким чином, можна зробити висновок про те, що проведене у вагітних основної групи загальноприйняте лікування в сполученні з системним антибіотиком і місцевим (інтравагінальною, антисептичною дією) сприяло відновленню захисних механізмів вагінальної флори, нормальної кислотності піхви, зростанню лактобіфідобактерій, нормалізації мікроциркуляції в плаценті, поліпшенню стану фето-плацентарного комплексу, що привело до зниження частоти загрози переривання вагітності. Це дозволяє значно зменшити кількість ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періоду. ВИСНОВКИ У дисертації вирішено актуальну задачу сучасного акушерства і гінекології – зниження перинатальної захворюваності і смертності у жінок із загрозою переривання вагітності шляхом розробки етіотропних методів санації організму, нормалізації мікробіоценозу піхви. 1. У спостережуваних вагітних із загрозою переривання вагітності в анамнезі вагітність протікала на фоні запальних захворювань шийки матки - 53%, анемії - 74,5%, багатоводдя - 10%, маловоддя - 7,2%, ізосенсібілізації по АВО - 6,7%, ОРВІ - 3,6%, ангіни - 3,3%, обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу - 80,0%. 2. Біоценоз піхви у вагітних з фізіологічною вагітністю характеризується наявністю лактобактерій 105-106 КУО/мл, мікроорганізмів - менше 103-106 КУО/мл і відсутністю лейкоцитів. А у жінок із загрозою переривання вагітності характеризується збільшенням числа мікроорганізмів з патогенними властивостями до 109 КУО/мл, появою асоціацій мікроорганізмів в поєднанні із зниженням кількості лактобацил (<105 КУО/мл), що є сприяючим чинником інфікування родових шляхів. Зміна біоценозу клінічно діагностується як бактеріальний вагіноз (до 53,5%), вагініт (до 27,8%), вагінальний кандидоз (до 18,5%). 3. Гормональна функція плаценти у вагітних із загрозою переривання вагітності характеризувалася в терміні 20-24 тижні зниженням рівня плацентарного лактогену (144,1±1,9 нмоль/л, р?0,05), естрадіолу (33,5±1,5 нмоль/л, р?0,05) і прогестерону (63,1±2,03 нмоль/л, р?0,05), в терміні 28-32 тижні - зниженням плацентарного лактогену (186,6±2,04 нмоль/л, р?0,05), естрадіолу (48,2±1,0 нмоль/л, р?0,05) і прогестерону (157,7±5,5 нмоль/л, р?0,05), що свідчило про розвиток фето-плацентарної недостатності. 4. Розроблений етіотропно і патогенетично обґрунтований комплекс методів з сануючою місцевою (еубіотики, що при необхідності поєднуються з лазерним опромінюванням або далацином) і системною дією препаратів групи пеніцилінів дозволили досягти клінічного ефекту, нормалізувати тонус матки у 91,8% вагітних основної групи і у 70,0% - групи порівняння. Лікувальний ефект застосованого комплексу більш високий в ранньому терміні (6-24 тижні), ніж в більш пізньому терміні (28-32 тижні). 5. Вживання розроблених лікувальних комплексів дозволило нормалізувати біоценоз піхви у 91,8%, гормонпродукуючу функцію – у 89,1% і кровообіг в матково-плацентарному комплексі – у 87,2% вагітних. 6. Лікувальний ефект дозволив знизити кількість новонароджених з низькою масою тіла (в 15,0%) і підвищити масу тіла новонароджених до 3514,18±42,13 г при народженні. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ. 1. Нагорная В.Ф., Хепатрауд А. Антибиотики в лечении угрозы преждевременных родов // Вісн. асоц. акуш.-гінекол. України. – 2000. – № 4. – С. 3-9. (Особистий внесок дисертанта: аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка статті до друку). 2. Нагорна В.Ф., Хепатрауд А. Антибактеріальна терапія в лікуванні загрози переривання вагітності // Педіатр., акуш. та гінекологія. – 2001. – № 1. – С. 50-51. (Особистий внесок дисертанта: збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку). 3. Нагорна В.Ф., Хепатрауд А. Мікробіоценоз піхви у вагітних із загрозою переривання вагітності // Одеськ. мед. журнал. – 2001. – № 3 (65). – С. 66-65. (Особистий внесок дисертанта: збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка статті до друку). 4. Нагорна В.Ф., Хепатрауд А. Інтравагінальне лазерне опромінення в лікуванні загрози переривання вагітності // Одеськ. мед. журнал. – 2002. - № 4 (72). – С. 56-58. (Особистий внесок дисертанта: розробка методу лікування, формулювання висновків, підготовка статті до друку). 5. Нагорна В.Ф., Хепатрауд А. Принципи вибору антибіотика для лікування загрози переривання вагітності в акушерстві // Вісн. наук. досліджень. – 2003. - № 1. – С. 124-126. (Особистий внесок дисертанта: вибір антибіотика, підготовка статті до друку). 6. Нагорная В.Ф., Хепатрауд А., Давиденко Т.В. Профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода при бактериальном вагинозе // Зб. наук. пр. асоц. акуш.-гінекол. України. – 2001. – С. 451-453. (Особистий внесок дисертанта: запропоновано метод антибактеріальної терапії, підготовка статті до друку). 7. Деклараційний патент № 43533 А Україна (UA), (51)7, А 61 К 31/341. Спосіб лікування і профілактики загрози переривання вагітності в різні строки гестації (Нагорна В.Ф., Хепатрауд А.) // Одеський державний медичний університет. – Заявл. 15.01.2001; опубл. 17.12.2001. – Бюл. № 11. (Особистий внесок дисертанта: розроблено метод санації піхви еубіотиком). 8. Деклараційний патент № 43534 А Україна (UA), (51)7, А 61 К 31/43. Спосіб лікування і профілактики загрози переривання вагітності та передчасних пологів у вагітних з інфікованими пологовими шляхами (Нагорна В.Ф., Хепатрауд А.) // Одеський державний медичний університет. – Заявл. 15.01.2001; опубл. 17.12.2001. – Бюл. № 11. (Особистий внесок дисертанта: розроблено метод антибактеріальної терапії). 9. Деклараційний патент № 43535 А Україна (UA), (51)7, А 61 Б 17/42. Спосіб лікування і профілактики загрози переривання вагітності і передчасних пологів (Нагорна В.Ф., Хепатрауд А.) // Одеський державний медичний університет. – Заявл. 15.01.2001; опубл. 17.12.2001. – Бюл. № 11. (Особистий внесок дисертанта: розроблено метод місцевого інтравагінального впливу лазерним опроміненням). 10. Деклараційний патент № 54639 А Україна (UA), (51)7, А 61 Б 17/42. Спосіб лікування і профілактики загрози переривання вагітності і передчасних пологів у вагітних з інфікованими пологовими шляхами (Нагорна В.Ф., Хепатрауд А.) // Одеський державний медичний університет. – Заявл. 15.01.2001; опубл. 17.03.2003. – Бюл. № 3. (Особистий внесок дисертанта: розроблено метод місцевого інтравагінального впливу “Далацином”). АННОТАЦИЯ Хепатрауд А. Микробиоценоз влагалища при угрозе прерывания беременности и его коррекция. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, 2005. Диссертация посвящена актуальной в научном и практическом аспекте теме – микробиоценозу влагалища при угрозе прерывания беременности и его коррекции. Обследовано 140 беременных женщин с угрозой прерывания беременности в разные сроки гестации, сопровождающейся различными формами нарушения микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз, вагинит, вагинальный кандидоз). Средний возраст беременных составил в основной группе 25,0?0,6, в группе сравнения – 24,0?0,8 года. Все беременные были распределены на 2 равноценные клинические группы в зависимости от проводимой им терапии. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных женщин того же возраста – 25,0?0,7 года. Беременные основной группы (1 группа) были пролечены с применением лечения в сочетании с системным антибиотиком пенициллинового ряда (ампициллин, оксациллин – 2 г в сутки) в течение 5-6 дней и местным интравагинальным антисептическим воздействием (0-1% биокефиром), лазерным облучением, далацином. Применение комплексной терапии позволило провести углубленное сравнение эффективности лечения беременных с угрозой прерывания беременности предложенным методом и традиционного лечения. Клинический эффект предложенного комплексного лечения определяли через 5-7 дней, при этом отмечали улучшение самочувствия, аппетита, исчезновение жалоб на боли внизу живота, поясничной области, а также исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности (снижение возбудимости, тонуса матки), наступление нормализации лабораторных показателей, микробиоценоза влагалища, прекращение выделений, рост количества лактобактерий. Лечение оказалось эффективным в раннем сроке беременности: 6-19 недель – 96,6%; в сроке 20-24 недели – 90,0% по сравнению с более поздним сроком – 75,5%. Лечение было эффективным у 95,0% беременных, получавших антибактериальную терапию с местным интравагинальным воздействием; у 92,3% беременных, получавших антибактериальную терапию и местную аппликацию биокефиром, и у 90,0% беременных получавших антибактериальную терапию и местное введение вагинального крема клиндамицина “Далацин”, по сравнению с 70,0% беременных группы сравнения, получавших медикаментозное (токолитики, гестагены) лечение без антибактериальной и местной терапии. Наибольший клинический эффект лечения системным антибиотиком и местным (санацией влагалища) объясняется его этиотропным характером, направленным на нормализацию нарушенного микробиоценоза влагалища и прекращение угрозы прерывания беременности. Ключевые слова: угроза прерывания беременности, нарушение микробиоценоза влагалища, антибактериальная терапия, санация влагалища. АНОТАЦІЯ Хепатрауд А. Мікробіоценоз піхви при загрозі переривання вагітності та його корекція. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, 2005. Дисертацію присвячено актуальній в науковому й практичному аспекті темі – мікробіоценозу піхви при загрозі переривання вагітності та його корекції. Було обстежено 140 вагітних (розподілених на 2 рівноважні клінічні групи в залежності від запропонованої хворим терапії) з загрозою переривання вагітності в різні терміни гестації, яка супроводжувалася різними формами порушення мікробіоценозу (бактеріальний вагіноз, вагініт, вагінальний кандідоз). Розроблено й апробовано диференційний комплексний метод лікування дісбіоценозу піхви у жінок з загрозою переривання вагітності, заснований на використанні антибіотиків пеніцилінового ряду для системного впливу у сполученні з застосуванням сануючого внутрішньопіхвового впливу, що сприяє скорішому відновленню нормального біоценозу піхви та припиненню загрози переривання вагітності. Найбільший клінічний ефект лікування системним антибіотиком і місцевим (санацією піхви) пояснюється його етіотропним характером, направленим на нормалізацію порушеного мікробіоценозу піхви та припинення загрози переривання вагітності. Ключові слова: загроза переривання вагітності, порушення мікробіоценозу піхви, антибактеріальна терапія, санація піхви. SUMMARY Hepatraoud A. The Microbiocenosos of vagina at the threat of pregnancy breaking and its correction. - Manuscript. Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - The Odessa State Medical University, Ministry of Public health of Ukraine, 2005. The thesis is devoted to the theme - microbiocenosis of vagina - actual in a scientific and practical aspect at the threat of pregnancy breaking and its correction. The 140 pregnant (distributed on 2 clinical groups depending on the therapy offered to the patients) were inspected with the threat of pregnancy breaking in different terms of gestation, which was accompanied by different forms of microbiocenosis violation (bacterial vaginosis, vaginitis, vaginal candidosis). It is developed and the differential complex method of medical treatment of disbiocenosis of vagina at women with the threat of pregnancy breaking, based on the use of antibiotics of penicillin groupe for the system influencing in connection with the use of the intravaginal influencing sanation, is approved, that is instrumental in more quick renewal of normal vaginal biocenosis and stopping the threat of pregnancy breaking. Most clinical effect of medical treatment by a system antibiotic and local (vagina sanation) is explained by its etiotropic character directed on normalization of vaginal microbeocenosis broken and stopping of threat of breaking of pregnancy. Keywords: threat of breaking of pregnancy, vaginal microbiocenosis, antibacterial therapy, vagina sanation.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *