Медична реабілітація дітей з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток (клініко-експериментальне дослідження) (автореферат)

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

імені професора М. І. Ситенка АМН УКРАЇНИ

ДІГТЯР Валерій Андрійович

УДК 616. 71-006.03-006.-31-089.844-085-053.2/5

Медична реабілітація дітей з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними
ураженнями кісток (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

ЛОСКУТОВ Олександр Євгенович,

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України,

завідувач кафедри травматології та ортопедії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ШЕВЧЕНКО Станіслав Дмитрович,

Інститут патології хребта та суглобів імені

професора М.І. Ситенка АМН України, завідуючий

відділом патології хребта та суглобів дитячого віку

доктор медичних наук, професор

IВЧЕНКО Валерій Костянтинович,

Луганський державний медичний університет МОЗ

України,завідувач кафедри травматології, ортопедії

та військової хірургії

доктор медичних наук, професор

БРУСКО Антон Тимофійович

Інститут травматології та ортопедії АМН України, керівник відділу
патоморфології та патофізіології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, кафедра травматології та ортопедії, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “14 “ травня 2004 р. об 11.30 на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.607.01 Iнституту патології
хребта та суглобів імені професора М.I. Ситенка АМН України (61024, м.
Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Iнституту патології хребта
та суглобів імені професора М.I. Ситенка АМН України (61024, м. Харків,
вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “ 13 ” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Радченко В.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність роботи. У теперішній час розповсюдженість кісткових пухлин
у дитячому віці залишається широкою і складає 10-15% серед усіх
онкологічних захворювань у дітей (М.В.Волков и соавт., 1992), при цьому
доброякісний перебіг зустрічається в 10 разів частіше, ніж злоякісний. У
структурі доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток у дітей
та підлітків, що мають солітарний ріст, домінуюче положення займають
кісти кісток, частота яких складає 55-58 % (А.П.Бережной, 1999).

Діагностика та лікування доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень
кісток у дітей є надзвичайно важливою і остаточно невирішеною проблемою.
Незважаючи на те, що з цієї проблеми накопичений великий фактичний
матеріал, вона, як і раніше, привертає увагу дослідників і зберігає свою
актуальність у сфері кісткової онкології та кістковопластичної хірургії
(Ю.Н.Соловьев, Н.А.Макданов, 1997; О.О.Коструб та співавт., 2000;
Д.Ю.Выборнов, 2001; А.П.Крись-Пугач та співавт., 2001; S.M.Yandow et
al.,1998).

Залишається дискутабельним питання вибору лікувальної тактики при кістах
кісток, що відносяться до пухлиноподібних дистрофічних уражень
(В.В.Григоровський, Р.В. Лучко, 1998; А.П.Бережной, 1999; В.К. Івченко
та співавт., 2000). Ефективність існуючих методів консервативного
лікування кіст кісток складає лише 15-30 % (А.П.Бережной и соавт., 1988;
В.И. Іванов и соавт., 2001; A.Hashemi-Nejad, W.G. Cole, 1997). Крім
того, у 2/3 випадків після консервативної терапії зберігаються залишкові
порожнини, кісти рецидивують або не реагують на проведене лікування
(А.П. Олекса та співавт.,1998; M.D.Andreas Roposch et. al., 2000), що
значно подовжує терміни остаточного видужання цих хворих.

Проведені раніше фундаментальні наукові дослідження значно розширили
уявлення про етіологію і патогенез кіст кісток та про характер
патологічного процесу (И.Т.Кныш, 1982; Н.Ф.Сивак, 1988; В.И.Говалло и
соавт., 1988; С.М. Топорова и соавт., 1990). Це дозволило розробити
основні принципи консервативного й хірургічного лікування захворювання
(А.П.Бережной, Л.М.Буркова, 1990; М.О.Корж та співавт., 1998;
А.П.Крись–Пугач та співавт., 2001).

Але залишається нез’ясованим, як саме ці лікувальні чинники впливають на
патологічний процес та його клінічний перебіг. Не обгрунтована
раціональна тактика лікування кіст кісток. Не розроблені
диференційно–діагностичні критерії клінічного перебігу захворювання під
час консервативного лікування. Не з’ясовано, коли саме слід припинити
консервативне лікування кіст кісток та перейти до хірургічного.

При хірургічному лікуванні доброякісних пухлин та пухлиноподібних
уражень кісток перевага віддається зберігаючим оперативним втручанням
(П.Т.Сягайло и соавт., 1990; А.Е. Лоскутов и соавт., 1996; М.I. Хвисюк
та співавт., 1998; В.Я.Фіщенко, 1998; Д.Ю. Выборнов, 2001). Для
заміщення інтраопераційних дефектів використовують переважно кісткові
ауто-, алотрансплантати, демінералізовану кісткову тканину (А.А.Корж и
соавт., 1981; С.Г.Сеинян и соавт., 1996; Д.М.Буригин, 1998; С.Д Шевченко
и соавт., 1998; О.О.Коструб та співавт., 2000; К.П. Гарбуз, В.В.
Головченко, 2001). Однак після різних замісних кістковопластичних
операцій у 10-40% випадків виникають рецидиви новоутворень (Т.К.Сахно та
співавт., 1998; H.W. Schrender et. al., 1997), в дітей у 14-33 %
спостережень зустрічається передчасне закриття росткових зон і порушення
подальшого росту кінцівки (О.В.Васильев та співавт., 1998; В.П.
Пилипенко та спiвавт., 1998).

Висловлене пов’язано з тим, що при хірургічному лікуванні доброякісних
пухлин та пухлиноподібних уражень кісток відсутня характеристика видів
резекції кістки, яка б дозволяла диференційовано підходити до визначення
обсягу хірургічного втручання та вибору методу кісткової пластики в
залежності від поширеності та локалізації патологічного процесу. Також
потребує удосконалення та розширення арсенал способів кісткової
пластики, особливо в ділянці росткових зон.

Таким чином, велика частота доброякісних пухлин та пухлиноподібних
уражень кісток у дитячому віці, низька ефективність існуючих методів
консервативного лікування, висока питома вага незадовільних результатів
та ускладнень після оперативних втручань свідчать про актуальність
проблеми та необхідність створення ефективної системи медичної
реабілітації цього контингенту хворих для покращення результатів
лікування та визначають перспективні напрямки наукового пошуку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно плану науково–дослідних робіт кафедри дитячої
хірургії Дніпропетровської державної медичної академії (шифр теми
ІН.06.99, держреєстрація № 0199U001010 – автором особисто відібрані
хворі для проведення клініко–рентгенологічних досліджень, вивчена
структура доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток у дітей,
проаналізовані результати отриманих даних, проведені обстеження та
лікування хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними
ураженнями кісток, проаналізовані результати комплексного
клініко–рентгенологічного та лабораторного обстежень, проведені
експериментальні дослідження, розроблені нові методи лікування і система
медичної реабілітації дітей з доброякісними пухлинами та
пухлиноподібними ураженнями кісток).

Мета дослідження. Розробити новий напрямок в лікуванні доброякісних
пухлин та пухлиноподібних уражень кісток у дітей на основі нових
способів консервативного та хірургічного лікування, удосконалення
методів операцій та створення системи медичної реабілітації цієї
категорії хворих для підвищення ефективності лікування.

Завдання дослідження:

1. Визначити стан проблеми, тенденції її розвитку та обгрунтувати
перспективність досліджень в обраному напрямку.

2. Вивчити структуру доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень
кісток у дітей, використовуючи клінічні, рентгенологічні, ультразвукові,
лабораторні методи дослідження, і дати оцінку ефективності застосованих
способів діагностики та лікування.

3. Вивчити в експерименті вплив даларгіну на репаративну регенерацію
дефекту кістки і визначити можливість його застосування як засобу
оптимізації репаративного остеогенезу.

4. Розробити новий спосіб консервативного лікування кіст кісток, що
передбачає оптимізацію репаративного остеогенезу, вивчити його
ефективність, визначити показання до хірургічного лікування кіст кісток.

5. Удосконалити методи оперативних втручань в ділянці метаепіфізарних
зон при доброякісних пухлинах та пухлиноподібних ураженнях кісток,
вивчити результати хірургічного лікування.

6. Виробити показання до різних видів резекцій і методів кісткової
пластики при доброякісних пухлинах та пухлиноподібних ураженнях кісток в
залежності від виду, поширеності та локалізації патологічного процесу.

7. Розробити систему медичної реабілітації дітей з доброякісними
пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток, що включає діагностику,
консервативне та хірургічне лікування.

Об’єкт дослідження – медична реабілітація дітей з доброякісними
пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток.

Предмет дослідження – хворі з доброякісними пухлинами та
пухлиноподібними ураженнями кісток, особливості відновлення структури
дефекту кісткової тканини.

Методи дослідження: робота містить аналіз лікування 538 дітей з
доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток, котрим
застосовані консервативні та хірургічні методи лікування. Були
використані: клінічні методи дослідження, що містили ортопедичне
обстеження; лабораторні методи дослідження, що включали загальноклінічне
та біохімічне обстеження; інструментальні методи дослідження, що
включали рентгенологічне обстеження, комп’ютерну томографію,
ультразвукове дослідження; патоморфологічне дослідження видалених під
час операцій тканин; експериментальні дослідження на тваринах, що
включали рентгенологічне та гістологічне дослідження. Цифрові дані
підлягали статистичній обробці.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі системного підходу,
концептуального обгрунтуваня, експериментальних та клінічних досліджень
розроблено новий напрямок в лікуванні доброякісних пухлин та
пухлиноподібних уражень кісток.

Вперше виявлено оптимізуючий вплив синтетичного аналога ендогенних
нейропептидів даларгіну на регенерацію дефекту кістки. На основі
морфологічного вивчення стадійно-часових характеристик репаративного
остеогенезу встановлено, що даларгін стимулює процес формування
клітинної бластеми регенерату. Дія даларгіну на репаративний остеогенез
супроводжується підвищенням диференціювання клітин остеобластичного
ряду, формуванням тканинноспецифічних структур регенерату з переваженням
кісткової тканини. Встановлено, що ефективність даларгіну підвищена при
внутрішньоочеревинному введенні. Виявлено, що у порівнянні з контрольною
серією експерименту під впливом даларгіну спостерігається активізація
регенерації в інтермедіарній та ендостальній ділянках.

Вперше виявлена можливість використання даларгіну при лікуванні кіст
кісток.

Вперше розроблено та використано новий ефективний спосіб консервативного
лікування кіст кісток, котрий також дозволяє в ранній термін виявити
кісти кісток, що підлягають хірургічному лікуванню.

Вперше виявлені особливості клінічного перебігу кіст кісток у дітей у
процесі консервативного лікування, проведено їх розподіл на піддатливі
та резистентні у відношенні консервативної терапії, на основі чого
розроблені нові підходи в їх діагностиці та лікуванні.

Удосконалені методи кісткової пластики в ділянці росткових зон.

Вперше на великому клінічному матеріалі (538 спостережень) розроблена
система медичної реабілітації дітей з доброякісними пухлинами та
пухлиноподібними ураженнями кісток, що включає діагностику, методи
консервативного та хірургічного лікування в залежності від виду,
поширення та локалізації патологічного процесу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено в
практику новий ефективний спосіб лікування кісти кістки (деклараційний
патент № 30374 А UA), визначені показання до хірургічного лікування цієї
патології.

Уточнена трактовка видів резекції кістки і показання до їх використання
при хірургічному лікуванні доброякісних пухлин та пухлиноподібних
уражень кісток.

Удосконалені та впроваджені в практику: спосіб заміщення метафізарного
відділу кістки (деклараційний патент № 37696 А UA); спосіб лікування
енхондроми основної фаланги пальця кисті (деклараційний патент №41606 А
UA); спосіб кісткової пластики метаепіфізарного відділу короткої
трубчастої кістки в зростаючому організмі (деклараційний патент № 43502
А UA).

Розроблено диференційований підхід при оперативному лікуванні
доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток у дітей в
залежності від виду новоутворення, його локалізації й поширення.

Розроблена ефективна система медичної реабілітації дітей з доброякісними
пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток, що включає діагностичні
заходи, методи консервативного лікування та різні за обсягом види
хірургічних втручань і способи кісткової пластики, показання до їх
виконання.

Запропоновані методичні рекомендації впроваджені в практику лікувальних
установ України: ортопедо-травматологічному відділенні Обласної дитячої
клінічної лікарні м.Дніпропетровськ; дитячому ортопедо-травматологічному
відділенні міської лікарні № 11 м. Кривий Ріг; клініці дитячої хірургії
Буковинської державної медакадемії м.Чернівці; дитячому ортопедичному
відділенні Клінічної лікарні №8 м.Львів; дитячому
ортопедо-травматологічному відділенні Міської дитячої лікарні
м.Хмельницьк; дитячому ортопедо-травматологічному відділенні
Республіканської дитячої клінічної лікарні м.Сімферополь; дитячому
ортопедо-травматологічному відділенні Міської дитячої лікарні м.
Запоріжжя; дитячому ортопедо-травматологічному відділенні Обласної
дитячої лікарні м. Миколаїв.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі матеріали наукових
досліджень є особистим внеском автора у проблему, що вивчається. Автором
було обгрунтовано мету та задачі дослідженя, підібрані адекватні методи
дослідження, визначені показання до застосування методів лікування
хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток.

Автором особисто проведені експерименти на білих лабораторних щурах
(хірургічне моделювання дефекту кісткової тканини, заповненого кров’яним
згустком з подальшим впливом на нього даларгіну). На базі Центральної
науково-дослідної лабораторії Дніпропетровської державної медичної
академії автор проаналізував результати експериментальних досліджень.

Прооперовано та проведено аналіз отриманих результатів лікування 538
хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток.
Проаналізовані та узагальнені матеріали клінічних, рентгенологічних та
експериментальних досліджень. Особисто автором розроблені способи
консервативного й хіругічного лікування доброякісних пухлин та
пухлиноподібних уражень кісток.

Автором особисто розроблена система медичної реабілітації дітей з
доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток, що
містить діагностичні заходи, методи консервативного лікування та різні
за обсягом види хірургічних вручань і способи кісткової пластики,
показання до їх виконання.

Самостійно автором виконана статистична обробка отриманих результатів,
на підставі чого були опубліковані всі наукові праці, написані всі
розділи дисертації, здійснене впровадження результатів наукових
досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на засіданнях Обласної асоціації ортопедів-травматологів
м.Дніпропетровська (1990-2000), Республіканській науковій конференції
ортопедів-травматологів (Київ-Львів,1990), Ювілейній конференції,
присвяченій 100-річчю С.Д.Терновського (Москва,1996), V Республіканській
науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Криму (Ялта,
1996), Пленумі Української асоціації ортопедів-травматологів
(Київ-Дніпропетровськ, 2000), XIII з’їзді ортопедів-травматологів
України (Донецьк, 2001), Міжнародній конференції “Кісткова тканина в
дітей та підлітків” (Євпаторія, 2001), Всеукраїнській конференції
“Лікування захворювань та ушкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано в 31
науковій праці, з них 1 монографія, 1 методичні рекомендації, 17 статей
у провідних наукових фахових виданнях, 4 патенти України на винахід, 8
робіт в матеріалах конференцій, з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, списку
використаної літератури, додатків. Робота викладена на 322 сторінках
машинописного тексту, містить 15 таблиць, 118 ілюстрацій. Список
літературних посилань містить 317 українсько– та російськомовних праць і
154 праці іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач в основу
даного дослідження покладені дані клінічних спостережень 538 дітей віком
від 1 до 14 років з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними
ураженнями кісток за період з 1980 по 2000 рр.

В роботі ми користувались гістологічною класифікацією первинних пухлин
та пухлиноподібних уражень кісток (Міжнародна гістологічна класифікація
№ 6. Гістологічна класифікація кісткових пухлин. ВООЗ, Женева, 1972).

Доброякісні пухлини мали місце в 406 (75,46%) випадках (остеома — 34,
остеоїд-остеома — 9, хондрома — 136, остеобластокластома — 64,
остеохондрома — 155), пухлиноподібні ураження в 132 (24, 54%)
спостереженнях (солітарна кіста кістки — 75, аневризмальна кіста кістки
–7, фіброзна дисплазія — 21, еозинофільна гранульома — 1), з них у 33
(6,13%) випадках виявлений пухлиноподібний перебіг первинно-хронічного
остеомієліту.

Діагностика кісткових пухлин та пухлиноподібних уражень кісток
проводилася на основі клінічного і рентгенологічного досліджень. Для
диференціальної діагностики між кістковою кістою, фіброзною дисплазією і
остеобластокластомою проводили пункційну біопсію, під час якої оцінювали
характер вмісту порожнини, проводили пряму кістографію. У складних
випадках використовували комп’ютерну томографію. Крім того, вивчаючи
процеси регенерації кісткової тканини після консервативного лікування
кіст кісток, використовували ультразвукове дослідження патологічного
осередку.

Для вивчення впливу даларгіну на репаративну регенерацію дефекту
кісткової тканини, заповненого кров’яним згустком, нами проведені
експериментальні дослідження. Експеримент виконаний на 56 щурах лінії
Вістар. Усім тваринам виконували сферичний дефект проксимального
метафіза великогомілкової кістки діаметром 2 мм. Проведено три серії
досліджень. Перша серія дослідів контрольна, у II і III серіях тварини
одержували даларгін протягом 10 днів з розрахунку 20 мкг/кг маси
відповідно внутрішньом’язово і внутрішньоочеревинно. В усіх серіях на
7,14,21 і 28 добу проводилося рентгенологічне і гістологічне дослідження
оперованого сегмента кістки. Тварини були виведені з експерименту шляхом
передозування ефіру. При роботі з лабораторними тваринами керувалися
матеріалами Європейської конвенції з захисту хребетних тварин, що
використовуються в експериментальних і інших наукових цілях (Страсбург,
18.03.86 р.); Директивою Ради Європейського співтовариства від 24.11.86
р.; Розпорядженням МОЗ УРСР № 32 від 22.02.88 р.

Математична і статистична обробка цифрового матеріалу проводилася на
ПЕОМ за допомогою пакету статистичних програм Microsoft Excel 7.0 з
використанням варіаційного, кореляційного, альтернативного, регресійного
і непараметричного методів статистичного аналізу (Е.В.Гублер,1990).

Результати власних досліджень. Клінічна картина доброякісних пухлин та
пухлиноподібних уражень кісток при більшості інтраосальних новоутворень
характеризувалася мізерністю симптомів.

Припухлість і збільшення окружності кінцівки відзначалися при пухлинах,
що мають солітарний рост і ексцентрично розташованих новоутвореннях,
таких як кіста кістки, остеобластокластома, фіброзна дисплазія,
енхондрома.

Симптом болю мав місце при остеоїд-остеомі, кістах кісток, а також у
деяких випадках при остеохондромах, коли відзначалося здавлення
нервово-судинних утворень.

Не викликала утруднень клінічна діагностика патологічних процесів що
мають екзофітний рост (кістково-хрящовий екзостоз, остеома, екхондрома),
коли візуально визначався симптом пальпованого нерухомого
пухлиноподібного утворення.

При кістах кісток, фіброзній дисплазії, остеобластокластомі у 143
(26,57%) хворих першою ознакою захворювання був патологічний перелом.
При лікуванні патологічних переломів в залежності від локалізації,
характеру зміщення відламків кістки використовували традиційні методи
закритої репозиції, скелетного витягнення та гіпсової іммобілізації,
термін якої був на 1–2 тижні довше, ніж при звичайних травматичних
переломах. Терміни іммобілізації подані у таблиці 1.

Таблиця 1

Термін іммобілізації (у тижнях) при патологічних

переломах кісток у дітей

Тип перелому Локалізація патологічного перелому

плечова

кістка кістки

передпліччя стегнова

кістка кістки

гомілки

Закритий перелом

без зміщення 5–6 4–5 6–7 4–5

Закритий перелом

зі зміщенням 6–8 5–6 7–8 5–6

При аналізі результатів загальноклінічних і біохімічних досліджень у
хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями кісток
виявити характерні закономірності нам не вдалося.

Комплексний підхід при оцінці анамнезу, клінічної і рентгенологічної
картини доброякісних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток,
результатів пункційної біопсії, прямого контрастування, використання
комп’ютерної томографії, УЗД дозволяє встановити правильний діагноз та
визначити найбільш раціональну тактику лікування.

Результати експериментальних досліджень. Дотепер патогенез кіст кісток
залишається до кінця нез’ясованим. Вони розглядаються як дистрофічний
процес у губчастій кістці метафіза, пов’язаною з ростковою пластинкою,
що має великий венозний кровотік.

Нами висунуто припущення, що в основі патогенетичного ланцюга формування
кіст кісток одне з провідних місць займає порушення процесів
репаративної регенерації на локальній ділянці.

З урахуванням позитивних та слабких сторін існуючих методів
консервативного лікування кіст кісток розроблений патогенетичний спосіб
лікування кіст кісток, який передбачає: здійснення тривалої декомпресії,
заповнення порожнини кров’яним згустком, що містить велику кількість
фібрину, стимуляцію репаративного остеогенезу в осередку ураження.

Досліджуючи ефективність засобів для можливості керування процесами
репаративної регенерації тканин, ми віддали перевагу ендогенним
опіоїдним пептидам, синтетичним аналогом яких є даларгін, відомий як
ефективний стимулятор регенерації тканин (В.Д.Слепушкин, 1990).

На основі експериментально-теоретичних досліджень розроблена концепція
використання даларгіну при консервативному лікуванні кіст кісток,
застосування якої дозволило обгрунтувати диференційований підхід до
вибору консервативного та хірургічного лікування цієї патологіі. В
основу концепції покладено припущення, що в патогенетичному ланцюгу
формування дистрофічних кіст кісток, можливо, одне з місць займає
порушення процесів репаративної регенерації у патологічному осередку.

При аналізі результатів експериментальних досліджень щодо впливу
даларгіну на регенерацію дефекту кісткової тканини отримані наступні
дані.

У I серії дослідів на рентгенограмах оперованих кінцівок через 7 діб
визначався дефект метафіза розмірами 2х2 мм з чіткими згладженими краями
округлої форми. Через 14 діб рентгенологічно краї дефекту втрачали
чіткість контурів, ставали розмитими, кірковий шар передньої поверхні
метафізів був відсутній.

На 21 добу утворений дефект поступово заповнювався ендостальною
кістковою тканиною, рентгенологічно простежувався залишковий дефект у
вигляді невеликого вдавлення з боку окістя.

На 28 добу простежувалися подальші процеси репаративної регенерації
дефекту кістки. Відновлення цілісності кістки відбувалося через 4 тижні
після операції, кістка здобувала структурність, у місці колишнього
дефекту формувалася компактна кісткова тканина.

Через 1 добу макроскопічно після утворення дефекту великогомілкової
кістки щура ділянка дефекту заповнена бурими масами рихлої консистенції.

При мікроскопичному дослідженні препаратів у I серії дослідів через 1
добу в ділянці дефекту виявлений кров‘яний згусток з ознаками
реорганізації. В крайових відділах кров‘яного згустка визначаються
малодиференційовані сполучнотканинні клітини.

Через 7 діб макроскопічно ділянка дефекту заповнена рихлою тканиною з
невеликими бурими вкрапляннями.

Через 7 діб при мікроскопічному дослідженні в ділянці кіркового
кісткового дефекту кров‘яний згусток в основному заміщений грануляційною
тканиною, що містить тонкостінні кровоносні судини, навколо котрих
розташовуєтся незріла волокниста тканина. Періост був розширений за
рахунок гіперплазії клітин фіброзного шару. В ендостальній ділянці
регенерату визначається грануляційна тканина, на ділянках переміжна з
фіброретикулярною тканиною остеобластичного характеру.

Через 14 діб макроскопічно зона ушкодження виявлялась у вигляді
білястого пагорбка та нашарувань поблизу дефекта.

Через 14 діб при мікроскопічному дослідженні встановлено, що
інтермедіарний регенерат представлений грубопетлистою сіткою
новоутворених кісткових трабекул, на поверхні котрих розташовуються
остеобласти та одиничні остеоцити. Між кістковими трабекулами
розташовується фіброретикулярна тканина остеобластичного характеру. Межа
дефекту в ділянці губчастої кісткової тканини визначається важко. Ця
ділянка виповнена кістковими трабекулами з нашаруваннями на їх поверхні
остеоїду. В деяких міжтрабекулярних просторах виявляється
фіброретекулярна тканина з високою щільністю клітин остеобластичного
типу. Періост над дефектом потовщений за рахунок новоутвореної кісткової
тканини. В материнській кістці підвищується кількість розширених судин ,
що заповнені фіброретикулярною тканиною.

Через 21 добу макроскопічно ділянка дефекту визначається за ущільненням
в періостальній ділянці.

При мікроскопічному дослідженні через 21 добу в ділянці дефекту
компактного шару кістки визначається губчаста кісткова тканина. Між
кістковими трабекулами розташовується ретикулофіброзна кісткова тканина
з високою щільністю остеобластів. В зоні губчастої кісткової тканини
новоутворені кісткові трабекули спаяні з кістковими трабекулами
материнської кістки. На їх поверхні висока щільність остеобластів. В
міжтрабекулярних просторах розташовується фіброретикулярна тканина з
високою щільністю малодиференційованих клітин. Над ділянкою дефекту та
прилеглими відділами материнської кістки виявляється періостальний
регенерат в стадії реорганізації. На окремих кісткових трабекулах
щільність остеокластів підвищена.

Через 28 діб макроскопічних відзнак побудови великогомілкової кістки в
ділянці дефекту відносно попереднього терміну спостереження не
встановлено.

При мікроскопічному дослідженні через 28 діб в зоні зрощення кортексу
регенерат представлений сіткою кісткових трабекул, що спаяні з
фрагментами материнської кістки, яка містить розширені судини, заповнені
фіброретикулярною тканиною. У цілому щільність кісткових трабекул в цій
ділянці підвищена. Періостальний регенерат частково редукований та
присутній у вигляді вузької сітки кісткових трабекул.

У II серії дослідів, де тварини одержували даларгін внутрішньом’язово,
на рентгенограмах через 7 днів простежувався дефект в ділянці метафіза
розміром 2х2 мм із нечіткими, трохи розмитими краями. У прилеглих
ділянках кістки визначалися явища склерозу.

Через 14 днів рентгенологічно визначалися процеси регенерації в ділянці
дефекту кістки, по його краю з’являвся перифокальний склероз, прилеглий
по краях шар окістя трохи товщав.

Через 21 добу простежувалися подальші процеси репарації дефекту в
ділянці метафіза, він заповнювався кістковою тканиною, зберігався
невеликий залишковий дефект у вигляді вдавлення кістки з боку окістя з
явищами перифокального склерозу.

Через 28 діб рентгенологічно дефект не визначався, відновлювалася форма
та структура материнської кістки, формувався зруйнований шар окістя в
ділянці метафіза.

В II серії дослідів через 1 добу макроскопічно в ділянці дефекту
визначаються бурі маси. При мікроскопічному дослідженні відмінних
особливостей від контрольної серії експерименту не виявлено: ділянка
дефекту заповнена кров’яним згустком в стадії реорганізації.

Через 7 діб при макроскопічному дослідженні ділянки дефекту вона
заповнена рихлою білястою тканиною з невеликими бурими вкрапляннями.

При мікроскопічному дослідженні через 7 діб виявлено, що в ділянці
кісткового дефекту росташовувалась грануляційна тканина, переміжна з
фіброретикулярною. Щільність фібробластів і остеобластів висока.
Малодиференційовані сполучнотканинні клітини були розподілені по всій
площі регенерату. Волокниста строма регенерату представлена колагеновими
волокнами. Грануляційна тканина регенерату мала звичайні капіляри.
Періостальна поверхня великогомілкової кістки розширена за рахунок
фіброзного та остеогенного шарів окістя. В ендостальній ділянці
регенерату виявляється фіброретикулярна тканина остеобластичного
характеру з новоутвореними кістковими трабекулами.

Для об’єктивізації отриманих даних проводилась кількісна оцінка типів
клітин, що розташовуються в ділянці інтермедіарного регенерату. Як
свідчать отримані дані, внутрішньом’язове введення даларгіну стимулювало
диференціювання клітин в ділянці інтермедіарного регенерату. При цьому
кількість остеобластів була збільшена в 6,7 разів у порівнянні з
контролем, а щільність фібробластів знижена в 1,33 рази. Кількість
малодиференціьованих сполучнотканинних клітин та клітин, що не
ідентифіковано, була знижена в 1,33 та 1,7 рази відповідно (табл. 2).

Таблиця 2

Кількість клітин, що визначаються в регенераті метафіза великогомілкової
кістки щурів при введенні даларгіну

Досліджувані клітини 7 діб

1 серія

(контроль) 2 серія

(внутрішньо-

м’язове) 3 серія

(внутрішньо-

очеревинне)

Фібробласти 69,53±187 52,47±1,06* 51,97±1,95*

Остеобласти 4,87±0,59 32,73±1,08* 39,93±1,42*

Малодиференційовані

сполучнотканинні клітини 13,13±0,79 9,80±0,97* 5,07±0,42*

Інші клітини,

що не ідентифікуються 11,93±0,97 7,00±0,62*

5,40±0,64*

Через 14 діб макроскопічно регенерат відмічається у вигляді пагорбка над
поверхнею великогомілкової кістки і потовщення в кінцевих відділах.

При мікроскопічному дослідженні через 14 діб в регенераті ділянки
кортексу переважала новоутворена кісткова тканина губчастої структури.
Періостальний регенерат значно розширений за рахунок фіброзного та
остеогенного шарів. Формуються остеоїд та новоутворені кісткові
трабекули.

Через 21 добу макроскопічно ділянка дефекту виявляється за нашаруванням
щільної білястої тканини. При мікроскопічному дослідженні через 21 добу
в ділянці дефекту виявляється регенерат, що складається з губчастої
кісткової тканини. Кісткові трабекули представлені зрілою кістковою
тканиною. Остеоцити розташовані в лакунах. Періостальний регенерат
становить зрілу кісткову тканину.

Через 28 діб макроскопічно анатомічна форма кістки практично
відновилась, ділянка дефекту визначається за невеликим щільним
нашаруванням. При мікроскопічному дослідженні через 28 діб регенерат в
ділянці кіркового шару кістки становить пластинчасту кісткову тканину.
Періостальний регенерат редукований та складається з тонких кісткових
трабекул. В ділянці ендоста компактної кістки зберігається густа сітка
кісткових трабекул, між котрими розташовується червоний кістковий мозок.

У III серії дослідів при введенні даларгіну в парієтальну очеревину на
рентгенограмах через 7 днів визначалося, що контури країв дефекту
втрачали чіткість, а на їхньому протязі чітко визначалася лінія
склерозу. Кірковий шар кістки в місці операції був відсутній.

Через 14 днів рентгенологічно визначалися виражені репаративні процеси.
Дефект з боку ендоста заповнювався кістковим регенератом, по його краю
визначалася ділянка незаповненої тканини, що нагадує вдавлення,
виявлялося окістя, що формується у вигляді склеротичної лінії.

Через 21 день на рентгенограмах дефект не визначався. На його місці в
ділянці метафіза визначалася ділянка компактної кістки, прилеглий шар
окістя був стовщений, визначалися масивні періостальні нашарування на
передній поверхні великогомілкової кістки.

Через 28 днів в ділянці колишнього дефекту і періостальних нашарувань на
передній поверхні метафіза кісткова тканина здобувала структурність,
кірковий шар простежувався на всьому протязі, поперечник кістки виглядав
стовщеним.

Через 1 добу в III серії дослідів макроскопічних та мікроскопічних
відмін від I та II серій не виявлено. Ділянка дефекту кістки заповнена
кров’яним згустком з лейкоцитами.

Через 7 діб мікроскопічно організація періостального, інтермедіарного і
ендостального регенератів практично не відрізнялась від попередньої
серії експеримента з внутрішньом’язовим введенням даларгину. Але при
аналізі клітин з ділянки інтермедіарного регенерату у порівнянні з
контрольною серією статистично достовірна кількість остеобластів була
збільшена в 8,2 рази, фібробластів в 1,34 рази, кількість
малодиференційованих сполучнотканинних клітин, що не ідентифікуються,
була знижена у 2,59 та 2,21 рази відповідно. Статистично достовірно
підвищена у 1,22 рази кількість остеобластів і знижена у 1,7 рази
щільність у малодиференційованих сполучнотканинних клітинах в
регенератах у порівняні з внурішньом’язовим введенням даларгіну.

Через 14 діб макроскопічно дефект великогомілкової кістки визначався за
невеликим періостальним підвищенням. При мікроскопічному дослідженні
через 14 діб відмінних особливостей в структурній організації регенерату
від попередньої серії експерименту не виявлено. Дефект виповнений
новоутвореними кістковими трабекулами, що з’єднані з материнськими
трабекулами без видимих меж.

Через 21 добу макроскопічно дефект заповнений щільною тканиною, що
виступає у вигляді невеликого пагорбка в ділянці періоста. При
мікроскопічному досліджені через 21 добу відзначается значне зменшення
теріторії періостального регенерату. Він перекриває зону дефекту і
складається з губчастої тканини великопетлистої організації. Щільність
трабекул в ділянці ендостального регенерату була вища, ніж в прелеглих
ділянках.

Через 28 діб макроскопічно ділянка дефекту контурується незначно по
поверхні метеринської кістки. При мікроскопічному дослідженні через 28
діб встановлено, що регенерат в ділянці кортексу практично не
відрізняється від материнської кістки орієнтаціею судинних каналів та
становить пластинчасту кісткову тканину.

Таким чином, регенерація дефекту метафіза великогомілкової кістки у
щурів відбувається за десмальним типом: фіброретикулярна тканина –
остеоїд – губчаста кісткова тканина – пластинчаста кісткова тканина.
Внутрішньом’язове та внутрішньоочеревинне введення даларгіну приводить
до підвищення щільності остеогенних клітин в репаративній бластемі, що
позитивно впливає на формування тканин, які заповнюють дефект. Найбільш
виражений ефект зафіксовано при внутрішньоочеревинному введенні
даларгіну, коли на підставі незрілої сполучної тканини відбувається
формування кісткового регенерату, що надмірно покриває дефект ззовні
компактного шару кістки.

Результати експерименту показали, що під дією даларгіну оптимізується
процес репаративного остеогенезу у порівнянні з контрольною серією
досліджень. Дія даларгіну визначається в стимуляції диференціювання
клітин в клітинній бластемі регенерату та формуванні кісткової тканини у
більш ранній термін. Враховуючи оптимізуючий ефект даларгіну на процеси
репаративної регенерації здорової кісткової тканини, ми визнали за
можливе використання його при консервативному лікуванні кіст кісток.

Клінічна частина роботи виконана на основі аналізу результатів лікування
538 дітей з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними ураженнями
кісток.

В результаті експериментальних досліджень розроблено спосіб
консервативного лікування кіст кісток (деклараційний патент України №
30374 А, А61В 17/00), який передбачає дренування кістозної порожнини,
формування тампонуючого кров’яного згустка і подальшому стимуляцію
репаративного остеогенезу.

При його здійсненні проводять черезшкірну пункцію порожнини кісти
металевою голкою з мандреном діаметром 2,0 мм (голка Касірського). Потім
через голку в кісту вводять жилку-провідник, по котрій після видалення
голки виконують дренування порожнини поліхлорвініловим апірогенним
одноразового використання стерильним катетером з заглушкою діаметром 1,4
– 1,8 мм. Після видалення жилки його надшкірно фіксують лейкопластирем.
Контролем правильного стояння дренажу є можливість отримання вмісту та
введення в катетер. Після евакуації кров’янистого вмісту в порожнину
протягом перших 3 – 5 діб вводять 5% розчин амінокапронової кислоти у
половинній кількості від об’єму вмісту, що отримують щодобово. В
залежності від активності патологічного процесу поступово зменшується
кількість кістозної рідини, змінюється інтенсивність забарвлення і вона
нагадує серозну. Таким чином, до 3 – 5 доби її вже не вдається отримати
шляхом активної аспірації, що свідчить про пригнічення підвищеної
ферментативної активності вмісту кісти та формування тампонуючого
порожнину кров’яного згустка. Після цього в неї щодобово вводять
даларгін з розрахунку 20 мкг/кг маси хворого впродовж 8 – 10 діб. Через
кожні 2 – 3 доби проводять перев’язки в місті дренажу. Курс лікування
становить 12 – 14 діб. Потім катетер видаляють та накладають асептичну
пов’язку.

При використанні цього методу лікування після патологічного перелому
слід дотримуватись традиційних методів гіпсової іммобілізації кінцівок.
В деяких випадках, наприклад, при відсутності патологічного перелому та
достатньому збереженні неушкодженого кіркового шару кістки,
іммобілізацію кінцівки можна не виконувати. Діти зберігають активний
спосіб життя, явищ запалення, больових реакцій здебільшого не
відмічається. Цим способом проліковано 68 дітей з кістами кісток.

Основним методом лікування доброякісних пухлин та пухлиноподібних
уражень кісток, крім кіст кісток, був хірургічний.

Нами уточнені та виділені такі види різних за обсягом оперативних
втручань при доброякісних пухлинах та пухлиноподібних ураженнях кісток:

– пристінкова резекція кістки;

– крайова резекція кістки;

– часткова резекція кістки;

– сегментарна резекція кістки.

Різні за обсягом і методами кісткової пластики хірургічні втручання
виконані 482 хворим.

Серед них у 257 (53,32%) дітей проведена пристінкова і крайова резекція,
коли новоутворення мало екзофітне зростання або розташовувалося в межах
однієї з кіркових стінок кістки. Пристінкова резекція виконана в 208
(80,93%) спостереженнях (остеома — 7, остеохондрома — 142, хондрома —
59), крайова резекція проведена 49 (19,07%) хворим (остеома — 21,
остеоїд-остеома — 2, остеобластокластома — 1, остеохондрома — 13,
хондрома — 4, фіброзна дисплазія — 1, пухлиноподібний перебіг
первинно-хронічного остеомієліту — 7). У цих випадках, коли
інтраопераційний дефект кістки не перевищував 1/4-1/3 поперечного обсягу
кістки, кісткова пластика не проводилася.

У 73 (15,15%) хворих виконана часткова резекція кістки, коли видалявся
кірковий шар разом з ураженою речовиною кістки до протилежного кіркового
шару з приводу: остеоми — 6, остеоїд-остеоми — 7, остеобластокластоми —
7, остеохондроми — 2, кісти кістки — 6, пухлиноподібного перебігу
первинно-хронічного остеомієлітету — 15, фіброзної дисплазії — 7. Після
часткової резекції в 68 (93,15%) випадках інтраопераційний дефект
заміщали кістковими алотрансплантатами, у 5 (6,85%) проведена
аутопластика.

@

R

X

t

v

x

@

B

D

F

H

J

L

N

P

R

T

V

X

t

v

¦

@ l ? ae *

V

°

a °

?

?

O

U

h/wE-°

?

?

U

?

?

¦¬©A©$?V?p?¶?uuuuuuuniissss

>«@«d«~«†«?«–«?«REEEEEE

”yo u

?« «Ae«TH«ae«i«oe«th«UHHHHHH

”yo u

”yo u

E$NeN|*cOAeU3/4Y$sstha>aJaeVa†eIiai?iaei?iuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuunissss

~

??????AE?TH?oe?cVVVV

? ?\???????

n$n

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *