Лікування постраждалих з полісистемними та поліорганими пошкодженнями в сільській місцевості (автореферат)

ІСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І.
СИТЕНКА

АМН УКРАЇНИ

ТАНАСІЄНКО ПАВЛО ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 616-001-089: 616-089: 63

Лікування постраждалих з полісистемними та поліорганими пошкодженнями в
сільській місцевості

14.01.21. – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГУР’ЄВ Сергій Омелянович

Український науково-практичний центр

екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

МОЗ України, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЯРЕМЕНКО Дмитро Олександрович

Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І. Ситенка АМН України,

головний науковий співробітник

науково-організаційного відділу

доктор медичних наук

АНКІН Микола Львович,

Київська обласна клінічна лікарня МОЗ України,

головний лікар

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

Донецького державного медичного університету

ім. М. Горького МОЗ України, м. Донецьк.

Захист відбудеться “_23___“ _лютого______________ 2007 р. об 11.30 на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології
хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м.
Харків, вул. Пушкінська 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту патології
хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м.
Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “__22____“ __січня___________ 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук В.О. Радченко

Актуальність теми. За останнє сторіччя сучасне суспільство набуло
надзвичайного розвитку в галузі науки, техніки, будівництва, що надало
людству не тільки нові можливості, але й значну небезпеку. З кожним днем
у світі з’являється сотні нових приладів, машин та обладнання, які
приносять не тільки користь, але й є потенційним травмуючим агентом.
Поширення полісистемних та поліорганних уражень людини серед населення
багатьох країн світу роблять проблему надання медичної допомоги
постраждалим однією з найбільш актуальних та складних для системи
охорони здоров’я майже усіх країн світу (McKenzie E.J. 1993, Magshudi M.
1998, Oestern H.J. 1999). Дана проблема потребує негайного вирішення і в
системі охорони здоров’я України (Шалімов А.А., Гайко Г.В., Трещінський
А.І. 1998, Рощін Г.Г. 1998, 2000, 2002, Гур’єв С.О. 2001, 2004, Зайцев
А.Є. 2003, Поліщук М.Є. 2001, 2005).

За даними ВООЗ летальність від травм займає 3-є місце по частоті після
серцево-судинних та онкологічних захворювань, і має тенденцію до
зростання. Смертність при поєднаній травмі в залежності від тяжкості і
кількості ушкоджень органів досягає 50-60% (Миронов Г.М. 2000, Барамія
Н.М. 2000, Гайко Г.В. 2004,2005) і займає перше місце серед причин
смерті осіб до 40 років. На жаль, якість надання екстреної медичної
допомоги постраждалим з полісистемними та поліорганними пошкодженнями є
недостатньою, про що свідчить досить велика летальність, яка в Україні,
як і в усіх країнах СНД значно вища ніж у розвинутих країнах Західної
Європи (Ринденко В.Г. 2001, Яковцов І.З. 2003, Оболенцев Н.І. 2003).

В останній час багато науковців, які займаються проблемою політравми,
схиляються до думки, що єдиним шляхом до покращення надання екстреної
медичної допомоги травмованим з ППП є стандартизація та уніфікація
діагностичного та лікувального процесу (Мазуренко О.В. 2002, Рощін Г.Г.
2002, 2005, Хвисюк М.І. 2003). В країнах Європейського Союзу та США вже
давно розроблені принципи та методологія стандартизації надання
екстреної медичної допомоги постраждалим з полісистемними та
поліорганними пошкодженнями, але всі вони потребують адаптації до умов
охорони здоров’я України (ISO/IEG. GUIDE 2: 1996, Якубов’як В.В. 2001,
Лехан В.Н. 2000, 2004).

На превеликий жаль, система надання допомоги постраждалим з полі-
травмою в сільській місцевості вкрай недостатня як за обсягом, так і за
якістю надання, на що вказують оперативно-аналітичні дані МОЗ України
(Поліщук М.Є. 2005). Не секрет, що забезпеченість медичними кадрами,
обладнанням, транспортом набагато гірша ніж в містах. В зв’язку з
обмеженням фінансування скорочені відділення, закриті кабінети,
зменшився обсяг послуг, що призвело до значного зменшення ефективності
надання допомоги постраждалим з політравмою в сільській місцевості
(Гайко Г.В. 2001, Корж М.О. 2005, Парій В.Д. 1998,2003).

Підвищення рівня полісистемних та поліорганних уражень, на фоні
стабілізації загальних показників сільського травматизму викликає
нагальну необхідність вивчення проблеми політравми в сільській
місцевості, як в науковому так і в практичному аспекті. Як відзначають
автори, що вивчали сільську охорону здоров’я (Парій В.Д., Уваренко В.Р.
2003) проблеми сільської медицини в Україні мають насамперед
клініко-організаційне значення.

Все вищенаведене визначає актуальність та доцільність даного
дослідження.

Зв’язок теми з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження виконано згідно з планом виконання науково-дослідної роботи
Українського науково-практичного центра екстреної медичної допомоги та
медицини катастроф МОЗ України (“Розробити патогенетично обґрунтовані
сучасні стандарти надання екстреної медичної допомоги постраждалим з
полісистемними та поліорганними пошкодженнями в Україні, принципи та
методологію формування протокольних схем лікування.” Державна
регістрація № 0106U004109. Автором були визначені патогенетичні
механізми та клінічні маніфестації травматичного процесу у постраждалих
з торакоабдомінальною травмою в сільській місцевості, як компоненту
полісистемних та поліорганних пошкоджень).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування постраждалих з
політравмою в сільській місцевості шляхом оптимізації процесу надання
медичної допомоги на підставі стандартизованої протокольної схеми,
адекватного медичного сортування та реалізації лікувально-діагностичних
заходів.

Завдання дослідження:

Вивчити клініко-епідеміологічну та клініко-нозологічну характеристику
полісистемних та поліорганних пошкоджень в сільській місцевості.

Визначити та розробити принципи й можливості застосування
стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалих
з полісистемними та поліорганними в сільській місцевості.

Вивчити особливості клінічних ознак (за стандартизованими системами
оцінки) полісистемних та поліорганних пошкоджень у постраждалих в
сільській місцевості.

Розробити принципи реалізації лікувально-діагностичної тактики у
постраждалих з політравмою в сільській місцевості.

Розробити, впровадити та оцінити ефективність уніфікованої протокольної
схеми надання екстреної медичної допомоги постраждалим з полісистемними
та поліорганними пошкодженнями в сільській місцевості.

Об’єкт дослідження. Постраждалі з полісистемними та поліорганними
пошкодженнями в сільській місцевості.

Предмет дослідження. Лікувально-діагностична тактика у постраждалих з
полісистемними та поліорганними пошкодженнями в сільській місцевості.

Методи дослідження.

Клінічний, клініко-експертний, статистичний, епідеміологічний..

Наукова новизна дослідження. Вперше проведено вивчення та інтегральний
аналіз клініко-епідеміологічних і клініко-нозологічних характеристик
полісистемних та поліорганних пошкоджень в сільській місцевості,
проведено науковий аналіз та розроблені методологічні принципи
застосування стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану
постраждалих в умовах системи сільської охорони здоров’я з використанням
оригінальної модифікації стандартизованої системи оцінки PTS-Hannover,
вперше науково обґрунтовано стандартизацію процесу надання медичної
допомоги постраждалим з політравмою в сільській місцевості.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що модифікована
стандартизована система оцінки типу PTS-Hannover адаптована до реалій
сільської охорони здоров’я, доведено можливість використання
комбінованої шкали Lyndzau в модифікації Можаєва Г.О. та Малиша І.Р.
Створена протокольна схема надання медичної допомоги постраждалим з
політравмою дозволяє підвищити ефективність лікування та знизити
летальність постраждалих. Результати дисертаційного дослідження
впроваджені в роботу Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.
Пирогова, Вінницької центральної районної лікарні, Липовецької
центральної районної лікарні Вінницької області та Олександрійської
районної лікарні Кіровоградської області.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто визначив мету та завдання
дослідження, розробив програму дослідження, методичний підхід до її
реалізації, провів аналіз джерел наукової інформації за даною проблемою,
повністю провів збір та аналіз матеріалу дослідження, розробив та
сформулював положення, висновки дисертаційної роботи та рекомендації
щодо впровадження результатів роботи в практичну охорону здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи
представлені на Пленумі Асоціації ортопедів-травматологів України
(2004), Українській науково-практичній конференції з питань політравми
(Вінниця 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань
невідкладної медичної допомоги (Київ 2006), Всеукраїнській конференції
молодих вчених (Донецьк 2006), Вчених радах Українського
науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини
катастроф 2003-2006 рр.

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 5 робіт, з них 4
статті у провідних наукових фахових виданнях, 1 робота в матеріалах
науково-практичної конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 176 сторінках
машинописного тексту та складається зі вступу, аналітичного огляду
джерел наукової інформації, 5 розділів клінічного матеріалу,
узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних
літературних джерел, що включають 272 найменування, в тому числі 171
літературне джерело країн бувшого Радянського Союзу та 101 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи. У представленому дослідженні проаналізовано
лікування 312 постраждалих з полісистемними та поліорганними ураженнями,
що перебували на лікуванні в Липовецькій, Іллінецькій, Вінницькій ЦРЛ та
у Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова. При цьому,
аналізу підлягали тільки постраждалі з веріфікованими полісистемними та
поліорганними пошкодженнями. Масив дослідження був розподілений на дві
групи: перша група – постраждалі, що одужали (лікування яких закінчилося
видужанням) і друга група – постраждалі, що померли. В першу групу
увійшло 258 випадків полісистемних та поліорганних пошкоджень, в другу –
54 постраждалих, загальний масив вивчення – 312 спостережень.
Постраждалих чоловічої статі було 208 (66,6%), з яких одужало – 177
осіб (56,7%) і померло –31 особа (9.8%). Постраждалих жіночої статі
було 104 (33.4%) з яких 81 особа, що становить (25.96%) загального
масиву вивчення – одужала, і 23 особи (7.37%) – померли. Середній вік
постраждалих становив в загальному масиві вивчення 43,82± 2,71, в першій
групі – 43,64 ± 2,61, в другій відповідно 44,07±3,07 років. Середній
ліжко-день становив 12,94 ±1,93 днів.

Результати досліджень. Проведений аналіз вікової структури серед
постраждалих з ППП показав такі результати. В загальному масиві
домінують постраждалі вікової групи 21-30 років (24,03%), 41-50 років
(19,87%) та 31-40 років (18,26%). В групі померлих найбільше
постраждалих у віковій групі 31-40 (22,22%), друге рангове місце займає
вікова група 21-30 років (20,98%), а от третє рангове місце з однаковим
розподілом 16,04% займають групи до 20 та 51-60 років. В групі одужавших
розподіл рангових місць ідентичний загальному масиву, де перші рангові
місця займають вікові групи 21-30 років (26,55%), 41-50 років (23,74%)
та 31-40 років (16,94%). Особи у віці 18-60 років становлять 85,29%, із
них чоловіків – 61,4%, жінок відповідно 38,6%. Осіб працездатного віку
(чоловіки 18-60 років, жінки 18-55 років) було 75,7%: чоловіків –
75,79%, жінок – 24,21%. Аналізуючи розподіл загального масиву за
статевою ознакою виявлено, що серед чоловіків розподіл по віковим групам
відповідає розподілу по віковим групам в загальному масиві та розподілу
по віковим групам серед одужавших. Серед жінок розподіл по віковим
групам майже співпадає з розподілом по віковим групам серед померлих.

Торако-скелетна травма в загальному масиві вивчення відмічена у 11,53%
постраждалих (в 1 групі — 10,46%, в 2 групі – 16,66%).
Торако-абдомінальна травма (ТАТ) становить 10,25% випадків. Серед
постраждалих, що померли торако-абдомінальна травма зустрічалась в
12,96%, при цьому пошкодження внутрішніх органів були в 100%. Серед
одужавших ТАТ становить 9,68%, пошкодження внутрішніх органів виявлені у
30,77% постраждалих. Поєднана краніо-торако-скелектна травма (ПКТСТ)
становила в масиві вивчення 8,97%: серед постраждалих 1 групи 10,85%
серед постраждалих 2 групи 11,11%,. Поєднана краніо-абдоміно-скелетна
травма виявлена у 9,29% серед постраждалих, що померли і 9,26%, серед
одужавших Пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини у даному
масиві виявлені у 55,68% постраждалих. Аналіз розподілу поєднаної
краніо-скелетної травми виглядає таким чином: в загальному масиві
27,56%, серед померлих 25,92%, серед одужавших – 27,9%.
Краніо-торакальна травма зустрічалась в 10,57% (18,52% в групі померлих,
8,91% серед одужавших). Краніо-абдомінальна травма виявлена у 6,09%
постраждалих, з яких 6,97%відносяться до 1 групи, а 1,85% — до другої.
Поєднана скелетна травма в масиві вивчення виявлена у 13,78%
постраждалих ( серед померлих 3,7%, серед одужавших 15,89% відповідно).

У стані алкогольного сп’яніння було 147 постраждалих (46,15% загального
масиву). Найбільше постраждалих поступило в середньому ступені сп’яніння
– 25,9%.

Серед постраждалих з ППП в сільській місцевості 37,82% доставлені в
лікарню бригадами швидкої допомоги, санітарним транспортом – 25,64%,
попутним транспортом – 18,27%, звернулись в лікарню самостійно – 17,95%.
В групі одужавших частка постраждалих, що доставлена без швидкої
медичної допомоги становить 65,57%, а в групі померлих – 44,44%, що в
1,5 рази менше.

Таблиця 1

Аналіз потреби у госпіталізації постраждалих з політравмою в сільській
місцевості.

Госпіталізація Бригадами швидкої допомоги Госпіталізація санітарним
транспортом Попутнім транспортом Самозвернення

Одужавші 33,92% 27,13% 17,46% 20,98%

Померлі 57,41% 18,52% 22,22% 3,70%

Всього 37,82% 25,64% 18,27% 17,95%

Основним механізмом травми в масиві вивчення був прямий удар (60,89%),
падіння склало 27,56%, а стиснення відповідно 8,01%. Як в загальному
масиві так і в групах одужавших та померлих основним видом травматизму
є ДТП. Побутовий травматизм займає друге рангове місце. Мала питома вага
виробничої травми зумовлена соціальними проблемами: зменшення зайнятості
населення на селі.

Пошкодження з краніальним компонентом в загальному масиві зустрічаються
в 64,41% випадків. В загальному масиві (18,59%) та в першій групі
(22,09%) найбільш поширеної краніальною травмою є струс головного мозку
легкого ступеню важкості. Цей вид пошкодження головного мозку займає
перше рангове місце як в загальному масиві, так і в групі одужавших. В
другій групі перше рангове місце займає забій головного мозку з
крововиливом, що зустрічається в 35,18% випадків.

Торакальні пошкодження в масиві вивчення були представлені забоєм
грудної клітки, переломами ребер, грудини, пневмо-, гемо-, та
гемопневмотораксом. Основним пошкодженням реберного каркасу в першій
групі було забій грудної клітки, в другій групі – перелом більше 6
ребер. Наявність пневмо-, гемо- або гемопневмотораксу в групі померлих
склала 76,64% випадків, в групі виживших – 39,58%, в загальному масиві
відповідно 55,38% постраждалих.

В загальному масиві 25,64% постраждалих отримали абдомінальні
пошкодження. Серед постраждалих, що вижили пошкодження органів черевної
порожнини було виявлено у 23,64% випадків. В другій групі у 35,18%
постраждалих зафіксована абдомінальна травма.

В першій групі у 147 постраждалих виявлена скелетна травма, що становить
56,98% даної групи та 47,11% в загальному масиві. В другій групі 26
постраждалих (48,14% та 8,13% відповідно)

У першій групі пошкодження одного сегмента виявлено у 56,3%, двох –
29,55%, трьох – 8,36%, чотирьох і більше сегментів – 5,79%. У другій
групі пошкодження одного сегмента виявлено у 41,09%, двох – 30,81 %,
трьох –18,18%, чотирьох і більше сегментів – 9,92%. У загальному масиві
пошкодження одного сегмента склало 56,15%, двох – 33,96%, трьох – 7,22%,
чотирьох і більше сегментів –2,67%. перше рангове місце як в загальному
масиві, так і в групах вивчення займає пошкодження проксимального
відділу нижньої кінцівки. Таким чином більшість постраждалих зі
скелетною травмою отримали перелом стегна. Друге рангове місце в першій
групі та в загальному масиві займає травми дистального відділу нижньої
кінцівки. В першій групі третє рангове місце займають пошкодження
дистального відділу верхньої кінцівки, в другій групі це пошкодження
зустрічається найрідше.

Таблиця 2

Аналіз розподілу структури скелетної травми у групах за ознакою
результату лікування.

Скелетний сегмент Група одужавших (питома вага, %) Група померлих
(питома вага, %) Загальний масив (питома вага, %)

до даної групи в загаль-ному масиві ранг до даної групи в загальному
масиві ранг до даної групи ранг

Надпліччя 8,16 4,65 6 — — — 3,84 7

ПВВК 7,48 4,26 7 11,53 5,55 4 4,49 6

ДВВК 17,0 9,69 3 3,84 1,85 5 8,33 4

Хребет 15,64 8,91 4 15,38 7,4 3 8,65 3

Таз 10,2 5,81 5 19,23 9,25 2 6,41 5

ПВНК 23,13 13,18 1 34,61 16,66 1 13,78 1

ДВНК 19,04 10,85 2 15,38 7,4 3 10,85 2

Найчастіше в загальному масиві та в групі одужавших зустрічались
постраждалі з шоком I ступеню. В групі померлих найбільше було
постраждалих з III ступенем шока. Найменше в загальному масиві та в
першій групі було постраждалих без шоку, а в другій групі – із шоком IV
ступеню. Виявлена пряма залежність летальності від ступеню шоку.

В дослідженні ми привели аналіз 2 шкал тяжкості пошкоджень ( ISS та
PTS-Hannover) як найбільш простих та зручних в користуванні, та
комбінованої шкали Lyndzau в модифікації Можаєва Г.О. та Малиша І.Р. .
Як показав аналіз контингенту постраждалих за результатами оцінки по
методології ISS, існує велика різниця між прогностичними та фактичними
показниками виживаємості та смертності, що доводить неможливість
самостійної її використання. Аналіз ефективності застосування
стандартизованої системи оцінки PTS-Hannover теж вказує на досить
значну, але меншу ніж в ISS, різницю між показниками прогностичної та
фактичної виживаємості та смертності. Щоб адаптувати шкалу PTS-Hannover
до реальних умов сільської охорони здоров’я було вирішено її
модифікувати. До показника класичної шкали PTS-Hannover ми запропонували
додавати час в годинах, від початку травмування до доставки в стаціонар.
Це покращує медичне сортування в центрі травми, та якоюсь мірою може
вказати на ускладнення, які розвились за час від початку травмування до
початку надання екстреної медичної допомоги на госпітальному етапі.
Аналіз ефективності застосування шкали Lyndzau в модифікації Можаєва
Г.О. та Малиша І.Р. довів, що з допомогою цієї ССО можливо з високою
долею вірогідності прогнозувати травматичний процес у постраждалих з
політравмою в сільській місцевості. Різниця в абсолютному значенні
інтенсивного показника складає трохи більше 1%.

Аналіз діагнозів встановлених лікарями та фельдшерами в сільській
місцевості показав, що збіг діагнозу догоспітального етапу і лікарні
зустрічався в 59,04% в загальному масиві, з них в першій групі в 50,0%
випадків, в другій в 60,47%. Розбіжність діагнозу спостерігалась у
11,53% постраждалих в загальному масиві, в першій групі в 12,96%, в
другій у 11,24% постраждалих. У 3,2% травмованих діагноз не був
сформований на догоспітальному етапі взагалі. Проведений ретельний
аналіз випадків пошкоджень свідчить про те, що розбіжність діагнозів
обумовлена, насамперед, недостатньою підготовкою медичного персоналу
щодо особливостей ознак та перебігу травматичного процесу у постраждалих
Госпітальний етап лікування починається з моменту надходження
постраждалого у стаціонар. Як правило, частина постраждалих
доставляється у стаціонар бригадами ШМД у шоковому стані (62,02%), з
порушенням свідомості (30,66%) та в стані алкогольного сп’яніння
(46,15%). Все це ускладнює діагностичний процес та потребує від лікарів
особливої уваги до проведення діагностичних заходів. Протокол клінічного
огляду (уніфікована медична технологія) у постраждалих з ППП в
сільській місцевості включає у себе:

оцінку функції зовнішнього дихання (при неможливості адекватного
самостійного дихання, потрібна інтубація легень; виконання торакопункції
або торакоцентезу);

оцінку функції органів кровообігу. Включає в себе визначення пульсу та
артеріального тиску. Обов’язковим є підключення венозного доступу до
кровоносної системи.

оцінку свідомості за шкалою ком Глазго та функцій центральної нервової
системи. При необхідності виконується рентгенографія черепа в 2-х
проекціях та люмбальна пункція.

оцінку органів черевної порожнини. Включає в себе пальпацію, перкусію
черевної порожнини, оглядову рентгенографію органів черевної порожнини,
при необхідності лапароцентез або мікролапаротомію. Обов’язково потрібно
виконувати пальцеве дослідження прямої кишки.

оцінку функції сечовидільної системи. Виконується катетеризація сечового
міхура (при підозрі на розрив сечового міхура — виконання проби
Зельдовича або контрастної цистографії).

посегментний огляд опорно-рухової системи. При наявності показів –
рентгенографія ураженого сегменту із захватом 2-х суміжних суглобів в
двох проекціях, заміна транспортної імобілізації.

діагностика супутніх та хронічних захворювань у постраждалого (у разі
потреби — ЕКГ, огляд терапевта та інших фахівців).

Для встановлення та уточнення повноцінного діагнозу, 71,15%
постраждалих загального масиву дослідження потребувало додаткової
консультаційної допомоги, з них у першій групі – 74,04%, у другій групі
– 69,98% постраждалих. Найбільше постраждалих потребувало консультацій
терапевта (23,72%). Друге та третє рангове місце займають консультації
невропатолога та нейрохірурга (12,18% та 11,86% відповідно), і якщо
серед одужавших і в загальному масиві як відсоткове так і рангове
співвідношення майже співпадають, то серед померлих кількість
консультацій нейрохірурга значно більша ( 16,66% ) і займає друге
рангове місце.

Основними проблемами, які заважають надавати повноцінну екстрену
медичну допомогу постраждалим з політравмою в сільській місцевості є :

по-перше — неадекватна діагностика, що викликана обмеженістю
об’єктивних методів дослідження в первинних ланках сільської охорони
здоров’я, що потребує підвищену потребу в застосуванні стандартизованих
систем оцінки у формуванні діагнозу та прогнозу і особливо у прийнятті
клініко-організаційного рішення.

По-друге — неадекватним характером та обсягом лікувальних заходів в
процесі надання медичної допомоги, що викликає необхідність розробки та
впровадження протокольних схем для груп сформованих на підставі
стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану
постраждалого.

2

4

* N R T ? ? ae

2

& ( * ’ E

z

a

ae

?

??

????

J

??

&

&

&

&

е сформувати та запропонувати до реалізації такі клініко-організаційні
принципи надання екстреної медичної допомоги постраждалим з
полісистемними та поліорганними пошкодженнями, які мешкають в сільській
місцевості:

1. Принцип первинної медичної допомоги у найближчому спеціалізованому
лікувально-профілактичному закладі до місця пригоди. Даний принцип
обумовлений вкрай недостатнім розвитком системи швидкої медичної
допомоги в селі, значними відстанями лікарень від місця помешкання, що
не дозволяє забезпечити прибуття бригади ШМД за 30-40 хвилин.

2. Госпіталізація постраждалих у спеціалізовані заклади машинами ШМД,
які оснащені обладнанням для проведення інтенсивної терапії
постраждалих.

3. Для забезпечення оптимальної та адекватної екстреної медичної
допомоги постраждалим з політравмою необхідно проведення медичного
сортування постраждалих зі застосуванням стандартизованих систем оцінки
тяжкості пошкоджень та стану постраждалих, клініко-нозологічної форми
пошкодження, прогнозу травматичного процесу.

Сучасна стандартизована протокольна схема включає в себе стандартизацію
показників тяжкості пошкодження та стану постраждалих; встановлення
послідовності дій медичних працівників; визначення місця подальшого
проведення основних лікувально-діагностичних заходів. Медичну допомогу,
що надається постраждалим з політравмою в сільській місцевості,
виходячи із структури реально діючої системи охорони здоров’я, ми
вважали за доцільне визначити такі рівні (підетапи) надання екстреної
медичної допомоги постраждалим з політравмою. Перший рівень включає в
себе сільську лікарську амбулаторію або ФАП. Другий рівень опирається на
можливості ЦРЛ, де можливе проведення ургентних операцій та стабілізації
стану постраждалих. Третій рівень – це спеціалізовані центри травми або
лікарні швидкої допомоги в обласних центрах, де присутні найбільші
можливості діагностики (наявність МРТ, СКТ та інших дороговартісних
методів діагностики) та сконцентровані найкращі медичні кадри. Було
визначено мінімальний оптимальний обсяг діагностично-лікувальних
заходів, які є доцільними та необхідними на кожному рівні медичної
допомоги у постраждалих з полісистемними та поліорганними пошкодженнями.
Встановлено необхідний та достатній час для проведення повноцінних та
ефективних діагностично-лікувальних заходів. Визначена оптимальна
послідовність проведення діагностично-лікувальних заходів в залежності
від даних стандартизованої системи оцінки, клініко-нозологічної форми
пошкодження та ефективності надання медичної допомоги в протишоковій
палаті. Протокольна схема надання екстреної медичної допомоги
постраждалим з політравмою в сільській місцевості має такий вигляд (
Рис. 1).

Рис. 1 Протокольна схема надання екстреної медичної допомоги

Рис. 1 Протокольна схема надання екстреної медичної допомоги
постраждалим з політравмою в сільській місцевості.

Первинним центром надання медичної допомоги постраждалим з політравмою
повинні бути медичні установи першого рівня: ФАП та СЛА, і перетворитись
з “пересилочного пункту” на основу ланцюга екстреної медичної допомоги.
Саме тут постраждалий повинен бути оглянутий, зупинена зовнішня
кровотеча, розпочата боротьба з шоком, визначена тяжкість пошкодження за
допомогою стандартизованої системи оцінки PTS-Hanover та домінуюче
пошкодження. В залежності від домінуючого пошкодження та ступеню
тяжкості пошкодження по стандартизованій системі оцінки PTS-Hannover
постраждалий транспортується в центр травми другого або третього рівня.
Якщо домінує краніо-спінальна травма, то постраждалий доставляється в
центр травми третього рівня, минаючи другий рівень ЦРЛ. Це пояснюється
відсутністю в штаті ЦРЛ нейрохірурга та сучасних об’єктивних методів
дослідження. На нашу думку цим кроком ми не втрачаємо дорогоцінний час і
даємо можливість прооперувати постраждалого через 4-5 годин після
отримання травми, а не на 2-3 добу. Якщо домінують абдомінальна,
торакальна або скелетна травма, то в залежності від показників
стандартизованої системи оцінки PTS-Hannover постраждалі з травмою
легкого та середнього ступеню важкості транспортуються до ЦРЛ на другий
рівень надання екстреної медичної допомоги, де постраждалий повинен
бути, за показами, доставлений в протишокову палату. Було визначено
мінімальний оптимальний обсяг діагностично-лікувальних заходів, які є
доцільними та необхідними у постраждалих з полісистемними та
поліорганними пошкодженнями. В цей перелік входять збір скарг, анамнезу,
катетеризація центральних вен, сечового міхура, зондування шлунку,
протишокові заходи, штучна вентиляція легень, торакопункція,
рентгенологічне дослідження, рентгенографія, УЗД та ЕКГ. Встановлено
необхідний та достатній час для проведення повноцінних та ефективних
діагностично-лікувальних заходів. Визначена оптимальна послідовність
проведення діагностично-лікувальних заходів в залежності від даних
стандартизованої системи оцінки по Lyndzau, клініко-нозологічної форми
пошкодження та ефективності надання медичної допомоги в протишоковій
палаті. Основним принципом формування протокольної схеми є поєднання
клінічних та організаційних аспектів надання екстреної медичної допомоги
постраждалим з політравмою в сільській місцевості.

Основним завданням даної схеми є оптимізація прийняття
клініко-організаційних рішень, що в клінічній практиці означає
оптимальний вибір стандарту та протоколу лікування для кожного
постраждалого. Схема має організаційний характер, тобто дозволяє
провести уніфікацію клінічних заходів та стандартизацію організаційних
рішень. Основою формування протокольної схеми стало те принципове
положення, що саме визначення, верифікація та інтегральний аналіз
клінічних даних є підставою для прийняття організаційних рішень. Так
визначення тяжкості пошкодження за клінічною стандартизованою оцінкою
(шкала Lyndzau), дозволило виділити в процесі медичного сортування 5
груп (потоків) в залежності від кількісної оцінки за вказаною шкалою.
Іншою особливістю схеми є те, що визначена послідовність дій дозволяє
поєднати в часі та просторі діагностично-лікувальні заходи. Враховуючи
тяжкість контингенту постраждалих такий час не повинен перевищувати 30
хвилин. Проведений аналіз довів, що в 78 – 80% випадків масиву
постраждалих, даного часу вистачає для проведення первинної діагностики,
яка дозволяє визначити основне, ведуче пошкодження та прогнозувати
перебіг травматичного процесу. Суттєвим компонентом схеми є сортування
за місцем надання подальшої діагностично-лікувальної допомоги. Зокрема
ми вважали за доцільне виділити три основних потоки хворих, які
відповідали б реально діючим структурним підрозділам
лікувально-профілактичних закладів: приймальне відділення; операційний
блок; відділення реанімації та інтенсивної терапії. Розподіл
постраждалих за тяжкістю пошкодження на легку, середню, тяжку та вкрай
тяжку травму має насамперед прогностичний характер, що дозволяє
визначити програму подальших діагностично-лікувальних заходів.

Для того, щоб оцінити ефективність протокольної схеми ми поділили весь
масив вивчення на 3 групи в залежності від місця надання екстреної
медичної допомоги. До групи А входили постраждалі, яким надавалась
допомога в тільки в ЦРЛ. До групи В ввійшли постраждалі, які лікувались
як в ЦРЛ, так і в подальшому в обласному центрі травми (ОЦТ). До групи С
входили постраждалі, яким надавалась медична допомога тільки в ОЦТ. В
групу А віднесено 157 постраждалих, що становить 50,37% загального
масиву. До групи В входило 91 постраждалих — 29,17% загального масиву
вивчення. В групі С нараховувалось 74 постраждалих, що становить 23,72%
загального масиву.

Аналіз результатів лікування виявив такі закономірності:

питома вага постраждалих, що одужали, найбільша в групі С, тобто
найкращі результати лікування досягнуті в ОЦТ, хоча в загальному масиві
пролікована найменша кількість постраждалих. Цей факт можна пояснити
великими можливостями в діагностиці та лікуванні постраждалих, а також
високою вартістю лікування. Серед постраждалих, що померли – зворотна
тенденція, їх питома вага найменша;

друге рангове місце як серед одужавших, так і серед померлих
постраждалі, що лікувались в ЦРЛ, тобто група А, але в загальному масиві
питома вага постраждалих, які лікувались тут, найбільша;

найгірші результати лікування постраждалих зареєстровані в групі В як
серед одужавши, так і серед померлих;

різниця в смертності між групою С та А складає 2,9%, а між групою С та В
– 10,03%.

Аналіз випадків пошкоджень дозволив визначити такі причинні фактори, що
обумовлюють покращення показників в групі С:

по-перше — це оптимізація обсягу та характеру діагностично-лікувальних
заходів, що зменшує час діагностики та проведення необхідних заходів, а
також певною мірою підвищує безпечність та обґрунтованість таких
заходів;

по-друге — підвищення рівня надання медичної допомоги за рахунок
концентрування матеріально-технічного та кадрового ресурсу, що дозволяє
проводити лікування досвідченим фахівцям на сучасному рівні;

по-третє – зменшення ризику виникнення ускладнень перебігу травматичного
процесу у постраждалих, зокрема завдяки адекватному медичному
сортуванню.

Усі наведені положення поєднані між собою та природно знаходяться у
тісному взаємозв’язку, що оформлений у вигляді протокольної схеми. Тому
варто підкреслити, що визначення, верифікація та інтегральний аналіз
клінічних даних є підставою для прийняття організаційних рішень.

Таким чином можливо визначити, що розробка, обґрунтування, сформування
та обгрунтувння протокольної схеми надання медичної допомоги
постраждалим з політравмою в сільській місцевості є ефективною та
адекватною, і дозволяє знизити летальність постраждалих насамперед за
рахунок оптимізації клінічної організації лікувального процесу.
Вищезазначене дозволяє рекомендувати протокольну схему до впровадження в
практичну охорону здоров’я України.

ВИСНОВКИ.

1. Клініко-епідеміологічна характеристика полісистемних та поліорганних
пошкоджень в сільській місцевості має певну специфіку, що обумовлена
особливістю життєдіяльності сільського населення, зокрема основною
причиною виникнення політравми в сільській місцевості є
дорожньо-транспортні пригоди, механізм травмування прямий удар, доведено
вірогідний зв’язок клініко-епідеміологічних характеристик та результату
перебігу травматичного процесу у постраждалих з політравмою.

2. В клініко-нозологічній структурі полісистемної та поліорганної
травми в сільській місцевості превалюють пошкодження з наявністю
краніального компоненту (64,03%), а найбільш поширеними є сполучення
пошкоджень черепа та грудної клітки (27,56%). Такі особливості
клініко-нозологічної структури певною мірою визначені особливостями і
станом транспортної та побутової інфраструктури сільської місцевості.

3. Базуючись на результатах порівняльної характеристики використання
стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану
постраждалого, було розроблено принципи застосування стандартизованих
систем оцінки в сільській місцевості, які лягли в основу модифікації
шкали PTS-Hannover для сільської охорони здоров’я, що дозволило в
подальшому об’єктивувати медичне сортування і скоротити час надання
екстреної медичної допомоги постраждалим з полісистемними та
поліорганними пошкодженнями в сільській місцевості.

4. Найбільш оптимальним є застосування стандартизованих систем оцінки
Lyndzau в модифікації Можаєва Г.О. та Малиша І.Р. та PTS-Hannover в
нашій модифікації, які адаптовано до сільської охорони здоров’я.

5. Полісистемні та поліорганні пошкодження у постраждалих в сільській
місцевості мають певні клінічні особливості, які характеризуються
насамперед більшою тяжкістю пошкоджень, що викликано великою питомою
вагою пошкоджень черепа та їх сполученням зі скелетною травмою, а також
більш неблагоприємним прогнозом перебігу травматичного процесу,
внаслідок специфіки інфраструктури охорони здоров’я населення сільської
місцевості.

6. Основними принципами реалізації лікувально-діагностичної тактики у
постраждалих з політравмою в сільській місцевості є максимальна
реалізація можливостей первинної медичної допомоги, забезпечення
повноцінного надання медичної допомоги під час транспортування,
зменшення етапності лікування, раціональне медичне сортування та
адекватне визначення напрямку госпіталізації. Вищенаведене доцільно та
необхідно уніфікувати та стандартизувати у вигляді протокольної схеми.

7. Протокольна схема надання екстреної медичної допомоги постраждалим з
політравмою в сільській місцевості, що розроблена та сформована, значно
сприяє оптимізації процесу надання екстреної медичної допомоги та
підвищенню ефективності лікування постраждалих з політравмою в сільській
місцевості. Її впровадження дозволяє знизити летальність від 2,9% до
10,03%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гур’єв С.О., Танасієнко П.В. Оцінка травмогенезу полісистемних та
поліорганних пошкоджень в міській та сільській місцевостях // Вісник
Вінницького національного медичного університету. – 2005.- №9 (1).- С
90-92.

Дисертант провів збір клінічного матеріалу, його статистичну та
комп’ютерну обробку, виявив особливості травмогенезу в сільській
місцевості, сформулював висновки дослідження.

2. Гур’єв С.О., Танасієнко П.В Характеристика скелетної травми у
постраждалих з політравмою в сільській місцевості. // Biomedical and
biosocial anthropology.- 2005.- №5.- С. 40-42.

Дисертант виконав обробку та аналіз медичних карт стаціонарного
хворого постраждалих з політравмою за 1999-2003 роки. Проведений аналіз
та обрахунки показників скелетної травми у постраждалих з політравмою в
сільській місцевості, надана наукова інтерпретація отриманих
результатів.

3. Танасієнко П.В. Помилки та ускладнення у постраждалих з політравмою
в сільській місцевості. // Український журнал екстремальної медицини
ім. Г.О. Можаєва. – 2005.- Т.6. -№1Д.-С.58-60.

4. Гур’єв С.О., Танасієнко П.В. Характеристика надання екстреної
медичної допомоги на догоспітальному етапі постраждалим з політравмою в
сільській місцевості// Галицький медичний вісник,-Том13,-№ 3, 2006. – С.
94-96.

Дисертант виконав збір матеріалу дослідження, обробку та аналіз даних,
виявив недоліки та виявив шляхи їх усунення при наданні екстреної
медичної допомоги постраждалим з політравмою в сільській місцевості.
Підготував статтю до друку.

5. Гурьев С.Е., Танасиенко П.В. Особенности поло-возрастной структуры
контингента пострадавших с политравмой в сельской местности. //
Матеріали пленуму асоціації ортопедів-травматологів України. – Вінниця
2004.- с. 13-14.

Дисертант провів збір наукового матеріалу, визначив особливості
статевої та вікової структури постраждалих з полісистемними та
поліорганними пошкодженнями в сільській місцевості.

АНОТАЦІЯ

Танасієнко П.В. Лікування постраждалих з полісистемними та
поліорганними пошкодженнями в сільській місцевості. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.21 – Травматологія та ортопедія. – Інститут
патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України,
Харків, 2007.

В дисертаційній роботі висвітлені актуальні питання надання екстреної
медичної допомоги постраждалим з полісистемними та поліорганними
пошкодженнями в сільській місцевості. Піддано аналізу 312 випадки
полісистемних та поліорганних пошкоджень у постраждалих, що знаходились
на стаціонарному лікуванні в умовах ЦРЛ Вінницької області та Вінницькій
обласній лікарні ім. М.І. Пирогова. Виявлені клініко-епідеміологічні та
клініко-нозологічні особливості полісистемних та поліорганних пошкоджень
в сільській місцевості, які відрізняються від протікання їх в місті.
Проведено спроба адаптації різних стандартизованих систем оцінки
тяжкості пошкоджень та стану постраждалих до реалій сільської охорони
здоров’я. Запропоновано використовувати в сільських медичних установах
оригінальну модифікацію стандартизованої системи оцінки PTS-Hannover та
комбіновану шкалу Lyndzau в модифікації Г.О. Можаєва та І.Р. Малиша,
які визначають найбільш вірогідні прогностичні дані. Розроблені
клініко-діагностичні принципи надання екстреної медичної допомоги
постраждалим з полісистемними та поліорганними пошкодженнями в сільській
місцевості. Запропонована уніфікована організаційна схема надання
медичної допомоги постраждалим з полісистемними та поліорганними
пошкодженнями. Впровадження організаційної схеми дозволило знизити
летальність серед постраждалих на 10,03%.

Ключові слова: полісистемні та поліорганні пошкодження, сільська
місцевість, екстрена медична допомога, стандартизована система оцінки,
уніфікована протокольна схема.

АННОТАЦИЯ

Танасиенко П.В. Лечение пострадавших с полисистемными и полиорганными
повреждениями в сельской местности. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.21 – Травматология и ортопедия. – Институт патологии
позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко АМН Украины,
Харьков, 2007.

Диссертация посвящена разработке технологии оказания экстренной
медицинской помощи пострадавшим с полисистемными и полиорганными
повреждениями в сельской местности.

Для выполнения исследования проанализировано оказание экстреной
медицинской помощи 312 пострадавших с полисистемными и полиорганными
повреждениями, которые находились на лечении в Липовецкой, Ильинецкой и
Винницкой центральных районных больницах Винницкой области и в Винницкой
областной клинической больнице им. Н.И. Пирогова.

Проведенные исследования клинико-эпидемиологических и
клинико-нозологических характеристик массива пострадавших выявили такие
особенности протекания полисистемных и полиорганных повреждений в
условиях агропромышленного региона. Среди пострадавших наибольшее
количество лиц возрастных групп 21-30 и 41-50 лет. Людей трудоспособного
возраста среди пострадавших 85,29%. Немногим меньше половины
пострадавших доставлены в стационар в состоянии алкогольного опьянения.
Около 37,82% пострадавших доставлены в стационар бригадами скорой
помощи, а 18% — попутным или собственным транспортом.

Основной причиной возникновения политравмы в сельской местности
является дорожно-транспортные происшествия. Основным механизмом травмы в
общем массиве был прямой удар (60,89%), падение составило 27,56%, а
сдавление – 8,01%. В клинико-нозологической структуре превалируют
повреждения краниального компонента (64,03%), а наиболее
распространенным сочетанием повреждений черепа и грудной клетки
(27,56%).

Торакальные повреждения были представлены ушибом грудной клетки,
переломами ребер, грудины, пневмо-, гемо-, та гемопневмотораксом.
Наличие пневмо-, гемо- или гемопневмотораксу в группе умерших составило
76,64% случаев, в группе виживших – 39,58%, а в общем массиве
соответственно 55,38% пострадавших.

В общем массиве 25,64% пострадавших получили абдоминальные повреждения.
Среди пострадавших, которые выжили, повреждения органов брюшной полости
было выявлено в 23,64% случаев. Во второй группе у 35,18% постраждавших
зафиксирована абдоминальная травма.

В первой группе у 147 постраждавших выявлена скелетная травма, что
соответствует 56,98% от данной группы и 47,11% общего массива. Во второй
группе – у 26 постраждавших (48,14% и 8,13% соответственно).

Таким образом, большинство пострадавших со скелетной травмой получили
перелом бедра. Второе ранговое место в первой группе, а также в общем
массиве занимают травмы дистального отдела нижней конечности. В первой
группе третье ранговое место занимают повреждения дистального отдела
верхней конечности, во второй группе это повреждение встречается мало.

Проведена попытка адаптировать некоторые из существующих
стандартизированных систем оценки тяжести повреждений и состояния
пострадавшего к использованию в сельских лечебно-профилактических
учреждениях. Предложено использовать оригинальную модификацию
стандартизированной системы оценки PTS-Hannover и комбинированною шкалу
Lyndzau в модификации Г.А. Можаева и И.Р. Малыша, которые имеют наиболее
точные прогностические возможности.

Основными принципами лечебно-диагностической тактики у пострадавших с
полисистемными и полиорганными повреждениями в сельской местности есть
максимальная реализация возможностей первичной медицинской помощи,
обеспечение полноценной медицинской помощи во время транспортировки,
уменьшение этапности лечения, рациональная медицинская сортировка и
адекватное направление госпитализации.

Все выше перечисленные принципы легли в основу разработки
унифицированной организационной схемы оказания экстренной медицинской
помощи пострадавшим с полисистемными и полиорганными повреждениями в
сельской местности. Использование данной схемы оптимизирует процесс
оказания медицинской помощи и повышает эффективность лечения
пострадавших с политравмой в сельской местности, и позволяет снизить
летальность на 10,03%.

Ключевые слова: полисистемные и полиорганные повреждения, сельская
местность, экстренная медицинская помощь, стандартизированная система
оценки, унифицированная протокольна схема.

SUMMARY

Tanasienko P.V. Treatment of suffered with polysystems and polyorgans
injuries in rural location. — Manuscript.

Thesis for achieving the scientific degree of candidate of medical
science by specialty 14.01.21 – Traumatology and orthopedics. – Spine
and joints pathology institute named after professor M.I. Sitenko, the
Academy of Medical Science of Ukraine, Kharkiv.- 2007.

This work touches upon some topical problems of giving urgent medical
aid to suffered with polysystems and polyorgans injuries were
analyzed. All suffered were cured at the in patient department of
Vinnitsia Central Regional Hospital and Vinnitsia Regional named after
M.I. Pirogov. Clinic – epidemiological and clinic-nozological
peculiarities of polysystems and polyorgans injuries are displayed in
rural location which differ from their flowing in town. An attempt of
adaptation of different standardized value system of injuries and the
condition of suffered was carried out in according to the realities of
rural location health protection. An original modification of
standardized value system PTS-Hannover and combined scale of Lyndzau in
modification G.O. Mogaev and I.R. Malysh are offered to use in rural
location medical establishment because they defined the most probable
prognosticating date. The development of some clinic-diagnostically
principles of giving an urgent medical aid to suffered with polysystems
and polyorgans injuries in rural location are developed. The unified
protocol scheme of giving medical aid to suffered with polysystems and
polyorgans injuries are offered. The introduced protocol scheme allowed
shortening lethal cases among 10.03% of patients.

Key words: polysystems and polyorgans injuries, rural location,

PAGE 18

Постраждалий

Сільська амбулаторія, ФАП, лікар ШМД

перший рівень

Визначення тяжкості пошкодження по PTS-Hannover, домінуючого
пошкодження, боротьба з шоком, зупинка зовнішньої кровотечі, організація
транспортування.

30 хвилин.

Краніо-спінальна

травма

Абдомінальна

травма

Торакальна

травма

Скелетна

травма

19-34 бали по PTS-Hannover

35-49 балів по PTS-Hannover

ЦРЛ другий рівень

Протишокова палата 30 хвилин

Оцінка по шкалі Lyndzau

Несумісні з

життям

До 10 б.

10-19 б.

20-29 б.

30 і біл.

Операційна

Приймальне

відділення

ВРІТ

СМЕ

Стаціонар

Виписка

Центр травми в обласній лікарні третій рівень

Алгоритм 2 рівня + АКТ, СКТ, МРТ, нейрохірургічна, спеціалізована
стоматологічна та хірургічна допомога.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *