Лікування поєднаних трахео-стравохідних захворювань та пошкоджень (автореферат)

Міністерство охорони здоров’я України

НАЦІОНАЛЬНА медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика (м. Київ)

Сейковський Олесь Васильович

УДК 616.231 – 089 + 616.329 – 089

Лікування поєднаних трахео-стравохідних захворювань та пошкоджень

14.01.03. – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі торакальної хірургії та пульмонології
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, м.Київ

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

Доктор медичних наук, професор Багіров Мамед Мансурович, професор
кафедри торакальної хірургії та пульмонології, Національна медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Калабуха Ігор
Анатолійович, провідний науковий співробітник відділення торакальної
хірургії, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН
України

доктор медичних наук, професор Колкін Яків Григорович, завідувач
кафедрою факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна, Донецький
державний медичний університет ім. М.Горького, МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
кафедра госпітальної хірургії №1, Київ

Захист відбудеться 23.06.2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 20.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Частка поєднаних захворювань та пошкоджень трахеї і
стравоходу непухлинної етіології в останній час значно зросла. Так серед
усіх стенозів дихальних шляхів частка набутих постінтубаційні рубцевих
стенозів трахеї та гортані досягає 92% (В.Д. Паршин, 2001; В.В. Грубкин,
1994; Armin Ernst, 2004), а особливо тяжкі випадки таких стенозів
супроводжуються залученням у процес стінки стравоходу. Переважаючим
етіологічним чинником в розвитку трахео-стравохідних нориць, до 70%
випадків (M. Csikos, 2004; P. Fiala, 2004; P. Dartevelle, 1996), на
теперішній час є тривале перебування у дихальних шляхах інтубаційної
трубки або трахеостомічної канюлі з манжетою високого тиску. Поєднанні ж
трахео-стравохідні пошкодження, як закриті, так і відкриті, хоча і
складають відносно невелику частку в загальній структурі травми, але, у
зв’язку з залученням життєво важливих органів, зумовлюють надзвичайну
актуальність проблеми.

Важливою проблемою діагностики таких пошкоджень залишається необхідність
виконати в найкоротші строки максимальний об’єм діагностичних заходів.
Якнайшвидша хірургічна ревізія дозволяє знизити кількість ускладнень та
летальність. Труднощі своєчасної діагностики при рубцевих стенозах
трахеї та трахео-стравохідних норицях також зумовлені як тим, що ранні
симптоми (задишка, пневмонії), є неспецифічними і зустрічаються при
різноманітних соматичних захворюваннях, так і тим, що найбільш
достовірний метод діагностики – такий як ендоскопічне обстеження – поки
що не набув достатнього поширення у відділеннях загального профілю.
Неточна та несвоєчасна діагностика обумовлює невірний вибір методу,
об’єму та часу втручання, що значно погіршує якість лікування.

В останній час з’явився цілий ряд принципово нових методів лікування
стенозів гортані та трахеї (кріодеструкція, ультразвукова та лазерна
фотокоагуляція), вдосконалилась ендоскопічна техніка, винайдені та
випробувані нові матеріали та конструкції стентів (A. Brichet, 1999),
але основними проблемними напрямками в лікуванні як стенозів і нориць,
так і поєднаних трахео-стравохідних пошкоджень залишається одномоментне
відновлення функціональної анатомії дихальних шляхів і стравоходу та
заходи, спрямовані на попередження рецидивів.

Техніка втручань також зазнала змін; якщо раніше вони часто були
багатоетапними і включали ряд паліативних етапів, зараз в усьому світі
схиляються до необхідності радикального лікування в один етап.
Визначення обсягу резекції та способу пластичного відновлення
неперервності дихальних шляхів залишаються предметом обговорення.

Незважаючи на досягнення сучасної медицини в цілому та пластичної
хірургії зокрема, частота післяопераційних ускладнень при хірургічному
лікуванні рубцевих стенозів трахеї сягає 9% (C.D. Wright, 2004), а
летальність складає 3-29% (М.М. Багіров, 1999; H.C. Grillo, 1996; N.
Spittle, 2000). Ці ж показники при лікуванні трахео-стравохідних нориць
ще вищі, – частота ускладнень та рецидивів досягає 7-40% випадків (P.
Macchiarini, 2000; M. Csikos, 2004), а летальність складає 10,9-18,9%
(D.J. Mathisen, 1991; J. Marzelle, 1989).

Враховуючи вищевикладене, основні напрямки покращення лікування хворих з
поєднаними захворюваннями та пошкодженнями трахеї і стравоходу повинні
ґрунтуватися на точній діагностиці, вдосконаленні існуючих та розробці
нових одномоментних пластичних органозберігаючих методів хірургічного
втручання, запровадженні ефективної тактики перед- та післяопераційного
ведення хворих.

Таким чином, проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з
такою патологією є актуальними і мало вивченими, та мають велике
значення для торакальних хірургів, оториноларингологів, анестезіологів
та лікарів інших спеціальностей, що надають допомогу хворим в ургентних
випадках.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є складовою частиною наукової теми “Реконструктивно –
відновлювальна хірургія при захворювань та посттравматичних ускладнень
органів дихання” кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, яка затверджена як самостійна наукова тема. Розробка та
впровадження до клінічної практики нових методів хірургічного лікування
трахео-стравохідних захворювань та пошкоджень з метою покращення
результатів лікування є актуальною, що підтверджено включенням даної
проблеми до планів пріоритетних напрямків суспільно-господарського
значення в Україні. Державний реєстраційний № 0197 UО 14700. Постанова
№727 від 1.10.1997 КМАПО ім. П.Л.Шупика, яка затверджена Медичною радою
МОЗ України.

Мета роботи. Покращення результатів хірургічного лікування поєднаних
захворювань та травм трахеї і стравоходу шляхом систематизування методів
діагностики, розробки та впровадження в клінічну практику нових
одномоментних реконструктивно-пластичних операцій на цих органах.

Задачі дослідження.

1. Розробити комплекс оптимальних діагностичних заходів для своєчасної
топічної та диференційної діагностики поєднаних трахео-стравохідних
пошкоджень та захворювань непухлинної етіології.

2. Оцінити ефективність застосування різноманітних методик оперативного
лікування хворих з поєднаними захворюваннями і пошкодженнями трахеї та
стравоходу.

3. Визначити та обґрунтувати особливості хірургічних методів лікування
хворих з поєднаними захворюваннями та пошкодженнями трахеї і стравоходу.

4. Розробити та впровадити в практичну діяльність нові методи
одномоментного хірургічного лікування хворих з трахео-стравохідними
норицями.

5. Проаналізувати безпосередні та віддалені результати хірургічного
лікування поєднаних трахео-стравохідних пошкоджень та захворювань
непухлинної етіології.

Об’єкт дослідження – поєднані захворювання трахеї та стравоходу
непухлинної етіології та трахео-стравохідні пошкодження.

Предмет досліджень – ефективність променевих та ендоскопічних методів
діагностики, одномоментного пластичного органозберігаючого хірургічного
лікування.

Методи досліджень – клінічні, променеві, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено діагностичну цінність
різних методів діагностики та їх значення у подальшому виборі об’єму та
методики оперативного втручання.

Вперше розроблено та застосовано в практичній діяльності нові методи
пластичного одномоментного органозберігаючого хірургічного лікування при
поєднані рубцевого стенозу трахеї і трахео-стравохідної нориці
(деклараційний патент на винахід №9532 від 17.10.2005р.), та ізольованих
гігантських трахео-стравохідних нориць (деклараційний патент на винахід
№9533 від 17.10.2005р.), які дозволяють одночасно ліквідувати
патологічне співустя та відновити фізіологічну функцію відповідних
органів.

Узагальнено та вдосконалено тактичні особливості підготовки хворих до
операції та ведення післяопераційного періоду. Доведено ефективність
застосування різних методик забезпечення вентиляції легень в залежності
від етапу операції.

Вперше показано переваги одномоментного хірургічного лікування поєднаних
трахео-стравохідних пошкоджень та захворювань трахеї і стравоходу
непухлинної етіології, шляхом вивчення безпосередніх та віддалених
результатів оперативних втручань на цих органах.

Теоретичне та практичне значення отриманих результатів. Теоретичне
значення роботи полягає в тому, що вперше в торакальній хірургії
всебічно висвітлено основні переваги та критерії ендоскопічних та
променевих методів діагностики, основні причини виникнення поєднаних
захворювань трахеї і стравоходу, та доведено вирішальне етіологічне
значення в розвитку цих захворювань недоліків попереднього забезпечення
вентиляції легень через інтубаційну трубку та (або) трахеостому.
Обґрунтовано можливість проведення одномоментного органозберігаючого
оперативного втручання при цій патології.

Практичне значення наукового дослідження полягає в тому, що його
результати дозволяють поповнити комплекс діагностичних заходів та
висвітлюються можливості використання їх торакальними хірургами,
хірургами загального профілю, оториноларингологами, пульмонологами;
дозволяють визначитися з підбором оптимальних методів діагностики при
поєднаних захворюваннях трахеї і стравоходу непухлинної етіології та
трахео-стравохідних пошкодженнях. Систематизовані та визначені методики
втручання на трахеї та стравоході при їх поєднаному уражені в залежності
від рівня ураження, стану стінок цих органів та поширення процесу на
гортань. В результаті аналізу безпосередніх та віддалених результатів
доведено переваги та необхідність застосування в практичній діяльності
розроблених та запатентованих методів одномоментного органозберігаючого
пластичного хірургічного лікування трахео-стравохідних нориць. Широке
застосування цих методів хірургічного лікування дозволило досягнути
одного з найнижчих рівнів летальності; скоротити час перебування хворих
в стаціонарі; досягнути одужання більшості хворих; сприяти соціальній та
трудовій реабілітації більшості пацієнтів з незначними функціональними
втратами.

Впровадження наукових розробок до практики. Результати та основні
положення дисертації впроваджені до практики повсякденної роботи
Київської міської клінічної лікарні №17, головного воєнного госпіталю
МОУ, Київської обласної клінічної лікарні.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на
кафедрі пульмонології та торакальної хірургії Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізовано літературу з
проблем діагностики та лікування поєднаних захворювань трахеї і
стравоходу та трахео-стравохідних пошкоджень. Визначено напрямок
досліджень, сформульовані мета та завдання. Автор самостійно виконував
клінічне обстеження хворих, здійснював тематичний підбір хворих та
проводив аналіз архівного матеріалу. Автор безпосередню брав участь у
проведенні інтраскопічних методів обстеження на базі ендоскопічного та
рентгенологічного відділення КМКЛ №17, а також проводив хірургічне
лікування цих хворих в складі операційної бригади. Дисертантом були
визначені особливості втручання при трахео-стравохідних норицях в
залежності від стану стінки трахеї та стравоходу. Узагальнені методи
втручання на трахеї і стравоході в залежності від поширеності
патологічного процесу. Особисто здійснено аналіз отриманих результатів,
сформульовано висновки та практичні рекомендації. Проведено аналіз та
обговорення отриманих результатів. У співавторстві з проф.
М.М. Багіровим розроблено способи одномоментного хірургічного лікування
рубцевого стенозу трахеї в поєднанні з трахео-стравохідною норицею
(деклараційний патент на винахід №9532 від 17.10.2005р.) та ізольованої
набутої великої трахео-стравохідної нориці (деклараційний патент на
винахід №9533 від 17.10.2005р).

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення
дослідження доповідались та обговорювались на таких науково – практичних
конференціях та з’їздах:

IXth Congres al Asociatiei Chirurglor “N. Anestiadi” I Congres de
Endoscopie din Republica Moldova. (Кишинів, Молдова, 2003);

Перший з’їзд Всеукраїнської Асоціації Пластичних та Естетичних Хірургів
(Київ, 2004)

X з’їзд оториноларингологів України (Судак, 2005);

Науково-практична конференція “Актуальні питання торако-абдомінальної
хірургії” (Харків, 2005);

ХХІ з’їзд хірургів України (Запоріжжя, 2005)

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 10
наукових праць, в яких викладено основні положення дисертації, з них 9 у
фахових наукових виданнях. Отримано два деклараційні патенти.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 154
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 18 таблицями та 31 малюнком;
складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,
висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає 199
літературних джерела.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. При виконанні роботи використано
результати обстеження та лікування 50 хворих з поєднаними захворюваннями
непухлинної етіології та пошкодженнями трахеї і стравоходу, які
перебували на обстежені та хірургічному лікуванні в КМКЛ №17, що є базою
кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО ім. П.Л. Шупика, з
вересня 1990 р. по липень 2004р.

Вік хворих коливався від 3 до 72 років, середній вік склав 29,3±11
років. Сорок два хворих (84%) були працездатного віку. У 92% хворих була
наявна виражена супутня патологія (тяжка політравма та її наслідки
(58,7%), гнійно-запальні захворювання органів черевної порожнини (8,7%),
соматичні захворювання (8,7%), інфекційні захворювання з тяжким
перебігом (4,3%) та ін.), з приводу якої вони вже перебували на
лікуванні в інших медичних закладах. Сімдесят шість відсотків (38
хворих) поступали зі стенозом ІІІ-IV ступеня і вираженою дихальною
недостатністю. У двох пацієнтів асфіксія розвинулася на момент
поступлення. У всіх хворих з трахео-стравохідними норицями нориці були
широкими, від 5 на 10 мм до 20 на 35 мм, і супроводжувалися кахексією. У
17 (89,5%) хворих трахео-стравохідна нориця супроводжувалася рубцевим
стенозом дихальних шляхів.

Кількість жінок склала 19, чоловіків 24, дітей 7. Всі хворі були
поділені на три групи в залежності від нозологічної форми захворювання:
рубцеві стенози трахеї із залученням стінки стравоходу (24 хворих),
трахео-стравохідні нориці (19 хворих), поєднані трахео-стравохідні
пошкодження (7 хворих). Тривалість захворювання від його початку до
надходження до клініки коливалася в залежності від виду патології та
представлена в табл. 1. Показання для оперативного лікування в
залежності від групи та особливостей нозології представлені в табл. 2.

Таблиця 1

Середня тривалість від початку захворювання (травми) до поступлення на
хірургічне лікування

Захворювання Час

Трахео-стравохідні нориці: а) постінтубаційні 4,57±2,2 міс

б) посттравматичні 4,02±2,3 міс

Рубцеві стенози трахеї та гортані: а) постінтубаційний стеноз трахеї
2,99±1,6 міс

б) постінтубаційний трахео-гортанний стеноз 49,48±10,6 міс

в) посттрахеостомічний стеноз трахеї 2,7 міс

г) постінтубаційний посттрахеостомічний стеноз трахеї 6,94±3,8 міс

д) постінтубаційний посттрахеостомічний трахео-гортанний стеноз
5,29±2,4 міс

е) посттравматичний стеноз 6,39±0,4 міс

Поєднані трахео-стравохідні пошкодження а) первинно оперовані в нашій
клініці 4,5±2,5 годин

б) повторно оперовані в нашій клініці 12 діб.

Під терміном поєднані трахео-стравохідні захворювання непухлинної
етіології ми розуміємо тяжкі рубцеві стенози трахеї, які супроводжуються
залученням у рубцевий процес стінки стравоходу, та трахео-стравохідні
нориці. Як видно з таблиці 2, вирішальним етіологічним фактором в
розвитку цих захворювань у 14 (73,7%) хворих з трахео-стравохідними
норицями та 19 (79,2%) хворих з рубцевими стенозами була інтубація
трахеї.

На попередніх етапах лікування 42 (84%) хворим виконувалися наступні
види паліативного хірургічного втручання: 28 (56%) хворим накладалася
трахеостома, 12 (24%) трахеостома з гастростомою, 2 (4%) – гастростома.
Двадцяти хворим (40%) виконувалися спроби радикального лікування без
бажаного ефекту: бужування – 10 (20%), бужування та встановлення
стента – 2 (4%), роз’єднання трахео-стравохідної нориці – 3 (6%),
пластика гортані – 2 (4%), трахео-гортанна резекція – 1 (2%),
ларинготрахеоезофагопластика – 1 (2%), ушивання трахеї – 1 (2%).

Таблиця 2

Показання до одночасних операцій на трахеї та стравоході

№ п/п Показання Кількість хворих %

1. Трахео-стравохідні нориці:

а) вроджені 1 2

б) постінтубаційні 14 28

в) посттравматичні 4 8

Всього 19 38

2. Рубцеві стенози трахеї та гортані:

а) постінтубаційний стеноз трахеї 4 8

б) посттрахеостомічний стеноз трахеї 1 2

в) постінтубаційний посттрахеостомічний стеноз трахеї 6 12

г) постінтубаційний трахео-гортанний стеноз 3 4

д) постінтубаційний посттрахеостомічний трахео-гортанний стеноз 5 10

е) посттравматичний трахео-гортанний стеноз 3 6

ж) ятрогенне пошкодження трахеї при бужуванні постінтубаційного стенозу
1 2

з) післяопіковий поєднаний рубцевий стеноз трахеї, гортані, стравоходу
1 2

Всього: 24 48

3. Трахео-стравохідні пошкодження:

а) колото-різане поранення трахеї та стравоходу 4 8

б) закрита травма грудної клітки з розривом трахеї та стравоходу 1 2

а) ятрогенне пошкодження трахеї при формуванні глоточно-стравохідного
реанастомозу 1 2

г) ятрогенне пошкодження стравоходу при бужуванні трахеї 1 2

Всього: 7 14

Наслідками таких видів лікування стало розвиток на момент поступлення:
трахео-медіастінальної нориці (у 2 хворих), прогресування стенозу що
потребувало ретрахеостомії (7), хронічного склерозуючого медіастиніту
(14), та у 1 випадку гострого гнійного медіастиніту. Всі трахеостоми,
які привели до стенозу були повздовжніми, поперечна трахеостома не
накладалася ні одному хворому.

З метою діагностики, яка мала на меті розпізнавання наявності
трахео-стравохідного захворювання або пошкодження, його локалізації по
відношенню до хребців, анатомічних областей (шия, грудна клітка),
встановлення того, яка стінка трахеї та стравоходу уражена (права, ліва,
задня, передня, циркулярно), протяжності ураження, довжини та напрямку
норицевого ходу, стану стінки трахеї і стравоходу, застосовувалися
клінічні, лабораторні, ендоскопічні, та рентгенологічні методи
обстеження.

Трахеобронхоскопію виконували за допомогою гнучких бронхоскопів фірми
OLYMPUS (Японія) BF P40 та BF 1T40. Езофагоскопію проводили за допомогою
ригідного езофагоскопа та гнучкого езофагоскопа фірми PENTAX (Японія)
FG–29V. На екрані монітора оглядали гортань трахею та стравохід.
Ендоскопічні зображення архівували на жорсткому диску персонального
комп’ютера.

Комп’ютерну томографію (КТ) виконували на апараті SOMATOМ AR.TX фірми
SIEMENS (Німеччина) в положенні хворого на спині з кроком 10 мм (при
потребі крок зменшували до 5 мм). Всі рентгенівські знімки та
комп’ютерні плівки оцифровувалися шляхом сканування і архівувалися на
жорсткому диску персонального комп’ютера.

Оглядову рентгенографію у двох проекціях та лінійно-конвекційну
томографію (ЛКТ) виконували за загальноприйнятою методикою з
використанням апарату EDR – 750 (Угорщина).

Езофагографію виконували під скопічним контролем з використанням апарату
EDR – 750 (Угорщина) з застосуванням водорозчинного (тріомбраст) та
неводорозчинного (суспензія барію) контрасту в положенні хворого стоячи
та Транделенбурга.

Діагностика поєднаних трахео-стравохідних захворювань та пошкоджень.
Послідовність діагностичних заходів складалась із збору анамнезу, скарг
хворого, фізикальних даних, рентгенологічного та ендоскопічного
дослідження. Характерних, патогномонічних скарг (окрім закашлювання при
прийомі їжі у хворих з трахео-стравохідними норицями) та даних
фізикального обстеження у хворих виявлено не було. Але потрібно
відзначити, що у 45 (90%) пацієнтів провідною скаргою був кашель,
аускультативно в легенях вислуховувалися вологі (26 (52%) хворих), або
сухі (19 (38%) хворих) хрипи.

Методи додаткового обстеження хворих, які надходили в плановому порядку
для радикального хірургічного лікування, застосовувалися в наступній
послідовності: ендоскопічне обстеження трахеї та стравоходу, оглядова
рентгенографія грудної клітки в двох проекціях, ЛКТ трахеї та гортані,
рентгенографія стравоходу з водорозчинним контрастом, КТ гортані, трахеї
та стравоходу. У випадках ургентного надходження хворих у вкрай важкому
стані (поєднані відкриті трахео-стравохідні пошкодження, хворі в стані
асфіксії) обстеження зводилося до мінімального набору методів, таких як
оглядова рентгенографія грудної клітки та ендоскопічне обстеження
дихальних шляхів та стравоходу. В більшості випадків таке обстеження
виконувалося на операційному столі, паралельно проведенню невідкладного
оперативного втручання.

Аналіз результатів обстеження дозволив сформулювати основні положення
ефективності проведених діагностичних заходів:

при виконанні оглядових рентгенограм вдається виявити тільки вторинні
неспецифічні запальні зміни в легенях, що вказує на досить низьку її
інформативність в діагностиці трахео-стравохідних нориць та рубцевих
стенозів трахеї з залученням у процес стравоходу;

ЛКТ трахеї та гортані дозволяє виявити розташування та протяжність
стенозу, але є малоінформативною у виявлені трахео-стравохідних нориць;

рентгенографія стравоходу з водорозчинним контрастом в положенні
Тренделенбурга дозволяє виявити наявність трахео-стравохідної нориці, її
протяжність та хід, але її застосування обмежене у хворих з широкими
постінтубаційними норицями в зв’язку з прямим попаданням контрасту в
трахею. Виконання езофагографії з суспензією барію можливе тільки в
післяопераційному періоді (не раніше 7-10 доби) для оцінки зони пластики
стінки стравоходу і протипоказане на етапах діагностики захворювання;

виявлено що, ендоскопічне обстеження трахеї та стравоходу дозволяє
з’ясувати протяжність та діаметр стенозу, оцінити стан хрящів гортані,
слизової трахеї, розташування та розміри нориці, уточнити об’єм та
тактику майбутнього оперативного втручання і на нашу думку є найбільш
інформативним та достовірним; ригідна ендоскопія була більш інформативна
у діагностиці пошкоджень стравоходу, а виконання фіброскопії є методом
вибору в діагностиці пошкоджень та захворювань трахеї;

при підтвердженому діагнозі пошкодження стравоходу за даними
езофагографії проведення фіброезофагоскопії, як з’ясувалося, є зайвим з
наступної причини: фіброезофагоскопія супроводжується нагнітанням
повітря до стравоходу, що зумовлює підвищення внутрішньо-стравохідного
тиску та виходу повітря і вмісту до середостіння крізь отвір,
поглиблюючи емфізему середостіння та сприяючи швидкому прогресуванню
медіастиніту. Лише негативні дані езофагографії при клінічній підозрі на
пошкодження стравоходу можуть стати показанням для фіброезофагоскопії;

виявилося що, КТ значно розширює можливості діагностики та дозволяє
точно виміряти розміри нориці, діаметр стенозу, їх локалізацію та
протяжність, стан навколишніх тканин та взаємовідношення з іншими
структурами шиї і середостіння.

Передопераційна підготовка. Передопераційна підготовка залежала від
характеру патології, ступеню стенозу, наявності запальних змін в легенях
та загальносоматичних показників. У групі хворих з трахео-стравохідними
пошкодженнями, які поступали первинно, передопераційна підготовка, у
зв’язку з невідкладністю оперативного втручання, зводилася до
забезпечення прохідності дихальних шляхів та налагодження адекватної
внутрішньовенної інфузії. Середні строки передопераційної підготовки
хворих до планових втручань приведені в табл. 3

Таблиця 3

Середні строки передопераційної підготовки хворих з трахео-стравохідними
захворюваннями

Патологія Середній ліжко-день

Рубцеві стенози трахеї 29,48

другий ступінь стенозу 36,67

третій ступінь стенозу 37,79

четвертий ступінь стенозу 12,25

Трахео-стравохідні нориці 28,00

з трахеостомою 30,67

без трахеостоми 19,50

З наведеної таблиці видно, що: підготовка хворих до планових втручань
залежала, в першу чергу, від ступеня стенозу трахеї та наявності або
відсутності трахеостоми:

при IV ступені та відсутності трахеостоми – проводилося ургентне
ендоскопічне відновлення прохідності дихальних шляхів коротким курсом з
послідуючим радикальним хірургічним лікуванням;

при ІІ – ІІІ ступені – проводилася протизапальна терапія направлена на
лікування інфекції дихальних шляхів. При потребі у хворих з
трахео-стравохідними норицями вводився назогастральний зонд для
харчування.

Значну, а часто першочергове місце в передопераційній підготовці
трахео-бронхіального дерева повинні посідати ендоскопічні методи як
бужування, так і санації. Розширення просвіту трахеї до 6-8 мм буває
достатнім для поліпшення дихання, евакуації вмісту бронхіального дерева,
санації антибіотиками та лізуючими препаратами. Але слід зазначити, що
виконання бужувань і ендоскопічне електровисічення рубців приводить до
значного набряку слизової трахео-гортанної зони, тому для профілактики
набряку, завершуючи ендоскопічну маніпуляцію, внутрішньотрахеально
вводять протинабрякові препарати.

Підготовку хворих з трахео-стравохідними норицями потрібно проводити за
наступною схемою: забезпечення адекватного дихання, максимальне зняття
запалення в органах дихання; попередження потрапляння їжі через норицю у
дихальні шляхи; усунення порушень гомеостазу, водно-електролітного
балансу, розладів харчування, вітамінного, білкового обміну; лікування
супутніх захворювань та порушень.

Анестезіологічне забезпечення. Аналіз досвіду клініки з забезпечення
вентиляції при пластичних операціях на трахеї дозволив визначити
найбільш оптимальні варіанти інтубації до, під час та після резекції
трахеї. Найбільш зручними для інтубації трахеї, на наш погляд, є довгі
однопросвітні трубки з короткими надувними манжетками або взагалі без
них.

Основними етапами анестезіологічного забезпечення при
реконструктивно-відновних одночасних операціях на трахеї та стравоході
були: I — етап інтубації трахеї й проведення ШВЛ до розкриття дихальних
шляхів; II — забезпечення ШВЛ після мобілізації, перетинання трахеї; III
— підтримка адекватної вентиляції при накладанні та формуванні
анастомозу; IV — забезпечення повітряпровідності після відновлення
трахеї. Частота застосування різних видів інтубації в залежності від
етапу операції наведена у табл. 4.

Таблиця 4.

Частота застосування різних видів інтубації в залежності від етапу
операції

Етап Види інтубації

оротрахеальна через стому шунт ВЧШВЛ назотрахеальна

І. 31 (62%) 16 (32%) 1 (2%) –– 2 (4%)

ІІ. 9 (18%) –– 41 (82%) –– ––

ІІІ. 9 (18%) –– 27 (54%) 14 (28%) ––

ІV. 31 (62%) –– –– –– 19 (38%)

Індивідуальний підхід при виборі методів інтубації трахеї для
забезпечення вентиляції легень на різних етапах операції, чітке
відпрацювання деталей дозволили у всіх оперованих, незалежно від
складності та тривалості операції, забезпечити безпечну й надійну
вентиляцію легень. Ускладнень, пов’язаних з наркозом, не було.

Вибір оперативного доступу. Основні вимоги до оперативних доступів до
трахеї та стравоходу наступні: створення достатнього простору та
сприятливих умов для мобілізації і виконання пластичних операцій,
створення необхідних умов для проведення вентиляції легень через
медіастинальний шунт.

Оперативний доступ вибирався на основі даних попередньої діагностики та
визначення топічної локалізації процесу. При ураженні межі
шийно-грудного відділу трахеї і вище виконувалася цервікотомія; при
поширені процесу на верхньо- і середньогрудний відділи трахеї
цервікотомію доповнювали поперечно-повздовжньою стернотомією; доступ до
нижньої третини грудного відділу трахеї виконувався через правобічну
задньо-бокову торакотомію по ІV міжребір’ї. В табл. 5 наведено частоту
використання доступів у хворих з поєднаними трахео-стравохідними
захворюваннями та пошкодженнями.

Таблиця 5.

Оперативні доступи при виконанні резекційно-реконструктивних операцій на
трахеї та стравоході

Оперативні доступи Кількість хворих %

I. Цервікотомія:

а) повздовжня цервікотомія 35 70

б) дугоподібна цервікотомія 6 12

в) поздовжньо-поперечна цервікотомія 2 4

Всього 43 86

ІІ. Неповна поздовжньо-поперечна стернотомія 1 2

III. Задньо-бокова торакотомія справа 1 2

ІV. Цервікотомія в поєднанні з неповною поздовжньо-поперечною
стернотомією 5 10

При поєднаних пораненнях шийного відділу стравоходу та трахеї доступом
стало розширення шкірної колото – різаної рани. Також, як показує досвід
клініки, повна стернотомія не має переваг перед неповною
поперечно-повздовжньою, в свою чергу остання менш травматична та не
загрожує повним розходженням грудини.

Аналіз результатів операцій показав, що, в більшості випадків,
достовірне визначення локалізації патологічного процесу дозволило
визначити необхідність того або іншого оперативного доступу.

Одномоментне хірургічного лікування трахео-стравохідних захворювань та
пошкоджень. Чітке визначення локалізації та протяжності ураження у
більшості випадків дозволяє попередньо планувати доступ і методи
пластики трахеї і стравоходу. Однак вирішальною та остаточно достовірною
є операційна ревізія після мобілізації трахеї. Операційна ревізія
дозволяє уточнити наступні важливі пункти: наявність зрощення трахеї із
сусідніми органами; визначення протяжності змін зовнішньої поверхні
трахеї; стан хрящових кілець, їхнє розташування по незміненій зовнішній
поверхні; вивчення каркасності стінок при рубцевому стенозі без
інтубаційної трубки; визначення чіткої локалізації трахео-стравохідної
нориці; вид та ступінь травматичного ушкодження трахеї, стравоходу та
інших суміжних органів.

Патологічний процес у 22 (44%) хворих локалізувався в трахео-гортанній
зоні, в 9 (18%) випадках обмежувався шийним відділом трахеї, в 15 (30%)
хворих поширювався на шийно-грудний відділ трахеї та у 4 (8%)
локалізувався в грудному відділі трахеї. Патологічні зміни стравоходу
знаходилися на тому ж рівні, що і ураження магістральних дихальних
шляхів.

Дані передопераційного обстеження хворих з трахео-стравохідними
захворюваннями у більшості випадків збігалися з інтраопераційними (96%).
Тільки у 2 випадках відзначалось розходження діагнозів
(гіпердіагностика). Всі втручання на трахеї та стравоході були поділені
на три групи: I – резекційно-реконструктивні операції при рубцевому
стенозі трахеї з залученням до процесу стінки стравоходу (24 хворих); II
– резекційно-реконструктивні операції при гігантських
трахео-стравохідних норицях (19); III – оперативні втручання при
поєднаних трахео-стравохідних пошкодженнях (7). В табл. 6 наведені види
резекційних втручань, виконані хворим в залежності від групи.

Таблиця 6

Види хірургічного лікування

`„

B D F l i

?

o

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

”yo

???? ????????

”yo

”y?@

”y?@

”y?@

???$

?????Циркулярна резекція трахеї з резекцією стінки стравоходу 15

Резекція трахео-гортанного сегменту з резекцією стінки стравоходу 7

Резекція трахео-гортанного сегменту з резекцією стінки глотки 1

Резекція трахео-гортанного сегменту з резекцією глотки та стравоходу і
накладанням циркулярного стравохідно-ротоглоткового анастомозу 1

ІІ Циркулярна резекція трахеї з пластикою нориці трахеальним клаптем 9

Роз’єднання трахео-стравохідної нориці 2

Трахео-гортанна резекцією з пластикою нориці трахеальним клаптем 6

Клиновидна резекція трахеї з роз’єднанням нориці та ушиванням стінки
стравоходу 2

ІІІ Ушивання дефекту трахеї та стравоходу 3

Циркулярний стравохідно-глотковий та трахео-гортанний анастомози 1

Циркулярна резекція трахеї з трахео-трахеальним анастомозом, ушивання
розриву глотки та стравоходу. 1

Ушивання дефектів гортані та трахеї, циркулярний стравохідно-глотковий
анастомоз 2

Всього 50

При виконанні операцій велике значення надавалося шовному матеріалу, що
використовувався: вайкріл у 22 хворих (44%), сафіл – 16 випадків (32%),
полісорб – 3 випадки (6%), монолітний капрон – у одного хворого (2%),
комбінацію вікріла з сафілом в –6 випадках (12%), дексон – 2 випадках
(4%). Раніше при використанні фітильного шовного матеріалу голку
вколювали в круглу зв’язку, ближче до хрящового кільця, а виколювали –
поза слизовою. Застосування атравматичних голок з монофіламентним шовним
матеріалом дозволило виконувати накладення шва із захопленням краю
слизової, при цьому зав’язування лігатур призводило до прорізування
слизової та занурення шва підслизово. Накладання додаткових
розвантажувальних швів при значному натягу анастомозу та відмежування
зони анастомозу прилеглими тканинами є обов’язковим і дозволяє знизити
кількість ускладнень в післяопераційному періоді.

Етапи резекційно-реконструктивної операції при рубцевому стенозі трахеї
із залученням у процес стінки стравоходу виконувалися в наступній
послідовності: спочатку виконувалася мобілізація та резекція зміненої
частини трахеї з частиною стінки стравоходу, потім виконувалася пластика
стінки стравоходу, на завершальному етапі відновлювалась цілісність
трахеї накладанням одного з видів анастомозу, наведених у табл. 7.

Методики пластики стінки стравоходу залежали від розмірів дефекту, стану
збереженої стінки стравоходу та цілісності слизової. У випадках
пошкодження слизової стравоходу або глотки цілісність органа відновлюють
шляхом накладання двохрядного шва на слизову та м’язовий шар (2 (8,3%)
хворих). Якщо слизову стравоходу вдалося зберегти (22 (91,7%) хворих) то
відновлювати потрібно тільки м’язовий шар, накладаючи шви, які не
проникають в просвіт стравоходу.

Таблиця 7

Варіанти реконструкції трахеї після її резекції

Варіанти реконструкцій Кількість %

Циркулярний трахео-трахеальний анастомоз 12 52

Циркулярний трахео-перснеподібний анастомоз 3 12

Циркулярний фігурний (косий або овальний) трахео-щитоподібний анастомоз
2 8

Циркулярно-лоскутний трахео-персне-щитоподібний анастомоз 7 28

Всього 24 100

У випадках протяжності дефекту до 2 см накладаються окремі вузлові шви і
дефект ушивається поперечно (7 (29,2%) хворих). Якщо протяжність дефекту
більше 2 см, але ширина до 1 см, то ушивання проводять поздовжньо,
окремими вузловими або непереривним швом (12 (50%) хворих). Коли розміри
дефекту перевищують 2 см на 1 см, для профілактики звуження стравоходу
та додаткового зміцнення стінки використовують клапоть на ніжці, який
висікають з прилягаючих рубцево-змінених тканин (3 (12,5%) хворих). У
всіх випадках стравохід потрібно ушивати на товстому зонді, який
видаляється після контролю цілісності стравоходу пробою з метиленовим
синім. Із шовного матеріалу використовувалися монофіламентні, такі що
повільно розсмоктуються, нитки на атравматичній голці.

Для покращення результатів оперативного лікування та попередження
ускладнень з боку анастомозу необхідно дотримуватися наступних правил:
мобілізувати трахею в достатньому об’ємі, але із збереженням
кровопостачання за рахунок коротких трахео-стравохідних артеріальних
гілочок; резектувати трахею в межах здорових тканин; при накладанні
анастомозу використовувати монофіламентний, такий, що повільно
розсмоктується, шовний матеріал на атравматичній голці; відстань між
швами та краєм трахеї повинна бути (2 мм; в шов потрібно захоплювати
край слизової; починати зав’язувати лігатури треба після того, як всі
вони проведені, витягнутий валик з під спини та приведена голова; в
першу чергу зав’язуються ті які витримують найбільше навантаження (як
правило, по передні напівокружності трахеї), асистент в цей час тримає
інші не зав’язані лігатури в стані натягу для зменшення навантаження та
покращення співставлення кінців трахеї; в останню чергу зав’язуються
лігатури на мембрані трахеї; слабкими місцями анастомозу, яким треба
приділити особливу увагу, є сегменти окружності, де хрящові півкільця
переходять у мембрану.

Методики втручань у хворих з трахео-стравохідними норицями залежали від
того, супроводжувалася нориця стенозом трахеї (17 (89,5%) хворих) чи ні
(2 (10,5%) хворих). У випадках поєднання нориці та стенозу всім хворим
одномоментно виконано резекцію трахеї (табл. 8)

Одинадцяти хворим виконано одномоментну резекцію магістральних дихальних
шляхів з пластикою нориці трахеальним клаптем за розробленою в
співавторстві з проф. Багіровим М.М. методикою (патент №9532 від
17.10.2005р.). Суть цієї методики полягає в наступному: після
мобілізації гортані і трахеї останню перетинають дистальніше стенозу.
Поздовжньо, в проксимальному напрямку, по передній стінці трахеї
продовжують розріз, доходячи до макроскопічно не зміненої стінки трахеї,
та циркулярно перетинають трахею проксимально від стенозу. Рубцево
змінену хрящову частину трахеї відсікають, зберігаючи задню
напівокружність на цьому відрізку. Збережену частину мембрани частково
відмобілізовують від стравоходу, зберігаючи її кровопостачання з власних
судин стравоходу. Слизову клаптів видаляють. Пластику дефекту проводять
трьохрядним швом. Спочатку слизову стравоходу зашивають вузловим швом,
другий ряд швів накладають на край м’язової оболонки стравоходу, в
останню чергу лінію шва закривають зшиванням фіброзних клаптів,
сформованих раніше з рубцево зміненої мембрани трахеї та стінок
норицевого ходу. Після перевірки на герметичність шва стравоходу
накладається трахео-гортанний або трахео- трахеальний (в залежності від
поширення стенозу) анастомоз.

Таблиця. 8

Резекційно-пластичні втручання на трахеї та гортані у хворих з
трахео-стравохідними норицями

Назва операції Кількість %

Циркулярна резекція трахеї з накладанням трахео-трахеального анастомозу
кінець в кінець 5 29,4

Циркулярна резекція трахеї з трахео-перснеподібним анастомозом 3 17,6

Трахео-гортанна резекція з циркулярно-клаптевим
трахео-персне-щитоподібним анастомозом 6 35,3

Клиноподібна резекція трахеї з анастомозом в 3/4 2 11,8

Циркулярна резекція трахеї та дуги перснеподібного хряща з косим
трахео-перснеподібним анастомозом 1 5,9

Всього 17 100%

У випадках, коли мала місце ізольована (без поєднання з стенозом трахеї)
широка (до 3,5 см в діаметрі) трахео-стравохідна нориця, рекомендовано
виконувати оперативне втручання за наступною методикою (патент №9533 від
17.10.2005р.): після доступу та мобілізації трахеї за зміненими
тканинами визначають рівень розташування трахео-стравохідної нориці.
Вище та нижче приблизного місця розташування нориці між трахеєю та
стравоходом формують канали, через які проводять дві тасьми під трахеєю
і мобілізують її, відводячи праворуч. Біля стравоходу, на межі
норицевого ходу та незміненої стінки стравоходу зліва, надсікається
бокова стінка нориці. Далі, під контролем зору, розрізом, що облямовує,
відсікається стравохід від трахеї ближче до стравоходу зі збереженням
стінок норицевого ходу. Слизову стравоходу ушивають поздовжньо.
Виконують контроль герметичності пробою з метиленовим синім. Після цього
накладають другий ряд швів на м’язовий шар стравоходу, зміцнюючи його
клаптем на ніжці. Із збережених власне стінок трахео-стравохідної
нориці, які утворені за рахунок фіброзно-рубцевого переродження
м’язового шару стравоходу, та частково – з мембрани трахеї, формують два
клапті. Пластичне закриття дефекту мембранної частини виконують за
рахунок поздовжнього ушивання цих клаптів, що не викликає звуження
трахеї в зоні пластики та попереджує натяг на лінію швів, що, в свою
чергу, сприяє скорішому загоєнню і є профілактикою недостатності швів.

Оперативне лікування хворих з трахео-стравохідними пошкодженнями мало на
меті вирішення наступних завдань: одномоментна ліквідація пошкоджень
трахеї та стравоходу; відновлення дихання та харчування через природні
шляхи; профілактика розвитку ускладнень (медіастиніту,
трахео-стравохідних нориць і т.ін.). Для вирішення поставлених завдань
були виконані наступні оперативні втручання (табл. 9):

Таблиця 9

Типи втручання на стравоході та трахеї при трахео-стравохідних
пошкодженнях

Втручання Кількість %

Ушивання трахеї та стравоходу 3 42,8

Циркулярний анастомоз трахеї та стравоходу 1 14,3

Ушивання гортані і (або) трахеї з циркулярним глотково-стравохідним
анастомозом 2 28,6

Циркулярний анастомоз трахеї та ушивання стравоходу 1 14,3

Всього 7 100

Проаналізувавши випадки трахео-стравохідних пошкоджень, слід відзначити
наступні особливості. Поєднані пошкодження перебігають завжди важче, ніж
ізольовані, але це, в свою чергу, призводить до швидшої доставки таких
хворих до спеціалізованих стаціонарів ніж, наприклад, хворих з
ізольованими пошкодженнями стравоходу. Рани трахеї та гортані завжди
підлягають ушиванню. Будь-яке пошкодження не зміненої патологічним
процесом стравохідної стінки, незалежно від терміну, що минув від його
виникнення до початку лікування, потребує зашивання з герметизацією
лінії шва прилеглими васкуляризованими структурами. При циркулярному
відсіченні стравоходу та трахеї лікувальна тактика – накладення
циркулярних анастомозів обох органів кінець-в-кінець замість паліативних
трахеостомії і гастростомії. У наших спостереженнях є випадок накладення
циркулярного анастомозу через 3 тижні після травми.

Особливості ведення післяопераційного періоду. Післяопераційний період у
хворих з трахео-стравохідними захворюваннями та пошкодженнями мав два
аспекти: забезпечення повітряпровідності дихальних шляхів шляхом
використання тривалої інтубації і санаційної терапії та забезпечення
харчування.

Досвід резекційно-реконструктивних ларинго-трахеальних операцій показав,
що оптимальним способом забезпечення ефективного дихання в ранньому
післяопераційному періоді є тривала назотрахеальна інтубація, на фоні
якої краще відбувається адаптація країв трахеї й гортані, їхня фіксація
до навколишніх тканин; створюються умов для погодинної санації дихальних
шляхів із введенням антибактеріальних препаратів, муколітиків і
протинабрякових засобів; попереджається інфікування лінії анастомозу й
розвиток його недостатності. Всі хворі з ларинго-трахеальною резекцією в
післяопераційному періоді перебували на назотрахеальній інтубації.
Строки перебування хворих на назотрахеальній інтубації коливалися від 2
до 20 діб (в середньому – 10). У більшості випадків (14 пацієнтів)
потреба у перебуванні інтубаційної трубки існувала від 2 до 10 діб.
Показником, що дозволяв визначитися з часом екстубації було
“продихування” повз інтубаційну трубки.

Проведення ФБС наприкінці операції та в ранні післяопераційні строки є
загальним та обов’язковим видом санаційної терапії. Ця маніпуляція
дозволяла попередити розвиток інфекції дихальних шляхів, спостерігати за
лінією анастомозу і проводити, при потребі, корекцію шляхом введення в
цю зону протинабрякових та антибактеріальних препаратів. У зв’язку з
порушенням дренажної функції трахео-бронхіального дерева,
протипоказанням до стимуляції кашлю й небезпекою неспроможності швів
анастомозу, починаючи з 1-2 доби післяопераційного періоду або протягом
першої доби після видалення назотрахеальної трубки 31 (62%) пацієнту
виконана лікувально-діагностична фібротрахеобронхоскопія, у 22 з них —
багаторазова (до 7 сеансів), аж до відновлення моторики
трахео-бронхіального дерева і ліквідації запальних змін. Тільки
діагностична фібротрахеобронхоскопія з метою вивчення стану анастомозу
виконана 12 (24%) пацієнтам безпосередньо перед випискою зі стаціонару.

У хворих з трахео-стравохідними норицями важливим етапом лікування було
налагодження достатнього харчування в ранньому післяопераційному
періоді. Більшість хворих з цією патологією (10) перебували в стані
кахексії, що пояснюється попередніми тривалими захворюваннями та
порушенням фізіологічного акту харчування. Перші 10 діб хворі
харчувалися через назогастральний зонд або гастростому. З другої доби
починали ковтати по 1 ст. ложці розчину антибіотика (метронідазолу)
кожні чотири години. Для покращення репаративних процесів та швидкого
відновлення маси тіла хворим вводилися харчові суміші для додаткового
харчування та комплекс амінокислот, вітамінів та мінералів (“Інфезол”,
“Берламін”). Назогастральний зонд видалявся після проведення
рентгенологічного обстеження стравоходу з водорозчинним контрастом.

Застосування антибіотиків у післяопераційному періоді для захисту
анастомозу є обов’язковим правилом, а не простим профілактичним заходом.
Антибактеріальна терапія, яка призначалася згідно бактеріограми, мала на
меті не тільки попередити розвиток запалення в зоні операції, але й була
спрямована на ліквідацію запальних ускладнень захворювання. Ретельне
післяопераційне ведення, рання активізація хворих, активна й комплексна
терапія забезпечили в більшості випадків неускладнений перебіг
найближчого післяопераційного періоду.

Ускладнення та результати реконструктивно-відновних операцій на трахеї
та стравоході. Аналіз результатів хірургічного лікування 50 хворих
виявив 20 ускладнень у 12 (24%) пацієнтів (табл. 10).

Таким чином, враховуючі тяжкість патології, всі вище перераховані
ускладнення можна вважати незначними, а результати лікування хорошими.
Проведене активне комплексне лікування післяопераційних ускладнень
дозволило ліквідувати їх у всіх 12 (100%) пацієнтів. Недостатність
анастомозу була ліквідована шляхом проведення тривалої назотрахеальної
інтубації і загоєння анастомозу на трубці. Звуження анастомозу
ліквідовано шляхом ендоскопічного видалення грануляцій. Медіастиніт та
емпієма плеври ліквідовані шляхом дренування та проведення масивної
антибіотикотерапії. Анастомозит ліквідовано шляхом проведення інгаляцій
з протизапальними препаратами та антибіотиками.

У всіх пацієнтів з трахео-стравохідними норицями ліквідовано патологічне
сполучення та відновлено фізіологічне харчування. У 96,9% хворих, які
поступили на лікування з трахеостомою, остання була ліквідована та
відновлено фізіологічне дихання і голосоутворювальну функцію. Летальних
випадків не було.

Таблиця 10

Види ускладнень

Ускладнення Кількість

Недостатність анастомозу 1

Звуження анастомозу 5

Пневмонія 1

Медіастиніт 1

Емпієма плеври 1

Нагноєння й розходження післяопераційної рани 2

Анастомозит 1

Інспіраторний стеноз 1

Гідропневмоторакс внаслідок порушення цілісності плеври під час
мобілізації трахеї 4

Дисфункція надгортанника 3

Всього 20

Віддалені результати. Результати резекційно-реконструктивної хірургії
трахеї та стравоходу є вирішальним фактором у визначені ефективності
лікування хворих з поєднаними трахео-стравохідними захворюваннями та
пошкодженнями. Тільки підвищення якості хірургічного лікування створює
передумови для зниження летальності й реабілітації цих хворих. Разом з
тим, особливе значення мають не тільки безпосередні, але й віддалені
результати хірургічного втручання. Ефективність пластичних операцій на
трахеї та стравоході визначається радикальністю усунення ураженого
сегмента, ліквідацією патологічного сполучення між цими органами,
попередження розвитку рецидиву захворювання та відновлення функцій
прооперованих органів.

Віддалені результати відновних операцій на трахеї та стравоході
вивчалися на підставі комплексного дослідження органів дихання в строки
від одного до шести років після втручання, анкетних даних, отриманих
безпосередньо від хворих або з лікувальних установ за місцем проживання
пацієнтів. Для оцінки результатів пластики трахеї та стравоходу
проаналізовані наступні параметри: скарги, функціональні результати
(дихання вільне або утруднене, наявність задишки, порушення акту
ковтання, порушення голосоутворювальної функції), відновлення
працездатності, тривалість життя, пізні ускладнення та їх лікування,
летальність та її причини. Аналіз зазначених параметрів проводився на
підставі опитування, клінічних досліджень, рентгенографії і (або)
томографії, трахеобронхоскопії, функціональних досліджень і т.ін. З
огляду на своєрідність клініки різних захворювань трахеї та стравоходу,
особливості виконання операцій при ураженні різних відділів
респіраторного тракту, опис віддалених результатів проводиться за
нозологічними формами.

На липень 2005 р. є відомості про 27 (54%) хворих з 50, які були
виписані зі стаціонару. В табл. 11 наведені узагальнені дані віддалених
результатів та їх порівняння з тими ж показниками до операції.

Таблиця 11

Порівняння деяких показників у передопераційному та віддаленому періоді

Показники До операції У віддаленому періоді

Інвалідність по трахео-стравохідному захворюванню 18 2

Функціонуюча трахеостома 20 2

Функціонуюча гастростома 8 0

Дихання через трахеостому 20 2

значно утруднене або асфіксія 5 0

вільне 1 24

Задишка в спокої 5 0

при незначному фіз. навантажені 20 0

відсутня 1 26

Ковтання неможливе 3 0

викликає закашлювання 9 0

не порушене 14 27

Голос відсутній 11 0

шепітна мова 8 1

осиплий 6 3

нормальний 1 22

висновки

У роботі вирішується актуальне хірургічне завдання – розробка
комплексної діагностики та новітніх методів радикального одномоментного
хірургічного лікування хворих з поєднаними трахео-стравохідними
захворюваннями та пошкодженнями, що дозволить значно покращити
результати лікування та уникнути виконання паліативних або багатоетапних
втручань.

Впровадження комплексу оптимальних діагностичних заходів, що включав
виконання ендоскопічного обстеження трахеї та стравоходу, ЛКТ та КТ
трахеї і гортані та езофагографію з водорозчинним контрастом забезпечило
встановлення правильного діагнозу і дозволило отримати
анатомо-морфологічну та функціональну картину патологічного процесу в
об’ємі, достатньому для планування подальшої лікувальної тактики у всіх
хворих.

Встановлено, що одномоментне хірургічне втручання, яке ґрунтується на
принципах органозберігаючої та пластичної хірургії і спрямоване на
відновлення функціональної анатомії магістральних дихальних шляхів та
стравоходу, є оптимальним і найбільш радикальним методом лікування
хворих з трахео-стравохідними захворюваннями та пошкодженнями
непухлинної етіології.

Отримані результати свідчать, що резекцію рубцево зміненого сегменту
трахеї у випадках поєднання її з резекцією м’язового шару стравоходу
доцільно доповнювати пластикою стінки стравоходу перед накладанням
трахеального анастомозу. Вибір методу пластики (повздовжня, поперечна,
клаптем на ніжці) проводився індивідуально і визначався розміром
дефекту. При поєднаних трахео-стравохідних пошкодженнях виявилося
ефективним невідкладне одномоментне відновлення цілісності пошкоджених
органів, що дозволило уникнути таких паліативних втручань, як накладання
трахеостоми та гастростоми.

Циркулярна резекція трахеї з одномоментною пластикою нориці клаптем з
мембрани трахеї за розробленою методикою є операцією вибору при рубцевих
стенозах трахеї, що поєднуються з широкими трахео-стравохідними
норицями. У випадках широких постінтубаційних трахео-стравохідних
нориць, які не супроводжуються стенозом трахеї, оптимальним варіантом
хірургічного лікування є одномоментне роз’єднання нориці з пластикою
стравоходу та задньої стінки трахеї.

Комплексна передопераційна підготовка та застосування удосконалених
методів оперативного лікування дозволили усунути патологічне сполучення
і відновити фізіологічне харчування у всіх пацієнтів з
трахео-стравохідними норицями, досягти відновлення фізіологічного
дихання і голосоутворювальної функції у 96,9% пацієнтів зі стенозами
трахеї та ліквідувати післяопераційну летальність у цій групі хворих.

список праць опублікованих за темою дисертації

М.М. Багіров, О.В. Сейковський, Р. І. Верещако. Трахео-стравохідна
хірургія при рубцевих стенозах та травматичних пошкодженнях //
Харківська хірургічна школа., – 2005., №2.1 с.75–77 (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної
частини статті).

М.М.Багиров, А.В. Макаров, Р.И.Верещако, О.В.Сейковский. Особенности
диагностики и лечения рубцовых стриктур пищевода // Харківська
хірургічна школа., – 2005., №2.1 с.78–80. (особистий внесок здобувача:
реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного
матеріалу).

М.М. Багіров, Ю.Г. Бондаренко, О.В. Сейковський, І.О. Долгова,
І.М. Багірова. Реконструктивні операції при місцево-поширеному раку
щитоподібної залози // Пластична та реконструктивна хірургія. – 2004.,№2
(ІІІ) с.31-42 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової
інформації, ретроспективний аналіз історії хвороб).

М.М. Багіров, О.В. Сейковський, І.М. Багірова. Лікування наслідків
поєднаних трахео-стравохідних пошкоджень // Пластична та реконструктивна
хірургія. – 2004.,№2, с.12–13 (особистий внесок здобувача: реферування
джерел наукової інформації, написання основної частини статті).

М.М. Багіров, О.В. Сейковський, І.М. Багірова. Забезпечення вентиляції
легень при реконструктивних операціях на трахеї та гортані // Пластична
та реконструктивна хірургія. – 2004.,№2 с.13–14 (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка
клінічного матеріалу)

Пат. 9532 Україна, МКИ 7 А61В17/00. Процес хірургічного лікування
рубцевого стенозу трахеї в поєднанні з трахео-стравохідною норицею /
М.М. Багіров, О.В. Сейковський, І.М. Багірова (Україна). – Заявлено
04.11.2004; Опубл. 17.10.2005, Бюл. №10. – 3 с. (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, виконання патентного
пошуку, оформлення патенту).

Пат. 9533 Україна, МКИ 7 А61В17/00. Процес хірургічного лікування
набутої трахео-стравохідної нориці / М.М. Багіров, О.В. Сейковський
(Україна). – Заявлено 04.11.2004; Опубл. 17.10.2005, Бюл. №10. – 2 с.
(особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації,
виконання патентного пошуку, оформлення патенту).

М.М. Багіров, О.В. Сейковський. Последствия сочетанных повреждений
трахеи и пищевода // Al. IXth Congres al Asociatiei Chirurglor
“N. Anestiadi” I Congres de Endoscopie din Republica Moldova. Chisinau
2003, p. 101–102(особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової
інформації, підбір клінічного матеріалу, підготовка ілюстративного
матеріалу).

М.М. Багиров, Р.И. Верещако, О.В. Сейковский. Проблемы лечения
заболеваний и повреждений шейного отдела пищевода и глотки // Матеріали
ХХІ з’їзду хірургів України Запоріжжя 2005р. Т.1 с.6-8 (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, підготовка
ілюстративного матеріалу).

М.М. Багиров, О.В. Сейковский. Хирургия трахеи у детей // Матеріали ХХІ
з’їзду хірургів України Запоріжжя 2005р. Т.2 с.84-86 (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір клінічного
матеріалу, підготовка ілюстративного матеріалу).

М.М.Багиров, О.В.Сейковский, И.М.Багирова. Травматические повреждения
шейного отдела органов дыхания и пищеварения// Х з’їзд
оториноларингологів України. Судак 2005р. с.428 (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної
частини, підготовка стендової доповіді).

М.М. Багиров, И.М. Багирова, О.В. Сейковский. Особенности лечения
рубцового стеноза проксимального сегмента трахеи и гортани // Х з’їзд
оториноларингологів України. Судак 2005р. с. 171 (особистий внесок
здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної
частини, підготовка стендової доповіді).

анотація

Сейковський О.В. Лікування поєднаних трахео-стравохідних захворювань та
пошкоджень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03. – хірургія. – Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ 2006 р.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності діагностики та
лікування хворих з поєднаними захворюваннями трахеї і стравоходу
непухлинної етіології та трахео-стравохідними пошкодженнями. Робота
ґрунтується на результатах обстеження та лікування 50 хворих з рубцевими
стенозами трахеї і залученням до процесу стінки стравоходу,
трахео-стравохідними норицями, поєднаними трахео-стравохідними
пошкодженнями. З’ясовано ефективність різних методів діагностики та
показано переваги і недоліки кожного з них. Обґрунтовано, що в лікуванні
хворих з трахео-стравохідними захворюваннями та пошкодженнями перевагу
потрібно надавати одномоментному хірургічному пластичному
органозберігаючому втручанню, спрямованому на відновлення фізіологічної
функції відповідних органів. Паліативні втручання, такі як трахеостома і
гастростома повинні виконуватися тільки у виключних випадках, коли нема
можливості проведення радикального втручання. Показано недоліки,
ускладнення та складність проведення наступного радикального лікування
після таких видів втручань. При поєднанні стенозу трахеї з
трахео-стравохідною норицею для одномоментної ліквідації патології цих
органів в якості операції вибору запропоновано резекцію рубцево зміненої
ділянки трахеї з пластикою дефекту стравоходу клаптями з мембрани
трахеї.

Ключеві слова: рубцевий стеноз трахеї, трахео-стравохідні нориці,
поєднані трахео-стравохідні пошкодження, діагностика, одномоментне
хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Сейковский О.В. Лечение сочетанных трахео-пищеводных заболеваний и
повреждений. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальная медицинская академия
последипломного образования им. П.Л. Шупика, МЗ Украины, Киев 2006.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности диагностики и
лечения, больных с сочетанными трахео-пищеводными заболеваниями и
повреждениями и основывается на результатах обследования и лечения 50
пациентов с тяжелыми стенозами магистральных дыхательных путей, которые
сопровождались вовлечением в процесс стенки пищевода, широкими
трахео-пищеводными свищами и сочетанными трахео-пищеводными
повреждениями.

В результате изучения анамнеза заболевания и данных инструментальных
методов обследования установлено, что решающим этиологическим фактором у
93,3% случаев была длительная интенсивная терапия с продолжительной
искусственной вентиляцией легких и трахеостомией. Установлена
эффективность разных методов диагностики и определено, что методом
выбора для исследования трахеи и пищевода является эндоскопическое
обследование, дополненное ЛКТ и КТ. Обоснованы преимущества проведения
при необходимости эндоскопической коррекции в предоперационном периоде
проходимости дыхательных путей (бужирование трахеи и иссечение рубцов
электроножом), что позволяет избежать наложения трахеостомы.

Использование во время операции таких методов обеспечения дыхания, как
шунт через операционную рану и ВЧИВЛ, позволило создать оптимальные
условия для проведения оперативного вмешательства; ведение больных с
трахео-гортанной резекцией в раннем послеоперационном периоде с
назотрахеальной интубационной трубкой и ежедневными санациями
предупредило развитие осложнений и способствовало лучшему заживлению
анастомоза.

В ходе исследования установлено, что одномоментное хирургическое
органосохраняющее вмешательство, основывающееся на принципах
пластической хирургии и направленное на восстановление физиологических
функций поврежденных органов, является оптимальным методом лечения этой
группы больных. Разработаны и внедрены в практику два новых метода
хирургического лечения больных с широкими приобретёнными
трахео-пищеводными свищами, что подтверждено патентами Украины №9532,
№9533. Доказана необходимость восстановления мышечного слоя пищевода для
профилактики осложнений при резекциях рубцовых стенозов трахеи с
вовлечением в процесс стенки пищевода. При сочетанных трахео-пищеводных
повреждениях оказалось эффективным неотложное одномоментное
восстановление целостности поврежденных органов, которое позволило
избежать таких паллиативных вмешательств, как наложение трахеостомы и
гастростомы.

В отдаленном периоде незначительная эндоскопическая коррекция
трахеального анастомоза потребовалась 20% больных. Осложнений со стороны
пищевода не было. Комплексное обследование, предоперационная подготовка,
внедрение новых методов хирургического лечения позволили достичь
клинического излечения в 88% случаев. Ликвидировать трахеостому и
восстановить дыхание через естественные пути удалось у 96,6% больных.
Разобщить трахео-пищеводное соустье и восстановить питание
физиологическим путём удалось во всех случаях. Летальность составила 0%.

Ключевые слова: рубцовый стеноз трахеи, трахео-пищеводный свищ,
сочетанные трахео-пищеводные повреждения, диагностика, одномоментное
хирургическое лечение.

SUMMARY

Treatment of combined tracheo-esophageal diseases and damages. –
O.V.Sejkovsky. – Manuscript.

Thesis on conferring the scientific degree of Candidate of Medical
Sciences in specialty 14.01.03. – surgery – National medical Shupyk P.L.
academy of postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv
2006

The thesis was initiated to the problem of elevation of diagnostics and
treatment effectiveness in patients with combined nonneoplastic diseases
of trachea and esophagus and tracheo-esophageal damages. The work is
based on the treatment results of 50 patients with cicatrical tracheal
stenoses involving esophageal wall, tracheo-esophageal fistulas,
combined tracheo-esophageal damages. The authors ascertained the
effectiveness of different diagnostic methods and demonstrated the
advantages and disadvantages of every method. It’s validated, that
preference in treatment of patients with tracheo-esophageal diseases and
damages must be given to one-stage surgical reparative organ-saving
procedure, aimed at the restoration of normal function of the organ.
Palliative procedures as tracheostomy and gastrostomy should only be
used in extraordinary cases, when curative treatment could not be
realized. The disadvantages, complications and complexity of further
radical treatment after such procedures are demonstrated. In case of
combination of tracheal stenosis with tracheo-esophageal fistula the
authors recommend for the purpose of one-stage abolition of the process
as a choice procedure resection of scarry modified part of trachea and
esophageal wall defect plasty with tracheal membrane flaps.

Key words: cicatrical tracheal stenosis, tracheo-esophageal fistulas,
combined tracheo-esophageal damages, diagnostics, one-stage surgical
treatment.

PAGE 21

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *