Лікування і профілактика серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з хронічною хворобою нирок термінальної стадії, які знаходяться на гемодіалізі (автор

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

КРУТІКОВ ЄВГЕН СЕРГІЙОВИЧ

УДК: 616.61-008.64+616.1+616-08

Лікування і профілактика серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з
хронічною хворобою нирок термінальної стадії, які знаходяться на
гемодіалізі

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С. І.
Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Топчій Іван Іванович, завідувач відділу
нефрології Державної установи „Інституту терапії ім. Л. Т. Малої АМН
України”.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-кор. НАН
України, Заслужений діяч науки і техніки України Пиріг Любомир
Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України. завідувач кафедри нефрології;

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецького
національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор
кафедри внутрішніх хвороб, загальної практики сімейної медицини
факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Хомазюк Тетяна Анастасівна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча
кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб.

Захист відбудеться 25.01.2008 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 52.600.01 в Кримському державному медичному університеті
ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006 м. Сімферополь, бульвар Леніна
5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І.Георгієвського (95006 м. Сімферополь,
бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 21.12.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Є.П.Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Наслідком багатьох хронічних нефрологічних
захворювань є ниркова недостатність. До недавнього часу її термінальна
стадія призводила до неминучої загибелі хворих протягом досить короткого
періоду (Пиріг Л.А та співавт., 2004; Johnson C.A. et al., 2004).
Враховуючи високу поширеність хронічних хвороб нирок (ХХН) в Україні, її
тривалий ріст і ранню інвалідизацію хворих, проблеми лікування пацієнтів
з термінальною нирковою недостатністю (ТНН) представляють важливу
соціально-медичну проблему (Никула Т.Д., 2001; Іванов Д.Д., 2006).
Застосування програмного гемодіалізу (ГД) дозволяє значно продовжити
пацієнтам життя, а також підготувати багатьох із них в майбутньому до
трансплантації нирки (Земченков А.Ю., Томилина Н.А., 2004). Оскільки в
останнє десятиріччя в Україні значно збільшилась діалізна і
трансплантаційна активність, представляється дуже актуальним вивчення
хворих, які отримують замісну ниркову терапію. На сьогоднішній день
розвиток і удосконалення діалізної техніки, а також застосування
високотехнологічних розробок в цій області медицини дозволили набагато
підвищити якість лікування та знизити летальність хворих (Колесник М.О.,
Сайдакова Н.О., 2004). Однак, ускладнення і, в першу чергу, з боку
серцево-судинної системи (ССС), за своїм впливом на процес і наслідки
лікування діалізних хворих у всьому світі займають особливе місце,
оскільки часто призводять до летальних наслідків. В Україні і країнах
СНД смертність діалізних хворих від кардіо-васкулярної патології
становить від 37 до 59%. Встановлено, що рівень смертності від
кардіальних причин у хворих на ГД в 5-20 разів вищий, ніж в загальній
популяції. Багато авторів оцінюють стан ССС як один із найбільш важливих
критеріїв, що визначають тривалість і якість життя хворих, які отримують
хронічний ГД (Рябов С.И., 2000; Дядик О.І. та співавт., 2005; Levey A.
et al., 2002). Тому у діалізних хворих із супутньою кардіальною
патологією, що претендують в майбутньому на трансплантацію нирки,
питання профілактики, своєчасного та ефективного лікування серцево-
судинних ускладнень є одним із основних пріоритетів медичної допомоги
(Томилина Н.А. та співавт., 2003).

До теперішнього часу встановлено ряд чинників, що призводять до
патології ССС у хворих, які отримують замісну терапію ГД. До цих
чинників відносяться: артеріальна гіпертензія (АГ), дисліпідемія, яка
призводить до раннього формування атеросклерозу у хворих з ХХН, анемія,
порушення гемодинаміки, пов’язані з наявністю артеріо-венозного шунта і
т.д. (Dworkin L.D. et al., 2000; Foley R.N. et al., 2002). Але,
незважаючи на багато існуючих методичних розробок і рекомендацій щодо
ведення діалізних пацієнтів, не завжди представляється можливим
контролювати АГ і ІХС, уповільнити прогресування СН, лікувати анемію.
Ймовірно, наші пізнання патогенезу цих ускладнень недосконалі і
вимагають більш поглиблених досліджень. У зв’язку з цим представляється
актуальним дослідження патогенезу серцево-судинних ускладнень у хворих з
ТНН, які знаходяться на замісній терапії ГД, у сукупності з оптимізацією
методів лікування і профілактики цих ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри
внутрішньої медицини №2 Кримського державного медичного університету ім.
С.І.Георгієвського. Вона є фрагментом комплексної планової теми
“Клінічні і методологічні аспекти діагностики та лікування
некоронарогенних і ішемічних серцево-судинних захворювань і синдромів”
(номер державної реєстрації 0102U006246). Шифр теми 02/11.

Мета дослідження: оптимізація методів лікування і профілактики
серцево-судинних ускладнень на підставі поглибленого дослідження
патогенезу анемії, артеріальної гіпертензії та імунозапального процесу у
пацієнтів з хронічною хворобою нирок термінальної стадії, які
знаходяться на програмному гемодіалізі.

Завдання:

1. Вивчити структуру ускладнень з боку серцево-судинної системи та
особливості її функціонального стану у хворих з ТНН, які знаходяться на
гемодіалізі, за допомогою клінічних, лабораторних, інструментальних і
морфологічних методів досліджень.

2. Проаналізувати особливості функціонального стану міокарда у хворих,
котрі знаходяться на постійному амбулаторномуу перитонеальному діалізі,
та у хворих після трансплантації нирки.

3. Вивчити роль гормонів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи,
катехоламінів і передсердного натрійуретичного пептиду у формуванні
синдрому артеріальної гіпертензії та особливостей його перебігу у хворих
з ТНН.

4. Проаналізувати вплив антигіпертензивних препаратів метопрололу і
каптоприлу на рівень вмісту гормонів ренін-ангіотензин-альдостеронової
системи, катехоламінів і натрійуретичного пептиду у хворих в умовах
програмного гемодіалізу.

5. Дослідити порушення функціонального стану еритроцитів як однієї із
ланок патогенезу нефрогенної анемії, а також вплив останньої на частоту
і характер кардіо-васкулярних ускладнень у діалізних пацієнтів.

6. Розробити новий метод лікування нефрогенної анемії у діалізних
пацієнтів з використанням комбінації еритропоетину і гормона
щитоподібної залози – тироксину.

7. Вивчити вплив клітинної і гуморальної ланок імунної системи на
ураження міокарда і розвиток васкулопатій у хворих, які отримують
гемодіалізну терапію.

8. Вивчити дію АКК ніфедипіну на імунокомпетентні клітини периферичної
крові в умовах in vitro та розробити метод кардіопротекції із
застосуванням амлодипіну у хворих, які знаходяться на програмному
гемодіалізі.

Об’єкт дослідження: стан серцево-судинної системи у хворих з ТНН, які
отримують замісну терапію.

Предмет дослідження: особливості патогенезу синдромів артеріальної
гіпертензії, анемії і запалення у хворих в умовах проведення ГД, їх роль
у розвитку кардіальної патології, а також можливість лікування і
профілактики кардіо-васкулярних розладів у даної категорії пацієнтів.

Методи дослідження: клінічні (опитування, огляд, фізикальне обстеження
хворих), інструментальні (моніторування артеріального тиску і ЕКГ,
ехокардіографія, тетраполярна реографія), лабораторно-біохімічні,
цитологічні, гістологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна досліджень. Вперше проведено комплексний аналіз
морфо-функціонального стану серцево-судинної системи у хворих з ТНН в
динаміці проведення ГД терапії і порівняльна характеристика даних ЕхоКГ
у хворих, які знаходяться на замісній терапії перитонеальним діалізом і
після трансплантації нирки, виявлені відмінні особливості
функціонального стану кардіогемодинаміки. В результаті досліджень
удосконалені пізнання про патогенез серцево-судинних ускладнень у
гемодіалізних хворих.

Установлено, що у хворих на ГД розвивається гіпертрофія лівого шлуночка
з розвитком діастолічної дисфункції, при цьому морфологічно відмічаються
виражені запальні зміни в міокарді, жирова дистрофія, виражена
гіперплазія і набряк строми міокарда з деструктивними порушеннями в
кардіоміоцитах і розладами мікроциркуляції, для характеристики чого
вперше запропоновано термін “діалізна кардіоміопатія”.

Вперше вивчено рівень гормонів РААС, САС і передсердного
натрійуретичного пептиду при різних варіантах перебігу синдрому
артеріальної гіпертензії у діалізних хворих на тлі терапії метопрололом
і каптоприлом та протягом процедури гемодіалізу, проведена порівняльна
оцінка ефективності вказаних препаратів.

На підставі дослідження внутрішньоеритроцитарного гомеостазу у пацієнтів
в динаміці розвитку і лікування ХХН вперше встановлено, що при
нефрогенній анемії морфо-функціональні властивості еритроцитів, а також
процеси обміну глюкози в них взаємозв’язані зі структурою і
функціональною особливістю еритроцитарних мембран.

Вперше запропоновано і науково обгрунтовано новий метод лікування
нефрогенної анемії з використанням комбінації еритропоетину і тироксину,
виявлено синергізм в їхній взаємодії.

У ході роботи вперше досліджено вплив власне процедури ГД на формування
порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету та їхня участь у
розвитку синдрому системного запалення у діалізних хворих шляхом
вивчення функціонального стану імунокомпетентних клітин крові.

Вперше виявлено і проаналізовано взаємозв’язок між ступенем активності
хронічного запального процесу і прогресуванням ураження міокарда,
розвитком васкулопатій і тяжкістю анемічного синдрому.

Вперше виявлено і досліджено дію антагоніста кальцієвих каналів
ніфедипіну на функціональний стан імунокомпетентних клітин крові
(нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів) в умовах in vitro, на підставі чого
вперше запропоновано використовувати амлодипін в якості засобу, що
впливає на процеси системного запалення у хворих на ГД.

Практична значимість досліджень. Отримані результати дозволяють глибше
зрозуміти структуру і характер кардіо-васкулярних ускладнень у хворих в
динаміці лікування ГД терапією. З урахуванням проведених
інструментальних і гістологічних досліджень міокарда хворих, які тривало
отримували ГД терапію, виявлено особливості ураження серця, що
трактується як діалізна кардіоміопатія. На підставі цього встановлена
необхідність застосування протизапальної, антигіпертензивної і
протианемічної терапії з метою кардіопротекції.

Дані рекомендації щодо застосування в-адреноблокатора метопрололу і
інгібітора АПФ каптоприлу у діалізних хворих, що мають контрольовану і
неконтрольовану (злоякісну) гіпертензію, з урахуванням дослідження рівня
гормонів РААС, НУП і КА.

Розроблені і запропоновані нові методи корекції нефрогенної анемії, а
також хронічного запального процесу, впровадження яких в клінічну
практику дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування і в ряді
випадків попередити розвиток кардіо-васкулярної патології у хворих, які
знаходяться на замісній терапії гемодіалізом. Вперше в клінику
впроваджено новий метод лікування нефрогенної анемії з використанням
комбінації рлЕПО і гормона щитоподібної залози – тироксину, що дозволяє
при збереженні високої ефективності зменшити дозу рлЕПО, знизивши тим
самим кількість побічних реакцій з боку ЕПО і вартість лікування (Патент
України 65247А від 15.03.2004. — Бюл. № 3). Вперше препарат із групи
антагоністів кальцієвих каналів амлодипін використано в якості засобу,
що впливає на імунозапальні процеси у хворих на ХХН (Патент України
10638, від 15.11.2005. — Бюл. № 11). Вперше амлодипін застосовано як
кардіопротектор для профілактики серцево-судинних уражень у хворих з
ТНН, які отримували ГД терапію (Патент України 20137 від 15.01.2007. —
Бюл. № 1). Розроблено спосіб профілактики розвитку ниркової
недостатності із застосуванням антагоніста кальцієвих каналів амлодипіну
у хворих з ХХН (Патент України 14999 від 15.06.2006. — Бюл. № 6).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень
впроваджені в роботу відділення артеріальної гіпертензії і захворювань
нирок Державної установи „Інститут терапії ім Л.Т.Малої АМН України” (м.
Харків), відділення інтенсивної нефрології і діалізу, а також
нефрологічного відділення Кримського республіканського закладу “Клінічна
лікарня ім. М.О.Семашка” (АРК, м.Сімферополь), I-го терапевтичного
відділення 7-ї міської клінічної лікарні (м. Сімферополь), відділення
терапії Клінічної лікарні на станції Сімферополь, Ялтинської міської
лікарні, Кореїзької поліклініки (м.Ялта), Бреславської районної лікарні
(Херсонська обл.), Бахчисарайської центральної районної лікарні (АРК),
Військово-морського клінічного шпиталю ЧФ Російської Федерації
(м.Севастополь). Матеріали і основні положення дисертаційної роботи
впроваджені в навчальний процес і наукову роботу кафедр терапевтичного
профілю КДМУ ім С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на кафедрі внутрішньої
медицини №2 КДМУ (завідувач кафедри д.мед.н., професор В.О.Білоглазов)
на базах відділення інтенсивної нефрології і діалізу, а також
нефрологічного відділення Кримського республіканського закладу “Клінічна
лікарня ім. М.О.Семашка” (м. Сімферополь) і відділення терапії 7-ї
міської клінічної лікарні (м. Сімферополь). Дисертантом самостійно
обгрунтовані актуальність теми роботи, мета і завдання дослідження,
проведено пошук і аналіз наукової літератури, розроблено план проведення
досліджень, вибрані методи досліджень, що відповідають поставленій меті
і завданням. Автором самостійно здійснювався підбір тематичних хворих,
їхнє клінічне та інструментальне обстеження. Обробка і аналіз
результатів досліджень, написання тексту дисертації проводились автором
самостійно. Автор брав участь у стаціонарному лікуванні і
постстаціонарному веденні включених в дослідження хворих, в проведених
імунологічних і біохімічних дослідженнях.

У ході роботи здобувачем самостійно запропоновані і розроблені
концепція розвитку діалізної кардіоміопатії і новий метод лікування
нефрогенної анемії з використанням комбінації еритропоетину з
тироксином.

Під час збору матеріалу здобувач оволодів функціональними методами
дослідження ССС (холтеровським моніторуванням, тетраполярною
реографією). Автор пройшов спеціалізацію з еферентної терапії на кафедрі
анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів ФПО
Донецького державного медичного університету, володіє методиками
проведення гемодіалізу, перитонеального діалізу, плазмаферезу,
гемосорбції та ін.

Апробація матеріалів дисертації. Результати дослідження доповідались і
обговорювались на: засіданні Кримського наукового товариства терапевтів
2001-2006 рр.; IX-у щорічному нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург
2001 р.); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми
кардіології та ревматології від гіпотез до фактів” (Київ, 2001 р.); V-у
Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль
2001 р.); Міжнародній науковій конференції молодих вчених “ Актуальные
проблемы клинической и теоретической медицины” (Дніпропетровськ, 2001
р.); IV-й Всеукраїнській науково-практичній конференції “Новое в
клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних
органов” (Харків, 2002 р.); Міжнародній науково-практичній конференції
“Динаміка наукових досліджень” (Дніпропетровськ, 2003 р.); VI-й
Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта”
(Дніпропетровськ, 2003 р.); Міжнародній науково-практичній конференції
“Україна наукова” (Дніпропетровськ, 2003 р.); Нефрологічній конференції
“Белые ночи” XI-го щорічного нефрологічного семінару (Санкт-Петербург
2003 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Прогресуючі
нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення
про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”
(Харків, 2003 р.); I-у Національному Конгресі Лікарів Внутрішньої
Медицини (Київ, 2005 р.); III-й щорічній міжнародній науково-практичній
конференції “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицини.
Достижения, перспективы” (Севастополь, 2005 р.); XXVI Congress of the
European Academy of Allergology and Clinical Immunology (Gцteborg,
Sweden 9-13 June 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано: 48 наукових праць:
із них 28 в зареєстрованих у ВАК України виданнях, в тому числі в
науково-медичних журналах України – 22 (самостійних 11), в збірниках
наукових праць – 6 (самостійних 2). Видана 1 монографія. В збірниках
матеріалів і тез конференцій – 15. Опубліковано 4 авторських свідоцтва
на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 208 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 47 рисунками і 33 таблицями.
Складається зі вступу, 7-и розділів: огляд літератури, матеріал і методи
дослідження, 4-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих
результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної
літератури складає 373 джерела (188 кирилицею і 185 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 208 хворих з хронічною
хворобою нирок. Із них 102 пацієнта з ХХН V стадії, пролонгованою
гемодіалізом. У даній групі було 53 чоловіки (51,9%) і 49 жінок (48,1%).
Середній вік хворих становив 41,6(4,5 роки. Були обстежені хворі з ХХН V
стадії, які знаходилися на постійному амбулаторному перитонеальному
діалізі (ПД). Дана група складалась із 22 осіб, 9 чоловіків (41%) і 13
жінок (59%). Середній вік пацієнтів цієї групи становив 40,1(4,9 роки.
Середня тривалість перебування хворих на перитонеальному діалізі
становила 2,5±0,6 років. У ході роботи була обстежена і група хворих –
20 осіб (6 чоловіків і 14 жінок) після трансплантації нирки. В анамнезі
всі хворі мали ХХН. До трансплантації всі хворі отримували замісну
терапію програмним ГД в середньому впродовж 2,3±0,7 років, потім їм була
виконана алотрансплантація нирки. На момент дослідження всі пацієнти
отримували стандартну імуносупресивну терапію, яка включала сандімун,
імуран і преднізолон. В дослідження були включені хворі з виживанням
трансплантата більше 3-х років за відсутності декомпенсації з боку інших
внутрішніх органів. Були також обстежені 64 хворих з початковими
стадіями ХХН. Хворі були розподілені на дві групи: першу склали 32
хворих, що мали I стадію захворювання, другу становили хворі, які мали
III стадію. Середній вік вказаних хворих становив 38,7±2,4 роки. Всі
хворі даних двох груп мали в анамнезі ХХН, хронічний гломерулонефрит.
Середня тривалість верифікованого захворювання була 3,9±0,8 роки.
Діагноз виставлялся у відповідності з традиційними анамнестичними,
клінічними та інструментально-лабораторними даними.

У даному дослідженні використовувались лабораторні та інструментальні
показники контрольної групи, яка включала 37 практично здорових осіб,
середній вік яких становив 36,8±4,1 роки.

Для діагностики серцево-судинних порушень, оцінки їх динаміки всім
обстеженим хворим і особам контрольної групи проводили добове
моніторування АТ і ЕКГ на апараті CardioTens-01 виробництва MEDITEX
(Угорщина), з програмним забезпеченням Medibase 1.38. Всім пацієнтам,
котрі знаходилися на замісній терапії, проводилось ЕхоКГ дослідження,
яке виконувалось на апараті “Ultrasonic Scanner” з використанням
векторного датчика Р4-2. Оцінку стану ССС до і після сеансу ГД проводили
за даними тетраполярної реографії, яка виконувалась на апараті 4РГ-2М.
Морфологічні дослідження міокарда виконували на гістологічних препаратах
тканин серця, отриманих шляхом секційної біопсії. Морфометрія серцевої
тканини хворих проводилась на світловому мікроскопі Olimpus CX41 з
установленою на ньому цифровою фотокамерою Olimpus C5050Z. Відзняті
мікрофотографії морфометрували за допомогою ліцензійного програмного
забезпечення “OLIMPUS DP-Soft 3.3”, що працює в середовищі WINDOWS XP.
Морфометрія клітин периферичної крові (нейтрофілів, лімфоцитів,
моноцитів та еритроцитів) проводилась в мазках крові, забарвлених за
Романовським-Гімза, на вказаному вище обладнанні.

Радіоімунологічним методом в плазмі крові досліджувалась концентрація
реніну, ангіотензину-I, альдостерону і передсердного НУП. Для цього
використовувались реактиви фірм Immunotech (Франція) і Amersham
(Англія). Методом імуноферментного аналізу визначали рівень гормонів
щитоподібної залози Т3, Т4 і ТТГ. Використовувались набори реагентів
виробництва ТОВ “Хема-Медика” (м. Москва, Росія). Активність
симпатико-адреналової системи оцінювали за допомогою визначення рівня
катехоламінів в еритроцитах периферичної крові цитохімічним методом за
А.І. Мардарь (1986 р.).

У ході досліджень оцінювався функціональний стан еритроцитів, при цьому
вивчалась концентрація загального гемоглобіну (заг.Hb), колориметричним
тіобарбітуровим методом визначали рівень глікозильованого гемоглобіну
(глікоз.Hb), ціанметгемоглобіновим методом встанавлювали вміст
метгемоглобіну (Мет.Hb). Концентрацію глюкози в еритроцитах оцінювали за
кольоровою реакцією ортотолуїдиновим реактивом, кількість ФЕП — за
допомогою лужної реакції в присутності йоду, вміст АТФ — за
гідролітичною реакцією в кислому середовищі, активність Г-6-ФДГ
визначали на спектрофотометрі СФ-16 за кількістю відновленого NADFН Н+.

Методом тонкошарової хроматографії проводилось дослідження ліпідного
спектра мембран еритроцитів. Методику здійснювали на скляних пластинах,
вкритих тонким шаром сілікагелю виробництва фірми “Мерк”. Визначення
осмотичної резистентності еритроцитів проводилось уніфікованим методом в
модифікації Л.І. Ідельсона.

При дослідженні процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в мембранах
еритроцитів рівень загальних ліпідів (ЗЛ) визначали за Фолчем, вміст
первинних продуктів (ПП) – гідроперекисів – визначали за методом В.Б.
Гаврилова і М.І. Мішкорудної (1983 р.), концентрацію малонового
діальдегіду (МДА) визначали тіобарбітуровим методом. Визначення
активності каталази проводили методом Королюка М.А. та співавт. (1988
р.). Показники протеолітичної активності сироватки: трипсиноподібну
активність (ТПА) визначали методом Траутшольда і Верле (1961 р.) в
модифікації Т.С.Пасхіної (1968 р.); еластазоподібну активність (ЕПА)
визначали методом, запропонованим О.Г.Оглобліною, Л.В. Платоновою (1980
р.); антитрипсинову активність (АТА) в сироватці крові – методом
В.Ф.Нартикової і Т.С.Пасхіної (1977 р.).

У ході роботи проводили визначення вмісту мієлопероксидази (МП) в
нейтрофільних гранулоцитах (бензидиновим методом за A. Sato). При
постановці реакції відновлення нітросинього тетразолію нейтрофілами
(НСТ-тест) використовувався реагент фірми SpectroMed (Молдова).
Циркулюючі імунні комплекси визначались за допомогою методу
фотоелектрокалориметрії з поліетиленгліколем. Проводили визначення
спонтанної протеолітичної активності нейтрофілів і моноцитів. Для оцінки
функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів і моноцитів
виконувалась реакція СХЛМ на електрохемілюмінометрі AKP-1250
викоробництва “LKB” (Швеція) у відповідності із загальноприйнятою
методикою. Визначення кількості лейкоцитів, що експресують на своїй
поверхні рецептори до ліпополісахаридів E.сoli, виконували методом
проточної лазерної цитофлюорометрії в модифікації, запропонованій А.І.
Гордієнком та співавт. (2003) на проточному цитофлюорометрі PAS-III
виробництва “Partek” (Німеччина).

За допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням
моноклональних антилімфоцитарних антитіл до СD3, СD4, СD15, СD22, CD54 і
CD95 проводились дослідження популяції Т- і В-лімфоцитів, а також
дослідження адгезивних властивостей лейкоцитів і апоптозу лімфоцитів.
Використовувались моноклональні антитіла виробництва НВК “Препарат” (м.
Нижній Новгород), НВЦ “МедБиоСпектр” (м. Москва, Росія) і SpectroMed
(Молдова). З метою оцінки функціонального стану Т-клітинної ланки
імунітету досліджувалась проліферативна відповідь Т-лімфоцитів в РБТЛ з
фітогемаглютиніном у відповідності з традиційною методикою.

За допомогою ІФА проводили кількісне визначення СРБ, вміст Тн-I,
концентрацію ФНП-Ь, ІЛ-1Ь, і Г-КСФ. Використовувались тест-системи ELISA
KIT виробництва DIAGNOSTIC AUTOMATION INC (USA) і тест-системи
виробництва ТОВ “Цитокин” (Росія). Оцінку ступеня ендотеліальної
дисфункції проводили на підставі дослідження активності фактора
Віллебрандта, для цього використовували реагент, розроблений НПО РЕНАМ
Товариства хворих на гемофілію ГНЦ РАМН (м. Москва, Росія).

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою
параметричного t-критерію Ст’юдента, непараметричного U-критерію
Вілкоксона-Манна-Уїтні та ц-кутового перетворення Фішера. Крім того,
обчислювались коефіцієнти парної кореляції деяких показників (r) і
проводився дисперсійний аналіз варіаційних рядів. При статистичній
обробці даних використовувалась комп’ютерна програма Microsoft Excel
5,0 і програма MedStat.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дані, отримані при
обстеженні хворих з термінальною стадією ХХН, які знаходилися на
замісній терапії ГД, дозволили проаналізувати структуру кардіальної
патології. Так, за нашими даними, АГ розвивається у 88,5% випадків,
діалізна КМП – у 69,7% випадків, ІХС – у 53,4% випадків, перикардит – у
30,3% випадків, тяжкі порушення серцевого ритму – у 9,5% випадків, СН –
у 82,4% випадків. Необхідно зазначити, що дані ускладнення у хворих на
ГД мають схильність до прогресування. При дослідженні було встановлено,
що перебіг АГ у діалізних хворих має деякі особливості. Якщо до початку
проведення замісної терапії середній АТ у хворих становив 124,1(3,05 мм
рт.ст., то на першому році відмічається вірогідне (р<0,05) його зниження (позначається позитивний ефект ГД). Так, середній АТ у хворих першого року ГД терапії дорівнював 104,13(2,84 мм рт.ст., при цьому контрольована АГ спостерігалась у 91% випадків, а неконтрольована АГ – у 9% випадків. Однак, після 3-х років замісної терапії ГД у хворих відмічається вірогідне (р<0,05) збільшення середнього АТ до 128,65(3,42 мм рт.ст. Частота контрольованої АГ в цьому випадку знижується до 74%, а процент злоякісної АГ відповідно зростає до 26% (р<0,01). За даними гістологічного дослідження, в міокарді померлих хворих з термінальною стадією ХХН, які тривало отримували ГД терапію, розвивається діалізна КМП. Особливістю ураження серця у діалізній популяції хворих є наявність жирової дистрофії міокарда, запальних змін, вираженої гіпертрофії з розвитком міжм'язової і периваскулярної сполучної тканини, деструкції і розволокнення міофібрил з патологією ядер кардіоміоцитів. На тлі вказаних порушень були отримані й інші дані, що підтверджують патологію ССС. Так, в сироватці крові хворих, які отримували ГД терапію, виявляється вірогідно високий (р<0,01) вміст кардіоспецифічного білка – Тн-I – до 1,92(0,12 нг/мл, значне збільшення якого свідчить про пошкодження міокарда. Порушення функціональної роботи серця підтверджують дані, отримані при ЕхоКГ обстеженні хворих (табл.1). Так, діаметр аорти вірогідно (р<0,05) збільшується у хворих лише після трьох років замісної терапії. Діаметр ЛП у хворих до початку проведення їм ГД терапії вже вірогідно (р<0,05) відрізнявся від контролю і становив 3,96(0,13 см (в контролі 3,54(0,08 см), при цьому в динаміці лікування ГД збільшення цього показника не спостерігалось. Таблиця 1 Параметри ЕхоКГ у хворих ТНН в динаміці лікування ГД Контроль (здорові n=15) До ГД (n=18) ГД 1 рік (n=18) ГД 3 роки (n=18) ДА (см) 2,70(0,16 2,97(0,1 2,99(0,08 3,08(0,07* ДЛП (см) 3,54( 0,08 3,96(0,13* 4,05(0,1* 4,05(0,08* КДРЛШ (см) 4,77( 0,13 5,35(0,09* 5,18(0,11* 5,07(0,1*/** КСРЛШ (см) 2,96( 0,12 3,42(0,08* 3,21(0,09*/** 3,19(0,07** ТЗСЛШ (см) 0,91( 0,02 1,25(0,04* 1,26(0,03* 1,29(0,04* ТМШП (см) 0,93( 0,04 1,28(0,05* 1,29(0,06* 1,36(0,04*/** ФВ (%) 66,76(1,7 60,29(1,9* 68,71(0,81** 65,12(1,73** ДПШ (см) 1,90( 0,1 2,03(0,07* 2,03(0,1* 2,3(0,08*/** Інд. Е/А 1,11( 0,02 1,06(0,03 0,97(0,02*/** 0,93(0,02*/** КДО (мл) 106,36(0,89 137,8(0,94* 127,9(1,26*/** 122,8(1,12*/** КСО (мл) 33,97(0,45 48,0(0,68* 42,43(0,91*/** 40,86(0,61*/** ММЛШ (г) 123,92±5,06 196,52±5,4* 200,21±6,4* 209,68±5,7*/** УО (мл) 81,39±0,87 78,74±1,7* 84,39±0,98** 83,5±1,5 Примітки: * - вірогідність різниці показників хворих відносно контролю ** - вірогідність різниці відносно показників до початку ГД терапії. Такі показники як КДР і КСР ЛШ у хворих до початку замісної терапії були вірогідно (р<0,05) збільшені і становили 5,35(0,09 см і 3,42(0,08 см відповідно. Однак, в динаміці лікування вони вірогідно (р<0,05) зменшувались і до третього року ГД терапії КДР дорівнював 5,07(0,1 см, а КСР – 3,19(0,07 см, при цьому від контролю вони також відрізнялись. Поруч з цим відбувались і зміни ДПШ. Вірогідно (р<0,05) змінившись у хворих в динаміці розвитку основного захворювання, цей показник протягом першого року замісної терапії залишається стабільним і лише до третього року ГД терапії суттєво (р<0,05) збільшується. КДО і КСО ЛШ були значно збільшені (р<0,01) у хворих з ТНН до початку замісної терапії. КДО дорівнював 137,8(0,94 мл, а КСО – 48,0(0,68 мл (в контролі ці показники дорівнювали 106,36(0,89 мл і 33,97(0,45мл відповідно). В процесі ГД терапії ці показники вірогідно зменшувались (р<0,01), але при цьому залишались відмінними (р<0,01) і від контролю. ТЗСЛШ і ТМШП у хворих вірогідно збільшувались (р<0,01) на всьому протязі ГД терапії впродовж 3-х років. На фоні вказаних змін в ЛШ відбувалося і збільшення ММЛШ. Так, якщо в контролі ММЛШ становила 123,92±5,06 г, то у хворих з ТНН до початку ГД терапії вона дорівнювала 196,52±5,4 г (р<0,05), після одного року терапії ГД цей показник вірогідно не змінювався і становив 200,21±6,4 г. Однак після трьох років ГД терапії ММЛШ вірогідно збільшувалась (р<0,05) і становила 209,68±5,7 г. Індекс Е/А, що характеризує діастолічну дисфункцію серця, у хворих з ТНН до початку замісної терапії мав лише тенденцію до зниження (р>0,05), однак, після одного року
діалізної терапії відмічалось вірогідне його зменшення (р<0,01) до 0,97(0,02 порівняно з контролем (1,11(0,02). Після 3-х років ГД діастолічна дисфункція у хворих прогресує – індекс Е/А ще більше збільшується. Що стосується ФВ, то вона була вірогідно знижена (р<0,05) у обстежених хворих з ТНН ще до початку проведення їм ГД, але в процесі лікування цей показник змінювався в бік покращення і до 3-го року вірогідно не відрізнявся від контролю. Ударний об'єм мав динаміку, синхронну ФВ. Найбільші зміни його відмічались у хворих до початку проведення їм замісної терапії, потім з перебігом часу цей показник змінювався і вірогідно не відрізнявся від контролю. При обстеженні хворих, які з однаковою тривалістю отримували постійний амбулаторний ПД, виявлено, що КСР, КСО і КДО ЛШ в процесі лікування, навпаки, зростали (р<0,02), що вказує на дилатаційний характер змін. При цьому КСР і КДО у хворих на ПД були вірогідно (р<0,05) збільшені порівняно з хворими на ГД. Значно нижче у хворих, які отримували ПД, виявились ФВ і УО. Індекс Е/А, що характеризує діастолічну дисфункцію, у хворих в процесі лікування ГД вірогідно (р<0,05) погіршувався, а у хворих, які знаходилися на ПД, цей показник не змінювався під час лікування. Таким чином, стає очевидно, що різні методи замісної ниркової терапії по-різному впливають на ССС, хоча в кінцевому підсумку ураження міокарда прогресує в обох випадках. У хворих з ТНН, яким була проведена трансплантація нирки (за умови благополучного виживання трансплантата протягом трьох років), в міокарді спостерігалось гальмування процесів ремоделювання. Зокрема, вірогідно (р<0,05) знижувались діаметр ПШ, ТЗСЛШ, КСР і КСО ЛШ, зменшувалась ММЛШ. Такі показники як КДР і КДО ЛШ також мали тенденцію до зниження. Необхідно зазначити, що вказані зміни протікали на тлі задовільних показників ФВ і УО. Індекс Е/А у хворих після пересадки нирки суттєво не змінювався. Позитивна динаміка, що спостерігалась у пацієнтів з ТНН після виконання їм пересадки нирки, може бути зв'язана з кількома чинниками. В першу чергу, зі зниженням уремічної інтоксикації у хворих при нормальному функціонуванні трансплантата. По-друге, після трансплантації вірогідно покращуються показники червоної крові: збільшується кількість еритроцитів, підвищується вміст гемоглобіну і гематокрит. По-третє, що також немаловажно, стабілізується діурез, на тлі чого нормалізується гемодинаміка і вірогідно знижується АТ. По-четверте, всі посттрансплантаційні хворі отримують масивну імуносупресивну терапію, яка, в свою чергу, пригнічує імунну відповідь в організмі і гальмує запальні реакції, які впливають на міокард. Артеріальна гіпертензія, що розвивається майже у 90% випадків, є однією із провідних причин розвитку серцево-судинних порушень у діалізних хворих. Гіпертензія у діалізних хворих зустрічається у двох варіантах: контрольована гемодіалізом і неконтрольована. Можливо, залежно від перебігу АГ змінюється і функціональний стан ССС. При обстеженні були виявлені деякі відмінності між ЕхоКГ показниками хворих, які мали контрольовану і неконтрольовану АГ. Так, на тлі вже наявних змін параметрів міокарда у пацієнтів з неконтрольованою АГ, на відміну від хворих з контрольованою гіпертензією, відмічається вірогідне (р<0,05) зменшення КСР і КСО ЛШ, при цьому такі показники як ТЗСЛШ і МШП вірогідно збільшуються. До того ж, у пацієнтів з неконтрольованою гіпертензією суттєво вище ММЛШ і вірогідно (р<0,05) знижена ФВ. Таким чином, у хворих, що мають неконтрольовану (злоякісну) АГ, значно швидше розвиваються процеси ремоделювання міокарда, зв'язані з гіпертрофією його стінок, і порушення систолічної функції серця. Говорячи про патогенетичні механізми розвитку синдрому АГ у нефрологічних хворих, в першу чергу необхідно враховувати провідну роль РААС і САС у формуванні цього ускладнення. У зв'язку з цим у хворих, які отримували ГД терапію, були вивчені деякі показники РААС і САС. Дослідження показали, що у даних хворих вміст гормонів РААС і катехоламінів в плазмі крові був вірогідно високим по відношенню до контролю (табл.2). Таблиця 2 Вміст гормонів в крові хворих, що мають різний перебіг АГ Контроль (здорові n=14) Хворі з неконтрол. АГ (n=16) Хворі з контрол. АГ (n=16) Ренін (нг/мл/ч) 0,55(0,08 1,18(0,21* 1,64(0,35* Ангіотензин-I (нг/мл) 0,87(0,12 3,14(0,49* 2,72(0,37* Альдостерон (пг/мл) 65,4(8,21 217,1(15,2* 112,32(12,5*/** НУП (пг/мл) 63,1(3,92 71,85(7,36 89,92(6,22*/** Катехоламіни (у.о.) 233,58(2,7 253,86(3,1* 237,24(3,5** Примітка: * - вірогідність різниці показників хворих з контролем. ** - вірогідність різниці показників хворих, що мають різну АГ. При цьому вміст реніну і ангіотензину-I у хворих з різною гіпертензією суттєво не відрізнявся. Вірогідні відмінності були виявлені при дослідженні концентрації альдостерону – гормона, що грає важливу роль у формуванні АГ. У хворих, що мають злоякісну АГ, концентрація альдостерону в крові була вірогідно вище: 217,1(15,2 пг/мл (р(0,001), ніж у хворих, які мали контрольовану АГ, де рівень альдостерону в крові становив 112,32(12,5 пг/мл (р(0,02). Тяжкість гіпертензії у хворих на ГД реалізується і за допомогою САС. Так, концентрація катехоламінів в крові хворих, що мали злоякісну АГ, була вірогідно вище 253,86(3,1 ум.од. (р(0,01) як відносно контролю, так і (р(0,02) по відношенню до хворих, що мали контрольовану АГ, де рівень катехоламінів дорівнював 237,24(3,5 ум.од. Також відмічалась різниця у вмісті в крові НУП – передсердного гормона, що має вазодилатуючі і, відповідно, гіпотензивні властивості. Динаміка його вмісту у хворих на ГД представляє великий інтерес, оскільки саме НУП є природним антагоністом РААС і, зокрема, інгібітором продукції альдостерону. Крім того, багато авторів схильні розглядати НУП в якості маркера лівошлуночкової дисфункції з метою визначення кардіального прогнозу у хворих на тривалій діалізній терапії. Як показали наші дослідження, у хворих з неконтрольованою АГ різниця у вмісті НУП порівняно з контролем була несуттєвою: 71,85(7,36 пг/мл (р(0,05) і 63,1(3,92 пг/мл, відповідно. В той час як у пацієнтів з контрольованою АГ рівень НУП був значно підвищений 89,92(6,22 пг/мл (р(0,01) як відносно контролю, так і відносно хворих із злоякісною АГ (р(0,05). Це можна розцінювати як позитивну ознаку, оскільки НУП в умовах гіпергідратації і підвищеного АТ є депресорним чинником. Ймовірно, в цьому і полягає його прогностичне значення, адже у хворих, які мають контрольовану гіпертензію, відносно сприятливіший прогноз. При цьому, як вказують проведені дослідження, хворі з контрольованою АГ мають дещо кращу ехоструктуру міокарда порівняно з пацієнтами, які мають злоякісну АГ. Було відмічено, що після сеансу ГД змінюється вміст вищеперелічених гормонів у хворих згідно динаміки АТ при різних варіантах перебігу гіпертензії. Дослідження показали, що у хворих з неконтрольованою АГ до сеансу ГД вміст реніну дорівнював 0,88(0,14 нг/мл/ч (р(0,05) по відношенню до контролю, ангіотензину-I – 2,2(0,31 нг/мл (р(0,05) і альдостерону – 219,6(15,7 пг/мл (р(0,05). Рівень НУП у цих хворих вірогідно не відрізнявся від контролю і становив 77,03(9,31 пг/мл (р(0,05). Після сеансу ГД у даної групи хворих відмічалось вірогідне підвищення середнього АТ (р(0,05). Вміст реніну в крові при цьому збільшився вдвоє і дорівнював 1,72(0,29 нг/мл/ч (р(0,01 по відношенню до контролю), концентрація ангіотензину-I також зростала і становила 4,07(0,53 нг/мл (р(0,01). Рівень альдостерону вірогідно не змінювався (р(0,05) і залишався достатньо високим 184,6(18,8 пг/мл по відношенню до контролю. Вміст КА в крові у хворих з неконтрольованою АГ після сеансу ГД ще більше збільшувався до 261,31(2,9 ум.од. (р(0,01). Концентрація НУП в плазмі у хворих після сеансу не змінювалась, залишаючись невірогідно відмінною – 71,11(6,29 пг/мл - (р(0,05) також і по відношенню до контролю. У хворих з контрольованою гіпертензією після сеансу ГД середній АТ вірогідно знижувався (р(0,05). При цьому концентрація реніну в крові у цих хворих після ГД практично не змінювалась (р(0,05). До сеансу рівень реніну був 1,65(0,41 нг/мл/ч, а після становив 1,81(0,34 нг/мл/ч. Рівень ангіотензіну-I також залишався без суттєвих змін: 2,28(0,32 нг/мл до ГД і 3,16(0,47 нг/мл після (р(0,05). Вміст альдостерону у цих пацієнтів після ГД значно знижувався з 153,9(11,3 пг/мл до 66,74(9,39 пг/мл і не відрізнявся від контролю (р(0,05), але при цьому набагато відрізнявся (р(0,001) від аналогічного показника у хворих із злоякісною АГ. Рівень КА в крові хворих з контрольованою АГ, як уже зазначено, в цілому був значно нижче (р(0,02) порівняно з хворими із злоякісною АГ, при цьому після процедури ГД цей показник не змінювався, не відрізняючись від контролю. Концентрація НУП в плазмі у хворих з контрольованою АГ після сеансу не змінилась, залишаючись вірогідно високою (р(0,05): 80,76(7,24 пг/мл по відношенню до контролю. Таким чином, сеанс програмного ГД по-різному впливає на основні вазопресорні системи організму хворих, а ті, в свою чергу, зумовлюють різні варіанти перебігу АГ у діалізних пацієнтів. У хворих із злоякісною гіпертензією, на відміну від пацієнтів з контрольованою АГ, після сеансу спостерігається активація РААС і САС, яка проявляється підвищенням вмісту відповідних гормонів в крові. При цьому у хворих з контрольованою АГ відмічається підвищений вміст потужного вазодилатуючого гормона – НУП, що грає значну роль у формуванні різного перебігу гіпертензивного синдрому і, можливо, кардіологічного прогнозу у даних хворих. У роботі було досліджено вплив метопрололу і каптоприлу на рівень гормонів РААС, НУП і САС. Результати спостереження показали, що у хворих із злоякісною гіпертензією двотижнева монотерапія метопрололом в дозі 100 мг/доб, або каптоприлом в дозі 50 мг/доб не має достатньо ефективної антигіпертензивної дії. Хоча на тлі прийому метопрололу АТ вірогідно знизився (р(0,05), але часовий індекс за даними добового моніторування суттєво не змінився (р>0,05). У цієї ж групи хворих на тлі двотижневого
прийому каптоприлу середній АТ також знизився (р(0,05) порівняно з
вихідним, але при цьому вірогідно (р(0,05) відрізнявся і від показників
хворих, які отримували метопролол. Часовий індекс в цьому випадку
залишався незмінним. Необхідно зазначити, що середній АТ як в першій,
так і у другій групі після лікування залишався вірогідно підвищеним
(р(0,01) порівняно з контрольною групою. У хворих із злоякісною АГ на
тлі прийому каптоприлу, незважаючи на значне зниження (р(0,01)
альдостерону, залишались підвищеними рівень реніну і ангіотензину-I. При
блокуванні інгібіторами АПФ перетворення ангіотензину-I в ангіотензин-II
в організмі накопичуються ренін і ангіотензин-I. До того ж, ця група
препаратів не впливає на вміст катехоламінів, які забезпечують потужний
судинопресорний ефект, рівень яких залишався (р(0,05) підвищеним. У цих
же хворих на тлі прийому метопрололу, незважаючи на значне зниження
катехоламінів в крові, зберігався підвищеним рівень альдостерону. Судячи
з усього, у хворих з неконтрольованою АГ необхідно одночасно впливати на
обидві вазопресорні системи.

За даними добового моніторування у хворих з контрольованою АГ на тлі
двотижневого прийому метопрололу середній АТ і часовий індекс вірогідно
(р(0,05) знижувались і вже не відрізнялись від контролю. Лікування
каптоприлом також сприяє вірогідному (р(0,05) зниженню середнього АТ і
часового індекса. Незважаючи на те, що дані показники не відрізнялись
(р>0,05) від підгрупи, яка отримувала метопролол, вони залишались
вірогідно (р(0,05) відмінними від групи контролю. Оскільки у хворих з
контрольованою АГ первісно спостерігається невисокий вміст альдостерону
і катехоламінів у крові, то на тлі прийому каптоприлу і метопрололу
відмічається значне зниження вищевказаних гормонів до рівня контрольних
показників. Можливо, антигіпертензивний ефект метопрололу у хворих з
різними варіантами АГ підсилювався за рахунок стимуляції виділення
передсердями НУП. Це можна розцінювати як позитивну ознаку терапії даним
препаратом.

Нефрогенна анемія поряд з іншими чинниками також призводить до розвитку
ССС ускладнень у діалізних хворих, погіршуючи при цьому їхній життєвий
прогноз. При аналізі даних добового моніторування ЕКГ було відмічено, що
у хворих з вираженою анемією вірогідно вища частота ішемічних приступів
порівняно з хворими з анемією легкого ступеня. Відмічено, що тяжкість
анемічного синдрому має зворотний кореляційний взаємозв’язок з кількістю
ішемічних приступів за добу та із загальною тривалістю їх перебігу.
Причому в першому випадку коефіцієнт парної кореляції становив r =-0,52,
а у другому r =-0,55. Виявлено зворотний взаємозв’язок між вмістом
гемоглобіну і середньою ЧСС, в цьому випадку коефіцієнт парної кореляції
дорівнював r =-0,36. При вираженій анемії епізоди ішемії достатньо часто
спостерігались в період відпочинку і спокою, в той час як у хворих з
легким ступенем анемії епізоди ішемії виникали в основному після
фізичного або психоемоціонального навантажень і значно рідше в спокої. У
пацієнтів з вираженою анемією ішемічні події пов’язані з проведенням
процедури ГД. Так, найбільша кількість ішемічних епізодів, які
супроводжуються, як правило, періодами вираженої тахікардії, відмічалось
під час проведення ГД і в перші 12 годин після сеансу. Можливо, це
пов’язано з дегідратацією організму, що розвивається після процедури ГД.

Порівнюючи дані ЕхоКГ двох груп діалізних хворих: першої, з гемоглобіном
<90 г/л, і другої, з гемоглобіном >90 г/л, були відмічена деякі
відмінності. Так, ТЗСЛШ у хворих першої групи становила 1,32(0,05 см, а
у хворих другої групи 1,15(0,04 см (р<0,05). Вірогідно (р<0,05) відрізняється ТМШП у хворих першої групи (1,37(0,04 см) порівняно з другою (1,2(0,05 см). При цьому ТЗСЛШ і ТМШП мають зворотний кореляційний взаємозв'язок з рівнем гемоглобіну r =-0,48 і r =-0,41, відповідно. ММШЛ у хворих з тяжкою анемією була 210,33(6,0 г (р<0,02), а у другій групі 187,04(6,5 г. При цьому коефіцієнт парної кореляції між ММЛШ і рівнем гемоглобіну крові хворих першої групи дорівнював r=-0,51. КСРЛШ у хворих обох груп також мав вірогідні (р<0,05) відмінності, знижуючись у хворих першої групи. КДРЛШ у обстежених пацієнтів суттєвої різниці не мав (р>0,05), хоча і був дещо нижчим в першій групі, КДО і
КСО в даній групі пацієнтів були вірогідно нижчими порівняно з другою.
ДПШ в першої групі був значно (р<0,05) меншим порівняно з другою. Індекс Е/А вірогідно знижений в обох групах, однак нижчим його показник був у першій групі (р<0,01) порівняно з другою. ФВ в першій групі не відрізнялась від контролю, а у другій була значно знижена (р<0,01). УО в групі хворих з вираженою анемією був вірогідно (р<0,05) вище контролю. Говорячи про анемію, необхідно відмітити різномантіність патогенетичних ланок, які призводять до цього важко-коригованого ускладнення. У своїй роботі ми провели вивчення функціонального стану еритроцитів у хворих у динаміці розвитку ХХН. При проведенні досліджень було відмічено, що у хворих з I стадією ХХН анемія спостерігалась у 20,3 % випадків, у хворих з III стадією симптоми анемії відмічались вже у 58,7% хворих, а у хворих з ТНН, які отримували замісну терапію ГД, вже в 98,4% випадках. До того ж, згідно стадіям розвитку ХХН, змінюється і функціональний стан еритроцитів. Зокрема, по мірі прогресування ХХН зменшується середній розмір еритроцитів. Також відповідно стадіям розвитку ниркової недостатності знижується і осмотична резистентність еритроцитів, яка, в свою чергу, характеризує функціональний стан їх мембран. Відмічено, що в еритроцитах відповідно стадіям розвитку ХХН спостерігається збільшення гліколітичних реакцій, про що свідчило наростання глюкози, гексокінази, ФЕП і АТФ. Максимально висока активність гліколізу в еритроцитах відмічалась у хворих з ТНН, які отримували ГД терапію. Поряд з інтенсифікацією гліколітичних реакцій в клітині активується пентозофосфатний шлях утилізації глюкози, на що вказує підвищення рівня фермента Г-6-ФДГ. Очевидно, інтенсифікація процесів обміну глюкози в еритроцитах є компенсаторною реакцією в умовах розвитку малокрів'я. Для з'ясування причин порушення внутрішньоеритроцитарного гомеостазу було проведено дослідження рівня глюкози в еритроцитах у нефрологічних хворих різних груп. Отримані результати свідчили про те, що з розвитком ХХН в еритроцитах відбуваються зміни (патологічні або фізіологічні), в результаті яких збільшується проникнення глюкози всередину клітини, що призводить до інтенсифікації гліколітичних процесів в еритроцитах. З одного боку, це може бути компенсаторною реакцією, з другого, можливо зв'язано з порушенням цілісності мембрани еритроцита. Для оцінки структури мембрани еритроцитів у хворих при розвитку ХХН методом тонкошарової хроматографії був досліджений ліпідний склад мембрани. Результати свідчили про те, що у хворих з розвитком ХХН в мембранах еритроцитів відбувається вірогідне (р<0,05) зниження рівня фосфоліпідів, моногліцеридів і вищих жирних кислот, при цьому збільшується вміст холестеринової фракції. Подібний склад ліпідів у хворих ХХН розглядається як патологічний стан мембрани, при якому вона стає менш стійкою до пошкоджуючих чинників і руйнується. При вивченні стану процесів ПОЛ у обстежених хворих було виявлено, що з розвитком ХХН в мембранах еритроцитів відбувається накопичення ПП, МДА, зниження ЗЛ і каталази, причому ці зміни носять прогресуючий характер і максимально виражені у хворих з ТНН. Таким чином, можливо, однією з причин руйнування ліпідного спектра є активація процесів ПОЛ в мембранах еритроцитів, оскільки окремі фракції ліпідів є субстратом для окислювальних процесів. Активація ПОЛ в мембранах еритроцитів у хворих може бути викликана підсиленою генерацією вільних радикалів кисню нейтрофілами і моноцитами периферичної крові або бути наслідком неспроможності антиоксидантної системи. У ході досліджень було відмічено, що під час сеансу ГД частина еритроцитів руйнується. В цьому випадку після ГД спостерігається тенденція до зменшення середнього розміру еритроцитів, але осмотична резистентність червоних клітин, навпаки, зростає. Нами було зроблено припущення, що під час сеансу ГД руйнуються “слабкіші” еритроцити, а “міцні” залишаються. Літературні дані вказують на те, що чим старший еритроцит, тим менші його розміри. Очевидно, залишаються в “живих” старіші (міцні) еритроцити, а молоді швидше руйнуються. Після сеансу ГД в еритроцитах хворих вірогідно (р<0,05) знижується інтенсивність гліколізу і пентозофосфатного шляху окислення глюкози. Відомо, що гліколіз відбувається менш інтенсивно в тих еритроцитах, резистентність яких вища, тобто, іншими словами, в більш “міцних” еритроцитах. Говорячи про функціональні особливості еритроцитів, неможливо не враховувати стан гемоглобіну. Відмічено, що з розвитком ХХН в еритроцитах відмічається вірогідне (р<0,01) зниження заг.Hb, підвищення (р<0,05) глікоз.Hb і Мет.Hb. Причому дані зміни також максимально виражені у хворих з ТНН. Зниження заг.Hb у хворих з ХХН призводить до розвитку гіпоксії тканин, оскільки порушується транспорт кисню. Збільшення вмісту глікоз.Hb і Meт.Hb свідчить про те, що в еритроцитах накопичуються ті форми гемоглобіну, які або не зв'язуються з киснем, або знижують ефективність киснево-транспортної функції крові, тим самим поглиблюючи процеси гіпоксії. Підвищення глікоз.Hb відбувається, очевидно, тому, що при розвитку ХХН збільшується проникнення глюкози в еритроцити і частини її зв’язуються з гемоглобіном, здійснюючи його спонтанне глікозилювання. Зростання Meт.Hb в еритроцитах хворих з ХХН пов'язано, перш за все, із збільшенням процесів ПОЛ, оскільки залізо гемоглобіну переходить в тривалентний стан за участі супероксид-аніону, який, в свою чергу, утворюється в результаті руйнування перекису водню. Крім того, було відмічено, що чим вищий рівень глікоз.Hb в еритроцитах, тим більше виражені у них патологічні зміни ліпідного спектра мембран і більше знижена їхня резистентність. Звідси виникає необхідність контролю глікоз.Hb у нефрологічних хворих для додаткової оцінки функціонального стану еритроцитів. Після сеансу ГД у хворих знижується кількість заг.Hb і глікоз.Hb, а рівень Meт.Hb не змінюється. - & * < L t v x z ? ’ ? ? ° ¶ ? ? ? O Ue i oe o ue th * X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t ?   I hµ hµ hµ & . 0 4 6 : < @ L R T b d n p t v z | ? ? ? ? ? ¬ ? ? 3/4 A Ue e o oe u ue " 6 B D P T f t ? ‚ „ ? ¤ 3/4 Ae AE E I Ue TH ae o u ’kd† \зистентність. Інтенсивність гліколізу і пентозофосфатного шляху в еритроцитах не змінюється, залишаючись достатньо високою, однак вміст АТФ значно зменшується. Ймовірно, на тлі ЕПО-терапії в еритроцитах включаються механізми утилізації АТФ в потрібному для клітини напрямку (кисневий обмін, синтез білка). При лікуванні рлЕПО у хворих в мембранах еритроцитів вірогідно (р<0,05) підвищується рівень фосфоліпідів і вищих жирних кислот, спостерігається тенденція до зниження вмісту холестерину. Застосування рлЕПО знижує процеси ПОЛ за рахунок збільшення активності АОС, про що свідчить вірогідне зростання рівня каталази. В результаті властивості мембрани поліпшуються, еритроцити стають більш міцними і стійкими до пошкоджуючих чинників. У хворих на тлі терапії рлЕПО спостерігається вірогідне (р<0,01) зниження глікоз.Hb, Meт.Hb і зростання заг.Hb. Зниження рівня глікоз.Hb, ймовірно, пов'язано з відновленням структури мембрани еритроцитів, а падіння концентрації Meт.Hb – зі зменшенням активності ПОЛ та активацією каталази. У ході роботи було запропоновано і розроблено новий метод лікування нефрогенної анемії на основі комбінації рлЕПО і гормона щитоподібної залози тироксину. В дослідження були включені 2 групи хворих, які знаходилися на ГД з тяжкою анемією. Перша група отримувала препарат рлЕПО в дозі 50 од/кг підшкірно 2 рази на тиждень. Другій групі до препарату рлЕПО, в дозі 50 од/кг підшкірно 1 раз на тиждень додатково було призначено тироксин в дозі 25 мкг всередину через день. З початку дослідження всі пацієнти отримували перорально препарати заліза. Оцінку ефективності терапії здійснювали за рівнем гематокриту і кількістю гемоглобіну на 28-й і 56-й день лікування. Перед початком дослідження у всіх хворих в крові визначали рівні гормонів щитоподібної залози: трийодтироніну – Т3 і тироксину – Т4, а також рівень ТТГ. Дослідження рівня гормонів щитоподібної залози і ТТГ, до початку лікування продемонстрували вірогідно низькі показники Т3 і Т4 у хворих з ТНН порівняно з групою здорових осіб в якості контролю. У ході лікування антианемічний ефект був відмічений як в першій, так і у другій групі. У хворих першої групи на 28-й день лікування рівень гемоглобіну збільшувався до 93,4(3,4 г/л (р(0,01 порівняно з вихідним рівнем). Показник гематокриту також збільшився (р(0,05) і становив 32,8(0,7%. У пацієнтів другої групи, яка отримувала комбіновану терапію, рівень гемоглобіну також зріс (р(0,05) і становив 90,6(3,2 г/л. Рівень гематокриту, хоча і збільшився, але вірогідно не змінився і дорівнював 31,3(0,9% (р>0,05). Найвірогідніше, більш виражена динаміка у хворих
першої групи була результатом реакції на подвоєне дозування рлЕПО.
Важливо також те, що у хворих першої і другої груп показники між собою
вірогідно (р>0,05) не відрізнялись. До 56-го дня терапії у хворих, як в
першій, так і в другій групах досліджувані показники крові ще більше
зросли. При цьому між собою дані показники вірогідно не відрізнялися.
При проведенні добового моніторування АТ виявлено, що у хворих першої
групи на тлі лікування збільшився систолічний артеріальний тиск
(р(0,05), в цьому випадку підвищення АТ можна розцінювати як побічну
реакцію ЕПО терапії. У хворих другої групи таких змін виявлено не було.
Згідно даним, отриманим при добовому моніторуванні ЕКГ, кількість
епізодів і загальна тривалість приступів ішемії міокарда на добу у
пацієнтів першої і другої груп після лікування однаково вірогідно
зменшились. За даними ЕхоКГ у хворих обох груп на тлі лікування
відмічено вірогідне (р<0,05) зменшення КСРЛШ і ТМШП. ММЛШ в обох группах, хоча і мала тенденцію до зниження, однак дані були невірогідні (р>0,05).

Таким чином, результати проведених клінічних досліджень дозволяють
оцінити ефективність застосування комбінації тироксину і рлЕПО у хворих,
які отримували ГД терапію. У даному випадку відмічається задовільний
антианемічний ефект, який супроводжується зниженням приступів ішемії і
позитивною дією на геометричні параметри лівого шлуночка серця. Також
немаловажна можливість зниження дозування коштовного препарату рлЕПО та
його побічних ефектів при збереженні якості лікування.

У патогенезі ураження серця і судин у хворих на ГД грає роль і
імунозапальний компонент. У цьому зв’язку ми дослідили деякі аспекти
патогенезу запалення та його вплив на ССС у хворих, які отримують
замісну терапію ГД. Виявлено, що у пацієнтів на програмному ГД
виявляються високі показники активності запального процесу. Так, рівень
ШОЕ становив 31,5±2,6 мм/ч (р<0,05 порівняно з контрольною групою), кількість серомукоїду – 4,84±0,9 ммоль/л (р<0,05 відносно контролю), вміст СРБ становив 58,14(2,9 мкг/мл (р<0,001 по відношенню до контролю). Рівень ЦІК у хворих на ГД також був вірогідно (р<0,01) високим відносно групи контролю: 74,1(7,2 од.опт.шільн. На тлі цього у діалізних хворих відмічається вірогідно (р<0,01) високий вміст в крові ІЛ-1б, рівень якого в сироватці хворих становив 881,7(64,7 пкг/мл, вміст ФНП-б дорівнював 15,07(1,02 пг/мл, а Г-КСФ 83,47(4,7 пг/мл. Для оцінки ролі запалення в розвитку і прогресуванні ускладнень з боку ССС були проведені подальші дослідження. У хворих, які отримували ГД терапію, в крові відмічається збільшення (р<0,01) Тн-I до 1,92(0,12 нг/мл, який є вірогідним маркером пошкодження міокарда. При цьому активність запального процесу має прямий кореляційний взаємозв’язок з рівнем цього білка. Коефіцієнт парної кореляції між вмістом Тн-I і СРБ становив r=0,57. Активність хронічного запального процесу у хворих на ГД має зворотний взаємозв’язок з анемічним синдромом. При цьому коефіцієнт кореляції між рівнем СРБ і кількістю гемоглобіну становив r=-0,42. Щоб зрозуміти патогенез цих взаємовпливів, нами були вивчені деякі аспекти клітинного імунітету у діалізних хворих. При дослідженні показників клітинної ланки імунітету відмічено вірогідне зниження фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів. Так, кількість МП ? одного із ферментів нейтрофілів, які відображають їхню фагоцитарну активність ? вірогідно (р<0,05) знижена. Показники НСТ-тесту і СХЛМ гранулоцитарних лейкоцитів також були знижені. Порівняно з моноцитами і нейтрофілами активність лімфоцитів, за данним РБТ, у хворих на ГД залишалась на рівні контролю. Однак, в процесі дослідження субпопуляції лімфоцитів було виявлено вірогідне (р(0,05) зменшення кількості Т-хелперів (СD4). Крім цього, у діалізних хворих кількість СD95 - рецепторів апоптозу на лімфоцитах була вірогідно (р<0,05) підвищена. При вивченні динаміки показників клітинної ланки імунітету у хворих безпосередньо до і після сеансу ГД було відмічено вірогідне (р<0,05) збільшення розмірів нейтрофілів, моноцитів і лімфоцитів, що свідчило на користь підвищення їхньої функціональної активності. При цьому вірогідно (р<0,05) зростав вміст МП в нейтрофілах. Показники НСТ-тесту і СХЛМ також вірогідно (р<0,05) змінювались в бік збільшення і при цьому навіть перевищували контроль. При оцінці функціональної активності лімфоцитів за допомогою РБТ відмічалось підвищення їхньої проліферативної активності після сеансу ГД, при цьому підвищувався (р<0,05) вміст лімфоцитів, які несуть маркер апоптозу (СD95). Таким чином, у хворих з ТНН в процесі сеансу ГД спостерігається значна активація імунокомпетентних клітин. Однією з причин може бути механічний контакт клітин з мембраною діалізатора. До того ж, в активації імунокомпетентних клітин крові під час сеансу програмного ГД беруть участь іони Са2+. Останні направляються всередину клітини, призводячи до синтезу цАМФ, цГМФ і активації багатьох внутрішньоклітинних процесів. В результаті цього і зростає фагоцитарна активність нейтрофілів і моноцитів, а також проліферативна активність лімфоцитів. Можливо, що постійна активація імунокомпетентних клітин під час сеансу ГД є однією з основних причин розвитку хронічного запального процесу і порушень клітинного імунітету у діалізних хворих. Відомо, що нейтрофіли і моноцити безпосередньо відповідальні за продукцію багатьох протеолітичних ферментів. Дослідження показали, що у хворих до сеансу ГД трипсиноподібна активність та еластазоподібна активність сироватки були значно (р<0,001) підвищені, при цьому антитрипсинова активність також залишалась вірогідно (р<0,05) високою. Підвищення останньої, ймовірно, відбувається в якості компенсації на тлі значної активації протеолітичних ферментів. Після сеансу ГД в крові хворих відбувалось збільшення (р<0,01) трипсиноподібної та еластазоподібної активності, при цьому антитрипсинова активність в процесі сеансу значно (р<0,01) знижувалась. Активація протеолітичних ферментів під час процедури ГД пов'язана з функціональним станом нейтрофілів і моноцитів, з одного боку, а з другого, ? з підсиленням вільнорадикальних процесів в організмі хворих. Зростання окислювального метаболізму в нейтрофілах, як показують дані СХЛМ і НСТ-тесту, призводить до підсиленої генерації супероксидного аніон-радикалу і перекису водню. Після процедури ГД в крові хворих різко зростає активність процесів вільнорадикального окислення. Крім того, багато дослідників вказують на активацію і системи комплемента, негативний ефект якої реалізується за допомогою взаємодії імунокомпетентних клітин. Можливо, ці процеси і дозволяють підтримувати персистування запального процесу в організмі даних хворих. У ході вказаних вище змін відмічено, що після сеансу ГД спостерігається ріст показників ІЛ-1б до 1097,2(69,5 пкг/мл (р<0,05) і Г-КСФ до 105,4(5,5 пг/мл (р<0,01). Рівень ФНП-б у хворих після ГД мав лише тенденцію до підвищення і становив 16,72(1,1 пг/мл (р>0,05). Підвищення
рівня прозапальних цитокінів є наслідком активації імунокомпетентних
клітин крові під час процедури ГД.

Ще одним чинником, що сприяє підтриманню і прогресуванню запалення,
можливо, є кишкові ендотоксини. Останні представляють собою продуковані
кишковою паличкою циркулюючі в крові антигенні структури, проникнення
яких в організм здійснюється через стінку кишечника. Було встановлено,
що кількість гранулоцитів, які експресують на своїй поверхні ЛПС
рецептори до антигенів E.сoli, у хворих з ТНН вірогідно (р(0,05)
знижена, однак після сеансу ГД кількість клітин, які несуть рецептори до
ЛПС кишкової палички, вірогідно зростала. Це свідчить про те, що,
активуючись, гранулоцити включаються в імунні реакції за участю
ендотоксину. При цьому рівень СРБ має прямий взаємозв’язок з кількістю
клітин, які експресують на своїй поверхні рецептори до антигенів E.сoli.
В цьому випадку коефіцієнт парної кореляції між показниками становив
r=0,41.

Говорячи про запалення, необхідно зазначити, що в результаті активації
імунокомпетентних клітин зростає кількість лейкоцитів, які експресують
молекули адгезії – рецептори контактної взаємодії, шо грають важливу
роль в презентації антигена і антигенспецифічної активації лейкоцитів
(активація лімфоцитів, хемотаксис і фагоцитоз, міграція клітин). Як
свідчать дані останніх років, зміни в експресії і регуляції рецепторів
контактної взаємодії є невід’ємною частиною запальних захворювань і
розвитку васкулопатій. У ході досліджень було виявлено, що у діалізних
хворих кількість лейкоцитів, які експресують СD54, вірогідно більша
порівняно з контролем. При цьому коефіцієнт парної кореляції між
активністю запального процесу у хворих на ГД і кількістю лейкоцитів, які
експресують на своїй поверхні CD54, становив r=0,72. Після сеансу ГД
відмічається ще більше наростання кількості лейкоцитів, які несуть
маркер СD54.

Як відомо, запальний процес реалізується пошкодженням судинної стінки з
розвитком в майбутньому ендотеліальної дисфункції. Тому було досліджено
фактор Віллебрандта, який забезпечує взаємодію тромбоцитів з пошкодженою
поверхнею судини і характеризує ендотеліальну дисфункцію останнього при
васкулопатіях. При обстеженні хворих, які тривало отримували ГД терапію,
було виявлено вірогідне (р<0,01) збільшення активності фактора Віллебрандта в крові порівняно з контрольною групою. При цьому активність цього показника також має прямий кореляційний зв’язок з рівнем СРБ. Коефіцієнт парної кореляції між показниками становив r=0,5. Однак після сеансу ГД зміни активності фактора Віллебрандта виявлено не було. З метою впливу на системний запальний процес нами було запропоновано використовувати антагоністи кальцієвих каналів (АКК), оскільки, як говорилось вище, в механізмі активації імунних клітин під час ГД беруть участь і іони Са2+. Дослідження, проведені in vitro, показали, що АКК (ніфедипін) суттєво впливає на показники клітинного імунітету. Зокрема, пригнічуючи активність нейтрофілів і моноцитів, ніфедипін зменшує утворення не тільки їх ферментів, але й активних форм кисню і перекисів. Можливо, що цей ефект здатний послаблювати потенціал пошкодження власних клітин і тканин. На наш погляд, це представляється особливо важливим, оскільки патогенез розвитку патологічних змін в органах і тканинах при ряді захворювань в організмі людини реалізується через ці механізми. При оцінці реакцій за участю лімфоцитів відмічається зниження проліферативної активності їх Т-форм в РБТ. Таким чином, з'являється можливість використання АКК не тільки в якості протиішемічного і антигіпертензивного, але і як протизапального засобу, що особливо актуально у хворих, які отримують ГД терапію. На тлі результатів, отриманих в дослідах in vitro, нами була проведена клінічна оцінка дії АКК. Хворим призначався АКК дигідропіридинового ряду III-го покоління амлодипін. Результати лікування оцінювались на другий і четвертий тиждень лікування. Отримані дані свідчать про позитивну динаміку, що спостерігалась на тлі лікування. За результатами добового моніторування АТ через 2 тижні терапії амлодипіном в дозі 5 мг на добу достатній гіпотензивний ефект був досягнутий у 56% (17 пацієнтів). У інших хворих спостерігались лише тенденція до зниження АТ. Після 4-итижневої терапії достатній гіпотензивний ефект спостерігався у 89% (24 хворих), а у 3-х пацієнтів тільки відмічалась тенденція до зниження АТ. За даними добового моніторування ЕКГ після проведеного лікування кількість епізодів і загальна тривалість приступів ішемії за добу у пацієнтів вірогідно (р<0,05) зменшились. На тлі лікування відмічено вірогідне (р<0,05) зниження в крові ПП ПОЛ, МДА і зростання рівня ЗЛ. На тлі застосування амлодипіну у хворих відмічається вірогідне (р<0,05) зниження прозапальних цитокінів: ІЛ-1б, ФНП-б, і Г-КСФ. При цьому, згідно проведеному статистичному аналізу, амлодипін уже в перші 2 тижні суттєво знижує рівень прозапальних цитокінів ІЛ-1б, ФНП-б і Г-КСФ. Але до 4-го тижня його вплив дещо слабшає, особливо у відношенні Г-КСФ. Рівень СРБ в перші 2 тижні лікування суттєво не змінюється, але до 4-го тижня значно падає. Кількість лейкоцитів з маркером CD54 на тлі лікування знижується вірогідно, при цьому дещо краще після 2-го тижня терапії. Активність фактора Віллебрандта, згідно критерію t, вірогідно знижується вже на 2-у тижні терапії, з продовженням динаміки і на 4-у тижні. Але, згідно критерію Фішера при аналізі варіаційних рядів вірогідність визначається тільки до 4-го тижня від початку лікування. При лікуванні амлодипіном вірогідна динаміка рівня Тн-I в сироватці хворих відмічається тільки до 4-го тижня. Необхідно зазначити, що після 4-х тижнів терапії вищевказані показники вірогідно відрізнялись від норми. Це вказує на необхідність тривалого періоду лікування. На тлі прийому амлодипіну у хворих відмічається стабілізація функціонального стану нейтрофілів і моноцитів. Як показала проведена морфометрія цих клітин, під час сеансу ГД розміри нейтрофілів і моноцитів вірогідно (р>0,05) не змінювались. Стабільною залишалась і
активність МП. В даних НСТ-тесту і СХЛМ до і після сеансу ГД також
вірогідної динаміки не спостерігалося. Не відмічалось і вірогідного
підвищення активності лімфоцитів під час сеансу ГД. Причому
проліферативна активність лімфоцитів хворих, за даними РБТ, не
відрізнялась від контролю. Дещо збільшеним залишався показник апоптозу
лімфоцитів, але на тлі прийому амлодипіну у хворих до і після ГД цей
показник суттєво (р>0,05) не змінювався.

Таким чином, як показують експериментальні і клінічні дані, АКК здатні
впливати на процеси взаємодії клітинного і гуморального імунітету.
Блокуючи вхід іонів Са2+ всередину клітини, АКК здатні зменшувати
активність імунокомпетентних клітин крові і наступну їхню
“агресивність”. Дана якість дуже актуальна для хворих, які отримують ГД
терапію, оскільки під час сеансу відбувається активація
імунокомпетентних клітин крові, що призводить до прогресування
системного запалення, що, в свою чергу, позначається на частоті
серцево-судинних ускладнень (розвитку васкулопатій, патології міокарда і
т.і.). Для амлодипіну, що має, в першу чергу, значні антигіпертензивні
та антиішемічні властивості, властивий також і протизапальний ефект.
Отже, даний препарат можна використовувати не тільки з метою лікування,
але і для профілактики серцево-судинних ускладнень у діалізних хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі досконало досліджений патогенез серцево-судинних
ускладнень у пацієнтів з термінальною стадією хронічної хвороби нирок,
які знаходяться на програмному гемодіалізі, в результаті чого
оптимізовані методи лікування та профілактики за допомогою
терапевтичного впливу на анемію, артеріальну гіпертензію та системний
імунозапальний процес, що вирішує актуальну наукову проблему сучасної
внутрішньої медицини.

1. У хворих, які знаходилися на ГД терапії, провідне місце займають
серцево-судинні ускладнення, які прогресують в міру проведення замісної
терапії, при цьому артеріальна гіпертензія зустрічається у 88,5%
випадків, діалізна кардіоміопатія розвивається у 69,7% випадків,
ішемічна хвороба серця діагностується у 53,4% випадків, перикардит —
30,3% випадків, фатальні порушення ритму — 9,5% випадків і серцева
недостатність виявляється у 82,4% хворих.

2. В динаміці лікування ГД у хворих прогресує ремоделювання міокарда,
причому, якщо до початку лікування ГД відмічається переважання
дилятаційних процесів при незначному розвитку гіпертрофії і зниженні
систолічної функції, то після трьох років перебування на ГД виявляється
значне переважання гіпертрофії міокарда з розвитком його діастолічної
дисфункції, на відміну від пацієнтів, які знаходяться на ПД, і пацієнтів
з пересадженою ниркою: у перших в міокарді превалюють дилятаційні
процеси, які супроводжуються зниженням систолічної функції, у інших,
навпаки, відмічається гальмування процесів ремоделювання міокарда та
покращення його функціональних властивостей.

3. Такі ускладнення як хронічна анемія, системний імунозапальний процес
і неконтрольована діалізом артеріальна гіпертензія спричиняють розвиток
і прогресування патології серцево-судинної системи у хворих, які
знаходяться на ГД терапії, шляхом впливу на процеси ремоделювання
міокарда та виникнення васкулопатій.

4. Встановлено, що у хворих на ГД розвивається діалізна КМП, яка
характеризується наступними ехографічними критеріями: зменшенням розміру
і об’єму порожнини лівого шлуночка, збільшенням ТМШП, зростанням ММЛШ і
розвитком діастолічної дисфункції; а також патоморфологічними
показниками: вираженими запальними змінами в міокарді, жировою
дистрофією міокарда, вираженою гіперплазією і набряком строми,
гіпертрофією волокнистих структур серця, патологічними порушеннями в
кардіоміоцитах з руйнуванням їх ядер і значними порушеннями
мікроциркуляції.

5. У всіх діалізних хворих з артеріальною гіпертензією спостерігається
підвищений вміст гормонів РААС і САС в крові, однак у пацієнтів з
контрольованою гіпертензією після сеансу ГД відмічається значне зниження
рівня альдостерону і КА, але зберігається високий вміст НУП, на відміну
від хворих зі злоякісною гіпертензією, у яких після сеансу
спостерігається збільшення вмісту в крові гормонів РААС і КА при
незміненій кількості НУП.

6. У динаміці розвитку анемії у хворих ХХН змінюється
внутрішньоеритроцитарний гомеостаз, відбувається активація процесів ПОЛ,
змніюється структура мембрани еритроцитів, вони втрачають свою
резистентність, в них накопичуються метгемоглобін і глікозильований
гемоглобін, при цьому, чим вище в еритроцитах вміст останнього, тим
більш виражені структурні зміни мембрани і знижена резистентність.

7. Лікування хворих еритропоетином сприяє покращенню функціональних
властивостей еритроцитів, при цьому нормалізується структура мембран,
підвищується їхня резистентність, знижується активність процесів ПОЛ,
рівень глікозильованого гемоглобіну і метгемоглобіну, а використання
комбінації тироксину з еритропоетином дозволяє зберегти ефективність
лікування та зменшити дозування останнього.

8. В організмі хворих, які отримують ГД терапію, наявний хронічний
запальний процес, в прогресуванні якого грає роль активація
імунокомпетентних клітин крові під час сеансу ГД і ендотоксин, що
виробляється кишковою паличкою; при цьому активність запалення тісно
взаємозв’язана зі ступенем ураження міокарда, розвитком ендотеліальної
дисфункції і вираженістю анемічного синдрому.

9. Розвиток синдрому системного запалення у хворих, які тривалий час
знаходяться на програмному ГД, супроводжується зниженням функціональних
властивостей імунокомпетентних клітин крові, яким властива фагоцитарна
активність (нейтрофілів і моноцитів), зменшенням кількості Т-клітин
(СD4) і підсиленням апоптозу лімфоцитів.

10. Виявлені імуномоделюючі властивості антагоніста кальцієвих каналів
ніфедипіну, який в умовах in vitro впливає на імунокомпетентні клітини
периферичної крові (нейтрофіли, моноцити і лімфоцити), зменшуючи їхню
функціональну активність, що вказує на перспективу використання цього
препарату для впливу на процеси, опосередковані клітинним імунітетом.

11. Амлодипін, якому властива ефективна антигіпертензивна та
антиішемічна дія, у діалізних хворих зменшує пошкодження міокарда і
дисфункцію ендотелію судин, впливаючи при цьому на процеси запалення,
нормалізуючи функціональну активність імунокомпетентних клітин крові і
реакції міжклітинної взаємодії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікування і профілактику кардіо-васкулярних ускладнень у хворих з
ТНН, які знаходяться на замісній терапії ГД, необхідно здійснювати
комплексно, одночасно впливаючи на артеріальну гіпертензію, анемію та
імунозапальний процес.

2. Хворих, які тривало отримують гемодіалізну терапію, доцільно
переводити на постійний амбулаторний перитонеальний діаліз у випадку
швидкого прогресування процесів ремоделювання міокарда з розвитком
вираженої гіпертрофії стінок серця.

3. Ініціальна антигіпертензивна терапія каптоприлом або метопрололом у
діалізних хворих, з злоякісною гіпертензією є недостатньо ефективною і в
цьому випадку необхідна комбінована терапія, в той час як у хворих з
контрольованою гіпертензією на тлі прийому будь-якого одного препарату
спостерігається ефективне зниження артеріального тиску.

4. Використання перорального прийому тироксину в лікуванні анемії у
хворих на ГД в дозі 25 мкг/доб через день, рлЕПО, що діє синергічно,
ефективно сприяє приросту гемоглобіну і гематокриту, при цьому покращує
функціональний стан еритроцитів і дозволяє зменшити дозування рчЕПО.

5. Амлодипін доцільно використовувати в дозі 5 і 10 мг/доб перорально
тривало, для лікування і профілактики серцево-судинних ускладнень у
хворих з ТНН, які отримують хронічну ГД терапію, в якості засобу, що
впливає на системний імунозапальний процес.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Крутиков Е.С. Нефрогенная анемия. Этиопатогенез и лечение. Симферополь.:
Универсум.- 2004.82 с.

Крутіков Є.С. Клінічна оцінка різних методів лікування нефрогенної
анемії //Український медичний альманах.-№5.-2002.-с.72-74.

Крутиков Е.С. Особенности синдрома артериальной гипертензии у диализных
пациентов // Таврический медико-биологический вестник
Т.6.-№2.-2003.-с.198-200.

Крутиков Е.С. Клініко-інструментальна оцінка ефективності амлодіпіна в
лікуванні серцево-судинних ускладнень у хворих на хронічному гемодіалізі
// Медичні перспективи. — 2006.- Т.ХІ.-№1.- С. 52-55.

Крутиков Е.С. Физико-химическое состояние гемоглобина у больных с
хронической почечной недостаточностью получающих различную диализную
терапию // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-
2006.-Т.6.-№2.- С. 188-190.

Крутиков Е.С. Анемия и сердечно-сосудистые нарушения у больных
получающих хроническую гемодиализную терапию// Крымский терапевтический
журнал.- 2006.-№2.- С.107-111.

Крутіков Є.С. Оцінка показників клітинного і гуморального імунітету у
хворих, які знаходяться на програмному гемодіалізі // Галицький
лікарський вісник.-2006.- Т.13.- №4.- С. 41-42.

Крутиков Е.С. Влияние катехоламинов на динамику артериальной гипертензии
у больных, получающих хроническую гемодиализную терапию // Врачебная
практика 2006. — №5. — С.56-59.

Крутіков Є.С. Використання тироксину при лікуванні анемії у хворих на
хронічні захворювання нирок // Буковинський медичний вісник. —
2007.-№1.- С.37-39.

Крутиков Е.С. Кардиогемодинамические эффекты терапии эритропоэтином у
больных на хроническом гемодиализе // Таврический медико-биологический
вестник.-2006. — Т.9. — №4. — с.86-88.

Крутиков Е.С. Сравнительная характеристика ультразвуковых параметров
сердца больных с терминальной почечной недостаточностью получающих
различную диализную терапию // Крымский терапевтический журнал.-
2006.-№3.- 94-96.

Крутіков Є.С. Рівень тропініну-І як маркера пошкодження міокарду у
хворих на хронічному гемодіалізі // Медичні
перспективи.-Т.ХII.-№1.-2007.- с.28-30.

Крутиков Е.С. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в
лечении анемии при хронической почечной недостаточности// Проблемы,
достижения и перспективы развития медико-биологических наук и
практического здравоохранения// Труды Крымского гос. мед. университета.-
Т.138.- Ч.2.- 2002.с 31-33.

Крутиков Е.С. Синдром хронического воспаления у больных с почечной
недостаточностью получающих заместительную терапию гемодиализом //
Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и
практического здравоохранения / Труды Крымского гос. мед. университета.
2006.- Т.142.-Ч.III.- С.68-70.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с
хронической почечной недостаточностью находящихся на программном
гемодиализе / Е.С. Крутиков, Л.В. Польская, Ю.И. Кулагин, С.Н. Крутиков,
Д.А. Холодов // Таврический медико-биологический
вестник.-Т.5.-№2.-2002.-с.86-89. (Автором здійснювались: пошук
літератури за темою, участь у плануванні клінічних досліджень, підбор
тематичних хворих, участь у проведенні дослідження, участь у аналізі та
узагальненні отриманих результатів, написання статті).

Крутиков Е.С., Польская Л.В., Ераносян К.В. Влияние программного
гемодиализа на функциональное состояние эритроцитов у больных с
хронической почечной недостаточностью //Таврический медико-биологический
вестник Т.5.-№4.-2002.-с.40-42. (Автором здійснювались: пошук літератури
за темою, участь у плануванні клінічних досліджень, підбор тематичних
хворих, участь у проведенні дослідження, участь у аналізі та
узагальненні отриманих результатів, написання статті).

Изменения метаболизма глюкозы в эритроцитах больных с патологией почек/
Е.С. Крутиков, С.В. Коношенко, С.Н. Крутиков, К.В. Ераносян, Л.В.
Польская //Медичні перспективи.-Т.VII.-№4.-2002.- с.89-91. (Автором
здійснювались: пошук літератури за темою, участь у плануванні клінічних
досліджень, підбор тематичних хворих, участь у проведенні дослідження,
участь у аналізі та узагальненні отриманих результатів, написання
статті).

Взаимосвязь динамики солнечной активности с распространенностью и
характером течения воспалительных заболеваний почек в крымском регионе /
Е.С. Крутиков, С.Н. Крутиков, В.А. Цветков, С.И. Лопатина // Вестник
физиотерапии и курортологии №3.-2002.с.96-99. (Автором здійснювались:
пошук літератури за темою, участь у плануванні клінічних досліджень,
підбор тематичних хворих, участь у проведенні дослідження, участь у
аналізі та узагальненні отриманих результатів, участь у написанні
статті).

Крутиков Е.С., Цветков В.А., Лопатина С.И. Патоморфоз хронических
воспалительных заболеваний почек у пациентов проживающих в крымском
регионе/ // Вестник физиотерапии и курортологии №2.-2003.-с.135-137.
(Автором здійснювались: пошук літератури за темою, участь у плануванні
клінічних досліджень, підбор тематичних хворих, участь у проведенні
дослідження, участь у аналізі та узагальненні отриманих результатів,
участь у написанні статті).

Эхокардиографические изменения у больных хроническим гломерулонефритом
и хроническим пиелонефритом с терминальной почечной недостаточностью, в
динамике их лечения гемодиализом / Е.С. Крутиков, Ю.И. Кулагин, А.В.
Заикин, Ю.Ю. Кулагина // Медичні перспективи.-Т. IХ.-№2.-2004.- с.94-97.
(Автором здійснювались: пошук літератури за темою, участь у плануванні
клінічних досліджень, підбор тематичних хворих, участь у проведенні
дослідження, участь у аналізі та узагальненні отриманих результатів,
написання статті).

Крутиков Е.С., Усаченко И.Е. Клиническая эффективность плазмафереза при
лечении ранних стадий хронической почечной недостаточности у больных
сахарным диабетом // Таврический медико-биологический вестник
Т.8.-№4.-2005.-с.84-87. (Автором здійснювались: пошук літератури за
темою, участь у плануванні клінічних досліджень, підбор тематичних
хворих, участь у проведенні дослідження, участь у аналізі та
узагальненні отриманих результатів, написання статті).

Крутиков Е.С., Цветков В.А., Полищук Т.Ф. Влияние антагонистов
кальциевых каналов на некоторые показатели клеточного иммунитета в
условиях in vitro. // Український медичний альманах. — 2006.- Т.9.-
№1.-С.71-74. (Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних
досліджень, збір матеріалу та його підготовка, аналіз та узагальнення
даних, участь у написанні статті).

Сравнительная эффективность различных антигипертензивных препаратов при
лечении больных хроническими заболеваниями почек / Е.С. Крутиков, В.А.
Цветков, Т.Ф. Полищук, С.Л. Окладникова // Врачебная практика №2.-
2006.- С.15-18. (Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних
досліджень, збір матеріалу та його підготовка, аналіз та узагальнення
даних, участь у написанні статті).

Крутиков Е.С., Афанасьев П.Г. Оценка функционального состояния миокарда
у больных после пересадки донорской почки в условиях трехлетнего
выживания трансплантанта // Український медичний альманах.
2006.-№4.57-59. (Автором здійснювались: пошук літератури за темою,
участь у плануванні клінічних досліджень, підбор тематичних хворих,
участь у проведенні дослідження, участь у аналізі та узагальненні
отриманих результатів, написання статті).

Крутиков Е.С., Топчий И.И. Динамика показателей цитокинового звена
иммунитета у больных, получающих хроническую гемодиализную терапию //
Врачебная практика.- 2007. — №4. — С.68-71. (Автором здійснювались:
пошук літератури за темою, участь у плануванні клінічних досліджень,
підбор тематичних хворих, участь у проведенні дослідження, участь у
аналізі та узагальненні отриманих результатів, написання статті).

Влияние каптоприла и метопролола на содержание натрийуретического
пептида у больных с артериальной гипертензией / Е.С. Крутиков, Л.В.
Польская, С.Н. Крутиков, К. Василас // Проблемы, достижения и
перспективы развития медико-биологических наук и практического
здравоохранения: Труды Крымского гос. мед. университета.- Т.137.- Ч.1.-
2001.с 205-207. (Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних
досліджень, збір матеріалу та його підготовка, аналіз та узагальнення
даних, участь у написанні статті).

Оценка эффективности некоторых антигипертензивных препаратов у больных
с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью / К.В.
Василас, Л.В. Польская, Е.С. Крутиков, Д.А. Холодов, В.А. Цветков //
Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и
практического здравоохранения: Труды Крымского гос. мед. университета.-
Т.138.- Ч.1.- 2002.с 37-39. (Автором здійснювались: участь у плануванні
клінічних досліджень, збір матеріалу та його підготовка, аналіз та
узагальнення даних, участь у написанні статті).

Состояние сердечно-сосудистой системы в динамике лечения больных с
терминальной стадией почечной недостаточности / Е.С. Крутиков, Ю.И.
Кулагин, А.В. Заикин, Ю.Ю. Кулагина // Проблемы, достижения и
перспективы развития медико-биологических наук и практического
здравоохранения: Труды Крымского гос. мед. университета. 2005,
Т141.-Ч.5.- С.117-119. (Автором здійснювались: пошук літератури за
темою, участь у плануванні клінічних досліджень, підбор тематичних
хворих, участь у проведенні дослідження, участь у аналізі та
узагальненні отриманих результатів, написання статті).

Крутиков Е.С., Цветков В.А., Всеволожская Л.Д. Эмлодин в комплексном
лечении артериальной гипертензии при терминальной стадии хронической
почечной недостаточности // Проблемы, достижения и перспективы развития
медико-биологических наук и практического здравоохранения// Труды
Крымского гос. мед. университета.2005.- Т.141.-Ч.6.-С.39-42. (Автором
здійснювались: пошук літератури за темою, участь у плануванні клінічних
досліджень, підбор тематичних хворих, участь у проведенні дослідження,
участь у аналізі та узагальненні отриманих результатів, написання
статті).

Патент України 65247 А, МПК А61К38/04, А61К33/26, А61К35/18 Спосіб
лікування нефрогенної анемії Крутіков Є.С., Польска Л.В., Крутіков С.М.
— № 2003065893, заявлено 25.06.2003; опубл.-15.03.2004.- Бюл. № 3.
(Автором обґрунтований новий спосіб лікування та доведені його переваги
перед прототипом).

Патент України 10638, МПК А61К38/00, А61К33/26, Спосіб лікування
хронічного гломерулонефриту Крутіков Є.С., Цвєтков В.О., Крутіков С.М. —
№ u200505130, заявлено 30.05.2005; опубл.-15.11.2005.- Бюл. № 11.
(Автором обґрунтований новий спосіб лікування та доведені його переваги
перед прототипом).

Патент України 14999, МПК (2006) А61К33/26 Спосіб профілактики ниркової
недостатності Є.С. Крутіков, В.О. Цвєтков, С.М. Крутіков, Т.Ф. Поліщук.
— № u200510792, заявлено 15.11.2005; опубл.-15.06.2006.- Бюл. № 6.
(Автором обґрунтований новий спосіб профілактики та доведені його
переваги перед прототипом).

Патент України 20137, МПК (2006) А61К38/00, А61К33/26, Спосіб
профілактики ураження серцево-судинної системи у хворих із хронічними
захворюваннями нирок Є.С. Крутіков, В.О. Цвєтков, С.М. Крутіков, Л.В.
Польска, № u 200607492, заявлено 05.07.2006; опубл.-15.01.2007.- Бюл. №
1. (Автором обґрунтований новий спосіб профілактики та доведені його
переваги перед прототипом).

Влияние гипотензивных препаратов на ренин-ангиотензин альдостероновую
систему у больных находящихся на программном гемодиализе / Е.С.
Крутиков, Ю.И. Кулагин, В.Н. Нескоромный, Е.П. Смуглов // Мат.IV
Всеукраинской науч.-практ. конф. „Новое в клинической фармакологии и
фармакотерапии заболеваний внутренних органов”.-Харьков.-2002.-С.165.
(Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Крутиков Е.С., Дударь Л.В., Василас К. Динамика некоторых показателей
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и данных эхокардиографии у
больных находящихся на программном гемодиализе // Сб. труд. IX ежегодн.
нефролог. Семинара.- Санкт-Петербург.-2001.-С.184-185. (Автором
здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Крутиков Е.С., Ераносян К.В. Состояние процессов липопероксидации у
больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом
// Сб. научн. трудов “Современные аспекты реабилитации больных в
условиях сакского центрального военного клинического санатория”.-
Вып.3.-Саки.-2002.-С.202-203. (Автором здійснювались: участь у
плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка матеріалу, аналіз та
статистична обробка даних, написання тез).

Крутиков Е.С., Цветков В.А., Холодов Д.А. Уровень гормонов щитовидной
железы у больных с патологией почек // Сб. научн. трудов “Современные
аспекты реабилитации больных в условиях сакского центрального военного
клинического санатория”.- Вып.3.-Саки.-2002.-С.203-204. (Автором
здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Взаимосвязь процессов обмена глюкозы в эритроцитах и их функционального
состояния при патологии почек / Е.С. Крутиков, К.В. Ераносян, А.Ю.
Гливенко, Е.П. Смуглов // Мат.межд. науч.-практ.конф. “Динаміка наукових
досліджень”.- Днепропетровск.-Т.6.-2003 С.35-36 (Автором здійснювались:
участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка матеріалу,
аналіз та статистична обробка даних, написання тез).

Крутиков Е.С. Цветков В.А. Состояние иммунной системы у больных
находящихся на хроническом гемодиализе // Мат. VI межд.
науч.-практ.конф. “Наука і освіта”.- Днепропетровск.-Т.5.-2003 С.35.
(Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Кулагин Ю.И., Крутиков Е.С., Кулагина Ю.Ю. Изменение показателей
ультразвукового исследования сердца у больных гломерулонефритом с
хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом // Мат.
межд. науч.-практ. конф. “Україна наукова”.- Днепропетровск.-Т.11.-2003
С.35. (Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень,
збір, підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних,
написання тез).

Кулагин Ю.И., Крутиков Е.С., Кулагина Ю.Ю. Особенности изменения
эхокардиографических показателей больных хроническим пиелонефритом и
хроническим гломерулонефритом // Мат. межд. науч.-практ. конф. “Україна
наукова”.- Днепропетровск.-Т.11.-2003 С.36. (Автором здійснювались:
участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка матеріалу,
аналіз та статистична обробка даних, написання тез).

Крутиков Е.С. Особенности метаболизма глюкозы в эритроцитах при
хронической почечной недостаточности // Сб. труд. нефролог. конф. “Белые
ночи” XI ежегодн. нефролог. семинара.- Санкт-Петербург.-2003.-С.66.

Некоторые особенности функционального состояния эритроцитов у больных
хроническим гломерулонефритом / Е.С. Крутиков, В.Н. Куница, Л.В.
Польская, К.В. Ераносян, М.С. Крутикова // Мат. V межд. медиц. конгр.
студентов и молод. ученых.-Тернополь.-2001.-С.16. (Автором
здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Некоторые аспекты лечения артериальной гипертензии В-адреноблокаторами
и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента / Е.С. Крутиков, К.Н.
Василас, Г.Н. Кошукова, Абунахла Айман // Тез. межд. научн. конф.
студентов и молод. ученых “Актуальные проблемы клинической и
теоретической медицины”- Днепропетровск.-2001.-С.35. (Автором
здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Крутиков Е.С., Дударь Л.В., Василас К.Н. Динамика содержания
натрийуретического пептида у больных с различной артериальной
гипертензией до и после приема метопролола // Мат. Украинск.
науч.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології від
гіпотез до фактів” -Киев.-2001.-С.129-130. (Автором здійснювались:
участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка матеріалу,
аналіз та статистична обробка даних, написання тез).

Вплив сеансу програмного гемодіалізу на перебіг артеріальної
гіпертензії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю / Є.С.
Крутіков, Є.П. Смуглов, Л.В. Польска, В.О. Цвєтков // Мат. Всеукраїнськ.
наук.-практ. конф. “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання
серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми розвитку, нове
в діагностиці, лікуванні та профілактиці”.-Харків.- 2003.-С.41. (Автором
здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

Влияние антагонистов кальциевых каналов на функциональное состояние
нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов периферической крови в условиях
in vitro / С.Н. Крутиков, В.А. Цветков, Е.С. Крутиков, А.Ю. Гливенко //
Збірка наукових праць I Національного Конгресу лікарів внутрішньої
медицини.- Київ.- 2005.- С.58. (Автором здійснювались: участь у
плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка матеріалу, аналіз та
статистична обробка даних, написання тез).

Level of anti-endotoxin receptor on granulocytes an C-reactive protein
in patients with end-stage renal disisease receiving chronic
hemodialysis / V. Beloglazov, E. Krutikov, A. Gordienko, I. DuBuske, L.
DuBuske //Allergy & Clinical Immunology International- Journal of the
world Allergy Organization. — 2007, Vol.62. — Supplement 83 — P.294.
(Автором здійснювались: участь у плануванні клінічних досліджень, збір,
підготовка матеріалу, аналіз та статистична обробка даних, написання
тез).

АНОТАЦІЯ

Крутіков Є. С. “Лікування і профілактика серцево-судинних ускладнень у
пацієнтів з хронічною хворобою нирок термінальної стадії, які
знаходяться на гемодіалізі”. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук по
спеціальності 14.01.02 – внутрішні хвороби – Кримський державний
медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, Сімферополь,
2007.

Робота присвячена оптимізації лікування та профілактики серцево-судинних
ускладнень, що мають розвиток у хворих хронічною хворобою нирок
термінальної стадії, які знаходяться на гемодіалізі. В роботі був
проведений комплексний аналіз функціонального стану серцево-судинної
системи у хворих, які знаходяться на замісної терапії гемодіалізом,
перитонеальним гемодіалізом та після трансплантації нирки. На підставі
виконаних досліджень розроблена концепція розвитку діалізної
кардіоміопатії, в патогенезі котрої провідне місце відводиться запальним
реакціям, анемії та артеріальної гіпертензії. Окремо вивчені особливості
патогенезу і динаміки протікання синдрому артеріальної гіпертензії,
анемії та запального процесу у хворих, що знаходяться на програмному
гемодіалізі.

Надані рекомендації по використанню антігіпертензивних препаратів у
діалізних хворих, з гіпертензією, що контролюється та не контролюється
(злоякісну), з урахуванням дослідження рівня пресорних гормонів та
натрійуретичного пептиду. Запропонований та впроваджений в практику
новий метод лікування нефрогенної анемії з використанням комбінації
ерітропоетину та тироксину. Вперше препарат із групи антагоністів
кальцієвих каналів – амлодипін був використаний для профілактики
серцево-судинних уражень у хворих, що отримують гемодіалізну терапію в
якості засобу, що має вплив на імунозапальні процеси.

Ключові слова: нирки, недостатність, патологія серцево-судинної системи,
лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Крутиков Е. С. “Лечение и профилактика сердечно-сосудистых осложнений у
пациентов с хронической болезнью почек терминальной стадии, находящихся
на гемодиализе”. — Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.02 – внутренние болезни. — Крымский государственный
медицинский университет им. С.И. Георгиевского МОЗ Украины, Симферополь,
2007.

Работа посвящена оптимизации лечения и профилактики сердечно-сосудистых
осложнений, развивающихся у больных хронической болезнью почек
терминальной стадии, находящихся на заместительной терапии гемодиализом.

Для решения поставленных задач были обследованы 208 больных с
хронической болезнью почек V стадии. Из них 102 пациента, находящихся на
программном гемодиализе, группа из 22 больных, находящихся на
амбулаторном перитонеальном диализе, и группа больных, состоящая из 20
человек, после трансплантации почки. Были также обследованы 64 больных с
начальными стадиями ХБП. Больные были разделены на две группы: первую
составили 32 больных, имеющих I стадию заболевания, вторую составили
больные с III стадией.

Проведенные исследования показали, что сердечно-сосудистые осложнения
являются актуальной проблемой для больных, находящихся на программном
гемодиализе, так как влияют на качество жизни этих пациентов и во многом
определяют их жизненный прогноз. В ходе исследований проведен
комплексный анализ морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой
системы у больных в динамике проведения им гемодиализной терапии, а
также при лечении больных в условиях перитонеального диализа и после
трансплантации почки. При этом существуют особенности кардио-васкулярной
патологии, характерные исключительно для гемодиализной популяции
больных.

Одной из таких особенностей, является диализная кардиомиопатия,
развивающаяся у больных в условиях длительной терапии гемодиализом.
Установлено, что диализная кардиомиопатия характеризуется следующими
эхографическими критериями: уменьшением размера и объема полости левого
желудочка, увеличением толщены межжелудочковой перегородки, возрастанием
массы миокарда левого желудочка и развитием диастолической дисфункции; а
также патоморфологическими показателями: выраженными воспалительными
изменениями в миокарде, жировой дистрофией миокарда, выраженной
гиперплазией и отеком стромы, гипертрофией волокнистых структур сердца,
патологическими нарушениями в кардиомиоцитах с разрушением их ядер и
повсеместно встречающимися значительными нарушениями микроциркуляции. В
патогенезе развития диализной кардиомиопатии имеется множество факторов,
в том числе артериальная гипертензия, хронический воспалительный
процесс, анемия и т.д. Причем, эти факторы тесно взаимосвязаны между
собой и собственно процедура гемодиализа способна провоцировать их
возникновение, а также усугублять течение.

В ходе работы были изучены особенности динамики артериальной
гипертензии, ее взаимосвязь с уровнем гормонов
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предсердного
натрийуретического пептида и катехоламинов в крови у диализных больных,
а также влияние самой процедуры гемодиализа на изменения гормонального
фона. Изучено влияние метопролола и каптоприла на содержание прессорных
гормонов и натрийуретического пептида в крови больных с различными
вариантами течения артериальной гипертензии. Даны рекомендации по
применению в-адреноблокаторов и иАПФ у диализных пациентов, имеющих
контролируемую и неконтролируемую (злокачественную) гипертензию.

При изучении патогенеза анемического синдрома был исследован и
проанализирован внутриэритроцитарный гомеостаз у двух групп больных в
динамике развития хронической болезни почек. Изучено действие
эритропоэтина на функциональное состояние эритроцитов у больных с
анемией находящихся на программном гемодиализе. Было установлено, что
морфо-функцииональные свойства эритроцитов, а также процессы обмена
глюкозы в них взаимосвязаны со структурой и функциональной особенностью
эритроцитарных мембран. В работе был научно обоснован и впервые внедрен
в клинику новый метод лечения нефрогенной анемии с использованием
комбинации эритропоэтина и тироксина.

Исследовано влияние собственно процедуры гемодиализа на формирование
нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также изучено
их участие в патогенезе синдрома хронического воспаления у больных.
Проанализирована взаимосвязь между активностью хронического
воспалительного процесса и прогрессированием поражения миокарда,
развитием васкулопатий и анемией у больных, находящихся на гемодиализной
терапии. Исследовано действие антагонистов кальциевых каналов на
функциональное состояние иммунокомпетентных клеток крови и некоторые
иммунореактивные процессы в условиях эксперимента, in vitro. На
основании полученных данных препарат из группы антагонистов кальциевых
каналов – амлодипин – впервые был применен для профилактики
сердечно-сосудистых поражений у больных, получающих гемодиализную
терапию, в качестве средства, воздействующего на иммуновоспалительные
процессы.

Ключевые слова: почки, недостаточность, патология сердечно-сосудистой
системы, лечение, профилактика.

SUMMURY

Krutikov Е.S. “Treatment and prophylaxis of cardio-vascular
complications in patients with terminal stage of chronic kidney disease
received hemodialysis”. — Manuscript.

Dissertation on competition of scientific degree of doctor of medical
sciences on speciality 14.01.02 — internal diseases, Crimean state
medical university named after S.I. Georgievsky, Ministry of health
service of Ukraine, Simferopol, 2007.

Work is devoted to optimization of treatment and prophylaxis of
cardio-vascular complications, developing in patients with terminal
stage of chronic kidney disease received hemodialysis. The complex
analysis of the functional state of the cardio-vascular system in the
patients received substitution hemodialisis therapy, peritoneal dialysis
and after transplantation of kidney was conducted. On the basis of the
executed researches conception of dialysis cardiomyopathy development is
proposed. The leading place in pathogenesis of dialysis cardiomyopathy
takes the inflammatory reactions, anemia and arterial hypertension. The
features of pathogenesis and dynamics of course of syndrome of arterial
hypertension, anemia and inflammatory process in the hemodialysis
patients are separately studied.

Recommendations on prescriptions of antihypertensive preparations in the
dialysis patients who having controlled and uncontrolled (malignant)
hypertension are given, taking into account researches of presser
hormones and atrial sodiumuretic peptide levels. A new method of
treatment of nephrogenic anemia with the use of erythropoietin and
thyroxin combination is given to practice. Firstly preparation from the
group of antagonists of calcium channels — amlodipin applied for the
prophylaxis of cardio-vascular impairments in the patients received
hemodialysis therapy as inhibitor of immune inflammatory processes.

Keywords: kidneys, failure, pathology of the cardio-vascular system,
treatment, prophylaxis.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

(-ГФДГ — (-гліцерофосфатдегідрогеназа

АКК — антагоністи кальцієвих каналів

АТФ — аденозинтрифосфат

Г-6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа

Г-КСФ — гранулоцит-колоній стимулюючий фактор

Глікоз.Hb — глікозильований гемоглобін

ДА — діаметр аорти

ДЛП — діаметр лівого передсердя

ДПШ — діаметр правого шлуночка

ЕхоКГ — ехокардіографія

Заг.Hb — загальний гемоглобін

ЗЛ — загальні ліпіди

іАПФ — інгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента

КА — катехоламіни

КДО — кінцево-діастолічний об’єм лівого шлуночка

КДРЛШ — кінцево- діастолічний розмір лівого шлуночка

КМП — кардіоміопатія

КСО — кінцево-систолічний об’єм лівого желудочка

КСРЛШ — кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка

МДА — малоновий діальдегид

Мет.Hb — метгемоглобін

ММЛШ — маса міокарда лівого шлуночка

МП — мієлопероксидаза

НУП — натрійуретичний пептид

ПД — перитонеальний діаліз

ПОЛ — перекисне окислення ліпідів

ПП – первинні продукти ПОЛ

РААС — ренін-ангіотензин-альдостеронова система

рлЕПО — рекомбінантний людський еритропоетин

САС — симпатико-адреналова система

СРБ — С-реактивний білок

ССС — серцево-судинна система

СХЛМ — спонтанна хемілюмінесценція

ТЗСЛШ — товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТМШП — товщина міжшлуночкової перегородки

ТнI — тропонін-I

ТНН — термінальна ниркова недостатність

УО — ударний об’єм

ФВ — фракція викиду

ФЕП — фосфоенолпіруват

ЦІК — циркулюючі імунні комплекси

PAGE 4

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *