.

Лапароскопічні органозберігаючі операції в лікуванні міоми матки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
136 3716
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Назаренко Олег Ярославович

УДК 618.14-002-08:615.849

Лапароскопічні органозберігаючі операції в лікуванні міоми матки

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГЛАДЧУК ІГОР ЗІНОВІЙОВИЧ,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ,

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї МОЗ України,

директор Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї

Донецького державного медичного університету ім, М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

АНДРІЄВСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ГЕОРГІЙОВИЧ

Одеський обласний медичний центр МОЗ України,

завідувач відділу гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків, м.
Київ.

Захист відбудется “22“березня 2006 р. о 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному

медичному університеті за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіховський,
2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного

медичного університету за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіховський,
3.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Міома матки — одне з найпоширеніших захворювань
жіночих статевих органів. У жінок раннього репродуктивного віку середня
частота захворювання становить близько 1 %, а після 35 років цей
показник сягає 25–35 % (Адамян Л. В., Кулаков В. І. і співавт., 1999).
Хірургічний метод був і є головним у лікуванні даної патології (Reich H.
et al., 2000). Майже 70 % операцій виконуються без збереження матки. Це
остаточно позбавляє жінок можливості використати свій репродуктивний
потенціал, особливо за наявності такого бажання (Хирш Х., Кезер О., Икле
Ф., 1999). Консервативна міомектомія в структурі оперативних втручань з
приводу міоми матки становить всього 8–20 % (Савицкий Г. А. и соавт.,
2000; Савельева Г. М. 2001).

Завдяки розвитку нових малоінвазивних медичних технологій
органозберігаючі операції сьогодні виконуються переважно шляхом
лапароскопії (Кулаков В. І. і співавт., 2001; Dubuisson J., 2000).
Відомо, що даний метод має низку переваг перед “відкритими” операціями,
насамперед — це мала травматичність, висока прецизійність оперативної
техніки, нетривалий термін перебування хворих у стаціонарі, зниження
ризику виникнення гриж у післяопераційному періоді (Запорожан В. М.,
Грубник В. В., Саєнко В. Ф., Ничитайло М. Ю., 2000). Сучасні досягнення
ендоскопії припускають розширення показань до виконання малоінвазивних
міомектомій, але єдиної точки зору щодо показань та протипоказань до
проведення лапароскопічної або відкритої міомектомії досі немає.

До малоінвазивного втручання належить також запропонований нами метод
лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії. При лапароскопічній
міомектомії застосовується, головним чином, електрохірургічна оперативна
техніка. Лігатурний метод використовується не при кожній операції. В
літературі зустрічаються лише поодинокі повідомлення про диференційне
використання лігатурного методу з метою ушивання ложа вилученого
міоматозного вузла (Адамян Л. В. 1997; Сердюк В. М., 1999).

Отже, розробка алгоритму диференційного виконання класичної
трансабдомінальної міомектомії і лапароскопічних методик операції
залежно від репродуктивних намірів, віку хворих, розмірів, кількості,
типу і розташування міоматозних вузлів, впровадження якого у практику
дозволить поліпшити найближчі і віддалені результати операції, є
актуальною медичною й соціальною проблемою гінекології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства
і гінекології: “Проблеми материнства, дитинства і сім’ї в сучасних
соціально-економічних умовах України” (держреєстрація № 0196U018907).
Дисертант був співвиконавцем вказаної теми.

Мета роботи. Покращити найближчі та віддалені результати консервативної
міомектомії у жінок з одиничною і множинною міомою матки з субсерозною
або інтрамуральною локалізацією міоматозних вузлів шляхом диференційного
застосування лапаротомії і різних видів лапароскопічної оперативної
техніки.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз найближчих і віддалених результатів
консервативної міомектомії, виконаної лапаротомним доступом.

2. Провести аналіз найближчих і віддалених результатів консервативної
міомектомії, виконаної з використанням лапароскопічної техніки.

3. Розробити методику виконання лапароскопічної асистенції вагінальної
міомектомії і оцінити її ефективність.

4. Розробити алгоритм органозберігаючого лікування міоми матки залежно
від репродуктивних намірів, розмірів пухлини, локалізації, типу
міоматозних вузлів з диференційним застосуванням різних типів
оперативної техніки.

Об’єкт дослідження: хірургічне лікування хворих з одиничною і множинною
міомою матки з субсерозною та інтрамуральною локалізацією міоматозних
вузлів.

Предмет дослідження: найближчі та віддалені результати відкритої і
лапароскопічної міомектомії.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні, морфологічні,
статистичні.

Наукова новизна роботи. Уперше проведено порівняльне дослідження
найближчих і віддалених результатів міомектомій, виконаних із
застосуванням відкритого і лапароскопічного методів. Розроблено спосіб
лапароскопічної асистенції вагінальної міомектомії, вивчено його
ефективність, найближчі й віддалені результати (Деклараційний патент №
51382А, UА, МПК6: А61В17/00. / Одеський державний медичний університет;
автори Запорожан В. М., Гладчук І. З., Назаренко О. Я.). Уперше
розроблено алгоритм органозберігаючого лікування хворих на міому матки
залежно від репродуктивних намірів, віку хворої, розмірів, кількості,
типу і розташування міоматозних вузлів, а також типу використаної
оперативної техніки.

Практичне значення роботи. Одержані результати дозволяють
диференційовано застосовувати відкритий і лапароскопічний методи
міомектомії, що покращить найближчі й віддалені результати операцій.

Результати дослідження і запропонований спосіб лапароскопічної
асистенції вагінальної міомектомії впроваджено у роботу гінекологічних і
ендохірургічних відділень м. Одеси.

Результати дослідження застосовуються у навчальному процесі кафедри
акушерства і гінекології ОДМУ.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто розроблено програму
ретро- і проспективних досліджень, проведено патентно-інформаційний
пошук, підготовлено матеріали до планування роботи, зібрано клінічний
матеріал, здійснено діагностичні й лікувальні заходи, в тому числі взято
участь у виконанні 70 % оперативних втручань. Самостійно проведено до 30
% операцій — як відкритим, так і лапароскопічним способом. Самостійно
виконано статистичну обробку, аналіз і узагальнення одержаних
результатів, сформульовано основні положення і висновки дисертації.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на
ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної
ендоскопії (Одеса, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції
“Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001), ІІ Українському
конгресі з мінімально інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001),
науково-практичній конференції “Вагінальна хірургія сьогодні і завтра”
(Вінниця, 2005), засіданнях Одеського обласного товариства
акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, зокрема 5
статей у наукових виданнях за фахом. Від Державного департаменту
інтелектуальної власності України одержано два деклараційних патенти на
винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 40 таблицями та 8 рисунками.
Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів
дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення
результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаної літератури, що містить 297 джерел, із яких 142 українських
та країн СНД, 155 — іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалася на базі кафедри
акушерства і гінекології № 1 Одеського державного медичного університету
— в клініці гінекології 411-го ЦВКГ. Проаналізовано 180 міомектомій,
виконаних методом лапароскопії (ЛМ) (І група), і 60 випадків
лапаротомної консервативної міомектомії (ІІ група), проведених у період
з 1996 по 2005 рр. У процесі підготовки до операції проводилося загальне
об’єктивне і спеціальне гінекологічне обстеження. Вивчалися скарги
хворих, анамнез, стан менструальної і генеративної функцій, супровідна
патологія. За допомогою ультразвукового дослідження встановлювали
основні клінічні характеристики захворювання, а саме: розмір, кількість,
топографію міоматозних вузлів, супровідну патологію з боку придатків
матки. УЗД виконували на апараті “Aloka-650” трансабдомінальним (5,0
МГц) і трансвагінальним (7,0 МГц) датчиками. У всіх хворих проводилися
мікроскопічне і цитологічне дослідження піхвових мазків, кольпоскопія.
Обов’язково здійснювалося дослідження стану порожнини матки і
ендометрія. З цією метою хворим виконували діагностичну гістероскопію,
фракційне вишкрібання слизового шару цервікального каналу і порожнини
матки або біопсію ендометрія аспіраційним методом. При цьому
використовували морфологічні методи дослідження. При госпіталізації
пацієнтки проходили клініко-лабораторне обстеження.

Для проведення лапароскопічної операції використовували спеціальне
устаткування й набори інструментів виробництва “MARTIN”, “KARL STORZ”
(Німеччина), “МЕДФАРМСЕРВИС”, “ППП” (Росія). Крім стандартного набору
інструментів (голка Вереша, троакари різного діаметра, лапароскоп,
матковий маніпулятор, інструменти для маніпуляцій у черевній порожнині
(затискачі травматичні й атравматичні, щипці, ножиці та ін.), моно- і
біполярні електрохірургічні інструменти тощо) додатково використовували
біполярні ріжучі щипці — BiCOAG (Everest Medical, USA), Tripolar (Circon
Acmi, USA), ультразвуковий скальпель — Harmonik Scalpel (Olympus,
Japan).

В І групі у 127 пацієнток після міомектомії ложе міоматозного вузла не
ушивали. В 30 випадках при лапароскопічній міомектомії дефект міометрія
зіставляли окремими вікриловими швами (від 1 до 4). У 23 хворих
операція виконана за методикою лапароскопічної асистенції вагінальної
міомектомії (ЛАВМ) (Деклараційний патент № 51382А, UА, МПК6: А61В17/00.
Спосіб лапароскопічної міомектомії. Запорожан В. М., Гладчук І. З.,
Назаренко О. Я. / Одеський державний медичний університет. — Заявл.
07.03.2002; опубл. 15.11.2002. — Бюл. № 11).

Першим етапом операції (ЛМ і ЛАВМ) було вилущування міоматозного вузла з
навколишнього міометрія шляхом розсічення серозного шару матки в межах
границі вузла з навколишнім міометрієм. Лінійний розріз здійснювали в
місці максимального випинання міоми монополярним електродом, з
урахуванням архітектоніки судин. Вузол вилущували з псевдокапсули шляхом
послідовних тракцій у різних напрямках за допомогою травматичних
затискачів з одночасною коагуляцією всіх ділянок, що кровоточать,
біполярними щипцями до повного або часткового відділення від тіла матки.

Після міомектомії виконували, при необхідності, відновлення дефекту
міометрія і видалення макропрепарату з черевної порожнини. Краї дефекту
міометрія зіставляли окремими швами абсорбуючою синтетичною ниткою
(Вікрил № 2–0) за екстракорпоральною або інтракорпоральною методикою
зав’язування вузлів. Залежно від розміру вилущених міоматозних вузлів,
їх видаляли з черевної порожнини такими способами: через апертуру в
передній черевній стінці — 15 (8,3%), через отвір у задньому склепінні
піхви — 138 (76,6 %), за допомогою електромеханічного морцелятора — 14
(7,7 %). У випадку виконання лапароскопічної асистенції вагінальної
міомектомії (ЛАВМ) остаточне відділення вузла від тіла матки і пошарове
ушивання дефекту міометрія робили в піхві, після чого тіло матки
повертали в анатомічне положення через раніше виконаний кольпотомний
отвір. Заключним етапом у кожному випадку була лапароскопічна ревізія
малого таза з метою контролю гемостазу. Малий таз дренували ПХВ
дренажем, який виводили через місце введення правого бокового троакара.

При проведенні відкритої трансабдомінальної міомектомії робили
лапаротомію за Пфанненштилем. Використовували класичну методику
консервативної міомектомії: розсікали міометрій, виконували енуклеацію
міоматозного вузла, гемостазу з ложа видаленого вузла досягали окремими
гемостатичними швами із синтетичного матеріалу (Вікрил № 2–0), пошарово
ушивали дефект міометрія окремими швами (Вікрил № 2–0). Серозний шар
відновлювали безперервним або реверденівським швом. Наприкінці операції
здійснювали контроль гемостазу, дренування малого таза і пошарово
ушивали передню черевну стінку.

На всіх етапах проведення статистичного аналізу для підготовки первинних
таблиць спряженості та групування ознак використовувалися стандартні
функції пакету Excel 7.0 з використанням t-критерію Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік хворих, яким виконувалася
міомектомія, коливався від 21 до 63 років. Середній вік хворих І групи
становив (36,2±0,6) року, а у пацієнток ІІ групи — (34,0±1,1) року.
Тривалість диспансерного спостереження за міомою матки коливалася від 6
міс до 12 років. У середньому в І групі тривалість диспансерного
спостереження і консервативного лікування становила (53,1±5,1) міс, а в
ІІ групі — (43,8±4,1) міс. Консервативна міомектомія була першим
оперативним втручанням на органах черевної порожнини у 133 (73,8 %)
пацієнток І групи і 49 (81,6 %) — ІІ групи. В решті випадків жінки мали
в анамнезі лапаротомії або лапароскопії. При обстеженні в процесі
підготовки до операції у 79 (43,8 %) пацієнток І групи і у 26 (43,3 %)
жінок ІІ групи була виявлена супровідна екстрагенітальна патологія.
Найрозповсюдженішою соматичною патологією була нейроциркуляторна
дистонія, виявлена у 23 (12,7 %) хворих І групи і 11 (18,3 %) — ІІ
групи.

Після проведення клініко-лабораторного обстеження, встановлення діагнозу
визначалися показання для проведення міомектомії. При цьому враховували
вік хворих, характер і перебіг захворювання, його тривалість, клінічну
симптоматику, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність і
виразність супровідних захворювань. Найчастіше показанням для проведення
міомектомії були: симптомна міома матки – 154 (85,5%) випадків в І
групі, 51 (85,0%) в ІІ групі, а також безпліддя – 46 (25,5 %) і 12 (20,0
%) хворих відповідно.

У хворих обох груп міома матки часто поєднувалася з іншою генітальною
патологією, яка потребувала додаткової оперативної корекції. Міома матки
як одинична патологія була наявна лише у 112 (62,2 %) хворих І групи та
у 47 (78,3 %) — ІІ групи. Із супровідної патології найчастіше
спостерігався зовнішній ендометріоз: 26 (14,4 %) жінок І групи і 1 (1,6
%) хвора ІІ групи, причому різниця у частоті цієї патології у пацієнток
із різних референтних груп була статистично вірогідною (Р Таблиця 1 Залежність тривалості міомектомії від розмірів і типа одиничної міоми матки, М±m, хв. Диаметр одиничного міоматозного вузла, мм Тип міоматозного вузла На ніжці Субсерозний Інтрамуральний Лапароскопія Лапаротомія Лапароскопія Лапаротомія Лапароскопія Лапаротомія З метою створення умов для якісного, пошарового, швидкого ушивання дефекту міометрія, який виникає після видалення одиничних інтрамуральних міоматозних вузлів, розташованих на задній стінці матки або в ділянці її дна, запропоновано оригінальний спосіб лапароскопічної міомектомії — лапароскопічну асистенцію вагінальної міомектомії (ЛАВМ). В основі винаходу лежить удосконалення способу лапароскопічної міомектомії шляхом виконання заключного етапу — ушивання міометрія відкритим методом. ? O 8 b ° ? 8 v ® ////oo/eeeeeeUUIeeeeeeee „@ ^„@ :b;(

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020