МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЄСИПОВА СВІТЛАНА ІВАНІВНА
УДК 616.33 + 616.341–002 – 085.243 – 053.2:616.36 – 008.6
Диференційоване лікування антисекреторними препаратами хронічних
гастродуоденальних захворювань у дітей з урахуванням холатоутворюючої
функції печінки
14.01.10 – педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.
Богомольця МОЗ України на кафедрі педіатрії медико-психологічного
факультету.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Лукашук Віктор Дмитрович,
Національний медичний Університет
завідувач кафедрі педіатрії
медико-
психологічного факультету
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Тяжка Олександра Василівна,
Національного медичного
Університету
завідувач кафедри педіатрії №1
доктор медичних наук, професор
Лапшин Володимир Федорович,
Інститут педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України
завідувач відділення реабілітації
дітей та вагітних жінок
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, м. Київ.
Захист відбудеться 17.11.2005 р. о “13-30” годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул..Терещенківська,
23-25/10, тел. 234-33-75).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул.
Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 01.10.2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Кузьменко
А.Я.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічні гастродуоденальні захворювання
займають перше місце в структурі гастроентерологічної патології у дітей
(О.М.Лук’янова, М.Ф.Денисова і співавт., 2000; Ю.В.Белоусов, 2000;
І.Л.Бабій, 2002; С.С.Казак і співавт., 2002; Ю.В.Вельтищев, 2003;
Баранов А.А., 2002). Поширеність хронічного гастродуоденіту та
виразкової хвороби 12-палої кишки збільшується з віком і набуває
масштабів соціальної проблеми (О.В.Тяжка і співавт. 2002; В.Г.Передерий
і співавт.,2001; О.М.Ціборовський, М.Ф.Денисова, 1996).
За останні десятиріччя накопичено значний досвід в діагностиці та
лікуванні гастродуоденальних захворювань, – впроваджено в педіатричну
практику міжнародні рекомендації Маастрихтського консенсусу 1996 та 2000
років. Основу патогенетичного лікування та ерадикаційного комплексу
складають антисекреторні препарати. Серед антисекреторних препаратів
найчастіше у дітей використовують Н2-блокатори гістаміну, рідше –
антихолінергічний препарат (гастроцепін), і значно рідше – блокатори
протонної помпи (у дітей старшого віку як складова ерадикаційного
комплексу). Публікації останніх десятиріч присвячені застосуванню
Н2-блокаторів гістаміну для курсової терапії загострення хвороби, в
поодиноких дослідженнях вивчали ефективність цих препаратів в
реабілітаційних програмах. Незважаючи на вагомі досягнення з вивчення
патогенетичних механізмів та сучасних технологій лікування хронічних
гастродуоденальних захворювань, показники захворюваності у дітей
продовжують зростати.
Вже тривало антагоністи Н2-рецепторів гістаміну складають “золотий
еталон” для оцінки ефективності нових поколінь антисекреторних
препаратів. Не дивлячись на високу ефективність блокаторів Н2-рецепторів
гістаміну, їх застосування не завжди забезпечує очікуваний результат
(О.Я.Бабак, 2001; Ю.В.Белоусов, 2003; І.І.Дегтярьова, І.В.Харченко,
1996), тому що ці препарати не лише гальмують секрецію шлункової кислоти
та впливають на механізми гастропротекції (Денисова М.Ф., Мягка И.М,
1999; Алексеенко С.А., Тимошин С.С., 1999; Горшков В.А., 1994;
Мирварисова Л.Т., 2001), але можуть викликати токсичний вплив і
гепатотоксичний ефект завдяки гальмуванню активності цитохрому Р-450
(Р.И. Усманов, А.А. Якубов, 1991; Геллер Л.И., Бессонова Т.А, 1991;
Shindo K, Fukumura M,1998; Gill M., Sanual S.N., 1991). Остаточно не
з’ясовано, який саме вплив мають антисекреторні препарати на стан
холатоутворюючої функції печінки. Антисекреторні препарати пригнічують
не лише секрецію шлункової кислоти, але й впливають саме на секрецію
жовчі, тому у 2000 році Фармакологічний комітет України зняв з
використання Н2-блокатор гістаміну циметидин як у дорослих, так і у
дітей (А.П. Вікторов, 2002).
Незважаючи на багаторічний досвід використання антисекреторних
препаратів в терапії хронічного гастродуоденіту та ВХДК у дітей, досі
немає науково обґрунтованих показань для індивідуального їх призначення
з огляду на стан холатоутворюючої функції печінки.
Вищенаведене є суттєвим аргументом на користь вивчення впливу
антисекреторних препаратів на холатоутворюючу функцію печінки у дітей з
ХГД та ВХДК та розробки на цій основі нових програм лікування.
Зазначений аспект дозволить визначити оптимальні терапевтичні
комплекси з включенням антисекреторних препаратів не тільки для
лікування хронічних гастродуоденальних захворювань, але і для
профілактики їх загострень та покращання здоров’я дітей в цілому.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом комплексної теми кафедри педіатрії медико-психологічного
факультету імені О. О. Богомольця з 1999 року “Диференційоване лікування
хронічних гастродуоденальних захворювань з урахуванням патогенетичних
механізмів”, № держреєстрації 0198I007749.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хронічних
гастродуоденальних захворювань у дітей, знизити частоту їх рецидивів на
основі диференційованого застосування антисекреторних препаратів з
урахуванням холатоутворюючої функції печінки.
Відповідно до мети дослідження вирішували наступні завдання:
Вивчити особливості клінічних проявів і перебігу хронічного
гастродуоденіту та ВХДК, визначити критерії ризику і розробити
таблицю прогнозування рецидивів хвороби у дітей.
Вивчити показники пепсиногену-1 (ПГ-1) сироватки та гастрину плазми
крові під впливом різних програм лікування.
Оцінити стан холатоутворюючої функції печінки за показниками жовчних
кислот печінкової жовчі та її динаміку під впливом антисекреторних
препаратів.
Визначити оптимальний спосіб лікування хронічних гастродуоденальних
захворювань з огляду на стан холатоутворюючої функції печінки.
Дати оцінку ефективності різних терапевтичних комплексів з включенням
антисекреторних препаратів, враховуючи їх вплив на холатоутворюючу
функцію печінки.
Об’єкт дослідження – діти, хворі на хронічний гастродуоденіт та
виразкову хворобу 12палої кишки.
Предмет дослідження – холатоутворююча функція печінки та вплив на неї
антисекреторних препаратів при ХГД та ВХДК у дітей.
Методи дослідження – клінічні, лабораторно-інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Комплексне
клініко-лабораторне обстеження дозволило встановити у більшості
обстежених дітей поєднану гастродуоденальну та гепатобіліарну патологію.
Вперше проведено порівняльне дослідження стану холатоутворюючої функції
печінки та впливу на неї гастроцепіну та ранітидину у дітей з
зазначеними захворюваннями. Виявлено особливості впливу цих
антисекреторних препаратів на холатоутворюючу функцію печінки та
обґрунтовано доцільність індивідуалізованого застосування їх з огляду на
типи її – гіперсекреторний чи гіпосекреторний. Розроблено алгоритм
медикаментозної терапії з метою зменшення частоти рецидивів хвороби.
Доведено клінічне значення пепсиногену-1 сироватки крові як важливого
діагностичного та прогностичного критерію, а також як маркера ризику
виникнення виразкової хвороби 12-палої кишки. Встановлено особливості
динаміки показників ПГ-1 сироватки крові та гастрину плазми крові у
періоді загострення і ремісії, визначено частоту ранніх рецидивів у
хворих на ВХДК. Серед останніх переважали діти з підвищеним рівнем ПГ-1
сироватки крові та гастрину плазми крові як в стадії загострення, так і
ремісії.
Вперше комплексно на новому методичному рівні вивчено
патогенетичні ланки хронічної гастродуоденальної патології, що дозволило
отримати не тільки нові дані про стан холерезу, але також про вплив
антисекреторних препаратів різних груп на холатоутворюючу функцію
печінки.
Вперше встановлено кореляційний зв’язок між типом холатоутворюючої
функції печінки і рівнем пепсиногену-1.
Розроблено та апробовано нові варіанти терапевтичних комплексів з
включенням Н2-блокаторів гістаміну та доведена їх клінічна ефективність
при порушеннях холатоутворюючої функції печінки. Доведено перевагу
короткого курсу ранітидину, особливо у дітей з гіпосекреторним типом
ХФП. Вперше проведено порівняння ефективності різних методів терапії з
використанням антисекреторних препаратів. Доведена перевага коротких
курсів лікування ранітидином у порівнянні з традиційним пролонгованим
курсом, удосконалено схему його застосування.
Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
клініко-лабораторних досліджень запропоновано методику інтерпретації
холатоутворюючої функції печінки за показниками загальних жовчних кислот
печінкової жовчі для оцінки ефективності лікування та прогнозу ранніх
рецидивів.
Запропоновано алгоритм диференційованого застосування
антисекреторних препаратів в протоколах лікування ХГД та ВХДК.
Розроблено спосіб корекції порушень холатоутворюючої функції
печінки при застосуванні антисекреторних препаратів в лікуванні
хронічних гастродуоденальних захворювань.
Запропоновано використовувати пепсиноген-1 сироватки крові як
маркер для прогнозування перебігу хронічних гастродуоденальних
захворювань.
Практичні рекомендації, викладені в роботі, впровадженні в
практику роботи соматичних відділень ДКЛ № 3, ДКЛ № 9 та дитячої
поліклініки Солом’янського району м. Києва.
Положення дисертації використовуються у навчальному процесі
кафедри педіатрії медико-психологічного факультету при вивченні розділу
“Гастроентерологія”.
Впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення
дисертаційної роботи впроваджено в начальний процес кафедри педіатрії
медико-психологічного факультету НМУ ім. О.О.Богомольця, а також у
практику лікувальної роботи ДКЛ №3.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована
література з проблеми і з’ясовано невирішене питання щодо лікування
хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби 12-палої кишки,
проведено клініко-анамнестичне обстеження хворих, вибір та призначення
антисекреторних препаратів для лікування, контроль за станом пацієнтів у
процесі його, подальше динамічне спостереження хворих протягом 2-3 роки.
Дисертантом особисто проведено цільове лікування із застосуванням
антисекреторних препаратів обстеженим пацієнтам. Особисто автором
зроблено статистичну обробку результатів, проаналізовано результати
досліджень та зроблено науково-практичні висновки, написано та оформлено
всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
були представлені на науково-практичних конференціях: науковій
конференції студентів та молодих вчених Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 17-20
квітня 2001 року), науково-практичній конференції „Актуальні питання
педіатрії” (Київ, 8 – 9 листопада 2001 року), науково-практичній
конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, 8 – 9 листопада 2002
року), науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії”
(Київ, 13 – 14 листопада 2003 року).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 статей у
наукових журналах, в т.ч. 6 – у виданнях, рекомендованих ВАК України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу,
огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, 3 розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Зміст
дисертації викладений на 193 сторінках машинописного тексту, з яких
обсяг основного тесту складає 167 сторінок, ілюстрований 45 таблицями
та 18 рисунками. Бібліографічний вказівник включає 248 джерел і займає
26 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених задач
обстежили 141 дитину у віці 7-18 років та 18 здорових дітей цього ж
віку. Хворих на хронічний гастродудоденіт було 92, на виразкову хворобу
12-палої кишки – 49. Серед них дівчаток було 80 (56,7%), хлопчиків – 61
(43,3%).
Для оцінки клінічного перебігу захворювання вивчали клінічні
прояви хвороби. Всім хворим проводили езофагогастродуоденоскопію
(ендоскоп фірми “Olympus” GIF тип PQ 20) з морфологічним дослідженням
біоптатів слизової оболонки шлунка для встановлення ендоскопічної і
морфологічної складової діагнозу при наявності патології шлунка та
12-палої кишки або для виключення її.
Діагностика морфологічних форм гастриту базувалася на критеріях
„Сіднейської класифікації” (1990) та її модифікації (Х’юстон, 1996).
Основні морфологічні зміни (запалення, активність, атрофія) і
обсеменіння Нр оцінювали як слабкі, помірні та виражені. Активність
запалення оцінювали за ступенем нейтрофільної інфільтрації власної
пластинки слизової оболонки та/або епітелію.
Морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки антрального
відділу та тіла шлунка, а також цибулини 12-палої кишки проведено у 70
хворих. Оцінка змін проводилась у відповідності з візуально-аналоговою
шкалою Л.І. Аруіна. Кількісна оцінка обсеменіння СО провадилась за 3-ма
ступенями: І ступінь – до 20 мікробних тіл у полі зору, ІІ ступінь – від
21 до 50, ІІІ ступінь – понад 50 мікробних тіл у полі зору.
Фактори агресії оцінювали за показниками: дебіт-година шлункової
кислоти в базальну та стимульовану фази секреції, рівень пепсиногену-1
сироватки крові, інвазія гелікобактер пілорі. Визначали також рівень
гастрину плазми крові.
Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка проводили традиційним
фракційним методом з використанням ентерального стимулятора у вигляді
м’ясного відвару. Вивчали напругу секреції в базальну та стимульовану
фази. У половини хворих провадили внутрішньошлункову рН-метрію.
Для ідентифікації гелікобактеріозу використовували
експрес-методи: швидкий уреазний тест та бактеріоскопічний (дослідження
мазка відбитка біоптату слизової оболонки).
Гастрин плазми крові та пепсиноген-1 сироватки крові визначали
методом радіоімунного аналізу з використанням наборів реактивів фірми
“Sorin” та “Abbott”.
Для оцінки функціонального стану печінки визначали в сироватці
крові трансамінази (АлАТ та АсАТ), лужну фосфатазу, тимолову пробу,
білірубін та протеїнограму з використанням уніфікованих методів (В.
Меншиков, 1974).
Загальні жовчні кислоти в печінковій жовчі визначали за методом Л.
Л. Громашевської та співавт. (1978). Стан холатоутворюючої функції
печінки (ХФП) характеризували за показниками загальних жовчних кислот
печінкової жовчі. Оцінку ХФП провадили в стадії загострення, після
курсового лікування і в стадії повної ремісії.
Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики з
використанням статистичної програми “Statgraphics”; застосовували
параметричні і непараметричні методи статистики. Достовірність
відмінності при порівнянні середніх арифметичних величин визначали за
допомогою критерію Стьюдента. Кореляційний і кластерний аналіз
показників проводили за допомогою пакета прикладних програм
“Statistica”.
Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі
етіологічних та сприяючих факторів виникнення хронічних
гастродуоденальних захворювань у дітей встановлено роль як несприятливих
аліментарних чинників, так і психогенних факторів. Порушення харчування
мали місце у 85,1% хворих у вигляді великих проміжків між прийомами їжі,
нерегулярного прийому її, сухоїдіння, вживання холодної їжі,
незбалансованого раціону з переважанням вуглеводів або жирів. У 34%
дітей виявлена роль негативних психологічних чинників – порушення
соціальної адаптації, постійні емоційні перевантаження в школі та в
дома. У більшості з них встановлено зв’язок захворювання з
психотравмуючими чинниками в родині та в школі, а в цілому у 67,4%
спостерігалося поєднання декількох психогенних факторів.
У 63,8% хвороба виникала на тлі спадкової схильності та наявності
гастродуоденальних захворювань у близьких родичів.
Хронічна вогнищева інфекція ротагорла виявлена у 63,1% дітей.
Захворювання шлунково-кишкового тракту у ранньому віці як гострі кишкові
інфекційні захворювання – у 14,9 % дітей.
При аналізі матеріалів дослідження встановлено, що у 36,2% дітей
діагностика і верифікація захворювання здійснювалася лише через 1-3 роки
від початку хвороби. У 28,3 % дітей розвитку хронічного гастродуоденіту
та ВХДК передувала гепатобіліарна патологія у вигляді дискінезії
жовчновидільних шляхів, рідше холециститу.
Хронічне гастродуоденальне захворювання, асоційоване з
гелікобактерною інфекцією, виявлено у 38,3% обстежених хворих, у 69,5% –
діагностовано поєднану гепатобіліарну патологію: у 38,3% – дискинезію
жовчовидільних шляхів, у 31,2 % – хронічний холецистит.
У переважної більшості дітей ХГД та ВХДК перебігали з підвищеною
кислотоутворюючою функцією шлунка (51,1% та 75,5% відповідно), зі
збереженою (48,9 % та 24,5% відповідно).
При ендоскопічному дослідженні у 61,9% дітей виявлено поверхневий
гастрит, антральний нодулярний гастрит (у 31,5%), поверхневий дуоденіт
(у 42,4%), ерозивний гастродуоденіт (у 23,9%). У 44,6% дітей з ХГД
спостерігався дуоденогастральний рефлюкс.
При хронічному гастродуоденіті, асоційованому з Нр-інфекцією,
зміни виявлялися у вигляді антрального нодулярного гастриту (82,6%),
поверхневого антрального гастриту (4,3%), розповсюдженого гастриту
(4,3%) та ерозивних змін слизової оболонки СОШ та СОД (21,7%). Ерозивний
гастродуоденіт з однаковою частотою зустрічався у хлопчиків і дівчаток –
54,5% та 55,2% відповідно. Деструктивні ураження шлунка та дуоденум
найчастіше спостерігали у дітей старших 10 років.
При ХГД, асоційованому з Нр-інфекцією, частота поширеного гастриту
з віком має тенденцію до збільшення, аналогічну тенденцію також виявляє
антральний нодулярний гастрит, в той час як поверхневий антральний
гастрит має тенденцію до зменшення у дітей старшого віку.
Таким чином, серед поверхневих форм гастритів з віком зменшується
частота антрального гастриту і наростає частота поширеного гастриту, у
старших дітей збільшується частота антрального нодулярного та ерозивного
гастриту.
При ХГД, неасоційованому з Нр-інфекцією, найчастіше виявлявся
поверхневий гастрит (антральний – 54,5%, фундальний – 18,2%, поширений
гастрит – 27,3%), рідше зустрічався нодулярний антральний гастрит –
14,5%. У дітей раннього шкільного віку переважав поверхневий гастрит і
не виявлено жодного випадку нодулярного гастриту в цьому віці. В
наступних вікових періодах також домінував поверхневий гастрит – частота
антрального гастриту зменшувалася, а збільшувалася частота фундального
та поширеного гастриту. Важливо зазначити, що серед старших вікових груп
виявлено нодулярний гастрит лише у 10 дітей (14,5%). Серед дітей до 10
років лише у 1 хворого виявлено ерозії. З віком збільшилася кількість
хворих з ерозивними змінами слизової оболонки шлунка та дуоденум
(24,6%). В старшій віковій групі збільшилася кількість хворих з
ерозивними змінами лише в шлунку (4,3%).
Виразка ДПК була частіше у хлопчиків (57,4%) і рідше у дівчаток
(17,5%). Дуоденогастральний рефлюкс спостерігали у 30,6% обстежених. У
хворих на виразкову хворобу 12-палої кишки виразковий дефект
локалізувався частіше на передній або задній стінці цибулини (53,1 % та
26,5 % відповідно); рідше він зустрічався на верхній та нижній стінках.
Розміри дефекту у більшості випадків складали 0,3-0,5см на фоні
хронічного гастродуоденіту; переважав антральний нодулярний гастрит
(65,3 %), також спостерігали поверхневий дифузний гастрит (34,7%),
гіпертрофічний дуоденіт (51%), поверхневі ерозії в антральному відділі
(8,2 %), в цибулині 12-палої кишки (20,4%). ВХДК, асоційовану з
гелікобактерною інфекцією, виявлено у 63,2% обстежених хворих.
При ВХДК, неасоційованій з Нр-інфекцією, виразковий дефект
виявлявся на фоні поверхневого дуоденіту (61,1%) та гіпертрофічного
вогнищевого дуоденіту (38,9%) в поєднанні з гастритом – домінував
поверхневий гастрит (83,3%): антральний (66,6%), фундальний (20%),
поширений (13,3%), нодулярний антральний гастрит (16,6%).
При ВХДК, асоційованій з Нр-інфекцією, виразковий дефект виявлявся
на фоні гіпертрофічного вогнищевого дуоденіту (58,1%), поверхневого
дуоденіту (16,1%) та ерозивного дуоденіту (25,8%) в поєднанні з
гастритом – домінував нодулярний антральний гастрит (83,9%) та
поверхневий поширений (60%), рідше – поверхневий фундальний (20%) та
ерозивний гастрит (9,7%).
Встановлено, що серед здорових дітей підвищений рівень ПГ – 1
виявлено лише у 16, 6%; при загостренні ХГД та ВХДК – у 31,5% та 61,2%
відповідно, що розцінювалось нами як гіперпепсиногенемія. В стадії
ремісії підвищений рівень ПГ – 1 спостерігався майже у половини (40,8%)
хворих на ВХДК, що дозволило розглядати гіперпепсиногенемію як маркер
ВХДК.
Крім того, у гіперпепсиногенемічних хворих мала місце підвищена
кислотоутворююча функція, особливо в базальну фазу, і домінував
збудливий тип секреції.
При вивченні базального рівня гастрину плазми крові встановлено,
що в стадії загострення лише у хворих на ВХДК спостерігається суттєве
підвищення його рівня, що може вказувати на участь гастринового
механізму в розвитку гіперсекреції саме при ВХДК.
Таким чином, підвищений рівень гастрину спостерігається лише при
ВХДК, як в стадії ремісії, так і після лікування.
У відповідності до мети і поставлених завдань дослідження
проводилось в двох напрямках: вивчались показники жовчних кислот
печінкової жовчі для оцінки холатоутворюючої функції печінки в стадії
загострення, після курсового лікування і в стадії повної ремісії; другий
– вивчався механізм впливу різних антисекреторних препаратів та способів
їх застосування не лише на рівень жовчних кислот жовчі, а також на
рівень гастрину сироватки крові та печінкові тести (трансамінази,
білірубін, лужна фосфатаза).
За першим напрямком спочатку проводили визначення жовчних кислот в
жовчі в стадію загострення хвороби. Повторне дослідження за вказаними
показниками проводили через 2-3 тижні по завершенню лікування. Третє
дослідження проводили в стадії повної клініко-лабораторної ремісії
(через 6 місяців після загострення).
На основі порівняння показників загальних жовчних кислот оцінювали
характер порушень ХФП та типову приналежність конкретного хворого. На
основі результатів статистичного аналізу розроблявся прогностичний
алгоритм та програма корекції виявлених порушень з урахуванням типу ХФП.
При аналізі показників ЗЖК печінкової жовчі у здорових дітей
встановлено, що вони коливаються в широкому діапазоні, від 5,4 до 16,95
ммоль/л, а середній показник складав 11,0±4,57 ммоль/л. Тому для
інтерпретації ЗЖК як непараметричного показника нами було використано не
тільки середньоарифметичну величину, але і три варіантних показники:
гіпокомпонента (низькі значення ЗЖК – 7,08±1,67ммоль/л), нормокомпонента
(середні показники – 11,27±1,0ммоль/л), гіперкомпонента (високі
показники 16,4±0,68ммоль/л).
При поглибленому вивченні показників ЗЖК у хворих на ХГД та ВХДК в
стадії загострення встановлено односпрямований характер змін –
тенденція до зниження середньоарифметичного показника в порівняні із
здоровими дітьми. При аналізі індивідуальних показників в стадії
загострення ХГД встановлено, що 33 дитини увійшло до гіпокомпоненти з
середнім показником 5,57 ± 1,31ммоль/л; середню компоненту склало 34
хворих з середнім показником 10,71 ± 0,86 ммоль/л; третю –
гіперкомпоненту склало 25 дітей з середнім показником 16,13 ± 1,6
ммоль/л. При аналізі індивідуальних показників в стадії загострення ВХДК
встановлено, що 25 дітей увійшло до гіпокомпоненти з середнім показником
4,76 ± 0,81ммоль/л; середню компоненту склало 13 хворих з середнім
показником 9,77 ± 1,29 ммоль/л; третю – гіперкомпоненту склало 11 дітей
з середнім показником 15,29 ± 1,95 ммоль/л.
Показники ЗЖК в жовчі вивчали в динаміці після курсового лікування
(через 2 тижні) і в стадії клінічної ремісії. Поглиблений аналіз
показників ЗЖК в динаміці спостереження за середньоарифметичними
показниками виявив лише тенденцію до зниження в порівнянні з показниками
здорових дітей.
Величини ЗЖК при ХГД та ВХДК в стадії загострення та ремісії
наве-
дено в таблиці 1.
Таблиця 1.
Розподіл показників ЗЖК печінкової жовчі при ХГД та ВХДК в стадії
загострення та ремісії (ммоль/л)
Діагноз
Компонента ХГД
ВХДК
Загострення
ремісія
Загострення
ремісія
Здорові
Гіпо М ± m
5,57±1,31
6,4 ± 1,49
4,76 ±0,81
6,92 ± 1,4
7,08±1,67
%
35,9
32,6
51
44,8
16,6
Опти М ± m
10,71±0,86
11,63± 1,46
9,77±1,29
11,19± 1,56
11,27±1,0
%
36,9
39,1
26,5
30,6
50
Гіпер
М ± m
16,13 ± 1,6
15,76± 0,79
15,29±1,95
15,92± 0,86
16,4±0,68
%
27,2
28,3
22,4
24,5
33,4
При ХГД в стадії ремісії також аналізували показники ЗЖК за
трьома компонентами – у 30 дітей вони знаходились в діапазоні
гіпокомпоненти з середнім показником 6,4 ± 1,49 ммоль/л; у 36 в середній
компоненті з середньою величиною 11,63 ± 1,46 ммоль/л; до
гіперкомпоненти увійшло 26 дітей з середнім показником – 15,76 ± 0,79
ммоль/л. При ВХДК в стадії ремісії також аналізували показники за трьома
компонентами – у 22 дітей вони знаходились в діапазоні гіпокомпоненти з
середнім показником 6,92 ± 1,4 ммоль/л; у 15 в середній компоненті з
середньою величиною 11,19 ± 1,56 ммоль/л; до гіперкомпоненти увійшло 26
дітей з середнім показником – 15,92 ± 0,86 ммоль/л.
При вивченні індивідуальних показників ЗЖК у хворих на ВХДК, які
складали гіпокомпоненту в стадії загострення, встановлено, що існує
непрямий зв’язок між ХФП та показниками ПГ-1: низьким значенням ЗЖК
відповідають високі показники ПГ-1. Зазначене свідчить, що у
гіперпепсиноген-
емічних хворих має місце знижена ХФП за характером порушень.
Таким чином, аналіз індивідуальних показників ЗЖК у конкретної
дитини в динаміці свідчить, що частина дітей змінювала свою
приналежність до компоненти. Зазначене використовувалось нами для оцінки
порушень холатоутворення. Якщо в стадії загострення показник ЗЖК
переміщувався від гіпокомпоненти до опти- або гіперкомпоненти при
подальшому спостережені, тобто показник підвищувався, то цей тип
холатоутворення характеризували як високий, а саму реакцію
холатоутворення як знижену – знижена ХФП. В іншому випадку, коли
показник ЗЖК в період загострення належав до гіперкомпоненти, а в
подальшому переміщувався до опти- або гіпокомпоненти, то цей тип
холатоутворення трактували як низький, а саму реакцію холатоутворюючої
функції оцінювали як підвищену – підвищена ХФП. Іншими словами, наші
спостереження за показниками ХФП в динаміці хвороби дозволяють
встановити не тільки тип холатоутворення, а також і особливості
порушення ХФП: знижена ХФП – показник ЗЖК в період загострення більш
низький, ніж у фазі ремісії; підвищена ХФП – показник ЗЖК в період
загострення більш високий, ніж в період ремісії. У обстежених дітей нами
встановлено, що при ХГД знижена ХФП була у 31 (33,7 %) дитини, підвищена
– у 23 (25%) дітей, збережена ХФП – у 38 (41,3%) дітей. В той час, як
при ВХДК: знижена ХФП була 21 (42,9 %) дитини, підвищена – у 13 (26,5%),
збережена – у 15 (30,6 %) дітей. Аналіз клінічних проявів дозволив
встановити, що у хворих з підвищеною ХФП болі мають гострий,
колькоподібний, інтенсивний характер, локалізуються в епігастрії і
навколопупковій ділянці і поєднуються з нудотою, печією, інколи
блюванням та метеоризмом. При зниженій ХФП болі локалізуються в правому
підребер’ї та епігастрії, є неінтенсивними, тупими, спостерігається
схильність до закрепу. При збереженій ХФП біль, як правило,
локалізується у власне епігастрії та пілородуоденальній зоні.
6
?
O
*
P
Ue
&=
O
F
A
o
O
O
вищеній ХФП спостерігався антральний та поверхневий фундальний гастрит,
шлункова секреція частіше збережена, помірно підвищені показники
гастрину сироватки крові. При збереженій ХФП не встановлено чіткого
взаємозв’язку між показниками шлункової секреції та морфологічними
змінами СОШ та СОД, а показники гастрину коливалися в діапазоні
нормальних величин. При зниженій ХФП спостерігався поверхневий
антральний гастрит та ерозивний гастрит, показники гастрину залишалися
на нормальних величинах, показники шлункової секреції частіше були
підвищені.
Відомо, що зниження рівня жовчних кислот в жовчі може бути
наслідком дискінетичних порушень жовчного міхура та його сфінктерного
апарату, що узгоджується і з нашими спостереженнями. Так, при зниженні
ХФП у обстежених хворих переважав гіпокінетичний варіант порушення
моторики жовчного міхура, а у хворих з підвищеною ХФП – гіперкінетичний
варіант дискінезії. Це співпадає з результатами досліджень Г.А. Анохіної
та співавт. (1991) у дорослих. Таким чином, порушення ХФП при ХГД та
ВХДК зумовлені не лише порушеннями синтезу жовчних кислот гепатоцитом,
але залежать також від моторно-тонічних розладів жовчного міхура та його
сфінктерного апарату. Аналогічні результати спостерігали С.А.Альвінська
(2000), В.Н.Медведев (1991), Н.М.Чернікова (1998), В.Ф.Орловський
(1998), які встановили зв’язок між моторними порушеннями жовчного міхура
та 12-палої кишки; трактували їх як визначальні в патогенезі
гастродуоденальних захворювань – завдяки їм реалізується вплив
факторів агресії на слизову оболонку при дуоденогастральному рефлюксі (
Г.Г. Еремичева, М.Б. Бабенко 2005; О.Я.Бабак, 2003; М.Ю.Денисов, 2001).
Крім того встановлено, що зниження ХФП може бути зумовлено
недостатньою швидкістю синтезу жовчних кислот (Gerd A. Kullak-ublick ,
2001; Kurtz W, 1991); за даними Stieger B., Zhang J. (1997), швидкість
синтезу їх гальмується за механізмом зворотного зв’язку. Оскільки у
обстежених хворих не виявлено порушень (розриву) ентерогепатичної
циркуляції, а, значить, немає зниження пулу ЗЖК, то зазначені механізми
дійсно можуть свідчити про зниження ХФП. Нормалізація рівня жовчних
кислот печінкової жовчі у обстежених хворих наступила, очевидно, за
рахунок компенсаторних механізмів, а саме – під впливом
гіпергастринемії. Зазначене узгоджується з експериментальними даними
К.А. Посохової (1996) та Glaser S. (2003), O’Keefe S.G. (2003) про
вплив гастрину на механізми холатоутворення. Про це свідчать також
результати дослідження Я.В.Гнаткієвича (1986), що введення жовчних
кислот інтрадуоденально підвищує рівень гастрину плазми крові, який, в
свою чергу, збільшує холатоутворення.
Другим напрямком наших досліджень було вивчення впливу різних
антисекреторних фармакопрепаратів на показники жовчних кислот, гастрину
СК та печінкові тести.
Дослідження впливу антисекреторних препаратів залежно від типу
порушень у ХФП. У розділі наведено результати вивчення впливу
антисекреторних препаратів на рівень ЗЖК в залежності від типологічних
показників ПГ-1 та КУФ, а також від рівня гастрину в стадії загострення
із застосуванням комплексу статистичних методів.
Статистичний аналіз дозволив виявити залежність порушень ХФП від
трьох зазначених показників. За результатами статистичного аналізу
встановлено залежність КУФ від гіперпепсиногенемії та залежність ХФП від
гіперпепсиногенемії лише при низькому (гіпосекреторному) типі ХФП.
Для факторів, які мають статистично значимий вплив на ХФП, нами
були побудовані багатофакторні математичні моделі. Ці моделі описують
залежність ХФП від основних функціональних характеристик (гастрин, ПГ-1,
КУФ). Отримано основні моделі, які мають задовільні статистичні
характеристики; за ними можна вивчати взаємодію та співвідношення сили
впливу зазначених параметрів на ХФП.
Як приклад наводимо одну з математичних моделей:
y = 5,29 – 0,02 x, де у – величина рівня ЗЖК для оцінки ХФП,
х – показник ПГ-1 в стадії загострення.
За результатами статистичного аналізу розроблено алгоритм і
створено програму прогнозування порушень ХФП залежно від типу її.
Користуючись цією програмою, можна розрахувати прогностичні значення ХФП
та провести корекцію порушень.
Розробка способу лікування хронічних гастродуоденальних
захворювань з урахуванням холатоутворюючої функції печінки. В розділі
досліджено вплив різних антисекреторних препаратів на холатоутворюючу
функцію печінки.
Залежно від типу лікування хворих на ХГД розподілили на 4
лікувальні групи: I (л)- отримували гастроцепін 3 тижні, II (л) –
ранітидин коротким курсом, 7-10 днів, III (л) – ерадикаційна терапія з
включенням ранітидину, IV (л) – отримували антациди (група порівняння).
В І (л) групі під впливом лікування гастроцепіном не виявлено
суттєвих змін ЗЖК жовчі за середньоарифметичною величиною. Аналіз
індивідуальних показників у хворих зі зниженою ХФП виявив тенденцію до
підвищення рівня ЗЖК, у хворих з підвищеною ХФП була протилежна динаміка
– тенденція до зниження рівня ЗЖК, в той час у хворих із збереженою ХФП
– показники ЗЖК не змінювались. Отже, після лікування гастроцепіном
спостерігали задовільну динаміку показників ЗЖК, оскільки зменшились
порушення, характерні для періоду загострення хвороби.
В II (л) групі під впливом лікування ранітидином коротким курсом
також не виявлено суттєвих змін за середньоарифметичною величиною ЗЖК
жовчі до та після лікування. У хворих із зниженою ХФП наступило
підвищення рівня ЗЖК, у хворих з підвищеною ХФП рівень ЗЖК знижувався, а
у хворих із збереженою ХФП суттєвих змін не спостерігали. Таким чином,
короткий курс ранітидину забезпечив нормалізацію ХФП як при високому,
так і при низькому початковому рівні її.
Після лікування ХГД ерадикаційним курсом та антацидами (ІІІ, IV
лікувальні групи) динаміка показників ЗЖК також була позитивною –
ліквідувались відхилення, які мали місце до лікування.
Хворих на ВХДК розподілили на 5 лікувальних груп: I (л) –
отримували гастроцепін 3 тижні, II (л) – ранітидин коротким курсом 7-10
днів, III (л) – ранітидин класичним курсом 3 тижні, IV (л) –
ерадикаційна терапія з включенням ранітидину, V (л) – отримували
антациди (група порівняння).
При ВХДК в І (л) групі під впливом лікування гастроцепіном не
виявлено суттєвих змін ЗЖК жовчі за середньоарифметичною величиною.
Аналіз індивідуальних показників у хворих зі зниженою ХФП виявив
тенденцію до підвищення рівня ЗЖК; у хворих з підвищеною ХФП була
протилежна динаміка – тенденція до зниження рівня ЗЖК, в той же час у
хворих зі збереженою ХФП показники ЗЖК не змінювались. Паралельно
з’ясувалось, що показники гастрину та ПГ-1 крові нормалізувались у 60%
та у 50% відповідно. Отже, після лікування гастроцепіном спостерігалась
задовільна динаміка ЗЖК, оскільки зменшувались порушення, характерні для
періоду загострення хвороби.
В II (л) групі під впливом лікування ранітидином коротким курсом
також не виявлено суттєвих змін за середньоарифметичною величиною ЗЖК
жовчі до та після лікування. У хворих із зниженою ХФП наступило
підвищення рівня ЗЖК, у хворих з підвищеною ХФП рівень ЗЖК знижувався, у
хворих із збереженою ХФП суттєвих змін не спостерігали. Таким чином,
короткий курс ранітидину забезпечив нормалізацію ХФП як при високому,
так і при низькому вихідному рівні. Нормалізацію рівня гастрину та
ПГ-1спостерігали у 70 % та 66,6% відповідно.
В III (л) групі під впливом лікування ранітидином класичним курсом
виявлено різке зменшення секреції жовчі, яке супроводжувалось також
зниженням рівня ЗЖК у всіх хворих. Тобто, цей спосіб лікування призводив
не тільки до згущення жовчі, а і до пригнічення холерезу, що може бути
наслідком гальмування активності цитохрому Р-450 в гепатоцитах
(Л.І.Геллер, 1991; Федишин С.П., 1991; Б.Н.Матяшин, 1990; А.С.Логінов,
1988; А.В.Якубов, 1998), а також підвищенням рівня гастрину,
індукованого ранітидином (Furuta S., Kamada E., 2001; Scheuch E., Walter
R., Gill M., 1996; Sanual S.N., 1991; M. Orishiki, Y. Ychikawa, 1994).
Отже, лікування ранітидином класичним курсом різко пригнічує ХФП у дітей
з гіпосекреторним типом, особливо при поєднанні останнього зі зниженням
ХФП. Нормалізацію рівня гастрину та ПГ-1 в крові спостерігали лише у 18%
та 10 % хворих відповідно. Важливо зазначити, що у хворих на ВХДК
спостерігали суттєве зниження ХФП під впливом лікування лише у дітей з
гіперпепсиногенемією (високий рівень ПГ-1), у всіх виникали ранні
рецидивів хвороби. Зазначене дозволяє зробити висновок, що при
пролонгованому курсі лікування ранітидином ХФП знижується у всіх хворих
і не залежить від типової приналежності їх. Крім того, при лікуванні
ВХДК пролонгованим курсом ранітидину спостерігається висока частота
ранніх рецидивів хвороби, тому що під впливом зазначеного лікування
утримуються високий рівень гастрину і порушення холатоутворюючої функції
печінки.
В IV (л) та V (л) групах ВХДК після лікування ерадикаційним курсом
та антацидами виявлено в цілому задовільну динаміку показників ЗЖК –
ліквідувались відхилення, які мали місце до лікування.
При спостереженні в катамнезі у дітей з хронічним гастродуоденітом
виявлено різну частоту рецидивів: в III (л) та IV (л) групах вона була
найвищою, а найнижчою в – II (л) групі (короткий курс ранітидину). При
співставленні частоти ранніх рецидиві з рівнем ПГ-1 сироватки крові
встановлено, що у хворих з гіперпепсиногенемією вони виникали в 2 рази
частіше. Катамнез через 1 та 2 роки показав, що рецидиви продовжувались
у хворих I (л), III (л) та IV (л) груп; мінімальною частота рецидивів
була в II (л) групі, лікованих коротким курсом ранітидину – 28,6 % та
35,7 % відповідно.
Спостереження в катамнезі за хворими на ВХДК також виявило різну
частоту ранніх рецидивів: в I (л), III (л) та V (л) групах вона була
найвищою, а найнижчою в II (л) групі (короткий курс ранітидину). При
детальному аналізі індивідуальних показників у хворих на ВХДК
встановлено, що найбільша частота рецидивів, як ранніх так і пізніх,
була у дітей з гіперпепсинногенемією, поєднаною з підвищеною
кислотоутворюючою функцією шлунку. Катамнез через 1 рік показав, що
рецидиви продовжувались у хворих I (л), III (л) та V (л) груп;
мінімальною частота рецидивів була в II (л) групі, лікованих коротким
курсом ранітидину – 10 % та 20 % відповідно.
Негативна реалізація всіх зазначених факторів відбувається
особливо при поєднанні їх з підвищеним рівнем ПГ-1 та гастрину в стадії
ремісії.
Таким чином, наші дослідження свідчать про доцільність
диференційованого застосування ранітидину в реабілітаційних програмах
хронічних гастродуоденальних захворювань з урахуванням ХФП, а саме:
необхідно враховувати тип ХФП (особливо низький), а також особливості
порушення її (зниження).
Зазначений позитивний вплив короткого курсу ранітидину на
клінічний перебіг хвороби та холатоутворюючу функцію печінки можна
пояснити перевагою саме короткого курсу перед класичним пролонгованим
курсом. Оскільки він реалізує не тільки загальновідомі фармакологічні
ефекти препарату (зниження секреції шлункової кислоти, підвищення
гастропротективного потенціалу слизової оболонки, зменшення
моторно-тонічних розладів сфінктерів), але, найбільш важливо те, що
короткий курс ранітидину не пригнічує холатоутворюючу функцію печінки.
Вищезазначене та доведений нами позитивний вплив ранітидину на
холатоутворюючу функцію печінки в залежності від типу її дозволяє
надавати перевагу саме короткому курсу ранітидину для лікування ХГД та
ВХДК у дітей в порівнянні з іншими апробованими комплексами.
Загалом же, наші дослідження свідчать також про найбільшу
ефективність короткого курсу ранітидину в диференційованих
реабілітаційних програмах у дітей з урахуванням ХФП при хронічних
гастродуоденальних захворюваннях і дозволяють рекомендувати його до
застосування у дітей з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, при
наявності дуодено-гастрального рефлюксу, при частих рецидивах хвороби,
при неефективності раніше проведеної терапії, особливо у
гіперпепсиногенемічних хворих. Методика використання ранітидину
(короткий курс з переходом на підтримуючу терапію з одноразовим прийомом
на ніч) забезпечує нормалізацію рівня гастрину та холатоутворення, що, в
свою чергу, призводить до циклічного перебігу хвороби та зниження
частоти ранніх рецидивів її.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі науково обґрунтовані принципи і
запропоновано нове вирішення важливої задачі – підвищити ефективність
лікування хворих на хронічний гастродуоденіт та ВХДК і зменшити частоту
рецидивів хвороби завдяки диференційованому застосуванню антисекреторних
препаратів залежно від стану холатоутворюючої функції печінки.
Основними факторами ризику виникнення ХГД та ВХДК слід вважати обтяжену
спадковість, аліментарні порушення, хронічну вогнищеву інфекцію
носогорла, дуоденогастральний рефлюкс, дискинезію жовчновидільних
шляхів. Особливо важливою є гіперпепсиногенемія: при ХГД (31,5%) та ВХДК
(61,2%).
Хронічний гастродуоденіт у дітей характеризується клініко-ендоскопічним
поліморфізмом. При ХГД, асоційованому з НР, переважають гіпертрофічні
форми антрального гастриту (82,6%) в поєднанні з гіпертрофічним
дуоденітом та ерозивним гастродуоденітом. Гастроезофагеальний рефлюкс
виявлено у 52,2% дітей, дуоденогастральний рефлюкс – у 26,1%. При ХГД,
НР-негативному переважають поверхневі форми (79,7%), гіпертрофічні
(14,5%) в поєднанні з гіпертрофічним дуоденітом (28,9%) та ерозивним
гастродуоденітом (24,6%). Дуоденогастральний рефлюкс виявлено у 50,7%,
гастроезофагеальний рефлюкс – у 66,6%. ХГД з підвищеною
кислотоутворюючою функцією шлунку спостерігали у 51,1%, зі збереженою –
у 48,9 %.
Перебіг ВХДК характеризується циклічністю, виразковий дефект заживає
після курсового лікування незалежно від варіанту останнього. ВХДК,
неасоційована з НР-інфекцією, характеризується поєднанням з
поверхневим (83,3%) та гіпертрофічним гастритом (16,6%) та
гіпертрофічним дуоденітом (38,8%). При ВХДК, асоційованій з НР,
переважає нодулярний антральний гастрит (83,9%) в поєднанні з
гіпертрофічним дуоденітом (58,1%) та ерозивним гастродуоденітом (35,5%).
Однак різною є частота ранніх рецидивів: без використання
антисекреторних препаратів у 33,3% дітей, після пролонгованого курсу
ранітидину – 36,4%, після короткого курсу ранітидину та ерадикаційного
комплексу з включенням ранітидину – 10% та 30% відповідно.
Гіпергастринемія як фактор ризику ранніх рецидивів утримується лише у
хворих, лікованих пролонгованим курсом ранітидину.
У хворих з гастродуоденальними захворюваннями виявлено два типи порушень
ХФП – знижений та підвищений: при ХГД – 33,7% та 25% відповідно, при
ВХДК – 42,9% та 26,5% відповідно. Гастроцепін забезпечує нормалізацію
показників гастрину та порушень холатоутворення, що сприяє циклічному
перебігу хвороби і знижує частоту ранніх рецидивів.
Короткий курс ранітитдину має перевагу при лікуванні хворих на ХГД та
ВХДК, особливо у дітей з низькою ХФП та високим рівнем ПГ-1 сироватки
крові. Показник рівня ХФП характеризує механізм саногенезу
гастродуоденальної патології і слугує критерієм для прогнозу рецидивів
її.
Лікування ВХДК пролонгованим курсом ранітидину не завжди забезпечує
позитивний ефект: не ліквідує порушень холатоутворюючої функції печінки,
зберігається високий рівень гастрину плазми крові, що загрожує ранніми
рецидивами хвороби.
Найвищу ефективність лікування ХГД та ВХДК забезпечує короткий курс
ранітидину, який зменшує частоту ранніх рецидивів хвороби завдяки
нормалізації ХФП.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
При лікуванні хронічних гастродуоденальних захворювань необхідно
враховувати стан холатоутворюючої функції печінки, оцінюючи її за
показниками загальних жовчних кислот печінкової жовчі: знижена,
підвищена чи збережена ХФП.
Патогенетичну терапію в стадії загострення ХГД та ВХДК рекомендовано
проводити антисекреторними препаратами з урахуванням варіанту порушень
ХФП:
при підвищеній або збереженій ХФП можливо застосовувати як
гастроцепін, так і ранітидин;
? при зниженій ХФП:
— перевагу віддають короткому курсу ранітидину або
гастроцепіну;
? не рекомендовано використовувати ранітидин
класичним
пролонгованим курсом;
? не рекомендовано застосовувати гастроцепін при
моторно-
тонічних розладах – гастроезофагеальному та
дуоденогастральному рефлюксах;
при необхідності проведення підтримуючої терапії бажано
віддавати перевагу ранітидину перед гастроцепіном.
При обтяженій спадковості та високому рівні ПГ-1 сироватки крові за
наявності різко вираженого больового та диспептичного синдрому доцільно
у дебюті захворювання (загострення) провести короткий курс ранітидину.
Принцип способу лікування ХГД та ВХДК ранітидином коротким курсом –
стартова доза 5-8 мг/кг маси тіла на добу призначається на 7-10 днів до
ліквідації больового та
диспепсичного синдромів, а потім на протязі першого
півріччя 1
раз в квартал провадять цикли підтримуючого лікування по
10
днів у половинній дозі 1 раз через 2 години після
вечері.
В якості додаткового критерію прогнозування перебігу ХГД та ВХДК
доцільно використовувати показник пепсиногену-1 сироватки крові та
розроблену прогностичну таблицю виникнення ранніх рецидивів хвороби.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
Патогенетичне лікування хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби
дванадцятипалої кишки у дітей // ПАГ.-1999.-№4.- С. 114-115. (у
співавторстві з д.м.н. Лукашуком В.Д., к.м.н. Головатюк Л.М. та к.м.н.
Ходаківською С.П.). Дисертанткою проведено підбір і обробку клінічного
матеріалу.
Стан гастропротекції та фармакологічна корекція її порушень при
хронічних гастродуоденальних захворюваннях у дітей // ПАГ.-2001.-№3.- С.
15-19. (у співавторстві з д.м.н. Лукашуком В.Д., к.м.н. Головатюк Л.М.,
к.м.н. Ходаківською С.П та к.м.н. Алєксєєнко Н.В.). Дисертантка
забезпечила підбір матеріалу та ретроспективний аналіз результатів
ФЕГДС.
Лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у дітей з урахуванням
гастропротективного потенціалу слизової // Матеріали 6 з’їзду
всеукраїнського лікарського товариства, Українські медичні
вісті.-2001.-том 4.- № 1(62).-С.64. (у співавторстві з д.м.н. Лукашуком
В.Д., к.м.н. Головатюк Л.М., к.м.н. Ходаківською С.П та к.м.н.
Алєксєєнко Н.В.). Дисертанткою проведено повне клінічне обстеження
дітей, аналіз одержаних результатів і оформлення у вигляді тез.
Вплив антисекреторних препаратів на холатоутворюючу функцію печінки при
лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у дітей //
ПАГ.-2002.-№2.- С. 35. (у співавторстві з д.м.н. Лукашуком В.Д.).
Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну
обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.
Порушення механізмів захисту слизової оболонки шлунка при хронічних
гастродуоденальних захворюваннях у дітей та їх корекція антисекреторними
препаратами // ПАГ.-2002.-№2.- С.35-36. (у співавторстві з д.м.н.
Лукашуком В.Д., к.м.н. Головатюк Л.М. та к.м.н. Ходаківською С.П.).
Автор провела клінічне обстеження хворих та узагальнення отриманих
результатів.
Показники жовчних кислот та їх спектр у жовчі здорових дітей //
Буковинський медичний вісник.- 2003.-том 7.- №1.-с. 49-51. (у
співавторстві з д.м.н. Лукашуком В.Д.). Автор забезпечила підбір
та обробку клінічного матеріалу.
Оцінка порушень холатоутворюючої функції печінки при лікуванні
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки антисекреторними препаратами у
дітей // Матеріали 7 з’їзду всеукраїнського лікарського товариства,
Українські медичні вісті.-2003.-том 5.- № 1(63).-С.94. (у співавторстві
з д.м.н. Лукашуком В.Д., к.м.н. Головатюк Л.М., к.м.н. Ходаківською С.П
та к.м.н. Алєксєєнко Н.В.). Автором зібрано та оформлено клінічний
матеріал, проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих
результатів.
Лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у дітей з урахуванням
холатоутворюючої функції печінки. // ПАГ- 2003.- №6. с.11-16..Автор
самостійно виконала повне клінічне обстеження хворих, проаналізувала
результати та оформила у вигляді статті.
Лікування хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей з урахуванням
холатоутворюючої функції печінки. ПАГ, №1, 2004, 15 квітня. Матеріали
науково-практ. конф. „Сучасні проблеми дитячої гастроентерології”
с.76-77. Лукашук В.Д., Єсипова С.І., Головатюк Л.М., Ходаківська С.П.,
Алєксєєнко Н.В, Петрина Н.І., Сафонова Г.І.. Дисертантка приймала участь
у проведенні ФЕГДС, проаналізувала отримані результати та оформила у
вигляді тез.
Оцінка ефективності лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки
асоційованої з гелікобактерною інфекцією у дітей „Актуальні питання
патології органів травлення у дітей”, с. 98-100. 13.01.2004, Тернопіль.
Лукашук В.Д., Єсипова С.І., Головатюк Л.М., Ходаківська С.П., Алєксєєнко
Н.В. Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено
статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.
Перебіг хронічного гастродуоденіту та психологічні особливості дітей,
батьки яких зазнали радіаційного впливу. „Вплив екопатологічних чинників
на стан здоров’я дітей”. – Матеріали Всеукраїнського симпозіума
педіатрів. 30-31березня 2004 р. Тернопіль. – Укрмедкнига. с. 68-70.
Лукашук В.Д., Головатюк Л.М., Ходаківська С.П., Алєксєєнко Н.В,
Єсипова С.І. Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено
статистичну обробку отриманих результатів.
АНОТАЦІЯ
Єсипова С.І. Диференційоване лікування антисекреторними препаратами
хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей з урахуванням
холатоутворюючої функції печінки.– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.10.10. – педіатрія. – Національний медичний університет
імені О.О.Богомольця, Київ, 2005.
Робота вміщує результати клініко-лабораторних досліджень, які
проведені у 141 дитини з хронічною гастродуоденальною патологією, у
більшості з яких встановлено поєднану гепатобіліарну патологію.
Запропоновано методику інтерпретації стану холатоутворюючої
функції печінки за показниками ЗЖК печінкової жовчі.
Виявлено особливості впливу антисекреторних препаратів на ХФП,
обґрунтовано їх індивідуалізоване застосування з урахуванням типу ХФП.
Доведено перевагу короткого курсу ранітидину при зниженому типі
порушень ХФП, високих рівнях ПГ-1 СК та різко виражених больовому та
диспепсичному синдромах.
У порівнянні з традиційним пролонгованим курсом ранітидину
короткий курс забезпечував найвищу ефективність лікування завдяки
зменшенню частоти ранніх рецидивів хвороби.
Доведено клінічне значення ПГ-1 СК як маркера ризику виникнення
ВХДК.
Встановлено, що частіше ранні рецидиви виникали у дітей з
гіпосекреторним типом ХФП та зниженим типом Ії порушень в поєднанні з
високим рівнем ПГ-1 СК та гастрину в стадії ремісії.
Таким чином, показник стану ХФП характеризує механізм саногенезу
ХГД та ВХДК і може слугувати критерієм прогнозування їх рецидивів.
Ключові слова: хронічні гастродуоденальні захворювання,
антисекреторні препарати, холатоутворююча функція печінки,
прогнозування, рецидиви, діти.
АННОТАЦИЯ
Есипова С.И. Дифференцированное лечение антисекреторними
препаратами хронических гастродуоденальных заболеваний у детей с учетом
холатообразующей функции печени. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.10.10. – педиатрия. – Национальный медицинский
университет им. О.О.Богомольца, Киев, 2005.
Работа посвящена изучению состояния холатообразующей функции печени
и влияния на нее антисекреторных препаратов при хронической
гастродуоденальной патологии у детей с последующей разработкой
дифференцированного подхода к лечению данной патологии с учетом
функционального состояния печени.
Работа включает результаты клинико-лабораторных исследований,
проведенных у 141 пациента с хронической гастродуоденальной патологией:
92 ребенка с хроническим гастродуоденитом, 49 детей с язвой 12перстной
кишки и 18 здоровых детей.
Сопутствующую гепатобилиарную патологию выявлено у 69,5%
обследованных детей.
Использован комплексный подход в проведении исследований. Наряду с
тщательным клиническим обследованием изучали содержание гастрина и
пепсиногена-1 сыворотки крови, а также определяли концентрацию желчных
кислот желчи порции В на стадии обострения и ремиссии заболевания;
предложена методика интерпретации состояния холатообразующей функции
печени по этим данным.
Высокие уровни ПГ-1 сыворотки крови наблюдались в стадии обострения
и ремиссии ЯБДК соответственно у 61,2% и 40,8% больных детей, что
позволило рассматривать нам гиперпепсиногенемию как маркер ЯБДК. У всех
гиперпепсиногенемичных больных выявлена повышенная кислотообразующая
функция желудка. Существенное повышение уровня гастрина крови наблюдали
как в стадии обострения ЯБДК, так и в стадии ремиссии, что может
доказывать участие гастринового механизма в развитии гиперсекреции при
данной патологии.
В результате сравнения показателей желчных кислот желчи на разных
стадиях заболевания оценивали характер нарушений ХФП и типовую
принадлежность конкретного больного. С другой стороны, изучали механизм
влияния на состояние ХФП антисекреторных препаратов различных групп.
Разработан алгоритм медикаментозной терапии с учетом состояния
холатобразуюющей функции печени, что позволяет уменьшить частоту
рецидивов болезни.
Проведенный статистический анализ позволил установить прямую
зависимость кислотообразующей функции желудка от гиперпсиногенемии, а
также зависимость холатообразующей функции печени от гиперпсиногенемии
при низком типе ХФП.
Наблюдения в катамнезе показали, что наиболее часто рецидивы, как
ранние, так и поздние, возникали у детей с высоким уровнем пепсиногена-1
в крови и повышенной кислотообразующей функции желудка. Максимальная
частота рецидивов отмечалась в группах детей, пролеченных антацидами и
ранитидином классическим курсом.
Установлено, что ранние рецидивы чаще возникали у детей с низкими
типовыми показателями желчных кислот и при пониженной холатообразующей
функции печени в стадии обострения.
По результатам статистического анализа разработаны алгоритм и
программа прогнозирования нарушений холатообразующей функции печени в
зависимости от ее типа.
Используя эту программу, можно рассчитать прогностические значения
холатообразующей функции печени и провести коррекцию нарушений.
Ключевые слова: хронические гастродуоденальные заболевания,
антисекреторные препараты, холатообразующая функция печени,
прогнозирование, дети.
Abstract
Yesipova S.I. The differential treatment with antisecretory medications
of chronic gastroduodenal diseases in children considering their
cholate-forming function of the liver. – The manuscript.
The thesis for degree of the candidate of medical sciences on
specialty 14.10.10 – pediatric.
National Medical University named after O.O.Bogomolets, Kyiv, 2005.
The work consists of the results of clinical and laboratory
investigations, that are carried out in 141 children who suffer from
chronic gastroduodenal pathology, in most cases combined with
hepatobiliary pathology.
The method of cholate-forming function interpretation according to
bile acids of hepatic bile indices is proposed. The peculiarities of
antisecretory medications’ influence to the cholate-forming function of
the liver are discovered; their individual use considering the type of
biliating function of the liver is grounded. The advantage of the short
term ranitidine in decreased type of disturbances of cholate-forming
function of the liver, high levels of pepsinogen-1 in painful and
dyspeptic syndromes.
Comparing to the traditional long term ranitidine the short term
ranitidine provided the best effectiveness thanks to the decrease early
relapses. The clinical significance of the pepsinogen-1 as a risk
marker of ulcer disease is proved.
It’s determined thft early relepses appeared more often in children with
hyposecretory type of cholate-forming function of the liver and
decreased type of its disturbances combined winh high level pepsinogen-1
and gastrin in remission phase.
Hence, the index of cholate-forming liver function characterizes the
mechanism of sanogenesis of ulcer disease and gastritis and may serve as
a criterion of relapses’ prognosis.
Key words: chronic gastroduodenal diseases, antisecretory medications,
children, cholate-forming liver function, prognosis, relapse.
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ВИКОРИСТАНИХ В ТЕКСТІ
ХГД хронічній гастродуоденіт
ВХДК виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
ГДП гастродуоденальна патологія
ДПК дванадцятипала кишка
ХФП холатоутворююча функція печінки
ЗЖК загальні жовчні кислоти
ПГ-1 пепсиноген-1
СК сироватка крові
Г гастрин
Р ранітидин
А антациди
ЕТ ерадикаційна терапія
ГЦ гастроцепін
СОШ слизова оболонка шлунка
СОД слизова оболонка дванадцятипалої кишки
ШКТ шлунково-кишковий тракт
Нр Helicobacter pylori
КУФ кислотоутворююча функція
PAGE \* Arabic 26
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
