.

Корекція мікрогемодинамічних і гемостазіологічних порушень в комплексному хірургічному лікуванні хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 2649
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

імені М.М.АМОСОВА

На правах рукопису

ДИБ’ЯК Юрій Миколайович

УДК: 616-005.4+616-008.815+616-03

Корекція мікрогемодинамічних і гемостазіологічних порушень в
комплексному хірургічному лікуванні хворих із хронічною критичною
ішемією нижніх кінцівок

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гудз Іван Михайлович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
загальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Мішалов Володимир Григорович,

Національний медичний університет імені

О.О.Богомольця МОЗ України, проректор з

лікувальної роботи, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом
грудної та судинної хірургії

доктор медичних наук

Нікульніков Павло Іванович

Інститут хірургії і трансплантології АМН України, завідуючий відділенням
хірургії магістральних судин

Провідна установа: Львівський національний медичний університет імені
Данила Галицького МОЗ України (м.Львів)

Захист відбудеться 13.06.2006 р. о __13__год на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Амосова, 6.

Автореферат розісланий 12.05.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічними оклюзійними захворюваннями артерій нижніх
кінцівок хворіє близько 2-3% від загальної кількості населення і 35-50%
серед осіб старших 65 років [Савельев В.С. и др., 1996; Фролов К.Б. и
др., 2000]. Недосконалість організації медичної допомоги при даній
патології і її діагностики призводить до того, що 75% хворих поступає в
хірургічні стаціонари вже із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок
(ХКІНК) [Дамбаев Г.Ц. и др., 2001]. ХКІНК зустрічається у 1,5% чоловіків
у віці до 50 років [Eber В., Schumacher M., 1993], а 25% пацієнтів з
критичною ішемією потребують первинної ампутації [Покровский А.В., 1994;
Биэд Дж.Д., 1998; Фролов К.Б. и др., 2000].

Існуючі на сьогодні класифікації ХКІНК [Покровський А.В., 1979],
доповненої класифікації R.Fontaine [European Consensus Document on
Critical Limb Ischemia, 1989] ґрунтуються в основному на клінічних
ознаках, які іноді не враховують показники макро- і мікрогемодинаміки
[Затевахин И.И. и др., 1988; Сухарев И.И. и др., 1990]. Такий стан речей
призвів до відсутності єдиних точних гемодинамічних критеріїв ХКІНК, які
б дозволяли не тільки об’єктивно оцінювати функціональний стан кінцівки,
а і прогнозувати ефективність оперативних втручань [Бурлева Е.П. и др.,
1999]. Порушення гемодинаміки (ГД) ішемізованої кінцівки, в свою чергу,
є проявом патоморфологічних змін судинного русла, вивченню, яких на
даний час приділяється недостатньо уваги [Зубарев П.Н. и др., 1990;
Клэйес А. и др., 1995].

Вдосконалення діагностики облітеруючого атеросклерозу призводить до
збільшення в лікуванні хворих із ХКІНК питомої ваги реконструктивних
втручань [Кобза І.І., 1997; Скугарь Ю.А. и др., 2003], які, нажаль,
супроводжуються високою частотою ранніх післяопераційних тромбозів. Так,
частота їх виникнення після операції з приводу тяжкої ішемії кінцівки
становить 8,85-38% [Mills J.L. et al., 1992; Шехонин Б.В. и др., 1995;
Гупало Ю.М. та ін., 2005]. При цьому частота ампутацій при розвитку
даного ускладнення досягає 16,5-37,0% [Покровский А.В. и др., 2003].
Зростаюча кількість реконструктивних судинних операцій і висока частота
ранніх тромботичних реоклюзій вимагає пошуку нових, патогенетично
спрямованих ефективних методів корекції змін гемостазу.

Таким чином, збільшення частоти виникнення ХКІНК серед хворих із
атеросклеротичними оклюзіями та невтішні результати їх лікування, при
розширенні діагностичних і оперативних можливостей сучасної судинної
хірургії, спонукають до подальших пошуків шляхів вирішення даної
проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно із планом науково-дослідних робіт
Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом
комплексної науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії на тему:
“Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при
тромбооблітеруючих захворюваннях судин” (шифр роботи і № державної
реєстрації 0102U000988, індивідуальний номер 02010758). Автором виконано
розділ роботи “Можливості корекції гемостазіологічних порушень у хворих
із критичною ішемією нижніх кінцівок.”. Всі розділи дисертації виконані
на науковій базі Івано-Франківського державного медичного університету.

Мета дослідження покращити результати комплексного хірургічного
лікування хворих із ХКІНК шляхом розробки методів корекції порушень
кровоплину на основі вивчення морфо-функціональних змін регіонарних
гемодинаміки і гемостазу.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

На підставі аналізу макро- і мікрогемодинамічних показників визначити
глибину порушень реґіонарної гемодинаміки і стан функціональних резервів
мікроциркуляторного русла у хворих із ХКІНК.

За даними дуплексного сканування встановити найбільш характерні
морфологічні варіанти ураження судинного русла і визначити притаманні
для них функціональні гемодинамічні параметри.

Встановити особливості морфологічних змін судинної стінки та стану
мікроциркуляції ішемізованої кінцівки у пацієнтів із ХКІНК.

Вивчити особливості порушення коагуляційного гемостазу в регіонарному
кровоплині ураженої кінцівки у хворих із ХКІНК.

Провести аналіз ефективності реконструктивних втручань і операцій
непрямої реваскуляризації у хворих із ХКІНК.

Вдосконалити методику регіонарної корекції гемодинамічних і
гемостазіологічних порушень у хворих із ХКІНК і оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, зумовлена
атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями артеріального
русла.

Предмет дослідження – комплексне хірургічне лікування хронічної
критичної ішемії нижніх кінцівок з використанням реконструкцій артерій і
непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок та патогенетично обґрунтованих
методів поліпшення реґіонарного кровоплину.

Методи дослідження – кольорове дуплексне сканування, ультразвукова
допплерометрія, визначення напруження кисню в шкірі, проведення
скринінгових та уточнюючих гемостазіологічних лабораторних тестів,
дослідження гісто-морфологічних змін мікросудинного русла, аналіз
наслідків оперативного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі даних
дуплексного сканування виділено морфологічні варіанти ураження
артеріального русла, притаманні для хворих із ХКІНК і наведено їх
гемодинамічну характеристику. Запропоновано методику оцінки
функціональних резервів мікрогемодинаміки за показниками черезшкірної
оксигемометрії. За різницею в стані функціональних резервів
мікрогемодинаміки і вираженістю макрогемодинамічних порушень виділено
ступені гемодинамічних розладів у хворих із ХКІНК.

Вперше у хворих із ХКІНК діагностовано синдром локального
внутрішньосудинного згортання крові і виявлено його морфологічні
особливості. Виявлено особливості патологічних змін всіх ланок
коагуляційного гемостазу (КГ) в реґіонарному кровоплині ураженої
кінцівки в доопераційному і в різні терміни післяопераційного періодів.
Вперше виділено інтегральні типи порушення КГ, зокрема в реґіонарному
кровоплині ураженої кінцівки хворих із ХКІНК.

Запропоновано методику інтраопераційної контрольованої катетеризації
артерій з подальшим реґіонарним доартеріальним постійним введенням
медикаментозних середників. Встановлено показання для виконання
зазначеної методики і отримано перші клінічні результати.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлення на основі даних
дуплексного сканування морфологічних варіантів ураження судинного русла
дозволяє не тільки визначити топографію оклюзійно-стенотичного процесу,
але й спрогнозувати імовірність розвитку тромботичних ускладнень в
ранньому післяопераційному періоді. Це, в свою чергу, дозволяє розробити
тактику оперативного втручання і визначитись із оптимальною схемою
антикоагулянтної терапії.

Комплексне дослідження КГ в реґіонарному кровоплині до та після операції
виявило критичні по відношенню до можливості тромбування зони
реконструкції періоди лікування. Це дозволило оптимізувати дозування
антикоагулянтних середників в різні періоди лікування і патогенетично
обґрунтувати доцільність проведення у визначеної категорії хворих
реґіонарної корекції гемостазіологічних і гемодинамічних порушень.
Виділення типів порушення КГ дозволяє проводити комплексну оцінку
гемостазіологічних порушень.

Методику доартеріального введення медикаментозних середників
вдосконалено інтраопераційною контрольованою катетеризацією артерій
ураженої кінцівки з накладанням герметизуючого шва, що дозволило
уникнути травматизації оточуючих тканин, відшарування атеросклеротичних
бляшок. Запропонована схема реґіонарного введення антикоагулянтів у
пацієнтів з підвищеним ризиком тромботичних ускладнень є патогенетично
обґрунтованою і може стати основою проведення інфузійної терапії як
самостійного, так і допоміжного лікувального методу.

Реалізація результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в практичну роботу відділень судинної хірургії
Івано-Франківської та Рівненської обласних клінічних лікарень,
хірургічного відділення І-ої міської клінічної лікарні м.
Івано-Франківська. Матеріали дисертації використовуються в навчальному
процесі студентів та інтернів на хірургічних кафедрах
Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто проводив обстеження та
відбір хворих для різних видів лікування, брав участь в оперативних
втручаннях, здійснив ряд лабораторних та інструментальних досліджень,
виконав їх всебічний аналіз. Дисертантом розроблений і впроваджений
метод інтраопераційної контрольованої катетеризації артерій з подальшим
реґіонарним доартеріальним постійним введенням реологічно активних і
антикоагулянтних середників. Особисто сформована база даних, проведене
статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнені результати
дослідження, оформлена дисертація.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на
розширеному засіданні ректорату, наукової комісії з участю
співробітників хірургічних кафедр Івано-Франківського державного
медичного університету та хірургів обласної клінічної лікарні ( 18
жовтня 2005 року).

Основні положення дисертаційного дослідження викладені на ІІ-ій
Всеукраїнській конференції “Актуальные вопросы неотложной и
восстановительной медицины” (Ялта, 14-17 жовтня 2002 р.); ІІ-ому Пленумі
Асоціації судинних хірургів України (Ялта, 29-30 квітня 2003 р.);
науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю
“Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз”
(Івано-Франківськ, 15-16 травня 2003 р.); VІІ-ому Міжнародному медичному
конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 21-23 травня 2003 р.);
ІІ-ій Республіканській науково-практичній конференції “Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 16-17 жовтня 2003
р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні
проблеми клінічної хірургії” (Київ, 13-14 травня 2004 р.); І-ій
Українській конференції з міжнародною участю “Тромбозы в клинической
практике” (Київ, 27-28 травня 2004 р.); науковій конференції “Актуальні
питання ангіології” (Львів, 14-16 жовтня 2004 р.); Науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної хірургії
та трансплантології” (Київ, 12-13 травня 2005 р.); засіданнях обласної
асоціації хірургів; засіданнях працівників кафедри загальної хірургії
Івано-Франківського державного медичного університету та співробітників
відділення судинної хірургії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих робіт, серед
яких: 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України
(2 – одноосібні), 7 тез (1 із них за кордоном). Отримано 1 патент
України на винахід, 1 позитивне рішення про видачу патенту та
посвідчення на 3 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 188 сторінках, з
них власне текст займає 151 сторінку і складається із вступу, огляду
літератури, характеристики об’єкту і методик дослідження, чотирьох
розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Результати досліджень
відображені на 25 рисунках та 47 таблицях. Вказівник літератури включає
214 джерел, із них кирилицею – 120, латиною – 94 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань у
дисертаційне дослідження було включено 251-го хворого із ХКІНК. Всі вони
знаходились на лікуванні у відділенні судинної хірургії
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні в період з 2001 по 2004
рік. Огляд хворих із клінічною оцінкою їх стану, до- та післяопераційні
обстеження проводились під час їх стаціонарного лікування у вказаній
клініці.

Вік обстежених хворих коливався від 48 років до 79 років і в середньому
становив 63±6,9 років. Чоловіків було 244 (97,1%), жінок – 7 (2,8%).
Контрольну групу для дослідження реґіонарної гемодинаміки і гемостазу
становили 20 практично здорових осіб співставимих за віком і статтю.

У всіх хворих діагностовано облітеруюючий атеросклероз судин нижніх
кінцівок з хронічною артеріальною недостатністю (ХАН) ІІІБ-IV ступеня
(за доповненою класифікацією R.Fontaine, Берлін, 1989 р.). Всім хворим
були проведені оперативні втручання, структура яких наведена в таблиці
1.

Таблиця 1

Розподіл обстежуваних хворих в залежності від проведених оперативних
втручань

Характер оперативних втручань Кількість хворих

абс. %

Реконструктивні оперативні втручання

Ізольована ендартеректомія з уражених артерій нижньої кінцівки 53 21,1

Стегново-підколінне аутовенозне шунтування 18 7,2

Стегново-підколінне алопластичне шунтування 4 1,6

Клубово-стегнове алопластичне шунтування 5 2,0

Біфуркаційне аорто-стегнове шунтування 3 1,2

Ангіопластика в стегновому сегменті 5 2,0

Операції непрямої реваскуляризації

Ізольована остеотрепанація великогомілкової кістки 46 18,3

Комп’ютерна хімічна поперекова десимпатизація 8 3,2

Оперативна поперекова десимпатизація +

остеотрепанація великогомілкової кістки 7 2,8

Остеотрепанація великогомілкової кістки + аутотрансплантація кісткового
мозку 18 7,2

Аутотрансплантація кісткового мозку 9 3,6

Поєднані реконструктивні втручання з іншими

Ендартеректомія + остеотрепанація 48 19,1

Профундопластика + остеотрепанація 27 10,7

Всьго 251 100,0

В післяопераційному періоді всі пацієнти отримували консервативну
терапію, яка у 182-ох хворих включала нефракціонований гепарин,
пентоксифілін і альфа-ліпоєву кислоту, у 49-ти пацієнтів гепаринотерапія
поєднувалась з введенням простагландинів Е1 і альфа-ліпоєвої кислоти
(патент на винахід №63114 А). 20-ти хворим, у яких констатовано фактори
ризику тромбування зони реконструкції проведено катетеризацію стегнової
артерії оперованої кінцівки (раціоналізаторська пропозиція №2/2523 від
29.06.2005 року) з подальшим введенням суміші фраксипарину (надропарин
кальція) в дозі 1,2 мл (11400 МЕ анти-Xa), пентоксифіліну в дозі 200 мг
(2% – 10 мл) і 0,9% розчину натрію хлориду в дозі 200 мл в продовж 24
годин – курсом лікування 5-6 діб (рішення про видачу патенту №777/1 від
16.01.2006 року).

Реґіонарна макрогемодинаміка у 150-ти хворих вивчалась
допплероманометричним вимірюванням реґіонарного систолічного тиску
гомілки (РСТГ) з розрахунком гомілково-плечового індексу, дефіциту
реґіонарного систолічного перфузійного тиску і
глибокостегново-підколінного індексу та з допомогою апарату
ультразвукової діагностики “Alegra” фірми “Siemens” (Німеччина). Оцінку
регіонарної мікрогемодинаміки проводили методом черезшкірного визначення
напруження кисню (TcpO2) апаратом “ТСМ-2” фірми “Radiometer” (Данія).

При оцінці КГ у 129-ти обстежуваних хворих нами використані скринінгові
(активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), визначення
фібриногену (Фг), паракоагуляційні тести, сумарна фібринолітична
активність (СФА)) і уточнюючі тести (визначення антитромбіну ІІІ
(АТ-ІІІ), фактору ХІІІ (Ф-ХІІІ), плазміногену (Пг), плазміну (Пн),
антиплазміну (АП), фактор ХІІа-залежного фібринолізу) , які проводились
при поступленні і в динаміці проведеного лікування.

З метою вивчення патоморфологічних змін мікросудинного русла ураженої
кінцівки проводився забір матеріалу (м’язевої тканини) у 60-ти хворих з
переднього великогомілкового м’язу. Матеріал зафарбовувався за
методиками Д.Д.Зербіно (1989р.) і Ван-Гізона, з подальшою оцінкою “віку”
фібрину і проведенням морфометрії препаратів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведений аналіз стану реґіонарної макро- і мікрогемодинаміки у хворих
із ХКІНК, дозволив виділити ступені гемодинамічних розладів. Так, у 40%
хворих було виявлено декомпенсацію реґіонарної ГД (РСТГ – 0 мм рт. ст.,
ТсрО2 – до 10 мм рт. ст.), у 36,6% хворих – субкомпенсацію реґіонарної
ГД (РСТГ – до 25 мм рт. ст., ТсрО2 – до 25 мм рт. ст.) і у 23,4%
пацієнтів – виражене порушення реґіонарної ГД (РСТГ – до 50 мм рт. ст.,
ТсрО2 – до 35 мм рт. ст.). Враховуючи, що показники регіонарної ГД прямо
залежать від локалізації ураження магістральних судин нижньої кінцівки,
ми провели дослідження топографії ураження артеріального русла
ішемізованої кінцівки за допомогою дуплексного сканування. Проведений
нами аналіз дозволив виділити у хворих із ХКІНК п’ять найбільш
характерних морфологічних варіантів (МВ). Гемодинамічно визначальною для
І-го МВ була оклюзія зовнішньої клубової артерії (ЗоКА), яка
супроводжувалась збереженням прохідності (ІА), або оклюзією (ІБ)
глибокої артерії стегна (ГАС). Ведучою ознакою ІІ-го МВ була оклюзія
загальної клубової артерії (ЗаКА) при прохідних ГАС і поверхневій
стегновій артерії (ПСА) (ІІА), або поєднання з сегментарними оклюзіями
останніх (ІІБ). Для ІІІ-го МВ характерні повна оклюзія ПСА в поєднанні з
оклюзією проксимальних відділів великогомілкових артерій (ВГА).
Гемодинамічно визначаючою ознакою IV-го МВ ураження була повна (IVА) або
сегментарна (IVБ) оклюзія ПСА при збереженні прохідності однієї з ВГА.
V-ий МВ відповідав дифузному атеросклеротичному ураженню артеріального
русла кінцівки при наявності гемодинамічно значимих стенозів у басейнах
ГАС і ПСА. Оцінка функціональних резервів мікрогемодинаміки
(раціоналізаторська пропозиція №1/2522 від 29.06.2005 року) дозволила
встановити, що декомпенсація реґіонарної ГД супроводжувалась можливим
збереженням функціональних резервів на мінімальному рівні ( до 29,5% –
від контролю). При субкомпенсації реґіонарної ГД функціональні резерви
були збережені до 59% від контролю, а у хворих із вираженим порушенням
ГД – на 67%.

Оскільки, виражені мікрогемодинамічні порушення були лише
функціональними проявами патологічних змін в мікроциркуляторному руслі,
то наступним етапом нашої роботи було гісто-морфологічне вивчення
ішемізованих тканин. Проведені дослідження виявили в мікроциркуляторному
руслі ураженої кінцівки фібринові тромби різного ступеня зрілості, що
дозволило констатувати у всіх хворих із ХКІНК розвиток синдрому
локального внутрішньосудинного згортання, який носив прогресуючий
характер.

Аналізуючи морфометричні показники, ми виявили збільшення площі
поперечного перерізу стінки капілярів на 35,6% (Р?Ae ue F v x z | ~ ? ‚ „ † ?   c I ? A Ae ?? ??????Ae „O „,o^„O „M ^„M „\ ^„\ $ ?a$ ????l???? ?— 0 „kd¬ ” Прогресування ішемії в післяопераційному періоді з розвитком ознак нежиттєздатності кінцівки спостерігалось у 52-ох (20,7%) пацієнтів, яким була виконана ампутація кінцівки на рівні стегна. Висока ймовірність розвитку тромботичних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді робить необхідним пошук шляхів ліквідації локальних гемостазіологічних і гемодинамічних порушень у пацієнтів, прооперованих з приводу ХКІНК. З цією метою нами було проведено реґіонарне доартеріальне постійне введення (РДПВ) антикоагулянтних і реологічно активних середників 20-ти хворим, у яких інтраопераційно було діагностовано ризик тромбозу зони реконструкції (група корекції). Термін проведення РДПВ визначався періодом найбільшої післяопераційної тромботичної небезпеки і становив 5-6 діб. В групу контролю нами відібрано 37 хворих, прооперованих з приводу ХКІНК, у яких також спостерігались фактори тромботичного ризику, але в післяопераційному періоді проводилась системна гепаринізація. На 1-шу добу післяопераційного періоду у пацієнтів групи корекції клінічних ознак тромбозу зони реконструкції не виявлено. В цей же період у 2-ох (5,4%) пацієнтів групи контролю спостерігались симптоми тромбозу артерій прооперованої кінцівки, з приводу, чого у них було виконано повторні оперативні втручання – тромбектомії. Дослідження ГД у пацієнтів обох груп виявило достовірне покращення оксигенації тканин кінцівки в групі корекції, що вказувало на більшу функціональну спроможність мікросудинного русла кінцівки. Дослідження КГ в безпосередньому післяопераційному періоді, виявило подовження АЧТЧ в периферичній крові групи корекції на 35,4% (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020