Комплексне лікування центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії із застосуванням операцій реваскуляризації та ембріональних нервових клітин (

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПІКА

УДК 617.753-007.23:615.36]-089-089.843

РУДИЧЕВА ОЛЬГА АНАТОЛІЇВНА

Комплексне лікування центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії
із застосуванням операцій реваскуляризації та ембріональних нервових
клітин

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія
Григорівна Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідуюча кафедри очних
хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Федірко Павло Андрійович, Науковий центр радіаційної медицини АМН
України, старший науковий співробітник лабораторії популяційних
досліджень здоров’я дорослих ІРГЕ.

Доктор медичних наук, професор Дьомін Юрій Альбертович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра очних
хвороб.

Захист відбудеться 17.06.2005 р. о 12_ годині на засіданні
спеціалізованої ради К 26.613.05 Київської медичної академії
післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика МОЗ України
(03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, кафедра очних хвороб
КМАПО, “Центр мікрохірургії ока”).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано 16.05.2005 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

Кандидат медичних наук, доцент
Н.С. Лаврик
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні 15-20 років патологія сітківки займає одне
з провідних місць в структурі сліпоти, слабозорості та інвалідності не
тільки серед людей похилого віку, але й у молодому віці. В структурі
первинної інвалідності хоріоретинальні дистрофії становлять від 13,8 %
до 19,2 %. В працездатному віці дистрофічні захворювання очного дна
займають 11,8 %, у пенсійному віці — 18,6 % (Ферфильфайн И.Л., 1995;
Левтюх В.И., Анина Е.И., 1997; Сергиенко Н.М., Логай И.М.,
Т.В.Крыжановская, 1998;.Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000).

Механізми розвитку центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії
(ЦІХРД) складні та різноманітні, однак більшістю авторів визнається
провідна роль прогресуючого порушення внутрішньоочного кровообігу
(Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я.,1990, Думброва Н.Е.,
Нестерук Н.И., 1992, Grenn W.R., Gass J.D.M., 1971, Klein R., 1997,
1998).

Оскільки класична фармакотерапія не дозволяє досягти значного поліпшення
зорових функцій, на перший план виходять лазерні (Кацнельсон Л.А., 1990,
Линник Л.А., 1995, Sarks S.H., 1996) та хірургічні методи лікування
ЦІХРД (Шилкин Г.А., 1989, Басинский С.Н., Красногородская В.Н., 1997,
Федоров С.Н., 1999, Белый Ю.А., Терещенко А.В. и др., 2004).

В зв’язку з підтвердженням провідної ролі гемоциркуляторних порушень в
патогенезі макулярних дегенерацій, зріс інтерес до різних
реваскуляризуючих операцій. Відомі методи реваскуляризації хоріоідеї,
введення в теноновий простір ока ауто-, гомо- та гетеротрансплантатів.
Ефективним методом корекції гемодинамічних порушень в оці є операція
непрямої реваскуляризації ока, що полягає в перев’язці (або перетинанні)
лицьових гілок зовнішньої сонної артерії. Ефективність даної операції
переконливо була доведена при різних судинних захворюваннях, таких як
ішемічна оптикопатія, глаукоматозна та інші атрофії зорового нерва
(Федоров С.Н., Шилкин Г.А., 1987, 1989; Коростелева Н.Ф., Шарова А.Б.,
1992, Завгородня Н.Г. з співавторами, 1997). Однак вплив непрямої
реваскуляризації на плин ЦІХРД вивчено недостатньо. Крім того, виконання
даного оперативного втручання можливе лише при позитивній компресійній
пробі, у зв’язку із чим залишаються неясними шляхи поліпшення
внутрішньоочного кровообігу у пацієнтів з негативними пробами.

В останні роки в офтальмології все ширше використовуються методики, які
спрямовані на підвищення функціональної здатності зорового аналізатора.
Одним з таких методів є застосування ембріональних нервових клітин.
Ембріональні клітини містять велику кількість біологічно активних
речовин (фактори росту, стадієспецифічні білки, антиоксиданти)
(Кулаков В.И., 1996; Васильев Н.В., Коляда Т.И., 1996; Сухих Г.Т., 1996,
1998; Ченцова Е.В., 1999). В останні роки з’явилися повідомлення про
успішне застосування даного методу й при очних захворюваннях
(Жабоєдов Г.Д. та співавтори 2000, Вітовська О.П., 2000, Демин Ю.А.,
2003).

Виходячи з основних характеристик ембріональних нервових клітин, і
наявності клітин сітківки, чутливих до стимулюючого впливу
нейротрофічних факторів та органоспецифічних рибонуклеотидів
ембріональних нервових клітин, можна припустити, що вони здатні впливати
на процеси регенерації і поліпшувати трофіку сітківки і зорового нерва.
Однак остаточно не визначена ефективність застосування ембріональних
нервових клітин в лікуванні ЦІХРД.

З огляду на багатоступеневий процес патогенезу хоріоретинальних
дистрофій, одним з основних факторів якого є порушення кровообігу в
задньому відділі ока із втратою функції клітин сітківки, сполучене
застосування реваскуляризуючих операцій ока та введення ембріональних
нервових клітин було б більш доцільним. Однак в літературі ми не
зустріли робіт, де б докладно вивчалися ці аспекти. Залишаються неясними
також і принципи вибору тих або інших реваскуляризуючих втручань при
ЦІХРД. Все це обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри очних
хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти “Зміни органа
зору при різних фізіологічних та інволютивних станах організму і
розробка методів їх ранньої діагностики та способів лікування”, що
виконувалась протягом 2000-2004 рр. (№ держ. реєстрації 0100V001178),
де дисертант була співвиконавцем.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих з ЦІХРД
шляхом розробки хірургічної тактики на основі сполученого застосування
реваскуляризуючих операцій з введенням кріоконсервованих ембріональних
нервових клітин препарату “Кріоцелл” (КЕНК).

Завдання дослідження:

1) вивчити особливості гемодинаміки ока та мозку у хворих з різними
формами ЦІХРД за даними комп’ютерної реоофтальмографії,
реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії;

2) визначити роль змін гемодинаміки ока та мозку в розвитку зорових
розладів у хворих з різними формами ЦІХРД;

3) вивчити вплив операції непрямої реваскуляризації ока на стан
гемодинаміки, зорових функцій та електрофізіологічні показники
зорово-нервового аналізатора при різних формах ЦІХРД;

4) вивчити динаміку реоофтальмографічних та електрофізіологічних
показників, а також динаміку зорових функцій у хворих з різними формами
ЦІХРД після реваскуляризації заднього відділу методом субтенонової
імплантації колагенової губки;

5) вивчити вплив малих офтальмологічних доз КЕНК на стан показників
зорових функцій, електричної чутливості та лабільності зорово-нервового
аналізатора по фосфену, а також на стан гемодинаміки ока та стан
клітинного і гуморального імунітету у хворих з різними формами ЦІХРД;

6) визначити критерії вибору реваскуляризуючих втручань та на їхній
основі розробити тактику ведення хворих з ЦІХРД, що включає сполучене
застосування реваскуляризуючих операцій та КЕНК, і дати клінічну оцінку
запропонованій тактиці лікування ЦІХРД.

Об’єкт дослідження: хворі з різними формами ЦІХРД.

Предмет дослідження: гемодинаміка ока та мозку, електрична чутливість та
лабільність зорово-нервового аналізатора, стан зорових функцій при
ЦІХРД.

Методи дослідження. Візометрія з корекцією та без корекції, периметрія
з визначенням площі скотом, фосфен-тест, тонометрія за Маклаковим,
біомікроскопія, пряма офтальмоскопія, комп’ютерна реоофтальмографія та
реоенцефалографія, доплерографія, імунограма крові, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

• Вперше на основі даних комп’ютерної реоофтальмографії встановлено, що
зниження внутрішньоочного кровообігу при різних формах ЦІХРД в 58,84 %
випадків відбувається за рахунок ураження дрібних внутрішньоочних судин,
в 23,47 % — за рахунок патології магістральних судин басейну
внутрішньої сонної артерії (ВСА), а в 17,69 % має місце їх сполучене
ураження. Встановлено, що всі гемодинамічні порушення в оці при ЦІХРД
відбуваються на фоні значного зниження еластотонічних властивостей
внутрішньоочних судин, про що свідчить істотне підвищення показника
тонусу артерій. Внутрішньоочні гемодинамічні розлади при ЦІХРД в 88,82 %
розвиваються на фоні порушень гемодинаміки мозку.

• Вперше отримані дані про те, що показник лабільності зорово-нервового
аналізатора є найбільш чутливим критерієм в діагностиці гемодинамічних
розладів при ЦІХРД, бо він має високу кореляцію з реографічними
показниками, які характеризують найбільш ранні порушення мікроциркуляції
— зміною тонусу внутрішньоочних судин.

• Удосконалено методику комп’ютерної реоофтальмографічної проби та
вперше показано, що вона може використовуватися як критерій для вибору
реваскуляризуючої операції при ЦІХРД.

• Вперше отримані дані про те, що сполучене застосування
реваскуляризуючих операцій та КЕНК в комплексному лікуванні ЦІХРД
дозволяє досягти значного підвищення внутрішньоочного кровообігу й
поліпшення електрофізіологічних показників, що супроводжується значним
підвищенням зорових функцій. Вперше запропоновано спосіб лікування
хоріоретинальних дистрофій шляхом сполучення субтенонової імплантації
колагенової губки з КЕНК (Деклараційний патент на корисну модель
№ 5404).

Практичне значення одержаних результатів.

• Удосконалено методику проведення компресійної проби на лицьових гілках
зовнішньої сонної артерії (ЗСА) на основі методу комп’ютерної
реоофтальмографії. Запропоновано використовувати дану пробу для вибору
методу реваскуляризації при ЦІХРД.

• Розроблено новий метод лікування ЦІХРД, заснований на сполученому
застосуванні операції непрямої реваскуляризації з введенням КЕНК
(Інформаційний лист № 8-044 від 2003 р.), та операція субтенонової
імплантації колагенової губки з введенням КЕНК (Деклараційний патент на
корисну модель № 5404), завдяки чому значно підвищена ефективність
лікування хворих з ЦІХРД і досягнуто підвищення зорових функцій в 90 %
випадків.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику
очних відділень Запорізької обласної клінічної лікарні, 9-ої та 3-ої
міських лікарень м. Запоріжжя, в Дніпропетровській обласній
офтальмологічній лікарні та Миколаївській обласній офтальмологічній
лікарні.

Особистий внесок здобувача. В процесі роботи автором самостійно
сформульовані мета та наукові завдання дослідження, проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури. Автор брала
безпосередню участь у проведенні всіх клінічних досліджень. Самостійно
прооперовано 70 % хворих, введення КЕНК всім пацієнтам виконане
безпосередньо автором. Аналіз результатів дослідження та статистична
обробка отриманих даних також проведені автором самостійно.
Запропонований спосіб лікування, заснований на сполученому застосуванні
реваскуляризуючих операцій з введенням КЕНК, розроблений з науковим
керівником, завідувачем кафедри очних хвороб ЗМАПО д.мед.н., проф.
Завгородньою Н.Г. Висновки дисертації сформульовані разом з науковим
керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на міжобласній науково-практичній
конференції офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької,
Кіровоградської, Полтавської областей (м. Дніпропетровськ, 2002 р.), на
Х з’їзді офтальмологів України (м. Одеса, 2002 р.), на
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання
тканинної терапії та перспективи застосування природних біологічно
активних речовин у сучасній медицині” (м. Одеса, 2003 р.), на
науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії
післядипломної освіти (м. Запоріжжя, 2002, 2003, 2004 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, в тому числі 5
статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1
патент України на корисну модель, 3 – у збірниках наукових праць, тезах
конференцій та з’їздів офтальмологів, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
192 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку
використаної літератури, що містить 225 джерел, з них 158 – із країн СНД
і 67 іноземних. Робота містить 9 рисунків та 43 таблиці (з них на
окремих сторінках 10 таблиць).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика пацієнтів та методи дослідження. В роботі
представлені результати динамічного спостереження за 191 хворим (346
ока) з різними формами ЦІХРД. З них чоловіків – 97 (50,79 %), жінок – 94
(49,21 %). Вік хворих коливався від 31 до 75 років (середній вік
(56,81+3,67)).

В роботі використовувалася класифікація Л.А. Кацнельсона, відповідно до
якої виділені 3 форми ЦІХРД: неексудативна форма — 228 очей (65,90 %),
ексудативна форма — 58 очей (16,76 %), рубцьова форма -60 очей (17,34
%). У 161 хворого (294 ока) з різними формами ЦІХРД вивчена
внутрішньоочна та мозкова гемодинаміка та вплив гемодинамічних порушень
на зорові функції. В якості контролю в цьому розділі досліджень були
взяті 60 добровольців (120 очей) того же віку без очних захворювань.

При проведенні аналізу ефективності різних методів лікування всі хворі
були розподілені на групи. Основну групу склали 59 хворих (111 очей), у
яких використовувалася запропонована тактика лікування ЦІХРД, яка
полягала в сполученому застосуванні реваскуляризуючих операцій із
введенням КЕНК. Вибір реваскуляризуючого втручання (перев’язка лицьових
гілок ЗСА чи реваскуляризація заднього відділу ока) проводився на
підставі компресійної реоофтальмографічної або доплерографічної проб. З
огляду на результати компресійних проб, операція непрямої
реваскуляризації ока та ретробульбарне введення КЕНК проведена на 62
очах (55,86 %), операція реваскуляризації заднього відділу з введенням
КЕНК в теноновий простір проведена на 49 очах (44,14 %). В якості
контролю в цій частині роботи були взяті 4 групи: І контрольна група —
40 хворих (66 очей), яким виконана операція непрямої реваскуляризації
ока (ОНРО) без введення КЕНК; ІІ контрольна група — 35 хворих (54 ока),
яким проводилася тільки операція реваскуляризації заднього відділу ока
методом імплантації двох клаптів колагенової гемостатичної губки в
теноновий простір також без застосування КЕНК; ІІІ контрольна група –
35 хворих (63 ока), яким проводилося введення КЕНК в ретробульбарний
простір без реваскуляризуючих втручань; IV контрольна група – 30 хворих
(52 ока), які одержували курс традиційної фармакотерапії з
електростимуляцією зорово-нервового аналізатора
(фармакоелектростимуляція).

Обстеження пацієнтів включало загальноофтальмологічні методи, а для
повної оцінки кровообігу в оці та вивчення кровообігу мозку додатково
використовували комплекс методів: реоофтальмографію та реоецефалографію
за допомогою комп’ютерного діагностичного комплексу “РЕОКОМ” виробництва
Національного аерокосмічного університету “ХАІ” (м. Харків, Україна), а
також доплерографію екстракраніальних судин на доплеровському приладі
“Speсtradop-3” апарату “Labodor” фірми DMS (Франція).

Результати власних досліджень.

Роль змін гемодинаміки ока та мозку в розвитку зорових розладів у хворих
на ЦІХРД.

Вивчення змін гемодинаміки ока та головного мозку та їх вплив на
розвиток зорових розладів проведене у 161 хворого (294 ока) з різними
формами ЦІХРД. З них з неексудативною формою — 193 ока (65,65 %), з
ексудативною формою — 50 очей (17,01 %), з рубцьовою формою -51 око
(17,34 %).

Проведені дослідження виявили істотне погіршення внутрішньоочного
кровообігу, незалежно від форми захворювання. Це проявлялося значним
подовженням анакроти, зниженням реографічного коефіцієнта, пульсового та
хвилинного об’єму кровообігу. Реографічний коефіцієнт (RQ) в групі з
неексудативними змінами був знижений на 24 % в порівнянні з контролем
(де RQ = 1,85+0,06 ‰), на очах з ексудативними змінами RQ – нижче ніж в
контролі на 30 %, а в групі з рубцьовими змінами — на 43 %, що
підтверджує наявність прогресуючого розладу внутрішньоочного кровообігу
при ЦІХРД. Детальний аналіз складових анакроти, дозволив нам побічно
оцінити рівень ураження внутрішньоочних судин. Так, подовження анакроти
за рахунок часу швидкого кровонаповнення нами зареєстровано лише на 69
очах (23,47 %), за рахунок часу повільного кровонаповнення на 173
очах (58,84 %), а на 52 очах (17,69 %) зареєстроване збільшення
обох показників. Отримані дані можуть свідчити про те, що ЦІХРД
розвивається на фоні переважного ураження мілких внутрішньоочних судин,
про що свідчить подовження часу повільного кровонаповнення.

Проведений кореляційний аналіз між показниками комп’ютерної
реоофтальмографії та показниками зорових функцій показав, що
електрофізіологічні показники починають змінюватися на більш ранніх
стадіях процесу та більш чутливі до погіршення кровопостачання ока, ніж
функціональні показники. Особливо це стосується показника лабільності
зорово-нервового апарата, що починає знижуватися на найбільш ранніх
стадіях процесу, при ще високих зорових функціях. Цей показник має
високий ступінь кореляції з показниками, що характеризують стан
судинного опору, а саме анакроти та її складових (r=-0,38+0,12),
катакроти (r=0,5+0,11), і показником тонусу артерій (r=-0,48+0,11).
Причому цей взаємозв’язок збільшується по мірі прогресування процесу, що
дозволяє вважати зниження показника лабільності зорово-нервового апарата
одним з найбільш чутливих функціональних критеріїв порушення
гемодинаміки при ЦІХРД.

Регіонарні порушення внутрішньоочної гемодинаміки у пацієнтів із ЦІХРД
взаємопов’язані з погіршенням церебральної гемодинаміки. При проведенні
реоенцефалографії патологія кровообігу мозку була виявлена у 143 хворих
(88,82 %), причому найбільш часто відзначалося сполучене ураження судин
вертебро-базилярного басейну та басейну ВСА (108
пацієнтів, 75,53 %). Ізольоване порушення кровообігу в басейні ВСА
зустрілось лише у 11 пацієнтів (7,69 %), а в вертебро-базилярному
– у 24 (14,91 %). Аналіз реоенцефалограм показав також, що зниження
кровообігу в тому чи іншому судинному басейні мозку відбувається за
рахунок зміни тонусу безпосередньо внутрішньомозкових судин, про що
свідчить збільшення часу повільного кровонаповнення, аналогічно
реоофтальмографії.

При проведенні ультразвукової (УЗ) доплерографії магістральних артерій
голови було виявлене зниження лінійної швидкості кровообігу по ЗСА на
17,67 %, по ВСА на 25,50 % і по хребтовій — на 29,47 % в порівнянні з
показниками норми, що є гемодинамічно не значимим. Разом з тим, по
надблоковій артерії, яка є гілкою очної артерії, відзначене істотне
зниження лінійної швидкості кровообігу (на 46,8 %) та істотне підвищення
індексів циркуляторного опору, що підтверджує значне порушення
кровообігу безпосередньо в басейні а. оphthalmica при ЦІХРД. Отримані
дані про істотне зниження мозкового та регіонарного внутрішньоочного
кровообігу при ЦІХРД та їх вплив на електрофізіологічні показники та
зорові функції спричиняють необхідність корекції виявлених порушень.

Комплексне лікування хворих з різними формами ЦІХРД.

Для визначення оптимальної тактики лікування хворих ЦІХРД нами
застосовувалися різні методики. На початку дослідження з метою
поліпшення гемодинаміки виконувалася операція непрямої реваскуляризації
ока, що полягає в перев’язці чи перетинанні лицьових гілок ЗСА. Відомо,
що реваскуляризуючий ефект даної операції пов’язаний з активацією
фізіологічних анастомозів (Завгородня Н.Г. з співавторами, 1997).
Операція виконана на 66 очах, в 54 випадках (81,81 %) проводилася
перев’язка поверхневої скроневої артерії (ППСА), в 12 випадках (18,18 %)
— перев’язка лицьової артерії (ПЛА).

Результати проведеного лікування показали істотне поліпшення показників
гемодинаміки. Так RQ в групі з неексудативними змінами збільшився з
1,37+0,07 до 2,09+0,09 ‰ (р<0,001), при ексудативній формі з 1,31+0,07 до 1,79+0,12 ‰ (р<0,01), а в групі з рубцьовою формою підвищення RQ було з 1,06+0,08 до 1,44+0,09 ‰. На 23 очах (34,8 %) в цій групі до лікування виявлені в полі зору центральні скотоми, з них 6 відносних скотом, 17 абсолютних. Максимальне зменшення площі скотом виявлено через 3 місяці. На 4 очах (17,39 %) відмічено повне зникнення скотом, на 12 очах (52,17 %) площа скотом значно зменшилася, на 7 очах (30,44 %) не було відмічено динаміки скотом. Поліпшення гостроти зору відбулося на 45 очах (68,18 %), на 21 оці (31,82 %) відзначена стабілізація процесу. Найменш результативним виявилося застосування даного методу лікування на очах з ексудативною та рубцьовою формами захворювання. Крім того непряма реваскуляризація мало впливала на електрофізіологічні показники, які характеризують чутливість та лабільність зорового-нервового апарату. Негативним моментом даного оперативного втручання є той факт, що виконання перев’язки лицьових гілок ЗСА можливе лише при позитивних компресійних пробах, які виявлялися такими лише у 55,8 % хворих. В зв’язку з цим, нами запропоновано використовувати у цієї категорії хворих розроблену нами операцію так званої “опосередкованої” реваскуляризації заднього відділу ока, що складається з імплантації в теноновий простір двох клаптів колагенової гемостатичної губки, що змоченої вазоактивним препаратом (пентоксифілін чи пікамілон) (рис.1). а б Рис. 1. Схема операції реваскуляризації заднього відділу ока методом імплантації двох клаптів колагенової губки: а) введення клаптя гемастатичної колагенової губки в теноновий простір, б) положення двох клаптів губки в задньому відділі ока. Операція виконана у 35 пацієнтів (на 54 очах) з різними формами ЦІХРД. Аналіз даних комп'ютерної реоофтальмографії показав, що цей метод також приводить до значного поліпшення мікроциркуляторних процесів в оці та до покращення функціональних результатів. RQ при неексудативній формі ЦІХРД підвищився через 1 місяць з 1,37+0,09 до 2,15+0,13 ‰ (р<0,001), і утримувався на такому рівні протягом 2-3 місяців. Метод виявився ефективним і в більш пізніх стадіях захворювання. При ексудативній формі середнє значення RQ збільшилося з 1,33+0,08 до 1,89+0,12 ‰ (р<0,01), в групі з рубцьовою формою – з 1,09+0,08 до 1,48+0,09 ‰ (р<0,01) через 2-3 місяці. На 20 очах (37,04 %) в полі зору виявлені центральні скотоми, з них 5 - відносних, 15 - абсолютних. Через 2-3 місяці на 5 очах (25 %) скотоми зникли, на 9 очах (45 %) відзначене зменшення площі скотом, а на 6 очах (30 %) площа скотом практично не змінилася. На цьому фоні відмічено поліпшення гостроти зору через 2-3 місяці на 38 очах (70,37 %), на 16 очах (29,63 %) відзначена стабілізація даного показника. При рубцьовій формі гострота зору через 12 місяців була вище вихідних даних більше ніж в 2 рази. Але на всіх очах, на яких виконана реваскуляризація заднього відділу ока, зміна електрофізіологічних показників зорово-нервового аналізатора була незначною. Оскільки описані вище оперативні втручання, поліпшуючи гемодинаміку ока мало впливають на стан чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора, нами була застосована методика ретробульбарного введення КЕНК, які, як відомо, впливають на процеси регенерації та поліпшують трофіку сітківки і зорового нерва (Жабоєдов Г.Д. та співавтори 2000, Вітовська О.П., 1997, 2000, Демин Ю.А., 2001, 2003). Для введення використалася суспензія КЕНК – “Нейроклітини М”. Матеріал готувався в Харківському інституті проблем кріобіології і кріомедицини НАН України і являє собою суспензію живих нервових клітин головного мозку ембріона людини в строку гестації 8-11 тижнів з концентрацією (29+7)?106 клітин/мл відповідно паспорту зразка. Введення КЕНК проводилось відповідно закону України № 1007-XIV від 16.07.1999 р. “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині”, постанови Кабінету Міністрів України № 695 від 24.04.2000 р. j „ ? c ph O O O O O ?uoeioeioeucoeuYcoeYioeioeioeioeioeYioeioeioeioeiuYioeioeioeioeioeioeiYi oeOoeuoeOoeOEOEOEOAeOEOEOEOEOEO O O O ?????? фоні значного поліпшення електрофізіологічних показників. Так показник чутливості зменшився на 33,6 %, на 27,35 % та на 26,28 %, а лабільності збільшився на 26,32 %, на 27,78 % та на 21,88 % відповідно при не ексудативній, ексудативній та рубцьовій формах захворювання. Одержані дані підтверджують думку інших авторів про нейротрофічну дію офтальмологічних доз КЕНК. Так максимальне поліпшення гостроти зору відзначалося через 2-3 місяці на 48 очах (76,19 %), стабілізація процесу була на 15 очах (23,81 %). На 24 очах (38,1 %) до лікування в полі зору виявлені центральні скотоми, з них 6 відносних скотом, 18 абсолютних. На 8 очах (33,33 %) центральні скотоми повністю зникли, на 10 очах (41,67 %) відзначене зменшення їх площі, на 6 очах (25 %) стабілізація. Оскільки КЕНК є гетерогенним клінічним препаратом, вивчався також вплив малих офтальмологічних доз нейроклітин на показники імунограми до та після імплантації КЕНК. Виявилося, що офтальмологічні дози КЕНК мають імуномоделюючу дію, що проявляється в активації функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів периферичної крові, зниженні вмісту ЦІК з 16,25+1,20 до 10,13+1,50, підвищенні відносної кількості Т-лімфоцитів (з 46,87+1,2 до 57,95+1,14 %), нормалізації співвідношення Тх/Тс (з 1,99+0,1 до 2,24+0,07). Таким чином, динамічні спостереження за хворими з ЦІХРД після застосування описаних вище методів лікування засвідчили значне поліпшення зорових функцій. Виявлено, що поліпшення зорових функцій після реваскуляризуючих операцій відбувається за рахунок поліпшення гемодинаміки ока, а після застосування КЕНК – більшою мірою за рахунок підвищення чутливості клітин сітківки, що виражається в зниженні показників порогу електричної чутливості та підвищенні показника лабільності зорово-нервового апарату по фосфену. Реваскуляризуючі операції в сполученні з імплантацією КЕНК в комплексному лікуванні ЦІХРД. Виходячи із наведених вище даних, нами було запропоновано використовувати в комплексному лікуванні ЦІХРД сполучене застосування реваскуляризуючих операцій та КЕНК, і на підставі цього розроблена тактика ведення хворих із ЦІХРД, спрямована на поліпшення мікроциркуляції та на підвищення електричної чутливості та лабільності сітківки й зорового нерва за рахунок специфічної стимуляції, що складається із двох етапів: 1 етап – виконання реваскуляризації (вибір реваскуляризуючої операції проводиться на підставі результатів компресійної проби на лицьових гілках зовнішньої сонної артерії: при позитивної пробі проводилась ОНРО, при негативної – реваскуляризація заднього відділу ока); 2 етап – ретробульбарне введення КЕНК при непрямій реваскуляризації або імплантація КЕНК в теноновий простір при реваскуляризації заднього відділу ока. Дана тактика була застосована нами у 59 хворих (111 очей), які склали основну групу. З огляду на результати проби, операція непрямої реваскуляризації ока з ретробульбарним введенням КЕНК була виконана 39 хворим (62 ока). Операція реваскуляризації заднього відділу ока з введенням ембріональних клітин в теноновий простір проведена у 29 хворих (49 очей). Після проведеного лікування запропонованим способом максимальне збільшення RQ при нексудативній формі спостерігалося вже через 1 місяць і склало 2,21+0,09 ‰ проти 1,39+0,09 ‰ до лікування (р<0,001) і навіть через 12 місяців RQ був набагато вище вихідних даних. При ексудативній та рубцьовій формах вихідне значення реографічного коефіцієнту склало 1,29+0,08 ‰ та 1,05 +0,07 ‰ відповідно, а через 2-3 місяці після лікування за запропонованою тактикою RQ дорівнював 2,09+0,13 ‰ (р<0,001) при ексудативній формі, зберігаючись на цьому рівні протягом 12 місяців. При рубцьовій формі через 2-3 місяці реографічний коефіцієнт склав 1,50+0,11 ‰ (р<0,01), а до кінця строку спостереження - 1,32+0,08 ‰ (р<0,01), що так само значно вище вихідних даних. Аналіз показників порогу електричної чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора по фосфену в основній групі виявив значне та стабільне поліпшення цих показників. При неексудативній формі до лікування поріг електричної чутливості по фосфену (ПЕЧФ) був рівним 103+3 мкА, лабільність - 37+0,84 Гц, при ексудативній формі поріг склав 118+8 мкА, лабільність - 35+2,17 Гц, при рубцьовій формі поріг складав 151+11 мкА, а лабільність становила 31+0,50 Гц. Максимальна зміна електрофізіологічних показників відбувалася на 2-3 місяці після реваскуляризації та введення КЕНК, і ПЕЧФ знизився при неексудативній формі до 80+2 мкА (р<0,001), лабільність підвищилася до 49+0,70 Гц (р<0,001). При ексудативній формі ЦІХРД поріг досяг 93+7 мкА (р<0,01), лабільність - 47+1,4 Гц (р<0,001), при рубцьовій формі ПЕЧФ знизився до 109+6 мкА (р<0,02), а лабільність підвищилася до 42+0,50 Гц (р<0,001). Через 6 та 12 місяців відзначене деяке зниження досягнутих результатів, але з вихідними даними різниця залишалася високо достовірною. На 51 оці (45,94 %) в цій групі в полі зору виявлені центральні скотоми, з них 11 відносних скотом, 40 абсолютних. На момент максимального збільшення гостроти зору в 17 випадках (33,33 %) скотоми не виявлялися, на 22 очах (43,14 %) скотоми зменшилися по площі, і лише на 12 очах (23,53 %) площа скотом не змінилася. Підвищення гостроти зору в основній групі на очах з неексудативною формою ЦІХРД відзначено в 63 випадках (90 %), на інших очах (7 очей, 10 %) відмічена стабілізація процесу. В групі з ексудативними змінами поліпшення гостроти зору відзначене на 18 очах (90 %), стабілізація процесу - на 2 очах (10 %), а в групі з рубцьовими змінами поліпшення центрального зору відбулося на 19 очах (90,48 %). Динаміка гостроти зору в основній групі представлена в таблиці 1. Таблиця 1 Динаміка гостроти зору в основній групі Форма ЦІХРД період показник До лікування Після лікування 1 міс 2-3 міс 6 міс 12 міс Неексу-дативна М?m 0,48?0,03 0,60?0,03 0,69?0,03 0,66?0,03 0,62?0,03 p p?0,005 p?0,001 p?0,001 p?0,005 Ексуда-тивна М?m 0,15?0,03 0,26?0,03 0,36?0,04 0,33?0,04 0,26?0,03 p p?0,01 p?0,001 p?0,001 p?0,01 Рубцьо-ва М?m 0,031?0,005 0,069?0,01 0,133?0,02 0,13?0,02 0,128?0,02 p p?0,001 p?0,001 p?0,001 p?0,001 Примітка. р – достовірність різниці показника в порівнянні з відповідними даними до лікування. В подальшому був проведений порівняльний аналіз запропонованої тактики лікування з контрольними групами. Як групи контролю були взяті описані вище хворі, яким виконувалась ОНРО (I контрольна група), реваскуляризація методом субтенонової імплантації гемостатическої губки (II контрольна група), ретробульбарне введення КЕНК (III контрольна група), IV контрольну групу склали хворі, які одержували курс традиційної фармакотерапії з електростимуляцією – 30 хворих, 52 ока. Одержані результати показали що в основній групі після лікування спостерігалося істотне поліпшення як гемодинамічних, так і електрофізіологічних показників, що обумовило більш значне та стабільне підвищення зорових функцій в порівнянні з контрольними групами. Динаміка гостроти зору в основній та контрольній групах представлена на рис. 2. Рис. 2. Динаміка гостроти зору у хворих різних груп із ЦІХРД. Найбільш значиме підвищення гостроти зору спостерігали в основній групі на 2-3 місяці після лікування – на 44 % (з 0,48±0,03 до 0,69±0,03) при неексудативній формі, і ці показники були найбільш стабільними. В групі, де в комплексному лікуванні проводилася ОНРО, підвищення гостроти зору склало 38,29 % (з 0,47?0,03 до 0,65?0,03). При реваскуляризації заднього відділу ока гострота зору підвищилась на 43,48 % (з 0,46?0,05 до 0,66?0,05), а при імплантації КЕНК – на 35,42 % (з 0,48?0,03 до 0,65?0,05). В IV контрольній групі (курс фармакоелектростимуляції) лікування було малоефективне, максимальне збільшення гостроти зору в цій групі спостерігалося через 1 місяць, але лише на 14,28 %, а через 3 місяці отримані дані регресували. При ексудативній формі у хворих, яким проведене лікування за запропонованою тактикою гострота зору підвищилася на 140 % (з 0,15?0,03 до 0,36?0,04) і досягнутий результат утримувався протягом року, в той час як в контрольних групах підвищення гостроти зору було значно меншим, а досягнутий ефект не тривалим (2-3 місяця). При традиційній фармакоелектростимуляції гострота зору підвищилася на 12,5 %, що є статистично не значимим. В динаміці показника гостроти зору при рубцьовій формі захворювання очевидна значна різниця. Найменш ефективним методом операційного лікування виявилося застосування ОНРО, хоча підвищення гостроти зору через 2-3 місяця було майже у два рази (з 0,036±0,01 до 0,069±0,02). В групі, де проводилися реваскуляризуючі операції з імплантацією КЕНК підвищення гостроти зору відбулося з 0,031±0,005 до 0,138±0,02. Лікування консервативною методою при рубцьової формі виявилося зовсім не ефективним. Підвищення зорових функцій відбувалось паралельно із зменшенням площі центральних скотом, або на фоні їх повного зникнення. Найбільше зменшення площі центральних скотом відлучено в основній групі (на 67,69 %, р<0,05). У хворих, яким проводили ОНРО (І контрольна група), цей показник зменшився на 39,65 %, у пацієнтів, яким виконувалася імплантація губки (ІІ контрольна група) – на 56,52 %, де проводилось введення КЕНК (ІІІ контрольна група) – на 59,64 %. Найменш значимими зміни в площі центральних скотом були в групі, де проводили курс фармакоелектростимуляції (зменшення на 13,35 %). Поліпшення функціональних показників та позитивна динаміка в площі центральних скотом в основній групі відмічені на фоні значного покрашення гемодинаміки та електрофізіологічних показників. Консервативне лікування (IV контрольна група) не ефективне, так як не приводить до покрашення гемодинамічних показників, ні до поліпшення провідності та лабільності зорово-нервового аналізатору. Найбільш значне підвищення лабільності зорово-нервового аналізатора по фосфену при всіх формах ЦІХРД так само спостерігалося в основній групі. При неексудативній та ексудативній формі показник лабільності зріс на 32,43 % й 34,29 %, відповідно, що достовірно вище, ніж в контролі (в III контрольній групі - на 26,32 % і на 27,78 %), а на очах з неексудативною формою в I та II контрольних групах підвищення цього показника відзначене всього на 10,25 % та 16,67 %, відповідно, а при ексудативній формі захворювання - на 13,51 % та 18,92 %, відповідно. Отримані дані підтверджують переважний позитивний вплив імплантації КЕНК на чутливість зорово-нервового аналізатора, а використання даного методу на фоні поліпшеного кровообігу ще більше поліпшує результат. Запропонована нами тактика лікування ЦІХРД, заснована на сполученому застосуванні реваскуляризуючих операцій з імплантацією КЕНК є патогенетично обґрунтованою, впливає на різні ланцюги патогенезу ЦІХРД та дозволяє досягти значного поліпшення зорових функцій. ВИСНОВКИ 1. Багатоступеневий складний механізм розвитку ЦІХРД, що включає в себе порушення мікроциркуляторних процесів в оці та розвиток дистрофічних змін у центральній зоні сітківки, які супроводжуються втратою центрального зору, зумовлює необхідність пошуку нових методів лікування, спрямованих на поліпшення гемодинаміки ока й підвищення зорових функцій. 2. У хворих з ЦІХРД має місце виражене прогресуюче порушення внутрішньоочного кровообігу, що проявляється зниженням реографічного коефіцієнта на 24 % при неексудативній формі, на 30 % при ексудативній формі і на 43 % при рубцьовій формі захворювання. Зниження гемодинамічних процесів в оці пов’язане з ураженням переважно дрібних внутрішньоочних судин та з підвищенням судинного опору, про що свідчить збільшення показника часу повільного наповнення анакроти при реоофтальмографії на 20 % при неексудативній та ексудативній формах , при рубцьової на 30 %. 3. Порушення внутрішньоочного кровообігу у хворих з ЦІХРД в 89 % випадків розвивається на фоні недостатності мозкового кровообігу і в 76 % випадків проявляється сполученим розладом кровообігу в системі сонних та вертебробазилярних артерій. 4. Мікроциркуляторні зсуви в оці при ЦІХРД сприяють розвитку зорових порушень, про що свідчить тісна кореляція між показниками гостроти зору, порогу електричної чутливості та лабільності зорово-нервового аналізатора та показниками реоофтальмографії. Найбільш чутливим до змін мікроциркуляторних процесів в оці є показник лабільності по фосфену. 5. Операція непрямої реваскуляризації ока приводить до значного поліпшення гемодинамічних процесів, що полягають в покращенні всіх показників реоофтальмограми, зокрема зростанню реографічного коефіцієнта на 52,55 % при неексудативній формі; на 36,64 % при ексудативній формі та на 35,85 % при рубцьовій формі захворювання, яке супроводжується і підвищенням гостроти зору на 0,18 од., на 0,14 од., 0,033 од., відповідно при неексудативній, ексудативній та рубцьовій формах. Однак досягнуті результати нестабільні та регресують протягом 12 місяців після операції. 6. Застосування модифікованої операції реваскуляризації заднього відділу ока з використанням двох клаптів колагенової губки, просоченої судинним препаратом, дозволяє значно поліпшити гемодинаміку ока та підвищити зорові функції при різних формах ЦІХРД, що проявляється збільшенням реографічного коефіцієнту в середньому на 41,8 % та підвищенням гостроти зору на 0,2 од. при неексудативній, на 0,2 од. при ексудативній формі та на 0,078 од. при рубцьовій формах захворювання.. 7. Введення КЕНК у ретробульбарну клітковину істотно не впливає на стан внутрішньоочної гемодинаміки, однак значно поліпшує електрофізіологічні показники та зорові функції при ЦІХРД, що проявляється в зниженні порогу електричної чутливості в середньому на 21,5 %, підвищенні лабільності зорового аналізатора в середньому на 25,3 % та підвищенні гостроти зору на 0,17 од. при неексудативній формі, на 0,17 од. при ексудативній формі та на 0,04 од. при рубцьовій формі захворювання. 8. Запропонована хірургічна тактика сполученого застосування реваскуляризуючих втручань та КЕНК дозволяє домогтися значного поліпшення гемодинаміки, електрофізіологічних показників та зорових функцій, що підтверджується підвищенням реографічного коефіцієнта в середньому на 54,27 %, зниженням порогу електричної чутливості зорово-нервового аналізатора в середньому на 34,1 % та підвищенням гостроти зору на 0,22 од. при неексудативній, на 0,21 од при ексудативній формі і на 0,102 од. при рубцьовій формі захворювання. 9. Впровадження в клінічну практику розробленої хірургічної тактики лікування ЦІХРД дозволить значно підвищити ефективність лікування хворих на ЦІХРД та досягти підвищення зорових функцій в 90 % випадків проти 26 % при консервативному лікуванні, р< 0,001 СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Завгородняя Н.Г., Луценко Н.С., Рудычева О.А. Применение имплантации эмбриональных нервных тканей и клеток в комплексном лечении хориоретинальных дистрофий // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Сб. науч. тр. – Київ-Луганськ-Харків, 2002. – С.138-141. (Внесок здобувача: зібраний клінічний матеріал проведена статистична обробка даних, описані отримані результати). 2. Завгородняя Н.Г., Рудычева О.А., Исакова О.А., Луценко Н.С. Реоофтальмография в изучении гемодинамики глаз у здоровых лиц в зависимости от возраста // Зап мед. журн.- 2004. - №2. – С. 44-46. (Здобувачем зібраний клінічний матеріал, проведена статистична обробка даних отриманих результатів, сформульовані висновки). 3. Завгородняя Н.Г., Рудычева О.А. Состояние регионарного кровотока у больных с неэкссудативной формой инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии по данным компьютерной реоофтальмографии // Офтальм. журн. – 2004.- № 5. – С. 17-21. (Здобувачем зібраний клінічний матеріал, спостереження за ними, статистична обробка даних, написання статті). 4. Луценко Н.С., Завгородня Н.Г., Рудичева О.А., Максименко С.Ф., Вплив імплантації ембріональних нервових клітин на стабілізацію зорових функцій і стан вікової інволюції у хворих із первинною глаукомою та атеросклеротичною хоріоретинальною дистрофією // Матеріали ІІІ з'їзду трансплантологів України. – Донецьк, 2004. – С.317-319. (Здобувачем проведено обстеження хворих ЦІХРД, аналіз та описання результатів спостереження за даними хворими). 5. Рудычева О.А., Завгородняя Н.Г. Реоофтальмографическая компрессионная проба – как способ выбора реваскуляризирующих операций при центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии // Актуальні питання медичної науки та практики. Зб. наук. праць. Випуск 66 (3). – Запоріжжя. – 2004. – С. 284-289. (Здобувачем проведено обстеження хворих, реофтальмографічні компресійні проби, статистична обробка даних статті). 6. Спосіб лікування хоріоретинальних дистрофій: Патент на корисну модель № 5404 / Завгородня Н.Г., Рудичева О.А. Заявлено 17.05 2004 р. Офіційний бюлетень промислова власність. – 2005. - №3. (Здобувачем написана суть, формула та реферат заявки на корисну модель). 7. Завгородняя Н.Г., Луценко Н.С., Рудычева О.А. Состояние клеточного и гуморального иммунитета после имплантации криоконсервированных эмбриональных клеток в ретробульбарную клетчатку у больных с хориоретинальными дистрофиями // Сб. науч. тр. – Одесса, 2003. – С. 59-60. 8. Завгородняя Н.Г., Луценко Н.С., Рудычева О.А. Применение трансплантации эмбриональных нервных тканей в сочетании с непрямой реваскуляризацией глаза в лечении хориоретинальных дистрофий // Х з’їзд офтальмологів України: Тези доповідей. – Одесса, 2002. – С. 130. 9. Завгородняя Н.Г., Луценко Н.С., Максименко С.Ф., Рудычева О.А. Имплантация эмбриональных нервных тканей и клеток в комплексном лечении дистрофических заболеваний сетчатки // Актуальні проблеми офтальмології: Матеріали міжобласної науково-практичної конференції офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької, Кіровоградської, Полтавської областей. – Дніпропетровськ, 2002. – С.43-44. АНОТАЦІЯ Рудичева О.А. Комплексне лікування центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії із застосуванням операцій реваскуляризації та ембріональних нервових клітин. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ Украйни. – Київ, 2005 р. Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих з центральною інволюційною хоріоретинальною дистрофією (ЦІХРД) шляхом розробки хірургічної тактики на основі сполученого застосування реваскуляризуючих операцій та кріоконсервованих ембріональних нервових клітин (КЕНК). За допомогою даних комп’ютерної реоофтальмографії встановлено, що зниження внутрішньоочного кровообігу при різних формах ЦІХРД в 58,84 % випадків відбувається за рахунок ураження дрібних внутрішньоочних судин, в 23,47 % - за рахунок патології магістральних судин басейну ВСА, а в 17,69 % має місце їх сполучене ураження. Внутрішньоочні гемодинамічні розлади в 88,82 % випадків розвиваються паралельно з порушенням гемодинаміки мозку. Запропонована хірургічна тактика лікування ЦІХРД, що складається із двох етапів: 1 етап – виконання реваскуляризації (вибір реваскуляризуючої операції проводиться на підставі результатів компресійної проби на лицьових гілках зовнішньої сонної артерії); 2 етап – ретробульбарне введення КЕНК при непрямій реваскуляризації або імплантація КЕНК в теноновий простір при реваскуляризації заднього відділу ока. Аналіз результатів лікування показав, що запропонована тактика дозволяє досягти значного поліпшення внутрішньоочного кровообігу й підвищення електрофізіологічних показників, що супроводжується значним підвищенням зорових функцій в 90 % випадків. Ключові слова: центральна інволюційна хоріоретинальна дистрофія, гемодинаміка, реоофтальмографія, діагностика, лікування. АННОТАЦИЯ Рудычева О.А. Комплексное лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии с использованием операций реваскуляризации и эмбриональных нервных клеток. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗО Украины, Киев, 2005 г. Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией (ЦИХРД) методом разработки хирургической тактики на основании сочетанного применения реваскуляризирующих операций и криоконсервированных эмбриональных нервных клеток (КЭНК). Клинический материал исследования состоит из 191 больного (346 глаз) с различными формами ЦИХРД (с неэкссудативной формой – 228 глаз, 65,90 %, с экссудативной формой – 58 глаз, 16,76 %, с рубцовой формой –60 глаз, 17,34 %). Из них мужчин было 97 (50,79 %), женщин – 94 (49,21 %). Возраст больных колебался от 31 до 75 лет (в среднем 56,81+3,67). С помощью данных компьютерной реоофтальмографии установлено прогрессирующие нарушение внутриглазной гемодинамики, о чем свидетельствовало снижение реографического коэффициента при неэкссудативной форме на 24 %, при экссудативной форме – на 30 % и при рубцовой на – 43 %. Снижение внутриглазного кровотока при различных формах ЦИХРД в 58,84 % случаев происходит за счет поражения мелких внутриглазных сосудов, в 23,47 % - за счет патологии крупных сосудов бассейна ВСА, а в 17,69 % имеет место их сочетанное поражение. Установлено так же, что все гемодинамические сдвиги в глазу при ЦИХРД происходят на фоне значительного снижения эластотонических свойств внутриглазных сосудов, о чем свидетельствует существенное повышение показателя тонуса артерий. Внутриглазные гемодинамические нарушения развиваются параллельно с нарушением мозговой гемодинамики в 88,82 %. Предложена хирургическая тактика, которая состоит из двух этапов: 1 этап – выполнение реваскуляризации (выбор реваскуляризирующей операции производится на основании проведенной компрессионной пробы на лицевых ветвях наружной сонной артерии); 2 этап – имплантация криоконсервированных эмбриональных нервных клеток (при непрямой реваскуляризации – ретробульбарно, при реваскуляризации заднего отдела глаза путем имплантации в теноново пространство). Компьютерная реоофтальмографическая проба использовалась как диагностический критерий при выборе способа реваскуляризации при ЦИХРД. Анализ результатов лечения показал, что предложенная тактика позволяет достичь значительного улучшения внутриглазного кровотока и повышения электрофизиологических показателей, что сопровождается значительным повышением зрительных функций в 90 % случаев. Ключевые слова: центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия сетчатки, геодинамика, реоофтальмография, диагностика, лечение. ANNOTATION Rudicheva O.A. Complex treatment of age-related macular degenerations with the use of revascularization operations and embryonic nervous cells. – Manuscript. Dissertation for a сandidate of medical science degree in specialty 14.01.18 – ophthalmology – Kiev medical academy of postgraduate education, Kiev, 2005. Dissertation is devoted to efficiency of age-related macular degenerations (AMD) patients? treatment based on combination of revascularization operations and of criocanned embryonic nervous cells (CENC). Using the computer reoophtalmography data it is established, that decrease of intraocular bloodflow in different forms of AMD in 58,84 % of cases takes place due to injury of small intraocular vessels, in 23,47 % of cases – due to pathology of main vessels in internal carotid artery basin, in 17,69 % of cases - takes place both of these factors in combination. Intraocular gemodynamics disorders develop simultaneously with brain’s gemodynamics disorders in 88,82 %. Surgical tactics which consists of two stages is offered: 1-st stage – performance revascularization (the choice of revascularization operations is based on the data of computer reoophtalmography compression test on vessels of an external carotid artery basin); 2-nd stage – implantation of CENC. The data analysis showed that simultaneous revascularization operations and CENC in complex treatment of AMD allow to reach significant improvement of intraocular bloodflow and increase of electrophysiological indexes, that leads to significant increase of visual functions in 90 % of cases. The AMD treatment method based on combining subtenon implantation of the collagen sponge and CENC was proposed. Key words: age-related macular degenerations, gemodynamics, reoophtalmography, diagnostics, treatment. PAGE \* Arabic 2 PAGE \* Arabic 22 б) ексудативна форма в) рубцьова форма а) неексудативна форма

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *