Комплексне лікування хворих на післяопікові стриктури стравоходу з використанням ендопротезування та балонної дилатації (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СИЗИЙ Максим Юрійович

УДК 616.149 – 007.271 – 089

Комплексне лікування хворих на післяопікові стриктури стравоходу з
використанням ендопротезування та балонної дилатації

14.01.03 — хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України

Науковий керівник:

Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор Бойко
Валерій Володимирович, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, директор; Харківський державний медичний університет, завідувач
кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович,
Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра
хірургії та трансплантології, професор кафедри.

Доктор медичних наук, професор Хворостов Євгеній Дмитриєвич,
Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України,
завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділ хірургії
стравоходу, шлунку та кишечнику

Захист відбудеться “22” червня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, Харків, проспект Леніна, 4;
тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, Харків, проспект Леніна,4)

Автореферат розісланий “20” травня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Усі особливості лікування хворого з післяопіковою
рубцевою стриктурою стравоходу (ПОСС) виходять з етіопатогенезу
захворювання (Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., 1998; Кривченя
Д.Ю., Дубровин А.Г., Гуляева М.В., 2001). ПОСС, що виникає в стравоході
після його хімічного ураження, слід розуміти не як захворювання, а як
процес відновлення організму після хімічної травми, який перебігає за
усіма законами запалення та регенерації в організмі людини. Він може
закінчитись повною епітелізацією й зникненням наслідків опіку або
привести до стійкого рубцювання стравоходу, при якому втрачаються його
основні функції в організмі (Ксенофонтов С.С., 2002; Ionescu M., 2000).

Головною проблемою для пацієнта з ПОСС є звуження стравоходу, яке
призводить до вибіркової неможливості приймати їжу чи навіть до повної
дисфагії, що є не тільки фізичним, а й тяжким психологічним стражданням
для хворого (Садов А.Ю. с соавт., 2002). Тому й лікування хворих з ПОСС,
головним чином, спрямоване на розширення стравоходу, щоб відновити його
прохідність для їжі (Абакумов М.М. с соавт., 2000; Галлингер Ю.И.,
Годжелло Э.А., 2001). Часто лікування взагалі лише має за мету розширити
стравохід у хворого. Але такий механотичний підхід щодо розширення
стравоходу обумовлює застосування грубих маніпуляцій, які порушують
процеси регенерації стравоходу, відновлюючи чи навіть посилюючи
запалення в стравоході, що знов таки погіршує його стан, призводячи до
нового витка рубцювання. Таке лікування потребує багатьох підтримуючих
курсів, і кожен з них може стати причиною необхідності в новому курсі
(Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., 1998; Lan L.C., Wong K.K., Lin
S.C., 2003).

З іншого боку, зрозуміло, що відмовитись від розширення стравоходу
неможливо, але при цьому обов’язково повинна враховуватись стадійність
процесу, стан хворого й місцеві патофізіологічні зміни в стравоході.
Кожне втручання, розширюючи стравохід, повинно запобігати подальшому
його звуженню та забезпечувати щадливий вплив на сам процес рубцювання.
Тому перше місце займають щадливі засоби внутрішньопросвітного
ендохірургічного лікування стравоходу – вібраційне бужування (ВБ) та
балонна дилатація (БД), при необхідності доповнені ендопротезуванням
(Майстренко Н.А., Човчун В.И., 1997; Леванчук Л.М. с соавт., 1998.;
Скрипко В.А. с соавт., 2000).

У цілому стан хворого на післяопікову стриктуру стравоходу та складність
його лікування залежать, головним чином, від трьох груп факторів: часу
звертання хворого за допомогою, тобто на якій стадії рубцевого процесу
розпочинається його лікування, ступеня непрохідності стравоходу та
довжини стриктури (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2001).

Ефективність бужування та БД є високою при своєчасному звертанні хворого
за спеціалізованою допомогою, тому що ці методи найбільш ефективні в
перший місяць після опіку. Пізніше, коли наростає ступінь звуження,
розвивається ригідність рубця, ефективність ендохірургічних способів
лікування значно знижується, особливо при довгих хвилястих стриктурах
(Черноусов А.Ф. с соавт., 2002 ; Han Y., Cheng Q.S., Li X.F., 2000).
Отже, при запізнілому звертанні хворого за допомогою ендохірургічне
лікування значно ускладнюється.

Окрім того, важливою проблемою всіх ендохірургічних способів розширення
стриктури стравоходу після хімічного опіку є неможливість досягти
стабільного результату за один курс лікування, тому що рубцева стриктура
такої етіології формується протягом року-півтора. Кількість підтримуючих
курсів може бути значною, і лікування взагалі може тривати роками (Федун
Ар.А., Федун А.А., 1999; Черноусов А.Ф., Белопольский П.М., Курбанов
Ф.С., 2000).

Оперативне лікування ПОСС є єдиним методом, на відміну від
ендохірургічних способів, що забезпечує повне одужання хворого та
відновлення його працездатності, але оперативне втручання є неможливим
на ранніх етапах розвитку стриктури, коли невідомий кінцевий рівень
рубцювання (Белозерцев А.М. с соавт., 2000).

На жаль, до останнього часу, незважаючи на удосконалення хірургічної
техніки, анестезіологічної допомоги та підготовки хворих до операції,
летальність після реконструктивних операцій при ПОСС залишається високою
– 11,3 % (Зайцев В.Т., Бойко В.В., Далавурак В.П., 2000).

Отже, можна окреслити головні актуальні проблеми сучасного лікування
хворих на ПОСС: зниження ефективності ендохірургічного лікування хворого
при його запізнілому першому звертанні за допомогою; необхідність у
значній кількості підтримуючих курсів терапії для всіх методів
ендохірургічного лікування ПОСС; неможливість виконувати реконструктивні
операції на ранніх етапах розвитку ПОСС; необхідність харчування хворого
на ранніх стадіях ПОСС при високому ступені стриктури та незначній
ефективності ендохірургічних способів лікування; високі показники
ускладнень і летальності при радикальному оперативному лікуванні.

Наведений перелік невирішених і суперечливих питань лікування хворих на
ПОСС свідчить про актуальність теми й необхідність подальших досліджень
та розробок у цьому напряму.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано згідно з науковою тематикою Інституту загальної та невідкладної
хірургії Академії медичних наук України під час роботи відділення
патології стравоходу та шлунково-кишкового тракту в межах
науково-дослідної роботи ВН 2.2002: ”Розробка профілактики та лікування
поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі
вивчення шлунково-кишкових дисфункцій і імунних зрушень”(№ державної
реєстрації 0102 U 003237).

Мета дослідження. Поліпшення результатів лікування хворих на
післяопікові стриктури стравоходу на підставі комплексної розробки
індивідуалізованої хірургічної тактики, яка передбачає розширення
показань для використання сучасних методів балонної дилатації та
ендопротезування.

Задачі дослідження :

Розробити методику прогнозування результатів лікування хворих на ПОСС на
основі вивчення патоморфологічних та клініко-лабораторних змін в
організмі хворого на ПОСС і їх впливу на подальший розвиток стриктури.

Удосконалити показання до використання методу вібраційного бужування.

Розширити показання до методу балонної дилатації у хворих на ПОСС,
особливо завдяки вивченню можливості його використання у хворих зі
стриктурами значної довжини.

Розробити особисту методику балонної дилатації стриктур стравоходу.

Вивчити особливості методу ендопротезування стравоходу у хворих на ПОСС
та удосконалити методику його використання.

На підставі вивчення результатів оперативного та ендохірургічного
лікування визначити показання до реконструктивної пластики стравоходу у
хворих на ПОСС та покращити підготовку до неї.

На основі даних особистих досліджень розробити діагностично-лікувальний
алгоритм у хворих на ПОСС та методом порівняльного аналізу вивчити
доцільність та ефективність запропонованої тактики.

Об’єкт дослідження – захворювання на післяопікову стриктуру
стравоходу.

Предмет дослідження – індивідуальна тактика лікування післяопікових
стриктур стравоходу, ендохірургічні та оперативні методи лікування.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, морфологічні,
відеоендоскопія з проведенням біопсії; рентгенконтрастне дослідження
стравоходу всіх хворих та рентгентелевізійне під час балонної дилатації
та ендопротезування; манометрія стравоходу.

Наукова новизна отриманих результатів. Під час роботи було проведено
математичний статистичний аналіз початкового стану хворих при звертанні
до стаціонару та вперше встановлено статистичний зв’язок між показниками
стану хворих та результатами їх лікування різними ендохірургічними
методами.

Вивчено в динаміці патоморфологічну картину змін у стравоході та
навколишній клітковині після хімічного опіку за допомогою світлової
мікроскопії, що в комплексі з вивченням макроструктурних перетворень
дозволяє прогнозувати подальший розвиток рубцевого ураження.

Проведено вивчення змін білково-електролітних та деяких інших показників
гомеостазу організму хворого в процесі розвитку післяопікової стриктури.
Вироблено методику вивчення неоднорідності стриктури стравоходу, дані
якої визначають вибір певного методу лікування. Удосконалено методику
ендопротезування стравоходу та досліджено її вплив на загальний стан
організму хворого й місцеві зміни в оточуючих стравохід тканинах.

Практичне значення результатів дослідження. Розроблені формули, які
дають змогу спрогнозувати результати лікування хворого з ПОСС методами
бужування або БД на підставі даних його стану при зверненні до клініки.

Удосконалена методика та розроблений власний пристрій для
ендопротезування стравоходу дозволяють ефективно відновити стан
харчування хворого та забезпечити компенсацію водно-електролітного та
білкового обміну (Деклараційний патент України № 10957, від 15.12.2005
р.).

Доведено можливість використання у хворих з довгими стриктурами
стравоходу удосконаленої методики балонної дилатації, що дозволяє
підвищити якість ендохірургічного лікування хворих зі значними ступенями
стенозів. Розроблено метод та пристрій для пролонгованої дилатації
стравоходу, за допомогою якого досягається зменшення кількості курсів
підтримуючого лікування (позитивне рішення за заявкою на винахід №
200506631, 05.10.2005).

Вивчення результатів лікування хворого ендохірургічними та оперативним
методами дозволило розробити діагностично-лікувальний алгоритм для
хворих на ПОСС. Використання цього алгоритму сприяло покращенню
загальних результатів лікування хворих та зменшенню кількості тих, кому
потрібна реконструктивна пластика стравоходу, а при наявності показань
до неї – підвищенню рівня підготовки до операції.

Рекомендації за результатами дослідження впроваджені в роботу
відділення захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту ІЗНХ АМН
України, у практику хірургічних відділень Харківської міської клінічної
лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.Є.Мєщанінова й Міської
клінічної лікарні № 26 м. Харкова. Результати роботи використовуються в
навчальному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Харківського
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем було проведено
науково-патентний пошук за темою, а також узагальнення даних
літератури, особисто визначено мету й задачі дослідження. Автор
самостійно провів набір клінічного матеріалу, аналіз історій хвороб,
статистичну обробку отриманих результатів лікування.

Здобувач самостійно та разом зі спеціалістами рентгенопераційного
відділення проводив балонні дилатації та ендопротезування стравоходу;
обґрунтував показання до застосування методів внутрішньопросвітної
ендохірургії в клініці. Значну частину хірургічних та ендохірургічних
утручань (до 60%) здобувачем виконано самостійно або за його особистою
участю. Разом зі спеціалістами ендоскопічної та ренгенологічної
діагностики здобувач виконував інструментальні обстеження хворих; разом
з патоморфологами провів морфологічні дослідження.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації
було представлено та обговорено на засіданнях вченої ради Інституту
загальної та невідкладної хірургії АМН України (2003-2005), а також
викладено в доповідях на засіданнях наукового хірургічного товариства
м.Харкова (2004), конференціях молодих учених ІЗНХ АМНУ (2003, 2004,
2005), представлено на ХХІ з’їзді хірургів України (м.Запоріжжя, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3
статті – у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 тези,
отриманий 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на
182 сторінках комп’ютерного набору й складається зі вступу, огляду
літератури, особистих досліджень, заключення, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42
рисунками й 44 таблицями. Список використаної літератури містить 204
джерела, з яких 104 – вітчизняних та 100 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз лікування 136 хворих
на ПОСС, серед них ендохірургічне лікування отримали 116 хворих, які
знаходились в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України у
період з 1998 по 2005 рік, оперативне лікування – 20 пацієнтів.

Вік хворих був досить різним – від 15 до 81 року, у середньому близько
43 років. Група хворих віком від 31 до 50 років була найбільшою,
складала 57 % усіх хворих, таким чином, переважали особи працездатного
віку. Значно переважали за кількістю чоловіки – 98, жінок було 37.

Найчастішою причиною опіку стравоходу були луги, здебільшого
акумуляторна рідина. Узагалі опік стравоходу лужними речовинами було
спричинено в 93 (68,4 %) хворих, кислотами – у 24 (17,6 %), іншими
речовинами – у 19 (14 %).

Серед хворих, які отримали ендохірургічне лікування, більшість згідно з
класифікацією Ратнера Г.Л. і Бєлоконєва В.І. (1982) складали хворі з III
та IV ступенями ураження стравоходу – 86 (74,1 %) осіб. Діагноз
післяопікової стриктури V ступеня було поставлено лише двом. Хворих з ІІ
ступенем ураження було – 4 ( 3,4 %), з ІІІ ступенем – 23 (19,8 %), IV
ступенем – 26 (22,4 %), з V ступенем – 2, декілька хворих зі стриктурами
І ступеня було госпіталізовано з різних інших причин (наприклад, із
стороннім тілом стравоходу), їм також було проведене профілактичне
лікування ПОСС. Окрім того, через недоліки загальноприйнятої
класифікації в деяких хворих нечітко визначено ступінь ураження, їх було
розподілено таким чином: ІІ-ІІІ ступінь – 12 (10,3%) пацієнтів, ІІІ-ІV
ступінь – у 37 (31,8 %) , IV-V ступінь – у 8 хворих (6,9 %).

Для уточнення ступеня ураження додатково використовувалась оцінка його
за ступенем дисфагії, який визначався також за класифікацією Ратнера
Г.Л. і Бєлоконєва В.І. (1982) і в більшості випадків збігався зі
ступенем ПОСС, а в деяких випадках вказував на перехідний ступінь
ураження.

Ендохірургічне лікування 61 хворого, проведено в період з 1998 по 2001
рік, полягало у вібраційному бужуванні, і було вивчено ретроспективно.
Ці хворі склали групу порівняння. Лікування основної групи (55 осіб)
проводилось з використанням комплексного підходу в період з 2002 по 2005
рік.

Хворі з реконструктивною пластикою стравоходу склали окрему групу з 20
осіб. Лікування 16 пацієнтів, яке проводилось з 1991 по 2001 рік,
вивчено ретроспективно, лікування 4-х у період з 2002 по 2005 рік
вивчалося проспективно (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за групами та за методами лікування

№ Методи лікування Кількість хворих

1998-2001рр (група порівняння) 2002-2005рр (основна група)

1 Вібраційне бужування 61 26

2 Балонна дилатація — 15

3 Балонна дилатація та пролонгована балонна дилатація — 7

4 Балонна дилатація та ендопротезування — 3

5 Ретроградне бужування та ендопротезування — 4

6 Оперативне лікування 16 4

7 Усього 77 59

Усім хворим проводилось комплексне лабораторне обстеження за
уніфікованими загальноприйнятими лабораторними методами. Загальний білок
у плазмі крові визначали за біуретовою реакцією, рівень глюкози крові –
за глюкозоксидантним методом. Гемоглобін крові визначався
фотоколориметричним методом, кількість еритроцитів та лейкоцитів –
камерами Горяєва. Гематокрит, середній об’єм еритроциту(С.Об.Е.),
середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (С.К.Е.) були обчислені за
допомогою нормографічних методів (Зайцев В.Т., Губский В.И., 1985).

Рентгенівське дослідження хворих здійснювалося на рентгенологічному
стаціонарному діагностичному апараті РУД-145-250-1. Рентгентелевізійне
спостереження під час ендохірургічних утручань виконувалось з
використанням агіографічного апарата “Tridoras – Optimas – 1000 ” фірми
Simens. Відеоендоскопія проводилась на обладнанні фірми Fujinon –
відеоендоскопі Fujinon EVE WG – 88FP. Біопсія слизової оболонки
стравоходу в зоні стриктури гістологічно досліджувалась за допомогою
світової мікроскопії. Матеріал фарбували гематоксиліном-еозином та за
методом Ван-Гізона (пікрофуксином).

Манометрія стравоходу проводилась за допомогою балонного методу та
стандартних манометрів під час дилатацій і дозволила встановлювати
ступені ригідності стравоходу в зоні стриктури за модифікованою
класифікацією Кривчені Д.Ю. зі співавт. (1992).

Серед ендохірургічних методів лікування використовувались: вібраційне
бужування за методом Зайцева В.Т. зі співавт. (1995); метод балонної
дилатації (БД) під ренгентелевізійним контролем, за допомогою балонних
судинних катетерів фірм “Cook” та “Meditech”, Германія; пролонгована
балонна дилатація (ПБД), яка полягає у проведенні зонду із системою
балонів через стриктуру стравоходу, зонд залишався у стравоході протягом
1-10 діб, у цей період 2-3 рази на добу проводили процедури дилатації
стравоходу; ендопротезування (Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф.,
1998; Дубровин О.Г., 2000), яке застосовувалось для закріплення
результатів розширення стравоходу іншими методами. У 4 хворих було
використано силоксанові ендопротези виробництва Київської фірми
„Ендомед”, та ще в 3 – особисто розроблений стент-ендопротез (рис. 3).

Для вивчення віддалених наслідків лікування хворим було розіслано анкети
власної розробки, які включали запитання про загальний стан хворого,
наявність дисфагії та інших залишкових явищ ПОСС.

Статистична обробка результатів та кореляційний аналіз проводились у
математичному пакеті Mathcad 2000 та за допомогою таблиць Генеса В.С
(1967).

Результати досліджень та їх обговорення. Загально клінічне обстеження
виявило в більшості хворих значні порушення окремих ланок гомеостазу
організму, що, по-перше, пов’язано з порушенням постачання необхідних
речовин через звужений стравохід, по-друге – із запаленням у
стравоході. Одним з головних проявів ПОСС є значний дефіцит маси тіла –
у 75 % хворих він досягав понад 20%.

Значна загальна втрата маси тіла хворих обумовлена кількома причинами.
Від початкового рівня звуження стравоходу, згідно з використаною
класифікацією, відбувається зниження харчової цінності їжі, зменшення її
загальної кількості, при поєднанні з активізацією процесів катаболізму
це призводить до значних утрат білка у хворих. Про порушення білкового
обміну в організмі свідчила значна гіпо- та диспротеїнемія, при цьому
альбумін крові знижувався менше норми в абсолютної більшості хворих
(71±6%). Помітні порушення водно-електролітного обміну відбувалися через
втрату води, що відображалося в більшості лабораторних показників стану
організму хворого: підвищенні концентрації гемоглобіну крові (у 17±5%
хворих вище норми, та близько до верхньої межі норми ще у 31±6%),
підвищенні середнього об’єму еритроциту (56±6%) при їх незмінній
кількості (в межах норми у 83±6%), підвищенні середньої концентрації
гемоглобіну в еритроциті вище норми у 22±3% хворих. Значні загальні
порушення призводять до місцевого погіршення репаративних процесів у
стравоході хворого та чітко корелюють зі ступенем звуження останнього.

Проведене гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки не давало
повного уявлення про стан усіх шарів стінки ураженого стравоходу. Для
цього необхідно було мати гістологічний матеріал з усіх шарів стінки
стравоходу, що є неможливим у постійній клінічній практиці обстеження
хворого. Біопсійний матеріал давав здебільшого інформацію лише про
поверхневі зміни в стравоході. Але зіставлення даних патоморфології та
клінічних даних виявило, що картина змін у стравоході, яку відображає
мікроскопічне дослідження біоптатів, повністю відповідала морфогенезу
стриктури стравоходу після хімічного опіку та ступеню ураження. Посилена
епітелізація у 13 (22±5%) хворих при цьому вказувала на найбільш
повноцінну регенерацію та найменший – І, ІІ ступінь ПОСС у подальшому.
Значний розвиток грануляційної тканини призводив до більш грубого
рубцювання та значних ступенів ПОСС (ІІІ, ІV– у 24 (41±6%) випадках).

У значної частини – 25 (42±6%) хворих – при звертанні за лікуванням
спостерігалися залишкові, або нові прояви запалення в стравоході, які
мали бути обов’язково коригуватися. Для корекції використовувались
сучасні консервативні засоби з груп антацидів, блокаторів протонної
помпи, H2-блокаторів, прокінетиків, протизапальних ліків, обліпихова
олія.

Кореляційний аналіз виявив найважливіші показники стану хворих на ПОСС,
що впливають на результати їх лікування, було визначено коефіцієнт
кореляції для кожного з них. При цьому встановлено, що для бужування та
БД (основних ендохірургічних методів розширення стравоходу) вплив цих
показників був різним. Отримані дані наведено в табл.2.

Таблиця 2

Коефіцієнт кореляції між показниками стану хворого до лікування та
результатами прирощення діаметру стравоходу в результаті балонної
дилатації та вібраційного бужування

Показники стану хворого Коефіцієнт кореляції з прирощенням діаметру
стравоходу хворого в результаті його лікування методами:

балонної дилатації вібраційного бужування

Вік хворого 0,022 -0,022

Ступень ПОСС 0,133 -0,238

Терміни від опіку -0,491 -0,434

Діаметр стриктури -0,205 -0,236

Довжина стриктури -0,031 -0,037

Ригідність стриктури -0,571 —

Кількість еритроцитів -0,303 -0,297

Кількість лейкоцитів -0,049 -0,375

Гемоглобін крові -0,197 -0,274

Гематокрит крові -0,313 -0,288

Загальний білок крові -0,577 -0,152

Коефіцієнт кореляції менше 0,1 вказує на незначний вплив показника на
результати розширення стравоходу, знак „-” – на негативний напрямок
впливу. З даних таблиці видно, що вік хворого та довжина стриктури
практично не впливали на результати розширення стравоходу.

На основі отриманих коефіцієнтів кореляції за допомогою методу найменших
квадратів були розроблені математичні моделі прогнозу результату
розширення стравоходу для БД та ВБ, які представлені у вигляді формул
для розрахунку прогнозованого кінцевого діаметра при обох методах
лікування (формули 1, 2):

(1)

(2)

, де Ht – гематокрит (%), St – ступінь ПОСС, R – ступінь ригідності
стриктури, dm – діаметр стриктури (мм), dt – терміни від опіку (місяці),
er – кількість еритроцитів (?1012/л),Hb –гемоглобін (г/л), Ob –
загальний білок крові (г/л), L – кількість лейкоцитів (?109/л).

T

V

\

b

z

|

?

@ h i »

T

V

X

Z

\

^

`

b

z

|

?

Ae#O(iaeaessaeaessaessssssssssssssaeaessUIIA

GO(~+?/u2f5„7X

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *