Клініко-патогенетична характеристика та лікування холестерозу жовчного міхура в поєднанні з ожирінням (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

ЖАБОЄДОВ ДМИТРО ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК 617.741-004.1-089:617.7-76

Клінічні дослідження методів імплантації інтраокулярної лінзи при
відсутності капсульної опори

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник – член-кореспондент НАН України та АМН України, доктор
медичних наук, професор Сергієнко Микола Маркович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач
кафедрою офтальмології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя
Федорівна, Київський медичний інститут Української асоціації народної
медицини, завідуюча кафедрою офтальмології.

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою
офтальмології.

Провідна установа – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра очних хвороб.

Захист відбудеться “ 24 ” червня 2005 р. о “ 12 ” годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680,
Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, кафедра офтальмології КМАПО, Центр
мікрохірургії ока.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “ 23 ” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Н.С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Удосконалення методу хірургічного лікування
катаракти, особливо при нестандартному, ускладненому його перебігу, є
одним з актуальних завдань офтальмохірургії (Веселовская З.Ф., 2000;
Кондратенко Ю.Н., 2001; Малюгин Б.Э., 2002).

Виходячи із загального визнання, оптичні і біомеханічні проблеми афакії
найкраще вирішують задньокамерні інтраокулярні лінзи (Сергиенко Н.М.,
Кондратенко Ю.Н., 1999; Федоров С.Н., 2000). Однак, не завжди вдається
здійснити варіант внутрішньокапсульної імплантації ІОЛ. Так, за даними
Київського центру “Травми ока”, у 10–12% випадків виникає необхідність
позакапсульної її фіксації. Відстрочена, вторинна імплантація при
відсутності задньої капсули кришталика або її залишків завжди
нестандартна за своїм виконанням.

Досягнення високої гостроти зору при нестандартному перебігу операції
здебільшого залежить від можливості створити стабільне положення ІОЛ і
вміння звести до мінімуму наслідки будь-якого ускладнення, тобто зрештою
є наслідком правильного вибору моделі, техніки втручання і оптимального
алгоритму ведення операції (Bastian G.O., Wittje V., 1991; Егорова Э.В.,
Толчинская А.И., 2002; Павлюченко К.П., Могилевский С.Ю., 2003).

Численні сучасні дослідження присвячено розробці хірургічної тактики
інтраокулярної корекції афакії при дефектах та відсутності капсули
кришталика (Barraquer J., 1991; Астахов С.Ю., Куглеєв А.А., 1996;
Веселовська З.Ф., 2000; Паштаєв Н.П. та ін., 2002). Але опубліковані
праці не відповідають на ряд питань, що мають принципове значення для
розробки методів позакапсульної фіксації ІОЛ в ускладнених ситуаціях з
дефектами і відсутністю капсули кришталика. Зокрема, відсутня єдина
думка щодо оптимальних моделей ІОЛ і способу їх позакапсульної фіксації,
немає обґрунтованих критеріїв вибору ІОЛ серед численних, постійно
удосконалюваних, моделей тощо. Ситуації, які можна позначити як
нестандартні, вимагають і узагальнення досвіду, і нового вирішення
проблеми імплантації ІОЛ на сучасному науково-теоретичному і
технологічному рівнях.

Все це визначає актуальність і необхідність проведення нашого
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є частиною планової теми “Хірургічне та ортоптичне лікування
аномалій рефракції” (держреєстрація № 01.96.0039076), що виконується на
кафедрі офтальмології Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Мета і завдання дослідження. Мета дисертації – розробка на основі методу
інтраокулярної корекції афакії системи хірургічного лікування і медичної
реабілітації хворих з катарактою і афакією в ускладнених ситуаціях,
поєднаних з відсутністю чи неспроможністю капсули кришталика.

Для досягнення поставленої мети в роботі визначено наступні завдання:

Вивчити причини і частоту тяжких інтраопераційних ускладнень із
зруйнуванням капсули кришталика і ушкодженням суміжних структур
переднього сегмента очного яблука при застосуванні новітніх технологій
екстракції катаракти і визначити можливі шляхи їх усунення.

На основі досвіду провідних офтальмохірургів розробити математичну
оптимальну модель, необхідної для таких надзвичайних хірургічних
ситуацій ідеальної лінзи і провести її порівняльний аналіз із існуючими
в Україні моделями ІОЛ для вибору найближчої до умовної із численних,
постійно удосконалюваних, вітчизняних моделей.

Оцінити ступінь ефективності найближчої до умовної української моделі
лінзи в різних хірургічних ситуаціях при первинній і вторинній
імплантаціях і визначити обсяг і методи оперативних дій для
реконструктивної хірургії за оптимальним варіантом виходу з ускладнених
інтраопераційних ситуацій.

Оцінити можливості використання виявленої лінзи за новим призначенням, а
саме: при повній відсутності капсульної опори і наявності додаткових
супутніх ушкоджень структур переднього відділу ока.

Визначити вплив обраної лінзи на гідродинаміку глаукомного процесу при
її імплантації й ірис-фіксації.

Розробити алгоритм ведення операції імплантації ІОЛ в ускладнених
ситуаціях шляхом максимального використання прогресивної закритої
техніки імплантації при малому розтині, крапельній анестезії,
використанні технічних можливостей факомашин, застосуванні шовної і
безшовної фіксації ІОЛ.

Об’єкт дослідження – імплантація інтраокулярної лінзи при катаракті,
безкапсульній афакії і травматичних дислокаціях кришталика.

Предмет дослідження – пошук оптимального варіанта інтраокулярної
корекції афакії при відсутності капсули кришталика, дезорганізації
склоподібного тіла, дефектах у структурах переднього сегмента очного
яблука та інших нестандартних, ускладнених хірургічних ситуаціях.

Методи дослідження: візометрія, дослідження бінокулярного зору,
периметрія, біомікроскопія, комп’ютерна рефрактометрія, пневмотонометрія
і тонометрія за Маклаковим, ультразвукова біометрія ока, пахіметрія,
статичні методи обробки інформації та методи математичного моделювання.

Наукова новизна дослідження.

Розроблено нову систему заходів на основі методу факоемульсифікації
катаракти, що створює умови для імплантації інтраокулярної лінзи при
неспроможності капсули кришталика.

Вперше визначено параметри конструкції інтраокулярної лінзи, необхідної
для імплантації в нестандартних хірургічних ситуаціях, які можуть
виникнути під час вторинної імплантації ІОЛ в афакічному оці, а також
проведення факоемульсифікації, а саме – при тотальному розриві капсули і
створенні безкапсульної афакії та з супутніми пошкодженнями в суміжних
структурах ока.

На підставі виявлених параметрів створено математичний еталон
ідеально-умовної для таких ускладнених ситуацій лінзи і визначено модель
вітчизняної лінзи, що найбільш наближена до умовного еталона. Такою
лінзою є ІОЛ US–310. Доведено універсальність цієї лінзи, її ефективне
використання у багатьох інших складних екстремальних ситуаціях,
пов’язаних з відсутністю капсулярної підтримки, в тому числі і вторинну
корекцію безкапсульної афакії будь-якої складності. Встановлено невідомі
раніше гіпотензивні властивості лінзи, розроблено нову технологію її
імплантації і фіксації при закритій передній камері через малий розтин.

Науково обґрунтовано причинно-наслідковий зв’язок між використаними
методами імплантації ІОЛ і досягнутою після операції гостротою зору. При
порівняльному аналізі використання різних типів фіксації і матеріалів
ІОЛ виявлено високий рівень досягнутого зору після імплантації ІОЛ
US–301 з райдужковою безшовною фіксацією, зір стабілізується і не має
тенденції до зниження.

Практичне значення одержаних результатів.

Для клінічної практики мають значення розроблені на основі результатів
дослідження комплексна діагностика, система хірургічного лікування і
запропонована тактика ведення хворих з інтраопераційними ускладненнями,
що дають змогу досягти максимально стійкого функціонального ефекту і
підвищити рівень реабілітації хворих на катаракту.

Розроблений алгоритм жорсткої послідовності дій офтальмохірурга при
виникненні раптових тяжких ускладнень під час операції
факоемульсифікації, а також при проведенні вторинної імплантації в очах
з безкапсульною афакією і структурними змінами райдужки і склоподібного
тіла озброює лікаря ефективною методикою з досить прогнозованим
результатом. Алгоритм оптимального виходу із серйозних інтраопераційних
ускладнень при імплантації інтраокулярної лінзи може бути рекомендованим
для застосування в роботі офтальмологічних хірургічних лікарень.

Розроблені методи імплантації ІОЛ забезпечують зниження травматичності
операції і зменшують ризик операційних і післяопераційних ускладнень, що
дало змогу розширити показання до інтраокулярної корекції.

Розроблені цанговий пінцетний інструмент і спеціальний гачок
забезпечують проведення інтраокулярної корекції афакії при
неспроможності капсули кришталика.

Запропоновані способи хірургічного лікування катаракти дозволяють
статистично значно знизити частоту несприятливих післяоперайційних
результатів. Простота і доступність розробленого методу лікування
дозволяють застосовувати його не тільки в стаціонарі, але й при
амбулаторній хірургії катаракти.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджено в практику
очного відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Києва,
науково-практичного медичного центру (НПМЦ) “Ексимер” у м. Києві,
офтальмологічного відділення вітреоретинальної хірургії Київської
клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, а також у
педагогічний процес на кафедрі очних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця і
кафедрі очних хвороб Луганського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. В опублікованих за темою дисертації працях
із співавторами дисертантом виконана хірургічна частина: проведено всі
операції по екстракції кришталика, імплантації інтраокулярної лінзи,
дослідження, оцінка і наукова інтерпретація одержаних результатів
оперативного втручання. Під час усіх операцій автор використовував
розроблений ним алгоритм дій при ускладнених ситуаціях.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
автор доповідав і їх було обговорено на IV міжнародній конференції
офтальмологів (Київ, 1998); VII з’їзді офтальмологів Росії (Москва,
2000); ІІ симпозіумі секції катарактальної і рефракційної хірургії
“Сучасна хірургія катаракти в Україні” (Київ, 2001); ХІІ міжнародному
симпозіумі офтальмологів (Одеса–Генуя, 2001); І науково-практичній
конференції офтальмологів країн Причорноморського узбережжя (Тбілісі,
2002); ХХ конгресі Європейського товариства хірургів-катарактологів і
рефрактологів (Ніцца, 2002); науково-практичному семінарі “Сучасна
хірургія катаракти” (Київ, 2003); ІІІ симпозіумі катарактальної і
рефракційної хірургії України (Київ, 2003); ІІ міжнародній конференції
офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004); 102 Німецькому
офтальмологічному з’їзді (Берлін, 2004); VII конгресі Європейського
товариства глаукоматологів (Флоренція, 2004); ХХІІ конгресі
Європейського товариства хірургів-катарактологів і рефрактологів (Париж,
2004); V міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні технології
хірургії катаракти”; на науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною
патологією” (Київ, 2004); науково-практичній конференції
лікарів-офтальмологів України “Запобігання сліпоти у дітей в Україні в
рамках виконання програми ВООЗ “Зір-2020”” (Київ, 2005).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота складається зі
вступу, огляду літератури, розділу з описом матеріалу і методів
дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів досліджень, висновків, рекомендацій щодо наукового і
практичного впровадження результатів, списку використаної літератури.
Дисертацію викладено на 151 сторінці друкованого тексту, ілюстровано 9
таблицями, 23 рисунками та одною схемою. Список літератури містить 197
джерел вітчизняних і зарубіжних авторів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 31 наукову працю, у тому
числі 6 статей – у наукових фахових виданнях, 23 – у матеріалах з’їздів
і конференцій, одержано 2 патенти України на винахід. Є заявка на
декларативний патент, на яку одержано позитивне рішення.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебував 551
пацієнт з патологією кришталика. Серед них у 340 хворих, які склали
основну групу, катаракта і афакія поєднувалися з неспроможністю капсули
кришталика. У 221 пацієнта мали місце вікова катаракта і неускладнена
артифакія. Цю групу обстежено як контрольну. 53,8% пацієнтів становили
хворі з катарактою, ускладненою підвивихом кришталика, у 21,5% –
відмічено наслідки травми. 43 хворим з катарактою раніше було зроблено
гіпотензивну операцію з приводу глаукоми. Більшість становили пацієнти
віком від 70 до 83 років.

Відновлювальне хірургічне лікування пацієнтів з наслідками травми
проводилося не раніше як через рік після травми і в два етапи: 1)
профілактична кріопексія сітківки або, за можливістю, периферична
лазеркоагуляція сітківки; 2) через 2 тижні — 1 місяць – реконструктивна
операція. Пацієнтам з післяопераційною афакією імплантацію проводили не
раніше як через рік після екстракції катаракти.

Офтальмологічне дослідження складалося з аналізу офтальмологічного
анамнезу; зовнішнього огляду ока, його придатків; визначення гостроти
зору, бінокулярного зору (за модифікованою нами методикою); периметрії;
біомікроскопії, офтальмоскопії, гоніоскопії, офтальмометрії,
ехобіометрії; тонометрії, електронної тонографії та флюоресцентної
ангіографії очного дна. Всі дослідження проводилися у хворих основної і
контрольної груп.

Результати клініко-функціональних досліджень показали, що гострота зору
у 292 хворих (85,8%) була: від світловідчуття до 0,3; у інших (14,2%)
вона перевищувала 0,3, але тільки з максимальною корекцією окулярами.

Поле зору досліджуваних було в межах вікової норми, окрім хворих з
розвиненою глаукомою, поле зору яких відповідало стадії глаукомного
процесу. Гідродинамічні показники були в межах норми, а у хворих з
ускладненою катарактою на тлі глаукоми вони були патологічні.

При біомікроскопії 1 ступінь дистрофії райдужки за класифікацією О.В.
Сутягіної (1984) виявлено у 56 пацієнтів (16,4%) основної і 35 (15,8%) –
контрольної груп, 2 ступінь – у 42 (12,3%) і 3 ступінь – у 37 хворих
(10,8%) тільки основної групи. Псевдоексфоліативний синдром,
діагностований у 41 пацієнта (12,0%), як правило, поєднувався зі
слабкістю волокон війкової зв’язки. У 32 хворих (9,4%) було виявлено
перезрілу катаракту, у 13 (3,8%) – зрілу катаракту. Явні ознаки
тремтіння райдужки і кришталика виявлено у 73 хворих (21,5%) основної
групи (у 32 пацієнтів (9,4%) з перезрілою сенільною і ускладненою
катарактами, у 36 (10,6%) – з травматичною катарактою та у 31 (9,1%) – з
синдромом Морфана). Непрямі ознаки слабкості зв’язочного апарату
кришталика (псевдоексфоліативний синдром, грубі дистрофічні зміни
пігментної кайми і строми райдужки, перезрівання катаракти, вік понад 80
років) були відмічені практично у всіх хворих основної групи.

При гоніоскопії у 33 хворих (9,7%) кут передньої камери був закритий,
відкритий кут відмічено у 74 пацієнтів (21,4%). Офтальмоскопія була
утруднена в усіх хворих на катарактальних очах, у 243 (71,5%) хворих
огляд очного дна був неможливим через високий ступінь помутніння
кришталика.

При дослідженні контузійних зміщень кришталика використовували їх
динамічну класифікацію, розроблену в Санкт-Петербурзькій медичній
академії післядипломної освіти (1994), за якою всі дислокації кришталика
поділяються на зміщення у передню камеру і зміщення у склоподібне тіло.

За даними клініко-функціональних досліджень, було виділено хворих з
найвираженішими змінами – 73 пацієнта (21,4%), об’єднаних у групу
ризику за ймовірністю післяопераційного запалення, що вимагало
відповідної доопераційної підготовки.

Хірургічне втручання виконувалося за допомогою факоемульсифікатора
Millennium (фірми Baush&Lomb, USA) і мікроскопу фірми Carl Zeiss
(Germany).

Під час статистичної обробки одержаних у дослідженні даних вірогідність
різниці між парними незалежними вибірками установлювалася за допомогою
рангового U-критерію Mann-Whitney при р?0,05. Порівняльні розрахунки тих
самих вибірок за t-критерієм Стьюдента виявили практично повний збіг
визначення значимості різниць. Відмінність між залежними вибірками
(пов’язані явища) оцінювали за допомогою рангового критерію Wilcoxon.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Теоретичним обґрунтуванням проведених досліджень було математичне
моделювання ідеальноумовної лінзи для ускладненої, нестандартної
операційної ситуації видалення катаракти у випадках відсутності або
неспроможності капсули кришталика. Одержану умовну модель зіставляли з
відомими в Україні моделями ІОЛ щодо найближчої подібності. Порівняння
проводили шляхом анкетування провідних офтальмохірургів України і Росії
з метою виявлення їхньої думки про найважливіші ознаки лінзи.

Порівняльна оцінка якості, що проводилася за десятибальною системою,
показала, що за технічними параметрами найбільше наближається до умовної
лінзи задньокамерна інтраокулярна лінза US–301, у зв’язку з чим ми
використовували цю лінзу в усіх оперованих нами хворих і вивчили
результати її імплантації в різних хірургічних ситуаціях.

Лінзу US–301 імплантували при суттєвому ускладненні перебігу операції
факоемульсифікації, зумовленої тотальним розривом задньої капсули,
проміненції або випадінням склоподібного тіла, а також загрозі або
початку експульсивної геморагії. В усіх випадках початково планувалося
використання м’яких і жорстких задньокамерних вітчизняних та імпортних
лінз, при чому у 37 випадках передбачалося використання спеціальних
кілець з рознімом для розширення капсульного мішка, оскільки мали місце
сублюксації кришталика, дефекти зв’язочного апарата, зумовлені
псевдоексфоліативним синдромом, травмою чи міопічною хворобою. Однак
інтраопераційні ускладнення, що виникли, змусили використати ІОЛ US–301
фірми U.S. Optics (Україна) в умовах безкапсульної підтримки лінзи,
причому техніку імплантації ІОЛ US–301 нами було удосконалено.

При виникненні ускладнень ми запропонували основну її стратегію, яку
було названо алгоритмом оптимальних дій. Запропонований алгоритм
представлено на схемі 1.

Схема 1. Алгоритм ведення операції імплантації ІОЛ в ускладнених
ситуаціях.

Чітко визначена послідовність дій і запропонований метод дає змогу
закріпити лінзу при відсутності капсули кришталика без шовної фіксації
при нормальній райдужці та просту й надійну шовну фіксацію ІОЛ при
значних дефектах нижнього сектора райдужки, досягти у більшості випадків
стабільного центрального положення лінзи, знизити ризик післяопераційних
ускладнень і одержати високі функціональні результати.

Для полегшення імплантації ІОЛ US–301 ми розробили цанговий пінцет. При
його використанні під час утворення колобом наконечником вітреотому
створювали додаткову колобому райдужки в проекції внутрішнього краю
темпорального рогівкового розтину. Після закріплення верхніх гаптичних
елементів за описаною вище методикою, проходячи через основний розтин,
далі через колобому райдужки під райдужку, цанговим пінцетом
захоплювали, центрували і піднімали тіло лінзи. Потім за допомогою
спеціально розробленого гачка через рогівковий порт на 2 чи 10 годинах
(залежно від оперованого ока), натискуванням на райдужку вставляли між
краями розрізаної петлі рухом від кореня до центру зіниці, що зменшувало
ймовірність її деформації на 6 годинах.

Вторинну імплантацію лінзи US–301 було проведено 22 пацієнтам, в яких
окуляри або контактні лінзи не були достатніми для корекції, і з різних
причин капсульної підтримки для інтраокулярної лінзи не виявлялося.

В усіх випадках імплантація лінзи US–301 зарекомендувала себе позитивно
за такими ознаками: розташування відносно центру і оптичної вузлової
точки ока, віддаленість від рогівки і війкового тіла, ступінь виразності
факодонезу, умови маніпуляцій в передній камері і можливість хірургії на
герметичному оці. Не було зареєстровано таких ускладнень після операції:
увеїтів, ендофтальмітів, кістозного макулярного набряку, вторинної
глаукоми, відшарування сітківки, субарахноїдальних або вітреальних
крововиливів, що нерідко відмічають під час відкритої техніки операції,
експульсивної геморагії.

Аналіз результатів імплантації ІОЛ US–301 після факоемульсифікації
катаракти у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою показав, що ця
лінза достатньо чітко утримується у центрі зіниці, не зміщуючись і не
ротируючись при зміні положення голови пацієнта. Позитивні результати
були отримані і щодо показників гідродинаміки у 72,4% хворих на
глаукому: коефіцієнт легкості відтоку підвищився, внутрішньоочний тиск
без медикаментів виявився нижче на 2,0±0,5 мм рт. ст.

Пояснення цього феномена полягає в тому, що вказана лінза має достатню
площу оптичної частини, яка надійно утримує, тампонує склоподібне тіло в
його природному положенні. ІОЛ US–301 тонша за природний кришталик,
закріплена на верхніх “ніжках”, вона відтягує корінь райдужки,
зумовлюючи поглиблення передньої камери, внаслідок чого відбувається
розширення його кута і покращуються умови відтоку внутрішньоочної
вологи. Гаптичні елементи лінзи, вставлені в базальні колобоми,
полегшують циркуляцію вологи між камерами, оскільки вони є своєрідним
дренажним пристроєм. Гаптика лінзи надійно спирається на райдужку,
використовуючи при цьому практично всю її площу, що утримує ІОЛ у зоні
зіниці, запобігаючи децентрації і ротації навіть при наявності
нерівномірного тиску, відсутності капсули кришталика і гіалоїдної
мембрани склоподібного тіла, як це трапляється після втручань на
склоподібному тілі при деструктивних станах вітреуму. Оскільки лінза
фіксується на периферії райдужки, функція зіниці не порушується.

Нами було проаналізовано 29 випадків післяопераційної
офтальмогіпертензії. Операції було виконано хворим з дислокованими в
склоподібне тіло кришталиками через травму. Кришталики видаляли шляхом
ленсвітректомії або за допомогою введення перфтордекаліну. Після
вітректомії імплантувалася задньокамерна ІОЛ US–301. Перші симптоми
реактивної гіпертензії з’явилися у оперованих у строки від декількох
годин до 3 діб після операції. Всім хворим разом з проведенням
інтенсивної протизапальної терапії проводили гіпотензивну терапію, що
включала сечогінні препарати, ?-блокатори, осмопрепарати. В зв’язку з
відсутністю клінічного покращення хворим проводили хірургічну
маніпуляцію – випускання вологи передньої камери за методикою, що
отримала назву “burp” (Shepard D., 2000; Іошин І.Е. зі співавт., 2002).
Особливістю даного досвіду було застосування методу при ускладненому
перебігу операцій.

В усіх хворих процедура “burp” приводила до нормалізації
внутрішньоочного тиску. Повна відміна лікарської гіпотензивної терапії
була досягнута у 21 хворого (72,4%). У 8 хворих (27,6%) нормотонус
зберігався лише при інстиляціях у кон’юнктивальний мішок 0,5% розчину
арутимолу.

Наш досвід застосування методу “burp” виявився позитивним, що дало змогу
вважати доцільним його застосування у складних випадках реактивної
офтальмогіпертензії при імплантації ІОЛ у нестандартних ситуаціях.

.

< T ‚ @ d f h 4 @ @ . 0 2 4 6 8 : < T ‚ @ @ @ @ ??????????отребує відмови від наміченого плану операції і подальшого її ведення за запропонованим алгоритмом оптимальних дій. Інші обставини, що ускладнюють хід операції: необхідність вітреоретинальних втручань, іридодіаліз, виразка склоподібного тіла, зрощення зіниці, дисекція синехій, зрощення райдужки з гіалоїдною мембраною та її дефекти, значні геморагії, початок експульсивної кровотечі і т. ін. – збільшують доцільність застосування запропонованого алгоритму оперативного втручання по імплантації ІОЛ. Крім того, показаннями до використання цього алгоритму є афакія з відсутністю чи неспроможністю капсули кришталика, включаючи і додаткові ускладнюючі обставини, коли окуляри або контактні лінзи не дають змоги досягти достатньої корекції афакії. Для імплантації ІОЛ US–301 ми розробили метод закритої техніки через малий розтин, що пропускає оптичну частину лінзи, з використанням основного розрізу і додаткового парацентезу від факоемульсифікації з прикріпленням її шляхом защемлення, іриденклейзису райдужки в розсіченому нижньому опорному елементі, а у випадках, коли структура райдужки неадекватна для підтримування стабільної центрації ІОЛ, – шляхом підшивання нижнього гаптичного елемента. Таким чином, розроблена система діагностики і хірургічного лікування катаракти і афакії, насамперед в екстремальних випадках, пов’язаних з відсутністю капсулярної підтримки, використання ІОЛ US–301 і запропонованих в результаті проведених досліджень хірургічних прийомів і операційних технологій, уможливлює забезпечити високий і стабільний функціональний ефект лікування і достатній рівень медичної і соціальної реабілітації хворих (91,8%). ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вирішення науково-клінічної проблеми імплантації ІОЛ при відсутності капсульної опори. Проблема вирішується шляхом правильного критерію вибору моделі ІОЛ для імплантації на основі зіставлення її з математично розрахованою умовноідеальною лінзою, створення оптимального алгоритму ведення ускладненої операціії на сучасному науковому і технічному рівні, що зводить до мінімуму наслідки будь-якого інтраопераційного ускладнення. Інтраокулярна корекція безкапсульної афакії залишається складною і актуальною проблемою. Відсутність капсули кришталика зустрічається не тільки після інтраокулярної екстракції катаракти, але й при травматичних ушкодженнях очного яблука (не менше 3,5% і 50% випадків в Україні, відповідно). Впровадження новітніх технологій екстракцій не виключає виникнення руйнування капсулярної опори (до 4,4% у розвинутих країнах світу). Розроблено математичну модель ідеальноумовної інтраокулярної лінзи, необхідної для ускладнених хірургічних ситуацій. Як показав порівняльний аналіз, за параметрами і конструкцією найбільшою мірою відповідає розрахованій умовній моделі інтраокулярна лінза US–301 виробництва U.S. Optics (Україна). Розвиток сучасних технологій екстракції катаракти з імплантацією ІОЛ при використанні “малих розтинів”, у тому числі факоемульсифікації, не виключає виникнення інтраопераційних ускладнень у 8–11% випадків із зруйнуванням капсули кришталика, для виходу з яких потрібне застосування в різних хірургічних ситуаціях при первинній і вторинній імплантаціях найближчої до умовної ІОЛ US–301 і розробленої нами методики її імплантації, ефективної у 91,2% хворих. Задньокамерна лінза US–301 може використовуватися за новим призначенням в хірургії “малих розтинів” при ускладненому перебігу оперативного видалення катаракти, у тому числі при відсутності капсулярної опори, при первинній глаукомі, міопічній хворобі, слабкості війкових зв’язок, підвивиху кришталика та інших можливих ускладненнях. У найближчому і віддаленому післяопераційних періодах лінза в усіх оперованих хворих зберігає стале надане їй положення з високими функціональними результатами у 91,8% хворих. Конструкція ІОЛ US–301 і особливість її кріплення в зоні кореня райдужної оболонки сприяє відкриттю кута передньої камери і додатковому дренажу вологи із задньої камери в передню, що призводить до нормалізації гідродинаміки ока у 72,4% хворих. Розроблений алгоритм ведення операції імплантації ІОЛ в ускладнених ситуаціях шляхом хірургічної методики закритої техніки через малий рогівково-тунельний розтин, що включає крапельну анестезію, утворення вітреотомічним ножем колобом райдужки для кріплення верхніх гаптичних елеметів ІОЛ, розсічення нижної гаптичної петлі під кутом 300-450, кліщоподібну ірис-фіксацію лінзи за допомогою запропонованого нами інструменту дає змогу істотно підвищити ефективність операції на 44,5%. Спосіб не потребує шовної фіксації і може бути використаним у випадках ускладненого перебігу операції факоемульсифікації катаракти, при первинній і вторинній імплантаціях ІОЛ. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою забезпечення високого і стабільного функціонального ефекту при видаленні катаракти та корекції афакії ІОЛ, у випадках ускладнень операції, зумовленої порушенням капсульної опори, рекомендується використовувати розроблений нами оптимальний алгоритм хірургічних дій по завершенню оперативного втручання, оснований на застосуванні замість запланованої інраокулярної лінзи модель US–301. Критичним і достатнім методом, що вказує на необхідність відмови від наявного плану хірургічних дій, є повне зруйнування капсули кришталика. Інші обтяжуючі і ускладнюючі обставини, зокрема необхідність вітреоретинальних втручань, усунення іридодіалізу, синехій тощо збільшують доцільність таких дій. Іншими показаннями до застосування запропонованого алгоритму хірургічних дій є давні афакічні очі з відсутністю капсули кришталика. Імплантацію ІОЛ US–301 рекомендовано проводити за допомогою запропонованого нами методу закритої техніки через малий розріз, що пропускає оптичну частину лінзи, з використанням основного розрізу і додаткового парацентезу від факоемульсифікації з прикріпленням її шляхом ущемлення, іриденклейзису, райдужки в спеціально розсіченому нижньому опорному елементі, а зрідка, коли структура райдужки неадекватна для підтримування стабільності центрації ІОЛ, підшиванням нижнього гаптичного елемента. Необхідність іриденклейзису нижнього гаптичного елемента лінзи або її підшивання рекомендовано визначати залежно від стану нижньої половини райдужки. При видаленні катаракти у хворих на глаукому доцільно використовувати ІОЛ US–301, оскільки особливості її кріплення сприяють нормалізації внутрішньоочного тиску. Можливі випадки післяопераційної реактивної офтальмогіпертензії рекомендовано знімати випусканням вологи передньої камери за способом “burp”. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Сулима А.С., Жабоедов Д.Г. Способ нанесения на очки дифракционной решетки, подобной полосчатым стеклам // Офтальмологический журнал. – 1996. – № 1. – С. 62–63. Курилина Е.И., Жабоедов Д.Г., Коник Н.Ю. Особенности хирургической тактики экстракции катаракты у больных после антиглаукоматозных операций // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – Київ–Луганськ–Харків. – 2000. – С. 279–280. Сергиенко Н.М., Жабоедов Д.Г. Техника фиксации заднекамерной интраокулярной линзы // Офтальмологический журнал. – 2000. – № 6. – С. 111–113. Сергиенко Н.М., Жабоедов Д.Г. Метод фиксации ИОЛ модели “Гимнаст” при повреждениях задней капсулы хрусталика // Актуальні проблеми медицини та біології. – Київ. – 2001. – № 1. – С. 97–101. Жабоедов Д.Г. Особенности выбора конструкции, способа фиксации и материала интраокулярной линзы при операции удаления осложненной катаракты // Український медичний альманах. – 2004. – Т. 7, № 3. – С. 177–182. Жабоедов Д.Г. Заднекамерная интраокулярная линза Н.М. Сергиенко в решении проблем осложнений, возникающих при операциях удаления катаракты путем факоэмульсификации // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2004. – Вип. 13, Кн. 4. – С. 78–86. Спосіб діагностики первинної відкритокутової глаукоми / Петренко О.В., Гула Н.М., Жабоєдов Д.Г., Куриліна О.І., Косякова Г.В. / Деклараційний патент на корисну модель UA 2985, 7G01N33/48. Бюл. № 9, 15.09.2004. Спосіб оцінки стадії первинної відкритокутової глаукоми / Петренко О.В., Жабоєдов Д.Г. / Деклараційний патент на корисну модель UA 3174 U, 7G01N33/48. Бюл. № 10, 15.10.2004. Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И., Жабоедов Д.Г. Модифицированная методика экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ модели Н. М. Сергиенко у больных после антиглаукоматозных операций // Тези доповідей IV Міжнародної конференції з офтальмології. – Київ. – 1998. – С. 11–12. Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И., Жабоедов Д.Г. Тактика удаления осложненной катаракты у больных первичной глаукомой // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию больницы им. проф. Л.Л. Гиршмана. – Харьков. – 1998. – С. 67. Коник Н.Ю., Жабоедов Д.Г., Сидорова М.В. Безкапсульная имплантация ИОЛ при осложненной катаракте у больных с ранее оперированной глаукомой // Тезисы VI съезда офтальмологов России. – Москва. – 2000. – С. 146–147. Украинец Л.И., Жабоедов Д.Г., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В., Коник Н.Ю. Особенности удаления диабетической катаракты у больных после антиглаукоматозних операций // Матеріали І Міжнародної конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору (діагностика, профілактика, засоби лікування). – К., 2000. – С. 41. Сергиенко Н.М., Жабоедов Д.Г. Имплантация ИОЛ в глазах без капсульной опоры // Тезисы VII съезда офтальмологов России. – Москва. – 2000. – С. 71–72. Сєдой Л.О., Абарчуі Реза, Жабоєдов Д.Г. Вторинна глаукома при контузійних зміщеннях кришталика // Актуальні проблеми медицини та біології. – Київ. – 2001. – № 1. – С. 82–86. Петренко О.В., Жабоедов Д.Г. Вискоэластики, применяемые при хирургии катаракты // Тези ІІ симпозіуму секції катарактальної та рефракційної хірургії українського наукового товариства офтальмологів “Сучасна хірургія катаракти в Україні”. – Київ. –2001. – С. 74–78. Сергиенко Н.М., Жабоедов Д.Г. Способ фиксации заднекамерной ИОЛ “Гимнаст” при отсутствии капсулярной основы // Тези ХІІ Міжнародного офтальмологічного симпозіуму. – Одеса–Генуя. – 2001. – С. 63. Abramia T.O., Zhaboedov D.G. Modern aspects of non-penetrating antiglaucomatous surgery // Тези 56 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю, присвяченій 160-річчю НМУ. – Київ. – 2001. – С. 16. Zhaboedov D.G., Abramia T.O., Vasyuta V.A. Particular features of phacoemulsification in patients with diabetes mellitus // Тезисы I научно-практической конференции офтальмологов стран причерноморского побережья. – Тбилиси. – 2002. – С. 13–14. Сергиенко Н.М., Жабоедов Д.Г. Особенности имплантации ИОЛ при отсутствии капсулярного мешка хрусталика // Тези Х з’їзду офтальмологів України. – Одеса. – 2002. – С. 112–113. Жабоедов Д.Г. Субтеноновая анестезия в глазной хирургии // Тези 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”. – Київ. – 2003. – С. 95. Жабоєдов Д.Г. Випускання вологи передньої камери ока в лікуванні офтальмогіпертензії у хворих після видалення дислокованих кришталиків та імплантації ІОЛ // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. – 2004. – Вип. 22. – С. 44–46. Жабоедов Д.Г., Петренко О.В., Ивченко Т.Ю. Экстракт плаценты в комплексном лечении рецидивирующей эрозии роговицы // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием “Новые технологии в лечении роговицы”. – Сб. научн. ст. “Федоровские чтения – 2004” – М., 2004. – С. 569–570. Kurilina E.I., Zhaboedov D.G., Churumov D.S. A clinical investigation on phacoemulsification after antiglaucomatous filtering surgery for pseudoexfoliative syndrome // 7th Congress of the European Glaucoma Society. – Florence (Italy). – 2004. – P. 110. Zhaboyedov D., Zhaboyedova E. Discharge of anterior chamber liquid in the eye with treatment of ophthalmohypertensia in patients after removal of dislocated lens and IOL implantation // XXII Congress of the ESCRS. – Paris. – 2004. – P. 170. Жабоедов Г.Д., Жабоедов Д.Г. Осложнения косметических операций // Матеріали І з’їзду Всеукраїнської асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хирургів “Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”. – Київ. – 2004. – С. 83–84. Жабоедов Д.Г. Хирургическая техника имплантации линзы модели Н.М.Сергиенко через малый разрез при операции факоэмульсификации // Матеріали науково-практичної конференції “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”. – Київ. – 2004. – С. 126–128. Жабоедов Д.Г., Петренко О.В. Пути решения проблемы возможных осложнений, возникающих при операции удаления катаракты путем факоэмульсификации // Современные технологии хирургии катаракты – 2004: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК “Микрохирургия глаза”. – М., 2004. – С. 104–108. Жабоедов Д.Г., Петренко О.В. Математическая модель идеальной линзы для случаев осложненного течения экстракции катаракты // Материалы Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 100-летию со дня рождения чл.-кор. НАН Республики Беларусь, проф. Т.В. Бирич “Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией”. – Минск. – 2005. – С. 79–85. Жабоедов Д.Г., Сулима А.С. Диагностика расстройств бинокулярного зрения у детей со сложной очковой коррекцией после операций удаления катаракты // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції лікарів-офтальмологів України “Запобігання сліпоти у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ “Зір-2020”” з практичним семінаром “Жива хірургія”. – К., 2005. – С. 106–108. Жабоедов Д.Г. Осложнение переднего отрезка глаза после экстракции катаракты и имплантации заднекамерных линз у больных диабетом // Матеріали ІІ міжнародної конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору”. – Київ. – 2005. – С. 62–63. Жабоедов Д.Г. Новые хирургические методы закрытой техники имплантации ИОЛ модели Н.М. Сергиенко “Гимнаст” // Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”. – Одеса. – 2005. – С.81–82. АНОТАЦІЯ Жабоєдов Д.Г. Клінічні дослідження методів імплантації інтраокулярної лінзи при відсутності капсульної опори. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. – Київ, 2005 р. Дисертація присвячена розробці системи хірургічного лікування та медичної реабілітації хворих при ускладнених операційних ситуаціях, зумовлених відсутністю капсульної опори. Теоретичним узагальненям проведених досліджень було математичне моделювання умовноідеальної лінзи у випадках відсутності капсули кришталика. Умовну модель зіставляли з відомими моделями ІОЛ для виявлення найбільш подібної. Порівнювальний аналіз показав, що за технічними параметрами до оптимальної лінзи найбільш наближена ІОЛ US–301. Для імплантації ІОЛ US–301 розроблено оригінальний метод закритої техніки через малий розтин. Запропоновано алгоритм хірургічних дій у випадках ускладнень операцій, який дозволив забезпечити високий і стабільний ефект лікування, достатній рівень медичної та соціальної реабілітації хворих. Ключові слова: катаракта, афакія, математичне моделювання ІОЛ, алгоритм проведення операції в нестандартних ситуаціях, безкапсульна імплантація лінзи, закрита техніка імплантації ІОЛ. АННОТАЦИЯ Жабоедов Д.Г. Клинические исследования методов имплантации интраокулярной линзы при отсутствии капсульной опоры. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2005 г. Диссертация посвящена разработке на основе метода удаления катаракты и интраокулярной коррекции афакии системы хирургического лечения и медицинской реабилитации больных при осложненных операционных ситуациях, обусловленных отсутствием или несостоятельностью капсулы хрусталика. Теоретическим обоснованием проведенных исследований было математическое моделирование условноидеальной линзы для осложненной, нестандартной операционной ситуации удаления катаракты в случаях отсутствия капсулы хрусталика. Полученную условную модель сопоставляли с известными моделями ИОЛ для выявления ближайшего подобия. Сопоставление проводили по наиболее весомым признакам линзы, таких как пригодность для минимизации хирургического разреза глаза; уровень риска при необходимости реимплантации; значимость уровня подготовки хирурга и полноты технического оснащения операции для ее результата; риск послеоперационных отклонений от запланированной рефракции; обеспечение необходимой глубины передней камеры; риск дополнительных осложнений в период имплантации; простота и легкость выполнения имплантации; видимость гаптики в период имплантации; степень оптимальности диаметра оптики; качество дизайна линзы и косметического послеоперационного эффекта глаза; оптимальность соотношения цены и качества линзы. Сравнительная оценка показала, что по техническим параметрам в наибольшей степени приближена к условной линзе заднекамерная интраокулярная линза US-301. Были изучены результаты ее имплантации в различных нестандартных хирургических ситуациях. При возникновении осложнений в период проведения операции разработана особая стратегия, названная алгоритмом оптимальных действий. Четко обозначенная последовательность хирургических манипуляций и предложенный метод позволили осуществить закрепление линзы при отсутствии капсулы хрусталика без шовной фиксации при нормальной радужке, простую и надежную шовную фиксацию ИОЛ при обширных дефектах нижнего сектора радужки. Заднекамерная линза US–301 зарекомендовала себя положительно по расположению по отношению к центру и оптической узловой точке глаза, а также по отдаленности от роговицы и цилиарного тела, степени выраженности факодонеза, отсутствию склонности к экспульсивной геморрагии, по объему манипуляций в передней камере и возможности хирургии на герметичном глазу. Анализ результатов имплантации ИОЛ US–301 после удаления катаракты у больных с первичной открытоугольной глаукомой также показал, что эта линза достаточно четко удерживается в центре зрачка, не смещаясь и не ротируясь при изменении положения головы больного. В случаях ранней реактивной послеоперационной офтальмогипертензии (29 пациентов) использовалась хирургическая манипуляция, получившая название “burp”, особенностью которой было применение ее при осложненном течении операции. Положительные результаты были получены и в отношении показателей гидродинамики у больных с глаукомой: коэффициент легкости оттока повысился, внутриглазное давление без медикаментов оказалось ниже на 2,0±0,5 мм рт. ст. (р<0,05). Для имплантации ИОЛ US–301 разработан оригинальный метод закрытой техники через малый разрез, пропускающий оптическую часть линзы, с использованием основного разреза и дополнительного парацентеза от факоэмульсификации с прикреплением ее путем ущемления, ириденклейзиса радужки в рассеченном нижнем опорном элементе, а в редких случаях, когда структура радужки была неадекватна для поддержки стабильной центрации ИОЛ, – путем подшивания нижнего гаптического элемента. Разработанная система диагностики и хирургического лечения катаракты и афакии, прежде всего в экстремальных ситуациях, связанных с отсутствием капсулярной поддержки, использование ИОЛ US–301, и впервые предложенный алгоритм ведения осложненной операции позволил обеспечить высокий и стабильный функциональный эффект лечения, достаточный уровень медицинской и социальной реабилитации больных. Ключевые слова: катаракта, афакия, математическое моделирование, алгоритм ведения операции в нестандартной ситуации, безкапсульная имплантация ИОЛ, закрытая техника имплантации ИОЛ. ANNOTATION Zhaboedov D.G. Clinical investigations of intraocular lens implantation at the capsular support absence. – Manuscript. Thesis for obtaining the scientific degree – candidate of medical science to the specialization 14.01.18 – ophthalmology. – Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L. Shupik, Health Ministry of Ukraine. – Kiev, 2005. The study is devoted to working out the system of surgical treatment and medical rehabilitation of patients at surgical situations complicated by the capsular support absence. Theoretical basis of the investigations is mathematical modelling of the conditional ideal lens at lens capsule absence situations. The conditional lens has been compared with known IOL models for the purpose of the nearest resemblance. Comparative analysis has revealed that IOL US–301 is the closest to the ideal lens by engineering data. The original method of the closed technique of IOL US–301 implantation through small incision has been worked out. The algorithm of surgery conducting at complicated situations has been proposed. It allows to guarantee the high and stable treatment effect, sufficient level of medial and social rehabilitation of patients. Key words: cataract, aphakia, mathematical IOL modelling, algorithm of surgery conducting at non-standard situations, non-capsular IOL implantation, closed technique of IOL implantation. Передбачуваний післяопераційний ефект 5 Видалення вітреопротекторної суміші з-під лінзи, кута і решти частин передньої камери, накладення шва на основний розріз. 3 Пересічення ножицями під кутом 300–450 нижнього гаптичного елемента; введення ІОЛ петлею вперед у передню камеру під райдужку; розворот штовхачем-маніпулятором лінзи на 900 до орієнтування верхніх гаптичних елементів до базальних колобом і заправлення в колобому одної "ніжки"; підтягування маніпулятором другого гаптичного елемента до другої колобоми і звільнення його таким чином, щоб елемент самостійно заправився в неї. 4 Захоплюють цанговим пінцетом тіло лінзи однією рукою, а спеціально розробленим інструментом (гачком), введеним через рогівковий порт, другою рукою здійснюють центрацію оптичної частини ІОЛ у зіниці, зустрічним рухом гачка на райдужку вдавлюючи строму в розріз нижньої гаптики і створюючи кліщоподібну ірис-фіксацію лінзи по типу іриденклейзису. 3 Введення ІОЛ петлею вперед у передню камеру під райдужку; розворот штовхачем-маніпулятором лінзи на 900 до орієнтування верхніх гаптичних елементів до базальних колобом і заправлення в колобому одної "ніжки"; підтягування маніпулятором другого гаптичного елемента до другої колобоми і звільнення його таким чином, щоб елемент самостійно заправився в неї. 4 Підшивання лінзи без розрізу її нижнього гаптичного елемента за спеціальною щадною методикою і в разі необхідності – пластика райдужки. Ускладнення операції видалення катаракти, що призвело до розвитку ситуації втрати капсульної підтримки: значний дефект капсули кришталика або тотальний розрив війкової зв’язки 1 Виключення хаотичних потоків рідини в оці шляхом відключення регульованого подання збалансованого розчину; утримування необхідного офтальмотонусу введенням у передню камеру віскопротекторних матеріалів 2 Наступна підтримка герметичності очного яблука і необхідного офтальмотонусу; розмітка на склері спеціальним розмітником місць розташування колобом; введення у передню камеру вітреотомічного ножа і усунення з його допомогою решток кришталикових мас і його капсули, геморагій; проведення передньої вітректомії, підсмоктування вакуумом до наконечника вітреотома райдужки і утворення в намічених місцях двох базальних колобом; розширення основного розрізу до розміру оптичної частини ІОЛ; наповнення передньої камери сумішшю віскопротекторного матеріалу при відсутності дефекту райдужки з дефектом райдужки понад 1/3 А В Умови

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *