Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей (автореферат)

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

БОРИСОВА ТАМАРА ПЕТРіВНА

УДК 616.611-002-036.11-053.2-037-07-08

Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого
гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М.Горького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Багдасарова ІнгретТа Вартанівна,

Інститут нефрології АМН України (м.Київ),

завідувач відділу дитячої нефрології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Майданник Віталій Григорович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри педіатрії №4

доктор медичних наук, професор,

Гнатейко Олег ЗіновІЙОвич,

Інститут спадкової патології АМН України (м.Львів), директор інституту

доктор медичних наук, професор,

Крючко Тетяна Олександрівна,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава),
завідувач кафедри госпітальної педіатрії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної
освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться “_24_” _ січня ____2006 р. о _13_
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту
дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул..
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “_22_” ___грудня____2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні в Україні на фоні несприятливої
демографічної ситуації серед дитячого населення наявний високий рівень
захворюваності, в тому числі й органів сечової системи [О.М. Лук’янова,
Л.В. Квашніна, 2004; Д.Д. Иванов, 2004; М.М. Коренєв з співавт., 2004].
У структурі ниркової патології зберігає свою актуальність проблема
гломерулонефриту (ГН). Це пов’язано з труднощами діагностики, тяжкістю
ускладнень, недосконалою терапією, схильністю до хронізації та
рецидивування патологічного процесу, несприятливим прогнозом деяких його
форм при формуванні хронічної ниркової недостатності [А.Ф. Возианов и
соавт., 2002; В.Г. Майданник, 2002; І.В. Багдасарова з співавт., 2003;
Л.А. Пиріг, 2004].

В усьому світі з різноманітних позицій вивчаються механізми розвитку,
прогресування і лікування ГН з нефротичним синдромом. Менш вивченим
залишається гострий ГН з нефритичним синдромом (ГГННС), що найбільш
часто зустрічається в дитячому віці. Ряд питань, що стосуються цього
захворювання, залишаються невирішеними, а часом і суперечливими. Звертає
на себе увагу тенденція до зміни клінічної характеристики нефропатій
[М.С. Игнатова, 2003]. Але при цьому в літературі не відбиті сучасні
особливості перебігу ГГННС у дітей.

Дотепер діагностика ГГННС ґрунтується переважно на змінах
клініко-лабораторних показників. Автори наводять різну частоту і ступінь
вираження клінічних симптомів ГГННС [Н.А. Коровина и соавт., 1996; Г.М.
Галиева, 1997; С.А. Лоскутова и соавт., 2003; S. Kobrin, Madaio M.P.,
1997; A.M. Davison, 1997; В. Rodrigues-Iturbo, 2000; G. Moroni, C.
Ponticelli, 2003]. При цьому не уточнюються механізми різного клінічного
перебігу захворювання. Такий підхід не завжди відбиває ступінь вираження
патологічного процесу в нирках. Водночас використання неінвазивних
інструментальних методів дослідження, зокрема, ультрасонографії, може
надати ефективну допомогу в оцінці стану ниркових структур. Сучасні
літературні дані [М.В. Эрман, О.И. Марцулевич, 2000; Л.А. Полещук и
соавт., 2003; A.Di Pietro et al., 1997] не дозволяють сформувати єдину
думку щодо діагностичної можливості цього методу при ГГННС у дітей.
Більш значущу інформацію про сутність патологічного процесу дозволяє
отримати використання результатів біопсії нирки. У роботах деяких
авторів є лише окремі дані про морфологічні зміни в нирках при ГГННС
[Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренс, 2000; Б.И. Шулутко, 2002; F.G. Silva,
1998; F. Sotsiou, 2003]. Не уточнені морфологічні типи ГН,
частота і характер тубуло-інтерстиціальних змін, практично відсутня
інформація щодо кореляції морфологічних змін із клінічними даними.

Зважаючи на значущість впливу на перебіг ГН ураження канальцевого
апарату нефрону, вивченню його функціонального стану приділяється
серйозна увага, але переважно при хронічних формах [С.И. Рябов, Ю.В.
Наточин, 1997; И.Г. Каюков и соавт., 1998]. У літературі відсутня
інформація щодо взаємозв’язку функціональних і структурних порушень
канальців. Незважаючи на визначення ролі кальцію в імунопатології нирок
і генезі основного симптому захворювання – артеріальної гіпертензії (АГ)
[Ф.И. Руснак, 2002; В.А. Добронравов, О.В. Царькова, 2004], дотепер не
вивченим залишається ренальний транспорт кальцію при ГГННС. Особливий
інтерес при ГН становить дослідження рівня в2-мікроглобуліну (в2-МГ) в
крові і сечі, оскільки його характеристики (синтезується
імунокомпетентними клітинами, фільтрується в судинному клубочку,
реабсорбується в проксимальному канальці) дозволяють одержати адекватні
дані про ступінь клубочкових і канальцевих порушень [О.Д. Лареньшева,
1996; М.И. Идову с соавт., 2005; G. Filler et al., 1997; G. D’Amico, C.
Bazzi, 2003].

До цього часу накопичено великий досвід лікування ГГННС, однак погляди
щодо ефективності різних методів терапії, а також рекомендацій до
їхнього призначення все ще залишаються суперечливими. Короткий період
перебігу ГГННС у дітей вивчено досить добре: ліквідація екстраренальних
симптомів настає у 85-90 % дітей [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997;
М.С. Басалаева, 2000; Дж. Витворт А., Дж.Р. Лоренс, 2000; J.S.
Cameron, 1997; T. Kasahara et al., 2001]. При цьому повне одужання при
ГГННС може тривати місяці й роки, однак чіткі вказівки щодо тривалості
клініко-лабораторних і морфологічних змін у літературі відсутні.
Віддалений прогноз залишається предметом дискусії, а трактування
прогностичних критеріїв неоднозначним.

Наявний стан проблеми зумовив актуальність, мету і задачі дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана в межах науково-дослідної теми кафедри дитячих хвороб № 1
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробка й
удосконалення критеріїв діагностики, способів лікування і профілактичних
заходів при захворюваннях нирок у дітей” (№ державної реєстрації
0203U002630).

Мета дослідження – створення сучасної системи діагностики і лікування
ГГННС у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей
захворювання, розробки і впровадження критеріїв діагностики,
прогнозування та терапевтичної тактики ведення хворих.

Задачі дослідження:

Проаналізувати захворюваність на первинний ГН і його поширеність у дітей
великого промислового регіону, визначити питому вагу нефритичного
синдрому в структурі госпітальної захворюваності на гострий ГН.

Вивчити клінічні прояви ГГННС у дітей та вплив на його перебіг різних
клінічних та епідеміологічних чинників.

Уточнити функціональний стан нирок шляхом вивчення ренального транспорту
кальцію, рівня в2-МГ у сироватці крові та сечі при ГГННС у дітей.
Оцінити зв’язок цих параметрів із клінічними симптомами і морфологічними
змінами ниркових структур.

Установити частоту і характер ультрасонографічних змін нирок при ГГННС,
визначити їхній зв’язок із клінічними і морфологічними проявами
захворювання.

Вивчити морфологічні зміни в клубочках, визначити морфологічні типи ГН
при ГГННС, уточнити патоморфоз захворювання.

Дослідити тубуло-інтерстиціальні зміни в нирках, визначити їхні клінічні
еквіваленти, уточнити патогенез ураження канальців і строми при ГГННС у
дітей.

Оцінити безпосередній, найближчий і віддалений результат лікування ГГННС
у дітей, виявити клінічні та морфологічні чинники, що впливають на
ефективність традиційної терапії. Розробити прогностичну математичну
модель хронізації процесу при ГГННС.

Обґрунтувати, розробити й впровадити нову терапевтичну тактику при
ГГННС у дитячому віці, зіставити її ефективність з ефективністю
традиційного лікування. Розробити систему лікувально-профілактичних
заходів на госпітальному і постгоспітальному етапах при ГГННС у дітей.

Об’єкт дослідження – перебіг ГГННС у дітей.

Предмет дослідження – захворюваність на первинний ГН і його поширеність,
госпітальна захворюваність на гострий ГН, клінічні особливості ГГННС,
функціональний стан і морфологічна характеристика нирок, їхній
взаємозв’язок і динаміка на фоні лікування із застосуванням різних
терапевтичних програм.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, імунологічні,
радіоімунологічні, інструментальні, морфологічні (світлова й електронна
мікроскопія, лектинна гістохімія, імуногістохімія), математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показано, що підйом
захворюваності на гострий ГН протягом наступних 4-х років визначає
частоту вперше діагностованого хронічного ГН і підвищення його
поширеності через 3-4 роки. Встановлено особливості перебігу ГГННС
залежно від рівня захворюваності на гострий ГН: у разі епідемічного
підвищення спостерігається більш часте порушення функціонального стану
нирок, в умовах спорадичної захворюваності – збільшення тривалості й
частоти вираженого набрякового синдрому, макрогематурії, лейкоцитурії.

Продемонстровано перевагу нефритичного синдрому в госпітальній
захворюваності на гострий ГН у дітей. Встановлено, що ГГННС частіше
реєструється в осінній період.

Визначено клінічні особливості ГГННС на сучасному етапі. Вперше виявлено
взаємозв’язок між абактеріальною лейкоцитурією і тривалим збереженням
клінічних ознак захворювання, азотемією, порушенням концентраційної
функції нирок, повільною позитивною динамікою протеїнурії та
еритроцитурії. Показано негативний вплив поєднаних вогнищ хронічної
інфекції на перебіг ГГННС, що полягав у пролонгуванні набрякового
синдрому, макрогематурії, азотемії, протеїнурії та збільшенні тубулярних
порушень.

Виявлено більш тяжкий перебіг ГГННС влітку, коли спостерігалась висока
частота і тривалість азотемії, зниження клубочкової фільтрації, тривала
макрогематурія й ознаки гіперкоагуляції.

Встановлено частоту канальцевих дисфункцій та їх патогенетичну роль у
повільному регресі клінічних симптомів захворювання, азотемії,
гіперкреатинінемії. Виявлено залежність функціональних порушень
проксимальних канальців від зміни їх структурної цілісності –
пошкодження щіточкової облямівки.

Показано частоту і характер ультрасонографічних змін при ГГННС у дітей.
Доведено, що гіперехогенність кортикального шару в поєднанні з утратою
диференціації ниркових структур є маркером вираженого ураження
інтерстицію та канальців нирки.

Вперше за даними біопсії нирки при ГГННС встановлено, що морфологічними
типами ГН є мезангіопроліферативний, ендокапілярний проліферативний та
мезангіокапілярний. Наведено клінічні еквіваленти морфологічних змін
ниркових структур. Доведено, що ендокапілярний проліферативний ГН
супроводжується лейкоцитурією, азотемією, зниженням клубочкової
фільтрації і реабсорбції, підвищенням титру АСЛО;
мезангіопроліферативний — тривалою АГ, рецидивами макрогематурії,
високою протеїнурією, повільною нормалізацією рівня сечовини та ЦІК
крові; екстракапілярні зміни – стійкими підвищеними рівнями IgМ і в2-МГ
крові, помірною та високою протеїнурією, зниженою клубочковою
фільтрацією.

Показано патоморфоз ГГННС, що полягає в зменшенні ступеня проліферації
гломерулярних клітин, збільшенні частоти зрощень капілярів з капсулою
клубочка, персистенції тубуло-інтерстиціальних змін. Продемонстровано
стійкість морфологічних змін ниркових структур, що тривають протягом
декількох років навіть при мінімальних клініко-лабораторних ознаках
захворювання.

Уперше за допомогою світлової, електронної мікроскопії,
імуногістохімічних досліджень на виявленню маркера проліферації клітин
із моноклональними антитілами уточнено частоту та патогенез
тубуло-інтерстиціальних уражень, основу яких складають ішемія канальців
унаслідок редукції гломерулярного кровотоку, інфільтрація інтерстицію
імунокомпетентними клітинами, імунне ушкодження базальної мембрани
канальців. Встановлено також зв’язок цих уражень з порушенням ренального
транспорту кальцію.

Визначені прогностично несприятливі клініко-морфологічні критерії
перебігу ГГННС. Показано, що тривала антибактеріальна терапія та
застосування делагілу не впливають на підвищення ефективності лікування.

На основі комплексної оцінки клінічних, функціональних і морфологічних
характеристик ГГННС обґрунтована і розроблена нова терапевтична тактика,
спрямована на підвищення ефективності лікування дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Створено сучасну систему
діагностики ГГННС у дітей. Показано доцільність доповнення наявних схем
обстеження дітей з ГГННС вивченням тубулярних функцій (ренальний
транспорт кальцію, екскреція в2-МГ). Визначено діагностичну і
прогностичну значимість дослідження в2-МГ у сироватці крові при ГГННС.
Наведено показання для проведення нефробіопсії при ГГННС у дітей.

Розроблено і впроваджено в практику охорони здоров’я нову тактику
проведення госпітальної та постгоспітальної реабілітації дітей з ГГННС,
що передбачає обмеження терміну використання антибіотиків, необхідність
застосування антагоністів кальцію, диференційоване призначення
низькомолекулярних гепаринів, санацію вогнищ хронічної інфекції, а також
вилучення лікарських препаратів у періоді зворотного розвитку
захворювання. Обґрунтовано тривалість диспансерного спостереження дітей
з ГГННС.

Визначено, що виражені набряки, АГ, азотемія, канальцеві дисфункції,
ультрасонографічні зміни нирок (підвищена ехогенність кіркової речовини
з утратою диференціації ниркових структур), тривале утримання сечового
синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, в2-МГ крові в дебюті
захворювання, виражений тубуло-інтерстиціальний компонент (ТІК),
наявність ексудату і білкових мас у просвіті капсули Боумена, зрощення
капілярів з капсулою ниркового тільця сприяють хронізації процесу при
ГГННС у дітей.

Розроблено математичну модель прогнозування перебігу ГГННС у дитячому
віці, що дозволяє визначити ризик хронізації захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації відображені в
методичних рекомендаціях “Діагностика та лікування гострого
гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей”, Київ, 2004 (співавт.:
І.В. Багдасарова). Основні принципи діагностики та терапевтичної
тактики ведення дітей з ГГННС впроваджені в практику нефрологічних і
соматичних відділень обласних дитячих лікарень м. Кіровограда, м.
Луганська, м. Луцька, м. Миколаєва, м. Полтави, м. Чернігова,
Республіканської дитячої лікарні м.Сімферополя, міського територіального
педіатричного об’єднання м. Макіївки, міських дитячих клінічних лікарень
№ 16 м. Харкова, № 1 і № 7 м. Києва.

Наукові розробки і матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес
кафедри дитячих хвороб № 1 Донецького державного медичного університету,
госпітальної педіатрії № 2 Дніпропетровської державної медичної
академії, факультетської педіатрії Харківського державного медичного
університету, педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО Кримського державного
медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим
дослідженням. Автор особисто проаналізував наукову літературу з
досліджуваної проблеми, визначив мету й задачі дисертаційної роботи.
Докладно проаналізував дані офіційної медичної статистики щодо
захворюваності на гострий і хронічний ГН, а також поширеності останнього
серед дитячого населення Донецького регіону за останні 11 років.
Здобувачем особисто проведено клініко-статистичний аналіз перебігу ГГННС
протягом 11 років (1994-2004 рр.). Здійснено відбір і обстеження дітей з
ГГННС, вивчено клінічні, функціональні й морфологічні особливості
перебігу захворювання. На підставі отриманих результатів визначено
клінічні еквіваленти морфологічних змін у ниркових структурах,
визначено значимість тубуло-інтерстиціальних змін та їх патогенез.
Проведено аналіз ефективності стандартного лікування, установлено
критерії прогнозування перебігу захворювання. Розроблено й упроваджено
нову терапевтичну тактику, доведено ефективність її використання.
Статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів, формулювання
висновків і практичних рекомендацій, написання дисертації виконано
автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися й обговорювалися: на X і XI з’їздах педіатрів України
(Київ, 1999, 2005); ІІ з’їзді нефрологів Росії (Москва, 1999); ІІ
міжнародному конгресі Македонського об’єднання з нефрології, діалізу й
трансплантації органів (Македонія, Струга, 1997); ІІ міжнародному
симпозіумі з нефрології і діалізу (Польща, Налешов, 1998); І щорічному
конгресі “Современная диагностика и лечение нефроурологических
заболеваний у детей” (Москва, 1998); XXXV конгресі ERA-EDTA (Італія,
Рим, 1998); у міжнародній школі з дитячої нефрології (Воронеж, 1998); на
науково-практичній конференції “Імунокомплексні захворювання нирок у
дітей” (Львів, 1999); ІІІ науково-практичній конференції
“Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії”
(Київ, 2000); I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання
імунології в педіатрії” (Київ, 2001); ІІІ і V науково-практичних
конференціях “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Луганськ,
2002, Дніпропетровськ, 2004); V науково-практичній конференції дитячих
гастроентерологів і нефрологів України “Актуальні питання хронічних
захворювань печінки й нирок у дітей, що асоціюються з
бактеріально-вірусними інфекціями” (Сімеїз, 2002); Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології”
(Вінниця, 2004); науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики, лікування і профілактики захворювань нирок” (Донецьк,
2005).

Публікації. Основні положення дисертації викладено в 59 наукових працях
(25 з яких наведено в авторефераті), ураховуючи 29 статей в журналах,
збірниках та 30 тез в матеріалах наукових конгресів, з’їздів,
конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 359 сторінках;
текст складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу й методів
дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Перелік
використаних джерел включає 347 найменувань і міститься на 35
сторінках. Роботу ілюстровано 60 таблицями й 75 рисунками, які розміщено
на 41 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Висловлюємо подяку завідувачу кафедри патологічної анатомії Донецького
державного медичного університету д.мед.н., проф. І.В.Василенко за
проведені морфологічні дослідження нефробіоптатів, завідувачу
лабораторії патоморфології Інституту урології АМН України д.мед.н.,
проф., акад. АМН, чл.-кор. НАН України А.М. Романенко за надану
можливість електронно-мікроскопічних досліджень.

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 302 хворих на ГГННС, що
лікувалися в нефрологічному відділенні обласної дитячої клінічної
лікарні м. Донецька за період з 1994 по 2004 рр., з них до групи
порівняння ввійшли 247 дітей, в основну групу – 55 дітей. Обстеження
здійснювалося до лікування, у процесі терапії (2-4 і 5-6-й тиждень від
моменту госпіталізації), у найближчому (через 1 рік) і віддаленому
(через 2-5 років) катамнезі.

Середній вік дітей у групі порівняння становив 8,3(0,2, в основній групі
– 9,2(0,5 року. Хлопчики зустрічалися вірогідно частіше (68,4(3,0 %,
p<0,001). У 42,4(2,8 % дітей ГГННС розвинувся в 7–11 років, частіше, ніж у дошкільному (34,4(2,7 %, p<0,03) і пубертатному віці (23,2(2,4 %, p<0,001). Обстежено також 8 пацієнтів, що надійшли до клініки з нефротичним синдромом з гематурією, оскільки в дебюті хвороби в них відзначався нефритичний синдром. Контрольну групу склали 23 практично здорові дитини у віці від 4 до 14 років (у середньому 9,0(0,7 року), у яких вивчено параметри ренального транспорту кальцію, в2-МГ у сечі та сироватці крові. До хворих застосовано комплекс загальноклінічних, біохімічних, бактеріологічних, імунологічних, радіоімунологічних, інструментальних і морфологічних методів. Загально клінічні методи охопили дослідження загальних аналізів сечі й крові, проби за Нечипоренком, визначення добової протеїнурії, проби Зимницького. Виразність гематурії й лейкоцитурії встановлювали за даними проби Нечипоренка. При мінімальній гематурії кількість еритроцитів не перевищувала 10(106 /л, при помірній складала від 10(106/л до 60(106/л, при вираженій еритроцитурії – більш ніж 60(106/л. Верхньою межею норми лейкоцитів у сечі вважали 4(106/л. Виділяли мінімальну (до 20(106/л), помірну (від 20(106/л до 60(106/л) й виражену (більше 60(106/л) лейкоцитурію. Діагностику мінімальної, помірної та вираженої протеїнурії проводили за добовими втратами білка – відповідно до 1,0 г, 1,0-3,0 г і більш 3,0 г. Для оцінки концентраційної функції нирок визначали добове виділення щільних речовин із сечею за методикою, запропонованою Д.Д. Мурванідзе [1972]. Біохімічні методи включали дослідження загального білка та білкових фракцій, загального холестерину, сечовини, креатиніну в сироватці крові, клубочкової фільтрації та реабсорбції за пробою Реберга. Для оцінки коагуляційного гемостазу вивчали згортання крові за Лі Уайтом, активований час рекальцифікації стабілізованої плазми, аутокоагуляційний тест, фібриноген крові, протромбіновий індекс, антитромбін ІІІ. У 70 хворих радіо імунологічним методом було вивчено вміст в2-МГ у сироватці крові й сечі. Тубулярні функції нефронів також оцінювали за станом ниркового транспорту кальцію. За загальновідомими формулами [С.И. Рябов, 1988] визначали його основні параметри: екскретувальну фракцію (відношення кількості кальцію, що виділився із сечею, до профільтрованого в клубочках) і реабсорбувальну фракцію (відсоток кальцію, ре абсорбованого в канальцях, від того, що потрапив у їхній просвіт). Проводили кількісне визначення імуноглобулінів (Ig) А, М, G за методом Манчині, циркулювальних імунних комплексів (ЦІК) крові, титру антистрептолізину-О (АСЛО). У 60 пацієнтів досліджено рівень загального комплементу крові. Бактеріологічні методи використовували під час посіву сечі на флору з визначенням мікробного числа, та оцінки флори в мазку зі слизової оболонки глотки на гемолітичний стрептокок. Інструментальні методи охопили ультразвукове дослідження (УЗД) нирок і черезшкірну нефробіопсію. Ультрасонографію нирок здійснювали за допомогою апаратів “Sonolayer LS SAL 38 AS Toshiba” (датчики 3,5 - 5 Мгц), “Sonos 100 CF Hewlett Packard” (датчики 2-3,5; 5-7,5 Мгц), EnVisor Philips (мультичастотний датчик 2,5-5,0; 3,5-8,0 Мгц). При цьому оцінювали локалізацію, форму, розміри нирок, структуру паренхіми, чіткість розмежування кіркової та мозкової речовини органу. Черезшкірну нефробіопсію було проведено 45 дітям з використанням ультразвукового сканера AI-5200 Dornier (Німеччина) і біопсійних голок Unicut (17-gange) фірми Angiomed (Німеччина) за загальноприйнятою методикою [C. Ponticelli, M.J. Mihatsch, E. Imbasciati, 1992]. Морфологічне дослідження нирок 49 хворих (у т.ч. 4 аутопсії) проведено за допомогою світлової (забарвлення гематоксиліном та еозином, PAS-реакція, PTAH-метод 12 біоптатів) та електронної мікроскопії (15 біоптатів), оцінку цитоплазматичної мембрани клітин – за допомогою лектинної гістохімії (26 біоптатів). Імуногістохімічним методом виявлено маркер проліферації клітин PCNA у 16 хворих. Вивчення клітинного складу інфільтратів інтерстицію здійснювали за допомогою моноклональних антитіл CD20 (В-лімфоцити) і CD45RO (Т-лімфоцити) у 14 пацієнтів. Для діагностики форм ГН використовували загальноприйняті морфологічні критерії [М.О. Колесник, В.М. Непомнящий, А.М. Романенко з співав., 2003]. Виразність морфологічних змін у клубочках, канальцях і стромі оцінювалась напівкількісним методом і визначалася як незначна, помірна або виражена. Як традиційне лікування ГГННС у групі порівняння застосовували програму, що включала базисну терапію протягом 2-6 тижнів (режим, дієта, антибіотики, десенсибілізувальні препарати), патогенетичні (антикоагулянти, дезагреганти) і симптоматичні (сечогінні, гіпотензивні) засоби. Під час зворотного розвитку захворювання 33 пацієнтам з помірною та вираженою еритроцитурією призначали делагіл, 73 дітям з підвищеним титром АСЛО – біцилін-5. Результати лікування оцінювали перед випискою з клініки (на 4-6-й тиждень від моменту госпіталізації) шляхом визначення у хворих ступеня вираження протеїнурії та еритроцитурії. Безпосередню ефективність лікування оцінювали як добру при відсутності протеїнурії за умови нормальної чи мінімальної еритроцитурії; як задовільну — відсутність протеїнурії за умови помірної еритроцитурії або наявність мінімальної протеїнурії за умови нормальної, мінімальної чи помірної еритроцитурії; низьку — мінімальна протеїнурія за умови вираженої еритроцитурії чи помірної протеїнурії. Найближчий результат лікування був оцінений у 115 дітей через 1 рік. На підставі цих даних було створено математичну модель прогнозування хронізації ГГННС, для розробки і перевірки адекватності якої групу було поділено на навчальну (75 дітей) та екзаменаційну (40 дітей) вибірки. Віддалений результат захворювання вивчено у 97 пацієнтів через 2-5 років від дебюту ГГННС шляхом визначення функціонального стану нирок, ступеня вираження протеїнурії та еритроцитурії. За умови постійного сечового синдрому більше року діагностували хронічний ГН. Отримані дані оцінювались з використанням методів математичної статистики. Для порівняння показників різних вибірок застосовували стандартні статистичні критерії перевірки гіпотез: у випадку порівняння двох параметричних вибірок – критерій Стьюдента, у разі порівняння частоти номінальних показників – (2-критерій для таблиць спряження ознак. Вірогідними вважали відмінності при р<0,05. Для виявлення зв'язку між параметричними ознаками застосовували методи кореляційного аналізу. Для розробки математичної прогностичної моделі хронізації ГГННС використовували процедуру Байєса. Результати власних досліджень та їхнє обговорення. За даними офіційної статистики захворюваність на гострий ГН у Донецькій області за останні 11 років варіювала від 1,2 до 3,8 на 10 тис. дитячого населення, склавши в середньому 2,36. Максимальний показник відзначений у 1995 р.: кількість хворих збільшилася в 1,4 рази порівняно з попереднім роком (2,7 порівняно з 3,8 на 10 тис. дитячого населення, p<0,001). Високий рівень захворюваності зберігався й у 1996 р. (3,7 на 10 тис. дитячого населення). У подальшому зареєстровано вірогідне його зниження. Зростання захворюваності на гострий ГН можна пов'язати зі збільшенням питомої ваги стрептококової флори: рівень госпітальної захворюваності ангіною в Донецькій області в 1996 р. був у 2,75 рази вищий, ніж у 2000 р. (відповідно 2901 і 1054 дітей). Також було виявлено тісний взаємозв'язок між показниками захворюваності на скарлатину й гострий ГН (r=0,88, p<0,001). Отримані дані доводять доцільність удосконалення нагляду за стрептококовою інфекцією з метою первинної профілактики гострого ГН. Зростання захворюваності на гострий ГН визначало частоту вперше діагностованого хронічного ГН протягом наступних 4-х років. З кожним роком спостерігалося збільшення коефіцієнту кореляції: через 1 рік r=0,66 (p<0,04), 2 роки r=0,75 (p<0,02), 3 роки r=0,77 (p<0,03), 4 роки r=0,82 (p<0,03). Епідемічний підйом захворюваності на гострий ГН спричинив підвищену поширеність хронічного ГН через 3 роки (r=0,81, p<0,02) і, особливо, через 4 роки (r=0,89, p<0,008). Ліквідація через 5 років зв'язку між показниками захворюваності на гострий і хронічний ГН, а також його поширеності свідчить про минущий характер сечових змін у більшості випадків і дозволяє уточнити терміни репаративного періоду при гострому ГН, що складають не менше 4 років. За даними обласного спеціалізованого відділення питома вага нефритичного синдрому в структурі вперше діагностованого гострого ГН становила в різні роки від 54,5 до 84,3 %. Відзначено неоднорідний розподіл частоти ГГННС в різні пори року: частіше діти надходили восени (40,1(3,1 %, p<0,001), найменша частота спостерігалася навесні (12,6(2,1 %) — вірогідно рідше, ніж узимку (21,9(2,6 %, p<0,007) та влітку (25,5(2,8 %, p<0,001). ГГННС влітку характеризувався більш тяжким перебігом. У цей сезон частіше, ніж в інші пори року, спостерігалися азотемія до лікування (65,1(6,1 порівняно з 42,4(3,7 %, p<0,002) і на 2-й тиждень (46,0(6,3 порівняно з 31,5(3,4 %, p<0,04), знижена клубочкова фільтрація (36,5(6,1 порівняно з 21,7(3,0 %, p<0,03), виражена еритроцитурія на 2-4-й тиждень (42,9(6,3 порівняно з 26,1(3,2 %, p<0,02), ультрасонографічні зміни нирок (65,1(6,1 порівняно з 46,2(3,7 %, p<0,01), особливо, поєднання підвищеної ехогенності кіркової речовини з утратою диференціації паренхіми нирок (28,6(5,7 порівняно з 14,7(2,6 %, p<0,02). Улітку відзначалися значна тривалість макрогематурії (13,7(1,2 порівняно з 10,6(0,6 днів, p<0,03) і наявність гіперкоагуляції: час згортання крові за Лі Уайтом був коротшим (5,68(0,16 порівняно з 6,24(0,12 хв., p<0,007), показник аутокоагуляційного тесту на 10-й хв. вищий (103,1(0,4 порівняно з 101,7(0,3 %, p<0,005), вірогідно частіше зустрічалися знижені значення активованого часу рекальцифікації стабілізованої плазми (22,2(5,3 порівняно з 12,0(2,4 %, p<0,05). Значно легший перебіг ГГННС відзначався в дітей, що занедужали восени. Вірогідно рідше зустрічалися азотемія (39,4(4,9 порівняно з 54,1(4,1 %, p<0,03), гіперкреатинінемія (2,0(1,4 порівняно з 11,5(2,6 %, p<0,007), знижена клубочкова фільтрація (18,2(3,9 порівняно з 30,4(3,8 %, p<0,04) і поєднання підвищеної ехогенності кіркової речовини з утратою диференціації паренхіми (11,1(3,2 порівняно з 23,0(3,5 %, p<0,02). Спостерігався швидкий регрес вираженої еритроцитурії: на 2-4-й тиждень вона зменшилася з 72,7(4,5 % до 21,2(4,1 % (p<0,001) і була вірогідно нижчою, ніж в інші пори року (36,5(4,0 %, p<0,02). Розвитку ГГННС, як правило, передувала інфекція. Ангіна, стрептодермія, скарлатина спостерігалася в 50,2 %, гостра респіраторна інфекція — у 29,6 % дітей. Значення інших етіологічних чинників виявилося не настільки істотним: вірогідно рідше (p<0,001) відзначалися гнійно-запальні захворювання (отит, фурункульоз, лімфаденіт) – 9,3 % і переохолодження та травма – 2,4 %. У 8,5 % дітей попередній чинник уточнити не вдалося. Улітку порівняно з іншими сезонами серед попередніх факторів стрептодермія виявлялася в 1,6 рази частіше (відповідно 31,7(5,9 і 20,1(3,0 %, p<0,05), а ангіна та гостра респіраторна інфекція – у 1,5 рази рідше (відповідно 38,1(6,2 і 56,5(3,7 %, p<0,02). Не було встановлено залежності між причиною ГГННС та його клінічними особливостями. Лише у випадку попередніх гнійно-запальних захворювань вірогідно частіше відзначалася макрогематурія (11,7(2,4 порівняно з 3,0(2,1 %, p<0,04). У клінічній картині ГГННС набряки спостерігалися в 91,5 %, АГ – у 74,9 %, макрогематурія – у 72,9% пацієнтів. Одночасна наявність симптомів документована в 53,8 % обстежених. Набряки переважно були незначні (41,3%), дещо рідше (34,0 %) – помірні (не тільки на обличчі, але й на нижніх кінцівках, передній черевній стінці). У 16,2 % хворих розвинувся виражений набряковий синдром аж до наявності рідини в порожнинах. Середня тривалість симптомів захворювання була різною: набряки – 7,1(0,3 дня; АГ – 9,2(0,5 дня; макрогематурія – 11,5(0,6 дня. Ниркова еклампсія розвинулася у 4,9 % дітей, недостатність кровообігу з набряком легень – у 2,4 %. На 1-му тижні ГГННС переважала виражена еритроцитурія (74,5(2,8 %). Її питома вага на 2-4-му тижні знизилася до 30,4(2,9 % (p<0,001), на 5-6-му тижні залишилася без динаміки (31,1(4,0 %). Мінімальна протеїнурія на початку захворювання спостерігалася в 81,0(2,5 %, помірна — у 15,8(2,3 %, виражена — у 3,2(1,1 % дітей. На 2-4-й тиждень мінімальна протеїнурія була в 98,0 % хворих (p<0,001), на 5-6-й тиждень – у 100,0 %. Середнє значення протеїнурії склало відповідно 0,61(0,06 г; 0,14(0,02 г (p<0,001) і 0,10(0,03 г (p<0,001). У дебюті ГГННС у 45,7 % хворих виявлено лейкоцитурію змішаного типу. На 2-4-му тижні її частота зменшилася до 11,7 % (p<0,001), на 5-6-му тижні — до 4,4 % (p<0,02). Порушення функціонального стану нирок проявлялося азотемією (48,2 %), гіперкреатинінемією (7,7 %), зниженою клубочковою фільтрацією (25,5 %), порушенням концентраційної функції (35,2 %). У 4,9 % хворих розвинулася гостра ниркова недостатність початкового періоду. На 2-ому тижні лікування частота азотемії знизилася до 37,3 % (p<0,02), на 3-ому — до 20,4 % (p<0,001). Гіперкреатинінемію на 2-му тижні відмічено у 2,0 % дітей (p<0,004), на 3-му тижні вона була відсутньою. Середні параметри протеїнограми й загального холестерину сироватки крові знаходилися в межах фізіологічних значень. Одиничні пацієнти мали гіпоальбумінемію та гіперхолестеринемію. Ознаки гіперкоагуляції спостерігалися в кожного восьмого хворого. Підвищені рівні в крові IgG виявлено в 61,9 %, ІgМ – у 11,7 %, IgА – у 27,5 %, ЦІК – у 40,5 % пацієнтів. З метою аналізу впливу різних клінічних чинників на перебіг ГГННС проведене зіставлення показників хворих, умовно поділених на підгрупи залежно від наявності азотемії; АГ; поєднання набряків, АГ і макрогематурії; лейкоцитурії; макрогематурії; сполучення вогнищ хронічної інфекції. Найбільшу кількість залежностей максимального ступеня вірогідності було виявлено при аналізі показників азотемії та лейкоцитурії, які до того ж були пов'язані між собою. Найчастіше вони спостерігалися за умови поєднання набряків, АГ і макрогематурії. Азотемію супроводжували виражені й тривалі набряки, АГ, підвищений рівень протеїнурії до лікування і після 2–4-го тижнів, виражена еритроцитурія, знижена клубочкова фільтрація та концентраційна функція нирок. Лейкоцитурія була тісно пов'язана з тривалими клінічними ознаками захворювання (виражений набряковий синдром, АГ і макрогематурія), азотемією, порушенням концентраційної здатності нирок, повільною динамікою протеїнурії та еритроцитурії. АГ асоціювалася зтривалими набряками, стійкою лейкоцитурією, підвищеним рівнем протеїнурії на 2-4-ому тижні. За макрогематурії спостерігалися зниження концентраційної функції нирок і стійка лейкоцитурія. Збереження вираженої гематурії на 2-4-му тижні лікування відзначено при вихідних макрогематурії та лейкоцитурії. Повільна позитивна динаміка протеїнурії виявилася характерною для хворих з азотемією, АГ і лейкоцитурією. Супутня патологія та вогнища хронічної інфекції зафіксовані в 65,6 % дітей. Вірогідно частіше відзначався хронічний тонзиліт (26,3 %). У 18,6 % пацієнтів спостерігалось декілька вогнищ хронічної інфекції, основний вплив яких на перебіг ГГННС полягав у повільній позитивній динаміці азотемії й протеїнурії, лейкоцитурії, меншою мірою – розвитку вираженого та стійкого набрякового синдрому, тривалої макрогематурії, зниженні концентраційної функції нирок. Аналіз клінічних проявів ГГННС залежно від рівня захворюваності на гострий ГН показав, що при спорадичному її характері ГН характеризується збільшенням тривалості й частоти вираженого набрякового синдрому, макрогематурії, лейкоцитурії і поєднання підвищеної ехогенності кіркової речовини з утратою диференціації паренхіми нирок. У роки максимального підвищення захворюваності на гострий ГН спостерігалося збільшення порушень функціонального стану нирок, а саме: азотемії, гіперкреатинінемії, зниження клубочкової фільтрації та концентраційної функції. Вивчення ренального транспорту кальцію показало, що концентрацію кальцію в сечі нижче граничної (2,5 ммоль/л) на 1-ому тижні мали 78,1 %, на момент виписки — 59,1 % хворих (p<0,001). Екскретувальна фракція кальцію в динаміці захворювання істотно не змінювалася, склавши відповідно 1,04(0,06 і 1,14(0,06 %. Ці значення були вірогідно нижчими, ніж у дітей контрольної групи (2,09(0,21 %, p<0,001). Причому, питома вага хворих зі зниженою екскрецією (менше 1,2 %) у динаміці лікування зменшилася з 61,1 до 49,8 % (p<0,02). У хворих з гіпокальціурією частіше, ніж у інших дітей, спостерігалися АГ, макрогематурія, лейкоцитурія до лікування і на 2-4-му тижні хвороби, виражена еритроцитурія (табл. 1). Протягом перебування в клініці середній рівень протеїнурії був вірогідно вищим. Тривалість набряків, АГ та макрогематурії була вірогідно більшою, а поєднання цих симптомів зустрічалося в 2,1 рази частіше (відповідно 67,5(3,8 і 32,3(4,8 %, p<0,001). Підвищення артеріального тиску (АТ) було більш вираженим (систолічний – відповідно 141,6(1,5 і 132,5(2,3 мм рт.ст., p<0,002, діастолічний – 94,5(1,1 і 88,8(1,7 мм рт.ст., p<0,006). Гіпокальціурію зареєстровано в 11-ти з 12 випадків ниркової еклампсії. При гіпокальціурії частіше відзначалися азотемія, зниження концентраційної функції, гіперкреатинінемія (відповідно 11,9(2,6 і 1,0(1,0 %, p<0,002). Ультрасонографічні зміни нирок вірогідно частіше спостерігалися за зниженої екскреції кальцію і були репрезентовані переважно підвищеною ехогенністю кіркової речовини та її поєднанням із утратою диференціації паренхіми нирок. Можна припустити, що підвищена реабсорбція кальцію спричиняє його відкладення в нирці, збільшуючи тим самим кортикальну ехогенність. Безпосередній ефект лікування був значно гіршим у дітей з гіпокальціурією — в 3,8 рази частіше спостерігався низький результат. У найближчому катамнезі в 1,8 рази рідше відбувалася нормалізація аналізу сечі. Морфологічне дослідження нефробіоптатів у 21 (58,3 %) з 36 пацієнтів з гіпокальціурією показало наявність ТІК, що виявлявся лімфогістіоцитарною інфільтрацією строми й дистрофічними змінами канальців. За умови нормальної екскреції кальцію подібні морфологічні ознаки були відсутні (p<0,02). Імовірно, підвищена реабсорбція кальцію спричиняє перевантаження клітин ниркових канальців іонами кальцію, що відіграє важливу роль в їх ушкодженні. У дебюті ГГННС середнє значення екскреції в2-МГ було вищим, ніж у контролі (151,1(13,5 проти 88,3(10,9 мкг/л, p<0,001), на момент виписки воно вірогідно знизилося до 116,8(10,4 мкг/л (p<0,001) і розходження з контрольною групою нівелювалося. Підвищені рівні в2-МГ у сечі до лікування відзначалися в третини, на момент виписки – у чверті пацієнтів, вірогідної динаміки цього показника не відзначено. За наявності морфологічних змін у канальцях та інтерстиції частіше спостерігалась підвищена екскреція в2-МГ (81,8(12,2 порівняно з 25,0(25,0 %, p<0,04), середній її рівень до лікування був вірогідно вище (237,4(21,7 порівняно з 95,5(40,1 мкг/л, p<0,03). Підвищена екскреція в2-МГ супроводжувалася зниженими значеннями максимальної (r=-0,50, p<0,001) і мінімальної (r=-0,42, p<0,001) відносної щільності сечі в пробі Зимницького, добового виділення щільних речовин із сечею (r=-0,44, p<0,001) і підвищеною добовою протеїнурією на 1-ому тижні лікування (r=0,45, p<0,001). Виявлено тісну залежність між рівнем в2-МГ у сечі та наявністю азотемії, АГ, макрогематурії, лейкоцитурії, ультрасонографічних змін паренхіми нирок, декількох вогнищ хронічної інфекції (рис. 1), що свідчить про залучення в патологічний процес канальців та інтерстицію. Показник в2-МГ у сечі можна розглядати як прогностичний фактор. У пацієнтів з високим рівнем (2-МГ в дебюті захворювання через 1 рік спостерігався стійкий сечовий синдром. Середній рівень сироваткового в2-МГ у дебюті ГГННС був вірогідно вищим, ніж у контролі (відповідно 3,32(0,10 і 1,52(0,12 мг/л, p<0,001). На фоні проведеної терапії він вірогідно знизився в 1,3 рази, однак, як і раніше, перевищував значення контролю. Підвищений рівень в2-МГ у сироватці крові (вище 2,97 мг/л) до лікування реєструвався в 72,9 % дітей, після стаціонарного лікування частота знизилася до 34,3 % (p<0,001). Підвищений рівень в2-МГ у крові супроводжував азотемію, виражені та тривалі набряки, ультрасонографічні зміни нирок. Кореляційний аналіз показав наявність взаємозв'язку зі зниженими рівнями еритроцитів (r=-0,46, p<0,001) і гемоглобіну крові (r=-0,41, p<0,001), загального білка (r=-0,29, p<0,02) і альбумінів крові (r=-0,31, p<0,01), ЦІК крові при виписці (r=-0,41, p<0,001), підвищенням сечовини сироватки крові на 1-ому (r=0,29, p<0,02) і 2-ому тижнях терапії (r=0,31, p<0,01), креатиніну крові на 1-ому тижні (r=0,32, p<0,007), добової протеїнурії на 1-ому (r=0,54, p<0,001) і 2-ому тижнях (r=0,32, p<0,007). Установлено, що за наявності ексудату й білка в просвіті капсули ниркових тілець спостерігався вірогідно більш високий рівень в2-МГ, ніж за відсутності таких морфологічних змін (4,57(0,44 порівняно з 3,50(0,33 мг/л, p<0,05). Зниження рівня в2-МГ у сироватці крові було чітко пов'язане з ефективністю проведеної терапії. За умови позитивного безпосереднього результату терапії середній рівень в2-МГ у дебюті захворювання був вірогідно нижчим (2,67(0,16 мг/л), ніж за умови задовільного (3,22(0,13 мг/л, р<0,02) та низького (3,69(0,20 мг/л., р<0,001). Найчастіше вихідний підвищений рівень в2-МГ зустрічався в підгрупі з низькою ефективністю (86,4(7,5 %), за умови задовільного результату – рідше (73,2(7,0 %), за умови доброго результату – менш ніж в третини хворих (28,6(18,4 %). На момент виписки середній рівень в2-МГ сироватки крові також вірогідно залежав від ефективності лікування, гіперв2-МГ-емія не зустрічалася за умови високої результативності, зберігалася в 29,3(7,2 % пацієнтів із задовільним і в 54,5(10,9 % (р<0,05) з низьким результатом. У дітей із хронізацією гострого ГН середній рівень сироваткового в2-МГ у дебюті захворювання був вірогідно вищим, ніж в інших обстежених (3,57(0,19 проти 2,75(0,33 мг/л, р<0,05). Отже, виявлені особливості рівня в2-МГ у сироватці крові демонструють роль цього показника як адекватного та інформативного критерію активності ГН. У дебюті ГГННС ультрасонографічним методом було виявлено збільшення розмірів нирок у 78,1 % обстежених, підвищена ехогенність кіркової речовини – в 44,1 %, причому в 18,2 % дітей вона асоціювалась з утратою диференціації паренхіми нирок. Гіперехогенність кіркової речовини частіше спостерігалася в дітей з АГ (відповідно 88,1(3,1 і 64,5(4,1 %, p<0,001), вираженим набряковим синдромом (відповідно 29,4(4,4 і 5,8(2,0 %, p<0,001) і макрогематурією (відповідно 80,7(3,8 і 66,7(4,0 %, p<0,02). Виявлено також взаємозв'язок між підвищеною ехогенністю кіркової речовини та порушенням концентраційної функції нирок і азотемією. У хворих з гіперехогенною нирковою корою середній рівень протеїнурії був вірогідно вищим на 1-ому (відповідно 0,95(0,12 і 0,34(0,05 г, p<0,001) і 2-4-ому тижнях (відповідно 0,21(0,03 і 0,08(0,01 г, p<0,001), а виражена еритроцитурія зустрічалася вірогідно частіше протягом усього лікування. Вихідна лейкоцитурія відзначалася в 62,4(4,7 % дітей зі структурними порушеннями паренхіми й лише в 32,6(4,0 % — без таких (p<0,001). На 2-4-му тижні її частота, як і раніше, була вірогідно вищою (16,5(3,6 порівняно з 8,0(2,3 %, p<0,04). Зіставлення морфологічної картини з даними ехосонографії показало, що тільки за наявності у хворих асоціації підвищеної ехогенності з утратою диференціації паренхіми нирок при УЗД виявлявся виражений ТІК (17,6(9,5 %, p<0,04). Ультрасонографічна картина може розцінюватися як прогностичний критерій. Так, за наявності ультрасонографічних змін в нирках перед випискою зі стаціонару в 2,9 рази частіше спостерігався низький результат терапії (p<0,001), а в найближчому катамнезі – минущий чи постійний сечовий синдром (відповідно 77,0(5,4 і 44,4(6,8 %, p<0,02). Для морфологічних досліджень матеріал було отримано переважно шляхом черезшкірної нефробіопсії. Показаннями для її проведення були максимальне вираження й повільна зворотна динаміка клінічних симптомів ГГННС. У 63,4 % обстежених установлено наявність мезангіопроліферативного, у 36,6 % – ендокапілярного проліферативного ГН. Ексудат і білкові маси в капсулі Боумена зареєстровані в 48,8 %, тенденція до проліферації епітелію капсули, утворення мікропівмісяців і півмісяців – у 14,6 %, зрощення капілярів клубочка з капсулою – у 34,1 % пацієнтів. Остання ознака вірогідно частіше спостерігалася у віддалений термін хвороби (57,1(13,7 проти 14,8(7,0 %, p<0,005), а також у хворих з мезангіопроліферативним ГН (92,9(7,1 проти 59,3(9,6 %, p<0,03). Незалежно від тривалості захворювання і морфологічного типу ГН у всіх дітей виявлено дистрофію епітелію канальців. За допомогою лектинної гістохімії показано ушкодження щіточкової облямівки канальців. Дослідження щіточкової облямівки прямих і звивистих проксимальних канальців проводили лектинами проростків пшениці (WGA), виноградного равлика (НРА), сочевиці (LCA), арахісу (PNA) і сої (SBA). У 21,9 % хворих у ранній термін і в 28,6 % у віддалений термін від дебюту захворювання спостерігалося збереження рецепторів до лектинів у щіточковій облямівці. В інших дітей виявлене вогнищеве і/або тотальне зникнення забарвлення щіточкової облямівки. У ранній термін у 9 (60,0 %) пацієнтів відзначалося до половини канальців зі зниженим зв'язуванням лектинів, у 4 (26,7 %) хворих – більше половини канальців мали подібні зміни. У віддалений термін кількість канальців зі зникненням реакції до лектинів зменшилася і спостерігалася менш, ніж у половині хворих. Зникнення забарвлення лектинами щіточкової облямівки можна пояснити зниженням вмісту вуглеводних детермінант через пошкодження епітелію канальців. Такі структурні зміни варто розглядати як морфологічний субстрат тубулярної дисфункції. Інфільтрація інтерстицію спостерігалася в половини дітей. Клітинний склад інфільтратів переважно виявлявся лімфоцитами і гістіоцитами. Імуногістохімічне дослідження за допомогою моноклональних антитіл з’ясувало наявність в інтерстиції переважно Т-лімфоцитів. За умови вираженого ТІК виявлялися також і В-лімфоцити. У віддалений термін від дебюту ГГННС в інтерстиції зберігалася невелика кількість Т-лімфоцитів. 8 ? \ ? @ b ae 8 ? i ? \   oe @ ¦ ae ? ? ?? ???????????мунних комплексів в базальній мембрані канальців та їхньому просвіті тільки в перші 8 тижнів ГГННС і лише за умови вираженого й помірного ТІК. Імуногістохімічне дослідження, спрямоване на виявлення маркера проліферації клітин PCNA, дозволило встановити, що в ранній термін захворювання відзначається велика кількість клітин, що проліферують, у клубочках (як компонент запалення) і в канальцях (як показник регенераторних процесів при дистрофії та некрозу). У віддалений від дебюту термін хвороби інтенсивність проліферації клітин у клубочках і канальцях знижувалася, однак наростали дистрофічні зміни останніх. Тобто, ушкодження канальців є більш тривалим і залежить не тільки від клубочкових змін, пов’язаних із зменшенням гломерулярного кровотоку. У третини дітей зафіксовано склероз інтерстицію. Він не залежав від тривалості захворювання й був прямо пов'язаний з вираженою клітинною інфільтрацією строми (p<0,03). В поодиноких хворих у перші 6 тижнів хвороби виявлений набряк інтерстицію. Узагальнення результатів проведених досліджень дозволило уточнити патогенез тубуло-інтерстиційних змін при ГГННС у дитячому віці, в основі яких лежить ішемія канальців, що виникає внаслідок редукції гломерулярного кровотоку, інфільтрація інтерстицію імунокомпетентними клітинами, імунне ушкодження базальної мембрани канальців і порушення ренального транспорту кальцію. Розширення інтерстицію спричиняє здавлювання постгломерулярних капілярів, що збільшує інтрагломерулярний тиск, погіршує пасаж ультрафільтрату, що додатково знижує клубочкову фільтрацію. Це збільшує азотемію, гіперкреатинінемію й визначає повільну зворотну динаміку симптомів захворювання. Дослідження нефробіоптатів у різні терміни ГГННС (від дебюту до 4-х років) дозволило уточнити патоморфоз цього захворювання. Встановлено поступове зменшення проліферації мезангіальних клітин: мінімальний ступінь спостерігався частіше (відповідно 33,3(14,2 і 3,4(3,4 %, p<0,008), виражений – рідше (відповідно 25,0(13,1 і 51,7(9,4 %). Збільшення мезангіального матриксу виявлялося практично з такою ж частотою (75,0 %), як і в перші 24 тижні хвороби (82,8 %). ТІК зустрічався рідше (відповідно 55,2(9,4 і 41,7(14,9 %), але при цьому дистрофічні зміни в епітелії канальців реєструвалися так само часто. Ознаки хронізації спостерігалися частіше, ніж у перші 24 тижні хвороби: частота гіалінозу клубочків збільшилася в 2,4 рази (з 10,3(5,8 до 25,0(13,1 %), зрощень капілярів клубочка з капсулою — у 3,2 рази (з 20,7(7,7 до 66,7(14,2 %, p<0,005). Питома вага хворих з атрофією канальців і склерозом судин строми не змінилася. Отримані дані свідчать про стійкість морфологічних змін у ниркових структурах протягом декількох років від дебюту ГГННС навіть за умови мінімального сечового синдрому. У морфогенезі встановлено зменшення ознак активності й наростання ознак хронізації патологічного процесу в нирках. Клініко-морфологічні зіставлення дозволили визначити клінічні критерії виявлених морфологічних змін. За наявності мезангіопроліферативного ГН спостерігалася вірогідно більша тривалість АГ (відповідно 11,3(1,3 і 7,3(1,3 дня, p<0,04), тенденція до збільшення тривалості макрогематурії (відповідно 20,4(2,1 і 15,5(2,8 дня), а також появи її рецидивів (відповідно 31,0(8,7 і 16,7(11,2 %) й частішого виявлення вираженої протеїнурії (відповідно 17,2(7,1 і 8,3(8,3 %). Крім цього, при мезангіопроліферативному ГН відзначалися підвищені рівні ЦІК на момент виписки і повільна позитивна динаміка сечовини сироватки крові. При ендокапілярному проліферативному ГН установлено вірогідно більш високий рівень сечовини крові (відповідно 19,13(2,71 і 10,83(1,09 ммоль/л, p<0,02) та зростання частоти азотемії (відповідно 83,3(11,2 і 58,6(9,3 %), зниження клубочкової фільтрації (відповідно 77,8(14,7 і 31,0(8,7 %, p<0,02) і реабсорбції (відповідно 44,4(17,6 і 6,9(4,8 %, p<0,007), помірна лейкоцитурія на 2-4-ому тижні (22,2(14,7 %, p<0,001) і вихідне підвищення титру АСЛО (відповідно 75,0(13,1 і 41,4(9,3 %, p<0,05). При ТІК зареєстровано зниження клубочкової фільтрації (77,2(5,2 порівняно з 95,3(5,8 мл/хв, p<0,03), підвищення концентрації креатиніну крові (0,17(0,04 порівняно з 0,08(0,01 ммоль/л, p<0,05) і тенденція до більш високого рівня сечовини крові. Підвищений рівень креатиніну сироватки, імовірно, пов'язаний зі зменшенням клубочкової фільтрації через скорочення ниркового кровотоку, викликаного компресією постклубочкового кровообігу в результаті збільшеного інтерстиціального обсягу. Виявлено також взаємозв'язок між ТІК та лейкоцитурією (відповідно 81,0(8,8 і з 50,0(11,5 %, p<0,04), рецидивами макрогематурії (відповідно 42,9(11,1 і з 10,0(6,9 %, p<0,02) й порушенням ренального транспорту кальцію. У цих хворих частіше спостерігалося зниження екскреції кальцію (до лікування екскретувальна фракція кальцію складала відповідно 93,3(6,7 і 61,5(14,0 %, p<0,05, на момент виписки – 80,0(10,7 і 38,5(14,0 %, p<0,03). При склерозі інтерстицію частіше виявлялися рецидиви макрогематурії (50,0(12,9 порівняно з 12,0(6,6 %, p<0,008) і підвищений рівень ЦІК крові після лікування (92,3(7,7 порівняно з 47,1(12,5 %, p<0,001). При набряку інтерстицію відзначено стійку лейкоцитурію і порушення ренального транспорту кальцію (рівень екскретувальної фракції кальцію – 0,30(0,09 порівняно з 0,81(0,14 %, p<0,02). У пацієнтів з ексудатом і білковими масами в капсулі Боумена частіше зустрічалися знижена клубочкова фільтрація (відповідно 63,2(11,4 і 21,1(9,6 %, p<0,008), вищий рівень протеїнурії на 2-4-ому тижні хвороби (відповідно 0,71(0,22 і 0,25(0,06 г, p<0,05), сироваткового в2-МГ (відповідно 4,57(0,44 і 3,50(0,33 мг/л, p<0,05), Ig М крові (відповідно 1,54(0,17 і 1,11(0,12 г/л, p<0,05). Частіше у дітей із проліферацією епітелію капсули і півмісяцями попереднім фактором були гнійно-запальні захворювання (відповідно 33,3(21,1 і 2,9(2,9 %, p<0,009). Ці пацієнти мали більш високий рівень протеїнурії (2,55(0,51 порівняно з 1,34(0,22 г, p<0,05). У роботі доведено, що гострий нефритичний синдром може бути дебютом мезангіокапілярного ГН. Такий висновок ґрунтується на ретроспективному аналізі історій хвороби 8 дітей, які страждали від 1 місяця до 5 років на ГН з нефротичним синдромом і гематурією, що дебютував нефритичним синдромом. У цих хворих на початку захворювання частіше, ніж у дітей з ГГННС, виявлялася АГ (30,5(6,2 порівняно з 9,2(0,5 %, p<0,02), значний набряковий синдром (50,0(18,9 порівняно з 16,2(2,3 %, p<0,02) та істотне збільшення його тривалості (29,5(6,9 порівняно з 7,1(0,3 доби, p<0,02), виражена (50,0(18,9 порівняно з 3,2(1,1 %, p<0,001) і помірна протеїнурія (50,0(18,9 порівняно з 15,8(2,3 %, p<0,02). На 5-6-му тижні була відсутня позитивна динаміка протеїнурії, її середній рівень дорівнював 2,40(0,50 г і був вірогідно вищим, ніж за ГГННС (0,10(0,03 г, p<0,003). Спостерігалися стійке порушення функціонального стану нирок і анемія. Остання відзначалася з початку хвороби в 100 % хворих — вірогідно частіше, ніж при ГГННС (41,7(3,1 %, p<0,002), а в 2 дітей була гемолітичною. Оцінка безпосередньої ефективності традиційного лікування ГГННС показала, що в 10,1 % пацієнтів засвідчено добрий результат, у 59,1 % — задовільний і в 30,8 % — низький. Через 1 рік від дебюту захворювання нормальні аналізи сечі мали 33,0(4,4 % дітей. Непостійний сечовий синдром зафіксовано в 43,5(4,6 % хворих. Постійна мінімальна еритроцитурія і/або протеїнурія відзначалися в 23,5(4,0 % дітей. Це дозволило констатувати в них перехід у хронічний ГН. Оцінка віддаленого результату ГГННС показала, що в усіх дітей функції нирок і АТ відповідали фізіологічній нормі. Питома вага пацієнтів з нормальним аналізом сечі вірогідно збільшилася до 73,2(4,5 % (p<0,001), з минущим і постійним сечовим синдромом — знизилася, відповідно, до 19,6(4,1 % (p<0,001) і 7,2(2,6 % (p<0,002). Отже, хворим потрібен був різний час для ліквідації патологічних змін сечі після перенесеного ГГННС. Установлено взаємозв'язок між показниками безпосереднього, найближчого і віддаленого результату лікування. Перехід у хронічний ГН спостерігався вірогідно частіше за низької безпосередньої ефективності терапії (38,6(7,4 %), ніж при задовільній (15,9(4,6 %, p<0,008). У хворих, що мали зміни в аналізах сечі через 1 рік від дебюту захворювання, набагато частіше у віддаленому катамнезі зберігався сечовий синдром (33,9(6,1 порівняно з 5,0(5,0 %, p<0,02). Низька безпосередня ефективність терапії була пов'язана з клінічними особливостями дебюту захворювання: наявністю виражених набряків, АГ і макрогематурії (табл. 2). Ці симптоми були значно тривалішими. Вірогідно частіше спостерігалися азотемія протягом 2-х тижнів, вихідна гіперкреатинінемія, зниження клубочкової фільтрації і концентраційної функції. Виявлено також взаємозв'язок між лейкоцитурією, що зберігалася впродовж 2-4 тижнів, та помірною і вираженою протеїнурією до лікування. Середній рівень протеїнурії в процесі динамічного спостереження був істотно вищим, ніж в інших обстежених. Підвищення рівнів ЦІК і IgM крові, стійка гіпокомплементемія частіше спостерігалися при низькому безпосередньому результаті терапії. Ступінь впливу клінічних факторів на результати лікування ГГННС був різним (рис. 2). Найменша питома вага добрих найближчих результатів лікування спостерігалася у хворих з вираженими набряками (p<0,03), наявністю лейкоцитурії (p<0,03), тривалої макрогематурії (p<0,05). Менший ступінь залежності було встановлено з гіпокальціурією (p<0,03), АГ (p<0,04), гіперехогенністю кіркової речовини нирки (p<0,02). На частоту повної ремісії у віддаленому катамнезі впливали лише лейкоцитурія (p<0,05), азотемія (p<0,006), набряки (p<0,04) й макрогематурія (p<0,004), що зберігалися більш 2-х тижнів. Крім цього, у віддаленому катамнезі сечовий синдром спостерігався у дітей, які в дебюті захворювання вірогідно частіше мали гостру ниркову недостатність початкового періоду (відповідно 19,2(7,9 і 4,2(2,4 %, p<0,02), гіперкреатинінемію на 2-ому тижні (відповідно 11,5(6,4 і 1,4(1,4 %, p<0,03). Тільки для цих хворих були характерні помірна протеїнурія на 2-4-ому тижні (15,4(7,2 %, p<0,001) і гіпокомплементемія на момент виписки (37,5(18,3 %, p<0,004). На результат лікування негативно впливали декілька вогнищ хронічної інфекції. За низької безпосередньої ефективності лікування наявність цього чинника реєструвалася частіше, ніж за умови задовільної ефективності (28,9(5,2 порівняно з 14,4(2,9 %) чи доброї (12,0(6,6 %, p<0,01). Через 1 і 2-5 років від дебюту захворювання у цих хворих зареєстровано найменшу частоту нормалізації аналізів сечі (рис. 2). Аналіз чинників, які передували розвитку нефритичного синдрому, показав, що гнійно-запальні захворювання відзначалися тільки в дітей, що мали в найближчому катамнезі сечовий синдром (16,9(4,3 %, p<0,008). У пацієнтів з відхиленнями в аналізах сечі у віддаленому катамнезі вірогідно частіше причина гострого ГН була не з’ясована (23,1(8,4 порівняно з 8,5(3,3 %, p<0,05). Вивчаючи взаємозв'язок показників найближчого результату лікування й морфологічних характеристик ГГННС, ми встановили, що наявність ексудату й білкових мас у капсулі клубочків вірогідно частіше спостерігалася в дітей, що через 1 рік мали сечовий синдром (62,5(10,1 порівняно з 22,2(14,7 %, p<0,04). У них відзначено тенденцію до збільшення частоти зрощень капілярів клубочка з капсулою (41,7(10,3 порівняно з 33,3(16,7 %). Тільки в цих хворих спостерігався ТІК помірного (22,2(10,1 %) або вираженого (11,1(7,6 %) ступеня. З морфологічних ознак з результатом захворювання була пов'язана наявність зрощень капілярів клубочка з капсулою, що зустрічалася набагато частіше у хворих із сечовим синдромом у віддаленому катамнезі (69,2(13,3 порівняно з 17,6(9,5 %, p<0,005). З метою індивідуального прогнозування ризику хронізації ГГННС розроблено математичну модель з використанням процедури Байєса, яка описується такою формулою: У формулу вводяться значення Х1i і Х2i з колонок (1) табл. 3, якщо в дитини є i-а ознака, і з колонок (0) при її відсутності. Pхронізації>0,5
свідчить про ризик хронізації ГГННС.

Поглиблений аналіз якості розпізнавання, виявив, що передбачувальна
цінність позитивного прогнозу за даними навчальної вибірки становить 86
%, екзаменаційної – 88 %, передбачувальна цінність негативного прогнозу
– відповідно 64 і 47 %, специфічність тесту – 78 і 73 %, чутливість
тесту – 75 і 76%. У цілому ефективність моделі становить 76,0 % в
навчальній і 75,0 % в екзаменаційній вибірці. Отже, розроблене
прогностичне правило достатньо адекватно характеризує реальний процес і
має високу чутливість і специфічність.

Беручи до уваги той факт, що основним компонентом базисної терапії ГГННС
є антибіотики, проаналізовано ефективність різної тривалості їхнього
застосування. Безпосередній результат лікування дітей, яким більше 3-х
тижнів призначали антибіотики, виявився значно гіршим, ніж за короткого
курсу антибіотикотерапії: вірогідно частіше спостерігався низький ефект
(36,3(3,5 порівняно з 11,1(4,3 %, p<0,001), рідше — задовільний (54,9(3,6 порівняно з 74,1(6,0 %, p<0,02). Найближчий та віддалений результат лікування не залежали від тривалості застосування антибіотиків (рис. 2). Крім того, показник найближчого результату лікування був вірогідно гіршим у підгрупі з біциліном-5 – відхилення в аналізах сечі зустрічалися частіше (відповідно 34,1(7,5 і 17,6(4,5 %, p<0,05). Вірогідного впливу біциліну-5 на віддалений результат гострого ГН не виявлено. Одним з варіантів традиційної терапії ГГННС є використання гепарину. У дітей, які одержували цей препарат, на 3-му тижні захворювання частота азотемії зменшилася на 27,4 % (p<0,001), на момент виписки – на 26,2 % (p<0,001). У підгрупі без гепарину зниження цього показника було менш виразним – відповідно на 10,0 % (p<0,04) і 9,2 % (p<0,003). При гепаринотерапії спостерігалося вірогідне зниження частоти гіперкреатинінемії (з 15,8(3,7 до 4,0(2,0 %, p<0,005). Динаміка зниження рівня протеїнурії була більш вираженою: на 4-ому тижні лікування середній показник зменшився на 0,74 г (p<0,001), а в підгрупі без гепарину — на 0,28 г (p<0,001), на 6-му тижні – відповідно з 0,21(0,03 до 0,12(0,04 г (p<0,004) і з 0,09(0,02 до 0,06(0,01 г (p<0,02). Отже, гепаринотерапія мала істотний вплив на зниження частоти азотемії, гіперкреатинінемії та ступеня протеїнурії. При цьому найближчий та віддалений результати лікування не залежали від використання гепарину (рис. 2). Терапія делагілом проводилася протягом 1 року 23 (20,0 %) дітям зі 115 обстежених у найближчому катамнезі. Вірогідного впливу лікування делагілом на показники найближчого результату не встановлено. Частота затяжного перебігу (47,8(10,6 і 42,4(5,2 %, р>0,05) й переходу в
хронічний ГН (26,1(9,4 і 22,8(4,4 %, р>0,05) була однаковою за умови
терапії делагілом і без такої. Віддалений результат в підгрупі з
делагілом був значно гіршим: нормальний аналіз сечі зустрічався рідше
(відповідно 50,0(12,1 і 78,5(4,7 %, р<0,02), постійний сечовий синдром – частіше (відповідно 22,2(10,1 і 3,8(2,2 %, р<0,007). Морфологічне вивчення нефробіоптатів проведено 5 пацієнтам після курсу лікування делагілом. Результати зіставлено з дослідженням ниркових структур 7 дітей, які не отримували такий препарат. Після курсу делагілу у дітей частіше зустрічалася виражена проліферація мезангіальних клітин, наявність ексудату й білкових мас у капсулярному просторі. Тенденція до проліферації епітелію капсули спостерігалася тільки в підгрупі з делагілом. Не встановлено зв'язку між терапією делагілом і частотою ТІК. У всіх хворих виявлено тубулярні зміни. Виражена дистрофія епітелію канальців, як і наявність ознак хронізації (фокальний гіаліноз клубочків, зрощення капілярів клубочка з капсулою, вогнищевий склероз інтерстицію, атрофія канальців) не залежали від терапії делагілом. Отже, у хворих з недостатньою ефективністю стандартного лікування застосування делагілу не мало істотного впливу на результат і морфологічну характеристику захворювання, тому використання цього препарату за ГГННС не є виправданим. Ураховуючи встановлені чинники, що знижують ефективність традиційного лікування, а також механізми розвитку тубуло-інтерстиціальних змін, нами розроблено нову терапевтичну тактику за ГГННС. Передбачено обмеження терміну використання антибіотиків. Крім того, патогенетично обґрунтованим є застосування в терапевтичній схемі блокаторів кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду. З урахуванням швидкого гіпотензивного ефекту, а також кальцій- та натрійуретичної дії було обрано ніфедипін. Крім цього, додатковою підставою для його призначення у дітей з ГГННС були гемодинамічний (дилатація приносної артеріоли) і ряд негемодинамічних ефектів: гальмування проліферації мезангіальних клітин і збільшення мезангіального матриксу, зменшення агрегації тромбоцитів, адгезії лейкоцитів, протеїнурії, а також утворення вільних радикалів і кальцифікатів у нирках [И.Е. Тареева, 1995; Е.М. Шилов, 1997; Д.Д. Иванов, 2003; A.M. Alkhunaizi, R.W. Schrier, 1996]. Хворим диференційовано призначалися низькомолекулярні гепарини – при гіперкреатинінемії, азотемії, що тривала більше тижня, помірній та високій протеїнурії. Перевагу було надано низькомолекулярним гепаринам, з огляду на їх високу біодоступність і тривалий антитромботичний ефект, зручність використання [Л.А. Пиріг з співав., 2004; В.Ф. Саенко и соавт., 2004]. Пацієнти основної групи, крім відповідних режиму і дієти, отримали 1-2 курси антибіотиків (“захищені” пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни ІІ чи ІІІ покоління) у вікових дозах. Ніфедипін призначався при АГ (44 пацієнти) по 1,0-1,5 мг/кг на добу в 3-4 прийоми до стійкої нормалізації АТ з наступним поступовим зниженням дози (по 1/3-1/4 дози кожні 3 дні) до повної відміни препарату. За помірного та вираженого набрякового синдрому (34 пацієнти) використовували лазикс в індивідуальних дозах. Фраксипарин застосовували за гіперкреатинінемії, азотемії, що утримувалася більше тижня, помірній та високій протеїнурії (14 пацієнтів). Питома вага хворих, що отримували антикоагулянтну терапію, за нової терапевтичної тактики вірогідно знизилася: з 40,9 до 25,5 % (p<0,04). Фраксипарин вводили підшкірно в параумбілікальну ділянку 2 рази на добу в дозі 0,1 мл/10 кг маси тіла протягом 2-х тижнів. Санацію вогнищ хронічної інфекції проводили постійно, як у дебюті гострого ГН, так і в процесі диспансерного спостереження. У результаті терапії у хворих основної групи порівняно з пацієнтами, яких лікували за стандартною схемою, вірогідно скоротилася тривалість набрякового синдрому (табл. 4). Відзначено більшу динаміку азотемії: цей показник знизився на 46,6 %, тоді як у групі порівняння лише на 27,8 %. На 2-му тижні лікування гіперкреатинінемія була відсутня в основній групі і зберігалася в поодиноких пацієнтів групи порівняння. До 2-4-го тижня в основній групі спостерігалося більш виражене зниження протеїнурії – на 0,68 г, а в групі порівняння – лише на 0,47 г. Усі хворі основної групи мали тільки мінімальну протеїнурію, а в групі порівняння в 5 дітей відзначалася помірна протеїнурія. До 5-6-го тижня середній уміст білка в добовій сечі у дітей основної групи, як і раніше, був вірогідно нижчим. В основній групі до 2-4-го тижня лікування вірогідно рідше спостерігалися лейкоцитурія й виражена еритроцитурія. Визначення сироваткового в2-МГ підтвердило більш виразну позитивну динаміку в основній групі. До виписки в цій групі частота гіперв2-МГ–емії зменшилася в 2,9 рази, середній рівень в2-МГ крові був вищим, ніж у контролі (1,52(0,12 г/л) лише на 0,6 мг/л (p<0,03), а в групі порівняння – на 1,13 мг/л (p<0,001). На фоні лікування рівень екскреції в2-МГ вірогідно знизився в обох групах, однак зберігався підвищеним у чверті дітей групи порівняння і лише в 1 дитини в основній групі (p<0,03). На фоні лікування середній рівень кальцію в сечі дітей основної групи став вірогідно вищим, ніж у групі порівняння. Відмінність від аналогічного показника контролю (3,70(0,26 ммоль/л) в основній групі була менш вираженою (на 0,93 ммоль/л, p<0,02), ніж у групі порівняння (на 1,68 ммоль/л, p<0,001). Питома вага хворих у групі порівняння зі зниженою концентрацією кальцію в сечі зменшилася в 1,3 рази, а в основній групі – у 2,1 рази. Гіпокальціурія в групі порівняння на момент виписки спостерігалася в 2,1 рази частіше, ніж в основній групі. Середнє значення екскретувальної фракції кальцію в групі порівняння було вірогідно нижче показника контрольної групи (1,14(0,06 порівняно з 2,09(0,21 %, p<0,001), в основній групі (1,62(0,15 %) не відрізнялося від такого. Безпосередній результат терапії був значно кращим в групі з новою терапевтичною тактикою: низький результат терапії відзначався в 8,5 разів рідше, а добрий – у 2,0 рази частіше (табл. 4). Середня тривалість перебування в стаціонарі хворих основної групи порівняно з пацієнтами, яких лікували за стандартною схемою, скоротилася з 35,2(0,9 до 30,4(1,4 днів (p<0,005). У періоді зворотного розвитку ГГННС проводили санацію вогнищ хронічної інфекції, лікарські препарати використовували за строгими показаннями. Оцінка найближчого результату свідчить, що в основній групі нормальний аналіз сечі зустрічався більш ніж у половини пацієнтів, у групі порівняння – лише в третини. Постійний сечовий синдром, тобто перехід у хронічний ГН (низький результат), в основній групі реєструвався у 2,6 рази рідше (табл. 4). У віддаленому катамнезі у переважної більшості дітей основної групи спостерігався нормальний аналіз сечі – вірогідно частіше, ніж у групі порівняння. Таким чином, порівняльний аналіз ефективності двох варіантів терапії за ГГННС показав перевагу нової терапевтичної тактики, що полягає в більш швидкій зворотній динаміці клінічних симптомів ГГННС і канальцевих дисфункцій, збільшенні частоти клінічного одужання хворих. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми педіатрії – створення сучасної системи діагностики й лікування гострого ГН з нефритичним синдромом у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей захворювання, розробки і впровадження критеріїв діагностики, прогнозування, терапевтичної тактики ведення хворих. Захворюваність на гострий ГН у великому промисловому регіоні варіює від 1,2 до 3,8 на 10 тис. дитячого населення. Зростання захворюваності на гострий ГН протягом наступних 4-х років визначає частоту вперше діагностованого хронічного ГН і збільшення його поширеності через 3–4 роки. У період максимального підвищення захворюваності спостерігається зростання порушень функціонального стану нирок, за умови спорадичного характеру захворюваності – збільшення тривалості набрякового синдрому, макрогематурії та лейкоцитурії. В умовах обласного спеціалізованого відділення нефритичний синдром у структурі гострого ГН становить від 54,5 до 84,3 %, вірогідно частіше реєструється в осінній період. Більш тяжкий перебіг ГГННС відзначається влітку, коли спостерігається висока частота і тривалість азотемії, зниження клубочкової фільтрації, тривала макрогематурія й ознаки гіперкоагуляції. Розвитку ГГННС передують стрептококові (50,2 %), гострі респіраторні (29,6 %) та гнійно-запальні (9,3 %) захворювання, рідше – переохолодження (2,4 %). У клінічній картині гострого ГН з нефритичним синдромом набряки відзначаються в 91,5%, артеріальна гіпертензія – у 74,9 %, макрогематурія – у 72,9 %, поєднання зазначених симптомів – у 53,8 % дітей. Середня тривалість набрякового синдрому становить 7,1(0,3 днів, АГ – 9,2(0,5 днів, макрогематурії – 11,5(0,6 днів. Сечовий синдром характеризується вираженою еритроцитурією (74,5 %), мінімальною протеїнурією (81,0 %) і лейкоцитурією (45,7 %). Виражена позитивна динаміка сечових змін відзначається на 4-й тиждень захворювання. Функціональні порушення канальцевого апарату (знижена екскретувальна фракція кальцію – у 61,1%, підвищена екскреція (2-мікроглобуліну – у 37,1 % пацієнтів) зумовлені дистрофією епітелію канальців, лімфогістіоцитарною інфільтрацією строми, ушкодженням мембранних структур канальців; супроводжуються повільним регресом клінічних і лабораторних показників захворювання. За ультрасонографією нирок в 44,1 % дітей відзначається підвищена ехогенність кіркової речовини, у 18,2 % хворих вона асоціюється з утратою диференціації ниркових структур, що морфологічно виявляється вираженим ушкодженням інтерстицію та канальців. Морфологічними типами гострого ГН з нефритичним синдромом за даними дослідження нефробіоптатів є мезангіопроліферативний (63,4 %) та ендокапілярний проліферативний (36,6 %). Екстракапілярні зміни у вигляді ексудату і білкових мас у просвіті капсули відзначалися в 48,8 %, тенденція до проліферації епітелію капсули й утворення півмісяців – у 14,6 % дітей. У разі трансформації нефритичного синдрому в нефротичний з гематурією спостерігався мезангіокапілярний ГН. Клінічно ендокапілярний проліферативний ГН супроводжувався лейкоцитурією, азотемією, зниженням клубочкової фільтрації і реабсорбції, підвищенням титру АСЛО; мезангіопроліферативний — тривалою артеріальною гіпертензією, рецидивами макрогематурії, високою протеїнурією, повільною нормалізацією рівня сечовини та ЦІК крові; екстракапілярні зміни – стійким підвищеним рівнів IgМ і в2-МГ крові, помірною та високою протеїнурією, зниженою клубочковою фільтрацією. Тубулярні зміни у вигляді дистрофії епітелію канальців виявлялися за всіх морфологічних типів ГН, їхня частота не залежала від тривалості захворювання. Асоційоване ураження канальців та інтерстицію спостерігалося в 51,2 % дітей. Тубуло-інтерстиціальні зміни були спричинені ішемією канальців, що виникала внаслідок редукції гломерулярного кровотоку, а також інфільтрацією інтерстицію Т- і В-лімфоцитами, імунним ушкодженням базальної мембрани канальців і порушенням ренального транспорту кальцію. Морфологічні зміни у біоптатах нирок зберігалися протягом усього періоду спостереження, не звертаючи на позитивну клінічну динаміку. У патоморфозі захворювання відзначалося зменшення ступеня проліферації гломерулярних клітин, збільшення частоти зрощень капілярів з капсулою клубочка, тривалі тубуло-інтерстиціальні зміни. Тривала антибактеріальна терапія не впливає на підвищення ефективності лікування. Гепаринотерапія ефективна тільки за умови азотемії, що зберігається більше тижня, гіперкреатинінемії, помірної та вираженої протеїнурії. Застосування делагілу не впливає на перебіг захворювання і морфологічні зміни в ниркових структурах. Наявність декількох вогнищ хронічної інфекції перешкоджає позитивній динаміці азотемії, протеїнурії та набрякового синдрому, збільшує канальцеві порушення, погіршує безпосередній і найближчий результати лікування. Прогностично несприятливими клініко-морфологічними критеріями перебігу гострого ГН з нефритичним синдромом є виражені набряки, артеріальна гіпертензія, азотемія, канальцеві дисфункції, підвищена ехогенність кіркової речовини з утратою диференціації ниркових структур, тривалість сечового синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, в2-МГ крові в дебюті захворювання, виражений тубуло-інтерстиціальний компонент, наявність ексудату й білкових мас у просвіті капсули Боумена, зрощення капілярів з капсулою ниркового тільця. Нова терапевтична тактика, що полягає в обмеженні терміну використання антибіотиків, застосуванні за артеріальної гіпертензії блокаторів кальцієвих каналів, диференційованому призначенні низькомолекулярних гепаринів (при гіперкреатинінемії, азотемії більше тижня, помірній та високій протеїнурії), дозволила скоротити тривалість набрякового синдрому, артеріальної гіпертензії та макрогематурії, знизити частоту азотемії, прискорити зворотну динаміку сечового синдрому. Нормалізація аналізів сечі після лікування спостерігалася в 2,0 рази частіше, виражена еритроцитурія – у 8,5 разів рідше, ніж після традиційної терапії. Збільшилася частота клінічного одужання: у найближчому катамнезі з 33,0 до 52,7 %, у віддаленому – з 73,2 до 90,0 %. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для своєчасної діагностики гострого ГН з нефритичним синдромом необхідно враховувати наявність хоча б одного з екстраренальних проявів (набряки різного ступеня вираження, артеріальна гіпертензія) та сечового синдрому (макрогематурія, мінімальна протеїнурія). Абактеріальна лейкоцитурія при нефритичному синдромы гострого ГН найчастіше є свідченням залучення в процес канальців та інтерстицію. Показанням для проведення нефробіопсії в дітей з гострим ГН з нефритичним синдромом є затяжний перебіг захворювання (понад 6 місяців), трансформація в нефротичний синдром з гематурією. Існуючу схему обстеження дітей з нефритичним синдромом гострого ГН необхідно доповнити визначенням ренального транспорту кальцію та рівнів в2-мікроглобуліну в сечі та в сироватці крові для оцінки тубулярних функцій та активності процесу. У комплекс лікувально-профілактичних заходів у дебюті нефритичного синдрому гострого ГН, крім дотримання дієтичних і режимних обмежень, санації вогнищ хронічної інфекції, необхідно включати: антибіотики (“захищені” пеніциліни, макроліди, цефалоспорини ІІ або ІІІ покоління) у вікових дозах тривалістю 7-14 днів; за артеріальної гіпертензії – ніфедипін (1,0-1,5 мг/кг на добу в 3-4 прийоми до стійкої нормалізації артеріального тиску з наступним поступовим зниженням дози на 1/3-1/4 кожні 3 дні до повної відміни препарату); за помірного і вираженого набрякового синдрому – діуретики; за гіперкреатинінемії, азотемії, що зберігається більше тижня, помірній та вираженій протеїнурії – низькомолекулярні гепарини (фраксипарин 2 рази на добу в дозі 0,1 мл/10 кг маси тіла протягом 2-х тижнів). 5. Наявність в дебюті гострого ГН з нефритичним синдромом виражених набряків, артеріальної гіпертензії, азотемії, канальцевих дисфункцій, ультрасонографічних змін нирок (підвищена ехогенність кіркової речовини з утратою диференціації ниркових структур), тривале утримання сечового синдрому, гіпокомплементемії, підвищення ЦІК, Ig М, в2-МГ крові підвищує ризик хронізації процесу. Для прогнозування ризику хронізації гострого ГН з нефритичним синдромом доцільно використовувати формулу (1) (методику викладено на стор. 24). 6. Диспансерне спостереження дітей з нефритичним синдромом гострого ГН варто проводити не менше 5-ти років. На постгоспітальному етапі необхідно впливати на елімінацію ймовірного антигенного стимулятора та проводити санацію вогнищ хронічної інфекції, лікарські препарати використовувати за строгими показаннями. 7. Після перенесених стрептококових захворювань у дітей та їхніх найближчих родичів з метою первинної профілактики гострого ГН необхідно проводити моніторинг аналізів сечі та артеріального тиску протягом 1-го місяця. Список основних робіт, опублікованих з теми дисертації Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом у детей (эпидемиология, диагностика, морфология, терапия и прогноз) // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – Т. 8, №2. – С. 180-183. Структурные изменения почек при остром гломерулонефрите // Врачебная практика. – 1999. – №2. – С. 24-27. (співавт.: Прохоров Е.В., Лепихов П.А., Турпакова Г.Н., Левин В.Б., Лимаренко М.П., Бельская Е.А. – Збір матеріалу, статистична обробка, аналіз даних, формулювання висновків, підготовка до друку). Клинико-морфологическая характеристика нефритического синдрома острого гломерулонефрита у детей, протекающего с максимальной степенью активности // Врачебная практика. – 1999. – №6. – С. 61-65. Эпидемиологическая характеристика первичного гломерулонефрита у детей, проживающих в крупном промышленном регионе // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2000. – Т. 4, №1. – С. 98-102. (співавт.: Прохоров Е.В., Бельская Е.А., Балычевцева И.В., Лимаренко М.П. – Аналіз даних, підготовка до друку). Діагностичне значення в2-мікроглобуліну при первинному гломерулонефриті у дітей // Перинатологія та педіатрія. – 2001.– №1. – С. 51-54. (співавт.: Прохоров Є.В., Танасічук-Гажиєва Н.В. – Обстеження дітей з нефритичним синдромом, статистична обробка, аналіз даних, підготовка до друку). Сравнительная оценка морфологических и клинико-лабораторных характеристик первичного гломерулонефрита в детском возрасте и их прогностическое значение // Вісник Вінницького національного університету. – 2004. –№8(2). – С. 355-358. (співавт.: Багдасарова И.В. – Збір матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків, підготовка до друку). Клинические аспекты острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2005. – Т. 14, №1. – С. 6-12. Оценка результатов лечения детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита // Медико-социальные проблемы семьи. – 2005. – Т. 10, №1. – С. 59-67. Нарушение канальцевых функций почек при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6, №1. – С. 108-113. Значение в2-микроглобулина сыворотки крови при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита у детей // Медико-социальные проблемы семьи.–2005.–Т. 10, №2. – С. 94-100. Морфологічні особливості гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – № 3. – С. 19-24. Исходы и прогностические критерии острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Современная педиатрия. – 2005. – №3 (8). – С. 155-160. Новый подход к терапии острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Український журнал нефрології та діалізу. – 2005. – №2 (5). – С. 44-48. (співавт.: Багдасарова И.В. – Налагоджено методику лікування, підбір і обстеження хворих, статистична обробка, аналіз результатів, підведення підсумків дослідження, підготовка до друку). Эхографическая характеристика почек при остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом у детей // Врачебная практика. – 2005. – №2. – С. 93-100. К вопросу о целесообразности применения хинолиновых препаратов при нефритическом синдроме острого гломерулонефрита у детей // Український журнал нефрології та діалізу. – 2005. – №3(6). – С. 73-77. Сезонные особенности течения острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Перинатологія та педіатрія. – 2005. – №1/2. – С. 124-127. Эпидемиологические аспекты первичного гломерулонефрита в детском возрасте // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2005. – Т. 9, №1. – С. 107-113 (співавт.: Багдасарова И.В., Мисуна Г.Д. – Аналіз даних, обґрунтування висновків, підготовка до друку). Госпитальная заболеваемость острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом у детей (по результатам 11-летнего наблюдения в областном нефрологическом отделении) // Запорожский медицинский журнал. – 2005. – №4. – С. 15-19. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит у детей с признаками острого нефритического синдрома в дебюте // Врачебная практика. – 2005. – №4. – С. 84-91 (співавт.: Багдасарова И.В, Василенко И.В. – Підбір хворих, проведення обстеження, аналіз результатів, статистична обробка даних, узагальнення висновків, підготовка до друку). Прогностическая модель хронизации острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6, №.4 – С. 658-662 (співавт.: Мисуна Г.Д. – Обрання напрямку дослідження, проведення обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку). Опыт лечения острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей // Збірник наукових праць “Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини”. – Донецьк, 1995.– Т. 1. – С. 227-229. (співавт.: Челпан Л.Л., Логвиненко Н.Г., Легкая Н.М., Бухтияров Э.В. – Аналіз даних, узагальнення висновків, підготовка до друку). Лікування гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей // Збірник наукових праць, присвяч. 75-річчю кафедри терапії-1 КМАПО “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів”. – Київ, 1996. – С. 82-85. (співавт.: Челпан Л.Л., Островський І.М., Конюшевська А.А., Льогка Н.М., Лимаренко М.П. – Аналіз даних, узагальнення висновків, підготовка до друку). Клинико-морфологические особенности нефритического синдрома острого гломерулонефрита у детей // Збірник наукових праць “Актуальні питання охорони здоров’я дітей та підлітків Донбасу”. – Луганськ, 1997. – Вип.3. – С. 17-19. (співавт.: Василенко И.В., Островский И.М., Максимова Н.В., Чирков Ю.Э, Лимаренко М.П., Качковская С.А. – Підбір хворих, аналіз отриманих даних, узагальнення висновків, підготовка до друку). Клініко-морфологічні особливості перебігу гломерулонефриту, асоційованого з інфекцією, в дитячому віці // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. – Київ, 2001. – Вип. 6.– С. 123-127 (співавт.: Багдасарова І.В., Василенко І.В. – Підбір хворих, проведення обстеження, аналіз результатів, статистична обробка даних, узагальнення висновків, підготовка до друку). Сучасні підходи до терапії гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. – Київ, 2003. – Вип. 9.– С. 61-65. (співавт.: Багдасарова І.В. – Підбір хворих, проведення обстеження, аналіз результатів, статистична обробка даних, підготовка до друку). Анотація Борисова Т.П. Клініко-морфологічна характеристика, лікування та прогноз гострого гломерулонефриту з нефритичним синдром у дітей. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.10 – Педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. – Київ, 2005. Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностичних і лікувально-профілактичних заходів при гострому гломерулонефриті з нефритичним синдромом (ГГННС) у дітей на основі вивчення клінічних і морфологічних особливостей захворювання. Визначено клінічні особливості ГГННС і чинники, які впливають на його перебіг. Встановлено частоту функціональних і структурних змін у тубулярному апараті, їх патогенетичну роль при ГГННС. За даними черезшкірної біопсії нирки встановлено морфологічні типи гломерулонефриту (мезангіопроліферативний, ендокапілярний проліферативний, мезангіокапілярний). Продемонстровано патоморфоз ГГННС. З урахуванням клініко-морфологічних зіставлень репрезентовано клінічні еквіваленти морфологічних змін ниркових структур. Уточнено патогенез розвитку тубуло-інтерстиціального компонента. Визначено параметри прогнозування перебігу ГГННС у дитячому віці, створено математичну модель хронізації захворювання. На основі комплексної оцінки клінічних, функціональних і морфологічних характеристик ГГННС обґрунтовано та розроблено нову терапевтичну тактику, що передбачає обмеження терміну використання антибіотиків, застосування антагоністів кальцію, диференційоване призначення низькомолекулярних гепаринів, санацію вогнищ хронічної інфекції, а також вилучення лікарських препаратів у період зворотного розвитку захворювання. Показана ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів. Ключові слова: діти, гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром, діагностика, лікування, прогноз. Аннотация Борисова Т.П. Клинико-морфологическая характеристика, лечение и прогноз острого гломерулонефрита с нефритическим синдром у детей. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 – Педиатрия. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины. Киев, 2005. Диссертация посвящена созданию современной системы диагностики и лечения острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом у детей (ОГННС). Впервые на основе изучения клинических и морфологических особенностей заболевания разработаны и внедрены критерии диагностики, прогнозирования и терапевтической тактики ведения больных. На основе ретроспективного анализа заболеваемости острого гломерулонефрита (ГН) в крупном промышленном регионе за 11 лет установлены тенденции изменения уровня, взаимосвязь с показателями хронического ГН и доказано, что подъемы заболеваемости острого ГН в течение последующих 4-х лет определяют частоту впервые диагностированного хронического ГН и увеличение его распространенности спустя 3–4 года. Определены клинические особенности ОГННС и факторы, влияющие на его течение. Установлено, что при спорадической заболеваемости наблюдается увеличение длительности и частоты выраженного отечного синдрома, макрогематурии, лейкоцитурии, при эпидемической – учащение нарушений функциональной способности почек (азотемии, гиперкреатининемии, снижение клубочковой фильтрации и концентрационной функции). Показано, что ОГННС тяжелее протекает летом, что проявляется учащением азотемии, снижением клубочковой фильтрации, большей длительностью макрогематурии и наличием гиперкоагуляции. Показано негативное влияние нескольких очагов хронической инфекции на течение ОГННС, которое заключалось в пролонгировании отечного синдрома, макрогематурии, азотемии, протеинурии и лейкоцитурии, снижении концентрационной функции почек. Определена частота канальцевых дисфункций (снижение экскретируемой фракции кальция, повышение экскреции в2-микроглобулина) и их патогенетическая роль в медленном регрессе клинических симптомов заболевания, азотемии, гиперкреатининемии. Впервые установлено, что функциональные нарушения канальцев связаны с изменением их структурной целостности – повреждением щеточной каемки. Установлена частота и характер ультрасонографических изменений при ОГННС у детей. Доказано, что гиперэхогенность кортикального слоя в сочетании с утратой дифференцировки почечных структур является маркером выраженного поражения интерстициальной ткани и канальцев. По данным биопсии почек при ОГННС установлены морфологические типы ГН: мезангиопролиферативный, эндокапиллярный пролиферативный, мезангиокапиллярный. С учетом клинико-морфологических сопоставлений представлены клинические эквиваленты морфологических изменений почечной ткани. Показан патоморфоз заболевания, который проявляется уменьшением степени пролиферации гломерулярных клеток, увеличением частоты сращений капилляров с капсулой клубочка, персистирующими тубуло-интерстициальными изменениями. Доказана стойкость морфологических изменений почечной ткани на протяжении нескольких лет после лечения. При помощи световой и электронной микроскопии, иммуногистохимического исследования по выявлению маркера пролиферации клеток и с моноклональными антителами уточнены частота и патогенез тубуло-интерстициальных поражений, в основе которых лежит ишемия канальцев вследствие редукции гломерулярного кровотока, инфильтрация интерстиция иммунокомпетентными клетками, иммунное повреждение базальной мембраны канальцев. Установлена также роль нарушений ренального транспорта кальция в изменениях канальцев и стромы почек. Определены прогностически неблагоприятные клинико-морфологические критерии течения ОГННС. Показано, что длительная антибактериальная терапия, применение делагила не влияют на повышение эффективности лечения. Представлена математическая модель прогнозирования течения ОГННС в детском возрасте, позволяющая определить риск хронизации заболевания. Комплексная оценка полученных клинических, функциональных и морфологических характеристик ОГННС стала теоретической предпосылкой для разработки системы лечебно-профилактических мероприятий, направленной на повышение эффективности лечения детей. Новая терапевтическая тактика заключалась в ограничении срока использования антибиотиков, применении антагонистов кальция, дифференцированном назначении низкомолекулярных гепаринов, санации очагов хронической инфекции, а также исключении лекарственных препаратов в периоде обратного развития заболевания. Разработанная система госпитальной и постгоспитальной реабилитации позволила сократить длительность отечного синдрома, артериальной гипертензии и макрогематурии, снизить азотемию, ускорить обратную динамику мочевого синдрома, повысить частоту клинического выздоровления в ближайшем и отдаленном катамнезе. Ключевые слова: дети, острый гломерулонефрит, нефритический синдром, диагностика, лечение, прогноз. Summary Borisova T.P. Clinical and morphological description, treatment and prognosis of acute glomerulonephritis with nephritic syndrome in children. – Manuscript. Dissertation for degree of Doctor of Medical Science in speciality 14.01.10. – Pediatrics. – Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical science of Ukraine. Kiev, 2005. The thesis is devoted to questions of rising effectiveness of diagnostic, treatment, prophylactics and prognosis of acute glomerulonephritis (GN) with nephritic syndrome and based on clinical, laboratory and morphological investigations. Modern changes of disease, peculiarities of clinic and pathogenic reasons were described. The diagnostic importance of kidneys’ ultrasound was shown. The frequency of functional and structural changes in the tubular apparatus and its pathogenesis role in acute GN was established. The nephrobiopsies showed morphological types of glomerulonephritis (mesangioproliferative, endocapillary proliferative, mesangiocapillary) and the morphogenesis of the disease. Paying attention to clinical and morphological parallels the clinical equivalents of kidneys’ structural changes were shown. The pathogenesis of tubulo-interstitial component was amplified. The parameters of acute GN with nephritic syndrome prognosis in children and the mathematical model of disease chronization were set up. On the basis of clinical, functional and structural characteristics of acute GN the new therapeutic tactic was grounded – restriction of antibiotics treatment term, use of calcium channel blockers, individual prescription of low-molecular Heparin, sanаtion of chronic infection centers, exception of medicines in the period of disease involution. The efficiency new therapeutic tactics has shown. Key words: children, acute glomerulonephritis, nephritic syndrome, diagnosis, treatment, prognosis. Перелік умовних Скорочень: АГ — артеріальна гіпертензія АТ — артеріальний тиск АСЛО — антистрептолізин-О ГН — гломерулонефрит ГГННС — гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом в2-МГ — в2-мікроглобулін ТІК — тубуло-інтерстиціальний компонент УЗД — ультразвукове дослідження ЦІК — циркулювальні імунні комплекси Ig — імуноглобулін

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *