Формалізована система оцінки ефективності санаторно-курортного лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів
лікування та медичної кліматології імені (.М.Сєченова

Чава Олена Вікторівна

УДК: 616.24-002-085:615.83/84-003.12-002.6:681.322

Формалізована система оцінки ефективності санаторно-курортного лікування
хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Кримському республiканському науково-досл(дному
iнститутi фiзичних методiв лiкування та медично( кл(матолог(( (м.
(.M.С(ченова Міністерства охорони здоров’я України.

НАУКОВИЙ КЕРIВНИК:

доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович, Кримський
республ(канський НД( фiзичних методiв лiкування та медично( клiматолог((
ім. (.М.Сєченова, завідувач відділом медичних інформаційних систем і
комп’ютерних технологій.

ОФIЦІЙНI ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Грішин Михайло Миколайович, Кримський
державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського Міністерства
охорони здоров’я України, професор кафедри туберкульозу і пульмонології
факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ячник Анатолій
Іванович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН
України, провідний науковий співробітник клініко-функціонального
відділу.

ПРОВІДНА ОРГАНIЗАЦIЯ:

Дніпропетровська державна медична академія Міністерства охорони здоров’я
України, кафедра факультетської терапії та ендокринології,
Дніпропетровськ.

Захист в(дбудеться 07.04.2006 р. о 13-30 годин( на засіданні
спеціалізованої вчено( ради Д.53.610.01 при Кримському республіканському
НД( фiзичних методiв лiкування та медично( кліматолог(( (м. (.М.Сєченова
МОЗ України (98603, Республіка Крим, м.Ялта, вул. Мух(на, 8).

3 дисертацією можна ознайомитися у бiбліотецi Кримського
республіканського НД( ф(зичних метод(в л(кування та медично(
кліматолог(( (м. (.М.Сєченова МОЗ України (98603, Республіка Крим,
м.Ялта, вул. Мух(на, 8).

Автореферат розісланий 04.03.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доцент О.Ф.
П’янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиріччя пульмонологи всіх країн
інтенсивно займаються проблемою хронічних обструктивних захворювань
легень (ХОЗЛ). Про важливість цієї патології свідчить неухильне
зростання інвалідності і смертності від ХОЗЛ [Burney P., 1993; Siafakas
N.M. et al. 1995; Rijcken B. and Briton J., 1998; Global initiative for
chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,
2001; Фещенко Ю.І., 2002, 2003]. Це вимагає удосконалення діагностики,
розробки і упровадження комплексних програм профілактики, лікування і
реабілітації хворих з цією патологією [Фещенко Ю.І., 2002, 2003;
Мостовий Ю.М., 2000; Перцева Т.О. ( співавт., 2000; Яшина Л.О. (
співавт., 2000 та ін.].

Особливе значення для вторинної профілактики ХОЗЛ має етап
санаторно-курортного лікування (СКЛ). СКЛ дозволяє досягти добрих
медичних результатів, а також понизити економічний збиток, що наноситься
суспільству ХОЗЛ [Клячкин Л.М., 1998; Солдатченко С.С. і Ярош О.М.,
2003]. Тому підвищення ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ є задачею, що
вимагає постійного рішення [Пидаев А.В. и соавт., 1997, Солдатченко
С.С. і Ярош О.М., 2003]. Результат СКЛ значною мірою залежить від
рішення питань організації лікувально-діагностичного процесу [Журавлева
Т.А и соавт., 1999; Журавская Н.С. и Иванов Е.М., 2000; Ильницкий А.М.,
2002 та ін.]. Це повною мірою стосується оцінки ефективності СКЛ
[Короленко Є.С., 1996; Солдатченко С.С. і співавт, 1997; Савченко В.М.,
2000].

Принципи визначення ефективності СКЛ були розроблені в 60-х роках
минулого сторіччя [Полторанов В.В., 1971], а в 1984 році закріплені
офіційно у вигляді відповідних методичних рекомендацій. Використання
цього методу зумовлювало формування неточних і незіставних висновків СКЛ
[Ясногородский В.Г. и соавт., 1984; Бокша В.Г. и соавт., 1987; Савченко
В.М., 1997, 2003; Соколова Е.С. и соавт., 2004 і др.]. Причиною цьому
з’явилося застосовування для оцінки ефективності СКЛ переважно
некількісного алгоритму і якісних критеріїв прийняття рішення про
результат лікування, які піддаються значному впливу суб’єктивних
факторів [Анин Ю.А., 1983; Савченко В.М., 1997, 2003]. Саме в цьому
компоненті лікарської діяльності припускається багато помилок.
Суб’єктивний компонент таких помилок обумовлений некомпетентністю
лікаря, що призводить до недостатнього обстеження хворого, неправильного
клінічного мислення, незнання законів формальної логіки, невміння
інтерпретувати і узагальнювати результати досліджень та ін. [Дуков Л.Г.
и Борохов А.И., 1996; Черняев А.Л., 2005].

Подальші спроби об’єктивно оцінювати ефективність СКЛ були пов’язані з
кількісними і математичними підходами, впровадженням обчислювальної
техніки в санаторно-курортних установах [Ясногородский В.Г. и соавт..,
1980, 1984; Холопов А.П. и соавт.., 1984; Бокша В.Г. и соавт., 1987;
Короленко Є.С., 1996 та ін.]. Не дивлячись на досягнення більш
об’єктивної оцінки у визначенні результатів СКЛ, майже всі кількісні
методи не знайшли застосування на курорті, що обумовлено неуніфікованою
формалізацією предметної області, складністю розрахунків при визначенні
результату лікування і ін. З цих причин і в цей час безпосередні
результати СКЛ при хворобах органів дихання (ХОД) оцінюються за системою
критеріїв і категорій 60-70-х років. Це призводить до формування
лікарями переважно позитивних результатів лікування, що не відповідає
реальному стану справ [Савченко В.М., 2003; Соколова Е.С. и соавт.,
2004].

Останніми роками розвиток інтеграційних процесів в охороні здоров’я, у
тому числі і в курортології, вимагає рішення двох насущних питань —
інформатизації і стандартизації медичних задач [Пономаренко В.М. и
соавт., 2002; Оленин М.В. и соавт., 2002, Бабов К.Д. и соавт., 2004].
Інформатизація сучасної медицини здійснюється шляхом створення медичних
інформаційних систем (МІС) [Rudi Van de Velde, 1992; Lindberg A.B. et
al., 1995; Оленин М.В. и соавт., 2002]. МІС для автоматизації
лікувально-діагностичних задач на курорті (у т. ч. для оцінки
ефективності лікування) при ХОД грунтувалися на авторських підходах до
формалізації предметної області, що призвело до розробки не придатних
для зального користування систем [Савченко В.М. и соавт., 2003].

Наступне важливе питання сучасної медицини – стандартизація, під якою
слід розуміти встановлення і застосування правил з метою впорядкування
діяльності [Бабаян Э.А. и соавт., 1985]. У вітчизняній курортології
з’явилися перші документи, що претендують на стандарти СКЛ. З другого
боку, низка організаційних питань СКЛ при ХОД, у т.ч. об’єктивна оцінка
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ, ще вимагають свого рішення [Савченко
В.М. и Солдатченко С.С., 2001; Бабов К.Д. и соавт., 2004].

Таким чином, розроблена майже 40 років тому і існуюча дотепер система
оцінки ефективності СКЛ вимагає перегляду з метою об’єктивізації цього
виду лікарської діяльності на курорті. Необхідність об’єктивної оцінки
ефективності СКЛ зумовлена розвитком інформаційних процесів і розробкою
стандартів СКЛ, що вимагають уніфікованих підходів до здійснення
лікувально-діагностичного процесу на курорті.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках плану наукових досліджень Кримського республіканського НДІ
фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова
«Стандартизація оцінки ефективності і прогнозування результатів
санаторно-курортного лікування хворих на хронічний бронхіт» (номер
державної реєстрації — 0104U010396; 2004 р.).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження — розробити формалізовану
систему оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ.

Задачі дослідження:

1. Сформувати і формалізувати систему показників дослідження, достатню
для здійснення процедури оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ.

2. Обгрунтувати з використанням математичних методів систему категорій
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ.

3. Розробити формалізовані методи прийняття рішення про ефективність СКЛ
хворих на ХОЗЛ.

4. Розробити модуль формалізований оцінки ефективності СКЛ хворих на
ХОЗЛ в рамках спеціалізованої МІС.

Об’єкт дослідження: процес оцінки ефективності лікування на курорті,
хворі на ХОЗЛ.

Предмет дослідження: системи оцінки ефективності СКЛ, інформаційні
системи санаторно-курортного профілю, патологічні прояви у хворих на
ХОЗЛ.

Методи дослідження:

– елементів знань про об’єкт: систематизація і формалізація понять,
логічні і математичні методи побудови моделей;

– хворих: клінічні (опит, огляд, фізикальне і рутинне обстеження),
функціональні (комплекс спірометричних тестів), лабораторно-біохімічні
(комплекс показників для оцінки вираженості запального процесу,
алергічних проявів, ліпідного обміну), імунологічні,
електрокардіографічний і рентгенологічний (органів грудної клітки)
методи дослідження.

Методи аналізу:

– медичної інформації: систематизація первинних даних, програми
управління базами даних, програми угрупування і статистико-математичної
обробки даних;

– результатів дослідження хворих: методи стандартної статистики
варіаційних рядів, кореляційний аналіз, факторний аналіз, кластерний
аналіз, дискримінантний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Сформована система показників
дослідження (базова і спрощена) достатня як для опису основних
патологічних проявів при ХОЗЛ на курорті, так і для оцінки ефективності
СКЛ цих хворих.

Обгрунтована і запропонована система категорій ефективності СКЛ хворих
на ХОЗЛ, що включає 6 градацій безпосереднього результату лікування.

Вперше показано, що оцінку ефективності СКЛ можливо здійснити шляхом
аналізу динаміки взаємозв’язків показників дослідження, порівнюючи
досягнутий після лікування стан хворих на ХОЗЛ з благополучним
клініко-функціональним станом таких же хворих.

Вперше розроблені алгоритм і математичні моделі прийняття рішення про
ефективність СКЛ хворих на ХОЗЛ на основі як аналізу досягнутих зсувів
показників дослідження (дві дискримінантні моделі), так і множинних
зв’язків між показниками дослідження (факторна модель), що відображають
поточний клініко-функціональний стан хворих.

Вперше розроблено модуль формалізованої оцінки ефективності результатів
СКЛ хворих на ХОЗЛ в рамках МІС, що автоматизує вказану процедуру.

Практична значущість одержаних результатів. Результати роботи призначені
для поліпшення організації здійснення СКЛ – уніфікації (стандартизації)
і об’ективізації процедури прийняття рішення про ефективність СКЛ
хворих на ХОЗЛ.

Запропонована система показників дослідження, система категорій
ефективності СКЛ («значне поліпшення», «поліпшення», «незначне
поліпшення», «без змін», «без поліпшення» і «погіршення»), алгоритм і
математичні моделі прийняття рішення про безпосередній результат СКЛ ,
які здатні служити основою для стандарту оцінки ефективності СКЛ хворих
на ХОЗЛ.

Практична значущість роботи полягає також в розробці модуля у вигляді
автоматизованого робочого місця лікаря загального профілю і пульмонолога
в рамках спеціалізованої МІС, що автоматизує процедуру оцінки
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ.

Результати досліджень впроваджені в пульмонологічній клініці Кримського
республіканського НДІ ім. І.М. Сєченова, в санаторно-курортних установах
АР Крим (санаторій «Київ», санаторій «Ай-Петрі», санаторій «Україна»,
санаторій «Парус») у вигляді автоматизованих робочих місць або окремих
програмних продуктів, а також рекомендацій по здійсненню оцінки
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ.

Особистий внесок претендента. Особиста участь автора у виконанні
роботи і одержанні наукових результатів полягала в узагальненні
спеціальної літератури, визначенні основних задач дослідження, складанні
розгорненого плану обстеження хворих. Автор взяв участь в експертній
оцінці і формуванні клінічного архіву даних, що послужив основою
повчальних вибірок. Частина хворих спостерігалася автором особисто.
Дисертант самостійно систематизував отримані дані, піддав їх
математичній обробці. Аналіз і узагальнення отриманих результатів
здійснено автором. Дисертант склав медичне завдання на розробку
програмного забезпечення для модуля формалізованої оцінки ефективності
СКЛ хворих на ХОЗЛ. Автор особисто займався впровадженням в практику
основних положень дисертації, готував матеріали до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
докладені на IV Конгресі фізіотерапевтів і курортологів АР Крим
(Євпаторія, 2004), V Конгресі фізіотерапевтів і курортологів АР Крим
(Євпаторія, 2005), Всеросійській ювілейній науково-практичній
конференції, присвяченій 85-річчю П’ятигорського державного НДІ
курортології МОЗ РФ (П’ятигорськ, 2005), XLVIII підсумковій
науково-практичній конференції «Здобутки клінічної і експериментальної
медицини» (Тернопіль, 2005), VI науково-практичній конференції з
міжнародною участю «Кліматолікування, лікувальна фізкультура,
механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в комплексному
санаторно-курортному лікуванні» (Євпаторія, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 праць, у тому числі 5
самостійних. З них в науково-медичних журналах опубліковано 3, в збірках
наукових праць — 4 (самостійних — 2), в збірках матеріалів і тез
конференцій — 7 (самостійних — 3) праць. Видані одні методичні
рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 212 сторінках
машинописного тексту (обсяг основного тексту 134 сторінки) і складається
із вступу, 7 розділів (у тому числі огляд літератури, матеріали і методи
дослідження, результати власних досліджень – 4 розділів, аналіз і
узагальнення результатів дослідження), висновків і списку використаних
літературних джерел (28 сторінок). Текст ілюстрований 38 таблицями і 3
малюнками (осяг ілюстрацій – 23 сторінки). Список використаних джерел
містить 246 найменувань (його об’єм – 27 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Матеріали дослідження. Об’єктом дослідження з’явилися 440 хворих на
ХОЗЛ, серед яких чоловіків було 228 (51.8%) і жінок – 212 (48.2%). Вік
обстежених варіював від 20 до 65 років і в середньому по всій вибірці
склав 47.2(0.44 років. Палили 236 (53.6%) людей в середньому 19.30(1.12
років по 15.48(0.51 сигарет за добу. Середня тривалість захворювання
склала 10.27(0.40 років, а середня частота загострень за останній рік –
1.93(0.06 разів. 1-й ступінь тяжкості ХОЗЛ діагностовано у 240 (54.5%),
2-й – у 121 (27.5%), 3-й – у 79 (18.0%) хворих. Активність запального
процесу на початку лікування у вигляді фази ремісії визначена у 101
(23.0%), неповної ремісії – у 275 (62.5%) і в’яло перебігаючого
загострення – у 64 (14.5%) хворих. Залежно від вирішуваних задач
формувалися повчальна (n=320) і екзаменаційна вибірки (n=120).

Методи дослідження. Всім особам, що взяли участь в дослідженні,
проведено комплексне обстеження. Клінічне обстеження хворих включало
опитування, огляд, виявлення фізикальних змін [Бербенцева Э.П., 1998;
Чучалин А.Г., 2001]. З лабораторних методик використовували загальний
аналіз крові і цитологічне дослідження харкотиння [Меньшиков В.В.
(ред.), 1982]. Біохімічними методами визначали гострофазні реакції
(фібриноген, сіалові кислоти, гаптоглобін), показники ліпідного обміну і
системи «перекисне окислення ліпідів-антиоксидантний захист» (загальні
ліпіди, бета-ліпопротеїди, дієнові кон’югати і кетони, малоновий
діальдегід, каталазна активність, пероксидазна активність, загальна
антиокислювальна активність сироватки крові) [Меньшиков В.В. (ред.),
1982; Колб В.Г., Камышников В.С., 1982 та ін.]. Імунний статус
оцінювався загальноприйнятими тестами першого і другого рівнів
дослідження [Дранник Г.Н., 1999] з визначенням числа Т-лімфоцитів,
субпопуляцій Т-хелперів і Т-супресорів, В-лімфоцитів, рівнів
сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G, циркулюючих імунних
комплексів в крові. Функція зовнішнього дихання (ФЗД) досліджувалася на
апаратно-комп’ютерному комплексі “Пульмовент” (Сенсор-Теком, Київ) з
вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних вимог до їх
реєстрації [Клемент Р.Ф., 1987; Quanger Ph.H. (Ed.), 1983]. Стан
серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії
(ЕКГ). Оглядова рентгенографія органів грудної клітки виконувалася
однократно.

Отримані дані оброблялися методами стандартної статистики варіаційних
рядів, кореляційним, кластерним, факторним і дискримінантним аналізом.
Достовірність відмінностей між вибірками проводили з використанням
t-критерія Ст’юдента у разі дотримання нормальності розподілу або
U-критерія Манна-Уїтні при ненормальному розподілі ознак. Обчислення
виконувалися за допомогою програмного продукту STATISTICA 5.0 (фірма
StatSoft, США) [Реброва О.Ю., 2002].

Результати власних досліджень і їх обговорення

Обгрунтування і формалізація системи показників дослідження для оцінки
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. При формуванні системи показників
дослідження для оцінки безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ
використані рекомендації В.М.Савченка (2002) по обстеженню хворих на
хронічний обструктивний бронхіт на етапі відновлювального лікування,
нормативний документ [Наказ МОЗ України № 499] і клінічні рекомендації
[Чучалин А.Г, 2001; Фещенко Ю.І., 2002, 2003]. Аналіз динаміки
показників дослідження залежно від досягнутого безпосереднього
результату СКЛ показав, що тільки у третини (32.6%) спостережень
процентний приріст (зсув) перевищував 10% величину до початкового рівня
значення. Це властиво переважно клінічним і функціональним показникам
дослідження. У решти показників динаміка ще менш виражена. Кореляційним
аналізом встановлена наявність достовірних кореляцій з градаціями
результату лікування у 58.7% показників, 8.7% з яких мали зв’язок
середньої сили, а інші 50.0% – слабкі кореляції. Найвищі значення
коефіцієнта кореляції властиві функціональним показникам. Відсутні
достовірні кореляції з результатом СКЛ у процентних приростів показників
системи «перекисне окислення ліпідів — антиоксидантний захист» і
імунітету.

Враховуючи отримані результати, а також рекомендації нормативних
документів сформована базова система показників дослідження для оцінки
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ, яка включає 50 параметрів. Система в
достатній мірі здатна описати основні компоненти патологічного процесу –
запалення в бронхах, інтоксикацію, морфологічні зміни в бронхах і
легенях, ФЗД (вентиляцію, легеневі об’єми, бронхіальну прохідність) і
деякі інші прояви захворювання:

— клінічні дані: вираженість кашлю (КашВ), кількість харкотиння (ХарК),
характер харкотиння (ХарХ), вираженість задишки (ЗадВ), вираженість
утрудненого дихання (УДВ), використання бронходилататорів (ВБД) для
усунення явищ дихального дискомфорту, вираженість слабкості (СлаВ),
вираженість пітливості (ПітВ), вираженість ціанозу (ЦіаВ), характер
перкуторного звуку (ХПЗ), рухливість (сумарна) нижнього легеневого краю
(РНЛК), характер дихання (ДихХ), кількість сухих хрипів (СХК), кількість
вологих хрипів (ВХК), збільшення печінки (ПечЗ), частота дихання (ЧД) за
1 хв, частота серцевих скорочень (ЧСС) за 1 хв;

— загальний аналіз крові: лейкоцити (ЛейК), еозинофіли (ЕозК),
паличкоядерні нейтрофіли (ПЯН), сегментоядерні нейтрофіли (СЯН),
лімфоцити (ЛімЦ), моноцити (МонЦ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);

— цитологія харкотиння: лейкоцити (ЛейХ), еозинофіли (ЕозХ) і
бронхіальний епітелій в харкотинні (БЕХ);

— гострофазні біохімічні реакції: сіалові кислоти (СК), гаптоглобин
(ГГ), фібриноген (ФГ);

— спірографія: дихальний об’єм (ДО), резервний об’єм вдиху (РОВд),
резервний об’єм видиху (РОВи), хвилинний об’єм дихання (ХОД),
максимальна вентиляція легенів (МВЛ), життєва ємність легенів (ЖЄЛ),
об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ),
відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (ОФВ1/ФЖЄЛ), пікова об’ємна швидкість видиху
(ПОШвид), максимальна середня об’ємна швидкість видиху на рівні 0-25%
(СОШ0-25) і 25-75% (СОШ25-75) ФЖЄЛ, максимальна об’ємна швидкість видиху
на рівні 25% (МОШ25), 50% (МОШ50) і 75% (МОШ75) ФЖЄЛ;

— рентгенографія органів грудної клітки: вираженість інфільтративних
(РЛі), фіброзних (РЛф) і емфізематозних (РЛе) змін в легенях;

— електрокардіографія: інтегральний висновок про вираженість ЕКГ змін
(ЕКГвз);

— фізичні (рухові) можливості: 6-ти хвилинний кроковий тест (6ХКТ).

Пропонується і спрощена система показників дослідження, яка складається
з доступних до вимірювання параметрів в будь-якій санаторно-курортній
установі, але ще здатна з достатньою діагностичною повнотою описати
основні механізми патологічного процесу при ХОЗЛ. Порівняно з базовою, в
спрощеній системі показників дослідження виключені гострофазні
біохімічні реакції (СК, ГГ, ФГ), показники рентгенографії органів
грудної клітки (РЛі, РЛф, РЛе), спірографічно визначувані об’єми і
показники вентиляції легенів (ДО, РОВд, РОВи, ХОД, МВЛ, ОФВ1/ФЖЄЛ),
показник рухової активності (6ХКТ).

Для здійснення в подальшому коректних математичних обчислень фактичні
значення показників дослідження формалізовувалися у декілька етапів.
Перший етап припускав перетворення якісних показників в кількісні шляхом
кодування в балах [Савченко В.М., 1999, 2001], а потім перетворення
бальних значень у відсотки за шкалою Харрінгтона: 0 балів — 0%, 1 бал —
28.5% 2 бали — 50.0%, 3 бали — 71.5% і 4 бали — 90.0% [Савченко В.М.,
2001]. Другий етап формалізації пов’язаний з необхідністю визначати
динаміку показників дослідження, що вимагає ряд спеціальних перетворень:
показники крові ЕозК, ПЯН, СЯН, ЛімЦ і МонЦ подаються в абсолютних
величинах, а значення клінічних, електрокардіографічного,
рентгенологічних показників і показників загального аналізу харкотиння,
які можуть виражатися нулем, перетворюються шляхом надбавки до значення
100. Третій етап формалізації обумовлений необхідністю враховувати
початковий стан хворих для ухвалення рішення про результат лікування у
разі відсутності динаміки показників дослідження у вигляді обчислення
інтегрального індексу. Для цього використовуються 16 показників
дослідження: КашВ, ХарК, ЗадВ, РНЛК, ДихХ, СХК, ЛейК, ЛейХ, ГГ, ЖЄЛ,
ОФВ1, ПОШвид, РЛі, РЛф, РЛе і ЕКГвз. Їх значення перетворюються у
відсоток відхилення від норми з позитивним знаком. При цьому значення
якісних показників (КашВ, ХарК, ЗадВ, РНЛК, ДихХ, СХК, РЛі, РЛф, РЛе і
ЕКГвз) перетворюються у відсотки за шкалою Харрінгтона; функціональні
показники (ЖЄЛ, ОФВ1, ПОШвид) виражаються величиною відхилення від норми
по формулі: належна величина — фактичне значення; показник ЛейХ
виражається фактичним значенням (кількість клітин в полі зору), а
показники ЛейК і ГГ подаються у відсотках відхилення від нормальної
величини (від медіани).

Якщо перший етап формалізації показників дослідження включав відомі
правила перетворення медичних даних, то правила перетворення значень
показників дослідження на другому і третьому етапах є оригінальним
внеском даного дослідження у формалізацію показників дослідження при
ХОЗЛ.

Обгрунтування системи категорій ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. Оцінка
результату СКЛ вимагає системи категорій (градацій) ефективності. З
огляду літератури відомо про існування близько десяти різних систем
(переліків) категорій ефективності СКЛ, які не мали математичного
обгрунтування кількості градацій. Тому розробка власної системи
категорій ефективності почата з використання математичних методів, що
дозволяють класифікувати масиви даних. Масив даних, складений
процентними приростами 50 показників дослідження 320 хворих повчальної
вибірки, був підданий ієрархічній кластеризації, внаслідок чого отримана
дендрограма, на якій вималювалося 5 кластерів. Якщо врахувати, що один з
цих кластерів, що включає об’єкти з мінімальною динамікою або її
відсутністю, може бути розбитий на два підкласи з різним початковим
станом хворих, то для оцінки ефективності СКЛ можна використовувати 6
категорій (мал. 1).

Далі для формування меж класів проведена класифікація масиву даних
шляхом обчислення узагальненого показника, який в цілому відображав
динаміку всіх показників у кожного об’єкту дослідження. Для цього
обчислювався індекс динаміки: сума значень процентних приростів поділена
на число показників. Результати класифікації того ж масиву цим методом
співпали з результатами класифікації ієрархічною кластеризацією. Аналіз
отриманих значень індексу динаміки для кожного класу дозволив
співвіднести ці класи з наступними категоріями ефективності СКЛ:
«значне поліпшення», «поліпшення», «незначне поліпшення», «без
змін», «без поліпшення» і «погіршення».

Рисунок

В даному дослідженні вперше математичним шляхом обгрунтовано кількість
градацій ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ і показано, що таких градацій
повинно бути шість. Отримані дані в якійсь мірі відповідають результатам
дослідження Є.С.Короленко (1996), який на основі клініко-логічних
міркувань запропонував оцінювати ефективність СКЛ по 6 категоріям.

В подальшому вимагалося показати, що сформовані класи (категорії)
ефективності СКЛ розрізняються між собою. Для цього зіставлені середні
процентні прирости по 50 показникам залежно від результату СКЛ.
Встановлено, що середній процентний приріст при результаті лікування
«значне поліпшення» склав -21.83±1.59%, «поліпшення» – -10.8±0.35%,
«незначне поліпшення» – -5.20±0.24%, «без змін» – +0.89±0.33%, «без
поліпшення» – +0.87±0.23% і «погіршення» – +9.05±0.52%. Ці величини
достовірно відрізняються одна від іншої, окрім середніх приростів по
категоріях «без змін» і «без поліпшення». Це вказує на те, що сформовані
на вище описаних умовах категорії ефективності СКЛ статистично різняться
між собою, а для розрізнення результатів «без змін» і «без поліпшення»
слід враховувати початковий стан пацієнтів.

При аналізі динаміки конкретних показників дослідження залежно від
результату СКЛ при всіх благополучних результатах СКЛ чітко
простежується різного ступеня вираженості позитивна динаміка клінічних і
спірографічних показників, що відображають стан функції органів дихання.
На цьому фоні при результатах лікування «значне поліпшення» і
«поліпшення» виявляється незначна позитивна динаміка лабораторних і
біохімічних показників, а при результаті лікування «незначне поліпшення»
динаміка цих показників практично відсутнє.

При результатах лікування «без змін» і «без поліпшення» спостерігається
різного ступеня вираженості позитивна динаміка тільки клінічних
показників (з боку інших же параметрів, у тому числі функціональних,
зсувів не виявляється). Результат лікування «погіршення» обумовлений,
перш за все, негативною динамікою функціональних показників, відсутністю
динаміки лабораторних і біохімічних показників і незначною позитивною
динамікою клінічних показників. В цьому випадку незначна позитивна
динаміка клінічних показників нівелюється негативними зсувами
функціональних показників.

Основу відмінностей між більшістю категорій ефективності СКЛ складає
кількісна динаміка таких клінічних показників, як КашВ, ХарК, ХарХ,
ЗадВ, УДВ, ВБД, СлаВ, ПітВ і СХК, деяких лабораторних показників (СЯН,
ЛімЦ, ШОЕ, ЛейХ), майже всіх показників ФЗД (окрім ОФВ1/ФЖЄЛ), а також
показників стану органів кровообігу і фізичної активності (ЕКГвз, ЧСС,
6ХКТ).

На завершення опису запропонованих категорій ефективності СКЛ проведено
дослідження динаміки показників дослідження у вигляді досягнутих
зв’язків між ними залежно від результатів лікування хворих на ХОЗЛ.
Факторним аналізом встановлено, що кожній з 6 категорій оцінки
ефективності СКЛ властиві власні взаємостосунки між процентними
приростами показників дослідження, що відображають патогенетичні
особливості динаміки захворювання.

Так, результати СКЛ «значне поліпшення» і «поліпшення» визначаються
істотними зсувами показників ФЗД і рухової активності, а потім вже
зсувами показників активності запального процесу. У свою чергу,
результат «незначне поліпшення» формується, перш за все, за рахунок
динаміки показників активності запального процесу, а потім показників
ФЗД. Результат «без змін» характеризується відсутністю зсувів з боку
показників органів кровообігу, потім ознак активності запального
процесу, далі показників резервів легенів і прохідності бронхів. У свою
чергу, результат «без поліпшення» характеризується поєднаною відсутністю
динаміки або незначною динамікою клінічних ознак морфологічних змін
легенів, показників вентиляції, резервів дихання і інтоксикації.
Результат СКЛ «погіршення» формується зсувами (негативними з клінічної
точки зору) показників дослідження, що відображають стан органів
кровообігу, місцевої активності запального процесу, а потім вже і стан
ФЗД.

Наявність в структурі чинників при результатах лікування «значне
поліпшення» і «погіршення» трьох чинників, що відображають динаміку ФЗД,
свідчить про залежність цих результатів від функціональних можливостей
пацієнтів. В першому випадку хороші, а в другому випадку низькі
функціональні можливості легенів зумовлюють реабілітаційний ефект.

Розробка формалізованих методів прийняття рішення про ефективність СКЛ
хворих на ХОЗЛ. Прийняття рішення про ефективність СКЛ здійснено двома
шляхами: розробка алгоритму і розробка математичних моделей оцінки
ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ.

Алгоритм оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. Алгоритм припускає
виконання послідовних дій для вирішення поставленої задачі, в нашому
випадку оцінки ефективності СКЛ:

1. Використання базової (50 параметрів) або спрощеної (37 параметрів)
системи показників.

2. Формалізація фактичних значень якісних і кількісних показників
дослідження з метою формування одновимірного простору ознак для
подальшого виконання коректних математичних обчислень пов’язаних з
визначенням динаміки показників дослідження і обчисленням інтегральних
індексів.

3. Визначення вираженості і спрямованості динаміки кожного показника
дослідження у вигляді відсотка приросту до початкового значення.

*

,

8

P

O

o

oe

o

»

$

&

(

.

0

2

4

6

d?^„

d?*$a$

6

8

P

¤

O

Oe

O

U

Ue

TH

oe

o

& –

?

AE

???????.

0

8

:

n$

;4. Проведення перетворень над деякими процентними приростами показників
дослідження з метою приведення знака їх динаміки до однієї
спрямованості.

5. Обчислення узагальнюючих індексів: індексу динаміки (середнє
арифметичне обчислених і приведених до єдиного знаку спрямованості
процентних приростів показників дослідження) і вихідного індексу
тяжкості (середнє арифметичне перетворених вихідних значень 16 (або 12
при спрощені) показників дослідження).

6. Використання 6 категорій оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ
(«значне поліпшення», «поліпшення», «незначне поліпшення», «без змін»
(при початково нормальних значеннях показників), «без поліпшення» (при
початково порушених значеннях показників) і «погіршення»).

7. Інтерпретація узагальнюючих індексів і ухвалення рішення про
категорію ефективності СКЛ (зіставлення отриманого значення індексу
динаміки з шкалою для кожної категорії ефективності СКЛ):

Значення індексу динаміки Результат СКЛ

< -15.01 значне поліпшення -15.00 - -9.01 поліпшення -3.01 - -9.00 незначне поліпшення -3.00 - +6.00 (ВІТ* < 18.00) без змін -3.00 - +6.00 (ВІТ ( 18.00) без поліпшення > +6.01 погіршення

* ВІТ – вихідний індекс тяжкості.

Сформовані висновки про результати СКЛ хворих на ХОЗЛ при використанні
розробленого базового алгоритму співпадають з експертними висновками в
91.3% випадків, а при використанні алгоритму на основі спрощеної системи
показників дослідження – в 85.1% випадків.

В даній роботі представлено алгоритм прийняття рішення про ефективність
СКЛ хворих на ХОЗЛ, який грунтується на використанні формалізованих
значень показників дослідження і обчисленні узагальнюючих індексів.

Другий шлях розробки формалізованого правила прийняття рішення про
ефективність СКЛ – використання математичних методів, здатних
розпізнавати вже відомі класи. Для вирішення такого класу задач
використано дискримінантний аналіз. Спочатку на повчальній вибірці
сконструйована модель на основі тільки процентних приростів відібраних
раніше показників дослідження. Загальна розпізнаюча здатність цієї
дискримінантної моделі склала 83.4% випадків збігів з повчальними
категоріями ефективності СКЛ. При цьому якнайгірше розпізнавалася
категорія «без поліпшення» (збіги в 72.0% випадках). Така ситуація
пояснюється наявністю незначних приростів показників дослідження як при
цій категорії, так і при категорії «без змін». Оскільки вихідні стани
пацієнтів з цими результатами СКЛ явно відрізняються, то в наступну
дискримінантну модель включені не тільки значення приростів, але і
вихідні значення 16 основних показників дослідження.

Друга дискримінантна модель вже грунтувалася на 63-х значеннях (16
вихідних значень і 47 досягнутих процентних приростів) 50 показників
дослідження. За допомогою цієї моделі в повчальній вибірці результат
лікування «значне поліпшення» розпізнавався в 87.0%, «поліпшення» – в
95.7%, «незначне поліпшення» – в 84.0%, «без змін» – в 91.1%, «без
поліпшення» – в 86.7% і «погіршення» – в 91.4%, а в цілому – в 89.1%
випадках. Ця дискримінантна модель названа «базовою дискримінантною
моделлю».

Наступна математична модель побудована на основі спрощеної системи
показників дослідження. Для цього використані процентні прирости 37 і
вихідні значення 12 показників дослідження. Модель названа «спрощеною
дискримінантною моделлю». За допомогою спрощеної моделі в повчальній
вибірці результат лікування «значне поліпшення» розпізнавався в 87.0%,
«поліпшення» – в 85.7%, «незначне поліпшення» – в 84.0%, «без змін» –
в 87.3%, «без поліпшення» – в 77.3% і «погіршення» – в 85.7%. Загальна
розпізнаюча здатність цієї дискримінантної моделі склала 84.3% збігів.

В літературі не знайдено відомостей про розробку математичних моделей
для оцінки ефективності СКЛ на основі аналізу досягнутих приростів
показників дослідження не тільки при ХОЗЛ, але і при інших
захворюваннях. Тому порівняти отримані результати не представляється
можливим.

Наступний аспект математичного моделювання – формалізований опис
клінічного стану хворих до і після СКЛ. Для цього використано факторний
аналіз, що дозволяє через першу головну компоненту кількісно виразити
існуючі зв’язки між показниками дослідження. Обчислене значення першої
головної компоненти можна подати як інтегральний індекс [Максимов Г.К. и
соавт., 1983].

В нашому випадку цей індекс позначений як «індекс тяжкості поточного
стану» (ІТПС) хворих. Конструювання такого інтегрального індексу
здійснено на основі формалізованих значень (% від належної величини) 50
показників дослідження, що відображають не динаміку, а поточний стан
хворих. Модель має наступний вигляд:

ІТПС = 1/13.78 * (0.581 * КашВ +0.660 * ХарК +0.599 * ХарХ +0.784 * ЗадВ
+0.542 * УДВ +0.427 * ВБД +0.485 * СлаВ +0.481 * ПітВ +0.402 * ЦіаВ
+0.648 * ХПЗ +0.591 * РНЛК +0.678 * ДихХ +0.670 * СХК +0.379 * ВХК
+0.276 * ПечЗ +0.292 * ЛейК +0.224 * ЕозК +0.311 * ПЯН +0.256 * СЯН
+0.187 * ЛімЦ +0.200 * МонЦ +0.089 * ШОЕ +0.582 * ЛейХ +0.474 * ЕозХ
+0.531 * БЕХ +0.235 * СК +0.218 * ГГ +0.222 * ФГ +0.165 * ЧД +0.105 * ДО
-0.638 * РОВд -0.409 * РОВи -0.723 * ЖЄЛ +0.268 * ХОД -0.708 * МВЛ
-0.728 * ФЖЄЛ -0.852 * ОФВ1 -0.434 * ОФВ1/ФЖЄЛ -0.796 * ПОШвид -0.724 *
СОШ0-25 -0.766 * СОШ25-75 -0.771 * МОШ25 -0.790 * МОШ50 -0.713 * МОШ75
-0.801 * 6ХКТ +0.209 * РЛі +0.304 * РЛф +0.380 * РЛе +0.148 * ЕКГвз
+0.286 * ЧСС).

Розроблена модель дозволила вирахувати ІТПС для всіх хворих, а потім
визначити його значення для хворих з благополучним
клініко-функціональним станом (1-а стадія, ОФВ1 ( 75% від належної
величини, фаза повної клінічної ремісії). У цих хворих (72 людини) ІТПС
дорівнював -49.71 ((S)10.1; (m)1.05, у інших хворих (248 чоловік) –
-26.67±(S)20.2; (m)0.84 ум. од. Різниця між вказаними значеннями ІТПС
істотна і статистично значуща (р<0.001). Враховуючи отримані статистичні характеристики ІТПС при благополучному клініко-функціональному стані, визначено значення цього індексу для осіб з цим станом: ( -40.0 ум. од. В інших випадках визначається неблагополучний клініко-функціональний стан хворого, який можна оцінити при значенні ІТПС -39.9 – -20.0 як трохи, при значенні -19.9 – 0.0 — як помірно і при значенні > 0 — як
значно неблагополучний. Використовуючи цей індекс, встановлено, що до
СКЛ хворих з благополучним клініко-функціональним станом було 103
(32.2%), з неблагополучним – 217 (67.8%), а після лікування – 157
(49.1%) і 163 (50.9%) осіб відповідно. Окрім цього хворих з крайнім
ступенем клініко-функціонального «неблагополуччя», встановленого по
максимальних значеннях ІТПС, до лікування було майже в 2.7 раз більше,
ніж після лікування (67 и 25 чоловік відповідно, р<0.001). Наведені факти є свідченням можливості використання ІТПС для оцінки результату СКЛ. В даній роботі вперше розроблена модель на основі аналізу зв'язків показників дослідження для оцінки динаміки тяжкості поточного стану, досягнутої в результаті СКЛ. Розробка формалізованого модуля оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. Завершальним етапом даного дослідження з'явилася автоматизація процедури оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ у вигляді розробки формалізованого модуля. Задачі такого класу звичайно розв'язуються в рамках спеціалізованої МІС. Відомостей про автоматизацію процедури оцінки ефективності СКЛ хворих ХОЗЛ в літературі не знайдено. Весь комплекс робіт із створення модуля виконано з урахуванням існуючих вимог до побудови сучасних спеціалізованих МІС. Розробка модуля прогнозування в рамках МІС включала формалізацію предметної області за відомими правилами з доробкою вже існуючої моделі даних, використання відомих стандартизованих носіїв первинної медичної інформації [Савченко В.М., 1997, 2000 і др.]. Потім стандартизувалися методи роботи з медичною інформацією. В нашому випадку технологія роботи з медичними даними відповідала класичному методу: підготовка даних ( введення даних в базу даних електронно-обчислювальної машини ( робота з даними за допомогою системи управління бази даних і спеціальних прикладних програм ( формування звітів про результати обробки інформації. Нарешті, визначалися інструментальні і програмні засоби для варіанту функціонування модуля у вигляді самостійного автоматизованого робочого місця лікаря. Випробування модуля формалізованої оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ проведено на екзаменаційній вибірці (120 чоловік). Лікувально-діагностичний процес був організований таким чином, що результати лікування визначалися одночасно експертами, лікарями і модулем незалежно один від одного. При цьому встановлено, що точність оцінки ефективності СКЛ (збігів з експертними висновками) базовою дискримінантною моделлю складає 86.6%, спрощеною – 81.0% і лікарями – 75.1%. При використанні базової дискримінантної моделі об'єктивність оцінки ефективності СКЛ в цілому підвищується на 11.5%, а при формуванні неблагополучних результатів – на 35.9% (табл. 1). Таблиця 1 Результати оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ в екзаменаційній вибірці Результат СКЛ Експертна оцінка (n=120) Кількість збігів з експертними висновками Оцінка базовою моделлю модуля Оцінка спрощеною моделлю модуля Оцінка лікарями Абс. % Абс. % Абс. % Значне поліпшення 15 13 86.7 13 86.7 14 93.3 Поліпшення 21 19 90.5 17 81.0 20 95.2 Незначне поліпшення 24 21 87.5 20 83.3 20 83.3 Без змін 21 18 85.7 17 81.0 17 81.0 Без поліпшення 20 17 85.0 15 75.0 9 45.0 Погіршення 19 16 84.2 15 78.9 10 52.6 Усього 120 104 86.6 97 81.0 88 75.1 Спеціалізований модуль формалізованої оцінки ефективності СКЛ розроблений вперше. Він сконструйований з дотриманням всіх вимог до стандартизації медичних даних, технології роботи з медичною інформацією і розробки математичних моделей, що дозволяє рекомендувати його для уніфікованої (стандартизованої) оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ в рамках спеціалізованої МІС. Окрім цього, організація дослідження і всі математичні обчислення в даній роботі виконані згідно принципам доказової медицини в курортології і фізіотерапії для окремого контрольованого дослідження. З цієї причини розроблена формалізована система оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ здатна служити матеріалом для відповідного стандарту. Все вище подане дозволяє зробити висновок про те, що об’єктивізувати оцінку ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ можна шляхом використання розробленої формалізованої системи, що включає стандартизовані правила прийняття рішення про результат СКЛ, в рамках модуля спеціалізованої МІС. ВИСНОВКИ В дисертації подане наукове рішення задачі клінічної пульмонології, що виявляється в розробці формалізованої системи оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ в рамках модуля спеціалізованої медичної інформаційної системи, яка дозволяє формувати об'єктивні висновки про результат СКЛ і здатна служити матеріалом для відповідного стандарту. 1. Сформовані базова (50 параметрів) і спрощена (37 параметрів) системи показників дослідження для оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. Обидві системи показників дослідження здатні повною мірою відобразити динаміку основних компонентів патологічного процесу при ХОЗЛ – запалення в бронхах, функції зовнішнього дихання (бронхіальної прохідності, легеневих об'ємів, вентиляції), морфологічних змін в бронхах і легенях, інтоксикації і деяких інших проявів захворювання. 2. Для виконання коректних математичних обчислень, пов'язаних з визначенням динаміки показників дослідження і обчисленням інтегральних індексів, фактичні значення відібраних показників дослідження підлягають формалізації. Для цього запропоновані оригінальні правила перетворення фактичних значень як якісних, так і кількісних показників дослідження в стандартизовані. 3. Оцінку ефективності СКЛ доцільно здійснювати в рамках наступної системи категорій: "значне поліпшення", "поліпшення", "незначне поліпшення", "без змін", "без поліпшення" і "погіршення". 4. Більшість категорій ефективності СКЛ розрізняються між собою по кількісній динаміці майже всіх показників функції зовнішнього дихання, більшості клінічних показників, лабораторних показників, що відображають активність запального процесу, показника рухової активності, а також деяких показників стану органів кровообігу. Для розрізнення результатів лікування "без змін" і "без поліпшення" потрібно враховувати вихідний стан хворих. 5. Кожний безпосередній результат СКЛ хворих на ХОЗЛ описується власними взаємостосунками зсувів показників дослідження, що відображають патогенетичні особливості динаміки захворювання: результати "значне поліпшення" і "поліпшення" визначаються істотними зсувами показників функції зовнішнього дихання і рухової активності, а потім вже зсувами показників активності запального процесу; результат "незначне поліпшення" формується за рахунок динаміки показників активності запального процесу, а потім вже показників функції зовнішнього дихання; результат "погіршення" обумовлений зсувами (негативними з клінічної точки зору) показників дослідження, що відображають стан органів кровообігу, місцевої активності запального процесу, а потім вже стан функції зовнішнього дихання. 6. Оцінку ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ можна здійснити по алгоритму, який приписує використання базової (50 параметрів) або спрощеної (37 параметрів) системи показників дослідження і правил по перетворенню їх фактичних значень у формалізовані, визначення динаміки кожного показника у вигляді процентного приросту, обчислення індексу динаміки і вихідного індексу тяжкості, що є середніми величинами в одному випадку процентних приростів, в іншому – процентних відхилень від норми по 16 (або 12 при спрощенні) показників дослідження і, нарешті, інтерпретацію цих індексів. 7. Результат СКЛ хворих на ХОЗЛ можна встановити шляхом використання математичних моделей, заснованих на аналізі зсувів показників дослідження. Базова дискримінантна модель припускає обчислення шести лінійних дискримінантних функцій, що включають 63 значення (16 вихідних і 47 досягнутих процентних приростів) 50 показників дослідження, спрощена дискримінантна модель – шести лінійних дискримінантних функцій, що складаються з 49 значень (12 вихідних і 37 досягнутих процентних приростів) 37 показників дослідження. Точність оцінки ефективності СКЛ базовою дискримінантною моделлю складає в цілому 86.6%, а спрощеною – 81.0%. 8. Результат СКЛ можна оцінити шляхом аналізу динаміки зв'язків між показниками дослідження, поданих у вигляді математичної моделі. Для цього обчислюється індекс тяжкості поточного стану, який представляє собою фактору модель зв'язків між формалізованими значеннями 50 показників дослідження, що відображають тяжкість поточного стану хворих. При відомій величині індексу для благополучного клініко-функціонального стану, про результат СКЛ судять наскільки досягнутий стан хворого, виражений кількісно, відрізняється від благополучного стану. 9. Для автоматизованої оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ розроблено модуль у вигляді автоматизованого робочого місця лікаря, який включає перелік показників дослідження, декілька правил формалізації їх фактичних значень, систему категорій і три математичні моделі прийняття рішення про ефективність СКЛ. Використання цього модуля дозволяє в цілому підвищити об'єктивність оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ на 11.5%, а при формуванні неблагополучних результатів – на 35.9%. 10. Модуль формалізованої оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ сконструйовано з дотриманням всіх вимог до стандартизації медичних даних, технології роботи з медичною інформацією і розробки математичних моделей, що дозволяє рекомендувати його для уніфікованої (стандартизованої) оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ в рамках спеціалізованої медичної інформаційної системи. Рекомендації по науково-теоретичному і практичному використанню одержаних результатів В даному дослідженні подано науково-практичне рішення задачі оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ з метою її об’єктивізації. 1. Оцінку ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ рекомендується здійснювати в рамках базової (50 параметрів) або спрощеної (37 параметрів) системи показників. 2. Для оцінки ефективності СКЛ доцільно застосовувати наступні категорії: "значне поліпшення", "поліпшення", "незначне поліпшення", "без змін", "без поліпшення" і "погіршення". 3. Результат СКЛ хворих на ХОЗЛ можна визначати по спеціальному алгоритму, який припускає використовування вказаних систем показників дослідження, формалізацію фактичних значень, визначення вираженості і спрямованості динаміки і проведення перетворень над деякими процентними приростами показників дослідження з метою приведення знака їх динаміки до однієї спрямованості, обчислення індексу динаміки і вихідного індексу тяжкості, інтерпретацію цих індексів і прийняття рішення про результат лікування. 4. Оцінку ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ можна здійснювати шляхом використання двох дискримінантних моделей, заснованих на аналізі зсувів показників дослідження, а також, додатково, факторної моделі, що описує поточний стан хворого через обчислення індексу тяжкості поточного стану, який відображає зв'язки між показниками дослідження. Процедура оцінки ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ викладена в практичних рекомендаціях: Стандартизація оцінки ефективності санаторно-курортного лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів: Методичні рекомендації / Укладачі В.М. Савченко, С.С. Солдатченко, О.В. Чава, О.Ф. П’янков, Л.Ш. Дудченко, В.Г. Рева. – Ялта: КР НДІ ім. Сєченова, 2005. – 20 с. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ 1.Чава Е.В. Показатели исследования для принятия решения об эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2002. - Т.XIII. - С.82-102. 2.Савченко В.М., Рева В.Г., Чава Е.В. Особенности формализации показателей исследования для построения прогноза и оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2002. - Т.XIII. - С.58-71. 3.Чава Е.В., Савченко В.М. Математическая модель оценки непосредственных результатов санаторно-курортного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2004. - Т.V. - С.106-127. 4.Чава Е.В., Савченко В.М., Пьянков А.Ф., Ахмеджанов М.Ю. Система категорий оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - № 3. - С.9-13. 5.Чава Е.В. Модуль принятия решения об эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2005. - Т.VI. - С.119-139. 6.Чава Е.В., Савченко В.М. Пьянков А.Ф., Ахмеджанов М.Ю. Алгоритм оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - № 4. - С.24-27. 7.Чава О.В., Савченко В.М. Система показників дослідження для оцінки ефективності санаторно-курортного лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів // Медичні перспективи. - 2005. - №4. - С.109-114. 8.Чава Е.В. К вопросу об оценке эффективности санаторно-курортного лечения // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - № 2. - Материалы IV Конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым. - С.124. 9.Чава Е.В. Дискриминантная модель оценки эффективности санаторно-курортного лечения при хронической обструктивной болезни легких // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - № 2. - Материалы V Конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым "Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии". - С.158. 10.Савченко В.М., Чава Е.В. Формализованный подход к оценке эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим бронхитом // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - № 2. - Материалы V Конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым "Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии". - С.158. 11.Савченко В.М., Чава Е.В. Методологические аспекты разработки формализованной системы оценки эффективности санаторно-курортного лечения // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации: Юбилейная науч.-практич. конференция, посвященная 85-летию института. – Пятигорск: Пятигорский госуд. НИИ курортологии, 2005. – С.84-86. 12.Чава О.В., Савченко В.М. Формалізована оцінка ефективності санаторно-курортного лікування хворих на хронічну обструктивну хворобу легенів // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: Матеріали XLVIII підсумкової науково-практичної конференції. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. - С.75-76. 13.Савченко В.М., Чава Е.В., Рева В.Г. Формализация оценки эффективности и прогнозирования результатов санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Кліматолікування, лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія бальнеотерапія в комплексному санаторно-курортному лікуванні: Матеріали VI наук.-практич. конференції з міжнародною участю. – Євпаторія, 2005. – С.57-58. 14.Чава Е.В. Формализованный подход к оценке эффективности использования средств двигательной терапии у пульмонологических больных // Кліматолікування, лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія бальнеотерапія в комплексному санаторно-курортному лікуванні: Матеріали VI наук.-практич. конференції з міжнародною участю. – Євпаторія, 2005. – С.82-83. Чава О.В. Формалізована система оцінки ефективності санаторно-курортного лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова, Ялта, 2006 р. В дисертації подане наукове рішення задачі клінічної пульмонології, що виявляється в об’єктивізації оцінки ефективності санаторно-курортного лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів шляхом використання формалізованої системи. Для цього сформована система показників дослідження, запропоновані правила формалізації їх значень, визначені категорії ефективності лікування ("значне поліпшення", "поліпшення", "незначне поліпшення", "без змін", "без поліпшення" і "погіршення"), розроблені математичні моделі прийняття рішення про наслідок лікування і автоматизований модуль в рамках медичної інформаційної системи. Ключові слова: хронічні обструктивні захворювання легенів, санаторно-курортне лікування, безпосередні результати, формалізація, оцінка ефективності. Chava O.V. The formalized system of chronic obstructive pulmonary diseases sanatorium treatment efficiency estimation. - Manuscript. The dissertation is for a scientific degree of Candidate of Medical Sciences on the speciality of pulmonology - 14.01.27. Crimean Republican Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical Climatology named after I.M. Sechenov, Yalta, 2006. The scientific decision of the clinical pulmonology problem, expressed in an objectivisation of chronic obstructive pulmonary diseases sanatorium treatment efficiency estimation by use of the formalized system is submitted to dissertations. For this purpose the system of research parameters is generated, rules of formalization of their values are offered, efficiency of treatment categories ("significant improvement ", "improvement", "minor improvement", " without changes ", " without improvement " and "deterioration") are determined, mathematical models of decision-making on result of treatment and the automated module within the limits of medical information system are developed. Keywords: chronic obstructive pulmonary diseases, sanatorium treatment, direct results, formalization, estimation of efficiency. Чава Е.В. формализованная система оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 — пульмонология. Крымский республиканский научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М.Сеченова, Ялта, 2006 г. В диссертации подано научное решение задачи клинической пульмонологии, выражающееся в разработке формализованной системы оценки эффективности санаторно-курортного лечения (СКЛ) больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) в рамках модуля специализированной медицинской информационной системы, которая позволяет формировать объективные заключения о результате лечения и способна служить материалом для соответствующего стандарта. Для этого сформированы базовая (50 параметров) и упрощенная (37 параметров) системы показателей исследования для оценки эффективности СКЛ больных ХОЗЛ. Обе системы показателей исследования способны в полной мере отразить динамику основных компонентов патологического процесса при ХОЗЛ – воспаления в бронхах, функции внешнего дыхания (ФВД), морфологических изменений в бронхах и легких, интоксикации и некоторых других проявлений заболевания. С целью выполнения корректных математических вычислений, связанных с определением динамики показателей исследования и вычислением интегральных индексов, фактические значения отобранных показателей исследования подлежат формализации по предложенным оригинальным правилам. Доказано, что оценку эффективности СКЛ целесообразно осуществлять в рамках следующей системы категорий: "значительное улучшение", "улучшение", "незначительное улучшение", "без перемен", "без улучшения" и "ухудшение". Эти категории различаются между собой по количественной динамике почти всех показателей ФВД, большинства клинических показателей, лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса, показателя двигательной активности, а также некоторых показателей состояния органов кровообращения. Для различия результатов лечения "без перемен" и "без улучшения" требуется учет исходного состояния больных. Каждый непосредственный результат СКЛ больных ХОЗЛ описывается собственными взаимоотношениями сдвигов показателей исследования, отражающими патогенетические особенности динамики заболевания: результаты "значительное улучшение" и "улучшение" определяются существенными сдвигами показателей ФВД и двигательной активности, а затем уже сдвигами показателей активности воспалительного процесса; результат "незначительное улучшение" формируется за счет динамики показателей активности воспалительного процесса, а затем уже показателей ФВД; результат "ухудшение" обусловлен сдвигами (отрицательными с клинической точки зрения) показателей, отражающих состояние органов кровообращения, местной активности воспалительного процесса, а затем уже состояние ФВД. Разработан алгоритм для оценки эффективности СКЛ больных ХОЗЛ, который предписывает использование системы показателей исследования и правил по преобразованию фактических значений параметров в формализованные, определение динамики каждого показателя в виде процентного прироста, вычисление индекса динамики и исходного индекса тяжести, являющихся средними величинами в одном случае процентных приростов, в другом – процентных отклонений от нормы показателей исследования и, наконец, интерпретацию этих индексов. Результат СКЛ больных ХОЗЛ можно установить путем использования математических моделей, основанных на анализе сдвигов показателей исследования. Базовая дискриминантная модель включает 63 значения 50, а упрощенная – 49 значений 37 показателей исследования. Точность оценки эффективности СКЛ базовой дискриминантной моделью составляет в целом 86.6%, а упрощенной – 81.0%. Третьей, факторной моделью, можно определить насколько достигнутое после СКЛ состояние больного, выраженное количественно, отличается от благополучного состояния. Для автоматизированной оценки эффективности СКЛ больных ХОЗЛ разработан модуль в виде автоматизированного рабочего места врача, который включает перечень показателей исследования, несколько правил формализации их фактических значений, систему категорий и три математические модели принятия решения об эффективности СКЛ. Использование этого модуля позволяет в целом повысить объективность оценки эффективности СКЛ больных ХОЗЛ на 11.5%, а при формировании неблагополучных результатов – на 35.9%. Модуль сконструирован с соблюдением всех требований к стандартизации медицинских данных, технологии работы с медицинской информацией и разработки математических моделей, что позволяет рекомендовать его для унифицированной (стандартизированной) оценки эффективности СКЛ больных ХОЗЛ в рамках специализированной медицинской информационной системы. Ключевые слова: хронические обструктивные заболевания легких, санаторно-курортное лечение, непосредственные результаты, формализация, оценка эффективности. СПИСОК ОСНОВНИХ УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ІТПС – індекс тяжкості поточного стану МІС – медична інформаційна система СКЛ – санаторно-курортне лікування ФЗД – функція зовнішнього дихання ХОД – хвороби органів дихання ХОЗЛ – хронічні обструктивні захворювання легенів PAGE 15

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *