Флебодекомпресійні операції в комплексному хірургічному лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

м. П.Л. ШУПИКА

ПОПЛАВСЬКА Ірина Олександрівна

УДК 616.7-007.681-021.5:616.379-008.64]-07-089

Флебодекомпресійні операції в комплексному хірургічному лікуванні
вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія
Григорівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Салдан Йосип
Романович, Вінницький національний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович,
Харьківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб

Захист відбудеться “07” грудня 2007 р. о 12.00 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за
адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Центр
мікрохірургії ока, кафедра офтальмології.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “05” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Н.С.Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вторинна неоваскулярна глаукома (НВГ) є одним із
найтяжчих ускладнень цукрового діабету (ЦД), яке може стати причиною
інвалідності та сліпоти. Й.Р. Салдан (2005) відзначає, що НВГ є причиною
значного зниження та повної втрати зору у хворих на ЦД у 5,6 %
випадків. За даними вітчизняних авторів (З.Ф. Веселовська та І.Б.
Жеребко (2004), Ю.В. Цисельский та А.П. Левицький (2004)), частота
неоваскуляризації райдужки у пацієнтів з проліферативною діабетичною
ретинопатією складає 33-64 %, а розвиток НВГ спостерігається від 13 до
22 % випадків. Д.Д. Канскі стверджує (2006), що при ЦД НВГ розвивається
у 32 % випадків, при цьому особливу групу ризику становлять пацієнти зі
стажем захворювання більше ніж 10 років.

De Gottrau P., Holbach L.M., Naumann G.O. (1994), аналізуючи причини
енуклеацій серед різних захворювань, встановили, що на частку ЦД|
припадає близько 17,1 %, а найчастішою причиною енуклеації в цій
категорії є|з’являється,являється| вторинна|повторна| неоваскулярная|
глаукома| – 34,9 %.

Сьогодні лікування НВГ| здійснюється у трьох напрямах:|направленнях|
консервативна терапія, лазерні та хірургічні методи. Але консервативні
методи лікування НВГ| не дозволяють досягти високого та стійкого
ефекту, тому застосовуються лише як симптоматична терапія. Методами
вибору при згаданый патології залишаються лазерні та хірургічні
втручання. Проте,|однак| серйозною проблемою мікрохірургічної корекції
є|з’являються,являються| геморагічні ускладнення, що
супрововоджуються|із| подальшим|наступним| надмірним|надлишковим|
рубцюванням у зоні втручання та прогресуванням захворювання.

Недостатня |однак|ефективність|вживання| як медикаментозних, так і
хірургічних методик лікування НВГ| частково пов’язана з недостатністю
знань про механізми розвитку неоваскуляризації у хворих на ЦД.|із| А.П.
Нестеров (1995), П.А. Бездітко (2001), З.Ф. Веселовська (2001) та інші
автори вважають, що основною причиною розвитку неоваскуляризації| при
ЦД| є|з’являється,являється| ішемія сітківки|сітчатки|. Водночас А.Я.
Бунін, Л.А. Кацнельсон, О.О. Яковлев (1981), Л.Т. Кашинцева (1971)
першорядне значення|первинними| при цій патології
надають|з’являються,являються| венозним порушенням. На думку Й.Р.
Салдана (2005), в основі розвитку діабетичної ретинопатії (ДРП) лежать
три основні чинники, які мають рівноважне значення: гіпоксія, ацидоз та
венозний стаз. Тобто в літературі досі немає єдиної думки про роль
порушень венозного відтоку в розвитку діабетичної ретинопатії та
вторинної неоваскулярної глаукоми|, а хірургічні методи корекції
порушень кровотоку у венозному руслі ока при НВГ| взагалі не
використовуються, хоча, з огляду на механізми розвитку
неоваскуляризації, їх застосування було б доцільним.

Відомо, що флебодекомпресія вортикозних| вен, котру успішно застосовував
П.А. Бездітко (2001) при лікуванні тромбозів ретинальних| вен, сприяє
|поліпшенню|покращується| перфузії пошкоджених тканин, зменшенню
хронічної гіпоксії внутрішніх шарів сітківки|сітчатки|, зниженню
продукції вазоактивних чинників|факторів|, прискоренню резорбції
геморагій та евакуації залишків крові з|із| хоріоідеї|. Цей|отриманий|
позитивний досвід|дослід| застосування|вживання| операцій на
вортикозних| венах дає підстави|основу,заснування| вважати|гадати|, що
використання таких втручань позитивно впливає на гемодинаміку ока, проте
в літературі ми не натрапили на роботи, де б вивчалася ефективність
такого роду втручань при НВГ у хворих на ЦД.| Усе вищевикладене й
визначило актуальність проведення даного дослідження, у якому на основі
вивчення ролі порушень венозного відтоку в механізмах розвитку НВГ у
хворих на ЦД обґрунтовується доцільність|спроможність| комплексного
використання хірургічної корекції гемо-| та гідродинамічних порушень
шляхом поетапного застосування|вживання| флебодекомпресійних та
антиглаукоматозних операцій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до тематики НДР кафедри очних хвороб ЗМАПО:
“Оптимізація методів лікування очних ускладнень цукрового діабету”
(державний реєстраційний номер 0106U003222), де дисертант була
співвиконавцем.

Мета дослідження: Підвищення ефективності хірургічного лікування НВГ у
хворих на ЦД шляхом розробки та патогенетичного обгрунтування
комбінованого поетапного способу хірургічного втручання, що включає
флебодекомпресію вортикозних вен і синусотрабекулоіридектомію.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан |изучить|гемодинаміки ока за допомогою|посредством|
реоофтальмографії з комп’ютерною обробкою даних| на очах з НВГ у хворих
на ЦД та при різних стадіях |ДРП.

2. Визначити інформативність різних показників реоофтальмографії з
комп’ютерною обробкою даних| в оцінці артеріального та венозного
компонента внутрішньоочного кровообігу й розробити реоофтальмографічні
критерії, що характеризують венозний відтік.

3. Вивчити вплив операції флебодекомпресії| вортикозних вен з
мікродренуванням супрахоріоідального простору на показники
внутрішньоочного кровообігу, рівень офтальмотонусу та динаміку
неоваскуляризації на очах із НВГ |у у хворих на ЦД.

4. Розробити спосіб хірургічного лікування НВГ на основі поетапного
використання|употребления| флебодекомпресії вортикозних вен | з
мікродренуванням супрахоріоідального простору та
синусотрабекулоіридектомії.

5. Вивчити|изучить| ефективність запропонованого комплексного способу
хірургічного лікування НВГ у хворих на ЦД та дати його клінічну оцінку.

Об’єкт дослідження: вторинна неоваскулярна глаукома на фоні цукрового
діабету.

Предмет дослідження: гемодинаміка ока, внутрішньоочний тиск, стан
неоваскуляризації структур ока, зорові функції: гострота зору, поле
зору.

Методи дослідження: візометрія, периметрія, тонометрія за Маклаковим,
тонографія за Нестеровим, гоніоскопія, біомікроскопія, пряма
офтальмоскопія, реоофтальмографія (РОГ) з комп?ютерною обробкою даних,
фотографування очного дна з використанням фундус-камери.

Для оцінки отриманих результатів ми визначали середнє значення (М) і
стандартне відхилення (?). Для оцінки відмінностей ми використовували
критерій Ст’юдента, проводили однофакторний дисперсний аналіз. Для
збереження і подальшої обробки матеріалу було створено бази даних на
основі програми Microsoft Access 2003. Статистичний і графічний аналіз
отриманих даних проводився з використанням електронної таблиці Microsoft
Exel 2003 і програми Statistika for Windows 5.0 (StatSoft, Inc.).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше|уперше| на основі даних
реоофтальмографії| з комп?ютерною обробкою даних
встановлено|установлено|, що при розвитку НВГ| на фоні прогресування
ДРП| відбувається|походить| підвищення об’ємних показників кровообігу:
реографічного коефіцієнта (РК), пульсового (ПОК) і хвильового (ХОК)
об’ємів кровотоку при стабільних показниках притоку крові (?)|,| що
свідчить про переважання порушень у венозних відділах судинного русла
ока. Зниження кровонаповнення ока реєструється на очах з|із| НВГ лише
при підвищенні офтальмотонусу і пов’язане з екстравазальним впливом
підвищенного внутрішньоочного тиску (ВОТ) на внутрішньоочні судини.

Уперше запропоновано новий відносний коефіцієнт РК/? для характеристики
стану венозного відтоку за даними реоофтальмографії| з комп’ютерною
обробкою даних, що дає можливість оцінити ступінь
мікроциркуляторних|міру| порушень у венозних відділах судинної системи
ока (Деклараційний патент на корисну модель № 19491 від 2006 р.).

Уперше|уперше| теоретично обґрунтування доцільності
застосування|вживання| операції флебодекомпресії| вортикозних| вен з|із|
мікродренуванням супрахоріоідального| простору в лікуванні НВГ.| Вперше,
на основі|уперше| вивчення змін гемодинаміки ока, ВОТ і процесів
неоваскуляризації встановлено, що після|потім| проведення
флебодекомпрессії| вортикозних| вен покращуються показники об’ємного
кровотоку: РК збільшується на 16,4 %, ПОК — на 16,1 %, ХОК — на
15,6 %. ВОТ нормалізується у 97,1 % випадків, спостерігається повне
(27,1 %) або часткове (70,2 %) припинення кровотоку по новоутвореним
судинам райдужки.

Вперше встановлено доцільність корекції гемодинамічних порушень у
хірургічному лікуванні НВГ у хворих на ЦД, та розроблено метод
комбінованого двохетапного хірургічного лікування НВГ| шляхом
послідовного виконання флебодекомпрессії| вортикозних| вен та
синусотрабекулоіридектомії (СТІЕ) (Деклараційний патент на корисну
модель № 14142 від 2006 р.). Це дозволяє підвищити ефективність
оперативного лікування хворих на НВГ| за рахунок зниження кількості
інтра-| та післяопераційних геморагічних ускладнень. |

Практичне значення отриманих результатів. Використання у практиці
запропонованого нового відносного коефіцієнту РК/?, який характеризує
ступінь порушення венозного відтоку, значно підвищить інформативність та
точність реоофтальмологічного дослідження, що має істотне практичне
значення (Деклараційний патент на корисну модель № 19491 від 15.12.2006
р.).

Запропонований метод комбінованого двохетапного хірургічного лікування
НВГ шляхом послідовного виконання флебодекомпресії вортикозних вен та
СТІЕ (Деклараційний патент на корисну модель № 14142 від 15.05.2006 р.),
дозволить підвищити ефективність оперативного лікування хворих на НВГ за
рахунок зниження кількості інтра- та післяопераційних геморагічних
ускладнень та досягти нормалізації ВОТ у 86,9 % хворих. Впровадження в
клінічну практику лікарів-офтальмологів розроблених у дисертації
положень буде сприяти підвищенню якості лікування даної категорії
хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень
впроваджені у практику очних відділень Запорізької обласної клінічної
лікарні, міської лікарні № 3 м. Запоріжжя, лікарні № 1 м. Мелітополя,
обласної офтальмологічної лікарні м. Дніпропетровська, міської лікарні №
7 м. Дніпродзержинська, міської лікарні № 1 ім. М.І.Пирогова м.
Севастополя.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела клінічні
спостереження за 274 пацієнтами, прооперувала 60 % хворих. Разом з
науковим керівником сформульовані мета й завдання дослідження, проведено
аналіз результатів дослідження. Самостійно дисертантом проведено
патентно-інформаційний пошук і статистичну обробку отриманих даних.
Запропонований спосіб двохетапного хірургічного втручання, що включає
послідовне проведення флебодекомпресії вортикозної вени з
мікродренуванням супрахоріоідального простору та СТІЕ, а також спосіб
оцінки стану венозного відтоку з ока за даними РОГ розроблені разом із
науковим керівником — завідувачем кафедрою очних хвороб ЗМАПО д.мед.н.,
професором Н.Г. Завгородньою. Висновки дисертації сформульовані автором
особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях ЗМАПО
(2004; 2005; 2006 рр.), Міжнародній науково-практичній конференції
“Глаукома: проблемы и решения” (м. Москва, 2004 р.), Всеукраїнських
науково-практичних конференціях офтальмологів (м. Київ, 2005 р., м.
Одеса, 2005 р., м. Харків, 2006 р., м. Запоріжжя, 2006 р.), на засіданні
обласного осередку Асоціації офтальмологів України (м. Запоріжжя).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 16 наукових працях.
З них 6 статей — у виданнях, включених до переліку ВАК України, в тому
числі 3 – у фахових виданнях, 1 стаття — в іноземному фаховому журналі,
інші — в матеріалах з?їздів та конференцій. Отримано 2 патенти на
корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
152 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень,
розділу аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та
списку літератури, який містить 257 джерел. Робота включає 15 рисунків
та 29 таблиць (з них на окремій сторінці 1 таблиця).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. У дисертації подані клінічні
спостереження та результати дослідження гемо- та гідродинаміки ока у 196
хворих, серед яких 115 хворих (123 ока) на НВГ на тлі ЦД та 81 хворий
(162 ока) з різними стадіями ДРП, які перебували на стаціонарному та
амбулаторному лікуванні в очному відділенні Запорізької обласної
клінічної лікарні та Запорізькому центрі відновлення зору „Візус”, що є
клінічною базою кафедри очних хвороб ЗМАПО. у якості групи контролю
виконані реоофтальмогафічні дослідження у 78 (128 очей) пацієнтів без
офтальмологічної патології, що співвідносилися з досліджуваними за
статтю та віком. Всі досліджувані були розподілені за віком відповідно
до класифікації ВООЗ на дві вікові підгрупи: 45-59 років і 60-74 років.

Для визначення стадії НВГ у роботі використовувалася класифікація
М.В.Shields (1992), відповідно до якої розрізняють 3 стадії: стадію
преглаукоми або рубеоза райдужки (I), стадію глаукоми відкритого кута
(II), стадію глаукоми закритого кута (III). За рівнем ВОТ очі були
розподілені на три групи: до 27 мм рт. ст., від 28 до 32 мм рт.ст. та
понад 33 мм рт. ст.

Для визначення стадії ДРП застосовувалася класифікація ВООЗ (за Kohner
та Porta, 1991), за якою виділяли три стадії: непроліферативну,
препроліферативну та проліферативну ретинопатію. Серед хворих на ДРП у
всіх хворих на НВГ спостерігалася проліферативна ДРП.

Усім хворим, окрім стандартного офтальмологічного дослідження,
проводилося дослідження гемодинаміки ока методом реоофтальмографії з
комп’ютерною обробкою даних на діагностичному комплексі “РЕОКОМ”
(розробка й виробництво лабораторії комп’ютерних діагностичних систем
Національного аерокосмічного університету “ХАІ”, м. Харків, Україна) з
використанням датчика Чиберене.

Хворі на НВГ були розподілені на дві групи. Основну групу склали 67
пацієнтів (70 очей) з ІІ та ІІІ стадіями НВГ, яким проводилося
комбіноване хірургічне втручання, що полягає у виконанні першим етапом
флебодекомпресії вортикозної вени з мікродренуванням супрахоріоідального
простору, а другим етапом антиглаукоматозної операції – СТІЕ. Серед
обстежених хворих основної групи було 33 чоловіки (44 %) та 42 жінки
(56 %) у віці від 45 до 74 років. Середній вік досліджуваних хворих
склав (58,5±3,5) років.

До групи порівняння увійшли 40 хворих (40 очей) на НВГ, яким
виконувалася СТІЕ без попередньої флебодекомпресії. Серед обстежених
хворих групи порівняння чоловіків було 18 (45 %), жінок – 22 (55 %) у
віці від 44 до 74 років (середній вік (60,0±1,5) років).

Результати власних досліджень.

Роль порушень регіональної гемодинаміки в механізмах розвитку вторинної
неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет.

Вивчено особливості гемодинаміки ока у 156 хворих (245 очей), серед яких
75 хворих (83 ока) на НВГ та 81 пацієнт (162 ока) з різними стадіями ДРП
без НВГ.

Аналізуючи зміни гемодинаміки ока при НВГ та при препроліферативній та
проліферативній стадіях ДРП у хворих на ЦД І та ІІ типів, ми не
встановили суттєвих розбіжностей у показниках кровообігу в залежності
від типу діабету (Р>0,05). Враховуючи той факт, що показники
реоофтальмографії значною мірою залежать від віку пацієнтів, у
подальшому всі досліджувані були розподілені на дві вікові підгрупи за
класифікацією ВООЗ: 45-59 років та 60-74 років.

Проведені дослідження показали, що у хворих на НВГ показники
реоофтальмографії залежать від рівня підвищення офтальмотонусу. У хворих
вікової підгрупи 45-59 років відзначається зниження показників
гемодинаміки ока: РК при нормальному ВОТ склав (2,11±0,03) %, при
підвищенні ВОТ до 32 мм рт. ст. він поступово вірогідно знижується на
19,1 % (до (1,44±0,01) ‰) (Р<0,05). При ВОТ більш ніж 33 мм рт. ст. - на 31,4 % (до (1,22±0,01) ‰). Показники ПОК та ХОК при підвищенні ВОТ також поступово знижуються з наростанням офтальмотонусу (ПОК з (15,23±0,20) мм? при нормотонії до (8,73±0,09) мм? при підвищенні ВОТ більш ніж 33 мм рт. ст., МОК з (1123,9±16,8) мм?/хв до (685,0±13,3) мм?/хв відповідно), що вказує на взаємозв'язок між об'ємними показниками гемодинаміки та рівнем офтальмотонусу й підтверджує екстравазальний вплив підвищеного офтальмотонусу на внутрішньоочні судини. Аналогічна картина гемодинамічних порушень спостерігається і у хворих вікової підгрупи 60-74 років. Більш детальний аналіз даних реоофтальмографії показав, що в обох вікових підгрупах об'ємні показники при І стадії НВГ на фоні нормального ВОТ вірогідно збільшені відносно показників вікової норми (РК - на 26,5 %, ПОК - на 23 % та ХОК - на 22 %). Зниження згаданих показників відбувається відповідно до підвищення ВОТ і досягає максимуму при IІІ стадії НВГ, коли офтальмотонус значно підвищений, а шляхи відтоку блоковані фіброваскулярною тканиною: РК становить на 45,5 % нижче норми, ПОК зменшується на 44 %, ХОК знижується на 46,6 %, в середньому, в обох вікових підгрупах. При вивченні особливостей гемодинаміки ока в різних стадіях ДРП встановлено, що при прогресуванні діабетичної ретинопатії спостерігається зростання об?ємних показників кровообігу. В препроліферативну стадію РК у середньому, незалежно від віку, перевищує згаданий показник у контролі на 8,7 %, а в проліферативну - на 19,5 %. Аналогічно збільшуються показники ПОК (в препроліферативну - на 10,3 %, в проліферативну - на 19,8 %) та ХОК (в препроліферативну - на 10,2 %, в проліферативну - на 17 %). Така картина спостерігалась на фоні незмінного показника ?, що характеризує приплив крові до ока. Отримані результати свідчать про те, що за мірою прогресування ДРП та розвитку неоваскуляризації відбувається збільшення об'єму крові, котра знаходиться в оці в певну одиницю часу. Зважаючи на те, що така картина спостерігається на фоні незмінних показників притоку крові, це свідчить про розвиток застійних явищ, пов'язаних насамперед з утрудненням венозного відтоку. Однак наявні реоофтальмографічні показники характеризують артеріальний компонент кровообігу, що не дозволяє оцінити стан венозного відтоку з ока, тому ми запропонували відносний коефіцієнт РК/? (Деклараційний патент на корисну модель №19491 від 15.12.2006 р.) (таблиця 1). Показник РК/? - це відношення реографічного коефіцієнта до тривалості анакроти. Цей показник дозволяє оцінити дисбаланс між об`ємом крові, що перебуває в оці під час одного серцевого циклу, та його притоком в цей же відрізок часу В нормі показник РК/ ? становить 8,8 у віковій підгрупі від 44 до 59 років та 6,2 у віці від 60 до 74 років. При розвитку діабетичних змін у цей показник збільшується й становить 8,91±0,18 і 6,70±0,20 відповідно до вікових підгруп у препроліферативній стадії, а при проліферативних змінах - 9,90±0,14 і 7,66±0,10 відповідно до віку. При розвитку НВГ РК/? також залежить від рівня офтальмотонусу. пацієнтів з нормотонією РК/? у першій віковій підгрупі збільшений на 12,8 % (10,04±0,32) порівняно з контролем (8,90±0,15), у подальшому цей показник вірогідно знижується з наростанням гіпертензії на 22,9 % (6,86±0,18) при підвищенні ВОТ до 32 мм рт. ст. та на 27,9 % (6,42±0,15) при показниках офтальмотонусу більш ніж 32 мм рт. ст. Аналогічна динаміка показника РК/? простежується й у другій віковій підгрупі, що свідчить про значний екстравазальний вплив підвищенного ВОТ на мікроциркуляцію. Таблиця 1 Показник РК/? при діабетичній ретинопатії та вторинній неоваскулярній глаукомі у різних вікових підгрупах Додатковий показник РОГ НВГ Препролифератив- на ДРП Пролифератив- на ДРП Контроль РК/? Вік 45-59 років n=40 очей (1) n=42 ока (2) n=38 очей (3) n=84 ока (4) 7,10±0,11 р1-2<0,05 р1-3<0,05 р1-4<0,05 8,91±0,18 р2-3<0,01 р2-4>0,05

9,9±0,14

р3-4<0,05 8,81±0,15 Вік 60-74 року n=43 ока (1) n=40 очей (2) n=42 ока (3) n=44 ока (4) 5,50±0,40 р1-2<0,05 р1-3<0,01 р1-4 <0,05 6,7±0,20 р2-3<0,01 р2-4 <0,05 7,66±0,10 р3-4 <0,05 6,23±0,18 Таким чином, проведені дослідження гемодинаміки ока за допомогою РОГ вказують на перевагу прогресуючого порушення венозного відтоку при розвитку ДРП та НВГ, тому лікування НВГ повинно бути спрямовано не тільки на створення додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, але й на покращення мікроциркуляторних процесів, а саме на поліпшення венозного відтоку з ока. Хірургічне лікування НВГ. Враховуючи одержані дані про наявність утруднення венозного відтоку в механізмах розвитку НВГ, з метою покращення мікроциркуляторних процесів ми вважали за доцільне застосування флебодекомпресії вортикозної вени з мікродренуванням супрахоріоідального простору в якості 1 етапу хірургічного лікування НВГ. Спираючись на вищенаведені дані, розроблено метод хірургічного лікування НВГ (Деклараційний патент на корисну модель № 14142 від 15.05.2006 р.) V Z d p N U P R T ?????$???? ??AE?T V X Z \ t v x z ¦ ? L N t ® ???????$????? ????????????® ° U ° e ¶®¤¤®??®?????? ?????????????? ?????????????? ????? $ (?*?>?R?f?|???c???I?a?ae?o?eaeIIAaeAAaeIAA

o?u?ue?th?a??¶TDD88

розділі подані результати клінічних спостережень за 67 хворими (70
очей) на ІІ та ІІІ стадії НВГ на фоні ЦД, яким виконувалося хірургічне
втручання у 2 етапи: 1) флебодекомпресія вортикозних вен з
мікродренуванням супрахоріоідального простору; 2) на 5-7 добу СТІЕ. Ці
пацієнти були віднесені до основної групи. Групу порівняння склали 40
хворих (40 очей) на НВГ на тлі ЦД, яким була виконана СТІЕ без
попередньої флебодекомпресійної операції (ФДО). Пацієнти основної групи
та групи порівняння співвідносились за статтю та віком. В основній групі
на 49 очах (70 %) була IІ стадія НВГ, на 21 оці (30 %) – IIІ стадія НВГ.
В групі порівняння з II стадією НВГ було 27 очей (67,5 %), з ІІІ
стадією — 13 очей (32,5 %).

Усім хворим основної групи, як перший етап хірургічного лікування,
виконувалася ФДО нижньої зовнішньої вортикозної вени з мікродренуванням
супрахоріоідального простору (за Джонсоном-Гасом у модифікації П.А.
Бездітка) (рис. 1).

Рис. 1. Схема флебодекомпрессії вортикозної вени за Джонсоном – Гассом у
модифікації П.А. Бездітка;

а – топографія вортикозної вени;

б – схема проекції склеральної частини вортикозної вени та
склерального розтину

Операція в усіх випадках протікала без ускладнень. У першу добу після
флебодекомпресії в більшості випадків відзначена нормотонія 68 очей
(97,1 %).

Найбільш частими ускладненнями в післяопераційному періоді після ФДО
були гіфема різного ступеня та частковий гемофтальм (на 3 очах —
4,3 %).

Уже наступного дня після оперативного втручання на 21 оці (30 %) з ІІ
стадією та на 6 очах (8,6 %) з ІІІ стадією НВГ частково зменшилося
кровонаповнення новоутворених судин.

Повністю припинився кровообіг по новоутвореним судинам тільки на очах з
ІІ стадією НВГ (19 очей – 27,1 %). На очах з ІІІ стадією НВГ на 7-у добу
спостерігалося часткове зниження кровообігу по новоутвореним судинам на
21 оці (30 %). Така позитивна динаміка зберігалася 5-7 діб. Однак із
часом на всіх очах відзначена тенденція до підвищення офтальмотонусу. На
7 добу після флебодекомпресії на 7 очах (10,0 %) спостерігалося помірне
підвищення ВОТ (в середньому до (28,5+0,5) мм рт.
ст.), а на 10 добу спостереження відзначені вже високі значення
офтальмотонусу (понад 33 мм рт. ст.) на 9 очах (12,9 %). На 10 добу
після ФДО з мікродренуванням супрахоріоідального простору під
спостереженням залишилося тільки 9 очей (12,9 %), на яких спостерігалося
прогресивне підвищення ВОТ і поступове заповнення кров’ю новоутворених
судин, які раніше запустіли, хоча й зберігалася позитивна динаміка
відносно вихідного статусу.

Аналіз реоофтальмограм після проведення ФДО з мікродренуванням
супрахоріоідального простору показав поліпшення всіх досліджуваних
показників та їх наближення до відповідних показників у контролі. РК і
ПОК після флебодекомпресії вортикозної вени вірогідно збільшувались в
обох вікових підгрупах, у середньому, на 16,4 %, МОК — на 15,6 %. РК/? в
середньому збільшувався на 12,3 %, наближаючись до його значень у
контролі.

Як показали наведені вище результати обстеження, оптимальними строками
для проведення другого етапу хірургічного лікування на очах з НВГ є 5-7
доба після ФДО. У зазначений термін були виконані антиглаукоматозні
втручання на 61 оці, а на 9 очах внаслідок різних причин операції були
проведені на 10 добу після ФДО. Усім хворим були виконані СТІЕ за
методикою Нестерова. У післяопераційному періоді всі хворі одержували
антибактеріальні (флоксал) та протизапальні препарати (індоколлір) в
інстиляціях з метою профілактики вторинної інфекції. Всім хворим групи
порівняння (40 хворих — 40 очей) виконувались СТІЕ за методикою
Нестерова без попередньої ФДО.

Під час виконання антиглаукоматозних операцій у 5,7 % випадків (4
ока) в основній групі спостерігалася інтраопераційна гіфема, причому
тільки на очах, що були прооперовані на 10-й день після ФДО, проти
37,5 % (15 очей) в групі порівняння. У ранньому післяопераційному
періоді геморагічні ускладнення також частіше спостерігалися в групі
порівняння: гіфема на 28,9 %, частковий гемофтальм на 14,6 % (рис. 2).

Аналізуючи перебіг раннього та пізнього післяопераційного періоду та
ступінь компенсації офтальмотонусу на очах основної групи та групи
порівняння, зазначимо, що на 10-у добу після СТІЕ нормотонія без
додаткового застосування місцевих гіпотензивних препаратів відзначалась
у 88,6 % (62 ока) в основній групі і лише в 57,5 % (23 ока) у групі
порівняння.

Подальше спостереження за хворими показало, що в основній групі через
один місяць нормальний ВОТ зберігався в 91,4 % випадків (64 ока); у той
час як на очах, де були виконані СТІЕ без попередньої ФДО, компенсація
офтальмотонусу була досягнута лише на 27 очах (67,5 %).

Рис. 2. Структура післяопераційних ускладнень у хворих на НВГ після
хірургічного лікування

При цьому в основній групі хворих на гіпотензивному режимі перебувало
5,7 % (4 ока), у групі порівняння — 10,0 % (4 ока) (рис. 3).

Рис. 3. Стан компенсації ВОТ у хворих з НВГ після хірургічного лікування
в різні строки спостереження

Через півроку в основній групі нормотонія зберігалася у 88,6 % хворих
(62 ока), проти 47,5 % (19 очей) в групі порівняння. Через рік після
синусотрабекулоіридектомії в основній групі нормальний ВОТ визначався у
84,3 % випадків (59 очей), в групі порівняння нормотонія зберігалася
лише у 57,5 % хворих (23 ока).

Причому через рік повторного хірургічного або лазерного лікування в
основній групі потребувало 13,1 % хворих (8 очей), у той час як у групі
порівняння повторна антиглаукоматозна операція була виконана на 13 очах
(32,5 %), а у двох випадках (5 %) була зроблена энуклеація очного
яблука через виражений больовий синдром.

ВИСНОВКИ

Наявні хірургічні методи лікування НВГ у хворих на ЦД мають високий
ризик інтра- та післяопераційних ускладнень і нетривалий гіпотензивний
ефект. Це зумовлює необхідність подальшого вивчення механізмів розвитку
захворювання, пошуку нових, патогенетично орієнтованих методів
оперативних втручань, що дозволять зменшити кількість ускладнень і
домогтися стійкої компенсації ВОТ.

Гемодинамічні порушення на очах із ДРП не мають істотних розходжень
(Р>0,05) за всіма показниками реоофтальмографії при ЦД І та ІІ типу і
загалом характеризуються прогресуючим збільшенням РК, ПОК та ХОК, в
середньому, при препроліферативній стадії на 14,3 %, при проліферативній
— на 21,2 % порівняно з контролем (Р<0,05) при незмінному показнику ?, який характеризує приток крові. Це свідчить про перевагу розладів у венозній складовій мікроциркуляторного русла в механізмах розвитку ДРП при обох типах ЦД. Відносний коефіцієнт РК/?, який відображає співвідношення об`єму крові, що протікає через око за один серцевий цикл до його притоку, дозволяє додатково оцінити стан венозного компонента кровотоку; підвищення цього показника більше 8,8 у віковій підгрупі від 44 до 59 років і більше 6,2 у віці старіше за 60 років свідчить про наявність венозного стазу. З розвитком НВГ відзначається зниження об'ємних показників РОГ з підвищенням рівня офтальмотонусу: значно знижується РК (до (1,35±0,09) ‰ і (1,10±0,09) ‰ у відповідних вікових підгрупах) та об'ємні показники ПОК (до 9,78±0,17 мм? і 9,01±0,10 мм?) і ХОК (до 927,0±13,6 мм?/хв і 734±31 мм?/хв відповідно до віку). Це свідчить про значний вплив ВОТ на внутришньоочні судини при НВГ у хворих на ЦД. Флебодекомпресія вортикозних вен з мікродренуванням супрахоріоідального простору призводить до поліпшення показників гемодинаміки ока, що підтверджується даними комп'ютерної РОГ: РК у середньому, збільшується на 16,4 %; ПОК - на 16,1 %; ХОК - на 15,6 %; а також дозволяє досягти повного або часткового запустіння новоутворених судин та нормалізації офтальмотонусу. Зниження офтальмотонусу після ФДО з мікродренуванням супрахоріоідального простору маєкороткочасний характер і зберігається упродовж 5-7 діб, однак поліпшення гемодинамічних показників та зменшення неоваскуляризації створює сприятливі умови для проведення СТІЕ в зазначені терміни. Запропонований комбінований двохетапний метод хірургічного лікування НВГ дозволяє знизити кількість інтра- та післяопераційних геморагічних ускладнень у 4,6 раза та досягти стійкої компенсації офтальмотонусу протягом 1 року спостережень у 84,3 % випадків, проти 57,5 % у групі порівняння. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Поплавская И.А. Состояние внутриглазного кровотока у больных вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне сахарного диабета по данным компьютерной реоофтальмографии / И.А. Поплавская, Н.Г. Завгородняя, Е.А. Колесник // Офтальмол. журн. – 2006. - № 3. - С. 115-117. (Особистий внесок дисертанта: обстежено гемодинаміку пацієнтів методом реоофтальмографії, проведено статистичну обробку даних отриманих результатів, сформульовані висновки). Возможности компьютерной реоофтальмографии артериальной и венозной компоненты внутриглазного кровотока у больных с диабетической ретинопатией и вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне сахарного диабета / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, Е.А. Колесник и др. // Офтальмол. журн. - 2006. - № 4. – С. 11-15. (Особистий внесок дисертанта: обстежено гемодинаміку пацієнтів методом реоофтальмографії, проведено статистичну обробку даних отриманих результатів). Завгородняя Н.Г. Состояние гемодинамики глаза у больных вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне сахарного диабета после проведения флебодекомпрессионных операций по данным компьютерной реоофтальмографии / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, О.А. Рудычева // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. – Запоріжжя, 2006. - Вип. 69, кн. 2. – С. 85-89. (Дисертантом проведено обстеження хворих в динаміці, статистичну обробку даних отриманих результатів, проаналізовані та описані отримані результати). Пат. на корисну модель 14142А Україна, А61 F9/00. Спосіб хірургічного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми: Пат. на корисну модель 14142А Україна, А61 F9/00 / Н.Г. Завгородня, І.О. Поплавська (Україна); Запорізька мед. акад. післядипломної освіти. - № 200506952; Заявл. 14.07.2005; Опубл. 15.05.2006. – 21 с. (Дисертантом написана суть, формула та реферат заявки на корисну модель). Пат. на корисну модель 19491А Україна, А61 F9/00. Спосіб оцінки внутришньоочного кровообігу: Пат. на корисну модель 19491А Україна, А61 F9/00 / Н.Г. Завгородня, І.О. Поплавська (Україна); Запорізька мед. акад. післядипломної освіти. - № 200607245; Заявл. 30.06.2006; Опубл. 15.12.2006. – 2 с. (Дисертантом написана суть, формула та реферат заявки на корисну модель). Особенности гемодинамики глаза у больных вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне сахарного диабета по данным компьютерной реоофтальмографии / И.А. Поплавская, Н.Г. Завгородняя // Офтальмология. – 2007. – Т. 4, № 1. – С. 56-61. (Проведено обстеження гемодинаміки пацієнтів методом реоофтальмографії, проведена статистична обробка даних отриманих результатів, сформульовані висновки). Современные методы хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (обзор литературы) / И.А. Поплавская, Н.Г. Завгородняя, С.Ф. Максименко и др. // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 2005. - Вип. 68, кн. 2 - С. 295-300. (Дисертантом самостійно проведений облік сучасної літератури за темою дисертації). Поплавская И.А. Влияние флебодекомпрессионных операций на состояние рубеоза радужной оболочки и венозного оттока из глаза у больных вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне сахарного диабета // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 70, кн. 1. - С. 46-51. (Особистий внесок дисертанта: проведено офтальмологічне обстеження хворих, спостереження за ними, хірургічне лікування 60 % хворих, статистична обробка лабораторних даних). Завгородняя Н.Г. Поэтапное комбинированное хирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, Н.С. Луценко // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 66, кн. 3 - С. 97-100. Завгородняя Н.Г. Флебодекомпрессия вортикозных вен в хирургическом лечении вторичной неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, Н.С. Луценко // Всерос. науч.-практ. конф. “Глаукома: проблемы и решения”: Сб. науч. ст. – М., 2004. – С. 295-297. Результаты использования флебодекомпрессионных операций в лечении отечно-геморрагической формы диабетической ретинопатии / Н.Г. Завгородняя, В.Ю. Газин, Н.С. Луценко, И. А. Поплавская // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 65. – С. 111-115. Завгородняя Н.Г. Метод двухэтапного хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, Н.С. Луценко // Міжнар. конф. „Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору”. - К., 2005. - С. 64-65. Состояние гемодинамики у больных с диабетической ретинопатией и вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне сахарного диабета по данным компьютерной реоофтальмографии / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, О.А. Рудычева и др. // II міжнар. конф. „Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору”. - К., 2005. – С. 65-66. Завгородняя Т.С. Диабетическая ретинопатия. Состояние проблемы на современном этапе / Т.С. Завгородняя, И.А. Поплавская, Н.Г. Завгородняя // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 68., кн.1 – С. 392-401. Возможности компьютерной реоофтальмографии в оценке венозного компонента внутриглазного кровотока у больных с диабетической ангиоретинопатией / Н.Г. Завгородняя, И.А. Поплавская, О.А. Рудычева и др. // Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Сб. науч. ст. – М., 2006. - С. 186-189. Поплавская И.А. Влияние флебодекомпрессии вортикозных вен на гемодинамику глаза при вторичной неоваскулярной глаукоме на фоне сахарного диабета // Наук.-практ. конф. молодих науковців офтальмологів “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору”. – Харків, 2006. - С. 99-100. АНОТАЦІЯ Поплавська І.О. Флебодекомпресійні операції в комплексному хірургічному лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2007р. Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на вторинну неоваскулярну глаукому (НВГ) шляхом розробки комбінованого двохетапного методу хірургічного лікування на основі виконання першим етапом флебодекомпресії вортикозної вени, а другим - синусотрабекулоіридектомії. За допомогою реоофтальмографії з комп'ютерною обробкоюданих було встановлено, що з розвитком НВГ та діабетичної ретинопатії прогресує збільшення об'ємних показників кровообігу, яке супроводжується погіршенням венозного відтоку. Уведений новий коефіцієнт розрахунку стану венозного відтоку РК/?, збільшення котрого більш ніж 8,8 у віці від 44 до 59 років і більш ніж 6,2 у віці 60-74 роки свідчить про венозний стаз. Запропонована хірургічна тактика лікування НВГ, що складається з двох етапів: 1 етап - виконання флебодекомпресії вортикозної вени; 2 етап - виконання синусотрабекулоіридектомії. Доведено, що виконання флебодекомпресії поліпшує венозний відток, сприяє запустінню новоутворених судин райдужки, знижує внутрішньоочний тиск і створює умови для антиглаукомного втручання. Аналіз результатів лікування показав, що запропонована тактика дозволяє знизити кількість інтра- та післяопераційніх геморагічних ускладнень у 4,6 раза й досягти компенсаціїи офтальмотонусу протягом одного року у 84,3 % випадків, проти 57,5 % у групі порівняння. Ключові слова: неоваскулярна глаукома, гемодинаміка, реоофтальмографія, флебодекомпресія, лікування. АННОТАЦИЯ Поплавская И.А. Флебодекомпрессионные операции в комплексном хирургическом лечении вторичной неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗО Украины, Киев, 2007 г. Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения больных с вторичной неоваскулярной глаукомой (НВГ) на фоне сахарного диабета методом разработки хирургической тактики на основании поэтапного применения флебодекомпрессии вортикозной вены и синусотрабекулоиридэктомии (СТИЭ). Проведено обследование и наблюдение за 196 больным, среди которых 81 больной (162 глаза) с ДРП и 115 больных (123 глаз) с НВГ на фоне СД, а так же 78 человек (128 глаз) без офтальмологической патологии, сопоставимых с исследуемыми по полу и возрасту. Средний возраст исследуемых больных составил (58,5±3,5) лет. С помощью реоофтальмографии (РОГ) с компьютерной обработкой данных установлено, что гемодинамические сдвиги на глазах с ДРП не имеют существенных различий при СД І и ІІ типа (Р>0,05) и характеризуются прогрессирующим увеличением объемных
показателей кровотока: реографического коэфициента (РК), пульсового
(ПОК) и минутного объемов кровотока (МОК), в среднем, при
препролиферативной стадии на 14,3 %, при пролиферативной — на 21,2 % в
сравнении с контролем (Р<0,05) при неизменном показателе ?, характеризующего приток крови, что свидетельствует о преобладании нарушений в венозных отделах микроциркуляторного русла в механизмах развития диабетической ретинопатии при обоих типах сахарного диабета. Повышение уровня офтальмотонуса при развитии НВГ оказывает существенное влияние на внутриглазной кровоток, что проявляется снижением РК (до (1,35±0,09) ‰ и (1,10±0,09) ‰ в соответствующих возрастных подгруппах) и других показателей объемного кровотока - ПОК (до (9,78±0,17) мм? и (7,94±0,10) мм?) и МОК (до (773,0±15,5) мм?/мин и 603±13,0 мм?/мин соответственно возрасту). Предложен относительный коэфициент РК/?, он отражает соотношение объема крови, протекающей через глаз за один сердечный цикл к его притоку, позволяет косвенно оценить состояние венозного компонента кровотока; повышение данного показателя более 8,8 в возрастной подгруппе от 44 до 59 лет и более 6,2 в возрасте старше 60 лет свидетельствует о явлениях венозного стаза. При развитии НВГ отмечается снижение объемных показателей РОГ зависящее от уровня офтальмотонуса: значительно снижается РК (до (1,35±0,09) ‰ и (1,1±0,09) ‰ в соответствующих возрастных подгруппах) и объемные показатели ПОК (до 9,78±0,17 мм? и 9,01±0,1 мм?) и МОК (до 927,0±13,6 мм?/мин и 734,0±31,0 мм?/мин соответственно возрасту). Предложена хирургическая тактика, которая состоит из двух этапов: 1 этап – выполнение флебодекомпрессии вортикозной вены; 2 этап – выполнение синусотрабекулоиридэктомии. Флебодекомпрессия вортикозных вен с микродренированием супрахориоидального пространства позволяет достичь полного либо частичного уменьшения кровенаполнения новообразованных сосудов радужной оболочки, снизить офтальмотонус, что создает благоприятные условия для последующей СТИЭ; значительно улучшить объемные показатели гемодинамики глаза, что подтверждается данными компьютерной РОГ: РК увеличивается на 20,1 % в возрасте 45-59 лет и на 12,7 % в возрасте 60-74 года; ПОК на 19,0 % в первой возрастной подгруппе и на 5,8 % - во второй; МОК на 8,9 % и на 20,8 % в соответствующих возрастных подгруппах; улучшить венозный отток из глаза, о чем свидетельствует показатель РК/?, который увеличивается на 11,7 % в первой возрастной подгруппе и на 12,8 % во второй. Оптимальными сроками для проведения антиглаукоматозной операции являются 7 сутки после флебодекомпрессии. Предложенный комбинированный двухэтапный метод хирургического лечения НВГ позволяет снизить количество интра- и послеоперационных геморрагических осложнений в 4,6 раз и достичь стойкой компенсации офтальмотонуса в течение 1 года наблюдений в 84,3 % случаев, против 57,5 % в группе сравнения. Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, гемодинамика, реоофтальмография, флебодекомпрессия, лечение. ANNOTATION Poplavskaya I.A. Flebodecompressive operations in complex treatment of the secondary neovascular glaucoma in patients with dibetus mellitus. - Manuscript. Dissertation for a candidate of medical science degree in speciality 14.01.18 - Ophthalmology – P.L. Shupik National medical academy of postgraduate education, Ministry of health of Ukraine, Kiev, 2007. The dissertation is devoted to the investigation of efficiency of surgical treatment of patients with secondary neovascular glaucoma (NVG) on a background of a diabetes a method of development of surgical tactics on the basis of stage-by-stage application flebodecompressive of vorticos veins and sinustrabeculirisectomy (STIE). The clinical material of research will consist from 196 patients, among which 81 patients (162 eyes) with diabetic retinopathy and 115 sick (123 eyes) with NVG on background dibetus mellitus. With the help of the data computer reoophthalmography it fixed, that on a measure of development of a diabetic retinopathy and NVG there is a progressing augmentation of reographic coefficient, minute and puls volume of a blood-groove, and at development NVG downstroke of volumetric parameters the depends on a level of an intraocular tension. The flebodecompressive operation is an improvement of parameters of a hemodynamics of an eye,complete or partial regress neovascularization and normalization of an intraocular tension. Surgical tactics which will consist of two stages is offered: 1 stage - performance flebodecompressive of vorticos veins; 2 stage - performance sinustrabeculirisectomy. The analysis of results of treatment has shown, that suggested tactics allows to lower quantity intra-and postoperative hemorrhagic complications in 4,6 % and to reach indemnification of an intraocular tension during 1 year in 84,3 % of cases, against 57,5 % in comparison group. Key words: neovascular glaucoma, hemodynamics, computer reoophthalmography, flebodecompressive of vorticos veins, treatment. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 б а 10 11 12 13 14 15 16 17 18 17 19

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *