Етапне відновлювальне лікування дітей з вродженими септальними вадами серця та тетрадою фалло після їх корекції (автореферат)

міністерство охорони здоров’я україни

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Лосєва Катерина Олександрівна

УДК 616. 12 – 007 – 053.1 – 06: 616. 1

Етапне відновлювальне лікування дітей з вродженими септальними вадами
серця та тетрадою фалло після їх корекції

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Зубаренко Олександр Всеволодович

Одеський державний медичний університет,

завідуючий кафедрою факультетської педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович,
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України,
завідуючий кафедрою педіатрії № 2

доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний
медичний університет, завідуючий кафедрою пропедевтики дитячих хвороб

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділ
реабілітації дітей та вагітних жінок

Захист дисертації відбудеться 11.05.2006 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті МОЗ України (65082, м.Одеса, Валіховський пров.
2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного
медичного університету МОЗ України (65082, м.Одеса, Валіховський пров.
2).

Автореферат розісланий 10.04.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02

к.мед.н. Старець О.О.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Вроджені вади серця (ВВС) у дітей є не тільки
медичною, але і соціальною проблемою. Народжуваність дітей з вродженою
вадою серця варіює від 0,7 до 1,7 % (Мутафьян О.А., 2002; Ступаков И.Н.,
Самородская И.В., 2003; Бокерия Л.А. и соавт., 2004). За статистичними
даними, сьогодні в Україні кількість хворих складає більше 40 тисяч
осіб, при цьому щорічно вперше виявляються 5,5 тисяч хворих, зокрема в
Одеській області від 60 до 100 дітей (Бережной В.В. и соавт., 1996;
Поберская В.А., 2003; Бабій І.Л. і співавт., 2004). Якщо врахувати, що
поширеність ВВС серед всіх аномалій розвитку дитячого віку достатньо
висока (15-23 %), а в структурі дитячої смертності вони займають одне з
провідних місць, то значущість цієї проблеми очевидна (David J.,
Spіegelhalter, 2001; Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., 2001; Струнин О.В.,
Шунькин Ю.Н. и соавт., 2003).

Вроджена вада серця викликає порушення основної функції
серцево-судинної системи – транспорту кисню, що приводить до формування
функціональної системи адаптації, яка за рахунок компенсаторних реакцій
забезпечує якийсь час життєдіяльність організму. Паракомпенсация, що
розвивається в подальшому, веде до розвитку кардіосклерозу, легеневої
гіпертензії і недостатності кровообігу (Ширяева К.Ф., 2000; Багатурия
Д.Ш., 2002; Дударев И.В., Багмет А.Д., 2002; Караськов А.М. и соавт.,
2002; Бабій І.Л. і співавт., 2005).

Оперативні втручання на серці змінюють гемодинаміку, а отже, і
спрямованість адаптаційних механізмів (Селиваненко В.Т., Мартаков М.И. и
соавт., 2002; Бокерия Л.А., Глянцев С.П. и соавт., 2005; Тамбовцева
В.И., 2005). Тривалість внутрішньосерцевого етапу операції в умовах
зупинки серцевої діяльності і використання штучного кровообігу
супроводжуються розвитком обмінних порушень, які викликають
ушкоджувальну дію на міокард, що негативно впливає на перебіг інтра- і
післяопераційного періоду (Leitich C., Karn C., Ensing G., Denne S.,
2000; Егорова И.Ф. и соавт., 2001; Лазоришинец В.В. и соавт., 2002;
Кирсанова В.Н. и соавт., 2002).

Актуальність проблеми реабілітації хворих після хірургічного лікування
ВВС визначається як постійно зростаючою кількістю операцій, так і
ускладненнями післяопераційного періоду (Кассирский Г.И., 2001; Епифанов
В.А., Кузбашева Т.Г., 2004). В той же час, сьогодні не існує
регламентованої системи етапного відновлювального лікування (Волосовець
А.П., Кривопустов О.П., 1998; Кассирский Г.И., 2001; Селиваненко В.Т.,
Мартаков М.И. и соавт., 2002; Волосовець А.П., 2004). Лише в деяких
кардіоревматологічних санаторіях здійснюються окремі реабілітаційні
заходи (Кассирский Г.И., 2001; Кассирский Г.И., Зотова Л.М., Тутельман
К.М., 2004). Слід зазначити і те, що лікар-хірург, здійснивши корекцію
вади, як правило, втрачає зв’язок з підлеглою реабілітації дитиною і
подальше відновлювальне лікування здійснюють лікар-педіатр і фахівець з
лікувальної фізкультури (Кабанов М.М., 2000; Яицкий М.А., Гриценко
А.Я., Углов Ф.Г., 2001).

Таким чином, для підвищення ефективності лікування ВВС на сучасному
етапі, актуальною є розробка низки організаційних, соціальних і медичних
аспектів реабілітації дітей в післяопераційному періоді.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Матеріали дисертації є фрагментами науково-дослідної роботи кафедри
факультетської педіатрії Одеського державного медичного університету
“Диференційована терапія дітей з патологією органів дихання залежно від
екологічних чинників” (№ держреєстрації 0100U006452), а також
науково-дослідної роботи “Клініко-патогенетичне обгрунтування етапної
терапії і профілактики при соматичних захворюваннях у дітей” (№
держреєстрації 0105U008880).

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлювального лікування
дітей з вродженими вадами серця шляхом розробки етапної системи
реабілітації в післяопераційному періоді з диференційованим
застосуванням препаратів метаболічного ряду і фізичних чинників.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості функціональної діяльності серця, системи
перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту (ПОЛ-АОЗ) в
найближчому післяопераційному періоді у дітей з ВВС.

2. Вивчити особливості функціональної діяльності серця, системи ПОЛ-АОЗ
у віддаленому післяопераційному періоді у дітей з ВВС.

3. Вивчити вплив метаболічного препарату “Кардонат” і фізичних чинників
з елементами східного масажу на гемодинаміку і метаболізм в найближчому
післяопераційному періоді.

4. Вивчити вплив препарату “Кардонат” і фізичних чинників з елементами
східного масажу на гемодинаміку і метаболізм у віддаленому
післяопераційному періоді.

5. Розробити, впровадити і оцінити ефективність системи етапного
відновлювального лікування дітей з ВВС в післяопераційному періоді з
використанням метаболічного препарату “Кардонат” і фізичних чинників з
елементами східного масажу.

Об’єкт дослідження – особливості перебігу післяопераційного періоду у
дітей з септальними вадами і тетрадою Фалло у віці від 8 міс. до 17
років.

Предмет дослідження – вплив етапного відновлювального лікування на
перебіг післяопераційного періоду у дітей.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

— Вперше в динаміці післяопераційного періоду комплексно вивчені
особливості клінічної картини, функціональної діяльності серця і
метаболічних процесів у дітей з ВВС.

— Вперше показано, що у дітей з ВВС є порушення в анаеробному гліколізі
і дисбаланс в системі ПОЛ-АОЗ, які зберігаються як в найближчому, так і
віддаленому післяопераційному періоді.

— Вперше для метаболічної корекції порушень процесів ПОЛ і анаеробного
гліколізу в післяопераційному періоді у дітей з ВВС був застосований
препарат “Кардонат” і проведена оцінка ефективності його дії.

— Розроблена система етапного відновлювального лікування дітей з ВВС в
післяопераційному періоді із застосуванням метаболічного препарату
“Кардонат”, фізичних чинників з елементами східного масажу.

Практичне значення отриманих результатів

Практичній охороні здоров’я запропонована система етапного
відновлювального лікування дітей з коригованими ВВС, що включає
найближчий, санаторний і амбулаторно-поліклінічний етапи з комплексом
лікувальних заходів, адаптованих для кожного етапу.

Застосування зазначеної системи сприяло підвищенню терапевтичного
ефекту, що виявилося поліпшенням клініко-функціональних показників та
якості життя хворих.

Запропонована система відновлювального лікування дітей з ВВС оформлена
деклараційним патентом України за № 10721 “Спосіб відновлювального
лікування дітей, які прооперовані з приводу вродженої вади серця”.

Комплекс етапного відновлювального лікування упроваджений в роботу
Одеської обласної дитячої клінічної лікарні, санаторію “Мала Долина” і
Обласної дитячої поліклініки.

Особистий внесок автора.

Автором самостійно проведений інформаційний і патентний пошук, аналіз
наукової літератури з проблеми, обгрунтовані напрямки дослідження.
Самостійно виконані клінічні і функціональні дослідження, комплекс
розроблених лікувально-реабілітаційних заходів, проведена статистична
обробка результатів дослідження, їх узагальнення і інтерпретація.
Сформульовані висновки, підготовлені наукові роботи, написана і
оформлена робота.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідалися на засіданнях Одеського
обласного товариства педіатрів (2003-2005), III Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання кардіоревматології”
(Євпаторія, 2004), 11 з’їзді педіатрів України “Актуальні проблеми
педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2004), Республіканській
науково-практичній конференції “Актуальні питання фізіотерапії та
медичної реабілітації” (Одеса, 2004), IV Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої
кардіоревматології” (Євпаторія, 2005), Всеукраїнскій науково-практичній
конференції “Актуальні питання фізіотерапії та медичної реабілітації”
(Одеса, 2005).

Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр
факультетської педіатрії, пропедевтики дитячих хвороб і УПК “Здоров’я
матері і дитини. Спадкові хвороби” Одеського державного медичного
університету.

Публикації.

Результати дисертації викладені у 9 публікаціях, з яких 4 статті у
фахових журналах, затверджених ВАК України, 5 тез у збірниках
науково-практичних робіт і матеріалах з’їздів і конференцій та 1 патент
України на винахід.

Структура і об’єм дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках
машинопису і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і
методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення
результатів і висновків, списку використаної літератури, який включає
229 джерел. Робота ілюстрована 23 таблицями і 14 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було
проведено комплексне обстеження 60 дітей з ВВС, яким були проведені
коригуючі операції в Центрі серцево-судинної хірургії Обласної дитячої
клінічної лікарні м. Одеса. Серед них 37 дітей з септальними вадами
(дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок) і 23 дитини з
тетрадою Фалло (ТФ).

Таблиця 1

Розподілення дітей за статтю, віком і видом вади серця

Вік До 3-х років 3 – 7 років Старше 7 років

Стать Септальні вади Тетрада Фалло Септальні вади Тетрада Фалло
Септальні вади Тетрада Фалло

Хлопчики 6 8 4 4 4 4

Дівчатка 11 3 6 3 6 1

Всього 17 11 10 7 10 5

Після проведення коригуючих операцій діти були розділені на дві групи.
Основну групу склало 36 дітей (септальні вади – 23, ТФ – 13), яким
надалі була проведена етапна реабілітація за розробленою схемою. До
контрольної групи увійшли 24 дитини (септальні вади – 14, ТФ – 10), що
проходили загальноприйняту реабілітацію. Групи були порівняні за віком,
статтю і видом вади.

Всім пацієнтам проведено загальноклінічне, лабораторне і спеціальне
обстеження. Воно проводилося до операції, через 14 днів – в найближчому
післяопераційному періоді, через 2 місяці і через 1 рік після операції.

Стан гемодинаміки вивчали за даними ехокардіографії (ЕхоКГ) на апараті
SSA-70F Aplio 80 Toshiba (Японія, 2003). Електрокардіографія проводилась
на апараті Ge Medical Systems Mac 1200 ST (США, 2003).

Для оцінки стану анаеробного гліколізу визначали концентрацію молочної
та піровиноградної кислот.

Рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за концентрацією
дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА). Про активність
антиоксидантного захисту (АОЗ) робили висновок на підставі
супероксиддісмутази (СОД) і каталази.

Всі дослідження проводили на спектрофотометрі “Specol-210” (Карл Цейс,
Німеччина).

Одержані результати клінічних, лабораторних, біохімічних і
інструментальних методів досліджень оброблені методом варіаційної
статистики на персональному комп’ютері з використанням пакету Microsoft
Excel.

Результати досліджень та їх обговорення.

Після проведення коригуючої операції, в найближчому періоді були
відмічені позитивні зрушення в клінічній картині і гемодинаміці.
Зменшувалася частота таких симптомів як серцебиття, болі в області
серця, ціаноз. Якщо у хворих з септальними вадами задишка при фізичному
навантаженні до операції спостерігалася у 64,9 % дітей, то в
післяопераційному періоді у 21,6 %. У хворих з ТФ задишка була
характерна для всіх хворих (100 %), але вже в найближчому
післяопераційному періоді кількість хворих із задишкою знизилася до 56,5
%. Збереження збільшених меж серця, як при септальних вадах, так і при
ТФ, було закономірним із-за невеликого періоду часу, що пройшов після
операції. В той же час, збільшення в найближчому післяопераційному
періоді кількості хворих з порушенням серцевого ритму (септальні вади –
13,5 % до- і 18,9 % після операції; ТФ відповідно 17,4 % і 26,1 %) було
пов’язано з операційною травмою провідної системи серця. Результати
електрокардіографічного дослідження хворих з ВВС в найближчому
післяопераційному періоді виявили, що до- і післяопераційні показники
мало відрізнялися між собою і від таких у здорових дітей. При цьому,
практично у всіх спостерігалося збільшення кута ( (p<0,05), що пояснювалося збереженням гіпертрофії правого шлуночка і блокадою правої ніжки пучка Гіса. При аналізі діяльності серця за даними ЕхоКГ в найближчому післяопераційному періоді у дітей з септальнимі вадами, у всіх вікових групах достовірних відмінностей у функціональних показниках, в порівнянні з доопераційними, не виявлено, що пов'язано, по-перше, з травмою серця під час операції, по-друге, з малим терміном спостереження. При аналізі ЕхоКГ показників у дітей з ТФ після операції ми відзначили достовірне збільшення кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка у дітей 3-7 років (p<0,05) і кінцевого діастолічного об'єму лівого шлуночка у дітей старше 7 років (p<0,05), що говорило про збільшення притоку крові до лівих відділів серця. При дослідженні метаболізму в найближчому післяопераційному періоді відмічений дисбаланс в системі анаеробного гліколізу, що виражалося у високій концентрації молочної та піровиноградної кислот (рис. 1, 2). Значних зрушень, в порівнянні з періодом до операції, не відбулося і в системі ПОЛ-АОЗ. Рівень МДА і ДК залишався високим, так само як і низька активність ферментів СОД і каталази (рис. 6, 7). Рис. 1. Концентрація молочної кислоти у дітей з септальними вадами в післяопераційному періоді. ^ - достовірні відмінності від здорових дітей; * - достовірні відмінності в групах Рис. 2. Концентрація піровиноградної кислоти у дітей з септальнимі вадами в післяопераційному періоді. ^ - достовірні відмінності від здорових дітей; * - достовірні відмінності в групах Через 2 місяці після операції у дітей з ВВС спостерігалася стабілізація гемодинамічних і функціональних показників, що виявилося зниженням тахікардії, нормалізацією артеріального тиску і частоти дихання. Відмічено підвищення толерантності до фізичного навантаження. Так, кількість хворих з нормальною реакцією на проби навантажень збільшилася з 62,5 % до 87,5 %. Не дивлячись на минулий двомісячний період з моменту операції, у хворих з ВВС зберігалися метаболічні порушення, як в анаеробному гліколізі, так і в системі ПОЛ-АОЗ, які утримувалися на рівні найближчого післяопераційного періоду. У віддаленому періоді, через 1 рік після операції і проведення загальноприйнятої реабілітації у хворих з ВВС, за даними ЕхоКГ, спостерігалася нормалізація функціональної діяльності серця. Ознакою, що характеризує відновлення скорочувальної здатності міокарду у хворих з септальними вадами і ТФ, з'явилася нормалізація фракції викиду (ФВ). У той же час, у дітей з септальними вадами (27,2 %) зберігалося збільшення діастолічних розмірів порожнин лівого передсердя і лівого шлуночку. Кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка зростав порівняно з доопераційними і найближчими післяопераційними періодами, але залишався нижчим за норму. Через 1 рік, що пройшов після операції на серці, позитивна динаміка відмічена і в метаболічних процесах. До цього часу спостерігалася гармонізація в системі ПОЛ-АОЗ, про що свідчили нормальні рівні МДА, ДК (рис. 3, 4) і активність ферментів СОД і каталази (рис. 6, 7). Проте, певні метаболічні порушення все ж таки зберігалися. Рис. 3. Концентрація МДА у дітей з септальними вадами в післяопераційному періоді. ^ - достовірні відмінності від здорових дітей; * - достовірні відмінності в групах Рис. 4. Концентрація ДК у дітей з септальними вадами в післяопераційному періоді. ^ - достовірні відмінності від здорових дітей; * - достовірні відмінності в групах Так, в порівнянні з найближчим і двомісячним післяопераційними періодами, відмічено достовірне зменшення концентрації лактата і пірувата, рівень яких навіть через 1 рік все ж таки не досягав нормальних величин, що свідчило про напруженість процесів анаеробного гліколізу і, ймовірно, було пов'язано з гіпоксією, що зберігається у віддаленому післяопераційному періоді. Виходячи з виявлених особливостей перебігу післяопераційного періоду у дітей з ВВС, ми вважали за необхідне отримання швидшого ефекту і стабілізації клінічних і гемодинамічних показників, а також корекції метаболічних порушень. З цією метою була розроблена система етапного відновлювального лікування дітей з ВВС в післяопераційному періоді. На першому етапі найближчої реабілітації, одразу ж після корекції вади, де найбільш значущим ушкоджувальним чинником були метаболічні порушення, в комплексну терапію, що включала медикаментозне лікування за А.П.Волосовцем, С.Г.Кривопустовим (1998), було введено препарат “Кардонат”, до складу якого входить L-карнітин, лізін, кофермент вітаміну В12 (кобамамід), кофермент вітаміну В6 (піридоксаль-5-фосфат), кофермент вітаміну В1 (кокарбоксилаза). “Кардонат” є метаболічним препаратом комплексної дії, який сприяє повнішому окисленню вільних жирних кислот і усуває токсичний вплив недоокислених продуктів обміну при гіпоксії, внаслідок чого поліпшується енергетичне забезпечення міокарду. Особливу роль “Кардонат” грає в регуляції вуглеводного обміну, знижуючи рівень піровиноградної і молочної кислот, зменшує вираженість ацидозу і покращує засвоєння глюкози. Володіючи анаболічною активністю, він покращує обмін вуглеводів, білків, ліпідів. “Кардонат” призначали дітям старше 15 років – по 1 капсулі 3 рази на день, дітям 5-15 років – по 1 капсулі 2 рази на день, дітям від 1 року до 5 років – по 1 капсулі на день. Окрім цього, з метою стабілізації гемодинаміки, в загальний комплекс відновлювальних заходів, що включає ЛФК, масаж, фізіотерапію, з перших днів після операції були введені елементи східного масажу з дією на біологічно активні точки, розташовані на серцевому меридіані (С1 – С9) (патент на винахід № 200505520 від 19 липня 2005 р.). Позитивний ефект від східного масажу досягався за рахунок рефлекторного механізму нейрогуморальної регуляції життєдіяльності організму. Подразнення точок акупунктури, розташованих на серцевому меридіані, вибірково нормалізувало функцію серцево-судинної системи і одночасно знижувало психоемоційну напругу. Максимально ощадливий режим східного масажу не викликав у хворого негативних реакцій і в той же час сприяв поліпшенню периферичного кровообігу. Оцінюючи результати на найближчому етапі реабілітації, ми не виявили достовірних відмінностей в клінічній картині хворих основної і контрольної груп, що, ймовірно, було пов'язано з недовгим терміном цього етапу реабілітації. Результати ЕКГ-досліджень свідчили, що інтервальні показники в групах практично не відрізнялися. У той же час, відхилення електричної осі вправо змінилося в основній групі на показники, що характеризують її нормальне положення. Аналіз результатів ЕхоКГ вказував на те, що показники, які характеризують скорочуваність серцевого м'яза (фракція викиду і ударний об'єм) у дітей з септальними вадами були вищі в основній групі, що побічно вказувало на раннє відновлення скорочуваності міокарду, який постраждав у результаті гіпоксії і механічної травми (рис. 5). Зменшення кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка в основній групі також підтверджувало посилення скорочення лівого шлуночка. У дітей з тетрадою Фалло відновлення скорочуваності міокарда, за даними ЕхоКГ, в основній групі було ще більш значущим. : < O O d ¤ ae : ” – I I h®IHCJ aJ "а динаміка в системі анаеробного гліколізу, що виражалося в зниженні концентрації лактата і пірувата. Не дивлячись на те, що ці показники не досягали нормальних величин, вони були достовірно нижчі, в порівнянні з дітьми контрольної групи (рис. 1, 2). Рис. 5. Ударний об'єм у дітей з ВВС в найближчому періоді реабілітації. * – достовірні відмінності в групах Оцінка стану системи ПОЛ-АОЗ в найближчому післяопераційному періоді виявила зниження інтенсивності процесів пероксидації ліпідів у вигляді достовірного зменшення концентрації ДК і МДА (рис. 3, 4) з одночасним збільшенням активності ферментів СОД і каталази (рис. 6, 7) у дітей основної групи. Рис. 6. Активність СОД у дітей з септальними вадами в післяопераційному періоді. ^ - достовірні відмінності від здорових дітей; * - достовірні відмінності в групах Рис. 7. Активність каталази у дітей з септальними вадами в післяопераційному періоді. ^ - достовірні відмінності від здорових дітей; * - достовірні відмінності в групах Хоча ці показники ще не досягли нормальних величин, вони були достовірно кращими у дітей, що одержували метаболічну корекцію, в порівнянні з контрольною групою. Таким чином, включення в комплексне відновлювальне лікування дітей з ВВС в найближчому післяопераційному періоді препарату метаболічної дії “Кардонат” і елементів східного масажу сприяло стабілізації клінічного стану, гемодинаміки і корекції метаболічних порушень. Другий етап санаторної реабілітації у віддаленому післяопераційному періоді здійснювався для дітей обох груп в умовах кардіологічного санаторію. Доцільність даного етапу пояснювалася збереженням різних гемодинамічних порушень у зв'язку з розширенням рухової активності дитини і збільшенням фізичного навантаження. Загальноприйнятий комплекс відновлювального лікування на санаторному етапі включав фізичну реабілітацію, медикаментозне лікування, режими, психологічну реабілітацію і кліматотерапію. Окрім цього, дітям основної групи протягом двох тижнів продовжували метаболічну корекцію препаратом “Кардонат”, що, з урахуванням найближчого періоду реабілітації, склало загальний курс в 1 місяць. У комплексі ЛФК і масажу продовжили східний масаж по біологічно активних точках в інтенсивнішому режимі. Клінічна оцінка стану дітей на санаторному етапі показала нормалізацію ЧСС, АД і ЧД в обох групах. Проте, в контрольній групі дітей частота відхилень від нормальної реакції на навантажувальні проби спостерігалася в 3,3 разу частіше, ніж у дітей основної групи. Дослідження метаболізму на санаторному етапі виявило достовірну позитивну динаміку у дітей основної групи. До закінчення санаторного етапу реабілітації через 2 місяці від хірургічної корекції вади в даній групі хворих спостерігалася нормалізація процесів ПОЛ-АОЗ, про що свідчило зниження концентрації МДА і ДК до рівня здорових дітей (рис. 3, 4) і відновлення нормальної активності ферментів СОД і каталази (рис. 6, 7). У той же час, у дітей контрольної групи, що не одержували метаболічну корекцію, дисбаланс в системі ПОЛ-АОЗ зберігався з високим рівнем МДА і ДК і низькою активністю ферментів СОД і каталази. Проте, слід зазначити, що навіть на тлі прийому “Кардонату” у дітей основної групи певні метаболічні порушення зберігалися. Зокрема, концентрація лактату і пірувату залишалася на рівні, який перевищує показники здорових дітей, що говорило про дисбаланс в системі анаеробного гліколізу. У той же час, ці показники були достовірно нижчі порівняно з дітьми контрольної групи (рис. 1, 2). Таким чином, позитивні клінічні результати і стабілізація гемодинаміки, разом з гармонізацією метаболічних процесів, були вищі у дітей, що одержували на етапі санаторної реабілітації розроблений комплекс відновлювальних заходів. Третій амбулаторно-поліклінічний етап реабілітації був логічним продовженням найближчої післяопераційної і санаторної реабілітації. Завдання амбулаторно-поліклінічного етапу були такими: створення режиму життя дитини, визначення режиму рухової активності і психічних навантажень, уточнення стану гемодинаміки і корекції можливих її порушень, безперервне проведення реабілітаційних заходів, соціальна адаптація дитини. У нашій роботі спостереження на амбулаторно-поліклінічному етапі було обмежено періодом в 1 рік, хоча даний період, що забезпечує якість життя дитини, по суті повинен бути багаторічним. Основу реабілітаційної терапії на амбулаторно-поліклінічному етапі склала ЛФК. Наявна тенденція до обмеження рухової активності у дітей, що оперуються з приводу ВВС, на наш погляд, є не раціональною, оскільки погіршує функціональний стан міокарда. Крім ЛФК, ми використовували курси масажу, фізіотерапії, оздоровчі прогулянки, повноцінне харчування, загартовучі процедури. Медикаментозне лікування носило симптоматичний характер. У разі потреби, призначали метаболічну корекцію препаратом “Кардонат” (курсом в 1 місяць). Оцінка віддалених результатів через 1 рік після операції показала, що у дітей, які пройшли етапну реабілітацію за запропонованою нами схемою, частота респіраторних інфекцій була в 2 рази нижча, ніж в контрольній групі, а ознаки функціонального порушення серцевої діяльності – в 2,5 разу. Середньорічна надбавка в масі тіла була в 1,6 разу вище у дітей основної групи, що свідчило про більш гармонійний фізичний розвиток. Стабілізація гемодинаміки характеризувалася достовірним збільшенням фракції викиду у дітей основної групи (рис. 8). Рис. 8. Фракція викиду у дітей з ВПС через 1 рік після операції Слід підкреслити, що у дітей з ВВС, що одержували метаболічну корекцію препаратом “Кардонат”, у віддаленому періоді через 1 рік спостерігалася повна нормалізація метаболічних процесів, включаючи анаеробний гліколіз і систему ПОЛ-АОЗ. У той же час, у дітей контрольної групи, які не одержували “Кардонат”, повної нормалізації метаболічних процесів не відбулося. У системі ПОЛ-АОЗ відмічена стабілізація процесів, проте, зберігався дисбаланс в анаеробному гліколізі, про що свідчили високі концентрації лактата і пірувата в порівнянні з основною групою і здоровими дітьми (рис. 1, 2). Оцінюючи загальний стан дітей з ВВС через 1 рік, “добрі” результати були одержані нами у 92,3 % дітей основної групи, тоді як в контрольній групі “добрі” результати склали 81,4 %. Таким чином, розроблений комплекс етапного відновлювального лікування дітей з ВВС в післяопераційному періоді з включенням метаболічного препарату “Кардонат” і ЛФК з елементами східного масажу підвищує ефективність реабілітації даної категорії дітей і забезпечує поліпшення якості життя (рис. 9). Найближчий етап Санаторний етап Амбулаторно-поліклінічний етап Медикаментозне лікування Глікозиди, інгібітори АПФ, діуретики, “Кардонат” Фізична реабілітація Лікувальна гімнастика, ігри, східний масаж, фізіотерапія Медикаментозне лікування Симптоматичне, “Кардонат” ЛФК Індивідуальні режими, східний масаж по БАТ Медикаментозне лікування Симптоматичне, “Кардонат”, санація хронічних очагів інфекції ЛФК Спеціальні групи в школі, поліклініці Фізіотерапія Електрофорез з КJ, магнітолазер Режими Ощадливий, тонізуючий, тренувальний. Раціональне харчування Фізіотерапія Електрофорез, інгаляції, масаж традиційний, східний Режими Напівліжковий, палатний, перехідний, тренувальний Психологічна реабілітація Режими Рухової активності та психологічних навантажень, оздоровча програма, загартовувальні процедури Кліматолікування Аеротерапія, геліотерапія, таласотерапія Соціальна адаптація Рис. 9. Схема етапного відновлювального лікування дітей з ВВС в післяопераційному періоді висновки У дисертаційній роботі представлено нове вирішення актуальної задачі сучасної педіатрії – підвищення ефективності відновлювального лікування дітей, що оперуються з приводу вроджених вад серця, шляхом розробки етапної системи реабілітації із застосуванням препарату метаболічної дії “Кардонат” і лікувальної фізкультури з елементами східного масажу. Виявлено, що в найближчому післяопераційному періоді у дітей з ВВС відзначаються виражені порушення метаболізму з накопиченням молочної та піровиноградної кислот, інтенсифікація ПОЛ і зниження рівня АОЗ, при цьому, за даними ЕхоКГ достовірних змін функціональної діяльності серця, в порівнянні з доопераційним періодом, не відбувається. Показано, що у віддаленому післяопераційному періоді у дітей з ВВС відбувається достовірне поліпшення функціональної діяльності серця із збільшенням фракції викиду, при збереженні метаболічних порушень в анаеробному гліколізі і системі ПОЛ-АОЗ. Застосування препарату “Кардонат” на етапі найближчої реабілітації у дітей з ВВС викликає метаболічну дію на процеси анаеробного гліколізу і систему ПОЛ-АОЗ, приводячи до достовірного зниження концентрації молочної та піровиноградної кислот, рівня дієнових кон'югатів і малонового діальдегіду і підвищенню активності ферментів супероксиддісмутази і каталази. Включення в комплексну відновлювальну терапію лікувальної фізкультури з елементами східного масажу в найближчому післяопераційному періоді у дітей з ВВС сприяє поліпшенню функціональної діяльності серця і достовірному збільшенню ударного об'єму. Застосування в етапному відновлювальному лікуванні дітей з ВВС метаболічного препарату “Кардонат” і диференційованого використання фізичних чинників приводить до нормалізації метаболічних процесів в системі ПОЛ-АОЗ і анаеробного гліколізу, а також стабілізації гемодинаміки, із збільшенням фракції викиду у віддаленому післяопераційному періоді. Розроблено алгоритм відновлювального лікування, що складається з найближчого, санаторного і амбулаторно-поліклінічного етапів із застосуванням метаболічної корекції препаратом “Кардонат” і ЛФК з елементами східного масажу, який покращує прогноз захворювання і підвищує якість життя дітей, що оперовані з приводу ВВС. Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації: Лосєва К.О., Лекан Р.Й., Лосєв О.О., Зубаренко О.В. Актуальные вопросы реабилитации детей с врожденными септальными пороками сердца после их хирургической коррекции // Хірургія дитячого віку. – 2004. – Т.1, № 4(5). – С.67-70. Особистий внесок дисертанта: огляд літератури, підбір хворих, клінічні, інструментальні, спеціальні лабораторні дослідження, літературне оформлення роботи. Зубаренко О.В., Лосєва К.О. Реабилитация как непременное условие эффективного лечения детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургических операций // Врачебная практика. – 2004. - № 4. – С.8-11. Особистий внесок дисертанта: огляд літератури, підбір хворих, клінічні, інструментальні, спеціальні біохімічні дослідження, опрацювання методик реабілітаційних заходів, статистична обробка отриманих результатів, літературне оформлення роботи. Зубаренко О.В., Лекан Р.Й., Кравченко Л.Г., Лосєва К.О. Организационные аспекты реабилитации детей с врожденными пороками сердца после их хирургической коррекции // Таврический медико-биологический вестник. – 2004. – Т.7, №3. – С.39-41. Особистий внесок дисертанта: огляд літератури, підбір хворих, опрацювання методик реабілітаційних заходів, статистична обробка результатів, літературне оформлення роботи. Зубаренко О.В., Лосєва К.О., Лосєв О.О. Ближайший этап реабилитации детей после коррекции септальных пороков сердца // Врачебная практика. – 2005. – № 4. – С.4-7. Особистий внесок дисертанта: огляд літератури, підбір хворих, клінічні, спеціальні біохімічні та інструментальні дослідження, опрацювання методик реабілітаційних заходів, статистична обробка отриманих результатів, літературне оформлення роботи. UA, Деклараційний патент № 10721, МПК7: А61Н23/06 “Спосіб відновлювального лікування дітей, які прооперовані з приводу вродженої вади серця” / Лосєва К.О., Зубаренко О.В., Кухар Н.М., ОДМУ. – Опубл. 17.10.05. – Бюл. № 11. Заявка № 200505520 від 09.06.05. Особистий внесок дисертанта: розробка запропонованого способу лікування, вивчення клінічної ефективності. Зубаренко О.В., Лосєва К.О., Лекан Р.Й. Этапная реабилитация детей с врожденными пороками сердца после их хирургической коррекции // Тези доповідей ІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”. – Євпаторія. – 2004. – С. 10. Особистий внесок дисертанта: підбір хворих, опрацювання методик реабілітаційних заходів. Зубаренко О.В., Лосєва К.О. Эффективность реабилитационных мероприятий при врожденных пороках сердца у детей после хирургического лечения // Тези доповідей 11-го з’їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”. – Київ. 2004. – С.142. Особистий внесок дисертанта: підбір хворих, клінічні, спеціальні біохімічні, інструментальні дослідження, опрацювання методик реабілітаційних заходів. Зубаренко О.В., Лосєва К.О. Система реабилитационных мероприятий у детей с врожденными пороками сердца // Тези доповідей Республіканської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы физиотерапии и медицинской реабилитации”. – Одесса. – 2004. – С.73. Особистий внесок дисертанта: підбір хворих, клінічні та інструментальні дослідження, опрацювання методик реабілітаційних заходів, статистична обробка отриманих результатів. Лосєва К.О., Зубаренко О.В., Лосєв О.О. Особенности ближайшего этапа реабилитации после коррекции септальных пороков сердца у детей // Тези доповідей IV Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”. – Євпаторія. – 2005. – С.17. Особистий внесок дисертанта: підбір хворих, клінічні, лабораторні, інструментальні дослідження, статистична обробка отриманих результатів, опрацювання методик реабілітаційних заходів. 10. Лосєва К.О., Зубаренко О.В., Лосєв О.О. Особенности лечебной физкультуры в ближайшем периоде после реконструктивных операций на сердце у детей // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання медичної реабіліатції дітей та підлітків”. – Одеса. – 2005. – С.116. Особистий внесок дисертанта: підбір хворих, розробка методик лікувальної фізкультури в найближчому періоді після операції, вивчення клінічної ефективності. АНОТАЦІЯ Лосєва К.О. Етапне відновлювальне лікування дітей з вродженими септальними вадами серця та тетрадою Фалло після їх корекції. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, 2006. Вивчення в динаміці в післяопераційному періоді у 60 дітей з ВВС (37 з септальними вадами та 23 з тетрадою Фалло) клінічної картини, функціональної діяльності серця, анаеробного гліколізу і взаємовідносин в системі ПОЛ-АОЗ дозволило виявити у них виражені порушення метаболізму та гемодинаміки, які на фоні традиційної терапії зберігалися тривалий час. З метою усунення зазначених порушень було розроблено комплекс етапного відновлювального лікування з включенням до медикаментозної терапії метаболічного препарату “Кардонат” і фізичних чинників з елементами східного масажу. Це дозволило у більш короткі терміни, порівняно з традиційною терапією, поряд з покращанням клінічного перебігу післяопераційного періоду, нормалізувати метаболічні процеси в системі ПОЛ-АОЗ і анаеробному гліколізі, а також стабілізувати гемодинаміку за рахунок відновлення скорочувальної здатності міокарда. Розроблений алгоритм відновлювального лікування, який складається з найближчого, санаторного та амбулаторно-поліклінічного етапів, покращив прогноз захворювання і підвищив якість життя дітей, які були прооперовані з приводу ВВС. Ключові слова: діти, вроджені вади серця, післяопераційний період, відновлювальне лікування. АННОТАЦИЯ Лосева Е.А. Этапное восстановительное лечение детей с врожденными септальными пороками сердца и тетрадой Фалло после их коррекции. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, 2006. Диссертация посвящена разработке новых подходов в восстановительном лечении детей, оперированных по поводу ВПС. Исследование проводилось у 60 детей с ВПС (37 – с септальными пороками, 23 – с тетрадой Фалло). У всех детей в послеоперационном периоде, кроме изменений в клинической картине, выявлены нарушения в анаэробном гликолизе, системе ПОЛ-АОЗ и функциональной деятельности сердца, которые характеризовались накоплением молочной и пировиноградной кислот, интенсификацией ПОЛ и снижением активности супероксиддисмутазы и каталазы. Нарушение функциональной деятельности сердца характеризовалось снижением сократительной способности миокарда, что сопровождалось уменьшением ударного объема и фракции выброса. Указанные изменения у детей, проходивших общепринятое восстановительное лечение, прослеживались весь период наблюдения на протяжении 1 года, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Для коррекции указанных нарушений была разработана система этапного восстановительного лечения, состоящая из ближайшего, санаторного и амбулаторно-поликлинического этапов с включением в терапию обладающего регулирующим влиянием на метаболические процессы препарата “Кардонат”, а также физических факторов с элементами восточного массажа. Применение “Кардоната”, уже в ближайшем послеоперационном периоде, способствовало достоверному снижению концентрации молочной и пировиноградной кислот, уровня диеновых конъюгатов и малонового диальдегида и повышению активности супероксиддисмутазы и каталазы. Использование физических факторов с элементами восточного массажа улучшило гемодинамику, что подтверждалось достоверным увеличением ударного объема. На санаторном этапе у детей, получавших метаболическую коррекцию и лечебную физкультуру с элементами восточного массажа, наблюдалась нормализация процессов в системе ПОЛ-АОЗ и стабилизация гемодинамики. В то же время, у них сохранились нарушения в анаэробном гликолизе. На амбулаторно-поликлиническом этапе, в отдаленном периоде через 1 год, в основной группе, в отличие от контрольной, наблюдалась полная нормализация метаболических процессов в системе ПОЛ-АОЗ и анаэробном гликолизе, а также стабилизация гемодинамики с увеличением фракции выброса. Изучение отдаленных результатов через 1 год показало, что у детей, прошедших этапную реабилитацию по предложенной нами схеме, частота респираторных инфекций была в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, а признаки функционального нарушения сердечной деятельности снизились в 2,5 раза. Среднегодовая прибавка в массе тела была в 1,6 раза выше у детей основной группы, что свидетельствовало о более гармоничном физическом развитии. При оценке общего состояния детей, оперированных по поводу ВПС, через 1 год, “хорошие” результаты были получены у 92,3 % детей основной группы, тогда как в контрольной группе они составили 81,4 %. Эти результаты подтвердили эффективность предложенного нами комплекса этапного восстановительного лечения, который способствовал полноценной реабилитации детей с корригированными ВПС и обеспечил им улучшение качества жизни. Ключевые слова: дети, врожденные пороки сердца, послеоперационный период, восстановительное лечение. SUMMARY Lossyeva E.A. The staged restorative treatment of the children with congenital septal heart diseases and Fallot's tetralogy. – Manuscript. Dissertation for a degree of the candidate of the medical science by the speciality 14.01.10. – pediatrics. Odessa state medical university of the Ministry of Health of Ukraine, 2006. The dynamic research of the clinical picture, the functional cardiac activity, the anaerobic glycolisis and the relationship at the system of the peroxide oxidation of the lipids – antioxidant protection (POL-AOP) in 60 children with congenital heart diseases (37 – with congenital septal heart diseases and 23 – with Fallot’s tetralogy) after operative treatment allows to find the significant disorders of the metabolism and hemodynamics, which were observed a long time at the background of the conventional therapy. The complex of the staged restorative treatment, including the metabolic preparation Cardonat at the drug-induced therapy and the physical factors with the elements of the oriental massage, has been developed. Complex of the staged restorative treatment improved the clinical course of the postoperative period, to normalize the metabolic processes at the system of the POL-AOP and anaerobic glycolisis, to stabilize the hemodynamics due to the restoration of the myocardial contractile ability at the shorter terms in comparison with the conventional therapy. Algorithm of the restorative treatment, composed of the near, sanatorium and ambulatory-policlinic staged, has improved the prognosis for the disease and the quality of the life in the operated children with congenital heart diseases. Key words: children, congenital heart diseases, postoperative period, restorative treatment. PAGE 2

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *