Диференційна діагностика, прогноз і лікування постраждалих із струсом та ударом головного мозку легкого ступеня у гострому періоді черепно-мозкової тр

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

САЙКО ДМИТРО ЮРІЙОВИЧ

УДК:616.831–001-079.4-036.2:[61:621.397+004.3]

Диференційна діагностика, прогноз і лікування постраждалих із струсом та
ударом головного мозку легкого ступеня у гострому періоді
черепно-мозкової травми

14.01.15.- нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Харків — 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медицинских наук, професор Семисалов Сергій Якович, Донецький
державний медичний університет ім.М.Горького, професор кафедри
нейрохірургії, отоневрології і ЛОР хвороб.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорійович, Харківський
державний медичний університет, професор курсу неврології кафедри
загальної практики та сімейної медицини

Доктор медичних наук Перцев Григорій Дмитрович, Інститут неврології,
психіатрії та наркології АМН України, головний науковий співробітник

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України, м.Київ

Захист відбудеться “_20_” __червня__ 2007 року о _10_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті
неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61176,
м.Харків, вул.Ак. Павлова, 46

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту неврології,
психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61176, м.Харків, вул.
Ак. Павлова, 46

Автореферат розіслано “19” травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, ст.н.с. Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розвиток людства нерозривно пов`язаний із зростанням
черепно-мозкового травматизму. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з
основних причин смертельних кінцевих результатів та інвалідизації
постраждалих (Морозов А.Н., 1999; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000;
Деменко В.Д., та інші, 2004).

У структурі ЧМТ провідне місце посідає легка її форма (струс та удар
мозку легкого ступеня), яка зумовлює швидкий темп зростання цього виду
травми, при цьому провідна роль у наданні допомоги постраждалим належить
неврологам (Морозов А.М. зі співавт.,2001; Педаченко Е.Г. зі співавт.,
2002; Гарус А.А., 2004; Ярош В.А., 2007).

Об`єктивізація прийняття рішення у виборі діагностичних та лікувальних
засобів при наданні допомоги постраждалим із легкою ЧМТ є важливою
проблемою. Створення комп`ютерних програм, що підвищують об`єктивну
оцінку ознак та симптомів ЧМТ, також належить до актуальних проблем
неврології (Лях Ю.Є. зі співавт., 2000; Владзимирський А.В., 2004).

Таким чином, проведення диференційної діагностики із застосуванням
прогнозу тяжкості травми, установлення клініко-епідеміологічних,
неврологічних та комп`ютерно-томографічних особливостей легкої ЧМТ,
оптимізація та стандартизація наданої допомоги із застосуванням
досягнень сучасної обчислювальної техніки дозволять мінімізувати
витрати, підвищити ефективність лікування, знизити інвалідизацію
постраждалих, що й обумовлює актуальність проведення дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до планів Донецького державного медичного
університету ім.М.Горького “Клініко-епідеміологічні особливості
черепно-мозкового травматизму у Донецькому регіоні та оптимізація їх
діагностики та лікування”. (Шифр УН 04.04.32. держ. № 0104U002844).

Автор брав участь у проведенні клініко-епідеміологічного дослідження
ЧМТ у м.Донецьку за період 2000-2004р.р., у розробці критеріїв
доказовості клінічних та комп`ютерно-томографічних досліджень, у
створенні системи віддаленого консультування за допомогою
телекомунікаційних систем зв`язку.

Мета дослідження. Диференційна діагностика, прогноз і лікування легкої
черепно-мозкової травми за допомогою проведення клініко-неврологічного,
епідеміологічного і променевих методів дослідження із застосуванням
інформаційних технологій і телекомунікаційних систем зв`язку.

Задачі дослідження:

Визначити клініко-неврологічну і променеву семіотику струсу та удару
головного мозку легкого ступеня у гострому періоді травми.

Виділити найбільш інформативні ознаки струсу та удару головного мозку
легкого ступеня для проведення диференційної діагностики із
застосуванням інформаційних технологій.

Провести клініко-епідеміологічне дослідження випадків черепно-мозкової
травми у м. Донецьку, визначити їх реальну частоту і структуру.

Розробити методику прогнозу динаміки розвитку легкої ЧМТ у великому
промисловому центрі і перевірити її ефективність.

Запропонувати деталізовані стандарти діагностичних і лікувальних заходів
при струсі та ударі головного мозку легкого ступеня в гострому періоді
травми.

6. Створити концептуальну схему інформаційної системи віддаленого
кон —

сультування при наданні допомоги потерпілим із легкою
черепно-моз —

ковою травмою.

Об`єкт дослідження: постраждалі з легкою черепно-мозковою травмою.

Поширеність, структура і динаміка розвитку легкої ЧМТ у великому
промисловому центрі.

Організація надання допомоги потерпілим із легкою ЧМТ.

Структура і сценарій проведення віддаленого консультування потерпілих
із легкою ЧМТ.

Предмет дослідження: хворі з легкою ЧМТ віком старше 15 років (14636
спостережень), що склали 2 групи: 1-а група спостереження зі струсом
головного мозку (13771 випадок) і 2-а група — 865 випадків із ударами
головного мозку легкого ступеня. А також 11 випадків проведення
віддаленого консультування.

Методи дослідження: клініко-неврологічний, рентгенологічний, включаючи
комп`ютерно-томографічний, нейроофтальмологічний,
програмно-обчислюваль-ний, клініко-епідеміологічний, статистичний

Наукова новизна одержаних результатів. Рандомізовані дані про
клініко-неврологічні, рентгенологічні і комп`ютерно-томографічні прояви
струсу та удару головного мозку легкого ступеня. Поширеність, структурні
особливості і динаміка розвитку легкої ЧМТ у великому промисловому
центрі. Короткочасне прогнозування розвитку легкої ЧМТ на рік наперед.
Програмно-обчислювальна система диференційної діагностики струсу та
удару головного мозку легкого ступеня. Деталізовані протоколи
діагностичних і лікувальних заходів при легкій ЧМТ залежно від етапу
надання медичної допомоги. Віддалене консультування потерпілих із легкою
ЧМТ за допомогою телекомунікаційних систем зв’язку.

Практичне значення одержаних результатів. Підвищення якості й
ефективності планування надання допомоги потерпілим із легкою ЧМТ на
підставі прогнозування розвитку цього виду травми. Уперше отримані
рандомізовані дані про клініко-неврологічні, рентгенологічні і
комп`ютерно-томографічні прояви струсу та удару головного мозку легкого
ступеня. Створено обчислювальну систему діагностичного прогнозу тяжкості
легкої ЧМТ. Розроблено алгоритм обсягу і послідовності проведення
діагностичних і лікувальних заходів при легкій ЧМТ залежно від
наявності супутніх захворювань, алкогольного сп’яніння і повторних травм
мозку і черепа. Запропонована і впроваджена система регіонального
віддаленого консультування потерпілих із ЧМТ. Результати дисертаційної
роботи знайшли практичне застосування у відділеннях ДОКТМО, де надається
допомога потерпілим із черепно-мозковою травмою, вони використовуються
під час викладання теми “Черепно-мозкова травма” студентам і лікарям на
факультеті ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямок,
методики і програму наукового дослідження, здійснив аналіз наукової
літератури обраної тематики, інформаційний пошук, сформулював тему, мету
і завдання дослідження, самостійно провів клініко-епідеміологічне
дослідження черепно-мозкового травматизму у м. Донецьку, виконав
особистий добір клінічного матеріалу в архіві, брав участь у його
кодуванні і введенні в пам’ять комп’ютера, провів клінічний аналіз і
брав участь разом із програмістами в інформаційно-статистичній обробці
отриманої інформації, взяв активну участь у розробці і впровадженні
системи віддаленого консультування потерпілих із ЧМТ за допомогою
телекомунікаційних систем зв’язку.

Апробація результатів роботи. Результати роботи доповідалися на
Донецькій обласній конференції неврологів (16.Х1.2003 р.). Основні
положення дисертації обговорені на 2-х науково-практичних конференціях
клініки неврології Донецького обласного клінічного територіального
медичного об’єднання; на конференціях асоціації рентгенологів України
(м.Запоріжжя, 2003р. і м.Полтава, 2005р.); на ІІІ з’їзді нейрохірургів
України (м.Алушта, 2003р.).

Публікації. Результати роботи опубліковані у 5 статтях у наукових
журналах, затверджених списком ВАК, 2 тези – у збірниках наукових праць
матеріалів з’їздів і конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Основні положення дисертації викладено на
143 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури та
розділів, у яких викладено результати власного дослідження, обговорення,
висновків, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована
таблицями й рисунками. Список літератури містить 267 джерел, із яких
157 вітчизняних і країн СНД та 110 — іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріли і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були
вивчені усі випадки звернення за медичною допомогою потерпілих віком
старше 15 років з легкою ЧМТ у Донецьке обласне клінічне територіальне
медичне об’єднання за період 2000-2004 р.р.

Інформація про хворих вибиралася з амбулаторних журналів (ф.074/о) і
вводилася у спеціальну медичну інформаційну систему «Медик-ЧМТ».

Усього введено в інформаційну комп’ютерну базу 16650 спостережень із
ЧМТ різного ступеня тяжкості , з яких у 14636 (87,9%) були наявні струс
чи удар головного мозку легкого ступеня.

Розподіл спостережень залежно від тяжкості травми і стану потерпілих
показано в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл постраждалих залежно від статі і тяжкості травми (форма
074/о) (у %; М±m)

Стать Тяжкість травми У с ь о г о

(n=14636)

Струс головного мозку (n=13771) Удар головного мозку легкого ступеня
(n=865)

Чоловіча 63,69±0,40 4,±0,18 68,50±0,38

Жіноча 30,40±0,38 1,10±0,09 31,50±0,38

Обидві статі 94,09±0,19 5,91±0,19 100,00±0,00

Клініко-рентгенологічні та комп`ютерно-томографічні (КТ) особливості
легкої ЧМТ вивчені у 535 постраждалих (табл.2).

Таблиця 2.

Кількість постраждалих (за історіями хвороб – Ф.033/о) зі струсом та
ударом головного мозку легкого ступеня залежно від віку (у %; М±m)

В і к

(роки) Тяжкість черепно-мозкової травми Всього

(n=535)

Струс головного мозку (n=223) Удар головного мозку легкого ступеня
(n=312)

15-24 15,89±1,58 15,14±1,55 31,03±2,00

25-34 3,55±0,80 11,78±1,39 15,33±1,56

35-44 5,79±1,01 11,03±1,35 16,82±1,62

45-54 3,18±0,76 11,03±1,35 14,21±1,51

55-64 4,30±0,88 5,61±0,99 9,91±1,29

65-74 5,05±0,95 3,36±0,78 8,41±1,20

75 і старше 3,93±0,84 0,37±0,26 4,30±0,88

Всього 41,68±2,13 58,32±2,13 100,00±0,00

Отримана база даних, зібрана за 5 років, і стала основою створення
математичної моделі динаміки розвитку легкої ЧМТ у м.Донецьку.

При проведенні обчислювального диференційного діагнозу ступеня тяжкості
легкої ЧМТ застосований кластерний аналіз та інші інформаційні
технології («генетичні алгоритми»), що дозволило одержати високу
результативність диференційного діагнозу між струсом і ударом головного
мозку легкого ступеня (УГМЛС).

При проведенні віддаленого консультування хворих із легкою ЧМТ
застосовані звичайні персональні комп’ютери з модемним виходом у систему
Інтернет-зв’язку, цифрові фотоапарати, принтери і сканери.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-рентгенологічні прояви
струсу головного мозку (СГМ) вивчені на 223 історіях хвороб.

Аналіз тяжкості стану потерпілих зі СГМ порівняно із виразністю
порушення свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ) виявив, що в 1/3
випадків стан потерпілих був ясної свідомісті і відповідав нормам
задовільного стану. У потерпілих у стані середньої тяжкості у 2/3
випадків відзначалася ясна свідомість, але у 3,14% — виявлялося
оглушення. Тяжкому стану відповідало у 2,7 рази частіше оглушення, ніж
ясна свідомість (табл.3).

Таблиця 3

Зіставлення тяжкості стану потерпілих зі струсом головного мозку і
ступенем порушення свідомості за ШКГ (у %; М±m)

Загальний стан Рівень свідомості Разом

Ясна Оглушення Сопор Кома

Задовільний 32,29±3,13 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 32,29±3,13

Середньої тяжкості 57,85±3,31 3,14±1,17 0,00±0,00 0,00±0,00 60,99±3,27

Тяжкий 1,79±0,89 4,93±1,45 0,00±0,00 0,00±0,00 6,73±1,68

Всього 91,93±1,82 8,07±1,82 0,00±0,00 0,00±0,00 100,00±0,00

У 96,4% випадків тривалість втрати свідомості не перевищувала 10 хвилин.
У інших спостереженнях час несвідомого стану був обумовлений алкогольним
сп’янінням.

У 2/3 кількості потерпілих зі СГМ був відсутній емоційно-мнестичний
синдром. Серед порушень пам’яті превалювали випадки зі сполученням
декількох видів амнезій чи виявлялася тільки ретроградна амнезія.

Наявність вестибуло-атактичничного синдрому була встановлена у 34
потерпілих (15,2%).

Синдром порушення руху аналізувався у зіставленні рефлекторних розладів
з наявністю слабкості в кінцівках. При цьому в 2/3 потерпілих зі СГМ
сухожильні рефлекси були в межах норми і були відсутні зміни сили в
кінцівках.

Гемігіперрефлексії, відзначеної у 1/10 частини хворих зі СГМ, у 3,6%
випадків відповідав помірний моно- чи геміпарез, а в 6,3% спостереженнь
слабкість у кінцівках була відсутня.

Підвищенню сухожильних рефлексів із двох сторін супроводжувала
відсутність парезів і наявність в 1 випадку нижнього парапарезу при
сукупній травмі головного і спинного мозку.

У випадках із дифузійним зниженням сухожильних рефлексів (6,28%)
слабкість у кінцівках не виявлялася.

Пожвавленню рефлексів з рук чи з ніг відповідала відсутність слабкості в
кінцівках.

Таким чином, при СГМ у більшості потерпілих відсутні зміни в м’язовій
силі кінцівок і рефлекторній сфері. У випадках, коли були наявні зміни в
силі кінцівок і рефлекторній сфері, як правило, у потерпілих
відзначалися супутні захворювання чи зміни, які мали місце внаслідок
ЧМТ, що і обумовлювало зміни в неврологічному статусі.

При струсі головного мозку які-небудь травматичні зміни з боку кісток
черепа відсутні.

КТ дослідження в 45 випадках (20,2%) виявило нормальну картину мозку. У
18 випадках (8,1%) визначені залишкові явища ЧМТ чи запальних
захворювань мозку. У 25 потерпілих (11,2%) при КТ дослідженні були
виявлені ознаки атрофії мозку. У 79 випадках (35,4%) були виявлені
елементи гідроцефалії та у 20 потерпілих із СГМ виявлена асиметрія
шлуночків.

Кількість постраждалих чоловічої статі з УГМ легкого ступеня
перевищувала в 4,6 рази число спостережень жіночої статі. Відзначено
чітку залежність поступового зменшення числа спостережень зі збільшенням
віку.

13,8% потерпілих з УГМЛС перебували у задовільному стані, при цьому у
всіх випадках спостерігалась ясна свідомість.

Майже в 2/3 потерпілих, що надійшли до стаціонару із УГМЛС, загальний
стан розцінювався як середнього ступеня тяжкості. При цьому ясна
свідомість була у переважної більшості потерпілих (63,5%) цієї групи й у
незначної частини (6,4%) відзначалося порушення свідомості до оглушення.

Тяжкому стану (обумовлений алкогольним сп`янінням та сполученими
травмами) , що мав місце в 16,3% потерпілих, відповідали у більшості
випадків оглушений стан свідомості і сопор (сумарно 11,86%). При цьому в
3,5% пацієнтів відзначалася ясна свідомість.

Істотне значення в розумінні клінічної картини УГМЛС мають дані про
тривалість утрати свідомості і наявності розладів пам’яті.

Заперечували втрату свідомості і порушення пам’яті 1,28% потерпілих.

У більшості випадків (67,6%) відзначалася втрата свідомості чи
еквіваленти його порушення тривалістю до 5 хвилин, при цьому
заперечувалося порушення пам’яті в половині випадків (49,5% сумарно).
Різні види розладів пам’яті чи їхні сполучення виявлені в 17,6%
потерпілих. При цьому переважала ретроградна амнезія.

При дослідженні черепно-мозкових нервів тільки в 4 випадках (1,3%)
виявлене зниження корнеальних рефлексів, а в 6 потерпілих (1,9%) —
незначна анізокорія. Реакція зіниць на світло була знижена у 15 випадках
(4,8%). Спонтанний горизонтальний клонічний ністагм у крайніх
відведеннях мав місце у 22,1% спостережень, а клоніко-тонічний — у 6
потерпілих (1,9%).

Периферичний парез лицьового нерва, в основному обумовлений травмою
м’яких тканин обличчя і/чи лицьового скелета, виявлений у 128 потерпілих
(41,0%). У 5 (1,6%) випадках був наявний центральний парез лицьового
нерва, обумовлений перенесеними захворюваннями чи раніше отриманою ЧМТ.

Відсутність парезів у кінцівках у сполученні з нормальними сухожильними
рефлексами виявлена менше, ніж у половини потерпілих із УГМЛС. У той же
час при нормальних сухожильних рефлексах менше, ніж в 1% випадків
визначався монопарез чи геміпарез (сумарно 0,96%). Слід зазначити, що
останні дані частково викликають сумнів, оскільки ці потерпілі
перебували у стані алкогольного сп’яніння і неврологічне обстеження
було ускладнене.

При УГМЛС характерна відсутність парезів у кінцівках. Парези, що мали
місце, частіше були обумовлені супутніми захворюваннями та наслідками
ЧМТ.

Більше ніж у половини потерпілих із УГМЛС, спостерігалися нормальні чи
знижені рефлекси. Пожвавлення рефлексів за моно- чи гемітипом
зустрічалося трохи менше, ніж у половини потерпілих (45,5%).

При дослідженні мови порушення встановлені у 20 потерпілих (6,4%), а в
10 випадках (3,2%) продуктивного контакту через виражене алкогольне
сп’яніння не було встановлено.

Патологічні стопні знаки були виявлені у 36 потерпілих (11,5%) з УГМЛС.

Менінгеальний синдром визначався у 85 випадках (27,2%). При цьому
люмбальні пункції були проведені 44 пацієнтам, із яких у 3 —
субарахноїдальний крововилив (САК) не був підтверджений змінами в
лікворі. Слід зазначити, що і при КТ дослідженні СМАК не підтвердився.
Крім цього, звертає на себе увагу той факт, що в 104 випадках діагноз
САК був встановлений клінічно на підставі неврологічного статусу і був
підтверджений люмбальними пункціями тільки у 41 спостереженні або даними
КТ (24 випадки). У 8 випадках, люмбально підтверджених САК, на КТ ознак
САК не було виявлено.

Таким чином, клінічний діагноз САК майже у 2 рази рідше був
підтверджений даними КТ і люмбальними пункціями.

У 32 потерпілих (10,3%) із УГМЛС мав місце судорожний синдром.

При дослідженні очного дна у більшості постраждалих змін, пов’язаних із
травмою, не було виявлено, за винятком 8 спостережень (2,6%), коли на
очному дні виявлялася картина, що відповідає легким проявам
лікворно-гіпертензійного синдрому.

o

\

^

`

b

d

f

®

°

d f h ’ o

o

&

@&

?0?????

???????????При рентгенологічному дослідженні черепа у 112 потерпілих
(35,9%) виявлений перелом у вигляді тріщини.

На КТ головного мозку в потерпілих із УГМЛС тільки у 94 випадках
встановлена норма (30,1%). САК був діагностований у 24 випадках (7,7%).
Осередки удару мозку обсягом не більше 20 мл без ознак об’ємного впливу
на мозок (серединні структури не були зміщені чи взагалі величина зсуву
не перевищувала 4мм) визначені у 52 випадках (16,7%). Осередки удару
мозку, що виявляються на КТ, відповідають клінічним проявам УГМЛС і
належать до 1 типу. Вони характеризуються невеликими розмірами (1-1,5 см
у діаметрі), локалізуються переважно в коркових відділах півкуль, а в
незначних випадках — у білій речовині мозку і при цьому відзначалася
досить швидка картина їхнього зворотного розвитку.

У 5 випадках (1,6%) діагностувалися одиничні внутрішньомозкові
крововиливи обсягом менше 20мл без мас-ефекту. В інших випадках при КТ
були виявлені зміни, характерні для наслідків органічного захворювання
головного мозку чи перенесених раніше травм (табл.4).

Таблиця 4

Диференційна діагностика струсу та удару головного мозку легкого ступеня

Клінічні та додаткові ознаки травми Тяжкість травми

Струс головного мозку Удар головного мозку легкого ступеня

Загаль-ний стан Задовільний Характерно у 1/3 випадків Мало характерно

Середньої тяжкості Зустрічається у 2/3 випадків Зустрічається у
переважній більшості

Тяжкий Не характерно Зустрічається рідко

Рівень свідомості Ясна Характерно Зустрічається у 2/3 випадків

Оглушення та сопор Зустрічається рідко Зустрічається у 1/10 випадків

Кома Не характерно Не характерно

Емоціонально-мнестичний синдром Зустрічається рідко Частіше виражений

Вестибуло-атактичний синдром Зустрічається рідко Зустрічається часто

Парез лицьового нерва Не характерно Зустрічається до 1/2 випадків

Синдром порушення руху Не характерно Зустрічається рідко

Судорожний синдром Не характерно Зустрічається у 1/10 випадків

Рентгенографія черепа Травматичних змін немає Зміни зустрічаються у 1/3
випадків

Комп`ютерна томографія Травматичних змін немає Зміни зустрічаються у 2/3
випадків

Ліквородіагностика Змін немає Зміни зустрічаються у 1/3 віпадків

Для об’єктивізації оцінки клініко-рентгенологічних симптомів при
проведенні диференційного діагнозу між СГМ і УГМЛС був проведений
кластерный аналіз з використанням 38 найбільш інформативних (з погляду
клініциста) ознак травми.

Відібрані ознаки із 126 закодованих в інформаційній системі «Медик-ЧМТ»
включали: стать, вік, механізм одержання травми, наявність алкогольного
сп’яніння, перенесені раніше захворювання чи ЧМТ, вітальні показники,
стан свідомості, дані неврологічного статусу, рентгенографія черепа,
деякі ознаки КТ і кінцеві результати лікування за шкалою кінцевих
результатів Глазго (ШКРГ).

Для проведення кластерного аналізу отриманих даних у багатомірному
просторі застосований метод побудови самоорганізованих карт Кохонена.

Навчання проводилося на 535 спостереженнях: 223 постраждалих із СГМ і
312 спостережень із УГМЛС. Отримані результати вказали на те, що
оптимальне число кластерів розбивки дорівнює 2.

Виходячи з отриманих результатів, була побудована нейронна мережа
Кохонена з 38 нейронами у вхідному і 2 нейронами у вихідному шарі.

Кластерний аналіз показав, що диференційний діагноз, заснований лише на
клініко-неврологічних ознаках, не дає можливості розбити наявні
спостереження на 2 групи за ознаками їхнього діагнозу (СГМ чи УГМЛС).
Кластери відрізнялися один від одного не діагнозами, а 4 найбільш
інформативними ознаками: вперше чи повторно отримана травма, наявність
супутніх захворювань, парез лицьового нерва і наявність судорожного
синдрому.

У зв’язку з цим для виявлення ознак, найбільш важливих при проведенні
диференційного діагнозу між СГМ та УГМЛС, були застосовані більш новітні
обчислювальні технології — «генетичні алгоритми».

Побудова, оптимізація моделі і наступний її аналіз проводилися з
використанням програми Statіstіca Neural Networks (StatSoft).

Результати діагностики в рамках розробленої моделі наведені в таблиці
5.

Таблиця 5

Результати дискримінації діагнозів у рамках лінійної моделі

Результати Навчальна множинність Тестова множинність

СГМ УГМЛС СГМ УГМЛС

Усього випадків 182 253 20 30

Правильний прогноз 138 190 15 25

Помилковий прогноз 44 (24,2%) 63 (24,9%) 5 (25%) 5 (16,7%)

Чутливість і специфічність моделі на навчальній і тестовій множинності
випадків статистично значущо не відрізняються (p>0,44 за критерієм
хі-квадрат), що свідчить про адекватність побудованої моделі. При
аналізі чутливості моделі найбільш значущою виявилася перемінна
«рентгенографія черепа».

Для оптимізації надання діагностичної і лікувальної допомоги потерпілим
з легкою ЧМТ необхідна достовірна інформація про ЧМТ.
Це дозволяє об`єктивізувати планування неврологічної служби,
обґрунтовує необхідний штатний розклад стаціонарів і поліклінік, потребу
в медичному устаткуванні і медикаментах.

Проведене клініко-епідеміологічне дослідження ЧМТ за 2000-2004р.р.
виявило, що середньорічна сумарна кількість випадків з СГМ та УГМЛС
становить 5,20±0,23 випадків на 1000 населення.

Частота виявлення легкої ЧМТ серед постраждалих чоловічої статі склала
7,24±0,29 на 1000 населення, а жіночої — 3,16±0,17 на 1000 населення.

Проведене дослідження встановило превалювання у Донецькому регіоні
легкої ЧМТ при практично незмінній частоті тяжких форм травми.

З метою оптимізації надання допомоги потерпілим і раціональному
розподілу сил і засобів медичних установ необхідно мати реальне уявлення
про можливу кількість потерпілих на 1 рік наперед.

Математична модель із використанням нейромереж дозволила провести
прогнозування розвитку легкої ЧМТ залежно від статі потерпілих на
квартали наперед з помилкою річного прогнозу на 2,5% (табл. 6).

Таблиця 6

Поквартальний розподіл випадків легкої черепно-мозкової травми по 2
районах м.Донецька у 2004 році (в абс.числах і в %)

Квартали року та помилка прогнозу Стать Обидві статі

Чоловіча Жіноча

1 166/146 93/104 259/250

2 166/146 85/98 251/244

3 155/141 96/106 251/247

4 175/159 90/101 265/259

За рік 662/591 364/409 1026/1000

Помилка прогнозу 10,67% 12,37% 2,5%

Де: у чисельнику — реальне число потерпілих, а в знаменнику —
прогнозоване число (в абс.числах).

Оптимізація надання допомоги потерпілим зі СГМ та УГМЛС починається зі
своєчасної і достовірної постановки діагнозу.

При цьому не можна не враховувати вплив на клінічні прояви ЧМТ
попередніх і супутніх захворювань та травм (1053 (21,9%) спостережень),
можливості виникнення ЧМТ внаслідок інших первинних причин (порушення
мозкового кровообігу, епінападів тощо – 237 (4,9%) випадків), наявності
алкогольного сп’яніння (23,3% випадків).

Особлива увага при оцінюванні тяжкості стану потерпілих із легкою ЧМТ
вимагає виявлення сполучених ушкоджень (1909 (39,7%) спостережень)
(табл.7).

Таблиця 7

Кінцеві результати лікування (за шкалою кінцевих результатів лікування
Глазго) легкої ЧМТ залежно від наявності супутніх захворювань (у %;
М±m)

Кінцеві результати лікування Наявність супутних захворювань Структура
кінцевих результатів лікування

Немає Присутні Не вказано

Задовільне відновлення 43,55±2,14 17,76±1,65 1,50±0,52 62,80±2,09

Помірна інвалідизація 21,50±1,78 11,78±1,39 1,87±0,58 35,14±2,06

Тяжка інвалідизація 0,00±0,00 0,56±0,32 0,00±0,00 0,56±0,32

Смерть 0,00±0,00 0,93±0,41 0,56±0,32 1,50±0,52

Всього 65,05±2,06 31,03±2,00 3,93±0,84 100,00±0,00

Сполучена легка ЧМТ зустрічалась майже у 40% потерпілих цієї категорії,
істотно впливаючи на клінічні прояви і результат перебігу травми.

Враховуючи те, що в більшої половини травмованих (66,5%) ЧМТ мала
вторинний характер, в анамнезі були наявні супутні захворювання чи
сполучені ушкодження інших органів і систем, таким пацієнтам слід
приділяти більше уваги при обстеженні і визначенні лікувальних заходів.

Оптимізація діагностичних і лікувальних заходів, наближення
спеціалізованої допомоги потерпілим із легкою ЧМТ у віддалені від
спеціалізованих центрів лікувальні установи досягаються впровадженням
телекомунікаційних систем зв’язку.

Досвід проведених віддалених консультацій потерпілих із ЧМТ показує, що
поряд із поліпшенням якості діагностики і лікування потерпілих з легкою
ЧМТ, досягається і визначений економічний ефект за рахунок скорочення
кількості консультацій в Обласному центрі екстреної медичної допомоги.

Оптимізація надання медичної допомоги на догоспітальному і
госпітальному етапах у медичних установах І-ІІ рівня акредитації за
допомогою алгоритмів медичної допомоги дозволяє поліпшити ефективність
лікування, знизити летальність, скоротити тривалість перебування у
стаціонарі, зменшити інвалідизацію потерпілих.

ВИСНОВКИ

1.За допомогою клініко-неврологічного, епідеміологічного і променевих
методів дослідженнь із застосуванням інформаційних технологій розроблена
та обгрунтована диференційна діагностика легкої черепно-мозкової
травми.

2. На підставі клініко-променевих ознак СГМ та УГМЛС встановлено, що при
проведенні диференційної діагностики найбільш інформативними є дані
рентгенографії черепа, комп`ютерної томографії головного мозку та
результати аналізу спинномозкової рідини.

3. Програмно-обчислювальний метод діагностики СГМ і УГМЛС з високим
ступенем вірогідності (83,3%) допомагає диференціювати рівень тяжкості
травми, будучи додатковим методом доказовості діагнозу.

4. Клініко-епідеміологічне дослідження випадків черепно-мозкового
травматизму у м.Донецьку виявило, що струс і удар головного мозку
легкого ступеня складають 94% від усієї кількості травм із щорічним 2%
зростанням. Середньорічний покажчик частоти легкої ЧМТ дорівнює 5,2‰,
при цьому у постраждалих чоловічої статі він склав 7,24±0,29 на 1000
населення, а жіночої — 3,16±0,17‰.

5. Розроблена математична модель легкої ЧМТ дозволяє прогнозувати
розвиток цього процесу на 1 рік наперед із помилкою 2,5%.

6. Розроблені алгоритми надання діагностичної і лікувальної допомоги
потерпілим зі струсом і ударом головного мозку легкого ступеня
обумовлюють надання адекватної медичної допомоги цій категорії хворих на
всіх її етапах.

7. Віддалене консультування із застосуванням телекомунікаційних систем
зв’язку дозволяє скоротити час визначення тяжкості і характеру
травматичних ушкоджень головного мозку, наближає спеціалізовану допомогу
до населення сільських районів, підвищує якість її надання, заощаджує
матеріальні засоби.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Вакуленко И.П., Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю. Оптимизация стандартов
клинико-неврологической и лучевой диагностики легкой черепно-мозговой
травмы/ Зб.наукових робіт асоціації радіологів України.- К.: АТ
“Телеоптик”, 2003.- Вип.16.- С.19-27. (Особистий внесок дисертанта
полягає в збиранні та узагальнені клінічного матеріалу, проведенні
кореляційного аналізу неврологічного статусу та променевої діагностики).

2.Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю. Телекоммуникационные системы оптими-зации
диагностики и лечения пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой//
Медицина сегодня и завтра.-2003.-№2.- С.71-74. (Дисертант брав участь у
розробці основних положень телекомунікаційної системи віддаленого
консультування постраждалих з легкою черепно-мозковою травмою).

3.Кардаш А.М., Сайко Д.Ю., Гладунов С.А., Семисалова В.С. Искусственные
нейросети в оценке развития легкой черепно-мозговой травмы в крупном
промышленном центре// Третій з`їзд нейрохірургів України (23-25 вересня
2003 р., Крим, Алушта): Матеріали з`їзду.- Київ, 2003. – С.
43-44.(Дисертант приймав участь в аналізі результатів, формулюванні
висновків).

4.Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю., Черновский В.И. Легкая черепно-мозговая
травма в остром периоде травматической болезни головного мозга// Вестник
неотложной и восстановительной медицины.- 2003.-Т 4, №2.-
С.292-294.(Дисертант брав участь у підборі інформації та аналізі
результатів).

5.Назаренко В.Г., Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю. Стандартизация
лечебно-диагностической помощи больным с легкой черепно-мозговой
травмой // Журн. психиатр. и мед. психологии.-2004.- №2 (12).-С.54-57.
(Дисертант брав участь у проведенні клінічних спостережень, підготовка
статті до друку).

6.Вакуленко И.П., Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю., Карпенко О.А.
Клинико-лучевая диагностика ушибов головного мозга легкой степени/
Зб.наукових праць Асоціації радіологів України.- К.: ТОВ ІВО “Медицина
України”, 2005.-С.3. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі
клінічних спостережень випадків легкої ЧМТ та проведенні
клініко-променевих зіставлень).

7.Семисалов С.Я., Сайко Д.Ю., Гурьянов В.Г., Семисалова В.С., Качанова
Е.В. Математические методы доказательности при дифференциальной
диагностике сотрясения и ушиба головного мозга легкой
степени//Укр.нейрохір.журн.-2006.-№1.-С.13-14. (Дисертант брав участь у
зборі матеріалу та встановленні клінічних особливостей струсу та удару
головного мозку при проведенні диференційного діагнозу).

АНОТАЦІЯ

Сайко Д.Ю. “Диференційна діагностика, прогноз і лікування
постраждалих із струсом та ударом головного мозку легкого ступеню у
гострому періоді черепно-мозкової травми”.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. Інститут неврологогії,
псіхіатрії та наркології АМН України. — Харків, 2007.-Рукопис.

Проведена диференційна діагностика між струсом і ударом головного мозку
легкого ступеня, розроблений прогноз діагнозу в гострому періоді травми
з застосуванням інформаційних технологій та дослідженню епідеміологічних
особливостей цього виду травматизму, розроблені алгоритми надання
допомоги постраждалим, впроваджено віддалене консультування хворих.

Доказово диференційний діагноз легкої ЧМТ стає можливим тільки за
допомогою додаткових методів діагностики, включаючи рентгенографію
черепа.

Створена система прогнозу легкої ЧМТ на рік наперед з помилкою меньш
2,5%. Віддалене консультування хворих із легкою ЧМТ дозволяє підвищити
якість діагностики і лікування постраждалих мешканців сільської
місцевості і обумовлює економію матеріальних ресурсів.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, діагностика і лікування,
клініко-епідеміологічне дослідження, інформаційні технології.

АННОТАЦИЯ

Сайко Д.Ю. «Дифференциальная диагностика, прогноз и лечение
пострадавших с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени в
остром периоде черепно-мозговой травмы».

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.15 – нервные болезни. Донецкий государственный
медицинский университет им.М.Горького, Донецк, 2007.-Рукопись.

Диссертационная работа посвящена изучению клинико-лучевой семиотики
легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) на доказательном количестве
наблюдений, проведению дифференциальной диагностики между сотрясением и
ушибом головного мозга легкой степени с применением вычислительных
технологий, исследованию распространен-ности и прогнозированию динамики
развития этого вида травматизма, разработки детализированных алгоритмов
оказания помощи пострадавшим в зависимости от уровня аккредитации
медицинских учреждений, внедрению удаленного консультирования больных.

С применением вычислительных методов установлено, что доказательно
проводить дифференциальный диагноз между сотрясением и ушибом головного
мозга легкой степени, основываясь только на результатах клинического и
неврологического обследования невозможно — необходимо учитывать данные
дополнительных методов диагностики (рентгенографии черепа, компьютерной
томографии головного мозга, исследования ликвора).

Выявленные особенности диагностики легкой ЧМТ послужили обоснованием
для построения алгоритма проведения диагностических и лечебных
мероприятий в зависимости от тяжести травмы и уровня аккредитации
медицинских учреждений.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование ЧМТ выявило, что
рост черепно-мозгового травматизма обусловлен именно легкой ее формой, в
то время как число травмированных с тяжелыми повреждениями головного
мозга практически не меняется.

Полученная база данных, собранная за 5 лет, послужила основой создания
математической модели динамики развития легкой ЧМТ в г.Донецке, что
позволило построить прогнозную систему развития черепно-мозгового
травматизма на год вперед с ошибкой прогноза менее 2,5%. Полученные
данные позволяют проводить реальное планирование неврологической службы,
доказательно определять штатное расписание лечебных учреждений,
необходимость в медикаментах, медицинском оборудовании и т.д.

Проведение удаленного консультирования больных с легкой ЧМТ с
использованием ресурсов республиканской системы Интернет ( HYPERLINK
«http://www.ukr.net)\\» www.ukr.net)\ позволило не только повысить
качество диагностики и лечения пострадавших жителей сельской местности,
но и добилось определенного экономического эффекта за счет сокращения
выездов консультантов из областного центра экстренной медицинской
помощи.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, диагностика и лечение,
клинико-эпидемиологическое исследование, информационные технологии.

ANNOTATION

D. Y. Saiko. Differential diagnostics, prognoses, and treatment of
casualties with concussion and light bruising of the brain, during the
acute period of cranio-cerebral trauma.- A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree in the
14.01.15 specialty – Nervous diseases. The Instutute of Neurology,
Psychiatry and Narcology under the Academy of Medical Sciences of
Ukraine, Kharkov, 2007.

Differential diagnostics between concussions and light bruising of the
brain have been carried out and prognoses, based on diagnosis in the
acute period of trauma, have been made. It becomes possible, with the
application information technologies and research into the
epidemiological features of this kind of trauma, to develop algorithms
for providing help to the casualties. Differential diagnosis of light
cranio-cerebral trauma (CCT) becomes possible due to the help of
additional diagnostic methods, including X-rays of the skull. A one-year
prognosis was made for the number of head injury cases expected, with an
expected accuracy of 2,5 percents. Consultation with patients with light
CCT in the distant past makes possible an increase in the quality of
diagnostics and treatment of the casualties in a region, and results in
economy of material resources.

Key words: cranio-cerebral trauma, diagnostics and treatment,
clinico-epidemiological research, information technology

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *