Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами (патогенез, діагностика, прогнозування і лікування) (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних ПРОБЛЕМ сім’ї

ГАЙСТРУК НАТАЛІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.36;618.3-16,155.194.5.021

Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами
(патогенез, діагностика, прогнозування і лікування)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

A a o i ? a o a ? a o

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Aeiiaoeuee-2007

Aeena?oaoe??th ? ?oeiien

Роботу виконано Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України

Наукові консультанти:

— доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Київський інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
головний співробітник відділення патології вагітності та пологів

— заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук,
професор Задорожна Тамара Данилівна, Київський інститут педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України, завідувач лабораторії
патоморфології

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Сімрок Василь Васильович, завідувач
кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного
факультету, Луганський державний медичний університет МОЗ України

— член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та
гінекології № 1, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України,

— член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Маркін
Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2,
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України,

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика м.
Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “_27_” _квітня__2007 р. о _12.00_ год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному
інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “_27_” _березня__2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Долгошапко О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Антенатальна охорона плода – одна з найбільш важливих
проблем сучасного акушерства і перинатології, основним завданням якої є
зниження перинатальної захворюваності та смертності (Вихляева Е.М.,
Хотжаева З.С., 2004).

Відомо, що перинатальна захворюваність та смертність залежить від стану
здоров’я вагітної, функції плацентарного комплексу, перебігу та ведення
вагітності і пологів, впливу на організм жінок соціально-біологічних
факторів зовнішнього середовища.

В сучасних умовах при екологічних навантаженнях, економічної
нестабільності, незважаючи на втілення в життя Законів України „Про
охорону дитинства”, важливих державних програм „Репродуктивне здоров’я”,
„Безпечне материнство”, демографічна ситуація в країні несприятлива,
смертність перевищує народжуваність, здоровґя населення в стані
психоемоційної напруги, в тому числі і у жінок репродуктивного віку,
зберігаються тенденції до збільшення кількості ускладнень вагітності і
погіршення стану плода (Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В.,
2004).

З літератури відомо, що одним із найбільш серйозних ускладнень
вагітності, які несприятливо впливають на вагітну та плід є прееклампсія
(Роговая О.Н., 2000).

За даними МОЗ України, до останнього часу в структурі материнської
смертності прееклампсія займала одне з перших місць (Венцківський Б.М.,
Запорожан В.М., Сенчук А.Я., 2002).

Перинатальна смертність при цьому ускладненні вагітності також висока і
складає від 24 до 67%о, а перинатальна захворюваність сягає 46,3-78,0‰
(Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.М., 2004).

Кожна п’ята дитина, яка народилася від жінки з прееклампсією, має
соматичні або неврологічні розлади, а також тією чи іншою мірою відстає
у фізичному та психоемоційному розвитку тривалі роки (Савельева Г.М.,
2004).

Відомо, що ведучим симптомом при прееклампсії являються гіпертензивні
розлади.

Серед багатьох причин підвищення АТ у вагітних найбільш часто
зустрічається і гіпертонічна хвороба, яка також несприятливо впливає на
внутрішньоутробний розвиток плода (Лук’янова І.С., Гутман Л.Б., 2002).

Перинатальна смертність складає 12,4 ‰ у вагітних з прееклампсією і
12,3‰ у вагітних з гіпертонічною хворобою. Звертає на себе увагу той
факт, що в структурі перинатальної смертності провідне місце займає
антенатальна загибель плода.

Як відомо, основною причиною порушень внутрішньоутробного стану плода є
плацентарна недостатність і гіпоксія (Серов В.Н., Сидельникова В.Н.
2003).

Патологічні зміни, які відбуваються в плаценті при гіпертензивних
розладах призводять до порушень материнсько-плацентарно-плодового
кровотоку, зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода,
обмеження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі,
порушення процесів дозрівання плаценти. Все це призводить до
плацентарної недостатності і зниження витривалості плода до гіпоксії
(Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000).

За даними авторів (Дашкевич В.Є., Коломійченко Т.В., Янюта С.М., 2004) у
вагітних з прееклампсією плацентарна недостатність розвивається в 40%
випадків. Плацентарна недостатність це не хвороба, а патологічний
синдром при вагітності, який розвивається внаслідок порушення
транспортної, трофічної, ендокринної і метаболічної функції плаценти і
призводить до гіпоксії плода та затримки його внутрішньоутробного
розвитку (Чепка Ю.Л., 2001).

Значна частота ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду у
вагітних з гіпертензивними розладами свідчить не тільки про
актуальність, але і про нез’ясованість до теперішнього часу механізмів
розвитку даної патології, що супроводжується багатоплановою
розрегуляцією метаболічних процесів. Дані обставини вказують на
необхідність продовження пошуків цих механізмів з метою їх нормалізації
і ліквідації несприятливих впливів на організм матері і плода.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом наукової теми, затвердженої МОЗ України, Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова „Вивчення
функціонального стану та адаптаційних можливостей системи
мати-плацента-плід при акушерській та екстрагенітальній патології з
подальшим прогнозуванням перебігу вагітності та пологів” (№ державної
реєстрації 0101U007215). Тема дисертаційної роботи затверджена
експертною комісією АМН та МОЗ України „Акушерство і гінекологія”
(Протокол № 4 від 06.06.2002 р.). Тема дисертації відповідає основним
напрямкам Національної програми „Репродуктивне здоров’я 2001-2005”
(Наказ Президента України №203/2001 від 26.03.2001 р.)

Мета дослідження: знизити частоту перинатальної захворюваності і
смертності у вагітних з гіпертензивними розладами шляхом розробки
науково обгрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів,
спрямованих на корекцію нейроендокринних, метаболічних порушень та
процесів регуляції апоптозу в плаценті.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний та проспективний аналіз перебігу пологів,
післяпологового періоду і стану новонароджених у жінок з гіпертензивними
розладами.

Вивчити особливості метаболічних процесів в організмі вагітних з
гіпертензивними розладами та стан білково-синтезуючої функції плаценти
при плацентарній недостатності.

Дослідити психоемоційний стан і нейроендокринну адаптацію у обстежених
вагітних.

Оцінити морфологічний, гістохімічний стан плацент, особливості системи
регуляції апоптозу та експресії компонентів екстрацелюлярного матриксу в
послідах породіль з гіпертензивними розладами.

На підставі показників біофізичних (КТГ, УЗД, БФП, допплерографії) та
гормональних методів проаналізувати материнсько-плодові взаємовідносини.

Створити алгоритм і математичну модель індивідуалізованого прогнозування
порушень плода та перевірити її ефективність.

Патогенетично обґрунтувати, розробити та впровадити в практику систему
організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на
антенатальну профілактику ускладнень вагітності, порушень стану плода та
оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження – вагітні з гіпертензивними розладами (прееклампсія,
хронічна гіпертензія).

Предмет дослідження — перебіг вагітності, пологів, стан плода і
новонародженого, стан фетоплацентарного комплексу, психоемоційний стан
вагітних і нейроендокринна адаптація; морфологія і функції плаценти,
окисно-енергетичні процеси в плаценті, прогнозування,
лікувально-профілактичні заходи.

Методи дослідження — клінічні, функціональні (кардіомоніторне,
ультразвукове, допплерографічне дослідження), біохімічні,
радіоімунологічні, метод твердофазного імуноферментного аналізу,
анкетно-опитувальні, морфологічні: гістологічні та імуногістохімічні,
статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного вивчення
материнсько-плодових взаємовідносин і математичного аналізу доведена
патогенетична роль гормонально-метаболічних, психо-вегетативних та
нейроендокринних порушень у виникненні плацентарної недостатності
акушерських ускладнень і перинатальної патології та смертності.

Визначена частота, характер та структура ускладнень вагітності, пологів
та післяпологового періоду у жінок з гіпертензивними розладами,
проаналізована їхня залежність від ступеня тяжкості і стадії компенсації
гіпертензії.

На основі вивчення концентрації плацентарних білків (АМГФ, ПАМГ, ХСМТ,
ПАПП-А, IGF-1, ц-АМФ) вперше доведено роль порушень білково-синтетичної
функції плаценти в механізмах розвитку плацентарної недостатності у
жінок з гіпертензивними розладами.

Вперше на підставі комплексного дослідження перекисного окислення білків
та системи L-аргінін/NO у вагітних з гіпертензивними
розладами виявлено особливості їх змін в залежності від ступеня тяжкості
гіпертензивних розладів та їхня роль в розвитку порушень плода. Крім
того, нами вперше встановлено кореляційний зв’язок між падінням
загального фонду нітритів та нітратів і активацією постсинтетичної
окисної модифікації білків. Окисна деградація білків активними формами
кисню, змінюючи просторову форму білкових молекул, і в силу цього
дестабілізуючи обмінні та мембрано-транспортні процеси може призводити
або обумовлювати значні зрушення в характері протікання метаболічних
реакцій. Пусковим механізмом розбалансування регуляторних факторів може
бути дефіцит оксиду азоту. Останній, впливаючи на процеси дилятації
судинного русла, а отже на процеси оксигенації організму, при його
дефіциті може відігравати роль пускового механізму в зриві
компенсаторних реакцій у системі мати-плацента-плід.

Вперше математично доведена залежність між рівнем функціонування цих
систем та станом плода і новонародженого.

У вагітних з гіпертензивними розладами вперше проведено дослідження в
структурах плаценти експресії регуляторів апоптозу BCL-2 та рецепторів
CD95, APO-1/FAS та визначення компонентів екстрацелюлярного матриксу
(колагенів І та ІІІ типу). Результати цього аналізу разом з даними
морфологічних досліджень дозволили розкрити механізми раннього
формування плацентарної недостатності при гіпертензивних розладах та
розробити принципи корекції порушень функціонального стану плаценти в
різні терміни вагітності за цієї патології.

Одержано нові дані про характер змін психоемоційного стану та
нейроендокринної адаптації у вагітних з гіпертензивними розладами і їхню
роль у формуванні порушень в системі мати-плацента-плід, що
дозволиловперше застосувати їх в якості одного з критеріїв прогнозування
розвитку плацентарної недостатності та обґрунтувати необхідність
корекції таких порушень для покращання якості життя вагітних.

Вперше створено математичну модель прпогнозування порушень плода у
вагітних з гіпертензивними розладами.

Отримано патент України на корисну модель № 19177 „Спосіб лікування
плацентарної недостатності у жінок з гіпертонією вагітних, пізніми
гестозами, невиношуванням вагітності” від 15 грудня 2006 року

Представлено наукове обґрунтування та оцінка ефективності застосування
розробленої системи організаційних та лікувально-профілактичних заходів,
які включають використання біофлаваноїдів та антигомотоксичних
препаратів, що забезпечує зниження частоти ускладнень вагітності,
пологів та післяпологового періоду, забезпечує значне покращання
фізичного стану новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
досліджень визначені групи ризику розвитку по виникненню порушень плода
у вагітних з гіпертензивними розладами. Для практичної охорони здоров’я
вперше розроблено і впроваджено в практику систему математичного
прогнозування порушень плода. Визначені метаболічні та гормональні
критерії ранньої діагностики порушень плода. Розроблені
лікувально-профілактичні заходи для вагітних з прееклампсією і хронічною
гіпертензією І ст. Запропонована нами вдосконалена терапія у 250
вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і прееклампсією дозволили
суттєво знизити кількість ускладнень, зменшити частоту асфіксій,
ліквідувати перинатальну смертність та покращити фізичний стан
новонароджених порівняно із існуючими методами лікування.

Впровадження результатів дослідження. Основні результати дослідження
використовуються в практиці роботи пологових будинків № 1, № 2,
Центру матері та дитини м. Вінниці, Вінницької обласної лікарні ім.
М.І. Пирогова, пологових будинках м. Хмельницького, м. Житомира,
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України (м. Київ). Теоретичні положення та практичні рекомендації
дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі (в лекціях
та практичних заняттях), що проводяться для лікарів-інтернів, клінічних
ординаторів, для акушерів-гінекологів Вінницької та Хмельницької
областей, на кафедрах акушерства та гінекології № 1 і № 2 Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Дисертантом самостійно виконано пошук і проведено
аналіз даних літератури та патентної інформації за темою дослідження,
визначено мету та завдання дослідження.

Автором зроблений клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і
пологів у вагітних з гіпертензивними розладами, розроблена
анкета-опитувальник і проведене анкетування вагітних для визначення
факторів ризику щодо розвитку ПН при гіпертензивних розладах у вагітних.

Здобувач самостійно провела формування груп вагітних, первинну обробку
та аналіз отриманих результатів, статистичний аналіз результатів
дослідження. Дисертант брала участь у проведенні інструментальних
досліджень вагітних та лікуванні запропонованими методами.

Аналіз і заключення за отриманими результатами, які дозволили
сформулювати наукові положення і зробити висновки з даної роботи, є
особистим внеском дисертанта в розробку проблеми антенатальної охорони
плода, профілактики та лікування плацентарної недостатності у жінок з
гіпертензивними розладами.

Автором запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх
впровадження в медичну практику.

Апробація результатів роботи. Основні результати досліджень, включених
до дисертації, висвітлено на Всеєвропейському Конгресі
акушерів-гінекологів (Прага, 2002), на 36-му Конгресі Міжнародного
товариства з вивчення патофізіології вагітності організації гестозу
(Москва, 24-28 травня 2004), на з’їзді акушерів-гінекологів України
(Київ, 2001), на Пленумах акушерів-гінекологів України (Київ, 2001,
2004, 2005), на ХІІ-му З’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною
участю „Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), на
науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів України (Тернопіль,
2002, 2003), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів (Вінниця,
2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 наукові роботи, із них
29 – у фахових журналах, затверджених переліком ВАК України, патент
України на корисну модель № 19177 „Спосіб лікування плацентарної
недостатності у жінок з гіпертонією вагітних, пізніми гестозами,
невиношуванням вагітності” від 15 грудня 2006 року.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 346 сторінках
друкованого тексту (з них 288 основного тексту), складається зі вступу,
огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, семи
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, двох додатків і списку
використаних джерел, що включає 354 вітчизняних і 119 зарубіжних
джерел. Робота ілюстрована 50 таблицями і 49 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Комісією з біоетики Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № 12
від 26 квітня 2006 р.) встановлено, що проведене дослідження не
суперечить загально прийнятим біоетичним нормам та може бути використане
в дисертаційному дослідженні.

З метою вивчення частоти гіпертензивних розладів у вагітних, впливу його
на перебіг пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених, нами
проведено ретроспективний аналіз 8450 історій пологів із акушерського
відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці за 1990-2000 роки.

Групи хворих, що були відібрані для дослідження повністю відповідають
сучасній класифікації (ISSHP, 2000, міжнародного товариства з вивчення
гіпертензії у вагітних) – наказ № 676 (від 31.12.2004 р.) „Про
затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної
допомоги”.

Для розробки системи лікувальних і профілактичних заходів та досягнення
поставленої мети нами були висунуті наступні робочі гіпотези:

Розбалансування регуляторних факторів багатьох систем у вагітних з
гіпертензивними розладами, на нашу думку, може ініціюватись дефіцитом
окисних сполук азоту, забезпечуючи процеси дилятації судинного русла, а
отже оксигенації організму та зростаючим за цих умов посиленням окисної
деструкції білків, що, в свою чергу, може призводити до їх
деполімеризації, порушень не тільки мембрано-транспортних функцій
клітини, але й загибелі останніх. При цьому ми не виключаємо можливість
індукції процесів апоптозу клітин плаценти, що може відігравати
вирішальну роль у розвитку плацентарної недостатності, а отже,
ускладненому перебігу вагітності.

Враховуючи механізми активації апоптозу можна оцінити переважаючий тип
ураження фетоплацентарного комплексу (гіпоксичний чи аутоімунний).

При складанні плану лікування вагітних з гіпертензивними розладами
необхідно враховувати не лише рівень артеріальної гіпертензії, але і
ступінь метаболічних, окисно-відновних та нейроендокринних порушень,
оскільки останні являються ключовим поштовхом у виникненні
фетоплацентарного дисбалансу.

Впровадження програми лікувально-профілактичних заходів при
гіпертензивних розладах із диференційованим підходом на різних етапах
надання допомоги сприяє зниженню перинатальної захворюваності та
смертності.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, яка включала 6
етапів.

На І етапі з метою вивчення частоти гіпертензивних розладів у вагітних,
впливу її на перебіг пологів, післяпологового періоду і стану
новонароджених, нами було проведено ретроспективний аналіз 8180 карт
вагітних та історій пологів у пацієнтів з нормотонією та гіпертензивними
розладами із акушерського відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці
за 1990-2000 роки.

На ІІ етапі проведено комплексні дослідження 250 вагітних з
гіпертензивними розладами і 55 жінок з фізіологічною вагітністю і
нормальним артеріальним тиском. Дослідження проводились у ІІ і ІІІ
триместрах вагітності. Вагітні з гіпертензивними розладами були
розподілені на 3 групи: І групу склали 130 вагітних з легкою
прееклампсією, ІІ групу склали 60 жінок з прееклампсією середньої
тяжкості, а в ІІІ групу увійшли 60 жінок з хронічною гіпертензією І
стадії. Діагноз хронічної гіпертензії встановлювали за даними
фізикального анамнезу та клініко-лабораторних методів дослідження.

На ІІІ етапі з метою оцінки стану плацент, ступеня їх гіпоксичного
ураження нами було проведено морфологічне, гістохімічне та
імуногістохімічне обстеження 67 плацент від породіль з гіпертензивними
розладами і 20 плацент від породіль з фізіологічним перебігом
вагітності.

На ІV етапі для виявлення впливу гіпертензивних розладів на стан плода
нами було проведено комплексне дослідження плодів від 250 породіль з
гіпертензивними розладами і 55 породіль з фізіологічним перебігом
вагітності.

На V етапі з метою раннього виявлення порушень плода та ефективної її
корекції при гіпертензивних розладах у вагітних нами була створена на
150 вагітних з гіпертензивними розладами математична модель
прогнозування порушень стану плода та перевірена її достовірність,
ефективність та адекватність на 100 вагітних з гіпертензивними
розладами. Для доведення практичної цінності, результативності та
доцільності використання створеної моделі прогнозування порушень плода у
вагітних з гіпертензивними розладами, нами було проведено
порівняльно-аналітичне дослідження з використанням даної моделі. В
даному дослідженні брали участь дві групи вагітних. Перша група –
основна: до неї входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня
тяжкості, які були відібрані із раніше створеної групи, що включала 130
вагітних з легкою прееклампсією.

Друга група – порівняння, до складу якої входило 30 вагітних з
прееклампсією легкого ступеня тяжкості. Вона була створена додатково з
метою порівняльної оцінки ефективності раннього прогнозування та
раннього застосування запровадженої терапії.

На VІ етапі був досліджений вплив запропонованої терапії на
психоемоційний стан, стан метаболічних, окисно-відновних процесів,
рівень експресії анти- і проапоптозних рецепторів, колагенів І та ІІІ
типів у вагітних з гіпертензивними розладами та стан плода і
новонародженого.

На даному етапі брали участь 250 вагітних з гіпертензивними розладами,
які були розподілені на дві групи: І група – порівняння, до складу якої
входили 120 вагітних, яким була призначена тільки базова терапія (60
вагітних з легкою прееклампсією, 30 вагітних з прееклампсією середньої
тяжкості і 30 вагітних з хронічною гіпертензією); ІІ група – основна, до
складу якої входили 130 вагітних, яким була призначена і базова, і
запропонована нами терапія (70 вагітних з легкою прееклампсією, 30
вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і 30 вагітних з хронічною
гіпертензією). Новонароджені від матерів, яким було проведено базову і
запропоновану нами терапію були розподілені на такі ж групи.

Для визначення стану плода застосовувалась кардіотокографія. За
допомогою кардіомонітору „Біомедіка” (Італія) протягом 30-ти хвилин зі
швидкістю руху стрічки 1 см/хв. проводили запис кардіотокограм.
Кардіотокограма оцінювалась за шкалою Fischer (1973) за наступними
показниками: базальна частота серцевих скорочень, варіабельність ритму –
амплітуда та частота осциляцій, кількість, глибина та тривалість
акцелерацій та децелерацій.

Для діагностики матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу
використовували допплерографічне дослідження з визначенням максимальної
систолічної швидкості кровообігу і кінцевої швидкості діастолічного
кровообігу та вираховуванням систоло-діастолічного (С/Д) співвідношення
(коефіцієнту), індексу резистентності (ІР), пульсаційного індексу (ПІ).
Для оцінки стану плода також вивчали вміст гормонів та білків
плацентарного комплексу. Кількісне визначення ПЛ, естріолу, естрадіолу,
прогестерону в сироватці крові проводилось методом твердофазного
імуноферментного аналізу (ЕИ8А), сендвіч-типу з використанням наборів
Рlасеntal Lactogen Diagnostic Кіt НРL ЕІА КІТ (ВСМ-Diagnostics, США),
ІФА-набору 449-3700 Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (DSL-10-3700)
(Diagnostic Systems Laboratories, США), “Стероид ИФА-кортизол”
(Санкт-Петербург, Росія). Концентрацію специфічних білків вагітності
АМГФ, ПАМГ, ПАПП-А, IGF-I в сироватці венозної крові, а також ц-АМФ в
плазмі крові вагітних також визначали методом твердофазного
імуноферментного аналізу “сендвіч”-варіанту з використанням
моноклональних антитіл тест-системи АМГФ — ферти тест М (ДІА-М, Москва,
Росія), тест ПАМГ-1-Фертитест-М (ДИА-М, (Москва, Росія), ПАПП-А — Elisa
(DRG Diagnostics), ІФА-наборів для визначення IGF-I без екстракції
(DSL-10-2600) (Diagnostic System Laboratories, Texac, США) та
ІФА-АФ-цАМФ (ДИА-М, Москва, Росія). Оцінку активності ферментних систем
АСТ і АЛТ проводили за допомогою динітрофенілгідразинового методу
Ратмана-Френкеля.

Активність лактатдегідрогенази визначалася за допомогою реакції з
2,4-динітрофенілгідразином (метод Севела-Товарека), а лужної фосфатази —
за допомогою уніфікованого методу визначення активності фосфатази по
реакції гідролізу п-нітрофенілфосфату.

Вміст вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом
Сакагучі, в основі якого лежить механізм утворення кольорового
комплексу аргініну з б-нафтолом в присутності окислювача. Кількість
аргініну розраховували користуючись калібрувальним графіком, складеним у
відповідності до умов проведення досліду і який являє собою криву
залежності оптичної щільності від кількості аргініну. Кількість вільного
L-аргініну в сироватці виражали в мкмоль/л.

Про вміст NO в сироватці крові судили по рівню його продуктів
метаболізму – сумарних нітритів (NO2-) і нітратів (NO3-). Для визначення
рівня метаболітів NO в зразках проводили реакцію відновлення
нітрат-іонів в нітрит-іони з попередньою депротеінізацією і наступною
реакцією з реактивом Грісса. Спектрофотометрування досліджуваного зразка
проводили на СФ-26 при d=540 нм в кюветі товщиною шару 1 см проти
контрольної проби. Вміст метаболітів NO визначали використовуючи
калібрувальний графік, побудований у відповідності з умовами проведення
досліду і виражали в мкмоль/л.

З метою вивчення стану окисної модифікації білка визначали рівні
карбонільніх похідних при різних довжинах хвиль в умовах спонтанного і
металкаталізованого окислення. Рівні карбонільних похідних визначали в
одиницях оптичної щільності на 1 мл сироватки. З метою визначення
карбонільних похідних використовували методику Левіна в модифікації
Дубініної.

З метою уточнення характеру та об’єктивізації ступеня психовегетативних
розладів всім жінкам, що були включені в дослідження було проведено
анкетування за допомогою спеціально розробленого опитувальника. Для
визначення ступеня вираженості синдрому вегетативної дистонії (СВД)
використовували анкету для виявлення ознак вегетативних змін. Наявність
і ступінь вираженості гіпервентиляційного синдрому оцінювали по
гіпервентиляційній анкеті (ГВА). Дослідження параметрів сну
здійснювалось по спеціально розробленій анкеті бальної оцінки
суб’єктивних характеристик сну, що складається із 15 питань. Дослідження
больового синдрому здійснювалося з використанням візуальної аналогової
шкали (ВАШ). Вона являє собою відрізок, на який нанесена шкала від 0
(відповідає відсутності болю) до 10 (вкрай інтенсивні болі).

Емоційні розлади досліджувалися за допомогою тестів Спілберга і Бека.

Оцінка психоемоційного стану проводилась анкетним методом за допомогою
теста індивідуальних рівнів стресових навантажень. Для кожної жінки
визначалась сума балів, яка характеризує її адаптивність,
емоціональність і стресостійкість. За отриманими даними кожній вагітній
визначали індекс стресостійкості.

Для оцінки нейрогормонального статусу жінки в сироватці крові визначали
концентрацію адреналіну, норадреналіну і серотоніну.

Рівень адреналіну і норадреналіну визначали за методом Фоліна, а
серотонін в крові визначали по методу С. Юденфренда.

При дослідженні посліду використовували органометричний, макроскопічний,
загальногістологічний (фарбування гематоксилін-еозином та пікрофуксином
за Ван-Гізон), гістохімічний (гістохімія ДНК проводилась за Фельгеном,
глікоген виявлявся проведенням Шик-реакції, ферменти окисно-відновної
групи (сукцинатдегідрогеназа, цитохромоксидаза) вивчались гістохімічним
методом Нахласа), імуногістохімічні методи (використовувався непрямий
стрептавідин-пероксидазний метод виявлення інтенсивності реакції на
колагени І і ІІІ типу, експресії гену, який кодує синтез протеїну Bcl-2,
експресії антигену Fas (Apo1/CD95).

Для корекції порушень фетоплацентарного комплексу при гіпертензивних
розладах у вагітних була розроблена система лікувально-профілактичних
заходів, яка включала прийом на фоні традиційної терапії запропонованих
нами засобів. З метою корекції постгіпоксичних, метаболічних розладів
призначають коензим композитум, плацента композитум, траумель С, по 2,2
мл в/м 1 раз в 3 дні протягом 4-6 тижнів починаючи з 16 тижня
вагітності; корвітин з метою модуляції метаболізму оксиду азоту в дозі
0,5 на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (швидкість введення по
4 краплі/хв.); особлива роль оксидантного стресу в механізмі розвитку
плацентарної недостатності обумовлює необхідність проведення
антиоксидантної терапії, до складу якої ми запропонували препарати
кардонат (по 2 капс. 3 р/добу) і солкосерил (по 5 мл на 0,9% розчині
натрію хлориду(250 мл)). Приймаючи до уваги важливу роль стресового
чинника в патогенезі розвитку артеріальної гіпертензії вважали
необхідним проведення антистресової терапії. В якості седативного
препарату був обраний нервохеель (по 1 табл. 3 р/день).

Результати досліджень оброблені з допомогою пакетів прикладних програм
Statistika 6.0 (StatSoft Inc., USA, а також російська версія цієї
програми StatSoft Russia).

Прогнозування плацентарної недостатності проводили методом регресійного
аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Першим кроком нашого
дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів,
післяпологового періоду у досліджуваних групах.

Перебіг вагітності та пологів у обстежених нами вагітних супроводжувався
різними ускладненнями.

У вагітних з гіпертензивними розладами виникають різні ускладнення,
зокрема: при прееклампсії легкого ступеня тяжкості загроза переривання
вагітності (20,0 %), гіпоксія плода (55,5 %), плацентарна недостатність
(47,0%); у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості загроза
переривання вагітності (23,3 %), гіпоксія плода (60,0 %), плацентарна
недостатність (55,0%), а у вагітних з хронічною гіпертензією І ст.
розвивається загроза переривання вагітності (16,7 %), гіпоксія плода
(45,0 %), плацентарна недостатність (35,0%).

Внутрішньоутробна гіпоксія і плацентарна недостатність достовірно
частіше (р < 0,05) спостерігається при прееклампсії середнього ступеня тяжкості в порівнянні з легкою прееклампсією і хронічною гіпертензією І ст. Крім того загроза переривання та самовільні викидні також достовірно частіше (р < 0,05) мали місце при прееклампсії середнього ступеня тяжкості. Згідно з нашими дослідженнями у жінок з гіпертензивними розладами під час пологів спостерігалися: слабкість пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплодових вод, кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (гіпотонічні), асфіксія плода і новонародженого тощо. Вищеописані ускладнення зустрічалися значно частіше у жінок з гіпертензивними розладами, порівнюючи з жінками з фізіологічною вагітністю. У жінок з прееклампсією середнього ступеня тяжкості достовірно частіше (р < 0,05) у порівнянні з жінками з прееклампсією легкого ступеня і хронічною гіпертензією І ст. зустрічаються передчасні пологи та передчасне відходження навколоплідних вод. Слабкість пологової діяльності у вагітних з прееклампсією середнього ступеня достовірно відрізняється лише від здорових, а між групами з хронічною гіпертензією та легкою прееклампсією достовірної відмінності немає. Патологічна крововтрата (тобто більше 500 мл) була у 27% вагітних з легкою прееклампсією, у 40% з прееклампсією середнього ступеня і у 20% вагітних з хронічною гіпертензією І ст. Лише у вагітних з прееклампсією середнього ступеня існувала достовірна різниця (р < 0,05) по відношенню до вагітних з хронічною гіпертензією І ст. Серед хірургічних втручань на першому місці стояли операція кесаревого розтину, яка виконувалася за такими показаннями, як наявність клінічно вузького тазу, обтяженість акушерського анамнезу (мертвонародження у попередніх пологах, рубець на матці), передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Потрібно відмітити, що у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості у порівнянні з вагітними з легкою прееклампсією та хронічною гіпертензією І ст. відмічалася лише тенденція до збільшення частоти вищенаведених оперативних втручань. Антенатальна смертність плода складає 16,7‰ при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, а рання неонатальна смертність – 7,7 ‰ при прееклампсії легкого ступеня тяжкості. У вагітних з гіпертензивними розладами достовірно частіше (р < 0,05) спостерігалися ознаки незрілості та гіпотрофії плода, зменшення середньої ваги новонароджених. Причому у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості спостерігалося достовірне зростання частоти вищеперерахованих показників у порівнянні з групою вагітних із хронічною гіпертензією І ст. Стан новонароджених оцінювали протягом першої хвилини після пологів за шкалою В.Apgar (1962). В першій групі в задовільному стані з оцінкою 10-8 балів народилося 70,0% новонароджених, в стані легкої асфіксії з оцінкою 7-5 балів – 23,0% дітей і 7,0% дітей народилося в стані тяжкої асфіксії з оцінкою 4-1 бал. У другій групі оцінка 10-8 балів народилося 64,41% новонароджених; 7-5 балів – 27,12% новонароджених і 4-1 бал – 8,47% новонароджених. У третій групі в задовільному стані народилося 75,0% дітей, в стані легкої асфіксії – 18,3% дітей, в тяжкій асфіксії народилося 6,7% новонароджених. При гіпертензивних розладах у вагітних різко збільшувалася кількість дітей з втратою ваги, більше 6,0 % як в першій групі хворих (35,0 % проти 10,6 % в контрольній групі), в другій (25,0% проти 10,6 % в контролі), так і в третій групі (30,2% проти 10,6% в контролі). Кількість дітей з втратою ваги більше 9,0 % збільшувалася при прееклампсії легкого, середнього ступенів і хронічній гіпертензії відповідно в 3,9; 7,8; і 4,0 рази у порівнянні з контрольною групою. Необхідно відзначити, що гіпертензивні розлади у вагітних негативно впливали на стан дітей і перебіг періоду новонародженності. Це залежить, можливо, від безпосереднього негативного впливу гіпертензивних розладів у вагітних на стан дітей, а також від значної кількості ускладнень та акушерських операцій, які спостерігаються при вагітності та в пологах. Порівнюючи вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, періоду новонародженності, можна вважати, що при гіпертензивних розладах у вагітних різко порушуються взаємовідносини між організмом матері та плода, не характерні для фізіологічного перебігу вагітності. Аналізуючи перебіг післяпологового періоду, можна відзначити збільшення частоти деяких ускладнень. Гнійно-запальні захворювання у післяпологовому періоді були діагностовані у 7,5% породіль, що страждали прееклампсією середнього ступеня і у 4,5% породіль, що страждали прееклампсією легкого ступеня тяжкості та у 3,2% породіль з хронічною гіпертензією І ст. На основі вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з гіпертензивними розладами під час вагітності достовірно частіше (порівнюючи з жінками з фізіологічною вагітністю і пологами) зустрічалися різні види ускладнень, причому за частотою ускладнень перше місце займали плацентарна недостатність та маткові кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах. Отримані результати підтверджують те, що гіпертензивні розлади у вагітних – стан, який часто порушує перебіг як вагітності, так і пологів, післяпологового періоду, що є досить небезпечним як для матері, так і для плода. Такі вагітні повинні бути своєчасно взяті на облік в жіночій консультації і протягом вагітності мають комплексно лікуватися. Для кращого розуміння патогенезу гіпертензивних розладів у вагітних і вивчення їх впливу на внутрішньоутробний стан плода нами були вивчені зміни метаболічних та окисно-відновних процесів в організмі обстежених вагітних. Для досягнення поставленої мети нами були проведені дослідження по вивченню активності ферментативних систем, стану системи L-аргінін/NO та окисної модифікації білка. У результаті дослідження ферментної активності сироватки крові жінок з нормальним перебігом вагітності було отримано такі дані: активність АСТ у жінок з фізіологічним перебігом вагітності в середньому складала 20,5 од., активність АЛТ – 14,5 од.; активність ЛДГ – 279 од.; ЛФ – 188,4 од. При фізіологічному перебігу вагітності активність вищеперерахованих ферментів дещо підвищувалась, але їхні величини знаходилися в межах середніх величин активності ферментів крові здорових невагітних жінок. Згідно з отриманими даними у всіх групах хворих спостерігалося наростання активності ферментів крові, хоча достовірне зростання (р < 0,05) спостерігалося лише при прееклампсії, до того ж найвищий ступінь активності всіх ферментів був при прееклампсії середнього ступеня і складав (АЛТ – 44,8 ± 5,35 од.; АСТ – 45,6 ± 5,7 од.; ЛДГ – 496,2 ± 48,5 од.; ЛФ – 293,8 ± 50,3 од). Підвищення активності ферментів АЛТ, АСТ вказує на постгіпоксичне та аутоімунне враження печінки. Зростання активності ЛДГ ілюструє посилення анаеробного гліколізу, що призводить до розвитку лактат-ацидозу, що викликає прогресуюче пошкодження клітин. Наростання активності ЛФ може свідчити не тільки про враження печінки, але й про пошкодження плацентарної тканини, оскільки в останній знаходиться велика частина загального фонду даного ферменту. Окрім вивчення абсолютних величин ферментів, ми оцінювали і їх співвідношення, а саме (АСТ/АЛТ) – коефіцієнт де Рітіса. Аналізуючи дані дослідження, при гіпертензивних розладах у вагітних спостерігалося зменшення даного показника, який при прееклампсії середнього ступеня досягав критичної величини (0,97±0,07), що вказує на грубі пошкодження клітин при даній патології. Виходячи із отриманих результатів можна сказати, що зафіксовані нами зміни активності ферментів пов?язані з наростаючим напруженням метаболічних процесів і функціонального стану печінки. Враховуючи велику роль даного органу в процесах синтезу білка в організмі, доречно очікувати не тільки на окремі відхилення в їх протіканні, але й на можливі постсинтетичні модифікації білків. Наступним кроком оцінки метаболічних процесів було вивчення системи синтезу оксиду азоту. Для оцінки стану системи L-аргінін/NO ми вивчили концентрації L-аргініну і сумарних нітратів і нітритів крові (табл. 1). Таблиця 1 Стан системи L-Аргінін/NO у вагітних з гіпертензивним синдромом Групи вагітних n L-Аргінін мкмоль/л NO2- + NO3- мкмоль/л Здорові 55 190,25±9,16 38,45±2,1 Хронічна гіпертензія І ст. 60 170,48±9,87 34,12±1,24 Легка прееклампсія 130 155,72±10,05* 28,30±1,16* Середнього ступеня прееклампсія 60 147,18±10,28* 25,67±1,33* Примітка: * – р < 0,05 в порівнянні із здоровими Так як зменшення рівня L-аргініну в наших дослідженнях не співпадало із зростанням показників сумарних нітритів і нітратів крові, то логічно було припустити, що зниження L-аргініну відбувається в більшій мірі за рахунок підвищеного використання його для синтезу сечовини і, в меншій мірі – для синтезу оксиду азоту. Порівнюючи показники L-аргініну у вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступеня достовірної різниці знайдено не було. Це вказує не на зменшення аутоімуноагресії, а на декомпенсацію функції ендотелію. Досліджуючи показники сумарних запасів нітратів і нітритів крові, що відображають загальний рівень NO, було виявлено тенденцію до їх зниження у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і достовірне зменшення (р < 0,050 у вагітних з прееклампсією (при прееклампсії легкого ступеня важкості він складав 28,30±1,16 мкмоль/л, а при прееклампсії середнього ступеня – 25,67±1,33 мкмоль/л). Наростаючий дефіцит оксиду азоту ми пояснюємо зменшенням його синтезу або підвищеним використанням при зростанні активних форм кисню. Це вказує на розвиток у досліджуваних групах вагітних вираженого оксидантного стресу і відповідно плацентарної недостатності. Для вивчення стану окисно-відновних процесів у вагітних з гіпертензивними розладами ми досліджували стан окислювальної модифікації білка. З метою вивчення стану окисної модифікації білка ми визначали рівень карбонільних похідних при різних довжинах хвиль у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і прееклампсією (таблиця 2). Після аналізу показників спонтанної окисної модифікації білка було встановлено достовірну її активацію (р < 0,05) у вагітних з преклампсією, особливо при середньому ступені її важкості. При порівнянні показників металкаталізованої окисної модифікації білка також було виявлено достовірну її активацію (р < 0,05) у вагітних з прееклампсією. Особливо достовірними зміни були на довжині хвилі 356 нм, тобто тій, яка знаходиться в ультрафіолетовій ділянці. Ці показники вказують на наявність оксидантного стресу, зміни в структурно-функціональній організації білка, накопичення в організмі вагітних з гіпертензивними розладами низькомолекулярних продуктів деградації білка, які забезпечують токсичний вплив на всі органи і системи вагітних. У завдання проведеного нами дослідження входило вивчення стану репродуктивної системи вагітних із гіпертензивними розладами, їхнього неврологічного статусу, що включало уточнення особливостей психо-вегетативних порушень з урахуванням характеру знепритомнення, больового синдрому і розладів сну, а також вивчення емоційно-афективної сфери зазначених хворих. Психовегетативні розлади проявляються психічними порушеннями, серед яких домінували тривожні, депресивні, іпохондричні, астенічні, істеричні феномени, і вегетативні розлади, що виявлялися в багатьох системах. З метою уточнення емоційно – афективних розладів у жінок з гіпертензивними розладами нами проаналізовано результати тестів Бека і Спілберга. Тест Бека визначає ступінь депресії. Середній бал по тесту Бека у жінок з хронічною гіпертензією І ст. складав 12,86 ± 0,65, що відповідає легкій депресії. При прееклампсії легкого ступеня середній бал складав 13,05 ± 0,12, що відповідає також легкій депресії, а при прееклампсії середнього ступеня тяжкості - 18,86 ± 0,48, що відповідає вираженій депресії. Тест Спілберга дозволив оцінити рівень реактивної (РТ) та особистісної (ОТ) тривожності. Результати розрахунків з подальшим співставленням їх з нормативними межами різних ступенів тривоги показали наявність високого ступеня тривоги, як реактивної, так і особистісної. Таблиця 2 Показники окисної модифікації білків сироватки крові вагітних з прееклампсією і хронічною гіпертензією (М±m) № п/п Групи вагітних n Спонтанна окисна модифікація білка; од.опт.щільн./мл Металкаталізована окисна модифікація білка; од.опт.щільн./мл 356 нм 370 нм 430 нм 530 нм 356 нм 370 нм 430 нм 530 нм 1 Здорові вагітні 55 2,49±0,10 2,35±0,09 1,34±0,11 0,43±0,05 4,55±0,15+ 4,36±0,13+ 3,04±0,15+ 0,95±0,08+ 2 Вагітні з хронічною гіпертензією І ст. 60 2,61±0,13 2,27±0,18 1,55±0,21 0,73±0,15* 4,75±0,28+ 4,54±0,27+ 3,50±0,25+ 1,34±0,13*+ 3 Вагітні з прееклампсією легк. ст. 130 3,50±0,09*• 3,17±0,16*• 2,13±0,16*• 0,71±0,09* 6,44±0,31+•* 6,04±0,42+•* 4,44±0,39+•* 1,43±0,10*+ 4 Вагітні з прееклампсією середн. ступеня 60 4,23±0,04*•? 3,75±0,28*• 2,08±0,21* 0,81±0,18* 6,40±0,80*•+ 5,73±0,93+ 3,89±0,65+ 1,33±0,26*+ Примітка: * - вірогідність різниці відносно здорових вагітних (р<0,05); • - вірогідність різниці відносно групи вагітних з ХГ І ст. (р<0,05); ? - вірогідність різниці відносно групи вагітних з прееклампсією легкого ступеня (р<0,05); + - вірогідність різниці показників до і після ініціації в межах групи (р<0,05). Середні значення в досліджуваних групах були наступні: 35,2 ± 0,5 балів при хронічній гіпертензії І ст. для реактивної тривоги, що відповідає середньому рівню реактивної тривожності і 40,0 ± 0,5 балів для особистісної тривоги, що відповідає середньому рівню особистісної тривожності; при прееклампсії легкого ступеня тяжкості 40,3 ± 0,4 бали для реактивної тривоги, що відповідає середньому рівню реактивної тривожності і 42,2 ± 0,6 бали для особистісної тривоги, що відповідає середньому рівню особистісної тривожності; при прееклампсії середнього ступеня тяжкості 51,66 ± 0,6 балів для реактивної тривоги, що відповідає високому рівню реактивної тривожності і 54,0 ± 0,5 бали для особистісної тривоги, що відповідає високому рівню особистісної тривожності. Таким чином, анкетування вагітних із гіпертензивними розладами виявило наявність психовегетативних розладів, представлених вегетативно-судинними, больовими, емоційно-афективними розладами. Наступним етапом була оцінка індексу стресостійкості. Отримані результати свідчать про значні зміни в показниках стресостійкості у вагітних з гіпертензивними розладами. Таким чином, порівняно із здоровими, в яких 50,0 % мають високий і 30,0 % – низький індекс стресостійкості, у вагітних з гіпертензивними розладами переважав низький та помірний індекси стресостійкості. Це вказує на зниження процесів адаптації до стресових впливів у даних групах вагітних. Нами також було вивчено механізми нейроендокринних порушень на рівні гіпоталамічної і лімбічної систем в динаміці, шляхом оцінки показників серотонінергічної, що відноситься до стрес-лімітуючої, та норадренергічної і адренергічної, що відносяться до стрес-індукуючих систем. В ході проведеного дослідження нами були отримані наступні результати. В групі жінок з хронічною гіпертензією І ст. концентрація серотоніну в сироватці крові мала тенденцію до зниження в порівнянні з нормативними показниками і становила 1,15±0,09 нмоль/л. У вагітних з легкою прееклампсією відмічалось достовірне, в порівнянні з контролем (р < 0,05), зниження концентрації серотоніну, яка становила 0,82±0,05 нмоль/л. При прееклампсії середнього ступеня тяжкості відмічалося достовірне зниження (0,62±0,06 нмоль/л) концентації серотоніну (р < 0,05), як в порівнянні із контролем (1,41±0,11 нмоль/л), так і в порівнянні з вагітними із хронічною гіпертензією Іст.. Отже найбільш виражені порушення в стані серотонінергічної системи спостерігалися при прееклампсії середнього ступеня тяжкості. Нами проведено порівняння концентрації у плазмі крові адреналіну та норадреналіну у вагітних з гіпертензивними розладами. В ході проведеного дослідження ми отримали такі результати. У вагітних з хронічною гіпертензією І ст. та прееклампсією легкого ступеня тяжкості концентрація адреналіну в плазмі крові була дещо підвищеною і становила відповідно 2,68 ± 0,62 і 3,05 ± 0,84 нмоль/л, але вони достовірно не відрізнялися від величин у здорових. Лише при прееклампсії середнього ступеня тяжкості відмічалося достовірне зростання рівня адреналіну в порівнянні зі здоровими. В даної групи жінок рівень адреналіну складав 4,52 ± 0,58 нмоль/л проти 2,26±0,86 нмоль/л у здорових ( р<0,05). Концентрація норадреналіну в плазмі крові вагітних з хронічною гіпертензією І ст., прееклампсією легкого та середнього ступенів тяжкості достовірно відрізнялося від здорових (4,75 ± 1,2 нмоль/л) і відповідно складало: 7,62 ± 1,05, 7,86 ± 1,23 та 8,26 ± 1,11 нмоль/л (р < 0,05). Достовірної відмінності між окремими групами вагітних з гіпертензивними розладами не було, хоча існувала тенденція до зростання рівня норадреналіну в залежності від ступеня тяжкості. Таким чином, нами виявлена статистично достовірна різниця концентрацій адреналіну та норадреналіну у вагітних із гіпертензивними розладами. Отримані дані об’єктивно доводять підвищення концентрації вказаних гормонів у сироватці крові, що свідчить про високий рівень стресогенності, емоційності та напруженості і призводить до виражених порушень в адаптаційному процесі вагітних із гіпертензивними розладами. Анкетування вагітних з гіпертензивними розладами виявило наявність психовегетативного синдрому, представленого вегето-судинними, больовими, мотиваційними та емоційно-афективними розладами. Показники гормонального статусу вказують на низьку резистентність до стресорного впливу і високий рівень стресогенності, емоційності і напруженості. Всі етапи досліджень, які розглядалися вище, оцінювали розвиток ПН непрямим шляхом, тому для прямої, об’єктивної, найбільш точної оцінки ПН у вагітних із гіпертензивними розладами ми проводили органометричне, макроскопічне, гістологічне, гістохімічне та імуногістохімічне дослідження плацент: із них І група – 20 плацент від здорових вагітних, ІІ група – 22 плаценти від жінок з хронічною гіпертензією І ст., ІІІ група – 22 плаценти від жінок з прееклампсією легкого ступеня тяжкості і ІV група – 23 плаценти від жінок з прееклампсією середнього ступеня. У жінок з хронічною гіпертензією І ст. та прееклампсією легкого ступеня тяжкості при дослідженні плацент встановлено, що їх маса була в межах 150,0-700,0 г., середні розміри плацент були 15,8 х 14 х 1,5 см, іноді товщиною 0,3-0,8 см. Тканина сірувато-червоного кольору. Переважно спостерігалися на 1/2-3/4 всієї поверхні плаценти білі інфаркти, іноді крововиливи, на розрізі – часом кістоподібні порожнини (0,1-0,2 см), місцями ділянки обвапнування. Амніон і гладенький хоріон – криваво-рожевого кольору, напівпрозорі, іноді (у 2-х спостереженнях) імбібовані меконієм. Гістологічно децидуальна оболонка всіх плацент цих груп частково або повністю була змінена, набрякла, місцями різко витончена. По ходу децидуальної оболонки зустрічалися потовщені ділянки, з вогнищами некрозу, некробіозу, фібриноїдних мас, що захоплювали майже усю децидуальну оболонку, крововиливами. Децидуальні клітини з дистрофічними змінами виявлялися у переважній більшості спостережень. Артерії та артеріоли часто мали потовщені гомогенізовані стінки із звуженим просвітом. Судини децидуальної оболонки були повнокровні. У всіх плацентах цих груп виявлено зміни ворсинок хоріону. Зрідка на краях ділянок фібриноїдних мас навколо склерозованих ворсинок відбувалося формування молодих ворсинок, що збагачуються капілярами. Найчастіше виражені зміни спостерігались у судинах ворсинок переважно артеріального типу з вираженим потовщенням і склерозом стінок та строми, що їх оточує, місцями з гомогенною структурою. Частина таких судин містила оксифільні тромботичні маси, а також “старі” тромби з ущільненням структури. Привертає увагу те, що у всіх спостереженнях цих груп більшість артеріальних судин стовбурових ворсинок була з потовщеною, фуксинофільною стінкою, з облітерованим або різко звуженим просвітом, їхній ендотелій набряклий, вакуолізований, виступає у просвіт судин. Міжворсинчастий простір у більшості спостережень був (85,0 %) місцями нерівномірно різко звужений, щілиноподібний, ворсинки прилягали одна до одної, місцями заповнений еритроцитами, часто з крововиливами. В частині спостережень (12,0 %) виявлено інфаркти, які захоплювали у вигляді клиноподібних вогнищ децидуальну оболонку та ворсинчасту частину хоріона. У 24,0 % на всіх ділянках плаценти спостерігалось пилоподібне або вогнищеве відкладання солей вапна, місцями вогнища петрифікації були обширними. Імуногістохімічним дослідженням рецепторів апоптозу APO-1/CD95/Fas виявлено збільшення експресії в мембранних структурах плаценти порівняно із групою контролю. Дослідженням антиапоптотичного фактору вcl-2 встановлено нерівномірне зниження його експресії у всіх структурах плацентарного бар’єру. Імуногістохімічним дослідженням колагенів І та ІІІ типів показано збільшення інтенсивності забарвлення у плацентарних тканинах, особливо у стромі децидуальної оболонки поблизу судин у вигляді окремих волокон, а також у стромі та стінці судин ворсинок середнього калібру й стовбурових. Гістохімічно нами виявлено зменшення кількості глибок глікогену, що спостерігалося в клітинах строми та стовбурових кінцевих ворсинках. Кількість глікозаміногліканів у периваскулярній сполучній тканині склерозуючих ворсинок помірно збільшена порівняно з нормою. В плацентах жінок цих груп виявлялося помірне зменшення кількості рибонуклеїнової кислоти (РНК), дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) та зниження глікозаміногліканів (ГАГ) в стромі ворсин. При макроскопічному дослідженні плацент від жінок з прееклампсією середнього ступеня важкості у більшості випадків привертала увагу крупночасточкова будова плацент та велика кількість білих інфарктів, що займали понад Ѕ поверхні плацент у більшості спостережень. У 2-х спостереженнях виявлено від 3 до 5 червоних інфарктів, які розміщені в центрі плаценти. Оболонки червоно-жовтого кольору, місцями тьмяні. Пупковий канатик іноді з вираженим набряком, а також із сірувато-жовтуватим блискучим покривом. Центральне прикріплення пуповини було у 8 спостереженнях, крайове – у 4. При гістологічному дослідженні плацент виявлені дистрофічні зміни децидуальної оболонки у всіх спостереженнях, апоптотичні зміни описані у попередніх дослідженнях. Однак розлади кровообігу були більш поширені та розповсюджені. Повнокрів’я судин, особливо венозних, множинні дрібні та більш крупні крововиливи спостерігались у тканині децидуальної оболонки майже у всіх дослідженнях даної групи. В частині досліджень (25,0 %) стінки судин децидуальної оболонки були набряклі, розпушені, ендотелій їх проліферував, звужуючи, іноді облітеруючи просвіт судини, з наявністю пристінкових або обтуруючих тромбів. Ворсинки хоріону всіх калібрів з вираженим нерівномірним повнокрів’ям судин, стазами та крововиливами. Поряд з цим, виявлено поширені та вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір. Вогнищеві дистрофічні зміни синцитію ворсинок виражені у всіх спостереженнях даної групи. Синцитіальний покрив переважно був витончений, місцями з некротичними ядрами, часто заміщений фібриноїдними масами. Фібриноїдні маси у центральних відділах плаценти часто заповнювали міжворсинчастий простір або частину строми ворсинок. В поодиноких ворсинках, особливо термінальних, зустрічались клітини цитотрофобласта. Синцитіальні вузлики ворсинок по 1-2, рідше 3-4 на одній ворсині. Строма частини ворсинок у всіх спостереженнях була вогнищево набряклою з поодинокими клітинами Кащенко-Гофбауера. Строма стовбурових ворсин фуксинофільна. Склероз середніх та термінальних ворсинок був менш виражений порівняно з попередніми дослідженнями. При дослідженні рецептора CD95 у структурах плаценти виявлено нерівномірне, але в окремих ділянках виразне збільшення експресії в порівнянні з контролем та попередніми групами. При дослідженні експресії антиапоптотичного протеїну вcl-2 в структурних компонентах цитоплазми клітин плацентарного бар’єру відмічалося більш суттєве зниження ступеня його експресії порівняно з попередніми групами. ????$?????$????????$?? , ? I ? ue 2 4 N P b d | ~ 1/4 3/4 e , l , ~ ? ¬ ® ° ? ? I ue ?????? ???????? ????$?????$???$??????? & @? 6 B ` f | i | ? A E i i ¤ ?? oooooooooooooooiea*EE3/4 l e & остерігалося в клітинах строми та стовбурових кінцевих ворсинок, де було відкладення фібриноїдної речовини на їхній поверхні та різкий склероз. Інколи в таких ворсинах глибки глікогену взагалі не виявлялися. Кількість глікозаміногліканів у периваскулярній сполучній тканині склерозуючих ворсинок помірно збільшена порівняно з нормою. У плацентах жінок даної групи провідним було виражене зниження ферментної активності сукцинатдегідрогенази та цитохромоксидази. У 14 випадках визначався низький рівень цитохромоксидази. Фермент виявлявся у вигляді пилоподібної зернистості в синцитіальних клітинах строми ворсин та у вигляді мілких гранул у цитоплазмі децидуальних клітин. У 2 випадках ЦХО не виявлялась зовсім. У ворсинках з вогнищевим некрозом цитохромоксидаза визначалась у значно меншій кількості у порівнянні з такою ж у плацентах жінок контрольної групи. Також низький рівень ЦХО визначався в ділянках децидуальної тканини (спостереження 16, 18). У 8 препаратах цитохромоксидази визначалось мало. Тут вона виявлялася у вигляді пилоподібної зернистості в синцитіальних клітинах строми ворсин та у вигляді дрібних гранул у цитоплазмі децидуальних клітин. Реакція на сукцинатдегідрогеназу (СДГ) свідчила про значні зміни у ферментному обміні при гіпертензивних розладах. У всіх препаратах жінок нами встановлено, що СДГ-активність значно знижена, особливо у випадках внутрішньоутробної гіпоксії плода (спостереження 10, 11, 12). Частина ворсин у вагітних зовсім не містила зерен формазану або знаходились вони в незначній кількості. Активність СДГ у синцитіотрофобласті (+++) значно знижена. Дуже низька сукцинатдегідрогеназна активність виявлялася у ворсинах тих плацент, де вагітність закінчилася пологами мертвим плодом. У плацентах жінок даної групи спостерігалося значне зниження ферментної активності сукцинатдегідрогенази та цитохромоксидази відносно групи здорових, кількості рибонуклеїнової кислоти (РНК), дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), глікозаміногліканів (ГАГ) у стромі ворсин. Підводячи підсумки можна виділити загальні морфологічні, гістохімічні та імуногістохімічні зміни, які проявлялись: розладом крообігу в децидуальній оболонці, ворсинках хоріону у вигляді нерівномірного повнокрів?я судин, стазів; дистрофічними змінами децидуальних клітин, синцитію ворсинок; вогнищевим або поширеним склерозом строми ворсинок як стовбурових, так і середніх та термінальних; нерівномірною експресією рецепторів апоптозу; нерівномірною імуногістохімічною реакцією на колаген ІІІ типу; зниженням вмісту глікогену, ДНК, РНК, зростанням рівня глікозамінгліканів; зниженням активності цитохромоксидази і сукцинатдегідрогенази. Отже, у всіх групах жінок з гіпертензивними розладами морфологічно була верифікована плацентарна недостатність, хоча і різного ступеня вираженості. Наступним кроком була оцінка стану плода при прееклампсії і хронічній гіпертензії. Для діагностики антенатального стану плода застосовували: кардіотокографію, УЗД, оцінку біофізичного профілю плода та дані ультразвукової допплерометрії. При проведенні кардіомоніторного обстеження виявлено зниження показників БЧСС, АМО, ЧО та тривалості акцелерацій. Також траплялося збільшення кількості, амплітуди та тривалості децелерацій. При оцінюванні даних кардіотокограми за шкалою Фішера отримали такі бали: здорові вагітні – 8,4 ± 0,5; хворі з хронічною гіпертензією І ст. – 7,5 ± 0,5; вагітні з легкою прееклампсією – 6,2 ± 0,4; вагітні з прееклампсією середнього ступеня – 5,3 ± 0,3. Отже, спостерігається зменшення кількості балів при хронічній гіпертензії і прееклампсії, хоча найменша бальна оцінка (р < 0,05) за шкалою Фішера відзначалася при прееклампсії середнього ступеня. Все це свідчить про погіршення внутрішньоутробного стану плода, його страждання при даних патологіях і, особливо, при прееклампсії середнього ступеня. Про внутрішньоутробний стан плода свідчать також ультразвукові дослідження з визначення фетометричних показників, показників біофізичного профілю плода та матково-плацентарно-плодового кровообігу за допомогою доплерометрії. Внаслідок проведеної фетометрії було встановлено, що затримка розвитку плода мала місце у 36,3 % вагітних з прееклампсією легкого ступеня, у 44,8 % – з прееклампсією середнього ступеня тяжкості, і у 28,2 % – з хронічною гіпертензією І ст. На основі даних фетометрії, оцінки біофізичного профілю плода, ультразвукового дослідження плаценти нами встановлена лише плацентарна недостатність у 47,0% вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, у 55,0% - з прееклампсією середнього ступеня тяжкості і у 35,0% вагітних з хронічною гіпертензією І ст. Причому за кінцевим індексом шкали визначення стану біофізичного профілю плода нами було встановлено, що: у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. переважали ознаки компенсованої форми плацентарної недостатності у 45,0%, субкомпенсована форма спостерігалась у 40,0%, декомпенсована – у 15,0%; у вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості ознаки компенсованої і субкомпенсованої форм складали по 40,0%, а декомпенсовані форми - 20,0%; у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості ознаки субкомпенсованої форми складали 50,0%, компенсованої форми – 30,0%, декомпенсована – 18,0% і 2,0% - критичної форми. Для оцінки матково-плацентарного (МПК) та фетоплацентарного кровообігу (ФПК) використовували допплерографічне дослідження з визначенням максимальної систолічної швидкості кровообігу і кінцевої швидкості діастолічного кровообігу та обчисленням індексу резистентності, пульсаційного індексу у вагітних з гіпертензивними розладами. Зростання досліджуваних доплерометричних показників вказує на підвищення опору в судинах фетоплацентарного комплексу, що призводить до порушення кровотоку в них і відповідно розвитку ПН. Проаналізувавши отримані дані можна зробити висновок, що в усіх групах вагітних з гіпертензивними розладами існують порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоків, особливо у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості. Таким чином, отримані дані вказують на вірогідність розвитку плацентарної недостатності в дослідних групах жінок. З метою оцінки стану плода, в крові здорових і обстежених вагітних з гіпертензивними розладами в динаміці вагітності (ІІ і ІІІ триместрах) визначали рівень естрадіолу, прогестерону та хоріонічного гонадотропіну. Концентрація досліджуваних гормонів в крові мала тенденцію до зниження при легкій прееклампсії, достовірно знижувалася (р < 0,05) при прееклампсії середнього ступеня і майже не відрізнялася від здорових при хронічній гіпертензії І ст. Відсутність достовірних змін рівня гормонів у вагітних з хронічною гіпертензією свідчить про наявність компенсаторної напруженості гормональної функції плацентарного комплексу. Зрушення в показниках гормонів у вагітних з прееклампсією вказують на зрив компенсаторних можливостей в системі мати-плацента-плід. Найвища вираженість змін в гормональному статусі вагітних з прееклампсією середнього ступеня свідчить про найбільш виражений ступінь плацентарної недостатності і страждання плода у даної групи вагітних. Враховуючи сучасну концепцію розвитку плацентарної недостатності про те, що вказане гестаційне ускладнення виникає на фоні комплексних морфофункціональних розладів в системі мати-плацента-плід, що включають і білковосинтезуючу функцію плаценти, метою нашої роботи стало вивчення та порівняння вмісту білків плаценти. Із нашого дослідження видно, що вміст Ь2-мікроглобуліну фертильності у сироватці крові жінок з фізіологічним перебігом вагітності становив у ІІ-му триместрі 0,16 ± 0,02 мкг/мл, у ІІІ-му – 0,11 ± 0,01 мкг/мл. Відносно здорових при хронічній гіпертензії І ст. рівень АМГФ складав відповідно 0,42 ± 0,05 і 0,76 ± 0,1 мкг/мл (р < 0,05), при прееклампсії середнього ступеня тяжкості – 0,76 ± 0,04 і 1,05 ± 0,2 мкг/ мл (р < 0,05), а при прееклампсії легкого ступеня тяжкості – 0, 34 ± 0,04 і 0,71 ± 0,1 мкг/ мл (р < 0,05). Отже, при всіх формах гіпертензивних розладів спостерігається достовірне підвищення АМГФ, причому відмічалася тенденція до його зростання в залежності від ступеня тяжкості, так як дані при прееклампсії середнього ступеня тяжкості достовірно відрізняються від показників при легкій формі її перебігу. Досліджуючи вміст у сироватці крові плацентарного б1-мікроглобуліну, було виявлено наступні показники: при фізіологічному перебігу вагітності концентрація вказаного пептиду в сироватці крові в ІІ-му триместрі вагітності становила 4,2 ± 0,4 мкг/мл, в III-му триместрі – 3,0 ± 0,4 мкг/мл. Відносно здорових при хронічній гіпертензії І ст. рівень плацентарного б2-мікроглобуліну відповідно складав 7,2 ± 0,4 і 10,4 ± 0,9 мкг/мл (р < 0,05), при прееклампсії середнього ступеня тяжкості – 9,4 ± 0,35 і 14,5 ± 1,0 мкг/ мл (р < 0,05), а при прееклампсії легкого ступеня тяжкості – 6,8 ± 0,5 і 9,6 ± 1,0 мкг/ мл (р < 0,05). Таким чином, всі форми гіпертензивних розладів характеризуються достовірним підвищенням ПАМГ, причому існувала тенденція до його підвищення в залежності від ступеня тяжкості. З метою дослідження функції плодової частини плацент у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та жінок з прееклампсією легкого ступеня визначали концентрацію хоріонічного соматомамотропіну в сироватці крові обстежених вагітних. Як відомо, хоріонічний соматомамотропін є біологічним маркером функції плодової частини плаценти, оскільки синтез його відбувається саме в синцитіотрофобласті. При дослідженні вказаного пептиду в сироватці крові досліджуваних жінок отримали наступні результати: в ІІ-му триместрі фізіологічної вагітності його рівень становив 4,2 ± 0,4 мкг/мл, в ІІІ-му триместрі – 8,8 ± 0,9 мкг/мл. Відносно здорових при хронічній гіпертензії І ст. він відповідно складав 2,2 ± 0,05 і 6,5 ± 0,4 мкг/мл (р < 0,05), при прееклампсії середнього ступеня тяжкості – 1,4 ± 0,1 і 3,2 ± 0,6 мкг/мл (р < 0,05), а при прееклампсії легкого ступеня тяжкості – 2,7 ± 0,1 і 6,1 ± 0,5 мкг/мл (р < 0,05). Отже, при всіх формах гіпертензивних розладів спостерігалося достовірне зниження ХСМТ, причому існувала тенденція до його зниження в залежності від ступеня тяжкості, так як дані при прееклампсії середнього ступеня тяжкості достовірно відрізнялися від показників при легкій прееклампсії. Зв’язаний з вагітністю плазменний глікопротеїн (ПАПП-А) протягом вагітності в сироватці крові також кількісно змінювався. При фізіологічному перебігу вагітності його рівень в сироватці крові у ІІ-му триместрі становив 107,0 ± 7,2 мкг/мл, а в ІІІ-му 330,0 ± 50,9 мкг/мл. При хронічній гіпертензії І ст. вміст ПАПП-А відповідно складав 90,2 ± 5,6 і 250,4 ± 39,5 мкг/мл, при прееклампсії середнього ступеня тяжкості – 78,1 ± 7,0 і 240,6 ± 40,2 мкг/мл, а при прееклампсії легкого ступеня тяжкості – 92,1 ± 6,0 і 270,6 ± 45,3 мкг/мл. Таким чином, як в ІІ так і в ІІІ триместрах спостерігалося достовірне зниження (р < 0,05) концентрації ПАПП-А у вагітних з гіпертензивними розладами відносно групи здорових вагітних. На відміну від попередніх показників достовірної відмінності між показниками в групах вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступенів тяжкості немає, хоча відмічається чітка тенденція до їх зниження. Функціональну активність метаболічних процесів в плаценті оцінювали за вмістом інсуліноподібного фактору росту (ІGF-1) в сироватці крові вагітних. Було встановлено, що при фізіологічному перебігу вагітності в ІІ-му триместрі рівень вказаного фактора росту в крові становив 241,0 ± 20,4 нг/мл; в ІІІ-му триместрі – 510,4 ± 28,4 нг/мл. При хронічній гіпертензії І ст. вміст інсуліноподібного фактору росту складав відповідно 170,0 ± 23,5 і 460,0 ± 37,3 нг/мл, при прееклампсії середнього ступеня тяжкості – 140,1 ± 22,4 і 400,0 ± 28,5 нг/ мл, а при прееклампсії легкого ступеня тяжкості – 86,1 ± 28,6 і 470,0 ± 38,3 мкг/ мл. Таким чином, як в ІІ так і в ІІІ триместрах спостерігалося достовірне зниження (р < 0,05) концентрації IGF-1 у вагітних з гіпертензивними розладами відносно вагітних з фізіологічним перебігом вагітності. На відміну від попередніх показників достовірної відмінності між показниками в групах вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступенів тяжкості в другому триместрі немає, хоча вона з’являється в ІІІ триместрі. Отже, отримані нами дані, які стосуються рівня білків та білкових факторів росту комплексу плацента-плід, можуть бути використані для оцінювання функції плаценти і опосередковано для визначення внутрішньоутробного стану плода. При визначенні рівня циклічного АМФ виявили, що фізіологічний перебіг вагітності характеризувався незначним підвищення його концентрації в плазмі крові. Так, в ІІ триместрі концентрація циклічного нуклеотиду становила 10,91 ± 0,88 мкг/мл, в III триместрі – 12,60 ± 1,10 мкг/мл. При хронічній гіпертензії І ст. вміст ц-АМФ відповідно складав 60,2 ± 2,15 і 68,16 ± 1,75 мкг/мл, а при прееклампсії середнього ступеня тяжкості – 75,18 ± 1,05 і 70,15 ± 2,05 мкг/ мл, при прееклампсії легкого ступеня тяжкості – 54,08 ± 2,43 і 65,16 ± 1,99 мкг/мл. Таким чином, як в ІІ так і в ІІІ триместрах спостерігалося достовірне (р < 0,05) підвищення концентрації ц-АМФ у вагітних з гіпертензивними розладами відносно здорових вагітних. На відміну від попередніх показників достовірної відмінності між показниками в групах вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступенів тяжкості в третьому триместрі не було, хоча вона з’являлася в ІІ триместрі. Оцінюючи стан білково-синтетичної функції плаценти при легкій прееклампсії, можна відмітити, що при даній патології спостерігається порушення синтетичної функції плаценти, дисбаланс в синтетичних реакціях материнської і плодової частин плаценти та порушення адаптаційно-гомеостатичних реакцій на клітинному рівні. На основі проведених досліджень нами були встановлені нові ланки патогенезу гіпертензивних розладів та їх вплив на стан плода (рис. 1). Збільшення рівня нейромедіаторів адреналіну та норадреналіну викликає спазм судин, розвиток гіпоксії і як наслідок, оксидантний стрес. У відповідь на це спостерігається активація перекисної деградації білка та зниження NO-синтетазної функції. Рис.1. Патогенез розвитку порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами Перекисна деградація білка, NO-синтетазна дисфункція та нейромедіаторний стрес в комплексі, впливаючи на фетоплацентарну систему, призводять до розвитку плацентарних порушень, які відмічалися нами при дослідженні гравідарних білків та біорегуляторів, плацентарних гормонів, сигнальних систем апоптозу, плацентарних гістохімічних показників (ДНК, РНК, глікозамінгліканів, глікогену, колагену) та морфологічного стану плаценти. Вищенаведені зрушення викликають зміни в плодово-плацентарній регуляції і як наслідок, розвиток гіпоксії, гіпотрофії та затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Беручи до уваги особливості клінічного перебігу плацентарної недостатності, нейроендокринного статусу, що були виявлені в обстежених жінок, а також фактори ризику їх розвитку, наявність структурно-функціональних змін у плаценті та прояви психологічної дезадаптації, нами було розроблено та апробовано комплексне та диференційоване лікування патології. Однак необхідною передумовою при лікуванні усіх форм плацентарної недостатності, виходячи з концепції стресіндукованого патогенезу даної патології, є нормалізація режиму праці і відпочинку та раціональне збалансоване харчування. Враховуючи доведену нами наявність гіпоксичного стану матері та плода, що мали місце в усіх досліджуваних групах, ми визнали за доцільне з метою корекції постгіпоксичних, метаболічних розладів призначення всім групам вагітних препаратів коензим композитум, плацента композитум, траумель С по 2,2 мл в/м 1 раз у 3 дні впродовж 4-6 тижнів, починаючи з 16 тижня вагітності; корвітин з метою модуляції метаболізму оксиду азоту в дозі 0,5 на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (швидкість введення по 4 краплі/хв.); особлива роль оксидантного стресу в механізмі розвитку плацентарної недостатності обумовлювала необхідність проведення антиоксидантної терапії, до складу якої ми запропонували препарати кардонат (по 2 капс. 3 рази на добу) і солкосерил (по 5 мл на 0,9 % розчині натрію хлориду (250 мл)). Беручи до уваги важливу роль стресового чинника в патогенезі розвитку плацентарної недостатності, необхідно проводити антистресову терапію. Як седативний препарат був обраний нервохеель (по 1 табл. 3 рази на день). Ефективність розробленої системи лікувального комплексу перевірялася на підставі порівняння результатів лікування традиційним комплексом, згідно з наказом МОЗ України № 676. Оцінку ефективності лікування проводили за наступними критеріями: клінічними – запропонований комплекс лікування викликав суттєве зменшення важкості клінічної симптоматики, зниження загрози переривання вагітності, самовільних викиднів, плацентарної недостатності та синдрому затримки розвитку плода, внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії новонароджених ; інструментальними (кардіотокографія плода) – зменшувалося число, тривалість та частота децелерацій з одночасним зростанням числа акцелерацій, базальної частоти серцевих скорочень. За шкалою Фішера у вагітних, які отримували рекомендоване нами лікування, відбувалося достовірне зростання (р < 0,05) кількості балів; морфологічними – на фоні запропонованого нами лікування спостерігалося нерівномірне вогнищеве зниження дистрофічних процесів у синцитії (епітелії) ворсинок. Вказані зміни відбувалися переважно у середніх та термінальних ворсинах. При цьому слід відзначити зменшення полів ворсинчастих структур з незрілістю строми ворсинок. У результаті проведеного лікування у більшості досліджуваних плацент спостерігалися менш виражені розлади кровообігу порівняно з групою плацент жінок, які не пройшли лікування. Розлади кровообігу виявлялися здебільшого у фетальних судинах у вигляді повнокрів’я цих судин, часто нерівномірного, та вогнищ стазів еритроцитів у судинах. При дослідженні судин ворсин виявлено, що в більшості випадків ендотелій не виступав у їхній просвіт, цитоплазма ендотелію цих судин мала звичайну структуру. У більшості плацент досліджуваної групи також спостерігалась нерівномірна лімфоцитарна інфільтрація децидуальної оболонки. Компенсаторно-пристосувальні реакції, які виявлялись у плацентах жінок, що отримували лікування, були аналогічні тим, що спостерігались у групі нелікованих жінок з прееклампсією, проте можна відзначити деяке збільшення кількості термінальних ворсин, тобто їх ріст, у частині плацент жінок, яких лікували. 4) імуногістохімічними: на фоні отриманого лікування інтенсивність реакції на колагени І та ІІІ типу була такою ж, як і у жінок, які не отримували лікування. Експресія рецептора АРО-1 відповідала групі здорових вагітних і лише у 30 % досліджуваних плацент спостерігався більш високий ступінь експресії АРО-1 – 2 бали – на фоні проведеного лікування. При цьому в даних плацентах майже не визначався антиапоптичний фактор вcl-2 – регулятор апоптозу, що свідчить про нормалізацію процесів апоптозу в плацентах жінок з прееклампсією. Саме цим можна пояснити покращення регенераторних процесів. критерії психоемоційного стану. Для оцінки ефективності впливу запропонованої схеми лікування на психоемоційний стан досліджували індекс стресостійкості та рівень стресових гормонів. Отримані показники стресостійкості покращилися як при традиційному, так і при запропонованому нами лікуванні, хоча при останньому покращення було вищим. Істотно (р < 0,05) підвищилася кількість вагітних з високим рівнем стресостійкості при одночасному істотному зменшенні кількості вагітних з низьким рівнем стресостійкості. Критерієм нейрогормонального стану жінки був рівень стресових гормонів. При використанні вагітними з гіпертензивними розладами запропонованої нами схеми лікування відбулося істотне (р < 0,05) покращення рівня стресових гормонів і їх наближення до рівня здорових. Таким чином, запропоноване нами лікування має досить ефективний вплив як на стресостійкість, так і на нейрогормональний стан. 6) метаболічні та окисно-відновні критерії, до яких ми віднесли концентрацію сумарних нітратів і нітритів та продуктів окисної деградації білка на довжині хвилі 356 нм. Оцінка впливу запропонованої нами терапії на окисно-відновні процеси проводилася шляхом визначення концентрації продуктів окисної деградації білка в крові. Згідно з отриманими даними, у вагітних, що приймали запроваджену нами терапію, значно покращилися показники як спонтанної, так і металкаталізованої окисної деградації білка, особливо на довжині хвилі 356 нм. Це вказує на позитивний вплив даної схеми лікування на ступінь оксидантного стресу в організмі вагітних. Оцінка впливу рекомендованої терапії на стан ендотелію перевірялася нами шляхом визначення показників NO-синтетазної системи. Аналізуючи отримані дані, можна відмітити, що у вагітних, які використовували запроваджене нами лікування, спостерігалося зростання рівня L-аргініну, сумарного фонду нітратів і нітритів, що може вказувати на зменшення імуноагресії та покращення функціонального стану ендотеліального покриву. Отже, підсумовуючи вищенаведене, можна зробити наступний висновок: запропонована нами схема лікування має досить ефективний вплив на перебіг пологів, післяпологового періоду, стан плода, морфологічний та імуногістохімічний стан плаценти. Крім того, даний вид терапії по відношенню до традиційного, має достовірні переваги у впливі на метаболічні, окисно-відновні процеси та функціональний стан ендотелію. На основі проведеного комплексу лікування, нами було встановлено патогенетичні ланки, на які впливають запропоновані нами медикаментозні препарати (рис. 2). Серед усіх препаратів кардонат та корвітин зменшують ступінь вираженості NO-синтетазної дизфункції, нервохеель покращує нейровегетативний стан, препарати плацента- та коензим композитум разом із солкосерилом зменшують оксидантний стрес і тому модулюють окисно-відновний потенціал. Наслідком вищеперерахованих впливів запропонованих медикаментозних засобів є покращення кровообігу плаценти, гістохімічного та імуногістохімічного її станів, результатом чого є зниження показників гіпоксії, гіпотрофії та затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Наступним кроком нашого наукового дослідження було прогнозування розвитку порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами. За основу прогнозування порушень плода брали масу плода як найбільш чутливий критерій даного патологічного синдрому. Математичною базою прогнозування був множинний регресійний аналіз, в якому за залежну змінну брали масу плода. Рис.2. Патогенетичний вплив запропонованої терапії на стан плода у вагітних з гіпертензивними розладами Модель будувалася на даних обстеження 150 вагітних з гіпертензивними розладами. У ході клінічних досліджень із всіх отриманих лабораторно-інструментальних показників лише 10 параметрів виявилися потенційними регресорами, оскільки саме вони найбільш корелювали із ступенем важкості захворювання і змінами маси плода у вагітних. У процесі покрокового включення регресорів у множинне регресійне рівняння і проведення їх аналізу, було відібрано лише 5 найбільш значущих предикторів (факторів): Y – Маса плода X1 – Максимальна швидкість кровотоку у венозній протоці (см/с) X2 – Максимальна швидкість кровотоку у вені пуповини (см/с) X3 – Спонтанна окисна модифікація білка на л=356 нм (од.опт.щільн./мл) X4 – Металкаталізована окисна модифікація білка на л=356 нм (од.опт.щільн./мл) X5 – Сумарний вміст нітратів та нітритів плазми крові NO2Ї + NO3Ї (мкмоль/л) Після запуску програми Statistica 6.0, введення вхідних залежних і незалежних змінних внаслідок програмного аналізу отримали наступне регресійне рівняння: Y = 3673,388 - 22,5713 х X1 - 1,21755 х X2 - 54,9778 х X3 + 5,5417 х X4 + + 11,30461 х X5 Дане рівняння показує математичну залежність між масою плода і 5 основними предикторами (незалежними змінними). За допомогою цього рівняння ми взмозі спрогнозувати на основі отриманих 5 лабораторно-інструментальних показників масу плода. Дана програма була перевірена на 100 жінках, і виявлено її високу інформативність, адекватність, специфічність і низькі показники псевдопозитивних і псевдонегативних результатів. Для доведення практичної цінності, результативності та доцільності використання створеної моделі прогнозування порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами, нами було проведено порівняльно-аналітичне дослідження з використанням даної моделі. В даному дослідженні брали участь дві групи вагітних. Перша група – основна: до неї входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, які були відібрані із раніше створеної групи, що включала 130 вагітних з легкою прееклампсією. В структурі даної групи були вагітні у яких: - в 20-22 тижні була діагностована легка прееклампсія; - використаня загальноприйнятих методів (кардіотокографії та ультразвукового дослідження) не виявило ознак порушень плода; - було застосовано створену математичну модель, результатом чого було виявлення прогнозованих порушень плода; - відповідно виявленим прогнозованим порушенням стану плода, з 20-22 тижня було застосовано традиційну терапію в комплексі з запропонованою нами. Друга група – порівняння, до складу якої входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості. Вона була створена додатково з метою порівняльної оцінки ефективності раннього прогнозування та раннього застосування запровадженої терапії. В структурі даної групи були вагітні у яких: - в 20-22 тижні була діагностована легка прееклампсія; - при використанні загальноприйнятих методів (кардіотокографії та ультразвукового дослідження) не виявлено ознак порушень плода; - не було застосовано створену нами математичну модель і відповідно не було виявлено прогнозованих порушень плода; - з 20-22 тижня вагітності використовувалась лише традиційна терапія, а запропонована нами була включена в лікувальний комплекс лише з 30-32 тижня вагітності, з метою порівняльної оцінки ефективності раннього прогнозування і раннього застосування запровадженої нами терапії. Основними показниками ефективності раннього прогнозування та раннього застосування запровадженої нами лікувальної методики були наступні: - частота передчасних пологів, слабкості пологової діяльності та патологічної кровотечі; - маса новонародженого, частота легкої та тяжкої асфіксії. Результатом раннього прогнозування і відповідно раннього застосування запропонованої нами схеми лікування було зниження частоти патологічної крововтрати в 2 рази, передчасних пологів та слабкості пологової діяльності в 1,5 рази, легкої асфіксії новонароджених в 1,66 раз. Тяжка асфіксія в основній групі взагалі не відмічалась. Крім того, спостерігалося зростання ваги новонароджених в основній групі в середньому на 350,0 г. Вищенаведені результати проведених досліджень вказують на високу практичну значимість створеної моделі прогнозування для ранньої діагностики порушень стану плода. ВИСНОВКИ У дисертації подано теоретичне обгрунтування та нове вирішення наукової проблеми – антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами, суть якої полягає у встановленні нових патогенетичних ланок розвитку порушень стану плода у вагітних високого ризику, їх діагностиці, прогнозуванні, а також в оптимізації системи лікувально-профілактичних заходів, що визначає шляхи зниження перинатальної патології та смертності. 1. В ретроспективних дослідженнях гіпертензивні розлади у вагітних зустрічалися в 10,3 % випадків. Дана патологія супроводжувалася високою частотою ускладнень вагітності (загроза переривання вагітності 16,0-20,0 %), пологів (первинна слабкість пологової діяльності 15,0-30,2 %, а вторинна 15,0-25,3 %) і післяпологового періоду (патологічна кровотрата 22,5-30,6 %), що доводить актуальність питання та необхідність пошуків більш досконалих підходів для його вирішення. 2. При гіпертензивних розладах у вагітних відмічається порушення стану плода за даними КТГ (зниження осциляцій, їх амплітуди та тривалості, поява децелерацій), рівня статевих гормонів (зниження прогестерону, естріолу і хоріонічного гонадотропіну) та УЗД з допплерометрією (централізація матково-плацентарно-плодового кровотоку і підвищення судинної резистентності), які знаходяться в прямій залежності від тяжкості хронічної гіпертензії та прееклампсії. Крім того, страждання плода та новонародженого при даній патології вагітності підтверджуються значною частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (від 16,7 % до 44,8 %), його гіпоксією (55,5 % при прееклампсії легкого ступеня і 60,0 % при ускладненні прееклампсією середнього ступеня тяжкості), ранньої неонатальної (7,7 ‰ при прееклампсії легкого ступеня) і антенатальної смертності (16,7 ‰ при прееклампсії середнього ступеня тяжкості). 3. Розрегуляція стреслімітуючих та стресреалізуючих систем при даній патології поєднується з порушеннями стресостійкості, емоційних, когнітивних та вегетативних реакцій, що свідчить про вираженність психоемоційної дезадаптації. 4. Вперше доведено, що по мірі зростання в крові вагітних з гіпертензивними розладами дефіциту оксиду азоту, накопичення окисномодифікованих білків, посилюється гіпоксія та імуноагресія, збільшується глибинність деструктивних процесів в клітинах плаценти та вираженість клінічних проявів ускладненого перебігу вагітності. Виявлені метаболічні зрушення являються причиною зниження гормональної, регенеративної та транспортної функцій плаценти, і відіграють вирішальну роль у розвитку ускладнень вагітності та стану плода. 5. Індукція механізмів рецепторзалежної загибелі клітин плацентарного бар’єру шляхом Fas-залежного апоптозу (Аро-1/CD95) та порушення його регуляції (експресії антиапоптотичного протеїну Bcl-2) обумовлює змішаний гіпоксично-аутоімунний тип ушкодження фетоплацентарного комплексу. 6. Структурні зміни в плаценті знаходяться в прямій залежності від ступеня вираженності гіпертензивних розладів. В плаценті виявляються: додаткові структурні включення у 40,0% вагітних з прееклампсією легкого ступеня, 50,0% вагітних з прееклампсією середнього ступеня і 32,5% з хронічною гіпертензією І ст. До них належали: локальне розширення міжворсинчастого простору неправильної форми, що локалізувалось в субхоріальній або суббазальній зонах. Розширення плацентарних судин, крововиливи, інфаркти та внутрішньосудинні тромби спостерігались у 5,0% вагітних з прееклампсією легкого ступеня, 18,0% вагітних з прееклампсією середнього ступеня і 5,0% з хронічною гіпертензією І ст. 7. В комплексну терапію при гіпертензивних розладах у вагітних в якості патогенетично обґрунтованих засобів рекомендується включення препаратів коензим композитум, плацента композитум, корвітин, кардонат, солкосерил та нервохеель з 20-22 тижня вагітності. 8. Проведені клінічні спостереження по з’ясуванню впливу запропонованих критеріїв оцінки ведення вагітних з гіпертензивними розладами та плацентарною недостатністю дають право рекомендувати в інтересах матері та дитини проведення поглибленого, комплексного обстеження з метою раннього виявлення порушень розвитку плода та її корекції. 9. Розроблена високоінформативна математична модель прогнозування порушень стану плода забезпечує можливість формування груп ризику виникнення патології на ранніх етапах її розвитку. Завчасно проведена вдосконалена нами терапія сприяє зменшенню клінічних проявів прееклампсії та хронічної гіпертензії, покращує стан плода, знижує частоту аномалій пологів і післяпологового періоду. Нормалізація метаболічних процесів в організмі матері та зменшення гіпоксичного тиску на тканини плаценти дозволили запобігти розвитку в ній значних деструктивних змін, значно покращити стан новонародженого, зменшити частоту асфіксій в 1,66 раз відносно групи порівняння та ліквідувати перинатальну смертність. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Невідкладні стани в акушерстві /За загальною ред. проф. Гайструка А.Н. – Вінниця: Книга-Вега, 2004. – 361 с. (Підготовка текстового матеріалу глав підручника, участь в оформленні і підготовці його до друку). Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Неотложные состояния в акушерстве /Под общей редакцией проф. Гайструка А.Н. – Винница: Книга-Вега. – 2006. – 521 с. (Підготовка текстового матеріалу глав підручника, участь в оформленні і підготовці його до друку). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Морфологічні та гістологічні зміни плаценти у жінок з ФПН при гестозах вагітних //Вісник морфології. – 2001. – Т. 7, № 2. - С. 261-263. (Набір матеріалу для морфологічного дослідження, аналіз отриманих морфологічних змін у плаценті). Гайструк А.Н., Гайструк Н.А. Стан дітей та перебіг періоду новонародженості при фетоплацентарній недостатності у вагітних //Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. - № 1. – С. 62-63. (Клініко-статистичний аналіз стану дітей та перебігу неонатального періоду, формульовання висновків, підготовка статті до друку). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Внутрішньоутробна затримка розвитку плода у вагітних з гіпертензивним синдромом //Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. - № 2. – С. 430-432. (Пошук і аналіз даних літератури, дослідження та аналіз отриманих даних). Гайструк Н.А. Показники активності деяких ферментів сироватки крові при ФПН у вагітних жінок з гіпертензивним синдромом //Вісник наукових досліджень. – 2002. - № 2 (26). - С. 20-21. (Формування груп вагітних, первинна обробка та аналіз отриманих результатів, статистичний аналіз результатів дослідження). Гайструк Н.А., Мороз О.В., Гайструк А.Н. Профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з пізнім гестозом з використання „Солкосерилу” //Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – Т. 2, № 2. – С. 691-693. (Формування груп вагітних і лікування запропонованими методами). Гайструк Н.А. Деякі морфологічні особливості плаценти при гіпертензивному синдромі вагітних //Вісник морфології. – 2003. - № 1. – С. 56-58. (Набір матеріалу для морфологічного дослідження, проведення аналізу отриманих морфологічних змін у плаценті, формулювання висновків). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н., Булавенко О.В. Використання Мілдронату для корекції фетоплацентарної недостатності у вагітних з гіпертензивним синдромом //Ліки України. – 2003. - № 6. – С. 28-29. (Інструментальні дослідження вагітних та лікування запропонованими методами). Гайструк Н.А. Дослідження рівня плацентарних білків у вагітних із фетоплацентарною недостатністю і внутрішньоутробною гіпоксією плода у ІІІ триместрі вагітності //Ліки України. – 2003. - № 7-8. – С. 28-29. (Формування клінічних груп вагітних, набір матеріалу для дослідження, аналіз отриманих результатів та формулювання висновків). Гайструк А.Н., Гайструк Н.А. Стан печінки та показники активності деяких ферментів сироватки крові у вагітних з гіпертензивним синдромом //Буковинський медичний вісник. – 2003. – Т. 7, № 4. – С. 53-56. (Формування груп вагітних, забір матеріалу для лабораторних досліджень, проведення аналізу даних літератури та власних досліджень, формулювання висновків). Роль женской консультации в профилактике антенатальной гибели плода при гипертензивном синдроме /Н.А. Гайструк, А.Н. Гайструк, О.В. Булавенко, О.Н. Рига //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2003. – С. 51-56. (Пошук і аналіз даних літератури, ретроспективні дослідження та аналіз отриманих даних). Гайструк Н.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с гипертензивным синдромом //Вісник морфології. – 2004. – Т. 10, № 1. – С. 159-162. (Пошук і аналіз даних літератури, проведення дослідження та аналіз отриманих даних). Гайструк Н.А., Туманова Л.Г., Задорожна Т.Д. Структурні особливості плаценти при ФПН у жінок із пієлонефритом //Вісник морфології. – 2004. – Т. 10, № 2. – С. 239-241. (Набір матеріалу для морфологічного дослідження, аналіз отриманих морфологічних змін у плаценті, формулювання висновків). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Кесарево сечение как метод досрочного родоразрешения при гипертензивном синдроме беременных //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2004. – С. 91-94. (Аналіз даних літератури та власних досліджень). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Деякі особливості стану дітей у період новонародженості при гіпертензивному синдромі у вагітних та породіль //Ліки України. – 2004. - № 9. – С. 140-141. (Клініко-статистичний аналіз стану дітей та перебігу неонатального періоду, формулювання висновки, підготовлено статтю до друку). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Содержание гликогена в нейтрофильных лейкоцитах крови рожениц с гипертонией, их плодов и новорожденных //Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2004. - № 3. – P. 20-22. (Аналіз даних літератури та власних досліджень). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н., Мороз О.В. Застосування екстракту із соку свіжого листя артишоку польового в комплексній терапії фетоплацентарної недостатності у вагітних із гіпертензивним синдромом //Ліки України. – 2004. - № 11. – С. 84-85. (Лікування запропонованими методами, аналіз отриманих даних). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Сучасна корекція ферментного зрушення сироватки крові препаратом Хофітол у жінок з пізнім гестозом //Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. - № 3. – С. 90-92. (Лікування запропонованими методами, аналіз отриманих даних). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Профілактика пізнього гестозу у вагітних з гіпертензивним синдромом шляхом використання магне-В6 та кардонату //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – 2005. С. 68-71. (Лікування запропонованими методами, аналіз отриманих даних). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н., Мельник А.В. Стан системи L-аргінін / NO у вагітних з ізольованою і поєднаною із фетоплацентарною недостатнісю гестаційною гіпертензією //Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2005. - № 5. – P. 62-65. (Аналіз даних літератури та власних досліджень). Гайструк Н.А., Задорожна Т.Д., Гайструк А.Н. Вплив ендотеліальної дисфункції на розвиток апоптозу в плаценті у вагітних з пізнім гестозом //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 2005. – Т. 114, часть 2. – С. 7-10. (Набір матеріалу для морфологічного дослідження, аналіз отриманих морфологічних змін у плаценті, формулювання висновків). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Кислотно-лужний стан крові в породілей з гіпертензивним синдромом і корекція його порушення //Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2005. - № 9 (1). – С. 87-89. (Аналіз даних літератури та власних досліджень, формулювання висновків). Гайструк А.Н., Гайструк Н.А. Фетоплацентарная недостаточность. В кн.: Неотложные состояния в акушерстве. – Винница: Книга-Вега. – 2006. – С. 8-60. (Підготовка текстового матеріалу глав підручника, участь в оформленні і підготовці його до друку). Гайструк Н.А., Задорожна Т.Д., Гайструк А.Н. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плацентарного бар’єру при гіпертензивному синдромі, обумовленому гіпертонією вагітних //Вісник морфології. - 2006. – Т. 12, № 1. - С. 57-60. (Набір матеріалу для морфологічного дослідження, аналіз отриманих морфологічних змін у плаценті, формулювання висновків). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н. Окислювальна модифікація білка у вагітних з ізольованою гестаційною гіпертензією і поєднаною фетоплацентарною недостатністю //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: ”Інтермед”, 2006. – С. 128-131. (Аналіз отриманих даних, оформлення статті та підготовка її до друку). Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Гайструк Н.А. Удосконалення діагностики та терапії інфікування вагітних з прееклампсією //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 2006. – Т. 142, часть ІІ. – С. 88-90. (Формування груп вагітних і лікування запропонованими методами). Гайструк Н.А., Гайструк А.Н., Мельник А.В. Прогнозування плацентарної недостатності у вагітних з артеріальною гіпертензією //Здоровье женщины. – 2006. - Т. 27, № 3. – С. 16-18. (Розроблено анкету-опитувач та проведено анкетування вагітних, статистична обробка та аналіз отриманих даних). Н.А. Гайструк, А.Н. Гайструк, А.В. Мельник. Стан окисної модифікації білків та системи L-аргінін/NO у вагітних з артеріальною гіпертензією та їх корекція //Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. - Т. 28, № 3. – С. 91-94. (Аналіз отриманих даних, оформлення статті та підготовка її до друку). Гайструк Н.А. Психоемоційний стан і нейроендокринна адаптація у вагітних з артеріальною гіпертензією та їх ефективна корекція //Здоровье женщины. – 2006. - Т. 28, № 4. – С. 87-90. (Анкетування вагітних, статистична обробка та аналіз отриманих даних). Н.А. Гайструк. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плацент вагітних з прееклампсією середнього ступеня важкості //Вісник морфології. – 2007. - Т. 13, № 1. - С. 17-19. (Забір матеріалу для морфологічного дослідження, аналіз та обробка отриманих даних). Н.А. Гайструк. Ефективність антигомотоксичної терапії в корекції морфологічних та імуногістохімічних змін у плацентах вагітних з артеріальною гіпертензією //Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. – Т. 2, № 31. – С. 10-12. (Забір матеріалу для морфологічного дослідження, аналіз та обробка отриманих даних). Патент України на корисну модель № 19177 „Спосіб лікування плацентарної недостатності у жінок з гіпертонією вагітних, пізніми гестозами, невиношуванням вагітності” від 15 грудня 2006 року. (Розробка способу лікування, запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику). АНОТАЦІЯ Гайструк Н.А. Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами (патогенез, діагностика, прогнозування і лікування) – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2006. Дисертація присвячена вивченню деяких механізмів виникнення порушень розвитку плода, оцінки впливу психоемоційного стану та нейроендокринної адаптації на перебіг вагітності, пологів, а також розробці системи прогнозування плацентарної недостатності та ефективного лікування гіпертензивного синдрому у вагітних з метою антенатальної охорони плода та профілактики перинатальних ускладнень. У вагітних з гіпертензивними розладами спостерігається плацентарна недостатність (47,0 % прееклампсія легкого ступеня тяжкості, 55,0 % прееклампсія середнього ступеня тяжкості, 35,0% хронічна гіпертензія І ст.), яка обумовлює порушення стану плода і новонародженого (внутрішньоутробна гіпоксія спостерігається 55,5 % при прееклампсія легкого ступеня тяжкості, 60,0 % при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, 45,0 % при хронічній гіпертензії І ст.); антенатальна смертність плода – 16,7 ‰ при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, рання неонатальна смертність – 7,7 ‰ при прееклампсії легкого ступеня тяжкості; затримка розвитку плода при легкій прееклампсії зустрічається в 36,3%, при прееклампсії середнього ступеня – в 44,8%, а при ГХ І ст. – в 28,2% випадків). В результаті проведених досліджень встановлені нові ланки патогенезу плацентарної недостатності та гіпертензивних розладів. Виявлений дисбаланс стреслімітуючих та стресіндукуючих систем вказує на причетність нейрогуморальних порушень в розвитку і прогресуванні гіпертензивних розладів. Оцінка стану системи L-Аргінін/NO дозволила виявити роль імуноагресії та ендотеліальної дисфункції в розвитку гіпертензії та порушень фетоплацентарного кровотоку. Статистична оцінка значимості досліджуваних показників, а також виявлення кореляційної залежності їх із масою плода, дозволило сформувати математичну регресійну модель раннього прогнозування порушень плода недостатності у вагітних з гіпертензивними розладами, що, на нашу думку, зменшить показники анте-, інтра- та перинатальної захворюваності і смертності. Запропонований нами диференційований лікувально-профілактичний комплекс для вагітних з плацентарною недостатністю, виявився досить ефективним оскільки викликав зменшення частоти ЗВУР, ПН, внутрішньоутробної гіпоксії відповідно до 10,9±3,6%, 15,1±5,2% і 25,5±4,0%, забезпечив покращення нейрогуморального стану, метаболічних, окисно-відновних процесів, стабілізував морфологічні та гістохімічні зрушення і, нарешті, відновив змінену експресію про- і антиапоптозних рецепторів в плацентах жінок з гіпертензивними розладами. Ключові слова: гіпертензивні розлади, плацентарна недостатність, ЗВУР, постсинтетична окисна модифікація білків, система L-Аргінін/NO, апоптоз, колагени, окисно-відновні процеси, нейрогуморальні порушення, прогнозування. АННОТАЦИЯ Гайструк Н.А. Антенатальная охрана плода у беременных с гипертензивными расстройствами (патогенез, диагностика, прогнозирование и лечение) – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Винницький национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винница, 2006. Диссертация посвящена изучению некоторых механизмов возникновения плацентарной недостаточности и нарушений состояния плода, оценки влияния психоэмоционального состояния на течение беременности, родов, а также разработки системы прогнозирования плацентарной недостаточности и эффективного лечения плацентарной недостаточности у беременных с целью антенатальной охраны плода и профилактики перинатальных осложнений. У беременных с гипертензивными расстройствами наблюдается плацентарная недостаточность (47,0 % преэклампсия легкой степени тяжести, 55,0 % преэклампсия средней степени тяжести, 35,0% хроничная гипертензия І ст.), которая обуславливает нарушения состояния плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия наблюдается в 55,5 % при преэклампсии легкой степени тяжести, в 60,0 % при преэклампсии средней степени тяжести и в 45,0 % при хронической гипертензии І ст.); антенатальная смертность плода – 16,7 ‰ при преэклампсии средней степени тяжести, ранняя неонатальная смертность – 7,7 ‰ при преэклампсии легкой степени тяжести; задержка развития плода при легкой преэклампсии встречается в 36,3%, при преэклампсии средней степени – в 44,8%, а при ГХ І ст. – в 28,2% случаев). В результате проведеных исследований установлены новые звенья патогенеза плацентарной недостаточности и гипертензивных расстройств. Установленый дисбаланс стреслимитирующих и стресиндуцирующих систем указывает на участие нейрогуморальных нарушений в развитии и прогрессировании гипертензивных расстройств. Оценка состояния системы L-Аргинин/NO позволила обнаружить роль иммуноагрессии и эндотелиальной дисфункции в механизмах развития гипертензии и нарушений фетоплацентарного кровообращения. Патогенетическая роль эндотоксэмии и оксидантного стресса подтверждена обнаруженными изменениями постсинтетической окислительной модификации белков. Высокая корреляция активностей окислительно-восстановительных ферментов плаценты, синтетических реакций и экспрессий колагенов, рецепторов-регуляторов апоптоза с возрастающей гипоксией, допускает возможность использования вишеизложенных показателей как плацентарных маркеров гипоксического поражения и предикторов плацентарной недостаточности. У родильниц с гипертензивными расстройствами при иммуногистохимических исследованиях было обнаружено изменение в сигнальных системах апоптоза и коллагенов. Определялась повышение экспресии проапоптозных рецепторов (АРО-1/CD95) и понижение – антиапоптозных (Bcl-2) . Кроме того, отмечалось повышение экспрессии коллагенов І и ІІІ типов. Вышеперечисленные изменения могут быть связаны с наростающей гипоксией и соответственно мощным окислительным стрессом. Учитывая вышенаведеные факты можна предположить, что эспрессия рецепторов апоптоза и коллагенов может быть маркером гипоксического поражения плаценты и соответственно нарушения состояния плода. Статистическая оценка значимости исследованых показателей, а также выявление корреляционной зависимости их с массой плода, дало возможность сформировать математическую модель раннего прогнозирования нарушений плода у беременных с гипертензивными расстройствами, что сможет понизить показатели анте-, интра- и перинатальной заболеваемости и смертности. Предложенный нами дифференцированный лечебно-профилактический комплекс для беременных с гипертензивнымит расстройствами оказался достаточно эффективным, так как вызывал уменьшение частоты ЗВУР плода, ПН, внутриутробной гипоксии плода соответственно до 10,9±3,6%, 15,1±5,2% и 25,5±4,0%, обеспечил улучшение нейрогуморального состояния, метаболических, окислительно-восстановительных процессов, стабилизировал морфологические и гистохимические сдвиги и восстановил измененную экспрессию про- и антиапоптозных рецепторов в плацентах женщин с гипертензивными расстройствами. Ключевые слова: гипертензивные расстройства, плацентарная недостаточность, ЗВУР, постсинтетическая окислительная модификация белков, система L-Аргинин/NO, апоптоз, колагены, окислительно-восстановительные процессы, нейрогуморальные нарушения, прогнозирование. Summary Gaystruk N. A. Antenatal Protection of Fetus in Pregnant Women with Hypertensive Disorders (pathogenesis, diagnostics, prognostics and treatment). - Manuscript. Dissertation to get scientific doctor's degree of medicine for specialty 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology. - The Vinnitsya National Pirogov’s Medical University, Healthcare Ministry of Ukraine, Vinnitsya, 2006. The dissertation is dedicated to the investigation of certain mechanisms of development of fetus growth disorders’ occurrence, to evaluation of impact of psychoemotional state and neuroendocrinal adaptation upon pregnancy, childbirth, as well as to development of the prognostics system for placentary insufficiency and efficacious therapy of arterial hypertension in pregnant women with the purpose of antenatal protection of fetus and prophylactics of perinatal complications. In pregnant women with hypertensive disorders there occurs placentary insufficiency (47 % - moderate gravity preeclampsia, 55 % - medium gravity preeclampsia and 35 % - 1st degree chronic preeclampsia) that conditions fetus/newborn disorders (antenatal hypoxia is observed in 55 % for moderate gravity preeclampsia, 60 % - for medium gravity preeclampsia and 45 % - for the 1st degree chronic preeclampsia; antenatal mortality - 16,7 % for medium gravity preeclampsia, early neonatal mortality – 7,7 % for moderate gravity preeclampsia; fetus growth retardation under medium gravity preeclampsia occurs in 36,3 %, under medium gravity preeclampsia % - in 44,8 % and under the 1st degree chronic preeclampsia – in 28,2 % cases). New parts of placentary insufficiency pathogenesis and hypertensive disorders have been determined as the result of the research carried out. The disbalance of stress-limitative and stress-inductive systems revealed points at involvement of neurohumoral disorders in development and progress of hypertensive syndrome. The evaluation of the L-Arginine/Nitric oxide system’s condition has made it possible to reveal the role of immuno-aggressive and endothelial dysfunction in development of hypertension and fetoplacentary bloodstream disorders. The role of endotoxemia and oxidizer stress was confirmed by changes of postsyntheses oxidation modification of proteins revealed. The statistic evaluation of values researched and detection of correlative dependence of such on a fetus mass allows to form a mathematic regressive model of early prediction of placentary insufficiency in pregnant women with arterial hypertension, which, as we believe, will decrease the values of ante -, intra- and perinatal morbidity and mortality. A differentiated prophylactic complex therapy for pregnant women with placentary insufficiency we have introduced appeared to be efficient enough, for it has caused a decrease in intrauterine growth retardation, placentary insufficiency, intrauterine hypoxia down to 10,9 ± 3,6%, 15,1 ± 5,2% and 25,5 ± 4,0% accordingly, provided improvement of neurohumoral condition, metabolic, oxidation-restorative processes, stabilized morphologic and histochemical changes and, finally, restored the changed expression of pro - and antiapoptosis receptors in placentas of women with arterial hypertension. Key words: hypertensive disorders, placentary insufficiency, intrauterine growth retardation, postsyntheses oxidation modification of proteins, L-Arginine/Nitric oxide system, apoptosis, collagens, oxidation-restorative processes, neurohumoral disorders, prognostics. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АЛТ – аланінамінотрансфераза АСТ – аспартатамінотрансфераза АМГФ – б2-мікроглобулін фертильності БФПП – біофізичний профіль плода ГВА – гіпервентиляційна анкета ЗВУР плода – затримка внутрішньоутробного розвитку плода IGF-1 – інсуліноподібний фактор росту – 1 КТГ – кардіотокографія ЛФ – лужна фосфатаза МВП – міжворсинчатий простір МПК – матково-плацентарний кровообіг ПАМГ-1 – плацентарний б1-мікроглобулін ПАПП-А - плазмовий протеїн ПН – плацентарна недостатність СВД – синдром вегетативної дистонії УЗД – ультразвукове дослідження ХСМТ – хоріонічний соматомамотропін ц-АМФ – циклічний аденозинмонофосфат ЦНС – центральна нервова система ЧСС – частота серцевих скорочень PAGE 39 Гіпертензивні розлади під час вагітності Нейроендокринний дисбаланс серотоніну адреналіну норадреналіну NO-синтетазна дисфункція Окисно-відновна дисфункція L-Аргініну NO Карбонільних похідних – продуктів окисної деградації білків Плацента Сигнальні системи апоптозу Морфологія Плацентарні гормони Гістохімія Гравідарні білки та біорегулятори естрадіолу прогестерону хоріонічного гонадотропіну ознаки гострого та хронічного розладу кровообігу APO-1 Bcl-2 глікогену глікозамінгліканів РНК ДНК колагену І і ІІ типу АМГФ ПАМГ ХСМТ ПАПА ІGF-1 цАМФ Плід Гіпотрофія ЗВУР Гіпоксія Плід Плацента та коензим композитум Гіпертензивні розлади під час вагітності Нервохеель Нейроендокринний дисбаланс + Корвітин та кардонат NO-синтетазна дисфункція Окисно-відновна дисфункція + + + Плацента Сигнальні системи апоптозу Морфологія Гістохімія ознак гострого та хронічного розладу кровообігу APO-1 Bcl-2 глікогену глікозамінгліканів РНК ДНК серотоніну адреналіну норадреналіну L-Аргініну NO Карбонільних похідних – продуктів окисної деградації білків + + + + + + + + Солкосерил Гіпоксії Гіпотрофії ЗВУР

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *