МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
КАРАПЕТРОВА ТЕТЯНА ДАНИЛІВНА
УДК 618.382-618.582
Перинатальні наслідки розродження жінок при багаторазовому обвитті
пуповиною шиї плода
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією
є рукопис
Робота виконана
в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгіївського
МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Баскаков Петро Миколайович,
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ
України, зав. кафедри акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти
доктор медичних наук, професор
Камінський Вячеслав Володимирович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, професор кафедри акушерства, гінекології та репро-дуктології
доктор медичних наук, професор
Товстановська Валентина Олександрівна,
Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна
установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства та гінекології №1
Захист дисертації відбудеться “_25_”_лютого_ 2005 року о _11_
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при
Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України в Центрі охорони здоров’я матері і дитини Київської області
(04112, м. Київ, вул. Боговутовська, 1).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “_18_”_січня_2005 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема зниження перинатальної смертності і
захворюваності продовжує залишатися однією з найважливіших у сучасному
акушерстві. На фоні низької народжуваності плодові втрати за останні 10
років залишаються досить високими, хоча і є тенденція до їх зниження
(Н.Г. Гойда та співавт., 1999; Д.Р. Шадлун, 2001).
За даними сучасної літератури (И.И. Евсюкова, 1999; Е.М.
Лукьянова, 1999; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000) більш 75 % випадків
перинатальної смертності зв’язано з гіпоксією плода, асфіксією
новонародженого і внутрішньочерепною травмою гіпоксичного генезу,
обумовлених найчастіше патологією пуповини (відносно коротка пуповина
внаслідок її обвиття навколо частин тіла плода). Обвиття пуповини є
найчастішим і в той час одним з найнесприятливіших у плані прогнозування
результату вагітності і пологів для плода патологічних станів. Ознаки
хронічної гіпоксії виявлені в два рази, а ознаки гострої гіпоксії в 11
разів частіше в дітей, що народилися з обвиттям пуповиною. Крім того, у
цих новонароджених має місце високий відсоток порушень мозкового
кровообігу і гіпотрофії.
Успішний результат вагітності і пологів при даній патології
пуповини визначається як наступністю на етапах анте- і інтранатальної
охорони плода, так і ретельною розробкою семіотики страждання плода при
розродженні. Разом з тим, багато питань пренатальної діагностики
багаторазового обвиття пуповиною плода, а також оцінка клінічної
значимості лабораторного і ультразвукового дослідження залишаються
маловивченими. Так, на нашу думку, серед цілого ряду важливих питань
особливе місце займає необхідність вивчення функціонального стану
фетоплацентарного комплексу в цій групі вагітних, що дозволить, на наш
погляд, науково обґрунтувати необхідність удосконалення використовуваних
прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.
Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства,
гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського
“Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної
системи жінки“ № д.р. 0102 V 006916.
Мета та завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти
перинатальної патології у жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї
плода на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності і
пологів, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також
розробки алгоритму діагностичних заходів і раціональної тактики
розродження.
Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:
Вивчити частоту і фактори, що обумовлюють плацентарну недостатність при
багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Оцінити морфофункціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок при
багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Встановити взаємозв’язок між акушерськими і перинатальними наслідками
розродження і функціо-нальним станом фетоплацентарного комплексу у жінок
при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Визначити прогностичну значимість факторів пре-, інтра- і постнатального
ризику і розробити алгоритм комплексного обстеження жінок при
багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Розробити оптимальні терміни і методи розродження при багаторазовому
обвитті пуповиною шиї плода.
Об’єкт дослідження – перинатальні наслідки розродження жінок при
багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Предмет дослідження – морфофункціональний стан фетоплацентарного
комплексу.
Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні,
ендокринологічні, морфологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка стану
фетоплацентарного комплексу при багаторазовому обвитті пуповиною шиї
плода за даними комплексного обстеження (ультразвукового,
доплерометричного, кардіотокографічного, ендокринологічного і
морфологічного). Науково обґрунтовано наявність плацентарної
недостатності і виявлені фактори, що сприяють до неї в залежності від
кратності обвиття пуповиною шиї плода. Показано, що найбільш значимими
для плода є зниження плодово-плацентарного кровотоку, а також зменшення
матково-плацентарного кровотоку і його функціональних резервів у
міжворсинчатому просторі.
Вперше вивчено порівняльні перинатальні наслідки розродження в
залежності від кратності обвиття і методу розродження. Запропоновано й
обґрунтовано раціональну тактику ведення пологів з диференційованим
підходом до планового і ургентного абдомінального розродження.
Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти
клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у жінок
при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода. Запропоновано
(ультразвуковий, ендокринологічний, морфологічний і математичний) методи
формування груп ризику, що дозволило впровадити в практику охорони
здоров’я науково обґрунтовані рекомендації з прогнозування плацентарної
недостатності і профілактики перинатальної захворюваності і смертності у
жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Комплексне вивчення функціонального стану плода при багаторазовому
обвитті пуповиною шиї плода дозволило виділити ряд діагностичних і
прогностичних параметрів, здатних розширити заходи щодо пренатальної
охорони плода. Визначено практичну значимість комплексного застосування
ультразвукового дослідження, доплерометрії і кардіотокографії в
пренанатальній діагностиці обвиття пуповиною шиї плода.
Показано доцільність диференційованого підходу до планового і ургентного
абдомінального розродження при багаторазовому обвитті пуповиною шиї
плода з урахуванням виразності плацентарної недостатності.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень
виконано за період з 2001 по 2004 рр. Автором проведено
клініко-лабораторне та функціональне обстеження 175 жінок, 125 із яких
були із багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода. Самостійно зроблено
забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні
рекомендації щодо алгоритму обстеження і зниження частоти перинатальної
патології у жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.
Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо
автором.
Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки
дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ з’їзді
акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні
асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (травень, 2004) та на
засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського МОЗ України
(червень, 2004 р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових
роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і завдань
даного наукового дослідження було проведено комплексне
клініко-лабораторне і функціональне обстеження 175 жінок у терміни від
28 до 41 тижня. Всі обстежені були розділені на дві груп: основна – 125
вагітних з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода (при наявності або
відсутності іншої акушерської і екстрагенітальної патології), причому
були виділені три підгрупи: 1 підгрупа – 50 жінок із дворазовим
обвиттям; 2 підгрупа – 50 жінок із триразовим обвиттям; 3 підгрупа – 25
жінок з чотириразовим обвиттям. Контрольну групу склали 50 жінок у ті ж
терміни вагітності з аналогічною акушерською і екстрагенітальною
патологією, але без обвиття пуповиною шиї плода.
Ультразвукове дослідження (фетометрію і плацентометрію) здійснювали за
допомогою апаратів фірм “PHILLIPS” (Франція) і “TOSHIBA” (Японія), що
працюють у реальному масштабі часу з використанням конвексного датчика
частотою 3,75 мГц, що дозволяє вимірювати окружність розтинів
досліджуваних об’єктів. Для оцінки динаміки росту плода і товщини
плаценти використовувалися рівняння і нормативні таблиці (В.Н.Серов и
соавт., 2000). Ехографічна діагностика обвиття пуповиною шиї плода
ґрунтувалася на візуалізації однієї або більше петель пуповини, що
розташовуються на поверхні шиї стосовно датчика. При поперечному
перерізі пуповина визначалася як утворення круглої форми з наявністю в
ньому артеріальних і венозних судин. При поздовжньому розтині вона мала
трубчасту структуру.
Визначення кровотоку в судинах плода і матковій артерії (МА) проводилося
за допомогою тих же ультразвукових апаратів, укомплектованих
доплерометричним блоком пульсової хвилі. Дослідження складалося у
вивченні кривих швидкості кровотоку (КШК) в артерії пуповини у вільній
петлі й у місці обвиття, аорті плода, середній мозковій артерії (СМА) й
у МА з розрахунком систоло-діастолічного відношення (С/Д = А/В), де А –
максимальна систолічна швидкість кровотоку й В – кінцева діастолічна
швидкість кровотоку (А.Н. Стрижаков и соавт., 2001).
Реєстрацію кардіотокограми робили за допомогою кардіотокографу „РМП-007”
(Політехмед, Україна-Росія). Кардіотокографічні дослідження проводились
по методиці О.О. Зелінського та співавт. (2001).
Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення
радіоімунологічним методом вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ),
кортизолу (К), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену
(ПЛ) (О.Г. Резников и соавт., 2000). Додатково до цього визначали вміст
специфічних білків плаценти – плацентарний ?-1 мікроглобулін (ПАМГ-1);
?-2 мікроглобулін фертильності (АМГФ) і трофобластичний ?-глікопротеїд
(ТБГ) за допомогою специфічних тест-систем, заснованих на використанні
моноклональних антитіл до двох різних епіотопів молекул білків (В.Н.
Серов и соавт., 2002).
Дослідження посліду проводилося за загальноприйнятою методикою (В.П.
Сільченко та співавт., 2000).
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями
О.П. Мінцера (2002) з використанням комп’ютера “Pentium-IV”.
Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв
Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft
Excell 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеної клінічної
характеристики пацієнток свідчать, що їхній середній вік не відрізнявся
між собою з перевагою вікової категорії „21-29 років” (контрольна група
– 72,0 %; 1 підгрупа – 68,0 %; 2 – 66,0 % і 3 – відповідно 72,0 %).
Як указують дані сучасної літератури (В.В. Абрамченко и соавт., 1998;
Г.М. Бурдули и соавт., 1999; Н.Г. Гойда и соавт., 2001), наявність
обтяженого репродуктивного і соматичного анамнезу має дуже важливе
значення в питанні прогнозування перинатальних наслідків розродження.
Отримані дані свідчать про низький рівень першовагітних (контрольна
група – 18,0 %; 1 підгрупа – 16,0 %; 2 – 14,0 % і 3 – 12,0 %), а
основними наслідками попередніх вагітностей були термінові пологи
(контрольна група – 72,0 %; 1 підгрупа – 68,0 %; 2 – 70,0 % і 3 – 64,0
%) і артифіційні аборти (контрольна група – 46,0 %; 1 підгрупа -52,0 %;
2 – 54,0 % і 3 – 52,0 % відповідно). Крім того, звертає на себе увагу
істотна питома вага невиношування (контрольна група – 10,0 %; 1 підгрупа
– 12,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 8,0 %) і недоношування (контрольна група –
8,0 %; 1 підгрупа – 6,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 8,0 %), а також
перинатальних втрат в анамнезі (контрольна група – 8,0 %; 1 підгрупа –
6,0 %; 2 і 3 – по 8,0 %).
Ми вважали доцільним вивчити початкову генітальну і екстрагенітальну
патологію. Так, у структурі гінекологічної захворюваності всіх
обстежених частіше інших зустрічалися два варіанти: запальні процеси
репродуктивної системи (контрольна група – 32,0 %; 1 підгрупа – 30,0 %;
2 – 28,0 % і 3 – 32,0 %) і патологічні зміни шийки матки (контрольна
група – 28,0 %; 1 підгрупа – 26,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 28,0 %
відповідно). Важливим також є те, що кожна друга пацієнтка контрольної
й основної підгруп мали різні варіанти екстрагенітальної патології. При
їх більш детальній оцінці варто вказати на перевагу серцево-судинної
патології (контрольна група – 36,0 %; 1 підгрупа – 34,0 %; 2 – 38,0 % і
3 – 40,0 %) і ендокринних захворювань (контрольна група – 22,0 %; 1
підгрупа – 24,0 %; 2 – 22,0 % і 3 – 24,0 % відповідно).
Отже, результати проведеної клінічної характеристики жінок контрольної
й основної підгруп показали наявність обтяженого репродуктивного і
соматичного анамнезу у жінок контрольної й основної підгруп, причому з
мінімальними розходженнями між собою. Ці дані вказують на дотримання
принципу рандомізації при розподілі пацієнток на групи і підгрупи, що є
обов’язковим дотриманням сучасної доказової медицини.
Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з обтяженим
репродуктивним і соматичним анамнезом є предметом численних наукових
досліджень як у нас у країні, так і за рубежем (В.М. Запорожан та
співавт., 1999; О.М. Лукьянова, 2002; H.P. Chauvet et al., 1999).
Отримані нами дані вказують на наявність високого рівня загрози
переривання вагітності серед пацієнток усіх груп і підгруп (контрольна
група – 24,0 %; 1 підгрупа – 26,0 %; 2 – 22,0 % і 3 – 24,0 %). Після 20
тижнів вагітності розходження між контрольною й основною підгрупами
носили виражений характер тільки з боку одного параметра –ФПН , частота
якої збільшувалася з 14,0 % при відсутності обвиття пуповиною до 24,0 %
– при дворазовому; до 32,0 % – при триразовому і до 52,0 % – при
чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода. У структурі порушень у
системі мати-плацента-плід у всіх підгрупах явно переважала ЗВУР по
асиметричному варіанту (близько 90,0 %).
Усі випадки розродження були своєчасними в терміні 37-41 тиждень, при
цьому частота ускладнень у пологах цілком залежала від ступеня обвиття
пуповиною шиї плода. Так, якщо в контрольній групі передчасний розрив
плодових оболонок мав місце в 10,0 %, то при дворазовому обвитті він
збільшувався до 22,0 %; при триразовому – до 24,0 % і при чотириразовому
–відповідно до 24,0 % спостережень. Аналогічна закономірність
спостерігалася і при оцінці частоти аномалій пологової діяльності
(контрольна група – 12,0 %; 1 підгрупа – 24,0 %; 2 – 26,0 % і 3 – 28,0
%) і дистреса плода (контрольна група – 16,0 %; 1 підгрупа – 18,0 %; 2 –
20,0 % і 3 – 24,0 % відповідно). Особливо наочно проглядалося збільшення
частоти випадання петель пуповини в міру збільшення ступеня обвиття
пуповиною шиї плода (1 і 2 підгрупи – по 2,0 % і 3 – 8,0 %).
Безумовно, перераховані вище розходження безпосередньо вплинули і на
частоту абдомінального розродження (В.К. Чайка та співавт., 1999; Д.Р.
Шадлун, 2001). Так, якщо в контрольній групі рівень кесаревих розтинів
склав 18,0 %, що на даний момент відповідає середнім даним по Україні,
то в основній групі абдомінальним шляхом були розроджені 42 з 125 жінок
(33,6 %). Дуже показовим є і ріст оперативного розродження в залежності
від ступеня обвиття пуповиною шиї плода: при дворазовому – 24,0 %; при
триразовому – 30,0 % і при чотириразовому – відповідно 60,0 %. Крім
того, ми вважали доцільним представити співвідношення планового й
ургентного абдомінального розродження. Дуже характерним є той факт, що
ми не установили виражених розходжень між контрольною й основною
підгрупами по співвідношенню планового й ургентного абдомінального
розродження за винятком незначного збільшення планових операцій при
чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода.
В останні роки в сучасній літературі (В.И. Краснопольский и соавт.,
2000; П.М. Баскаков, 2001) велика увага приділяється оцінці структури
показань до операції кесарева розтину. При цьому, у контрольній групі
двома основними варіантам були тазове передлежання крупного плода (33,3
%) і рубець на матці (33,3 %). При дворазовому обвитті частіше інших
мали місце обвиття пуповиною шиї плода в поєднанні з ФПН (25,0 %) і
рубець на матці (25,0 %); при три- і чотириразовому обвитті основним
показанням до кесареву розтину була наявність обвиття пуповиною шиї
плода на фоні порушень у системі мати-плацента-плід (2 підгрупа – 33,3 %
і 3 – 46,7 %). Ці дані вказують на несвоєчасну діагностику
багаторазового обвиття пуповиною шиї плода, що може привести до
неправильної тактики розродження.
Перинатальні наслідки розродження є одним з основних моментів в оцінці
ефективності проведених діагностичних і лікувально-профілактичних
заходів (С.П. Катоніна та співавт., 1995; Н.Г. Гойда та співавт., 2002).
У даному аспекті нами проведена оцінка стану новонародженого в
залежності від ступеня обвиття пуповиною шиї плода, а надалі – з
урахуванням способу розродження.
Отримані результати свідчать, що в контрольній групі більшість дітей
(88,0 %) народилися в задовільному стані, а рівень асфиксії різного
ступеня був незначним: легкий – 6,0 %; середній – 4,0 % і тяжкий –
тільки 1 випадок (2,0 %). Крім того, у цій же групі в 12,0 % випадків
відзначена ЗВУР плода й у 4,0 % – макроскопічні ознаки інтраамніального
інфікування. У порівнянні з цим, в основних підгрупах число дітей,
народжених без ознак асфіксії прогресивно знижувалося в залежності від
ступеня обвиття: 1 підгрупа – 82,0 %; 2 – 78,0 % і 3 – 72,0 %. Це
відбувалося при одночасному збільшенні частоти асфіксії всіх ступенів
тяжкості: легкий – з 8,0 % до 10,0 % і 12,0 %; середній – з 6,0 % до 8,0
% і тяжкий – з 4,0 % до 6,0 % і 8,0 % відповідно. Важливим також є і
той момент, що рівень ЗВУР плода значно зростав з урахуванням ступеня
обвиття пуповиною шиї плода: 1 підгрупа – 22,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 48,0
% відповідно. У порівнянні з цим, серйозних змін з боку частоти
інтраамніального інфікування нами не встановлено. Ці дані наочно
демонструють необхідність детального вивчення ступеня обвиття пуповиною
шиї плода, від чого залежить стан дітей при народженні і що необхідно
враховувати при розробці тактики ведення ІІІ триместру вагітності і
розродження.
З огляду на вищеописані особливості ми вважали доцільним вивчити
структуру ступеня ЗВУР в основній групі в залежності від кратності
обвиття пуповиною шиї плода. Отримані результати свідчать, практично про
відсутність розходжень у 1 і 2 підгрупах (І ст. – 54,5 % і 53,3 %; ІІ
ст. – 27,3 % і 26,7 % і ІІІ ст. – 18,2 % і 20,0 %). Зовсім іншу картину
можна було спостерігати при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода.
Так, І ст. був відзначений тільки в 16,7 %; а ІІ і ІІІ ст. – відповідно
по 41,7 %. Отримані результати цілком відображають ступінь виразності
ЗВУР плода в залежності від частоти обвиття пуповиною.
Відповідно до отриманих результатів стану дитини при народженні нами
була дана оцінка клінічного перебігу раннього неонатального періоду
(перші 7-10 діб). Отримані дані свідчать, що найбільш виражені
розходження спостеригались збільшенням частоти постгіпоксичної
енцефалопатії (контрольна група – 6,0 %; 1 підгрупа – 12,0 %; 2 – 16,0 %
і 3 – 24,0 %); кон’югаційної жовтяниці (контрольна група – 4,0 %; 1
підгрупа – 8,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 12,0 %) і геморагічного синдрому
(контрольна група – 2,0 %; 1 підгрупа – 2,0 %; 2 – 4,0 % і 3 – 8,0 %
відповідно). Сумарні перинатальні втрати в контрольній групі були
відсутні, у 1 підгрупі склали 20,0 ‰; у 2 – 40,0 ‰ і в 3 – відповідно
60,0 ‰. Основною причиною перинатальних втрат у всіх випадках була
гостра асфіксія новонародженого на фоні тяжкої форми ЗВУР плода.
Дуже важливим аспектом є встановлена пряма кореляційна залежність між
частотою обвиття і рівнем ЗВУР: дворазове обвиття – r=+0,71; триразове –
r=+0,77 і чотириразове – r=+0,91; а також між частотою обвиття і
рівнем середньо-тяжких форм асфіксії новонародженого: дворазове обвиття
– r=+0,74; триразове – r=+0,77 і чотириразове – r=+0,93. Результати
вивчення взаємозв’язку основних показників стану плода і способу
розродження дозволили установити пряму кореляційну залежність між
способом розродження і рівнем ЗВУР: консервативний – r=+0,73 і
оперативний – r=+0,79; а також між способом розродження і рівнем
середньо-тяжких форм асфіксії новонародженого: консервативний – r=+0,75
і оперативний – r=+0,93. На нашу думку, отримані результати необхідно
враховувати і в розробці лікувально-профілактичних заходів і тактики
розродження жінок групи високого перинатального ризику.
Отже, як показали результати проведених досліджень при багаторазовому
обвитті пуповиною шиї плода метод розродження, за інших рівних умов, має
особливе значення, тому що консервативне ведення пологів без ступеня
оцінки функціонального стану плода приводить до несвоєчасного
абдомінального розродження і високого рівня середньо-тяжких форм
асфіксії новонародженого. Вивчення перинатальних наслідків в залежності
від кратності обвиття і способу розродження показало, що зі збільшенням
кратності обвиття ступінь тяжкості асфіксії зростає й у більшій мірі
утруднена адаптація дітей у ранньому неонатальному періоді. Разом з тим,
не можна вважати досліджуване наукове питання цілком вирішеним без
адекватної оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу, на
що вказують багато вітчизняних дослідників (В.К. Чайка та співавт.,
1999; Н.П. Шабалов и соавт., 2002).
В даний час ні в кого не викликає сумнівів той факт, що УЗД
внутрішньоутробного стану плода є головним методом (А.А. Круговит та
співавт., 1998; О.В. Мерцалова, 2001). Відповідно до отриманих нами
результатів, найбільш виражені фетометричні розходження мали місце в
35-37 тиж. вагітності. При цьому ми не спостерігали достовірних
розходжень з боку всіх трьох досліджуваних показників при дворазовому
обвиті пуповиною шиї плода. Порівняно з цим, при три- і чотириразовому
обвитті було відзначено достовірне зниження БПР (контрольна група –
89,6±2,4 мм; 2 підгрупа – 81,4±1,8 мм і 3 підгрупа – 78,2±1,6 мм;
р<0,05) і СДЖ (контрольна група – 100,2±2,6 мм; 2 підгрупа – 93,5±1,9
мм і 3 підгрупа – 92,4±1,8 мм; р<0,05) на фоні незміненого параметра Двс (р>0,05), що збереглося і напередодні розродження.
УЗД обвиття пуповиною шиї плода у обстежених жінок основної групи
представлена таким способом: у 28-34 тиж. у 10,0 % спостережень
візуалізовалась петля пуповини в області шиї плода; обвиття пуповиною
шиї плода виявлено в 60,0% випадків і не виявлено в 30,0%. На наступному
етапі в 35-37 тиж. у 14,0% спостережень візуалізовалась петля пуповини в
області шиї плода; у 72,0% – виявлено обвиття пуповиною шиї плода і
відсутність такого в 14,0%. Безпосередньо перед розродженням у 20,0%
випадків діагностовано наявність петлі пуповини в області шиї плода; у
74,0% – безпосередньо обвиття і його відсутність у 6,0% спостережень.
Отже, ультразвукове сканування дозволило правильно діагностувати обвиття
пуповиною шиї плода в динаміці вагітності відповідно в 60,0%; 72,0% і
74,0% спостережень.
Локалізація плаценти при УЗД представлена таким способом: при
дворазовому і триразовому обвитті плацента частіше прикріплювалася по
передній стінці матки з переходом на праву бічну стінку, а при
чотириразовому обвитті – по задній стінці з переходом на ліву бічну
стінку. В основній групі в 80,0% випадків плацента мала низький рівень
прикріплення проти 40,0% у контрольній групі. Тільки в 20,0 % випадків в
основній групі плацента розташовувалася в дні і/або переходила на дно
матки, а в контрольній групі – у три рази частіше (60,0%) плацента мала
високий рівень локалізації стосовно дна матки.
8t¬th
O
O
O
–
8
???8
L
l
8x°th
????th?????. Круговит та співавт., 1998; А.Н. Стрижаков и соавт., 1998).
Порушення МПК оцінювали по характеру змін КШК в МА, а порушення
гемодинаміки плода – по характеру КШК в артерії пуповини, аорті і СМА
плода. Критеріями порушення матково-плацентарного і
плодово-плацентарного кровотоку при доплерометричному дослідженні
визначені значення СДВ КШК в артерії пуповини 3,0 і вище, а в МА – 2,0 і
вище.
При ультразвуковій доплерометрії крім визначення стану
матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку, проводилася
діагностика обвиття пуповиною шиї плода, а по диференціації судин
пуповини визначали кратність обвиття. Так, у 28-34 тиж. вагітності
обвиття пуповиною шиї плода було діагностовано в 68,0% спостережень; у
35-37 тиж. – 78,0%, а напередодні розродження – відповідно в 94,0%.
На підставі проведених доплерометричних досліджень ми вважали доцільним
вивчити ступінь тяжкості гемодинамічних порушень у динаміці гестаційного
процесу. Як свідчать отримані дані в 28-34 тиж. вагітності частота
різних порушень гемодинаміки при дворазовому обвитті складає 40,0%; при
триразовому – 48,0% і чотириразовому – 60,0% відповідно. Причому, у всіх
підгрупах переважають порушення І ст. (1 підгрупа – 28,0%; 2 – 32,0% і 3
– 40,0%). У 35-37 тиж. вагітності відбувається збільшення частоти
порушень гемодинаміки в залежності від кратності обвиття: 1 підгрупа –
50,0%; 2 – 48,0% і 3 – 80,0%. Напередодні розродження аналогічна
закономірність цілком збереглася: при дворазовому обвитті – 58,0%; при
триразовому – 62,0% і чотириразовому – 88,0% відповідно. У структурі
гемодинамічних порушень переважали компенсовані і субкомпенсовані зміни.
Отже, порівняльний аналіз матково-плацентарного і плодово-плацентарного
кровотоку показав, що останній є найбільш інформативним показником у
ранній діагностиці плацентарної недостатності при багаторазовому обвитті
пуповиною шиї плода, а тяжкість гемодинамічних порушень у системі
мати-плацента-плід корелює з кратністю обвиття пуповиною.
Кардіотокографічне дослідження є одним з ведучих методів оцінки стану
плода в анте- і інтранатальному періоді (О.О. Зелінський и соавт.,
2001). Результати математичного аналізу антенатальних кардіотокограм із
розрахунком ПСП у 35-37 тиж. указують, що в контрольній групі більшість
плодів (88,0 %) знаходилися в задовільному стані і тільки в 12,0 %
випадків відзначений показник ПСП від 1,01 до 2,0 ум.од. У порівнянні з
цим, ознаки хронічної гіпоксії (ПСП – від 2,01 до 3,0) збільшувалися в
міру наростання кратності обвиття пуповиною шиї плода: 1 підгрупа – 10,0
%; 2 – 14,0 % і 3 – 16,0 % відповідно. Дуже несприятливим прогностичним
моментом є наявність кардіотокографічних ознак декомпенсованого стану
плода при трьох- (2,0 %) і чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода
(4,0 %).
Напередодні розродження відзначено подальше наростання ознак хронічної
гіпоксії (1 підгрупа – 12,0 %; 2 – 14,0 % і 3 – 20,0 %), а також
декомпенсованих змін (1 підгрупа – 2,0 %; 2 – 4,0 % і 3 – 8,0 %).
Крім того, кардіомоніторінг плода дозволяє визначити не тільки наявність
і ступінь хронічної гіпоксії плода, але і діагностувати патологію
пуповини (А.В. Логвиненко и соавт., 1998). У наших дослідженнях в
основній групі в 68,0 % спостережень виявлено поєднання не менш 2-х
ознак, характерних для патології пуповини. Достовірних розходжень у
частоті реєстрації кардіотокографічних ознак патології пуповини в
залежності від кратності обвиття не виявлено.
Всі консервативні пологи в обстежених жінок велися під кардіомоніторним
контролем. Проаналізовано більш 200 інтранатальних кардіотокограм плодів
з багаторазовим обвиттям пуповини і 50 плодів – без обвиття. Отримані
результати свідчать, що при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода в
82,0 % випадків були виявлені патологічні кардіотокограми, що на порядок
вище в порівнянні з контрольною групою (20,0 %). Аналізуючи
децелеративні криві встановлено, що при дворазовому обвитті ранні
децелерації реєструвалися в 20,0 % випадків; варіабельні децелерації – у
40,0 % і пізні децелерації – у 30,0 % спостережень. При трьох і більш
кратному обвитті пуповиною шиї плода варіабельні децелерації
зустрічалися в два рідше, ніж при дворазовому обвитті пуповиною шиї
плода. Що стосується пізніх децелерацій, то вони зустрічалися в 68,0 %
спостережень.
Отже, результати проведених кардіотокографічних досліджень свідчать про
важливу прогностичну значимість даних кардіотокографічного обстеження
пацієнток з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода.
Безумовно, для адекватної оцінки функціонального стану фетоплацентарного
комплексу необхідно додатково вивчення ендокринологічного статусу і
вмісту плацентарних білків (М.В. Федорова, 1997; В.Е. Радзинский и
соавт., 2001). Виходячи з отриманих даних у 35-37 тиж. найбільш виражені
зміни з боку ендокринологічного статусу і плацентарних білків мали місце
при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода: достовірне зниження
вмісту Е (контрольна група – 53,9±2,4 нмоль/л і 3 підгрупа – 43,1±3,1
нмоль/л; р < 0,05); ХГ (контрольна група – 360,4±27,3 нмоль/л і 3
підгрупа – 301,3±19,2 нмоль/л; р<0,05); ПЛ (контрольна група –
270,3±20,8 нмоль/л і 3 підгрупа – 231,4±14,1 нмоль/л; р<0,05) і ТБГ
(контрольна група – 136,7±7,3 мкг/мл і 3 підгрупа – 118,7±3,7 мкг/мл;
р<0,05) при одночасному підвищенні рівня К (контрольна група –
642,8±18,4 нмоль/л і 3 підгрупа – 721,3±17,2 нмоль/л; р<0,05) і ПАМГ-1
(контрольна група – 18,2±1,2 нг/мл і 3 підгрупа – 28,2±2,5 нг/мл;
р<0,05). Отримані результати вказують на наявність виражених
дисгормональних і дисметаболічних порушень при багаторазовому обвитті
пуповиною шиї плода, причому в прямій залежності від кратності обвиття.
Напередодні розродження вищеописані зміни носили більш виражений
характер. Так, при триразовому обвитті вони полягали в додатковому
достовірному зниженні ХГ (контрольна група – 360,4±27,3 нмоль/л і 2
підгрупа – 302,4±17,5 нмоль/л; р<0,05) і АМГФ (контрольна група –
67,6±4,0 нг/мл і 2 підгрупа – 60,1±2,1 нг/мл; р<0,05). При
чотириразовому обвитті відбувалося подальше зниження вмісту Е
(контрольна група – 53,9±2,4 нмоль/л і 3 підгрупа – 33,1±2,1 нмоль/л;
р<0,01) і ТБГ (контрольна група – 136,7±7,3 мкг/мл і 3 підгрупа –
101,2±2,1 мкг/мл; р<0,01), а також зменшення АМГФ (контрольна група –
67,6±4,0 нг/мл і 3 підгрупа – 58,2±2,4 нг/мл; р<0,05).
Отже, вивчення дисгормональних і метаболічних порушень (плацентарні
білки) має дуже важливе діагностичне значення при багаторазовому обвитті
пуповиною шиї плода.
На заключному етапі оцінки функціонального стану фетоплацентарного
комплексу проведені морфологічні і морфометричні дослідження посліду, що
дозволяє адекватно оцінити ефективність проведених
лікувально-профілактичних заходів і обрану тактику розродження.
Відповідно до отриманих нами результатів довжина пупочного канатика у
всіх підгрупах основної групи була достовірно вище в порівнянні з
контрольною (контрольна група – 65,9±2,5 мм; 1 підгрупа – 75,3±2,1 мм; 2
– 84,7±2,1 мм і 3 – 96,6±2,8 мм; р<0,05). Аналізуючи даний показник
між підгрупами встановлено збільшення довжини пупочного канатика в міру
наростання кратності обвиття. В усіх випадках (100,0 %) у контрольній
групі відзначена нормальна товщина плаценти, а в основних підгрупах у
міру наростання кратності обвиття цей показник прогресивно знижувався (1
підгрупа – 56,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 12,0 %) на фоні одночасного
збільшення як гіпертрофії (1 підгрупа – 4,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 20,0 %),
так і гіпотрофії плаценти (1 підгрупа – 40,0 %; 2 – 60,0 % і 3 – 68,0 %
відповідно).
Вид прикріплення пуповини в контрольній групі представлений у такий
спосіб: ексцентричний в 8,0 % і центральний – у 92,0 %. При дворазовому
обвитті переважали ексцентричний (38,0 %); центральний (24,0 %) і
крайовий (24,0 %). При триразовому обвитті – ексцентричний (50,0 %) і
оболонковий (34,0 %), а при чотириразовому – тільки оболонковий (80,0
%). По характеру розгалуження судини на плодовій поверхні плаценти
розділялися в контрольній групі на змішаний (72,0 %) і магістральний
(28,0 %). Така ж особливість мала місце й в основних підгрупах, однак
при дворазовому і триразовому обвитті був діагностований і розсипний
характер розгалуження судин (1 підгрупа – 6,0 % і 2 – 16,0 %).
Загальновідомим є той факт, що утворення істинних вузлів у поєднанні з
обвиттям становить особливу небезпеку в пологах, коли їхнє затягування і
здавлювання приводить до гіпоксії плода. У наших дослідженнях у
контрольній групі тільки в 8,0 % випадків відзначені помилкові вузли
пуповини. У порівнянні з цим, в основних підгрупах ці значення цілком
залежали від кратності обвиття. Так, при дворазовому обвитті помилкові
вузли зустрічалися в 20,0 % і істині – у 26,0 %; при триразовому –
помилкові в 100,0 % і істині в 34,0 %; при чотириразовому – помилкові в
100,0 % і істині – у 40,0 % спостережень.
Оцінюючи основні макроморфометричні показники установлена єдина
закономірність прогресивного збільшення всіх досліджуваних параметрів
по наростанню кратності обвиття: маса плаценти (контрольна група –
393,4±17,5 г; 1 підгрупа – 466,7±25,1 г; 2 – 468,3±22,7 г і 3 –
472,1±25,1 г; р<0,05); її об’єм (контрольна група – 361,1±15,3 см3; 1
підгрупа – 487,5±13,7 см3; 2 – 483,4±15,1 см3; р<0,05 і 3 – 548,4±51,7
см3; р<0,01); площа тільки при чотириразовому обвитті (контрольна група
– 236,3±9,5 см2 і 3 – 275,2±24,1 см2; р<0,05) і товщина (контрольна
група – 2,11±0,21 см; 1 підгрупа – 3,72±0,24 см; 2 – 3,83±0,31 см;
р<0,05 і 3 – 4,42±0,31 см; р<0,01). В остаточному підсумку це привело до
достовірного зниження показника плодово-плацентарного кровотоку при
будь-яких варіантах кратності обвиття пуповиною шиї плода (контрольна
група – 0,14±0,02; 1 підгрупа – 0,11±0,01; 2 – 0,10±0,01 і 3 –
0,10±0,01; р<0,01).
При вивченні співвідношення площ структурних елементів плаценти
показано, що МВП, площа якого в контрольній групі склала 42,5±2,9 %
загальної площі, достовірно однаковий у всіх досліджуваних групах і
підгрупах. Аналізуючи отримані результати встановлено достовірне
збільшення з боку питомої ваги епітелію при три- і чотириразовому
обвитті (контрольна група – 42,5±2,9 %; 2 підгрупа – 22,1±1,3 % і 3 –
25,7±1,9 %; р<0,05) при одночасному зниженні відносної кількості судин
також при три- і чотириразовому обвитті (контрольна група – 11,6±0,8 %;
2 підгрупа – 9,7±0,8 %; р<0,05 і 3 – 5,0±0,3 %; р<0,01) і строми у всіх
основних підгрупах (контрольна група – 28,3±1,4 %; 1 підгрупа – 24,1±1,3
%; 2 – 23,7±1,2 % і 3 – 22,7±1,1 %; р<0,05).
Отже, як свідчать результати проведених досліджень, функціональний стан
фетоплацентарного комплексу у жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною
шиї плода характеризується високим рівнем суб- і декомпенсованих змін,
підтверджених результатами ехографічних, доплерометричних,
ендокринологічних і морфологічних методів дослідження. При цьому
встановлена пряма залежність між порушеннями в системі
мати-плацента-плід і кратністю обвиття пуповини, що необхідно
враховувати при розробці тактики ведення ІІІ триместру вагітності і
пологів, а також при виборі способу розродження.
Таким чином, багаторазове обвиття пуповиною шиї плода є фактором ризику
розвитку плацентарної недостатності, що значною мірою обумовлює високий
рівень перинатальної захворюваності і смертності. З метою поліпшення
перинатальних наслідків розродження необхідна адекватна оцінка найбільш
інформативних клініко-функціональних і лабораторних показників, на
підставі чого можливий вибір правильної тактики ведення ІІІ триместру
вагітності і раціонального методу розродження.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове
вирішення щодо зниження частоти перинатальних ускладнень при
багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода на підставі вивчення
особливостей клінічного перебігу вагітності і пологів, функціонального
стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки алгоритму
діагностичних заходів і раціональної тактики розродження.
1. Клінічний перебіг вагітності в жінок з багаторазовим обвиттям
пуповиною шиї плода характеризується високим рівнем ФПН, частота якої
збільшувалася в міру наростання кратності обвиття: з 24,0 % – при
дворазовому; до 32,0 % – при триразовому і до 52,0 % – при
чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода з перевагою ЗВУР по
асиметричному варіанту (90,0 %).
2. При розродженні жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода
частота ускладнень (передчасний розрив плодових оболонок, аномалії
пологової діяльності, дистрес плода і випадання петель пуповини)
залежить від ступеня кратності обвиття, що приводить до високого рівня
абдомінального розродження (33,6 %), що також залежить від кратності
обвиття: при дворазовому – 24,0 %; при триразовому – 30,0 % і при
чотириразовому – відповідно 60,0 %. У структурі показань частіше інших
має місце поєднання обвиття пуповиною шиї плода з ФПН (при дворазовому –
25,0 %; при триразовому – 33,3 % і при чотириразовому – 46,7 %).
3. Перинатальні наслідки розродження жінок з багаторазовим обвиттям
пуповиною шиї плода характеризуються високим рівнем середньо-тяжких форм
асфіксії новонародженого (при дворазовому – 10,0 %; при триразовому –
14,0 % і при чотириразовому – 16,0 %); ЗВУР плода (22,0 %; 30,0 % і 48,0
%) і постгіпоксичної енцефалопатії (12,0 %; 16,0 % і 24,0 %). Сумарні
перинатальні втрати склали при дворазовому обвитті – 20,0 ‰; при
триразовому – 40,0 ‰ і при чотириразовому – 60,0 ‰. Основною причиною
перинатальних утрат у всіх випадках була гостра асфіксія новонародженого
на фоні тяжкої форми ЗВУР плода.
4. При розродженні жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода
встановлена пряма кореляційна залежність між частотою обвиття і рівнем
ЗВУР: дворазове обвиття – r= +0,71; триразове – r= +0,77 і
чотириразове – r= +0,91; а також між частотою обвиття і рівнем
середньо-тяжких форм асфіксії новонародженого: дворазове обвитие –
r=+0,74; триразове – r=+0,77 і чотириразове – r=+0,93. При вивченні
взаємозв’язку основних показників стану плода і способу розродження
показана пряма кореляційна залежність між способом розродження і рівнем
ЗВУР: консервативний – r=+0,73 і оперативний – r=+0,79; а також між
способом розродження і рівнем середньо-тяжких форм асфіксії
новонародженого: консервативний – r=+0,75 і оперативний – r=+0,93.
5. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з
багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода залежить від кратності
обвиття і характеризується високою частотою ЗВУР плода на фоні порушення
матково-плацентарно-плодового кровотоку, дисгормональних і
дисметаболічних змін.
6. Морфологічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу в жінок із
дворазовим обвиттям пуповиною шиї плода характеризуються різко
вираженими компенсаторно-пристосувальними реакціями, що макроскопічно
виявляються збільшенням маси, об’єму і товщини плаценти, а мікроскопічно
– гіперплазією термінальних ворсин, капілярів, збільшенням
синцитіокапілярних мембран, судинного індексу і площі капілярів. При
три- і більш кратному обвитті наростають деструктивно некротичні зміни,
що виявляються наявністю ?-функціональних зон і збільшенням
розповсюдженості незрілих форм ворсин.
ПРАКТИЧНІ РКОМЕНДАЦИИ
1. Вагітні з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода відносяться до
групи високого перинатального ризику, що вимагає обов’язкового
скринінгового трьохетапного обстеження з 34 тижнів вагітності
(ехографія, доплерометрія і кардіотокографія).
2. При багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода в поєднанні з високою
локалізацією плаценти і наявністю ФПН повинний бути зроблений плановий
кесарів розтин. В інших випадках може плануватися розродження через
природні пологові шляхи під кардіомоніторним контролем. При наростанні
ознак плацентарної недостатності (за даними КТГ) і при при розвитку
аномалій пологової діяльності повинний бути зроблений екстренний кесарів
розтин.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Карапетрова Т.Д. Клиническое значение комплексного ультразвукового
исследования пуповины в норме и при ее патологии // Актуальні проблеми
акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.
наук. праць. – вип. 9. – Київ-Луганськ, 2003. – С. 37-41.
Баскаков П.М., Карапетрова Т.Д. Перинатальні аспекти ультразвукового
дослідження пуповини у нормі та при її патології // Зб. наук. праць
співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2003. – вип. 12. кн. 3. – С.
215-220.
Баскаков П.Н., Карапетрова Т.Д. Перинатальные исходы родоразрешения при
многократном обвитии пуповины шеи плода // Репродуктивное здоровье
женщины. – 2004. – №3. – С.42-44.
Карапетрова Т.Д. Особенности перинатальной патологии при многократном
обвитии пуповиной шеи плода // Тез. докл. научн.-практ. конф.
“Актуальные аспекты перинатологии”. – Репродуктивное здоровье женщины. –
2002. – №1. – С.139.
АНОТАЦІЯ
Карапетрова Т.Д. Перинатальні наслідки розродження при багаторазовому
обвитті пуповиною шиї плода. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. – Київ,
2005.
Наукова робота присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу
вагітності, пологів та стану новонароджених при багаторазовому обвитті
пуповиною шиї плода, а також розробці на основі отриманих результатів
комплексу прогностичних заходів та раціональній тактиці розродження.
Науково обгрунтовано наявність плацентарної недостатності та виявлені
сприятливі фактори до неї в залежності від катності обвиття пуповиною
шиї плода. Показано, що найбільш значимими для плода є зниження
плодово-плацентарного кровотоку, а також зменшення матково-плацентарного
кровотоку та його функціональних резервів в міжворсинчастому просторі.
Науково обгрунтована та впроваджена раціональна тактика ведення пологів
з диференціованим підходом до планового та ургентного абдомінального
розродження.
„Ключові слова”: обвиття пуповиною шиї плода, вагітність, ускладнення,
прогнозування.
ANNOTATION
Karapetrova T.D. Perinatal outcomes deliveries at repeated twist a
umbilicalis cord a neck of a born. – Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty
14.01.01 – obstetric and gynecology. – P.L. Shupik Kiev Medical Academy
of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. – Kiev, 2005.
Scientific work is devoted to studying of features of clinical current
of pregnancy, sorts and conditions of newborns repeated to twist by a
umbilical cord of a neck of a born, and also development on the basis of
the received results complex prognostical actions and rational tactics
deliveries. Presence of placentary insufficiency is scientifically
proved and contributing factors to it are revealed depending on
frequency rate twist by a umbilical cord of a neck of a fruit. It is
shown, that the most significant for a born are decrease in
born-placentary blood-groove, and also reduction of a uterine-placentary
blood-groove and its functional reserves in interfleecy space. Rational
tactics of conducting sorts with the differentiated approach to
scheduled and urgent cesarean section is scientifically proved and
introduced.
„Key words“: twist a umbilicalis cord a neck of a born, pregnancy,
complications, forecasting.
АННОТАЦИЯ
Карапетрова Т.Д. Перинатальные исходы родоразрешения при многократном
обвитии пуповиной шеи плода. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Киевская
медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ
Украины. – Киев, 2005.
Научная работа посвящена снижению частоты перинатальных осложнений у
женщин при многократном обвитии пуповиной шеи плода на основе изучения
особенностей клинического течения беременности и родов, функционального
стану фетоплацентарного комплекса, а также разработки алгоритма
диагностических мероприятий и рациональной тактики родоразрешения.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клиническое
течение беременности у женщин с многократным обвитием пуповиной шеи
плода характеризуется высоким уровнем фетоплацентарной недостаточности,
частота которой увеличивалась по мере наростания кратности обвития: с
24,0 % – при двухкратном; до 32,0 % – при трехкратном и до 52,0 % – при
четырехкратном обвитии пуповиной шеи плода с преобладанием задержки
внутриутробного развития по асимметричному варианту (90,0 %). При
родоразрешении женщин с многократным обвитием пуповиной шеи плода
частота осложнений (преждевременный разрыв плодных оболочек, аномалии
родовой деятельности, дистресс-плода и выпадение петель пуповины)
зависит от степени кратности обвития, что приводит к высокому уровню
абдоминального родоразрешения (33,6 %), который также зависит от
кратности обвития: при двухкратном – 24,0 %; при трехкратном – 30,0 % и
при четырехкратном – соответственно 60,0 %. В структуре показаний чаще
других имеет место сочетание обвития пуповиной шеи плода с
фетоплацентарной недостаточностью (при двухкратном – 25,0 %; при
трехкратном – 33,3 % и при четырехкратном – 46,7 %). Перинатальные
исходы родоразрешения женщин с многократным обвитием пуповиной шеи плода
характеризуются высоким уровнем средне-тяжелых форм асфиксии
новорожденных (при двухкратном – 10,0 %; при трехкратном – 14,0 % и при
четырехкратном – 16,0 %); задержкой внутриутробного развития плода (22,0
%; 30,0 % и 48,0 %) и постгипоксической энцефалопатией (12,0 %; 16,0 % и
24,0 %). Суммарные перинатальные потери составили при двухкратном
обвитии – 20,0 ‰; при трехкратном – 40,0 ‰ и при четырехкратном – 60,0
‰. Основной причиной перинатальных потерь во всех случаях была острая
асфиксия новорожденных на фоне тяжелой формы задержки внутриутробного
развития плода. При родоразрешении женщин с многократным обвитием
пуповиной шеи плода установлена прямая корреляционная зависимость между
частотой обвития и уровнем задержки внутриутробного развития:
двухкратное обвитие – r= +0,71; трехкратное – r= +0,77 и
четырехкратное – r= +0,91; а также между частотой обвития и уровнем
средне-тяжелых форм асфиксии новорожденных: двухкратное обвитие – r=
+0,74; трехкратное – r= +0,77 и четырехкратное – r= +0,93. При изучении
взаимосвязи основных показателей состояния плода и способа
родоразрешения показана прямая корреляционная зависимость между способом
родоразрешения и уровнем задержки внутриутробного развития:
консервативное – r= +0,73 и оперативное – r= +0,79; а также между
способом родоразрешения и уровнем средне-тяжелых форм асфиксии
новорожденных: консервативное – r= +0,75; и оперативное – r= +0,93.
Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с
многократным обвитием пуповиной шеи плода зависит от кратности обвития и
характеризуется высокой частотой задержки внутриутробного развития плода
на фоне нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока,
дисгормональных и дисметаболических изменений. Морфологические
изменения со стороны фетоплацентарного комплекса у женщин с двухкратным
обвитием пуповиной шеи плода характеризуются резко выраженными
компенсаторно-приспособительными реакциями, которые макроскопически
проявляются увеличением массы, объема и толщины плаценты, а
микроскопически – гиперплазией терминальных ворсин, капилляров,
увеличением синцитиокапиллярных мембран, сосудистого индекса и площади
капилляров. При трех- и более кратном обвитии нарастают деструктивно
некротические изменения, которые проявляются наличием ?-функциональных
зон и увеличением распространенности незрелых форм ворсин.
Ключевые слова: обвитие пуповиной шеи плода, беременность, осложнения,
прогнозирование.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АМГФ – ?-2 мікроглобулін фертильності
АП – артерія плода;
АТ – артеріальний тиск;
БП – базальна пластина;
БПР – біпарієтальний розмір плода;
ДвС –довжина стегна;
ДРП – дихальні рухи плода
Е – естріол
ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку
ІР – індекс резистентності
К – кортизол
КТГ – кардіотокографія
КШК – криві швидкості кровотоку;
МА – маткові артерії
МВП – міжворсинчастий простір;
МПК – матково-плацентарний кровоток;
ОНВ – об’єм навколоплідних вод
ПАМГ-1 плацентарний ?-1 мікроглобулін;
ПА – пуповинна артерія;
ПВ – пуповинна вена;
ПГ – прогестерон;
ПЗ – проміжно-зрілі ворсини;
ПЛ – плацентарний лактоген;
ПНЗ – проміжно-незрілі ворсини;
ППК – плодово-плацентарний кровоток;
РАП – рухова активність плода
СДВ КШК – систолічне-діастолічне відношення кривих
швидкостей кровотоку
СДЖ – середній діаметр живота;
СЗП – ступінь зрілості плаценти;
СІ – судинний індекс;
СКМ – синцитіокапілярні мембрани;
СМА – середньомозкова артерія;
СП – структура плаценти;
ТБГ – трофобластичний ?-глікопротеїд;
ТП – тонус плода;
УЗД – ультразвукове дослідження;
ФПН – фетоплацентарна недостатність;
ХГ – хоріонічний гонадотропін;
ХП – хоріальна пластина.
PAGE \* Arabic 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
