.

Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного обструк-тивного бронхіту, сполученого з дисбіозом кишечнику (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
112 2611
Скачать документ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

ЛІННІЧЕНКО Олена Ростиславівна

УДК 612-083:616.233-002+616.34-008.87

Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного обструктивного
бронхіту, сполученого з дисбіозом кишечнику

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Путінцев Володимир
Гнатович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри
госпітальної терапії № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Ячник Анатолій Іванович,
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,
провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення

доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри терапії та
гастроентерології

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра
факультетської терапії та ендокринології, МОЗ України (м.
Дніпропетровськ)

Захист відбудеться “27” лютого 2004 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному
медичному університеті (91045, м. Луганськ, 50-річчя Оборони Луганська,
1.)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного
медичного університету (91045, м. Луганськ, 50-річчя Оборони Луганська,
1.)

Автореферат розісланий “26” січня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У всіх країнах світу, в тому числі в Україні (Фещенко
Ю.І., Яшина Л.О., 2003) відзначено зростання поширеності неспецифічних
захворювань легень. В Росії економічні витрати через них складають 16,81
ум. од. на 1 жителя щорічно (Єрофеєв Ю.В. та співавтори, 2002). Основне
місце в цій групі займає хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ). Створені
за кордоном (Чучалин А.Г., 2002; Croxton T.L., 2002) та в Україні
(Міжгалузева комплексна програма “Здоров’я нації” на 2002-2011 рр.)
Державні Програми зниження захворюваності населення не знизили
поширеності ХОБ. Причиною цього може бути недостатнє розуміння
патогенезу захворювання, особливо при супутній патології (Фещенко Ю.І.,
2002; Ячник А.І., 2002; Гаврисюк В.К., 2003). Дисбіоз товстого відділу
кишечнику (ДБК) відноситься до найбільш розповсюджених патологічних
процесів, що приєднуються до ХОБ, внаслідок тривалої багатокурсової
антибактеріальної терапії (Бабак О.Я. та співавтори, 2000). На сучасному
етапі поширеність ДБК серед хворих на ХОБ, формування в пацієнтів
синдрому “взаємного обтяження” вивчені недостатньо. Умовами виникнення
ДБК у хворих можуть бути несприятливі санітарно-гігієнічні фактори
(Бабак О.Я., 1999), зниження імунітету (Пасієшвілі Л.М., 2002),
нераціональне харчування, алкоголізм (Харченко Н.В., 2000), захворювання
дуодено-панкреато-біліарної зони, кишечнику (Camilleri M., 2001,
Решетілов Ю.І., 2003).

Недостатня ефективність лікування пацієнтів із супутніми захворюваннями
також є фактором, що сприяє зростанню розповсюдженості ХОБ (Фещенко
Ю.І., 2003). Тому потрібний пошук засобів терапії, що мають комплексну
дію та одночасно покращують перебіг як ХОБ, так і ДБК. До числа таких
засобів належить індуктор синтезу ендогенного інтерферону циклоферон. У
літературі відзначалася важлива роль порушень інтерфероногенезу у
розвитку соматичних захворювань (Дранник Г.Н., 1998; Фролов В.М. та
співавтори, 1998). Відомі протизапальна, імуномодулююча,
інтерфероногенна якості циклоферону (Дзяк Г.В. та співавтори, 2001;
Перцева Т.А., 2001). В лікуванні ДБК широко використовуються пробіотики
(бактисубтіл, флонівін, ліофілізати біфідобактерій, кишкової палички,
молочнокислих бактерій, суміш біфідобактерій та кишкової палички,
біфідобактерій та ентерококів, хілак-форте та ін.). Недоліками
пробіотиків є обмежена антагоністична активність, вузький спектр
дисбіотичної корекції, залежність ефекту від життєздатності
мікроорганізмів, що містяться, в деяких випадках негативна участь
останніх в міжмікробній взаємодії в кишечнику (Харченко Н.В., 2000;
Решетілов Ю.І., 2003). Подібні недоліки найменш притаманні
мультипробіотику симбітеру – симбіотичній асоціації 14 фізіологічних
штамів живих бактерій. Ми не знайшли в літературі досліджень,
присвячених вивченню впливу симбітеру на перебіг ДБК у хворих на ХОБ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності до основного плану НДР Луганського
державного медичного університету і є фрагментом НДР
“Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів, їх
корекція” (№ держреєстрації 0198U002238) і є відповідальним виконавцем
НДР “Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного
обструктивного бронхіту, сполученого з дисбіозом кишечнику” (№
держреєстрації 0104U004027).

Метою роботи було підвищення якості діагностики та ефективності
лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт, сполучений з
дисбіозом кишечнику. Відповідно до цієї мети були поставлені наступні
задачі:

Вивчити у хворих на ХОБ поширеність та умови виникнення ДБК.

Проаналізувати клінічні прояви ДБК та його вплив на перебіг ХОБ і
пристінний рН товстого відділу кишечнику.

Дослідити показники системного і місцевого імунітету трахеобронхіального
дерева, пероксидації ліпідів, антиоксидантної системи, ендогенної
інтоксикації, мікрогемодинаміки у хворих на ХОБ, сполучений з ДБК.

Оцінити ефективність базисної терапії ХОБ, сполученого з ДБК.

Клінічно та патогенетично обґрунтувати доцільність використання в
комплексному лікуванні хворих на ХОБ, сполучений з ДБК індуктора
ендогенного інтерферону циклоферону та мультипробіотика симбітеру.

Об’єкт дослідження – патогенез хронічного обструктивного бронхіту на
фоні супутнього дисбіозу кишечнику.

Предмет дослідження – поширеність та умови виникнення ДБК у хворих на
ХОБ; особливості клінічних проявів захворювань; стан клітинного і
гуморального імунітету, процеси перекісного окислення ліпідів (ПОЛ) та
антиоксидантного захисту (АОЗ), активність ендобронхіту, кишковий
мікробіоценоз, селективна пристінна рН-метрія трахеобронхіального дерева
(ТБД) та кишечнику; вплив циклоферону та симбітеру на перебіг та
патогенетичні механізми ХОБ та ДБК; прогнозування ефективності
лікування.

Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження),
біохімічні (концентрація в крові “середніх молекул” (СМ) та величина
середнього корпускулярного об’єму еритроцитів (MCV), показників ПОЛ та
АОЗ – дієнових кон’югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), каталази і
супероксиддисмутази (СОД); в бронхоальвеолярному секреті (БАС) – білка,
сіалових кислот, лізоциму; в конденсаті вологи повітря під час видиху
(КВПВ) – метаболітів оксиду азоту нітритів/ нітратів), імунологічні
(визначення в БАС секреторного Ig A (sIg A), Ig класів M і G, в крові –
показників клітинного і гуморального імунітету, в тому числі кількості
Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/ індукторів, Т-супресорів/ кілерів,
фагоцитарної активності моноцитів, концентрації циркулюючих імунних
комплексів (ЦІК) та їх фракційного складу, вмісту Ig класів А, M і G),
бактеріологічні (типіювання мікробної флори БАС і калу), інструментальні
(фібробронхоскопія, колоноскопія, спірографія, селективна пристінна
рН-метрія ТБД і кишечнику, біомікроскопія бульбарної кон’юнктиви),
статистичні (параметричні і непараметричні методи).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено негативний
вплив супутнього ДБК на клінічні прояви та патогенетичні механізми ХОБ.
Визначена роль в розвитку і прогресуванні ХОБ і ДБК імунодефіцитного
стану супресорного варіанту, збільшення в крові маркерів ендотоксемії
(СМ, MCV), середньо- і низькомолекулярних фракцій ЦІК, порушень балансу
ПОЛ-АОЗ. Новим являється встановлення у хворих на ХОБ, сполучений з ДБК
кореляційних зв’язків між системними, ендобронхіальними та
ендоколональними порушеннями неспецифічної реактивності. Клінічно і
патогенетично обґрунтована доцільність включення в терапію хворих на
ХОБ, сполучений з ДБК для підвищення її ефективності індуктора
ендогенного інтерферону циклоферону і мультипробіотика симбітеру.
Встановлений їхній позитивний вплив на перебіг ендобронхіту, маркери
метаболічної ендотоксемії, біохімічні, бактеріологічні, імунні показники
БАС, вміст в КВПВ нітритів/нітратів, клітинного і гуморального
імунітету, процеси ПОЛ-АОЗ, пристінний рН ТБД і кишечнику,
мікрогемоциркуляцію, біоценоз товстого відділу кишечнику. Це є
принципово новим підходом у фармакотерапії вказаних сполучених
захворювань.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені поширеність та умови
виникнення ДБК у хворих на ХОБ, особливості клінічних проявів сполучених
захворювань. Встановлено, що супутній ДБК сприяє торпідному перебігу
ХОБ. Конкретизовані особливості патогенезу, що дозволило розробити
додаткові критерії загострення ХОБ, сполученого з ДБК, ефективності
лікування хворих. Автором розроблені та впроваджені в практику спосіб
селективної пристінної рН-метрії товстої кишки (Патент України № 53347),
спосіб експрес-діагностики ДБК (Патент України № 59545), а також спосіб
корекції порушень пристінного рН товстого відділу кишечнику (Патент
України № 63505). Розроблено патогенетично обґрунтований спосіб
лікування хворих на ХОБ, сполучений з ДБК, що базується на включенні в
комплексну терапію індуктора ендогенного інтерферону циклоферону та
мультипробіотика симбітеру, визначенні строків лікування, в результаті
якого досягнуто прискорення настання ремісії захворювання. Результати
проведених досліджень впроваджені в практику пульмонологічних та
терапевтичних відділень 6 лікувальних установ: обласної клінічної й
міської лікарні № 3 м. Луганська, міської лікарні № 4 м. Полтави,
медико-санітарної частини № 12 та міської клінічної лікарні № 13 м.
Харкова, міської поліклініки № 1 м. Чернівці. Отримані нові дані
впроваджені в навчальний процес 5 кафедр медичних вузів України:
факультетської терапії і госпітальної терапії № 2 Луганського медичного
університету, сімейної медицини Буковинської державної медичної
академії, пропедевтики внутрішніх хвороб Української медичної
стоматологічної академії (м. Полтава), госпітальної терапії Харківського
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача полягає у здійсненні інформаційно-патентного
пошуку, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових
розробок, підборі, розподілі на групи та комплексному обстеженні 157
хворих на ХОБ (120 – на ХОБ, сполучений з ДБК, 37 – на ХОБ без ДБК):
дослідження в крові клітинного і гуморального імунітету, процесів ПОЛ
-АОЗ, маркерів ендогенної інтоксикації, вмісту в БАС білка, сіалових
кислот, лізоциму, sIg A, Ig класів M і G, бактеріологічне дослідження
БАС і калу, визначення пристінного рН в селективних ділянках ТБД і
кишечнику; участі в ендоскопічному дослідженні ТБД і кишечнику;
розробленні і обґрунтуванні методу лікування – включення в комплексну
терапію хворих на ХОБ, сполучений з ДБК індуктора ендогенного
інтерферону циклоферону та мультипробіотика симбітеру; проведенні
статистичної обробки та аналізу одержаних результатів, формулюванні
висновків, практичних рекомендацій.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації
обговорювалися на республіканських науково-практичних конференціях
“Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (м.
Харків, 2001), “Сімейна медицина та розвиток поліклінічної допомоги в
Україні” (м. Луганськ, 2001), “Гастроентерологія XXI століття: теперішнє
і майбутнє” (м. Харків, 2002), IX Конгресі Світової Федерації
Українських лікарських товариств (м. Луганськ, 2002), міжнародній
науково-практичній конференції “Сучасна гастроентерологія: питання
діагностики та лікування” (м. Харків, 2002), IV республіканській
науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології і
фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (м. Харків, 2002), I
з’їзді алергологів Україні (м. Київ, 2002), науково-практичній
конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології” (м. Київ,
2003), ІІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 2003), І
всеросійській конференції “Фізіологія імунної системи та імунотерапія”
(м. Сочі, 2003), засіданні Луганського обласного товариства терапевтів
та пульмонологів (м. Луганськ, 2002, 2003) та гастроентерологів (м.
Луганськ, 2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 статтях у фахових
виданнях, які затверджені ВАК України (з них 8 – одноосібних), а також в
11 тезах доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій і
симпозіумів, за темою дисертації отримано 3 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
161 сторінці машинопису, складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі
огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів
власних досліджень), узагальнення одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку джерел літератури, який містить 427
найменувань (250 кирилицею і 177 латиницею). Роботу ілюстровано 35
таблицями, 11 рисунками та 3 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 157
хворих на ХОБ II стадії у віці 42-56 років (110 чоловіків, 47 жінок).
Серед них було сформовано дві репрезентативні групи: I (37 пацієнтів), у
яких були відсутні прояви ДБК, і II (120), у яких ХОБ поєднався з ДБК.
Діагноз і стадія захворювань встановлювались за опублікованими
критеріями: ХОБ (Фещенко Ю.І., 2002), легенева недостатність (Гаврисюк
В.К., 2003), ДБК (Харченко Н.В., 2000). Лікування хворих здійснювалося
за схемою “крокової терапії” ХОБ (Фещенко Ю.І. та співавтори, 2003):
використовувалися селективні антихолінергічні препарати, ?2-агоністи
короткої дії, їх комбінації, мукорегуляторні засоби, за показаннями –
антибактеріальні, імунокорегуючі, антиоксидантні засоби. Таке лікування
ми умовно позначили як “базисне”. Хворих II групи було поділено на
підгрупи: II-a (44), що лікувались тільки засобами базисної терапії ХОБ,
та II-б (76), лікування яких було доповнено циклофероном (“Полісан”) у
вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій по 2 мл 12,5% розчину 1 раз на добу
в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дні і симбітером-концентратом (з 5-7 дня, після
відміни антибіотиків) по 1 флакону в 50 мл фізіологічного розчину
внутрішньо 1 раз на добу на протязі 14 днів. При уповільненій динаміці
покращання стану, III ступені ДБК введення циклоферону продовжувалось на
17, 20 і 23 добу і симбітеру – до 40 днів.

В перші й останні 1-2 дні перебування пацієнтів у стаціонарі проводилися
клінічні, лабораторні, інструментальні дослідження (бронхо- і
колоноскопія, рентгенографія легенів, комп’ютерна спірографія за
допомогою спірографу Spirosift-3000, Японія). Бронхіальну прохідність
оцінювали за таками показниками: життєва ємність легень (VC), форсована
життєва ємність легень (FVC), об’єм форсованого видиху за першу секунду
(FEV1), індекс Тіффно (FEV1/VC), максимальна об’ємна швидкість видиху
при 75 %, 50 %, 25 % форсованої життєвої ємності легень (FEF75, FEF50,
FEF25), пікова об’ємна швидкість потоку при видиху (PEF), об’єм дихання
(VT), резервний об’єм вдиху (IrV), резервний об’єм видиху (ErV). В крові
за допомогою аналізатора К-1000 (Sysmex, Японія) визначався показник MCV
(Reynaud М., 2000), вміст СМ (Николайчик В.В., 1991). В крові в
цитотоксичному тесті з моноклональними антитілами класів CD3+, CD4+,
CD8+ і CD22+ (Ortho Diagnostic Systems Inc., USA) визначались кількість
Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/ індукторів, Т-супресорів/ кілерів (Фролов
В.М., 1989), фагоцитарна активність моноцитів (Фролов В.М., 1990),
концентрація і фракційний склад ЦІК (Digeon M., 1977; Фролов В.М.,
1990), Ig класів A, M, G (Mancini G., 1965). Інтенсивність ПОЛ й
активність АОЗ вивчались за вмістом в крові ДК і МДА, СОД і каталази
(Королюк М.А., 1988; Коробейникова Е.Н., 1989). В БАС проводилось
бактеріологічне типіювання мікробної флори, визначались загальний білок
(біуретовий метод), сіалові кислоти (метод Гессе), лізоцим (Бєляновська
Т.І., 1984), sIgA, Ig класів G та M (Mancini G., 1965), в КВПВ – вміст
кінцевих метаболітів оксиду азоту нітритів/ нітратів (Green L.C., 1982).
Кишковий мікробіоценоз визначався через посів десятикратних розведень
фекалій на диференційно-діагностичні середовища; абсолютні числа
мікроорганізмів виражались в десятинних логарифмах колонієутворюючих
одиниць на 1 г фекалій (lg КУО/г) (Харченко Н.В., 2000). Дослідження
мікроциркуляції було здійснено методом біомікроскопії бульбарної
кон’юнктиви з використанням щілинної лампи ЩЛ-2 М; оцінювались якісні і
кількісні зміни мікросудинного русла – судинні, внутрішньосудинні і
позасудинні порушення відбивались в балах (відповідно КІ1, КІ2 і КІ3),
загальний кон’юнктивальний індекс (КІзаг) розраховувався як сума КІ1,
КІ2 і КІ3 (Бенедиктів І.І., 1999). Для визначення пристінної рН ТБД було
використано метод селективної ендобронхіальної рН-метрії (Путінцев В.І.,
Разумний Р.В., 2003). Селективний пристінний рН кишечнику визначався за
розробленою нами методикою. З метою отримання нормативних показників
були обстежені порівнянні за статтю та віком 27 здорових осіб.
Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ЕЛМ Pentium II 450
Intel MMX Technology з використанням програм “Microsoft Excel” та
“Statistica” (Mathcard 7 Professional, MathSoft Inc., 1997).
Вірогідність розходжень середніх величин оцінювалася стандартним
методом, обчислювався критерій Ст’юдента.

Отримані результати та їх обговорення. При загостренні ХОБ II стадії ДБК
був діагностований в 76,4 % випадків (в тому числі II ступінь – 46,5 %,
III – 29,9 %). У 11 хворих II групи ДБК протікав безсимптомно і був
установлений при бактеріологічному дослідженні кишкового мікробіоценозу.
У цих випадках у пацієнтів було діагностовано II ступінь його
виразності. В інших пацієнтів ДБК проявлявся диспепсичним, больовим
абдомінальним, коло-дискінетичним синдромами в різних сполученнях. Їхня
виразність при III ступені ДБК була більш значною, ніж при II: больовий
абдомінальний виявлявся серед перших частіше в 1,8 рази,
коло-дискінетичний – в 2,9, несформований кал зі слизом, поліфекалія – в
5,3, зменшення маси тіла – в 6,8 разів. Бактеріологічне дослідження калу
виявляло зміни кишкового мікробіоценозу: в них була в 2 рази нижчою
концентрація біфідо- і лактобацил, зменшена кількість E. coli при
збільшенні бактерій з гемолізуючими властивостями, збільшений вміст
Staph. аureus, Klebsiella pneumoniae, співвідношення аероби/ анаероби
віддзеркалювало збільшення перших; асоціативний дисбіоз мав місце в
(83,3±3,4) % і мономікробний варіант – в (16,7±3,4) % випадків (РZth" N | ?????????? ??? pEному зменшенні вмісту біфідобактерій, збільшенні грибків з роду Candida. Величини пристінного рН у селективних ділянках товстого відділу кишечнику також не виявляли тенденції до відновлення. Період знаходження в стаціонарі складав (17,0±2,3) і (24,5±2,2) діб відповідно (Р5 % щодо референтної норми.

Хворим на хронічний обструктивний бронхіт із супутнім кишковим дисбіозом
доцільно включати до комплексної терапії циклоферон у вигляді
внутрішньом’язових ін’єкцій по 2 мл 12,5% розчину один раз на добу в 1,
2, 4, 6, 8, 11, 14 дні і симбітер-концентрат внутрішньо один раз на добу
по 1 флакону в 50 мл фізіологічного розчину. При уповільненій динаміці
покращання стану, III ступені дисбіозу введення циклоферону необхідно
продовжувати на 17, 20 і 23 добу і симбітеру-концентрату – до 40 днів.

Критеріями ремісії хронічного обструктивного бронхіту, сполученого з
дисбіозом кишечнику є: вміст у периферичній крові CD3+- лімфоцитів >1,24
г/л, загальних ЦІК 1,95, ДК
6,0
г/л, sІgА >0,2 г/л, Ig G

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020